實 用 資 訊 保 戶 服 務 部 ( 免 費 ) 非 急 診 交 通 運 輸 醫 療 交 通 運 輸 管 理 部 聽 力 障 礙 者 服 務 專 線 (TTY) 紐 約 州 傳 譯 服 務 地 址 Aetna Better He

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1 保戶服務部 55 W. 125th St., Suite 1300 New York, NY 免費 TTY 紐約州傳譯服務 非急診交通運輸 AETNA BETTER HEALTH FIDA 計劃 SM 承保藥物清單 處方集 Aetna Better Health FIDA 計劃是與 Medicare 和紐約州衛生署 (Medicaid) 均簽有合約的管理式 照護計劃 透過全面整合式雙重優勢 (FIDA) 試行計劃為保戶提供此兩項計劃的福利 H8056_14_007R5 最後更新日期 2014 年 12 月 生效日期 2015 年 1 月 1 日

2 實 用 資 訊 保 戶 服 務 部 ( 免 費 ) 非 急 診 交 通 運 輸 醫 療 交 通 運 輸 管 理 部 聽 力 障 礙 者 服 務 專 線 (TTY) 紐 約 州 傳 譯 服 務 地 址 Aetna Better Health FIDA Plan 55 W. 125th St., Suite 1300 New York, NY 個 人 資 訊 本 人 的 ID 號 碼 本 人 的 PCP( 主 治 醫 師 ) 本 人 PCP 的 電 話 號 碼 本 人 照 護 經 理 的 姓 名 與 電 話 號 碼

3 ? 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7

4 Aetna Better Health FIDA 計 劃 2015 年 承 保 藥 物 清 單 ( 處 方 藥 一 覽 表 ) 這 是 一 份 Aetna Better Health FIDA 計 劃 投 保 人 可 取 得 的 承 保 藥 物 之 清 單 Aetna Better Health FIDA 計 劃 是 與 Medicare 和 纽 约 州 卫 生 署 (Medicaid) 均 簽 有 合 約, 透 過 完 全 整 合 雙 重 優 勢 (FIDA) 示 範 為 投 保 人 提 供 這 兩 種 方 案 福 利 的 管 理 式 護 理 計 劃 各 項 福 利 承 保 藥 物 清 單 藥 房 及 醫 療 服 務 提 供 者 網 絡 可 能 會 於 每 年 的 1 月 1 日 及 在 一 年 當 中 不 定 期 地 變 更 您 可 以 隨 時 上 網 查 看 Aetna Better Health FIDA 計 劃 的 最 新 承 保 藥 物 清 單, 或 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃 投 保 人 服 務 部, 電 話 (TTY 專 線 :711) 可 能 會 有 限 制 事 項 和 禁 止 事 項 欲 瞭 解 更 多 資 訊, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃 投 保 人 服 務 部 或 者 閱 讀 Aetna Better Health FIDA 計 劃 的 投 保 人 手 冊 任 何 承 保 藥 物 均 沒 有 共 付 額 您 可 向 我 們 索 取 本 資 訊 的 其 他 格 式, 如 點 字 版 或 大 字 版 請 致 電 (TTY 專 線 : 711) 此 為 免 付 費 電 話 您 可 以 免 費 取 得 本 資 訊 的 其 他 語 言 版 本 請 致 電 , 若 使 用 TTY/TDD 專 線, 請 致 電 711, 每 週 7 天 每 天 24 小 時 均 提 供 服 務 此 為 免 付 費 電 話 You can get this information for free in other languages. Call and 711 for TTY/TDD, 24 hours a day, 7 days a week. The call is free. Puede recibir esta información en otros idiomas en forma gratuita. Llame al o al 711 (línea TTY/TDD), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. È possibile ottenere queste informazioni gratuitamente in altre lingue. Chiamare il numero e il numero 711 per il servizio TTY/TDD per i non udenti, 24 ore al giorno 7 giorni alla settimana. La chiamata è gratuita. Ou kapab jwenn enfòmasyon sa a pou gratis nan lòt lang. Rele ak 711 pou TTY/TDD, 24 èdtan chak jou, 7 jou pa semèn. Apèl la gratis. 您 可 以 免 費 取 得 本 資 訊 的 其 他 語 言 版 本 請 撥 打 , 若 使 用 TTY/TDD 請 撥 打 711, 每 週 7 天 每 天 24 小 時 均 提 供 服 務 此 為 免 費 電 話? 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 2

5 Вы можете бесплатно получить эту информацию в переводе на другой язык. Позвоните по телефону Линия работает круглосуточно и без выходных.звонки бесплатные. Если вы пользуетесь устройством TTY/TDD, звоните по телефону 711. 다른 언어로 이 정보를 무료로 받으실 수 있습니다. 연중 무휴 24 시간 번 또는 TTY/TDD 의 경우 711 번으로 전화해 주십시오. 통화는 무료입니다. 紐 約 州 有 為 投 保 人 而 設 立 的 申 訴 專 員 方 案, 該 方 案 名 為 獨 立 消 費 者 權 益 倡 導 網 絡 (ICAN), 投 保 人 可 就 Aetna Better Health FIDA 計 劃 提 供 的 任 何 服 務 要 求 網 絡 提 供 免 費 保 密 的 協 助 可 透 過 免 付 費 電 話 或 上 網 icannys.org 聯 絡 ICAN? 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 3

6 常 見 問 題 (FAQ) 在 這 裡 找 到 您 關 於 承 保 藥 物 清 單 問 題 的 解 答 您 可 以 閱 讀 FAQ 所 有 內 容 瞭 解 更 多 詳 情, 或 尋 找 特 定 問 題 和 解 答 1. 承 保 藥 物 清 單 上 有 甚 麼 處 方 藥? ( 我 們 簡 稱 承 保 藥 物 清 單 為 藥 物 清 單 ) 承 保 藥 物 清 單 第 10 頁 開 始 列 出 的 藥 物 為 Aetna Better Health FIDA 計 劃 承 保 的 藥 物 我 們 網 絡 內 的 藥 局 提 供 這 些 藥 物 與 我 們 簽 有 協 議, 共 同 合 作 為 您 提 供 服 務 的 藥 局 即 屬 於 我 們 的 網 絡 我 們 稱 這 些 藥 局 為 網 絡 藥 局 在 下 列 情 況 下,Aetna Better Health FIDA 計 劃 將 承 保 藥 物 清 單 上 所 有 藥 物 : 您 的 醫 生 或 其 他 網 絡 處 方 開 立 者 稱 您 需 要 這 些 藥 物 才 能 得 到 好 轉 或 保 持 健 康, 該 藥 物 針 對 您 的 情 況 為 醫 療 所 必 需, 且 您 在 Aetna Better Health FIDA 計 劃 網 絡 藥 局 購 買 處 方 藥 欲 取 得 特 定 藥 物,Aetna Better Health FIDA 計 劃 可 能 有 額 外 步 驟 ( 請 參 閱 下 列 問 題 #5) 在 某 些 情 況 下, 在 取 得 某 種 藥 物 前 您 可 能 需 要 採 取 其 他 行 動, 比 如 先 試 用 其 他 藥 物 您 也 可 以 上 網 上 查 看 我 們 承 保 的 藥 物 之 最 新 清 單, 或 致 電 投 保 人 服 務 部, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 天 每 天 24 小 時 均 提 供 服 務 2. 藥 物 清 單 是 否 會 變 更? 是 Aetna Better Health FIDA 計 劃 可 能 在 年 度 期 間 增 加 或 移 除 藥 物 清 單 上 的 藥 物 通 常 只 有 在 下 列 情 況 下 藥 物 清 單 才 會 變 更 : 出 現 與 藥 物 清 單 上 的 藥 物 功 效 一 樣 好 的 新 藥, 或 我 們 得 知 某 種 藥 不 安 全 我 們 也 可 能 變 更 我 們 針 對 藥 物 的 規 則 例 如, 我 們 可 能 : 決 定 針 對 某 藥 物 規 定 需 要 或 不 需 要 事 先 核 准 ( 事 先 核 准 是 指 在 您 取 得 某 種 藥 物 前, 您 需 要 事 先 得 到 Aetna Better Health FIDA 計 劃 或 您 的 跨 學 科 團 隊 (IDT) 的 批 准 ) 增 加 或 變 更 某 種 藥 物 您 可 領 取 的 數 量 ( 成 為 數 量 限 制 )? 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 4

7 增 加 或 變 更 針 對 某 種 藥 物 所 設 的 循 序 療 法 限 制 ( 循 序 療 法 是 指 您 必 須 先 試 用 某 種 藥 物, 然 後 我 們 才 會 承 保 另 一 種 藥 物 ) ( 欲 瞭 解 更 多 關 於 藥 物 規 則 的 資 訊, 請 參 閱 第 6 頁 ) 如 果 您 正 在 服 用 的 某 種 藥 物 從 藥 物 清 單 上 移 除, 我 們 會 通 知 您 如 果 我 們 變 更 承 保 某 種 藥 物 的 規 則, 我 們 也 會 通 知 您 下 列 問 題 3 4 和 7 有 更 多 資 訊, 告 訴 您 藥 物 清 單 變 更 時 會 出 現 甚 麼 情 況 您 可 以 隨 時 上 網 查 看 Aetna Better Health FIDA 計 劃 的 最 新 承 保 藥 物 清 單 您 也 可 以 致 電 投 保 人 服 務 部 查 看 最 新 藥 物 清 單, 電 話 (TTY 專 線 :711) 3. 出 現 與 藥 物 清 單 上 的 藥 物 功 效 一 樣 好 且 較 便 宜 的 藥 物 時 會 發 生 甚 麼 情 況? 如 果 出 現 與 藥 物 清 單 上 的 藥 物 功 效 一 樣 好 且 較 便 宜 的 藥 物 時 : 您 下 次 購 買 處 方 藥 時 您 的 藥 劑 師 可 能 會 給 您 較 便 宜 的 藥 物 如 果 您 和 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 認 為 較 便 宜 的 藥 物 不 適 合 您, 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 可 以 讓 藥 劑 師 繼 續 為 您 配 發 您 正 在 服 用 的 藥 物 Aetna Better Health FIDA 計 劃 可 能 會 決 定 將 較 貴 的 藥 物 從 藥 物 清 單 上 移 除 如 果 我 們 因 出 現 功 效 同 樣 好 的 較 便 宜 藥 物 而 將 您 正 在 服 用 的 某 種 藥 物 從 藥 物 清 單 上 移 除, 我 們 會 在 將 藥 物 從 藥 物 清 單 上 移 除 前 至 少 60 天 或 當 您 要 求 補 藥 時 告 知 您 您 在 藥 物 清 單 變 更 之 前 則 可 以 取 得 藥 物 的 60 天 藥 量 如 果 藥 物 清 單 變 更 會 影 響 您, 我 們 會 通 知 您 您 也 可 以 使 用 處 方 一 覽 表 線 上 搜 尋 工 具 搜 尋 您 的 藥 物, 因 為 一 覽 表 持 續 更 新, 以 反 映 最 新 承 保 範 圍 4. 我 們 發 現 某 種 藥 物 不 安 全 時 會 出 現 甚 麼 情 況? 如 果 食 品 藥 物 管 理 局 (FDA) 指 出 您 正 在 服 用 的 某 種 藥 物 不 安 全, 我 們 則 會 將 其 從 藥 物 清 單 上 立 即 移 除 我 們 也 會 寄 信 給 您 並 打 電 話 給 您, 告 知 您 不 安 全 的 藥 物 已 從 藥 物 清 單 上 移 除 如 果 您 正 在 服 用 的 某 種 藥 物 從 藥 物 清 單 上 移 除, 請 聯 絡 您 的 醫 生 5. 藥 物 承 保 是 否 有 任 何 限 制 或 規 限? 或 者 是 否 必 須 採 取 任 何 行 動 才 能 取 得 特 定 藥 物? 是 部 分 藥 物 有 承 保 規 則 或 對 您 可 領 取 的 數 量 設 有 限 制 在 某 些 情 況 下, 在 取 得 某 種 藥 物 前 您 可 能 需 要 採 取 其 他 行 動 例 如 :? 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 5

8 事 先 核 准 ( 或 事 先 授 權 ): 對 於 某 些 藥 物, 你 或 你 的 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者 必 須 先 取 得 Aetna Better Health FIDA 計 劃 或 您 的 跨 學 科 團 隊 (IDT) 的 核 准, 才 能 讓 您 購 買 處 方 藥 如 你 不 取 得 核 准,Aetna Better Health FIDA 計 劃 可 能 不 會 承 保 該 藥 物 數 量 限 制 :Aetna Better Health FIDA 計 劃 有 時 會 限 制 您 可 領 取 的 藥 量 循 序 療 法 : 有 時 Aetna Better Health FIDA 計 劃 需 要 您 採 用 循 序 療 法 這 表 示 您 將 必 須 針 對 您 的 醫 療 病 況 依 序 試 用 一 些 藥 物 您 可 能 必 須 先 試 用 某 種 藥 物, 然 後 我 們 才 會 承 保 另 一 種 藥 物 如 果 您 的 醫 生 認 為 第 一 種 藥 物 對 您 沒 有 療 效, 我 們 則 會 承 保 第 二 種 藥 物 您 可 以 在 從 11 頁 開 始 的 表 格 裡 查 找 您 的 藥 物 是 否 有 額 外 規 定 或 限 制 您 也 可 以 上 網 瞭 解 更 多 資 訊 我 們 已 在 網 上 公 布 文 件, 解 釋 我 們 的 事 先 授 權 及 循 序 療 法 限 制 您 也 可 以 要 求 我 們 寄 一 份 副 本 給 您 你 可 以 要 求 針 對 這 些 限 制 作 例 外 處 理 請 參 閱 問 題 11 瞭 解 更 多 關 於 例 外 處 理 的 資 訊 如 果 您 住 在 療 養 機 構 或 其 他 長 期 護 理 機 構 並 需 要 未 列 於 藥 物 清 單 上 的 某 種 藥 物, 或 者 如 果 您 無 法 輕 易 取 得 您 需 要 的 藥 物, 我 們 能 幫 助 您 無 論 您 是 否 是 Aetna Better Health FIDA 計 劃 的 新 投 保 人, 我 們 都 會 承 保 您 所 需 藥 物 的 31 天 緊 急 藥 量 ( 除 非 您 的 處 方 簽 天 數 更 短 ) 這 樣 您 就 有 時 間 與 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者 討 論 他 們 能 幫 您 決 定 藥 物 清 單 上 是 否 有 您 能 服 用 的 類 似 藥 物, 或 者 是 否 要 要 求 例 外 處 理 請 參 閱 問 題 11 瞭 解 更 多 關 於 例 外 處 理 的 資 訊 6. 您 如 何 知 道 您 想 取 得 的 藥 物 是 否 有 限 制, 或 是 否 需 要 採 取 一 些 行 動 才 能 取 得 藥 物? 第 11 頁 上 的 承 保 藥 物 清 單 有 使 用 的 必 要 行 動 限 制 或 規 限 一 欄 7. 如 果 我 們 變 更 承 保 某 些 藥 物 方 式 的 規 則 會 發 生 甚 麼 情 況? 例 如, 如 果 我 們 針 對 某 種 藥 物 增 加 事 先 授 權 ( 核 准 ) 數 量 限 制 和 / 或 循 序 療 法 限 制 如 果 我 們 針 對 某 種 藥 物 增 加 事 先 授 權 ( 核 准 ) 數 量 限 制 和 / 或 循 序 療 法 限 制, 我 們 會 告 知 您 我 們 會 在 增 加 限 制 前 至 少 60 天 或 當 您 下 次 要 求 補 藥 時 告 訴 您 您 在 藥 物 清 單 變 更 之 前 則 可 以 取 得 藥 物 的 60 天 藥 量 這 樣 您 就 有 時 間 與 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者 討 論 下 一 步 該 怎 麼 辦 8. 如 何 在 藥 物 清 單 上 找 到 某 種 藥 物? 找 到 藥 物 的 方 法 有 兩 種 : 您 可 以 按 字 母 順 序 搜 尋 ( 如 果 您 知 道 如 何 拚 寫 藥 名 ), 或? 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 6

9 您 可 以 按 醫 療 病 況 搜 尋 如 欲 按 字 母 順 序 搜 尋, 前 往 第 86 頁 的 字 母 順 序 列 表 一 節 然 後 在 清 單 中 搜 尋 您 藥 物 的 名 字 如 欲 按 醫 療 病 況 搜 尋, 找 到 第 11 頁 標 有 按 醫 療 病 況 排 列 之 藥 物 清 單 一 節 然 後 找 到 您 的 醫 療 病 況 例 如, 如 果 您 有 心 臟 病, 您 就 應 在 心 臟 病 一 類 下 搜 尋 您 在 那 裡 可 以 找 到 治 療 心 臟 病 的 藥 物 9. 如 果 你 想 服 用 的 藥 物 不 在 藥 物 清 單 上 怎 麼 辦? 如 果 您 的 藥 物 不 在 藥 物 清 單 上, 請 致 電 投 保 人 服 務 部 詢 問, 電 話 如 果 您 被 告 知 Aetna Better Health FIDA 計 劃 不 承 保 該 藥 物, 您 可 採 取 以 下 行 動 之 一 : 要 求 投 保 人 服 務 部 提 供 與 您 想 服 用 藥 物 類 似 的 藥 物 之 清 單 然 後 將 清 單 交 給 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者 他 們 能 開 立 新 的 處 方, 讓 您 改 服 與 您 想 服 用 藥 物 類 似 的 藥 物 或 者 您 可 要 求 本 計 劃 或 您 的 跨 學 科 團 隊 (IDT) 作 例 外 處 理, 承 保 您 的 藥 物 請 參 閱 問 題 11 瞭 解 更 多 關 於 例 外 處 理 的 資 訊 10. 如 果 您 是 Aetna Better Health FIDA 計 劃 的 新 投 保 人 且 在 藥 物 清 單 中 無 法 找 到 您 的 藥 物 或 取 得 藥 物 有 問 題 時 該 怎 麼 辦? 我 們 能 幫 您 在 您 成 為 Aetna Better Health FIDA 計 劃 投 保 人 的 前 90 天 期 間, 我 們 必 須 按 需 要 承 保 您 藥 物 的 暫 時 藥 量 最 高 達 90 天 這 樣 您 就 有 時 間 與 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者 討 論 他 們 能 幫 您 決 定 藥 物 清 單 上 是 否 有 您 能 服 用 的 類 似 藥 物, 或 者 是 否 要 要 求 例 外 處 理 如 果 滿 足 下 列 條 件, 我 們 就 會 承 保 您 藥 物 的 暫 時 藥 量 最 高 達 90 天 : 您 正 在 服 用 的 藥 物 不 在 我 們 的 藥 物 清 單 中, 或 健 保 計 劃 規 定 不 讓 您 取 得 您 處 方 開 立 者 囑 咐 的 藥 量, 或 藥 物 需 要 取 得 Aetna Better Health FIDA 計 劃 或 您 的 跨 學 科 團 隊 (IDT) 的 事 先 核 准, 或 您 正 在 服 用 的 藥 物 屬 於 循 序 療 法 限 制 的 一 部 份 如 果 您 住 在 療 養 機 構 或 其 他 長 期 護 理 機 構, 您 可 以 取 得 您 補 充 處 方 藥 長 達 91 天, 以 及 可 能 最 多 達 98 天 的 藥 量 您 可 以 在 這 91 天 ( 以 及 可 能 最 多 達 98 天 ) 內 多 次 取 得 補 充 藥 量 這 樣 您 的 處 方 開 立 者 就 能 有 時 間 將 您 的 藥 物 變 更 至 藥 物 清 單 上 的 藥 物, 或 要 求 作 例 外 處 理? 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 7

10 如 果 您 目 前 是 投 保 人 且 護 理 層 級 有 所 變 更 ( 例 如, 您 出 院 返 家 或 入 院, 或 者 從 長 期 護 理 機 構 離 開 ), 您 的 藥 局 可 能 可 以 自 Aetna Better Health FIDA 計 劃 取 得 最 多 達 90 天 藥 量 的 推 翻 要 求 在 您 取 得 暫 時 藥 量 期 間, 你 應 該 與 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 討 論, 決 定 暫 時 藥 量 用 盡 時 該 怎 麼 辦 您 可 以 轉 換 至 計 劃 承 保 的 另 一 種 藥 物 或 要 求 計 劃 對 您 作 例 外 處 理, 承 保 您 目 前 的 藥 物 11. 您 是 否 可 以 要 求 作 例 外 處 理, 承 保 您 的 藥 物? 是 您 可 以 要 求 Aetna Better Health FIDA 計 劃 或 您 的 跨 學 科 團 隊 (IDT) 作 例 外 處 理, 承 保 未 列 於 藥 物 清 單 中 的 藥 物 您 也 可 以 要 求 Aetna Better Health FIDA 計 劃 或 您 的 IDT 變 更 您 藥 物 的 規 則 例 如,Aetna Better Health FIDA 計 劃 可 能 限 制 我 們 將 承 保 的 藥 量 如 果 您 的 藥 物 有 限 制, 您 可 以 要 求 我 們 或 您 的 IDT 變 更 限 制 並 承 保 更 多 其 他 例 子 : 您 可 以 要 求 我 們 或 您 的 IDT 移 除 循 序 療 法 限 制 或 事 先 核 准 規 定 12. 需 要 多 久 才 能 獲 得 例 外 處 理? 首 先, 您 的 處 方 開 立 者 必 須 向 Aetna Better Health FIDA 計 劃 或 您 的 跨 學 科 團 隊 (IDT) 出 具 聲 明, 支 持 您 要 求 例 外 處 理 的 請 求 我 們 收 到 聲 明 後, 您 將 在 72 小 時 內 得 到 例 外 處 理 請 求 的 決 定 如 果 您 或 您 的 處 方 開 立 者 認 為 您 等 待 72 小 時 才 得 到 決 定 可 能 會 對 您 的 健 康 造 成 危 害, 您 可 以 要 求 作 快 速 例 外 處 理, 即 較 快 的 決 定 如 果 您 的 處 方 開 立 者 支 持 您 的 請 求, 您 將 在 我 們 收 到 您 處 方 開 立 者 支 持 聲 明 的 24 小 時 內 得 到 決 定 13. 您 該 如 何 要 求 作 例 外 處 理? 如 欲 要 求 作 例 外 處 理, 請 致 電 您 的 護 理 管 理 人 您 的 護 理 管 理 人 將 與 您 和 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 一 起 努 力, 幫 您 要 求 例 外 處 理 14. 甚 麼 是 學 名 藥? 學 名 藥 的 成 分 和 品 牌 藥 一 樣, 但 通 常 比 品 牌 藥 便 宜 且 通 常 藥 名 不 著 名 學 名 藥 由 食 品 和 藥 物 管 理 局 (FDA) 批 准? 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 8

11 Aetna Better Health FIDA 計 劃 承 保 品 牌 藥 和 學 名 藥 15. 甚 麼 是 OTC 藥? OTC 代 表 非 處 方 當 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 開 立 處 方 時,Aetna Better Health FIDA 計 劃 承 保 部 分 OTC 藥 欲 瞭 解 我 們 承 保 哪 些 OTC 藥, 請 參 閱 Aetna Better Health FIDA 計 劃 的 藥 物 清 單 16. Aetna Better Health FIDA 計 劃 是 否 承 保 非 藥 物 類 OTC 產 品? 當 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 開 立 處 方 時,Aetna Better Health FIDA 計 劃 承 保 部 分 非 藥 物 類 OTC 產 品 欲 瞭 解 我 們 承 保 哪 些 非 藥 物 類 OTC 產 品, 請 參 閱 Aetna Better Health FIDA 計 劃 的 藥 物 清 單 17. 您 的 共 付 額 是 多 少? 藥 物 清 單 上 的 藥 物 不 收 取 共 付 額 18. 甚 麼 是 藥 物 層 級? 層 級 是 有 相 同 共 付 額 的 藥 物 之 組 別 第 1 層 級 藥 物 是 Medicare D 部 分 處 方 學 名 藥 第 2 層 級 藥 物 是 Medicare D 部 分 處 方 品 牌 藥 第 3 層 級 藥 物 是 非 Medicare D 部 分 處 方 學 名 藥 和 品 牌 藥 所 有 層 級 均 無 共 付 額? 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 9

12 承 保 藥 物 清 單 從 下 頁 開 始 的 承 保 藥 物 清 單 提 供 Aetna Better Health FIDA 計 劃 所 承 保 藥 物 的 資 訊 如 果 您 在 清 單 中 查 找 您 的 藥 物 有 困 難, 請 翻 到 從 第 86 頁 開 始 的 索 引 表 中 第 一 欄 列 出 藥 物 的 名 稱 品 牌 藥 以 大 寫 字 母 表 示 ( 例 如 CRESTOR), 學 名 藥 以 斜 體 小 寫 字 母 列 出 ( 例 如 amoxicillin) 以 下 是 使 用 的 必 要 行 動 限 制 或 規 限 一 欄 所 用 代 碼 的 意 思 : ( * ) = 非 Medicare D 部 分 藥 物, 或 由 Medicaid 承 保 的 OTC 項 目 B/D = 由 Medicare B 或 D 提 供 承 保 PA = 事 先 授 權 QL = 數 量 限 制 ST = 循 序 療 法 NM = 不 提 供 郵 購 LA = 有 限 使 用 使 用 的 必 要 行 動 限 制 或 規 限 一 欄 中 的 資 訊 告 訴 您 Aetna Better Health FIDA 計 劃 承 保 您 的 藥 物 時 是 否 有 任 何 規 則 說 明 : 藥 物 旁 邊 的 * 意 味 著 該 藥 不 是 D 部 分 藥 物 這 些 藥 物 有 不 同 的 上 訴 規 則 上 訴 是 指 要 求 我 們 審 查 並 變 更 您 認 為 是 錯 誤 的 承 保 決 定 之 正 式 方 式 例 如,Aetna Better Health FIDA 計 劃 或 您 的 跨 學 科 團 隊 (IDT) 可 能 決 定 您 需 要 的 藥 物 不 獲 承 保 或 不 再 由 Medicare 或 Medicaid 提 供 承 保 如 果 您 或 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者 不 同 意 該 決 定, 您 即 可 提 出 上 訴 如 欲 要 求 取 得 如 何 上 訴 的 說 明, 請 致 電 聯 絡 投 保 人 服 務 部 或 致 電 聯 絡 獨 立 消 費 者 權 益 倡 導 網 絡 (ICAN) 您 也 可 閱 讀 投 保 人 手 冊 瞭 解 如 何 對 決 定 提 出 上 訴? 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 10

13 按 醫 療 病 況 排 列 之 藥 物 清 單 藥 名 藥 物 層 級 藥 物 費 用 使 用 的 必 要 行 動 限 制 或 規 限 鎮 痛 劑 - 治 療 疼 痛 和 發 炎 的 藥 物 抗 痛 風 劑 - 治 療 痛 風 的 藥 物 allopurinol tab 1 $0 colchicine w/ probenecid 1 $0 COLCRYS 2 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ) probenecid 1 $0 ULORIC 2 $0 ST 其 他 acetaminophen CHEW; ELIX; LIQD; SOLN; 3 $0 NM;* SUSP; TABS; TBCR; TBDP ACETAMINOPHEN SUPP 3 $0 NM;* ACETAMINOPHEN 8 HOUR 3 $0 NM;* ADULT ASPIRIN LOW STRENGTH 3 $0 NM;* APAP $0 NM;* ASCRIPTIN 3 $0 NM;* aspirin CHEW 3 $0 NM;* ASPIRIN SUPP 60mg, 120mg, 200mg 3 $0 NM;* aspirin SUPP 300mg, 600mg 3 $0 NM;* aspirin TABS 3 $0 NM;* aspirin TBEC 325mg, 500mg 3 $0 NM;* ASPIRIN TBEC 650mg 3 $0 NM;* aspirin buffered (cal carb-mag carb-mag oxide) 3 $0 NM;* aspirin effervescent 3 $0 NM;* aspirin tab delayed release 650 mg 3 $0 NM;* BUFFERIN EXTRA STRENGTH 3 $0 NM;* BUFFERIN LOW DOSE 3 $0 NM;* CHILDRENS MOTRIN CHEW 3 $0 NM;* ELIXSURE FEVER/PAIN 3 $0 NM;* FEBROL 3 $0 NM;* FEVERALL INFANTS 3 $0 NM;* ibuprofen CAPS 3 $0 NM;* ibuprofen CHEW 3 $0 NM;* 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 11

14 藥 名 藥 物 層 級 藥 物 費 用 使 用 的 必 要 行 動 限 制 或 規 限 ibuprofen SUSP 50mg/1.25ml, 100mg/5ml 3 $0 NM;* IBUPROFEN TABS 100mg 3 $0 NM;* ibuprofen TABS 200mg 3 $0 NM;* magnesium salicylate tetrahydrate 3 $0 NM;* NAPROXEN SODIUM CAPS 3 $0 NM;* naproxen sodium TABS 220mg 3 $0 NM;* NON-ASPIRIN EXTRA STRENGT TBDP 3 $0 NM;* ST JOSEPH ADULT ANALGESIC 3 $0 NM;* STANBACK ASPIRIN FREE 3 $0 NM;* TRIAMINIC FEVER REDUCER P 3 $0 NM;* 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 - 治 療 疼 痛 和 炎 症 的 藥 物 CELEBREX CAP 50MG 2 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) CELEBREX CAP 100MG 2 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) CELEBREX CAP 200MG 2 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) CELEBREX CAP 400MG 2 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) diclofenac potassium 1 $0 diclofenac sodium TB24; TBEC 1 $0 diflunisal 1 $0 etodolac 1 $0 etodolac er 1 $0 flurbiprofen TABS 1 $0 ibuprofen SUSP 100mg/5ml 1 $0 ibuprofen TABS 400mg, 600mg 1 $0 ibuprofen tab 800 mg 1 $0 ketoprofen CAPS 1 $0 MELOXICAM SUSP 1 $0 meloxicam TABS 1 $0 nabumetone TABS 1 $0 naproxen SUSP; TABS; TBEC 1 $0 naproxen sodium TABS 275mg, 550mg 1 $0 piroxicam CAPS 1 $0 sulindac TABS 1 $0 鴉 片 類 鎮 痛 劑 - 治 療 疼 痛 的 藥 物 acetaminophen w/ codeine SOLN 1 $0 QL (5000 毫 升 / 30 天 ) acetaminophen w/ codeine TABS 1 $0 QL (400 錠 劑 / 30 天 ) butorphanol tartrate SOLN 1mg/ml, 2mg/ml 1 $0 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 12

15 藥 名 藥 物 層 級 藥 物 費 用 使 用 的 必 要 行 動 限 制 或 規 限 hydroco/apap tab 5-325mg 1 $0 QL (360 錠 劑 / 30 天 ) hydroco/apap tab $0 QL (360 錠 劑 / 30 天 ) hydroco/apap tab mg 1 $0 QL (360 錠 劑 / 30 天 ) hydrocodone-acetaminophen mg/15ml 1 $0 QL (5400 毫 升 / 30 天 ) hydrocodone-ibuprofen tab mg 1 $0 QL (150 錠 劑 / 30 天 ) tramadol hcl TABS 1 $0 QL (240 錠 劑 / 30 天 ) tramadol-acetaminophen 1 $0 QL (240 錠 劑 / 30 天 ) 鴉 片 類 鎮 痛 劑 ( 第 二 類 管 制 藥 物 ) - 治 療 疼 痛 的 藥 物 DURAMORPH 1 $0 B/D endocet 1 $0 QL (360 錠 劑 / 30 天 ) fentanyl 12mcg/hr, 25mcg/hr 1 $0 QL (10 貼 劑 / 30 天 ) fentanyl 50mcg/hr, 75mcg/hr, 100mcg/hr 1 $0 QL (10 貼 劑 / 30 天 ), PA fentanyl citrate LPOP 2 $0 QL (120 含 片 / 30 天 ), PA hydromorphon inj 10mg/ml 1 $0 B/D hydromorphone hcl LIQD 1 $0 hydromorphone hcl TABS 1 $0 QL (270 錠 劑 / 30 天 ) LAZANDA SPR 100MCG 2 $0 QL (30 瓶 / 30 天 ), PA LAZANDA SPR 400MCG 2 $0 QL (30 瓶 / 30 天 ), PA methadone hcl CONC 1 $0 QL (120 毫 升 / 30 天 ) methadone hcl SOLN 5mg/5ml, 10mg/5ml 1 $0 QL (600 毫 升 / 30 天 ) methadone hcl TABS 1 $0 QL (240 錠 劑 / 30 天 ) morphine ext-rel tab 15mg, 30mg, 60mg, 1 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) 100mg morphine ext-rel tab 200mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) MORPHINE SUL INJ 1mg/ml, 4mg/ml, 1 $0 B/D 10mg/ml, 15mg/ml morphine sul inj.5mg/ml, 1mg/ml 1 $0 B/D morphine sulfate CP24 10mg, 20mg, 30mg, 1 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) 50mg, 60mg morphine sulfate CP24 80mg 2 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) MORPHINE SULFATE SOLN 2mg/ml, 8mg/ml 1 $0 B/D MORPHINE SULFATE TABS 1 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ) morphine sulfate beads 1 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) morphine sulfate cap 100mg er 2 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) MORPHINE SULFATE ORAL SOL 1 $0 oxycodone hcl CAPS 1 $0 QL (180 膠 囊 劑 / 30 天 ) OXYCODONE HCL CONC 1 $0 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 13

16 藥 名 藥 物 層 級 藥 物 費 用 使 用 的 必 要 行 動 限 制 或 規 限 oxycodone hcl SOLN 1 $0 oxycodone hcl TABS 1 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ) oxycodone hcl tab 5 mg 1 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ) oxycodone w/ acetaminophen mg 1 $0 QL (360 錠 劑 / 30 天 ) oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg 1 $0 QL (360 錠 劑 / 30 天 ) oxycodone w/ acetaminophen mg 1 $0 QL (360 錠 劑 / 30 天 ) oxycodone w/ acetaminophen mg 1 $0 QL (360 錠 劑 / 30 天 ) roxicet soln 2 $0 QL (1800 毫 升 / 30 天 溶 液 劑 ) roxicet tab 5-325mg 1 $0 QL (360 錠 劑 / 30 天 ) 麻 醉 劑 - 麻 痺 藥 物 局 部 麻 醉 劑 lidocaine hcl (local anesth.) 1 $0 B/D lidocaine inj 0.5% 1 $0 B/D lidocaine inj 1% 1 $0 B/D lidocaine inj 1.5% 1 $0 B/D lidocaine inj 2% 1 $0 B/D 抗 感 染 藥 物 - 治 療 感 染 的 藥 物 抗 菌 藥 物 - 其 他 amikacin sulfate SOLN 1 $0 gentamicin in saline 1 $0 gentamicin sulfate SOLN 1 $0 neomycin sulfate TABS 1 $0 paromomycin sulfate CAPS 1 $0 streptomycin sulfate SOLR 1 $0 sulfadiazine TABS 2 $0 tobramycin NEBU 2 $0 B/D, NM tobramycin sulfate SOLN; SOLR 1 $0 tobramycin sulfate in saline 2 $0 抗 感 染 藥 物 - 其 他 ALBENZA 2 $0 ALINIA 2 $0 atovaquone SUSP 2 $0 AZACTAM 2 $0 AZACTAM/DEX INJ 1GM 2 $0 AZACTAM/DEX INJ 2GM 2 $0 aztreonam 1 $0 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 14

17 藥 名 藥 物 層 級 藥 物 費 用 使 用 的 必 要 行 動 限 制 或 規 限 BILTRICIDE 2 $0 CAYSTON 2 $0 NM, LA, PA clindamycin cap 75mg 1 $0 clindamycin cap 300mg 1 $0 clindamycin hcl cap 150 mg 1 $0 clindamycin phosphate inj 1 $0 clindamycin sol 75mg/5ml 1 $0 colistimethate sodium SOLR 1 $0 CUBICIN 2 $0 B/D dapsone TABS 1 $0 DARAPRIM 2 $0 e.s.p. 1 $0 ees/sulfisox sus $0 imipenem-cilastatin 1 $0 INVANZ 2 $0 meropenem 1 $0 methenamine hippurate 1 $0 metronidazole TABS 1 $0 metronidazole in nacl 1 $0 NEBUPENT 2 $0 B/D nitrofurantoin macrocrystal 2 $0 PA; 如 果 64 歲 以 上 則 有 90 天 限 制 nitrofurantoin monohyd macro 2 $0 PA; 如 果 64 歲 以 上 則 有 90 天 限 制 PENTAM $0 sulfamethoxazole-trimethoprim 1 $0 sulfamethoxazole-trimethoprim inj 1 $0 SYNERCID 2 $0 trimethoprim TABS 1 $0 TYGACIL 2 $0 vancomycin hcl CAPS 2 $0 vancomycin hcl SOLR 1 $0 B/D ZYVOX 2 $0 抗 真 菌 劑 - 治 療 真 菌 感 染 的 藥 物 ABELCET 2 $0 B/D AMBISOME 2 $0 B/D amphotericin b SOLR 1 $0 B/D CANCIDAS 2 $0 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 15

18 藥 名 藥 物 層 級 藥 物 費 用 使 用 的 必 要 行 動 限 制 或 規 限 ERAXIS 2 $0 fluconazole SUSR; TABS 1 $0 fluconazole in dextrose 1 $0 fluconazole in nacl 1 $0 flucytosine CAPS 2 $0 griseofulvin microsize 1 $0 griseofulvin ultramicrosize 1 $0 itraconazole CAPS 1 $0 PA ketoconazole TABS 1 $0 PA MYCAMINE 2 $0 NOXAFIL SUSP; TBEC 2 $0 nystatin TABS 1 $0 terbinafine hcl TABS 1 $0 QL (90 錠 劑 / 365 天 ) voriconazole SOLR 1 $0 voriconazole SUSR; TABS 2 $0 抗 瘧 疾 藥 物 - 治 療 瘧 疾 的 藥 物 atovaquone-proguanil hcl 1 $0 chloroquine phosphate TABS 1 $0 COARTEM 2 $0 mefloquine hcl 1 $0 PRIMAQUINE PHOSPHATE 2 $0 quinine sulfate CAPS 1 $0 PA 抗 反 轉 錄 病 毒 藥 劑 - 抑 制 HIV/AIDS 感 染 的 藥 物 abacavir sulfate 1 $0 APTIVUS 2 $0 CRIXIVAN 2 $0 didanosine 1 $0 EDURANT 2 $0 EMTRIVA 2 $0 EPIVIR SOLN 2 $0 FUZEON 2 $0 NM INTELENCE 2 $0 INVIRASE 2 $0 ISENTRESS CHEW; TABS 2 $0 ISENTRESS PACK 1 $0 lamivudine 150mg, 300mg 1 $0 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 16

19 LEXIVA 2 $0 NEVIRAPINE SUSP 1 $0 nevirapine TABS; TB24 1 $0 NORVIR 2 $0 PREZISTA 2 $0 RESCRIPTOR 2 $0 RETROVIR IV INFUSION 2 $0 REYATAZ 2 $0 SELZENTRY 2 $0 stavudine 1 $0 SUSTIVA 2 $0 TIVICAY 2 $0 VIDEX PEDIATRIC 2 $0 VIRACEPT 2 $0 VIRAMUNE XR 100mg 2 $0 VIREAD 2 $0 ZIAGEN SOLN 2 $0 zidovudine 1 $0 抗 反 轉 錄 病 毒 組 合 藥 劑 - 抑 制 HIV/AIDS 感 染 的 藥 物 abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine 2 $0 ATRIPLA 2 $0 COMPLERA 2 $0 EPZICOM 2 $0 KALETRA SOL 2 $0 KALETRA TAB MG 2 $0 KALETRA TAB MG 2 $0 lamivudine-zidovudine 2 $0 STRIBILD 2 $0 TRUVADA 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) 抗 結 核 藥 劑 - 治 療 結 核 病 的 藥 物 CAPASTAT SULFATE 2 $0 ethambutol hcl TABS 1 $0 isoniazid TABS 1 $0 isoniazid inj 100 mg/ml 1 $0 isoniazid syp 50mg/5ml 1 $0 paser d/r 2 $0 PRIFTIN 2 $0 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 17

20 pyrazinamide 1 $0 rifabutin 1 $0 rifampin CAPS; SOLR 1 $0 RIFATER 2 $0 SIRTURO 2 $0 LA, PA TRECATOR 2 $0 抗 病 毒 劑 - 治 療 病 毒 感 染 的 藥 物 acyclovir CAPS; SUSP; TABS 1 $0 acyclovir sodium SOLN 1 $0 B/D acyclovir sodium SOLR 1000mg 1 $0 B/D adefovir dipivoxil 2 $0 BARACLUDE 2 $0 EPIVIR HBV SOLN 2 $0 famciclovir TABS 1 $0 foscarnet sodium 1 $0 ganciclovir inj 500mg 1 $0 B/D lamivudine 100mg 1 $0 moderiba 800 dose pack 2 $0 NM, PA moderiba pak 600/day 2 $0 NM, PA moderiba pak 1000/day 2 $0 NM, PA moderiba pak 1200/day 2 $0 NM, PA moderiba tab 200mg 1 $0 NM, PA OLYSIO 2 $0 NM, PA REBETOL SOLN 2 $0 NM, PA RELENZA DISKHALER 2 $0 ribapak mis 600/day 2 $0 NM, PA ribasphere CAPS 1 $0 NM, PA ribasphere TABS 200mg, 400mg 1 $0 NM, PA ribasphere TABS 600mg 2 $0 NM, PA ribasphere ribapak $0 NM, PA ribasphere ribapak $0 NM, PA ribasphere ribapak $0 NM, PA ribavirin 200mg 1 $0 NM, PA rimantadine hydrochloride 1 $0 SOVALDI 2 $0 NM, PA TAMIFLU 2 $0 TYZEKA 2 $0 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 18

21 valacyclovir hcl TABS 1 $0 VALCYTE 2 $0 VICTRELIS 2 $0 NM, PA 頭 孢 子 菌 素 類 - 治 療 感 染 的 藥 物 cefaclor 1 $0 cefaclor monohydrate er 2 $0 cefadroxil 1 $0 cefazolin in d5w 2 $0 cefazolin inj 1 $0 cefazolin sodium 1gm, 20gm 1 $0 cefdinir 1 $0 cefepime hcl 1 $0 cefotaxime sodium 1 $0 cefoxitin sodium 1 $0 cefpodoxime proxetil 1 $0 cefprozil 1 $0 ceftazidime 1gm, 2gm, 6gm 1 $0 CEFTAZIDIME/DEXTROSE 2 $0 ceftriaxone sodium SOLR 1 $0 cefuroxime axetil TABS 1 $0 cefuroxime sodium 1.5gm, 7.5gm, 750mg 1 $0 cephalexin CAPS 250mg, 500mg 1 $0 cephalexin SUSR 1 $0 SUPRAX CAPS 2 $0 suprax CHEW 2 $0 suprax SUSR 100mg/5ml, 200mg/5ml 2 $0 SUPRAX SUSR 500mg/5ml 2 $0 suprax TABS 2 $0 tazicef SOLR 1 $0 tazicef vial 1 $0 TEFLARO 2 $0 紅 黴 素 / 巨 環 內 酯 - 治 療 感 染 的 藥 物 AZITHROMYCIN PACK 1 $0 azithromycin SOLR 500mg 1 $0 azithromycin SUSR 1 $0 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 19

22 azithromycin TABS 1 $0 clarithromycin TABS 1 $0 clarithromycin er 1 $0 clarithromycin for susp 1 $0 DIFICID 2 $0 e.e.s. 1 $0 e.e.s $0 E.E.S.GRANULES 2 $0 ery-tab 2 $0 ERYPED $0 ERYPED $0 erythrocin lactobionate 500mg 2 $0 erythrocin stearate 1 $0 erythromycin base 1 $0 erythromycin cap 250mg ec 1 $0 ZMAX 2 $0 氟 喹 諾 酮 - 治 療 感 染 的 藥 物 ciprofloxacin SUSR 1 $0 ciprofloxacin er 1 $0 ciprofloxacin hcl tab 1 $0 ciprofloxacin in d5w 1 $0 ciprofloxacin inj 1 $0 levofloxacin TABS 1 $0 levofloxacin in d5w 1 $0 levofloxacin inj 25mg/ml 1 $0 levofloxacin oral soln 25 mg/ml 1 $0 青 黴 素 類 - 治 療 感 染 的 藥 物 amoxicillin 1 $0 amoxicillin & pot clavulanate 1 $0 ampicillin & sulbactam sodium 1 $0 ampicillin cap 250 mg 1 $0 ampicillin cap 500 mg 1 $0 ampicillin for susp 125 mg/5ml 1 $0 ampicillin for susp 250 mg/5ml 1 $0 ampicillin inj 1 $0 ampicillin sodium 1 $0 BICILLIN L-A 2 $0 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 20

23 dicloxacillin sodium 1 $0 nafcillin sodium 1gm 1 $0 nafcillin sodium 2gm, 10gm 2 $0 oxacillin sodium 1gm, 2gm 1 $0 oxacillin sodium 10gm 2 $0 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 2 $0 penicillin g potassium 1 $0 penicillin g procaine 2 $0 penicillin g sodium 1 $0 penicillin v potassium 1 $0 penicillin gk inj 5mu 1 $0 piperacillin sodium-tazobactam sodium 1 $0 TIMENTIN SOLR 2 $0 TIMENTIN INJ 3.1GM 2 $0 四 環 素 類 - 治 療 感 染 的 藥 物 doxycycline (monohydrate) CAPS 50mg, 100mg 1 $0 doxycycline (monohydrate) TABS 1 $0 doxycycline hyclate CAPS; SOLR; TABS 1 $0 minocycline hcl CAPS 1 $0 VIBRAMYCIN SYRP 2 $0 抗 腫 瘤 劑 - 治 療 癌 症 的 藥 物 烷 化 劑 BICNU 2 $0 B/D BUSULFEX 2 $0 B/D cyclophosphamide SOLR; TABS 1 $0 B/D dacarbazine 200mg 1 $0 B/D EMCYT 2 $0 HEXALEN 2 $0 IFEX 3gm 2 $0 B/D ifosfamide inj 1gm 1 $0 B/D ifosfamide inj 1gm/20ml 1 $0 B/D IFOSFAMIDE INJ 3GM 2 $0 B/D ifosfamide inj 3gm/60ml 1 $0 B/D LEUKERAN 2 $0 LOMUSTINE 1 $0 melphalan hcl 2 $0 B/D MUSTARGEN 2 $0 B/D 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 21

24 TREANDA 2 $0 B/D, NM 蒽 環 類 藥 物 adriamycin 50mg 1 $0 B/D adriamycin inj 20mg 1 $0 B/D daunorubicin hcl 1 $0 B/D daunorubicin hcl for inj 20 mg 1 $0 B/D doxorubicin hcl for inj 50 mg 1 $0 B/D doxorubicin hcl liposomal inj 2mg/ml 2 $0 B/D doxorubicin inj 50mg 1 $0 B/D epirubicin hcl SOLN 1 $0 B/D idarubicin hcl 2 $0 B/D 抗 生 素 bleomycin sulfate 1 $0 B/D mitomycin SOLR 1 $0 B/D 抗 代 謝 劑 adrucil 1 $0 B/D ALIMTA 2 $0 B/D azacitidine 2 $0 B/D, NM cladribine 2 $0 B/D cytarabine SOLN 20mg/ml 1 $0 B/D cytarabine SOLR 100mg 1 $0 B/D fludarabine phosphate 1 $0 B/D fluorouracil SOLN 1 $0 B/D GEMCITABINE HCL SOLN 2 $0 B/D gemcitabine hcl SOLR 2 $0 B/D mercaptopurine TABS 1 $0 methotrexate sodium inj 1 $0 B/D TABLOID 2 $0 抗 有 絲 分 裂, 紫 杉 烷 類 DOCETAXEL CONC 20mg/0.5ml, 20mg/ml, 2 $0 B/D 80mg/4ml docetaxel CONC 140mg/7ml 2 $0 B/D DOCETAXEL SOLN 80mg/8ml 2 $0 B/D paclitaxel 1 $0 B/D TAXOTERE 80mg/2ml 2 $0 B/D 抗 有 絲 分 裂, 長 春 花 生 物 鹼 vinblastine sulfate SOLN 2 $0 B/D 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 22

25 vincasar 1 $0 B/D vincristine sulfate 1 $0 B/D vinorelbine tartrate 1 $0 B/D 生 物 反 應 調 節 劑 AVASTIN 2 $0 B/D, NM ERIVEDGE 2 $0 NM, LA, PA HERCEPTIN 2 $0 B/D, NM ISTODAX 2 $0 B/D, NM KADCYLA 2 $0 B/D, NM PROLEUKIN 2 $0 B/D, NM RITUXAN 2 $0 NM, PA VELCADE 2 $0 B/D, NM ZOLINZA 2 $0 NM, PA 荷 爾 蒙 抗 腫 瘤 藥 劑 anastrozole TABS 1 $0 bicalutamide 1 $0 DEPO-PROVERA INJ 400/ML 2 $0 B/D exemestane 1 $0 FARESTON 2 $0 FASLODEX 2 $0 B/D flutamide 1 $0 letrozole TABS 1 $0 leuprolide acetate KIT 1 $0 NM, PA LUPR DEP-PED INJ 30MG (3-MONTH) 2 $0 NM, PA LUPRON DEPOT 3.75mg 2 $0 NM, PA LUPRON DEPOT INJ MG 2 $0 NM, PA LUPRON DEPOT-PED 2 $0 NM, PA LYSODREN 2 $0 MEGACE ES 2 $0 PA megestrol acetate SUSP; TABS 2 $0 PA NILANDRON 2 $0 SOLTAMOX 2 $0 tamoxifen citrate TABS 1 $0 TRELSTAR DEP INJ 3.75MG 2 $0 NM, PA TRELSTAR LA INJ 11.25MG 2 $0 NM, PA XTANDI 2 $0 NM, LA, PA ZYTIGA 2 $0 NM, PA 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 23

26 激 酶 抑 制 劑 AFINITOR 2 $0 NM, PA AFINITOR DISPERZ 2 $0 NM, PA BOSULIF 2 $0 NM, PA CAPRELSA 2 $0 NM, LA, PA COMETRIQ 2 $0 NM, PA GILOTRIF TAB 20MG 2 $0 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 30MG 2 $0 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 40MG 2 $0 NM, LA, PA GLEEVEC 2 $0 NM, PA ICLUSIG 2 $0 NM, LA, PA IMBRUVICA CAP 140MG 2 $0 NM, LA, PA INLYTA 2 $0 NM, LA, PA JAKAFI 2 $0 NM, LA, PA MEKINIST 2 $0 NM, PA NEXAVAR 2 $0 NM, LA, PA SPRYCEL 2 $0 NM, PA STIVARGA 2 $0 NM, LA, PA SUTENT 12.5mg, 25mg, 50mg 2 $0 NM, PA SUTENT 37.5mg 2 $0 PA TAFINLAR 2 $0 NM, PA TARCEVA 2 $0 NM, PA TASIGNA 2 $0 NM, PA TYKERB 2 $0 NM, LA, PA VOTRIENT 2 $0 NM, PA XALKORI 2 $0 NM, LA, PA ZELBORAF 2 $0 NM, LA, PA ZYKADIA 1 $0 NM, LA, PA 其 他 DROXIA 2 $0 hydroxyurea CAPS 1 $0 MATULANE 2 $0 mitoxantrone hcl 1 $0 B/D, NM POMALYST CAP 1MG 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 2MG 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 3MG 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 4MG 2 $0 NM, LA, PA 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 24

27 SYLATRON KIT 296MCG 2 $0 NM, PA SYLATRON KIT 444MCG 2 $0 NM, PA SYLATRON KIT 888MCG 2 $0 NM, PA TARGRETIN CAPS 2 $0 NM, PA tretinoin (chemotherapy) 2 $0 TRISENOX 2 $0 B/D 鉑 類 藥 物 carboplatin SOLN 1 $0 B/D cisplatin 1 $0 B/D oxaliplatin 2 $0 B/D 保 護 劑 amifostine crystalline 2 $0 B/D dexrazoxane 250mg 2 $0 B/D ELITEK 2 $0 B/D leucovorin calcium SOLR 1 $0 B/D leucovorin calcium TABS 1 $0 leucovorin calcium for inj 500 mg 1 $0 B/D leucovorin calcium inj 10 mg/ml 1 $0 B/D mesna 1 $0 B/D MESNEX TABS 2 $0 拓 撲 異 構 酶 抑 制 劑 etoposide SOLN 500mg/25ml 1 $0 B/D irinotecan hcl 2 $0 B/D toposar 1gm/50ml 1 $0 B/D topotecan hcl SOLR 2 $0 B/D 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 25

28 心 血 管 藥 劑 - 治 療 心 臟 和 循 環 系 統 病 況 的 藥 物 血 管 張 力 素 I 型 轉 化 酶 抑 制 劑 - 治 療 高 血 壓 的 藥 物 amlodipine--benazepril hcl cap mg 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) amlodipine-benazepril hcl cap mg 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) amlodipine-benazepril hcl cap 5-10 mg 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) amlodipine-benazepril hcl cap 5-20 mg 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) amlodipine-benazepril hcl cap 5-40 mg 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) amlodipine-benazepril hcl cap 10-40mg 1 $0 benazepril & hydrochlorothiazide 1 $0 captopril & hydrochlorothiazide 1 $0 enalapril maleate & hydrochlorothiazide 1 $0 fosinopril sodium & hydrochlorothiazide 1 $0 lisinopril & hydrochlorothiazide 1 $0 moexipril-hydrochlorothiazide 1 $0 quinapril-hydrochlorothiazide 1 $0 血 管 張 力 素 I 型 轉 化 酶 抑 制 劑 - 治 療 高 血 壓 的 藥 物 benazepril hcl TABS 1 $0 captopril TABS 1 $0 enalapril maleate TABS 1 $0 fosinopril sodium 1 $0 lisinopril TABS 1 $0 moexipril hcl 1 $0 perindopril erbumine 1 $0 quinapril hcl 1 $0 ramipril 1 $0 trandolapril 1 $0 醛 固 酮 受 體 拮 抗 劑 - 治 療 高 血 壓 的 藥 物 eplerenone 1 $0 spironolactone TABS 1 $0 α 腎 上 腺 素 阻 斷 劑 - 治 療 高 血 壓 的 藥 物 doxazosin mesylate 1mg, 2mg, 4mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) doxazosin mesylate 8mg 1 $0 prazosin hcl 1 $0 terazosin hcl 1 $0 血 管 緊 張 素 II 受 體 拮 抗 劑 組 合 - 治 療 高 血 壓 的 藥 物 AZOR 10-40MG 2 $0 AZOR TAB 5-20MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) AZOR TAB 5-40MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) AZOR TAB 10-20MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) BENICAR HCT 40-25MG 2 $0 BENICAR HCT TAB MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 )? H8056_14_007R5 26

29 BENICAR HCT TAB MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) EXFORGE HCT/5- TAB $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) EXFORGE HCT/5- TAB $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) EXFORGE HCT/10- TAB $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) EXFORGE HCT/10- TAB $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) EXFORGE HCT/10- TAB $0 EXFORGE TAB 5-160MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) EXFORGE TAB 5-320MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) EXFORGE TAB MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) EXFORGE TAB MG 2 $0 losartan-hctz mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) losartan-hctz mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) losartan-hctz mg 1 $0 TRIBENZOR40- TAB 10-25MG 2 $0 TRIBENZOR TAB MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) TRIBENZOR TAB MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) TRIBENZOR TAB MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) TRIBENZOR TAB $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) valsartan & hctz tab mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) valsartan & hctz tab mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) valsartan & hctz tab mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) valsartan & hctz tab mg 1 $0 valsartan & hctz tab mg 1 $0 血 管 緊 張 素 II 受 體 拮 抗 劑 - 治 療 高 血 壓 的 藥 物 BENICAR 5mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) BENICAR 20mg 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) BENICAR 40mg 2 $0 DIOVAN 40mg, 80mg, 160mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) DIOVAN 320mg 2 $0 losartan potassium 25mg, 50mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) losartan potassium 100mg 1 $0 valsartan 40mg, 80mg, 160mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) valsartan 320mg 1 $0 抗 心 律 不 整 藥 劑 - 控 制 心 律 之 藥 物 amiodarone hcl 1 $0 disopyramide phosphate 2 $0 PA flecainide acetate 1 $0 27

30 mexiletine hcl 1 $0 MULTAQ 2 $0 NORPACE CR 2 $0 PA pacerone 1 $0 propafenone hcl 1 $0 quinidine gluconate TBCR 1 $0 quinidine sulfate TABS 1 $0 sorine 1 $0 sotalol hcl 1 $0 sotalol hcl (afib/afl) 1 $0 TIKOSYN 2 $0 NM 降 血 脂 藥 物,HMG-CoA 還 原 酶 抑 制 劑 - 治 療 高 膽 固 醇 之 藥 物 atorvastatin calcium 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) CRESTOR 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) lovastatin 10mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) lovastatin 20mg 1 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ) lovastatin 40mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) pravastatin sodium 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) simvastatin TABS 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) 降 血 脂 藥 物, 其 他 - 治 療 高 膽 固 醇 之 藥 物 cholestyramine 1 $0 cholestyramine light 1 $0 choline fenofibrate 1 $0 colestipol hcl 1 $0 fenofibrate TABS 1 $0 fenofibrate micronized 1 $0 fenofibrate micronized cap 1 $0 gemfibrozil TABS 1 $0 niacin (antihyperlipidemic) 500mg 1 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) niacin (antihyperlipidemic) 750mg, 1000mg 1 $0 niacor 1 $0 omega-3-acid ethyl esters 1 $0 prevalite 1 $0 VASCEPA 2 $0 WELCHOL 2 $0 ZETIA TAB 10MG 2 $0 28

31 Β 腎 上 腺 素 阻 斷 劑 / 利 尿 劑 - 治 療 高 血 壓 和 心 臟 病 的 藥 物 atenolol & chlorthalidone 1 $0 bisoprolol & hydrochlorothiazide 1 $0 metoprolol & hctz tab 50-25mg 1 $0 metoprolol & hctz tab mg 1 $0 metoprolol & hctz tab mg 1 $0 propranolol & hydrochlorothiazide 1 $0 Β 腎 上 腺 素 阻 斷 劑 - 治 療 高 血 壓 和 心 臟 病 的 藥 物 acebutolol hcl CAPS 1 $0 atenolol TABS 1 $0 bisoprolol fumarate 1 $0 BYSTOLIC 2 $0 carvedilol 1 $0 labetalol hcl TABS 1 $0 metoprolol succinate 25mg, 50mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) metoprolol succinate 100mg 1 $0 QL (45 錠 劑 / 30 天 ) metoprolol succinate 200mg 1 $0 metoprolol tartrate SOLN; TABS 1 $0 nadolol TABS 1 $0 pindolol 1 $0 propranolol cap er 1 $0 propranolol hcl SOLN; TABS 1 $0 timolol maleate TABS 1 $0 鈣 通 道 阻 斷 劑 - 治 療 高 血 壓 和 心 臟 病 的 藥 物 afeditab cr 30mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) afeditab cr 60mg 1 $0 amlodipine besylate TABS 2.5mg, 5mg 1 $0 QL (45 錠 劑 / 30 天 ) amlodipine besylate TABS 10mg 1 $0 cartia xt cap 120/24hr 1 $0 cartia xt cap 180/24hr 1 $0 cartia xt cap 240/24hr 1 $0 cartia xt cap 300/24hr 1 $0 dilt-cd cap 1 $0 dilt-xr cap 1 $0 diltiazem cap 1 $0 diltiazem cap 120mg/24hr 1 $0 diltiazem cap er/12hr 1 $0 29

32 diltiazem hcl SOLN; TABS 1 $0 diltiazem hcl coated beads CP24 1 $0 diltzac 1 $0 felodipine 2.5mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) felodipine 5mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) felodipine 10mg 1 $0 isradipine 1 $0 nicardipine hcl CAPS 1 $0 nifedical 30mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) nifedical 60mg 1 $0 nifedipine TB24 30mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) nifedipine TB24 60mg, 90mg 1 $0 nifedipine er 30mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) nifedipine er 60mg, 90mg 1 $0 nimodipine CAPS 1 $0 NYMALIZE 2 $0 taztia 1 $0 verapamil cap er 100mg, 120mg, 180mg, 1 $0 200mg, 240mg, 300mg VERAPAMIL CAP ER 360mg 1 $0 verapamil hcl SOLN; TABS 1 $0 verapamil tab er 1 $0 洋 地 黃 苷 - 治 療 心 臟 病 的 藥 物 digoxin SOLN 1 $0 digoxin TABS 125mcg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) digoxin TABS 250mcg 1 $0 PA DIGOXIN SOL 50MCG/ML 1 $0 PA LANOXIN TABS 125mcg 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) LANOXIN TABS 250mcg 2 $0 PA 直 接 腎 素 抑 制 劑 / 組 合 - 治 療 心 臟 病 的 藥 物 AMTURNIDE TAB $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) AMTURNIDE TAB $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) AMTURNIDE TAB MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) AMTURNIDE TAB $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) AMTURNIDE TAB MG 2 $0 TEKAMLO MG 2 $0 TEKAMLO TAB 150-5MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) 30

33 TEKAMLO TAB MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) TEKAMLO TAB 300-5MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) TEKTURNA 150mg 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) TEKTURNA 300mg 2 $0 TEKTURNA HCT TAB MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) TEKTURNA HCT TAB MG 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) TEKTURNA HCT TAB MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) TEKTURNA HCT TAB MG 2 $0 利 尿 劑 - 治 療 心 臟 病 的 藥 物 acetazolamide CP12; TABS 1 $0 amiloride & hydrochlorothiazide 1 $0 amiloride hcl 1 $0 bumetanide 1 $0 chlorothiazide 1 $0 chlorthalidone 25mg, 50mg 1 $0 DIURIL SUS 250/5ML 2 $0 DYRENIUM 2 $0 EDECRIN 2 $0 furosemide SOLN; TABS 1 $0 furosemide inj 1 $0 hydrochlorothiazide CAPS; TABS 1 $0 indapamide 1 $0 methazolamide TABS 1 $0 methyclothiazide 1 $0 metolazone 1 $0 spironolactone & hydrochlorothiazide 1 $0 torsemide inj 1 $0 torsemide tabs 1 $0 triamterene & hydrochlorothiazide TABS 1 $0 triamterene & hydrochlorothiazide cap $0 mg 其 他 clonidine hcl PTWK; TABS 1 $0 DEMSER 2 $0 hydralazine hcl 1 $0 midodrine hcl 1 $0 minoxidil TABS 1 $0 31

34 RANEXA 2 $0 硝 酸 鹽 類 - 治 療 心 臟 病 的 藥 物 isosorb mononitrate tab 1 $0 isosorbide dinitrate 1 $0 isosorbide mononitrate er tab 1 $0 minitran 1 $0 nitro-bid 2 $0 NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR 2 $0 NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR 2 $0 nitroglycerin PT24 1 $0 NITROLINGUAL PUMPSPRAY 2 $0 NITROSTAT 2 $0 肺 動 脈 高 壓 - 治 療 肺 動 脈 高 壓 的 藥 物 ADCIRCA 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ), NM, PA ADEMPAS 2 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ), NM, PA LETAIRIS 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ), NM, LA, PA REMODULIN 2 $0 B/D, NM, LA sildenafil citrate (pulmonary hypertension) 2 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ), NM, PA TRACLEER 62.5mg 2 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ), NM, LA, PA TRACLEER 125mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ), NM, LA, PA 中 樞 神 經 系 統 藥 劑 - 治 療 神 經 系 統 失 調 的 藥 物 抗 焦 慮 藥 物 - 治 療 焦 慮 的 藥 物 alprazolam CONC 1 $0 QL (300 毫 升 / 30 天 ) alprazolam tab 0.5mg 1 $0 QL (240 錠 劑 / 30 天 ) alprazolam tab 0.25mg 1 $0 QL (480 錠 劑 / 30 天 ) alprazolam tab 1mg 1 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ) alprazolam tab 2mg 1 $0 QL (150 錠 劑 / 30 天 ) buspirone hcl TABS 1 $0 fluvoxamine maleate TABS 25mg, 50mg 1 $0 QL (45 錠 劑 / 30 天 ) fluvoxamine maleate TABS 100mg 1 $0 lorazepam CONC 1 $0 QL (150 毫 升 / 30 天 ) lorazepam SOLN 1 $0 lorazepam TABS 1 $0 QL (150 錠 劑 / 30 天 ) 抗 痙 攣 劑 - 治 療 癲 癇 的 藥 物 APTIOM 200mg 2 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ) APTIOM 400mg 2 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) APTIOM 600mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) 32

35 APTIOM 800mg 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) BANZEL SUS 40MG/ML 2 $0 PA BANZEL TAB 200MG 2 $0 PA BANZEL TAB 400MG 2 $0 PA carbamazepine CHEW; CP12; SUSP; TABS; 1 $0 TB12 CELONTIN 2 $0 clonazepam TABS 1mg 1 $0 QL (600 錠 劑 / 30 天 ) clonazepam TABS 2mg 1 $0 QL (300 錠 劑 / 30 天 ) clonazepam TABS.5mg 1 $0 QL (1200 錠 劑 / 30 天 ) clonazepam TBDP 1mg 1 $0 QL (600 錠 劑 / 30 天 ) clonazepam TBDP 2mg 1 $0 QL (300 錠 劑 / 30 天 ) clonazepam TBDP.5mg 1 $0 QL (1200 錠 劑 / 30 天 ) clonazepam TBDP.25mg 1 $0 QL (2400 錠 劑 / 30 天 ) clonazepam TBDP.125mg 1 $0 QL (4800 錠 劑 / 30 天 ) clorazepate dipotassium 3.75mg, 7.5mg 1 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ), PA clorazepate dipotassium 15mg 1 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ), PA diazepam CONC 1 $0 QL (240 毫 升 / 30 天 ), PA diazepam SOLN 1 $0 QL (1200 毫 升 / 30 天 ), PA diazepam TABS 1 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ), PA DIAZEPAM GEL 1 $0 diazepam inj 1 $0 dilantin 2 $0 DILANTIN-125 SUS 125/5ML 2 $0 divalproex sodium 1 $0 epitol 1 $0 ethosuximide CAPS; SOLN 1 $0 felbamate SUSP 2 $0 felbamate TABS 400mg 1 $0 felbamate TABS 600mg 2 $0 FYCOMPA 2mg 2 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ), PA FYCOMPA 4mg 2 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ), PA FYCOMPA 6mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ), PA FYCOMPA 8mg, 10mg, 12mg 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ), PA gabapentin CAPS 100mg 1 $0 QL (1080 膠 囊 劑 / 30 天 ) gabapentin CAPS 300mg 1 $0 QL (360 膠 囊 劑 / 30 天 ) gabapentin CAPS 400mg 1 $0 QL (270 膠 囊 劑 / 30 天 ) gabapentin SOLN 1 $0 QL (2160 毫 升 / 30 天 ) 33

36 gabapentin TABS 600mg 1 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ) gabapentin TABS 800mg 1 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ) GABITRIL 12mg, 16mg 2 $0 lamotrigine CHEW; TABS; TB24 1 $0 levetiracetam SOLN; TABS; TB24 1 $0 LYRICA CAPS 25mg, 50mg, 75mg, 100mg, 2 $0 QL (120 膠 囊 劑 / 30 天 ) 150mg LYRICA CAPS 200mg 2 $0 QL (90 膠 囊 劑 / 30 天 ) LYRICA CAPS 225mg, 300mg 2 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) LYRICA SOLN 2 $0 QL (946 毫 升 / 30 天 ) ONFI 2 $0 PA oxcarbazepine 1 $0 PEGANONE 2 $0 phenobarbital ELIX; TABS 2 $0 PA PHENOBARBITAL SODIUM 65mg/ml 2 $0 PA phenobarbital sodium 130mg/ml 2 $0 PA phenytek 2 $0 phenytoin CHEW; SUSP 1 $0 phenytoin sodium SOLN 1 $0 phenytoin sodium extended 1 $0 POTIGA 50mg 2 $0 POTIGA 200mg 2 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ) POTIGA 300mg, 400mg 2 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) primidone TABS 1 $0 SABRIL PACK 2 $0 QL (180 小 包 / 30 天 ), NM, LA, PA SABRIL TABS 2 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ), NM, LA, PA TEGRETOL 2 $0 TEGRETOL-XR 2 $0 tiagabine hcl 1 $0 topiramate CPSP; TABS 1 $0 valproate sodium SOLN; SYRP 1 $0 valproic acid CAPS 1 $0 VIMPAT SOLN 10mg/ml 2 $0 QL (1200 毫 升 / 30 天 ) VIMPAT SOLN 200mg/20ml 2 $0 VIMPAT TABS 50mg 2 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ) VIMPAT TABS 100mg, 150mg, 200mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) zonisamide 1 $0 抗 失 智 症 藥 劑 - 治 療 失 智 症 和 記 憶 喪 失 的 藥 物 34

37 donepezil hydrochloride TABS 5mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) donepezil hydrochloride TABS 10mg, 23mg 1 $0 donepezil hydrochloride TBDP 5mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) donepezil hydrochloride TBDP 10mg 1 $0 EXELON PATCHES 2 $0 QL (30 貼 劑 / 30 天 ) galantamine hydrobromide CP24 8mg, 16mg 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) galantamine hydrobromide CP24 24mg 1 $0 galantamine hydrobromide SOLN 1 $0 galantamine hydrobromide TABS 4mg 1 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ) galantamine hydrobromide TABS 8mg 1 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) galantamine hydrobromide TABS 12mg 1 $0 NAMENDA SOLN 2 $0 PA; 若 未 滿 30 歲 則 適 用 PA NAMENDA XR 7mg, 14mg 2 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ), PA; 若 未 滿 30 歲 則 適 用 PA NAMENDA XR 21mg, 28mg 2 $0 PA; 若 未 滿 30 歲 則 適 用 PA NAMENDA XR TITRATION PACK 2 $0 PA; 若 未 滿 30 歲 則 適 用 PA rivastigmine tartrate 1 $0 抗 憂 鬱 劑 - 治 療 憂 鬱 症 的 藥 物 amitriptyline hcl TABS 2 $0 PA amoxapine tab 25mg 1 $0 amoxapine tab 50mg 1 $0 amoxapine tab 100mg 1 $0 amoxapine tab 150mg 1 $0 BRINTELLIX 5mg 2 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ) BRINTELLIX 10mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) BRINTELLIX 20mg 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) bupropion hcl TABS 1 $0 bupropion hcl TB12 1 $0 bupropion hcl TB24 150mg 1 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) bupropion hcl TB24 300mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) citalopram hydrobromide SOLN 1 $0 citalopram hydrobromide TABS 10mg, 20mg 1 $0 QL (45 錠 劑 / 30 天 ) citalopram hydrobromide TABS 40mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) clomipramine hcl CAPS 2 $0 PA desipramine hcl TABS 1 $0 doxepin hcl CAPS; CONC 2 $0 PA duloxetine hcl CPEP 1 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) 35

38 EMSAM 2 $0 QL (30 貼 劑 / 30 天 ), PA escitalopram oxalate SOLN 1 $0 QL (600 毫 升 / 30 天 ) escitalopram oxalate TABS 5mg, 10mg 1 $0 QL (45 錠 劑 / 30 天 ) escitalopram oxalate TABS 20mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) FETZIMA 20mg 2 $0 QL (180 膠 囊 劑 / 30 天 ) FETZIMA 40mg 2 $0 QL (90 膠 囊 劑 / 30 天 ) FETZIMA 80mg, 120mg 2 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) FETZIMA TITRATION PACK 2 $0 fluoxetine hcl CAPS 10mg 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) fluoxetine hcl CAPS 20mg 1 $0 QL (120 膠 囊 劑 / 30 天 ) fluoxetine hcl CAPS 40mg 1 $0 fluoxetine hcl SOLN 1 $0 fluoxetine hcl TABS 10mg 1 $0 QL (45 錠 劑 / 30 天 ) fluoxetine hcl TABS 20mg 1 $0 imipramine hcl TABS 2 $0 PA maprotiline hcl 1 $0 MARPLAN TAB 10MG 2 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ) mirtazapine TABS 7.5mg, 15mg 1 $0 QL (45 錠 劑 / 30 天 ) mirtazapine TABS 30mg, 45mg 1 $0 mirtazapine TBDP 15mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) mirtazapine TBDP 30mg, 45mg 1 $0 nefazodone hcl 1 $0 nortriptyline hcl CAPS; SOLN 1 $0 paroxetine hcl TABS 10mg, 20mg, 40mg 1 $0 QL (45 錠 劑 / 30 天 ) paroxetine hcl TABS 30mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) PAXIL SUSP 2 $0 QL (900 毫 升 / 30 天 ) phenelzine sulfate TABS 1 $0 PRISTIQ 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) protriptyline hcl 1 $0 sertraline hcl CONC 1 $0 sertraline hcl TABS 25mg, 50mg 1 $0 QL (45 錠 劑 / 30 天 ) sertraline hcl TABS 100mg 1 $0 SURMONTIL CAP 25MG 2 $0 QL (240 膠 囊 劑 / 30 天 ), PA SURMONTIL CAP 50MG 2 $0 QL (120 膠 囊 劑 / 30 天 ), PA SURMONTIL CAP 100MG 2 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ), PA tranylcypromine sulfate 1 $0 trazodone hcl TABS 50mg, 100mg, 150mg 1 $0 36

39 venlafaxine hcl CP mg, 75mg 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) venlafaxine hcl CP24 150mg 1 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) venlafaxine hcl TABS 1 $0 VIIBRYD KIT 2 $0 VIIBRYD TABS 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) 抗 帕 金 森 氏 症 劑 - 治 療 帕 金 森 氏 症 的 藥 物 amantadine hcl CAPS; SYRP; TABS 1 $0 APOKYN 2 $0 NM, LA, PA AZILECT 2 $0 benztropine mesylate SOLN 1 $0 benztropine mesylate TABS 2 $0 PA bromocriptine mesylate CAPS; TABS 1 $0 carbidopa-levodopa 1 $0 CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPONE 1 $0 entacapone 1 $0 NEUPRO 2 $0 pramipexole dihydrochloride 1 $0 ropinirole hydrochloride TABS 1 $0 selegiline hcl CAPS; TABS 1 $0 抗 精 神 病 藥 劑 - 治 療 精 神 病 的 藥 物 ABILIFY SOLN 1mg/ml 2 $0 QL (900 毫 升 / 30 天 ) ABILIFY SOLN 9.75mg/1.3ml 2 $0 QL (4 毫 升 / 1 天 ) ABILIFY TABS 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) ABILIFY DISCMELT 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) ABILIFY MAIN INJ 300MG 2 $0 QL (1 小 瓶 / 28 天 ) ABILIFY MAIN INJ 400MG 2 $0 QL (1 小 瓶 / 28 天 ) chlorpromazine hcl SOLN 2 $0 chlorpromazine hcl TABS 1 $0 clozapine TABS 25mg, 50mg 1 $0 clozapine TABS 100mg 1 $0 QL (270 錠 劑 / 30 天 ) clozapine TABS 200mg 1 $0 QL (135 錠 劑 / 30 天 ) CLOZAPINE TBDP 12.5mg, 25mg 1 $0 PA CLOZAPINE TBDP 100mg 1 $0 QL (270 錠 劑 / 30 天 ), PA FANAPT 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ), ST FANAPT TITRATION PACK 2 $0 ST FAZACLO TAB 12.5/ODT 2 $0 PA FAZACLO TAB 25MG ODT 2 $0 PA 37

40 FAZACLO TAB 100/ODT 2 $0 QL (270 錠 劑 / 30 天 ), PA FAZACLO TAB 150MG 2 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ), PA FAZACLO TAB 200MG 2 $0 QL (135 錠 劑 / 30 天 ), PA fluphenazine decanoate SOLN 1 $0 fluphenazine hcl 1 $0 GEODON SOLR 2 $0 QL (6 毫 升 / 3 天 ) haloperidol TABS 1 $0 haloperidol decanoate SOLN 1 $0 haloperidol lactate 1 $0 haloperidol lactate oral conc 2 mg/ml 1 $0 INVEGA 1.5mg, 3mg, 9mg 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) INVEGA 6mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) INVEGA SUST INJ 39 MG/0.25 ML 2 $0 QL (1 注 射 劑 / 28 天 ) INVEGA SUST INJ 78 MG/0.5 ML 2 $0 QL (1 注 射 劑 / 28 天 ) INVEGA SUST INJ 117 MG/0.75 ML 2 $0 QL (1 注 射 劑 / 28 天 ) INVEGA SUST INJ 156MG/ML 2 $0 QL (1 注 射 劑 / 28 天 ) INVEGA SUST INJ 234 MG/1.5 ML 2 $0 QL (1 注 射 劑 / 28 天 ) LATUDA 20mg 2 $0 QL (240 錠 劑 / 30 天 ) LATUDA 40mg, 120mg 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) LATUDA 60mg, 80mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) loxapine succinate 1 $0 olanzapine SOLR 1 $0 QL (3 小 瓶 / 1 天 ) olanzapine TABS 2.5mg, 5mg, 7.5mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) olanzapine TABS 10mg, 15mg, 20mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) olanzapine TBDP 5mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) olanzapine TBDP 10mg, 15mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) olanzapine TBDP 20mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) ORAP 2 $0 perphenazine TABS 1 $0 quetiapine fumarate 1 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) RISPERDAL INJ 12.5MG 2 $0 QL (2 注 射 劑 / 28 天 ) RISPERDAL INJ 25MG 2 $0 QL (2 注 射 劑 / 28 天 ) RISPERDAL INJ 37.5MG 2 $0 QL (2 注 射 劑 / 28 天 ) RISPERDAL INJ 50MG 2 $0 QL (2 注 射 劑 / 28 天 ) risperidone SOLN 1 $0 QL (240 毫 升 / 30 天 ) risperidone TABS 1mg, 2mg, 3mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) risperidone TABS 4mg 1 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ) 38

41 risperidone TABS.25mg,.5mg 1 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) risperidone TBDP 1mg, 2mg, 3mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) risperidone TBDP 4mg 1 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ) risperidone TBDP.25mg,.5mg 1 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) SAPHRIS 5 毫 克 2 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ) SAPHRIS 10 毫 克 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) SEROQUEL XR 50mg 2 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ) SEROQUEL XR 150mg, 200mg 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) SEROQUEL XR 300mg, 400mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) thioridazine hcl TABS 2 $0 PA thiothixene 1 $0 trifluoperazine hcl 1 $0 VERSACLOZ 2 $0 QL (600 毫 升 / 30 天 ), PA ziprasidone hcl 20mg, 40mg 1 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) ziprasidone hcl 60mg, 80mg 1 $0 QL (90 膠 囊 劑 / 30 天 ) 注 意 力 缺 陷 過 動 症 - 治 療 注 意 力 缺 陷 過 動 症 的 藥 物 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 5 1 $0 QL (90 膠 囊 劑 / 30 天 ) mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 1 $0 QL (90 膠 囊 劑 / 30 天 ) 10 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) 15 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) 20 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) 25 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) 30 mg amphetamine-dextroamphetamine tab 5 mg 1 $0 QL (360 錠 劑 / 30 天 ) amphetamine-dextroamphetamine tab 7.5 mg 1 $0 QL (240 錠 劑 / 30 天 ) amphetamine-dextroamphetamine tab 10 mg 1 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ) amphetamine-dextroamphetamine tab 12.5 mg 1 $0 QL (144 錠 劑 / 30 天 ) amphetamine-dextroamphetamine tab 15 mg 1 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ) amphetamine-dextroamphetamine tab 20 mg 1 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) amphetamine-dextroamphetamine tab 30 mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) INTUNIV 2 $0 metadate tab 20mg er 1 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) methylphenidate hcl TABS 5mg, 10mg 1 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ) methylphenidate hcl TABS 20mg 1 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) 39

42 methylphenidate hcl TBCR 10mg, 20mg 1 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) methylphenidate hcl oral soln 5mg/5ml 1 $0 QL (1800 毫 升 / 30 天 ) methylphenidate hcl oral soln 10mg/5ml 1 $0 QL (900 毫 升 / 30 天 ) STRATTERA 10mg, 18mg, 25mg 2 $0 QL (120 膠 囊 劑 / 30 天 ) STRATTERA 40mg 2 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) STRATTERA 60mg, 80mg, 100mg 2 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) 安 眠 藥 - 治 療 失 眠 的 藥 物 ROZEREM 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) SILENOR 3mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) SILENOR 6mg 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) temazepam 7.5mg 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ), PA; 如 滿 64 歲 以 上 則 適 用 90 天 限 制 temazepam 15mg 1 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ), PA; 如 滿 64 歲 以 上 則 適 用 90 天 限 制 zolpidem tartrate TABS 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ), PA; 如 滿 64 歲 以 上 則 適 用 90 天 限 制 偏 頭 痛 - 治 療 嚴 重 頭 痛 的 藥 物 cafergot 2 $0 dihydroergotamine mesylate 1 $0 naratriptan hcl 1 $0 QL (9 錠 劑 / 30 天 ) RELPAX 2 $0 QL (12 錠 劑 / 30 天 ) rizatriptan benzoate 1 $0 QL (18 錠 劑 / 30 天 ) SUMATRIPTAN SOLN 5mg/act 1 $0 QL (24 吸 入 劑 /30 天 ) SUMATRIPTAN SOLN 20mg/act 1 $0 QL (12 吸 入 劑 / 30 天 ) SUMATRIPTAN SUCCINATE SOCT 1 $0 QL (6 毫 升 / 30 天 ) sumatriptan succinate SOSY 1 $0 QL (6 毫 升 / 30 天 ) sumatriptan succinate TABS 1 $0 QL (9 錠 劑 / 30 天 ) SUMATRIPTAN SUCCINATE INJ SOAJ 1 $0 QL (6 毫 升 / 30 天 ) 4mg/0.5ml sumatriptan succinate inj SOAJ 6mg/0.5ml 1 $0 QL (6 毫 升 / 30 天 ) SUMATRIPTAN SUCCINATE INJ SOCT 1 $0 QL (6 毫 升 / 30 天 ) sumatriptan succinate inj SOLN 1 $0 QL (6 毫 升 / 30 天 ) zolmitriptan TABS 1 $0 QL (12 錠 劑 / 30 天 ) zolmitriptan odt 1 $0 QL (12 錠 劑 / 30 天 ) 其 他 lithium carbonate CAPS; TABS 1 $0 lithium carbonate er 1 $0 40

43 LITHIUM CITRATE 2 $0 NUEDEXTA 2 $0 PA pyridostigmine bromide TABS 1 $0 riluzole 1 $0 XENAZINE 12.5mg 2 $0 QL (240 錠 劑 / 30 天 ), NM, LA, PA XENAZINE 25mg 2 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ), NM, LA, PA 多 發 性 硬 化 症 藥 劑 - 治 療 多 發 性 硬 化 症 之 藥 物 BETASERON 2 $0 QL (14 注 射 器 / 28 天 ), NM, PA COPAXONE INJ 40MG/ML 2 $0 QL (12 注 射 器 / 28 天 ), NM, PA COPAXONE KIT 20MG/ML 2 $0 QL (1 套 件 / 30 天 ), NM, PA GILENYA CAP 0.5MG 2 $0 QL (28 膠 囊 劑 / 28 天 ), NM, PA TYSABRI 2 $0 NM, LA, PA 肌 肉 骨 骼 治 療 藥 劑 - 治 療 肌 肉 痙 攣 的 藥 物 baclofen TABS 1 $0 cyclobenzaprine hcl TABS 5mg, 10mg 1 $0 PA dantrolene sodium CAPS 1 $0 tizanidine hcl TABS 1 $0 發 作 性 嗜 睡 病 / 猝 倒 - 針 對 睡 眠 失 調 的 藥 物 NUVIGIL 50mg 2 $0 QL (150 錠 劑 / 30 天 ), PA NUVIGIL 150mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ), PA NUVIGIL 200mg, 250mg 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ), PA XYREM 2 $0 QL (540 毫 升 / 30 天 ), LA, PA 心 理 治 療 藥 物 - 其 他 acamprosate calcium 1 $0 buprenorphine hcl SUBL 1 $0 PA buprenorphine hcl-naloxone hcl sl 1 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ), PA buproban 1 $0 CHANTIX 2 $0 PA CHANTIX STARTER PACK 2 $0 PA diphenhydramine hcl (sleep) 3 $0 NM;* diphenhydramine-acetaminophen (sleep) 3 $0 NM;* disulfiram TABS 1 $0 doxylamine succinate (sleep) 3 $0 NM;* ibuprofen-diphenhydramine citrate 3 $0 NM;* naloxone hcl SOLN 1 $0 naltrexone hcl TABS 1 $0 nicotine 3 $0 NM;* 41