NY List of Covered Drugs 2016_TCH

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1 AETNA BETTER HEALTH FIDA PLAN SM 2016 年承保藥物清單/處方藥一覽表 Aetna Better Health FIDA plan 是一項與 Medicare 和紐約州衛生署 (Medicaid) 均簽有合約 以便 經由全面整合雙重利惠 Fully Integrated Duals Advantage 簡稱 FIDA 示範計劃向參保者提供 兩項計劃之福利的管理式醫療保健計劃

2 實 用 資 訊 參 保 者 服 務 部 ( 聽 障 專 線 :711) 非 緊 急 載 送 服 務 醫 療 載 送 服 務 管 理 (MTM) 聽 障 服 務 (TTY) 711 地 址 Aetna Better Health FIDA Plan 55 W. 125th St., Suite 1300 New York, NY 個 人 資 訊 我 的 ID 號 碼 我 的 PCP( 主 治 醫 師 ) 我 的 PCP 的 電 話 號 碼 我 的 護 理 經 理 的 姓 名 和 電 話 號 碼

3 Aetna Better Health SM FIDA Plan 2016 年 承 保 藥 物 清 單 ( 處 方 藥 一 覽 表 ) 這 是 一 份 參 保 者 可 透 過 Aetna Better Health FIDA Plan 獲 取 的 藥 物 的 清 單 Aetna Better Health FIDA Plan 是 一 項 與 Medicare 和 紐 約 州 衛 生 署 (Medicaid) 均 簽 有 合 約, 以 便 經 由 全 面 整 合 雙 重 利 惠 (Fully Integrated Duals Advantage, 簡 稱 FIDA) 示 範 計 劃 向 參 保 者 提 供 兩 項 計 劃 之 福 利 的 管 理 式 醫 療 保 健 計 劃 承 保 藥 物 清 單 和 / 或 藥 房 及 提 供 者 網 絡 在 全 年 內 可 能 會 變 更 在 做 出 會 影 響 您 的 變 更 之 前, 我 們 將 給 您 寄 送 通 知 每 年 1 月 1 日 福 利 可 能 會 發 生 變 化 如 需 查 詢 Aetna Better Health FIDA Plan 的 最 新 承 保 藥 物 清 單, 您 可 以 瀏 覽 或 致 電 Aetna Better Health FIDA Plan 參 保 者 服 務 部, 電 話 : ( 聽 障 專 線 :711) 可 能 會 有 適 用 的 約 束 及 如 需 瞭 解 更 多 資 訊, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA Plan 參 保 者 服 務 部 或 查 閱 Aetna Better Health FIDA Plan 參 保 者 手 冊 任 何 承 保 藥 物 均 無 需 支 付 定 額 手 續 費 您 可 以 免 費 取 得 此 資 訊 的 其 他 格 式 版 本, 例 如 大 號 字 體 印 刷 版 盲 文 或 音 訊 請 致 電 ( 聽 障 / 語 障 專 線 : 以 獲 取 該 清 單 此 為 免 付 費 電 話 您 可 免 費 取 得 以 其 他 語 言 撰 寫 的 資 訊 請 致 電 ( 聽 障 / 語 障 專 線 :711), 全 天 候 服 務 此 為 免 付 費 電 話 紐 約 州 設 立 了 一 個 名 為 Independent Consumer Advocacy Network ( 簡 稱 ICAN) 的 參 保 者 監 察 官 計 劃, 以 就 Aetna Better Health FIDA Plan 提 供 的 所 有 服 務 向 參 保 者 提 供 免 費 及 保 密 的 協 助 您 可 撥 打 免 費 電 話 或 瀏 覽 icannys.org 聯 絡 ICAN 如 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA Plan, 電 話 : , 聽 障 / 語 障 專 線 : 以 獲 取 該 清 單 此 為 免 付 費 電 話 如 需 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 I

4 II 如 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA Plan, 電 話 : , 聽 障 / 語 障 專 線 : 以 獲 取 該 清 單 此 為 免 付 費 電 話 如 需 更 多 資 訊, 請 瀏 覽

5 常 見 問 題 (FAQ) 在 此 處 查 找 您 對 本 承 保 藥 物 清 單 的 問 題 解 答 您 可 以 閱 讀 全 部 的 常 見 問 題 以 瞭 解 更 多 資 訊, 或 是 查 找 特 定 的 問 題 和 解 答 1. 承 保 藥 物 清 單 上 有 哪 些 處 方 藥? ( 我 們 將 承 保 藥 物 清 單 簡 稱 為 藥 物 清 單 ) 從 第 1 頁 開 始 的 承 保 藥 物 清 單 上 的 藥 物 是 Aetna Better Health FIDA Plan 承 保 的 藥 物 這 些 藥 物 可 在 我 們 網 絡 內 的 藥 房 購 買 如 果 我 們 與 一 家 藥 房 簽 訂 合 作 協 議 並 向 您 提 供 服 務, 這 家 藥 房 即 屬 於 我 們 的 網 絡 內 藥 房 我 們 將 這 些 藥 房 稱 為 網 絡 內 藥 房 Aetna Better Health FIDA Plan 在 以 下 情 況 下 承 保 藥 物 清 單 上 的 所 有 藥 物 : 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 表 示 您 需 要 這 些 藥 物 以 恢 復 健 康 或 保 持 健 康, 藥 物 對 您 的 病 情 具 有 醫 療 必 要 性, 及 您 在 Aetna Better Health FIDA Plan 網 絡 內 藥 房 配 取 處 方 藥 Aetna Better Health FIDA Plan 可 能 要 求 採 取 額 外 行 動 才 能 獲 得 某 些 藥 物 ( 請 參 閱 下 文 問 題 5) 在 某 些 情 況 下, 您 必 須 採 取 一 些 行 動 才 能 獲 得 藥 物, 例 如 首 先 嘗 試 其 他 藥 物 您 還 可 以 瀏 覽 我 們 的 網 站 或 致 電 參 保 者 服 務 部 ( 聽 障 專 線 :711) 2. 藥 物 清 單 會 變 更 嗎? 是 的 Aetna Better Health FIDA Plan 可 能 會 在 一 年 之 中 增 加 或 刪 減 藥 物 清 單 上 的 藥 物 一 般 而 言, 藥 物 清 單 只 會 在 以 下 情 況 下 變 更 : 出 現 一 種 新 藥 物, 其 藥 效 與 目 前 藥 物 清 單 上 的 藥 物 相 同, 或 我 們 得 知 一 種 藥 物 不 安 全 我 們 也 可 能 更 改 有 關 藥 物 的 規 則 例 如, 我 們 可 能 : 決 定 要 求 或 不 要 求 某 種 藥 物 獲 得 事 先 批 准 ( 事 先 批 准 是 您 在 獲 得 藥 物 之 前 需 要 從 Aetna Better Health FIDA Plan 或 您 跨 科 團 隊 (IDT) 處 獲 得 的 許 可 ) 增 加 或 改 變 您 可 以 獲 得 的 藥 量 ( 稱 為 數 量 ) 增 加 或 改 變 藥 物 的 階 段 療 法 ( 階 段 療 法 指 您 必 須 先 嘗 試 一 種 藥 物, 我 們 才 會 承 保 另 一 種 藥 物 ) ( 有 關 這 些 藥 物 規 則 的 更 多 資 訊, 請 參 閱 第 V 頁 ) 如 果 您 使 用 的 藥 物 從 藥 物 清 單 上 刪 除, 我 們 會 告 訴 您 當 我 們 改 變 承 保 藥 物 的 規 則 時, 我 們 也 會 告 訴 您 下 文 中 的 問 題 3 4 和 7 會 提 供 藥 物 清 單 變 更 時 的 更 多 相 關 資 訊 如 需 查 詢 Aetna Better Health FIDA Plan 的 最 新 藥 物 清 單, 您 可 以 瀏 覽 您 也 可 以 致 電 參 保 者 服 務 部 ( 聽 障 專 線 :711) 如 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA Plan, 電 話 : , 聽 障 / 語 障 專 線 : 以 獲 取 該 清 單 此 為 免 付 費 電 話 如 需 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 III

6 3. 如 果 市 面 上 出 現 一 種 比 較 便 宜 的 藥 物, 而 且 藥 效 與 目 前 藥 物 清 單 上 的 藥 物 相 同 時 會 如 何 處 理? 如 果 出 現 一 種 比 較 便 宜 的 藥 物, 且 藥 效 與 目 前 藥 物 清 單 上 的 藥 物 相 同 : 您 的 藥 劑 師 可 能 在 您 下 次 配 取 處 方 藥 時 向 您 提 供 這 種 比 較 便 宜 的 藥 物 如 果 您 和 您 的 提 供 者 認 為 這 種 較 便 宜 的 藥 物 不 適 合 您, 您 的 提 供 者 可 以 告 知 藥 劑 師, 繼 續 為 您 提 供 您 目 前 使 用 的 藥 物 Aetna Better Health FIDA Plan 可 能 會 決 定 將 價 格 較 高 的 藥 物 從 藥 物 清 單 中 刪 除 如 果 您 使 用 的 藥 物 因 為 市 面 上 出 現 價 格 較 低 且 藥 效 相 同 的 藥 物 而 被 我 們 撤 出 藥 物 清 單, 我 們 會 在 撤 出 藥 物 清 單 之 前 至 少 60 天 或 是 當 您 要 求 重 新 配 藥 時 告 訴 您 然 後, 您 可 以 在 藥 物 清 單 變 更 之 前 獲 得 60 天 份 量 的 供 藥 如 果 藥 物 清 單 變 更 會 對 您 造 成 影 響, 我 們 將 透 過 郵 件 通 知 您 您 亦 可 使 用 線 上 可 搜 尋 處 方 藥 一 覽 表 工 具 搜 尋 您 的 藥 物, 它 會 保 持 更 新 以 反 映 當 前 承 保 範 圍 4. 當 我 們 發 現 一 種 藥 物 不 安 全 時 會 怎 麼 辦? 如 果 食 品 藥 物 管 理 局 (FDA) 表 示 您 正 在 使 用 的 一 種 藥 物 不 安 全, 我 們 會 立 刻 從 藥 物 清 單 刪 除 我 們 還 會 寄 信 並 致 電 告 知 您, 不 安 全 的 藥 物 已 從 藥 物 清 單 中 刪 除 如 果 您 收 到 此 信 件, 請 聯 絡 開 具 該 藥 物 的 醫 生 5. 藥 物 承 保 有 任 何 嗎? 還 是 需 要 採 取 任 何 行 動 才 能 獲 得 某 些 藥 物? 是 的, 某 些 藥 物 有 承 保 規 則 或 是 對 您 可 以 獲 得 的 藥 量 有 在 某 些 情 況 下, 您 或 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 必 須 採 取 一 些 行 動 才 能 獲 得 藥 物 例 如 : 事 先 批 准 ( 或 事 先 授 權 ): 就 某 些 藥 物 而 言, 您 或 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 在 您 配 取 處 方 藥 前 必 須 取 得 Aetna Better Health FIDA Plan 或 您 跨 科 團 隊 (IDT) 的 批 准 若 您 未 取 得 批 准,Aetna Better Health FIDA Plan 可 能 不 會 承 保 該 藥 物 數 量 : 有 時,Aetna Better Health FIDA Plan 會 您 可 以 獲 得 的 藥 量 階 段 療 法 : 有 時,Aetna Better Health FIDA Plan 會 要 求 您 接 受 階 段 療 法 這 是 指 您 必 須 按 某 種 順 序 使 用 藥 物 來 治 療 您 的 疾 病 您 可 能 必 須 先 嘗 試 一 種 藥 物, 我 們 才 會 承 保 另 一 種 藥 物 如 果 您 的 醫 生 認 為 第 一 種 藥 物 對 您 無 效, 我 們 才 會 承 保 第 二 種 藥 物 您 可 以 透 過 第 1-86 頁 開 始 的 表 格 查 詢 您 的 藥 物 是 否 有 額 外 的 要 求 或 您 還 可 以 瀏 覽 我 們 的 網 站 瞭 解 更 多 資 訊 我 們 已 在 線 上 刊 載 文 件, 解 釋 我 們 事 先 授 權 和 階 段 療 法 的 您 也 可 以 要 求 我 們 寄 一 份 給 您 您 可 以 對 這 些 提 出 例 外 處 理 要 求 請 參 閱 問 題 11, 瞭 解 有 關 例 外 處 理 的 更 多 資 訊 IV 如 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA Plan, 電 話 : , 聽 障 / 語 障 專 線 : 以 獲 取 該 清 單 此 為 免 付 費 電 話 如 需 更 多 資 訊, 請 瀏 覽

7 如 果 您 住 在 護 理 機 構 或 其 他 長 期 護 理 機 構, 而 且 需 要 一 種 不 在 藥 物 清 單 上 的 藥 物, 或 是 您 無 法 輕 易 取 得 需 要 的 藥 物, 我 們 可 以 為 您 提 供 幫 助 無 論 您 是 否 為 Aetna Better Health FIDA Plan 的 新 參 保 者, 我 們 都 會 為 您 需 要 的 藥 物 承 保 31 天 份 量 的 緊 急 供 藥 ( 除 非 處 方 開 立 更 少 天 數 ), 以 便 您 有 時 間 與 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 討 論 他 們 可 以 幫 助 您 決 定 您 是 否 可 以 使 用 藥 物 清 單 上 的 另 一 種 類 似 藥 物, 或 是 否 要 求 例 外 處 理 請 參 閱 第 11 題 有 關 例 外 處 理 的 詳 細 資 訊 6. 您 如 何 知 道 您 想 要 的 藥 物 是 否 有 或 需 要 採 取 什 麼 行 動 來 獲 得 藥 物? 第 1 頁 的 承 保 藥 物 清 單 有 一 欄 7. 如 果 我 們 更 改 承 保 某 些 藥 物 的 規 則 會 如 何 處 理? 例 如, 如 果 我 們 新 增 某 種 藥 物 的 事 先 授 權 ( 批 准 ) 數 量 及 / 或 階 段 療 法 我 們 會 告 訴 您, 我 們 是 否 對 某 種 藥 物 新 增 了 事 先 批 准 數 量 及 / 或 階 段 療 法 我 們 會 在 增 加 之 前 至 少 60 天 或 是 在 您 下 次 要 求 重 新 配 取 時 告 訴 您 然 後, 您 可 以 在 藥 物 清 單 變 更 之 前 獲 得 60 天 份 量 的 供 藥 這 樣 可 以 讓 您 有 時 間 和 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 討 論 接 下 來 該 怎 麼 做 8. 如 何 查 詢 某 種 藥 物 是 否 列 於 藥 物 清 單 上? 有 兩 種 方 式 可 以 查 詢 藥 物 : 您 可 以 按 字 母 順 序 搜 尋 ( 如 果 您 知 道 如 何 拼 寫 藥 物 名 稱 ), 或 您 可 以 按 照 疾 病 搜 尋 要 按 照 字 母 順 序 搜 尋, 請 翻 到 第 87 頁 的 字 母 清 單 部 分 然 後 在 清 單 中 查 找 藥 物 的 名 稱 要 按 疾 病 搜 尋, 請 翻 到 第 1 頁 的 按 疾 病 排 列 的 藥 物 清 單 一 節 本 節 所 列 藥 物 按 照 所 治 療 的 病 症 類 型 分 類 例 如, 如 果 您 患 有 心 臟 病, 您 應 該 查 看 心 血 管 藥 物 類 別 您 可 以 在 該 類 別 找 到 治 療 心 臟 病 的 藥 物 9. 如 果 您 想 要 使 用 的 藥 物 不 在 藥 物 清 單 上 怎 麼 辦? 如 果 您 在 藥 物 清 單 上 沒 有 查 到 您 的 藥 物, 請 致 電 參 保 者 服 務 部 諮 詢, 電 話 : ( 聽 障 專 線 :711) 如 果 您 得 知 Aetna Better Health FIDA Plan 不 會 承 保 該 藥 物, 您 可 以 採 取 以 下 一 種 行 動 : 向 參 保 者 服 務 部 索 取 一 份 與 您 想 要 使 用 的 藥 物 類 似 的 清 單 然 後 將 該 清 單 出 示 給 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 他 們 可 以 開 立 藥 物 清 單 上 與 您 想 要 使 用 的 藥 物 類 似 的 藥 物 3 您 可 要 求 計 劃 或 您 的 跨 科 團 隊 (IDT) 破 例 承 保 您 的 藥 物 請 參 閱 第 11 題 有 關 例 外 處 理 的 詳 細 資 訊 如 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA Plan, 電 話 : , 聽 障 / 語 障 專 線 : 以 獲 取 該 清 單 此 為 免 付 費 電 話 如 需 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 V

8 10. 如 果 您 是 Aetna Better Health FIDA Plan 的 新 參 保 者, 而 且 在 藥 物 清 單 上 找 不 到 您 的 藥 物 或 是 您 在 領 取 藥 物 時 遇 到 困 難 該 怎 麼 辦? 我 們 可 以 幫 忙 我 們 會 在 您 成 為 Aetna Better Health FIDA Plan 參 保 者 後 的 前 90 天 按 需 要 承 保 90 天 的 臨 時 性 供 藥, 以 便 您 有 時 間 與 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 討 論 他 們 可 以 幫 助 您 決 定 您 是 否 可 以 使 用 藥 物 清 單 上 的 另 一 種 類 似 藥 物, 或 是 否 要 求 例 外 處 理 如 果 您 符 合 以 下 條 件, 我 們 會 承 保 90 天 的 臨 時 性 供 藥 : 您 正 在 使 用 未 列 於 我 們 藥 物 清 單 上 的 藥 物, 或 根 據 保 健 計 劃 的 規 則, 您 無 法 取 得 處 方 醫 師 所 開 立 的 藥 量, 或 藥 物 需 要 Aetna Better Health FIDA Plan 或 您 跨 科 團 隊 (IDT) 的 事 先 批 准, 或 您 正 在 使 用 的 藥 物 屬 於 階 段 療 法 中 的 藥 物 如 果 您 住 在 護 理 機 構 或 其 他 長 期 護 理 機 構, 您 可 以 重 新 配 取 91 天 ( 最 多 98 天 ) 份 量 的 處 方 藥 在 您 參 保 本 計 劃 的 前 90 天 內, 您 可 多 次 重 新 配 取 藥 物 這 樣, 您 的 處 方 醫 師 有 時 間 將 您 的 藥 物 改 成 藥 物 清 單 上 的 藥 物 或 是 申 請 例 外 處 理 若 您 現 在 身 為 參 保 者, 並 且 您 的 護 理 有 變 ( 例 如, 從 醫 院 出 院 回 家, 或 者 住 進 或 離 開 長 期 護 理 機 構 ), 您 的 藥 房 可 接 受 處 方 更 改 要 求, 透 過 Aetna Better Health FIDA Plan 提 供 90 天 份 量 的 供 藥 在 您 取 得 臨 時 性 供 藥 期 間, 您 應 和 您 的 提 供 者 討 論, 以 決 定 當 臨 時 性 供 藥 用 完 時 該 如 何 處 理 您 可 以 改 用 計 劃 承 保 的 不 同 藥 物, 或 要 求 計 劃 為 您 作 出 例 外 處 理 來 承 保 您 目 前 的 藥 物 11. 我 可 以 申 請 例 外 處 理 以 獲 得 藥 物 承 保 嗎? 是 的 您 可 以 向 Aetna Better Health FIDA Plan 或 您 的 跨 科 團 隊 (IDT) 申 請 例 外 處 理, 以 承 保 不 在 藥 物 清 單 中 的 藥 物 您 也 可 以 要 求 Aetna Better Health FIDA Plan 或 您 的 IDT 更 改 針 對 藥 物 的 相 關 規 則 例 如,Aetna Better Health FIDA Plan 可 能 會 某 種 藥 物 的 承 保 藥 量 如 果 您 的 藥 物 有 上 限 規 定, 您 可 要 求 我 們 或 您 的 IDT 更 改 這 項, 承 保 更 多 藥 量 其 他 例 子 : 您 可 要 求 我 們 或 您 的 IDT 撤 銷 階 段 療 法 或 是 事 先 批 准 要 求 VI 如 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA Plan, 電 話 : , 聽 障 / 語 障 專 線 : 以 獲 取 該 清 單 此 為 免 付 費 電 話 如 需 更 多 資 訊, 請 瀏 覽

9 12. 取 得 例 外 處 理 需 要 多 長 時 間? 首 先,Aetna Better Health FIDA Plan 或 您 的 跨 科 團 隊 (IDT) 必 須 收 到 您 的 處 方 醫 師 支 持 您 申 請 例 外 處 理 的 聲 明 我 們 收 到 聲 明 後, 會 在 72 小 時 內 對 您 的 例 外 處 理 申 請 作 出 決 定 如 果 您 或 您 的 處 方 醫 師 認 為 等 候 72 小 時 作 出 決 定 會 對 您 的 健 康 造 成 危 害, 您 可 以 申 請 加 急 例 外 處 理 這 是 更 快 速 的 決 定 如 果 您 的 處 方 醫 師 支 持 您 的 申 請, 我 們 會 在 收 到 處 方 醫 師 的 支 持 聲 明 後 24 小 時 內 作 出 決 定 13. 如 何 提 出 例 外 處 理 申 請? 要 提 出 例 外 處 理 申 請, 請 致 電 您 的 護 理 經 理 您 的 護 理 經 理 將 與 您 和 您 的 提 供 者 合 作, 幫 助 您 申 請 例 外 處 理 14. 什 麼 是 普 通 藥? 普 通 藥 的 成 份 與 品 牌 藥 相 同 普 通 藥 一 般 比 品 牌 藥 便 宜, 而 且 普 通 藥 的 名 稱 通 常 較 不 為 人 所 知 普 通 藥 均 已 獲 食 品 藥 物 管 理 局 (FDA) 批 准 Aetna Better Health FIDA Plan 同 時 承 保 品 牌 藥 和 普 通 藥 15. 什 麼 是 OTC 藥 物? OTC 是 指 非 處 方 藥 Aetna Better Health FIDA Plan 承 保 部 分 OTC 藥 物 ( 若 您 的 提 供 者 開 具 該 等 藥 物 的 處 方 ) 您 可 以 查 閱 Aetna Better Health FIDA Plan 的 藥 物 清 單, 瞭 解 哪 些 OTC 藥 物 可 獲 得 承 保 16. Aetna Better Health FIDA Plan 是 否 承 保 非 藥 物 類 OTC 產 品? Aetna Better Health FIDA Plan 承 保 部 分 非 藥 物 類 OTC 產 品 ( 若 您 的 提 供 者 開 具 該 等 產 品 的 處 方 ) 您 可 以 查 閱 Aetna Better Health FIDA Plan 的 藥 物 清 單, 瞭 解 哪 些 非 藥 物 類 OTC 產 品 可 獲 得 承 保 17. 您 需 支 付 多 少 定 額 手 續 費? 您 無 需 為 藥 物 清 單 上 的 付 定 額 手 續 費 18. 什 麼 是 藥 物? 指 定 額 手 續 費 相 同 的 藥 物 組 別 第 1 級 藥 物 為 D 部 分 處 方 普 通 藥 第 2 級 藥 物 為 D 部 分 處 方 品 牌 藥 第 3 級 藥 物 為 非 D 部 分 處 方 和 非 處 方 藥 所 有 均 無 需 支 付 定 額 手 續 費 如 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA Plan, 電 話 : , 聽 障 / 語 障 專 線 : 以 獲 取 該 清 單 此 為 免 付 費 電 話 如 需 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 VII

10 承 保 藥 物 清 單 下 頁 開 始 的 承 保 藥 物 清 單 為 您 提 供 有 關 Aetna Better Health FIDA Plan 承 保 藥 物 的 資 訊 若 您 在 清 單 中 尋 找 藥 物 時 遇 到 困 難, 請 查 閱 第 87 頁 開 始 的 索 引 表 格 的 第 一 欄 列 出 了 藥 物 名 稱 品 牌 藥 用 大 寫 字 母 表 示 ( 如 CRESTOR), 普 通 藥 則 用 小 寫 斜 體 字 母 表 示 ( 如 amoxicillin) 一 欄 的 資 訊 會 說 明 Aetna Better Health FIDA Plan 在 承 保 您 的 藥 物 時 是 否 有 任 何 規 定 以 下 為 一 欄 所 用 代 碼 的 含 義 : (*) = 非 Medicare D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 用 品 B/D = 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 PA = 事 先 授 權 QL = 數 量 ST = 階 段 療 法 MO = 可 郵 購 LA = 取 藥 註 : 藥 物 旁 邊 有 星 號 (*) 代 表 藥 物 不 是 D 部 分 藥 物 這 些 藥 物 有 不 同 的 上 訴 規 則 上 訴 是 指 透 過 正 式 方 式 要 求 我 們 審 查 並 更 改 您 認 為 有 誤 的 承 保 範 圍 決 定 例 如,Aetna Better Health FIDA Plan 或 您 的 跨 科 團 隊 (IDT) 可 能 裁 決 某 種 您 想 要 的 藥 物 是 Medicare 或 Medicaid 不 承 保 或 不 再 承 保 的 藥 物 如 果 您 或 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 不 同 意 該 裁 決, 您 可 提 出 上 訴 如 需 瞭 解 如 何 提 出 上 訴, 請 致 電 參 保 者 服 務 部, 電 話 : ( 聽 障 專 線 :711) 或 致 電 Independent Consumer Advocacy Network (ICAN), 電 話 : 您 也 可 以 參 閱 參 保 者 手 冊, 瞭 解 如 何 對 裁 決 提 出 上 訴 VIII 如 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA Plan, 電 話 : , 聽 障 / 語 障 專 線 : 以 獲 取 該 清 單 此 為 免 付 費 電 話 如 需 更 多 資 訊, 請 瀏 覽

11 NY MMP 2016 年 1 月 1 日 生 效 按 疾 病 排 列 的 藥 物 清 單 本 節 所 列 藥 物 按 照 所 治 療 的 病 症 類 型 分 類 例 如, 如 果 您 患 有 心 臟 病, 您 應 該 查 看 心 血 管 藥 物 類 別 您 可 以 在 該 類 別 找 到 治 療 心 臟 病 的 藥 物 藥 物 名 稱 止 痛 藥 - 治 療 疼 痛 和 發 炎 的 藥 物 止 痛 藥 ACETAMINOPHEN 8 HOUR 3 $0 * APAP $0 * butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA MO butalbital/acetaminophen/caffeine caps 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA MO butalbital/acetaminophen/caffeine tabs 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA MO 325mg; 50mg; 40mg butalbital/apap/caffeine 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA MO butalbital/aspirin/caffeine/codeine 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA MO butalbital/aspirin/caffeine caps 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA MO capacet 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA childrens non-aspirin chew 3 $0 * esgic caps 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA MO FEBROL 3 $0 * feverall adults 3 $0 * feverall childrens 3 $0 * feverall junior strength 3 $0 * infants pain relief susp 80mg/0.8ml 3 $0 * margesic 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA MO pain relief 8 hour 3 $0 * pain relief childrens 3 $0 * pain relief extra strength tabs 3 $0 * pain reliever tabs 3 $0 * q-pap infants 3 $0 * TRIAMINIC FEVER REDUCER PAIN 3 $0 * RELIEVER INFANTS zebutal caps 325mg; 50mg; 40mg 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 1

12 非 類 固 醇 消 炎 藥 aspir-low 3 $0 * aspirin tabs 3 $0 * aspirin supp 300mg, 600mg 3 $0 * aspirin tbec 325mg 3 $0 * bayer chewable low dose 3 $0 * celecoxib caps 400mg 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO celecoxib caps 100mg, 200mg, 50mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO diclofenac potassium diclofenac sodium dr diclofenac sodium er diflunisal tabs etodolac er etodolac caps, tabs flurbiprofen tabs ibuprofen susp ibuprofen tabs 400mg, 600mg, 800mg ketoprofen er ketoprofen caps meclofenamate sodium caps meloxicam susp, tabs motrin ib $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO * nabumetone 1 $0 MO naproxen dr naproxen sodium tabs 275mg, 550mg naproxen susp, tabs oxaprozin piroxicam caps ra ibuprofen childrens $0 $0 $0 $0 $0 $0 MO MO MO MO MO * sulindac tabs tolmetin sodium 1 1 $0 $0 MO MO VOLTAREN 2 $0 QL(1020 克 /30 天 )MO 類 鴉 片 止 痛 藥, 長 效 型 fentanyl pt mcg/hr, 62.5mcg/hr, 87.5mcg/hr 1 $0 QL(15 個 單 位 /30 天 ) 2 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

13 fentanyl pt72 100mcg/hr, 12mcg/hr, 1 $0 QL(15 個 單 位 /30 天 )MO 25mcg/hr, 50mcg/hr, 75mcg/hr methadone hcl inj 1 $0 methadone hcl tabs 1 $0 QL(240 個 單 位 /30 天 )MO methadone hcl oral soln 1 $0 QL(3000 ML/30 天 )MO methadone hcl conc 1 $0 QL(360 ML/30 天 )MO methadone hcl tbso 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 ) methadose sugar-free 1 $0 QL(360 ML/30 天 )MO methadose conc 1 $0 QL(360 ML/30 天 )MO methadose tbso 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 ) morphine sulfate er cp24 120mg 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )MO morphine sulfate er cp24 45mg, 75mg, 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO 90mg morphine sulfate er cp24 100mg, 10mg, 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO 20mg, 30mg, 50mg, 60mg, 80mg morphine sulfate er tbcr 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )MO 類 鴉 片 止 痛 藥, 短 效 型 acetaminophen/codeine #3 1 $0 QL(390 個 單 位 /30 天 )MO acetaminophen/codeine soln 1 $0 QL(4500 ML/30 天 )MO acetaminophen/codeine tabs 300mg; 1 $0 QL(390 個 單 位 /30 天 )MO 15mg, 300mg; 60mg butalbital compound/codeine 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA codeine sulfate tabs 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )MO duramorph 1 $0 B/D endocet tabs 325mg; 10mg, 325mg; 1 $0 QL(360 個 單 位 /30 天 ) 5mg, 325mg; 7.5mg fentanyl citrate oral transmucosal 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA MO hydrocodone bitartrate/acetaminophen 1 $0 QL(5550 ML/30 天 )MO soln hydrocodone bitartrate/acetaminophen 1 $0 QL(360 個 單 位 /30 天 ) tabs 325mg; 2.5mg hydrocodone bitartrate/acetaminophen 1 $0 QL(390 個 單 位 /30 天 )MO tabs 300mg; 10mg, 300mg; 5mg, 300mg; 7.5mg hydrocodone/acetaminophen soln 325mg/15ml; 10mg/15ml 1 $0 QL(5550 ML/30 天 ) PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 3

14 hydrocodone/acetaminophen tabs 1 $0 QL(360 個 單 位 /30 天 )MO 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg hydrocodone/ibuprofen 1 $0 QL(150 個 單 位 /30 天 )MO hydromorphone hcl liqd 1 $0 QL(2400 ML/30 天 )MO hydromorphone hcl inj 1mg/ml, 2mg/ml, 1 $0 B/D MO 4mg/ml, 500mg/50ml hydromorphone hcl tabs 4mg, 8mg 1 $0 QL(240 個 單 位 /30 天 )MO hydromorphone hcl tabs 2mg 1 $0 QL(480 個 單 位 /30 天 )MO ibudone tabs 5mg; 200mg 1 $0 QL(150 個 單 位 /30 天 ) lorcet 1 $0 QL(360 個 單 位 /30 天 ) lorcet hd 1 $0 QL(360 個 單 位 /30 天 ) lorcet plus tabs 325mg; 7.5mg 1 $0 QL(360 個 單 位 /30 天 ) morphine sulfate inj 1 $0 B/D morphine sulfate tabs 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )MO morphine sulfate oral soln 20mg/5ml 1 $0 QL(1020 ML/30 天 )MO morphine sulfate oral soln 20mg/ml 1 $0 QL(180 ML/30 天 )MO morphine sulfate oral soln 10mg/5ml 1 $0 QL(1800 ML/30 天 )MO nalbuphine hcl inj 1 $0 MO oxycodone hcl conc 1 $0 QL(180 ML/30 天 )MO oxycodone hcl caps 1 $0 QL(360 個 單 位 /30 天 )MO oxycodone hcl soln 1 $0 QL(5400 ML/30 天 )MO oxycodone hcl tabs 10mg, 15mg, 20mg, 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )MO 30mg oxycodone hcl tabs 5mg 1 $0 QL(360 個 單 位 /30 天 )MO oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 1 $0 QL(360 個 單 位 /30 天 )MO 10mg, 325mg; 2.5mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg oxycodone/aspirin 1 $0 QL(360 個 單 位 /30 天 )MO oxycodone/ibuprofen 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO ROXICET SOLN 2 $0 QL(1800 ML/30 天 )MO roxicet tabs 325mg; 5mg 1 $0 QL(360 個 單 位 /30 天 ) tramadol hcl tabs 1 $0 QL(240 個 單 位 /30 天 )MO tramadol hydrochloride/acetaminophen 1 $0 QL(240 個 單 位 /30 天 )MO vicodin es tabs 300mg; 7.5mg 1 $0 QL(390 個 單 位 /30 天 ) vicodin tabs 300mg; 5mg 1 $0 QL(390 個 單 位 /30 天 ) 4 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

15 zamicet 1 $0 QL(5550 ML/30 天 ) 麻 醉 劑 - 麻 醉 藥 物 局 部 麻 醉 藥 glydo 1 $0 lidocaine hcl jelly 1 $0 MO lidocaine hcl gel 2% 1 $0 MO lidocaine hcl inj 0.5%, 1.5% 1 $0 lidocaine hcl inj 1%, 2%, 4% 1 $0 MO lidocaine hcl external soln 4% 1 $0 MO lidocaine hcl mouth/throat soln 4% 1 $0 lidocaine viscous 1 $0 MO lidocaine/prilocaine kit 1 $0 lidocaine/prilocaine crea 1 $0 MO lidocaine oint 1 $0 MO lidocaine ptch 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA MO 戒 毒 / 藥 物 濫 用 治 療 用 藥 戒 酒 / 制 癮 劑 acamprosate calcium dr 1 $0 MO disulfiram tabs 1 $0 MO naltrexone hcl tabs 1 $0 MO 類 鴉 片 藥 物 依 賴 治 療 buprenorphine hcl/naloxone hcl 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA MO buprenorphine hcl subl 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA MO SUBOXONE FILM 12MG; 3MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA MO SUBOXONE FILM 2MG; 0.5MG, 4MG; 2 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA MO 1MG, 8MG; 2MG 類 鴉 片 藥 物 逆 轉 劑 EVZIO 2 $0 PA MO naloxone hcl inj 1 $0 戒 菸 藥 buproban 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO bupropion hcl sr tb12 150mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 2 $0 QL(336 個 單 位 /365 天 )MO CHANTIX STARTING MONTH PAK 2 $0 QL(106 個 單 位 /365 天 )MO CHANTIX TABS 0.5MG, 1MG 2 $0 QL(336 個 單 位 /365 天 )MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 5

16 NICODERM CQ PT24 14MG/24HR, 3 $0 * 7MG/24HR nicotine polacrilex gum 4mg 3 $0 * nicotine polacrilex lozg 4mg 3 $0 * nicotine transdermal system pt24 3 $0 * nicotine lozg 2mg 3 $0 * nicotine pt24 21mg/24hr 3 $0 * NICOTROL NS 2 $0 QL(40 ML/30 天 )MO 抗 菌 藥 物 - 治 療 感 染 的 藥 物 胺 基 苷 類 amikacin sulfate inj 1gm/4ml, 1 $0 MO 500mg/2ml gentamicin sulfate pediatric 1 $0 MO gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride 1 $0 inj 0.9mg/ml; 0.9%, 1.2mg/ml; 0.9%, 1.4mg/ml; 0.9%, 1.6mg/ml; 0.9%, 1mg/ ml; 0.9% gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride 1 $0 MO inj 0.8mg/ml; 0.9% gentamicin sulfate inj 10mg/ml 1 $0 gentamicin sulfate inj 40mg/ml 1 $0 MO isotonic gentamicin inj 1.2mg/ml; 0.9%, 1 $0 2mg/ml; 0.9% isotonic gentamicin inj 0.8mg/ml; 0.9% 1 $0 MO neomycin sulfate 1 $0 MO paromomycin sulfate 1 $0 MO streptomycin sulfate inj 1 $0 MO tobramycin sulfate/sodium chloride inj 1 $0 0.9%; 0.8mg/ml tobramycin sulfate inj 1.2gm, 10mg/ml, 1 $0 40mg/ml tobramycin sulfate inj 1.2gm/30ml, 1 $0 MO 40mg/ml, 80mg/2ml 抗 菌 藥 物, 其 他 baciim 1 $0 bacitracin inj 50000unit 1 $0 MO 6 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

17 chloramphenicol sodium succinate 1 $0 clindamax gel 1 $0 clindamycin hcl caps 1 $0 MO clindamycin palmitate hcl 1 $0 MO clindamycin phosphate add-vantage 1 $0 clindamycin phosphate in d5w 1 $0 clindamycin phosphate crea 2% 1 $0 MO clindamycin phosphate inj 150mg/ml, 1 $0 300mg/2ml, 9000mg/60ml clindamycin phosphate inj 600mg/4ml, 1 $0 MO 900mg/6ml colistimethate sodium 1 $0 PA MO CUBICIN 2 $0 DALVANCE 2 $0 ISOPROPYL ALCOHOL WIPES 2 $0 linezolid inj 1 $0 PA linezolid tabs 1 $0 QL(56 個 單 位 /28 天 )PA methenamine hippurate 1 $0 MO METRO IV 2 $0 metronidazole in nacl 0.79% 1 $0 MO metronidazole vaginal 1 $0 MO metronidazole caps 375mg 1 $0 MO metronidazole tabs 250mg, 500mg 1 $0 MO nitrofurantoin macrocrystals 1 $0 MO nitrofurantoin monohydrate 1 $0 MO nitrofurantoin susp 1 $0 MO SIVEXTRO INJ 2 $0 SIVEXTRO TABS 2 $0 MO SYNERCID 2 $0 tinidazole 1 $0 MO trimethoprim tabs 1 $0 MO TYGACIL 2 $0 vancomycin hcl in dextrose 1 $0 vancomycin hcl caps 1 $0 PA MO vancomycin hcl inj 1000mg, 10gm, 5000mg, 750mg 1 $0 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 7

18 vancomycin hcl inj 500mg 1 $0 MO vandazole 1 $0 MO ZYVOX INJ 2 $0 PA ZYVOX SUSR 2 $0 QL(1800 ML/28 天 )PA MO β 內 酰 胺, 頭 孢 菌 素 類 cefaclor er 1 $0 MO cefaclor caps 1 $0 MO cefaclor susr 125mg/5ml, 375mg/5ml 1 $0 cefaclor susr 250mg/5ml 1 $0 MO cefadroxil 1 $0 MO cefazolin sodium/dextrose 1 $0 cefazolin sodium inj 100gm, 1gm; 5%, 1 $0 1gm, 20gm, 300gm cefazolin sodium inj 10gm, 1gm, 500mg 1 $0 MO cefdinir 1 $0 MO cefditoren pivoxil tabs 200mg 1 $0 cefditoren pivoxil tabs 400mg 1 $0 MO cefepime inj 1gm/50ml; 5%, 1gm/50ml, 1 $0 2gm/100ml, 2gm/50ml; 5% cefepime inj 1gm, 2gm 1 $0 MO cefotaxime sodium inj 10gm, 500mg 1 $0 cefotaxime sodium inj 1gm, 2gm 1 $0 MO cefotetan 1 $0 cefotetan/dextrose 1 $0 cefoxitin sodium inj 10gm, 1gm; 4%, 1 $0 2gm; 2.2% cefoxitin sodium inj 1gm, 2gm 1 $0 MO cefpodoxime proxetil 1 $0 MO cefprozil 1 $0 MO ceftazidime/dextrose 1 $0 ceftazidime inj 6gm 1 $0 ceftazidime inj 1gm, 2gm 1 $0 MO ceftriaxone in iso-osmotic dextrose 1 $0 ceftriaxone sodium inj 1gm 1 $0 ceftriaxone sodium inj 10gm, 1gm, 1 $0 MO 250mg, 2gm, 500mg ceftriaxone/dextrose 1 $0 8 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

19 cefuroxime axetil tabs 1 $0 MO cefuroxime sodium inj 1.5gm, 7.5gm, 1 $0 75gm cefuroxime sodium inj 750mg 1 $0 MO cefuroxime/dextrose inj 750mg; 4.1% 1 $0 cephalexin 1 $0 MO SUPRAX CAPS 2 $0 MO SUPRAX CHEW 100MG 2 $0 SUPRAX CHEW 200MG 2 $0 MO SUPRAX SUSR 500MG/5ML 2 $0 SUPRAX SUSR 100MG/5ML, 2 $0 MO 200MG/5ML tazicef inj 1gm, 2gm, 6gm 1 $0 TEFLARO 2 $0 β 內 酰 胺, 其 他 aztreonam inj 2gm 1 $0 aztreonam inj 1gm 1 $0 MO imipenem/cilastatin 1 $0 MO INVANZ INJ 1GM 2 $0 INVANZ INJ 1GM 2 $0 MO meropenem 1 $0 MO β 內 酰 胺, 青 黴 素 amoxicillin 1 $0 MO amoxicillin/clavulanate potassium 1 $0 MO amoxicillin/clavulanate potassium er 1 $0 MO ampicillin sodium inj 10gm, 125mg, 1 $0 1gm, 250mg, 2gm ampicillin sodium inj 1gm, 2gm, 500mg 1 $0 MO ampicillin-sulbactam 1 $0 ampicillin caps 1 $0 MO ampicillin susr 125mg/5ml 1 $0 ampicillin susr 250mg/5ml 1 $0 MO BICILLIN L-A 2 $0 MO dicloxacillin sodium 1 $0 MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 9

20 NALLPEN ISO-OSMOTIC IN DEX- 2 $0 TROSE NALLPEN/DEXTROSE INJ 0; 2 $0 1GM/50ML oxacillin sodium inj 10gm, 1gm 1 $0 oxacillin sodium inj 2gm 1 $0 MO penicillin g potassium inj unit, 1 $0 MO unit penicillin g procaine 1 $0 MO penicillin g sodium 1 $0 penicillin v potassium 1 $0 MO piperacillin sodium/ tazobactam sodium 1 $0 piperacillin sodium/tazobactam sodium 1 $0 inj 2gm; 0.25gm piperacillin sodium/tazobactam sodium 1 $0 MO inj 3gm; 0.375gm, 4gm; 0.5gm 巨 環 內 酯 azithromycin pack, susr, tabs 1 $0 MO azithromycin inj 500mg 1 $0 MO clarithromycin susr, tabs 1 $0 MO DIFICID 2 $0 MO ERYTHROCIN LACTOBIONATE INJ 2 $0 500MG erythromycin base tabs 1 $0 MO erythromycin ethylsuccinate tabs 1 $0 MO erythromycin stearate tabs 1 $0 MO erythromycin cpep 250mg 1 $0 MO 喹 啉 酮 ciprofloxacin er 1 $0 MO ciprofloxacin hcl tabs 100mg, 250mg, 1 $0 MO 500mg, 750mg ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 1 $0 200mg/100ml; 5% ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 1 $0 MO 400mg/200ml; 5% ciprofloxacin inj, otic soln, susr 1 $0 MO levofloxacin in d5w 1 $0 10 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

21 levofloxacin inj 25mg/ml 1 $0 levofloxacin oral soln 25mg/ml 1 $0 MO levofloxacin tabs 250mg, 500mg, 1 $0 MO 750mg ofloxacin tabs 400mg 1 $0 MO 磺 醯 胺 sulfadiazine tabs 1 $0 MO sulfamethoxazole/trimethoprim 1 $0 MO sulfamethoxazole/trimethoprim ds 1 $0 MO 四 環 素 doxy $0 MO doxycycline hyclate dr 1 $0 MO doxycycline hyclate caps, inj, tabs 1 $0 MO doxycycline monohydrate caps 1 $0 MO doxycycline monohydrate tabs 50mg 1 $0 doxycycline monohydrate tabs 100mg, 1 $0 MO 150mg, 50mg, 75mg doxycycline caps, susr 1 $0 MO minocycline hcl caps 1 $0 MO morgidox 1x100mg caps 1 $0 morgidox 2x100mg caps 1 $0 tetracycline hcl caps 1 $0 MO 抗 痙 攣 劑 - 治 療 癲 癇 的 藥 物 抗 痙 攣 劑, 其 他 APTIOM TABS 200MG, 400MG, 800MG 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA MO APTIOM TABS 600MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA MO FYCOMPA TABS 10MG, 12MG, 4MG, 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA MO 6MG, 8MG FYCOMPA TABS 2MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA MO levetiracetam oral soln, tabs 1 $0 MO levetiracetam inj 1000mg/100ml; 1 $0 750mg/100ml, 1500mg/100ml; 540mg/100ml, 500mg/100ml; 820mg/100ml levetiracetam inj 500mg/5ml 1 $0 MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 11

22 POTIGA TABS 50MG 2 $0 QL(270 個 單 位 /30 天 )MO POTIGA TABS 200MG, 300MG, 2 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )MO 400MG 鈣 離 子 通 道 調 節 劑 CELONTIN 2 $0 MO ethosuximide 1 $0 MO LYRICA SOLN 2 $0 QL(900 ML/30 天 )PA MO LYRICA CAPS 225MG, 300MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA MO LYRICA CAPS 100MG, 150MG, 2 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA MO 200MG, 25MG, 50MG, 75MG zonisamide 1 $0 MO γ 氨 基 丁 酸 (GABA) 增 強 劑 clonazepam odt tbdp 1mg 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO clonazepam odt tbdp 2mg 1 $0 QL(300 個 單 位 /30 天 )MO clonazepam odt tbdp 0.125mg, 0.25mg, 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )MO 0.5mg clonazepam tabs 1mg 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO clonazepam tabs 2mg 1 $0 QL(300 個 單 位 /30 天 )MO clonazepam tabs 0.5mg 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )MO diazepam gel 10mg, 2.5mg, 20mg 1 $0 MO divalproex sodium 1 $0 MO divalproex sodium dr 1 $0 MO divalproex sodium er 1 $0 MO gabapentin caps, soln, tabs 1 $0 MO GABITRIL TABS 12MG, 16MG 2 $0 MO ONFI SUSP 2 $0 MO ONFI TABS 10MG, 20MG 2 $0 MO phenobarbital tabs 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA MO phenobarbital elix 1 $0 QL(1500 ML/30 天 )PA MO primidone tabs 1 $0 MO SABRIL 2 $0 PA LA tiagabine hydrochloride 1 $0 MO valproate sodium inj 1 $0 MO valproic acid caps, syrp 1 $0 MO 麩 胺 酸 鹽 還 原 劑 12 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

23 felbamate 1 $0 MO lamotrigine chew, tabs 1 $0 MO topiramate cpsp, tabs 1 $0 MO 鈉 離 子 通 道 抑 制 劑 BANZEL 2 $0 PA MO carbamazepine er 1 $0 MO carbamazepine chew, susp, tabs 1 $0 MO DILANTIN CAPS 30MG 2 $0 MO epitol 1 $0 fosphenytoin sodium inj 100mg pe/2ml 1 $0 fosphenytoin sodium inj 500mg pe/10ml 1 $0 MO oxcarbazepine 1 $0 MO PEGANONE 2 $0 MO phenytoin sodium extended 1 $0 MO phenytoin sodium inj 1 $0 phenytoin chew, susp 1 $0 MO TEGRETOL-XR TB12 100MG 2 $0 MO VIMPAT INJ 2 $0 VIMPAT ORAL SOLN 2 $0 MO VIMPAT TABS 50MG 2 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )MO VIMPAT TABS 100MG, 150MG, 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO 200MG 抗 癡 呆 藥 - 治 療 失 智 和 失 憶 的 藥 物 抗 癡 呆 藥, 其 他 ergoloid mesylates tabs 1 $0 PA MO 膽 鹼 酯 酶 抑 制 劑 donepezil hcl tbdp 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO donepezil hcl tabs 23mg, 5mg 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO donepezil hcl tabs 10mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO EXELON PT24 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO galantamine hydrobromide soln 1 $0 QL(200 ML/30 天 )MO galantamine hydrobromide cp24 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO galantamine hydrobromide tabs 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO rivastigmine tartrate 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 13

24 氮 - 甲 基 天 門 冬 胺 酸 (NMDA) 受 體 拮 抗 劑 NAMENDA TITRATION PAK 2 $0 QL(49 個 單 位 /28 天 )PA MO NAMENDA XR 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA MO NAMENDA XR TITRATION PACK 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA MO NAMENDA SOLN 2 $0 QL(360 ML/30 天 )PA MO NAMENDA TABS 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA MO 抗 憂 鬱 藥 - 治 療 憂 鬱 症 的 藥 物 抗 憂 鬱 藥, 其 他 bupropion hcl er 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO bupropion hcl sr tb12 100mg, 150mg, 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO 200mg bupropion hcl xl 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO bupropion hcl tabs 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )MO mirtazapine odt 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO mirtazapine tabs 1 $0 MO 單 胺 氧 化 酶 抑 制 劑 EMSAM 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )ST MO MARPLAN 2 $0 MO phenelzine sulfate tabs 1 $0 MO tranylcypromine sulfate 1 $0 MO SSRI/SNRI( 選 擇 性 血 清 素 再 吸 收 抑 制 劑 / 血 清 素 和 正 腎 上 腺 素 再 吸 收 抑 制 劑 ) BRINTELLIX 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )ST MO citalopram hydrobromide soln 1 $0 QL(600 ML/30 天 )MO citalopram hydrobromide tabs 10mg 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO citalopram hydrobromide tabs 40mg 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO citalopram hydrobromide tabs 20mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO desvenlafaxine er tb24 100mg, 50mg 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )ST desvenlafaxine er tb24 100mg, 50mg 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )ST MO duloxetine hcl cpep 20mg, 60mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO duloxetine hcl cpep 30mg 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )MO escitalopram oxalate soln 1 $0 QL(600 ML/30 天 )MO escitalopram oxalate tabs 20mg 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO 14 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

25 escitalopram oxalate tabs 10mg, 5mg 1 $0 QL(45 個 單 位 /30 天 )MO FETZIMA 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )ST MO FETZIMA TITRATION PACK 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )ST MO fluoxetine 1 $0 MO fluoxetine dr 1 $0 QL(4 個 單 位 /28 天 )MO fluoxetine hcl caps, soln, tabs 1 $0 MO fluvoxamine maleate 1 $0 MO maprotiline hcl 1 $0 MO nefazodone hcl 1 $0 MO olanzapine/fluoxetine 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO paroxetine hcl 1 $0 MO PAXIL SUSP 2 $0 MO PRISTIQ TB24 25MG 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )ST sertraline hcl conc, tabs 1 $0 MO trazodone hcl 1 $0 MO venlafaxine hcl 1 $0 MO venlafaxine hcl er cp mg, 75mg 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO venlafaxine hcl er cp24 150mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO venlafaxine hcl er tb24 225mg, 37.5mg, 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO 75mg venlafaxine hcl er tb24 150mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO VIIBRYD TABS 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO VIIBRYD KIT 2 $0 QL(60 個 單 位 /365 天 )MO 三 環 抗 鬱 劑 amitriptyline hcl tabs 1 $0 PA MO amoxapine 1 $0 MO clomipramine hcl caps 1 $0 PA MO desipramine hcl tabs 1 $0 MO doxepin hcl caps, conc 1 $0 PA MO imipramine hcl tabs 1 $0 PA MO nortriptyline hcl caps, soln 1 $0 MO perphenazine/amitriptyline 1 $0 MO protriptyline hcl 1 $0 MO SURMONTIL 2 $0 PA MO 止 吐 劑 - 噁 心 和 嘔 吐 藥 物 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 15

26 止 吐 劑, 其 他 meclizine hcl tabs 1 $0 MO phenadoz supp 25mg 1 $0 PA phenadoz supp 12.5mg 1 $0 PA MO phenergan supp 1 $0 PA promethazine hcl supp 12.5mg, 25mg, 1 $0 PA MO 50mg promethegan supp 12.5mg, 25mg 1 $0 PA promethegan supp 50mg 1 $0 PA MO TRANSDERM-SCOP 2 $0 MO 催 吐 治 療 輔 助 劑 dronabinol 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA MO EMEND CAPS 40MG 2 $0 QL(1 個 單 位 /30 天 )B/D MO EMEND CAPS 0, 125MG, 80MG 2 $0 QL(6 個 單 位 /30 天 )B/D MO granisetron hcl tabs 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )B/D MO ondansetron hcl oral soln 1 $0 QL(900 ML/30 天 )B/D MO ondansetron hcl inj 40mg/20ml, 1 $0 MO 4mg/2ml ondansetron hcl tabs 24mg 1 $0 B/D ondansetron hcl tabs 4mg, 8mg 1 $0 B/D MO ondansetron odt 1 $0 B/D MO 抗 真 菌 劑 - 治 療 真 菌 感 染 的 藥 物 抗 真 菌 劑 ABELCET 2 $0 B/D AMBISOME 2 $0 B/D MO amphotericin b 1 $0 B/D MO CANCIDAS INJ 50MG 2 $0 CANCIDAS INJ 70MG 2 $0 MO ciclodan 1 $0 ciclopirox 1 $0 MO ciclopirox nail lacquer 1 $0 MO ciclopirox olamine crea 1 $0 MO clotrimazole/betamethasone dipropionate 1 $0 MO clotrimazole external crea 1% 1 $0 MO 16 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

27 藥 物 名 稱 clotrimazole soln 1% 1 $0 MO clotrimazole troc 10mg 1 $0 MO econazole nitrate crea 1 $0 MO ERAXIS 2 $0 PA fluconazole in dextrose 1 $0 fluconazole in nacl 1 $0 fluconazole susr, tabs 1 $0 MO flucytosine 1 $0 MO griseofulvin microsize 1 $0 MO griseofulvin ultramicrosize 1 $0 MO itraconazole caps 1 $0 PA MO ketoconazole crea, sham, tabs 1 $0 MO NOXAFIL INJ 2 $0 PA NOXAFIL SUSP, TBEC 2 $0 PA MO nyamyc 1 $0 nystatin crea, oint, powd, susp, tabs 1 $0 MO nystop 1 $0 MO SPORANOX SOLN 2 $0 PA MO terbinafine hcl tabs 1 $0 MO terconazole 1 $0 MO voriconazole inj 1 $0 voriconazole susr, tabs 1 $0 MO 抗 痛 風 劑 - 治 療 痛 風 的 藥 物 抗 痛 風 劑 allopurinol tabs 1 $0 MO colchicine caps, tabs 1 $0 COLCRYS 2 $0 MO probenecid/colchicine 1 $0 MO probenecid tabs 1 $0 MO 抗 偏 頭 痛 藥 - 治 療 嚴 重 頭 痛 的 藥 物 麥 角 生 物 鹼 dihydroergotamine mesylate inj 1 $0 MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 17

28 MIGERGOT 2 $0 QL(20 個 單 位 /28 天 )MO 血 清 素 (5-HT) 1b/1d 受 體 致 效 劑 naratriptan hcl 1 $0 QL(9 個 單 位 /30 天 )MO rizatriptan benzoate 1 $0 QL(12 個 單 位 /30 天 )MO rizatriptan benzoate odt 1 $0 QL(12 個 單 位 /30 天 )MO sumatriptan succinate refill inj 1 $0 QL(4 ML/30 天 ) 6mg/0.5ml sumatriptan succinate refill inj 1 $0 QL(4 ML/30 天 )MO 4mg/0.5ml sumatriptan succinate tabs 1 $0 QL(9 個 單 位 /30 天 )MO sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml 1 $0 QL(4 ML/30 天 ) sumatriptan succinate inj 4mg/0.5ml, 1 $0 QL(4 ML/30 天 )MO 6mg/0.5ml sumatriptan soln 1 $0 QL(6 個 單 位 /30 天 )MO 抗 重 症 肌 無 力 藥 - 治 療 重 症 肌 無 力 的 藥 物 擬 副 交 感 神 經 藥 guanidine hcl 1 $0 MESTINON TIMESPAN 2 $0 MO MESTINON SYRP 2 $0 MO pyridostigmine bromide tabs 1 $0 MO 抗 分 枝 桿 菌 藥 - 治 療 肺 結 核 的 藥 物 抗 分 枝 桿 菌 藥, 其 他 dapsone tabs 1 $0 MO rifabutin 1 $0 MO 抗 結 核 劑 CAPASTAT SULFATE 2 $0 cycloserine 1 $0 ethambutol hcl tabs 1 $0 MO isoniazid inj 1 $0 isoniazid syrp, tabs 1 $0 MO PASER 2 $0 MO PRIFTIN 2 $0 MO pyrazinamide tabs 1 $0 MO 18 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

29 rifampin caps, inj 1 $0 MO RIFATER 2 $0 MO SIRTURO 2 $0 QL(188 個 單 位 /365 天 )PA TRECATOR 2 $0 MO 抗 惡 性 腫 瘤 藥 - 治 療 癌 症 的 藥 物 烷 化 劑 ALKERAN TABS 2 $0 B/D MO BUSULFEX 2 $0 cyclophosphamide inj 1 $0 cyclophosphamide caps 1 $0 B/D MO HEXALEN 2 $0 MO ifosfamide/mesna 1 $0 LEUKERAN 2 $0 MO lomustine 1 $0 MATULANE 2 $0 melphalan hydrochloride 1 $0 MUSTARGEN 2 $0 TEMODAR INJ 2 $0 B/D TREANDA 2 $0 VALCHLOR 2 $0 PA 抗 雄 性 激 素 bicalutamide 1 $0 MO flutamide 1 $0 MO NILANDRON 2 $0 MO XTANDI 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA LA ZYTIGA 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA 抗 血 管 生 成 藥 POMALYST 2 $0 QL(21 個 單 位 /28 天 )PA LA REVLIMID 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA LA THALOMID CAPS 100MG, 150MG, 2 $0 QL(28 個 單 位 /28 天 )PA 50MG THALOMID CAPS 200MG 2 $0 QL(56 個 單 位 /28 天 )PA 抗 雌 激 素 / 調 節 劑 EMCYT 2 $0 MO FARESTON 2 $0 MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 19

30 SOLTAMOX tamoxifen citrate tabs 2 1 $0 $0 PA MO MO 抗 代 謝 藥 DEPOCYT DROXIA 2 2 $0 $0 MO hydroxyurea caps mercaptopurine tabs PURIXAN TABLOID $0 $0 $0 $0 MO PA MO 抗 惡 性 腫 瘤 藥, 其 他 ABRAXANE adrucil ALIMTA $0 $0 $0 B/D PA amifostine ARRANON AVASTIN azacitidine $0 $0 $0 $0 PA PA BELEODAQ 2 $0 PA LA BICNU bleomycin sulfate 2 1 $0 $0 B/D carboplatin inj 150mg/15ml, 1 $0 450mg/45ml, 50mg/5ml, 600mg/60ml cisplatin cladribine 1 1 $0 $0 B/D CLOLAR COSMEGEN cytarabine aqueous $0 $0 $0 B/D dacarbazine daunorubicin hcl inj 5mg/ml DAUNOXOME decitabine $0 $0 $0 $0 dexrazoxane DOCEFREZ 1 2 $0 $0 docetaxel inj 140mg/7ml, 160mg/16ml, 1 $0 200mg/20ml, 20mg/2ml, 20mg/ml, 80mg/4ml, 80mg/8ml 20 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

31 doxorubicin hcl 1 $0 B/D doxorubicin hcl liposome 1 $0 ELITEK 2 $0 PA epirubicin hcl inj 200mg/100ml, 1 $0 50mg/25ml ERBITUX 2 $0 PA ERWINAZE 2 $0 PA FARYDAK 2 $0 QL(6 個 單 位 /21 天 )PA LA FASLODEX 2 $0 PA floxuridine 1 $0 B/D fludarabine phosphate 1 $0 fluorouracil inj 1gm/20ml, 2.5gm/50ml, 1 $0 B/D 500mg/10ml, 5gm/100ml FOLOTYN 2 $0 FUSILEV 2 $0 gemcitabine 1 $0 gemcitabine hcl 1 $0 HALAVEN 2 $0 PA HERCEPTIN 2 $0 PA IBRANCE 2 $0 QL(21 個 單 位 /28 天 )PA LA idarubicin hcl 1 $0 ifosfamide 1 $0 INTRON A W/DILUENT 2 $0 PA INTRON A INJ 10MU/ML, 2 $0 PA UNIT/ML irinotecan 1 $0 ISTODAX 2 $0 PA IXEMPRA KIT 2 $0 PA JEVTANA 2 $0 PA KADCYLA 2 $0 PA leucovorin calcium tabs 1 $0 MO leucovorin calcium inj 100mg, 200mg, 1 $0 350mg, 500mg, 50mg levoleucovorin calcium 1 $0 LYNPARZA 2 $0 QL(448 個 單 位 /28 天 )PA mesna 1 $0 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 21

32 MESNEX TABS 2 $0 MO mitomycin 1 $0 mitoxantrone hcl 1 $0 NIPENT 2 $0 ONCASPAR 2 $0 oxaliplatin 1 $0 paclitaxel 1 $0 PERJETA 2 $0 PA LA PROLEUKIN 2 $0 SYLATRON INJ 200MCG, 300MCG, 2 $0 PA 600MCG SYLATRON INJ 200MCG, 300MCG 2 $0 PA LA SYNRIBO 2 $0 PA THERACYS 2 $0 TICE BCG 2 $0 TRISENOX 2 $0 PA UVADEX 2 $0 VALSTAR 2 $0 VECTIBIX 2 $0 PA VELCADE 2 $0 PA vinblastine sulfate inj 1mg/ml 1 $0 B/D vincasar pfs 1 $0 B/D vincristine sulfate 1 $0 B/D vinorelbine tartrate 1 $0 YERVOY 2 $0 PA ZALTRAP INJ 100MG/4ML 2 $0 PA ZALTRAP INJ 200MG/8ML 2 $0 PA LA ZANOSAR 2 $0 ZOLINZA 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA 第 三 代 芳 香 酶 抑 制 劑 anastrozole tabs 1 $0 MO exemestane 1 $0 MO letrozole 1 $0 MO 酶 抑 制 劑 etoposide inj 1 $0 toposar 1 $0 22 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

33 topotecan hcl 1 $0 ZYDELIG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA 分 子 標 靶 抑 制 劑 AFINITOR 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA AFINITOR DISPERZ 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA BOSULIF 2 $0 PA CAPRELSA TABS 300MG 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA CAPRELSA TABS 100MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA COMETRIQ KIT 0, 20MG 2 $0 PA COMETRIQ KIT 0 2 $0 PA MO ERIVEDGE 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA LA GILOTRIF 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA GLEEVEC TABS 400MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA GLEEVEC TABS 100MG 2 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA ICLUSIG TABS 45MG 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA ICLUSIG TABS 15MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA IMBRUVICA 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA INLYTA TABS 5MG 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA LA INLYTA TABS 1MG 2 $0 QL(240 個 單 位 /30 天 )PA LA JAKAFI 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA LA LENVIMA 10MG DAILY DOSE 2 $0 PA LENVIMA 14MG DAILY DOSE 2 $0 PA LENVIMA 20MG DAILY DOSE 2 $0 PA LENVIMA 24MG DAILY DOSE 2 $0 PA MEKINIST TABS 0.5MG 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA LA MEKINIST TABS 2MG 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA LA NEXAVAR 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA LA SPRYCEL TABS 100MG, 140MG 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA SPRYCEL TABS 20MG, 50MG, 70MG, 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA 80MG STIVARGA 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA LA SUTENT CAPS 25MG, 37.5MG, 50MG 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA SUTENT CAPS 12.5MG 2 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA TAFINLAR CAPS 75MG 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA LA TAFINLAR CAPS 50MG 2 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA LA TARCEVA TABS 25MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA LA PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 23

34 TARCEVA TABS 100MG, 150MG 2 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA LA TASIGNA 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA TORISEL 2 $0 TYKERB 2 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA LA VOTRIENT 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA LA XALKORI 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA LA ZELBORAF 2 $0 QL(240 個 單 位 /30 天 )PA LA ZYKADIA 2 $0 QL(150 個 單 位 /30 天 )PA LA 單 株 抗 體 類 ARZERRA 2 $0 PA LA BLINCYTO 2 $0 PA LA CYRAMZA 2 $0 PA GAZYVA 2 $0 PA LA KEYTRUDA 2 $0 PA LA OPDIVO 2 $0 PA LA RITUXAN 2 $0 PA SYLVANT 2 $0 PA 類 視 色 素 PANRETIN 2 $0 MO TARGRETIN 2 $0 PA tretinoin caps 10mg 1 $0 MO 抗 寄 生 蟲 藥 - 治 療 瘧 疾 和 虱 子 的 藥 物 驅 蠕 蟲 劑 ALBENZA 2 $0 MO ivermectin tabs 1 $0 MO STROMECTOL 2 $0 MO 抗 原 蟲 藥 ALINIA 2 $0 MO atovaquone 1 $0 PA MO atovaquone/proguanil hcl 1 $0 MO chloroquine phosphate tabs 1 $0 MO COARTEM 2 $0 MO DARAPRIM 2 $0 MO hydroxychloroquine sulfate tabs 1 $0 MO mefloquine hcl 1 $0 MO 24 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

35 藥 物 名 稱 MEPRON 2 $0 PA MO NEBUPENT 2 $0 B/D MO PENTAM $0 MO primaquine phosphate tabs 1 $0 MO quinine sulfate 1 $0 PA MO 殺 蝨 劑 / 殺 疥 蟲 藥 lindane lotn, sham 1 $0 MO malathion lotn 1 $0 MO permethrin crea 5% 1 $0 MO 抗 帕 金 森 症 藥 - 治 療 帕 金 森 病 的 藥 物 抗 膽 鹼 劑 benztropine mesylate inj, tabs 1 $0 PA MO trihexyphenidyl hcl 1 $0 PA MO 抗 帕 金 森 症 藥, 其 他 amantadine hcl caps, syrp, tabs 1 $0 MO entacapone 1 $0 MO 多 巴 胺 致 效 劑 APOKYN 2 $0 PA LA bromocriptine mesylate caps, tabs 1 $0 MO NEUPRO 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO pramipexole dihydrochloride 1 $0 MO ropinirole hcl 1 $0 MO 多 巴 胺 前 體 /L- 胺 基 酸 去 羧 酶 抑 制 劑 carbidopa/levodopa 1 $0 MO carbidopa/levodopa er 1 $0 MO carbidopa/levodopa odt 1 $0 MO carbidopa/levodopa/entacapone 1 $0 MO carbidopa tabs 1 $0 MO 單 胺 氧 化 酶 B (MAO-B) 抑 制 劑 AZILECT 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO selegiline hcl caps, tabs 1 $0 MO 抗 精 神 病 藥 - 治 療 精 神 病 和 精 神 分 裂 症 的 藥 物 第 一 代 / 典 型 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 25

36 藥 物 名 稱 ADASUVE 2 $0 chlorpromazine hcl inj, tabs 1 $0 MO compazine supp 1 $0 compro 1 $0 MO fluphenazine decanoate inj 1 $0 MO fluphenazine hcl conc, elix, inj, tabs 1 $0 MO haloperidol decanoate 1 $0 MO haloperidol lactate 1 $0 MO haloperidol conc, tabs 1 $0 MO loxapine succinate caps 1 $0 MO ORAP 2 $0 MO perphenazine tabs 1 $0 MO prochlorperazine 1 $0 MO prochlorperazine edisylate inj 1 $0 MO prochlorperazine maleate tabs 1 $0 MO thioridazine hcl tabs 1 $0 PA MO thiothixene caps 1 $0 MO trifluoperazine hcl tabs 1 $0 MO 第 二 代 / 非 典 型 ABILIFY DISCMELT 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO ABILIFY MAINTENA INJ 300MG, 2 $0 400MG ABILIFY MAINTENA INJ 300MG 2 $0 MO ABILIFY INJ 2 $0 MO ABILIFY ORAL SOLN 2 $0 QL(900 ML/30 天 )MO aripiprazole 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 ) FANAPT 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )ST MO FANAPT TITRATION PACK 2 $0 QL(16 個 單 位 /365 天 )ST GEODON INJ 2 $0 MO INVEGA SUSTENNA INJ 2 $0 QL(0.25 ML/28 天 )MO 39MG/0.25ML INVEGA SUSTENNA INJ 78MG/0.5ML 2 $0 QL(0.5 ML/28 天 )MO INVEGA SUSTENNA INJ 2 $0 QL(0.75 ML/28 天 )MO 117MG/0.75ML INVEGA SUSTENNA INJ 156MG/ML 2 $0 QL(1 ML/28 天 )MO 26 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

37 INVEGA SUSTENNA INJ 2 $0 QL(1.5 ML/28 天 )MO 234MG/1.5ML INVEGA TB24 1.5MG, 3MG, 9MG 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )ST MO INVEGA TB24 6MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )ST MO LATUDA 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO olanzapine odt 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO olanzapine inj 1 $0 MO olanzapine tabs 10mg, 15mg, 20mg, 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO 5mg, 7.5mg olanzapine tabs 2.5mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO quetiapine fumarate tabs 200mg 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO quetiapine fumarate tabs 25mg 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )MO quetiapine fumarate tabs 300mg, 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO 400mg quetiapine fumarate tabs 100mg, 50mg 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )MO RISPERDAL CONSTA 2 $0 MO risperidone odt tbdp 4mg 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO risperidone odt tbdp 1mg, 2mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO risperidone odt tbdp 0.25mg, 0.5mg, 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )MO 3mg risperidone soln 1 $0 MO risperidone tabs 4mg 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO risperidone tabs 1mg, 2mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO risperidone tabs 0.25mg, 0.5mg, 3mg 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )MO SAPHRIS SUBL 2.5MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 ) SAPHRIS SUBL 10MG, 5MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO ziprasidone hcl 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO ZYPREXA RELPREVV INJ 405MG 2 $0 QL(1 個 單 位 /28 天 ) ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG, 2 $0 QL(2 個 單 位 /28 天 ) 300MG 難 治 性 藥 物 clozapine 1 $0 clozapine odt 1 $0 FAZACLO 2 $0 ST VERSACLOZ 2 $0 ST PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 27

38 抗 痙 攣 藥 - 治 療 肌 肉 痙 攣 的 藥 物 抗 痙 攣 藥 baclofen tabs 1 $0 MO dantrolene sodium caps 1 $0 MO tizanidine hcl tabs 1 $0 MO 抗 病 毒 藥 - 治 療 病 毒 感 染 肝 炎 和 HIV/AIDS 感 染 的 藥 物 抗 細 胞 巨 大 病 毒 (CMV) 藥 foscarnet sodium 1 $0 B/D ganciclovir inj 1 $0 B/D VALCYTE 2 $0 MO valganciclovir 1 $0 MO 抗 B 型 肝 炎 (HBV) 藥 adefovir dipivoxil 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO BARACLUDE TABS 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO BARACLUDE SOLN 2 $0 QL(630 ML/30 天 )MO entecavir 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO EPIVIR HBV SOLN 2 $0 MO INTRON A INJ 18MU, 50MU 2 $0 PA LA lamivudine tabs 100mg 1 $0 MO TYZEKA 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO 抗 C 型 肝 炎 (HCV) 藥 HARVONI 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA moderiba tabs 1 $0 PA PEG-INTRON REDIPEN 2 $0 PA PEG-INTRON INJ 50MCG/0.5ML 2 $0 PA PEGINTRON INJ 120MCG/0.5ML, 2 $0 PA 150MCG/0.5ML, 80MCG/0.5ML ribavirin 1 $0 PA SOVALDI 2 $0 QL(28 個 單 位 /28 天 )PA 抗 HIV 藥, 整 合 酶 抑 制 劑 (INSTI) ATRIPLA 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO ISENTRESS TABS 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO 28 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

39 ISENTRESS CHEW 2 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )MO ISENTRESS PACK 2 $0 QL(300 個 單 位 /30 天 ) TIVICAY 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO VITEKTA 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 ) 抗 HIV 藥, 非 核 苷 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 (NNRTI) COMPLERA 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO EDURANT 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO INTELENCE TABS 25MG 2 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 ) INTELENCE TABS 100MG, 200MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO nevirapine 1 $0 MO nevirapine er 1 $0 MO RESCRIPTOR 2 $0 MO STRIBILD 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO SUSTIVA 2 $0 MO VIRAMUNE XR TB24 100MG 2 $0 VIRAMUNE SUSP 2 $0 MO 抗 HIV 藥, 核 苷 及 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 (NRTI) abacavir 1 $0 MO abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine 1 $0 MO didanosine 1 $0 MO EMTRIVA 2 $0 MO EPIVIR SOLN 2 $0 MO EPZICOM 2 $0 MO lamivudine/zidovudine 1 $0 MO lamivudine soln 10mg/ml 1 $0 lamivudine tabs 150mg, 300mg 1 $0 MO RETROVIR IV INFUSION 2 $0 stavudine 1 $0 MO TRIUMEQ 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO TRUVADA 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO VIDEX PEDIATRIC 2 $0 MO VIREAD POWD 2 $0 MO VIREAD TABS 200MG, 250MG 2 $0 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 29

40 VIREAD TABS 150MG, 300MG 2 $0 MO ZIAGEN SOLN 2 $0 MO zidovudine 1 $0 MO 抗 HIV 藥, 其 他 FUZEON 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 ) SELZENTRY TABS 300MG 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO SELZENTRY TABS 150MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO TYBOST 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO 抗 HIV 藥, 蛋 白 酶 抑 制 劑 APTIVUS SOLN 2 $0 APTIVUS CAPS 2 $0 MO CRIXIVAN 2 $0 MO EVOTAZ 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 ) INVIRASE 2 $0 MO KALETRA SOLN 2 $0 QL(390 ML/30 天 )MO KALETRA TABS 200MG; 50MG 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO KALETRA TABS 100MG; 25MG 2 $0 QL(240 個 單 位 /30 天 )MO LEXIVA 2 $0 MO NORVIR 2 $0 MO PREZCOBIX 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 ) PREZISTA SUSP 2 $0 MO PREZISTA TABS 75MG 2 $0 PREZISTA TABS 150MG, 600MG, 2 $0 MO 800MG REYATAZ PACK 2 $0 REYATAZ CAPS 150MG, 200MG, 2 $0 MO 300MG VIRACEPT 2 $0 MO 抗 流 感 藥 RELENZA DISKHALER 2 $0 QL(120 個 單 位 /365 天 )MO rimantadine hcl 1 $0 MO TAMIFLU SUSR 2 $0 QL(1080 ML/365 天 )MO TAMIFLU CAPS 30MG 2 $0 QL(168 個 單 位 /365 天 )MO TAMIFLU CAPS 45MG, 75MG 2 $0 QL(84 個 單 位 /365 天 )MO 抗 疱 疹 藥 acyclovir sodium inj 1000mg, 50mg/ml 1 $0 B/D 30 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

41 acyclovir sodium inj 500mg 1 $0 B/D MO acyclovir caps, oint, susp, tabs 1 $0 MO DENAVIR 2 $0 MO famciclovir tabs 125mg, 250mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO famciclovir tabs 500mg 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )MO valacyclovir hcl 1 $0 MO 抗 病 毒 藥 VIRAZOLE 2 $0 抗 焦 慮 劑 - 治 療 焦 慮 症 的 藥 物 抗 焦 慮 劑, 其 他 buspirone hcl tabs 1 $0 MO 苯 二 氮 平 類 藥 物 alprazolam tabs 0.25mg, 0.5mg 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO alprazolam tabs 1mg, 2mg 1 $0 QL(150 個 單 位 /30 天 )MO clorazepate dipotassium tabs 15mg 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )MO clorazepate dipotassium tabs 3.75mg, 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )MO 7.5mg diazepam intensol 1 $0 MO diazepam inj 5mg/ml 1 $0 QL(240 ML/30 天 )PA MO diazepam oral soln 1mg/ml 1 $0 QL(1200 ML/30 天 )PA MO diazepam tabs 10mg, 2mg, 5mg 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA MO lorazepam intensol 1 $0 QL(150 ML/30 天 )MO lorazepam tabs 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )MO lorazepam inj 4mg/ml 1 $0 QL(120 ML/30 天 ) lorazepam inj 2mg/ml 1 $0 QL(120 ML/30 天 )MO SSRI/SNRI( 選 擇 性 血 清 素 再 吸 收 抑 制 劑 / 血 清 素 和 正 腎 上 腺 素 再 吸 收 抑 制 劑 ) duloxetine hcl cpep 40mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 ) 雙 相 情 感 障 礙 症 藥 物 - 治 療 躁 鬱 症 的 藥 物 情 緒 穩 定 劑 EQUETRO 2 $0 MO lithium 1 $0 MO lithium carbonate er 1 $0 MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 31

42 lithium carbonate caps, tabs 1 $0 MO 血 糖 調 節 劑 - 治 療 糖 尿 病 的 藥 物 抗 糖 尿 病 藥 acarbose 1 $0 MO glimepiride 1 $0 MO glipizide er 1 $0 MO glipizide xl 1 $0 MO glipizide/metformin hcl 1 $0 MO glipizide tabs 1 $0 MO glyburide micronized 1 $0 PA MO glyburide/metformin hcl 1 $0 PA MO glyburide tabs 1 $0 PA MO INVOKAMET 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO INVOKANA TABS 300MG 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO INVOKANA TABS 100MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO JANUMET 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO JANUMET XR TB MG; 100MG, 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO 500MG; 50MG JANUMET XR TB MG; 50MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO JANUVIA 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO JENTADUETO 2 $0 MO KORLYM 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA metformin hcl er 1 $0 MO metformin hcl tabs 1 $0 MO nateglinide 1 $0 MO pioglitazone hcl 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO pioglitazone hcl-glimepiride 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO pioglitazone hcl/metformin hcl 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )MO repaglinide tabs 0.5mg, 1mg 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO repaglinide tabs 2mg 1 $0 QL(240 個 單 位 /30 天 )MO SYMLINPEN $0 QL(10.8 ML/30 天 )MO SYMLINPEN 60 2 $0 QL(6 ML/30 天 )MO tolazamide 1 $0 MO tolbutamide 1 $0 MO TRADJENTA 2 $0 MO 32 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

43 TRULICITY 2 $0 QL(2 ML/28 天 )MO VICTOZA 2 $0 QL(9 ML/30 天 )MO 升 糖 藥 GLUCAGEN DIAGNOSTIC 2 $0 QL(4 個 單 位 /30 天 )MO GLUCAGEN HYPOKIT 2 $0 QL(4 個 單 位 /30 天 )MO GLUCAGON EMERGENCY KIT 2 $0 QL(4 個 單 位 /30 天 )MO PROGLYCEM 2 $0 MO 胰 島 素 LEVEMIR 2 $0 MO LEVEMIR FLEXTOUCH 2 $0 MO NOVOLIN 70/30 2 $0 MO NOVOLIN N 2 $0 MO NOVOLIN R 2 $0 MO NOVOLOG 2 $0 MO NOVOLOG FLEXPEN 2 $0 MO NOVOLOG MIX 70/30 2 $0 MO NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED 2 $0 MO FLEXPEN NOVOLOG PENFILL 2 $0 MO 血 液 製 劑 / 調 節 劑 / 代 用 血 漿 - 治 療 血 液 疾 病 的 藥 物 ; 抗 凝 血 劑 / 血 液 稀 釋 劑 抗 凝 血 劑 ELIQUIS 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO enoxaparin sodium 1 $0 MO fondaparinux sodium 1 $0 MO heparin sodium/d5w 1 $0 heparin sodium/nacl 0.45% 1 $0 heparin sodium/nacl 0.9% 1 $0 heparin sodium/sodium chloride 0.9% 1 $0 heparin sodium/sodium chloride 0.9% 1 $0 premix heparin sodium inj 10000unit/ 1 $0 MO ml, 1000unit/ml, 20000unit/ml, 5000unit/0.5ml, 5000unit/ml jantoven 1 $0 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 33

44 PRADAXA 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO warfarin sodium tabs 1 $0 MO XARELTO STARTER PACK 2 $0 QL(51 個 單 位 /30 天 )MO XARELTO TABS 10MG, 20MG 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO XARELTO TABS 15MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO 造 血 功 能 調 節 劑 anagrelide hydrochloride 1 $0 MO ARANESP ALBUMIN FREE INJ 2 $0 QL(1 ML/21 天 )PA 500MCG/ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MC- 2 $0 QL(1.2 ML/28 天 )PA G/0.3ML, 60MCG/0.3ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 200MC- 2 $0 QL(1.6 ML/28 天 )PA G/0.4ML, 40MCG/0.4ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MC- 2 $0 QL(1.68 ML/28 天 )PA G/0.42ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MC- 2 $0 QL(2 ML/28 天 )PA G/0.5ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 300MC- 2 $0 QL(2.4 ML/28 天 )PA G/0.6ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MC- 2 $0 QL(3 ML/28 天 )PA G/0.75ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 10MC- 2 $0 QL(3.2 ML/28 天 )PA G/0.4ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 2 $0 QL(4 ML/28 天 )PA 100MCG/ML, 200MCG/ML, 25MCG/ ML, 300MCG/ML, 40MCG/ML, 60MCG/ML LEUKINE INJ 250MCG 2 $0 PA NEUMEGA 2 $0 PA NEUPOGEN 2 $0 PA PROCRIT INJ 10000UNIT/ML, 2 $0 QL(12 ML/28 天 )PA 20000UNIT/ML, 2000UNIT/ML, 3000UNIT/ML, 4000UNIT/ML PROCRIT INJ 40000UNIT/ML 2 $0 QL(8 ML/28 天 )PA PROMACTA 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA LA 凝 血 劑 tranexamic acid inj 1 $0 34 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

45 tranexamic acid tabs 1 $0 QL(30 個 單 位 /5 天 )MO 血 小 板 調 節 劑 AGGRENOX 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO BRILINTA 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO cilostazol 1 $0 MO clopidogrel tabs 300mg 1 $0 QL(2 個 單 位 /365 天 ) clopidogrel tabs 75mg 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO ticlopidine hcl 1 $0 PA MO 心 血 管 藥 物 - 治 療 心 臟 和 循 環 系 統 疾 病 高 血 壓 心 律 高 膽 固 醇 的 藥 物 α- 腎 上 腺 受 體 致 效 劑 clonidine hcl tabs 1 $0 MO clonidine hcl ptwk 1 $0 QL(8 個 單 位 /28 天 )MO midodrine hcl 1 $0 MO α- 腎 上 腺 受 體 阻 斷 劑 doxazosin mesylate 1 $0 MO prazosin hcl 1 $0 MO terazosin hcl 1 $0 MO 第 二 型 血 管 收 縮 素 受 體 拮 抗 劑 candesartan cilexetil 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO tabs 32mg; 12.5mg, 32mg; 25mg candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO tabs 16mg; 12.5mg eprosartan mesylate 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO irbesartan 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO irbesartan/hydrochlorothiazide 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO losartan potassium/hydrochlorothiazide 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO losartan potassium tabs 100mg 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO losartan potassium tabs 25mg, 50mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO telmisartan 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO telmisartan/amlodipine 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO telmisartan/hydrochloroth 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 35

46 telmisartan/hydrochlorothiazide 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO valsartan 1 $0 MO valsartan/hydrochlorothiazide 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO 血 管 收 縮 素 轉 化 酶 (ACE) 抑 制 劑 benazepril hcl/hydrochlorothiazide 1 $0 MO benazepril hcl tabs 1 $0 MO captopril/hydrochlorothiazide 1 $0 MO captopril tabs 1 $0 MO enalapril maleate/hydrochlorothiazide 1 $0 MO enalapril maleate tabs 1 $0 MO fosinopril sodium 1 $0 MO fosinopril sodium/hydrochlorothiazide 1 $0 MO lisinopril 1 $0 MO lisinopril/hydrochlorothiazide 1 $0 MO moexipril hcl 1 $0 MO moexipril/hydrochlorothiazide 1 $0 MO perindopril erbumine 1 $0 MO quinapril hcl 1 $0 MO quinapril/hydrochlorothiazide 1 $0 MO ramipril 1 $0 MO trandolapril 1 $0 MO trandolapril/verapamil hcl 1 $0 trandolapril/verapamil hcl er 1 $0 抗 心 律 不 整 劑 amiodarone hcl tabs 1 $0 MO disopyramide phosphate caps 1 $0 PA MO flecainide acetate 1 $0 MO lidocaine hcl inj 10mg/ml, 20mg/ml 1 $0 MO mexiletine hcl 1 $0 MO MULTAQ 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO pacerone 1 $0 propafenone hcl 1 $0 MO propafenone hcl er 1 $0 MO quinidine gluconate cr 1 $0 MO quinidine gluconate er 1 $0 MO 36 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

47 quinidine sulfate 1 $0 MO quinidine sulfate er 1 $0 MO sorine 1 $0 sotalol hcl 1 $0 MO sotalol hcl (af) 1 $0 MO TIKOSYN 2 $0 α- 腎 上 腺 受 體 阻 斷 劑 acebutolol hcl caps 1 $0 MO atenolol/chlorthalidone 1 $0 MO atenolol tabs 1 $0 MO betaxolol hcl tabs 10mg, 20mg 1 $0 MO bisoprolol fumarate 1 $0 MO bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide 1 $0 MO carvedilol 1 $0 MO labetalol hcl inj 1 $0 labetalol hcl tabs 1 $0 MO metoprolol succinate er 1 $0 MO metoprolol tartrate inj, tabs 1 $0 MO metoprolol/hydrochlorothiazide 1 $0 MO nadolol/bendroflumethiazide 1 $0 MO nadolol tabs 1 $0 MO pindolol 1 $0 MO propranolol hcl er 1 $0 MO propranolol hcl inj 1 $0 propranolol hcl oral soln, tabs 1 $0 MO propranolol/hydrochlorothiazide 1 $0 MO timolol maleate tabs 10mg, 20mg, 5mg 1 $0 MO 鈣 離 子 通 道 阻 斷 劑 amlodipine besylate/atorvastatin calcium 1 $0 MO amlodipine besylate/benazepril hcl 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO amlodipine besylate/benazepril hydrochloride 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO amlodipine besylate/valsartan 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO amlodipine besylate tabs 1 $0 MO amlodipine/valsartan/hctz 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO cartia xt 1 $0 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 37

48 dilt-xr 1 $0 diltiazem cd cp24 120mg 1 $0 diltiazem cd cp24 180mg, 240mg, 1 $0 MO 300mg diltiazem hcl cd 1 $0 MO diltiazem hcl er 1 $0 MO diltiazem hcl inj 1 $0 diltiazem hcl tabs 1 $0 MO isradipine 1 $0 MO matzim la 1 $0 MO nicardipine hcl caps 1 $0 MO nisoldipine 1 $0 MO nisoldipine er 1 $0 MO taztia xt cp24 180mg, 300mg 1 $0 taztia xt cp24 120mg, 240mg, 360mg 1 $0 MO verapamil hcl er 1 $0 MO verapamil hcl sr cp24 1 $0 MO verapamil hcl sr tbcr 240mg 1 $0 verapamil hcl inj, tabs 1 $0 MO 心 血 管 藥 物, 其 他 CORLANOR 2 $0 PA digitek 1 $0 digox 1 $0 digoxin inj, oral soln, tabs 1 $0 MO NORTHERA 2 $0 PA LA pentoxifylline cr 1 $0 MO pentoxifylline er 1 $0 MO 利 尿 劑, 碳 酸 酐 酶 抑 制 劑 acetazolamide er 1 $0 MO acetazolamide tabs 1 $0 MO methazolamide 1 $0 MO 利 尿 劑, 亨 利 氏 環 bumetanide inj, tabs 1 $0 MO furosemide inj, oral soln, tabs 1 $0 MO torsemide tabs 1 $0 MO 38 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

49 利 尿 劑, 保 鉀 型 amiloride hcl tabs 1 $0 MO amiloride/hydrochlorothiazide 1 $0 MO eplerenone 1 $0 MO spironolactone/hydrochlorothiazide 1 $0 MO spironolactone tabs 1 $0 MO triamterene/hydrochlorothiazide 1 $0 MO 利 尿 劑, 噻 嗪 類 chlorothiazide 1 $0 MO chlorthalidone tabs 25mg, 50mg 1 $0 MO hydrochlorothiazide caps, tabs 1 $0 MO indapamide tabs 1 $0 MO methyclothiazide tabs 1 $0 MO metolazone 1 $0 MO 血 脂 異 常 藥, 纖 維 酸 衍 生 物 fenofibrate micronized 1 $0 MO fenofibrate caps 1 $0 MO fenofibrate tabs 145mg, 160mg, 48mg, 1 $0 MO 54mg fenofibric acid 1 $0 MO fenofibric acid dr 1 $0 MO gemfibrozil tabs 1 $0 MO 血 脂 異 常 藥,HMG CoA 還 原 酶 抑 制 劑 atorvastatin calcium 1 $0 MO CRESTOR 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO fluvastatin 1 $0 MO lovastatin 1 $0 MO pravastatin sodium 1 $0 MO simvastatin tabs 10mg, 20mg, 40mg, 1 $0 MO 5mg simvastatin tabs 80mg 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO 血 脂 異 常 藥, 其 他 cholestyramine light 1 $0 MO cholestyramine pack, powd 1 $0 MO colestipol hcl 1 $0 MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 39

50 colestipol hcl for oral suspension 1 $0 MO KYNAMRO 2 $0 PA LA LOVAZA 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )ST MO micronized colestipol hcl 1 $0 MO niacin er tbcr 1000mg, 500mg, 750mg 1 $0 MO omega-3-acid ethyl esters 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO prevalite 1 $0 MO VASCEPA 2 $0 MO ZETIA 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO 血 管 舒 張 劑, 直 接 作 用 於 動 脈 / 靜 脈 isosorbide dinitrate er 1 $0 MO isosorbide dinitrate tabs 1 $0 MO isosorbide mononitrate 1 $0 MO isosorbide mononitrate er 1 $0 MO minitran 1 $0 nitroglycerin lingual 1 $0 MO nitroglycerin transdermal pt24 0.1mg/ 1 $0 MO hr, 0.6mg/hr nitroglycerin inj 1 $0 nitroglycerin pt24 0.2mg/hr, 0.4mg/hr, 1 $0 MO 0.6mg/hr NITROSTAT 2 $0 MO 血 管 舒 張 劑, 直 接 作 用 於 動 脈 hydralazine hcl inj, tabs 1 $0 MO minoxidil tabs 1 $0 MO 中 樞 神 經 系 統 藥 物 - 治 療 ADHD 多 發 性 硬 化 症 亨 丁 頓 舞 蹈 症 的 藥 物 注 意 力 不 足 過 動 症 藥 物, 安 非 他 命 40 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

51 amphetamine/dextroamphetamine tabs 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA MO 1.25mg; 1.25mg; 1.25mg; 1.25mg, 1.875mg; 1.875mg; 1.875mg; 1.875mg, 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg, 3.125mg; 3.125mg; 3.125mg; 3.125mg, 3.75mg; 3.75mg; 3.75mg; 3.75mg, 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg amphetamine/dextroamphetamine tabs 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA MO 5mg; 5mg; 5mg; 5mg dextroamphetamine sulfate tabs 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA MO dextroamphetamine sulfate soln 1 $0 QL(1800 ML/30 天 )PA MO 注 意 力 不 足 過 動 症 藥 物, 非 安 非 他 命 guanfacine er 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO INTUNIV 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO metadate er 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA MO methylphenidate hcl er tbcr 10mg, 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA MO 20mg methylphenidate hcl sr 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA MO methylphenidate hcl tabs 1 $0 PA MO 中 樞 神 經 系 統, 其 他 NUEDEXTA 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO riluzole 1 $0 MO XENAZINE TABS 25MG 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA LA XENAZINE TABS 12.5MG 2 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA LA 多 發 性 硬 化 症 藥 物 AMPYRA 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA LA COPAXONE INJ 40MG/ML 2 $0 QL(12 ML/28 天 )PA COPAXONE INJ 20MG/ML 2 $0 QL(30 ML/30 天 )PA EXTAVIA 2 $0 QL(15 個 單 位 /30 天 )PA glatopa 1 $0 QL(30 ML/30 天 )PA 牙 齒 與 口 腔 藥 物 牙 齒 與 口 腔 藥 物 chlorhexidine gluconate oral rinse 1 $0 MO oralone 1 $0 paroex 1 $0 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 41

52 periogard 1 $0 pilocarpine hcl tabs 7.5mg 1 $0 MO pilocarpine hydrochloride 1 $0 MO triamcinolone acetonide pste 0.1% 1 $0 MO triamcinolone in orabase 1 $0 MO 皮 膚 科 用 藥 - 抗 牛 皮 癬 藥 各 種 皮 膚 和 黏 膜 痤 瘡 傷 口 護 理 藥 物 抗 生 素 皮 膚 科 用 藥 8-MOP 2 $0 ABREVA 3 $0 * acitretin 1 $0 PA MO ACNE MEDICATION 3 $0 * ACNE MEDICATION 5 LOTN 3 $0 * ALTABAX 2 $0 MO ammonium lactate crea, lotn 1 $0 MO amnesteem 1 $0 antifungal 3 $0 * avita crea 1 $0 PA avita gel 1 $0 PA MO bacitracin zinc 3 $0 * bacitracin external oint 500unit/gm 3 $0 * calcipotriene 1 $0 MO calcitrene 1 $0 MO castellani paint modified/color 3 $0 * CLARAVIS CAPS 30MG 2 $0 claravis caps 10mg, 20mg, 40mg 1 $0 clindamycin phosphate foam 1% 1 $0 MO clindamycin phosphate gel 1% 1 $0 MO clindamycin phosphate lotn 1% 1 $0 MO clindamycin phosphate external soln 1% 1 $0 MO clindamycin phosphate swab 1% 1 $0 MO clindamycin/benzoyl peroxide 1 $0 MO desenex 3 $0 * desenex jock itch spray powder 3 $0 * 42 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

53 ELIDEL 2 $0 QL(60 克 /30 天 )ST MO ery 1 $0 MO erythromycin/benzoyl peroxide 1 $0 MO erythromycin gel 2% 1 $0 MO erythromycin pads 2% 1 $0 MO erythromycin soln 2% 1 $0 MO fluorouracil crea 0.5% 1 $0 fluorouracil crea 5% 1 $0 MO fluorouracil external soln 2%, 5% 1 $0 MO FUNGOID TINCTURE 3 $0 * gentamicin sulfate crea 0.1% 1 $0 MO gentamicin sulfate external oint 0.1% 1 $0 MO hydrocortisone/aloe crea 0; 1% 3 $0 * imiquimod crea 1 $0 MO kp benzoyl peroxide 3 $0 * kp terbinafine hydrochloride 3 $0 * lamisil af defense 3 $0 * lice killing maximum strength 3 $0 * lice treatment 3 $0 * LOTRIMIN ULTRA 3 $0 * methoxsalen caps 1 $0 MO metronidazole crea 0.75% 1 $0 MO metronidazole gel 0.75%, 1% 1 $0 MO metronidazole lotn 0.75% 1 $0 MO mupirocin 1 $0 MO mupirocin calcium 1 $0 MO myorisan 1 $0 OXSORALEN 2 $0 MO permethrin lotn 1% 3 $0 * podofilox soln 1 $0 MO pyrethins/piperonyl buto xide 3 $0 * REGRANEX 2 $0 QL(15 克 /30 天 )PA MO RID ESSENTIAL LICE ELIMINATION KIT 3 $0 * rosadan 1 $0 SANTYL 2 $0 MO sb lice treatment 3 $0 * PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 43

54 selenium sulfide lotn 1 $0 MO silver sulfadiazine 1 $0 MO sodium sulfacetamide lotn 10% 1 $0 MO ssd 1 $0 sulfacetamide sodium susp 10% 1 $0 MO SULFAMYLON 2 $0 MO TAZORAC 2 $0 MO tolnaftate 3 $0 * tretinoin crea 0.025%, 0.05%, 0.1% 1 $0 PA MO tretinoin gel 0.01%, 0.025% 1 $0 PA MO ZENATANE CAPS 30MG 2 $0 zenatane caps 10mg, 20mg, 40mg 1 $0 zinc oxide oint 20% 3 $0 * ZONALON 2 $0 MO 酶 補 充 劑 / 調 節 劑 - 治 療 酶 缺 乏 症 胰 脢 的 藥 物 酶 補 充 劑 / 調 節 劑 ADAGEN 2 $0 PA ALDURAZYME 2 $0 PA LA BUPHENYL TABS 2 $0 PA CARBAGLU 2 $0 CEREZYME INJ 400UNIT 2 $0 PA LA CREON 2 $0 MO CYSTADANE 2 $0 CYSTAGON 2 $0 PA LA FABRAZYME 2 $0 PA LA KUVAN TBSO 2 $0 PA LA KUVAN PACK 500MG 2 $0 PA KUVAN PACK 100MG 2 $0 PA LA LUMIZYME 2 $0 LA NAGLAZYME 2 $0 PA LA ORFADIN 2 $0 PA pancrelipase 1 $0 MO RAVICTI 2 $0 PA LA sodium phenylbutyrate powd 1 $0 PA 44 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

55 VPRIV 2 $0 PA ZAVESCA 2 $0 PA ZENPEP CPEP UNIT; 2 $ UNIT; UNIT ZENPEP CPEP UNIT; 2 $0 MO 20000UNIT; 68000UNIT, UNIT; 25000UNIT; 85000UNIT, 16000UNIT; 3000UNIT; 10000UNIT, 27000UNIT; 5000UNIT; 17000UNIT, 55000UNIT; 10000UNIT; 34000UNIT, 82000UNIT; 15000UNIT; 51000UNIT 消 化 系 統 藥 物 - 治 療 胃 腸 道 疾 病 止 瀉 輕 瀉 劑 潰 瘍 和 胃 酸 的 藥 物 鎮 痙 劑, 消 化 道 dicyclomine hcl 1 $0 PA MO glycopyrrolate inj, tabs 1 $0 MO methscopolamine bromide 1 $0 MO 消 化 系 統 藥 物, 其 他 acid gone susp 3 $0 * aluminum hydroxide 3 $0 * antacid maximum strength 3 $0 * anti-diarrheal liqd, tabs 3 $0 * calcium antacid 3 $0 * calcium antacid ultra maximum strength 3 $0 * cromolyn sodium conc 100mg/5ml 1 $0 MO diphenoxylate/atropine 1 $0 PA MO DRAMAMINE 3 $0 * dramamine less drowsy 3 $0 * GATTEX 2 $0 PA LA GAVISCON EXTRA STRENGTH RELIEF 3 $0 * FORMULA GAVISCON CHEW 3 $0 * gnp antacid & anti-gas maximum 3 $0 * strength PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 45

56 gnp foaming antacid 3 $0 * kaopectate 3 $0 * loperamide hcl caps 1 $0 MO maalox childrens 3 $0 * maalox regular strength 3 $0 * magnesium oxide tabs 400mg, 420mg 3 $0 * metoclopramide hcl inj, oral soln, tabs 1 $0 MO mi-acid chew 3 $0 * mintox plus 3 $0 * motion sickness 3 $0 * motion sickness relief 3 $0 * peptic relief chew 262mg 3 $0 * RELISTOR INJ 12MG/0.6ML 2 $0 PA RELISTOR INJ 8MG/0.4ML 2 $0 PA MO SODIUM BICARBONATE POWD 0 3 $0 * sodium bicarbonate tabs 650mg 3 $0 * soothe tabs 3 $0 * titralac 3 $0 * ursodiol caps, tabs 1 $0 MO 組 織 胺 2 (H2) 受 體 拮 抗 劑 acid reducer tabs 10mg 3 $0 * AXID AR 3 $0 * cimetidine hcl soln 1 $0 MO cimetidine tabs 200mg, 300mg, 400mg, 1 $0 MO 800mg cimetidine tabs 200mg 3 $0 * famotidine premixed 1 $0 famotidine inj 200mg/20ml, 40mg/4ml 1 $0 famotidine inj 20mg/2ml 1 $0 MO famotidine susr 40mg/5ml 1 $0 MO famotidine tabs 20mg, 40mg 1 $0 MO kls acid reducer maximum strength 3 $0 * PEPCID AC CHEW 3 $0 * ranitidine 75 3 $0 * ranitidine hcl caps, syrp 1 $0 MO 46 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

57 ranitidine hcl inj 150mg/6ml 1 $0 ranitidine hcl inj 50mg/2ml 1 $0 MO ranitidine hcl tabs 150mg, 300mg 1 $0 MO wal-itin d 3 $0 * wal-phed sinus/allergy 3 $0 * 腸 躁 症 藥 物 alosetron hydrochloride 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 ) AMITIZA 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO 輕 瀉 劑 constulose 1 $0 cvs laxative dietary supplement 3 $0 * docusate sodium liqd 3 $0 * dok tabs 3 $0 * enema ready-to-use 3 $0 * enemeez mini 3 $0 * enemeez plus 3 $0 * enulose 1 $0 ex-lax ultra 3 $0 * fiber laxative tabs 3 $0 * FLEET BISACODYL 3 $0 * gavilyte-c 1 $0 gavilyte-g 1 $0 MO gavilyte-n/flavor pack 1 $0 MO generlac 1 $0 MO gnp stool softener syrp 3 $0 * HYDROCIL INSTANT PACK 3 $0 * KONSYL-D POWD 3 $0 * KONSYL PACK 100% 3 $0 * KONSYL POWD 60.3%, 71.67% 3 $0 * konsyl powd 30.9% 3 $0 * lactulose soln 1 $0 MO METAMUCIL MULTIHEALTH FIBER 3 $0 * POWD 63% milk of magnesia susp 1200mg/15ml 3 $0 * MIRALAX 3 $0 * natural fiber therapy powd 48.57% 3 $0 * PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 47

58 peg 3350/electrolytes 1 $0 MO peg-3350/electrolytes 1 $0 MO peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl 1 $0 MO polyethylene glycol 3350 pack, powd 1 $0 MO psyldex 3 $0 * reguloid powd 48.57%, 58.6% 3 $0 * sb fib lax orange powd 33% 3 $0 * sb natural fiber laxative 3 $0 * senna syrp 3 $0 * soluble fiber 3 $0 * sorbulax 3 $0 * stool softener caps 100mg 3 $0 * SUPREP BOWEL PREP 2 $0 MO trilyte 1 $0 MO 保 護 劑 misoprostol 1 $0 MO sucralfate susp, tabs 1 $0 MO 質 子 幫 浦 抑 制 劑 dual action complete 3 $0 * esomeprazole sodium 1 $0 omeprazole cpdr 20mg 1 $0 MO omeprazole cpdr 10mg 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO omeprazole cpdr 40mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO omeprazole tbec 3 $0 * pantoprazole sodium inj 1 $0 pantoprazole sodium tbec 20mg 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO pantoprazole sodium tbec 40mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO PRILOSEC OTC 3 $0 * ra lansoprazole 3 $0 * 泌 尿 生 殖 系 統 用 藥 - 陰 道 抗 感 染 藥 物 鎮 痙 劑, 泌 尿 系 統 MYRBETRIQ 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO oxybutynin chloride er tb24 5mg 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO oxybutynin chloride er tb24 10mg, 15mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO 48 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

59 oxybutynin chloride tabs 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO oxybutynin chloride syrp 1 $0 QL(600 ML/30 天 )MO tolterodine tartrate 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO VESICARE 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO 良 性 前 列 腺 肥 大 藥 物 finasteride tabs 5mg 1 $0 MO tamsulosin hcl 1 $0 MO 泌 尿 生 殖 系 統 用 藥, 其 他 bethanechol chloride 1 $0 MO clotrimazole vaginal crea 1% 3 $0 * methylergonovine maleate 1 $0 MO miconazole 3 3 $0 * miconazole 3 combination pack 3 $0 * miconazole 3 combo pack 3 $0 * miconazole 7 3 $0 * sodium chloride 0.9% 1 $0 MO THIOLA 2 $0 MO tioconazole-1 3 $0 * vagistat-3 3 $0 * 磷 酸 鹽 結 合 劑 AURYXIA 2 $0 ST calcium acetate caps 1 $0 MO calcium acetate tabs 667mg 1 $0 MO FOSRENOL PACK 2 $0 FOSRENOL CHEW 2 $0 MO RENVELA 2 $0 MO VELPHORO 2 $0 MO 荷 爾 蒙 製 劑, 興 奮 劑 / 補 充 劑 / 調 節 劑 ( 腎 上 腺 ) - 治 療 炎 症 等 多 種 病 症 的 皮 質 類 固 醇 藥 物 荷 爾 蒙 製 劑, 興 奮 劑 / 補 充 劑 / 調 節 劑 ( 腎 上 腺 ) a-hydrocort 1 $0 MO alclometasone dipropionate 1 $0 MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 49

60 amcinonide 1 $0 MO augmented betamethasone dipropionate 1 $0 MO betamethasone dipropionate crea, lotn, 1 $0 MO oint betamethasone valerate crea, foam, lotn, 1 $0 MO oint budesonide cp24 3mg 1 $0 MO clobetasol propionate e 1 $0 MO clobetasol propionate emollient foam 1 $0 MO clobetasol propionate liqd 1 $0 clobetasol propionate crea, foam, gel, 1 $0 MO lotn, oint, sham, soln colocort 1 $0 cormax scalp application 1 $0 cortisone acetate tabs 1 $0 MO desonide crea, lotn, oint 1 $0 MO desoximetasone crea, gel, oint 1 $0 MO DEXAMETHASONE INTENSOL 2 $0 MO dexamethasone sodium phosphate inj 1 $0 10mg/ml, 120mg/30ml, 20mg/5ml, 4mg/ml dexamethasone sodium phosphate inj 1 $0 MO 100mg/10ml, 10mg/ml dexamethasone elix, soln, tabs 1 $0 MO diflorasone diacetate crea, oint 1 $0 MO fludrocortisone acetate tabs 1 $0 MO fluocinolone acetonide body 1 $0 MO fluocinolone acetonide scalp 1 $0 MO fluocinolone acetonide crea 0.01%, 1 $0 MO 0.025% fluocinolone acetonide oint 0.025% 1 $0 MO fluocinolone acetonide soln 0.01% 1 $0 MO fluocinonide-e 1 $0 MO fluocinonide crea, gel, oint, soln 1 $0 MO fluticasone propionate crea 0.05% 1 $0 MO fluticasone propionate lotn 0.05% 1 $0 MO fluticasone propionate oint 0.005% 1 $0 MO 50 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

61 halobetasol propionate 1 $0 MO hydrocortisone butyrate (lipophilic) 1 $0 MO hydrocortisone butyrate crea, oint, soln 1 $0 MO hydrocortisone in absorbase 1 $0 MO hydrocortisone valerate 1 $0 MO hydrocortisone crea 2.5% 1 $0 MO hydrocortisone enem, tabs 1 $0 MO hydrocortisone lotn 2.5% 1 $0 MO hydrocortisone oint 1%, 2.5% 1 $0 MO methylprednisolone acetate inj 1 $0 MO methylprednisolone dose pack 1 $0 MO methylprednisolone sodiumsuccinate inj 1 $0 MO 1000mg, 125mg, 40mg methylprednisolone tabs 1 $0 MO MILLIPRED 2 $0 MO MILLIPRED DP 2 $0 MO mometasone furoate crea, oint, soln 1 $0 MO prednicarbate 1 $0 MO prednisolone sodium phosphate oral soln 1 $0 MO 15mg/5ml, 25mg/5ml, 5mg/5ml prednisolone soln, syrp 1 $0 MO PREDNISONE INTENSOL 2 $0 MO prednisone soln, tabs 1 $0 MO procto-pak 1 $0 MO proctosol hc 1 $0 MO proctozone-hc 1 $0 MO triamcinolone acetonide aers 0 1 $0 triamcinolone acetonide crea 0.025%, 1 $0 MO 0.1%, 0.5% triamcinolone acetonide lotn 0.025%, 1 $0 MO 0.1% triamcinolone acetonide oint 0.025%, 1 $0 MO 0.1%, 0.5% triderm 1 $0 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 51

62 荷 爾 蒙 製 劑, 興 奮 劑 / 補 充 劑 / 調 節 劑 ( 腦 下 垂 體 ) - 調 節 腦 下 荷 爾 蒙 生 長 荷 爾 蒙 的 藥 物 荷 爾 蒙 製 劑, 興 奮 劑 / 補 充 劑 / 調 節 劑 ( 腦 下 垂 體 ) desmopressin acetate inj, nasal soln, tabs 1 $0 MO EGRIFTA INJ 2MG 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA LA EGRIFTA INJ 1MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA LA INCRELEX 2 $0 PA LA NORDITROPIN FLEXPRO INJ 2 $0 PA 10MG/1.5ML, 15MG/1.5ML, 5MG/1.5ML NORDITROPIN NORDIFLEX PEN 2 $0 PA VASOSTRICT 2 $0 荷 爾 蒙 製 劑, 興 奮 劑 / 補 充 劑 / 調 節 劑 ( 性 荷 爾 蒙 / 調 節 劑 ) - 生 育 控 制 子 宮 內 膜 異 位 雌 激 素 男 性 荷 爾 蒙 蛋 白 同 化 類 固 醇 ANADROL-50 2 $0 MO oxandrolone tabs 2.5mg 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA MO oxandrolone tabs 10mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA MO 雄 性 激 素 ANDROGEL PUMP GEL 1.62% 2 $0 PA MO ANDROGEL PUMP GEL 1% 2 $0 QL(300 克 /30 天 )PA MO ANDROGEL GEL 20.25MG/1.25GM, 2 $0 PA MO 40.5MG/2.5GM ANDROGEL GEL 25MG/2.5GM, 2 $0 QL(300 克 /30 天 )PA MO 50MG/5GM danazol caps 1 $0 MO testosterone cypionate inj 1 $0 PA MO testosterone enanthate inj 1 $0 PA MO testosterone gel 25mg/2.5gm 1 $0 QL(300 克 /30 天 )PA 雌 激 素 altavera 1 $0 52 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

63 alyacen 1/35 1 $0 alyacen 7/7/7 1 $0 amethia 1 $0 amethia lo 1 $0 amethyst 1 $0 MO apri 1 $0 aranelle 1 $0 ashlyna 1 $0 aubra 1 $0 aviane 1 $0 azurette 1 $0 balziva 1 $0 briellyn 1 $0 camrese 1 $0 camrese lo 1 $0 caziant 1 $0 chateal 1 $0 cryselle-28 1 $0 MO cyclafem 1/35 1 $0 MO cyclafem 7/7/7 1 $0 MO dasetta 1/35 1 $0 dasetta 7/7/7 1 $0 daysee 1 $0 MO delyla 1 $0 DEPO-ESTRADIOL 2 $0 MO desogestrel/ethinyl estradiol 1 $0 MO drospirenone/ethinyl estradiol 1 $0 MO elinest 1 $0 emoquette 1 $0 enpresse-28 1 $0 enskyce 1 $0 MO estarylla 1 $0 ESTRACE CREA 2 $0 MO estradiol/norethindrone acetate 1 $0 PA MO estradiol tabs 1 $0 PA MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 53

64 estradiol ptwk 1 $0 QL(4 個 單 位 /28 天 )PA MO estradiol pttw 1 $0 QL(8 個 單 位 /28 天 )PA falmina 1 $0 gianvi 1 $0 gildagia 1 $0 gildess 1.5/30 1 $0 MO gildess 1/20 1 $0 MO gildess 24 fe 1 $0 gildess fe 1.5/30 1 $0 gildess fe 1/20 1 $0 introvale 1 $0 jinteli 1 $0 PA MO jolessa 1 $0 junel 1.5/30 1 $0 junel 1/20 1 $0 junel fe 1.5/30 1 $0 MO junel fe 1/20 1 $0 MO junel fe 24 1 $0 kariva 1 $0 kelnor 1/35 1 $0 MO kurvelo 1 $0 larin 1.5/30 1 $0 larin 1/20 1 $0 larin fe 1.5/30 1 $0 larin fe 1/20 1 $0 leena 1 $0 MO lessina 1 $0 levonest 1 $0 levonorgestrel and ethinyl estradiol tabs 1 $0 MO 0; 0 levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 0; 0 1 $0 levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 1 $0 MO 0.03mg; 0.15mg, 20mcg; 0.1mg levora 0.15/ $0 lomedia 24 fe 1 $0 MO lopreeza 1 $0 PA 54 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

65 loryna 1 $0 MO low-ogestrel 1 $0 lutera 1 $0 marlissa 1 $0 MO MENEST 2 $0 PA MO microgestin 1.5/30 1 $0 microgestin 1/20 1 $0 microgestin fe 1 $0 microgestin fe 1.5/30 1 $0 mimvey 1 $0 PA MO mimvey lo 1 $0 PA MO mono-linyah 1 $0 mononessa 1 $0 myzilra 1 $0 MO necon 0.5/ $0 necon 1/35 1 $0 NECON 1/ $0 MO NECON 10/ $0 MO necon 7/7/7 1 $0 nikki 1 $0 norethindrone & ethinyl estradiol ferrous 1 $0 fumarate norethindrone acetate/ethinyl estradiol/ 1 $0 ferrous fumarate tabs 20mcg; 75mg; 1mg norethindrone acetate/ethinyl estradiol/ 1 $0 MO ferrous fumarate tabs 20mcg; 75mg; 1mg norethindrone acetate/ethinyl estradiol 1 $0 MO tabs 20mcg; 1mg norethindrone acetate/ethinyl estradiol 1 $0 PA tabs 5mcg; 1mg norgestimate/ethinyl estradiol 1 $0 MO NORINYL $0 MO nortrel 0.5/35 (28) 1 $0 MO nortrel 1/35 1 $0 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 55

66 nortrel 7/7/7 1 $0 ocella 1 $0 OGESTREL 2 $0 MO orsythia 1 $0 philith 1 $0 pimtrea 1 $0 pirmella 1/35 1 $0 pirmella 7/7/7 1 $0 portia-28 1 $0 previfem 1 $0 MO quasense 1 $0 reclipsen 1 $0 sprintec 28 1 $0 sronyx 1 $0 MO syeda 1 $0 tarina fe 1/20 1 $0 tilia fe 1 $0 tri-estarylla 1 $0 tri-legest fe 1 $0 MO tri-linyah 1 $0 tri-previfem 1 $0 tri-sprintec 1 $0 MO trinessa 1 $0 trivora-28 1 $0 VAGIFEM 2 $0 MO velivet 1 $0 MO vestura 1 $0 viorele 1 $0 MO vyfemla 1 $0 MO wera 1 $0 wymzya fe 1 $0 MO zarah 1 $0 zenchent 1 $0 zenchent fe 1 $0 zovia 1/35e 1 $0 56 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

67 ZOVIA 1/50E 2 $0 MO 孕 酮 致 效 劑 / 拮 抗 劑 ELLA 2 $0 黃 體 素 camila 1 $0 deblitane 1 $0 DEPO-PROVERA 2 $0 MO econtra ez 1 $0 errin 1 $0 heather 1 $0 MO jencycla 1 $0 jolivette 1 $0 levonorgestrel 1 $0 lyza 1 $0 medroxyprogesterone acetate inj, tabs 1 $0 MO megestrol acetate tabs 1 $0 PA MO megestrol acetate susp 40mg/ml 1 $0 PA MO my way 3 $0 * next choice one dose 3 $0 * nora-be 1 $0 norethindrone acetate tabs 1 $0 MO norethindrone tabs 1 $0 MO norlyroc 1 $0 progesterone caps, inj 1 $0 MO sharobel 1 $0 選 擇 性 雌 激 素 受 體 調 節 劑 raloxifene hydrochloride 1 $0 MO 荷 爾 蒙 製 劑, 興 奮 劑 / 補 充 劑 / 調 節 劑 ( 甲 狀 腺 ) - 調 節 甲 狀 腺 激 素 水 平 的 藥 物 荷 爾 蒙 製 劑, 興 奮 劑 / 補 充 劑 / 調 節 劑 ( 甲 狀 腺 ) PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 57

68 levothyroxine sodium tabs 1 $0 MO levothyroxine sodium inj 200mcg 1 $0 levothyroxine sodium inj 100mcg, 1 $0 MO 500mcg levoxyl 1 $0 MO liothyronine sodium tabs 1 $0 MO SYNTHROID 2 $0 MO THYROLAR-1 2 $0 MO THYROLAR-1/2 2 $0 MO THYROLAR-1/4 2 $0 MO THYROLAR-2 2 $0 MO THYROLAR-3 2 $0 MO unithroid tabs 100mcg, 112mcg, 1 $0 125mcg, 150mcg, 175mcg, 200mcg, 25mcg, 300mcg, 50mcg, 75mcg, 88mcg 荷 爾 蒙 製 劑, 抑 制 劑 ( 腎 上 腺 ) - 治 療 腎 上 腺 皮 質 癌 症 的 藥 物 荷 爾 蒙 製 劑, 抑 制 劑 ( 腎 上 腺 ) LYSODREN 2 $0 MO 荷 爾 蒙 製 劑, 抑 制 劑 ( 副 甲 狀 腺 ) - 在 慢 性 腎 病 患 者 中 治 療 高 鈣 水 平 的 藥 物 荷 爾 蒙 製 劑, 抑 制 劑 ( 副 甲 狀 腺 ) SENSIPAR TABS 90MG 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 ) SENSIPAR TABS 30MG, 60MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 ) 荷 爾 蒙 製 劑, 抑 制 劑 ( 腦 下 垂 體 ) - 治 療 前 列 腺 癌 和 其 他 與 過 於 活 躍 腦 下 垂 體 有 關 的 病 症 的 藥 物 荷 爾 蒙 製 劑, 抑 制 劑 ( 腦 下 垂 體 ) cabergoline 1 $0 MO FIRMAGON 2 $0 PA 58 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

69 leuprolide acetate inj 1 $0 PA LUPRON DEPOT 2 $0 PA LUPRON DEPOT-PED 2 $0 PA octreotide acetate 1 $0 PA SIGNIFOR 2 $0 QL(60 ML/30 天 )PA SOMATULINE DEPOT INJ 2 $0 QL(0.2 ML/28 天 )PA 60MG/0.2ML SOMATULINE DEPOT INJ 2 $0 QL(0.3 ML/28 天 )PA 90MG/0.3ML SOMATULINE DEPOT INJ 2 $0 QL(0.5 ML/28 天 )PA 120MG/0.5ML SOMAVERT 2 $0 PA LA SYNAREL 2 $0 MO TRELSTAR MIXJECT 2 $0 PA VANTAS 2 $0 ZOLADEX 2 $0 荷 爾 蒙 製 劑, 抑 制 劑 ( 甲 狀 腺 ) - 降 低 甲 狀 腺 激 素 水 平 的 藥 物 抗 甲 狀 腺 藥 物 methimazole tabs 1 $0 MO propylthiouracil tabs 1 $0 MO 免 疫 系 統 藥 物 - 疫 苗 類 風 濕 性 關 節 炎 免 疫 球 蛋 白 免 疫 調 節 劑 免 疫 抑 制 劑 血 管 性 水 腫 (HAE) 藥 物 CINRYZE 2 $0 PA LA FIRAZYR 2 $0 QL(270 ML/30 天 )PA LA 免 疫 系 統 抑 制 劑 azathioprine tabs 1 $0 B/D MO CELLCEPT INTRAVENOUS 2 $0 PA CELLCEPT SUSR 2 $0 PA MO CIMZIA 2 $0 QL(6 個 單 位 /28 天 )PA CIMZIA STARTER KIT 2 $0 QL(6 個 單 位 /28 天 )PA cyclosporine modified 1 $0 PA MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 59

70 cyclosporine inj 1 $0 PA cyclosporine caps 1 $0 PA MO gengraf caps 1 $0 PA gengraf soln 1 $0 PA MO hecoria 1 $0 PA HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DIS- EASE STARTER PACK 2 $0 QL(6 個 單 位 /28 天 )PA HUMIRA PEN 2 $0 QL(6 個 單 位 /28 天 )PA HUMIRA PEN-CROHNS DISEASES- 2 $0 QL(6 個 單 位 /28 天 )PA TARTER HUMIRA PEN-PSORIASIS STARTER 2 $0 QL(6 個 單 位 /28 天 )PA HUMIRA INJ 10MG/0.2ML, 2 $0 QL(2 個 單 位 /28 天 )PA 20MG/0.4ML HUMIRA INJ 40MG/0.8ML 2 $0 QL(6 個 單 位 /28 天 )PA methotrexate sodium inj 1gm/40ml, 1 $0 1gm methotrexate sodium inj 25mg/ml 1 $0 MO methotrexate tabs 1 $0 MO mycophenolate mofetil 1 $0 PA MO NULOJIX 2 $0 PA MO PROGRAF INJ 2 $0 PA RAPAMUNE SOLN 2 $0 PA MO REMICADE 2 $0 PA SANDIMMUNE SOLN 2 $0 PA MO SIMULECT 2 $0 B/D sirolimus tabs 1 $0 PA MO tacrolimus caps 1 $0 PA MO ZORTRESS 2 $0 PA MO 免 疫 接 種 藥 物, 被 動 型 ATGAM 2 $0 PA GAMASTAN S/D 2 $0 PA GAMMAPLEX INJ 10GM/200ML 2 $0 PA GAMMAPLEX INJ 2.5GM/50ML, 2 $0 PA LA 20GM/400ML, 5GM/100ML THYMOGLOBULIN 2 $0 B/D 免 疫 調 節 劑 60 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

71 ACTIMMUNE 2 $0 PA LA ARCALYST 2 $0 PA LA BENLYSTA 2 $0 PA ILARIS 2 $0 QL(2 個 單 位 /28 天 )PA LA leflunomide 1 $0 MO SYNAGIS 2 $0 PA 疫 苗 ACTHIB 2 $0 ADACEL 2 $0 bcg vaccine 1 $0 BEXSERO 2 $0 BOOSTRIX 2 $0 CERVARIX 2 $0 COMVAX 2 $0 DAPTACEL 2 $0 diphtheria/tetanus toxoids adsorbed 1 $0 pediatric ENGERIX-B 2 $0 B/D GARDASIL 9 2 $0 GARDASIL INJ 0 2 $0 GARDASIL INJ 0 2 $0 MO HAVRIX 2 $0 HIBERIX 2 $0 IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) 2 $0 B/D INFANRIX 2 $0 IPOL INACTIVATED IPV 2 $0 IXIARO 2 $0 KINRIX 2 $0 M-M-R II 2 $0 MENACTRA 2 $0 MENOMUNE-A/C/Y/W $0 MENVEO 2 $0 PEDIARIX 2 $0 PEDVAX HIB 2 $0 PENTACEL 2 $0 PROQUAD 2 $0 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 61

72 QUADRACEL 2 $0 RABAVERT 2 $0 B/D RECOMBIVAX HB 2 $0 B/D ROTARIX 2 $0 ROTATEQ 2 $0 TENIVAC 2 $0 tetanus/diphtheria toxoids-adsorbed 1 $0 adult TRUMENBA 2 $0 TWINRIX 2 $0 TYPHIM VI 2 $0 VAQTA 2 $0 VARIVAX 2 $0 YF-VAX 2 $0 ZOSTAVAX 2 $0 QL(1 個 單 位 /365 天 ) 發 炎 性 腸 道 疾 病 用 藥 - 治 療 結 腸 和 / 或 腸 道 不 適 的 藥 物 胺 柳 酸 APRISO 2 $0 MO balsalazide disodium 1 $0 MO mesalamine enem, kit 1 $0 MO 磺 醯 胺 sulfasalazine tabs, tbec 1 $0 MO sulfazine 1 $0 sulfazine ec 1 $0 MO 代 謝 性 骨 骼 疾 病 用 藥 - 治 療 骨 質 流 失 的 藥 物 代 謝 性 骨 骼 疾 病 用 藥 alendronate sodium soln 1 $0 MO alendronate sodium tabs 10mg, 40mg, 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO 5mg alendronate sodium tabs 35mg, 70mg 1 $0 QL(4 個 單 位 /28 天 )MO calcitonin-salmon 1 $0 MO calcitriol inj 1 $0 calcitriol caps, oral soln 1 $0 MO 62 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

73 doxercalciferol caps 1 $0 MO etidronate disodium 1 $0 MO FORTEO 2 $0 QL(2.4 ML/28 天 )PA MIACALCIN INJ 2 $0 MO pamidronate disodium inj 30mg, 1 $0 90mg/10ml, 90mg pamidronate disodium inj 30mg/10ml, 1 $0 MO 6mg/ml paricalcitol inj 1 $0 paricalcitol caps 1 $0 MO PROLIA 2 $0 QL(1 ML/180 天 ) risedronate sodium dr 1 $0 QL(4 個 單 位 /28 天 ) risedronate sodium tabs 150mg 1 $0 QL(1 個 單 位 /28 天 )MO risedronate sodium tabs 35mg 1 $0 QL(12 個 單 位 /84 天 ) risedronate sodium tabs 30mg, 5mg 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 ) XGEVA 2 $0 PA zoledronic acid inj 4mg/5ml, 4mg, 1 $0 5mg/100ml 其 他 治 療 藥 劑 其 他 治 療 藥 劑 ALCOHOL PREP PADS 2 $0 MO GAUZE PADS 2 X2 2 $0 INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE/1M- 2 $0 ST MO L/29G X 1/2 INSULIN SYRINGE ULTRAF- 2 $0 ST MO INE/0.3ML/31G X 5/16 INSULIN SYRINGE ULTRAF- 2 $0 ST MO INE/0.5ML/30G X 1/2 INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/1M- 2 $0 ST MO L/31G X 5/16 INSUPEN 33GX4MM 2 $0 ST NATPARA 2 $0 QL(2 個 單 位 /28 天 )PA PEN NEEDLE/ULTRAFINE/29G X 2 $0 ST MO 12.7MM V-GO 20 2 $0 ST MO V-GO 30 2 $0 ST MO V-GO 40 2 $0 ST MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 63

74 眼 科 藥 物 - 治 療 眼 睛 過 敏 感 染 發 炎 和 青 光 眼 的 藥 物 眼 科 前 列 腺 素 衍 生 物 COMBIGAN 2 $0 MO latanoprost 1 $0 MO LUMIGAN SOLN 0.01% 2 $0 MO TRAVATAN Z 2 $0 MO travoprost 1 $0 MO 眼 科 藥 物, 其 他 ak-poly-bac 1 $0 artificial tears soln 1.4% 3 $0 * atropine sulfate soln 1 $0 AZASITE 2 $0 MO bacitracin/neomycin/polymyxin 1 $0 MO bacitracin/polymyxin b 1 $0 MO bacitracin ophthalmic oint 500unit/gm 1 $0 MO BESIVANCE 2 $0 MO ciprofloxacin hcl soln 0.3% 1 $0 MO cvs lubricating eye drops/dry eye 3 $0 * CYSTARAN 2 $0 QL(60 ML/28 天 ) erythromycin oint 5mg/gm 1 $0 MO gentak 1 $0 MO gentamicin sulfate ophthalmic oint 0.3% 1 $0 MO gentamicin sulfate ophthalmic soln 0.3% 1 $0 MO gnp artificial tears soln 0.5%; 0.6% 3 $0 * HYPOTEARS SOLN 3 $0 * ISOPTO TEARS 3 $0 * levofloxacin ophthalmic soln 0.5% 1 $0 MO MURO 128 SOLN 2% 3 $0 * muro 128 soln 5% 3 $0 * naphazoline hcl 1 $0 MO natures tears soln 0.4% 3 $0 * neo-polycin 1 $0 neomycin/bacitracin/polymyxin 1 $0 MO 64 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

75 neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone 1 $0 MO neomycin/polymyxin/dexamethasone 1 $0 MO neomycin/polymyxin/gramicidin 1 $0 MO neomycin/polymyxin/hydrocortisone 1 $0 MO ophthalmic susp 1%; 3.5mg/ml; 10000unit/ml ofloxacin ophthalmic soln 0.3% 1 $0 MO polycin 1 $0 polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate 1 $0 MO proparacaine hcl 1 $0 MO pure & gentle lubricant soln 0.3% 3 $0 * ra lubricant eye drops soln 0.4%; 0.3% 3 $0 * REFRESH CELLUVISC 3 $0 * refresh p.m. 3 $0 * RESTASIS 2 $0 MO sodium chloride oint 5% 3 $0 * sodium sulfacetamide soln 10% 1 $0 MO STERILE LUBRICANT DROPS 3 $0 * sulfacetamide sodium/prednisolone 1 $0 MO sodium phosphate sulfacetamide sodium oint 10% 1 $0 MO sulfacetamide sodium soln 10% 1 $0 MO SYSTANE OVERNIGHT THERAPY LU- 3 $0 * BRICANT EYE TEARS AGAIN NIGHT & DAY 3 $0 * THERATEARS SOLN 3 $0 * tobramycin sulfate ophthalmic soln 0.3% 1 $0 MO tobramycin/dexamethasone 1 $0 MO TOBREX 2 $0 MO trifluridine 1 $0 MO trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate 1 $0 MO triple antibiotic 1 $0 ZIRGAN 2 $0 MO 眼 科 抗 過 敏 藥 azelastine hcl ophthalmic soln 0.05% 1 $0 MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 65

76 cromolyn sodium soln 4% 1 $0 MO epinastine hcl 1 $0 MO PATADAY 2 $0 MO PATANOL 2 $0 MO PAZEO 2 $0 眼 科 消 炎 藥 ACUVAIL 2 $0 MO dexamethasone sodium phosphate ophthalmic 1 $0 MO soln 0.1% DUREZOL 2 $0 MO fluorometholone 1 $0 MO flurbiprofen sodium 1 $0 MO ILEVRO 2 $0 MO ketorolac tromethamine 1 $0 MO NEVANAC 2 $0 MO prednisolone acetate 1 $0 MO prednisolone sodium phosphate ophthalmic 1 $0 MO soln 1% PROLENSA 2 $0 MO 眼 科 抗 青 光 眼 藥 ALPHAGAN P SOLN 0.1% 2 $0 MO apraclonidine 1 $0 MO betaxolol hcl soln 0.5% 1 $0 MO brimonidine tartrate 1 $0 MO carteolol hcl 1 $0 MO dorzolamide hcl 1 $0 MO dorzolamide hcl/timolol maleate 1 $0 MO ISOPTO CARPINE 2 $0 MO levobunolol hcl 1 $0 MO metipranolol 1 $0 MO PHOSPHOLINE IODIDE 2 $0 pilocarpine hcl soln 1%, 2%, 4% 1 $0 MO SIMBRINZA 2 $0 MO timolol maleate ophthalmic gel forming 1 $0 MO timolol maleate soln 0.25%, 0.5% 1 $0 MO 66 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

77 耳 部 用 藥 - 治 療 耳 部 疾 病 的 藥 物 耳 部 用 藥 acetasol hc 1 $0 acetic acid 1 $0 MO acetic acid/aluminum acetate 1 $0 MO antibiotic ear 1 $0 fluocinolone acetonide oil 0.01% 1 $0 MO hydrocortisone/acetic acid 1 $0 MO neomycin/polymyxin/hc 1 $0 MO neomycin/polymyxin/hydrocortisone otic 1 $0 MO susp 1%; 3.5mg/ml; 10000unit/ml ofloxacin otic soln 0.3% 1 $0 MO 呼 吸 道 藥 物 - 治 療 過 敏 哮 喘 COPD 肺 動 脈 高 血 壓 的 藥 物 消 炎 藥, 吸 入 型 糖 皮 質 激 素 ADVAIR DISKUS 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO ADVAIR HFA 2 $0 QL(12 克 /30 天 )MO ASMANEX HFA 2 $0 QL(13 克 /30 天 ) ASMANEX TWISTHALER 120 ME- 2 $0 QL(1 個 單 位 /30 天 )MO TERED DOSES ASMANEX TWISTHALER 14 METERED 2 $0 QL(2 個 單 位 /28 天 )MO DOSES ASMANEX TWISTHALER 30 METERED 2 $0 QL(1 個 單 位 /30 天 )MO DOSES ASMANEX TWISTHALER 60 METERED 2 $0 QL(1 個 單 位 /30 天 )MO DOSES ASMANEX TWISTHALER 7 METERED 2 $0 QL(4 個 單 位 /28 天 ) DOSES BREO ELLIPTA AEPB 200MCG/INH; 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 ) 25MCG/INH BREO ELLIPTA AEPB 100MCG/INH; 25MCG/INH 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 67

78 1 $0 B/D MO budesonide inhalation susp 0.25mg/2ml, 0.5mg/2ml budesonide nasal susp 32mcg/act 1 $0 MO flunisolide soln 0.025% 1 $0 MO fluticasone propionate susp 50mcg/act 1 $0 MO QVAR 2 $0 QL(17.4 克 /30 天 )MO triamcinolone acetonide aero 55mcg/act 1 $0 MO 抗 組 織 胺 ALLEGRA ALLERGY CHILDRENS SUSP, 3 $0 * TABS aller-ease tabs 60mg 3 $0 * allergy relief tabs 10mg 3 $0 * altaryl elix 3 $0 * azelastine hcl nasal soln 0.15% 1 $0 MO azelastine hcl nasal soln 0.1% 1 $0 QL(30 ML/25 天 )MO cetirizine hcl chew 3 $0 * cetirizine hcl tabs 5mg 3 $0 * childrens complete allergy 3 $0 * CLARITIN REDITABS TBDP 5MG 3 $0 * CLARITIN CHEW 3 $0 * clemastine fumarate syrp 1 $0 PA MO clemastine fumarate tabs 2.68mg 1 $0 PA MO diphenhydramine hcl caps 50mg 3 $0 * diphenhydramine hcl inj 1 $0 PA MO ed chlorped jr 3 $0 * fexofenadine hcl tabs 180mg 3 $0 * goodsense all day allergy 3 $0 * hydroxyzine hcl inj 1 $0 PA MO J-TAN PD 3 $0 * levocetirizine dihydrochloride tabs 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO levocetirizine dihydrochloride soln 1 $0 QL(300 ML/30 天 )MO loratadine tabs 3 $0 * olopatadine hcl 1 $0 QL(30.5 克 /30 天 )MO promethazine hcl tabs 12.5mg, 25mg, 1 $0 PA MO 50mg TRIAMINIC COUGH & RUNNY NOSE 3 $0 * 68 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

79 藥 物 名 稱 wal-itin syrp 3 $0 * ZYRTEC ALLERGY TABS 3 $0 * ZYRTEC CHILDRENS ALLERGY SYRP 3 $0 * 1MG/ML 抗 白 三 烯 藥 物 montelukast sodium 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO zafirlukast 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO 支 氣 管 舒 張 劑, 抗 膽 鹼 劑 ANORO ELLIPTA 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )ST MO COMBIVENT RESPIMAT 2 $0 QL(8 克 /30 天 )MO ipratropium bromide/albuterol sulfate 1 $0 B/D MO ipratropium bromide inhalation soln 1 $0 B/D MO ipratropium bromide nasal soln 1 $0 MO SPIRIVA HANDIHALER 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO SPIRIVA RESPIMAT 2 $0 QL(4 克 /30 天 )MO 支 氣 管 舒 張 劑, 類 交 感 神 經 albuterol sulfate er 1 $0 MO albuterol sulfate nebu 1 $0 B/D MO albuterol sulfate syrp, tabs 1 $0 MO ARCAPTA NEOHALER 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO EPIPEN 2-PAK 2 $0 QL(2 個 單 位 /30 天 )MO EPIPEN-JR 2-PAK 2 $0 QL(2 個 單 位 /30 天 )MO FORADIL AEROLIZER 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO levalbuterol hcl nebu 1 $0 B/D MO levalbuterol nebu 1 $0 B/D MO metaproterenol sulfate syrp, tabs 1 $0 MO PROAIR HFA 2 $0 QL(17 克 /30 天 )MO PROAIR RESPICLICK 2 $0 QL(2 個 單 位 /30 天 ) terbutaline sulfate tabs 1 $0 MO VENTOLIN HFA 2 $0 QL(36 克 /30 天 )MO 囊 腫 纖 化 症 藥 物 CAYSTON 2 $0 QL(84 ML/56 天 ) KALYDECO PACK 2 $0 QL(56 個 單 位 /28 天 )PA KALYDECO TABS 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA PULMOZYME 2 $0 B/D tobramycin 1 $0 QL(280 ML/56 天 )B/D PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 69

80 肥 大 細 胞 穩 定 劑 cromolyn sodium nebu 20mg/2ml 1 $0 B/D MO 磷 酸 二 酯 酶 抑 制 劑, 呼 吸 道 疾 病 aminophylline 1 $0 MO DALIRESP 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO theophylline cr tb12 100mg, 200mg 1 $0 MO theophylline er 1 $0 MO theophylline elix 1 $0 theophylline soln 1 $0 MO 肺 部 抗 高 血 壓 藥 物 ADEMPAS 2 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA LA epoprostenol sodium 1 $0 PA LA OPSUMIT 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA LA REMODULIN 2 $0 PA LA sildenafil tabs 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA TRACLEER 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA LA 呼 吸 道 藥 物, 其 他 acetylcysteine inj 1 $0 acetylcysteine inhalation soln 1 $0 B/D MO afrin childrens 3 $0 * AFRIN MENTHOL 3 $0 * afrin saline nasal mist soln 0; 0.002%; 3 $0 * 0.65%; 0; 0 all day allergy-d 3 $0 * altarussin-pe 3 $0 * AYR NASAL DROPS 3 $0 * benzonatate caps 100mg, 200mg 3 $0 * childrens cold & allergy 3 $0 * CODITUSS DM 3 $0 * cold/cough childrens 3 $0 * comtrex severe cold & sinus maximum 3 $0 * strength day/night coricidin hbp chest congestion & cough 3 $0 * cough & cold 3 $0 * 70 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

81 3 $0 * DIMETAPP LONG ACTING COUGH PLUS COLD dimetapp nighttime cold &congestion 3 $0 * DRISTAN SPRAY 3 $0 * ESBRIET 2 $0 QL(270 個 單 位 /30 天 )PA LA exefen-ir 3 $0 * gnp cold multi-symptom day/night 3 $0 * gnp cold multi-symptom nighttime 3 $0 * kidkare cough/cold 3 $0 * LITTLE NOSES DECONGESTANTNOSE 3 $0 * DROPS loratadine/pseudoephedrine 3 $0 * mapap cold formula multi-symptom 3 $0 * mucaphed 3 $0 * MUCINEX FOR KIDS PACK 100MG 3 $0 * mucus relief 3 $0 * mucus relief cough childrens 3 $0 * mucus-dm 3 $0 * nasal decongestant pe maximum 3 $0 * strength NASAL DECONGESTANT LIQD, SYRP 3 $0 * nasal decongestant tabs 30mg 3 $0 * nasal spray extra moisturizing 12 hour 3 $0 * pediacare childrens long-acting cough 3 $0 * PROLASTIN-C 2 $0 PA MO ra multi-symptom cold relief/daytime/ 3 $0 * nighttime RHINARIS 3 $0 * robafen cf cough & cold 3 $0 * ROBITUSSIN CHILDRENS COUGH/ 3 $0 * COLD LONG-ACTING robitussin maximum strength 3 $0 * robitussin mucus+chest congestion 3 $0 * rynex pse 3 $0 * sb cough control dm max 3 $0 * scot-tussin dm 3 $0 * PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 71

82 sm adult nasal decongestant 3 $0 * sm tussin cf liqd 10mg/5ml; 3 $0 * 100mg/5ml; 30mg/5ml STIOLTO RESPIMAT 2 $0 QL(4 克 /30 天 ) TESSALON PERLES 3 $0 * triacting day time cold/cough childrens 3 $0 * TRIAMINIC NIGHT TIME COLD & 3 $0 * COUGH tussin cf cough & cold 3 $0 * tussin dm syrp 3 $0 * TYZINE PEDIATRIC NASAL DROPS 2 $0 wal-act 3 $0 * wal-fex d 12 hour allergy& congestion 3 $0 * wal-phed pe sinus/allergy 3 $0 * XOLAIR 2 $0 QL(6 個 單 位 /28 天 )PA LA ZONATUSS 3 $0 * 骨 骼 肌 鬆 弛 劑 - 治 療 肌 肉 痙 攣 的 藥 物 骨 骼 肌 鬆 弛 劑 chlorzoxazone tabs 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA MO cyclobenzaprine hcl tabs 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA MO 睡 眠 障 礙 用 藥 - 治 療 失 眠 或 睡 眠 障 礙 的 藥 物 GABA 受 體 調 節 劑 zaleplon caps 5mg 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA MO zaleplon caps 10mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA MO zolpidem tartrate 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA MO 睡 眠 障 礙, 其 他 HETLIOZ 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA modafinil tabs 100mg 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA MO modafinil tabs 200mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA MO ROZEREM 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO XYREM 2 $0 QL(540 ML/30 天 )PA 治 療 性 營 養 / 礦 物 質 / 電 解 質, 維 生 素 和 靜 脈 營 養 液 72 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

83 電 解 質 / 礦 物 質 調 節 劑 CUPRIMINE 2 $0 MO DEPEN TITRATABS 2 $0 MO eql iron supplement therapy 3 $0 * EXJADE 2 $0 PA LA fer-iron 3 $0 * ferretts 3 $0 * FERRIPROX 2 $0 PA FERROUS FUMARATE 3 $0 * ferrous gluconate 3 $0 * ferrous sulfate 3 $0 * foltabs $0 * fomepizole 1 $0 iron 100 plus 3 $0 * kionex powd 1 $0 kionex susp 1 $0 MO kp ferrous sulfate 3 $0 * levocarnitine 1 $0 MO MYKIDZ IRON 10 3 $0 * nu-iron $0 * ra slow release iron 3 $0 * SAMSCA TABS 15MG 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA SAMSCA TABS 30MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA sodium bicarbonate partial fill 1 $0 MO sodium bicarbonate inj 8.4% 1 $0 MO sodium polystyrene sulfonate rectal susp 1 $0 sodium polystyrene sulfonate powd, oral 1 $0 MO susp SYPRINE 2 $0 MO 電 解 質 / 礦 物 質 補 充 劑 AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES 2 $0 B/D aminosyn 8.5%/electrolytes 1 $0 B/D AMINOSYN II 2 $0 B/D aminosyn ii 8.5%/electrolytes 1 $0 B/D AMINOSYN M 2 $0 AMINOSYN-HBC 2 $0 B/D PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 73

84 AMINOSYN-PF 2 $0 B/D AMINOSYN-PF 7% 2 $0 B/D AMINOSYN-RF 2 $0 B/D AMINOSYN INJ 148MEQ/L; 2 $0 B/D 1280MG/100ML; 980MG/100ML; 1280MG/100ML; 300MG/100ML; 720MG/100ML; 940MG/100ML; 720MG/100ML; 400MG/100ML; 440MG/100ML; 5.4MEQ/L; 860MG/100ML; 420MG/100ML; 520MG/100ML; 160MG/100ML; 44MG/100ML; 800MG/100ML, 90MEQ/L; 1100MG/100ML; 850MG/100ML; 35MEQ/L; 1100MG/100ML; 260MG/100ML; 620MG/100ML; 810MG/100ML; 624MG/100ML; 340MG/100ML; 380MG/100ML; 5.4MEQ/L; 750MG/100ML; 370MG/100ML; 460MG/100ML; 150MG/100ML; 44MG/100ML; 680MG/100ML BEELITH 3 $0 * CALCI-MIX 3 $0 * CALCIONATE 3 $0 * calcium + d3 3 $0 * calcium 500+d high potency 3 $0 * calcium 500/vitamin d3 3 $0 * calcium 600+d plus minerals chew 3 $0 * 600mg; 400unit; 1mg; 50mg; 1.8mg; 250mcg; 7.5mg calcium 600 tabs 600mg 3 $0 * calcium carbonate susp 3 $0 * calcium carbonate tabs 1250mg 3 $0 * calcium chloride 1 $0 calcium citrate + d tabs 315mg; 200unit 3 $0 * calcium citrate+ d 3 $0 * calcium gluconate inj 1 $0 calcium lactate tabs 648mg 3 $0 * 74 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

85 calcium/vitamin d tabs 600mg; 200unit, 3 $0 * 600mg; 400unit calcium tabs 500mg 3 $0 * CALTRATE 600+D PLUS MINERALS 3 $0 * CHEW citrus calcium +d 3 $0 * citrus calcium/vitamin d 3 $0 * clinisol sf 15% 1 $0 B/D dextrose 10%/nacl 0.45% 1 $0 dextrose 5% /electrolyte #48 viaflex 1 $0 dextrose 10% flex container 1 $0 B/D dextrose 10%/nacl 0.2% 1 $0 dextrose 2.5%/sodium chloride 0.45% 1 $0 dextrose 20% 1 $0 B/D dextrose 25% 1 $0 B/D dextrose 30% 1 $0 B/D dextrose 40% 1 $0 B/D dextrose 5% 1 $0 MO dextrose 5%/lactated ringers 1 $0 dextrose 5%/nacl 0.2% 1 $0 dextrose 5%/nacl 0.225% 1 $0 dextrose 5%/nacl 0.3% 1 $0 dextrose 5%/nacl 0.33% 1 $0 dextrose 5%/nacl 0.45% 1 $0 dextrose 5%/nacl 0.9% 1 $0 MO dextrose 5%/potassium chloride 0.15% 1 $0 dextrose 50% 1 $0 B/D dextrose 70% 1 $0 B/D FLORIVA 2 $0 fluoritab chew 0.5mg, 1mg 1 $0 FLURA-DROPS SOLN 0.25MG/DROP 2 $0 MO gnp calcium $0 * gnp calcium 500 +d3 3 $0 * hepatamine 1 $0 B/D INTRALIPID INJ 30GM/100ML 2 $0 B/D intralipid inj 20gm/100ml 1 $0 B/D PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 75

86 KABIVEN 2 $0 B/D kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45% 1 $0 kcl 0.15%/d5w/lr 1 $0 kcl 0.15%/d5w/nacl 0.2% 1 $0 kcl 0.15%/d5w/nacl 0.225% 1 $0 kcl 0.15%/d5w/nacl 0.45% 1 $0 kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9% 1 $0 kcl 0.3%/d5w/lr iv lac ring 1 $0 kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45% 1 $0 kcl 0.3%/d5w/nacl 0.9% 1 $0 klor-con 10 1 $0 MO klor-con 8 1 $0 MO klor-con m10 1 $0 klor-con m20 1 $0 MO kp calcium 600+d tabs 3 $0 * lactated ringers dextrose 5% viaflex 1 $0 lactated ringers viaflex 1 $0 MO LIPOSYN III 2 $0 B/D mag-delay 3 $0 * MAGNEBIND $0 * MAGNEBIND $0 * magnesium oxide tabs 241.3mg, 400mg 3 $0 * magnesium sulfate inj 40mg/ml, 50%, 1 $0 80mg/ml magnesium sulfate inj 50% 1 $0 MO magnesium tabs 500mg 3 $0 * NEPHRAMINE 2 $0 B/D oysco $0 * oyster shell calcium/vitamin d tabs 3 $0 * 500mg; 400unit PEDIALYTE SOLN 35MEQ/L; 3 $0 * 30MEQ/L; 25GM/L; 20MEQ/L; 45MEQ/L PERIKABIVEN 2 $0 B/D PHOS-NAK POWDER CONCENTRATE 3 $0 * 76 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

87 potassium chloride 0.15% /nacl 0.45% 1 $0 viaflex potassium chloride 0.15% d5w/nacl 1 $0 0.33% potassium chloride 0.15% d5w/nacl 1 $0 0.45% potassium chloride 0.15% d5w/nacl 1 $0 0.45% viaflex potassium chloride 0.15% nacl 0.9% 1 $0 MO potassium chloride 0.15%/nacl 0.9% 1 $0 MO potassium chloride 0.22% d5w/nacl 1 $0 0.45% potassium chloride 0.224%d5w/nacl 1 $0 0.45% viaflex potassium chloride 0.3%/ nacl 0.9% 1 $0 potassium chloride 0.3%/d5w 1 $0 potassium chloride cr tbcr 10meq, 1 $0 MO 20meq potassium chloride er 1 $0 MO potassium chloride sr tbcr 8meq 1 $0 MO potassium chloride liqd 1 $0 potassium chloride inj 10meq/50ml, 1 $0 20meq/100ml, 40meq/100ml potassium chloride inj 0.4meq/ml, 1 $0 MO 10meq/100ml, 2meq/ml potassium citrate er 1 $0 MO PREMASOL INJ 52MEQ/L; 2 $0 B/D 1760MG/100ML; 880MG/100ML; 34MEQ/L; 1760MG/100ML; 372MG/100ML; 406MG/100ML; 526MG/100ML; 492MG/100ML; 492MG/100ML; 526MG/100ML; 356MG/100ML; 356MG/100ML; 390MG/100ML; 34MG/100ML; 152MG/100ML PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 77

88 premasol inj 56meq/l; 320mg/100ml; 730mg/100ml; 190mg/100ml; 3meq/l; 20mg/100ml; 300mg/100ml; 220mg/100ml; 290mg/100ml; 490mg/100ml; 840mg/100ml; 490mg/100ml; 200mg/100ml; 290mg/100ml; 410mg/100ml; 230mg/100ml; 5meq/l; 15mg/100ml; 250mg/100ml; 120mg/100ml; 140mg/100ml; 470mg/100ml 1 $0 B/D pronutrients calcium+d3 3 $0 * rehydralyte 3 $0 * ringers injection 1 $0 SLOW-MAG 3 $0 * SM CORAL CALCIUM 3 $0 * sm magnesium 3 $0 * sodium chloride 0.45% viaflex 1 $0 sodium chloride inj 0.9%, 2.5meq/ml, 1 $0 MO 3%, 5% sodium fluoride chew 0.5mg, 1.1mg 1 $0 MO sterile water irrigation 1 $0 MO tpn electrolytes 1 $0 vitamins a/d/c/fluoride 1 $0 維 他 命 A-25 3 $0 * ANTIOXIDANT FORMULA SG 3 $0 * aquadeks liqd 3 $0 * b complex caps 5mg; 1mcg; 60mg; 3 $0 * 20mg; 0.5mg; 3mg; 3mg; 60mg b-complex plus vitamin c 3 $0 * b-complex tabs 0.1mg; 5mcg; 20mg; 3 $0 * 1mg; 2mg; 3mg BAL-CARE DHA 2 $0 MO bee zee 3 $0 * c-500 chew 500mg; 0 3 $0 * calciferol 3 $0 * CALCIUM PNV 2 $0 78 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

89 centrum kids complete 3 $0 * CENTRUM SILVER CHEW 3 $0 * cerovite advanced formula liqd 3 $0 * chewable vite childrens 3 $0 * chewable vite with iron/childrens 3 $0 * CITRANATAL 90 DHA MISC 120MG; 2 $0 MO 159MG; 400UNIT; 2MG; 300MG; 50MG; 0.75MG; 0; 1MG; 90MG; 0; 20MG; 150MCG; 20MG; 3.4MG; 3MG; 30UNIT; 25MG CITRANATAL ASSURE MISC 120MG; 2 $0 MO 124MG; 400UNIT; 2MG; 300MG; 50MG; 0.75MG; 0; 1MG; 35MG; 0; 20MG; 150MCG; 25MG; 3.4MG; 3MG; 30UNIT; 25MG CITRANATAL B-CALM 2 $0 MO CITRANATAL DHA MISC 625MG; 2 $0 MO 120MG; 0; 124MG; 400UNIT; 2MG; 250MG; 50MG; 0.625MG; 0; 1MG; 27MG; 0; 20MG; 150MCG; 20MG; 3.4MG; 3MG; 30UNIT; 25MG CITRANATAL RX TABS 120MG; 2 $0 MO 125MG; 400UNIT; 2MG; 30UNIT; 50MG; 1MG; 27MG; 20MG; 150MCG; 20MG; 3.4MG; 3MG; 25MG complete natal dha 1 $0 MO completenate 1 $0 MO CONCEPT DHA 2 $0 MO CONCEPT OB 2 $0 MO cyanocobalamin inj 3 $0 * daily-vite/iron/beta-carotene 3 $0 * DIALYVITE 800/ZINC 15 3 $0 * DIALYVITE VITAMIN D3 MAX 3 $0 * DRISDOL CAPS 3 $0 * ecee plus 3 $0 * ELDERTONIC 3 $0 * ESCAVITE 2 $0 ESCAVITE D 2 $0 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 79

90 ESCAVITE LQ 2 $0 EXTRA-VIRT PLUS DHA 2 $0 MO FOCALGIN-B 2 $0 FOLCAL DHA 2 $0 MO FOLCAPS OMEGA 3 2 $0 MO FOLET DHA 2 $0 FOLET ONE 2 $0 folic acid inj 3 $0 * folic acid tabs 1mg, 400mcg 3 $0 * FOLIVANE-OB 2 $0 MO FOLIVANE-PRX DHA NF 2 $0 MO geravim 3 $0 * HEMENATAL OB 2 $0 MO HEMENATAL OB + DHA 2 $0 MO hydroxocobalamin 3 $0 * icaps mv 3 $0 * inatal advance 1 $0 inatal ultra 1 $0 iromin-g 3 $0 * kp folic acid 3 $0 * MEPHYTON 3 $0 * meribin 3 $0 * MISSION PRENATAL 3 $0 * MISSION PRENATAL HP 3 $0 * mult-vitamin/fluoride chew 60mg; 1 $0 MO 400unit; 4.5mcg; 0.5mg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 0; 1.05mg; 2500unit; 15unit multi vitamin/fluoride chew 60mg; 1 $0 400unit; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 1mg; 1.05mg; 15unit; 2500unit multi-delyn 3 $0 * MULTI-DELYN/IRON 3 $0 * 80 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

91 multi-vit/fluoride soln 35mg/ml; 400unit/ml; 2mcg/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ ml; 0.6mg/ml; 0.25mg/ml; 0.5mg/ml; 5unit/ml; 1500unit/ml multi-vit/iron/fluoride soln 35mg/ml; 400unit/ml; 10mg/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ ml; 0.6mg/ml; 0.25mg/ml; 0.5mg/ml; 5unit/ml; 1500unit/ml multi-vitamin/fluoride/iron soln 35mg/ ml; 400unit/ml; 5unit/ml; 10mg/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.25mg/ ml; 0.5mg/ml; 1500unit/ml multi-vitamin/fluoride soln 35mg/ml; 400unit/ml; 2mcg/ml; 5unit/ml; 8mg/ ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.5mg/ml; 0.5mg/ml; 1500unit/ml multivitamin with fluoride chew 60mg; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 0.25mg; 1.05mg; 2500unit; 400unit; 15unit, 60mg; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 0.5mg; 1.05mg; 2500unit; 400unit; 15unit 1 $0 MO 1 $0 MO 1 $0 MO 1 $0 MO 1 $0 MO mvc-fluoride 1 $0 MO MYKIDZ IRON 3 $0 * NATACHEW CHEW 120MG; 2 $0 2700UNIT; 400UNIT; 12MCG; 0; 0; 1MG; 28MG; 20MG; 10MG; 3MG; 0; 2MG; 20UNIT NATALVIRT 90 DHA 2 $0 MO NATALVIRT CA 2 $0 MO NESTABS 2 $0 MO NESTABS DHA 2 $0 MO NEXA PLUS CAPS 28MG; 0; 250MCG; 2 $0 MO 660MG; 160MG; 0; 800UNIT; 350MG; 55MG; 29MG; 1.25MG; 25MG; 30UNIT niacin er cpcr 500mg 3 $0 * niacin tr tbcr 500mg 3 $0 * niacinamide tabs 500mg 3 $0 * PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 81

92 niacin tabs 100mg, 50mg 3 $0 * NUTRICION PORVIDA 3 $0 * O-CAL PRENATAL 2 $0 MO OB COMPLETE ONE 2 $0 MO OB COMPLETE PETITE 2 $0 MO OB COMPLETE PREMIER 2 $0 MO OB COMPLETE/DHA 2 $0 MO PAIRE OB 2 $0 MO PERRY PRENATAL 3 $0 * PNV FERROUS FUMARATE/DOCU- 2 $0 MO SATE/FOLIC ACID PNV FOLIC ACID + IRON MULTIVITA- 2 $0 MO MIN PNV OB+DHA 2 $0 PNV PRENATAL PLUS MULTIVITAMIN 2 $0 MO PNV TABS $0 MO pnv-dha 1 $0 MO pnv-select 1 $0 MO PNV-VP-U 2 $0 poly-vitamin/fluoride chew 1 $0 poly-vitamin/fluoride soln 35mg/ml; 1 $0 50mcg/ml; 2mcg/ml; 0.25mg/ml; 8mg/ ml; 3mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.5mg/ml; 1500unit/ml; 400unit/ml; 5unit/ml polyvitamin/iron soln 35mg/ml; 3 $0 * 400unit/ml; 10mg/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ ml; 0.6mg/ml; 0.5mg/ml; 5unit/ml; 1500unit/ml polyvitamin soln 35mg/ml; 400unit/ml; 3 $0 * 2mcg/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.5mg/ml; 5unit/ml; 1500unit/ml pr natal $0 MO pr natal 400 ec 1 $0 MO pr natal $0 MO pr natal 430 ec 1 $0 MO PREFERA OB 2 $0 MO 82 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

93 PREFERA OB + DHA MISC 30MCG; 10MG; 400UNIT; 0.8MG; 12MCG; 200MG; 2.5MG; 1MG; 6MG; 0.5MG; 17MG; 203MG; 28MG; 250MCG; 50MG; 1.6MG; 65MCG; 1.5MG; 10UNIT; 4.5MG 2 $0 MO PREFERAOB ONE 2 $0 MO PRENAISSANCE 2 $0 MO PRENAISSANCE PLUS 2 $0 MO PRENATA 2 $0 MO prenatabs fa 1 $0 MO prenatal 19 chew 100mg; 1000unit; 1 $0 MO 200mg; 7mg; 400unit; 12mcg; 29mg; 1mg; 15mg; 20mg; 3mg; 3mg; 30unit; 20mg prenatal 19 tabs 100mg; 1000unit; 1 $0 MO 200mg; 7mg; 400unit; 12mcg; 25mg; 29mg; 1mg; 15mg; 20mg; 3mg; 3mg; 30unit; 20mg PRENATAL PLUS IRON TABS 120MG; 2 $0 0; 200MG; 400UNIT; 2MG; 12MCG; 1MG; 29MG; 20MG; 10MG; 3MG; 1.84MG; 22UNIT; 4000UNIT; 25MG PRENATAL PLUS TABS 120MG; 0; 2 $0 200MG; 400UNIT; 2MG; 12MCG; 27MG; 1MG; 20MG; 10MG; 3MG; 1.84MG; 22MG; 4000UNIT; 25MG prenatal plus tabs 120mg; 0; 200mg; 1 $0 MO 400unit; 2mg; 12mcg; 27mg; 1mg; 20mg; 10mg; 3mg; 1.84mg; 22mg; 4000unit; 25mg PRENATAL TABS 100MG; 0; 0; 3 $0 * 263MG; 400UNIT; 4MCG; 27MG; 0.8MG; 18MG; 2.6MG; 1.7MG; 1.5MG; 11UNIT; 4000UNIT; 25MG PRENATE AM 2 $0 MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 83

94 PRENATE DHA CAPS 90MG; 145MG; 2 $0 220UNIT; 13MCG; 300MG; 28MG; 400MCG; 600MCG; 50MG; 26MG; 10UNIT PRENATE ELITE TABS 75MG; 2 $0 2600UNIT; 330MCG; 100MG; 6MG; 450UNIT; 1.5MG; 13MCG; 26MG; 400MCG; 150MCG; 600MCG; 25MG; 21MG; 21MG; 3.5MG; 3MG; 10UNIT; 15MG PRENATE ESSENTIAL CAPS 90MG; 2 $0 280MCG; 145MG; 220UNIT; 13MCG; 300MG; 40MG; 29MG; 0; 400MCG; 600MCG; 50MG; 150MCG; 26MG; 10UNIT PRENATE ESSENTIAL CAPS 600MCG; 2 $0 MO 90MG; 280MCG; 155MG; 220UNIT; 13MCG; 300MG; 40MG; 18MG; 400MCG; 50MG; 150MCG; 26MG; 10UNIT PRENATE MINI 2 $0 MO PRENATE PIXIE 2 $0 PREPLUS 2 $0 MO PREQUE 10 2 $0 MO PRETAB 2 $0 PUREFE OB PLUS 2 $0 pyridoxine hcl inj 3 $0 * QUFLORA PEDIATRIC SOLN 2 $0 RELNATE DHA 2 $0 MO SCOOBY-DOO ONE A DAY 3 $0 * se-natal 19 1 $0 MO se-tan dha 1 $0 MO SELECT-OB CHEW 60MG; 0; 2 $0 400UNIT; 5MCG; 0.4MG; 0.6MG; 25MG; 15MG; 29MG; 2.5MG; 1.8MG; 0; 1.6MG; 30UNIT; 1700UNIT; 15MG SETON ET-EC 2 $0 setonet 1 $0 84 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

95 sm vitamin b12 tr 3 $0 * super b-100 tabs 100mcg; 100mg; 3 $0 * 100mcg; 400mcg; 100mg; 100mg; 100mg; 50mg; 100mg; 100mg TARON-PREX 2 $0 MO THERA/BETA-CAROTENE TABS 3 $0 * 90MG; 0; 30MCG; 23MG; 10MG; 9MCG; 400UNIT; 400MCG; 20MG; 18MG; 3MG; 3.4MG; 3MG; 30UNIT; 5000UNIT thiamine hcl inj 3 $0 * TL FOLATE 2 $0 TL-CARE DHA 2 $0 MO TL-SELECT 2 $0 MO total b/c 3 $0 * TRI-VI-SOL 3 $0 * tri-vit/fluoride 1 $0 MO tri-vit/fluoride/iron 1 $0 MO tri-vita 3 $0 * tri-vitamin/fluoride 1 $0 MO tri-vitamin soln 35mg/ml; 400unit/ml; 3 $0 * 1500unit/ml triadvance 1 $0 MO tricare 1 $0 MO TRICARE PRENATAL COMPLEAT 2 $0 MO TRICARE PRENATAL DHA ONE 2 $0 MO TRINATAL GT 2 $0 MO trinatal rx 1 1 $0 MO triple-vitamin/fluoride 1 $0 MO TRIVEEN-DUO DHA 2 $0 MO TRIVEEN-PRX RNF 2 $0 MO ultimatecare one nf 1 $0 MO VEMAVITE-PRX 2 2 $0 MO VENA-BAL DHA 2 $0 MO VIRT-ADVANCE 2 $0 VIRT-CARE ONE 2 $0 MO VIRT-PN 2 $0 MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 85

96 VIRT-PN DHA 2 $0 MO VIRT-PN PLUS 2 $0 MO VIRT-SELECT 2 $0 MO VITA-MAG 3 $0 * VITAFOL-ONE 2 $0 MO VITAMEDMD ONE RX/QUATREFOLIC 2 $0 MO VITAMEDMD PLUS RX/QUATRE FOLIC 2 $0 MO vitamin a caps 10000unit 3 $0 * vitamin a tabs 1000unit; 10000unit 3 $0 * vitamin b-12 tabs 100mcg 3 $0 * vitamin b-1 tabs 100mg, 50mg 3 $0 * vitamin b-6 tabs 100mg, 25mg, 50mg 3 $0 * vitamin c chew 250mg 3 $0 * vitamin c syrp 3 $0 * vitamin c tabs 100mg, 250mg, 500mg 3 $0 * vitamin d $0 * vitamin d3 liqd 400unit/ml 3 $0 * VITAMIN D3 TABS 3000UNIT 3 $0 * vitamin d3 tabs 400unit 3 $0 * vitamin k1 inj 10mg/ml, 1mg/0.5ml 3 $0 * vitamins a/c/d/fluoride 1 $0 MO vitatrum chew 3 $0 * VOL-NATE 2 $0 MO VOL-PLUS 2 $0 MO VP CH ULTRA 2 $0 MO VP-CH-PNV 2 $0 MO VP-HEME OB 2 $0 MO VP-PNV-DHA 2 $0 yl folic acid 3 $0 * ZATEAN-CH 2 $0 MO ZATEAN-PN 2 $0 MO ZATEAN-PN DHA 2 $0 MO ZATEAN-PN PLUS 2 $0 MO 86 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

97 頁 碼 藥 物 名 稱 藥 物 索 引 8-MOP ADVAIR HFA A AFINITOR abacavir AFINITOR DISPERZ abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine afrin childrens ABELCET AFRIN MENTHOL ABILIFY DISCMELT afrin saline nasal mist soln 0; 0.002%; 0.65%; 0; ABILIFY INJ AGGRENOX ABILIFY MAINTENA INJ 300MG a-hydrocort ABILIFY MAINTENA INJ 300MG, 400MG ak-poly-bac ABILIFY ORAL SOLN ALBENZA ABRAXANE albuterol sulfate er ABREVA albuterol sulfate nebu acamprosate calcium dr... 5 albuterol sulfate syrp, tabs acarbose alclometasone dipropionate acebutolol hcl caps ALCOHOL PREP PADS ACETAMINOPHEN 8 HOUR... 1 ALDURAZYME acetaminophen/codeine # alendronate sodium soln acetaminophen/codeine soln... 3 alendronate sodium tabs 10mg, 40mg, 5mg acetaminophen/codeine tabs 300mg; 15mg, 300mg; alendronate sodium tabs 35mg, 70mg mg... 3 ALIMTA acetasol hc ALINIA acetazolamide er ALKERAN TABS acetazolamide tabs all day allergy-d acetic acid ALLEGRA ALLERGY CHILDRENS SUSP, TABS acetic acid/aluminum acetate aller-ease tabs 60mg acetylcysteine inhalation soln allergy relief tabs 10mg acetylcysteine inj allopurinol tabs acid gone susp alosetron hydrochloride acid reducer tabs 10mg ALPHAGAN P SOLN 0.1% acitretin alprazolam tabs 0.25mg, 0.5mg ACNE MEDICATION alprazolam tabs 1mg, 2mg ACNE MEDICATION 5 LOTN ALTABAX ACTHIB altarussin-pe ACTIMMUNE altaryl elix ACUVAIL altavera acyclovir caps, oint, susp, tabs aluminum hydroxide acyclovir sodium inj 500mg alyacen 1/ acyclovir sodium inj 1000mg, 50mg/ml alyacen 7/7/ ADACEL amantadine hcl caps, syrp, tabs ADAGEN AMBISOME ADASUVE amcinonide adefovir dipivoxil amethia ADEMPAS amethia lo adrucil amethyst ADVAIR DISKUS amifostine 頁 碼

98 頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 amikacin sulfate inj 1gm/4ml, 500mg/2ml... 6 amiloride hcl tabs amiloride/hydrochlorothiazide aminophylline AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES aminosyn 8.5%/electrolytes AMINOSYN-HBC AMINOSYN II aminosyn ii 8.5%/electrolytes AMINOSYN INJ 148MEQ/L; 1280MG/100ML; 980MG/100ML; 1280MG/100ML; 300MG/100ML; 720MG/100ML; 940MG/100ML; 720MG/100ML; 400MG/100ML; 440MG/100ML; 5.4MEQ/L; 860MG/100ML; 420MG/100ML; 520MG/100ML; 160MG/100ML; 44MG/100ML; 800MG/100ML, 90MEQ/L; 1100MG/100ML; 850MG/100ML; 35MEQ/L; 1100MG/100ML; 260MG/100ML; 620MG/100ML; 810MG/100ML; 624MG/100ML; 340MG/100ML; 380MG/100ML; 5.4MEQ/L; 750MG/100ML; 370MG/100ML; 460MG/100ML; 150MG/100ML; 44MG/100ML; 680MG/100ML.. 74 AMINOSYN M AMINOSYN-PF AMINOSYN-PF 7% AMINOSYN-RF amiodarone hcl tabs AMITIZA amitriptyline hcl tabs amlodipine besylate/atorvastatin calcium amlodipine besylate/benazepril hcl amlodipine besylate/benazepril hydrochloride amlodipine besylate tabs amlodipine besylate/valsartan amlodipine/valsartan/hctz ammonium lactate crea, lotn amnesteem amoxapine amoxicillin... 9 amoxicillin/clavulanate potassium... 9 amoxicillin/clavulanate potassium er... 9 amphetamine/dextroamphetamine tabs 1.25mg; 1.25mg; 1.25mg; 1.25mg, 1.875mg; 1.875mg; 1.875mg; 1.875mg, 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg, 3.125mg; 3.125mg; 3.125mg; 3.125mg, 3.75mg; 3.75mg; 3.75mg; 3.75mg, 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg amphetamine/dextroamphetamine tabs 5mg; 5mg; 5mg; 5mg amphotericin b ampicillin caps... 9 ampicillin sodium inj 1gm, 2gm, 500mg... 9 ampicillin sodium inj 10gm, 125mg, 1gm, 250mg, 2gm 9 ampicillin-sulbactam... 9 ampicillin susr 125mg/5ml... 9 ampicillin susr 250mg/5ml... 9 AMPYRA ANADROL anagrelide hydrochloride anastrozole tabs ANDROGEL GEL 20.25MG/1.25GM, 40.5MG/2.5GM 52 ANDROGEL GEL 25MG/2.5GM, 50MG/5GM ANDROGEL PUMP GEL 1% ANDROGEL PUMP GEL 1.62% ANORO ELLIPTA antacid maximum strength antibiotic ear anti-diarrheal liqd, tabs antifungal ANTIOXIDANT FORMULA SG APAP APOKYN apraclonidine apri APRISO APTIOM TABS 200MG, 400MG, 800MG APTIOM TABS 600MG APTIVUS CAPS APTIVUS SOLN aquadeks liqd aranelle ARANESP ALBUMIN FREE INJ 10MCG/0.4ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG/0.42ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/0.5ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/ML, 200MCG/ML, 25MCG/ML, 300MCG/ML, 40MCG/ ML, 60MCG/ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MCG/0.3ML, 60MCG/0.3ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MCG/0.75ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 200MCG/0.4ML, 40MCG/0.4ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 300MCG/0.6ML

99 頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 500MCG/ML ARCALYST ARCAPTA NEOHALER aripiprazole ARRANON artificial tears soln 1.4% ARZERRA ashlyna ASMANEX HFA ASMANEX TWISTHALER 7 METERED DOSES ASMANEX TWISTHALER 14 METERED DOSES ASMANEX TWISTHALER 30 METERED DOSES ASMANEX TWISTHALER 60 METERED DOSES ASMANEX TWISTHALER 120 METERED DOSES aspirin supp 300mg, 600mg... 2 aspirin tabs... 2 aspirin tbec 325mg... 2 aspir-low... 2 atenolol/chlorthalidone atenolol tabs ATGAM atorvastatin calcium atovaquone atovaquone/proguanil hcl ATRIPLA atropine sulfate soln aubra augmented betamethasone dipropionate AURYXIA AVASTIN aviane avita crea avita gel AXID AR AYR NASAL DROPS azacitidine AZASITE azathioprine tabs azelastine hcl nasal soln 0.1% azelastine hcl nasal soln 0.15% azelastine hcl ophthalmic soln 0.05% AZILECT azithromycin inj 500mg azithromycin pack, susr, tabs aztreonam inj 1gm... 9 aztreonam inj 2gm... 9 azurette baciim... 6 bacitracin external oint 500unit/gm bacitracin inj 50000unit... 6 bacitracin/neomycin/polymyxin bacitracin ophthalmic oint 500unit/gm bacitracin/polymyxin b bacitracin zinc baclofen tabs BAL-CARE DHA balsalazide disodium balziva BANZEL BARACLUDE SOLN BARACLUDE TABS bayer chewable low dose... 2 bcg vaccine b complex caps 5mg; 1mcg; 60mg; 20mg; 0.5mg; 3mg; 3mg; 60mg b-complex plus vitamin c b-complex tabs 0.1mg; 5mcg; 20mg; 1mg; 2mg; 3mg78 BEELITH bee zee BELEODAQ benazepril hcl/hydrochlorothiazide benazepril hcl tabs BENLYSTA benzonatate caps 100mg, 200mg benztropine mesylate inj, tabs BESIVANCE betamethasone dipropionate crea, lotn, oint betamethasone valerate crea, foam, lotn, oint betaxolol hcl soln 0.5% betaxolol hcl tabs 10mg, 20mg bethanechol chloride BEXSERO bicalutamide BICILLIN L-A... 9 BICNU bisoprolol fumarate bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide bleomycin sulfate BLINCYTO BOOSTRIX BOSULIF BREO ELLIPTA AEPB 100MCG/INH; 25MCG/INH.. 67 BREO ELLIPTA AEPB 200MCG/INH; 25MCG/INH.. 67 briellyn

100 頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 BRILINTA brimonidine tartrate BRINTELLIX bromocriptine mesylate caps, tabs budesonide cp24 3mg budesonide inhalation susp 0.25mg/2ml, 0.5mg/2ml68 budesonide nasal susp 32mcg/act bumetanide inj, tabs BUPHENYL TABS buprenorphine hcl/naloxone hcl... 5 buprenorphine hcl subl... 5 buproban... 5 bupropion hcl er bupropion hcl sr tb12 100mg, 150mg, 200mg bupropion hcl sr tb12 150mg... 5 bupropion hcl tabs bupropion hcl xl buspirone hcl tabs BUSULFEX butalbital/acetaminophen/caffeine caps... 1 butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine... 1 butalbital/acetaminophen/caffeine tabs 325mg; 50mg; 40mg... 1 butalbital/apap/caffeine... 1 butalbital/aspirin/caffeine caps... 1 butalbital/aspirin/caffeine/codeine... 1 butalbital compound/codeine... 3 c-500 chew 500mg; cabergoline calciferol CALCI-MIX CALCIONATE calcipotriene calcitonin-salmon calcitrene calcitriol caps, oral soln calcitriol inj calcium 500+d high potency calcium 500/vitamin d calcium 600+d plus minerals chew 600mg; 400unit; 1mg; 50mg; 1.8mg; 250mcg; 7.5mg calcium 600 tabs 600mg calcium acetate caps calcium acetate tabs 667mg calcium antacid calcium antacid ultra maximum strength calcium carbonate susp calcium carbonate tabs 1250mg calcium chloride calcium citrate+ d calcium citrate + d tabs 315mg; 200unit calcium + d calcium gluconate inj calcium lactate tabs 648mg CALCIUM PNV calcium tabs 500mg calcium/vitamin d tabs 600mg; 200unit, 600mg; 400unit CALTRATE 600+D PLUS MINERALS CHEW camila camrese camrese lo CANCIDAS INJ 50MG CANCIDAS INJ 70MG candesartan cilexetil candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tabs 16mg; 12.5mg candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tabs 32mg; 12.5mg, 32mg; 25mg capacet... 1 CAPASTAT SULFATE CAPRELSA TABS 100MG CAPRELSA TABS 300MG captopril/hydrochlorothiazide captopril tabs CARBAGLU carbamazepine chew, susp, tabs carbamazepine er carbidopa/levodopa carbidopa/levodopa/entacapone carbidopa/levodopa er carbidopa/levodopa odt carbidopa tabs carboplatin inj 150mg/15ml, 450mg/45ml, 50mg/5ml, 600mg/60ml carteolol hcl cartia xt carvedilol castellani paint modified/color CAYSTON caziant cefaclor caps... 8 cefaclor er... 8 cefaclor susr 125mg/5ml, 375mg/5ml

101 頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 cefaclor susr 250mg/5ml... 8 cefadroxil... 8 cefazolin sodium/dextrose... 8 cefazolin sodium inj 10gm, 1gm, 500mg... 8 cefazolin sodium inj 100gm, 1gm; 5%, 1gm, 20gm, 300gm... 8 cefdinir... 8 cefditoren pivoxil tabs 200mg... 8 cefditoren pivoxil tabs 400mg... 8 cefepime inj 1gm, 2gm... 8 cefepime inj 1gm/50ml; 5%, 1gm/50ml, 2gm/100ml, 2gm/50ml; 5%... 8 cefotaxime sodium inj 1gm, 2gm... 8 cefotaxime sodium inj 10gm, 500mg... 8 cefotetan... 8 cefotetan/dextrose... 8 cefoxitin sodium inj 1gm, 2gm... 8 cefoxitin sodium inj 10gm, 1gm; 4%, 2gm; 2.2%... 8 cefpodoxime proxetil... 8 cefprozil... 8 ceftazidime/dextrose... 8 ceftazidime inj 1gm, 2gm... 8 ceftazidime inj 6gm... 8 ceftriaxone/dextrose... 9 ceftriaxone in iso-osmotic dextrose... 8 ceftriaxone sodium inj 1gm... 8 ceftriaxone sodium inj 10gm, 1gm, 250mg, 2gm, 500mg... 8 cefuroxime axetil tabs... 9 cefuroxime/dextrose inj 750mg; 4.1%... 9 cefuroxime sodium inj 1.5gm, 7.5gm, 75gm... 9 cefuroxime sodium inj 750mg... 9 celecoxib caps 100mg, 200mg, 50mg... 2 celecoxib caps 400mg... 2 CELLCEPT INTRAVENOUS CELLCEPT SUSR CELONTIN centrum kids complete CENTRUM SILVER CHEW cephalexin... 9 CEREZYME INJ 400UNIT cerovite advanced formula liqd CERVARIX cetirizine hcl chew cetirizine hcl tabs 5mg CHANTIX CONTINUING MONTH PAK... 5 CHANTIX STARTING MONTH PAK... 5 CHANTIX TABS 0.5MG, 1MG... 6 chateal chewable vite childrens chewable vite with iron/childrens childrens cold & allergy childrens complete allergy childrens non-aspirin chew... 1 chloramphenicol sodium succinate... 7 chlorhexidine gluconate oral rinse chloroquine phosphate tabs chlorothiazide chlorpromazine hcl inj, tabs chlorthalidone tabs 25mg, 50mg chlorzoxazone tabs cholestyramine light cholestyramine pack, powd ciclodan ciclopirox ciclopirox nail lacquer ciclopirox olamine crea cilostazol cimetidine hcl soln cimetidine tabs 200mg cimetidine tabs 200mg, 300mg, 400mg, 800mg CIMZIA CIMZIA STARTER KIT CINRYZE ciprofloxacin er ciprofloxacin hcl soln 0.3% ciprofloxacin hcl tabs 100mg, 250mg, 500mg, 750mg.. 10 ciprofloxacin inj, otic soln, susr ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 200mg/100ml; 5% ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 400mg/200ml; 5% cisplatin citalopram hydrobromide soln citalopram hydrobromide tabs 10mg citalopram hydrobromide tabs 20mg citalopram hydrobromide tabs 40mg CITRANATAL 90 DHA MISC 120MG; 159MG; 400UNIT; 2MG; 300MG; 50MG; 0.75MG; 0; 1MG; 90MG; 0; 20MG; 150MCG; 20MG; 3.4MG; 3MG; 30UNIT; 25MG CITRANATAL ASSURE MISC 120MG; 124MG; 400UNIT; 2MG; 300MG; 50MG; 0.75MG; 0; 1MG; 35MG; 0; 20MG; 150MCG; 25MG; 3.4MG; 3MG; 30UNIT; 25MG

102 頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 CITRANATAL B-CALM CITRANATAL DHA MISC 625MG; 120MG; 0; 124MG; 400UNIT; 2MG; 250MG; 50MG; 0.625MG; 0; 1MG; 27MG; 0; 20MG; 150MCG; 20MG; 3.4MG; 3MG; 30UNIT; 25MG CITRANATAL RX TABS 120MG; 125MG; 400UNIT; 2MG; 30UNIT; 50MG; 1MG; 27MG; 20MG; 150MCG; 20MG; 3.4MG; 3MG; 25MG citrus calcium +d citrus calcium/vitamin d cladribine claravis caps 10mg, 20mg, 40mg CLARAVIS CAPS 30MG clarithromycin susr, tabs CLARITIN CHEW CLARITIN REDITABS TBDP 5MG clemastine fumarate syrp clemastine fumarate tabs 2.68mg clindamax gel... 7 clindamycin/benzoyl peroxide clindamycin hcl caps... 7 clindamycin palmitate hcl... 7 clindamycin phosphate add-vantage... 7 clindamycin phosphate crea 2%... 7 clindamycin phosphate external soln 1% clindamycin phosphate foam 1% clindamycin phosphate gel 1% clindamycin phosphate in d5w... 7 clindamycin phosphate inj 150mg/ml, 300mg/2ml, 9000mg/60ml... 7 clindamycin phosphate inj 600mg/4ml, 900mg/6ml... 7 clindamycin phosphate lotn 1% clindamycin phosphate swab 1% clinisol sf 15% clobetasol propionate crea, foam, gel, lotn, oint, sham, soln clobetasol propionate e clobetasol propionate emollient foam clobetasol propionate liqd CLOLAR clomipramine hcl caps clonazepam odt tbdp 0.125mg, 0.25mg, 0.5mg clonazepam odt tbdp 1mg clonazepam odt tbdp 2mg clonazepam tabs 0.5mg clonazepam tabs 1mg clonazepam tabs 2mg clonidine hcl ptwk clonidine hcl tabs clopidogrel tabs 75mg clopidogrel tabs 300mg clorazepate dipotassium tabs 3.75mg, 7.5mg clorazepate dipotassium tabs 15mg clotrimazole/betamethasone dipropionate clotrimazole external crea 1% clotrimazole soln 1% clotrimazole troc 10mg clotrimazole vaginal crea 1% clozapine clozapine odt COARTEM codeine sulfate tabs... 3 CODITUSS DM colchicine caps, tabs COLCRYS cold/cough childrens colestipol hcl colestipol hcl for oral suspension colistimethate sodium... 7 colocort COMBIGAN COMBIVENT RESPIMAT COMETRIQ KIT COMETRIQ KIT 0, 20MG compazine supp COMPLERA complete natal dha completenate compro comtrex severe cold & sinus maximum strength day/night 70 COMVAX CONCEPT DHA CONCEPT OB constulose COPAXONE INJ 20MG/ML COPAXONE INJ 40MG/ML coricidin hbp chest congestion & cough CORLANOR cormax scalp application cortisone acetate tabs COSMEGEN cough & cold CREON

103 頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 CRESTOR CRIXIVAN cromolyn sodium conc 100mg/5ml cromolyn sodium nebu 20mg/2ml cromolyn sodium soln 4% cryselle CUBICIN... 7 CUPRIMINE cvs laxative dietary supplement cvs lubricating eye drops/dry eye cyanocobalamin inj cyclafem 1/ cyclafem 7/7/ cyclobenzaprine hcl tabs cyclophosphamide caps cyclophosphamide inj cycloserine cyclosporine caps cyclosporine inj cyclosporine modified CYRAMZA CYSTADANE CYSTAGON CYSTARAN cytarabine aqueous dacarbazine daily-vite/iron/beta-carotene DALIRESP DALVANCE... 7 danazol caps dantrolene sodium caps dapsone tabs DAPTACEL DARAPRIM dasetta 1/ dasetta 7/7/ daunorubicin hcl inj 5mg/ml DAUNOXOME daysee deblitane decitabine delyla DENAVIR DEPEN TITRATABS DEPOCYT DEPO-ESTRADIOL DEPO-PROVERA desenex desenex jock itch spray powder desipramine hcl tabs desmopressin acetate inj, nasal soln, tabs desogestrel/ethinyl estradiol desonide crea, lotn, oint desoximetasone crea, gel, oint desvenlafaxine er tb24 100mg, 50mg desvenlafaxine er tb24 100mg, 50mg dexamethasone elix, soln, tabs DEXAMETHASONE INTENSOL dexamethasone sodium phosphate inj 10mg/ml, 120mg/30ml, 20mg/5ml, 4mg/ml dexamethasone sodium phosphate inj 100mg/10ml, 10mg/ml dexamethasone sodium phosphate ophthalmic soln 0.1% dexrazoxane dextroamphetamine sulfate soln dextroamphetamine sulfate tabs dextrose 2.5%/sodium chloride 0.45% dextrose 5% dextrose 5% /electrolyte #48 viaflex dextrose 5%/lactated ringers dextrose 5%/nacl 0.2% dextrose 5%/nacl 0.3% dextrose 5%/nacl 0.9% dextrose 5%/nacl 0.33% dextrose 5%/nacl 0.45% dextrose 5%/nacl 0.225% dextrose 5%/potassium chloride 0.15% dextrose 10% flex container dextrose 10%/nacl 0.2% dextrose 10%/nacl 0.45% dextrose 20% dextrose 25% dextrose 30% dextrose 40% dextrose 50% dextrose 70% DIALYVITE 800/ZINC DIALYVITE VITAMIN D3 MAX diazepam gel 10mg, 2.5mg, 20mg diazepam inj 5mg/ml diazepam intensol diazepam oral soln 1mg/ml diazepam tabs 10mg, 2mg, 5mg

104 頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 diclofenac potassium... 2 diclofenac sodium dr... 2 diclofenac sodium er... 2 dicloxacillin sodium... 9 dicyclomine hcl didanosine DIFICID diflorasone diacetate crea, oint diflunisal tabs... 2 digitek digox digoxin inj, oral soln, tabs dihydroergotamine mesylate inj DILANTIN CAPS 30MG diltiazem cd cp24 120mg diltiazem cd cp24 180mg, 240mg, 300mg diltiazem hcl cd diltiazem hcl er diltiazem hcl inj diltiazem hcl tabs dilt-xr DIMETAPP LONG ACTING COUGH PLUS COLD dimetapp nighttime cold &congestion diphenhydramine hcl caps 50mg diphenhydramine hcl inj diphenoxylate/atropine diphtheria/tetanus toxoids adsorbed pediatric disopyramide phosphate caps disulfiram tabs... 5 divalproex sodium divalproex sodium dr...12 divalproex sodium er DOCEFREZ docetaxel inj 140mg/7ml, 160mg/16ml, 200mg/20ml, 20mg/2ml, 20mg/ml, 80mg/4ml, 80mg/8ml...20 docusate sodium liqd...47 dok tabs...47 donepezil hcl tabs 10mg...13 donepezil hcl tabs 23mg, 5mg donepezil hcl tbdp dorzolamide hcl...66 dorzolamide hcl/timolol maleate...66 doxazosin mesylate...35 doxepin hcl caps, conc doxercalciferol caps...63 doxorubicin hcl doxorubicin hcl liposome doxy doxycycline caps, susr doxycycline hyclate caps, inj, tabs doxycycline hyclate dr doxycycline monohydrate caps doxycycline monohydrate tabs 50mg doxycycline monohydrate tabs 100mg, 150mg, 50mg, 75mg DRAMAMINE dramamine less drowsy DRISDOL CAPS DRISTAN SPRAY dronabinol drospirenone/ethinyl estradiol DROXIA dual action complete duloxetine hcl cpep 20mg, 60mg duloxetine hcl cpep 30mg duloxetine hcl cpep 40mg duramorph... 3 DUREZOL ecee plus econazole nitrate crea econtra ez ed chlorped jr EDURANT EGRIFTA INJ 1MG EGRIFTA INJ 2MG ELDERTONIC ELIDEL elinest ELIQUIS ELITEK ELLA EMCYT EMEND CAPS 0, 125MG, 80MG EMEND CAPS 40MG emoquette EMSAM EMTRIVA enalapril maleate/hydrochlorothiazide enalapril maleate tabs endocet tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg... 3 enema ready-to-use enemeez mini enemeez plus

105 頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 ENGERIX-B enoxaparin sodium enpresse enskyce entacapone entecavir enulose epinastine hcl EPIPEN 2-PAK EPIPEN-JR 2-PAK epirubicin hcl inj 200mg/100ml, 50mg/25ml epitol EPIVIR HBV SOLN EPIVIR SOLN eplerenone epoprostenol sodium eprosartan mesylate EPZICOM eql iron supplement therapy EQUETRO ERAXIS ERBITUX ergoloid mesylates tabs ERIVEDGE errin ERWINAZE ery ERYTHROCIN LACTOBIONATE INJ 500MG erythromycin base tabs erythromycin/benzoyl peroxide erythromycin cpep 250mg erythromycin ethylsuccinate tabs erythromycin gel 2% erythromycin oint 5mg/gm erythromycin pads 2% erythromycin soln 2% erythromycin stearate tabs ESBRIET ESCAVITE ESCAVITE D ESCAVITE LQ escitalopram oxalate soln escitalopram oxalate tabs 10mg, 5mg escitalopram oxalate tabs 20mg esgic caps... 1 esomeprazole sodium estarylla ESTRACE CREA estradiol/norethindrone acetate estradiol pttw estradiol ptwk estradiol tabs ethambutol hcl tabs ethosuximide etidronate disodium etodolac caps, tabs... 2 etodolac er... 2 etoposide inj EVOTAZ EVZIO... 5 exefen-ir EXELON PT exemestane EXJADE ex-lax ultra EXTAVIA EXTRA-VIRT PLUS DHA FABRAZYME falmina famciclovir tabs 125mg, 250mg famciclovir tabs 500mg famotidine inj 20mg/2ml famotidine inj 200mg/20ml, 40mg/4ml famotidine premixed famotidine susr 40mg/5ml famotidine tabs 20mg, 40mg FANAPT FANAPT TITRATION PACK FARESTON FARYDAK FASLODEX FAZACLO FEBROL... 1 felbamate fenofibrate caps fenofibrate micronized fenofibrate tabs 145mg, 160mg, 48mg, 54mg fenofibric acid fenofibric acid dr fentanyl citrate oral transmucosal... 3 fentanyl pt mcg/hr, 62.5mcg/hr, 87.5mcg/hr... 2 fentanyl pt72 100mcg/hr, 12mcg/hr, 25mcg/hr, 50mcg/ hr, 75mcg/hr... 3 fer-iron

106 頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 ferretts FERRIPROX FERROUS FUMARATE ferrous gluconate ferrous sulfate FETZIMA FETZIMA TITRATION PACK feverall adults... 1 feverall childrens... 1 feverall junior strength... 1 fexofenadine hcl tabs 180mg fiber laxative tabs finasteride tabs 5mg FIRAZYR FIRMAGON flecainide acetate FLEET BISACODYL FLORIVA floxuridine fluconazole in dextrose fluconazole in nacl fluconazole susr, tabs flucytosine fludarabine phosphate fludrocortisone acetate tabs flunisolide soln 0.025% fluocinolone acetonide body fluocinolone acetonide crea 0.01%, 0.025% fluocinolone acetonide oil 0.01% fluocinolone acetonide oint 0.025% fluocinolone acetonide scalp fluocinolone acetonide soln 0.01% fluocinonide crea, gel, oint, soln fluocinonide-e fluoritab chew 0.5mg, 1mg fluorometholone fluorouracil crea 0.5% fluorouracil crea 5% fluorouracil external soln 2%, 5% fluorouracil inj 1gm/20ml, 2.5gm/50ml, 500mg/10ml, 5gm/100ml fluoxetine fluoxetine dr fluoxetine hcl caps, soln, tabs fluphenazine decanoate inj fluphenazine hcl conc, elix, inj, tabs FLURA-DROPS SOLN 0.25MG/DROP flurbiprofen sodium flurbiprofen tabs... 2 flutamide fluticasone propionate crea 0.05% fluticasone propionate lotn 0.05% fluticasone propionate oint 0.005% fluticasone propionate susp 50mcg/act fluvastatin fluvoxamine maleate FOCALGIN-B FOLCAL DHA FOLCAPS OMEGA FOLET DHA FOLET ONE folic acid inj folic acid tabs 1mg, 400mcg FOLIVANE-OB FOLIVANE-PRX DHA NF FOLOTYN foltabs fomepizole fondaparinux sodium FORADIL AEROLIZER FORTEO foscarnet sodium fosinopril sodium fosinopril sodium/hydrochlorothiazide fosphenytoin sodium inj 100mg pe/2ml fosphenytoin sodium inj 500mg pe/10ml FOSRENOL CHEW FOSRENOL PACK FUNGOID TINCTURE furosemide inj, oral soln, tabs FUSILEV FUZEON FYCOMPA TABS 2MG FYCOMPA TABS 10MG, 12MG, 4MG, 6MG, 8MG...11 gabapentin caps, soln, tabs GABITRIL TABS 12MG, 16MG galantamine hydrobromide cp galantamine hydrobromide soln galantamine hydrobromide tabs GAMASTAN S/D GAMMAPLEX INJ 2.5GM/50ML, 20GM/400ML, 5GM/100ML GAMMAPLEX INJ 10GM/200ML ganciclovir inj

107 頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 GARDASIL GARDASIL INJ GARDASIL INJ GATTEX GAUZE PADS 2 X gavilyte-c gavilyte-g gavilyte-n/flavor pack GAVISCON CHEW GAVISCON EXTRA STRENGTH RELIEF FORMULA GAZYVA gemcitabine gemcitabine hcl gemfibrozil tabs generlac gengraf caps gengraf soln gentak gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 0.8mg/ml; 0.9%... 6 gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 0.9mg/ ml; 0.9%, 1.2mg/ml; 0.9%, 1.4mg/ml; 0.9%, 1.6mg/ml; 0.9%, 1mg/ml; 0.9%... 6 gentamicin sulfate crea 0.1% gentamicin sulfate external oint 0.1% gentamicin sulfate inj 10mg/ml... 6 gentamicin sulfate inj 40mg/ml... 6 gentamicin sulfate ophthalmic oint 0.3% gentamicin sulfate ophthalmic soln 0.3% gentamicin sulfate pediatric... 6 GEODON INJ geravim gianvi gildagia gildess 1.5/ gildess 1/ gildess 24 fe gildess fe 1.5/ gildess fe 1/ GILOTRIF glatopa GLEEVEC TABS 100MG GLEEVEC TABS 400MG glimepiride glipizide er glipizide/metformin hcl glipizide tabs glipizide xl GLUCAGEN DIAGNOSTIC GLUCAGEN HYPOKIT GLUCAGON EMERGENCY KIT glyburide/metformin hcl glyburide micronized glyburide tabs glycopyrrolate inj, tabs glydo... 5 gnp antacid & anti-gas maximum strength gnp artificial tears soln 0.5%; 0.6% gnp calcium 500 +d gnp calcium gnp cold multi-symptom day/night gnp cold multi-symptom nighttime gnp foaming antacid gnp stool softener syrp goodsense all day allergy granisetron hcl tabs griseofulvin microsize griseofulvin ultramicrosize guanfacine er guanidine hcl HALAVEN halobetasol propionate haloperidol conc, tabs haloperidol decanoate haloperidol lactate HARVONI HAVRIX heather hecoria HEMENATAL OB HEMENATAL OB + DHA heparin sodium/d5w heparin sodium inj 10000unit/ml, 1000unit/ml, 20000unit/ml, 5000unit/0.5ml, 5000unit/ml heparin sodium/nacl 0.9% heparin sodium/nacl 0.45% heparin sodium/sodium chloride 0.9% heparin sodium/sodium chloride 0.9% premix hepatamine HERCEPTIN HETLIOZ HEXALEN HIBERIX HUMIRA INJ 10MG/0.2ML, 20MG/0.4ML

108 頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 HUMIRA INJ 40MG/0.8ML HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK HUMIRA PEN HUMIRA PEN-CROHNS DISEASESTARTER HUMIRA PEN-PSORIASIS STARTER hydralazine hcl inj, tabs hydrochlorothiazide caps, tabs HYDROCIL INSTANT PACK hydrocodone/acetaminophen soln 325mg/15ml; 10mg/15ml... 3 hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg... 4 hydrocodone bitartrate/acetaminophen soln... 3 hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 300mg; 10mg, 300mg; 5mg, 300mg; 7.5mg... 3 hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 325mg; 2.5mg... 3 hydrocodone/ibuprofen... 4 hydrocortisone/acetic acid hydrocortisone/aloe crea 0; 1% hydrocortisone butyrate crea, oint, soln hydrocortisone butyrate (lipophilic) hydrocortisone crea 2.5% hydrocortisone enem, tabs hydrocortisone in absorbase hydrocortisone lotn 2.5% hydrocortisone oint 1%, 2.5% hydrocortisone valerate hydromorphone hcl inj 1mg/ml, 2mg/ml, 4mg/ml, 500mg/50ml... 4 hydromorphone hcl liqd... 4 hydromorphone hcl tabs 2mg... 4 hydromorphone hcl tabs 4mg, 8mg... 4 hydroxocobalamin hydroxychloroquine sulfate tabs hydroxyurea caps hydroxyzine hcl inj HYPOTEARS SOLN IBRANCE ibudone tabs 5mg; 200mg... 4 ibuprofen susp... 2 ibuprofen tabs 400mg, 600mg, 800mg... 2 icaps mv ICLUSIG TABS 15MG ICLUSIG TABS 45MG idarubicin hcl ifosfamide ifosfamide/mesna ILARIS ILEVRO IMBRUVICA imipenem/cilastatin... 9 imipramine hcl tabs imiquimod crea IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) inatal advance inatal ultra INCRELEX indapamide tabs INFANRIX infants pain relief susp 80mg/0.8ml... 1 INLYTA TABS 1MG INLYTA TABS 5MG INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE/1ML/29G X 1/2 63 INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.3ML/31G X 5/16 63 INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.5ML/30G X 1/2.63 INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/1ML/31G X 5/ INSUPEN 33GX4MM INTELENCE TABS 25MG INTELENCE TABS 100MG, 200MG intralipid inj 20gm/100ml INTRALIPID INJ 30GM/100ML INTRON A INJ 10MU/ML, UNIT/ML INTRON A INJ 18MU, 50MU INTRON A W/DILUENT introvale INTUNIV INVANZ INJ 1GM... 9 INVANZ INJ 1GM... 9 INVEGA SUSTENNA INJ 39MG/0.25ML INVEGA SUSTENNA INJ 78MG/0.5ML INVEGA SUSTENNA INJ 117MG/0.75ML INVEGA SUSTENNA INJ 156MG/ML INVEGA SUSTENNA INJ 234MG/1.5ML INVEGA TB24 1.5MG, 3MG, 9MG INVEGA TB24 6MG INVIRASE INVOKAMET INVOKANA TABS 100MG INVOKANA TABS 300MG IPOL INACTIVATED IPV ipratropium bromide/albuterol sulfate ipratropium bromide inhalation soln

109 頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 ipratropium bromide nasal soln irbesartan irbesartan/hydrochlorothiazide irinotecan iromin-g iron 100 plus ISENTRESS CHEW ISENTRESS PACK ISENTRESS TABS isoniazid inj isoniazid syrp, tabs ISOPROPYL ALCOHOL WIPES... 7 ISOPTO CARPINE ISOPTO TEARS isosorbide dinitrate er isosorbide dinitrate tabs isosorbide mononitrate isosorbide mononitrate er isotonic gentamicin inj 0.8mg/ml; 0.9%... 6 isotonic gentamicin inj 1.2mg/ml; 0.9%, 2mg/ml; 0.9% 6 isradipine ISTODAX itraconazole caps ivermectin tabs IXEMPRA KIT IXIARO JAKAFI jantoven JANUMET JANUMET XR TB MG; 50MG JANUMET XR TB MG; 100MG, 500MG; 50MG 32 JANUVIA jencycla JENTADUETO JEVTANA jinteli jolessa jolivette J-TAN PD junel 1.5/ junel 1/ junel fe 1.5/ junel fe 1/ junel fe KABIVEN KADCYLA KALETRA SOLN KALETRA TABS 100MG; 25MG KALETRA TABS 200MG; 50MG KALYDECO PACK KALYDECO TABS kaopectate kariva kcl 0.3%/d5w/lr iv lac ring kcl 0.3%/d5w/nacl 0.9% kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45% kcl 0.15%/d5w/lr kcl 0.15%/d5w/nacl 0.2% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.45% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.225% kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45% kelnor 1/ ketoconazole crea, sham, tabs ketoprofen caps... 2 ketoprofen er... 2 ketorolac tromethamine KEYTRUDA kidkare cough/cold KINRIX kionex powd kionex susp klor-con klor-con klor-con m klor-con m kls acid reducer maximum strength KONSYL-D POWD KONSYL PACK 100% konsyl powd 30.9% KONSYL POWD 60.3%, 71.67% KORLYM kp benzoyl peroxide kp calcium 600+d tabs kp ferrous sulfate kp folic acid kp terbinafine hydrochloride kurvelo KUVAN PACK 100MG KUVAN PACK 500MG KUVAN TBSO KYNAMRO labetalol hcl inj

110 頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 labetalol hcl tabs lactated ringers dextrose 5% viaflex lactated ringers viaflex lactulose soln lamisil af defense lamivudine soln 10mg/ml lamivudine tabs 100mg lamivudine tabs 150mg, 300mg lamivudine/zidovudine lamotrigine chew, tabs larin 1.5/ larin 1/ larin fe 1.5/ larin fe 1/ latanoprost LATUDA leena leflunomide LENVIMA 10MG DAILY DOSE LENVIMA 14MG DAILY DOSE LENVIMA 20MG DAILY DOSE LENVIMA 24MG DAILY DOSE lessina letrozole leucovorin calcium inj 100mg, 200mg, 350mg, 500mg, 50mg leucovorin calcium tabs LEUKERAN LEUKINE INJ 250MCG leuprolide acetate inj levalbuterol hcl nebu levalbuterol nebu LEVEMIR LEVEMIR FLEXTOUCH levetiracetam inj 500mg/5ml levetiracetam inj 1000mg/100ml; 750mg/100ml, 1500mg/100ml; 540mg/100ml, 500mg/100ml; 820mg/100ml levetiracetam oral soln, tabs levobunolol hcl levocarnitine levocetirizine dihydrochloride soln levocetirizine dihydrochloride tabs levofloxacin in d5w levofloxacin inj 25mg/ml levofloxacin ophthalmic soln 0.5% levofloxacin oral soln 25mg/ml levofloxacin tabs 250mg, 500mg, 750mg levoleucovorin calcium levonest levonorgestrel levonorgestrel and ethinyl estradiol tabs 0; levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 0; levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 0.03mg; 0.15mg, 20mcg; 0.1mg levora 0.15/ levothyroxine sodium inj 100mcg, 500mcg levothyroxine sodium inj 200mcg levothyroxine sodium tabs levoxyl LEXIVA lice killing maximum strength lice treatment lidocaine hcl external soln 4%... 5 lidocaine hcl gel 2%... 5 lidocaine hcl inj 0.5%, 1.5%... 5 lidocaine hcl inj 1%, 2%, 4%... 5 lidocaine hcl inj 10mg/ml, 20mg/ml lidocaine hcl jelly... 5 lidocaine hcl mouth/throat soln 4%... 5 lidocaine oint... 5 lidocaine/prilocaine crea... 5 lidocaine/prilocaine kit... 5 lidocaine ptch... 5 lidocaine viscous... 5 lindane lotn, sham linezolid inj... 7 linezolid tabs... 7 liothyronine sodium tabs LIPOSYN III lisinopril lisinopril/hydrochlorothiazide lithium lithium carbonate caps, tabs lithium carbonate er LITTLE NOSES DECONGESTANTNOSE DROPS lomedia 24 fe lomustine loperamide hcl caps lopreeza loratadine/pseudoephedrine loratadine tabs lorazepam inj 2mg/ml lorazepam inj 4mg/ml

111 頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 lorazepam intensol lorazepam tabs lorcet... 4 lorcet hd... 4 lorcet plus tabs 325mg; 7.5mg... 4 loryna losartan potassium/hydrochlorothiazide losartan potassium tabs 25mg, 50mg losartan potassium tabs 100mg LOTRIMIN ULTRA lovastatin LOVAZA low-ogestrel loxapine succinate caps LUMIGAN SOLN 0.01% LUMIZYME LUPRON DEPOT LUPRON DEPOT-PED lutera LYNPARZA LYRICA CAPS 100MG, 150MG, 200MG, 25MG, 50MG, 75MG LYRICA CAPS 225MG, 300MG LYRICA SOLN LYSODREN lyza maalox childrens maalox regular strength mag-delay MAGNEBIND MAGNEBIND magnesium oxide tabs 241.3mg, 400mg magnesium oxide tabs 400mg, 420mg magnesium sulfate inj 40mg/ml, 50%, 80mg/ml magnesium sulfate inj 50% magnesium tabs 500mg malathion lotn mapap cold formula multi-symptom maprotiline hcl margesic... 1 marlissa MARPLAN MATULANE matzim la meclizine hcl tabs meclofenamate sodium caps... 2 medroxyprogesterone acetate inj, tabs mefloquine hcl megestrol acetate susp 40mg/ml megestrol acetate tabs MEKINIST TABS 0.5MG MEKINIST TABS 2MG meloxicam susp, tabs... 2 melphalan hydrochloride MENACTRA MENEST MENOMUNE-A/C/Y/W MENVEO MEPHYTON MEPRON mercaptopurine tabs meribin meropenem... 9 mesalamine enem, kit mesna MESNEX TABS MESTINON SYRP MESTINON TIMESPAN metadate er METAMUCIL MULTIHEALTH FIBER POWD 63% metaproterenol sulfate syrp, tabs metformin hcl er metformin hcl tabs methadone hcl conc... 3 methadone hcl inj... 3 methadone hcl oral soln... 3 methadone hcl tabs... 3 methadone hcl tbso... 3 methadose conc... 3 methadose sugar-free... 3 methadose tbso... 3 methazolamide methenamine hippurate... 7 methimazole tabs methotrexate sodium inj 1gm/40ml, 1gm methotrexate sodium inj 25mg/ml methotrexate tabs methoxsalen caps methscopolamine bromide methyclothiazide tabs methylergonovine maleate methylphenidate hcl er tbcr 10mg, 20mg methylphenidate hcl sr methylphenidate hcl tabs

112 頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 methylprednisolone acetate inj methylprednisolone dose pack methylprednisolone sodiumsuccinate inj 1000mg, 125mg, 40mg methylprednisolone tabs metipranolol metoclopramide hcl inj, oral soln, tabs metolazone metoprolol/hydrochlorothiazide metoprolol succinate er metoprolol tartrate inj, tabs METRO IV... 7 metronidazole caps 375mg... 7 metronidazole crea 0.75% metronidazole gel 0.75%, 1% metronidazole in nacl 0.79%... 7 metronidazole lotn 0.75% metronidazole tabs 250mg, 500mg... 7 metronidazole vaginal... 7 mexiletine hcl MIACALCIN INJ mi-acid chew miconazole miconazole 3 combination pack miconazole 3 combo pack miconazole microgestin 1.5/ microgestin 1/ microgestin fe microgestin fe 1.5/ micronized colestipol hcl midodrine hcl MIGERGOT milk of magnesia susp 1200mg/15ml MILLIPRED MILLIPRED DP mimvey mimvey lo minitran minocycline hcl caps minoxidil tabs mintox plus MIRALAX mirtazapine odt mirtazapine tabs misoprostol MISSION PRENATAL MISSION PRENATAL HP mitomycin mitoxantrone hcl M-M-R II modafinil tabs 100mg modafinil tabs 200mg moderiba tabs moexipril hcl moexipril/hydrochlorothiazide mometasone furoate crea, oint, soln mono-linyah mononessa montelukast sodium morgidox 1x100mg caps morgidox 2x100mg caps morphine sulfate er cp24 45mg, 75mg, 90mg... 3 morphine sulfate er cp24 100mg, 10mg, 20mg, 30mg, 50mg, 60mg, 80mg... 3 morphine sulfate er cp24 120mg... 3 morphine sulfate er tbcr... 3 morphine sulfate inj... 4 morphine sulfate oral soln 10mg/5ml... 4 morphine sulfate oral soln 20mg/5ml... 4 morphine sulfate oral soln 20mg/ml... 4 morphine sulfate tabs... 4 motion sickness motion sickness relief motrin ib... 2 mucaphed MUCINEX FOR KIDS PACK 100MG mucus-dm mucus relief mucus relief cough childrens MULTAQ multi-delyn MULTI-DELYN/IRON multi vitamin/fluoride chew 60mg; 400unit; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 1mg; 1.05mg; 15unit; 2500unit multi-vitamin/fluoride/iron soln 35mg/ml; 400unit/ ml; 5unit/ml; 10mg/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.25mg/ml; 0.5mg/ml; 1500unit/ml multi-vitamin/fluoride soln 35mg/ml; 400unit/ml; 2mcg/ ml; 5unit/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.5mg/ml; 0.5mg/ml; 1500unit/ml multivitamin with fluoride chew 60mg; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 0.25mg; 1.05mg; 2500unit; 102

113 頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 400unit; 15unit, 60mg; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 0.5mg; 1.05mg; 2500unit; 400unit; 15unit multi-vit/fluoride soln 35mg/ml; 400unit/ml; 2mcg/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.25mg/ml; 0.5mg/ml; 5unit/ml; 1500unit/ml multi-vit/iron/fluoride soln 35mg/ml; 400unit/ml; 10mg/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.25mg/ml; 0.5mg/ml; 5unit/ml; 1500unit/ml mult-vitamin/fluoride chew 60mg; 400unit; 4.5mcg; 0.5mg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 0; 1.05mg; 2500unit; 15unit mupirocin mupirocin calcium MURO 128 SOLN 2% muro 128 soln 5% MUSTARGEN mvc-fluoride mycophenolate mofetil MYKIDZ IRON MYKIDZ IRON myorisan MYRBETRIQ my way myzilra nabumetone... 2 nadolol/bendroflumethiazide nadolol tabs NAGLAZYME nalbuphine hcl inj... 4 NALLPEN/DEXTROSE INJ 0; 1GM/50ML NALLPEN ISO-OSMOTIC IN DEXTROSE naloxone hcl inj... 5 naltrexone hcl tabs... 5 NAMENDA SOLN NAMENDA TABS NAMENDA TITRATION PAK NAMENDA XR NAMENDA XR TITRATION PACK naphazoline hcl naproxen dr... 2 naproxen sodium tabs 275mg, 550mg... 2 naproxen susp, tabs... 2 naratriptan hcl NASAL DECONGESTANT LIQD, SYRP nasal decongestant pe maximum strength nasal decongestant tabs 30mg nasal spray extra moisturizing 12 hour NATACHEW CHEW 120MG; 2700UNIT; 400UNIT; 12MCG; 0; 0; 1MG; 28MG; 20MG; 10MG; 3MG; 0; 2MG; 20UNIT NATALVIRT 90 DHA NATALVIRT CA nateglinide NATPARA natural fiber therapy powd 48.57% natures tears soln 0.4% NEBUPENT necon 0.5/ necon 1/ NECON 1/ necon 7/7/ NECON 10/ nefazodone hcl neomycin/bacitracin/polymyxin neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone neomycin/polymyxin/dexamethasone neomycin/polymyxin/gramicidin neomycin/polymyxin/hc neomycin/polymyxin/hydrocortisone ophthalmic susp 1%; 3.5mg/ml; 10000unit/ml neomycin/polymyxin/hydrocortisone otic susp 1%; 3.5mg/ml; 10000unit/ml neomycin sulfate... 6 neo-polycin NEPHRAMINE NESTABS NESTABS DHA NEUMEGA NEUPOGEN NEUPRO NEVANAC nevirapine nevirapine er NEXA PLUS CAPS 28MG; 0; 250MCG; 660MG; 160MG; 0; 800UNIT; 350MG; 55MG; 29MG; 1.25MG; 25MG; 30UNIT NEXAVAR next choice one dose niacinamide tabs 500mg niacin er cpcr 500mg niacin er tbcr 1000mg, 500mg, 750mg niacin tabs 100mg, 50mg niacin tr tbcr 500mg

114 頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 nicardipine hcl caps NICODERM CQ PT24 14MG/24HR, 7MG/24HR... 6 nicotine lozg 2mg... 6 nicotine polacrilex gum 4mg... 6 nicotine polacrilex lozg 4mg... 6 nicotine pt24 21mg/24hr... 6 nicotine transdermal system pt NICOTROL NS... 6 nikki NILANDRON NIPENT nisoldipine nisoldipine er nitrofurantoin macrocrystals... 7 nitrofurantoin monohydrate... 7 nitrofurantoin susp... 7 nitroglycerin inj nitroglycerin lingual nitroglycerin pt24 0.2mg/hr, 0.4mg/hr, 0.6mg/hr nitroglycerin transdermal pt24 0.1mg/hr, 0.6mg/hr NITROSTAT nora-be NORDITROPIN FLEXPRO INJ 10MG/1.5ML, 15MG/1.5ML, 5MG/1.5ML NORDITROPIN NORDIFLEX PEN norethindrone acetate/ethinyl estradiol/ferrous fumarate tabs 20mcg; 75mg; 1mg norethindrone acetate/ethinyl estradiol/ferrous fumarate tabs 20mcg; 75mg; 1mg norethindrone acetate/ethinyl estradiol tabs 5mcg; 1mg 55 norethindrone acetate/ethinyl estradiol tabs 20mcg; 1mg norethindrone acetate tabs norethindrone & ethinyl estradiol ferrous fumarate norethindrone tabs norgestimate/ethinyl estradiol NORINYL norlyroc NORTHERA nortrel 0.5/35 (28) nortrel 1/ nortrel 7/7/ nortriptyline hcl caps, soln NORVIR NOVOLIN 70/ NOVOLIN N NOVOLIN R NOVOLOG NOVOLOG FLEXPEN NOVOLOG MIX 70/ NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED FLEXPEN NOVOLOG PENFILL NOXAFIL INJ NOXAFIL SUSP, TBEC NUEDEXTA nu-iron NULOJIX NUTRICION PORVIDA nyamyc nystatin crea, oint, powd, susp, tabs nystop OB COMPLETE/DHA OB COMPLETE ONE OB COMPLETE PETITE OB COMPLETE PREMIER O-CAL PRENATAL ocella octreotide acetate ofloxacin ophthalmic soln 0.3% ofloxacin otic soln 0.3% ofloxacin tabs 400mg OGESTREL olanzapine/fluoxetine olanzapine inj olanzapine odt olanzapine tabs 2.5mg olanzapine tabs 10mg, 15mg, 20mg, 5mg, 7.5mg olopatadine hcl omega-3-acid ethyl esters omeprazole cpdr 10mg omeprazole cpdr 20mg omeprazole cpdr 40mg omeprazole tbec ONCASPAR ondansetron hcl inj 40mg/20ml, 4mg/2ml ondansetron hcl oral soln ondansetron hcl tabs 4mg, 8mg ondansetron hcl tabs 24mg ondansetron odt ONFI SUSP ONFI TABS 10MG, 20MG OPDIVO OPSUMIT

115 頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 oralone ORAP ORFADIN orsythia oxacillin sodium inj 2gm oxacillin sodium inj 10gm, 1gm oxaliplatin oxandrolone tabs 2.5mg oxandrolone tabs 10mg oxaprozin... 2 oxcarbazepine OXSORALEN oxybutynin chloride er tb24 5mg oxybutynin chloride er tb24 10mg, 15mg oxybutynin chloride syrp oxybutynin chloride tabs oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 325mg; 2.5mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg... 4 oxycodone/aspirin... 4 oxycodone hcl caps... 4 oxycodone hcl conc... 4 oxycodone hcl soln... 4 oxycodone hcl tabs 5mg... 4 oxycodone hcl tabs 10mg, 15mg, 20mg, 30mg... 4 oxycodone/ibuprofen... 4 oysco oyster shell calcium/vitamin d tabs 500mg; 400unit pacerone paclitaxel pain relief 8 hour... 1 pain relief childrens... 1 pain relief extra strength tabs... 1 pain reliever tabs... 1 PAIRE OB pamidronate disodium inj 30mg/10ml, 6mg/ml pamidronate disodium inj 30mg, 90mg/10ml, 90mg 63 pancrelipase PANRETIN pantoprazole sodium inj pantoprazole sodium tbec 20mg pantoprazole sodium tbec 40mg paricalcitol caps paricalcitol inj paroex paromomycin sulfate... 6 paroxetine hcl PASER PATADAY PATANOL PAXIL SUSP PAZEO pediacare childrens long-acting cough PEDIALYTE SOLN 35MEQ/L; 30MEQ/L; 25GM/L; 20MEQ/L; 45MEQ/L PEDIARIX PEDVAX HIB peg 3350/electrolytes peg-3350/electrolytes peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl PEGANONE PEG-INTRON INJ 50MCG/0.5ML PEGINTRON INJ 120MCG/0.5ML, 150MCG/0.5ML, 80MCG/0.5ML PEG-INTRON REDIPEN penicillin g potassium inj unit, unit 10 penicillin g procaine penicillin g sodium penicillin v potassium PEN NEEDLE/ULTRAFINE/29G X 12.7MM PENTACEL PENTAM pentoxifylline cr pentoxifylline er PEPCID AC CHEW peptic relief chew 262mg PERIKABIVEN perindopril erbumine periogard PERJETA permethrin crea 5% permethrin lotn 1% perphenazine/amitriptyline perphenazine tabs PERRY PRENATAL phenadoz supp 12.5mg phenadoz supp 25mg phenelzine sulfate tabs phenergan supp phenobarbital elix phenobarbital tabs phenytoin chew, susp phenytoin sodium extended phenytoin sodium inj

116 頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 philith PHOS-NAK POWDER CONCENTRATE PHOSPHOLINE IODIDE pilocarpine hcl soln 1%, 2%, 4% pilocarpine hcl tabs 7.5mg pilocarpine hydrochloride pimtrea pindolol pioglitazone hcl pioglitazone hcl-glimepiride pioglitazone hcl/metformin hcl piperacillin sodium/ tazobactam sodium piperacillin sodium/tazobactam sodium inj 2gm; 0.25gm 10 piperacillin sodium/tazobactam sodium inj 3gm; 0.375gm, 4gm; 0.5gm pirmella 1/ pirmella 7/7/ piroxicam caps... 2 pnv-dha PNV FERROUS FUMARATE/DOCUSATE/FOLIC ACID.. 82 PNV FOLIC ACID + IRON MULTIVITAMIN PNV OB+DHA PNV PRENATAL PLUS MULTIVITAMIN pnv-select PNV TABS PNV-VP-U podofilox soln polycin polyethylene glycol 3350 pack, powd polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate poly-vitamin/fluoride chew poly-vitamin/fluoride soln 35mg/ml; 50mcg/ml; 2mcg/ ml; 0.25mg/ml; 8mg/ml; 3mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.5mg/ml; 1500unit/ml; 400unit/ml; 5unit/ml polyvitamin/iron soln 35mg/ml; 400unit/ml; 10mg/ ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.5mg/ml; 5unit/ml; 1500unit/ml polyvitamin soln 35mg/ml; 400unit/ml; 2mcg/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.5mg/ml; 5unit/ml; 1500unit/ml POMALYST portia potassium chloride 0.3%/d5w potassium chloride 0.3%/ nacl 0.9% potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.33% potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.45% potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.45% viaflex potassium chloride 0.15% nacl 0.9% potassium chloride 0.15%/nacl 0.9% potassium chloride 0.15% /nacl 0.45% viaflex potassium chloride 0.22% d5w/nacl 0.45% potassium chloride 0.224%d5w/nacl 0.45% viaflex potassium chloride cr tbcr 10meq, 20meq potassium chloride er potassium chloride inj 0.4meq/ml, 10meq/100ml, 2meq/ml potassium chloride inj 10meq/50ml, 20meq/100ml, 40meq/100ml potassium chloride liqd potassium chloride sr tbcr 8meq potassium citrate er POTIGA TABS 50MG POTIGA TABS 200MG, 300MG, 400MG PRADAXA pramipexole dihydrochloride pravastatin sodium prazosin hcl prednicarbate prednisolone acetate prednisolone sodium phosphate ophthalmic soln 1%.66 prednisolone sodium phosphate oral soln 15mg/5ml, 25mg/5ml, 5mg/5ml prednisolone soln, syrp PREDNISONE INTENSOL prednisone soln, tabs PREFERA OB PREFERA OB + DHA MISC 30MCG; 10MG; 400UNIT; 0.8MG; 12MCG; 200MG; 2.5MG; 1MG; 6MG; 0.5MG; 17MG; 203MG; 28MG; 250MCG; 50MG; 1.6MG; 65MCG; 1.5MG; 10UNIT; 4.5MG PREFERAOB ONE PREMASOL INJ 52MEQ/L; 1760MG/100ML; 880MG/100ML; 34MEQ/L; 1760MG/100ML; 372MG/100ML; 406MG/100ML; 526MG/100ML; 492MG/100ML; 492MG/100ML; 526MG/100ML; 356MG/100ML; 356MG/100ML; 390MG/100ML; 34MG/100ML; 152MG/100ML premasol inj 56meq/l; 320mg/100ml; 730mg/100ml; 190mg/100ml; 3meq/l; 20mg/100ml; 300mg/100ml; 220mg/100ml; 290mg/100ml; 490mg/100ml; 840mg/100ml; 490mg/100ml; 200mg/100ml; 290mg/100ml; 410mg/100ml; 230mg/100ml; 106

117 頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 5meq/l; 15mg/100ml; 250mg/100ml; 120mg/100ml; 140mg/100ml; 470mg/100ml PRENAISSANCE PRENAISSANCE PLUS PRENATA prenatabs fa prenatal 19 chew 100mg; 1000unit; 200mg; 7mg; 400unit; 12mcg; 29mg; 1mg; 15mg; 20mg; 3mg; 3mg; 30unit; 20mg prenatal 19 tabs 100mg; 1000unit; 200mg; 7mg; 400unit; 12mcg; 25mg; 29mg; 1mg; 15mg; 20mg; 3mg; 3mg; 30unit; 20mg PRENATAL PLUS IRON TABS 120MG; 0; 200MG; 400UNIT; 2MG; 12MCG; 1MG; 29MG; 20MG; 10MG; 3MG; 1.84MG; 22UNIT; 4000UNIT; 25MG PRENATAL PLUS TABS 120MG; 0; 200MG; 400UNIT; 2MG; 12MCG; 27MG; 1MG; 20MG; 10MG; 3MG; 1.84MG; 22MG; 4000UNIT; 25MG prenatal plus tabs 120mg; 0; 200mg; 400unit; 2mg; 12mcg; 27mg; 1mg; 20mg; 10mg; 3mg; 1.84mg; 22mg; 4000unit; 25mg PRENATAL TABS 100MG; 0; 0; 263MG; 400UNIT; 4MCG; 27MG; 0.8MG; 18MG; 2.6MG; 1.7MG; 1.5MG; 11UNIT; 4000UNIT; 25MG PRENATE AM PRENATE DHA CAPS 90MG; 145MG; 220UNIT; 13MCG; 300MG; 28MG; 400MCG; 600MCG; 50MG; 26MG; 10UNIT PRENATE ELITE TABS 75MG; 2600UNIT; 330MCG; 100MG; 6MG; 450UNIT; 1.5MG; 13MCG; 26MG; 400MCG; 150MCG; 600MCG; 25MG; 21MG; 21MG; 3.5MG; 3MG; 10UNIT; 15MG PRENATE ESSENTIAL CAPS 90MG; 280MCG; 145MG; 220UNIT; 13MCG; 300MG; 40MG; 29MG; 0; 400MCG; 600MCG; 50MG; 150MCG; 26MG; 10UNIT 84 PRENATE ESSENTIAL CAPS 600MCG; 90MG; 280MCG; 155MG; 220UNIT; 13MCG; 300MG; 40MG; 18MG; 400MCG; 50MG; 150MCG; 26MG; 10UNIT PRENATE MINI PRENATE PIXIE PREPLUS PREQUE PRETAB prevalite previfem PREZCOBIX PREZISTA SUSP PREZISTA TABS 75MG PREZISTA TABS 150MG, 600MG, 800MG PRIFTIN PRILOSEC OTC primaquine phosphate tabs primidone tabs PRISTIQ TB24 25MG pr natal pr natal 400 ec pr natal pr natal 430 ec PROAIR HFA PROAIR RESPICLICK probenecid/colchicine probenecid tabs prochlorperazine prochlorperazine edisylate inj prochlorperazine maleate tabs PROCRIT INJ 10000UNIT/ML, 20000UNIT/ML, 2000UNIT/ML, 3000UNIT/ML, 4000UNIT/ML PROCRIT INJ 40000UNIT/ML procto-pak proctosol hc proctozone-hc progesterone caps, inj PROGLYCEM PROGRAF INJ PROLASTIN-C PROLENSA PROLEUKIN PROLIA PROMACTA promethazine hcl supp 12.5mg, 25mg, 50mg promethazine hcl tabs 12.5mg, 25mg, 50mg promethegan supp 12.5mg, 25mg promethegan supp 50mg pronutrients calcium+d propafenone hcl propafenone hcl er proparacaine hcl propranolol hcl er propranolol hcl inj propranolol hcl oral soln, tabs propranolol/hydrochlorothiazide propylthiouracil tabs

118 頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 PROQUAD protriptyline hcl psyldex PULMOZYME PUREFE OB PLUS pure & gentle lubricant soln 0.3% PURIXAN pyrazinamide tabs pyrethins/piperonyl buto xide pyridostigmine bromide tabs pyridoxine hcl inj q-pap infants... 1 QUADRACEL quasense quetiapine fumarate tabs 25mg quetiapine fumarate tabs 100mg, 50mg quetiapine fumarate tabs 200mg quetiapine fumarate tabs 300mg, 400mg QUFLORA PEDIATRIC SOLN quinapril hcl quinapril/hydrochlorothiazide quinidine gluconate cr quinidine gluconate er quinidine sulfate quinidine sulfate er quinine sulfate QVAR RABAVERT ra ibuprofen childrens... 2 ra lansoprazole raloxifene hydrochloride ra lubricant eye drops soln 0.4%; 0.3% ramipril ra multi-symptom cold relief/daytime/nighttime ranitidine ranitidine hcl caps, syrp ranitidine hcl inj 50mg/2ml ranitidine hcl inj 150mg/6ml ranitidine hcl tabs 150mg, 300mg RAPAMUNE SOLN ra slow release iron RAVICTI reclipsen RECOMBIVAX HB REFRESH CELLUVISC refresh p.m REGRANEX reguloid powd 48.57%, 58.6% rehydralyte RELENZA DISKHALER RELISTOR INJ 8MG/0.4ML RELISTOR INJ 12MG/0.6ML RELNATE DHA REMICADE REMODULIN RENVELA repaglinide tabs 0.5mg, 1mg repaglinide tabs 2mg RESCRIPTOR RESTASIS RETROVIR IV INFUSION REVLIMID REYATAZ CAPS 150MG, 200MG, 300MG REYATAZ PACK RHINARIS ribavirin RID ESSENTIAL LICE ELIMINATION KIT rifabutin rifampin caps, inj RIFATER riluzole rimantadine hcl ringers injection risedronate sodium dr risedronate sodium tabs 30mg, 5mg risedronate sodium tabs 35mg risedronate sodium tabs 150mg RISPERDAL CONSTA risperidone odt tbdp 0.25mg, 0.5mg, 3mg risperidone odt tbdp 1mg, 2mg risperidone odt tbdp 4mg risperidone soln risperidone tabs 0.25mg, 0.5mg, 3mg risperidone tabs 1mg, 2mg risperidone tabs 4mg RITUXAN rivastigmine tartrate rizatriptan benzoate rizatriptan benzoate odt robafen cf cough & cold ROBITUSSIN CHILDRENS COUGH/COLD LONG-ACT- ING robitussin maximum strength robitussin mucus+chest congestion

119 頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 ropinirole hcl rosadan ROTARIX ROTATEQ ROXICET SOLN... 4 roxicet tabs 325mg; 5mg... 4 ROZEREM rynex pse SABRIL SAMSCA TABS 15MG SAMSCA TABS 30MG SANDIMMUNE SOLN SANTYL SAPHRIS SUBL 2.5MG SAPHRIS SUBL 10MG, 5MG sb cough control dm max sb fib lax orange powd 33% sb lice treatment sb natural fiber laxative SCOOBY-DOO ONE A DAY scot-tussin dm SELECT-OB CHEW 60MG; 0; 400UNIT; 5MCG; 0.4MG; 0.6MG; 25MG; 15MG; 29MG; 2.5MG; 1.8MG; 0; 1.6MG; 30UNIT; 1700UNIT; 15MG selegiline hcl caps, tabs selenium sulfide lotn SELZENTRY TABS 150MG SELZENTRY TABS 300MG se-natal senna syrp SENSIPAR TABS 30MG, 60MG SENSIPAR TABS 90MG sertraline hcl conc, tabs se-tan dha setonet SETON ET-EC sharobel SIGNIFOR sildenafil tabs silver sulfadiazine SIMBRINZA SIMULECT simvastatin tabs 10mg, 20mg, 40mg, 5mg simvastatin tabs 80mg sirolimus tabs SIRTURO SIVEXTRO INJ... 7 SIVEXTRO TABS... 7 SLOW-MAG sm adult nasal decongestant SM CORAL CALCIUM sm magnesium sm tussin cf liqd 10mg/5ml; 100mg/5ml; 30mg/5ml 72 sm vitamin b12 tr sodium bicarbonate inj 8.4% sodium bicarbonate partial fill SODIUM BICARBONATE POWD sodium bicarbonate tabs 650mg sodium chloride 0.9% sodium chloride 0.45% viaflex sodium chloride inj 0.9%, 2.5meq/ml, 3%, 5% sodium chloride oint 5% sodium fluoride chew 0.5mg, 1.1mg sodium phenylbutyrate powd sodium polystyrene sulfonate powd, oral susp sodium polystyrene sulfonate rectal susp sodium sulfacetamide lotn 10% sodium sulfacetamide soln 10% SOLTAMOX soluble fiber SOMATULINE DEPOT INJ 60MG/0.2ML SOMATULINE DEPOT INJ 90MG/0.3ML SOMATULINE DEPOT INJ 120MG/0.5ML SOMAVERT soothe tabs sorbulax sorine sotalol hcl sotalol hcl (af) SOVALDI SPIRIVA HANDIHALER SPIRIVA RESPIMAT spironolactone/hydrochlorothiazide spironolactone tabs SPORANOX SOLN sprintec SPRYCEL TABS 20MG, 50MG, 70MG, 80MG SPRYCEL TABS 100MG, 140MG sronyx ssd stavudine STERILE LUBRICANT DROPS sterile water irrigation STIOLTO RESPIMAT

120 頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 STIVARGA stool softener caps 100mg streptomycin sulfate inj... 6 STRIBILD STROMECTOL SUBOXONE FILM 2MG; 0.5MG, 4MG; 1MG, 8MG; 2MG... 5 SUBOXONE FILM 12MG; 3MG... 5 sucralfate susp, tabs sulfacetamide sodium oint 10% sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate.. 65 sulfacetamide sodium soln 10% sulfacetamide sodium susp 10% sulfadiazine tabs sulfamethoxazole/trimethoprim sulfamethoxazole/trimethoprim ds SULFAMYLON sulfasalazine tabs, tbec sulfazine sulfazine ec sulindac tabs... 2 sumatriptan soln sumatriptan succinate inj 4mg/0.5ml, 6mg/0.5ml sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml sumatriptan succinate refill inj 4mg/0.5ml sumatriptan succinate refill inj 6mg/0.5ml sumatriptan succinate tabs super b-100 tabs 100mcg; 100mg; 100mcg; 400mcg; 100mg; 100mg; 100mg; 50mg; 100mg; 100mg SUPRAX CAPS... 9 SUPRAX CHEW 100MG... 9 SUPRAX CHEW 200MG... 9 SUPRAX SUSR 100MG/5ML, 200MG/5ML... 9 SUPRAX SUSR 500MG/5ML... 9 SUPREP BOWEL PREP SURMONTIL SUSTIVA SUTENT CAPS 12.5MG SUTENT CAPS 25MG, 37.5MG, 50MG syeda SYLATRON INJ 200MCG, 300MCG SYLATRON INJ 200MCG, 300MCG, 600MCG SYLVANT SYMLINPEN SYMLINPEN SYNAGIS SYNAREL SYNERCID... 7 SYNRIBO SYNTHROID SYPRINE SYSTANE OVERNIGHT THERAPY LUBRICANT EYE.65 TABLOID tacrolimus caps TAFINLAR CAPS 50MG TAFINLAR CAPS 75MG TAMIFLU CAPS 30MG TAMIFLU CAPS 45MG, 75MG TAMIFLU SUSR tamoxifen citrate tabs tamsulosin hcl TARCEVA TABS 25MG TARCEVA TABS 100MG, 150MG TARGRETIN tarina fe 1/ TARON-PREX TASIGNA tazicef inj 1gm, 2gm, 6gm... 9 TAZORAC taztia xt cp24 120mg, 240mg, 360mg taztia xt cp24 180mg, 300mg TEARS AGAIN NIGHT & DAY TEFLARO... 9 TEGRETOL-XR TB12 100MG telmisartan telmisartan/amlodipine telmisartan/hydrochloroth telmisartan/hydrochlorothiazide TEMODAR INJ TENIVAC terazosin hcl terbinafine hcl tabs terbutaline sulfate tabs terconazole TESSALON PERLES testosterone cypionate inj testosterone enanthate inj testosterone gel 25mg/2.5gm tetanus/diphtheria toxoids-adsorbed adult tetracycline hcl caps THALOMID CAPS 100MG, 150MG, 50MG THALOMID CAPS 200MG theophylline cr tb12 100mg, 200mg

121 頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 theophylline elix theophylline er theophylline soln THERA/BETA-CAROTENE TABS 90MG; 0; 30MCG; 23MG; 10MG; 9MCG; 400UNIT; 400MCG; 20MG; 18MG; 3MG; 3.4MG; 3MG; 30UNIT; 5000UNIT THERACYS THERATEARS SOLN thiamine hcl inj THIOLA thioridazine hcl tabs thiothixene caps THYMOGLOBULIN THYROLAR THYROLAR-1/ THYROLAR-1/ THYROLAR THYROLAR tiagabine hydrochloride TICE BCG ticlopidine hcl TIKOSYN tilia fe timolol maleate ophthalmic gel forming timolol maleate soln 0.25%, 0.5% timolol maleate tabs 10mg, 20mg, 5mg tinidazole... 7 tioconazole titralac TIVICAY tizanidine hcl tabs TL-CARE DHA TL FOLATE TL-SELECT tobramycin tobramycin/dexamethasone tobramycin sulfate inj 1.2gm, 10mg/ml, 40mg/ml... 6 tobramycin sulfate inj 1.2gm/30ml, 40mg/ml, 80mg/2ml... 6 tobramycin sulfate ophthalmic soln 0.3% tobramycin sulfate/sodium chloride inj 0.9%; 0.8mg/ml6 TOBREX tolazamide tolbutamide tolmetin sodium... 2 tolnaftate tolterodine tartrate topiramate cpsp, tabs toposar topotecan hcl TORISEL torsemide tabs total b/c tpn electrolytes TRACLEER TRADJENTA tramadol hcl tabs... 4 tramadol hydrochloride/acetaminophen... 4 trandolapril trandolapril/verapamil hcl trandolapril/verapamil hcl er tranexamic acid inj tranexamic acid tabs TRANSDERM-SCOP tranylcypromine sulfate TRAVATAN Z travoprost trazodone hcl TREANDA TRECATOR TRELSTAR MIXJECT tretinoin caps 10mg tretinoin crea 0.025%, 0.05%, 0.1% tretinoin gel 0.01%, 0.025% triacting day time cold/cough childrens triadvance triamcinolone acetonide aero 55mcg/act triamcinolone acetonide aers triamcinolone acetonide crea 0.025%, 0.1%, 0.5% triamcinolone acetonide lotn 0.025%, 0.1% triamcinolone acetonide oint 0.025%, 0.1%, 0.5% triamcinolone acetonide pste 0.1% triamcinolone in orabase TRIAMINIC COUGH & RUNNY NOSE TRIAMINIC FEVER REDUCER PAIN RELIEVER INFANTS 1 TRIAMINIC NIGHT TIME COLD & COUGH triamterene/hydrochlorothiazide tricare TRICARE PRENATAL COMPLEAT TRICARE PRENATAL DHA ONE triderm tri-estarylla trifluoperazine hcl tabs

122 頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 trifluridine trihexyphenidyl hcl tri-legest fe tri-linyah trilyte trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate trimethoprim tabs... 7 TRINATAL GT trinatal rx trinessa triple antibiotic triple-vitamin/fluoride tri-previfem TRISENOX tri-sprintec TRIUMEQ TRIVEEN-DUO DHA TRIVEEN-PRX RNF TRI-VI-SOL tri-vita tri-vitamin/fluoride tri-vitamin soln 35mg/ml; 400unit/ml; 1500unit/ml.. 85 tri-vit/fluoride tri-vit/fluoride/iron trivora TRULICITY TRUMENBA TRUVADA tussin cf cough & cold tussin dm syrp TWINRIX TYBOST TYGACIL... 7 TYKERB TYPHIM VI TYZEKA TYZINE PEDIATRIC NASAL DROPS ultimatecare one nf unithroid tabs 100mcg, 112mcg, 125mcg, 150mcg, 175mcg, 200mcg, 25mcg, 300mcg, 50mcg, 75mcg, 88mcg ursodiol caps, tabs UVADEX VAGIFEM vagistat valacyclovir hcl VALCHLOR VALCYTE valganciclovir valproate sodium inj valproic acid caps, syrp valsartan valsartan/hydrochlorothiazide VALSTAR vancomycin hcl caps... 7 vancomycin hcl in dextrose... 7 vancomycin hcl inj 500mg... 8 vancomycin hcl inj 1000mg, 10gm, 5000mg, 750mg. 7 vandazole... 8 VANTAS VAQTA VARIVAX VASCEPA VASOSTRICT VECTIBIX VELCADE velivet VELPHORO VEMAVITE-PRX VENA-BAL DHA venlafaxine hcl venlafaxine hcl er cp mg, 75mg venlafaxine hcl er cp24 150mg venlafaxine hcl er tb24 150mg venlafaxine hcl er tb24 225mg, 37.5mg, 75mg VENTOLIN HFA verapamil hcl er verapamil hcl inj, tabs verapamil hcl sr cp verapamil hcl sr tbcr 240mg VERSACLOZ VESICARE vestura V-GO V-GO V-GO vicodin es tabs 300mg; 7.5mg... 4 vicodin tabs 300mg; 5mg... 4 VICTOZA VIDEX PEDIATRIC VIIBRYD KIT VIIBRYD TABS VIMPAT INJ VIMPAT ORAL SOLN

123 頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 VIMPAT TABS 50MG VIMPAT TABS 100MG, 150MG, 200MG vinblastine sulfate inj 1mg/ml vincasar pfs vincristine sulfate vinorelbine tartrate viorele VIRACEPT VIRAMUNE SUSP VIRAMUNE XR TB24 100MG VIRAZOLE VIREAD POWD VIREAD TABS 150MG, 300MG VIREAD TABS 200MG, 250MG VIRT-ADVANCE VIRT-CARE ONE VIRT-PN VIRT-PN DHA VIRT-PN PLUS VIRT-SELECT VITAFOL-ONE VITA-MAG VITAMEDMD ONE RX/QUATREFOLIC VITAMEDMD PLUS RX/QUATRE FOLIC vitamin a caps 10000unit vitamin a tabs 1000unit; 10000unit vitamin b-1 tabs 100mg, 50mg vitamin b-6 tabs 100mg, 25mg, 50mg vitamin b-12 tabs 100mcg vitamin c chew 250mg vitamin c syrp vitamin c tabs 100mg, 250mg, 500mg vitamin d3 liqd 400unit/ml vitamin d3 tabs 400unit VITAMIN D3 TABS 3000UNIT vitamin d vitamin k1 inj 10mg/ml, 1mg/0.5ml vitamins a/c/d/fluoride vitamins a/d/c/fluoride vitatrum chew VITEKTA VOL-NATE VOL-PLUS VOLTAREN... 2 voriconazole inj voriconazole susr, tabs VOTRIENT VP-CH-PNV VP CH ULTRA VP-HEME OB VP-PNV-DHA VPRIV vyfemla wal-act wal-fex d 12 hour allergy& congestion wal-itin d wal-itin syrp wal-phed pe sinus/allergy wal-phed sinus/allergy warfarin sodium tabs wera wymzya fe XALKORI XARELTO STARTER PACK XARELTO TABS 10MG, 20MG XARELTO TABS 15MG XENAZINE TABS 12.5MG XENAZINE TABS 25MG XGEVA XOLAIR XTANDI XYREM YERVOY YF-VAX yl folic acid zafirlukast zaleplon caps 5mg zaleplon caps 10mg ZALTRAP INJ 100MG/4ML ZALTRAP INJ 200MG/8ML zamicet... 5 ZANOSAR zarah ZATEAN-CH ZATEAN-PN ZATEAN-PN DHA ZATEAN-PN PLUS ZAVESCA zebutal caps 325mg; 50mg; 40mg... 1 ZELBORAF zenatane caps 10mg, 20mg, 40mg ZENATANE CAPS 30MG zenchent zenchent fe

124 頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 ZENPEP CPEP UNIT; 20000UNIT; 68000UNIT, UNIT; 25000UNIT; 85000UNIT, 16000UNIT; 3000UNIT; 10000UNIT, 27000UNIT; 5000UNIT; 17000UNIT, 55000UNIT; 10000UNIT; 34000UNIT, 82000UNIT; 15000UNIT; 51000UNIT ZENPEP CPEP UNIT; 40000UNIT; UNIT ZETIA ZIAGEN SOLN zidovudine zinc oxide oint 20% ziprasidone hcl ZIRGAN ZOLADEX zoledronic acid inj 4mg/5ml, 4mg, 5mg/100ml ZOLINZA zolpidem tartrate ZONALON ZONATUSS zonisamide ZORTRESS ZOSTAVAX zovia 1/35e ZOVIA 1/50E ZYDELIG ZYKADIA ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG, 300MG ZYPREXA RELPREVV INJ 405MG ZYRTEC ALLERGY TABS ZYRTEC CHILDRENS ALLERGY SYRP 1MG/ML ZYTIGA ZYVOX INJ... 8 ZYVOX SUSR

125 註 /Notas: 115

126 註 /Notas: 116

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