, Current as of 7/1/16 H1916_FC FIDA 您 可 以 通 過 其 他 語 言 免 費 獲 取 該 信 息 週 一 至 週 五 上 午 8 點 至 晚 8 點, 撥 打 或 該 電

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1 , Current as of 7/1/16 H1916_FC FIDA 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 2016 年 承 保 藥 物 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 這 是 會 員 可 透 過 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 可 獲 得 的 藥 物 清 單 飛 達 利 斯 保 健 是 由 Medicare 與 紐 約 州 衛 生 部 (Medicaid) 共 同 簽 署 的 一 份 管 理 式 保 健 計 劃, 旨 在 透 過 完 整 統 籌 Duals Advantage (FIDA) 展 示 計 劃 為 會 員 同 時 提 供 Medicare 和 Medicaid 的 福 利 承 保 藥 物 清 單 及 / 或 藥 房 和 醫 療 提 供 者 網 絡 在 全 年 內 可 能 發 生 變 化 在 我 們 做 出 影 響 到 您 的 修 改 之 前, 我 們 將 向 您 發 送 通 知 福 利 可 能 在 每 年 的 1 月 1 日 發 生 變 化 您 總 是 可 線 上 檢 視 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 最 新 藥 物 清 單, 網 址 是 fideliscare.org, 或 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 會 員 服 務 部, 電 話 是 FIDA (-1447) (TTY: ) 限 制 和 約 束 可 能 適 用 欲 瞭 解 更 多 資 訊, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 會 員 服 務 部 或 閱 讀 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 會 員 手 冊 任 何 承 保 藥 物 無 自 付 費 用 您 可 以 免 費 獲 得 以 其 他 格 式 ( 例 如 大 字 印 刷 盲 文 或 音 訊 ) 編 寫 的 此 資 訊 致 電 或 TTY: , 工 作 時 間 : 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 You can get this information for free in other languages. Call or (TTY) between 8 AM and 8 PM Monday through Friday. The call is free. Usted puede obtener esta información de forma gratuita en otros idiomas. Llame al o al (TTY) entre las 8 a.m. y las 8 p.m., de lunes a viernes. La llamada es gratuita. È possibile ottenere queste informazioni gratuitamente in altre lingue. Telefonare al numero oppure (TTY) tra le 8 e le 20 da lunedì a venerdì. La telefonata è gratuita. Вы можете получить данную информацию бесплатно на других языках. Звоните или (Телетайп) с 8:00 до 20:00 с понедельника по пятницу. Звонок бесплатный.? 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 (TTY: ), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 1

2 , Current as of 7/1/16 H1916_FC FIDA 您 可 以 通 過 其 他 語 言 免 費 獲 取 該 信 息 週 一 至 週 五 上 午 8 點 至 晚 8 點, 撥 打 或 該 電 話 免 費 다른 언어로 된 정보를 무료로 받을 수 있습니다. 월~금요일 오전 8시에서 오후8시까지 또는 (TTY)로 전화해 주십시오. 통화는 무료입니다. Ou kapab jwenn enfòmasyon sa gratis nan lòt lang yo. Rele oswa (TTY) ant 8 AM ak 8 PM Lendi jiska Vandredi. Apèl la gratis. 紐 約 州 已 設 立 了 一 個 名 為 獨 立 消 費 者 宣 傳 網 絡 (ICAN) 的 參 與 者 申 訴 項 目, 針 對 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 提 供 的 任 何 服 務 為 參 與 者 提 供 免 費 匿 名 的 協 助 若 需 連 絡 ICAN, 請 於 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 致 電 (TTY 使 用 者 請 致 電 711), 或 瀏 覽 網 站 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 (TTY: ), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 2

3 常 見 問 題 (FAQ) 如 果 您 對 於 承 保 藥 物 清 單 有 任 何 疑 問, 請 在 此 尋 找 答 案 您 可 以 閱 讀 所 有 常 見 問 題 (FAQ) 以 瞭 解 更 多 資 訊, 或 尋 找 一 個 問 題 和 答 案 1. 承 保 藥 物 清 單 上 包 含 哪 些 處 方 藥? ( 我 們 將 承 保 藥 物 清 單 簡 稱 為 藥 物 清 單 ) 從 第 10 頁 開 始 的 承 保 藥 物 清 單 上 所 列 的 各 藥 物 為 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 承 保 藥 物 這 些 藥 物 均 可 在 我 們 網 絡 藥 房 內 獲 得 如 果 藥 房 與 我 們 簽 訂 合 作 協 定 並 向 您 提 供 服 務, 則 藥 房 在 我 們 網 絡 內 我 們 把 這 些 藥 房 稱 為 網 絡 藥 房 下 列 情 況 中 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 將 承 保 藥 物 清 單 上 的 所 有 藥 物 : 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 醫 生 表 示 您 需 要 這 些 藥 物 以 康 復 或 維 持 健 康, 藥 物 對 治 療 您 的 病 症 具 有 醫 療 必 要 性, 以 及 您 在 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 網 絡 藥 房 內 配 藥 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 可 能 在 獲 得 某 些 藥 物 上 需 要 採 取 其 他 步 驟 ( 請 檢 視 以 下 第 5 個 問 題 ) 在 一 些 情 況 下, 您 在 獲 得 藥 物 之 前 可 能 需 要 做 其 他 事, 例 如 先 嘗 試 其 他 藥 物 檢 視 最 新 承 保 藥 物 清 單, 您 可 瀏 覽 我 們 的 網 站 fideliscare.org 或 致 電 會 員 服 務 部, 電 話 是 (TTY: ) 2. 藥 物 清 單 是 否 會 變 更? 是 一 年 當 中 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 可 能 會 新 增 或 移 除 藥 物 清 單 中 的 某 些 藥 物 通 常, 只 有 在 以 下 情 況 下 藥 物 清 單 會 有 所 變 更 : 現 在 出 現 了 一 種 新 藥 物, 其 藥 效 與 藥 物 清 單 上 的 藥 物 效 果 相 同, 或 者 我 們 瞭 解 到 一 種 藥 物 並 不 安 全 我 們 可 能 也 會 變 更 我 們 的 藥 物 規 則 例 如, 我 們 可 以 : 決 定 一 種 藥 物 是 否 需 要 事 先 核 准 ( 事 先 核 准 是 指 在 您 可 獲 得 藥 物 之 前, 您 需 獲 得 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 或 您 的 跨 學 科 小 組 (IDT) 的 許 可 ) 新 增 或 變 更 您 可 獲 得 的 藥 量 ( 稱 為 數 量 限 制 ) 增 加 或 變 更 藥 物 逐 步 治 療 限 制 ( 逐 步 治 療 指 在 我 們 會 承 保 其 他 藥 物 之 前, 您 必 須 先 試 用 其 他 藥 物 )? 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 (TTY: ), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 3

4 ( 有 關 這 些 藥 物 規 則 的 更 多 資 訊, 請 參 閱 第 10 頁 ) 一 旦 您 正 在 服 用 的 藥 物 從 藥 物 清 單 上 除 名, 我 們 將 告 知 您 一 旦 我 們 變 更 藥 物 的 承 保 規 則, 我 們 將 告 知 您 以 下 第 3 4 以 及 7 個 問 題 就 藥 物 清 單 變 更 會 發 生 什 麼 的 問 題 有 更 多 闡 述 您 可 以 隨 時 線 上 檢 視 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 的 最 新 藥 物 清 單, 網 址 為 fideliscare.org 您 可 致 電 會 員 服 務 部, 瞭 解 現 行 版 本 的 藥 物 清 單, 電 話 是 (TTY: ) 3. 如 果 現 在 出 現 了 一 種 與 藥 物 清 單 上 藥 物 效 果 相 同 且 價 格 更 低 的 新 藥, 會 發 生 什 麼? 如 果 現 出 現 了 一 種 與 藥 物 清 單 上 藥 物 效 果 相 同 的 新 藥 : 您 的 藥 劑 師 可 能 在 您 下 次 配 藥 時 向 您 提 供 較 便 宜 的 藥 物 如 果 您 和 您 的 提 供 者 認 定 便 宜 的 藥 物 對 您 並 不 適 用, 您 的 提 供 者 可 讓 藥 劑 師 繼 續 向 您 提 供 您 正 在 服 用 的 藥 物 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 可 能 決 定 將 較 貴 的 藥 物 從 藥 物 清 單 上 移 除 如 果 我 們 因 為 新 藥 具 有 相 同 藥 效 而 將 您 在 服 用 的 一 種 藥 物 從 藥 物 清 單 上 移 除, 我 們 將 在 藥 物 從 藥 物 清 單 上 移 除 前 至 少 60 天 前 或 在 您 要 求 續 配 藥 時 通 知 您 隨 後 您 可 在 藥 物 清 單 變 更 前 購 買 60 天 的 藥 4. 如 果 我 們 發 現 一 種 藥 物 並 不 安 全, 會 發 生 什 麼? 如 果 食 品 和 藥 品 管 理 局 (FDA) 表 示 您 服 用 的 藥 物 並 不 安 全, 我 們 會 立 即 將 此 藥 從 藥 物 清 單 上 移 除 我 們 亦 將 發 函 通 知 您 這 種 不 安 全 的 藥 物 已 從 藥 物 清 單 上 移 除 5. 藥 物 承 保 是 否 有 約 束 或 限 制? 或 者 為 獲 得 某 些 藥 品 是 否 要 求 採 取 一 些 措 施? 是, 一 些 藥 物 有 承 保 規 則 或 限 制 您 所 能 獲 得 的 藥 量 一 些 情 況 下, 您 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 醫 生 在 獲 得 藥 物 之 前 必 須 先 做 某 件 事 情 例 如 : 事 先 核 准 ( 或 事 先 核 准 ): 對 於 一 些 藥 品, 您 或 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 醫 生 必 須 在 您 配 藥 之 前 獲 得 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 或 您 的 跨 學 科 小 組 (IDT) 的 核 准 若 您 未 獲 得 核 准, 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 可 能 不 承 保 此 藥 品 數 量 限 制 : 有 時, 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 限 制 您 能 獲 得 的 藥 量? 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 (TTY: ), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 4

5 階 段 治 療 : 有 時 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 要 求 您 採 取 逐 步 治 療 這 意 味 著 在 應 對 您 的 醫 療 病 症 時, 您 將 必 須 按 一 定 順 序 試 用 藥 物 在 我 們 會 承 保 其 他 藥 物 之 前, 您 可 能 需 要 先 試 用 其 他 藥 物 如 果 您 的 醫 生 認 為 第 一 種 藥 物 對 您 並 不 適 用, 之 後 我 們 將 承 保 第 二 種 藥 物 瞭 解 您 的 藥 物 是 否 有 其 他 額 外 要 求 或 限 制, 您 可 從 10 頁 開 始 檢 視 各 表 格 您 亦 可 透 過 瀏 覽 我 們 網 站 瞭 解 更 多 資 訊, 網 址 為 fideliscare.org 我 們 在 網 上 發 佈 文 件, 解 釋 我 們 的 事 先 核 准 和 逐 步 治 療 限 制 您 也 可 以 要 求 我 們 向 您 傳 送 一 份 副 本 您 可 對 這 些 限 制 要 求 進 行 例 外 處 理 瞭 解 例 外 處 理 的 更 多 資 訊, 請 檢 視 第 11 個 問 題 如 果 您 在 護 理 設 施 或 其 他 長 期 護 理 設 施 內, 並 且 需 要 藥 物 清 單 外 的 一 種 藥 物, 或 者 如 果 您 獲 得 所 需 藥 物 並 不 方 便, 我 們 可 提 供 協 助 我 們 將 承 保 一 次 31 天 急 救 藥 物 用 量 ( 除 非 您 處 方 箋 上 註 明 的 天 數 較 少 ), 不 論 您 是 否 為 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 新 會 員 這 將 給 您 與 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 醫 生 商 討 留 出 時 間 他 或 她 可 説 明 您 決 定 是 否 採 用 藥 物 清 單 上 的 相 似 藥 或 是 否 需 要 要 求 例 外 處 理 瞭 解 例 外 處 理 的 更 多 資 訊, 請 檢 視 第 11 個 問 題 6. 您 將 如 何 得 知 您 想 要 的 藥 物 是 否 有 限 制 或 獲 得 藥 物 是 否 需 要 採 取 行 動? 承 保 藥 物 清 單 第 10 頁 有 一 張 柱 狀 圖, 其 標 註 著 需 要 / 限 制 7. 如 果 我 們 變 更 了 藥 物 承 保 方 式 的 規 則, 會 發 生 什 麼? 例 如, 如 果 我 們 增 加 了 一 種 藥 物 的 事 先 核 准 ( 核 准 ) 數 量 限 制 以 及 / 或 者 逐 步 治 療 我 將 向 您 告 知 如 果 我 們 增 加 藥 物 的 事 先 核 准 數 量 限 制, 以 及 / 或 者 逐 步 治 療 限 制 我 們 將 在 增 加 限 制 或 在 您 要 求 下 次 續 配 藥 之 前 至 少 提 前 60 天 通 知 您 隨 後 您 可 在 藥 物 清 單 變 更 前 購 買 60 天 的 藥 這 將 給 您 與 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 醫 生 商 討 下 一 步 操 作 的 時 間 8. 您 如 何 在 藥 品 清 單 上 尋 找 一 種 藥 物? 尋 找 藥 物 有 兩 個 方 法 : 您 可 按 字 母 尋 找 ( 如 果 您 知 道 藥 物 名 稱 如 何 拼 字 ), 或 者 您 可 按 醫 療 病 症 查 詢 按 字 母 查 詢, 請 翻 至 第 83 頁 檢 視 字 母 清 單 部 分 然 後 在 清 單 上 尋 找 您 所 需 藥 物 的 名 稱 按 醫 療 病 症 查 詢, 請 翻 至 第 10 頁 檢 視 承 保 藥 物 清 單 這 一 小 節 中 的 藥 品 根 據 它 們 用 於 治 療 的 醫 療 狀 況 類 型 劃 分 為 不 同 種 類 例 如, 如 果 您 心 臟 有 問 題, 您 應 該 在 治 療 心 臟 和 循 環 症 狀 的 心 血 管 藥 物 類 別 中 尋 找 您 可 在 那 裏 找 到 應 對 心 臟 問 題 的 藥 物? 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 (TTY: ), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 5

6 9. 如 果 您 想 服 用 的 藥 品 未 在 藥 物 清 單 上, 該 怎 麼 辦? 如 果 您 在 藥 物 清 單 上 並 未 看 到 您 的 藥 物, 請 連 絡 會 員 服 務 部, 電 話 為 FIDA (-1447) (TTY:-8544) 並 詢 問 情 況 如 果 您 瞭 解 到 Fidelis FIDA Plan 將 不 會 對 該 藥 物 進 行 承 保, 您 可 採 取 以 下 一 項 操 作 : 向 會 員 服 務 部 索 取 一 份 您 想 要 服 用 的 藥 物 清 單 然 後 將 清 單 給 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 醫 生 看 他 或 她 可 向 您 開 立 類 似 您 想 要 服 用 且 在 藥 物 清 單 上 的 藥 物 或 您 可 要 求 計 劃 或 您 的 跨 學 科 小 組 (IDT) 作 例 外 處 理, 承 保 您 的 藥 物 瞭 解 例 外 處 理 的 更 多 資 訊, 請 檢 視 第 11 個 問 題 10. 如 果 您 新 加 入 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 並 且 在 藥 物 清 單 上 找 不 到 或 很 難 找 到 您 的 藥 物, 該 怎 麼 辦? 我 們 竭 誠 相 助 我 們 必 須 按 需 要 承 保 在 您 成 為 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 會 員 最 初 90 天 的 藥 物 暫 時 用 量 這 將 給 您 與 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 醫 生 商 討 留 出 時 間 他 或 她 可 説 明 您 決 定 是 否 採 用 藥 物 清 單 上 的 相 似 藥 或 是 否 需 要 要 求 例 外 處 理 我 們 將 向 您 承 保 最 多 90 天 的 暫 時 藥 物 用 量, 如 果 : 您 在 服 用 的 藥 物 並 不 在 我 們 的 藥 物 清 單 上, 或 者 健 康 計 劃 規 則 並 不 能 讓 您 獲 得 您 的 開 藥 醫 生 開 立 的 藥 量, 或 者 藥 物 需 要 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 或 您 的 跨 學 科 小 組 (IDT) 事 先 核 准, 或 者 您 所 服 用 的 藥 物 為 逐 步 治 療 限 制 的 一 部 分 如 果 您 在 護 理 設 施 或 其 他 長 期 護 理 設 施 內, 您 可 獲 得 的 再 次 配 藥 藥 量 為 至 多 98 天 在 您 的 計 劃 的 最 初 90 天 期 間, 您 可 以 多 次 續 配 藥 這 給 予 您 的 開 藥 醫 生 留 出 時 間 將 您 的 藥 物 改 為 藥 物 清 單 上 的 藥 物 或 者 要 求 例 外 處 理 允 許 非 長 期 入 住 護 理 機 構 並 且 護 理 層 級 發 生 了 變 化 的 現 有 會 員 至 少 30 天 的 時 間 轉 換 配 藥 准 許 多 種 配 藥 途 徑 提 供 累 計 至 多 90 天 的 用 量 以 滿 足 少 於 醫 囑 的 那 部 分 用 藥 量 除 品 牌 口 服 固 體 製 劑 藥 量 控 制 在 14 天 之 外 ( 某 些 例 外 條 件 適 用 ), 允 許 長 期 入 住 護 理 機 構 以 及 護 理 層 級 發 生 了 變 化 的 現 有 會 員 至 多 31 天 的 時 間 轉 換 配 藥 您 可 致 電 會 員 服 務 部, 瞭 解 有 關 現 有 會 員 可 以 獲 得 的 轉 換 配 藥 的 其 他 詳 情, 電 話 是 (TTY: )? 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 (TTY: ), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 6

7 11. 您 是 否 能 夠 要 求 例 外 處 理 以 承 保 您 的 藥 物? 是 您 可 要 求 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 或 您 的 跨 學 科 小 組 (IDT) 作 例 外 處 理, 承 保 未 在 藥 物 清 單 上 的 藥 物 您 亦 可 要 求 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 或 您 的 跨 學 科 小 組 (IDT) 變 更 藥 物 規 則 例 如, 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 可 能 限 制 了 我 們 將 承 保 藥 物 的 劑 量 如 果 您 的 藥 物 有 限 制, 您 可 要 求 我 們 或 您 的 IDT 變 更 限 制 或 承 保 更 多 劑 量 其 他 範 例 : 您 可 要 求 我 們 或 您 的 跨 學 科 小 組 (IDT) 擯 棄 逐 步 治 療 限 制 或 事 先 核 准 要 求 12. 獲 得 例 外 處 理 需 要 多 少 時 間? 首 先, 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 或 您 的 跨 學 科 小 組 (IDT) 必 須 收 到 來 自 您 的 開 藥 醫 生 支 援 您 例 外 處 理 要 求 的 聲 明 您 將 在 我 們 收 到 聲 明 後 72 小 時 內 獲 得 我 們 對 於 您 的 例 外 處 理 要 求 的 決 定 如 果 您 或 您 的 開 藥 醫 生 認 為 如 果 72 小 時 的 必 須 等 待 可 能 有 損 您 的 健 康, 您 可 要 求 加 快 例 外 處 理 這 就 是 快 速 決 定 如 果 您 的 開 藥 醫 生 支 援 您 的 要 求, 您 將 在 我 們 收 到 您 的 開 藥 醫 生 的 支 援 性 聲 明 後 24 小 時 內 獲 得 決 定 13. 您 如 何 要 求 進 行 例 外 處 理? 要 求 例 外 處 理, 您 可 致 電 您 的 保 健 管 理 員 您 的 保 健 管 理 員 將 協 助 您 和 您 的 提 供 者 協 助 您 要 求 例 外 處 理 14. 什 麼 是 普 通 藥 物? 普 通 藥 物 成 分 與 品 牌 藥 物 相 同 它 們 通 常 比 品 牌 藥 價 格 更 低 且 藥 名 並 不 被 熟 知 普 通 藥 獲 食 品 與 藥 品 管 理 局 (FDA) 核 准 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 承 保 品 牌 藥 品 和 普 通 藥 品? 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 (TTY: ), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 7

8 15. 什 麼 是 非 處 方 (OTC) 藥 物? OTC 表 示 非 處 方 藥 當 非 處 方 藥 是 由 您 的 提 供 者 開 立 時, 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 將 承 保 這 些 非 處 方 藥 您 可 閱 讀 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 藥 物 清 單 瞭 解 哪 些 非 處 方 藥 在 承 保 之 列 16. 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 是 否 承 保 OTC 非 藥 產 品? 當 非 處 方 非 藥 劑 產 品 ( 如 酒 精 棉 簽 紗 布 墊 等 ) 由 您 的 提 供 者 開 立 時, 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 將 承 保 這 些 產 品 您 可 閱 讀 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 藥 物 清 單 瞭 解 哪 些 非 處 方 非 藥 劑 產 品 在 承 保 之 列 17. 什 麼 是 您 的 自 付 費 用? 藥 物 清 單 上 的 藥 物 您 無 需 支 付 自 付 費 用 18. 什 麼 是 藥 物 層 級? 層 級 就 是 藥 物 組 所 有 計 劃 藥 品 清 單 上 的 藥 品, 包 括 非 處 方 藥 (OTC), 均 為 二 層 級 之 一 您 無 需 支 付 任 何 層 級 的 藥 物 費 用 第 1 層 級 為 普 通 D 部 分 藥 品 普 通 非 Medicare 承 保 藥 品 以 及 / 或 者 非 Medicare 承 保 普 通 非 處 方 藥 第 2 層 級 為 品 牌 D 部 分 藥 品 品 牌 非 Medicare 承 保 藥 品 以 及 / 或 者 非 Medicare 承 保 品 牌 非 處 方 藥? 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 (TTY: ), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 8

9 承 保 藥 物 清 單 承 保 藥 物 清 單 向 您 提 供 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 承 保 的 藥 物 資 訊 如 果 您 在 藥 物 清 單 上 找 藥 物 有 困 難, 請 翻 至 位 於 第 83 頁 上 的 索 引 部 分 圖 表 第 一 列 是 藥 物 名 稱 必 要 行 動 約 束 或 使 用 限 制 柱 狀 圖 向 您 說 明 您 藥 物 的 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 承 保 規 則 注 : 藥 品 邊 上 的 * 表 示 此 藥 並 非 D 部 分 藥 品 這 些 藥 品 有 不 同 的 上 訴 規 則 上 訴 即 要 求 我 們 審 核 並 且 在 您 認 為 存 在 錯 誤 的 情 況 下 變 更 承 保 決 定 的 正 式 方 式 例 如, 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 或 您 的 跨 學 科 小 組 (IDT) 可 能 決 定 您 想 要 的 藥 物 並 未 或 不 再 受 到 Medicare 或 Medicaid 承 保 如 果 您 或 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 醫 生 對 該 決 定 有 異 議, 您 可 提 起 上 訴 如 需 獲 得 上 訴 說 明, 請 致 電 以 下 號 碼 連 絡 會 員 服 務 部 (TTY: ) 或 者 獨 立 消 費 者 宣 傳 網 絡 (ICAN), 電 話 是 , 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 電 話 和 説 明 免 費 此 外, 還 提 供 免 費 口 譯 服 務 您 亦 可 閱 讀 會 員 手 冊, 瞭 解 如 何 對 決 定 提 起 上 訴? 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 (TTY: ), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 9

10 醫 療 狀 況 藥 品 清 單 這 一 小 節 中 的 藥 品 根 據 它 們 用 於 治 療 的 醫 療 狀 況 類 型 劃 分 為 不 同 種 類 例 如, 如 果 您 心 臟 有 問 題, 您 應 該 在 治 療 心 臟 和 循 環 症 狀 的 心 血 管 藥 物 類 別 中 尋 找 您 可 在 那 裏 找 到 應 對 心 臟 問 題 的 藥 物 下 列 縮 寫 詞 在 承 保 藥 物 清 單 上 使 用 : PA - 事 先 核 准 QL - 數 量 限 制 ST - 逐 步 治 療 NM - 不 提 供 郵 購 B/D - Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 獲 得 管 道 有 限 * - Medicaid 承 保 下 的 非 D 部 分 藥 物 或 OTC 用 品 藥 品 名 稱 藥 品 等 級 藥 品 費 用 要 求 / 限 額 鎮 痛 藥 - 止 痛 消 炎 藥 痛 風 藥 - 治 療 痛 風 的 藥 allopurinol tab 1 $0 colchicine w/ probenecid 1 $0 COLCRYS 2 $0 QL (120 tabs / 30 probenecid 1 $0 ULORIC 2 $0 ST 其 他 acetaminophen CHEW 1 $0 NM; * acetaminophen LIQD 1 $0 NM; * acetaminophen SOLN 1 $0 NM; * ACETAMINOPHEN SUPP 120mg 1 $0 NM; * acetaminophen SUPP 325mg, 1 $0 NM; * 650mg acetaminophen SUSP 1 $0 NM; * acetaminophen TABS 1 $0 NM; * acetaminophen TBCR 650mg 1 $0 NM; * ACETAMINOPHEN TBCR 650mg 2 $0 NM; * acetaminophen TBDP 1 $0 NM; * APAP $0 NM; * aspirin SUPP 300mg, 600mg 1 $0 NM; * aspirin TABS 1 $0 NM; * 10

11 aspirin TBEC 325mg, 500mg, 1 $0 NM; * 650mg aspirin buffered (cal carb-mag 1 $0 NM; * carb-mag oxide) FEBROL 2 $0 NM; * FEVERALL INFANTS 2 $0 NM; * ibuprofen CAPS 1 $0 NM; * ibuprofen CHEW 1 $0 NM; * ibuprofen SUSP 50mg/1.25ml, 1 $0 NM; * 100mg/5ml IBUPROFEN TABS 100mg 1 $0 NM; * ibuprofen TABS 200mg 1 $0 NM; * NAPROXEN SODIUM CAPS 1 $0 NM; * naproxen sodium TABS 220mg 1 $0 NM; * TRIAMINIC FEVER REDUCER P 2 $0 NM; * 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 - 止 痛 消 炎 藥 celecoxib CAPS 1 $0 QL (60 caps / 30 diclofenac potassium 1 $0 diclofenac sodium TB24 1 $0 diclofenac sodium TBEC 1 $0 diflunisal 1 $0 etodolac 1 $0 etodolac er 1 $0 flurbiprofen TABS 1 $0 ibuprofen SUSP 100mg/5ml 1 $0 ibuprofen TABS 400mg, 600mg, 1 $0 800mg ketoprofen CAPS 1 $0 MELOXICAM SUSP 1 $0 meloxicam TABS 1 $0 nabumetone TABS 1 $0 naproxen SUSP; TABS; TBEC 1 $0 naproxen sodium TABS 275mg, 1 $0 550mg piroxicam CAPS 1 $0 sulindac TABS 1 $0 11

12 麻 醉 性 鎮 痛 劑 - 止 痛 藥 acetaminophen w/ codeine SOLN 1 $0 QL (5000 ml / 30 acetaminophen w/ codeine TABS 1 $0 QL (400 tabs / 30 butorphanol tartrate SOLN 1 $0 1mg/ml, 2mg/ml nalbuphine hcl SOLN 1 $0 tramadol hcl TABS 1 $0 QL (240 tabs / 30 tramadol-acetaminophen 1 $0 QL (240 tabs / 30 麻 醉 性 鎮 痛 劑 (CII) - 止 痛 藥 DURAMORPH 1 $0 B/D endocet 1 $0 QL (360 tabs / 30 fentanyl citrate LPOP 2 $0 QL (120 lozenges / 30, PA fentanyl patch 12 mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30 fentanyl patch 25 mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30 fentanyl patch 50 mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30, PA fentanyl patch 75 mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30, PA fentanyl patch 100 mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30, PA FENTORA 2 $0 QL (120 tabs / 30, PA hydroco/apap tab 5-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 hydroco/apap tab $0 QL (360 tabs / 30 hydroco/apap tab mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 12

13 hydrocodone-acetaminophen mg/15ml 1 $0 QL (5400 ml / 30 hydrocodone-ibuprofen tab mg 1 $0 QL (150 tabs / 30 hydromorphon inj 10mg/ml 1 $0 B/D hydromorphone hcl LIQD 1 $0 hydromorphone hcl TABS 1 $0 QL (270 tabs / 30 lorcet hd tab mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 lorcet plus tab $0 QL (360 tabs / 30 lorcet tab 5-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 lortab tab 5-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 lortab tab $0 QL (360 tabs / 30 lortab tab mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 methadone hcl CONC 1 $0 QL (120 ml / 30 methadone hcl SOLN 5mg/5ml, 1 $0 QL (600 ml / 30 10mg/5ml methadone hcl TABS 1 $0 QL (240 tabs / 30 morphine ext-rel tab 15mg, 30mg, 1 $0 QL (90 tabs / 30 60mg, 100mg morphine ext-rel tab 200mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 MORPHINE SUL INJ 1MG/ML 1 $0 B/D MORPHINE SUL INJ 4MG/ML 1 $0 B/D MORPHINE SUL INJ 10MG/ML 1 $0 B/D MORPHINE SUL INJ 15MG/ML 1 $0 B/D morphine sulfate CP24 10mg, 1 $0 QL (60 caps / 30 20mg, 30mg, 50mg, 60mg morphine sulfate CP24 80mg 2 $0 QL (60 caps / 30 MORPHINE SULFATE SOLN 2mg/ml, 8mg/ml 1 $0 B/D 13

14 morphine sulfate SOLN.5mg/ml, 1 $0 B/D 1mg/ml, 4mg/ml, 8mg/ml MORPHINE SULFATE TABS 1 $0 QL (180 tabs / 30 morphine sulfate beads 1 $0 QL (60 caps / 30 morphine sulfate cap 100mg er 2 $0 QL (60 caps / 30 MORPHINE SULFATE ORAL SOL 1 $0 oxycodone hcl CAPS 1 $0 QL (180 caps / 30 oxycodone hcl CONC 1 $0 OXYCODONE HCL SOLN 1 $0 oxycodone hcl TABS 1 $0 QL (180 tabs / 30 oxycodone w/ acetaminophen $0 QL (360 tabs / mg oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 oxycodone w/ acetaminophen $0 QL (360 tabs / mg oxycodone w/ acetaminophen mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 roxicet soln 2 $0 QL (1800 ml / 30 roxicet tab 5-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 麻 醉 藥 - 麻 醉 藥 品 局 部 麻 醉 藥 lidocaine hcl (local anesth.) 1 $0 B/D lidocaine inj 0.5% 1 $0 B/D lidocaine inj 1% 1 $0 B/D lidocaine inj 1.5% 1 $0 B/D lidocaine inj 2% 1 $0 B/D 抗 感 染 藥 物 - 治 療 感 染 抗 菌 藥 - 其 他 amikacin sulfate SOLN 1 $0 gentamicin in saline 1 $0 14

15 gentamicin sulfate SOLN 1 $0 neomycin sulfate TABS 1 $0 paromomycin sulfate CAPS 1 $0 streptomycin sulfate SOLR 1 $0 sulfadiazine TABS 2 $0 tobramycin NEBU 2 $0 B/D, NM tobramycin sulfate SOLN; SOLR 1 $0 抗 感 染 藥 物 - 其 他 ALBENZA 2 $0 ALINIA 2 $0 atovaquone SUSP 2 $0 AZACTAM/DEX INJ 1GM 2 $0 AZACTAM/DEX INJ 2GM 2 $0 aztreonam 1 $0 BILTRICIDE 2 $0 CAYSTON 2 $0 NM, LA, PA clindamycin cap 75mg 1 $0 clindamycin cap 300mg 1 $0 clindamycin hcl cap 150 mg 1 $0 clindamycin phosphate SOLN 1 $0 clindamycin phosphate in d5w 1 $0 clindamycin phosphate inj 1 $0 clindamycin sol 75mg/5ml 1 $0 colistimethate sodium SOLR 1 $0 CUBICIN 2 $0 dapsone TABS 1 $0 DARAPRIM 2 $0 imipenem-cilastatin 1 $0 INVANZ 2 $0 ivermectin TABS 1 $0 linezolid SOLN 2 $0 LINEZOLID SUSR; TABS 2 $0 LINEZOLID IN SODIUM CHLORIDE 2 $0 meropenem 1 $0 methenamine hippurate 1 $0 metronidazole TABS 1 $0 15

16 metronidazole in nacl 1 $0 NEBUPENT 2 $0 B/D nitrofurantoin macrocrystal 50mg, 2 $0 PA; PA applies if mg years and older after a 90 day supply in a calendar year nitrofurantoin monohyd macro 2 $0 PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year PENTAM $0 SIVEXTRO 2 $0 sulfamethoxazole-trimethoprim 1 $0 sulfamethoxazole-trimethoprim inj 1 $0 SYNERCID 2 $0 trimethoprim TABS 1 $0 TYGACIL 2 $0 vancomycin hcl CAPS 2 $0 vancomycin hcl SOLR 1 $0 ZYVOX TABS 2 $0 抗 真 菌 藥 - 治 療 真 菌 感 染 ABELCET 2 $0 B/D AMBISOME 2 $0 B/D amphotericin b SOLR 1 $0 B/D CANCIDAS 2 $0 fluconazole SUSR; TABS 1 $0 fluconazole in dextrose 1 $0 fluconazole in nacl 1 $0 flucytosine CAPS 2 $0 griseofulvin microsize 1 $0 griseofulvin ultramicrosize 1 $0 itraconazole CAPS 1 $0 PA ketoconazole TABS 1 $0 PA MYCAMINE 2 $0 NOXAFIL SUSP; TBEC 2 $0 nystatin TABS 1 $0 16

17 terbinafine hcl TABS 1 $0 QL (90 tabs / 365 voriconazole SOLR 1 $0 voriconazole SUSR; TABS 2 $0 抗 瘧 疾 藥 - 治 療 瘧 疾 atovaquone-proguanil hcl 1 $0 chloroquine phosphate TABS 1 $0 COARTEM 2 $0 mefloquine hcl 1 $0 PRIMAQUINE PHOSPHATE 2 $0 quinine sulfate CAPS 1 $0 PA 抗 逆 轉 錄 製 劑 - 抑 制 HIV/ 愛 滋 感 染 的 藥 物 abacavir sulfate 1 $0 APTIVUS 2 $0 CRIXIVAN 2 $0 didanosine 1 $0 EDURANT 2 $0 EMTRIVA 2 $0 FUZEON 2 $0 NM INTELENCE 2 $0 INVIRASE 2 $0 ISENTRESS 2 $0 lamivudine 1 $0 LEXIVA 2 $0 NEVIRAPINE SUSP 1 $0 nevirapine TABS; TB24 1 $0 NORVIR 2 $0 PREZISTA 2 $0 RESCRIPTOR 2 $0 RETROVIR IV INFUSION 2 $0 REYATAZ 2 $0 SELZENTRY 2 $0 stavudine 1 $0 SUSTIVA 2 $0 TIVICAY 2 $0 17

18 TYBOST 2 $0 VIDEX PEDIATRIC 2 $0 VIRACEPT 2 $0 VIRAMUNE XR 100mg 2 $0 VIREAD 2 $0 VITEKTA 2 $0 ZIAGEN SOLN 2 $0 zidovudine 1 $0 抗 逆 轉 錄 複 方 製 劑 - 抑 制 HIV/ 愛 滋 感 染 的 藥 物 abacavir sulfate-lamivudinezidovudine 2 $0 ATRIPLA 2 $0 COMPLERA 2 $0 DESCOVY 2 $0 EPZICOM 2 $0 EVOTAZ 2 $0 GENVOYA 2 $0 KALETRA SOL 2 $0 KALETRA TAB MG 2 $0 KALETRA TAB MG 2 $0 lamivudine-zidovudine 2 $0 ODEFSEY 2 $0 PREZCOBIX 2 $0 STRIBILD 2 $0 TRIUMEQ 2 $0 TRUVADA 2 $0 QL (30 tabs / 30 抗 結 核 製 劑 - 治 療 肺 結 核 CAPASTAT SULFATE 2 $0 cycloserine CAPS 2 $0 ethambutol hcl TABS 1 $0 isoniazid TABS 1 $0 isoniazid inj 100 mg/ml 1 $0 isoniazid syp 50mg/5ml 1 $0 paser d/r 2 $0 PRIFTIN 2 $0 18

19 pyrazinamide TABS 1 $0 rifabutin 1 $0 rifampin CAPS; SOLR 1 $0 RIFATER 2 $0 SIRTURO 2 $0 LA, PA TRECATOR 2 $0 抗 病 毒 藥 - 治 療 病 毒 感 染 acyclovir CAPS; SUSP; TABS 1 $0 acyclovir sodium SOLN 1 $0 B/D acyclovir sodium SOLR 500mg 1 $0 B/D adefovir dipivoxil 2 $0 BARACLUDE SOLN 2 $0 DAKLINZA 30mg, 60mg 2 $0 NM, PA entecavir 2 $0 EPIVIR HBV SOLN 2 $0 famciclovir TABS 1 $0 ganciclovir inj 500mg 1 $0 B/D HARVONI 2 $0 NM, PA lamivudine (hbv) 1 $0 moderiba 800 dose pack 2 $0 NM moderiba pak 600/day 2 $0 NM moderiba pak 1000/day 2 $0 NM MODERIBA PAK 1200/DAY 2 $0 NM moderiba tab 200mg 1 $0 NM PEG-INTRON REDIPEN 2 $0 NM, PA PEGASYS 2 $0 NM, PA PEGASYS PROCLICK 2 $0 NM, PA PEGINTRON 2 $0 NM, PA REBETOL SOLN 2 $0 NM RELENZA DISKHALER 2 $0 ribapak mis 600/day 2 $0 NM ribasphere CAPS 1 $0 NM ribasphere TABS 200mg, 400mg 1 $0 NM ribasphere TABS 600mg 2 $0 NM ribasphere ribapak $0 NM ribasphere ribapak $0 NM 19

20 ribasphere ribapak $0 NM ribavirin 200mg 1 $0 NM rimantadine hydrochloride 1 $0 SOVALDI 2 $0 NM, PA TAMIFLU 2 $0 TYZEKA 2 $0 valacyclovir hcl TABS 1 $0 VALCYTE SOLR 2 $0 valganciclovir hcl 2 $0 頭 孢 菌 素 - 治 療 感 染 cefaclor 1 $0 cefaclor monohydrate er 2 $0 cefadroxil 1 $0 cefazolin in dextrose 1gm/50ml- 2 $0 5% CEFAZOLIN IN DEXTROSE 2 $0 2GM/100ML-4% cefazolin inj 1 $0 cefazolin sodium 1gm, 20gm 1 $0 cefdinir 1 $0 cefepime hcl 1 $0 cefixime 1 $0 cefotaxime sodium 1gm, 2gm, 1 $0 500mg cefoxitin sodium 1 $0 cefpodoxime proxetil 1 $0 cefprozil 1 $0 ceftazidime 1 $0 CEFTAZIDIME/DEXTROSE 2 $0 ceftriaxone sodium SOLR 1gm, 1 $0 2gm, 10gm, 250mg, 500mg cefuroxime axetil 1 $0 cefuroxime sodium 1.5gm, 7.5gm, 1 $0 750mg cephalexin CAPS 250mg, 500mg 1 $0 cephalexin SUSR 1 $0 20

21 SUPRAX CAPS 2 $0 suprax CHEW 2 $0 SUPRAX SUSR 500mg/5ml 2 $0 tazicef SOLR 1 $0 tazicef vial 1 $0 TEFLARO 2 $0 紅 霉 素 / 大 環 內 酯 - 治 療 感 染 AZITHROMYCIN PACK 1 $0 azithromycin SOLR; SUSR; TABS 1 $0 clarithromycin TABS 1 $0 clarithromycin er 1 $0 clarithromycin for susp 1 $0 DIFICID 2 $0 e.e.s. 1 $0 ery-tab 1 $0 erythrocin lactobionate 2 $0 erythrocin stearate 1 $0 erythromycin base 1 $0 erythromycin cap 250mg ec 1 $0 erythromycin ethylsuccinate 1 $0 氟 奎 諾 酮 類 - 治 療 感 染 ciprofloxacin SUSR 1 $0 ciprofloxacin er 1 $0 ciprofloxacin hcl tab 1 $0 ciprofloxacin in d5w 1 $0 ciprofloxacin inj 1 $0 ciprofloxacn inj 400mg/40ml 1 $0 levofloxacin TABS 1 $0 levofloxacin in d5w 1 $0 levofloxacin inj 25mg/ml 1 $0 levofloxacin oral soln 25 mg/ml 1 $0 盤 尼 西 林 - 治 療 感 染 amoxicillin 1 $0 amoxicillin & pot clavulanate 1 $0 ampicillin & sulbactam sodium 1 $0 21

22 ampicillin cap 250 mg 1 $0 ampicillin cap 500 mg 1 $0 ampicillin for susp 125 mg/5ml 1 $0 ampicillin for susp 250 mg/5ml 1 $0 ampicillin inj 1 $0 ampicillin sodium 1 $0 BICILLIN L-A 2 $0 dicloxacillin sodium 1 $0 nafcillin sodium 1gm 1 $0 nafcillin sodium 2gm, 10gm 2 $0 oxacillin sodium 1gm, 2gm 1 $0 oxacillin sodium 10gm 2 $0 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 2 $0 penicillin g procaine 2 $0 penicillin g sodium 1 $0 penicillin v potassium 1 $0 penicilln gk inj 5mu 1 $0 penicilln gk inj 20mu 1 $0 piperacillin sodium-tazobactam 1 $0 sodium 四 環 素 - 治 療 感 染 doxy 1 $0 doxycycline (monohydrate) CAPS 1 $0 50mg, 100mg doxycycline (monohydrate) TABS 1 $0 doxycycline hyclate CAPS; SOLR; 1 $0 TABS minocycline hcl CAPS 1 $0 抗 腫 瘤 製 劑 - 治 療 癌 症 烷 化 劑 BENDEKA 2 $0 B/D, NM BICNU 2 $0 B/D BUSULFEX 2 $0 B/D CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 2 $0 B/D cyclophosphamide SOLR 1gm, 500mg 2 $0 B/D 22

23 cyclophosphamide SOLR 2gm 1 $0 B/D dacarbazine 1 $0 B/D EMCYT 2 $0 GLEOSTINE 2 $0 HEXALEN 2 $0 IFEX INJ 3GM 2 $0 B/D ifosfamide inj 1gm 1 $0 B/D ifosfamide inj 1gm/20ml 1 $0 B/D IFOSFAMIDE INJ 3GM 2 $0 B/D ifosfamide inj 3gm/60ml 1 $0 B/D LEUKERAN 2 $0 melphalan hcl 2 $0 B/D MUSTARGEN 2 $0 B/D TREANDA 2 $0 B/D, NM 蒽 環 類 藥 物 daunorubicin hcl 1 $0 B/D doxorubicin hcl for inj 50 mg 1 $0 B/D doxorubicin hcl liposomal inj 2 $0 B/D 2mg/ml doxorubicin inj 50mg 1 $0 B/D epirubicin hcl 1 $0 B/D idarubicin hcl 2 $0 B/D 抗 生 素 bleomycin sulfate 1 $0 B/D mitomycin SOLR 1 $0 B/D 抗 代 謝 藥 物 adrucil 1 $0 B/D ALIMTA 2 $0 B/D azacitidine 2 $0 B/D, NM cladribine 2 $0 B/D cytarabine 20mg/ml 1 $0 B/D fludarabine phosphate 1 $0 B/D fluorouracil SOLN 1 $0 B/D GEMCITABINE HCL SOLN 2 $0 B/D gemcitabine hcl SOLR 2 $0 B/D 23

24 mercaptopurine TABS 1 $0 METHOTREXATE SODIUM 1 $0 B/D 50mg/2ml methotrexate sodium 50mg/2ml, 1 $0 B/D 100mg/4ml, 200mg/8ml, 250mg/10ml methotrexate sodium inj 1 $0 B/D NIPENT 2 $0 B/D PURIXAN 2 $0 NM TABLOID 2 $0 抗 有 絲 分 裂 藥 物, 類 毒 素 ABRAXANE 2 $0 B/D DOCETAXEL CONC 20mg/ml, 2 $0 B/D 80mg/4ml docetaxel CONC 140mg/7ml 2 $0 B/D DOCETAXEL SOLN 20mg/2ml 1 $0 B/D DOCETAXEL SOLN 160mg/16ml, 2 $0 B/D 200mg/20ml DOCETAXEL SOLN 80MG/8ML 2 $0 B/D paclitaxel 1 $0 B/D 抗 有 絲 分 裂 藥 物, 長 春 花 生 物 鹼 vinblastine sulfate 2 $0 B/D vincasar 1 $0 B/D vincristine sulfate 1 $0 B/D vinorelbine tartrate 1 $0 B/D 生 物 反 應 調 節 劑 AVASTIN 2 $0 B/D, NM, LA BELEODAQ 2 $0 NM, PA ERIVEDGE 2 $0 NM, LA, PA FARYDAK 2 $0 NM, LA, PA HERCEPTIN 2 $0 B/D, NM IBRANCE 2 $0 NM, LA, PA ISTODAX 2 $0 B/D, NM KADCYLA 2 $0 B/D, NM KEYTRUDA 2 $0 NM, PA LYNPARZA 2 $0 NM, LA, PA 24

25 NINLARO 2 $0 NM, PA PROLEUKIN 2 $0 B/D, NM RITUXAN 2 $0 NM, LA, PA VELCADE 2 $0 B/D, NM YERVOY 2 $0 NM, PA ZOLINZA 2 $0 NM, PA 激 素 抗 腫 瘤 製 劑 anastrozole TABS 1 $0 bicalutamide 1 $0 DEPO-PROVERA INJ 400/ML 2 $0 B/D exemestane 1 $0 FARESTON 2 $0 FASLODEX 2 $0 B/D flutamide 1 $0 letrozole TABS 1 $0 leuprolide acetate KIT 1 $0 NM, PA LUPRON DEP-PED INJ 7.5MG 2 $0 NM, PA LUPRON DEP-PED INJ 11.25MG 2 $0 NM, PA LUPRON DEP-PED INJ 15MG 2 $0 NM, PA LUPRON DEP-PED INJ 30MG (3-2 $0 NM, PA MONTH) LUPRON DEPOT 3.75mg 2 $0 NM, PA LUPRON DEPOT INJ MG 2 $0 NM, PA LYSODREN 2 $0 megestrol ac sus 40mg/ml 2 $0 PA; PA if 65 years and older megestrol ac tab 20mg 2 $0 PA; PA if 65 years and older megestrol ac tab 40mg 2 $0 PA; PA if 65 years and older MEGESTROL SUS 625MG/5ML 2 $0 PA NILANDRON 2 $0 SOLTAMOX 2 $0 tamoxifen citrate TABS 1 $0 TRELSTAR DEP INJ 3.75MG 2 $0 NM, PA TRELSTAR LA INJ 11.25MG 2 $0 NM, PA 25

26 XTANDI 2 $0 NM, LA, PA ZYTIGA 2 $0 NM, LA, PA 激 酶 抑 製 劑 AFINITOR 2 $0 NM, PA AFINITOR DISPERZ 2 $0 NM, PA ALECENSA 2 $0 NM, LA, PA BOSULIF 2 $0 NM, PA CAPRELSA 2 $0 NM, LA, PA COMETRIQ 2 $0 NM, LA, PA COTELLIC 2 $0 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 20MG 2 $0 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 30MG 2 $0 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 40MG 2 $0 NM, LA, PA ICLUSIG 2 $0 NM, LA, PA imatinib mesylate 2 $0 NM, PA IMBRUVICA CAP 140MG 2 $0 NM, LA, PA INLYTA 2 $0 NM, LA, PA IRESSA 2 $0 NM, LA, PA JAKAFI 2 $0 NM, LA, PA LENVIMA 10MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA LENVIMA 14MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA LENVIMA 20MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA LENVIMA 24MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA MEKINIST 2 $0 NM, LA, PA NEXAVAR 2 $0 NM, LA, PA SPRYCEL 2 $0 NM, PA STIVARGA 2 $0 NM, LA, PA SUTENT 2 $0 NM, PA TAFINLAR 2 $0 NM, LA, PA TAGRISSO 2 $0 NM, LA, PA TARCEVA 2 $0 NM, LA, PA TASIGNA 2 $0 NM, PA TYKERB 2 $0 NM, LA, PA VOTRIENT 2 $0 NM, LA, PA XALKORI 2 $0 NM, LA, PA ZELBORAF 2 $0 NM, LA, PA 26

27 ZYDELIG 2 $0 NM, LA, PA ZYKADIA 2 $0 NM, LA, PA 其 他 bexarotene 2 $0 NM, PA DROXIA 2 $0 hydroxyurea CAPS 1 $0 LONSURF 2 $0 NM, PA MATULANE 2 $0 LA mitoxantrone hcl 1 $0 B/D, NM ODOMZO 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 1MG 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 2MG 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 3MG 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 4MG 2 $0 NM, LA, PA SYLATRON KIT 200MCG 2 $0 NM, PA SYLATRON KIT 300MCG 2 $0 NM, PA SYLATRON KIT 600MCG 2 $0 NM, PA SYNRIBO 2 $0 NM, PA tretinoin (chemotherapy) 2 $0 TRISENOX 2 $0 B/D 鉑 基 製 劑 carboplatin 1 $0 B/D cisplatin 1 $0 B/D oxaliplatin 2 $0 B/D 保 護 劑 amifostine crystalline 2 $0 B/D dexrazoxane 250mg 2 $0 B/D ELITEK 2 $0 B/D FUSILEV 2 $0 B/D, NM leucovorin calcium SOLR 1 $0 B/D leucovorin calcium TABS 1 $0 leucovorin calcium for inj 500 mg 1 $0 B/D levoleucovorin calcium 2 $0 B/D, NM mesna 1 $0 B/D MESNEX TABS 2 $0 27

28 拓 撲 異 構 酶 抑 製 劑 etoposide SOLN 500mg/25ml 1 $0 B/D irinotecan inj 40mg/2ml 1 $0 B/D irinotecan inj 100/5ml 1 $0 B/D irinotecan inj 500mg/25ml 1 $0 B/D toposar 1gm/50ml 1 $0 B/D topotecan hcl SOLR 2 $0 B/D 心 血 管 藥 - 治 療 心 臟 及 血 管 症 狀 複 方 血 管 緊 張 素 轉 化 酵 素 抑 制 藥 - 治 療 高 血 壓 amlodipine--benazepril hcl cap 10-1 $0 QL (30 caps / mg amlodipine-benazepril hcl cap $0 QL (30 caps / mg amlodipine-benazepril hcl cap $0 QL (30 caps / 30 mg amlodipine-benazepril hcl cap $0 QL (30 caps / 30 mg amlodipine-benazepril hcl cap $0 QL (30 caps / 30 mg amlodipine-benazepril hcl cap 10-1 $0 40mg benazepril & hydrochlorothiazide 1 $0 captopril & hydrochlorothiazide 1 $0 enalapril maleate & 1 $0 hydrochlorothiazide fosinopril sodium & 1 $0 hydrochlorothiazide lisinopril & hydrochlorothiazide 1 $0 moexipril-hydrochlorothiazide 1 $0 quinapril-hydrochlorothiazide 1 $0 血 管 緊 張 素 轉 化 酵 素 抑 制 藥 - 治 療 高 血 壓 benazepril hcl TABS 1 $0 captopril TABS 1 $0 enalapril maleate TABS 1 $0 fosinopril sodium 1 $0 lisinopril TABS 1 $0 28

29 moexipril hcl 1 $0 perindopril erbumine 1 $0 quinapril hcl 1 $0 ramipril 1 $0 trandolapril 1 $0 醛 固 酮 受 體 拮 抗 劑 - 治 療 高 血 壓 eplerenone 1 $0 sp 鐵 olactone TABS 1 $0 甲 型 阻 斷 劑 - 治 療 高 血 壓 doxazosin mesylate 1mg, 2mg, 1 $0 QL (30 tabs / 30 4mg doxazosin mesylate 8mg 1 $0 prazosin hcl 1 $0 terazosin hcl 1 $0 複 方 血 管 張 力 素 二 型 受 體 拮 抗 劑 - 治 療 高 血 壓 amlodipine besylate-valsartan tab 1 $0 QL (30 tabs / mg amlodipine besylate-valsartan tab 1 $0 QL (30 tabs / mg amlodipine besylate-valsartan tab 1 $0 QL (30 tabs / mg amlodipine besylate-valsartan tab 1 $ mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 1 $0 QL (30 tabs / mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 1 $0 QL (60 tabs / mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 1 $0 QL (30 tabs / mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 1 $0 QL (30 tabs / mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 1 $ mg AZOR 10-40MG 2 $0 AZOR TAB 5-20MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 29

30 AZOR TAB 5-40MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 AZOR TAB 10-20MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 BENICAR HCT 40-25MG 2 $0 BENICAR HCT TAB MG 2 $0 BENICAR HCT TAB MG 2 $0 ENTRESTO 2 $0 PA irbesartan-hydrochlorothiazide 1 $0 losartan-hydrochlorothiazide 1 $0 TRIBENZOR TAB MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 TRIBENZOR TAB MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 TRIBENZOR TAB MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 TRIBENZOR TAB $0 QL (30 tabs / 30 TRIBENZOR TAB MG 2 $0 valsartan & hctz tab mg 1 $0 valsartan & hctz tab mg 1 $0 valsartan & hctz tab mg 1 $0 valsartan & hctz tab mg 1 $0 valsartan & hctz tab mg 1 $0 血 管 張 力 素 II 型 受 體 拮 抗 劑 - 治 療 高 血 壓 BENICAR 2 $0 irbesartan 1 $0 losartan potassium 1 $0 valsartan 1 $0 抗 心 律 失 常 藥 - 控 制 心 律 amiodarone hcl 1 $0 disopyramide phosphate 2 $0 PA; PA if 65 years and older flecainide acetate 1 $0 mexiletine hcl 1 $0 MULTAQ 2 $0 NORPACE CR 2 $0 PA; PA if 65 years and older pacerone 1 $0 propafenone hcl 1 $0 propafenone hcl 12hr 1 $0 quinidine gluconate TBCR 1 $0 30

31 quinidine sulfate TABS 1 $0 sorine 1 $0 sotalol hcl 1 $0 sotalol hcl (afib/afl) 1 $0 TIKOSYN 2 $0 NM 抗 血 脂 藥 HMG CoA 還 原 酶 抑 制 劑 - 治 療 高 膽 固 醇 atorvastatin calcium TABS 1 $0 QL (30 tabs / 30 CRESTOR 2 $0 QL (30 tabs / 30 lovastatin 10mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 lovastatin 20mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 lovastatin 40mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 pravastatin sodium 1 $0 QL (30 tabs / 30 rosuvastatin calcium 1 $0 QL (30 tabs / 30 simvastatin TABS 1 $0 QL (30 tabs / 30 抗 血 脂 藥, 其 他 - 治 療 高 膽 固 醇 cholestyramine 1 $0 cholestyramine light 1 $0 choline fenofibrate 1 $0 colestipol hcl 1 $0 fenofibrate TABS 48mg, 54mg, 1 $0 145mg, 160mg fenofibrate micronized 67mg, 1 $0 134mg, 200mg gemfibrozil TABS 1 $0 JUXTAPID 2 $0 NM, LA, PA KYNAMRO 2 $0 NM, PA niacin er (antihyperlipidemic) 1 $0 QL (90 tabs / mg niacin er (antihyperlipidemic) 1 $0 750mg, 1000mg niacor 1 $0 omega-3-acid ethyl esters 1 $0 PRALUENT 2 $0 NM, PA prevalite 1 $0 VASCEPA 2 $0 31

32 WELCHOL 2 $0 ZETIA TAB 10MG 2 $0 乙 型 阻 斷 劑 / 複 方 利 尿 藥 品 - 治 療 高 血 壓 及 心 臟 病 atenolol & chlorthalidone 1 $0 bisoprolol & hydrochlorothiazide 1 $0 metoprolol & hctz tab 50-25mg 1 $0 metoprolol & hctz tab mg 1 $0 metoprolol & hctz tab mg 1 $0 propranolol & hydrochlorothiazide 1 $0 乙 型 阻 斷 劑 - 治 療 高 血 壓 及 心 臟 病 acebutolol hcl CAPS 1 $0 atenolol TABS 1 $0 bisoprolol fumarate 1 $0 BYSTOLIC 2 $0 carvedilol 1 $0 labetalol hcl TABS 1 $0 metoprolol succinate 25mg, 50mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 metoprolol succinate 100mg 1 $0 QL (45 tabs / 30 metoprolol succinate 200mg 1 $0 metoprolol tartrate SOLN 1 $0 metoprolol tartrate TABS 25mg, 1 $0 50mg, 100mg nadolol TABS 1 $0 pindolol 1 $0 propranolol cap er 1 $0 propranolol hcl SOLN; TABS 1 $0 timolol maleate TABS 1 $0 鈣 通 道 阻 滯 劑 - 治 療 高 血 壓 及 心 臟 病 afeditab cr 30mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 afeditab cr 60mg 1 $0 amlodipine besylate TABS 2.5mg, 1 $0 QL (45 tabs / 30 5mg amlodipine besylate TABS 10mg 1 $0 cartia xt cap 120/24hr 1 $0 cartia xt cap 180/24hr 1 $0 32

33 cartia xt cap 240/24hr 1 $0 cartia xt cap 300/24hr 1 $0 dilt-xr cap 1 $0 diltiazem cap 1 $0 diltiazem cap 120mg/24hr 1 $0 diltiazem cap 240mg/24hr 1 $0 diltiazem cap er/12hr 1 $0 diltiazem hcl SOLN; TABS 1 $0 diltiazem hcl coated beads CP24 1 $0 felodipine 2.5mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 felodipine 5mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 felodipine 10mg 1 $0 isradipine 1 $0 nicardipine hcl CAPS 1 $0 nifedical 30mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 nifedical 60mg 1 $0 nifedipine TB24 30mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 nifedipine TB24 60mg, 90mg 1 $0 nifedipine er 30mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 nifedipine er 60mg, 90mg 1 $0 nimodipine CAPS 2 $0 NYMALIZE 2 $0 taztia 1 $0 verapamil cap er 100mg, 120mg, 1 $0 180mg, 200mg, 240mg, 300mg VERAPAMIL CAP ER 360mg 1 $0 verapamil hcl SOLN; TABS; TBCR 1 $0 verapamil tab er 1 $0 洋 地 黃 苷 類 - 治 療 高 血 壓 及 心 臟 病 digitek.25mg 1 $0 PA; PA if 65 years and older digitek.125mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 digox 125mcg 1 $0 QL (30 tabs / 30 digox 250mcg 1 $0 PA; PA if 65 years and older digoxin TABS 125mcg 1 $0 QL (30 tabs / 30 33

34 digoxin TABS 250mcg 1 $0 PA; PA if 65 years and older digoxin inj 1 $0 DIGOXIN SOL 50MCG/ML 1 $0 PA; PA if 65 years and older 腎 素 直 接 抑 制 劑 / 複 方 - 治 療 心 臟 病 TEKTURNA 150mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 TEKTURNA 300mg 2 $0 TEKTURNA HCT TAB MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 TEKTURNA HCT TAB MG 2 $0 QL (60 tabs / 30 TEKTURNA HCT TAB MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 TEKTURNA HCT TAB MG 2 $0 利 尿 藥 - 治 療 心 臟 病 acetazolamide CP12; TABS 1 $0 amiloride & hydrochlorothiazide 1 $0 amiloride hcl TABS 1 $0 bumetanide 1 $0 chlorothiazide tabs 1 $0 chlorthalidone 25mg, 50mg 1 $0 furosemide SOLN; TABS 1 $0 furosemide inj 10mg/ml 1 $0 FUROSEMIDE INJ 10mg/ml 1 $0 hydrochlorothiazide CAPS; TABS 1 $0 indapamide 1 $0 methazolamide TABS 1 $0 methyclothiazide 1 $0 metolazone 1 $0 spironolactone & 1 $0 hydrochlorothiazide torsemide inj 1 $0 torsemide tabs 1 $0 triamterene & hydrochlorothiazide 1 $0 TABS triamterene & hydrochlorothiazide 1 $0 cap mg 其 他 34

35 clonidine hcl PTWK; TABS 1 $0 DEMSER 2 $0 hydralazine hcl SOLN; TABS 1 $0 midodrine hcl 1 $0 minoxidil TABS 1 $0 RANEXA 2 $0 硝 酸 甘 油 - 治 療 心 臟 病 isosorb mononitrate tab 1 $0 isosorbide dinitrate 1 $0 isosorbide dinitrate er 1 $0 isosorbide mononitrate er 1 $0 minitran 1 $0 nitro-bid 2 $0 NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR 2 $0 NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR 2 $0 nitroglycerin PT24 1 $0 NITROSTAT 2 $0 PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION - DRUGS TO TREAT PULMONARY HYPERTENSION ADEMPAS 2 $0 QL (90 tabs / 30, NM, LA, PA LETAIRIS 2 $0 QL (30 tabs / 30, NM, LA, PA OPSUMIT 2 $0 QL (30 tabs / 30, NM, LA, PA REMODULIN 2 $0 B/D, NM, LA REVATIO SUSR 2 $0 QL (224 ml / 30, NM, PA sildenafil citrate (pulmonary hypertension) TABS 1 $0 QL (90 tabs / 30, NM, PA TRACLEER 62.5mg 2 $0 QL (120 tabs / 30, NM, LA, PA TRACLEER 125mg 2 $0 QL (60 tabs / 30, NM, LA, PA UPTRAVI TABS 200mcg 2 $0 QL (480 tabs / 30, NM, LA, PA 35

36 UPTRAVI TABS 400mcg 2 $0 QL (240 tabs / 30, NM, LA, PA UPTRAVI TABS 600mcg 2 $0 QL (150 tabs / 30, NM, LA, PA UPTRAVI TABS 800mcg 2 $0 QL (120 tabs / 30, NM, LA, PA UPTRAVI TABS 1000mcg 2 $0 QL (90 tabs / 30, NM, LA, PA UPTRAVI TABS 1200mcg, 1400mcg, 1600mcg 2 $0 QL (60 tabs / 30, NM, LA, PA UPTRAVI TBPK 2 $0 NM, LA, PA 中 樞 神 經 系 統 藥 - 治 療 神 經 系 統 疾 病 抗 焦 慮 藥 - 治 療 焦 慮 症 alprazolam tab 0.5mg 1 $0 QL (240 tabs / 30 alprazolam tab 0.25mg 1 $0 QL (480 tabs / 30 alprazolam tab 1mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 alprazolam tab 2mg 1 $0 QL (150 tabs / 30 buspirone hcl TABS 1 $0 fluvoxamine maleate TABS 25mg, 1 $0 QL (45 tabs / 30 50mg fluvoxamine maleate TABS 100mg 1 $0 lorazepam CONC 1 $0 QL (150 ml / 30 lorazepam SOLN 1 $0 lorazepam TABS 1 $0 QL (150 tabs / 30 抗 癲 癇 藥 - 治 療 癲 癇 症 APTIOM 200mg 2 $0 QL (180 tabs / 30 APTIOM 400mg 2 $0 QL (90 tabs / 30 APTIOM 600mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 APTIOM 800mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 BANZEL SUS 40MG/ML 2 $0 PA BANZEL TAB 200MG 2 $0 PA 36

37 BANZEL TAB 400MG 2 $0 PA carbamazepine CHEW; CP12; 1 $0 SUSP; TABS; TB12 CELONTIN 2 $0 clonazepam TABS 1mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 clonazepam TABS 2mg 1 $0 QL (300 tabs / 30 clonazepam TABS.5mg 1 $0 QL (240 tabs / 30 clonazepam TBDP 1mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 clonazepam TBDP 2mg 1 $0 QL (300 tabs / 30 clonazepam TBDP.5mg 1 $0 QL (240 tabs / 30 clonazepam TBDP.25mg 1 $0 QL (480 tabs / 30 clonazepam TBDP.125mg 1 $0 QL (960 tabs / 30 clorazepate dipotassium 3.75mg, 7.5mg 1 $0 QL (120 tabs / 30, PA clorazepate dipotassium 15mg 1 $0 QL (180 tabs / 30, PA diazepam CONC 1 $0 QL (240 ml / 30, PA diazepam SOLN 1 $0 QL (1200 ml / 30, PA diazepam TABS 1 $0 QL (120 tabs / 30, PA DIAZEPAM GEL 1 $0 diazepam inj 1 $0 dilantin 2 $0 DILANTIN-125 SUS 125/5ML 2 $0 divalproex sodium 1 $0 epitol 1 $0 ethosuximide CAPS; SOLN 1 $0 37

38 felbamate SUSP 2 $0 felbamate TABS 1 $0 FYCOMPA 2mg 2 $0 QL (180 tabs / 30, PA FYCOMPA 4mg 2 $0 QL (90 tabs / 30, PA FYCOMPA 6mg 2 $0 QL (60 tabs / 30, PA FYCOMPA 8mg, 10mg, 12mg 2 $0 QL (30 tabs / 30, PA gabapentin CAPS 100mg 1 $0 QL (1080 caps / 30 gabapentin CAPS 300mg 1 $0 QL (360 caps / 30 gabapentin CAPS 400mg 1 $0 QL (270 caps / 30 gabapentin SOLN 1 $0 QL (2160 ml / 30 gabapentin TABS 600mg 1 $0 QL (180 tabs / 30 gabapentin TABS 800mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 GABITRIL 12mg, 16mg 2 $0 lamotrigine CHEW; TABS; TB24 1 $0 levetiracetam SOLN; TABS; TB24 1 $0 LEVETIRACETAM IV 2 $0 levetiracetam oral soln 100 mg/ml 1 $0 LYRICA CAPS 25mg, 50mg, 75mg, 2 $0 QL (120 caps / mg, 150mg LYRICA CAPS 200mg 2 $0 QL (90 caps / 30 LYRICA CAPS 225mg, 300mg 2 $0 QL (60 caps / 30 LYRICA SOLN 2 $0 QL (946 ml / 30 ONFI 2 $0 PA oxcarbazepine 1 $0 PEGANONE 2 $0 phenobarbital ELIX; TABS 2 $0 PA; PA if 65 years and older 38

39 PHENOBARBITAL SODIUM SOLN 65mg/ml 2 $0 PA; PA if 65 years and older phenobarbital sodium SOLN 130mg/ml 2 $0 PA; PA if 65 years and older phenytek 2 $0 phenytoin CHEW; SUSP 1 $0 phenytoin sodium SOLN 1 $0 phenytoin sodium extended 1 $0 POTIGA 50mg 2 $0 POTIGA 200mg 2 $0 QL (180 tabs / 30 POTIGA 300mg, 400mg 2 $0 QL (90 tabs / 30 primidone TABS 1 $0 roweepra 1 $0 SABRIL PACK 2 $0 QL (180 packets / 30, NM, LA, PA SABRIL TABS 2 $0 QL (180 tabs / 30, NM, LA, PA SPRITAM 2 $0 TEGRETOL 2 $0 TEGRETOL-XR 2 $0 tiagabine hcl 1 $0 topiramate CPSP; TABS 1 $0 valproate sodium SOLN; SYRP 1 $0 valproic acid 1 $0 VIMPAT SOLN 10mg/ml 2 $0 QL (1200 ml / 30 VIMPAT SOLN 200mg/20ml 2 $0 VIMPAT TABS 50mg 2 $0 QL (180 tabs / 30 VIMPAT TABS 100mg, 150mg, 2 $0 QL (60 tabs / mg zonisamide CAPS 1 $0 抗 癡 呆 藥 - 治 療 癡 呆 及 失 憶 症 donepezil hydrochloride TABS 5mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 donepezil hydrochloride TABS 10mg, 23mg 1 $0 39

40 donepezil hydrochloride TBDP 5mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 donepezil hydrochloride TBDP 1 $0 10mg EXELON PATCHES 2 $0 QL (30 patches / 30 galantamine hydrobromide SOLN 1 $0 galantamine hydrobromide TABS 4mg 1 $0 QL (180 tabs / 30 galantamine hydrobromide TABS 1 $0 QL (90 tabs / 30 8mg galantamine hydrobromide TABS 1 $0 12mg galantamine hydrobromide er 1 $0 QL (30 caps / 30 8mg, 16mg galantamine hydrobromide er 1 $0 24mg memantine hcl 1 $0 PA; PA if < 30 yrs NAMENDA XR 2 $0 PA; PA if < 30 yrs NAMENDA XR TITRATION PACK 2 $0 PA; PA if < 30 yrs NAMZARIC 2 $0 rivastigmine tartrate 1 $0 rivastigmine td patch 24hr 4.6 mg/24hr 1 $0 QL (30 patches / 30 rivastigmine td patch 24hr 9.5 mg/24hr 1 $0 QL (30 patches / 30 rivastigmine td patch 24hr 13.3 mg/24hr 1 $0 QL (30 patches / 30 抗 抑 鬱 藥 - 治 療 抑 鬱 症 amitriptyline hcl TABS 2 $0 PA; PA if 65 years and older amoxapine tab 25mg 1 $0 amoxapine tab 50mg 1 $0 amoxapine tab 100mg 1 $0 amoxapine tab 150mg 1 $0 BRINTELLIX 5mg 2 $0 QL (120 tabs / 30 BRINTELLIX 10mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 40

41 BRINTELLIX 20mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 bupropion hcl TABS 1 $0 bupropion hcl TB12 1 $0 bupropion hcl TB24 150mg 1 $0 QL (90 tabs / 30 bupropion hcl TB24 300mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 citalopram hydrobromide SOLN 1 $0 citalopram hydrobromide TABS 1 $0 QL (45 tabs / 30 10mg, 20mg citalopram hydrobromide TABS 1 $0 QL (30 tabs / 30 40mg clomipramine hcl CAPS 2 $0 PA; PA if 65 years and older desipramine hcl TABS 1 $0 doxepin hcl CAPS; CONC 2 $0 PA; PA if 65 years and older duloxetine hcl CPEP 20mg, 30mg, 1 $0 QL (60 caps / 30 60mg EMSAM 2 $0 QL (30 patches / 30, PA escitalopram oxalate SOLN 1 $0 QL (600 ml / 30 escitalopram oxalate TABS 5mg, 1 $0 QL (45 tabs / 30 10mg escitalopram oxalate TABS 20mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 FETZIMA 20mg 2 $0 QL (180 caps / 30 FETZIMA 40mg 2 $0 QL (90 caps / 30 FETZIMA 80mg, 120mg 2 $0 QL (30 caps / 30 FETZIMA TITRATION PACK 2 $0 fluoxetine cap 10mg 1 $0 QL (30 caps / 30 fluoxetine cap 20mg 1 $0 QL (120 caps / 30 fluoxetine cap 40mg 1 $0 fluoxetine hcl SOLN 1 $0 fluoxetine hcl TABS 10mg 1 $0 QL (45 tabs / 30 fluoxetine hcl TABS 20mg 1 $0 imipramine hcl TABS 2 $0 PA; PA if 65 years and older 41

42 maprotiline hcl 1 $0 MARPLAN TAB 10MG 2 $0 QL (180 tabs / 30 mirtazapine TABS 7.5mg, 15mg 1 $0 QL (45 tabs / 30 mirtazapine TABS 30mg, 45mg 1 $0 mirtazapine TBDP 15mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 mirtazapine TBDP 30mg, 45mg 1 $0 nefazodone hcl 1 $0 nortriptyline hcl CAPS; SOLN 1 $0 paroxetine hcl tabs 10mg, 20mg, 1 $0 QL (45 tabs / 30 40mg paroxetine hcl tabs 30mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 PAXIL SUSP 2 $0 QL (900 ml / 30 phenelzine sulfate TABS 1 $0 PRISTIQ 2 $0 QL (30 tabs / 30 protriptyline hcl 1 $0 sertraline hcl CONC 1 $0 sertraline hcl TABS 25mg, 50mg 1 $0 QL (45 tabs / 30 sertraline hcl TABS 100mg 1 $0 SURMONTIL CAP 25MG 2 $0 QL (240 caps / 30, PA; PA if 65 years and older SURMONTIL CAP 50MG 2 $0 QL (120 caps / 30, PA; PA if 65 years and older SURMONTIL CAP 100MG 2 $0 QL (60 caps / 30, PA; PA if 65 years and older tranylcypromine sulfate 1 $0 trazodone hcl TABS 50mg, 1 $0 100mg, 150mg trimipramine maleate CAPS 25mg 2 $0 QL (240 caps / 30, PA; PA if 65 years and older trimipramine maleate CAPS 50mg 2 $0 QL (120 caps / 30, PA; PA if 65 years and older 42

43 trimipramine maleate CAPS 100mg 2 $0 QL (60 caps / 30, PA; PA if 65 years and older TRINTELLIX 5mg 2 $0 QL (120 tabs / 30 TRINTELLIX 10mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 TRINTELLIX 20mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 venlafaxine hcl CP mg, 1 $0 QL (30 caps / 30 75mg venlafaxine hcl CP24 150mg 1 $0 QL (60 caps / 30 venlafaxine hcl TABS 1 $0 VIIBRYD KIT 2 $0 VIIBRYD TABS 2 $0 QL (30 tabs / 30 VIIBRYD STARTER PACK 2 $0 抗 柏 金 遜 製 劑 - 治 療 柏 金 遜 症 amantadine hcl CAPS; SYRP; 1 $0 TABS APOKYN 2 $0 NM, LA, PA AZILECT 2 $0 BENZTROPINE MESYLATE SOLN 1 $0 benztropine mesylate TABS 2 $0 PA; PA if 65 years and older bromocriptine mesylate CAPS; 1 $0 TABS carbidopa-levodopa 1 $0 CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPO1 $0 NE ENTACAPONE 1 $0 NEUPRO 2 $0 pramipexole dihydrochloride TABS 1 $0 ropinirole hydrochloride TABS 1 $0 selegiline hcl CAPS; TABS 1 $0 trihexyphenidyl hcl 2 $0 PA; PA if 65 years and older 抗 精 神 病 藥 - 治 療 精 神 病 ABILIFY DISCMELT TAB 10MG 2 $0 QL (60 tabs / 30 43

44 ABILIFY MAINTENA 2 $0 QL (1 injection / 28 aripiprazole odt 2 $0 QL (60 tabs / 30 aripiprazole oral solution 1 mg/ml 2 $0 QL (900ml / 30 aripiprazole tabs 2 $0 QL (30 tabs / 30 chlorpromazine hcl TABS 1 $0 chlorpromazine inj 2 $0 clozapine TABS 25mg, 50mg 1 $0 clozapine TABS 100mg 1 $0 QL (270 tabs / 30 clozapine TABS 200mg 1 $0 QL (135 tabs / 30 CLOZAPINE TBDP 12.5mg, 25mg 1 $0 PA CLOZAPINE TBDP 100mg 1 $0 QL (270 tabs / 30, PA CLOZAPINE TBDP 150mg 2 $0 QL (180 tabs / 30, PA CLOZAPINE TBDP 200mg 2 $0 QL (135 tabs / 30, PA FANAPT 2 $0 QL (60 tabs / 30, ST FANAPT TITRATION PACK 2 $0 ST FAZACLO TAB 150MG 2 $0 QL (180 tabs / 30, PA FAZACLO TAB 200MG 2 $0 QL (135 tabs / 30, PA fluphenazine decanoate SOLN 1 $0 fluphenazine hcl 1 $0 GEODON SOLR 2 $0 QL (6 ml / 3 haloperidol TABS 1 $0 haloperidol decanoate SOLN 1 $0 haloperidol lactate inj 5 mg/ml 1 $0 haloperidol lactate oral conc 2 1 $0 mg/ml INVEGA 1.5mg, 3mg, 9mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 INVEGA 6mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 44

45 INVEGA SUST INJ 39 MG/0.25 ML 2 $0 QL (1 injection / 28 INVEGA SUST INJ 78 MG/0.5 ML 2 $0 QL (1 injection / 28 INVEGA SUST INJ 117 MG/0.75 ML 2 $0 QL (1 injection / 28 INVEGA SUST INJ 156MG/ML 2 $0 QL (1 injection / 28 INVEGA SUST INJ 234 MG/1.5 ML 2 $0 QL (1 injection / 28 INVEGA TRINZA 2 $0 QL (1 syringe / 90 LATUDA 20mg 2 $0 QL (240 tabs / 30 LATUDA 40mg, 120mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 LATUDA 60mg, 80mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 loxapine succinate 1 $0 molindone hcl 1 $0 olanzapine SOLR 1 $0 QL (3 vials / 1 day) olanzapine TABS 2.5mg, 5mg, 1 $0 QL (30 tabs / mg olanzapine TABS 10mg, 15mg, 1 $0 QL (60 tabs / 30 20mg olanzapine TBDP 5mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 olanzapine TBDP 10mg, 15mg, 1 $0 QL (60 tabs / 30 20mg paliperidone 1.5mg, 3mg, 9mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 paliperidone 6mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 perphenazine TABS 1 $0 pimozide 1 $0 quetiapine fumarate 1 $0 QL (90 tabs / 30 REXULTI 1mg 2 $0 QL (90 tabs / 30, ST REXULTI 2mg 2 $0 QL (60 tabs / 30, ST REXULTI 3mg, 4mg 2 $0 QL (30 tabs / 30, ST 45

46 REXULTI.5mg 2 $0 QL (180 tabs / 30, ST REXULTI.25mg 2 $0 QL (360 tabs / 30, ST RISPERDAL INJ 12.5MG 2 $0 QL (2 injections / 28 RISPERDAL INJ 25MG 2 $0 QL (2 injections / 28 RISPERDAL INJ 37.5MG 2 $0 QL (2 injections / 28 RISPERDAL INJ 50MG 2 $0 QL (2 injections / 28 risperidone SOLN 1 $0 QL (240 ml / 30 risperidone TABS 1mg, 2mg, 3mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 risperidone TABS 4mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 risperidone TABS.25mg,.5mg 1 $0 QL (90 tabs / 30 risperidone TBDP 1mg, 2mg, 3mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 risperidone TBDP 4mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 risperidone TBDP.25mg,.5mg 1 $0 QL (90 tabs / 30 SAPHRIS 2.5mg 2 $0 QL (240 tabs / 30 SAPHRIS 5mg 2 $0 QL (120 tabs / 30 SAPHRIS 10mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 SEROQUEL XR 50mg 2 $0 QL (120 tabs / 30 SEROQUEL XR 150mg, 200mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 SEROQUEL XR 300mg, 400mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 thioridazine hcl TABS 2 $0 PA; PA if 65 years and older thiothixene 1 $0 trifluoperazine hcl 1 $0 VERSACLOZ 2 $0 QL (600 ml / 30, PA 46

47 VRAYLAR CAPS 1.5mg 2 $0 QL (120 caps / 30, ST VRAYLAR CAPS 3mg 2 $0 QL (60 caps / 30, ST VRAYLAR CAPS 4.5mg, 6mg 2 $0 QL (30 caps / 30, ST VRAYLAR CPPK 2 $0 ST ziprasidone hcl 20mg, 40mg 1 $0 QL (60 caps / 30 ziprasidone hcl 60mg, 80mg 1 $0 QL (90 caps / 30 ZYPREXA RELPREVV 300mg 2 $0 QL (2 vials / 28, PA ZYPREXA RELPREVV 405mg 2 $0 QL (1 vial / 28, PA ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG 2 $0 QL (2 vials / 28, PA 專 注 力 不 足 多 動 症 藥 - 治 療 專 注 力 不 足 多 動 症 amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (90 caps / 30 cap sr 24hr 5 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (90 caps / 30 cap sr 24hr 10 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (30 caps / 30 cap sr 24hr 15 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (30 caps / 30 cap sr 24hr 20 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (30 caps / 30 cap sr 24hr 25 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (30 caps / 30 cap sr 24hr 30 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (360 tabs / 30 tab 5 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (240 tabs / 30 tab 7.5 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (180 tabs / 30 tab 10 mg amphetamine-dextroamphetamine tab 12.5 mg 1 $0 QL (144 tabs / 30 47

48 amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (120 tabs / 30 tab 15 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (90 tabs / 30 tab 20 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (60 tabs / 30 tab 30 mg guanfacine er (adhd) 2 $0 PA; PA if 65 years and older metadate er tab 20mg 1 $0 QL (90 tabs / 30 methylphenidate hcl TABS 5mg, 10mg 1 $0 QL (180 tabs / 30 methylphenidate hcl TABS 20mg 1 $0 QL (90 tabs / 30 methylphenidate hcl TBCR 1 $0 QL (90 tabs / 30 methylphenidate hcl oral soln 5mg/5ml 1 $0 QL (1800 ml / 30 methylphenidate hcl oral soln 1 $0 QL (900 ml / 30 10mg/5ml STRATTERA 10mg, 18mg, 25mg 2 $0 QL (120 caps / 30 STRATTERA 40mg 2 $0 QL (60 caps / 30 STRATTERA 60mg, 80mg, 100mg 2 $0 QL (30 caps / 30 安 眠 藥 - 治 療 失 眠 HETLIOZ 2 $0 NM, LA, PA ROZEREM 2 $0 QL (30 tabs / 30 SILENOR 3mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 SILENOR 6mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 temazepam 7.5mg 1 $0 QL (30 caps / 30, PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year temazepam 15mg 1 $0 QL (60 caps / 30, PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year 48

49 zolpidem tartrate TABS 2 $0 QL (30 tabs / 30, PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year 偏 頭 痛 藥 - 治 療 嚴 重 頭 痛 dihydroergotamine mesylate 1 $0 1mg/ml naratriptan hcl 1 $0 QL (9 tabs / 30 RELPAX 2 $0 QL (12 tabs / 30 rizatriptan benzoate 1 $0 QL (18 tabs / 30 SUMATRIPTAN SOLN 5mg/act 1 $0 QL (24 inhalers / 30 SUMATRIPTAN SOLN 20mg/act 1 $0 QL (12 inhalers / 30 SUMATRIPTAN INJ 4MG/0.5ML 1 $0 QL (12 injections / 30 sumatriptan inj 6mg/0.5ml SOAJ; 1 $0 QL (12 injections / 30 SOLN; SOSY SUMATRIPTAN INJ 6MG/0.5ML SOCT 1 $0 QL (12 injections / 30 sumatriptan succinate TABS 1 $0 QL (9 tabs / 30 zolmitriptan TABS 1 $0 QL (12 tabs / 30 zolmitriptan odt 1 $0 QL (12 tabs / 30 其 他 lithium carbonate CAPS; TABS 1 $0 lithium carbonate er 1 $0 LITHIUM SOLN 8MEQ/5ML 2 $0 NUEDEXTA 2 $0 PA pyridostigmine bromide TABS 1 $0 riluzole 1 $0 tetrabenazine 12.5mg 2 $0 QL (240 tabs / 30, NM, PA tetrabenazine 25mg 2 $0 QL (120 tabs / 30, NM, PA 多 發 性 硬 化 症 製 劑 - 治 療 多 發 性 硬 化 症 49

50 AMPYRA 2 $0 NM, LA, PA BETASERON 2 $0 QL (14 syringes / 28, NM, PA COPAXONE INJ 40MG/ML 2 $0 QL (12 syringes / 28, NM, PA GILENYA CAP 0.5MG 2 $0 QL (28 caps / 28, NM, PA glatopa 2 $0 QL (30 syringes / 30, NM, PA TYSABRI 2 $0 NM, LA, PA 肌 肉 骨 骼 治 療 製 劑 - 治 療 肌 肉 痙 攣 baclofen TABS 1 $0 dantrolene sodium CAPS 1 $0 tizanidine hcl TABS 1 $0 發 作 性 嗜 睡 病 / 突 發 性 肌 無 力 藥 - 治 療 睡 眠 障 礙 NUVIGIL 50mg 2 $0 QL (150 tabs / 30, PA NUVIGIL 150mg 2 $0 QL (60 tabs / 30, PA NUVIGIL 200mg, 250mg 2 $0 QL (30 tabs / 30, PA XYREM 2 $0 QL (540 ml / 30, LA, PA 心 理 治 療 藥 - 其 他 acamprosate calcium 1 $0 buprenorphine hcl SUBL 1 $0 PA buprenorphine hcl-naloxone hcl sl 1 $0 QL (120 tabs / 30, PA buproban 1 $0 bupropion hcl (smoking deterrent) 1 $0 CHANTIX 2 $0 PA CHANTIX CONTINUING MONTH 2 $0 PA CHANTIX STARTER PACK 2 $0 PA diphenhydramine hcl (sleep) 1 $0 NM; * diphenhydramine-acetaminophen (sleep) 1 $0 NM; * 50

51 disulfiram TABS 1 $0 doxylamine succinate (sleep) 1 $0 NM; * ibuprofen-diphenhydramine citrate 1 $0 NM; * naloxone hcl SOLN 1 $0 naltrexone hcl TABS 1 $0 nicotine 1 $0 NM; * nicotine polacrilex GUM 1 $0 NM; * nicotine polacrilex LOZG 2mg, 1 $0 NM; * 4mg NICOTINE POLACRILEX LOZG 1 $0 NM; * 2mg, 4mg NICOTINE TRANSDERMAL SYST 2 $0 NM; * NICOTROL INHALER 2 $0 NICOTROL NS 2 $0 SUBOXONE MIS 2-0.5MG 2 $0 QL (120 SL films / 30, PA SUBOXONE MIS 4-1MG 2 $0 QL (120 SL films / 30, PA SUBOXONE MIS 8-2MG 2 $0 QL (120 SL films / 30, PA SUBOXONE MIS 12-3MG 2 $0 QL (60 SL films / 30, PA 內 分 泌 及 新 陳 代 謝 藥 - 治 療 糖 尿 病 調 節 激 素 雄 激 素 藥 - 調 節 男 性 激 素 ANDRODERM 2 $0 QL (30 patches / 30, PA AXIRON 2 $0 QL (440 ml / 30, PA oxandrolone TABS 2.5mg 1 $0 PA oxandrolone TABS 10mg 2 $0 PA testosterone cypionate SOLN 1 $0 PA testosterone enanthate SOLN 1 $0 PA ANTIDIABETICS, INJECTABLE - DRUGS TO TREAT DIABETES ALCOHOL SWABS 2 $0 BYDUREON PEN 2 $0 QL (4 pens / 28 BYDUREON SRER 2 $0 QL (4 vials / 28 51

52 BYETTA 2 $0 QL (1 pen / 30 GAUZE PADS 2" X 2" 2 $0 HUMULIN R U-500 KWIKPEN 2 $0 HUMULIN R U-500 VIAL 2 $0 B/D (CONCENTRATE) INSULIN PEN NEEDLE 2 $0 INSULIN SAFETY NEEDLES 2 $0 INSULIN SYRINGE 2 $0 LANTUS 2 $0 LANTUS SOLOSTAR 2 $0 LEVEMIR 2 $0 LEVEMIR FLEXTOUCH 2 $0 NOVOLIN 70/30 2 $0 (brand RELION not covered) NOVOLIN N 2 $0 (brand RELION not covered) NOVOLIN R 2 $0 (brand RELION not covered) NOVOLOG 2 $0 NOVOLOG FLEXPEN 2 $0 NOVOLOG MIX 70/30 2 $0 NOVOLOG MIX 70/30 PREFILL 2 $0 NOVOLOG PENFILL 2 $0 SYMLINPEN 60 2 $0 QL (8 pens / 30, PA SYMLINPEN $0 QL (4 pens / 30, PA TOUJEO SOLOSTAR 2 $0 TRESIBA FLEXTOUCH 2 $0 TRULICITY 2 $0 QL (4 pens / 28 VICTOZA 2 $0 QL (3 pens / 30 抗 糖 尿 病 口 服 液 - 治 療 糖 尿 病 acarbose 1 $0 FARXIGA 5mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 FARXIGA 10mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 52

53 glimepiride 1mg 1 $0 QL (240 tabs / 30 glimepiride 2mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 glimepiride 4mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 glip/metform tab 5-500mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 glipizide TABS 5mg 1 $0 QL (240 tabs / 30 glipizide TABS 10mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 glipizide TB24 2.5mg 1 $0 QL (240 tabs / 30 glipizide TB24 5mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 glipizide TB24 10mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 GLIPIZIDE XL TB24 2.5MG 1 $0 QL (240 tabs / 30 GLIPIZIDE XL TB24 5MG 1 $0 QL (120 tabs / 30 glipizide-metformin hcl tab $0 QL (240 tabs / 30 mg glipizide-metformin hcl tab $0 QL (120 tabs / 30 mg INVOKAMET TAB MG 2 $0 QL (120 tabs / 30 INVOKAMET TAB $0 QL (60 tabs / 30 INVOKAMET TAB $0 QL (60 tabs / 30 INVOKAMET TAB $0 QL (60 tabs / 30 INVOKANA 100mg 2 $0 QL (90 tabs / 30 INVOKANA 300mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 JANUMET 2 $0 QL (60 tabs / 30 JANUMET XR TAB MG 2 $0 QL (60 tabs / 30 JANUMET XR TAB $0 QL (60 tabs / 30 JANUMET XR TAB $0 QL (30 tabs / 30 JANUVIA 2 $0 QL (30 tabs / 30 JENTADUETO 2 $0 QL (60 tabs / 30 53

54 metformin er 500mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 metformin er 750mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 metformin hcl TABS 500mg 1 $0 QL (150 tabs / 30 metformin hcl TABS 850mg 1 $0 QL (90 tabs / 30 metformin hcl TABS 1000mg 1 $0 QL (75 tabs / 30 nateglinide 1 $0 QL (90 tabs / 30 pioglitazone hcl 1 $0 QL (30 tabs / 30 repaglinide 2mg 1 $0 QL (240 tabs / 30 repaglinide.5mg, 1mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 TRADJENTA 2 $0 QL (30 tabs / 30 XIGDUO XR TAB 5-500MG 2 $0 QL (60 tabs / 30 XIGDUO XR TAB MG 2 $0 QL (60 tabs / 30 XIGDUO XR TAB MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 XIGDUO XR TAB MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 雙 林 鹽 酸 藥 - 治 療 骨 質 疏 鬆 alendronate sodium TABS 5mg, 1 $0 10mg, 40mg alendronate sodium TABS 35mg, 1 $0 QL (4 tabs / 28 70mg ibandronate tab 150mg 1 $0 B/D, QL (1 tab / 30 pamidronate disodium SOLN 1 $0 B/D zoledronic acid SOLN 5mg/100ml 1 $0 B/D, NM zoledronic inj 4mg/5ml 1 $0 B/D, NM 鈣 受 體 激 動 藥 SENSIPAR 30mg, 90mg 2 $0 QL (120 tabs / 30, NM SENSIPAR 60mg 2 $0 QL (60 tabs / 30, NM 螯 合 劑 CHEMET 2 $0 DEPEN TITRATABS 2 $0 54

55 EXJADE 2 $0 NM, LA, PA FERRIPROX 2 $0 NM, LA, PA kionex 1 $0 sodium polystyrene sulfonate 1 $0 sps susp 15gm/60ml 1 $0 SYPRINE 2 $0 子 宮 內 膜 異 位 症 danazol CAPS 1 $0 SYNAREL 2 $0 酵 素 替 代 治 療 藥 - 治 療 酵 素 缺 乏 症 ADAGEN 2 $0 NM, LA, PA ALDURAZYME 2 $0 NM, LA, PA CARBAGLU 2 $0 NM, LA, PA CERDELGA 2 $0 NM, PA CEREZYME 2 $0 NM, LA, PA CYSTADANE 2 $0 NM, LA CYSTAGON 2 $0 NM, LA, PA FABRAZYME 2 $0 NM, LA, PA KUVAN 2 $0 NM, LA, PA levocarnitine (metabolic modifiers) 1 $0 B/D LUMIZYME 2 $0 NM, LA, PA MYOZYME 2 $0 NM, LA, PA NAGLAZYME 2 $0 NM, LA, PA ORFADIN 2 $0 NM, LA, PA RAVICTI 2 $0 NM, PA sodium phenylbutyrate 2 $0 NM ZAVESCA 2 $0 NM, LA, PA 雌 激 素 藥 - 調 節 女 性 激 素 DELESTROGEN 10mg/ml 2 $0 estrace CREA 2 $0 estradiol PTWK 2 $0 PA; PA if 65 years and older estradiol TABS 2 $0 PA; PA if 65 years and older estradiol valerate OIL 1 $0 55

56 fyavolv tab 1 mg-5 mcg 2 $0 PA; PA if 65 years and older jinteli 2 $0 PA; PA if 65 years and older norethindrone acetate-ethinyl estradiol 2 $0 PA; PA if 65 years and older VAGIFEM 2 $0 糖 皮 質 激 素 藥 - 治 療 炎 性 反 應 a-hydrocort 1 $0 cortisone acetate TABS 1 $0 dexamethasone CONC; ELIX; 1 $0 SOLN; TABS dexamethasone sodium phosphate 1 $0 fludrocortisone acetate TABS 1 $0 hydrocortisone TABS 1 $0 methylpr ace inj 40mg/ml 1 $0 B/D methylpr ace inj 80mg/ml 1 $0 B/D methylpr ss inj 1gm 1 $0 B/D methylpr ss inj 40mg 1 $0 B/D methylpr ss inj 125mg 1 $0 B/D methylpred pak 4mg 1 $0 methylpred tab 4mg 1 $0 B/D methylpred tab 8mg 1 $0 B/D methylpred tab 16mg 1 $0 B/D methylpred tab 32mg 1 $0 B/D pred sod pho sol 5mg/5ml 1 $0 B/D prednisolone sol 15mg/5ml 1 $0 B/D prednisolone sol 25mg/5ml 1 $0 B/D prednisolone syp 15mg/5ml 1 $0 B/D prednisone con 5mg/ml 2 $0 B/D prednisone pak 5mg 1 $0 prednisone pak 10mg 1 $0 prednisone sol 5mg/5ml 1 $0 B/D prednisone tab 1mg 1 $0 B/D prednisone tab 2.5mg 1 $0 B/D prednisone tab 5mg 1 $0 B/D 56

57 prednisone tab 10mg 1 $0 B/D prednisone tab 20mg 1 $0 B/D prednisone tab 50mg 1 $0 B/D SOLU-CORTEF 250mg 2 $0 血 糖 提 升 劑 - 治 療 低 血 糖 GLUCAGEN HYPOKIT 2 $0 GLUCAGON EMERGENCY KIT 2 $0 KORLYM 2 $0 NM, LA, PA PROGLYCEM SUS 50MG/ML 2 $0 生 長 激 素 - 調 節 腦 垂 體 激 素 NORDITROPIN FLEXPRO 2 $0 NM, PA 其 他 cabergoline 1 $0 calcitonin (salmon) 1 $0 FORTICAL 2 $0 INCRELEX 2 $0 NM, LA, PA methylergonovine maleate TABS 1 $0 MIACALCIN 200unit/ml 2 $0 B/D octreotide acetate 50mcg/ml, 1 $0 NM, PA 100mcg/ml octreotide acetate 200mcg/ml, 2 $0 NM, PA 500mcg/ml, 1000mcg/ml PROLIA 2 $0 QL (1 syringe / 180, NM raloxifene hcl 1 $0 SANDOSTATIN LAR DEPOT 2 $0 NM, PA SIGNIFOR 2 $0 NM, LA, PA SOMATULINE DEPOT 2 $0 NM, PA SOMAVERT 2 $0 NM, LA, PA XGEVA 2 $0 NM, PA 副 甲 狀 腺 素 - 調 節 副 甲 狀 腺 水 平 FORTEO 2 $0 QL (1 pen / 28, NM, PA NATPARA 2 $0 NM, PA 磷 酸 鹽 結 合 劑 - 調 節 鈣 磷 水 平 57

58 calcium acetate (phosphate binder) 1 $0 RENVELA PAK 0.8GM 2 $0 RENVELA PAK 2.4GM 2 $0 RENVELA TAB 800MG 2 $0 孕 酮 - 調 節 雌 性 激 素 medroxyprogesterone acetate tab 1 $0 norethindrone acetate TABS 1 $0 甲 狀 腺 製 劑 - 調 節 甲 狀 腺 素 levothyroxine sodium TABS 1 $0 LEVOXYL 1 $0 liothyronine sodium TABS 1 $0 methimazole TABS 1 $0 propylthiouracil TABS 1 $0 SYNTHROID 2 $0 UNITHROID 1 $0 加 壓 素 類 - 調 節 腦 垂 體 激 素 desmopressin acetate spray 1 $0 desmopressin acetate spray 1 $0 refrigerated desmopressin acetate tabs 1 $0 desmopressin inj 4mcg/ml 1 $0 DESMOPRESSIN SOL 0.01% 1 $0 腸 胃 藥 - 治 療 胃 病 及 腸 病 抗 酸 劑 alum & mag hydrox-simethicone 1 $0 NM; * ALUMINUM HYDROXIDE 2 $0 NM; * aluminum hydroxide-mag carb 1 $0 NM; * aluminum hydroxide-mag trisil 1 $0 NM; * calcium carbonate (antacid) 1 $0 NM; * calcium carbonate-mag hydrox 1 $0 NM; * calcium carbonate-simethicone 1 $0 NM; * GAVISCON CHEW 2 $0 NM; * GAVISCON EXTRA STRENGTH R 2 $0 NM; * MAG-AL 2 $0 NM; * MAGNESIUM OXIDE CAPS 2 $0 NM; * 58

59 magnesium oxide TABS 250mg, 1 $0 NM; * 400mg, 420mg SODIUM BICARBONATE POWD 2 $0 NM; * 止 瀉 藥 bismuth subsalicylate CHEW; 1 $0 NM; * SUSP; TABS FLORASTOR KIDS 2 $0 NM; * lactobacillus 1 $0 NM; * lactobacillus rhamnosus (gg) 1 $0 NM; * loperamide hcl LIQD; SUSP; TABS 1 $0 NM; * RA PROBIOTIC COMPLEX CAPS 2 $0 NM; * RISA-BID PROBIOTIC 2 $0 NM; * 止 嘔 藥 - 治 療 噁 心 及 嘔 吐 compro 1 $0 dimenhydrinate TABS 1 $0 NM; * dronabinol 2.5mg, 5mg 1 $0 B/D, QL (60 caps / 30 dronabinol 10mg 2 $0 B/D, QL (60 caps / 30 EMEND CAP 40MG 2 $0 B/D EMEND CAP 80MG 2 $0 B/D EMEND CAP 125MG 2 $0 B/D EMEND PAK 80 & $0 B/D granisetron hcl SOLN 1 $0 granisetron hcl TABS 1 $0 B/D meclizine hcl CHEW 1 $0 NM; * meclizine hcl TABS 12.5mg, 25mg 1 $0 meclizine hcl TABS 25mg 1 $0 NM; * metoclopramide hcl SOLN; TABS 1 $0 metoclopramide inj 1 $0 ondansetron hcl TABS 1 $0 B/D ondansetron hcl inj 1 $0 ondansetron hcl oral soln 1 $0 B/D ondansetron odt 1 $0 B/D phenadoz 2 $0 PA; PA if 65 years and older 59

60 phenergan SUPP 2 $0 PA; PA if 65 years and older prochlorperazine inj 1 $0 prochlorperazine maleate TABS 1 $0 prochlorperazine supp 1 $0 promethazine hcl SOLN; SUPP; SYRP; TABS 2 $0 PA; PA if 65 years and older promethegan 2 $0 PA; PA if 65 years and older TRANSDERM-SCOP 2 $0 QL (10 patches / 30, PA; PA if 65 years and older 解 痙 藥 - 治 療 胃 痙 攣 CUVPOSA 2 $0 dicyclomine hcl CAPS 1 $0 dicyclomine hcl SOLN 10mg/5ml 1 $0 dicyclomine hcl TABS 1 $0 glycopyrrolate TABS 1 $0 glycopyrrolate inj 1 $0 組 織 胺 二 型 受 體 對 抗 劑 - 治 療 胃 潰 瘍 以 及 胃 酸 過 多 AXID AR 2 $0 NM; * famotidine SUSR 1 $0 famotidine TABS 10mg, 20mg 1 $0 NM; * famotidine TABS 20mg, 40mg 1 $0 famotidine inj 1 $0 PEPCID AC CHEW 2 $0 NM; * ranitidine hcl SOLN 1 $0 ranitidine hcl TABS 75mg, 150mg 1 $0 NM; * ranitidine hcl TABS 150mg, 300mg 1 $0 ranitidine hcl inj 1 $0 ranitidine syrup 1 $0 炎 症 性 腸 病 APRISO 2 $0 ASACOL HD 2 $0 balsalazide disodium 1 $0 budesonide ec 2 $0 60

61 CANASA 2 $0 colocort enema 100mg 1 $0 DELZICOL 2 $0 DIPENTUM 2 $0 HYDROCORTISONE 1 $0 (INTRARECTAL) mesalamine enema 1 $0 mesalamine w/ cleanser 1 $0 sulfasalazine TABS 1 $0 sulfasalazine ec 1 $0 UCERIS TB24 2 $0 通 便 藥 物 benzocaine-docusate sodium 1 $0 NM; * bisacodyl SUPP; TBEC 1 $0 NM; * calcium polycarbophil 1 $0 NM; * constulose 1 $0 corn dextrin 1 $0 NM; * docusate calcium 1 $0 NM; * docusate sodium CAPS 50mg, 1 $0 NM; * 100mg docusate sodium ENEM 1 $0 NM; * docusate sodium LIQD 1 $0 NM; * docusate sodium SYRP 1 $0 NM; * docusate sodium TABS 1 $0 NM; * enulose 1 $0 EQUALACTIN 2 $0 NM; * FIBER CHEW 2 $0 NM; * fiber POWD 1 $0 NM; * FLEET BISACODYL 2 $0 NM; * gaviltye-g 1 $0 gavilyte-c 1 $0 gavilyte-h 1 $0 gavilyte-n 1 $0 generlac 1 $0 GOLYTELY 2 $0 HYDROCIL INSTANT PACK 2 $0 NM; * 61

62 KONSYL PACK 28.3%, 100% 2 $0 NM; * KONSYL POWD 60.3%, 71.67% 2 $0 NM; * KONSYL-D 2 $0 NM; * lactulose 1 $0 lactulose (encephalopathy) 1 $0 magnesium citrate SOLN 1 $0 NM; * magnesium hydroxide SUSP 1 $0 NM; * magnesium oxide (laxative) 1 $0 NM; * magnesium sulfate (laxative) 1 $0 NM; * METAMUCIL WAFR 2 $0 NM; * METAMUCIL MULTIHEALTH FIB 2 $0 NM; * POWD 63% METAMUCIL SMOOTH TEXTURE 2 $0 NM; * methylcellulose (laxative) 1 $0 NM; * MILK OF MAGNESIA CONCENTR 2 $0 NM; * mineral oil ENEM 1 $0 NM; * MINERAL OIL OIL 2 $0 NM; * MOVIPREP 2 $0 NULYTELY/FLAVOR PACKS 2 $0 NUTRISOURCE FIBER 2 $0 NM; * PEDIA-LAX LIQD 2 $0 NM; * PEG 3350-KCL-SOD BICARB-SOD 1 $0 CHLORIDE-SOD SULFATE peg 3350-potassium chloride-sod 1 $0 bicarbonate-sod chloride PEG 3350/ 電 解 質 1 $0 polyethylene glycol 3350 PACK; 1 $0 POWD psyllium CAPS 1 $0 NM; * psyllium POWD 28.3%, 30%, 1 $0 NM; * 30.9%, 33%, 48.57%, 58.6%, 68%, 95%, 100% psyllium POWD 49% 2 $0 NM; * RELISTOR 2 $0 PA SENNA SYRP 2 $0 NM; * SENNA PROMPT 2 $0 NM; * 62

63 sennosides 1 $0 NM; * sennosides-docusate sodium 1 $0 NM; * sodium phosphates 1 $0 NM; * SUPREP BOWEL PREP 2 $0 trilyte 1 $0 wheat dextrin-calcium 1 $0 NM; * 其 他 alosetron hcl 2 $0 PA AMITIZA CAP 8MCG 2 $0 QL (60 caps / 30 AMITIZA CAP 24MCG 2 $0 QL (60 caps / 30 cromolyn sodium (mastocytosis) 2 $0 diphenoxylate w/ atropine 1 $0 GATTEX 2 $0 NM, LA, PA LINZESS 145mcg 2 $0 QL (60 caps / 30 LINZESS 290mcg 2 $0 QL (30 caps / 30 loperamide hcl CAPS 1 $0 misoprostol TABS 1 $0 MOVANTIK 12.5mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 MOVANTIK 25mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 SUCRAID 2 $0 LA sucralfate TABS 1 $0 ursodiol CAPS; TABS 1 $0 XIFAXAN 550mg 2 $0 PA 胰 腺 酶 CREON 2 $0 ZENPEP 2 $0 質 子 泵 抑 制 藥 - 治 療 胃 潰 瘍 以 及 胃 酸 過 多 DEXILANT 2 $0 QL (30 caps / 30 esomeprazole magnesium 1 $0 QL (30 caps / 30 esomeprazole sodium inj 1 $0 famotidine-calcium carbonatemagnesium 1 $0 NM; * hydroxide lansoprazole CPDR 15mg 1 $0 NM; * NEXIUM CAP 20MG 2 $0 QL (30 caps / 30 NEXIUM CAP 40MG 2 $0 QL (30 caps / 30 63

64 NEXIUM GRA 2.5MG DR 2 $0 NEXIUM GRA 5MG DR 2 $0 NEXIUM GRA 10MG DR 2 $0 QL (30 packets / 30 NEXIUM GRA 20MG DR 2 $0 QL (30 packets / 30 NEXIUM GRA 40MG DR 2 $0 QL (30 packets / 30 omeprazole CPDR 10mg, 40mg 1 $0 QL (30 caps / 30 omeprazole CPDR 20mg 1 $0 QL (60 caps / 30 OMEPRAZOLE TBEC 2 $0 NM; * omeprazole-sodium bicarbonate 1 $0 NM; * pantoprazole sodium tbec 1 $0 QL (30 tabs / 30 PRILOSEC OTC 2 $0 NM; * 生 殖 泌 尿 藥 - 治 療 生 殖 及 尿 道 疾 病 良 性 前 列 腺 增 生 藥 - 治 療 前 列 腺 增 生 alfuzosin hcl 1 $0 QL (30 tabs / 30 dutasteride 1 $0 QL (30 caps / 30 dutasteride-tamsulosin hcl 1 $0 QL (30 caps / 30 finasteride TABS 5mg 1 $0 tamsulosin hcl 1 $0 其 他 bethanechol chloride TABS 1 $0 ELMIRON 2 $0 POTASSIUM CITRATE 1 $0 (ALKALINIZER) 540mg, 1080mg 尿 道 抗 痙 攣 藥 - 治 療 尿 失 禁 MYRBETRIQ 25mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 MYRBETRIQ 50mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 oxybutynin chloride SYRP 1 $0 oxybutynin chloride TABS 1 $0 oxybutynin chloride TB24 5mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 oxybutynin chloride TB24 10mg, 1 $0 QL (60 tabs / 30 15mg tolterodine tartrate cap er 1 $0 QL (30 caps / 30 tolterodine tartrate tabs 1 $0 64

65 TOVIAZ 2 $0 QL (30 tabs / 30 trospium chloride TABS 1 $0 QL (60 tabs / 30 VESICARE 2 $0 QL (30 tabs / 30 陰 道 抗 感 染 藥 clindamycin phosphate vaginal 1 $0 clotrimazole vaginal 1 $0 NM; * metronidazole vaginal 1 $0 miconazole nitrate vaginal CREA 1 $0 NM; * miconazole nitrate vaginal KIT 1 $0 NM; * miconazole nitrate vaginal SUPP 1 $0 NM; * 100mg povidone-iodine vaginal 1 $0 NM; * terconazole vaginal 1 $0 tioconazole vaginal 1 $0 NM; * VANDAZOLE 1 $0 ZAZOLE CRE 0.8% 1 $0 血 液 學 藥 劑 - 治 療 血 液 疾 病 抗 凝 固 藥 - 血 液 稀 釋 劑 COUMADIN 2 $0 ELIQUIS 2 $0 enoxaparin sodium 30mg/0.3ml, 1 $0 40mg/0.4ml, 60mg/0.6ml, 80mg/0.8ml, 300mg/3ml enoxaparin sodium 100mg/ml, 2 $0 120mg/0.8ml, 150mg/ml fondaparinux sodium 2.5mg/0.5ml 1 $0 fondaparinux sodium 5mg/0.4ml, 2 $0 7.5mg/0.6ml, 10mg/0.8ml HEPARIN SOD (PORCINE) IN D5W 2 $0 heparin sod inj 1000/ml 1 $0 B/D HEPARIN SOD INJ 2000/ML 2 $0 B/D HEPARIN SOD INJ 2500/ML 2 $0 B/D heparin sod inj 5000/ml 1 $0 B/D heparin sod inj 10000/ml 1 $0 B/D heparin sod inj 20000/ml 1 $0 B/D HEPARIN SODIUM/D5W 2 $0 65

66 HEPARIN SODIUM/NACL 0.45% 2 $0 jantoven 1 $0 PRADAXA 2 $0 warfarin sodium 1 $0 XARELTO 2 $0 XARELTO STARTER PACK 2 $0 造 血 生 長 因 子 GRANIX 2 $0 NM, PA LEUKINE 2 $0 NM, PA MOZOBIL 2 $0 NM, PA NEUMEGA 2 $0 NM NEUPOGEN 2 $0 NM, PA PROCRIT 2 $0 NM, PA IRON carbonyl iron 1 $0 NM; * ferretts 1 $0 NM; * FERRETTS IPS 2 $0 NM; * FERRIMIN $0 NM; * FERROUS FUMARATE TABS 2 $0 NM; * FERROUS GLUCONATE TABS 2 $0 NM; * 225mg, 324mg ferrous gluconate TABS 240mg, 1 $0 NM; * 324mg ferrous sulfate ELIX 1 $0 NM; * FERROUS SULFATE LIQD 2 $0 NM; * ferrous sulfate SOLN 1 $0 NM; * FERROUS SULFATE SYRP 2 $0 NM; * ferrous sulfate TABS 1 $0 NM; * ferrous sulfate TBCR 45mg, 1 $0 NM; * 47.5mg FERROUS SULFATE TBCR 140mg 2 $0 NM; * FERROUS SULFATE TBEC 324mg 2 $0 NM; * ferrous sulfate TBEC 325mg 1 $0 NM; * ferrous sulfate dried 1 $0 NM; * FOLGARD 2 $0 NM; * folic acid-vitamin b6-vitamin b12 1 $0 NM; * 66

67 FOLITAB $0 NM; * INTEGRA 2 $0 NM; * IRON TABS 90mg, 256mg 2 $0 NM; * IRON CHEWS PEDIATRIC 2 $0 NM; * IRON UP 2 $0 NM; * iron-vitamin c 1 $0 NM; * iron-vitamin c-vitamin b12-folic 1 $0 NM; * acid MYKIDZ IRON 10 2 $0 NM; * NOVAFERRUM $0 NM; * NOVAFERRUM PEDIATRIC DROP 2 $0 NM; * polysaccharide iron complex 1 $0 NM; * PROFE 2 $0 NM; * slow release iron 50mg 1 $0 NM; * SLOW RELEASE IRON 140mg 2 $0 NM; * SM SLOW RELEASE IRON 2 $0 NM; * VITAMIN B12/FOLIC ACID 2 $0 NM; * 其 他 anagrelide hcl 1 $0 cilostazol 1 $0 CINRYZE 2 $0 NM, LA, PA FIRAZYR 2 $0 NM, PA pentoxifylline TBCR 1 $0 PROMACTA 12.5mg 2 $0 QL (360 tabs / 30, NM, LA, PA PROMACTA 25mg 2 $0 QL (180 tabs / 30, NM, LA, PA PROMACTA 50mg 2 $0 QL (90 tabs / 30, NM, LA, PA PROMACTA 75mg 2 $0 QL (60 tabs / 30, NM, LA, PA tranexamic acid SOLN; TABS 1 $0 抗 血 小 板 凝 聚 藥 AGGRENOX 2 $0 ASPIRIN-DIPYRIDAMOLE 1 $0 BRILINTA 2 $0 67

68 clopidogrel bisulfate 75mg 1 $0 EFFIENT 2 $0 ZONTIVITY 2 $0 免 疫 學 製 劑 - 治 療 免 疫 系 統 疾 病 改 善 病 情 抗 風 濕 藥 (DMARDS) - 治 療 類 風 濕 性 關 節 炎 CIMZIA 2 $0 NM, PA CIMZIA STARTER KIT 2 $0 NM, PA HUMIRA 2 $0 NM, PA HUMIRA KIT 40MG/0.8 2 $0 NM, PA HUMIRA PEDIATRIC CROHNS 2 $0 NM, PA HUMIRA PEN 2 $0 NM, PA HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE 2 $0 NM, PA HUMIRA PEN-PSORIASIS STAR 2 $0 NM, PA hydroxychloroquine sulfate 1 $0 leflunomide TABS 1 $0 methotrexate sodium tabs 1 $0 REMICADE 2 $0 NM, PA 免 疫 球 蛋 白 BIVIGAM 2 $0 NM, PA CARIMUNE NANOFILTERED 2 $0 NM, PA FLEBOGAMMA 2 $0 NM, PA FLEBOGAMMA DIF 2 $0 NM, PA GAMASTAN S/D 2 $0 B/D, NM GAMMAGARD LIQUID 2 $0 NM, PA GAMMAGARD S/D 2 $0 NM, PA GAMMAKED 2 $0 NM, PA GAMMAPLEX 2.5gm/50ml, 2 $0 NM, PA 5gm/100ml, 10gm/200ml GAMUNEX-C 2 $0 NM, PA OCTAGAM 1gm/20ml, 2gm/20ml, 2 $0 NM, PA 2.5gm/50ml, 5gm/100ml, 10gm/200ml, 25gm/500ml PRIVIGEN 2 $0 NM, PA 免 疫 調 節 劑 ACTIMMUNE 2 $0 NM, LA, PA 68

69 ARCALYST 2 $0 NM, PA INTRON-A INJ 10MU 2 $0 B/D, NM INTRON-A INJ 18MU 2 $0 B/D, NM INTRON-A INJ 25MU 2 $0 B/D, NM INTRON-A INJ 50MU 2 $0 B/D, NM REVLIMID 2 $0 NM, LA, PA THALOMID 2 $0 NM, PA 免 疫 抑 製 劑 azathioprine SOLR; TABS 1 $0 B/D BENLYSTA 2 $0 NM, PA cyclosporine CAPS; SOLN 1 $0 B/D cyclosporine modified (for 1 $0 B/D microemulsion) gengraf 1 $0 B/D mycophenolate mofetil CAPS; 1 $0 B/D TABS mycophenolate mofetil SUSR 2 $0 B/D mycophenolate sodium 180mg 1 $0 B/D mycophenolate sodium 360mg 2 $0 B/D NEORAL 2 $0 B/D NULOJIX 2 $0 B/D PROGRAF CAPS 2 $0 B/D RAPAMUNE SOLN 2 $0 B/D SANDIMMUNE SOLN 100mg/ml 2 $0 B/D SIROLIMUS TABS 2mg 2 $0 B/D sirolimus TABS.5mg, 1mg 1 $0 B/D tacrolimus CAPS 5mg 2 $0 B/D tacrolimus CAPS.5mg, 1mg 1 $0 B/D ZORTRESS TAB 0.5MG 2 $0 B/D ZORTRESS TAB 0.25MG 2 $0 B/D ZORTRESS TAB 0.75MG 2 $0 B/D 疫 苗 ACTHIB 2 $0 ADACEL 2 $0 BCG VACCINE 2 $0 BEXSERO 2 $0 69

70 BOOSTRIX 2 $0 CERVARIX 2 $0 COMVAX 2 $0 DAPTACEL 2 $0 DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID 2 $0 B/D ENGERIX-B SUSP 2 $0 B/D GARDASIL 2 $0 GARDASIL 9 2 $0 HAVRIX 2 $0 HIBERIX 2 $0 IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) 2 $0 INFANRIX 2 $0 IPOL INACTIVATED IPV 2 $0 IXIARO 2 $0 KINRIX 2 $0 M-M-R II 2 $0 MENACTRA 2 $0 MENOMUNE-A/C/Y/W $0 MENVEO 2 $0 PEDIARIX 2 $0 PEDVAX HIB 2 $0 PENTACEL 2 $0 PROQUAD 2 $0 QUADRACEL 2 $0 RABAVERT 2 $0 RECOMBIVAX HB 2 $0 B/D ROTARIX 2 $0 ROTATEQ 2 $0 SYNAGIS 2 $0 NM TENIVAC 2 $0 B/D TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID 2 $0 B/D TRUMENBA 2 $0 TWINRIX INJ 2 $0 TYPHIM VI 2 $0 VAQTA 2 $0 VARIVAX 2 $0 70

71 YF-VAX 2 $0 ZOSTAVAX 2 $0 QL (1 vial per lifetime) 營 養 品 / 補 充 劑 - 維 他 命 及 補 充 劑 電 解 質 KLOR-CON 8 1 $0 KLOR-CON 10 1 $0 klor-con m10 1 $0 klor-con m15 1 $0 klor-con m20 1 $0 klor-con pow 20meq 1 $0 klor-con spr cap 8meq 1 $0 klor-con spr cap 10meq 1 $0 MAGNESIUM SULFATE SOLN 2 $0 2gm/50ml, 4gm/100ml, 4gm/50ml, 20gm/500ml, 40gm/1000ml magnesium sulfate SOLN 50% 1 $0 MAGNESIUM SULFATE SOLN 50% 1 $0 MAGNESIUM SULFATE IN D5W 2 $0 oral 電 解 質 1 $0 NM; * potassium chloride CPCR 1 $0 POTASSIUM CHLORIDE SOLN 1 $0 10%, 20% potassium chloride TBCR 8meq 1 $0 POTASSIUM CHLORIDE TBCR 1 $0 20meq potassium chloride 1 $0 microencapsulated crystals cr POTASSIUM CHLORIDE TAB CR 10 1 $0 MEQ SODIUM CHLORIDE SOLN 1 $0 2.5meq/ml SODIUM FLUORIDE CHEW; TAB; 1 $0 1.1 (0.5 F) MG/ML SOLN TPN ELECTROLYTES 2 $0 B/D 第 四 類 營 養 71

72 AMINOSYN 2 $0 B/D AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES 2 $0 B/D AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTE 2 $0 B/D AMINOSYN II 2 $0 B/D AMINOSYN II 8.5%/ELECTROL 2 $0 B/D AMINOSYN M 2 $0 B/D AMINOSYN-HBC 2 $0 B/D AMINOSYN-PF 7% 2 $0 B/D AMINOSYN-PF INJ 10% 2 $0 B/D AMINOSYN-RF 2 $0 B/D CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5% 2 $0 B/D CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% 2 $0 B/D CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25% 2 $0 B/D CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% 2 $0 B/D CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% 2 $0 B/D CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% 2 $0 B/D CLINIMIX INJ 4.25/D10 2 $0 B/D CLINIMIX INJ 4.25/D20 2 $0 B/D FREAMINE HBC 6.9% 2 $0 B/D FREAMINE III 2 $0 B/D HEPATAMINE 2 $0 B/D INTRALIPID INJ 20% 2 $0 B/D INTRALIPID INJ 30% 2 $0 B/D NEPHRAMINE 2 $0 B/D NUTRILIPID INJ 20% 2 $0 B/D premasol sol 6% 1 $0 B/D premasol sol 10% 2 $0 B/D PROCALAMINE 2 $0 B/D PROSOL 2 $0 B/D TRAVASOL 2 $0 B/D TROPHAMINE INJ 10% 2 $0 B/D 第 四 類 替 代 方 案 DEXTROSE 2.5%/NACL 0.45% 1 $0 DEXTROSE 5% 1 $0 DEXTROSE 5% /ELECTROLYTE 2 $0 DEXTROSE 5%/LACTATED RING 1 $0 72

73 DEXTROSE 5%/NACL 0.2% 1 $0 DEXTROSE 5%/NACL 0.3% 1 $0 DEXTROSE 5%/NACL 0.9% 1 $0 DEXTROSE 5%/NACL 0.33% 1 $0 DEXTROSE 5%/NACL 0.45% 1 $0 DEXTROSE 5%/NACL 0.225% 1 $0 DEXTROSE 5%/POTASSIUM CHL 1 $0 DEXTROSE 10% FLEX CONTAIN 1 $0 DEXTROSE 10%/NACL 0.2% 2 $0 DEXTROSE 10%/NACL 0.45% 1 $0 DEXTROSE 50% 1 $0 DEXTROSE INJ 70% 1 $0 IONOSOL-B/DEXTROSE 5% 2 $0 IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% 2 $0 ISOLYTE P 2 $0 ISOLYTE S 2 $0 KCL0.15%/D5W/NACL0.2% 1 $0 KCL0.15%/D5W/NACL0.225% 2 $0 KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% 1 $0 KCL 0.3%/D5W/NACL 0.45% 1 $0 KCL 0.15%/D5W/NACL 0.9% 1 $0 KCL 0.075%/D5W/NACL 0.45% 1 $0 KCL IN NACL INJ $0 KCL/D5W INJ 0.3% 1 $0 KCL/D5W/NACL INJ 0.22%/0.45% 1 $0 KCL/D5W/NACL INJ.15/.33% 1 $0 KCL/D5W/NACL INJ.15/.45% 1 $0 KCL/NACL INJ $0 KCL/NACL INJ 0.15%-0.9% 1 $0 LACTATED RINGER'S INJ 1 $0 NORMOSOL-M IN D5W 1 $0 NORMOSOL-R 2 $0 NORMOSOL-R IN D5W 2 $0 PLASMA-LYTE A 2 $0 PLASMA-LYTE-56/D5W 2 $0 PLASMA-LYTE $0 73

74 pot chloride inj 2meq/ml 1 $0 POTASSIUM CHLORIDE SOLN 1 $0.4meq/ml, 10meq/100ml, 10meq/50ml, 20meq/100ml, 40meq/100ml potassium chloride in nacl 1 $0 RINGER'S 1 $0 SODIUM CHLORIDE SOLN 3%, 5% 1 $0 SODIUM CHLORIDE 0.45% VIA 1 $0 SODIUM CHLORIDE INJ 0.9% 1 $0 礦 物 質 ADVANCED CALCIUM FORMULA 2 $0 NM; * BONE DENSITY 2 $0 NM; * bone meal w/ vitamin d 1 $0 NM; * CAL-CITRATE PLUS VITAMIN 2 $0 NM; * CAL-QUICK 2 $0 NM; * CAL/MAG 2 $0 NM; * CALCET CREAMY BITES 2 $0 NM; * CALCET PETITES 2 $0 NM; * CALCI-MIX 2 $0 NM; * CALCIONATE 2 $0 NM; * calcium TABS 500mg 1 $0 NM; * CALCIUM $0 NM; * CALCIUM D 2 $0 NM; * CALCIUM & MAGNESIUM 2 $0 NM; * CALCIUM CARBONATE CHEW 2 $0 NM; * CALCIUM CARBONATE POWD 2 $0 NM; * calcium carbonate SUSP 1 $0 NM; * calcium carbonate TABS 600mg, 1 $0 NM; * 1250mg calcium carbonate-cholecalciferol 1 $0 NM; * calcium carbonate-ergocalciferol 1 $0 NM; * calcium carbonate-vitamin d 1 $0 NM; * calcium carbonate-vitamin d w/ 1 $0 NM; * minerals CALCIUM CITRATE GRAN 2 $0 NM; * 74

75 CALCIUM CITRATE TABS 250mg 2 $0 NM; * CALCIUM CITRATE MALATE/VI 2 $0 NM; * CALCIUM CITRATE W/D 2 $0 NM; * calcium citrate-vitamin d 1 $0 NM; * CALCIUM GLUCONATE TABS 2 $0 NM; * 50mg, 500mg calcium gluconate TABS 500mg 1 $0 NM; * CALCIUM GUMMIES 2 $0 NM; * CALCIUM LACTATE 100mg, 648mg 2 $0 NM; * calcium lactate 650mg 1 $0 NM; * calcium w/ magnesium 1 $0 NM; * calcium w/ vitamins d & k 1 $0 NM; * calcium-magnesium w/ vitamin d 1 $0 NM; * calcium-magnesium-zinc 1 $0 NM; * CALCIUM/C/D 2 $0 NM; * CALCIUM/MAGNESIUM/VITAMIN 2 $0 NM; * CALCIUM/MAGNESIUM/ZINC 2 $0 NM; * CALMAG THINS 2 $0 NM; * CALTRATE 600+D SOFT CHEWS 2 $0 NM; * CHELATED CALCIUM 2 $0 NM; * CITRACAL CALCIUM GUMMIES 2 $0 NM; * CITRACAL PLUS HEART HEALT 2 $0 NM; * CORAL CALCIUM CAPS 2 $0 NM; * CORAL CALCIUM PLUS 2 $0 NM; * coral calcium-magnesium w/ 1 $0 NM; * vitamin d CVS CALCIUM CITRATE 2 $0 NM; * EQL CALCIUM/VITAMIN D 2 $0 NM; * EQL CHILDRENS CALCIUM GUM 2 $0 NM; * LIQUID CALCIUM WITH D3 MA 2 $0 NM; * LOCALNESIUM 2 $0 NM; * LOCALNESIUM-C 2 $0 NM; * MAG-TAB SR 2 $0 NM; * MAGINEX 2 $0 NM; * MAGNEBIND $0 NM; * MAGNESIUM CAPS 400mg 2 $0 NM; * 75

76 magnesium TABS 200mg 1 $0 NM; * magnesium chloride TBCR 1 $0 NM; * magnesium chloride-calcium 1 $0 NM; * MAGNESIUM CITRATE TABS 2 $0 NM; * MAGNESIUM ELEMENTAL 2 $0 NM; * magnesium oxide (mg supplement) 1 $0 NM; * OSTEO-PORETICAL 2 $0 NM; * oyster shell 1 $0 NM; * PARVA-CAL 2 $0 NM; * PHOS-NAK POWDER CONCENTRA 2 $0 NM; * RA CALCIUM/BORON 2 $0 NM; * RA OYSTER SHELL CALCIUM/V 2 $0 NM; * selenium TABS 100mcg 1 $0 NM; * SELENIUM TBCR 2 $0 NM; * SLOW-MAG 2 $0 NM; * SM CORAL CALCIUM 2 $0 NM; * UPCAL D 2 $0 NM; * VITAMINS ACEROLA C $0 NM; * ANTIOXIDANT FORMULA SG 2 $0 NM; * AQUA-E 2 $0 NM; * ascorbic acid CHEW 1 $0 NM; * ascorbic acid LOZG 1 $0 NM; * ASCORBIC ACID POWD 2 $0 NM; * ascorbic acid TABS 100mg, 1 $0 NM; * 250mg, 500mg ascorbic acid TBCR 1 $0 NM; * b complex w/ c 1 $0 NM; * B-12 DOTS 2 $0 NM; * B-12 QUICK DISSOLVE 2 $0 NM; * b-complex vitamins 1 $0 NM; * b-complex w/ c & calcium 1 $0 NM; * b-complex w/ c & e + zn 1 $0 NM; * b-complex w/ c & folic acid 1 $0 NM; * b-complex w/ minerals 1 $0 NM; * B-NATAL 2 $0 NM; * 76

77 beta carotene CAPS 15mg, 1 $0 NM; * 25000unit biotin CAPS 5mg 1 $0 NM; * biotin TABS 300mcg 1 $0 NM; * calcitriol CAPS 1 $0 B/D calcitriol inj 1 $0 B/D calcitriol oral soln 1 mcg/ml 1 $0 B/D calcium ascorbate TABS 1 $0 NM; * calcium pantothenate TABS 1 $0 NM; * 500mg CENTRUM SILVER CHEW 2 $0 NM; * cholecalciferol CAPS 400unit 2 $0 NM; * cholecalciferol CAPS 1000unit, 1 $0 NM; * 2000unit, 5000unit, 10000unit, 50000unit cholecalciferol CHEW 1 $0 NM; * cholecalciferol LIQD 1 $0 NM; * cholecalciferol TABS 400unit, 1 $0 NM; * 1000unit, 2000unit, 5000unit CHOLECALCIFEROL TABS 2 $0 NM; * 50000unit CLASSIC PRENATAL 2 $0 NM; * cod liver oil CAPS 1 $0 NM; * CVS VITAMIN C CHEW 2 $0 NM; * cyanocobalamin LIQD; SOLN; 1 $0 NM; * SUBL; TABS; TBCR; TBDP CYTO B2 2 $0 NM; * DIALYVITE 800/ZINC 15 2 $0 NM; * ELDERTONIC 2 $0 NM; * EQL CHILDRENS MULTIVITAMI 2 $0 NM; * ergocalciferol CAPS 1 $0 NM; * EZFE FORTE 2 $0 NM; * FOLIC ACID CAPS 20mg 2 $0 NM; * folic acid SOLN 1 $0 NM; * FOLIC ACID TABS 1mg 1 $0 NM; * folic acid TABS 1mg, 400mcg, 800mcg 1 $0 NM; * 77

78 HONEY BEARS 2 $0 NM; * HONEY BEARS W/IRON AND ZI 2 $0 NM; * hydroxocobalamin SOLN 1 $0 NM; * ICAPS LUTEIN/ZEAXANTHIN F 2 $0 NM; * iron w/ vitamins 1 $0 NM; * KPN PRENATAL 2 $0 NM; * LUMITENE 2 $0 NM; * MEPHYTON 2 $0 NM; * MISSION PRENATAL 2 $0 NM; * MISSION PRENATAL HP 2 $0 NM; * MULTI-DELYN/IRON 2 $0 NM; * multiple vitamins w/ iron 1 $0 NM; * multiple vitamins w/ minerals 1 $0 NM; * MYKIDZ IRON 2 $0 NM; * NASCOBAL 2 $0 NM; * NEPHRONEX LIQD 2 $0 NM; * niacin CPCR 1 $0 NM; * niacin TABS 50mg, 100mg, 1 $0 NM; * 500mg niacin TBCR 1 $0 NM; * NIACIN TR 2 $0 NM; * niacinamide TABS 1 $0 NM; * paricalcitol CAPS 1 $0 B/D pediatric multiple vitamin w/ c 1 $0 NM; * pediatric multiple vitamin w/ c & fa 1 $0 NM; * pediatric multiple vitamin w/ extra 1 $0 NM; * c & fa pediatric multiple vitamin w/ 1 $0 NM; * minerals & c pediatric multiple vitamins 1 $0 NM; * pediatric multiple vitamins w/ iron 1 $0 NM; * pediatric vitamins adc 1 $0 NM; * PERRY PRENATAL 2 $0 NM; * phytonadione SOLN; TABS 1 $0 NM; * PRENATAL 2 $0 NM; * 78

79 PRENATAL VITAMIN/FOLIC ACID > 1 $0 0.8 MG (GENERIC) pyridoxine hcl SOLN; TABS; TBCR 1 $0 NM; * riboflavin TABS 25mg, 50mg 1 $0 NM; * SCOOBY-DOO ONE A DAY 2 $0 NM; * SM VITAMIN D3 MAXIMUM STR 2 $0 NM; * specialty vitamins products 1 $0 NM; * THERA-D $0 NM; * THERA/BETA-CAROTENE 2 $0 NM; * THERANATAL CORE NUTRITION 2 $0 NM; * thiamine hcl SOLN; TABS 1 $0 NM; * thiamine mononitrate 1 $0 NM; * TRI-VI-SOL 2 $0 NM; * VITALETS 2 $0 NM; * VITAMIN A PALMITATE TABS 2 $0 NM; * 15000unit VITAMIN C SOLR 2 $0 NM; * vitamin c SYRP 1 $0 NM; * VITAMIN D2 2 $0 NM; * VITAMIN D3 LIQD 1200unit/15ml 2 $0 NM; * VITAMIN D3 TABS 2 $0 NM; * vitamin e CAPS 100unit, 200unit, 1 $0 NM; * 1000unit vitamin e OIL 1 $0 NM; * vitamin e SOLN 1 $0 NM; * VITAMIN E TABS 100unit 2 $0 NM; * vitamin mixture 1 $0 NM; * vitamins a & d CAPS 1 $0 NM; * ZOO FRIENDS COMPLETE 2 $0 NM; * 眼 藥 水 - 治 療 眼 疾 抗 感 染 / 抗 炎 藥 - 治 療 感 染 及 驗 證 bacitracin-poly-neomycin-hc 1 $0 blephamide OINT 2 $0 neomycin-polymy-dexameth 1 $0 neomycin-polymyxin-hc (ophth) 1 $0 sulfacetamide sod-prednisolone 1 $0 79

80 TOBRADEX OINT 2 $0 TOBRADEX ST 2 $0 tobramycin-dexamethasone 1 $0 ZYLET 2 $0 抗 感 染 藥 物 - 治 療 感 染 bacitracin (ophthalmic) 1 $0 bacitracin-polymyxin b (ophth) 1 $0 BESIVANCE 2 $0 CILOXAN OINT 2 $0 ciprofloxacin hcl (ophth) 1 $0 erythromycin (ophth) 1 $0 gatifloxacin (ophth) 1 $0 gentak 1 $0 gentamicin sulfate (ophth) 1 $0 ilotycin 1 $0 MOXEZA 2 $0 NATACYN 2 $0 neomycin-bacitracin zn-polymyxin 1 $0 neomycin-polymyxin-gramicidin 1 $0 ofloxacin (ophth) 1 $0 polymyxin b-trimethoprim 1 $0 sulfacet sod oin 10% op 1 $0 sulfacetamide sodium (ophth) 1 $0 tobramycin (ophth) 1 $0 TOBREX OINT 2 $0 trifluridine SOLN 1 $0 VIGAMOX 2 $0 ZIRGAN 2 $0 抗 炎 藥 - 治 療 炎 症 ALREX 2 $0 bromfenac sodium (ophth) 1 $0 BROMFENAC SODIUM 1 $0 (OPHTH)(ONCE-DAILY) dexamethasone sodium phosphate 1 $0 (ophth) diclofenac sodium (ophth) 1 $0 80

81 DUREZOL 2 $0 FLUOROMETHOLONE 1 $0 flurbiprofen sodium 1 $0 ILEVRO 2 $0 ketorolac tromethamine (ophth) 1 $0 LOTEMAX 2 $0 MAXIDEX 2 $0 PREDNISOLONE ACETATE (OPHTH) 1 $0 prednisolone sodium phosphate 2 $0 (ophth) 抗 過 敏 藥 - 治 療 過 敏 azelastine drop 0.05% 1 $0 BEPREVE 2 $0 cromolyn sodium (ophth) 1 $0 ketotifen fumarate (ophth) 1 $0 NM; * LASTACAFT 2 $0 NAPHAZOLINE W/ PHENIRAMINE 1 $0 NM; * naphazoline-glycerin 1 $0 NM; * PATADAY 2 $0 PAZEO 2 $0 tetrahydrozoline hcl (ophth) 1 $0 NM; * tetrahydrozoline w/ zinc sulfate 1 $0 NM; * VISINE-LR 2 $0 NM; * 抗 青 光 眼 藥 - 治 療 青 光 眼 ALPHAGAN P SOL 0.1% 2 $0 AZOPT 2 $0 betaxolol hcl (ophth) 1 $0 BETOPTIC-S 2 $0 brimonidine sol 0.2% 1 $0 BRIMONIDINE SOL 0.15% 1 $0 carteolol hcl (ophth) 1 $0 COMBIGAN 2 $0 dorzolamide hcl 1 $0 dorzolamide hcl-timolol maleate 1 $0 ISTALOL 2 $0 81

82 latanoprost SOLN 1 $0 levobunolol hcl 1 $0 LUMIGAN 2 $0 metipranolol 1 $0 PHOSPHOLINE IODIDE 2 $0 PILOCARPINE HCL SOLN 1 $0 SIMBRINZA 2 $0 timolol maleate (ophth) 1 $0 TIMOLOL MALEATE GEL 1 $0 TRAVATAN Z 2 $0 其 他 artificial tear ointment 1 $0 NM; * carboxymethylcellulose sodium 1 $0 NM; * (ophth) carboxymethylcellulose-glycerin 1 $0 NM; * ENUCLENE 2 $0 NM; * FRESHKOTE 2 $0 NM; * glycerin-hypromellosepolyethylene 1 $0 NM; * glycol 400 HYPOTEARS 2 $0 NM; * hypromellose (gonioscopic) 1 $0 NM; * hypromellose (ophth) 1 $0 NM; * ISOPTO TEARS 2 $0 NM; * MURO 128 SOLN 2% 2 $0 NM; * naphazoline 0.1% 1 $0 ophthalmic irrigation solution 1 $0 NM; * polyethylene glycol-propylene 1 $0 NM; * glycol (ophth) polyvinyl alcohol SOLN 1 $0 NM; * polyvinyl alcohol-povidone (ophth) 1 $0 NM; * PROLENSA 2 $0 proparacaine hcl SOLN 1 $0 propylene glycol-glycerin 1 $0 NM; * REFRESH CELLUVISC 2 $0 NM; * REFRESH OPTIVE ADVANCED 2 $0 NM; * RESTASIS 2 $0 QL (64 vials / 30 82

83 RETAINE MGD 2 $0 NM; * sodium chloride hypertonic 1 $0 NM; * SOOTHE 2 $0 NM; * STERILE LUBRICANT DROPS 2 $0 NM; * SYSTANE BALANCE RESTORATI 2 $0 NM; * SYSTANE OVERNIGHT THERAPY 2 $0 NM; * TEARS AGAIN NIGHT & DAY 2 $0 NM; * THERATEARS SOLN 2 $0 NM; * white petrolatum-mineral oil 1 $0 NM; * 呼 吸 系 統 藥 - 治 療 呼 吸 疾 病 抗 膽 鹼 能 藥 / 複 方 Β 激 動 藥 - 治 療 慢 性 阻 塞 性 肺 病 ANORO ELLIPTA 2 $0 QL (60 inhalations / 30 COMBIVENT RESPIMAT 2 $0 QL (2 inhalers / 30 ipratropium-albuterol nebu 1 $0 B/D 抗 膽 鹼 能 藥 - 治 療 慢 性 阻 塞 性 肺 病 ATROVENT HFA 2 $0 QL (2 inhalers / 30 INCRUSE ELLIPTA 2 $0 QL (1 inhaler / 30 ipratropium bromide SOLN 1 $0 B/D ipratropium bromide (nasal) 1 $0 抗 組 胺 藥 - 治 療 過 敏 ALA-HIST IR 2 $0 NM; * ALLEGRA ALLERGY CHILDRENS 2 $0 NM; * TABS ASTEPRO 2 $0 azelastine spr 0.1% 1 $0 azelastine spr 0.15% 1 $0 cetirizine hcl 1 $0 NM; * cetirizine syrup 1 $0 chlorpheniramine maleate SYRP; 1 $0 NM; * TBCR CLARITIN CHEW 2 $0 NM; * CLARITIN REDITABS 5mg 2 $0 NM; * 83

84 diphenhydramine hcl CAPS 1 $0 NM; * diphenhydramine hcl CHEW 1 $0 NM; * diphenhydramine hcl LIQD 1 $0 NM; * diphenhydramine hcl TABS 25mg 1 $0 NM; * diphenhydramine hcl TBDP 1 $0 NM; * diphenhydramine inj 1 $0 ED CHLORPED 2 $0 NM; * fexofenadine hcl SUSP; TABS 1 $0 NM; * hydroxyzine hcl SOLN; SYRP; TABS 2 $0 PA; PA if 65 years and older hydroxyzine pamoate CAPS 2 $0 PA; PA if 65 years and older J-TAN PD 2 $0 NM; * levocetirizine dihydrochloride 1 $0 loratadine SYRP; TABS 1 $0 NM; * olopatadine hcl (nasal) 1 $0 TRIAMINIC COUGH & RUNNY N 2 $0 NM; * STRP Β 激 動 藥 - 治 療 哮 喘 及 慢 性 阻 塞 性 肺 病 albuterol sulfate NEBU 1 $0 B/D albuterol sulfate SYRP; TABS; 1 $0 TB12 levalbuterol conc 1.25mg/0.5ml 1 $0 B/D PERFOROMIST 2 $0 B/D SEREVENT DISKUS 2 $0 QL (60 inhalations / 30 terbutaline sulfate SOLN 2 $0 terbutaline sulfate TABS 1 $0 VENTOLIN HFA 2 $0 QL (2 inhalers / 30 XOPENEX HFA 2 $0 QL (2 inhalers / 30 咳 嗽 及 感 冒 acetaminophen w/ dm 1 $0 NM; * ADVIL ALLERGY & CONGESTIO 2 $0 NM; * ADVIL ALLERGY SINUS 2 $0 NM; * 84

85 ADVIL COLD & SINUS CAPS 2 $0 NM; * ALA-HIST PE 2 $0 NM; * AYR NASAL DROPS 2 $0 NM; * benzonatate 100mg, 200mg 1 $0 NM; * BIOSPEC DMX 2 $0 NM; * BROHIST D 2 $0 NM; * brompheniramine & phenyleph 1 $0 NM; * brompheniramine & pseudoeph 1 $0 NM; * cetirizine-pseudoephedrine 1 $0 NM; * CHLO TUSS EX 2 $0 NM; * chlorpheniramine & phenylephrine 1 $0 NM; * chlorpheniramine & pseudoeph 1 $0 NM; * chlorpheniramine-dm 1 $0 NM; * chlorpheniramine-phenylephrineacetaminophen 1 $0 NM; * CODITUSS DM 2 $0 NM; * COMPLETE SINUS RELIEF 2 $0 NM; * CONEX COLD/ALLERGY 2 $0 NM; * CONTAC COLD/FLU MAXIMUM S 2 $0 NM; * cromolyn sodium (nasal) 1 $0 NM; * CVS NASAL MIST.9% 2 $0 NM; * DELTUSS DP 2 $0 NM; * dextromethorphan hbr CAPS; 1 $0 NM; * LIQD; SYRP dextromethorphan polistirex 1 $0 NM; * dextromethorphan-guaifenesin 1 $0 NM; * dextromethorphan-phenylephrineacetaminophen 1 $0 NM; * DIMETAPP LONG ACTING COUG 2 $0 NM; * diphenhydramine-acetaminophen 1 $0 NM; * diphenhydramine-phenylephrine 1 $0 NM; * diphenhydramine-phenylephrineacetaminophen 1 $0 NM; * doxylamine-phenylephrineacetaminophen 1 $0 NM; * DURAFLU 2 $0 NM; * 85

86 ED CHLORPED D 2 $0 NM; * fexofenadine-pseudoephedrine 1 $0 NM; * guaifenesin LIQD; TABS; TB12 1 $0 NM; * guaifenesin-codeine 1 $0 NM; * J-MAX 2 $0 NM; * J-TAN D PD 2 $0 NM; * LODRANE D 2 $0 NM; * LOHIST-D 2 $0 NM; * loratadine & pseudoephedrine 1 $0 NM; * M-END DMX 2 $0 NM; * MUCINEX COUGH FOR KIDS 2 $0 NM; * MUCINEX D 2 $0 NM; * MUCINEX D MAXIMUM STRENGT 2 $0 NM; * MUCINEX FOR KIDS 2 $0 NM; * MUCINEX MAXIMUM STRENGTH 2 $0 NM; * NASAL DECONGESTANT LIQD 2 $0 NM; * NASOPEN PE 2 $0 NM; * NEXAFED SINUS PRESSURE + 2 $0 NM; * NOREL AD 2 $0 NM; * oxymetazoline hcl SOLN 1 $0 NM; * PHENAGIL 2 $0 NM; * phenylephrine hcl SOLN.25% 1 $0 NM; * phenylephrine hcl (oral) 1 $0 NM; * phenylephrine w/ acetaminophen 1 $0 NM; * phenylephrine w/ dm-gg 1 $0 NM; * phenylephrine-acetaminophenguaifenesin 1 $0 NM; * phenylephrine-brompheniraminedm 1 $0 NM; * phenylephrine-chlorphen-dm 1 $0 NM; * phenylephrine-chlorpheniraminedm 1 $0 NM; * w/ apap phenylephrine-dm 1 $0 NM; * phenylephrine-dm-gg w/ apap 1 $0 NM; * phenylephrine-doxylaminedextromethorphan-acetaminophen 1 $0 NM; * 86

87 phenylephrine-guaifenesin 1 $0 NM; * PRETZ 2 $0 NM; * PRO-CHLO 2 $0 NM; * pseudoephed-bromphen-dm 1 $0 NM; * pseudoephed-doxyl-dm w/apap 1 $0 NM; * pseudoephedrine hcl LIQD 1 $0 NM; * pseudoephedrine hcl SYRP 1 $0 NM; * pseudoephedrine hcl TABA 1 $0 NM; * pseudoephedrine hcl TABS 60mg 1 $0 NM; * pseudoephedrine hcl TB12 1 $0 NM; * pseudoephedrine w/ dm-gg 1 $0 NM; * pseudoephedrine-chlorphen-dm 1 $0 NM; * pseudoephedrinedexchlorpheniramine-chlophedianol 1 $0 NM; * pseudoephedrine-guaifenesin 1 $0 NM; * pyrilamine maleate-phenylephrine 1 $0 NM; * hcl tannate pyrilamine-phenylephrine 1 $0 NM; * RESCON 2 $0 NM; * RESCON DM 2 $0 NM; * RESPAIRE-30 2 $0 NM; * RHINARIS 2 $0 NM; * ROBITUSSIN CHILDRENS COUG 2 $0 NM; * ROBITUSSIN PEAK COLD NIGH 2 $0 NM; * LIQD RYMED 2 $0 NM; * saline GEL 1 $0 NM; * SCOT-TUSSIN SENIOR 2 $0 NM; * STAHIST AD 2 $0 NM; * TRIAMINIC NIGHT TIME COLD 2 $0 NM; * triprolidine & pseudoephedrine 1 $0 NM; * TUSNEL LIQD 2 $0 NM; * TUSNEL PEDIATRIC 2 $0 NM; * TUSNEL-DM PEDIATRIC 2 $0 NM; * VICKS VAPORUB 2 $0 NM; * zonatuss 2 $0 NM; * 87

88 LEUKOTRIENE RECEPTOR ANTAGONISTS - DRUGS TO TREAT ASTHMA AND ALLERGIES montelukast sodium CHEW; PACK; 1 $0 TABS zafirlukast 1 $0 肥 大 細 胞 穩 定 類 - 治 療 過 敏 cromolyn sodium nebu 1 $0 B/D 其 他 acetylcysteine SOLN 10%, 20% 1 $0 B/D ARALAST NP 2 $0 NM, LA, PA DALIRESP 2 $0 EPIPEN 2-PAK 2 $0 EPIPEN-JR 2-PAK 2 $0 ESBRIET 2 $0 NM, PA KALYDECO 2 $0 NM, PA OFEV 2 $0 NM, PA ORKAMBI 2 $0 NM, PA PROLASTIN-C 2 $0 NM, LA, PA PULMOZYME 2 $0 B/D, NM XOLAIR 2 $0 NM, LA, PA ZEMAIRA 2 $0 NM, LA, PA 鼻 用 類 固 醇 - 治 療 過 敏 flunisolide (nasal) 1 $0 QL (2 bottles / 30 fluticasone propionate (nasal) 1 $0 QL (1 bottle / 30 mometasone furoate (nasal) 1 $0 QL (2 bottles / 30 NASONEX 2 $0 QL (2 inhalers / 30 類 固 醇 吸 入 劑 - 治 療 哮 喘 ARNUITY ELLIPTA 2 $0 QL (30 inhalations / 30 budesonide (inhalation) 1 $0 B/D.25mg/2ml,.5mg/2ml FLOVENT DISKUS 50mcg/blist, 100mcg/blist 2 $0 QL (120 inhalations / 30 88

89 FLOVENT DISKUS 250mcg/blist 2 $0 QL (240 inhalations / 30 FLOVENT HFA 2 $0 QL (2 inhalers / 30 PULMICORT FLEXHALER 2 $0 QL (2 inhalers / 30 類 固 醇 / 複 方 Β 激 動 藥 - 治 療 哮 喘 及 慢 性 阻 塞 性 肺 病 ADVAIR DISKUS 2 $0 QL (60 inhalations / 30 ADVAIR HFA 2 $0 QL (1 inhaler / 30 BREO ELLIPTA 2 $0 QL (60 blisters / 30 SYMBICORT 2 $0 QL (1 inhaler / 30 黃 嘌 呤 - 治 療 慢 性 阻 塞 性 肺 病 aminophylline inj 1 $0 elixophyllin 2 $0 theo-24 2 $0 theophylline 1 $0 局 部 用 藥 - 治 療 耳 部 及 皮 膚 病 皮 膚 病, 祛 痘 藥 adapalene CREA 1 $0 adapalene GEL.1% 1 $0 amnesteem 1 $0 AVITA 1 $0 benzoyl peroxide-erythromycin 1 $0 claravis 1 $0 clindamax 1 $0 clindamycin phosphate (topical) 1 $0 GEL; LOTN; SOLN; SWAB ery pad 2% 1 $0 erythromycin (acne aid) 1 $0 myorisan 1 $0 sulfacetamide sodium (acne) 1 $0 tretinoin CREA 1 $0 89

90 TRETINOIN GEL.01% 1 $0 tretinoin GEL.025% 1 $0 zenatane 1 $0 DERMATOLOGY, ANTIBIOTICS ACNE MEDICATION 2 $0 NM; * ACNE MEDICATION 5 2 $0 NM; * bacitracin (topical) 1 $0 NM; * bacitracin zinc OINT 1 $0 NM; * bacitracin-polymyxin b 1 $0 NM; * benzoyl peroxide BAR 1 $0 NM; * BENZOYL PEROXIDE GEL 2.5% 2 $0 NM; * benzoyl peroxide GEL 5%, 10% 1 $0 NM; * benzoyl peroxide LIQD 1 $0 NM; * benzoyl peroxide LOTN 1 $0 NM; * gentamicin sulfate (topical) 1 $0 mupirocin OINT 1 $0 neomycin-bacitracin-polymyxin 1 $0 NM; * PANOXYL-4 CREAMY WASH 2 $0 NM; * SILVER SULFADIAZINE CREA 1 $0 SSD 1 $0 SULFAMYLON 2 $0 皮 膚 病, 抗 真 菌 藥 castellani paint 1 $0 NM; * ciclopirox CREA; GEL; SUSP 1 $0 ciclopirox shampoo 1% 1 $0 clotrimazole (topical) CREA 1 $0 clotrimazole (topical) SOLN 1% 1 $0 clotrimazole (topical) SOLN 1% 1 $0 NM; * econazole nitrate CREA 1 $0 FUNGOID TINCTURE 2 $0 NM; * GENTIAN VIOLET SOLN 2 $0 NM; * hydrocortisone (topical) CREA 1% 1 $0 NM; * ketoconazole cream 1 $0 LAMISIL ADVANCED 2 $0 NM; * LOTRIMIN ULTRA 2 $0 NM; * 90

91 miconazole nitrate (topical) 1 $0 NM; * nyamyc 1 $0 nystatin (topical) 1 $0 nystop 1 $0 terbinafine hcl (topical) 1 $0 NM; * tolnaftate 1 $0 NM; * zinc oxide (topical) OINT 40% 1 $0 NM; * 皮 膚 病, 止 痕 藥 DOXEPIN HCL (ANTIPRURITIC) 1 $0 procto-pak 1 $0 proctosol hc cre 2.5% 1 $0 proctozone hc 1 $0 PRUDOXIN CRE 5% 1 $0 皮 膚 病, 抗 銀 屑 藥 acitretin 2 $0 PA calcipotriene CREA; OINT; SOLN 1 $0 calcitrene oin 0.005% 1 $0 8-MOP 2 $0 TAZORAC CREA 2 $0 PA 皮 膚 病, 抗 脂 溢 性 皮 炎 藥 ketoconazole shampoo 1 $0 selenium sulfide LOTN 1 $0 皮 膚 病, 皮 質 類 固 醇 ala-cort 1 $0 alclometasone dipropionate 1 $0 betamethasone dipropionate 1 $0 (topical) betamethasone dipropionate 1 $0 augmented betamethasone valerate CREA; 1 $0 LOTN; OINT clobetasol e cream 0.05% 1 $0 clobetasol propionate CREA 1 $0 clobetasol propionate GEL 1 $0 clobetasol propionate OINT 1 $0 91

92 clobetasol propionate SOLN 1 $0 cormax 1 $0 CVS HDYROCORTISONE ACETAT 2 $0 NM; * DESONIDE CREA 1 $0 desonide LOTN; OINT 1 $0 desoximetasone CREA 1 $0 desoximetasone GEL 1 $0 DESOXIMETASONE OINT.05% 1 $0 desoximetasone OINT.25% 1 $0 diflorasone diacetate 1 $0 fluocinolone acetonide CREA; OIL; 1 $0 OINT; SOLN fluocinonide CREA.05% 1 $0 fluocinonide GEL 1 $0 fluocinonide OINT 1 $0 fluocinonide SOLN 1 $0 fluocinonide emulsified base 1 $0 fluticasone propionate CREA 1 $0 fluticasone propionate OINT 1 $0 halobetasol propionate 1 $0 hydrocortisone (topical) CREA 1%, 1 $0 2.5% hydrocortisone (topical) CREA.5% 1 $0 NM; * hydrocortisone (topical) GEL 1 $0 NM; * hydrocortisone (topical) LOTN 1% 1 $0 NM; * hydrocortisone (topical) LOTN 1 $0 2.5% hydrocortisone (topical) OINT 1%, 1 $0 2.5% hydrocortisone (topical) OINT 1 $0 NM; *.5%, 1% hydrocortisone acetate-aloe vera 1 $0 NM; * hydrocortisone butyrate 1 $0 hydrocortisone valerate 1 $0 hydrocortisone-aloe vera 1 $0 NM; * lokara 1 $0 92

93 mometasone furoate CREA; OINT; 1 $0 SOLN texacort soln 2.5% 2 $0 triamcinolone acetonide (topical) 1 $0 CREA; LOTN; OINT triderm 1 $0 皮 膚 病, 局 部 麻 醉 劑 lidocaine PTCH 1 $0 QL (3 patches / 1 day), PA lidocaine hcl GEL 1 $0 lidocaine hcl SOLN 4% 1 $0 lidocaine oint 5% 1 $0 lidocaine-prilocaine 1 $0 B/D 皮 膚 病, 其 他 皮 膚 及 粘 膜 藥 ABREVA 2 $0 NM; * acyclovir topical 1 $0 ammonium lactate CREA; LOTN 1 $0 BOUDREAUXS BUTT PASTE 2 $0 NM; * DESITIN CREA 2 $0 NM; * diclofenac sodium (topical) 1% gel 1 $0 ELIDEL 2 $0 PA fluorouracil (topical) CREA 5% 1 $0 fluorouracil (topical) SOLN 1 $0 imiquimod CREA 1 $0 metronidazole (topical) CREA; 1 $0 LOTN metronidazole gel 0.75% 1 $0 MEXSANA 2 $0 NM; * PANRETIN 2 $0 podofilox SOLN 1 $0 RA CALAMINE LOTN 2 $0 NM; * RISAMINE 2 $0 NM; * rosadan cre 0.75% 1 $0 SECURA EXTRA PROTECTIVE 2 $0 NM; * SENSI-CARE PROTECTIVE BAR 2 $0 NM; * tacrolimus (topical) 1 $0 PA 93

94 TARGRETIN GEL 2 $0 NM, PA TRIPLE PASTE 2 $0 NM; * VALCHLOR 2 $0 NM, LA, PA VOLTAREN 2 $0 ZINC OXIDE PSTE 2 $0 NM; * zinc oxide (topical) CREA 1 $0 NM; * zinc oxide (topical) OINT 20% 1 $0 NM; * 皮 膚 病, 除 疥 蟎 及 滅 蝨 藥 EURAX 2 $0 malathion 1 $0 permethrin CREA 1 $0 permethrin LIQD; LOTN 1 $0 NM; * permethrin & pyrethrins-piperonyl 1 $0 NM; * butoxide PYRETHINS/PIPERONYL BUTO 2 $0 NM; * pyrethrins-piperonyl butoxide 1 $0 NM; * RID ESSENTIAL LICE ELIMIN 2 $0 NM; * 皮 膚 病, 創 口 護 理 藥 acetic acid.25% 1 $0 REGRANEX 2 $0 PA SANTYL 2 $0 SODIUM CHLORIDE 0.9% 1 $0 STERILE WATER IRRIGATION 1 $0 口 腔 / 喉 嚨 / 牙 齒 藥 cevimeline hcl 1 $0 chlorhexidine gluconate (mouththroat) 1 $0 clotrimazole TROC 1 $0 lidocaine hcl (mouth-throat) 1 $0 nystatin (mouth-throat) 1 $0 paroex sol 0.12% 1 $0 periogard 1 $0 PILOCARPINE HCL (ORAL) 5mg 1 $0 pilocarpine hcl (oral) 7.5mg 1 $0 triamcinolone acetonide (mouth) 1 $0 94

95 耳 藥 - 治 療 耳 疾 acetic acid (otic) 1 $0 acetic acid-aluminum acetate 1 $0 CIPRODEX 2 $0 fluocinolone acetonide (otic) 1 $0 neomycin-polymyxin-hc (otic) 1 $0 ofloxacin (otic) 1 $0 95

96 索 引 8 8-MOP A abacavir sulfate abacavir sulfate-lamivudinezidovudine ABELCET ABILIFY DISCMELT TAB 10MG ABILIFY MAINTENA ABRAXANE ABREVA acamprosate calcium acarbose acebutolol hcl ACEROLA C acetaminophen ACETAMINOPHEN acetaminophen w/ codeine acetaminophen w/ dm acetazolamide acetic acid acetic acid (otic) acetic acid-aluminum acetate acetylcysteine acitretin ACNE MEDICATION ACNE MEDICATION ACTHIB ACTIMMUNE acyclovir acyclovir sodium acyclovir topical ADACEL ADAGEN adapalene adefovir dipivoxil ADEMPAS adrucil ADVAIR DISKUS ADVAIR HFA ADVANCED CALCIUM FORMULA.. 74 ADVIL ALLERGY & CONGESTIO ADVIL ALLERGY SINUS ADVIL COLD & SINUS afeditab cr AFINITOR AFINITOR DISPERZ AGGRENOX a-hydrocort ala-cort ALA-HIST IR ALA-HIST PE ALBENZA albuterol sulfate alclometasone dipropionate ALCOHOL SWABS ALDURAZYME ALECENSA alendronate sodium alfuzosin hcl ALIMTA ALINIA ALLEGRA ALLERGY CHILDRENS.. 83 allopurinol tab alosetron hcl ALPHAGAN P SOL 0.1% alprazolam tab 0.25mg alprazolam tab 0.5mg alprazolam tab 1mg alprazolam tab 2mg ALREX alum & mag hydrox-simethicone 58 ALUMINUM HYDROXIDE aluminum hydroxide-mag carb.. 58 aluminum hydroxide-mag trisil amantadine hcl AMBISOME amifostine crystalline amikacin sulfate amiloride & hydrochlorothiazide. 34 amiloride hcl aminophylline inj AMINOSYN AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES.. 72 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 (TTY: ), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 96

97 AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTE. 72 AMINOSYN II AMINOSYN II 8.5%/ELECTROL AMINOSYN M AMINOSYN-HBC AMINOSYN-PF 7% AMINOSYN-PF INJ 10% AMINOSYN-RF amiodarone hcl AMITIZA CAP 24MCG AMITIZA CAP 8MCG amitriptyline hcl amlodipine besylate amlodipine besylate-valsartan tab mg amlodipine besylate-valsartan tab mg amlodipine besylate-valsartan tab mg amlodipine besylate-valsartan tab mg amlodipine--benazepril hcl cap mg amlodipine-benazepril hcl cap 10-40mg amlodipine-benazepril hcl cap mg amlodipine-benazepril hcl cap 5-10 mg amlodipine-benazepril hcl cap 5-20 mg amlodipine-benazepril hcl cap 5-40 mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide mg 29 ammonium lactate amnesteem amoxapine tab 100mg amoxapine tab 150mg amoxapine tab 25mg amoxapine tab 50mg amoxicillin amoxicillin & pot clavulanate amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 10 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 15 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 20 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 25 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 30 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 5 mg amphetamine-dextroamphetamine tab 10 mg amphetamine-dextroamphetamine tab 12.5 mg amphetamine-dextroamphetamine tab 15 mg amphetamine-dextroamphetamine tab 20 mg amphetamine-dextroamphetamine tab 30 mg amphetamine-dextroamphetamine tab 5 mg amphetamine-dextroamphetamine tab 7.5 mg amphotericin b ampicillin & sulbactam sodium ampicillin cap 250 mg ampicillin cap 500 mg ampicillin for susp 125 mg/5ml.. 22 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 (TTY: ), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 97

98 ampicillin for susp 250 mg/5ml.. 22 ampicillin inj ampicillin sodium AMPYRA anagrelide hcl anastrozole ANDRODERM ANORO ELLIPTA ANTIOXIDANT FORMULA SG APAP APOKYN APRISO APTIOM APTIVUS AQUA-E ARALAST NP ARCALYST aripiprazole odt aripiprazole oral solution 1 mg/ml aripiprazole tabs ARNUITY ELLIPTA artificial tear ointment ASACOL HD ascorbic acid ASCORBIC ACID aspirin... 10, 11 aspirin buffered (cal carb-mag carb-mag oxide) ASPIRIN-DIPYRIDAMOLE ASTEPRO atenolol atenolol & chlorthalidone atorvastatin calcium atovaquone atovaquone-proguanil hcl ATRIPLA ATROVENT HFA AVASTIN AVITA AXID AR AXIRON AYR NASAL DROPS azacitidine AZACTAM/DEX INJ 1GM AZACTAM/DEX INJ 2GM azathioprine azelastine drop 0.05% azelastine spr 0.1% azelastine spr 0.15% AZILECT azithromycin AZITHROMYCIN AZOPT AZOR 10-40MG AZOR TAB 10-20MG AZOR TAB 5-20MG AZOR TAB 5-40MG aztreonam B b complex w/ c B-12 DOTS B-12 QUICK DISSOLVE bacitracin (ophthalmic) bacitracin (topical) bacitracin zinc bacitracin-polymyxin b bacitracin-polymyxin b (ophth).. 80 bacitracin-poly-neomycin-hc baclofen balsalazide disodium BANZEL SUS 40MG/ML BANZEL TAB 200MG BANZEL TAB 400MG BARACLUDE BCG VACCINE b-complex vitamins b-complex w/ c & calcium b-complex w/ c & e + zn b-complex w/ c & folic acid b-complex w/ minerals BELEODAQ benazepril & hydrochlorothiazide 28 benazepril hcl BENDEKA BENICAR 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 (TTY: ), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 98

99 BENICAR HCT 40-25MG BENICAR HCT TAB MG BENICAR HCT TAB MG BENLYSTA benzocaine-docusate sodium benzonatate benzoyl peroxide BENZOYL PEROXIDE benzoyl peroxide-erythromycin.. 89 benztropine mesylate BENZTROPINE MESYLATE BEPREVE BESIVANCE beta carotene betamethasone dipropionate (topical) betamethasone dipropionate augmented betamethasone valerate BETASERON betaxolol hcl (ophth) bethanechol chloride BETOPTIC-S bexarotene BEXSERO bicalutamide BICILLIN L-A BICNU BILTRICIDE BIOSPEC DMX biotin bisacodyl bismuth subsalicylate bisoprolol & hydrochlorothiazide. 32 bisoprolol fumarate BIVIGAM bleomycin sulfate blephamide B-NATAL BONE DENSITY bone meal w/ vitamin d BOOSTRIX BOSULIF BOUDREAUXS BUTT PASTE BREO ELLIPTA BRILINTA BRIMONIDINE SOL 0.15% brimonidine sol 0.2% BRINTELLIX... 40, 41 BROHIST D bromfenac sodium (ophth) BROMFENAC SODIUM (OPHTH)(ONCE-DAILY) bromocriptine mesylate brompheniramine & phenyleph.. 85 brompheniramine & pseudoeph.. 85 budesonide (inhalation) budesonide ec bumetanide buprenorphine hcl buprenorphine hcl-naloxone hcl sl buproban bupropion hcl bupropion hcl (smoking deterrent) buspirone hcl BUSULFEX butorphanol tartrate BYDUREON BYETTA BYSTOLIC C cabergoline CAL/MAG CALCET CREAMY BITES CALCET PETITES CALCI-MIX CALCIONATE calcipotriene calcitonin (salmon) CAL-CITRATE PLUS VITAMIN calcitrene oin 0.005% calcitriol calcitriol inj calcitriol oral soln 1 mcg/ml 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 (TTY: ), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 99

100 calcium CALCIUM & MAGNESIUM CALCIUM D CALCIUM calcium acetate (phosphate binder) calcium ascorbate calcium carbonate CALCIUM CARBONATE calcium carbonate (antacid) calcium carbonate-cholecalciferol74 calcium carbonate-ergocalciferol. 74 calcium carbonate-mag hydrox.. 58 calcium carbonate-simethicone.. 58 calcium carbonate-vitamin d calcium carbonate-vitamin d w/ minerals CALCIUM CITRATE... 74, 75 CALCIUM CITRATE MALATE/VI CALCIUM CITRATE W/D calcium citrate-vitamin d calcium gluconate CALCIUM GLUCONATE CALCIUM GUMMIES calcium lactate CALCIUM LACTATE calcium pantothenate calcium polycarbophil calcium w/ magnesium calcium w/ vitamins d & k CALCIUM/C/D CALCIUM/MAGNESIUM/VITAMIN. 75 CALCIUM/MAGNESIUM/ZINC calcium-magnesium w/ vitamin d calcium-magnesium-zinc CALMAG THINS CAL-QUICK CALTRATE 600+D SOFT CHEWS. 75 CANASA CANCIDAS CAPASTAT SULFATE CAPRELSA captopril captopril & hydrochlorothiazide.. 28 CARBAGLU carbamazepine CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPO NE carbidopa-levodopa carbonyl iron carboplatin carboxymethylcellulose sodium (ophth) carboxymethylcellulose-glycerin. 82 CARIMUNE NANOFILTERED carteolol hcl (ophth) cartia xt cap 120/24hr cartia xt cap 180/24hr cartia xt cap 240/24hr cartia xt cap 300/24hr carvedilol castellani paint CAYSTON cefaclor cefaclor monohydrate er cefadroxil cefazolin in dextrose 1gm/50ml- 5% CEFAZOLIN IN DEXTROSE 2GM/100ML-4% cefazolin inj cefazolin sodium cefdinir cefepime hcl cefixime cefotaxime sodium cefoxitin sodium cefpodoxime proxetil cefprozil ceftazidime CEFTAZIDIME/DEXTROSE ceftriaxone sodium cefuroxime axetil cefuroxime sodium celecoxib 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 (TTY: ), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 100

101 CELONTIN CENTRUM SILVER cephalexin CERDELGA CEREZYME CERVARIX cetirizine hcl cetirizine syrup cetirizine-pseudoephedrine cevimeline hcl CHANTIX CHANTIX CONTINUING MONTH.. 50 CHANTIX STARTER PACK CHELATED CALCIUM CHEMET CHLO TUSS EX chlorhexidine gluconate (mouththroat) chloroquine phosphate chlorothiazide tabs chlorpheniramine & phenylephrine chlorpheniramine & pseudoeph chlorpheniramine maleate chlorpheniramine-dm chlorpheniramine-phenylephrineacetaminophen chlorpromazine hcl chlorpromazine inj chlorthalidone cholecalciferol CHOLECALCIFEROL cholestyramine cholestyramine light choline fenofibrate ciclopirox ciclopirox shampoo 1% cilostazol CILOXAN CIMZIA CIMZIA STARTER KIT CINRYZE CIPRODEX ciprofloxacin ciprofloxacin er ciprofloxacin hcl (ophth) ciprofloxacin hcl tab ciprofloxacin in d5w ciprofloxacin inj ciprofloxacn inj 400mg/40ml cisplatin citalopram hydrobromide CITRACAL CALCIUM GUMMIES CITRACAL PLUS HEART HEALT cladribine claravis clarithromycin clarithromycin er clarithromycin for susp CLARITIN CLARITIN REDITABS CLASSIC PRENATAL clindamax clindamycin cap 300mg clindamycin cap 75mg clindamycin hcl cap 150 mg clindamycin phosphate clindamycin phosphate (topical). 89 clindamycin phosphate in d5w clindamycin phosphate inj clindamycin phosphate vaginal clindamycin sol 75mg/5ml CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5% 72 CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% 72 CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15%.. 72 CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20%.. 72 CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25%.. 72 CLINIMIX INJ 4.25/D CLINIMIX INJ 4.25/D clobetasol e cream 0.05% clobetasol propionate... 91, 92 clomipramine hcl clonazepam clonidine hcl 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 (TTY: ), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 101

102 clopidogrel bisulfate clorazepate dipotassium clotrimazole clotrimazole (topical) clotrimazole vaginal clozapine CLOZAPINE COARTEM cod liver oil CODITUSS DM colchicine w/ probenecid COLCRYS colestipol hcl colistimethate sodium colocort enema 100mg COMBIGAN COMBIVENT RESPIMAT COMETRIQ COMPLERA COMPLETE SINUS RELIEF compro COMVAX CONEX COLD/ALLERGY constulose CONTAC COLD/FLU MAXIMUM S. 85 COPAXONE INJ 40MG/ML CORAL CALCIUM CORAL CALCIUM PLUS coral calcium-magnesium w/ vitamin d cormax corn dextrin cortisone acetate COTELLIC COUMADIN CREON CRESTOR CRIXIVAN cromolyn sodium (mastocytosis) 63 cromolyn sodium (nasal) cromolyn sodium (ophth) cromolyn sodium nebu CUBICIN CUVPOSA CVS CALCIUM CITRATE CVS HDYROCORTISONE ACETAT 92 CVS NASAL MIST CVS VITAMIN C cyanocobalamin cyclophosphamide... 22, 23 CYCLOPHOSPHAMIDE cycloserine cyclosporine cyclosporine modified (for microemulsion) CYSTADANE CYSTAGON cytarabine CYTO B D dacarbazine DAKLINZA DALIRESP danazol dantrolene sodium dapsone DAPTACEL DARAPRIM daunorubicin hcl DELESTROGEN DELTUSS DP DELZICOL DEMSER DEPEN TITRATABS DEPO-PROVERA INJ 400/ML DESCOVY desipramine hcl DESITIN desmopressin acetate spray desmopressin acetate spray refrigerated desmopressin acetate tabs desmopressin inj 4mcg/ml DESMOPRESSIN SOL 0.01% desonide DESONIDE 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 (TTY: ), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 102

103 desoximetasone DESOXIMETASONE dexamethasone dexamethasone sodium phosphate dexamethasone sodium phosphate (ophth) DEXILANT dexrazoxane dextromethorphan hbr dextromethorphan polistirex dextromethorphan-guaifenesin dextromethorphan-phenylephrineacetaminophen DEXTROSE 10% FLEX CONTAIN. 73 DEXTROSE 10%/NACL 0.2% DEXTROSE 10%/NACL 0.45% DEXTROSE 2.5%/NACL 0.45% DEXTROSE 5% DEXTROSE 5% /ELECTROLYTE DEXTROSE 5%/LACTATED RING. 72 DEXTROSE 5%/NACL 0.2% DEXTROSE 5%/NACL 0.225% DEXTROSE 5%/NACL 0.3% DEXTROSE 5%/NACL 0.33% DEXTROSE 5%/NACL 0.45% DEXTROSE 5%/NACL 0.9% DEXTROSE 5%/POTASSIUM CHL 73 DEXTROSE 50% DEXTROSE INJ 70% DIALYVITE 800/ZINC diazepam DIAZEPAM GEL diazepam inj diclofenac potassium diclofenac sodium diclofenac sodium (ophth) diclofenac sodium (topical) 1% gel dicloxacillin sodium dicyclomine hcl didanosine DIFICID diflorasone diacetate diflunisal digitek digox digoxin... 33, 34 digoxin inj DIGOXIN SOL 50MCG/ML dihydroergotamine mesylate dilantin DILANTIN-125 SUS 125/5ML diltiazem cap diltiazem cap 120mg/24hr diltiazem cap 240mg/24hr diltiazem cap er/12hr diltiazem hcl diltiazem hcl coated beads dilt-xr cap dimenhydrinate DIMETAPP LONG ACTING COUG. 85 DIPENTUM diphenhydramine hcl diphenhydramine hcl (sleep) diphenhydramine inj diphenhydramine-acetaminophen diphenhydramine-acetaminophen (sleep) diphenhydramine-phenylephrine 85 diphenhydramine-phenylephrineacetaminophen diphenoxylate w/ atropine DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID. 70 disopyramide phosphate disulfiram divalproex sodium docetaxel DOCETAXEL DOCETAXEL SOLN 80MG/8ML docusate calcium docusate sodium donepezil hydrochloride... 39, 40 dorzolamide hcl dorzolamide hcl-timolol maleate. 81 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 (TTY: ), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 103

104 doxazosin mesylate doxepin hcl DOXEPIN HCL (ANTIPRURITIC).. 91 doxorubicin hcl for inj 50 mg doxorubicin hcl liposomal inj 2mg/ml doxorubicin inj 50mg doxy doxycycline (monohydrate) doxycycline hyclate doxylamine succinate (sleep) doxylamine-phenylephrineacetaminophen dronabinol DROXIA duloxetine hcl DURAFLU DURAMORPH DUREZOL dutasteride dutasteride-tamsulosin hcl E e.e.s econazole nitrate ED CHLORPED ED CHLORPED D EDURANT EFFIENT ELDERTONIC ELIDEL ELIQUIS ELITEK elixophyllin ELMIRON EMCYT EMEND CAP 125MG EMEND CAP 40MG EMEND CAP 80MG EMEND PAK 80 & EMSAM EMTRIVA enalapril maleate enalapril maleate & hydrochlorothiazide endocet ENGERIX-B enoxaparin sodium ENTACAPONE entecavir ENTRESTO ENUCLENE enulose EPIPEN 2-PAK EPIPEN-JR 2-PAK epirubicin hcl epitol EPIVIR HBV eplerenone EPZICOM EQL CALCIUM/VITAMIN D EQL CHILDRENS CALCIUM GUM. 75 EQL CHILDRENS MULTIVITAMI EQUALACTIN ergocalciferol ERIVEDGE ery pad 2% ery-tab erythrocin lactobionate erythrocin stearate erythromycin (acne aid) erythromycin (ophth) erythromycin base erythromycin cap 250mg ec erythromycin ethylsuccinate ESBRIET escitalopram oxalate esomeprazole magnesium esomeprazole sodium inj estrace estradiol estradiol valerate ethambutol hcl ethosuximide etodolac etodolac er etoposide 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 (TTY: ), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 104

105 EURAX EVOTAZ EXELON PATCHES exemestane EXJADE EZFE FORTE F FABRAZYME famciclovir famotidine famotidine inj famotidine-calcium carbonatemagnesium hydroxide FANAPT FANAPT TITRATION PACK FARESTON FARXIGA FARYDAK FASLODEX FAZACLO TAB 150MG FAZACLO TAB 200MG FEBROL felbamate felodipine fenofibrate fenofibrate micronized fentanyl citrate fentanyl patch 100 mcg/hr fentanyl patch 12 mcg/hr fentanyl patch 25 mcg/hr fentanyl patch 50 mcg/hr fentanyl patch 75 mcg/hr FENTORA ferretts FERRETTS IPS FERRIMIN FERRIPROX FERROUS FUMARATE ferrous gluconate FERROUS GLUCONATE ferrous sulfate FERROUS SULFATE ferrous sulfate dried FETZIMA FETZIMA TITRATION PACK FEVERALL INFANTS fexofenadine hcl fexofenadine-pseudoephedrine.. 86 fiber FIBER finasteride FIRAZYR FLEBOGAMMA FLEBOGAMMA DIF flecainide acetate FLEET BISACODYL FLORASTOR KIDS FLOVENT DISKUS... 88, 89 FLOVENT HFA fluconazole fluconazole in dextrose fluconazole in nacl flucytosine fludarabine phosphate fludrocortisone acetate flunisolide (nasal) fluocinolone acetonide fluocinolone acetonide (otic) fluocinonide fluocinonide emulsified base FLUOROMETHOLONE fluorouracil fluorouracil (topical) fluoxetine cap 10mg fluoxetine cap 20mg fluoxetine cap 40mg fluoxetine hcl fluphenazine decanoate fluphenazine hcl flurbiprofen flurbiprofen sodium flutamide fluticasone propionate fluticasone propionate (nasal) fluvoxamine maleate FOLGARD 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 (TTY: ), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 105

106 folic acid FOLIC ACID folic acid-vitamin b6-vitamin b12 66 FOLITAB fondaparinux sodium FORTEO FORTICAL fosinopril sodium fosinopril sodium & hydrochlorothiazide FREAMINE HBC 6.9% FREAMINE III FRESHKOTE FUNGOID TINCTURE furosemide furosemide inj FUROSEMIDE INJ FUSILEV FUZEON fyavolv tab 1 mg-5 mcg FYCOMPA G gabapentin GABITRIL galantamine hydrobromide galantamine hydrobromide er GAMASTAN S/D GAMMAGARD LIQUID GAMMAGARD S/D GAMMAKED GAMMAPLEX GAMUNEX-C ganciclovir inj 500mg GARDASIL GARDASIL gatifloxacin (ophth) GATTEX GAUZE PADS 2" X 2" gaviltye-g gavilyte-c gavilyte-h gavilyte-n GAVISCON GAVISCON EXTRA STRENGTH R. 58 gemcitabine hcl GEMCITABINE HCL gemfibrozil generlac gengraf gentak gentamicin in saline gentamicin sulfate gentamicin sulfate (ophth) gentamicin sulfate (topical) GENTIAN VIOLET GENVOYA GEODON GILENYA CAP 0.5MG GILOTRIF TAB 20MG GILOTRIF TAB 30MG GILOTRIF TAB 40MG glatopa GLEOSTINE glimepiride glip/metform tab 5-500mg glipizide GLIPIZIDE XL TB24 2.5MG GLIPIZIDE XL TB24 5MG glipizide-metformin hcl tab mg glipizide-metformin hcl tab mg GLUCAGEN HYPOKIT GLUCAGON EMERGENCY KIT glycerin-hypromellose-polyethylene glycol glycopyrrolate glycopyrrolate inj GOLYTELY granisetron hcl GRANIX griseofulvin microsize griseofulvin ultramicrosize guaifenesin guaifenesin-codeine guanfacine er (adhd) 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 (TTY: ), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 106

107 H halobetasol propionate haloperidol haloperidol decanoate haloperidol lactate inj 5 mg/ml haloperidol lactate oral conc 2 mg/ml HARVONI HAVRIX HEPARIN SOD (PORCINE) IN D5W heparin sod inj 1000/ml heparin sod inj 10000/ml HEPARIN SOD INJ 2000/ML heparin sod inj 20000/ml HEPARIN SOD INJ 2500/ML heparin sod inj 5000/ml HEPARIN SODIUM/D5W HEPARIN SODIUM/NACL 0.45%. 66 HEPATAMINE HERCEPTIN HETLIOZ HEXALEN HIBERIX HONEY BEARS HONEY BEARS W/IRON AND ZI.. 78 HUMIRA HUMIRA KIT 40MG/ HUMIRA PEDIATRIC CROHNS HUMIRA PEN HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE. 68 HUMIRA PEN-PSORIASIS STAR.. 68 HUMULIN R U-500 KWIKPEN HUMULIN R U-500 VIAL (CONCENTRATE) hydralazine hcl hydrochlorothiazide HYDROCIL INSTANT hydroco/apap tab mg hydroco/apap tab 5-325mg hydroco/apap tab hydrocodone-acetaminophen mg/15ml hydrocodone-ibuprofen tab mg hydrocortisone HYDROCORTISONE (INTRARECTAL) hydrocortisone (topical)... 90, 92 hydrocortisone acetate-aloe vera 92 hydrocortisone butyrate hydrocortisone valerate hydrocortisone-aloe vera hydromorphon inj 10mg/ml hydromorphone hcl hydroxocobalamin hydroxychloroquine sulfate hydroxyurea hydroxyzine hcl hydroxyzine pamoate HYPOTEARS hypromellose (gonioscopic) hypromellose (ophth) I ibandronate tab 150mg IBRANCE ibuprofen IBUPROFEN ibuprofen-diphenhydramine citrate ICAPS LUTEIN/ZEAXANTHIN F ICLUSIG idarubicin hcl IFEX INJ 3GM ifosfamide inj 1gm ifosfamide inj 1gm/20ml IFOSFAMIDE INJ 3GM ifosfamide inj 3gm/60ml ILEVRO ilotycin imatinib mesylate IMBRUVICA CAP 140MG imipenem-cilastatin imipramine hcl imiquimod IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 (TTY: ), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 107

108 INCRELEX INCRUSE ELLIPTA indapamide INFANRIX INLYTA INSULIN PEN NEEDLE INSULIN SAFETY NEEDLES INSULIN SYRINGE INTEGRA INTELENCE INTRALIPID INJ 20% INTRALIPID INJ 30% INTRON-A INJ 10MU INTRON-A INJ 18MU INTRON-A INJ 25MU INTRON-A INJ 50MU INVANZ INVEGA INVEGA SUST INJ 117 MG/0.75 ML INVEGA SUST INJ 156MG/ML INVEGA SUST INJ 234 MG/1.5 ML INVEGA SUST INJ 39 MG/0.25 ML INVEGA SUST INJ 78 MG/0.5 ML 45 INVEGA TRINZA INVIRASE INVOKAMET TAB INVOKAMET TAB INVOKAMET TAB INVOKAMET TAB MG INVOKANA IONOSOL-B/DEXTROSE 5% IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% IPOL INACTIVATED IPV ipratropium bromide ipratropium bromide (nasal) ipratropium-albuterol nebu irbesartan irbesartan-hydrochlorothiazide IRESSA irinotecan inj 100/5ml irinotecan inj 40mg/2ml irinotecan inj 500mg/25ml IRON IRON CHEWS PEDIATRIC IRON UP iron w/ vitamins iron-vitamin c iron-vitamin c-vitamin b12-folic acid ISENTRESS ISOLYTE P ISOLYTE S isoniazid isoniazid inj 100 mg/ml isoniazid syp 50mg/5ml ISOPTO TEARS isosorb mononitrate tab isosorbide dinitrate isosorbide dinitrate er isosorbide mononitrate er isradipine ISTALOL ISTODAX itraconazole ivermectin IXIARO J JAKAFI jantoven JANUMET JANUMET XR TAB JANUMET XR TAB JANUMET XR TAB MG JANUVIA JENTADUETO jinteli J-MAX J-TAN D PD J-TAN PD JUXTAPID K KADCYLA KALETRA SOL 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 (TTY: ), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 108

109 KALETRA TAB MG KALETRA TAB MG KALYDECO KCL 0.075%/D5W/NACL 0.45%. 73 KCL 0.15%/D5W/NACL 0.9% KCL 0.3%/D5W/NACL 0.45% KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% KCL IN NACL INJ KCL/D5W INJ 0.3% KCL/D5W/NACL INJ.15/.33% KCL/D5W/NACL INJ.15/.45% KCL/D5W/NACL INJ 0.22%/0.45% KCL/NACL INJ 0.15%-0.9% KCL/NACL INJ KCL0.15%/D5W/NACL0.2% KCL0.15%/D5W/NACL0.225% ketoconazole ketoconazole cream ketoconazole shampoo ketoprofen ketorolac tromethamine (ophth). 81 ketotifen fumarate (ophth) KEYTRUDA KINRIX kionex KLOR-CON KLOR-CON klor-con m klor-con m klor-con m klor-con pow 20meq klor-con spr cap 10meq klor-con spr cap 8meq KONSYL KONSYL-D KORLYM KPN PRENATAL KUVAN KYNAMRO L labetalol hcl LACTATED RINGER'S INJ lactobacillus lactobacillus rhamnosus (gg) lactulose lactulose (encephalopathy) LAMISIL ADVANCED lamivudine lamivudine (hbv) lamivudine-zidovudine lamotrigine lansoprazole LANTUS LANTUS SOLOSTAR LASTACAFT latanoprost LATUDA leflunomide LENVIMA 10MG DAILY DOSE LENVIMA 14MG DAILY DOSE LENVIMA 20MG DAILY DOSE LENVIMA 24MG DAILY DOSE LETAIRIS letrozole leucovorin calcium leucovorin calcium for inj 500 mg LEUKERAN LEUKINE leuprolide acetate levalbuterol conc 1.25mg/0.5ml. 84 LEVEMIR LEVEMIR FLEXTOUCH levetiracetam LEVETIRACETAM IV levetiracetam oral soln 100 mg/ml levobunolol hcl levocarnitine (metabolic modifiers) levocetirizine dihydrochloride levofloxacin levofloxacin in d5w levofloxacin inj 25mg/ml levofloxacin oral soln 25 mg/ml.. 21 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 (TTY: ), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 109

110 levoleucovorin calcium levothyroxine sodium LEVOXYL LEXIVA lidocaine lidocaine hcl lidocaine hcl (local anesth.) lidocaine hcl (mouth-throat) lidocaine inj 0.5% lidocaine inj 1% lidocaine inj 1.5% lidocaine inj 2% lidocaine oint 5% lidocaine-prilocaine linezolid LINEZOLID LINEZOLID IN SODIUM CHLORIDE LINZESS liothyronine sodium LIQUID CALCIUM WITH D3 MA lisinopril lisinopril & hydrochlorothiazide lithium carbonate lithium carbonate er LITHIUM SOLN 8MEQ/5ML LOCALNESIUM LOCALNESIUM-C LODRANE D LOHIST-D lokara LONSURF loperamide hcl... 59, 63 loratadine loratadine & pseudoephedrine lorazepam lorcet hd tab mg lorcet plus tab lorcet tab 5-325mg lortab tab mg lortab tab 5-325mg lortab tab losartan potassium losartan-hydrochlorothiazide LOTEMAX LOTRIMIN ULTRA lovastatin loxapine succinate LUMIGAN LUMITENE LUMIZYME LUPRON DEPOT LUPRON DEPOT INJ MG LUPRON DEP-PED INJ 11.25MG.. 25 LUPRON DEP-PED INJ 15MG LUPRON DEP-PED INJ 30MG (3- MONTH) LUPRON DEP-PED INJ 7.5MG LYNPARZA LYRICA LYSODREN M MAG-AL MAGINEX MAGNEBIND magnesium MAGNESIUM magnesium chloride magnesium chloride-calcium magnesium citrate MAGNESIUM CITRATE MAGNESIUM ELEMENTAL magnesium hydroxide magnesium oxide MAGNESIUM OXIDE magnesium oxide (laxative) magnesium oxide (mg supplement) magnesium sulfate MAGNESIUM SULFATE magnesium sulfate (laxative) MAGNESIUM SULFATE IN D5W MAG-TAB SR malathion maprotiline hcl MARPLAN TAB 10MG 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 (TTY: ), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 110

111 MATULANE MAXIDEX meclizine hcl medroxyprogesterone acetate tab mefloquine hcl megestrol ac sus 40mg/ml megestrol ac tab 20mg megestrol ac tab 40mg MEGESTROL SUS 625MG/5ML MEKINIST meloxicam MELOXICAM melphalan hcl memantine hcl MENACTRA M-END DMX MENOMUNE-A/C/Y/W MENVEO MEPHYTON mercaptopurine meropenem mesalamine enema mesalamine w/ cleanser mesna MESNEX metadate er tab 20mg METAMUCIL METAMUCIL MULTIHEALTH FIB METAMUCIL SMOOTH TEXTURE.. 62 metformin er metformin hcl methadone hcl methazolamide methenamine hippurate methimazole methotrexate sodium METHOTREXATE SODIUM methotrexate sodium inj methotrexate sodium tabs methyclothiazide methylcellulose (laxative) methylergonovine maleate methylphenidate hcl methylphenidate hcl oral soln methylpr ace inj 40mg/ml methylpr ace inj 80mg/ml methylpr ss inj 125mg methylpr ss inj 1gm methylpr ss inj 40mg methylpred pak 4mg methylpred tab 16mg methylpred tab 32mg methylpred tab 4mg methylpred tab 8mg metipranolol metoclopramide hcl metoclopramide inj metolazone metoprolol & hctz tab mg 32 metoprolol & hctz tab mg 32 metoprolol & hctz tab 50-25mg.. 32 metoprolol succinate metoprolol tartrate metronidazole metronidazole (topical) metronidazole gel 0.75% metronidazole in nacl metronidazole vaginal mexiletine hcl MEXSANA MIACALCIN miconazole nitrate (topical) miconazole nitrate vaginal midodrine hcl MILK OF MAGNESIA CONCENTR. 62 mineral oil MINERAL OIL minitran minocycline hcl minoxidil mirtazapine misoprostol MISSION PRENATAL MISSION PRENATAL HP mitomycin 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 (TTY: ), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 111

112 mitoxantrone hcl M-M-R II moderiba 800 dose pack moderiba pak 1000/day MODERIBA PAK 1200/DAY moderiba pak 600/day moderiba tab 200mg moexipril hcl moexipril-hydrochlorothiazide molindone hcl mometasone furoate mometasone furoate (nasal) montelukast sodium morphine ext-rel tab MORPHINE SUL INJ 10MG/ML MORPHINE SUL INJ 15MG/ML MORPHINE SUL INJ 1MG/ML MORPHINE SUL INJ 4MG/ML morphine sulfate... 13, 14 MORPHINE SULFATE... 13, 14 morphine sulfate beads morphine sulfate cap 100mg er.. 14 MORPHINE SULFATE ORAL SOL.. 14 MOVANTIK MOVIPREP MOXEZA MOZOBIL MUCINEX COUGH FOR KIDS MUCINEX D MUCINEX D MAXIMUM STRENGT 86 MUCINEX FOR KIDS MUCINEX MAXIMUM STRENGTH. 86 MULTAQ MULTI-DELYN/IRON multiple vitamins w/ iron multiple vitamins w/ minerals mupirocin MURO MUSTARGEN MYCAMINE mycophenolate mofetil mycophenolate sodium MYKIDZ IRON MYKIDZ IRON myorisan MYOZYME MYRBETRIQ N nabumetone nadolol nafcillin sodium NAGLAZYME nalbuphine hcl naloxone hcl naltrexone hcl NAMENDA XR NAMENDA XR TITRATION PACK.. 40 NAMZARIC naphazoline 0.1% NAPHAZOLINE W/ PHENIRAMINE 81 naphazoline-glycerin naproxen naproxen sodium NAPROXEN SODIUM naratriptan hcl NASAL DECONGESTANT NASCOBAL NASONEX NASOPEN PE NATACYN nateglinide NATPARA NEBUPENT nefazodone hcl neomycin sulfate neomycin-bacitracin zn-polymyxin neomycin-bacitracin-polymyxin.. 90 neomycin-polymy-dexameth neomycin-polymyxin-gramicidin. 80 neomycin-polymyxin-hc (ophth). 79 neomycin-polymyxin-hc (otic) NEORAL NEPHRAMINE NEPHRONEX NEUMEGA 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 (TTY: ), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 112

113 NEUPOGEN NEUPRO nevirapine NEVIRAPINE NEXAFED SINUS PRESSURE NEXAVAR NEXIUM CAP 20MG NEXIUM CAP 40MG NEXIUM GRA 10MG DR NEXIUM GRA 2.5MG DR NEXIUM GRA 20MG DR NEXIUM GRA 40MG DR NEXIUM GRA 5MG DR niacin niacin er (antihyperlipidemic) NIACIN TR niacinamide niacor nicardipine hcl nicotine nicotine polacrilex NICOTINE POLACRILEX NICOTINE TRANSDERMAL SYST. 51 NICOTROL INHALER NICOTROL NS nifedical nifedipine nifedipine er NILANDRON nimodipine NINLARO NIPENT nitro-bid NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR nitrofurantoin macrocrystal nitrofurantoin monohyd macro nitroglycerin NITROSTAT NORDITROPIN FLEXPRO NOREL AD norethindrone acetate norethindrone acetate-ethinyl estradiol NORMOSOL-M IN D5W NORMOSOL-R NORMOSOL-R IN D5W NORPACE CR nortriptyline hcl NORVIR NOVAFERRUM NOVAFERRUM PEDIATRIC DROP. 67 NOVOLIN 70/ NOVOLIN N NOVOLIN R NOVOLOG NOVOLOG FLEXPEN NOVOLOG MIX 70/ NOVOLOG MIX 70/30 PREFILL NOVOLOG PENFILL NOXAFIL NUEDEXTA NULOJIX NULYTELY/FLAVOR PACKS NUTRILIPID INJ 20% NUTRISOURCE FIBER NUVIGIL nyamyc NYMALIZE nystatin nystatin (mouth-throat) nystatin (topical) nystop O OCTAGAM octreotide acetate ODEFSEY ODOMZO OFEV ofloxacin (ophth) ofloxacin (otic) olanzapine olopatadine hcl (nasal) omega-3-acid ethyl esters omeprazole OMEPRAZOLE 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 (TTY: ), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 113

114 omeprazole-sodium bicarbonate. 64 ondansetron hcl ondansetron hcl inj ondansetron hcl oral soln ondansetron odt ONFI ophthalmic irrigation solution OPSUMIT oral electrolytes ORFADIN ORKAMBI OSTEO-PORETICAL oxacillin sodium oxaliplatin oxandrolone oxcarbazepine oxybutynin chloride oxycodone hcl OXYCODONE HCL oxycodone w/ acetaminophen mg oxycodone w/ acetaminophen mg oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg oxycodone w/ acetaminophen mg oxymetazoline hcl oyster shell P pacerone paclitaxel paliperidone pamidronate disodium PANOXYL-4 CREAMY WASH PANRETIN pantoprazole sodium tbec paricalcitol paroex sol 0.12% paromomycin sulfate paroxetine hcl tabs PARVA-CAL paser d/r PATADAY PAXIL PAZEO PEDIA-LAX PEDIARIX pediatric multiple vitamin w/ c pediatric multiple vitamin w/ c & fa pediatric multiple vitamin w/ extra c & fa pediatric multiple vitamin w/ minerals & c pediatric multiple vitamins pediatric multiple vitamins w/ iron pediatric vitamins adc PEDVAX HIB PEG 3350/ELECTROLYTES PEG 3350-KCL-SOD BICARB-SOD CHLORIDE-SOD SULFATE peg 3350-potassium chloride-sod bicarbonate-sod chloride PEGANONE PEGASYS PEGASYS PROCLICK PEGINTRON PEG-INTRON REDIPEN PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 22 penicillin g procaine penicillin g sodium penicillin v potassium penicilln gk inj 20mu penicilln gk inj 5mu PENTACEL PENTAM pentoxifylline PEPCID AC PERFOROMIST perindopril erbumine periogard permethrin permethrin & pyrethrins-piperonyl butoxide 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 (TTY: ), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 114

115 perphenazine PERRY PRENATAL phenadoz PHENAGIL phenelzine sulfate phenergan phenobarbital phenobarbital sodium PHENOBARBITAL SODIUM phenylephrine hcl phenylephrine hcl (oral) phenylephrine w/ acetaminophen phenylephrine w/ dm-gg phenylephrine-acetaminophenguaifenesin phenylephrine-brompheniraminedm phenylephrine-chlorphen-dm phenylephrine-chlorpheniraminedm w/ apap phenylephrine-dm phenylephrine-dm-gg w/ apap phenylephrine-doxylaminedextromethorphan-acetaminophen phenylephrine-guaifenesin phenytek phenytoin phenytoin sodium phenytoin sodium extended PHOS-NAK POWDER CONCENTRA PHOSPHOLINE IODIDE phytonadione PILOCARPINE HCL pilocarpine hcl (oral) PILOCARPINE HCL (ORAL) pimozide pindolol pioglitazone hcl piperacillin sodium-tazobactam sodium piroxicam PLASMA-LYTE A PLASMA-LYTE PLASMA-LYTE-56/D5W podofilox polyethylene glycol polyethylene glycol-propylene glycol (ophth) polymyxin b-trimethoprim polysaccharide iron complex polyvinyl alcohol polyvinyl alcohol-povidone (ophth) POMALYST CAP 1MG POMALYST CAP 2MG POMALYST CAP 3MG POMALYST CAP 4MG pot chloride inj 2meq/ml potassium chloride POTASSIUM CHLORIDE... 71, 74 potassium chloride in nacl potassium chloride microencapsulated crystals cr POTASSIUM CHLORIDE TAB CR 10 MEQ POTASSIUM CITRATE (ALKALINIZER) POTIGA povidone-iodine vaginal PRADAXA PRALUENT pramipexole dihydrochloride pravastatin sodium prazosin hcl pred sod pho sol 5mg/5ml PREDNISOLONE ACETATE (OPHTH) prednisolone sodium phosphate (ophth) prednisolone sol 15mg/5ml prednisolone sol 25mg/5ml prednisolone syp 15mg/5ml prednisone con 5mg/ml 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 (TTY: ), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 115

116 prednisone pak 10mg prednisone pak 5mg prednisone sol 5mg/5ml prednisone tab 10mg prednisone tab 1mg prednisone tab 2.5mg prednisone tab 20mg prednisone tab 50mg prednisone tab 5mg premasol sol 10% premasol sol 6% PRENATAL PRENATAL VITAMIN/FOLIC ACID > 0.8 MG (GENERIC) PRETZ prevalite PREZCOBIX PREZISTA PRIFTIN PRILOSEC OTC PRIMAQUINE PHOSPHATE primidone PRISTIQ PRIVIGEN probenecid PROCALAMINE PRO-CHLO prochlorperazine inj prochlorperazine maleate prochlorperazine supp PROCRIT procto-pak proctosol hc cre 2.5% proctozone hc PROFE PROGLYCEM SUS 50MG/ML PROGRAF PROLASTIN-C PROLENSA PROLEUKIN PROLIA PROMACTA promethazine hcl promethegan propafenone hcl propafenone hcl 12hr proparacaine hcl propranolol & hydrochlorothiazide propranolol cap er propranolol hcl propylene glycol-glycerin propylthiouracil PROQUAD PROSOL protriptyline hcl PRUDOXIN CRE 5% pseudoephed-bromphen-dm pseudoephed-doxyl-dm w/apap. 87 pseudoephedrine hcl pseudoephedrine w/ dm-gg pseudoephedrine-chlorphen-dm. 87 pseudoephedrinedexchlorpheniramine-chlophedianol pseudoephedrine-guaifenesin psyllium PULMICORT FLEXHALER PULMOZYME PURIXAN pyrazinamide PYRETHINS/PIPERONYL BUTO pyrethrins-piperonyl butoxide pyridostigmine bromide pyridoxine hcl pyrilamine maleate-phenylephrine hcl tannate pyrilamine-phenylephrine Q QUADRACEL quetiapine fumarate quinapril hcl quinapril-hydrochlorothiazide quinidine gluconate quinidine sulfate quinine sulfate 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 (TTY: ), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 116

117 R RA CALAMINE RA CALCIUM/BORON RA OYSTER SHELL CALCIUM/V RA PROBIOTIC COMPLEX RABAVERT raloxifene hcl ramipril RANEXA ranitidine hcl ranitidine hcl inj ranitidine syrup RAPAMUNE RAVICTI REBETOL SOLN RECOMBIVAX HB REFRESH CELLUVISC REFRESH OPTIVE ADVANCED REGRANEX RELENZA DISKHALER RELISTOR RELPAX REMICADE REMODULIN RENVELA PAK 0.8GM RENVELA PAK 2.4GM RENVELA TAB 800MG repaglinide RESCON RESCON DM RESCRIPTOR RESPAIRE RESTASIS RETAINE MGD RETROVIR IV INFUSION REVATIO REVLIMID REXULTI... 45, 46 REYATAZ RHINARIS ribapak mis 600/day ribasphere ribasphere ribapak ribasphere ribapak ribasphere ribapak ribavirin 200mg riboflavin RID ESSENTIAL LICE ELIMIN rifabutin rifampin RIFATER riluzole rimantadine hydrochloride RINGER'S RISA-BID PROBIOTIC RISAMINE RISPERDAL INJ 12.5MG RISPERDAL INJ 25MG RISPERDAL INJ 37.5MG RISPERDAL INJ 50MG risperidone RITUXAN rivastigmine tartrate rivastigmine td patch 24hr 13.3 mg/24hr rivastigmine td patch 24hr 4.6 mg/24hr rivastigmine td patch 24hr 9.5 mg/24hr rizatriptan benzoate ROBITUSSIN CHILDRENS COUG. 87 ROBITUSSIN PEAK COLD NIGH.. 87 ropinirole hydrochloride rosadan cre 0.75% rosuvastatin calcium ROTARIX ROTATEQ roweepra roxicet soln roxicet tab 5-325mg ROZEREM RYMED S SABRIL saline SANDIMMUNE 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 (TTY: ), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 117

118 SANDOSTATIN LAR DEPOT SANTYL SAPHRIS SCOOBY-DOO ONE A DAY SCOT-TUSSIN SENIOR SECURA EXTRA PROTECTIVE selegiline hcl selenium SELENIUM selenium sulfide SELZENTRY SENNA SENNA PROMPT sennosides sennosides-docusate sodium SENSI-CARE PROTECTIVE BAR SENSIPAR SEREVENT DISKUS SEROQUEL XR sertraline hcl SIGNIFOR sildenafil citrate (pulmonary hypertension) SILENOR SILVER SULFADIAZINE SIMBRINZA simvastatin sirolimus SIROLIMUS SIRTURO SIVEXTRO slow release iron SLOW RELEASE IRON SLOW-MAG SM CORAL CALCIUM SM SLOW RELEASE IRON SM VITAMIN D3 MAXIMUM STR.. 79 SODIUM BICARBONATE SODIUM CHLORIDE... 71, 74 SODIUM CHLORIDE 0.45% VIA.. 74 SODIUM CHLORIDE 0.9% sodium chloride hypertonic SODIUM CHLORIDE INJ 0.9% SODIUM FLUORIDE CHEW; TAB; 1.1 (0.5 F) MG/ML SOLN sodium phenylbutyrate sodium phosphates sodium polystyrene sulfonate SOLTAMOX SOLU-CORTEF SOMATULINE DEPOT SOMAVERT SOOTHE sorine sotalol hcl sotalol hcl (afib/afl) SOVALDI specialty vitamins products spironolactone spironolactone & hydrochlorothiazide SPRITAM SPRYCEL sps susp 15gm/60ml SSD STAHIST AD stavudine STERILE LUBRICANT DROPS STERILE WATER IRRIGATION STIVARGA STRATTERA streptomycin sulfate STRIBILD SUBOXONE MIS 12-3MG SUBOXONE MIS 2-0.5MG SUBOXONE MIS 4-1MG SUBOXONE MIS 8-2MG SUCRAID sucralfate sulfacet sod oin 10% op sulfacetamide sodium (acne) sulfacetamide sodium (ophth) sulfacetamide sod-prednisolone. 79 sulfadiazine sulfamethoxazole-trimethoprim.. 16 sulfamethoxazole-trimethoprim inj 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 (TTY: ), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 118

119 SULFAMYLON sulfasalazine sulfasalazine ec sulindac SUMATRIPTAN SUMATRIPTAN INJ 4MG/0.5ML sumatriptan inj 6mg/0.5ml SUMATRIPTAN INJ 6MG/0.5ML sumatriptan succinate suprax SUPRAX SUPREP BOWEL PREP SURMONTIL CAP 100MG SURMONTIL CAP 25MG SURMONTIL CAP 50MG SUSTIVA SUTENT SYLATRON KIT 200MCG SYLATRON KIT 300MCG SYLATRON KIT 600MCG SYMBICORT SYMLINPEN SYMLINPEN SYNAGIS SYNAREL SYNERCID SYNRIBO SYNTHROID SYPRINE SYSTANE BALANCE RESTORATI.. 83 SYSTANE OVERNIGHT THERAPY. 83 T TABLOID tacrolimus tacrolimus (topical) TAFINLAR TAGRISSO TAMIFLU tamoxifen citrate tamsulosin hcl TARCEVA TARGRETIN TASIGNA tazicef tazicef vial TAZORAC taztia TEARS AGAIN NIGHT & DAY TEFLARO TEGRETOL TEGRETOL-XR TEKTURNA TEKTURNA HCT TAB MG TEKTURNA HCT TAB MG.. 34 TEKTURNA HCT TAB MG TEKTURNA HCT TAB MG.. 34 temazepam TENIVAC terazosin hcl terbinafine hcl terbinafine hcl (topical) terbutaline sulfate terconazole vaginal testosterone cypionate testosterone enanthate TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID. 70 tetrabenazine tetrahydrozoline hcl (ophth) tetrahydrozoline w/ zinc sulfate. 81 texacort soln 2.5% THALOMID theo theophylline THERA/BETA-CAROTENE THERA-D THERANATAL CORE NUTRITION. 79 THERATEARS thiamine hcl thiamine mononitrate thioridazine hcl thiothixene tiagabine hcl TIKOSYN 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 (TTY: ), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 119

120 timolol maleate timolol maleate (ophth) TIMOLOL MALEATE GEL tioconazole vaginal TIVICAY tizanidine hcl TOBRADEX TOBRADEX ST tobramycin tobramycin (ophth) tobramycin sulfate tobramycin-dexamethasone TOBREX tolnaftate tolterodine tartrate cap er tolterodine tartrate tabs topiramate toposar topotecan hcl torsemide inj torsemide tabs TOUJEO SOLOSTAR TOVIAZ TPN ELECTROLYTES TRACLEER TRADJENTA tramadol hcl tramadol-acetaminophen trandolapril tranexamic acid TRANSDERM-SCOP tranylcypromine sulfate TRAVASOL TRAVATAN Z trazodone hcl TREANDA TRECATOR TRELSTAR DEP INJ 3.75MG TRELSTAR LA INJ 11.25MG TRESIBA FLEXTOUCH tretinoin... 89, 90 TRETINOIN tretinoin (chemotherapy) triamcinolone acetonide (mouth) 94 triamcinolone acetonide (topical) 93 TRIAMINIC COUGH & RUNNY N.. 84 TRIAMINIC FEVER REDUCER P TRIAMINIC NIGHT TIME COLD triamterene & hydrochlorothiazide triamterene & hydrochlorothiazide cap mg TRIBENZOR TAB MG TRIBENZOR TAB TRIBENZOR TAB MG TRIBENZOR TAB MG TRIBENZOR TAB MG triderm trifluoperazine hcl trifluridine trihexyphenidyl hcl trilyte trimethoprim trimipramine maleate... 42, 43 TRINTELLIX TRIPLE PASTE triprolidine & pseudoephedrine TRISENOX TRIUMEQ TRI-VI-SOL TROPHAMINE INJ 10% trospium chloride TRULICITY TRUMENBA TRUVADA TUSNEL TUSNEL PEDIATRIC TUSNEL-DM PEDIATRIC TWINRIX INJ TYBOST TYGACIL TYKERB TYPHIM VI TYSABRI TYZEKA 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 (TTY: ), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 120

121 U UCERIS ULORIC UNITHROID UPCAL D UPTRAVI... 35, 36 ursodiol V VAGIFEM valacyclovir hcl VALCHLOR VALCYTE valganciclovir hcl valproate sodium valproic acid valsartan valsartan & hctz tab mg30 valsartan & hctz tab mg.. 30 valsartan & hctz tab mg30 valsartan & hctz tab mg.. 30 valsartan & hctz tab mg. 30 vancomycin hcl VANDAZOLE VAQTA VARIVAX VASCEPA VELCADE venlafaxine hcl VENTOLIN HFA verapamil cap er VERAPAMIL CAP ER verapamil hcl verapamil tab er VERSACLOZ VESICARE VICKS VAPORUB VICTOZA VIDEX PEDIATRIC VIGAMOX VIIBRYD VIIBRYD STARTER PACK VIMPAT vinblastine sulfate vincasar vincristine sulfate vinorelbine tartrate VIRACEPT VIRAMUNE XR VIREAD VISINE-LR VITALETS VITAMIN A PALMITATE VITAMIN B12/FOLIC ACID vitamin c VITAMIN C VITAMIN D VITAMIN D vitamin e VITAMIN E vitamin mixture vitamins a & d VITEKTA VOLTAREN voriconazole VOTRIENT VRAYLAR W warfarin sodium WELCHOL wheat dextrin-calcium white petrolatum-mineral oil X XALKORI XARELTO XARELTO STARTER PACK XGEVA XIFAXAN XIGDUO XR TAB MG XIGDUO XR TAB MG XIGDUO XR TAB MG XIGDUO XR TAB 5-500MG XOLAIR XOPENEX HFA XTANDI XYREM 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 (TTY: ), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 121

122 Y YERVOY YF-VAX Z zafirlukast ZAVESCA ZAZOLE CRE 0.8% ZELBORAF ZEMAIRA zenatane ZENPEP ZETIA TAB 10MG ZIAGEN zidovudine ZINC OXIDE zinc oxide (topical)... 91, 94 ziprasidone hcl ZIRGAN zoledronic acid zoledronic inj 4mg/5ml ZOLINZA zolmitriptan zolmitriptan odt zolpidem tartrate zonatuss zonisamide ZONTIVITY ZOO FRIENDS COMPLETE ZORTRESS TAB 0.25MG ZORTRESS TAB 0.5MG ZORTRESS TAB 0.75MG ZOSTAVAX ZYDELIG ZYKADIA ZYLET ZYPREXA RELPREVV ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG. 47 ZYTIGA ZYVOX 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 (TTY: ), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 122