實 用 資 訊 保 戶 服 務 部 ( 免 費 ) 非 急 診 交 通 運 輸 醫 療 交 通 運 輸 管 理 部 聽 力 障 礙 者 服 務 專 線 (TTY) 紐 約 州 傳 譯 服 務 地 址 Aetna Better He

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1 保戶服務部 55 W. 125th St., Suite 1300 New York, NY 免費 TTY 紐約州傳譯服務 非急診交通運輸 AETNA BETTER HEALTH FIDA 計劃 SM 承保藥物清單 處方集 Aetna Better Health FIDA 計劃是與 Medicare 和紐約州衛生署 (Medicaid) 均簽有合約的管理式 照護計劃 透過全面整合式雙重優勢 (FIDA) 試行計劃為保戶提供此兩項計劃的福利 H8056_14_007R5 最後更新日期 2014 年 12 月 生效日期 2015 年 1 月 1 日

2 實 用 資 訊 保 戶 服 務 部 ( 免 費 ) 非 急 診 交 通 運 輸 醫 療 交 通 運 輸 管 理 部 聽 力 障 礙 者 服 務 專 線 (TTY) 紐 約 州 傳 譯 服 務 地 址 Aetna Better Health FIDA Plan 55 W. 125th St., Suite 1300 New York, NY 個 人 資 訊 本 人 的 ID 號 碼 本 人 的 PCP( 主 治 醫 師 ) 本 人 PCP 的 電 話 號 碼 本 人 照 護 經 理 的 姓 名 與 電 話 號 碼

3 ? 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7

4 Aetna Better Health FIDA 計 劃 2015 年 承 保 藥 物 清 單 ( 處 方 藥 一 覽 表 ) 這 是 一 份 Aetna Better Health FIDA 計 劃 投 保 人 可 取 得 的 承 保 藥 物 之 清 單 Aetna Better Health FIDA 計 劃 是 與 Medicare 和 纽 约 州 卫 生 署 (Medicaid) 均 簽 有 合 約, 透 過 完 全 整 合 雙 重 優 勢 (FIDA) 示 範 為 投 保 人 提 供 這 兩 種 方 案 福 利 的 管 理 式 護 理 計 劃 各 項 福 利 承 保 藥 物 清 單 藥 房 及 醫 療 服 務 提 供 者 網 絡 可 能 會 於 每 年 的 1 月 1 日 及 在 一 年 當 中 不 定 期 地 變 更 您 可 以 隨 時 上 網 查 看 Aetna Better Health FIDA 計 劃 的 最 新 承 保 藥 物 清 單, 或 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃 投 保 人 服 務 部, 電 話 (TTY 專 線 :711) 可 能 會 有 限 制 事 項 和 禁 止 事 項 欲 瞭 解 更 多 資 訊, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃 投 保 人 服 務 部 或 者 閱 讀 Aetna Better Health FIDA 計 劃 的 投 保 人 手 冊 任 何 承 保 藥 物 均 沒 有 共 付 額 您 可 向 我 們 索 取 本 資 訊 的 其 他 格 式, 如 點 字 版 或 大 字 版 請 致 電 (TTY 專 線 : 711) 此 為 免 付 費 電 話 您 可 以 免 費 取 得 本 資 訊 的 其 他 語 言 版 本 請 致 電 , 若 使 用 TTY/TDD 專 線, 請 致 電 711, 每 週 7 天 每 天 24 小 時 均 提 供 服 務 此 為 免 付 費 電 話 You can get this information for free in other languages. Call and 711 for TTY/TDD, 24 hours a day, 7 days a week. The call is free. Puede recibir esta información en otros idiomas en forma gratuita. Llame al o al 711 (línea TTY/TDD), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. È possibile ottenere queste informazioni gratuitamente in altre lingue. Chiamare il numero e il numero 711 per il servizio TTY/TDD per i non udenti, 24 ore al giorno 7 giorni alla settimana. La chiamata è gratuita. Ou kapab jwenn enfòmasyon sa a pou gratis nan lòt lang. Rele ak 711 pou TTY/TDD, 24 èdtan chak jou, 7 jou pa semèn. Apèl la gratis. 您 可 以 免 費 取 得 本 資 訊 的 其 他 語 言 版 本 請 撥 打 , 若 使 用 TTY/TDD 請 撥 打 711, 每 週 7 天 每 天 24 小 時 均 提 供 服 務 此 為 免 費 電 話? 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 2

5 Вы можете бесплатно получить эту информацию в переводе на другой язык. Позвоните по телефону Линия работает круглосуточно и без выходных.звонки бесплатные. Если вы пользуетесь устройством TTY/TDD, звоните по телефону 711. 다른 언어로 이 정보를 무료로 받으실 수 있습니다. 연중 무휴 24 시간 번 또는 TTY/TDD 의 경우 711 번으로 전화해 주십시오. 통화는 무료입니다. 紐 約 州 有 為 投 保 人 而 設 立 的 申 訴 專 員 方 案, 該 方 案 名 為 獨 立 消 費 者 權 益 倡 導 網 絡 (ICAN), 投 保 人 可 就 Aetna Better Health FIDA 計 劃 提 供 的 任 何 服 務 要 求 網 絡 提 供 免 費 保 密 的 協 助 可 透 過 免 付 費 電 話 或 上 網 icannys.org 聯 絡 ICAN? 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 3

6 常 見 問 題 (FAQ) 在 這 裡 找 到 您 關 於 承 保 藥 物 清 單 問 題 的 解 答 您 可 以 閱 讀 FAQ 所 有 內 容 瞭 解 更 多 詳 情, 或 尋 找 特 定 問 題 和 解 答 1. 承 保 藥 物 清 單 上 有 甚 麼 處 方 藥? ( 我 們 簡 稱 承 保 藥 物 清 單 為 藥 物 清 單 ) 承 保 藥 物 清 單 第 10 頁 開 始 列 出 的 藥 物 為 Aetna Better Health FIDA 計 劃 承 保 的 藥 物 我 們 網 絡 內 的 藥 局 提 供 這 些 藥 物 與 我 們 簽 有 協 議, 共 同 合 作 為 您 提 供 服 務 的 藥 局 即 屬 於 我 們 的 網 絡 我 們 稱 這 些 藥 局 為 網 絡 藥 局 在 下 列 情 況 下,Aetna Better Health FIDA 計 劃 將 承 保 藥 物 清 單 上 所 有 藥 物 : 您 的 醫 生 或 其 他 網 絡 處 方 開 立 者 稱 您 需 要 這 些 藥 物 才 能 得 到 好 轉 或 保 持 健 康, 該 藥 物 針 對 您 的 情 況 為 醫 療 所 必 需, 且 您 在 Aetna Better Health FIDA 計 劃 網 絡 藥 局 購 買 處 方 藥 欲 取 得 特 定 藥 物,Aetna Better Health FIDA 計 劃 可 能 有 額 外 步 驟 ( 請 參 閱 下 列 問 題 #5) 在 某 些 情 況 下, 在 取 得 某 種 藥 物 前 您 可 能 需 要 採 取 其 他 行 動, 比 如 先 試 用 其 他 藥 物 您 也 可 以 上 網 上 查 看 我 們 承 保 的 藥 物 之 最 新 清 單, 或 致 電 投 保 人 服 務 部, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 天 每 天 24 小 時 均 提 供 服 務 2. 藥 物 清 單 是 否 會 變 更? 是 Aetna Better Health FIDA 計 劃 可 能 在 年 度 期 間 增 加 或 移 除 藥 物 清 單 上 的 藥 物 通 常 只 有 在 下 列 情 況 下 藥 物 清 單 才 會 變 更 : 出 現 與 藥 物 清 單 上 的 藥 物 功 效 一 樣 好 的 新 藥, 或 我 們 得 知 某 種 藥 不 安 全 我 們 也 可 能 變 更 我 們 針 對 藥 物 的 規 則 例 如, 我 們 可 能 : 決 定 針 對 某 藥 物 規 定 需 要 或 不 需 要 事 先 核 准 ( 事 先 核 准 是 指 在 您 取 得 某 種 藥 物 前, 您 需 要 事 先 得 到 Aetna Better Health FIDA 計 劃 或 您 的 跨 學 科 團 隊 (IDT) 的 批 准 ) 增 加 或 變 更 某 種 藥 物 您 可 領 取 的 數 量 ( 成 為 數 量 限 制 )? 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 4

7 增 加 或 變 更 針 對 某 種 藥 物 所 設 的 循 序 療 法 限 制 ( 循 序 療 法 是 指 您 必 須 先 試 用 某 種 藥 物, 然 後 我 們 才 會 承 保 另 一 種 藥 物 ) ( 欲 瞭 解 更 多 關 於 藥 物 規 則 的 資 訊, 請 參 閱 第 6 頁 ) 如 果 您 正 在 服 用 的 某 種 藥 物 從 藥 物 清 單 上 移 除, 我 們 會 通 知 您 如 果 我 們 變 更 承 保 某 種 藥 物 的 規 則, 我 們 也 會 通 知 您 下 列 問 題 3 4 和 7 有 更 多 資 訊, 告 訴 您 藥 物 清 單 變 更 時 會 出 現 甚 麼 情 況 您 可 以 隨 時 上 網 查 看 Aetna Better Health FIDA 計 劃 的 最 新 承 保 藥 物 清 單 您 也 可 以 致 電 投 保 人 服 務 部 查 看 最 新 藥 物 清 單, 電 話 (TTY 專 線 :711) 3. 出 現 與 藥 物 清 單 上 的 藥 物 功 效 一 樣 好 且 較 便 宜 的 藥 物 時 會 發 生 甚 麼 情 況? 如 果 出 現 與 藥 物 清 單 上 的 藥 物 功 效 一 樣 好 且 較 便 宜 的 藥 物 時 : 您 下 次 購 買 處 方 藥 時 您 的 藥 劑 師 可 能 會 給 您 較 便 宜 的 藥 物 如 果 您 和 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 認 為 較 便 宜 的 藥 物 不 適 合 您, 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 可 以 讓 藥 劑 師 繼 續 為 您 配 發 您 正 在 服 用 的 藥 物 Aetna Better Health FIDA 計 劃 可 能 會 決 定 將 較 貴 的 藥 物 從 藥 物 清 單 上 移 除 如 果 我 們 因 出 現 功 效 同 樣 好 的 較 便 宜 藥 物 而 將 您 正 在 服 用 的 某 種 藥 物 從 藥 物 清 單 上 移 除, 我 們 會 在 將 藥 物 從 藥 物 清 單 上 移 除 前 至 少 60 天 或 當 您 要 求 補 藥 時 告 知 您 您 在 藥 物 清 單 變 更 之 前 則 可 以 取 得 藥 物 的 60 天 藥 量 如 果 藥 物 清 單 變 更 會 影 響 您, 我 們 會 通 知 您 您 也 可 以 使 用 處 方 一 覽 表 線 上 搜 尋 工 具 搜 尋 您 的 藥 物, 因 為 一 覽 表 持 續 更 新, 以 反 映 最 新 承 保 範 圍 4. 我 們 發 現 某 種 藥 物 不 安 全 時 會 出 現 甚 麼 情 況? 如 果 食 品 藥 物 管 理 局 (FDA) 指 出 您 正 在 服 用 的 某 種 藥 物 不 安 全, 我 們 則 會 將 其 從 藥 物 清 單 上 立 即 移 除 我 們 也 會 寄 信 給 您 並 打 電 話 給 您, 告 知 您 不 安 全 的 藥 物 已 從 藥 物 清 單 上 移 除 如 果 您 正 在 服 用 的 某 種 藥 物 從 藥 物 清 單 上 移 除, 請 聯 絡 您 的 醫 生 5. 藥 物 承 保 是 否 有 任 何 限 制 或 規 限? 或 者 是 否 必 須 採 取 任 何 行 動 才 能 取 得 特 定 藥 物? 是 部 分 藥 物 有 承 保 規 則 或 對 您 可 領 取 的 數 量 設 有 限 制 在 某 些 情 況 下, 在 取 得 某 種 藥 物 前 您 可 能 需 要 採 取 其 他 行 動 例 如 :? 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 5

8 事 先 核 准 ( 或 事 先 授 權 ): 對 於 某 些 藥 物, 你 或 你 的 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者 必 須 先 取 得 Aetna Better Health FIDA 計 劃 或 您 的 跨 學 科 團 隊 (IDT) 的 核 准, 才 能 讓 您 購 買 處 方 藥 如 你 不 取 得 核 准,Aetna Better Health FIDA 計 劃 可 能 不 會 承 保 該 藥 物 數 量 限 制 :Aetna Better Health FIDA 計 劃 有 時 會 限 制 您 可 領 取 的 藥 量 循 序 療 法 : 有 時 Aetna Better Health FIDA 計 劃 需 要 您 採 用 循 序 療 法 這 表 示 您 將 必 須 針 對 您 的 醫 療 病 況 依 序 試 用 一 些 藥 物 您 可 能 必 須 先 試 用 某 種 藥 物, 然 後 我 們 才 會 承 保 另 一 種 藥 物 如 果 您 的 醫 生 認 為 第 一 種 藥 物 對 您 沒 有 療 效, 我 們 則 會 承 保 第 二 種 藥 物 您 可 以 在 從 11 頁 開 始 的 表 格 裡 查 找 您 的 藥 物 是 否 有 額 外 規 定 或 限 制 您 也 可 以 上 網 瞭 解 更 多 資 訊 我 們 已 在 網 上 公 布 文 件, 解 釋 我 們 的 事 先 授 權 及 循 序 療 法 限 制 您 也 可 以 要 求 我 們 寄 一 份 副 本 給 您 你 可 以 要 求 針 對 這 些 限 制 作 例 外 處 理 請 參 閱 問 題 11 瞭 解 更 多 關 於 例 外 處 理 的 資 訊 如 果 您 住 在 療 養 機 構 或 其 他 長 期 護 理 機 構 並 需 要 未 列 於 藥 物 清 單 上 的 某 種 藥 物, 或 者 如 果 您 無 法 輕 易 取 得 您 需 要 的 藥 物, 我 們 能 幫 助 您 無 論 您 是 否 是 Aetna Better Health FIDA 計 劃 的 新 投 保 人, 我 們 都 會 承 保 您 所 需 藥 物 的 31 天 緊 急 藥 量 ( 除 非 您 的 處 方 簽 天 數 更 短 ) 這 樣 您 就 有 時 間 與 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者 討 論 他 們 能 幫 您 決 定 藥 物 清 單 上 是 否 有 您 能 服 用 的 類 似 藥 物, 或 者 是 否 要 要 求 例 外 處 理 請 參 閱 問 題 11 瞭 解 更 多 關 於 例 外 處 理 的 資 訊 6. 您 如 何 知 道 您 想 取 得 的 藥 物 是 否 有 限 制, 或 是 否 需 要 採 取 一 些 行 動 才 能 取 得 藥 物? 第 11 頁 上 的 承 保 藥 物 清 單 有 使 用 的 必 要 行 動 限 制 或 規 限 一 欄 7. 如 果 我 們 變 更 承 保 某 些 藥 物 方 式 的 規 則 會 發 生 甚 麼 情 況? 例 如, 如 果 我 們 針 對 某 種 藥 物 增 加 事 先 授 權 ( 核 准 ) 數 量 限 制 和 / 或 循 序 療 法 限 制 如 果 我 們 針 對 某 種 藥 物 增 加 事 先 授 權 ( 核 准 ) 數 量 限 制 和 / 或 循 序 療 法 限 制, 我 們 會 告 知 您 我 們 會 在 增 加 限 制 前 至 少 60 天 或 當 您 下 次 要 求 補 藥 時 告 訴 您 您 在 藥 物 清 單 變 更 之 前 則 可 以 取 得 藥 物 的 60 天 藥 量 這 樣 您 就 有 時 間 與 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者 討 論 下 一 步 該 怎 麼 辦 8. 如 何 在 藥 物 清 單 上 找 到 某 種 藥 物? 找 到 藥 物 的 方 法 有 兩 種 : 您 可 以 按 字 母 順 序 搜 尋 ( 如 果 您 知 道 如 何 拚 寫 藥 名 ), 或? 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 6

9 您 可 以 按 醫 療 病 況 搜 尋 如 欲 按 字 母 順 序 搜 尋, 前 往 第 86 頁 的 字 母 順 序 列 表 一 節 然 後 在 清 單 中 搜 尋 您 藥 物 的 名 字 如 欲 按 醫 療 病 況 搜 尋, 找 到 第 11 頁 標 有 按 醫 療 病 況 排 列 之 藥 物 清 單 一 節 然 後 找 到 您 的 醫 療 病 況 例 如, 如 果 您 有 心 臟 病, 您 就 應 在 心 臟 病 一 類 下 搜 尋 您 在 那 裡 可 以 找 到 治 療 心 臟 病 的 藥 物 9. 如 果 你 想 服 用 的 藥 物 不 在 藥 物 清 單 上 怎 麼 辦? 如 果 您 的 藥 物 不 在 藥 物 清 單 上, 請 致 電 投 保 人 服 務 部 詢 問, 電 話 如 果 您 被 告 知 Aetna Better Health FIDA 計 劃 不 承 保 該 藥 物, 您 可 採 取 以 下 行 動 之 一 : 要 求 投 保 人 服 務 部 提 供 與 您 想 服 用 藥 物 類 似 的 藥 物 之 清 單 然 後 將 清 單 交 給 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者 他 們 能 開 立 新 的 處 方, 讓 您 改 服 與 您 想 服 用 藥 物 類 似 的 藥 物 或 者 您 可 要 求 本 計 劃 或 您 的 跨 學 科 團 隊 (IDT) 作 例 外 處 理, 承 保 您 的 藥 物 請 參 閱 問 題 11 瞭 解 更 多 關 於 例 外 處 理 的 資 訊 10. 如 果 您 是 Aetna Better Health FIDA 計 劃 的 新 投 保 人 且 在 藥 物 清 單 中 無 法 找 到 您 的 藥 物 或 取 得 藥 物 有 問 題 時 該 怎 麼 辦? 我 們 能 幫 您 在 您 成 為 Aetna Better Health FIDA 計 劃 投 保 人 的 前 90 天 期 間, 我 們 必 須 按 需 要 承 保 您 藥 物 的 暫 時 藥 量 最 高 達 90 天 這 樣 您 就 有 時 間 與 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者 討 論 他 們 能 幫 您 決 定 藥 物 清 單 上 是 否 有 您 能 服 用 的 類 似 藥 物, 或 者 是 否 要 要 求 例 外 處 理 如 果 滿 足 下 列 條 件, 我 們 就 會 承 保 您 藥 物 的 暫 時 藥 量 最 高 達 90 天 : 您 正 在 服 用 的 藥 物 不 在 我 們 的 藥 物 清 單 中, 或 健 保 計 劃 規 定 不 讓 您 取 得 您 處 方 開 立 者 囑 咐 的 藥 量, 或 藥 物 需 要 取 得 Aetna Better Health FIDA 計 劃 或 您 的 跨 學 科 團 隊 (IDT) 的 事 先 核 准, 或 您 正 在 服 用 的 藥 物 屬 於 循 序 療 法 限 制 的 一 部 份 如 果 您 住 在 療 養 機 構 或 其 他 長 期 護 理 機 構, 您 可 以 取 得 您 補 充 處 方 藥 長 達 91 天, 以 及 可 能 最 多 達 98 天 的 藥 量 您 可 以 在 這 91 天 ( 以 及 可 能 最 多 達 98 天 ) 內 多 次 取 得 補 充 藥 量 這 樣 您 的 處 方 開 立 者 就 能 有 時 間 將 您 的 藥 物 變 更 至 藥 物 清 單 上 的 藥 物, 或 要 求 作 例 外 處 理? 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 7

10 如 果 您 目 前 是 投 保 人 且 護 理 層 級 有 所 變 更 ( 例 如, 您 出 院 返 家 或 入 院, 或 者 從 長 期 護 理 機 構 離 開 ), 您 的 藥 局 可 能 可 以 自 Aetna Better Health FIDA 計 劃 取 得 最 多 達 90 天 藥 量 的 推 翻 要 求 在 您 取 得 暫 時 藥 量 期 間, 你 應 該 與 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 討 論, 決 定 暫 時 藥 量 用 盡 時 該 怎 麼 辦 您 可 以 轉 換 至 計 劃 承 保 的 另 一 種 藥 物 或 要 求 計 劃 對 您 作 例 外 處 理, 承 保 您 目 前 的 藥 物 11. 您 是 否 可 以 要 求 作 例 外 處 理, 承 保 您 的 藥 物? 是 您 可 以 要 求 Aetna Better Health FIDA 計 劃 或 您 的 跨 學 科 團 隊 (IDT) 作 例 外 處 理, 承 保 未 列 於 藥 物 清 單 中 的 藥 物 您 也 可 以 要 求 Aetna Better Health FIDA 計 劃 或 您 的 IDT 變 更 您 藥 物 的 規 則 例 如,Aetna Better Health FIDA 計 劃 可 能 限 制 我 們 將 承 保 的 藥 量 如 果 您 的 藥 物 有 限 制, 您 可 以 要 求 我 們 或 您 的 IDT 變 更 限 制 並 承 保 更 多 其 他 例 子 : 您 可 以 要 求 我 們 或 您 的 IDT 移 除 循 序 療 法 限 制 或 事 先 核 准 規 定 12. 需 要 多 久 才 能 獲 得 例 外 處 理? 首 先, 您 的 處 方 開 立 者 必 須 向 Aetna Better Health FIDA 計 劃 或 您 的 跨 學 科 團 隊 (IDT) 出 具 聲 明, 支 持 您 要 求 例 外 處 理 的 請 求 我 們 收 到 聲 明 後, 您 將 在 72 小 時 內 得 到 例 外 處 理 請 求 的 決 定 如 果 您 或 您 的 處 方 開 立 者 認 為 您 等 待 72 小 時 才 得 到 決 定 可 能 會 對 您 的 健 康 造 成 危 害, 您 可 以 要 求 作 快 速 例 外 處 理, 即 較 快 的 決 定 如 果 您 的 處 方 開 立 者 支 持 您 的 請 求, 您 將 在 我 們 收 到 您 處 方 開 立 者 支 持 聲 明 的 24 小 時 內 得 到 決 定 13. 您 該 如 何 要 求 作 例 外 處 理? 如 欲 要 求 作 例 外 處 理, 請 致 電 您 的 護 理 管 理 人 您 的 護 理 管 理 人 將 與 您 和 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 一 起 努 力, 幫 您 要 求 例 外 處 理 14. 甚 麼 是 學 名 藥? 學 名 藥 的 成 分 和 品 牌 藥 一 樣, 但 通 常 比 品 牌 藥 便 宜 且 通 常 藥 名 不 著 名 學 名 藥 由 食 品 和 藥 物 管 理 局 (FDA) 批 准? 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 8

11 Aetna Better Health FIDA 計 劃 承 保 品 牌 藥 和 學 名 藥 15. 甚 麼 是 OTC 藥? OTC 代 表 非 處 方 當 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 開 立 處 方 時,Aetna Better Health FIDA 計 劃 承 保 部 分 OTC 藥 欲 瞭 解 我 們 承 保 哪 些 OTC 藥, 請 參 閱 Aetna Better Health FIDA 計 劃 的 藥 物 清 單 16. Aetna Better Health FIDA 計 劃 是 否 承 保 非 藥 物 類 OTC 產 品? 當 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 開 立 處 方 時,Aetna Better Health FIDA 計 劃 承 保 部 分 非 藥 物 類 OTC 產 品 欲 瞭 解 我 們 承 保 哪 些 非 藥 物 類 OTC 產 品, 請 參 閱 Aetna Better Health FIDA 計 劃 的 藥 物 清 單 17. 您 的 共 付 額 是 多 少? 藥 物 清 單 上 的 藥 物 不 收 取 共 付 額 18. 甚 麼 是 藥 物 層 級? 層 級 是 有 相 同 共 付 額 的 藥 物 之 組 別 第 1 層 級 藥 物 是 Medicare D 部 分 處 方 學 名 藥 第 2 層 級 藥 物 是 Medicare D 部 分 處 方 品 牌 藥 第 3 層 級 藥 物 是 非 Medicare D 部 分 處 方 學 名 藥 和 品 牌 藥 所 有 層 級 均 無 共 付 額? 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 9

12 承 保 藥 物 清 單 從 下 頁 開 始 的 承 保 藥 物 清 單 提 供 Aetna Better Health FIDA 計 劃 所 承 保 藥 物 的 資 訊 如 果 您 在 清 單 中 查 找 您 的 藥 物 有 困 難, 請 翻 到 從 第 86 頁 開 始 的 索 引 表 中 第 一 欄 列 出 藥 物 的 名 稱 品 牌 藥 以 大 寫 字 母 表 示 ( 例 如 CRESTOR), 學 名 藥 以 斜 體 小 寫 字 母 列 出 ( 例 如 amoxicillin) 以 下 是 使 用 的 必 要 行 動 限 制 或 規 限 一 欄 所 用 代 碼 的 意 思 : ( * ) = 非 Medicare D 部 分 藥 物, 或 由 Medicaid 承 保 的 OTC 項 目 B/D = 由 Medicare B 或 D 提 供 承 保 PA = 事 先 授 權 QL = 數 量 限 制 ST = 循 序 療 法 NM = 不 提 供 郵 購 LA = 有 限 使 用 使 用 的 必 要 行 動 限 制 或 規 限 一 欄 中 的 資 訊 告 訴 您 Aetna Better Health FIDA 計 劃 承 保 您 的 藥 物 時 是 否 有 任 何 規 則 說 明 : 藥 物 旁 邊 的 * 意 味 著 該 藥 不 是 D 部 分 藥 物 這 些 藥 物 有 不 同 的 上 訴 規 則 上 訴 是 指 要 求 我 們 審 查 並 變 更 您 認 為 是 錯 誤 的 承 保 決 定 之 正 式 方 式 例 如,Aetna Better Health FIDA 計 劃 或 您 的 跨 學 科 團 隊 (IDT) 可 能 決 定 您 需 要 的 藥 物 不 獲 承 保 或 不 再 由 Medicare 或 Medicaid 提 供 承 保 如 果 您 或 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者 不 同 意 該 決 定, 您 即 可 提 出 上 訴 如 欲 要 求 取 得 如 何 上 訴 的 說 明, 請 致 電 聯 絡 投 保 人 服 務 部 或 致 電 聯 絡 獨 立 消 費 者 權 益 倡 導 網 絡 (ICAN) 您 也 可 閱 讀 投 保 人 手 冊 瞭 解 如 何 對 決 定 提 出 上 訴? 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 10

13 按 醫 療 病 況 排 列 之 藥 物 清 單 藥 名 藥 物 層 級 藥 物 費 用 使 用 的 必 要 行 動 限 制 或 規 限 鎮 痛 劑 - 治 療 疼 痛 和 發 炎 的 藥 物 抗 痛 風 劑 - 治 療 痛 風 的 藥 物 allopurinol tab 1 $0 colchicine w/ probenecid 1 $0 COLCRYS 2 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ) probenecid 1 $0 ULORIC 2 $0 ST 其 他 acetaminophen CHEW; ELIX; LIQD; SOLN; 3 $0 NM;* SUSP; TABS; TBCR; TBDP ACETAMINOPHEN SUPP 3 $0 NM;* ACETAMINOPHEN 8 HOUR 3 $0 NM;* ADULT ASPIRIN LOW STRENGTH 3 $0 NM;* APAP $0 NM;* ASCRIPTIN 3 $0 NM;* aspirin CHEW 3 $0 NM;* ASPIRIN SUPP 60mg, 120mg, 200mg 3 $0 NM;* aspirin SUPP 300mg, 600mg 3 $0 NM;* aspirin TABS 3 $0 NM;* aspirin TBEC 325mg, 500mg 3 $0 NM;* ASPIRIN TBEC 650mg 3 $0 NM;* aspirin buffered (cal carb-mag carb-mag oxide) 3 $0 NM;* aspirin effervescent 3 $0 NM;* aspirin tab delayed release 650 mg 3 $0 NM;* BUFFERIN EXTRA STRENGTH 3 $0 NM;* BUFFERIN LOW DOSE 3 $0 NM;* CHILDRENS MOTRIN CHEW 3 $0 NM;* ELIXSURE FEVER/PAIN 3 $0 NM;* FEBROL 3 $0 NM;* FEVERALL INFANTS 3 $0 NM;* ibuprofen CAPS 3 $0 NM;* ibuprofen CHEW 3 $0 NM;* 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 11

14 藥 名 藥 物 層 級 藥 物 費 用 使 用 的 必 要 行 動 限 制 或 規 限 ibuprofen SUSP 50mg/1.25ml, 100mg/5ml 3 $0 NM;* IBUPROFEN TABS 100mg 3 $0 NM;* ibuprofen TABS 200mg 3 $0 NM;* magnesium salicylate tetrahydrate 3 $0 NM;* NAPROXEN SODIUM CAPS 3 $0 NM;* naproxen sodium TABS 220mg 3 $0 NM;* NON-ASPIRIN EXTRA STRENGT TBDP 3 $0 NM;* ST JOSEPH ADULT ANALGESIC 3 $0 NM;* STANBACK ASPIRIN FREE 3 $0 NM;* TRIAMINIC FEVER REDUCER P 3 $0 NM;* 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 - 治 療 疼 痛 和 炎 症 的 藥 物 CELEBREX CAP 50MG 2 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) CELEBREX CAP 100MG 2 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) CELEBREX CAP 200MG 2 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) CELEBREX CAP 400MG 2 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) diclofenac potassium 1 $0 diclofenac sodium TB24; TBEC 1 $0 diflunisal 1 $0 etodolac 1 $0 etodolac er 1 $0 flurbiprofen TABS 1 $0 ibuprofen SUSP 100mg/5ml 1 $0 ibuprofen TABS 400mg, 600mg 1 $0 ibuprofen tab 800 mg 1 $0 ketoprofen CAPS 1 $0 MELOXICAM SUSP 1 $0 meloxicam TABS 1 $0 nabumetone TABS 1 $0 naproxen SUSP; TABS; TBEC 1 $0 naproxen sodium TABS 275mg, 550mg 1 $0 piroxicam CAPS 1 $0 sulindac TABS 1 $0 鴉 片 類 鎮 痛 劑 - 治 療 疼 痛 的 藥 物 acetaminophen w/ codeine SOLN 1 $0 QL (5000 毫 升 / 30 天 ) acetaminophen w/ codeine TABS 1 $0 QL (400 錠 劑 / 30 天 ) butorphanol tartrate SOLN 1mg/ml, 2mg/ml 1 $0 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 12

15 藥 名 藥 物 層 級 藥 物 費 用 使 用 的 必 要 行 動 限 制 或 規 限 hydroco/apap tab 5-325mg 1 $0 QL (360 錠 劑 / 30 天 ) hydroco/apap tab $0 QL (360 錠 劑 / 30 天 ) hydroco/apap tab mg 1 $0 QL (360 錠 劑 / 30 天 ) hydrocodone-acetaminophen mg/15ml 1 $0 QL (5400 毫 升 / 30 天 ) hydrocodone-ibuprofen tab mg 1 $0 QL (150 錠 劑 / 30 天 ) tramadol hcl TABS 1 $0 QL (240 錠 劑 / 30 天 ) tramadol-acetaminophen 1 $0 QL (240 錠 劑 / 30 天 ) 鴉 片 類 鎮 痛 劑 ( 第 二 類 管 制 藥 物 ) - 治 療 疼 痛 的 藥 物 DURAMORPH 1 $0 B/D endocet 1 $0 QL (360 錠 劑 / 30 天 ) fentanyl 12mcg/hr, 25mcg/hr 1 $0 QL (10 貼 劑 / 30 天 ) fentanyl 50mcg/hr, 75mcg/hr, 100mcg/hr 1 $0 QL (10 貼 劑 / 30 天 ), PA fentanyl citrate LPOP 2 $0 QL (120 含 片 / 30 天 ), PA hydromorphon inj 10mg/ml 1 $0 B/D hydromorphone hcl LIQD 1 $0 hydromorphone hcl TABS 1 $0 QL (270 錠 劑 / 30 天 ) LAZANDA SPR 100MCG 2 $0 QL (30 瓶 / 30 天 ), PA LAZANDA SPR 400MCG 2 $0 QL (30 瓶 / 30 天 ), PA methadone hcl CONC 1 $0 QL (120 毫 升 / 30 天 ) methadone hcl SOLN 5mg/5ml, 10mg/5ml 1 $0 QL (600 毫 升 / 30 天 ) methadone hcl TABS 1 $0 QL (240 錠 劑 / 30 天 ) morphine ext-rel tab 15mg, 30mg, 60mg, 1 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) 100mg morphine ext-rel tab 200mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) MORPHINE SUL INJ 1mg/ml, 4mg/ml, 1 $0 B/D 10mg/ml, 15mg/ml morphine sul inj.5mg/ml, 1mg/ml 1 $0 B/D morphine sulfate CP24 10mg, 20mg, 30mg, 1 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) 50mg, 60mg morphine sulfate CP24 80mg 2 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) MORPHINE SULFATE SOLN 2mg/ml, 8mg/ml 1 $0 B/D MORPHINE SULFATE TABS 1 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ) morphine sulfate beads 1 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) morphine sulfate cap 100mg er 2 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) MORPHINE SULFATE ORAL SOL 1 $0 oxycodone hcl CAPS 1 $0 QL (180 膠 囊 劑 / 30 天 ) OXYCODONE HCL CONC 1 $0 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 13

16 藥 名 藥 物 層 級 藥 物 費 用 使 用 的 必 要 行 動 限 制 或 規 限 oxycodone hcl SOLN 1 $0 oxycodone hcl TABS 1 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ) oxycodone hcl tab 5 mg 1 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ) oxycodone w/ acetaminophen mg 1 $0 QL (360 錠 劑 / 30 天 ) oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg 1 $0 QL (360 錠 劑 / 30 天 ) oxycodone w/ acetaminophen mg 1 $0 QL (360 錠 劑 / 30 天 ) oxycodone w/ acetaminophen mg 1 $0 QL (360 錠 劑 / 30 天 ) roxicet soln 2 $0 QL (1800 毫 升 / 30 天 溶 液 劑 ) roxicet tab 5-325mg 1 $0 QL (360 錠 劑 / 30 天 ) 麻 醉 劑 - 麻 痺 藥 物 局 部 麻 醉 劑 lidocaine hcl (local anesth.) 1 $0 B/D lidocaine inj 0.5% 1 $0 B/D lidocaine inj 1% 1 $0 B/D lidocaine inj 1.5% 1 $0 B/D lidocaine inj 2% 1 $0 B/D 抗 感 染 藥 物 - 治 療 感 染 的 藥 物 抗 菌 藥 物 - 其 他 amikacin sulfate SOLN 1 $0 gentamicin in saline 1 $0 gentamicin sulfate SOLN 1 $0 neomycin sulfate TABS 1 $0 paromomycin sulfate CAPS 1 $0 streptomycin sulfate SOLR 1 $0 sulfadiazine TABS 2 $0 tobramycin NEBU 2 $0 B/D, NM tobramycin sulfate SOLN; SOLR 1 $0 tobramycin sulfate in saline 2 $0 抗 感 染 藥 物 - 其 他 ALBENZA 2 $0 ALINIA 2 $0 atovaquone SUSP 2 $0 AZACTAM 2 $0 AZACTAM/DEX INJ 1GM 2 $0 AZACTAM/DEX INJ 2GM 2 $0 aztreonam 1 $0 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 14

17 藥 名 藥 物 層 級 藥 物 費 用 使 用 的 必 要 行 動 限 制 或 規 限 BILTRICIDE 2 $0 CAYSTON 2 $0 NM, LA, PA clindamycin cap 75mg 1 $0 clindamycin cap 300mg 1 $0 clindamycin hcl cap 150 mg 1 $0 clindamycin phosphate inj 1 $0 clindamycin sol 75mg/5ml 1 $0 colistimethate sodium SOLR 1 $0 CUBICIN 2 $0 B/D dapsone TABS 1 $0 DARAPRIM 2 $0 e.s.p. 1 $0 ees/sulfisox sus $0 imipenem-cilastatin 1 $0 INVANZ 2 $0 meropenem 1 $0 methenamine hippurate 1 $0 metronidazole TABS 1 $0 metronidazole in nacl 1 $0 NEBUPENT 2 $0 B/D nitrofurantoin macrocrystal 2 $0 PA; 如 果 64 歲 以 上 則 有 90 天 限 制 nitrofurantoin monohyd macro 2 $0 PA; 如 果 64 歲 以 上 則 有 90 天 限 制 PENTAM $0 sulfamethoxazole-trimethoprim 1 $0 sulfamethoxazole-trimethoprim inj 1 $0 SYNERCID 2 $0 trimethoprim TABS 1 $0 TYGACIL 2 $0 vancomycin hcl CAPS 2 $0 vancomycin hcl SOLR 1 $0 B/D ZYVOX 2 $0 抗 真 菌 劑 - 治 療 真 菌 感 染 的 藥 物 ABELCET 2 $0 B/D AMBISOME 2 $0 B/D amphotericin b SOLR 1 $0 B/D CANCIDAS 2 $0 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 15

18 藥 名 藥 物 層 級 藥 物 費 用 使 用 的 必 要 行 動 限 制 或 規 限 ERAXIS 2 $0 fluconazole SUSR; TABS 1 $0 fluconazole in dextrose 1 $0 fluconazole in nacl 1 $0 flucytosine CAPS 2 $0 griseofulvin microsize 1 $0 griseofulvin ultramicrosize 1 $0 itraconazole CAPS 1 $0 PA ketoconazole TABS 1 $0 PA MYCAMINE 2 $0 NOXAFIL SUSP; TBEC 2 $0 nystatin TABS 1 $0 terbinafine hcl TABS 1 $0 QL (90 錠 劑 / 365 天 ) voriconazole SOLR 1 $0 voriconazole SUSR; TABS 2 $0 抗 瘧 疾 藥 物 - 治 療 瘧 疾 的 藥 物 atovaquone-proguanil hcl 1 $0 chloroquine phosphate TABS 1 $0 COARTEM 2 $0 mefloquine hcl 1 $0 PRIMAQUINE PHOSPHATE 2 $0 quinine sulfate CAPS 1 $0 PA 抗 反 轉 錄 病 毒 藥 劑 - 抑 制 HIV/AIDS 感 染 的 藥 物 abacavir sulfate 1 $0 APTIVUS 2 $0 CRIXIVAN 2 $0 didanosine 1 $0 EDURANT 2 $0 EMTRIVA 2 $0 EPIVIR SOLN 2 $0 FUZEON 2 $0 NM INTELENCE 2 $0 INVIRASE 2 $0 ISENTRESS CHEW; TABS 2 $0 ISENTRESS PACK 1 $0 lamivudine 150mg, 300mg 1 $0 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 16

19 LEXIVA 2 $0 NEVIRAPINE SUSP 1 $0 nevirapine TABS; TB24 1 $0 NORVIR 2 $0 PREZISTA 2 $0 RESCRIPTOR 2 $0 RETROVIR IV INFUSION 2 $0 REYATAZ 2 $0 SELZENTRY 2 $0 stavudine 1 $0 SUSTIVA 2 $0 TIVICAY 2 $0 VIDEX PEDIATRIC 2 $0 VIRACEPT 2 $0 VIRAMUNE XR 100mg 2 $0 VIREAD 2 $0 ZIAGEN SOLN 2 $0 zidovudine 1 $0 抗 反 轉 錄 病 毒 組 合 藥 劑 - 抑 制 HIV/AIDS 感 染 的 藥 物 abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine 2 $0 ATRIPLA 2 $0 COMPLERA 2 $0 EPZICOM 2 $0 KALETRA SOL 2 $0 KALETRA TAB MG 2 $0 KALETRA TAB MG 2 $0 lamivudine-zidovudine 2 $0 STRIBILD 2 $0 TRUVADA 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) 抗 結 核 藥 劑 - 治 療 結 核 病 的 藥 物 CAPASTAT SULFATE 2 $0 ethambutol hcl TABS 1 $0 isoniazid TABS 1 $0 isoniazid inj 100 mg/ml 1 $0 isoniazid syp 50mg/5ml 1 $0 paser d/r 2 $0 PRIFTIN 2 $0 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 17

20 pyrazinamide 1 $0 rifabutin 1 $0 rifampin CAPS; SOLR 1 $0 RIFATER 2 $0 SIRTURO 2 $0 LA, PA TRECATOR 2 $0 抗 病 毒 劑 - 治 療 病 毒 感 染 的 藥 物 acyclovir CAPS; SUSP; TABS 1 $0 acyclovir sodium SOLN 1 $0 B/D acyclovir sodium SOLR 1000mg 1 $0 B/D adefovir dipivoxil 2 $0 BARACLUDE 2 $0 EPIVIR HBV SOLN 2 $0 famciclovir TABS 1 $0 foscarnet sodium 1 $0 ganciclovir inj 500mg 1 $0 B/D lamivudine 100mg 1 $0 moderiba 800 dose pack 2 $0 NM, PA moderiba pak 600/day 2 $0 NM, PA moderiba pak 1000/day 2 $0 NM, PA moderiba pak 1200/day 2 $0 NM, PA moderiba tab 200mg 1 $0 NM, PA OLYSIO 2 $0 NM, PA REBETOL SOLN 2 $0 NM, PA RELENZA DISKHALER 2 $0 ribapak mis 600/day 2 $0 NM, PA ribasphere CAPS 1 $0 NM, PA ribasphere TABS 200mg, 400mg 1 $0 NM, PA ribasphere TABS 600mg 2 $0 NM, PA ribasphere ribapak $0 NM, PA ribasphere ribapak $0 NM, PA ribasphere ribapak $0 NM, PA ribavirin 200mg 1 $0 NM, PA rimantadine hydrochloride 1 $0 SOVALDI 2 $0 NM, PA TAMIFLU 2 $0 TYZEKA 2 $0 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 18

21 valacyclovir hcl TABS 1 $0 VALCYTE 2 $0 VICTRELIS 2 $0 NM, PA 頭 孢 子 菌 素 類 - 治 療 感 染 的 藥 物 cefaclor 1 $0 cefaclor monohydrate er 2 $0 cefadroxil 1 $0 cefazolin in d5w 2 $0 cefazolin inj 1 $0 cefazolin sodium 1gm, 20gm 1 $0 cefdinir 1 $0 cefepime hcl 1 $0 cefotaxime sodium 1 $0 cefoxitin sodium 1 $0 cefpodoxime proxetil 1 $0 cefprozil 1 $0 ceftazidime 1gm, 2gm, 6gm 1 $0 CEFTAZIDIME/DEXTROSE 2 $0 ceftriaxone sodium SOLR 1 $0 cefuroxime axetil TABS 1 $0 cefuroxime sodium 1.5gm, 7.5gm, 750mg 1 $0 cephalexin CAPS 250mg, 500mg 1 $0 cephalexin SUSR 1 $0 SUPRAX CAPS 2 $0 suprax CHEW 2 $0 suprax SUSR 100mg/5ml, 200mg/5ml 2 $0 SUPRAX SUSR 500mg/5ml 2 $0 suprax TABS 2 $0 tazicef SOLR 1 $0 tazicef vial 1 $0 TEFLARO 2 $0 紅 黴 素 / 巨 環 內 酯 - 治 療 感 染 的 藥 物 AZITHROMYCIN PACK 1 $0 azithromycin SOLR 500mg 1 $0 azithromycin SUSR 1 $0 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 19

22 azithromycin TABS 1 $0 clarithromycin TABS 1 $0 clarithromycin er 1 $0 clarithromycin for susp 1 $0 DIFICID 2 $0 e.e.s. 1 $0 e.e.s $0 E.E.S.GRANULES 2 $0 ery-tab 2 $0 ERYPED $0 ERYPED $0 erythrocin lactobionate 500mg 2 $0 erythrocin stearate 1 $0 erythromycin base 1 $0 erythromycin cap 250mg ec 1 $0 ZMAX 2 $0 氟 喹 諾 酮 - 治 療 感 染 的 藥 物 ciprofloxacin SUSR 1 $0 ciprofloxacin er 1 $0 ciprofloxacin hcl tab 1 $0 ciprofloxacin in d5w 1 $0 ciprofloxacin inj 1 $0 levofloxacin TABS 1 $0 levofloxacin in d5w 1 $0 levofloxacin inj 25mg/ml 1 $0 levofloxacin oral soln 25 mg/ml 1 $0 青 黴 素 類 - 治 療 感 染 的 藥 物 amoxicillin 1 $0 amoxicillin & pot clavulanate 1 $0 ampicillin & sulbactam sodium 1 $0 ampicillin cap 250 mg 1 $0 ampicillin cap 500 mg 1 $0 ampicillin for susp 125 mg/5ml 1 $0 ampicillin for susp 250 mg/5ml 1 $0 ampicillin inj 1 $0 ampicillin sodium 1 $0 BICILLIN L-A 2 $0 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 20

23 dicloxacillin sodium 1 $0 nafcillin sodium 1gm 1 $0 nafcillin sodium 2gm, 10gm 2 $0 oxacillin sodium 1gm, 2gm 1 $0 oxacillin sodium 10gm 2 $0 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 2 $0 penicillin g potassium 1 $0 penicillin g procaine 2 $0 penicillin g sodium 1 $0 penicillin v potassium 1 $0 penicillin gk inj 5mu 1 $0 piperacillin sodium-tazobactam sodium 1 $0 TIMENTIN SOLR 2 $0 TIMENTIN INJ 3.1GM 2 $0 四 環 素 類 - 治 療 感 染 的 藥 物 doxycycline (monohydrate) CAPS 50mg, 100mg 1 $0 doxycycline (monohydrate) TABS 1 $0 doxycycline hyclate CAPS; SOLR; TABS 1 $0 minocycline hcl CAPS 1 $0 VIBRAMYCIN SYRP 2 $0 抗 腫 瘤 劑 - 治 療 癌 症 的 藥 物 烷 化 劑 BICNU 2 $0 B/D BUSULFEX 2 $0 B/D cyclophosphamide SOLR; TABS 1 $0 B/D dacarbazine 200mg 1 $0 B/D EMCYT 2 $0 HEXALEN 2 $0 IFEX 3gm 2 $0 B/D ifosfamide inj 1gm 1 $0 B/D ifosfamide inj 1gm/20ml 1 $0 B/D IFOSFAMIDE INJ 3GM 2 $0 B/D ifosfamide inj 3gm/60ml 1 $0 B/D LEUKERAN 2 $0 LOMUSTINE 1 $0 melphalan hcl 2 $0 B/D MUSTARGEN 2 $0 B/D 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 21

24 TREANDA 2 $0 B/D, NM 蒽 環 類 藥 物 adriamycin 50mg 1 $0 B/D adriamycin inj 20mg 1 $0 B/D daunorubicin hcl 1 $0 B/D daunorubicin hcl for inj 20 mg 1 $0 B/D doxorubicin hcl for inj 50 mg 1 $0 B/D doxorubicin hcl liposomal inj 2mg/ml 2 $0 B/D doxorubicin inj 50mg 1 $0 B/D epirubicin hcl SOLN 1 $0 B/D idarubicin hcl 2 $0 B/D 抗 生 素 bleomycin sulfate 1 $0 B/D mitomycin SOLR 1 $0 B/D 抗 代 謝 劑 adrucil 1 $0 B/D ALIMTA 2 $0 B/D azacitidine 2 $0 B/D, NM cladribine 2 $0 B/D cytarabine SOLN 20mg/ml 1 $0 B/D cytarabine SOLR 100mg 1 $0 B/D fludarabine phosphate 1 $0 B/D fluorouracil SOLN 1 $0 B/D GEMCITABINE HCL SOLN 2 $0 B/D gemcitabine hcl SOLR 2 $0 B/D mercaptopurine TABS 1 $0 methotrexate sodium inj 1 $0 B/D TABLOID 2 $0 抗 有 絲 分 裂, 紫 杉 烷 類 DOCETAXEL CONC 20mg/0.5ml, 20mg/ml, 2 $0 B/D 80mg/4ml docetaxel CONC 140mg/7ml 2 $0 B/D DOCETAXEL SOLN 80mg/8ml 2 $0 B/D paclitaxel 1 $0 B/D TAXOTERE 80mg/2ml 2 $0 B/D 抗 有 絲 分 裂, 長 春 花 生 物 鹼 vinblastine sulfate SOLN 2 $0 B/D 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 22

25 vincasar 1 $0 B/D vincristine sulfate 1 $0 B/D vinorelbine tartrate 1 $0 B/D 生 物 反 應 調 節 劑 AVASTIN 2 $0 B/D, NM ERIVEDGE 2 $0 NM, LA, PA HERCEPTIN 2 $0 B/D, NM ISTODAX 2 $0 B/D, NM KADCYLA 2 $0 B/D, NM PROLEUKIN 2 $0 B/D, NM RITUXAN 2 $0 NM, PA VELCADE 2 $0 B/D, NM ZOLINZA 2 $0 NM, PA 荷 爾 蒙 抗 腫 瘤 藥 劑 anastrozole TABS 1 $0 bicalutamide 1 $0 DEPO-PROVERA INJ 400/ML 2 $0 B/D exemestane 1 $0 FARESTON 2 $0 FASLODEX 2 $0 B/D flutamide 1 $0 letrozole TABS 1 $0 leuprolide acetate KIT 1 $0 NM, PA LUPR DEP-PED INJ 30MG (3-MONTH) 2 $0 NM, PA LUPRON DEPOT 3.75mg 2 $0 NM, PA LUPRON DEPOT INJ MG 2 $0 NM, PA LUPRON DEPOT-PED 2 $0 NM, PA LYSODREN 2 $0 MEGACE ES 2 $0 PA megestrol acetate SUSP; TABS 2 $0 PA NILANDRON 2 $0 SOLTAMOX 2 $0 tamoxifen citrate TABS 1 $0 TRELSTAR DEP INJ 3.75MG 2 $0 NM, PA TRELSTAR LA INJ 11.25MG 2 $0 NM, PA XTANDI 2 $0 NM, LA, PA ZYTIGA 2 $0 NM, PA 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 23

26 激 酶 抑 制 劑 AFINITOR 2 $0 NM, PA AFINITOR DISPERZ 2 $0 NM, PA BOSULIF 2 $0 NM, PA CAPRELSA 2 $0 NM, LA, PA COMETRIQ 2 $0 NM, PA GILOTRIF TAB 20MG 2 $0 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 30MG 2 $0 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 40MG 2 $0 NM, LA, PA GLEEVEC 2 $0 NM, PA ICLUSIG 2 $0 NM, LA, PA IMBRUVICA CAP 140MG 2 $0 NM, LA, PA INLYTA 2 $0 NM, LA, PA JAKAFI 2 $0 NM, LA, PA MEKINIST 2 $0 NM, PA NEXAVAR 2 $0 NM, LA, PA SPRYCEL 2 $0 NM, PA STIVARGA 2 $0 NM, LA, PA SUTENT 12.5mg, 25mg, 50mg 2 $0 NM, PA SUTENT 37.5mg 2 $0 PA TAFINLAR 2 $0 NM, PA TARCEVA 2 $0 NM, PA TASIGNA 2 $0 NM, PA TYKERB 2 $0 NM, LA, PA VOTRIENT 2 $0 NM, PA XALKORI 2 $0 NM, LA, PA ZELBORAF 2 $0 NM, LA, PA ZYKADIA 1 $0 NM, LA, PA 其 他 DROXIA 2 $0 hydroxyurea CAPS 1 $0 MATULANE 2 $0 mitoxantrone hcl 1 $0 B/D, NM POMALYST CAP 1MG 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 2MG 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 3MG 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 4MG 2 $0 NM, LA, PA 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 24

27 SYLATRON KIT 296MCG 2 $0 NM, PA SYLATRON KIT 444MCG 2 $0 NM, PA SYLATRON KIT 888MCG 2 $0 NM, PA TARGRETIN CAPS 2 $0 NM, PA tretinoin (chemotherapy) 2 $0 TRISENOX 2 $0 B/D 鉑 類 藥 物 carboplatin SOLN 1 $0 B/D cisplatin 1 $0 B/D oxaliplatin 2 $0 B/D 保 護 劑 amifostine crystalline 2 $0 B/D dexrazoxane 250mg 2 $0 B/D ELITEK 2 $0 B/D leucovorin calcium SOLR 1 $0 B/D leucovorin calcium TABS 1 $0 leucovorin calcium for inj 500 mg 1 $0 B/D leucovorin calcium inj 10 mg/ml 1 $0 B/D mesna 1 $0 B/D MESNEX TABS 2 $0 拓 撲 異 構 酶 抑 制 劑 etoposide SOLN 500mg/25ml 1 $0 B/D irinotecan hcl 2 $0 B/D toposar 1gm/50ml 1 $0 B/D topotecan hcl SOLR 2 $0 B/D 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 25

28 心 血 管 藥 劑 - 治 療 心 臟 和 循 環 系 統 病 況 的 藥 物 血 管 張 力 素 I 型 轉 化 酶 抑 制 劑 - 治 療 高 血 壓 的 藥 物 amlodipine--benazepril hcl cap mg 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) amlodipine-benazepril hcl cap mg 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) amlodipine-benazepril hcl cap 5-10 mg 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) amlodipine-benazepril hcl cap 5-20 mg 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) amlodipine-benazepril hcl cap 5-40 mg 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) amlodipine-benazepril hcl cap 10-40mg 1 $0 benazepril & hydrochlorothiazide 1 $0 captopril & hydrochlorothiazide 1 $0 enalapril maleate & hydrochlorothiazide 1 $0 fosinopril sodium & hydrochlorothiazide 1 $0 lisinopril & hydrochlorothiazide 1 $0 moexipril-hydrochlorothiazide 1 $0 quinapril-hydrochlorothiazide 1 $0 血 管 張 力 素 I 型 轉 化 酶 抑 制 劑 - 治 療 高 血 壓 的 藥 物 benazepril hcl TABS 1 $0 captopril TABS 1 $0 enalapril maleate TABS 1 $0 fosinopril sodium 1 $0 lisinopril TABS 1 $0 moexipril hcl 1 $0 perindopril erbumine 1 $0 quinapril hcl 1 $0 ramipril 1 $0 trandolapril 1 $0 醛 固 酮 受 體 拮 抗 劑 - 治 療 高 血 壓 的 藥 物 eplerenone 1 $0 spironolactone TABS 1 $0 α 腎 上 腺 素 阻 斷 劑 - 治 療 高 血 壓 的 藥 物 doxazosin mesylate 1mg, 2mg, 4mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) doxazosin mesylate 8mg 1 $0 prazosin hcl 1 $0 terazosin hcl 1 $0 血 管 緊 張 素 II 受 體 拮 抗 劑 組 合 - 治 療 高 血 壓 的 藥 物 AZOR 10-40MG 2 $0 AZOR TAB 5-20MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) AZOR TAB 5-40MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) AZOR TAB 10-20MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) BENICAR HCT 40-25MG 2 $0 BENICAR HCT TAB MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 )? H8056_14_007R5 26

29 BENICAR HCT TAB MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) EXFORGE HCT/5- TAB $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) EXFORGE HCT/5- TAB $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) EXFORGE HCT/10- TAB $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) EXFORGE HCT/10- TAB $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) EXFORGE HCT/10- TAB $0 EXFORGE TAB 5-160MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) EXFORGE TAB 5-320MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) EXFORGE TAB MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) EXFORGE TAB MG 2 $0 losartan-hctz mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) losartan-hctz mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) losartan-hctz mg 1 $0 TRIBENZOR40- TAB 10-25MG 2 $0 TRIBENZOR TAB MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) TRIBENZOR TAB MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) TRIBENZOR TAB MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) TRIBENZOR TAB $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) valsartan & hctz tab mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) valsartan & hctz tab mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) valsartan & hctz tab mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) valsartan & hctz tab mg 1 $0 valsartan & hctz tab mg 1 $0 血 管 緊 張 素 II 受 體 拮 抗 劑 - 治 療 高 血 壓 的 藥 物 BENICAR 5mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) BENICAR 20mg 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) BENICAR 40mg 2 $0 DIOVAN 40mg, 80mg, 160mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) DIOVAN 320mg 2 $0 losartan potassium 25mg, 50mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) losartan potassium 100mg 1 $0 valsartan 40mg, 80mg, 160mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) valsartan 320mg 1 $0 抗 心 律 不 整 藥 劑 - 控 制 心 律 之 藥 物 amiodarone hcl 1 $0 disopyramide phosphate 2 $0 PA flecainide acetate 1 $0 27

30 mexiletine hcl 1 $0 MULTAQ 2 $0 NORPACE CR 2 $0 PA pacerone 1 $0 propafenone hcl 1 $0 quinidine gluconate TBCR 1 $0 quinidine sulfate TABS 1 $0 sorine 1 $0 sotalol hcl 1 $0 sotalol hcl (afib/afl) 1 $0 TIKOSYN 2 $0 NM 降 血 脂 藥 物,HMG-CoA 還 原 酶 抑 制 劑 - 治 療 高 膽 固 醇 之 藥 物 atorvastatin calcium 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) CRESTOR 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) lovastatin 10mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) lovastatin 20mg 1 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ) lovastatin 40mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) pravastatin sodium 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) simvastatin TABS 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) 降 血 脂 藥 物, 其 他 - 治 療 高 膽 固 醇 之 藥 物 cholestyramine 1 $0 cholestyramine light 1 $0 choline fenofibrate 1 $0 colestipol hcl 1 $0 fenofibrate TABS 1 $0 fenofibrate micronized 1 $0 fenofibrate micronized cap 1 $0 gemfibrozil TABS 1 $0 niacin (antihyperlipidemic) 500mg 1 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) niacin (antihyperlipidemic) 750mg, 1000mg 1 $0 niacor 1 $0 omega-3-acid ethyl esters 1 $0 prevalite 1 $0 VASCEPA 2 $0 WELCHOL 2 $0 ZETIA TAB 10MG 2 $0 28

31 Β 腎 上 腺 素 阻 斷 劑 / 利 尿 劑 - 治 療 高 血 壓 和 心 臟 病 的 藥 物 atenolol & chlorthalidone 1 $0 bisoprolol & hydrochlorothiazide 1 $0 metoprolol & hctz tab 50-25mg 1 $0 metoprolol & hctz tab mg 1 $0 metoprolol & hctz tab mg 1 $0 propranolol & hydrochlorothiazide 1 $0 Β 腎 上 腺 素 阻 斷 劑 - 治 療 高 血 壓 和 心 臟 病 的 藥 物 acebutolol hcl CAPS 1 $0 atenolol TABS 1 $0 bisoprolol fumarate 1 $0 BYSTOLIC 2 $0 carvedilol 1 $0 labetalol hcl TABS 1 $0 metoprolol succinate 25mg, 50mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) metoprolol succinate 100mg 1 $0 QL (45 錠 劑 / 30 天 ) metoprolol succinate 200mg 1 $0 metoprolol tartrate SOLN; TABS 1 $0 nadolol TABS 1 $0 pindolol 1 $0 propranolol cap er 1 $0 propranolol hcl SOLN; TABS 1 $0 timolol maleate TABS 1 $0 鈣 通 道 阻 斷 劑 - 治 療 高 血 壓 和 心 臟 病 的 藥 物 afeditab cr 30mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) afeditab cr 60mg 1 $0 amlodipine besylate TABS 2.5mg, 5mg 1 $0 QL (45 錠 劑 / 30 天 ) amlodipine besylate TABS 10mg 1 $0 cartia xt cap 120/24hr 1 $0 cartia xt cap 180/24hr 1 $0 cartia xt cap 240/24hr 1 $0 cartia xt cap 300/24hr 1 $0 dilt-cd cap 1 $0 dilt-xr cap 1 $0 diltiazem cap 1 $0 diltiazem cap 120mg/24hr 1 $0 diltiazem cap er/12hr 1 $0 29

32 diltiazem hcl SOLN; TABS 1 $0 diltiazem hcl coated beads CP24 1 $0 diltzac 1 $0 felodipine 2.5mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) felodipine 5mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) felodipine 10mg 1 $0 isradipine 1 $0 nicardipine hcl CAPS 1 $0 nifedical 30mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) nifedical 60mg 1 $0 nifedipine TB24 30mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) nifedipine TB24 60mg, 90mg 1 $0 nifedipine er 30mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) nifedipine er 60mg, 90mg 1 $0 nimodipine CAPS 1 $0 NYMALIZE 2 $0 taztia 1 $0 verapamil cap er 100mg, 120mg, 180mg, 1 $0 200mg, 240mg, 300mg VERAPAMIL CAP ER 360mg 1 $0 verapamil hcl SOLN; TABS 1 $0 verapamil tab er 1 $0 洋 地 黃 苷 - 治 療 心 臟 病 的 藥 物 digoxin SOLN 1 $0 digoxin TABS 125mcg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) digoxin TABS 250mcg 1 $0 PA DIGOXIN SOL 50MCG/ML 1 $0 PA LANOXIN TABS 125mcg 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) LANOXIN TABS 250mcg 2 $0 PA 直 接 腎 素 抑 制 劑 / 組 合 - 治 療 心 臟 病 的 藥 物 AMTURNIDE TAB $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) AMTURNIDE TAB $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) AMTURNIDE TAB MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) AMTURNIDE TAB $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) AMTURNIDE TAB MG 2 $0 TEKAMLO MG 2 $0 TEKAMLO TAB 150-5MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) 30

33 TEKAMLO TAB MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) TEKAMLO TAB 300-5MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) TEKTURNA 150mg 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) TEKTURNA 300mg 2 $0 TEKTURNA HCT TAB MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) TEKTURNA HCT TAB MG 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) TEKTURNA HCT TAB MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) TEKTURNA HCT TAB MG 2 $0 利 尿 劑 - 治 療 心 臟 病 的 藥 物 acetazolamide CP12; TABS 1 $0 amiloride & hydrochlorothiazide 1 $0 amiloride hcl 1 $0 bumetanide 1 $0 chlorothiazide 1 $0 chlorthalidone 25mg, 50mg 1 $0 DIURIL SUS 250/5ML 2 $0 DYRENIUM 2 $0 EDECRIN 2 $0 furosemide SOLN; TABS 1 $0 furosemide inj 1 $0 hydrochlorothiazide CAPS; TABS 1 $0 indapamide 1 $0 methazolamide TABS 1 $0 methyclothiazide 1 $0 metolazone 1 $0 spironolactone & hydrochlorothiazide 1 $0 torsemide inj 1 $0 torsemide tabs 1 $0 triamterene & hydrochlorothiazide TABS 1 $0 triamterene & hydrochlorothiazide cap $0 mg 其 他 clonidine hcl PTWK; TABS 1 $0 DEMSER 2 $0 hydralazine hcl 1 $0 midodrine hcl 1 $0 minoxidil TABS 1 $0 31

34 RANEXA 2 $0 硝 酸 鹽 類 - 治 療 心 臟 病 的 藥 物 isosorb mononitrate tab 1 $0 isosorbide dinitrate 1 $0 isosorbide mononitrate er tab 1 $0 minitran 1 $0 nitro-bid 2 $0 NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR 2 $0 NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR 2 $0 nitroglycerin PT24 1 $0 NITROLINGUAL PUMPSPRAY 2 $0 NITROSTAT 2 $0 肺 動 脈 高 壓 - 治 療 肺 動 脈 高 壓 的 藥 物 ADCIRCA 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ), NM, PA ADEMPAS 2 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ), NM, PA LETAIRIS 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ), NM, LA, PA REMODULIN 2 $0 B/D, NM, LA sildenafil citrate (pulmonary hypertension) 2 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ), NM, PA TRACLEER 62.5mg 2 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ), NM, LA, PA TRACLEER 125mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ), NM, LA, PA 中 樞 神 經 系 統 藥 劑 - 治 療 神 經 系 統 失 調 的 藥 物 抗 焦 慮 藥 物 - 治 療 焦 慮 的 藥 物 alprazolam CONC 1 $0 QL (300 毫 升 / 30 天 ) alprazolam tab 0.5mg 1 $0 QL (240 錠 劑 / 30 天 ) alprazolam tab 0.25mg 1 $0 QL (480 錠 劑 / 30 天 ) alprazolam tab 1mg 1 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ) alprazolam tab 2mg 1 $0 QL (150 錠 劑 / 30 天 ) buspirone hcl TABS 1 $0 fluvoxamine maleate TABS 25mg, 50mg 1 $0 QL (45 錠 劑 / 30 天 ) fluvoxamine maleate TABS 100mg 1 $0 lorazepam CONC 1 $0 QL (150 毫 升 / 30 天 ) lorazepam SOLN 1 $0 lorazepam TABS 1 $0 QL (150 錠 劑 / 30 天 ) 抗 痙 攣 劑 - 治 療 癲 癇 的 藥 物 APTIOM 200mg 2 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ) APTIOM 400mg 2 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) APTIOM 600mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) 32

35 APTIOM 800mg 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) BANZEL SUS 40MG/ML 2 $0 PA BANZEL TAB 200MG 2 $0 PA BANZEL TAB 400MG 2 $0 PA carbamazepine CHEW; CP12; SUSP; TABS; 1 $0 TB12 CELONTIN 2 $0 clonazepam TABS 1mg 1 $0 QL (600 錠 劑 / 30 天 ) clonazepam TABS 2mg 1 $0 QL (300 錠 劑 / 30 天 ) clonazepam TABS.5mg 1 $0 QL (1200 錠 劑 / 30 天 ) clonazepam TBDP 1mg 1 $0 QL (600 錠 劑 / 30 天 ) clonazepam TBDP 2mg 1 $0 QL (300 錠 劑 / 30 天 ) clonazepam TBDP.5mg 1 $0 QL (1200 錠 劑 / 30 天 ) clonazepam TBDP.25mg 1 $0 QL (2400 錠 劑 / 30 天 ) clonazepam TBDP.125mg 1 $0 QL (4800 錠 劑 / 30 天 ) clorazepate dipotassium 3.75mg, 7.5mg 1 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ), PA clorazepate dipotassium 15mg 1 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ), PA diazepam CONC 1 $0 QL (240 毫 升 / 30 天 ), PA diazepam SOLN 1 $0 QL (1200 毫 升 / 30 天 ), PA diazepam TABS 1 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ), PA DIAZEPAM GEL 1 $0 diazepam inj 1 $0 dilantin 2 $0 DILANTIN-125 SUS 125/5ML 2 $0 divalproex sodium 1 $0 epitol 1 $0 ethosuximide CAPS; SOLN 1 $0 felbamate SUSP 2 $0 felbamate TABS 400mg 1 $0 felbamate TABS 600mg 2 $0 FYCOMPA 2mg 2 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ), PA FYCOMPA 4mg 2 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ), PA FYCOMPA 6mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ), PA FYCOMPA 8mg, 10mg, 12mg 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ), PA gabapentin CAPS 100mg 1 $0 QL (1080 膠 囊 劑 / 30 天 ) gabapentin CAPS 300mg 1 $0 QL (360 膠 囊 劑 / 30 天 ) gabapentin CAPS 400mg 1 $0 QL (270 膠 囊 劑 / 30 天 ) gabapentin SOLN 1 $0 QL (2160 毫 升 / 30 天 ) 33

36 gabapentin TABS 600mg 1 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ) gabapentin TABS 800mg 1 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ) GABITRIL 12mg, 16mg 2 $0 lamotrigine CHEW; TABS; TB24 1 $0 levetiracetam SOLN; TABS; TB24 1 $0 LYRICA CAPS 25mg, 50mg, 75mg, 100mg, 2 $0 QL (120 膠 囊 劑 / 30 天 ) 150mg LYRICA CAPS 200mg 2 $0 QL (90 膠 囊 劑 / 30 天 ) LYRICA CAPS 225mg, 300mg 2 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) LYRICA SOLN 2 $0 QL (946 毫 升 / 30 天 ) ONFI 2 $0 PA oxcarbazepine 1 $0 PEGANONE 2 $0 phenobarbital ELIX; TABS 2 $0 PA PHENOBARBITAL SODIUM 65mg/ml 2 $0 PA phenobarbital sodium 130mg/ml 2 $0 PA phenytek 2 $0 phenytoin CHEW; SUSP 1 $0 phenytoin sodium SOLN 1 $0 phenytoin sodium extended 1 $0 POTIGA 50mg 2 $0 POTIGA 200mg 2 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ) POTIGA 300mg, 400mg 2 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) primidone TABS 1 $0 SABRIL PACK 2 $0 QL (180 小 包 / 30 天 ), NM, LA, PA SABRIL TABS 2 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ), NM, LA, PA TEGRETOL 2 $0 TEGRETOL-XR 2 $0 tiagabine hcl 1 $0 topiramate CPSP; TABS 1 $0 valproate sodium SOLN; SYRP 1 $0 valproic acid CAPS 1 $0 VIMPAT SOLN 10mg/ml 2 $0 QL (1200 毫 升 / 30 天 ) VIMPAT SOLN 200mg/20ml 2 $0 VIMPAT TABS 50mg 2 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ) VIMPAT TABS 100mg, 150mg, 200mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) zonisamide 1 $0 抗 失 智 症 藥 劑 - 治 療 失 智 症 和 記 憶 喪 失 的 藥 物 34

37 donepezil hydrochloride TABS 5mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) donepezil hydrochloride TABS 10mg, 23mg 1 $0 donepezil hydrochloride TBDP 5mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) donepezil hydrochloride TBDP 10mg 1 $0 EXELON PATCHES 2 $0 QL (30 貼 劑 / 30 天 ) galantamine hydrobromide CP24 8mg, 16mg 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) galantamine hydrobromide CP24 24mg 1 $0 galantamine hydrobromide SOLN 1 $0 galantamine hydrobromide TABS 4mg 1 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ) galantamine hydrobromide TABS 8mg 1 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) galantamine hydrobromide TABS 12mg 1 $0 NAMENDA SOLN 2 $0 PA; 若 未 滿 30 歲 則 適 用 PA NAMENDA XR 7mg, 14mg 2 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ), PA; 若 未 滿 30 歲 則 適 用 PA NAMENDA XR 21mg, 28mg 2 $0 PA; 若 未 滿 30 歲 則 適 用 PA NAMENDA XR TITRATION PACK 2 $0 PA; 若 未 滿 30 歲 則 適 用 PA rivastigmine tartrate 1 $0 抗 憂 鬱 劑 - 治 療 憂 鬱 症 的 藥 物 amitriptyline hcl TABS 2 $0 PA amoxapine tab 25mg 1 $0 amoxapine tab 50mg 1 $0 amoxapine tab 100mg 1 $0 amoxapine tab 150mg 1 $0 BRINTELLIX 5mg 2 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ) BRINTELLIX 10mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) BRINTELLIX 20mg 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) bupropion hcl TABS 1 $0 bupropion hcl TB12 1 $0 bupropion hcl TB24 150mg 1 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) bupropion hcl TB24 300mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) citalopram hydrobromide SOLN 1 $0 citalopram hydrobromide TABS 10mg, 20mg 1 $0 QL (45 錠 劑 / 30 天 ) citalopram hydrobromide TABS 40mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) clomipramine hcl CAPS 2 $0 PA desipramine hcl TABS 1 $0 doxepin hcl CAPS; CONC 2 $0 PA duloxetine hcl CPEP 1 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) 35

38 EMSAM 2 $0 QL (30 貼 劑 / 30 天 ), PA escitalopram oxalate SOLN 1 $0 QL (600 毫 升 / 30 天 ) escitalopram oxalate TABS 5mg, 10mg 1 $0 QL (45 錠 劑 / 30 天 ) escitalopram oxalate TABS 20mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) FETZIMA 20mg 2 $0 QL (180 膠 囊 劑 / 30 天 ) FETZIMA 40mg 2 $0 QL (90 膠 囊 劑 / 30 天 ) FETZIMA 80mg, 120mg 2 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) FETZIMA TITRATION PACK 2 $0 fluoxetine hcl CAPS 10mg 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) fluoxetine hcl CAPS 20mg 1 $0 QL (120 膠 囊 劑 / 30 天 ) fluoxetine hcl CAPS 40mg 1 $0 fluoxetine hcl SOLN 1 $0 fluoxetine hcl TABS 10mg 1 $0 QL (45 錠 劑 / 30 天 ) fluoxetine hcl TABS 20mg 1 $0 imipramine hcl TABS 2 $0 PA maprotiline hcl 1 $0 MARPLAN TAB 10MG 2 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ) mirtazapine TABS 7.5mg, 15mg 1 $0 QL (45 錠 劑 / 30 天 ) mirtazapine TABS 30mg, 45mg 1 $0 mirtazapine TBDP 15mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) mirtazapine TBDP 30mg, 45mg 1 $0 nefazodone hcl 1 $0 nortriptyline hcl CAPS; SOLN 1 $0 paroxetine hcl TABS 10mg, 20mg, 40mg 1 $0 QL (45 錠 劑 / 30 天 ) paroxetine hcl TABS 30mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) PAXIL SUSP 2 $0 QL (900 毫 升 / 30 天 ) phenelzine sulfate TABS 1 $0 PRISTIQ 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) protriptyline hcl 1 $0 sertraline hcl CONC 1 $0 sertraline hcl TABS 25mg, 50mg 1 $0 QL (45 錠 劑 / 30 天 ) sertraline hcl TABS 100mg 1 $0 SURMONTIL CAP 25MG 2 $0 QL (240 膠 囊 劑 / 30 天 ), PA SURMONTIL CAP 50MG 2 $0 QL (120 膠 囊 劑 / 30 天 ), PA SURMONTIL CAP 100MG 2 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ), PA tranylcypromine sulfate 1 $0 trazodone hcl TABS 50mg, 100mg, 150mg 1 $0 36

39 venlafaxine hcl CP mg, 75mg 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) venlafaxine hcl CP24 150mg 1 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) venlafaxine hcl TABS 1 $0 VIIBRYD KIT 2 $0 VIIBRYD TABS 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) 抗 帕 金 森 氏 症 劑 - 治 療 帕 金 森 氏 症 的 藥 物 amantadine hcl CAPS; SYRP; TABS 1 $0 APOKYN 2 $0 NM, LA, PA AZILECT 2 $0 benztropine mesylate SOLN 1 $0 benztropine mesylate TABS 2 $0 PA bromocriptine mesylate CAPS; TABS 1 $0 carbidopa-levodopa 1 $0 CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPONE 1 $0 entacapone 1 $0 NEUPRO 2 $0 pramipexole dihydrochloride 1 $0 ropinirole hydrochloride TABS 1 $0 selegiline hcl CAPS; TABS 1 $0 抗 精 神 病 藥 劑 - 治 療 精 神 病 的 藥 物 ABILIFY SOLN 1mg/ml 2 $0 QL (900 毫 升 / 30 天 ) ABILIFY SOLN 9.75mg/1.3ml 2 $0 QL (4 毫 升 / 1 天 ) ABILIFY TABS 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) ABILIFY DISCMELT 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) ABILIFY MAIN INJ 300MG 2 $0 QL (1 小 瓶 / 28 天 ) ABILIFY MAIN INJ 400MG 2 $0 QL (1 小 瓶 / 28 天 ) chlorpromazine hcl SOLN 2 $0 chlorpromazine hcl TABS 1 $0 clozapine TABS 25mg, 50mg 1 $0 clozapine TABS 100mg 1 $0 QL (270 錠 劑 / 30 天 ) clozapine TABS 200mg 1 $0 QL (135 錠 劑 / 30 天 ) CLOZAPINE TBDP 12.5mg, 25mg 1 $0 PA CLOZAPINE TBDP 100mg 1 $0 QL (270 錠 劑 / 30 天 ), PA FANAPT 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ), ST FANAPT TITRATION PACK 2 $0 ST FAZACLO TAB 12.5/ODT 2 $0 PA FAZACLO TAB 25MG ODT 2 $0 PA 37

40 FAZACLO TAB 100/ODT 2 $0 QL (270 錠 劑 / 30 天 ), PA FAZACLO TAB 150MG 2 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ), PA FAZACLO TAB 200MG 2 $0 QL (135 錠 劑 / 30 天 ), PA fluphenazine decanoate SOLN 1 $0 fluphenazine hcl 1 $0 GEODON SOLR 2 $0 QL (6 毫 升 / 3 天 ) haloperidol TABS 1 $0 haloperidol decanoate SOLN 1 $0 haloperidol lactate 1 $0 haloperidol lactate oral conc 2 mg/ml 1 $0 INVEGA 1.5mg, 3mg, 9mg 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) INVEGA 6mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) INVEGA SUST INJ 39 MG/0.25 ML 2 $0 QL (1 注 射 劑 / 28 天 ) INVEGA SUST INJ 78 MG/0.5 ML 2 $0 QL (1 注 射 劑 / 28 天 ) INVEGA SUST INJ 117 MG/0.75 ML 2 $0 QL (1 注 射 劑 / 28 天 ) INVEGA SUST INJ 156MG/ML 2 $0 QL (1 注 射 劑 / 28 天 ) INVEGA SUST INJ 234 MG/1.5 ML 2 $0 QL (1 注 射 劑 / 28 天 ) LATUDA 20mg 2 $0 QL (240 錠 劑 / 30 天 ) LATUDA 40mg, 120mg 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) LATUDA 60mg, 80mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) loxapine succinate 1 $0 olanzapine SOLR 1 $0 QL (3 小 瓶 / 1 天 ) olanzapine TABS 2.5mg, 5mg, 7.5mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) olanzapine TABS 10mg, 15mg, 20mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) olanzapine TBDP 5mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) olanzapine TBDP 10mg, 15mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) olanzapine TBDP 20mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) ORAP 2 $0 perphenazine TABS 1 $0 quetiapine fumarate 1 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) RISPERDAL INJ 12.5MG 2 $0 QL (2 注 射 劑 / 28 天 ) RISPERDAL INJ 25MG 2 $0 QL (2 注 射 劑 / 28 天 ) RISPERDAL INJ 37.5MG 2 $0 QL (2 注 射 劑 / 28 天 ) RISPERDAL INJ 50MG 2 $0 QL (2 注 射 劑 / 28 天 ) risperidone SOLN 1 $0 QL (240 毫 升 / 30 天 ) risperidone TABS 1mg, 2mg, 3mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) risperidone TABS 4mg 1 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ) 38

41 risperidone TABS.25mg,.5mg 1 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) risperidone TBDP 1mg, 2mg, 3mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) risperidone TBDP 4mg 1 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ) risperidone TBDP.25mg,.5mg 1 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) SAPHRIS 5 毫 克 2 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ) SAPHRIS 10 毫 克 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) SEROQUEL XR 50mg 2 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ) SEROQUEL XR 150mg, 200mg 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) SEROQUEL XR 300mg, 400mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) thioridazine hcl TABS 2 $0 PA thiothixene 1 $0 trifluoperazine hcl 1 $0 VERSACLOZ 2 $0 QL (600 毫 升 / 30 天 ), PA ziprasidone hcl 20mg, 40mg 1 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) ziprasidone hcl 60mg, 80mg 1 $0 QL (90 膠 囊 劑 / 30 天 ) 注 意 力 缺 陷 過 動 症 - 治 療 注 意 力 缺 陷 過 動 症 的 藥 物 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 5 1 $0 QL (90 膠 囊 劑 / 30 天 ) mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 1 $0 QL (90 膠 囊 劑 / 30 天 ) 10 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) 15 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) 20 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) 25 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) 30 mg amphetamine-dextroamphetamine tab 5 mg 1 $0 QL (360 錠 劑 / 30 天 ) amphetamine-dextroamphetamine tab 7.5 mg 1 $0 QL (240 錠 劑 / 30 天 ) amphetamine-dextroamphetamine tab 10 mg 1 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ) amphetamine-dextroamphetamine tab 12.5 mg 1 $0 QL (144 錠 劑 / 30 天 ) amphetamine-dextroamphetamine tab 15 mg 1 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ) amphetamine-dextroamphetamine tab 20 mg 1 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) amphetamine-dextroamphetamine tab 30 mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) INTUNIV 2 $0 metadate tab 20mg er 1 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) methylphenidate hcl TABS 5mg, 10mg 1 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ) methylphenidate hcl TABS 20mg 1 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) 39

42 methylphenidate hcl TBCR 10mg, 20mg 1 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) methylphenidate hcl oral soln 5mg/5ml 1 $0 QL (1800 毫 升 / 30 天 ) methylphenidate hcl oral soln 10mg/5ml 1 $0 QL (900 毫 升 / 30 天 ) STRATTERA 10mg, 18mg, 25mg 2 $0 QL (120 膠 囊 劑 / 30 天 ) STRATTERA 40mg 2 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) STRATTERA 60mg, 80mg, 100mg 2 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) 安 眠 藥 - 治 療 失 眠 的 藥 物 ROZEREM 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) SILENOR 3mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) SILENOR 6mg 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) temazepam 7.5mg 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ), PA; 如 滿 64 歲 以 上 則 適 用 90 天 限 制 temazepam 15mg 1 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ), PA; 如 滿 64 歲 以 上 則 適 用 90 天 限 制 zolpidem tartrate TABS 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ), PA; 如 滿 64 歲 以 上 則 適 用 90 天 限 制 偏 頭 痛 - 治 療 嚴 重 頭 痛 的 藥 物 cafergot 2 $0 dihydroergotamine mesylate 1 $0 naratriptan hcl 1 $0 QL (9 錠 劑 / 30 天 ) RELPAX 2 $0 QL (12 錠 劑 / 30 天 ) rizatriptan benzoate 1 $0 QL (18 錠 劑 / 30 天 ) SUMATRIPTAN SOLN 5mg/act 1 $0 QL (24 吸 入 劑 /30 天 ) SUMATRIPTAN SOLN 20mg/act 1 $0 QL (12 吸 入 劑 / 30 天 ) SUMATRIPTAN SUCCINATE SOCT 1 $0 QL (6 毫 升 / 30 天 ) sumatriptan succinate SOSY 1 $0 QL (6 毫 升 / 30 天 ) sumatriptan succinate TABS 1 $0 QL (9 錠 劑 / 30 天 ) SUMATRIPTAN SUCCINATE INJ SOAJ 1 $0 QL (6 毫 升 / 30 天 ) 4mg/0.5ml sumatriptan succinate inj SOAJ 6mg/0.5ml 1 $0 QL (6 毫 升 / 30 天 ) SUMATRIPTAN SUCCINATE INJ SOCT 1 $0 QL (6 毫 升 / 30 天 ) sumatriptan succinate inj SOLN 1 $0 QL (6 毫 升 / 30 天 ) zolmitriptan TABS 1 $0 QL (12 錠 劑 / 30 天 ) zolmitriptan odt 1 $0 QL (12 錠 劑 / 30 天 ) 其 他 lithium carbonate CAPS; TABS 1 $0 lithium carbonate er 1 $0 40

43 LITHIUM CITRATE 2 $0 NUEDEXTA 2 $0 PA pyridostigmine bromide TABS 1 $0 riluzole 1 $0 XENAZINE 12.5mg 2 $0 QL (240 錠 劑 / 30 天 ), NM, LA, PA XENAZINE 25mg 2 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ), NM, LA, PA 多 發 性 硬 化 症 藥 劑 - 治 療 多 發 性 硬 化 症 之 藥 物 BETASERON 2 $0 QL (14 注 射 器 / 28 天 ), NM, PA COPAXONE INJ 40MG/ML 2 $0 QL (12 注 射 器 / 28 天 ), NM, PA COPAXONE KIT 20MG/ML 2 $0 QL (1 套 件 / 30 天 ), NM, PA GILENYA CAP 0.5MG 2 $0 QL (28 膠 囊 劑 / 28 天 ), NM, PA TYSABRI 2 $0 NM, LA, PA 肌 肉 骨 骼 治 療 藥 劑 - 治 療 肌 肉 痙 攣 的 藥 物 baclofen TABS 1 $0 cyclobenzaprine hcl TABS 5mg, 10mg 1 $0 PA dantrolene sodium CAPS 1 $0 tizanidine hcl TABS 1 $0 發 作 性 嗜 睡 病 / 猝 倒 - 針 對 睡 眠 失 調 的 藥 物 NUVIGIL 50mg 2 $0 QL (150 錠 劑 / 30 天 ), PA NUVIGIL 150mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ), PA NUVIGIL 200mg, 250mg 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ), PA XYREM 2 $0 QL (540 毫 升 / 30 天 ), LA, PA 心 理 治 療 藥 物 - 其 他 acamprosate calcium 1 $0 buprenorphine hcl SUBL 1 $0 PA buprenorphine hcl-naloxone hcl sl 1 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ), PA buproban 1 $0 CHANTIX 2 $0 PA CHANTIX STARTER PACK 2 $0 PA diphenhydramine hcl (sleep) 3 $0 NM;* diphenhydramine-acetaminophen (sleep) 3 $0 NM;* disulfiram TABS 1 $0 doxylamine succinate (sleep) 3 $0 NM;* ibuprofen-diphenhydramine citrate 3 $0 NM;* naloxone hcl SOLN 1 $0 naltrexone hcl TABS 1 $0 nicotine 3 $0 NM;* 41

44 nicotine polacrilex GUM 3 $0 NM;* nicotine polacrilex LOZG 2mg, 4mg 3 $0 NM;* NICOTINE POLACRILEX LOZG 2mg, 4mg 3 $0 NM;* NICOTINE TRANSDERMAL SYST 3 $0 NM;* NICOTROL INHALER 2 $0 NICOTROL NS 2 $0 SUBOXONE MIS 2-0.5MG 2 $0 QL (4 盒 / 30 天 ), PA SUBOXONE MIS 4-1MG 2 $0 QL (4 盒 / 30 天 ), PA SUBOXONE MIS 8-2MG 2 $0 QL (4 盒 / 30 天 ), PA SUBOXONE MIS 12-3MG 2 $0 QL (2 盒 / 30 天 ), PA 內 分 泌 和 新 陳 代 謝 藥 物 - 治 療 糖 尿 病 和 調 節 荷 爾 蒙 的 藥 物 雄 激 素 - 調 節 雄 激 素 的 藥 物 ANDRODERM 2 $0 QL (30 貼 劑 / 30 天 ), PA androxy 2 $0 PA oxandrolone TABS 1 $0 PA TESTIM 2 $0 QL (300 公 克 / 30 天 ), PA testosterone cypionate OIL 1 $0 testosterone enanthate OIL 1 $0 注 射 式 抗 糖 尿 病 藥 - 治 療 糖 尿 病 之 藥 物 ALCOHOL SWABS 2 $0 GAUZE PADS 2" X 2" 2 $0 HUMULIN R INJ U $0 B/D INSULIN PEN NEEDLE 2 $0 INSULIN SAFETY NEEDLES 2 $0 INSULIN SYRINGE 2 $0 LANTUS 2 $0 LANTUS SOLOSTAR 2 $0 LEVEMIR 2 $0 LEVEMIR FLEXPEN 2 $0 NOVOLIN 70/30 2 $0 RELION 不 屬 於 承 保 範 圍 NOVOLIN N 2 $0 RELION 不 屬 於 承 保 範 圍 NOVOLIN R 2 $0 RELION 不 屬 於 承 保 範 圍 NOVOLOG 2 $0 NOVOLOG FLEXPEN 2 $0 NOVOLOG MIX 70/30 2 $0 NOVOLOG MIX 70/30 PREFILL 2 $0 NOVOLOG PENFILL 2 $0 42

45 SYMLINPEN 60 2 $0 QL (8 支 筆 / 30 天 ), PA SYMLINPEN $0 QL (4 支 筆 / 30 天 ), PA VICTOZA 2 $0 QL (3 支 筆 / 30 天 ) 口 服 抗 糖 尿 病 藥 - 治 療 糖 尿 病 之 藥 物 acarbose 1 $0 glimepiride 1mg 1 $0 QL (240 錠 劑 / 30 天 ) glimepiride 2mg 1 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ) glimepiride 4mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) glip/metform tab 5-500mg 1 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ) glipizide TABS 5mg 1 $0 QL (240 錠 劑 / 30 天 ) glipizide TABS 10mg 1 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ) glipizide TB24 2.5mg 1 $0 QL (240 錠 劑 / 30 天 ) glipizide TB24 5mg 1 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ) glipizide TB24 10mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) glipizide-metformin hcl tab mg 1 $0 QL (240 錠 劑 / 30 天 ) glipizide-metformin hcl tab mg 1 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ) INVOKANA 100mg 2 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) INVOKANA 300mg 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) JANUMET 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) JANUMET XR TAB MG 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) JANUMET XR TAB $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) JANUMET XR TAB $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) JANUVIA 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) JENTADUETO 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) metformin hcl TABS 500mg 1 $0 QL (150 錠 劑 / 30 天 ) metformin hcl TABS 850mg 1 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) metformin hcl TABS 1000mg 1 $0 QL (75 錠 劑 / 30 天 ) metformin hcl TB24 500mg 1 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ) metformin hcl TB24 750mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) nateglinide 1 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) pioglitazone hcl 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) repaglinide 2mg 1 $0 QL (240 錠 劑 / 30 天 ) repaglinide.5mg, 1mg 1 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ) RIOMET 2 $0 QL (946 毫 升 / 30 天 ) TRADJENTA 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 - 治 療 骨 質 流 失 的 藥 物 alendronate sodium TABS 5mg, 10mg, 40mg 1 $0 43

46 alendronate sodium TABS 35mg, 70mg 1 $0 QL (4 錠 劑 / 28 天 ) ibandronate sodium TABS 1 $0 B/D, QL (1 錠 劑 / 30 天 ) pamidronate disodium SOLN 1 $0 B/D zoledronic inj 4mg/5ml 2 $0 B/D, NM ZOMETA SOLN 2 $0 B/D, NM 鈣 受 體 促 效 劑 SENSIPAR 30mg, 90mg 2 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ), NM SENSIPAR 60mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ), NM 螯 合 劑 CHEMET 2 $0 DEPEN TITRATABS 2 $0 EXJADE 2 $0 NM, LA, PA kionex 1 $0 sodium polystyrene sulfonate 1 $0 sps susp 15gm/60ml 1 $0 SYPRINE 2 $0 避 孕 藥 物 - 用 於 避 孕 的 藥 物 altavera 1 $0 apri 28 day 1 $0 aranelle 28 1 $0 aviane 28 1 $0 balziva 28 day 1 $0 briellyn 28 day 1 $0 camila 28 day 1 $0 cryselle 28 1 $0 cyclafem 1/35 28 day 1 $0 cyclafem 7/7/7 28 day 1 $0 drospirenone-ethinyl estradiol 1 $0 ELLA 2 $0 emoquette 1 $0 enpresse 28 day 1 $0 errin 28 day 1 $0 GIANVI 1 $0 gildagia 1 $0 heather 1 $0 introvale 91 day 1 $0 JOLIVETTE 1 $0 44

47 junel 1.5/30 21 day 1 $0 junel 1/20 21 day 1 $0 junel fe 1.5/30 28 day 1 $0 junel fe 1/20 28 day 1 $0 kariva 28 day 1 $0 larin 1/20 1 $0 larin fe 1.5/30 1 $0 larin fe 1/20 1 $0 LEENA 1 $0 lessina 28 day 1 $0 levonest 28 day 1 $0 levonorgestrel (emergency oc) 1.5mg 3 $0 NM;* levonorgestrel (emergency oc).75mg, 1.5mg 1 $0 levonorgestrel-ethinyl estradiol (91-day) 1 $0 levora 0.15/30 28 day 1 $0 loryna 28 day 1 $0 low-ogestrel 28 day 1 $0 lutera 28 day 1 $0 lyza 1 $0 marlissa 28 day 1 $0 medroxyprogesterone acetate 150 mg/ml 1 $0 microgestin 1.5/30 21 day 1 $0 microgestin 1/20 21 day 1 $0 microgestin fe 1.5/30 28 day 1 $0 microgestin fe 1/20 28 day 1 $0 MONONESSA 1 $0 my way 1 $0 myzilra 1 $0 necon 0.5/35 28 day 1 $0 necon 1/35 28 day 1 $0 NECON 7/7/7 1 $0 necon 10/11 28 day 2 $0 NECON TAB 1/ $0 next choice one dose 1 $0 NORA-BE TAB 1 $0 norethindrone (contraceptive) 1 $0 norgestimate-ethinyl estradiol (triphasic) 1 $0 45

48 nortrel 0.5/35 28 day 1 $0 nortrel 1/35 21 day 1 $0 nortrel 1/35 28 day 1 $0 nortrel 7/7/7 28 day 1 $0 NUVARING 2 $0 OCELLA TAB MG 1 $0 orsythia 28 day 1 $0 philith 1 $0 pimtrea pack 1 $0 pirmella 1/35 28 day 1 $0 portia 28 day 1 $0 previfem 28 day 1 $0 quasense 91 day 1 $0 reclipsen 28 day 1 $0 SOLIA 1 $0 sprintec 28 day 1 $0 sronyx 1 $0 tri-legest 28 day 1 $0 tri-previfem 28 day 1 $0 tri-sprintec 28 day 1 $0 TRINESSA 1 $0 trivora 28 day 1 $0 velivet 28 day 1 $0 vestura 1 $0 viorele 1 $0 vyfemia 28 day 1 $0 xulane 1 $0 zarah 1 $0 zenchent 28 day 1 $0 子 宮 內 膜 異 位 症 danazol CAPS 1 $0 SYNAREL 2 $0 酶 替 代 劑 - 治 療 酶 缺 陷 之 藥 物 ADAGEN 2 $0 NM, LA, PA ALDURAZYME 2 $0 NM, LA, PA CARBAGLU 2 $0 NM, LA, PA CEREZYME 2 $0 NM, PA 46

49 CYSTADANE 2 $0 NM CYSTAGON 2 $0 NM, PA FABRAZYME 2 $0 NM, PA KUVAN 2 $0 NM, PA levocarnitine (metabolic modifiers) 1 $0 B/D LUMIZYME 2 $0 NM, PA MYOZYME 2 $0 NM, PA NAGLAZYME 2 $0 NM, LA, PA ORFADIN 2 $0 NM, PA sodium phenylbutyrate 2 $0 NM ZAVESCA 2 $0 NM, LA, PA 雌 激 素 - 調 節 雌 激 素 的 藥 物 COMBIPATCH 2 $0 PA estradiol PTWK; TABS 2 $0 PA ESTRADIOL VALERATE OIL 10mg/ml, 1 $0 40mg/ml estradiol valerate OIL 20mg/ml 1 $0 PREMARIN CREAM 2 $0 VAGIFEM 2 $0 葡 萄 糖 皮 質 素 - 治 療 發 炎 性 反 應 之 藥 物 a-hydrocort 1 $0 cortisone acetate TABS 1 $0 dexamethasone CONC; ELIX; SOLN; TABS 1 $0 dexamethasone sodium phosphate 1 $0 fludrocortisone acetate TABS 1 $0 hydrocortisone TABS 1 $0 methylpr ace inj 40mg/ml 1 $0 B/D methylpr ace inj 80mg/ml 1 $0 B/D methylpr ss inj 1gm 1 $0 B/D methylpr ss inj 40mg 1 $0 B/D methylpr ss inj 125mg 1 $0 B/D methylpr ss inj 500mg 1 $0 B/D methylpred pak 4mg 1 $0 B/D methylpred tab 4mg 1 $0 B/D methylpred tab 8mg 1 $0 B/D methylpred tab 16mg 1 $0 B/D methylpred tab 32mg 1 $0 B/D 47

50 pred sod pho sol 5mg/5ml 1 $0 B/D prednisolone sol 15mg/5ml 1 $0 B/D prednisolone sol 25mg/5ml 1 $0 B/D prednisolone syp 15mg/5ml 1 $0 B/D prednisone con 5mg/ml 2 $0 B/D prednisone pak 5mg 1 $0 B/D prednisone pak 10mg 1 $0 B/D prednisone sol 5mg/5ml 1 $0 B/D prednisone tab 1mg 1 $0 B/D prednisone tab 2.5mg 1 $0 B/D prednisone tab 5mg 1 $0 B/D prednisone tab 10mg 1 $0 B/D prednisone tab 20mg 1 $0 B/D prednisone tab 50mg 1 $0 B/D SOLU-CORTEF 250mg 2 $0 葡 萄 糖 提 升 藥 劑 - 治 療 低 血 糖 的 藥 物 GLUCAGEN HYPOKIT 2 $0 GLUCAGON EMERGENCY KIT 2 $0 PROGLYCEM 2 $0 人 體 生 長 激 素 - 調 節 腦 下 垂 體 激 素 的 藥 物 NORDITROPIN FLEXPRO 2 $0 NM, PA NORDITROPIN NORDIFLEX PEN 2 $0 NM, PA TEV-TROPIN 2 $0 NM, PA 其 他 cabergoline 1 $0 calcitonin (salmon) 1 $0 FORTICAL 2 $0 INCRELEX 2 $0 NM, LA, PA methylergonovine maleate TABS 1 $0 MIACALCIN 200unit/ml 2 $0 B/D octreotide acetate 50mcg/ml, 100mcg/ml, 1 $0 NM, PA 200mcg/ml octreotide acetate 500mcg/ml, 1000mcg/ml 2 $0 NM, PA PROLIA 2 $0 QL (1 注 射 器 / 180 天 ), NM raloxifene hcl 1 $0 SANDOSTATIN LAR DEPOT 2 $0 NM, PA SOMATULINE DEPOT 2 $0 NM, PA 48

51 SOMAVERT 2 $0 NM, LA, PA XGEVA 2 $0 NM, PA 副 甲 狀 腺 激 素 - 調 節 副 甲 狀 腺 水 平 的 藥 物 FORTEO 2 $0 QL (1 支 筆 / 28 天 ), NM, PA 磷 結 合 劑 - 調 節 鈣 和 磷 水 平 的 藥 物 calcium acetate (phosphate binder) 1 $0 FOSRENOL 2 $0 PHOSLYRA 2 $0 RENVELA PAK 0.8GM 2 $0 RENVELA PAK 2.4GM 2 $0 RENVELA TAB 800MG 2 $0 黃 體 素 - 調 節 女 性 荷 爾 蒙 的 藥 物 medroxyprogesterone acetate tab 1 $0 norethindrone acetate TABS 1 $0 甲 狀 腺 藥 劑 - 調 劑 甲 狀 腺 水 平 的 藥 物 levothyroxine sodium TABS 1 $0 LEVOXYL 1 $0 liothyronine sodium TABS 1 $0 methimazole TABS 1 $0 propylthiouracil TABS 1 $0 SYNTHROID 2 $0 UNITHROID 1 $0 抗 利 尿 激 素 - 調 節 腦 下 垂 體 激 素 的 藥 物 desmopressin acetate spray 1 $0 desmopressin acetate spray refrigerated 1 $0 desmopressin acetate tabs 1 $0 desmopressin inj 4mcg/ml 1 $0 DESMOPRESSIN SOL 0.01% 1 $0 胃 腸 - 治 療 腸 胃 失 調 的 藥 物 抑 酸 劑 alum & mag hydrox-simethicone 3 $0 NM;* alum & mag hydroxide-simethicone susp $0 NM;* mg/5ml ALUMINUM HYDROXIDE 3 $0 NM;* aluminum hydroxide gel susp 600 mg/5ml 3 $0 NM;* aluminum hydroxide-mag carb 3 $0 NM;* aluminum hydroxide-mag trisil 3 $0 NM;* 49

52 CALCIUM CARBONATE TABS 648mg 3 $0 NM;* calcium carbonate (antacid) 3 $0 NM;* calcium carbonate-mag hydrox 3 $0 NM;* calcium carbonate-simethicone 3 $0 NM;* GAVISCON CHEW 3 $0 NM;* GAVISCON EXTRA STRENGTH R SUSP 3 $0 NM;* MAALOX TC 3 $0 NM;* MAG-AL 3 $0 NM;* MAGNESIUM OXIDE CAPS 3 $0 NM;* magnesium oxide TABS 3 $0 NM;* SODIUM BICARBONATE POWD 3 $0 NM;* sodium bicarbonate (antacid) 3 $0 NM;* URO-MAG 3 $0 NM;* 抗 腹 瀉 藥 物 bismuth subsalicylate CHEW; SUSP; TABS 3 $0 NM;* FLORASTOR KIDS 3 $0 NM;* lactobacillus 3 $0 NM;* lactobacillus rhamnosus (gg) 3 $0 NM;* loperamide hcl LIQD; SUSP; TABS 3 $0 NM;* PROBIOTIC FORMULA 3 $0 NM;* RISA-BID PROBIOTIC 3 $0 NM;* saccharomyces boulardii 3 $0 NM;* 止 吐 劑 - 用 於 噁 心 和 嘔 吐 的 藥 物 compro 1 $0 dimenhydrinate TABS 3 $0 NM;* dronabinol 2.5mg, 5mg 1 $0 B/D, QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) dronabinol 10mg 2 $0 B/D, QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) EMEND CAP 40MG 1 $0 PA EMEND CAP 80MG 2 $0 B/D EMEND CAP 125MG 2 $0 B/D EMEND PAK 80 & $0 B/D granisetron hcl SOLN 1 $0 granisetron hcl TABS 1 $0 B/D meclizine hcl CHEW 3 $0 NM;* meclizine hcl TABS 12.5mg, 25mg 1 $0 meclizine hcl TABS 25mg, 32mg 3 $0 NM;* metoclopramide hcl SOLN; TABS 1 $0 50

53 metoclopramide inj 1 $0 ondansetron hcl SOLN 1 $0 ondansetron hcl TABS 1 $0 B/D ondansetron hcl inj 1 $0 ondansetron hcl oral soln 1 $0 B/D ondansetron odt 1 $0 B/D prochlorperazine inj 1 $0 prochlorperazine maleate TABS 1 $0 prochlorperazine supp 1 $0 promethazine hcl SOLN 25mg/ml, 50mg/ml 2 $0 PA TRANSDERM-SCOP 2 $0 QL (10 貼 劑 / 30 天 ), PA 抗 痙 攣 藥 劑 - 用 於 胃 痙 攣 的 藥 物 CUVPOSA 2 $0 dicyclomine hcl 1 $0 glycopyrrolate TABS 1 $0 glycopyrrolate inj 1 $0 H2 受 體 拮 抗 劑 - 用 於 潰 瘍 和 胃 酸 的 藥 物 AXID AR 3 $0 NM;* cimetidine TABS 200mg 3 $0 NM;* famotidine SOLN 40mg/4ml, 200mg/20ml 1 $0 famotidine SUSR 1 $0 famotidine TABS 10mg, 20mg 3 $0 NM;* famotidine TABS 20mg, 40mg 1 $0 famotidine inj 1 $0 PEPCID AC CHEW 3 $0 NM;* ranitidine hcl SOLN 1 $0 ranitidine hcl TABS 75mg, 150mg 3 $0 NM;* ranitidine hcl TABS 150mg, 300mg 1 $0 ranitidine hcl inj 1 $0 ranitidine syrup 1 $0 發 炎 性 腸 病 APRISO 2 $0 ASACOL HD 2 $0 balsalazide disodium 1 $0 budesonide ec 2 $0 CANASA 2 $0 colocort enema 100mg 1 $0 51

54 DELZICOL 2 $0 DIPENTUM 2 $0 HYDROCORTISONE (INTRARECTAL) 1 $0 LIALDA 2 $0 mesalamine enema 1 $0 mesalamine w/ cleanser 1 $0 PENTASA 2 $0 sulfasalazine TABS 1 $0 sulfasalazine ec 1 $0 UCERIS 2 $0 輕 瀉 劑 BENEFIBER CHEW; POWD 3 $0 NM;* benzocaine-docusate sodium 3 $0 NM;* bisacodyl SUPP; TBEC 3 $0 NM;* BLACK DRAUGHT 3 $0 NM;* calcium polycarbophil 3 $0 NM;* COATS ALOE VERA JUICE DRI 3 $0 NM;* constulose 1 $0 corn dextrin 3 $0 NM;* docusate calcium 3 $0 NM;* docusate sodium CAPS; ENEM; LIQD; SYRP; 3 $0 NM;* TABS DULCOLAX BOWEL PREP KIT 3 $0 NM;* enulose 1 $0 EQL NATURAL FIBER 3 $0 NM;* EQUALACTIN 3 $0 NM;* fiber CHEW 3 $0 NM;* FIBER CHEW 3 $0 NM;* fiber POWD 3 $0 NM;* FIBER POWD 3 $0 NM;* FLEET BISACODYL 3 $0 NM;* gaviltye-g 1 $0 gavilyte-c 1 $0 gavilyte-n 1 $0 generlac 1 $0 GOLYTELY 2 $0 HYDROCIL INSTANT PACK 3 $0 NM;* KONSYL PACK 28.3%, 100% 3 $0 NM;* 52

55 KONSYL POWD 60.3%, 71.67% 3 $0 NM;* KONSYL-D 3 $0 NM;* lactulose 1 $0 lactulose (encephalopathy) 1 $0 magnesium citrate SOLN 3 $0 NM;* magnesium hydroxide SUSP 3 $0 NM;* magnesium oxide (laxative) 3 $0 NM;* magnesium sulfate (laxative) 3 $0 NM;* METAMUCIL WAFR 3 $0 NM;* METAMUCIL MULTIHEALTH FIB POWD 63% 3 $0 NM;* METAMUCIL SMOOTH TEXTURE 3 $0 NM;* methylcellulose (laxative) 3 $0 NM;* MILK OF MAGNESIA CONCENTR 3 $0 NM;* mineral oil ENEM 3 $0 NM;* MINERAL OIL OIL 3 $0 NM;* MOVIPREP 2 $0 NULYTELY/FLAVOR PACKS 2 $0 NUTRISOURCE FIBER PACK 3 $0 NM;* PEDIA-LAX LIQD 3 $0 NM;* peg 3350-kcl-sod bicarb-sod chloride-sod sulfate 1 $0 peg 3350-potassium chloride-sod bicarbonatesod 1 $0 chloride PEG 3350/ELECTROLYTES 1 $0 PHILLIPS MILK OF MAGNESIA 3 $0 NM;* polyethylene glycol 3350 PACK; POWD 1 $0 psyllium 3 $0 NM;* RELISTOR 2 $0 PA SB NATURAL FIBER LAXATIVE 3 $0 NM;* SENNA SYRP 3 $0 NM;* senna TABS 187mg 3 $0 NM;* SENNA TABS 187mg 3 $0 NM;* SENNA PROMPT 3 $0 NM;* sennosides 3 $0 NM;* sennosides-docusate sodium 3 $0 NM;* sodium phosphates 3 $0 NM;* SUPREP BOWEL PREP 2 $0 trilyte 1 $0 wheat dextrin 3 $0 NM;* 53

56 wheat dextrin-calcium 3 $0 NM;* 其 他 AMITIZA CAP 8MCG 2 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) AMITIZA CAP 24MCG 2 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) cromolyn sodium (mastocytosis) 2 $0 diphenoxylate w/ atropine 1 $0 LINZESS CAP 145MCG 2 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) LINZESS CAP 290MCG 2 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) loperamide hcl CAPS 1 $0 LOTRONEX 2 $0 PA misoprostol TABS 1 $0 SUCRAID 2 $0 sucralfate TABS 1 $0 ursodiol CAPS; TABS 1 $0 XIFAXAN 550mg 2 $0 PA 胰 腺 酶 CREON 2 $0 ZENPEP 2 $0 質 子 幫 浦 抑 制 劑 - 用 於 潰 瘍 和 胃 酸 的 藥 物 DEXILANT 2 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) esomeprazole sodium 1 $0 famotidine-calcium carbonate-magnesium 3 $0 NM;* hydroxide lansoprazole CPDR 15mg 3 $0 NM;* NEXIUM CAP 2 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) NEXIUM GRA 2.5MG DR 2 $0 NEXIUM GRA 5MG DR 2 $0 NEXIUM GRA 10MG DR 2 $0 QL (30 小 包 / 30 天 ) NEXIUM GRA 20MG DR 2 $0 QL (30 小 包 / 30 天 ) NEXIUM GRA 40MG DR 2 $0 QL (30 小 包 / 30 天 ) omeprazole CPDR 10mg, 40mg 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) omeprazole CPDR 20mg 1 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) OMEPRAZOLE TBEC 3 $0 NM;* omeprazole magnesium 3 $0 NM;* omeprazole-sodium bicarbonate 3 $0 NM;* pantoprazole sodium TBEC 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) PRILOSEC OTC 3 $0 NM;* 54

57 泌 尿 生 殖 藥 物 - 治 療 生 殖 和 尿 路 病 況 的 藥 物 良 性 前 列 腺 增 生 - 治 療 前 列 腺 肥 大 的 藥 物 alfuzosin hcl 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) AVODART 2 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) finasteride TABS 5mg 1 $0 JALYN 2 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) tamsulosin hcl 1 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) 其 他 bethanechol chloride TABS 1 $0 ELMIRON 2 $0 POTASSIUM CITRATE (ALKALINIZER) 1 $0 泌 尿 抗 痙 攣 藥 劑 - 治 療 尿 失 禁 的 藥 物 MYRBETRIQ 25mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) MYRBETRIQ 50mg 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) oxybutynin chloride SYRP 1 $0 oxybutynin chloride TABS 1 $0 oxybutynin chloride TB24 5mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) oxybutynin chloride TB24 10mg, 15mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) TOLTERODINE TARTRATE CAP ER 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) tolterodine tartrate tabs 1 $0 TOVIAZ 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) trospium chloride TABS 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) VESICARE 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) 陰 道 抗 感 染 藥 物 clindamycin phosphate vaginal 1 $0 clotrimazole vaginal 3 $0 NM;* metronidazole vaginal 1 $0 miconazole nitrate vaginal CREA 3 $0 NM;* miconazole nitrate vaginal KIT 3 $0 NM;* miconazole nitrate vaginal SUPP 100mg 3 $0 NM;* povidone-iodine vaginal 3 $0 NM;* terconazole vaginal 1 $0 tioconazole vaginal 3 $0 NM;* VANDAZOLE 1 $0 zazole.4% 1 $0 ZAZOLE.8% 1 $0 血 液 藥 物 - 治 療 血 液 疾 病 的 藥 物 55

58 抗 凝 血 劑 - 血 液 稀 釋 劑 COUMADIN 2 $0 ELIQUIS 2 $0 enoxaparin sodium 30mg/0.3ml, 40mg/0.4ml, 1 $0 60mg/0.6ml, 80mg/0.8ml, 300mg/3ml enoxaparin sodium 100mg/ml, 120mg/0.8ml, 2 $0 150mg/ml fondaparinux sodium 2.5mg/0.5ml 1 $0 fondaparinux sodium 5mg/0.4ml, 7.5mg/0.6ml, 2 $0 10mg/0.8ml heparin sod inj 1000/ml 1 $0 B/D HEPARIN SOD INJ 2000/ML 2 $0 B/D HEPARIN SOD INJ 2500/ML 2 $0 B/D heparin sod inj 5000/ml 1 $0 B/D heparin sod inj 10000/ml 1 $0 B/D heparin sod inj 20000/ml 1 $0 B/D HEPARIN SODIUM/D5W 2 $0 HEPARIN SODIUM/NACL 0.45% 2 $0 HEPARIN SODIUM/SODIUM CHL 2 $0 jantoven 1 $0 PRADAXA 2 $0 warfarin sodium 1 $0 XARELTO 2 $0 造 血 生 長 因 子 GRANIX 2 $0 NM, PA LEUKINE 2 $0 NM, PA MOZOBIL 2 $0 NM, PA NEUMEGA 2 $0 NM NEUPOGEN 2 $0 NM, PA PROCRIT 2 $0 NM, PA 鐵 BIFERA 3 $0 NM;* carbonyl iron 3 $0 NM;* CVS SLOW RELEASE IRON 3 $0 NM;* FEOSOL 45mg 3 $0 NM;* FERRETTS IPS 3 $0 NM;* FERRIMIN $0 NM;* FERROUS FUMARATE TABS 29mg, 90mg 3 $0 NM;* 56

59 ferrous fumarate TABS 325mg 3 $0 NM;* FERROUS GLUCONATE 225mg, 324mg 3 $0 NM;* ferrous gluconate 240mg, 324mg, 325mg 3 $0 NM;* ferrous sulfate ELIX 3 $0 NM;* FERROUS SULFATE LIQD 3 $0 NM;* ferrous sulfate SOLN 3 $0 NM;* FERROUS SULFATE SYRP 3 $0 NM;* ferrous sulfate TABS 3 $0 NM;* ferrous sulfate TBCR 45mg, 47.5mg, 50mg 3 $0 NM;* FERROUS SULFATE TBCR 140mg 3 $0 NM;* FERROUS SULFATE TBEC 324mg 3 $0 NM;* ferrous sulfate TBEC 325mg 3 $0 NM;* ferrous sulfate dried 3 $0 NM;* FOLGARD 3 $0 NM;* folic acid-vitamin b6-vitamin b12 3 $0 NM;* FOLITAB $0 NM;* INTEGRA 3 $0 NM;* IRON TABS 28mg, 90mg 3 $0 NM;* iron TABS 256mg 3 $0 NM;* IRON TBCR 3 $0 NM;* IRON DEXTRAN 3 $0 NM;* IRON UP 3 $0 NM;* iron-vitamin c 3 $0 NM;* iron-vitamin c-vitamin b12-folic acid 3 $0 NM;* MYKIDZ IRON 10 3 $0 NM;* NOVAFERRUM $0 NM;* NOVAFERRUM PEDIATRIC DROP 3 $0 NM;* polysaccharide iron complex 3 $0 NM;* PROFE 3 $0 NM;* SLOW RELEASE IRON 3 $0 NM;* SM SLOW RELEASE IRON 3 $0 NM;* VITAMIN B12/FOLIC ACID 3 $0 NM;* 其 他 anagrelide hcl 1 $0 cilostazol 1 $0 CINRYZE 2 $0 NM, LA, PA FIRAZYR 2 $0 NM, PA 57

60 pentoxifylline TBCR 1 $0 PROMACTA 12.5mg 2 $0 QL (240 錠 劑 / 30 天 ), NM, LA, PA PROMACTA 25mg 2 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ), NM, LA, PA PROMACTA 50mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ), NM, LA, PA PROMACTA 75mg 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ), NM, LA, PA tranexamic acid SOLN; TABS 1 $0 血 小 板 聚 集 抑 制 劑 AGGRENOX 2 $0 BRILINTA 2 $0 clopidogrel bisulfate 75mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) EFFIENT 2 $0 免 疫 藥 劑 - 治 療 免 疫 系 統 失 調 的 藥 物 疾 病 修 正 抗 風 濕 藥 物 (DMARDS) - 治 療 類 風 濕 性 關 節 炎 的 藥 物 CIMZIA 2 $0 NM, PA CIMZIA STARTER KIT 2 $0 NM, PA HUMIRA 2 $0 NM, PA HUMIRA KIT 40MG/0.8 1 $0 NM, PA HUMIRA PEN 2 $0 NM, PA HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE 2 $0 NM, PA HUMIRA PEN-PSORIASIS STAR 2 $0 NM, PA hydroxychloroquine sulfate 1 $0 leflunomide TABS 1 $0 methotrexate sodium tabs 1 $0 REMICADE 2 $0 NM, PA 免 疫 球 蛋 白 BIVIGAM 10gm/100ml 2 $0 NM, PA CARIMUNE NANOFILTERED 2 $0 NM, PA FLEBOGAMMA 2 $0 NM, PA FLEBOGAMMA DIF 2 $0 NM, PA GAMASTAN S/D 2 $0 B/D, NM GAMMAGARD LIQUID 2 $0 NM, PA GAMMAGARD S/D 2 $0 NM, PA GAMMAKED 2 $0 NM, PA GAMMAPLEX 2.5gm/50ml, 5gm/100ml, 2 $0 NM, PA 10gm/200ml GAMUNEX-C 2 $0 NM, PA GAMUNEX-C 1GM/10ML 2 $0 NM, PA 58

61 OCTAGAM 2 $0 NM, PA PRIVIGEN 2 $0 NM, PA 免 疫 調 節 劑 ACTIMMUNE 2 $0 NM, LA, PA ARCALYST 2 $0 NM, PA INTRON-A INJ 10MU 2 $0 B/D, NM INTRON-A INJ 18MU 2 $0 B/D, NM INTRON-A INJ 25MU 2 $0 B/D, NM INTRON-A INJ 50MU 2 $0 B/D, NM PEG-INTRON 2 $0 NM, PA PEG-INTRON REDIPEN 2 $0 NM, PA REVLIMID 2 $0 NM, LA, PA THALOMID 2 $0 NM, PA 免 疫 抑 制 劑 azathioprine TABS 1 $0 B/D CELLCEPT SUSR 2 $0 B/D cyclosporine CAPS; SOLN 1 $0 B/D cyclosporine modified (for microemulsion) 1 $0 B/D gengraf 1 $0 B/D mycophenolate mofetil 1 $0 B/D mycophenolate sodium 180mg 1 $0 B/D mycophenolate sodium 360mg 2 $0 B/D NEORAL 2 $0 B/D NULOJIX 2 $0 B/D PROGRAF CAPS 2 $0 B/D RAPAMUNE SOLN 2 $0 B/D RAPAMUNE TABS 1mg, 2mg 2 $0 B/D SANDIMMUNE CAPS 2 $0 B/D SANDIMMUNE SOLN 100mg/ml 2 $0 B/D sirolimus TABS 1 $0 B/D tacrolimus CAPS 5mg 2 $0 B/D tacrolimus CAPS.5mg, 1mg 1 $0 B/D ZORTRESS 2 $0 B/D ZORTRESS TAB 0.5MG 2 $0 B/D ZORTRESS TAB 0.75MG 2 $0 B/D 疫 苗 ACTHIB 2 $0 59

62 ADACEL 2 $0 BCG VACCINE 2 $0 BOOSTRIX 2 $0 CERVARIX 2 $0 COMVAX 2 $0 DAPTACEL 2 $0 DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID 2 $0 B/D ENGERIX-B SUSP 2 $0 B/D GARDASIL 2 $0 HAVRIX 2 $0 HIBERIX 2 $0 IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) 2 $0 INFANRIX 2 $0 IPOL INACTIVATED IPV 2 $0 IXIARO 2 $0 M-M-R II W/DILUENT 10 DOS 2 $0 MENACTRA 2 $0 MENOMUNE-A/C/Y/W $0 MENVEO 2 $0 PEDVAX HIB 2 $0 PROQUAD 2 $0 RABAVERT 2 $0 RECOMBIVAX HB 2 $0 B/D ROTARIX 2 $0 ROTATEQ 2 $0 SYNAGIS 2 $0 TENIVAC 2 $0 B/D TETANUS TOXOID ADSORBED 2 $0 B/D TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID 2 $0 B/D TWINRIX INJ 2 $0 TYPHIM VI 2 $0 VAQTA 2 $0 VARIVAX 2 $0 YF-VAX 2 $0 ZOSTAVAX 2 $0 QL ( 終 身 1 小 瓶 ) 60

63 營 養 劑 / 補 充 劑 - 維 他 命 和 補 充 劑 電 解 質 KLOR-CON 8 1 $0 KLOR-CON 10 1 $0 klor-con m15 1 $0 klor-con m20 1 $0 klor-con pow 20meq 1 $0 MAGNESIUM SULFATE SOLN 2 $0 MAGNESIUM SULFATE IN D5W 2 $0 magnesium sulfate inj 50% 1 $0 oral electrolytes SOLN 3 $0 NM;* potassium chloride CPCR 1 $0 potassium chloride LIQD 1 $0 POTASSIUM CHLORIDE TBCR 1 $0 POTASSIUM CHLORIDE ER 1 $0 potassium chloride microencapsulated crystals 1 $0 cr SODIUM CHLORIDE SOLN 2.5meq/ml 1 $0 SODIUM FLUORIDE CHEW; TAB; 1.1 (0.5 F) 1 $0 MG/ML SOLN TPN ELECTROLYTES 2 $0 B/D 靜 脈 營 養 AMINOSYN 2 $0 B/D AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES 2 $0 B/D AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTE 2 $0 B/D AMINOSYN II 2 $0 B/D AMINOSYN II 8.5%/ELECTROL 2 $0 B/D AMINOSYN M 2 $0 B/D AMINOSYN-HBC 2 $0 B/D AMINOSYN-PF 2 $0 B/D AMINOSYN-PF 7% 2 $0 B/D AMINOSYN-RF 2 $0 B/D CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5% 2 $0 B/D CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% 2 $0 B/D CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25% 2 $0 B/D CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% 2 $0 B/D 61

64 CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% 2 $0 B/D CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% 2 $0 B/D CLINIMIX INJ 4.25/D10 2 $0 B/D CLINIMIX INJ 4.25/D20 2 $0 B/D FREAMINE HBC 6.9% 2 $0 B/D FREAMINE III 2 $0 B/D HEPATAMINE 2 $0 B/D hepatasol 8 1 $0 B/D INTRALIPID INJ 20% 2 $0 B/D INTRALIPID INJ 30% 2 $0 B/D NEPHRAMINE 2 $0 B/D premasol sol 6% 1 $0 B/D premasol sol 10% 2 $0 B/D PROCALAMINE 2 $0 B/D PROSOL 2 $0 B/D travasol 10 2 $0 B/D TROPHAMINE INJ 10% 2 $0 B/D 靜 脈 替 代 溶 液 DEXTROSE 2.5%/NACL 0.45% 1 $0 DEXTROSE 5% 1 $0 DEXTROSE 5% /ELECTROLYTE 2 $0 DEXTROSE 5%/LACTATED RING 1 $0 DEXTROSE 5%/NACL 0.2% 1 $0 DEXTROSE 5%/NACL 0.3% 1 $0 DEXTROSE 5%/NACL 0.9% 1 $0 DEXTROSE 5%/NACL 0.33% 1 $0 DEXTROSE 5%/NACL 0.45% 1 $0 DEXTROSE 5%/NACL 0.225% 1 $0 DEXTROSE 5%/POTASSIUM CHL 1 $0 DEXTROSE 10% FLEX CONTAIN 1 $0 DEXTROSE 10%/NACL 0.2% 2 $0 DEXTROSE 10%/NACL 0.45% 1 $0 DEXTROSE 50% 1 $0 dextrose inj 70% 1 $0 IONOSOL-B/DEXTROSE 5% 2 $0 IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% 2 $0 ISOLYTE P 2 $0 62

65 isolyte s 2 $0 KCL0.15%/D5W/NACL0.2% 1 $0 KCL0.15%/D5W/NACL0.225% 2 $0 KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% 1 $0 KCL 0.3%/D5W/NACL 0.45% 1 $0 KCL 0.15%/D5W/NACL 0.9% 1 $0 KCL 0.075%/D5W/NACL 0.45% 1 $0 KCL/D5W INJ 0.3% 1 $0 KCL/NACL INJ $0 LACTATED RINGER'S INJ 1 $0 normosol-m 1 $0 NORMOSOL-R 2 $0 NORMOSOL-R IN D5W 2 $0 PLASMA-LYTE A 2 $0 PLASMA-LYTE-56/D5W 2 $0 PLASMA-LYTE $0 POTASSIUM CHLORIDE SOLN 10meq/100ml, 1 $0 20meq/100ml potassium chloride SOLN.4meq/ml, 2meq/ml, 1 $0 10meq/50ml, 40meq/100ml POTASSIUM CHLORIDE 0.15% 1 $0 POTASSIUM CHLORIDE 0.22% 1 $0 potassium chloride in nacl 1 $0 RINGER'S 1 $0 SODIUM CHLORIDE SOLN 3%, 5% 1 $0 SODIUM CHLORIDE 0.45% VIA 1 $0 SODIUM CHLORIDE INJ 0.9% 1 $0 礦 物 質 ADVANCED CALCIUM FORMULA 3 $0 NM;* BEELITH 3 $0 NM;* BONE DENSITY 3 $0 NM;* bone meal w/ vitamin d 3 $0 NM;* CAL-CITRATE PLUS VITAMIN 3 $0 NM;* CAL-GLU 3 $0 NM;* CAL-QUICK 3 $0 NM;* CAL/MAG 3 $0 NM;* CALCET CREAMY BITES 3 $0 NM;* CALCET PETITES 3 $0 NM;* 63

66 CALCI-MIX 3 $0 NM;* CALCIONATE 3 $0 NM;* calcium TABS 3 $0 NM;* CALCIUM $0 NM;* CALCIUM D 3 $0 NM;* CALCIUM & MAGNESIUM 3 $0 NM;* calcium & phosphorus w/ vitamin d 3 $0 NM;* CALCIUM CARBONATE CHEW 3 $0 NM;* CALCIUM CARBONATE POWD 3 $0 NM;* calcium carbonate SUSP 3 $0 NM;* calcium carbonate TABS 600mg, 1250mg, 3 $0 NM;* 1500mg calcium calcium carbonate-cholecalciferol 3 $0 NM;* CAPS calcium carbonate-cholecalciferol CHEW 3 $0 NM;* CALCIUM CARBONATE-CHOLECALCIFEROL 3 $0 NM;* CHEW calcium carbonate-cholecalciferol TABS 3 $0 NM;* calcium carbonate-ergocalciferol 3 $0 NM;* calcium carbonate-vitamin d 3 $0 NM;* calcium carbonate-vitamin d w/ minerals 3 $0 NM;* CALCIUM CITRATE GRAN 3 $0 NM;* CALCIUM CITRATE TABS 250mg 3 $0 NM;* calcium citrate TABS 950mg 3 $0 NM;* CALCIUM CITRATE MALATE/VI 3 $0 NM;* CALCIUM CITRATE W/D 3 $0 NM;* calcium citrate-vitamin d 3 $0 NM;* CALCIUM GLUCONATE TABS 50mg, 500mg 3 $0 NM;* calcium gluconate TABS 500mg 3 $0 NM;* CALCIUM GUMMIES 3 $0 NM;* CALCIUM LACTATE 100mg, 648mg 3 $0 NM;* calcium lactate tab 650 mg 3 $0 NM;* calcium w/ magnesium 3 $0 NM;* calcium w/ vitamin d 3 $0 NM;* calcium w/ vitamin d tab 600 mg-125 unit 3 $0 NM;* calcium w/ vitamins d & k 3 $0 NM;* calcium-magnesium w/ vitamin d 3 $0 NM;* calcium-magnesium-zinc 3 $0 NM;* 64

67 CALCIUM/C/D 3 $0 NM;* CALCIUM/MAGNESIUM 3 $0 NM;* CALCIUM/MAGNESIUM/VITAMIN 3 $0 NM;* CALCIUM/MAGNESIUM/ZINC 3 $0 NM;* CALMAG THINS 3 $0 NM;* CALTRATE 600+D PLUS 3 $0 NM;* caltrate 600+d soft chews 3 $0 NM;* CHELATED CALCIUM 3 $0 NM;* CITRACAL CALCIUM GUMMIES 3 $0 NM;* CITRACAL PLUS HEART HEALT 3 $0 NM;* CORAL CALCIUM CAPS 3 $0 NM;* CORAL CALCIUM PLUS 3 $0 NM;* coral calcium-magnesium w/ vitamin d 3 $0 NM;* CVS CALCIUM CITRATE 3 $0 NM;* EQL CALCIUM/VITAMIN D 3 $0 NM;* EQL CHILDRENS CALCIUM GUM 3 $0 NM;* GNP CALCIUM 500 +D3 3 $0 NM;* LIQUID CALCIUM WITH D3 MA 3 $0 NM;* LOCALNESIUM 3 $0 NM;* LOCALNESIUM-C 3 $0 NM;* MAG $0 NM;* MAG-TAB SR 3 $0 NM;* MAGINEX 3 $0 NM;* MAGNEBIND $0 NM;* MAGNEBIND $0 NM;* magnesium CAPS 100mg 3 $0 NM;* MAGNESIUM CAPS 400mg 3 $0 NM;* magnesium TABS 100mg, 200mg, 250mg 3 $0 NM;* magnesium chloride TBCR 3 $0 NM;* magnesium chloride-calcium 3 $0 NM;* MAGNESIUM CITRATE TABS 3 $0 NM;* MAGNESIUM ELEMENTAL 3 $0 NM;* MAGNESIUM GLUCONATE TABS 250mg, 3 $0 NM;* 550mg magnesium oxide (mg supplement) 3 $0 NM;* MAGNESIUM SULFATE CAPS 3 $0 NM;* oral electrolytes TABS 3 $0 NM;* OSTEO-PORETICAL 3 $0 NM;* 65

68 oyster shell 3 $0 NM;* PARVA-CAL 3 $0 NM;* PARVA-CAL $0 NM;* PHOS-NAK POWDER CONCENTRA 3 $0 NM;* RA CALCIUM/BORON 3 $0 NM;* RA OYSTER SHELL CALCIUM/V 3 $0 NM;* selenium TABS 100mcg 3 $0 NM;* SELENIUM TBCR 3 $0 NM;* SLOW-MAG 3 $0 NM;* SM CORAL CALCIUM 3 $0 NM;* UPCAL D 3 $0 NM;* 維 他 命 A-25 3 $0 NM;* ACEROLA C $0 NM;* ANTIOXIDANT FORMULA SG 3 $0 NM;* APATATE 3 $0 NM;* AQUA-E 3 $0 NM;* ascorbic acid CHEW; CPCR; LOZG; SYRP; 3 $0 NM;* TABS; TBCR ASCORBIC ACID POWD 3 $0 NM;* b complex w/ c 3 $0 NM;* B-1 3 $0 NM;* B-12 TABS 3 $0 NM;* B-12 DOTS 3 $0 NM;* B-12 QUICK DISSOLVE 3 $0 NM;* b-complex vitamins 3 $0 NM;* b-complex w/ c & calcium 3 $0 NM;* b-complex w/ c & e + zn 3 $0 NM;* b-complex w/ c & folic acid 3 $0 NM;* b-complex w/ folic acid 3 $0 NM;* b-complex w/ minerals 3 $0 NM;* b-complex w/biotin & folic acid 3 $0 NM;* B-NATAL 3 $0 NM;* beta carotene CAPS 15mg, 25000unit 3 $0 NM;* biotin CAPS 5mg 3 $0 NM;* biotin TABS 2.5mg, 300mcg 3 $0 NM;* brewers yeast TABS 3 $0 NM;* calcitriol CAPS 1 $0 B/D 66

69 calcitriol inj 1 $0 B/D calcitriol oral soln 1 mcg/ml 1 $0 B/D calcium ascorbate TABS 3 $0 NM;* calcium pantothenate TABS 500mg 3 $0 NM;* CALNA 3 $0 NM;* CENTRUM SILVER CHEW 3 $0 NM;* cholecalciferol CAPS; CHEW; LIQD; TABS 3 $0 NM;* CLASSIC PRENATAL 3 $0 NM;* cod liver oil CAPS 3 $0 NM;* COD LIVER OIL OIL 3 $0 NM;* CVS VITAMIN C 3 $0 NM;* cyanocobalamin LIQD; SOLN; SUBL; TABS; 3 $0 NM;* TBCR; TBDP CYTO B2 3 $0 NM;* D3 DOTS 3 $0 NM;* DECARA 3 $0 NM;* DIALYVITE 800/ZINC 15 3 $0 NM;* DIALYVITE VITAMIN D3 MAX 3 $0 NM;* ELDERTONIC 3 $0 NM;* EQL CHILDRENS MULTIVITAMI 3 $0 NM;* ergocalciferol CAPS; SOLN 3 $0 NM;* EZFE FORTE 3 $0 NM;* FA-8 3 $0 NM;* FOLIC ACID CAPS 3 $0 NM;* folic acid SOLN 3 $0 NM;* FOLIC ACID TABS 1mg 3 $0 NM;* folic acid TABS 1mg, 400mcg, 800mcg 3 $0 NM;* GERIATRIC VITAMIN 3 $0 NM;* GNP DAILY PRENATAL 3 $0 NM;* HONEY BEARS 3 $0 NM;* HONEY BEARS W/IRON AND ZI 3 $0 NM;* hydroxocobalamin SOLN 3 $0 NM;* ICAPS LUTEIN/ZEAXANTHIN F 3 $0 NM;* iron w/ vitamins 3 $0 NM;* KPN PRENATAL 3 $0 NM;* LUMITENE 3 $0 NM;* MEPHYTON 3 $0 NM;* MISSION PRENATAL 3 $0 NM;* 67

70 MISSION PRENATAL HP 3 $0 NM;* MULTI-DELYN/IRON 3 $0 NM;* multiple vitamin 3 $0 NM;* multiple vitamins w/ iron 3 $0 NM;* multiple vitamins w/ minerals 3 $0 NM;* MYKIDZ IRON 3 $0 NM;* NASCOBAL 3 $0 NM;* NEPHRONEX LIQD 3 $0 NM;* niacin CPCR; TABS; TBCR 3 $0 NM;* NIACIN TR 3 $0 NM;* niacinamide TABS 3 $0 NM;* NUTRICION PORVIDA 3 $0 NM;* pantothenic acid 3 $0 NM;* pantothenic acid tab 100 mg 3 $0 NM;* paricalcitol 1 $0 B/D pediatric multiple vitamin w/ c 3 $0 NM;* pediatric multiple vitamin w/ c & fa 3 $0 NM;* pediatric multiple vitamin w/ extra c & fa 3 $0 NM;* pediatric multiple vitamin w/ minerals & c 3 $0 NM;* pediatric multiple vitamins 3 $0 NM;* pediatric multiple vitamins w/ iron 3 $0 NM;* pediatric vitamins adc 3 $0 NM;* PERRY PRENATAL 3 $0 NM;* phytonadione SOLN; TABS 3 $0 NM;* PRENATAL 3 $0 NM;* PRENATAL VITAMIN/FOLIC ACID > 0.8 MG 1 $0 (GENERIC) PROTEXIN 3 $0 NM;* pyridoxine hcl SOLN; TABS; TBCR 3 $0 NM;* riboflavin TABS 25mg, 50mg, 100mg 3 $0 NM;* ROCALTROL 2 $0 B/D, NM SCOOBY-DOO ONE A DAY 3 $0 NM;* SM VITAMIN D3 MAXIMUM STR 3 $0 NM;* specialty vitamins products 3 $0 NM;* STUART PRENATAL + DHA 3 $0 NM;* SUPER NU-THERA 3 $0 NM;* TAB-A-VITE WOMENS 3 $0 NM;* THERA-D $0 NM;* 68

71 THERA/BETA-CAROTENE 3 $0 NM;* THERANATAL CORE NUTRITION 3 $0 NM;* thiamine hcl SOLN; TABS 3 $0 NM;* thiamine mononitrate 3 $0 NM;* TRI-VI-SOL 3 $0 NM;* TRI-VI-SOL/IRON 3 $0 NM;* VITA-MAG 3 $0 NM;* VITALETS 3 $0 NM;* vitamin a CAPS 8000unit, 10000unit 3 $0 NM;* VITAMIN A TABS 3 $0 NM;* vitamin a TABS 10000unit 3 $0 NM;* VITAMIN A PALMITATE TABS 3 $0 NM;* VITAMIN C SOLR 3 $0 NM;* VITAMIN D2 3 $0 NM;* VITAMIN D3 LIQD 1200unit/15ml 3 $0 NM;* VITAMIN D3 TABS 3 $0 NM;* VITAMIN D $0 NM;* vitamin e CAPS 3 $0 NM;* VITAMIN E CHEW 3 $0 NM;* vitamin e LIQD 400unit/15ml 3 $0 NM;* vitamin e OIL 3 $0 NM;* vitamin e SOLN 3 $0 NM;* VITAMIN E TABS 100unit, 200unit 3 $0 NM;* vitamin e TABS 400unit 3 $0 NM;* VITAMIN K 3 $0 NM;* vitamin mixture 3 $0 NM;* vitamins a & d CAPS 3 $0 NM;* vitamins c & e 3 $0 NM;* ZOO FRIENDS COMPLETE 3 $0 NM;* 眼 藥 - 治 療 眼 睛 病 況 的 藥 物 抗 感 染 / 抗 發 炎 藥 物 - 治 療 感 染 和 發 炎 的 藥 物 bacitracin-poly-neomycin-hc 1 $0 blephamide OINT 2 $0 neomycin-polymy-dexameth 1 $0 neomycin-polymyxin-hc (ophth) 1 $0 sulfacetamide sod-prednisolone 1 $0 TOBRADEX OINT 2 $0 69

72 TOBRADEX ST 2 $0 tobramycin-dexamethasone 1 $0 ZYLET 2 $0 抗 感 染 藥 物 - 治 療 感 染 的 藥 物 bacitracin (ophthalmic) 1 $0 bacitracin-polymyxin b (ophth) 1 $0 BESIVANCE 2 $0 CILOXAN OINT 2 $0 ciprofloxacin hcl (ophth) 1 $0 erythromycin (ophth) 1 $0 gatifloxacin (ophth) 1 $0 gentak 1 $0 gentamicin sulfate (ophth) 1 $0 MOXEZA 2 $0 NATACYN 2 $0 neomycin-bacitracin zn-polymyxin 1 $0 neomycin-polymy-gramicid 1 $0 ofloxacin (ophth) 1 $0 polymyxin b-trimethoprim 1 $0 sulfacetamide sodium (ophth) 1 $0 tobramycin sulfate (ophth) 1 $0 TOBREX OINT 2 $0 trifluridine SOLN 1 $0 VIGAMOX 2 $0 抗 發 炎 藥 物 - 治 療 發 炎 的 藥 物 ALREX 2 $0 BROMFENAC SODIUM (OPHTH)(ONCE- 1 $0 DAILY) dexamethasone sodium phosphate (ophth) 1 $0 diclofenac sodium (ophth) 1 $0 DUREZOL 2 $0 FLUOROMETHOLONE 1 $0 flurbiprofen sodium 1 $0 ILEVRO 2 $0 ketorolac tromethamine (ophth) 1 $0 LOTEMAX 2 $0 MAXIDEX 2 $0 70

73 NEVANAC 2 $0 PREDNISOLONE ACETATE (OPHTH) 1 $0 prednisolone sodium phosphate (ophth) 2 $0 抗 過 敏 藥 - 治 療 過 敏 的 藥 物 azelastine hcl (ophth) 1 $0 BEPREVE 2 $0 cromolyn sodium (ophth) 1 $0 ketotifen fumarate (ophth) 3 $0 NM;* LASTACAFT 2 $0 naphazoline w/ pheniramine 3 $0 NM;* NAPHAZOLINE W/ PHENIRAMINE 3 $0 NM;* PATADAY 2 $0 PATANOL 2 $0 phenylephrine hcl ophth soln 0.12% 3 $0 NM;* tetrahydrozoline hcl (ophth) 3 $0 NM;* tetrahydrozoline w/ zinc sulfate 3 $0 NM;* VASOCLEAR A 3 $0 NM;* VISINE-LR 3 $0 NM;* 抗 青 光 眼 藥 - 治 療 青 光 眼 的 藥 物 ALPHAGAN P SOL 0.1% 2 $0 AZOPT 2 $0 betaxolol hcl (ophth) 1 $0 BETOPTIC-S 2 $0 brimonidine sol 0.2% 1 $0 BRIMONIDINE SOL 0.15% 1 $0 carteolol hcl (ophth) 1 $0 COMBIGAN 2 $0 dorzolamide hcl 1 $0 dorzolamide hcl-timolol maleate 1 $0 ISTALOL 2 $0 latanoprost 1 $0 levobunolol hcl.5% 1 $0 LEVOBUNOLOL HCL.25% 1 $0 LUMIGAN 2 $0 metipranolol 1 $0 PHOSPHOLINE IODIDE 2 $0 PILOCARPINE HCL SOLN 1 $0 71

74 SIMBRINZA 2 $0 timolol maleate (ophth) 1 $0 TIMOLOL MALEATE GEL 1 $0 TRAVATAN Z 2 $0 其 他 artificial tear ointment 3 $0 NM;* artificial tear solution 3 $0 NM;* BLINK TEARS LUBRICATING E 3 $0 NM;* carboxymethylcellulose sodium (ophth) 3 $0 NM;* carboxymethylcellulose-glycerin 3 $0 NM;* CLEAR EYES FOR DRY EYES 3 $0 NM;* COMPUTER EYE DROPS 3 $0 NM;* ENUCLENE 3 $0 NM;* FRESHKOTE 3 $0 NM;* GENTEAL 3 $0 NM;* GENTEAL MILD 3 $0 NM;* glycerin-hypromellose-polyethylene glycol $0 NM;* GONIOVISC 3 $0 NM;* HYPOTEARS 3 $0 NM;* hypromellose (gonioscopic) 3 $0 NM;* hypromellose (ophth) 3 $0 NM;* ISOPTO TEARS 3 $0 NM;* MURO 128 SOLN 2% 3 $0 NM;* naphazoline 0.1% 1 $0 NUTRATEAR 3 $0 NM;* ophthalmic irrigation solution 3 $0 NM;* polyethylene glycol-propylene glycol (ophth) 3 $0 NM;* polyvinyl alcohol SOLN 3 $0 NM;* polyvinyl alcohol-povidone (ophth) 3 $0 NM;* PROLENSA 2 $0 proparacaine hcl SOLN 1 $0 propylene glycol-glycerin 3 $0 NM;* REFRESH CELLUVISC 3 $0 NM;* REFRESH OPTIVE ADVANCED 3 $0 NM;* RESTASIS 2 $0 QL (64 小 瓶 / 30 天 ) RETAINE MGD 3 $0 NM;* sodium chloride hypertonic 3 $0 NM;* 72

75 SOOTHE 3 $0 NM;* STERILE LUBRICANT DROPS 3 $0 NM;* SYSTANE BALANCE RESTORATI 3 $0 NM;* SYSTANE LIQUID GEL 3 $0 NM;* SYSTANE OVERNIGHT THERAPY 3 $0 NM;* TEARS AGAIN NIGHT & DAY 3 $0 NM;* THERATEARS SOLN 3 $0 NM;* VIVA DROPS 3 $0 NM;* white petrolatum-mineral oil 3 $0 NM;* 呼 吸 藥 - 治 療 呼 吸 疾 病 的 藥 物 抗 膽 鹼 性 藥 物 /β 腎 上 腺 素 促 效 劑 組 合 - 治 療 慢 性 阻 塞 性 肺 病 的 藥 物 ANORO ELLIPTA 2 $0 QL (1 吸 入 劑 / 30 天 ) COMBIVENT RESPIMAT 2 $0 QL (2 吸 入 劑 / 30 天 ) ipratropium-albuterol nebu 1 $0 B/D 抗 膽 鹼 性 藥 物 - 治 療 慢 性 阻 塞 性 肺 病 的 藥 物 ATROVENT HFA 2 $0 QL (2 吸 入 劑 / 30 天 ) ipratropium bromide SOLN 1 $0 B/D ipratropium bromide (nasal) 1 $0 SPIRIVA HANDIHALER 2 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) TUDORZA PRESSAIR 2 $0 QL (1 吸 入 劑 / 30 天 ) 抗 組 胺 藥 - 治 療 過 敏 的 藥 物 ALA-HIST IR 3 $0 NM;* ALDEX AN 3 $0 NM;* ALLEGRA ALLERGY CHILDRENS SUSP; 3 $0 NM;* TABS ASTEPRO 2 $0 azelastine hcl SOLN 1 $0 azelastine spr 0.1% 1 $0 cetirizine hcl 3 $0 NM;* cetirizine syrup 1 $0 chlorpheniramine maleate SYRP; TABS; TBCR 3 $0 NM;* CLARITIN CAPS; CHEW 3 $0 NM;* CLARITIN REDITABS 5mg 3 $0 NM;* clemastine fumarate TABS 1.34mg 3 $0 NM;* diphenhydramine hcl CAPS; CHEW; ELIX; 3 $0 NM;* LIQD; TABS; TBDP diphenhydramine inj 1 $0 ED CHLORPED 3 $0 NM;* 73

76 fexofenadine hcl TABS 3 $0 NM;* hydroxyzine hcl SOLN 25mg/ml, 50mg/ml 2 $0 PA J-TAN PD 3 $0 NM;* levocetirizine dihydrochloride 1 $0 loratadine SYRP; TABS; TBDP 3 $0 NM;* PATANASE 2 $0 TRIAMINIC COUGH & RUNNY N STRP 3 $0 NM;* Β 腎 上 腺 素 促 效 劑 - 治 療 氣 喘 和 慢 性 阻 塞 性 肺 病 的 藥 物 albuterol sulfate NEBU 1 $0 B/D albuterol sulfate SYRP; TABS; TB12 1 $0 FORADIL AEROLIZER 2 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) levalbuterol conc 1.25mg/0.5ml 1 $0 B/D PERFOROMIST 2 $0 B/D PROAIR HFA 2 $0 QL (2 吸 入 劑 / 30 天 ) SEREVENT DISKUS 2 $0 QL (1 吸 入 劑 / 30 天 ) terbutaline sulfate SOLN; TABS 1 $0 XOPENEX HFA 2 $0 QL (2 吸 入 劑 / 30 天 ) 咳 嗽 和 感 冒 acetaminophen w/ dm 3 $0 NM;* acetaminophen-guaifenesin 3 $0 NM;* ADVIL ALLERGY & CONGESTIO 3 $0 NM;* ADVIL ALLERGY SINUS 3 $0 NM;* ADVIL COLD & SINUS CAPS 3 $0 NM;* AFRIN MENTHOL 3 $0 NM;* ALA-HIST PE 3 $0 NM;* ALDEX GS 3 $0 NM;* ALDEX GS DM 3 $0 NM;* ALDEX-CT 3 $0 NM;* AYR NASAL DROPS 3 $0 NM;* AYR SALINE NASAL 3 $0 NM;* benzonatate 3 $0 NM;* BICLORA 3 $0 NM;* BIOSPEC DMX 3 $0 NM;* BROHIST D 3 $0 NM;* brompheniramine & phenyleph 3 $0 NM;* brompheniramine & pseudoeph 3 $0 NM;* BROVEX PSB 3 $0 NM;* 74

77 BROVEX PSB DM 3 $0 NM;* CAPCOF 3 $0 NM;* CAPMIST DM 3 $0 NM;* cetirizine-pseudoephedrine 3 $0 NM;* CHLO TUSS EX 3 $0 NM;* chlorpheniramine & phenylephrine 3 $0 NM;* chlorpheniramine & pseudoeph 3 $0 NM;* chlorpheniramine-dm 3 $0 NM;* chlorpheniramine-phenylephrine-acetaminophen 3 $0 NM;* chlorpheniramine-pseudoephedrineacetaminophen 3 $0 NM;* CLOFERA 3 $0 NM;* CODAR AR 3 $0 NM;* CODAR D 3 $0 NM;* CODAR GF 3 $0 NM;* CODITUSS DM 3 $0 NM;* COMPLETE SINUS RELIEF 3 $0 NM;* CONEX COLD/ALLERGY 3 $0 NM;* CONTAC COLD/FLU DAY & NIG 3 $0 NM;* CONTAC COLD/FLU MAXIMUM S 3 $0 NM;* COUGH SYRUP D 3 $0 NM;* cromolyn sodium (nasal) 3 $0 NM;* cvs nasal mist.9% 3 $0 NM;* DALLERGY SYRP 3 $0 NM;* DECON-A LIQD 3 $0 NM;* DELTUSS DP 3 $0 NM;* DEX-TUSS 3 $0 NM;* DEXATREX D NASAL 3 $0 NM;* dextromethorphan hbr CAPS; LIQD; SYRP 3 $0 NM;* dextromethorphan polistirex 3 $0 NM;* dextromethorphan-doxylamine-acetaminophen 3 $0 NM;* dextromethorphan-guaifenesin 3 $0 NM;* dextromethorphan-phenylephrineacetaminophen 3 $0 NM;* DIABETIC TUSSIN COLD/FLU 3 $0 NM;* DICEL CD 3 $0 NM;* DIMETAPP LONG ACTING COUG 3 $0 NM;* diphenhydramine-acetaminophen 3 $0 NM;* 75

78 diphenhydramine-phenylephrine 3 $0 NM;* diphenhydramine-phenylephrine-acetaminophen 3 $0 NM;* DONATUSSIN 3 $0 NM;* doxylamine-dm 3 $0 NM;* doxylamine-phenylephrine-acetaminophen 3 $0 NM;* DRYMAX AF 3 $0 NM;* DURAFLU 3 $0 NM;* ED CHLORPED D 3 $0 NM;* ENTSOL NASAL GEL 3 $0 NM;* ephedrine-guaifenesin 3 $0 NM;* fexofenadine-pseudoephedrine 3 $0 NM;* guaifenesin LIQD; SYRP; TABS; TB12 3 $0 NM;* guaifenesin-codeine 3 $0 NM;* J-MAX 3 $0 NM;* J-TAN D PD 3 $0 NM;* LITTLE NOSES DECONGESTANT 3 $0 NM;* LODRANE D 3 $0 NM;* LOHIST-D 3 $0 NM;* loratadine & pseudoephedrine 3 $0 NM;* LORTUSS DM 3 $0 NM;* LORTUSS EX 3 $0 NM;* LORTUSS LQ 3 $0 NM;* LUSAIR 3 $0 NM;* M-END DMX 3 $0 NM;* M-END MAX D 3 $0 NM;* M-END PE 3 $0 NM;* MAR-COF BP 3 $0 NM;* MEDI-GRAINE 3 $0 NM;* MUCINEX COUGH FOR KIDS 3 $0 NM;* MUCINEX D 3 $0 NM;* MUCINEX FOR KIDS 3 $0 NM;* MUCINEX MAXIMUM STRENGTH 3 $0 NM;* NASAL DECONGESTANT 3 $0 NM;* NASOHIST DM 3 $0 NM;* NASOPEN PE 3 $0 NM;* NEO-SYNEPHRINE.5% 3 $0 NM;* NOREL AD 3 $0 NM;* 76

79 NOREL CS 3 $0 NM;* ONSET FORTE 3 $0 NM;* oxymetazoline hcl SOLN 3 $0 NM;* PHENAGIL 3 $0 NM;* phenylephrine hcl SOLN.25%, 1% 3 $0 NM;* phenylephrine hcl (oral) 3 $0 NM;* phenylephrine w/ acetaminophen 3 $0 NM;* phenylephrine w/ dm-gg 3 $0 NM;* phenylephrine-acetaminophen-guaifenesin 3 $0 NM;* phenylephrine-brompheniramine-dm 3 $0 NM;* phenylephrine-chlorphen-dm 3 $0 NM;* phenylephrine-chlorpheniramine-dm w/ apap 3 $0 NM;* phenylephrine-dm 3 $0 NM;* phenylephrine-dm-gg w/ apap 3 $0 NM;* phenylephrine-doxylamine-dextromethorphanacetaminophen 3 $0 NM;* phenylephrine-guaifenesin 3 $0 NM;* PHENYLHISTINE DH 3 $0 NM;* POLY-TUSSIN 3 $0 NM;* POLY-TUSSIN AC 3 $0 NM;* POLY-TUSSIN D 3 $0 NM;* PRETZ 3 $0 NM;* PRO-CHLO 3 $0 NM;* PRO-CLEAR AC 3 $0 NM;* pseudoephed-bromphen-dm 3 $0 NM;* pseudoephed-bromphen-dm liquid $0 NM;* mg/5ml pseudoephed-doxyl-dm w/apap 3 $0 NM;* pseudoephedrine hcl LIQD; SYRP; TABA; 3 $0 NM;* TABS; TB12 pseudoephedrine w/ acetaminophen tab $0 NM;* mg pseudoephedrine w/ codeine-gg 3 $0 NM;* pseudoephedrine w/ dm-gg 3 $0 NM;* pseudoephedrine w/ dm-gg tab mg 3 $0 NM;* pseudoephedrine-acetaminophen 3 $0 NM;* pseudoephedrine-brompheniramine-codeine 3 $0 NM;* pseudoephedrine-chlorphen-dm 3 $0 NM;* 77

80 pseudoephedrine-dexchlorpheniraminechlophedianol 3 $0 NM;* pseudoephedrine-guaifenesin 3 $0 NM;* PSEUDOEPHEDRINE-IBUPROFEN 懸 液 劑 3 $0 NM;* pseudoephedrine-ibuprofen 錠 劑 3 $0 NM;* PYRIL DM 3 $0 NM;* pyrilamine maleate-phenylephrine hcl tannate 3 $0 NM;* RESCON 3 $0 NM;* RESCON DM 3 $0 NM;* RESPAIRE-30 3 $0 NM;* RHINARIS 3 $0 NM;* ROBITUSSIN CHILDRENS COUG 3 $0 NM;* ROBITUSSIN PEAK COLD NIGH 3 $0 NM;* RU-HIST-D 3 $0 NM;* RYMED 3 $0 NM;* saline 3 $0 NM;* SCOT-TUSSIN 3 $0 NM;* SCOT-TUSSIN SENIOR 3 $0 NM;* STAHIST AD 3 $0 NM;* STATUSS GREEN 3 $0 NM;* SUDAFED 24 HOUR 3 $0 NM;* THERAFLU FLU & SORE THROA 3 $0 NM;* THERAFLU MAX-D SEVERE COL 3 $0 NM;* THERAFLU SINUS & COLD 3 $0 NM;* TRIAMINIC CHEST & NASAL C 3 $0 NM;* TRIAMINIC COLD & ALLERGY 3 $0 NM;* TRIAMINIC COLD & COUGH DA SOLN 3 $0 NM;* TRIAMINIC COLD/COUGH NIGH 3 $0 NM;* TRIAMINIC MULTI-SYMPTOM F 3 $0 NM;* TRIAMINIC NIGHT TIME COLD 3 $0 NM;* TRICODE AR 3 $0 NM;* TRICODE GF 3 $0 NM;* triprolidine & pseudoephedrine 3 $0 NM;* triprolidine & pseudoephedrine syrup $0 NM;* mg/5ml TUSNEL LIQD 3 $0 NM;* TUSNEL PEDIATRIC 3 $0 NM;* TUSNEL-DM PEDIATRIC 3 $0 NM;* 78

81 VICKS VAPORUB 3 $0 NM;* Z-TUSS AC 3 $0 NM;* Z-TUSS E 3 $0 NM;* ZODRYL AC 25 3 $0 NM;* ZODRYL AC 30 3 $0 NM;* ZODRYL AC 35 3 $0 NM;* ZODRYL AC 40 3 $0 NM;* ZODRYL DAC 25 3 $0 NM;* ZODRYL DAC 30 3 $0 NM;* ZODRYL DAC 35 3 $0 NM;* ZODRYL DAC 40 3 $0 NM;* ZODRYL DEC 25 3 $0 NM;* ZODRYL DEC 30 3 $0 NM;* ZODRYL DEC 35 3 $0 NM;* ZODRYL DEC 40 3 $0 NM;* zonatuss 3 $0 NM;* 白 三 烯 受 體 拮 抗 劑 - 治 療 氣 喘 和 過 敏 的 藥 物 montelukast sodium CHEW; PACK; TABS 1 $0 zafirlukast 1 $0 肥 大 細 胞 穩 定 劑 - 治 療 過 敏 的 藥 物 cromolyn sodium nebu 1 $0 B/D 其 他 acetylcysteine SOLN 10%, 20% 1 $0 B/D ARALAST NP 2 $0 NM, LA, PA AUVI-Q 2 $0 DALIRESP 2 $0 EPIPEN 2-PAK 2 $0 EPIPEN-JR 2-PAK 2 $0 PROLASTIN-C 2 $0 NM, LA, PA PULMOZYME 2 $0 B/D, NM SODIUM CHLORIDE NEBU.45% 3 $0 NM;* XOLAIR 2 $0 NM, LA, PA ZEMAIRA 2 $0 NM, LA, PA 鼻 用 類 固 醇 - 治 療 過 敏 的 藥 物 flunisolide (nasal) 1 $0 QL (2 瓶 / 30 天 ) fluticasone propionate (nasal) 1 $0 QL (1 瓶 / 30 天 ) NASONEX 2 $0 QL (2 瓶 / 30 天 ) 79

82 類 固 醇 吸 入 劑 - 治 療 氣 喘 的 藥 物 ASMANEX 14 METERED DOSES 2 $0 QL (2 吸 入 劑 / 30 天 ) ASMANEX 30 METERED DOSES 2 $0 QL (2 吸 入 劑 / 30 天 ) ASMANEX 60 METERED DOSES 2 $0 QL (2 吸 入 劑 / 30 天 ) ASMANEX 120 METERED DOSES 2 $0 QL (2 吸 入 劑 / 30 天 ) budesonide (inhalation) 1 $0 B/D FLOVENT DISKUS 50mcg/blist, 100mcg/blist 2 $0 QL (2 吸 入 劑 / 30 天 ) FLOVENT DISKUS 250mcg/blist 2 $0 QL (4 吸 入 劑 / 30 天 ) FLOVENT HFA 2 $0 QL (2 吸 入 劑 / 30 天 ) QVAR 40mcg/act 2 $0 QL (1 吸 入 劑 / 30 天 ) QVAR 80mcg/act 2 $0 QL (2 吸 入 劑 / 30 天 ) 類 固 醇 /Β 腎 上 腺 素 促 效 劑 組 合 - 治 療 氣 喘 和 慢 性 阻 塞 性 肺 病 的 藥 物 ADVAIR DISKUS 2 $0 QL (1 吸 入 劑 / 30 天 ) ADVAIR HFA 2 $0 QL (1 吸 入 劑 / 30 天 ) BREO ELLIPTA 2 $0 QL (1 吸 入 劑 / 30 天 ) DULERA 2 $0 QL (1 吸 入 劑 / 30 天 ) SYMBICORT 2 $0 QL (1 吸 入 劑 / 30 天 ) 黃 嘌 呤 - 治 療 慢 性 阻 塞 性 肺 病 的 藥 物 aminophylline inj 1 $0 elixophyllin 2 $0 theo-24 2 $0 theophylline 1 $0 外 用 藥 - 治 療 耳 朵 和 皮 膚 病 況 的 藥 物 皮 膚 病, 痤 瘡 adapalene CREA 1 $0 adapalene GEL.1% 1 $0 amnesteem 1 $0 AVITA 1 $0 benzoyl peroxide-erythromycin 1 $0 claravis 1 $0 clindamycin phosphate (topical) GEL; LOTN; 1 $0 SOLN; SWAB ery pad 2% 1 $0 erythromycin (acne aid) 1 $0 myorisan 1 $0 sulfacetamide sodium (acne) 1 $0 tretinoin CREA; GEL 1 $0 80

83 zenatane 1 $0 皮 膚 科, 抗 生 素 ACNE MEDICATION 3 $0 NM;* ACNE MEDICATION 5 3 $0 NM;* bacitracin (topical) 3 $0 NM;* bacitracin zinc OINT 3 $0 NM;* bacitracin-polymyxin b 3 $0 NM;* BENZOYL PEROXIDE BAR 3 $0 NM;* benzoyl peroxide CREA 3 $0 NM;* BENZOYL PEROXIDE GEL 2.5% 3 $0 NM;* benzoyl peroxide GEL 5%, 10% 3 $0 NM;* benzoyl peroxide LIQD 3 $0 NM;* benzoyl peroxide LOTN 3 $0 NM;* BP CLEANSING LOTION 3 $0 NM;* gentamicin sulfate (topical) 1 $0 mafenide acetate PACK 1 $0 mupirocin OINT 1 $0 neomycin-bacitracin-polymyxin 3 $0 NM;* neomycin-bacitracin-polymyxin w/ lidocaine 3 $0 NM;* neomycin-bacitracin-polymyxin-pramoxine 3 $0 NM;* neomycin-polymyxin w/ pramoxine 3 $0 NM;* PANOXYL-4 CREAMY WASH 3 $0 NM;* PANOXYL-8 CREAMY WASH 3 $0 NM;* SILVER SULFADIAZINE CREA 1 $0 SSD 1 $0 SULFAMYLON CREA 2 $0 皮 膚 科, 抗 真 菌 劑 castellani paint 3 $0 NM;* ciclopirox CREA; GEL; SUSP 1 $0 ciclopirox shampoo 1% 1 $0 clotrimazole (topical) CREA 1% 1 $0 clotrimazole (topical) CREA 1% 3 $0 NM;* clotrimazole (topical) SOLN 1% 1 $0 clotrimazole (topical) SOLN 1% 3 $0 NM;* econazole nitrate CREA 1 $0 FUNGOID TINCTURE 3 $0 NM;* GENTIAN VIOLET SOLN 3 $0 NM;* 81

84 ketoconazole cream 1 $0 LAMISIL ADVANCED 3 $0 NM;* LAMISIL AT SPRAY 3 $0 NM;* LOTRIMIN ULTRA 3 $0 NM;* miconazole nitrate (topical) 3 $0 NM;* NIZORAL A-D 3 $0 NM;* nyamyc 1 $0 nystatin (topical) 1 $0 nystop 1 $0 pedi-dri 1 $0 terbinafine hcl (topical) 3 $0 NM;* tolnaftate 3 $0 NM;* 皮 膚 科, 止 癢 劑 procto-pak 1 $0 proctozone hc 1 $0 PRUDOXIN CRE 5% 1 $0 皮 膚 科, 抗 銀 屑 病 藥 acitretin 2 $0 PA calcipotriene CREA; OINT; SOLN 1 $0 calcitrene oin 0.005% 1 $0 8-MOP 2 $0 TAZORAC CREA 2 $0 PA 皮 膚 科, 抗 脂 溢 性 皮 炎 藥 ketoconazole shampoo 1 $0 selenium sulfide LOTN 1 $0 皮 膚 病, 抗 病 毒 藥 acyclovir topical 1 $0 DENAVIR 2 $0 皮 膚 科, 皮 質 類 固 醇 ala-cort 1 $0 alclometasone dipropionate 1 $0 amcinonide CREA; LOTN 1 $0 amcinonide OINT 2 $0 betamethasone dipropionate (topical) 1 $0 betamethasone dipropionate augmented 1 $0 betamethasone valerate CREA; LOTN; OINT 1 $0 clobetasol propionate CREA 1 $0 82

85 clobetasol propionate GEL 1 $0 clobetasol propionate OINT 1 $0 clobetasol propionate SOLN 1 $0 CVS HDYROCORTISONE ACETAT 3 $0 NM;* DESONIDE CREA 1 $0 desonide LOTN; OINT 1 $0 desoximetasone CREA 1 $0 desoximetasone GEL 1 $0 DESOXIMETASONE OINT.05% 1 $0 desoximetasone OINT.25% 1 $0 diflorasone diacetate 1 $0 fluocinolone acetonide CREA; OIL; OINT; 1 $0 SOLN fluocinonide CREA.05% 1 $0 fluocinonide GEL 1 $0 fluocinonide OINT 1 $0 fluocinonide SOLN 1 $0 fluocinonide emulsified base 1 $0 fluticasone propionate CREA 1 $0 fluticasone propionate OINT 1 $0 halobetasol propionate 1 $0 hydrocortisone (topical) CREA 1%, 2.5% 1 $0 hydrocortisone (topical) CREA.5%, 1% 3 $0 NM;* hydrocortisone (topical) GEL 3 $0 NM;* hydrocortisone (topical) LOTN 1% 3 $0 NM;* hydrocortisone (topical) LOTN 2.5% 1 $0 hydrocortisone (topical) OINT 1%, 2.5% 1 $0 hydrocortisone (topical) OINT.5%, 1% 3 $0 NM;* hydrocortisone (topical) SOLN 3 $0 NM;* hydrocortisone acetate (topical) 3 $0 NM;* hydrocortisone acetate-aloe vera cream 0.5% 3 $0 NM;* hydrocortisone butyrate 1 $0 hydrocortisone valerate 1 $0 hydrocortisone-aloe vera 3 $0 NM;* HYDROCORTISONE/ALOE 3 $0 NM;* LOKARA LOTN 0.05% 1 $0 mometasone furoate CREA; OINT; SOLN 1 $0 texacort soln 2.5% 2 $0 83

86 triamcinolone acetonide (topical) 1 $0 triderm 1 $0 TUCKS ANTI-ITCH 3 $0 NM;* 皮 膚 科, 局 部 麻 醉 劑 lidocaine PTCH 1 $0 QL (3 貼 劑 / 1 天 ), PA lidocaine hcl GEL 1 $0 lidocaine hcl SOLN 4% 1 $0 lidocaine oint 5% 1 $0 lidocaine-prilocaine 1 $0 B/D 皮 膚 科, 其 他 皮 膚 和 黏 膜 藥 ABREVA 3 $0 NM;* ammonium lactate CREA; LOTN 1 $0 BOUDREAUXS BUTT PASTE 3 $0 NM;* DESITIN CREA 3 $0 NM;* ELIDEL 2 $0 PA fluorouracil (topical) 1 $0 imiquimod CREA 1 $0 laclotion lotn 12% 1 $0 menthol-zinc oxide 3 $0 NM;* metronidazole (topical) CREA; LOTN 1 $0 metronidazole gel 0.75% 1 $0 MEXSANA 3 $0 NM;* PANRETIN 2 $0 podofilox SOLN 1 $0 RA CALAMINE LOTN 3 $0 NM;* rosadan cre 0.75% 1 $0 SECURA EXTRA PROTECTIVE 3 $0 NM;* SENSI-CARE PROTECTIVE BAR 3 $0 NM;* TARGRETIN GEL 2 $0 NM, PA TRIPLE PASTE 3 $0 NM;* VALCHLOR 2 $0 NM, LA, PA VOLTAREN 2 $0 ZINC OXIDE PSTE 3 $0 NM;* zinc oxide (topical) 3 $0 NM;* 皮 膚 科, 滅 蝨 藥 和 殺 疥 蟲 藥 A-200 GEL 3 $0 NM;* BARC 3 $0 NM;* 84

87 EURAX 2 $0 LICIDE TREATMENT KIT 3 $0 NM;* malathion 1 $0 permethrin AERO; LIQD; LOTN 3 $0 NM;* permethrin CREA 1 $0 permethrin & pyrethrins-piperonyl butoxide 3 $0 NM;* PRONTO AERO 3 $0 NM;* PYRETHINS/PIPERONYL BUTO 3 $0 NM;* pyrethrins-piperonyl butoxide 3 $0 NM;* pyrethrins-piperonyl butoxide-permethrin-nit 3 $0 NM;* remover SCHOOLTIME SHAMPOO 3 $0 NM;* 皮 膚 科, 傷 口 護 理 藥 劑 acetic acid.25% 1 $0 REGRANEX 2 $0 PA SANTYL 2 $0 SODIUM CHLORIDE 0.9% 1 $0 STERILE WATER IRRIGATION 1 $0 口 / 喉 / 牙 科 藥 劑 cevimeline hcl 1 $0 chlorhexidine gluconate (mouth-throat) 1 $0 clotrimazole TROC 1 $0 lidocaine hcl (mouth-throat) 1 $0 nystatin (mouth-throat) 1 $0 periogard 1 $0 pilocarpine hcl (oral) 1 $0 triamcinolone acetonide (mouth) 1 $0 耳 用 藥 劑 - 治 療 耳 病 的 藥 物 acetic acid (otic) 1 $0 acetic acid-aluminum acetate 1 $0 CIPRODEX 2 $0 fluocinolone acetonide (otic) 1 $0 neomycin-polymyxin-hc (otic) 1 $0 ofloxacin (otic) 1 $0 85

88 索 引 8 8-MOP A A A abacavir sulfate abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine.. 17 ABELCET ABILIFY ABILIFY DISCMELT ABILIFY MAIN INJ 300MG ABILIFY MAIN INJ 400MG ABREVA acamprosate calcium acarbose acebutolol hcl ACEROLA C acetaminophen ACETAMINOPHEN 8 HOUR acetaminophen w/ codeine acetaminophen w/ dm acetaminophen-guaifenesin acetazolamide acetic acid acetic acid (otic) acetic acid-aluminum acetate acetylcysteine acitretin ACNE MEDICATION ACNE MEDICATION ACTHIB ACTIMMUNE acyclovir acyclovir sodium acyclovir topical ADACEL ADAGEN adapalene ADCIRCA adefovir dipivoxil ADEMPAS adriamycin adriamycin inj 20mg adrucil ADULT ASPIRIN LOW STRENGT ADVAIR DISKUS ADVAIR HFA ADVANCED CALCIUM FORMULA ADVIL ALLERGY & CONGESTIO ADVIL ALLERGY SINUS ADVIL COLD & SINUS afeditab cr AFINITOR AFINITOR DISPERZ AFRIN MENTHOL AGGRENOX a-hydrocort ala-cort ALA-HIST IR ALA-HIST PE ALBENZA albuterol sulfate alclometasone dipropionate ALCOHOL SWABS ALDEX AN ALDEX GS ALDEX GS DM ALDEX-CT ALDURAZYME alendronate sodium... 43, 44 alfuzosin hcl ALIMTA ALINIA ALLEGRA ALLERGY CHILDRENS allopurinol tab ALPHAGAN P SOL 0.1%

89 alprazolam alprazolam tab 0.25mg alprazolam tab 0.5mg alprazolam tab 1mg alprazolam tab 2mg ALREX altavera alum & mag hydroxide-simethicone susp mg/5ml alum & mag hydrox-simethicone ALUMINUM HYDROXIDE aluminum hydroxide gel susp 600 mg/5ml aluminum hydroxide-mag carb aluminum hydroxide-mag trisil amantadine hcl AMBISOME amcinonide amifostine crystalline amikacin sulfate amiloride & hydrochlorothiazide amiloride hcl aminophylline inj AMINOSYN AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTE AMINOSYN II AMINOSYN II 8.5%/ELECTROL AMINOSYN M AMINOSYN-HBC AMINOSYN-PF AMINOSYN-PF 7% AMINOSYN-RF amiodarone hcl AMITIZA CAP 24MCG AMITIZA CAP 8MCG amitriptyline hcl amlodipine besylate amlodipine--benazepril hcl cap mg amlodipine-benazepril hcl cap 10-40mg amlodipine-benazepril hcl cap mg amlodipine-benazepril hcl cap 5-10 mg.. 26 amlodipine-benazepril hcl cap 5-20 mg.. 26 amlodipine-benazepril hcl cap 5-40 mg.. 26 ammonium lactate amnesteem amoxapine tab 100mg amoxapine tab 150mg amoxapine tab 25mg amoxapine tab 50mg amoxicillin amoxicillin & pot clavulanate amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 10 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 15 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 20 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 25 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 30 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 5 mg amphetamine-dextroamphetamine tab 10 mg amphetamine-dextroamphetamine tab 12.5 mg amphetamine-dextroamphetamine tab 15 mg amphetamine-dextroamphetamine tab 20 mg amphetamine-dextroamphetamine tab 30 mg amphetamine-dextroamphetamine tab 87

90 5 mg amphetamine-dextroamphetamine tab 7.5 mg amphotericin b ampicillin & sulbactam sodium ampicillin cap 250 mg ampicillin cap 500 mg ampicillin for susp 125 mg/5ml ampicillin for susp 250 mg/5ml ampicillin inj ampicillin sodium AMTURNIDE TAB AMTURNIDE TAB AMTURNIDE TAB MG AMTURNIDE TAB AMTURNIDE TAB MG anagrelide hcl anastrozole ANDRODERM androxy ANORO ELLIPTA ANTIOXIDANT FORMULA SG APAP APATATE APOKYN apri 28 day APRISO APTIOM... 32, 33 APTIVUS AQUA-E ARALAST NP aranelle ARCALYST artificial tear ointment artificial tear solution ASACOL HD ascorbic acid ASCRIPTIN ASMANEX 120 METERED DOSES ASMANEX 14 METERED DOSES ASMANEX 30 METERED DOSES ASMANEX 60 METERED DOSES aspirin aspirin buffered (cal carb-mag carbmag oxide) aspirin effervescent aspirin tab delayed release 650 mg ASTEPRO atenolol atenolol & chlorthalidone atorvastatin calcium atovaquone atovaquone-proguanil hcl ATRIPLA ATROVENT HFA AUVI-Q AVASTIN aviane AVITA AVODART AXID AR AYR NASAL DROPS AYR SALINE NASAL azacitidine AZACTAM AZACTAM/DEX INJ 1GM AZACTAM/DEX INJ 2GM azathioprine azelastine hcl azelastine hcl (ophth) azelastine spr 0.1% AZILECT AZITHROMYCIN AZOPT AZOR 10-40MG AZOR TAB 10-20MG AZOR TAB 5-20MG AZOR TAB 5-40MG

91 aztreonam B b complex w/ c B B B-12 DOTS B-12 QUICK DISSOLVE bacitracin (ophthalmic) bacitracin (topical) bacitracin zinc bacitracin-polymyxin b bacitracin-polymyxin b (ophth) bacitracin-poly-neomycin-hc baclofen balsalazide disodium balziva 28 day BANZEL SUS 40MG/ML BANZEL TAB 200MG BANZEL TAB 400MG BARACLUDE BARC BCG VACCINE b-complex vitamins b-complex w/ c & calcium b-complex w/ c & e + zn b-complex w/ c & folic acid b-complex w/ folic acid b-complex w/ minerals b-complex w/biotin & folic acid BEELITH benazepril & hydrochlorothiazide benazepril hcl BENEFIBER BENICAR BENICAR HCT 40-25MG BENICAR HCT TAB MG BENICAR HCT TAB MG benzocaine-docusate sodium benzonatate BENZOYL PEROXIDE benzoyl peroxide-erythromycin benztropine mesylate BEPREVE BESIVANCE beta carotene betamethasone dipropionate (topical) betamethasone dipropionate augmented betamethasone valerate BETASERON betaxolol hcl (ophth) bethanechol chloride BETOPTIC-S bicalutamide BICILLIN L-A BICLORA BICNU BIFERA BILTRICIDE BIOSPEC DMX biotin bisacodyl bismuth subsalicylate bisoprolol & hydrochlorothiazide bisoprolol fumarate BIVIGAM BLACK DRAUGHT bleomycin sulfate blephamide BLINK TEARS LUBRICATING E B-NATAL BONE DENSITY bone meal w/ vitamin d BOOSTRIX BOSULIF BOUDREAUXS BUTT PASTE BP CLEANSING LOTION BREO ELLIPTA

92 brewers yeast briellyn 28 day BRILINTA BRIMONIDINE SOL 0.15% brimonidine sol 0.2% BRINTELLIX BROHIST D BROMFENAC SODIUM (OPHTH)(ONCE-DAILY) bromocriptine mesylate brompheniramine & phenyleph brompheniramine & pseudoeph BROVEX PSB BROVEX PSB DM budesonide (inhalation) budesonide ec BUFFERIN EXTRA STRENGTH BUFFERIN LOW DOSE bumetanide buprenorphine hcl buprenorphine hcl-naloxone hcl sl buproban bupropion hcl buspirone hcl BUSULFEX butorphanol tartrate BYSTOLIC C cabergoline cafergot CAL/MAG CALCET CREAMY BITES CALCET PETITES CALCI-MIX CALCIONATE calcipotriene calcitonin (salmon) CAL-CITRATE PLUS VITAMIN calcitrene oin 0.005% calcitriol calcitriol inj calcitriol oral soln 1 mcg/ml calcium CALCIUM & MAGNESIUM calcium & phosphorus w/ vitamin d CALCIUM D CALCIUM calcium acetate (phosphate binder) calcium ascorbate CALCIUM CARBONATE... 50, 64 calcium carbonate (antacid) calcium carbonate-cholecalciferol calcium carbonate-ergocalciferol calcium carbonate-mag hydrox calcium carbonate-simethicone calcium carbonate-vitamin d calcium carbonate-vitamin d w/ minerals CALCIUM CITRATE CALCIUM CITRATE MALATE/VI CALCIUM CITRATE W/D calcium citrate-vitamin d CALCIUM GLUCONATE CALCIUM GUMMIES CALCIUM LACTATE calcium lactate tab 650 mg calcium pantothenate calcium polycarbophil calcium w/ magnesium calcium w/ vitamin d calcium w/ vitamin d tab 600 mg-125 unit calcium w/ vitamins d & k CALCIUM/C/D CALCIUM/MAGNESIUM CALCIUM/MAGNESIUM/VITAMIN CALCIUM/MAGNESIUM/ZINC calcium-magnesium w/ vitamin d

93 calcium-magnesium-zinc CAL-GLU CALMAG THINS CALNA CAL-QUICK CALTRATE 600+D PLUS caltrate 600+d soft chews camila 28 day CANASA CANCIDAS CAPASTAT SULFATE CAPCOF CAPMIST DM CAPRELSA captopril captopril & hydrochlorothiazide CARBAGLU carbamazepine CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAP ONE carbidopa-levodopa carbonyl iron carboplatin carboxymethylcellulose sodium (ophth).. 72 carboxymethylcellulose-glycerin CARIMUNE NANOFILTERED carteolol hcl (ophth) cartia xt cap 120/24hr cartia xt cap 180/24hr cartia xt cap 240/24hr cartia xt cap 300/24hr carvedilol castellani paint CAYSTON cefaclor cefaclor monohydrate er cefadroxil cefazolin in d5w cefazolin inj cefazolin sodium cefdinir cefepime hcl cefotaxime sodium cefoxitin sodium cefpodoxime proxetil cefprozil ceftazidime CEFTAZIDIME/DEXTROSE ceftriaxone sodium cefuroxime axetil cefuroxime sodium CELEBREX CAP 100MG CELEBREX CAP 200MG CELEBREX CAP 400MG CELEBREX CAP 50MG CELLCEPT CELONTIN CENTRUM SILVER cephalexin CEREZYME CERVARIX cetirizine hcl cetirizine syrup cetirizine-pseudoephedrine cevimeline hcl CHANTIX CHANTIX STARTER PACK CHELATED CALCIUM CHEMET CHILDRENS MOTRIN CHLO TUSS EX chlorhexidine gluconate (mouth-throat).. 85 chloroquine phosphate chlorothiazide chlorpheniramine & phenylephrine chlorpheniramine & pseudoeph chlorpheniramine maleate chlorpheniramine-dm

94 chlorpheniramine-phenylephrineacetaminophen chlorpheniramine-pseudoephedrineacetaminophen chlorpromazine hcl chlorthalidone cholecalciferol cholestyramine cholestyramine light choline fenofibrate ciclopirox ciclopirox shampoo 1% cilostazol CILOXAN cimetidine CIMZIA CIMZIA STARTER KIT CINRYZE CIPRODEX ciprofloxacin ciprofloxacin er ciprofloxacin hcl (ophth) ciprofloxacin hcl tab ciprofloxacin in d5w ciprofloxacin inj cisplatin citalopram hydrobromide CITRACAL CALCIUM GUMMIES CITRACAL PLUS HEART HEALT cladribine claravis clarithromycin clarithromycin er clarithromycin for susp CLARITIN CLARITIN REDITABS CLASSIC PRENATAL CLEAR EYES FOR DRY EYES clemastine fumarate clindamycin cap 300mg clindamycin cap 75mg clindamycin hcl cap 150 mg clindamycin phosphate (topical) clindamycin phosphate inj clindamycin phosphate vaginal clindamycin sol 75mg/5ml CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% CLINIMIX INJ 4.25/D CLINIMIX INJ 4.25/D clobetasol propionate... 82, 83 CLOFERA clomipramine hcl clonazepam clonidine hcl clopidogrel bisulfate clorazepate dipotassium clotrimazole clotrimazole (topical) clotrimazole vaginal clozapine COARTEM COATS ALOE VERA JUICE DRI cod liver oil CODAR AR CODAR D CODAR GF CODITUSS DM colchicine w/ probenecid COLCRYS colestipol hcl colistimethate sodium colocort enema 100mg COMBIGAN

95 COMBIPATCH COMBIVENT RESPIMAT COMETRIQ COMPLERA COMPLETE SINUS RELIEF compro COMPUTER EYE DROPS COMVAX CONEX COLD/ALLERGY constulose CONTAC COLD/FLU DAY & NIG CONTAC COLD/FLU MAXIMUM S COPAXONE INJ 40MG/ML COPAXONE KIT 20MG/ML CORAL CALCIUM CORAL CALCIUM PLUS coral calcium-magnesium w/ vitamin d corn dextrin cortisone acetate COUGH SYRUP D COUMADIN CREON CRESTOR CRIXIVAN cromolyn sodium (mastocytosis) cromolyn sodium (nasal) cromolyn sodium (ophth) cromolyn sodium nebu cryselle CUBICIN CUVPOSA CVS CALCIUM CITRATE CVS HDYROCORTISONE ACETAT cvs nasal mist CVS SLOW RELEASE IRON CVS VITAMIN C cyanocobalamin cyclafem 1/35 28 day cyclafem 7/7/7 28 day cyclobenzaprine hcl cyclophosphamide cyclosporine cyclosporine modified (for microemulsion) CYSTADANE CYSTAGON cytarabine CYTO B D D3 DOTS dacarbazine DALIRESP DALLERGY danazol dantrolene sodium dapsone DAPTACEL DARAPRIM daunorubicin hcl daunorubicin hcl for inj 20 mg DECARA DECON-A DELTUSS DP DELZICOL DEMSER DENAVIR DEPEN TITRATABS DEPO-PROVERA INJ 400/ML desipramine hcl DESITIN desmopressin acetate spray desmopressin acetate spray refrigerated desmopressin acetate tabs desmopressin inj 4mcg/ml DESMOPRESSIN SOL 0.01% DESONIDE desoximetasone

96 dexamethasone dexamethasone sodium phosphate dexamethasone sodium phosphate (ophth) DEXATREX D NASAL DEXILANT dexrazoxane dextromethorphan hbr dextromethorphan polistirex dextromethorphan-doxylamineacetaminophen dextromethorphan-guaifenesin dextromethorphan-phenylephrineacetaminophen DEXTROSE 10% FLEX CONTAIN DEXTROSE 10%/NACL 0.2% DEXTROSE 10%/NACL 0.45% DEXTROSE 2.5%/NACL 0.45% DEXTROSE 5% DEXTROSE 5% /ELECTROLYTE DEXTROSE 5%/LACTATED RING DEXTROSE 5%/NACL 0.2% DEXTROSE 5%/NACL 0.225% DEXTROSE 5%/NACL 0.3% DEXTROSE 5%/NACL 0.33% DEXTROSE 5%/NACL 0.45% DEXTROSE 5%/NACL 0.9% DEXTROSE 5%/POTASSIUM CHL DEXTROSE 50% dextrose inj 70% DEX-TUSS DIABETIC TUSSIN COLD/FLU DIALYVITE 800/ZINC DIALYVITE VITAMIN D3 MAX diazepam DIAZEPAM GEL diazepam inj DICEL CD diclofenac potassium diclofenac sodium diclofenac sodium (ophth) dicloxacillin sodium dicyclomine hcl didanosine DIFICID diflorasone diacetate diflunisal digoxin DIGOXIN SOL 50MCG/ML dihydroergotamine mesylate dilantin DILANTIN-125 SUS 125/5ML dilt-cd cap diltiazem cap diltiazem cap 120mg/24hr diltiazem cap er/12hr diltiazem hcl diltiazem hcl coated beads dilt-xr cap diltzac dimenhydrinate DIMETAPP LONG ACTING COUG DIOVAN DIPENTUM diphenhydramine hcl diphenhydramine hcl (sleep) diphenhydramine inj diphenhydramine-acetaminophen diphenhydramine-acetaminophen (sleep) diphenhydramine-phenylephrine diphenhydramine-phenylephrineacetaminophen diphenoxylate w/ atropine DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID disopyramide phosphate disulfiram DIURIL SUS 250/5ML

97 divalproex sodium DOCETAXEL docusate calcium docusate sodium DONATUSSIN donepezil hydrochloride dorzolamide hcl dorzolamide hcl-timolol maleate doxazosin mesylate doxepin hcl doxorubicin hcl for inj 50 mg doxorubicin hcl liposomal inj 2mg/ml doxorubicin inj 50mg doxycycline (monohydrate) doxycycline hyclate doxylamine succinate (sleep) doxylamine-dm doxylamine-phenylephrineacetaminophen dronabinol drospirenone-ethinyl estradiol DROXIA DRYMAX AF DULCOLAX BOWEL PREP KIT DULERA duloxetine hcl DURAFLU DURAMORPH DUREZOL DYRENIUM E e.e.s e.e.s E.E.S.GRANULES e.s.p econazole nitrate ED CHLORPED ED CHLORPED D EDECRIN EDURANT ees/sulfisox sus EFFIENT ELDERTONIC ELIDEL ELIQUIS ELITEK elixophyllin ELIXSURE FEVER/PAIN ELLA ELMIRON EMCYT EMEND CAP 125MG EMEND CAP 40MG EMEND CAP 80MG EMEND PAK 80 & emoquette EMSAM EMTRIVA enalapril maleate enalapril maleate & hydrochlorothiazide endocet ENGERIX-B enoxaparin sodium enpresse 28 day entacapone ENTSOL NASAL GEL ENUCLENE enulose ephedrine-guaifenesin EPIPEN 2-PAK EPIPEN-JR 2-PAK epirubicin hcl epitol EPIVIR EPIVIR HBV eplerenone EPZICOM

98 EQL CALCIUM/VITAMIN D EQL CHILDRENS CALCIUM GUM EQL CHILDRENS MULTIVITAMI EQL NATURAL FIBER EQUALACTIN ERAXIS ergocalciferol ERIVEDGE errin 28 day ery pad 2% ERYPED ERYPED ery-tab erythrocin lactobionate erythrocin stearate erythromycin (acne aid) erythromycin (ophth) erythromycin base erythromycin cap 250mg ec escitalopram oxalate esomeprazole sodium estradiol ESTRADIOL VALERATE ethambutol hcl ethosuximide etodolac etodolac er etoposide EURAX EXELON PATCHES exemestane EXFORGE HCT/10- TAB EXFORGE HCT/10- TAB EXFORGE HCT/10- TAB EXFORGE HCT/5- TAB EXFORGE HCT/5- TAB EXFORGE TAB MG EXFORGE TAB MG EXFORGE TAB 5-160MG EXFORGE TAB 5-320MG EXJADE EZFE FORTE F FA FABRAZYME famciclovir famotidine famotidine inj famotidine-calcium carbonatemagnesium hydroxide FANAPT FANAPT TITRATION PACK FARESTON FASLODEX FAZACLO TAB 100/ODT FAZACLO TAB 12.5/ODT FAZACLO TAB 150MG FAZACLO TAB 200MG FAZACLO TAB 25MG ODT FEBROL felbamate felodipine fenofibrate fenofibrate micronized fenofibrate micronized cap fentanyl fentanyl citrate FEOSOL FERRETTS IPS FERRIMIN FERROUS FUMARATE... 56, 57 FERROUS GLUCONATE ferrous sulfate ferrous sulfate dried FETZIMA FETZIMA TITRATION PACK FEVERALL INFANTS fexofenadine hcl

99 fexofenadine-pseudoephedrine fiber finasteride FIRAZYR FLEBOGAMMA FLEBOGAMMA DIF flecainide acetate FLEET BISACODYL FLORASTOR KIDS FLOVENT DISKUS FLOVENT HFA fluconazole fluconazole in dextrose fluconazole in nacl flucytosine fludarabine phosphate fludrocortisone acetate flunisolide (nasal) fluocinolone acetonide fluocinolone acetonide (otic) fluocinonide fluocinonide emulsified base FLUOROMETHOLONE fluorouracil fluorouracil (topical) fluoxetine hcl fluphenazine decanoate fluphenazine hcl flurbiprofen flurbiprofen sodium flutamide fluticasone propionate fluticasone propionate (nasal) fluvoxamine maleate FOLGARD FOLIC ACID folic acid-vitamin b6-vitamin b FOLITAB fondaparinux sodium FORADIL AEROLIZER FORTEO FORTICAL foscarnet sodium fosinopril sodium fosinopril sodium & hydrochlorothiazide FOSRENOL FREAMINE HBC 6.9% FREAMINE III FRESHKOTE FUNGOID TINCTURE furosemide furosemide inj FUZEON FYCOMPA G gabapentin... 33, 34 GABITRIL galantamine hydrobromide GAMASTAN S/D GAMMAGARD LIQUID GAMMAGARD S/D GAMMAKED GAMMAPLEX GAMUNEX-C GAMUNEX-C 1GM/10ML ganciclovir inj 500mg GARDASIL gatifloxacin (ophth) GAUZE PADS 2\\ gaviltye-g gavilyte-c gavilyte-n GAVISCON GAVISCON EXTRA STRENGTH R GEMCITABINE HCL gemfibrozil generlac

100 gengraf gentak gentamicin in saline gentamicin sulfate gentamicin sulfate (ophth) gentamicin sulfate (topical) GENTEAL GENTEAL MILD GENTIAN VIOLET GEODON GERIATRIC VITAMIN GIANVI gildagia GILENYA CAP 0.5MG GILOTRIF TAB 20MG GILOTRIF TAB 30MG GILOTRIF TAB 40MG GLEEVEC glimepiride glip/metform tab 5-500mg glipizide glipizide-metformin hcl tab mg glipizide-metformin hcl tab mg GLUCAGEN HYPOKIT GLUCAGON EMERGENCY KIT glycerin-hypromellose-polyethylene glycol glycopyrrolate glycopyrrolate inj GNP CALCIUM 500 +D GNP DAILY PRENATAL GOLYTELY GONIOVISC granisetron hcl GRANIX griseofulvin microsize griseofulvin ultramicrosize guaifenesin guaifenesin-codeine H halobetasol propionate haloperidol haloperidol decanoate haloperidol lactate haloperidol lactate oral conc 2 mg/ml HAVRIX heather heparin sod inj 1000/ml heparin sod inj 10000/ml HEPARIN SOD INJ 2000/ML heparin sod inj 20000/ml HEPARIN SOD INJ 2500/ML heparin sod inj 5000/ml HEPARIN SODIUM/D5W HEPARIN SODIUM/NACL 0.45% HEPARIN SODIUM/SODIUM CHL HEPATAMINE hepatasol HERCEPTIN HEXALEN HIBERIX HONEY BEARS HONEY BEARS W/IRON AND ZI HUMIRA HUMIRA KIT 40MG/ HUMIRA PEN HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE HUMIRA PEN-PSORIASIS STAR HUMULIN R INJ U hydralazine hcl hydrochlorothiazide HYDROCIL INSTANT hydroco/apap tab mg hydroco/apap tab 5-325mg hydroco/apap tab hydrocodone-acetaminophen mg/15ml hydrocodone-ibuprofen tab

101 mg hydrocortisone HYDROCORTISONE (INTRARECTAL) hydrocortisone (topical) hydrocortisone acetate (topical) hydrocortisone acetate-aloe vera cream 0.5% hydrocortisone butyrate hydrocortisone valerate HYDROCORTISONE/ALOE hydrocortisone-aloe vera hydromorphon inj 10mg/ml hydromorphone hcl hydroxocobalamin hydroxychloroquine sulfate hydroxyurea hydroxyzine hcl HYPOTEARS hypromellose (gonioscopic) hypromellose (ophth) I ibandronate sodium ibuprofen... 11, 12 ibuprofen tab 800 mg ibuprofen-diphenhydramine citrate ICAPS LUTEIN/ZEAXANTHIN F ICLUSIG idarubicin hcl IFEX ifosfamide inj 1gm ifosfamide inj 1gm/20ml IFOSFAMIDE INJ 3GM ifosfamide inj 3gm/60ml ILEVRO IMBRUVICA CAP 140MG imipenem-cilastatin imipramine hcl imiquimod IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) INCRELEX indapamide INFANRIX INLYTA INSULIN PEN NEEDLE INSULIN SAFETY NEEDLES INSULIN SYRINGE INTEGRA INTELENCE INTRALIPID INJ 20% INTRALIPID INJ 30% INTRON-A INJ 10MU INTRON-A INJ 18MU INTRON-A INJ 25MU INTRON-A INJ 50MU introvale 91 day INTUNIV INVANZ INVEGA INVEGA SUST INJ 117 MG/0.75 ML INVEGA SUST INJ 156MG/ML INVEGA SUST INJ 234 MG/1.5 ML INVEGA SUST INJ 39 MG/0.25 ML INVEGA SUST INJ 78 MG/0.5 ML INVIRASE INVOKANA IONOSOL-B/DEXTROSE 5% IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% IPOL INACTIVATED IPV ipratropium bromide ipratropium bromide (nasal) ipratropium-albuterol nebu irinotecan hcl IRON IRON DEXTRAN IRON UP iron w/ vitamins iron-vitamin c

102 iron-vitamin c-vitamin b12-folic acid ISENTRESS ISOLYTE P isolyte s isoniazid isoniazid inj 100 mg/ml isoniazid syp 50mg/5ml ISOPTO TEARS isosorb mononitrate tab isosorbide dinitrate isosorbide mononitrate er tab isradipine ISTALOL ISTODAX itraconazole IXIARO J JAKAFI JALYN jantoven JANUMET JANUMET XR TAB JANUMET XR TAB JANUMET XR TAB MG JANUVIA JENTADUETO J-MAX JOLIVETTE J-TAN D PD J-TAN PD junel 1.5/30 21 day junel 1/20 21 day junel fe 1.5/30 28 day junel fe 1/20 28 day K KADCYLA KALETRA SOL KALETRA TAB MG KALETRA TAB MG kariva 28 day KCL 0.075%/D5W/NACL 0.45% KCL 0.15%/D5W/NACL 0.9% KCL 0.3%/D5W/NACL 0.45% KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% KCL/D5W INJ 0.3% KCL/NACL INJ KCL0.15%/D5W/NACL0.2% KCL0.15%/D5W/NACL0.225% ketoconazole ketoconazole cream ketoconazole shampoo ketoprofen ketorolac tromethamine (ophth) ketotifen fumarate (ophth) kionex KLOR-CON KLOR-CON klor-con m klor-con m klor-con pow 20meq KONSYL... 52, 53 KONSYL-D KPN PRENATAL KUVAN L labetalol hcl laclotion lotn 12% LACTATED RINGER'S INJ lactobacillus lactobacillus rhamnosus (gg) lactulose lactulose (encephalopathy) LAMISIL ADVANCED LAMISIL AT SPRAY lamivudine... 16, 18 lamivudine-zidovudine lamotrigine LANOXIN

103 lansoprazole LANTUS LANTUS SOLOSTAR larin 1/ larin fe 1.5/ larin fe 1/ LASTACAFT latanoprost LATUDA LAZANDA SPR 100MCG LAZANDA SPR 400MCG LEENA leflunomide lessina 28 day LETAIRIS letrozole leucovorin calcium leucovorin calcium for inj 500 mg leucovorin calcium inj 10 mg/ml LEUKERAN LEUKINE leuprolide acetate levalbuterol conc 1.25mg/0.5ml LEVEMIR LEVEMIR FLEXPEN levetiracetam levobunolol hcl levocarnitine (metabolic modifiers) levocetirizine dihydrochloride levofloxacin levofloxacin in d5w levofloxacin inj 25mg/ml levofloxacin oral soln 25 mg/ml levonest 28 day levonorgestrel (emergency oc) levonorgestrel-ethinyl estradiol (91-day) levora 0.15/30 28 day levothyroxine sodium LEVOXYL LEXIVA LIALDA LICIDE TREATMENT KIT lidocaine lidocaine hcl lidocaine hcl (local anesth.) lidocaine hcl (mouth-throat) lidocaine inj 0.5% lidocaine inj 1.5% lidocaine inj 1% lidocaine inj 2% lidocaine oint 5% lidocaine-prilocaine LINZESS CAP 145MCG LINZESS CAP 290MCG liothyronine sodium LIQUID CALCIUM WITH D3 MA lisinopril lisinopril & hydrochlorothiazide lithium carbonate lithium carbonate er LITHIUM CITRATE LITTLE NOSES DECONGESTANT LOCALNESIUM LOCALNESIUM-C LODRANE D LOHIST-D LOKARA LOTN 0.05% LOMUSTINE loperamide hcl... 50, 54 loratadine loratadine & pseudoephedrine lorazepam LORTUSS DM LORTUSS EX LORTUSS LQ loryna 28 day losartan potassium

104 losartan-hctz mg losartan-hctz mg losartan-hctz mg LOTEMAX LOTRIMIN ULTRA LOTRONEX lovastatin low-ogestrel 28 day loxapine succinate LUMIGAN LUMITENE LUMIZYME LUPR DEP-PED INJ 30MG (3- MONTH) LUPRON DEPOT LUPRON DEPOT INJ MG LUPRON DEPOT-PED LUSAIR lutera 28 day LYRICA LYSODREN lyza M MAALOX TC mafenide acetate MAG MAG-AL MAGINEX MAGNEBIND MAGNEBIND magnesium magnesium chloride magnesium chloride-calcium magnesium citrate... 53, 65 MAGNESIUM ELEMENTAL MAGNESIUM GLUCONATE magnesium hydroxide MAGNESIUM OXIDE magnesium oxide (laxative) magnesium oxide (mg supplement) magnesium salicylate tetrahydrate MAGNESIUM SULFATE... 61, 65 magnesium sulfate (laxative) MAGNESIUM SULFATE IN D5W magnesium sulfate inj 50% MAG-TAB SR malathion maprotiline hcl MAR-COF BP marlissa 28 day MARPLAN TAB 10MG MATULANE MAXIDEX meclizine hcl MEDI-GRAINE medroxyprogesterone acetate 150 mg/ml medroxyprogesterone acetate tab mefloquine hcl MEGACE ES megestrol acetate MEKINIST MELOXICAM melphalan hcl MENACTRA M-END DMX M-END MAX D M-END PE MENOMUNE-A/C/Y/W menthol-zinc oxide MENVEO MEPHYTON mercaptopurine meropenem mesalamine enema mesalamine w/ cleanser mesna MESNEX

105 metadate tab 20mg er METAMUCIL METAMUCIL MULTIHEALTH FIB METAMUCIL SMOOTH TEXTURE metformin hcl methadone hcl methazolamide methenamine hippurate methimazole methotrexate sodium inj methotrexate sodium tabs methyclothiazide methylcellulose (laxative) methylergonovine maleate methylphenidate hcl... 39, 40 methylphenidate hcl oral soln methylpr ace inj 40mg/ml methylpr ace inj 80mg/ml methylpr ss inj 125mg methylpr ss inj 1gm methylpr ss inj 40mg methylpr ss inj 500mg methylpred pak 4mg methylpred tab 16mg methylpred tab 32mg methylpred tab 4mg methylpred tab 8mg metipranolol metoclopramide hcl metoclopramide inj metolazone metoprolol & hctz tab mg metoprolol & hctz tab mg metoprolol & hctz tab 50-25mg metoprolol succinate metoprolol tartrate metronidazole metronidazole (topical) metronidazole gel 0.75% metronidazole in nacl metronidazole vaginal mexiletine hcl MEXSANA MIACALCIN miconazole nitrate (topical) miconazole nitrate vaginal microgestin 1.5/30 21 day microgestin 1/20 21 day microgestin fe 1.5/30 28 day microgestin fe 1/20 28 day midodrine hcl MILK OF MAGNESIA CONCENTR mineral oil minitran minocycline hcl minoxidil mirtazapine misoprostol MISSION PRENATAL MISSION PRENATAL HP mitomycin mitoxantrone hcl M-M-R II W/DILUENT 10 DOS moderiba 800 dose pack moderiba pak 1000/day moderiba pak 1200/day moderiba pak 600/day moderiba tab 200mg moexipril hcl moexipril-hydrochlorothiazide mometasone furoate MONONESSA montelukast sodium morphine ext-rel tab MORPHINE SUL INJ morphine sulfate morphine sulfate beads morphine sulfate cap 100mg er

106 MORPHINE SULFATE ORAL SOL MOVIPREP MOXEZA MOZOBIL MUCINEX COUGH FOR KIDS MUCINEX D MUCINEX FOR KIDS MUCINEX MAXIMUM STRENGTH MULTAQ MULTI-DELYN/IRON multiple vitamin multiple vitamins w/ iron multiple vitamins w/ minerals mupirocin MURO MUSTARGEN my way MYCAMINE mycophenolate mofetil mycophenolate sodium MYKIDZ IRON MYKIDZ IRON myorisan MYOZYME MYRBETRIQ myzilra N nabumetone nadolol nafcillin sodium NAGLAZYME naloxone hcl naltrexone hcl NAMENDA NAMENDA XR NAMENDA XR TITRATION PACK naphazoline 0.1% naphazoline w/ pheniramine naproxen NAPROXEN SODIUM naratriptan hcl NASAL DECONGESTANT NASCOBAL NASOHIST DM NASONEX NASOPEN PE NATACYN nateglinide NEBUPENT necon 0.5/35 28 day necon 1/35 28 day necon 10/11 28 day NECON 7/7/ NECON TAB 1/ nefazodone hcl neomycin sulfate neomycin-bacitracin zn-polymyxin neomycin-bacitracin-polymyxin neomycin-bacitracin-polymyxin w/ lidocaine neomycin-bacitracin-polymyxinpramoxine neomycin-polymy-dexameth neomycin-polymy-gramicid neomycin-polymyxin w/ pramoxine neomycin-polymyxin-hc (ophth) neomycin-polymyxin-hc (otic) NEORAL NEO-SYNEPHRINE NEPHRAMINE NEPHRONEX NEUMEGA NEUPOGEN NEUPRO NEVANAC NEVIRAPINE NEXAVAR NEXIUM CAP

107 NEXIUM GRA 10MG DR NEXIUM GRA 2.5MG DR NEXIUM GRA 20MG DR NEXIUM GRA 40MG DR NEXIUM GRA 5MG DR next choice one dose niacin niacin (antihyperlipidemic) NIACIN TR niacinamide niacor nicardipine hcl nicotine nicotine polacrilex NICOTINE TRANSDERMAL SYST NICOTROL INHALER NICOTROL NS nifedical nifedipine nifedipine er NILANDRON nimodipine nitro-bid NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR nitrofurantoin macrocrystal nitrofurantoin monohyd macro nitroglycerin NITROLINGUAL PUMPSPRAY NITROSTAT NIZORAL A-D NON-ASPIRIN EXTRA STRENGT NORA-BE TAB NORDITROPIN FLEXPRO NORDITROPIN NORDIFLEX PEN NOREL AD NOREL CS norethindrone (contraceptive) norethindrone acetate norgestimate-ethinyl estradiol (triphasic) normosol-m NORMOSOL-R NORMOSOL-R IN D5W NORPACE CR nortrel 0.5/35 28 day nortrel 1/35 21 day nortrel 1/35 28 day nortrel 7/7/7 28 day nortriptyline hcl NORVIR NOVAFERRUM NOVAFERRUM PEDIATRIC DROP NOVOLIN 70/ NOVOLIN N NOVOLIN R NOVOLOG NOVOLOG FLEXPEN NOVOLOG MIX 70/ NOVOLOG MIX 70/30 PREFILL NOVOLOG PENFILL NOXAFIL NUEDEXTA NULOJIX NULYTELY/FLAVOR PACKS NUTRATEAR NUTRICION PORVIDA NUTRISOURCE FIBER NUVARING NUVIGIL nyamyc NYMALIZE nystatin nystatin (mouth-throat) nystatin (topical) nystop O OCELLA TAB MG

108 OCTAGAM octreotide acetate ofloxacin (ophth) ofloxacin (otic) olanzapine OLYSIO omega-3-acid ethyl esters omeprazole omeprazole magnesium omeprazole-sodium bicarbonate ondansetron hcl ondansetron hcl inj ondansetron hcl oral soln ondansetron odt ONFI ONSET FORTE ophthalmic irrigation solution oral electrolytes... 61, 65 ORAP ORFADIN orsythia 28 day OSTEO-PORETICAL oxacillin sodium oxaliplatin oxandrolone oxcarbazepine oxybutynin chloride oxycodone hcl oxycodone hcl tab 5 mg oxycodone w/ acetaminophen mg oxycodone w/ acetaminophen mg oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg oxycodone w/ acetaminophen mg oxymetazoline hcl oyster shell P pacerone paclitaxel pamidronate disodium PANOXYL-4 CREAMY WASH PANOXYL-8 CREAMY WASH PANRETIN pantoprazole sodium pantothenic acid pantothenic acid tab 100 mg paricalcitol paromomycin sulfate paroxetine hcl PARVA-CAL PARVA-CAL paser d/r PATADAY PATANASE PATANOL PAXIL PEDIA-LAX pediatric multiple vitamin w/ c pediatric multiple vitamin w/ c & fa pediatric multiple vitamin w/ extra c & fa pediatric multiple vitamin w/ minerals & c pediatric multiple vitamins pediatric multiple vitamins w/ iron pediatric vitamins adc pedi-dri PEDVAX HIB PEG 3350/ELECTROLYTES peg 3350-kcl-sod bicarb-sod chloridesod sulfate peg 3350-potassium chloride-sod bicarbonate-sod chloride PEGANONE PEG-INTRON

109 PEG-INTRON REDIPEN PENICILLIN G POT IN DEXTROSE penicillin g potassium penicillin g procaine penicillin g sodium penicillin v potassium penicilln gk inj 5mu PENTAM PENTASA pentoxifylline PEPCID AC PERFOROMIST perindopril erbumine periogard permethrin permethrin & pyrethrins-piperonyl butoxide perphenazine PERRY PRENATAL PHENAGIL phenelzine sulfate phenobarbital PHENOBARBITAL SODIUM phenylephrine hcl phenylephrine hcl (oral) phenylephrine hcl ophth soln 0.12% phenylephrine w/ acetaminophen phenylephrine w/ dm-gg phenylephrine-acetaminophenguaifenesin phenylephrine-brompheniramine-dm phenylephrine-chlorphen-dm phenylephrine-chlorpheniramine-dm w/ apap phenylephrine-dm phenylephrine-dm-gg w/ apap phenylephrine-doxylaminedextromethorphan-acetaminophen phenylephrine-guaifenesin PHENYLHISTINE DH phenytek phenytoin phenytoin sodium phenytoin sodium extended philith PHILLIPS MILK OF MAGNESIA PHOSLYRA PHOS-NAK POWDER CONCENTRA PHOSPHOLINE IODIDE phytonadione PILOCARPINE HCL pilocarpine hcl (oral) pimtrea pack pindolol pioglitazone hcl piperacillin sodium-tazobactam sodium.. 21 pirmella 1/35 28 day piroxicam PLASMA-LYTE A PLASMA-LYTE PLASMA-LYTE-56/D5W podofilox polyethylene glycol polyethylene glycol-propylene glycol (ophth) polymyxin b-trimethoprim polysaccharide iron complex POLY-TUSSIN POLY-TUSSIN AC POLY-TUSSIN D polyvinyl alcohol polyvinyl alcohol-povidone (ophth) POMALYST CAP 1MG POMALYST CAP 2MG POMALYST CAP 3MG POMALYST CAP 4MG portia 28 day potassium chloride... 61,

110 POTASSIUM CHLORIDE 0.15% POTASSIUM CHLORIDE 0.22% POTASSIUM CHLORIDE ER potassium chloride in nacl potassium chloride microencapsulated crystals cr POTASSIUM CITRATE (ALKALINIZER) POTIGA povidone-iodine vaginal PRADAXA pramipexole dihydrochloride pravastatin sodium prazosin hcl pred sod pho sol 5mg/5ml PREDNISOLONE ACETATE (OPHTH).. 71 prednisolone sodium phosphate (ophth) prednisolone sol 15mg/5ml prednisolone sol 25mg/5ml prednisolone syp 15mg/5ml prednisone con 5mg/ml prednisone pak 10mg prednisone pak 5mg prednisone sol 5mg/5ml prednisone tab 10mg prednisone tab 1mg prednisone tab 2.5mg prednisone tab 20mg prednisone tab 50mg prednisone tab 5mg PREMARIN CREAM premasol sol 10% premasol sol 6% PRENATAL PRENATAL VITAMIN/FOLIC ACID > 0.8 MG (GENERIC) PRETZ prevalite previfem 28 day PREZISTA PRIFTIN PRILOSEC OTC PRIMAQUINE PHOSPHATE primidone PRISTIQ PRIVIGEN PROAIR HFA probenecid PROBIOTIC FORMULA PROCALAMINE PRO-CHLO prochlorperazine inj prochlorperazine maleate prochlorperazine supp PRO-CLEAR AC PROCRIT procto-pak proctozone hc PROFE PROGLYCEM PROGRAF PROLASTIN-C PROLENSA PROLEUKIN PROLIA PROMACTA promethazine hcl PRONTO propafenone hcl proparacaine hcl propranolol & hydrochlorothiazide propranolol cap er propranolol hcl propylene glycol-glycerin propylthiouracil PROQUAD PROSOL

111 PROTEXIN protriptyline hcl PRUDOXIN CRE 5% pseudoephed-bromphen-dm pseudoephed-bromphen-dm liquid mg/5ml pseudoephed-doxyl-dm w/apap pseudoephedrine hcl pseudoephedrine w/ acetaminophen tab mg pseudoephedrine w/ codeine-gg pseudoephedrine w/ dm-gg pseudoephedrine w/ dm-gg tab mg pseudoephedrine-acetaminophen pseudoephedrine-brompheniraminecodeine pseudoephedrine-chlorphen-dm pseudoephedrinedexchlorpheniramine-chlophedianol pseudoephedrine-guaifenesin PSEUDOEPHEDRINE-IBUPROFEN psyllium PULMOZYME pyrazinamide PYRETHINS/PIPERONYL BUTO pyrethrins-piperonyl butoxide pyrethrins-piperonyl butoxidepermethrin-nit remover pyridostigmine bromide pyridoxine hcl PYRIL DM pyrilamine maleate-phenylephrine hcl tannate Q quasense 91 day quetiapine fumarate quinapril hcl quinapril-hydrochlorothiazide quinidine gluconate quinidine sulfate quinine sulfate QVAR R RA CALAMINE RA CALCIUM/BORON RA OYSTER SHELL CALCIUM/V RABAVERT raloxifene hcl ramipril RANEXA ranitidine hcl ranitidine hcl inj ranitidine syrup RAPAMUNE REBETOL SOLN reclipsen 28 day RECOMBIVAX HB REFRESH CELLUVISC REFRESH OPTIVE ADVANCED REGRANEX RELENZA DISKHALER RELISTOR RELPAX REMICADE REMODULIN RENVELA PAK 0.8GM RENVELA PAK 2.4GM RENVELA TAB 800MG repaglinide RESCON RESCON DM RESCRIPTOR RESPAIRE RESTASIS RETAINE MGD RETROVIR IV INFUSION REVLIMID

112 REYATAZ RHINARIS ribapak mis 600/day ribasphere ribasphere ribapak ribasphere ribapak ribasphere ribapak ribavirin 200mg riboflavin rifabutin rifampin RIFATER riluzole rimantadine hydrochloride RINGER'S RIOMET RISA-BID PROBIOTIC RISPERDAL INJ 12.5MG RISPERDAL INJ 25MG RISPERDAL INJ 37.5MG RISPERDAL INJ 50MG risperidone... 38, 39 RITUXAN rivastigmine tartrate rizatriptan benzoate ROBITUSSIN CHILDRENS COUG ROBITUSSIN PEAK COLD NIGH ROCALTROL ropinirole hydrochloride rosadan cre 0.75% ROTARIX ROTATEQ roxicet soln roxicet tab 5-325mg ROZEREM RU-HIST-D RYMED S SABRIL saccharomyces boulardii saline SANDIMMUNE SANDOSTATIN LAR DEPOT SANTYL SAPHRIS SB NATURAL FIBER LAXATIVE SCHOOLTIME SHAMPOO SCOOBY-DOO ONE A DAY SCOT-TUSSIN SCOT-TUSSIN SENIOR SECURA EXTRA PROTECTIVE selegiline hcl selenium selenium sulfide SELZENTRY SENNA SENNA PROMPT sennosides sennosides-docusate sodium SENSI-CARE PROTECTIVE BAR SENSIPAR SEREVENT DISKUS SEROQUEL XR sertraline hcl sildenafil citrate (pulmonary hypertension) SILENOR SILVER SULFADIAZINE SIMBRINZA simvastatin sirolimus SIRTURO SLOW RELEASE IRON SLOW-MAG SM CORAL CALCIUM SM SLOW RELEASE IRON SM VITAMIN D3 MAXIMUM STR SODIUM BICARBONATE

113 sodium bicarbonate (antacid) SODIUM CHLORIDE... 61, 63, 79 SODIUM CHLORIDE 0.45% VIA SODIUM CHLORIDE 0.9% sodium chloride hypertonic SODIUM CHLORIDE INJ 0.9% SODIUM FLUORIDE CHEW; TAB; 1.1 (0.5 F) MG/ML SOLN sodium phenylbutyrate sodium phosphates sodium polystyrene sulfonate SOLIA SOLTAMOX SOLU-CORTEF SOMATULINE DEPOT SOMAVERT SOOTHE sorine sotalol hcl sotalol hcl (afib/afl) SOVALDI specialty vitamins products SPIRIVA HANDIHALER spironolactone spironolactone & hydrochlorothiazide sprintec 28 day SPRYCEL sps susp 15gm/60ml sronyx SSD ST JOSEPH ADULT ANALGESIC STAHIST AD STANBACK ASPIRIN FREE STATUSS GREEN stavudine STERILE LUBRICANT DROPS STERILE WATER IRRIGATION STIVARGA STRATTERA streptomycin sulfate STRIBILD STUART PRENATAL + DHA SUBOXONE MIS 12-3MG SUBOXONE MIS 2-0.5MG SUBOXONE MIS 4-1MG SUBOXONE MIS 8-2MG SUCRAID sucralfate SUDAFED 24 HOUR sulfacetamide sodium (acne) sulfacetamide sodium (ophth) sulfacetamide sod-prednisolone sulfadiazine sulfamethoxazole-trimethoprim sulfamethoxazole-trimethoprim inj SULFAMYLON sulfasalazine sulfasalazine ec sulindac SUMATRIPTAN SUMATRIPTAN SUCCINATE SUMATRIPTAN SUCCINATE INJ SUPER NU-THERA SUPRAX SUPREP BOWEL PREP SURMONTIL CAP 100MG SURMONTIL CAP 25MG SURMONTIL CAP 50MG SUSTIVA SUTENT SYLATRON KIT 296MCG SYLATRON KIT 444MCG SYLATRON KIT 888MCG SYMBICORT SYMLINPEN SYMLINPEN SYNAGIS SYNAREL

114 SYNERCID SYNTHROID SYPRINE SYSTANE BALANCE RESTORATI SYSTANE LIQUID GEL SYSTANE OVERNIGHT THERAPY T TAB-A-VITE WOMENS TABLOID tacrolimus TAFINLAR TAMIFLU tamoxifen citrate tamsulosin hcl TARCEVA TARGRETIN... 25, 84 TASIGNA TAXOTERE tazicef tazicef vial TAZORAC taztia TEARS AGAIN NIGHT & DAY TEFLARO TEGRETOL TEGRETOL-XR TEKAMLO MG TEKAMLO TAB MG TEKAMLO TAB 150-5MG TEKAMLO TAB 300-5MG TEKTURNA TEKTURNA HCT TAB MG TEKTURNA HCT TAB MG TEKTURNA HCT TAB MG TEKTURNA HCT TAB MG temazepam TENIVAC terazosin hcl terbinafine hcl terbinafine hcl (topical) terbutaline sulfate terconazole vaginal TESTIM testosterone cypionate testosterone enanthate TETANUS TOXOID ADSORBED TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID tetrahydrozoline hcl (ophth) tetrahydrozoline w/ zinc sulfate TEV-TROPIN texacort soln 2.5% THALOMID theo theophylline THERA/BETA-CAROTENE THERA-D THERAFLU FLU & SORE THROA THERAFLU MAX-D SEVERE COL THERAFLU SINUS & COLD THERANATAL CORE NUTRITION THERATEARS thiamine hcl thiamine mononitrate thioridazine hcl thiothixene tiagabine hcl TIKOSYN TIMENTIN TIMENTIN INJ 3.1GM timolol maleate timolol maleate (ophth) TIMOLOL MALEATE GEL tioconazole vaginal TIVICAY tizanidine hcl TOBRADEX TOBRADEX ST tobramycin

115 tobramycin sulfate tobramycin sulfate (ophth) tobramycin sulfate in saline tobramycin-dexamethasone TOBREX tolnaftate TOLTERODINE TARTRATE CAP ER tolterodine tartrate tabs topiramate toposar topotecan hcl torsemide inj torsemide tabs TOVIAZ TPN ELECTROLYTES TRACLEER TRADJENTA tramadol hcl tramadol-acetaminophen trandolapril tranexamic acid TRANSDERM-SCOP tranylcypromine sulfate travasol TRAVATAN Z trazodone hcl TREANDA TRECATOR TRELSTAR DEP INJ 3.75MG TRELSTAR LA INJ 11.25MG tretinoin tretinoin (chemotherapy) triamcinolone acetonide (mouth) triamcinolone acetonide (topical) TRIAMINIC CHEST & NASAL C TRIAMINIC COLD & ALLERGY TRIAMINIC COLD & COUGH DA TRIAMINIC COLD/COUGH NIGH TRIAMINIC COUGH & RUNNY N TRIAMINIC FEVER REDUCER P TRIAMINIC MULTI-SYMPTOM F TRIAMINIC NIGHT TIME COLD triamterene & hydrochlorothiazide triamterene & hydrochlorothiazide cap mg TRIBENZOR TAB MG TRIBENZOR TAB TRIBENZOR TAB MG TRIBENZOR TAB MG TRIBENZOR40- TAB 10-25MG TRICODE AR TRICODE GF triderm trifluoperazine hcl trifluridine tri-legest 28 day trilyte trimethoprim TRINESSA TRIPLE PASTE tri-previfem 28 day triprolidine & pseudoephedrine triprolidine & pseudoephedrine syrup mg/5ml TRISENOX tri-sprintec 28 day TRI-VI-SOL TRI-VI-SOL/IRON trivora 28 day TROPHAMINE INJ 10% trospium chloride TRUVADA TUCKS ANTI-ITCH TUDORZA PRESSAIR TUSNEL TUSNEL PEDIATRIC TUSNEL-DM PEDIATRIC TWINRIX INJ

116 TYGACIL TYKERB TYPHIM VI TYSABRI TYZEKA U UCERIS ULORIC UNITHROID UPCAL D URO-MAG ursodiol V VAGIFEM valacyclovir hcl VALCHLOR VALCYTE valproate sodium valproic acid valsartan valsartan & hctz tab mg valsartan & hctz tab mg valsartan & hctz tab mg valsartan & hctz tab mg valsartan & hctz tab mg vancomycin hcl VANDAZOLE VAQTA VARIVAX VASCEPA VASOCLEAR A VELCADE velivet 28 day venlafaxine hcl verapamil cap er verapamil hcl verapamil tab er VERSACLOZ VESICARE vestura VIBRAMYCIN VICKS VAPORUB VICTOZA VICTRELIS VIDEX PEDIATRIC VIGAMOX VIIBRYD VIMPAT vinblastine sulfate vincasar vincristine sulfate vinorelbine tartrate viorele VIRACEPT VIRAMUNE XR VIREAD VISINE-LR VITALETS VITA-MAG vitamin a VITAMIN A PALMITATE VITAMIN B12/FOLIC ACID VITAMIN C VITAMIN D VITAMIN D VITAMIN D vitamin e VITAMIN K vitamin mixture vitamins a & d vitamins c & e VIVA DROPS VOLTAREN voriconazole VOTRIENT vyfemia 28 day W warfarin sodium

117 WELCHOL wheat dextrin wheat dextrin-calcium white petrolatum-mineral oil X XALKORI XARELTO XENAZINE XGEVA XIFAXAN XOLAIR XOPENEX HFA XTANDI xulane XYREM Y YF-VAX Z zafirlukast zarah ZAVESCA zazole ZELBORAF ZEMAIRA zenatane zenchent 28 day ZENPEP ZETIA TAB 10MG ZIAGEN zidovudine ZINC OXIDE zinc oxide (topical) ziprasidone hcl ZMAX ZODRYL AC ZODRYL AC ZODRYL AC ZODRYL AC ZODRYL DAC ZODRYL DAC ZODRYL DAC ZODRYL DAC ZODRYL DEC ZODRYL DEC ZODRYL DEC ZODRYL DEC zoledronic inj 4mg/5ml ZOLINZA zolmitriptan zolmitriptan odt zolpidem tartrate ZOMETA zonatuss zonisamide ZOO FRIENDS COMPLETE ZORTRESS ZORTRESS TAB 0.5MG ZORTRESS TAB 0.75MG ZOSTAVAX Z-TUSS AC Z-TUSS E ZYKADIA ZYLET ZYTIGA ZYVOX

118 實 用 資 訊 保 戶 服 務 部 ( 免 費 ) 非 急 診 交 通 運 輸 醫 療 交 通 運 輸 管 理 部 聽 力 障 礙 者 服 務 專 線 (TTY) 紐 約 州 傳 譯 服 務 地 址 Aetna Better Health FIDA Plan 55 W. 125th St., Suite 1300 New York, NY NY 最 後 更 新 日 期 :2014 年 12 月 CMS APPROVED 生 效 日 期 :2015 年 1 月 1 日