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1 H6974_CHFORMULARYD CMS Accepted 03/19/2015 AlphaCare Signature FIDA Plan ( 医 疗 保 险 - 医 疗 补 助 计 划 ) 2015 综 合 处 方 集 ( 承 保 药 物 目 录 ) 该 处 方 于 2014 年 10 月 28 日 更 新 如 需 了 解 更 多 最 新 信 息 或 其 他 问 题, 请 联 系 AlphaCare of New York, Inc. Participant Services, 联 系 电 话 : , 或 者 TTY 用 户 可 以 在 每 天 早 上 8 点 至 下 午 8 点 拨 打 711, 或 访 问 最 后 更 新 日 期 :2014 年 10 月 28 日 处 方 集 ID:15407, 第 5 版 如 有 任 何 疑 问, 请 于 每 天 早 上 8 点 至 下 午 8 点 拨 打 AlphaCare Signature FIDA Plan 免 费 电 话 : (TTY 用 户 应 拨 打 711), 我 们 一 周 七 天 均 提 供 服 务 如 需 了 解 更 多 信 息, 请 访 问 1

2 AlphaCare Signature FIDA Plan 2015 承 保 药 物 目 录 ( 处 方 集 ) 会 员 可 向 AlphaCare Signature FIDA Plan 索 取 该 目 录 中 的 药 物 AlphaCare of New York, Inc. 是 一 家 管 理 式 健 康 保 险 计 划 公 司, 已 与 医 疗 保 险 和 纽 约 州 卫 生 署 ( 医 疗 补 助 ) 签 订 合 约, 通 过 完 全 整 合 式 双 重 优 势 (FIDA) 示 范 为 会 员 带 来 两 个 计 划 的 利 益 利 益 承 保 药 物 目 录 药 店 和 供 应 商 网 络 可 能 随 着 时 间 而 变 化 及 在 每 年 1 月 1 日 进 行 更 新 您 可 以 随 时 在 线 查 找 AlphaCare Signature FIDA Plan 的 最 新 承 保 药 物 目 录, 网 址 : 或 拨 打 AlphaCare Signature FIDA Plan 会 员 服 务 电 话 这 些 联 系 方 式 可 能 会 有 一 些 局 限 性 和 限 制 条 件 如 需 了 解 更 多 信 息, 请 拨 打 AlphaCare Signature FIDA Plan 会 员 服 务 电 话, 或 阅 读 AlphaCare Signature FIDA Plan 会 员 手 册 任 何 承 保 药 物 都 不 存 在 共 同 付 费 您 可 以 免 费 获 得 以 其 他 格 式 呈 现 的 此 资 料, 如 盲 文 或 大 字 版 本 请 拨 打 该 电 话 免 费 您 可 以 获 得 其 他 语 言 版 本 的 此 资 料 请 于 早 上 8 点 至 下 午 8 点 拨 打 和 711 (TTY), 我 们 一 周 七 天 均 提 供 服 务 该 电 话 免 费 纽 约 州 已 建 立 一 个 会 员 申 诉 程 序, 称 为 独 立 消 费 者 维 权 网 络 (ICAN), 旨 在 针 对 AlphaCare Signature FIDA Plan 提 供 的 任 何 服 务 向 会 员 提 供 免 费 保 密 的 协 助 您 可 拨 打 免 费 电 话 或 访 问 at icannys.org 获 取 ICAN 如 有 任 何 疑 问, 请 于 每 天 早 上 8 点 至 下 午 8 点 拨 打 AlphaCare Signature FIDA Plan 免 费 电 话 : (TTY 用 户 应 拨 打 711), 我 们 一 周 七 天 均 提 供 服 务 如 需 了 解 更 多 信 息, 请 访 问 2

3 常 见 问 题 (FAQ) 您 可 在 此 查 找 有 关 该 承 保 药 物 目 录 的 一 些 问 题 的 答 案 您 可 以 阅 读 所 有 FAQ 内 容 来 了 解 更 多 信 息 或 查 找 某 个 问 题 和 答 案 1. 承 保 药 物 目 录 涵 盖 哪 些 处 方 药 物 ( 我 们 将 承 保 药 物 目 录 简 称 为 药 物 目 录 ) 从 承 保 药 物 目 录 第 14 页 开 始 列 举 的 药 物 便 是 AlphaCare Signature FIDA Plan 承 保 的 药 物 这 些 药 物 可 在 我 们 网 络 内 的 药 店 购 买 到 如 果 药 店 与 我 们 签 订 了 合 作 协 议 并 且 能 为 您 提 供 服 务, 该 药 店 会 在 我 们 的 网 站 上 我 们 将 这 些 药 店 称 之 为 网 络 药 店 如 果 满 足 下 列 条 件,AlphaCare Signature FIDA Plan 将 对 药 物 目 录 中 的 所 有 药 物 承 保 : 您 的 医 生 或 其 它 网 络 开 药 者 告 诉 您 需 要 这 些 药 物 来 康 复 或 保 持 健 康, 从 医 学 上, 该 药 物 对 于 您 的 病 情 是 必 需 品, 及 您 在 AlphaCare Signature FIDA Plan 网 络 药 店 填 写 了 处 方 AlphaCare Signature FIDA Plan 可 能 采 取 额 外 措 施 来 准 许 使 用 某 些 药 物 ( 见 下 文 问 题 5) 在 某 些 情 况 下, 您 在 获 得 一 种 药 物 时 可 能 需 要 采 取 其 它 措 施, 如 首 先 尝 试 其 它 药 物 您 也 可 以 访 问 或 拨 打 会 员 服 务 电 话 了 解 我 们 更 新 的 承 保 药 物 目 录 2. 药 物 目 录 是 否 会 变 化 是 的 AlphaCare Signature FIDA Plan 可 能 会 在 一 年 中 添 加 或 移 除 某 些 药 物 通 常, 药 物 目 录 只 会 在 下 列 情 况 下 发 生 变 化 : 出 现 某 种 新 药, 且 该 新 药 物 与 当 前 药 物 目 录 上 的 药 物 一 样 奏 效, 或 我 们 了 解 到 某 种 药 物 不 安 全 我 们 也 可 能 更 改 药 物 的 使 用 方 法 例 如, 我 们 可 能 会 : 决 定 某 种 药 物 是 否 需 要 事 先 获 得 批 准 ( 事 先 批 准 是 指 在 您 获 得 药 物 前 由 AlphaCare Signature FIDA Plan 或 您 的 跨 专 业 团 队 (IDT) 进 行 许 可 ) 增 加 或 改 变 您 可 以 获 得 的 药 物 量 ( 称 之 为 数 量 限 制 ) 增 加 或 改 变 对 药 物 的 渐 进 式 治 疗 限 制 ( 渐 进 式 治 疗 指 在 我 们 对 另 一 药 物 承 保 前 您 必 须 尝 试 一 种 药 物 ) 如 有 任 何 疑 问, 请 于 每 天 早 上 8 点 至 下 午 8 点 拨 打 AlphaCare Signature FIDA Plan 免 费 电 话 : (TTY 用 户 应 拨 打 711), 我 们 一 周 七 天 均 提 供 服 务 如 需 了 解 更 多 信 息, 请 访 问 3

4 ( 关 于 这 些 药 物 规 则 的 更 多 信 息, 请 参 考 第 6 页 ) 当 你 正 在 服 用 的 药 物 从 药 物 目 录 中 被 删 除 时, 我 们 会 通 知 您 当 我 们 改 变 某 种 承 保 药 物 的 使 用 方 法 时, 我 们 也 会 向 您 发 出 通 知 下 文 问 题 3 4 和 7 更 加 详 细 地 介 绍 了 药 物 目 录 变 化 时 发 生 的 情 况 您 可 以 随 时 访 问 查 看 AlphaCare Signature FIDA Plan 的 最 新 药 物 目 录, 也 可 以 拨 打 会 员 服 务 电 话 查 看 当 前 的 药 物 目 录 3. 当 出 现 某 种 更 便 宜 的 新 药, 且 该 药 物 与 当 前 药 物 目 录 上 的 药 物 一 样 奏 效 时, 会 发 生 什 么 情 况 如 果 出 现 某 种 新 药, 且 该 药 物 与 当 前 药 物 目 录 上 的 药 物 一 样 奏 效 : 下 次 填 写 处 方 时 您 的 药 剂 师 可 能 会 给 你 开 更 便 宜 的 药 物 如 果 您 和 您 的 医 生 认 为 较 便 宜 的 药 物 不 适 合 您, 您 的 医 生 可 以 告 诉 药 剂 师 继 续 提 供 您 目 前 服 用 的 药 物 AlphaCare Signature FIDA Plan 可 能 会 将 较 贵 的 药 物 从 药 物 目 录 中 删 除 如 果 因 为 出 现 同 样 奏 效 且 更 便 宜 药 物 而 将 一 种 您 正 在 服 用 的 药 物 从 药 物 目 录 中 删 除 时, 我 们 将 至 少 在 删 除 该 药 物 前 60 天 通 知 您 或 当 您 要 求 补 充 药 物 时 通 知 您 然 后, 您 可 以 在 我 们 更 改 药 物 目 录 之 前 获 得 60 天 的 药 量 如 有 任 何 处 方 变 化,AlphaCare 将 向 您 邮 寄 一 份 更 改 的 错 误 列 表, 以 便 更 新 您 已 打 印 的 处 方 4. 当 我 们 发 现 某 种 药 物 不 安 全 时 该 如 何 做 如 果 食 品 和 药 物 管 理 局 (FDA) 称 您 正 在 服 用 的 药 物 不 安 全, 我 们 会 立 即 从 药 物 目 录 中 删 除 该 药 物 同 时, 我 们 将 向 您 发 送 一 份 信 函, 并 打 电 话 告 诉 您 我 们 已 将 不 安 全 的 药 物 从 药 物 目 录 中 删 除 如 果 发 生 此 情 况, 并 且 您 收 到 了 AlphaCare 的 信 函, 请 联 系 您 的 处 方 医 师 讨 论 替 代 药 物 或 拨 打 AlphaCare 的 会 员 服 务 电 话 5. 药 物 承 保 是 否 有 任 何 局 限 性 或 限 制 或 是 否 要 求 必 须 采 取 一 些 措 施 才 能 获 得 某 些 药 物 是 的 某 些 药 物 有 承 保 规 定 或 对 您 可 以 获 得 的 药 物 量 有 限 制 在 某 些 情 况 下, 您 在 获 得 药 物 前 必 须 满 足 一 些 条 件 例 如 : 事 先 批 准 ( 或 预 先 核 准 ): 对 于 某 些 药 物, 您 或 您 的 医 生 或 其 它 开 药 者 必 须 在 您 填 写 处 方 前 获 得 AlphaCare Signature FIDA Plan 或 您 的 跨 专 业 团 队 (IDT) 的 批 准 如 果 您 未 获 得 批 准,AlphaCare Signature FIDA Plan 可 能 不 会 对 药 物 承 保 数 量 限 制 : 在 某 些 情 况 下,AlphaCare Signature FIDA Plan 会 限 制 您 可 以 获 得 的 药 物 量 如 有 任 何 疑 问, 请 于 每 天 早 上 8 点 至 下 午 8 点 拨 打 AlphaCare Signature FIDA Plan 免 费 电 话 : (TTY 用 户 应 拨 打 711), 我 们 一 周 七 天 均 提 供 服 务 如 需 了 解 更 多 信 息, 请 访 问 4

5 渐 进 式 治 疗 : 在 某 些 情 况 下,AlphaCare Signature FIDA Plan 会 要 求 您 采 取 渐 进 式 治 疗 这 意 味 着 您 必 须 按 一 定 的 顺 序 尝 试 药 物 来 改 善 您 的 身 体 状 况 在 我 们 对 另 一 种 药 物 承 保 前, 您 可 能 必 须 尝 试 一 种 药 物 如 果 您 的 医 生 认 为 先 服 用 的 药 物 对 您 无 效, 我 们 可 以 对 第 二 种 药 物 承 保 您 可 以 查 看 从 第 14 页 开 始 的 表 格, 了 解 医 生 是 否 有 任 何 额 外 的 要 求 或 限 制 您 可 以 访 问 获 得 更 多 信 息 我 们 已 发 布 在 线 文 件 来 解 释 我 们 对 事 先 批 准 和 渐 进 式 治 疗 的 限 制 您 也 可 以 要 求 我 们 为 您 寄 送 一 份 文 件 除 了 这 些 限 制, 您 还 可 以 了 解 例 外 情 况 请 阅 读 问 题 11 了 解 关 于 例 外 情 况 的 更 多 信 息 如 果 您 是 在 疗 养 机 构 或 其 它 长 期 护 理 机 构 接 受 治 疗, 且 需 要 的 药 物 未 涵 盖 在 药 物 目 录 中, 或 如 果 您 无 法 轻 易 获 得 所 需 药 物, 我 们 可 为 您 提 供 帮 助 我 们 将 对 您 需 要 的 药 物 承 保 31 天 的 应 急 量 ( 除 非 您 的 处 方 开 药 天 数 更 短 ), 无 论 您 是 否 为 AlphaCare Signature FIDA Plan 的 新 会 员 这 样, 您 可 以 有 一 定 的 时 间 与 医 生 或 其 他 开 药 者 讨 论 医 生 或 开 药 者 会 帮 您 决 定 药 物 目 录 上 是 否 存 在 您 可 以 服 用 的 替 代 药 物, 或 决 定 是 否 申 请 例 外 情 况 请 阅 读 问 题 11 了 解 关 于 例 外 情 况 的 更 多 信 息 6. 如 果 您 需 要 的 药 物 有 限 制 条 件 或 需 要 采 取 某 些 措 施 才 能 获 得 药 物, 您 如 何 才 能 知 道 第 14 页 的 承 保 药 物 目 录 有 一 列 标 出 了 7. 如 果 我 们 更 改 了 某 些 药 物 的 承 保 方 式, 会 发 生 什 么 情 况 例 如, 如 果 我 们 对 某 种 药 物 增 加 了 预 先 核 准 ( 批 准 ) 数 量 限 制 和 / 或 渐 进 式 治 疗 限 制 我 们 会 通 知 您 是 否 会 对 某 种 药 物 增 加 事 先 批 准 数 量 限 制 和 / 或 渐 进 式 治 疗 限 制 我 们 将 在 添 加 限 制 前 至 少 60 天 或 您 下 次 要 求 补 充 药 物 时 通 知 您 然 后, 您 可 以 在 我 们 更 改 药 物 目 录 之 前 获 得 60 天 的 药 量 这 样, 您 可 以 有 一 定 的 时 间 与 医 生 或 其 他 开 药 者 讨 论 下 一 步 行 动 8. 您 如 何 查 找 药 物 目 录 中 的 药 物 有 两 种 方 法 查 找 药 物 : 按 字 母 顺 序 搜 索 ( 如 果 您 知 道 如 何 拼 写 药 物 名 称 ), 或 按 疾 病 搜 索 按 字 母 顺 序 搜 索 时, 先 进 入 第 I-1 页 的 字 母 排 序 列 表 然 后 在 列 表 中 查 找 您 所 需 的 药 物 名 称 如 有 任 何 疑 问, 请 于 每 天 早 上 8 点 至 下 午 8 点 拨 打 AlphaCare Signature FIDA Plan 免 费 电 话 : (TTY 用 户 应 拨 打 711), 我 们 一 周 七 天 均 提 供 服 务 如 需 了 解 更 多 信 息, 请 访 问 5

6 按 疾 病 搜 索 时, 查 找 按 疾 病 搜 索 药 物 列 表, 从 第 14 页 开 始 然 后 查 找 您 的 疾 病 例 如, 如 果 您 有 心 脏 病, 应 在 此 类 疾 病 中 查 找 在 此 您 可 以 找 到 治 疗 心 脏 病 的 药 物 9. 如 果 您 需 要 服 用 的 药 物 不 在 药 物 目 录 中 该 怎 么 办 如 果 您 在 药 物 目 录 中 未 找 到 您 需 要 的 药 物, 可 拨 打 会 员 服 务 电 话 咨 询 如 果 您 了 解 到 AlphaCare Signature FIDA Plan 将 不 对 药 物 承 保, 您 可 以 采 取 下 列 任 何 行 动 : 拨 打 会 员 服 务 电 话, 咨 询 是 否 存 在 与 您 希 望 服 用 的 药 物 类 似 的 药 物 然 后 向 您 的 医 生 或 其 他 开 药 者 出 示 药 物 列 表 他 们 会 向 您 开 出 药 物 目 录 中 与 您 希 望 服 用 的 药 物 类 似 的 药 物 或 者 您 可 以 咨 询 AlphaCare Signature FIDA Plan 或 您 的 跨 专 业 团 队 (IDT), 破 例 对 您 的 药 物 承 保 请 阅 读 问 题 11 了 解 关 于 例 外 情 况 的 更 多 信 息 10. 如 果 您 是 AlphaCare Signature FIDA Plan 的 新 会 员, 无 法 在 药 物 目 录 中 找 到 所 需 药 物, 或 无 法 获 得 药 物, 该 怎 么 办 我 们 可 为 您 提 供 帮 助 在 您 成 为 AlphaCare Signature FIDA Plan 会 员 后 的 开 始 90 天 内, 我 们 必 须 对 您 所 需 药 物 承 保 90 天 的 临 时 用 药 这 样, 您 可 以 有 一 定 的 时 间 与 医 生 或 其 他 开 药 者 讨 论 医 生 或 开 药 者 会 帮 您 决 定 药 物 目 录 上 是 否 存 在 您 可 以 服 用 的 替 代 药 物, 或 决 定 是 否 申 请 例 外 情 况 如 果 您 满 足 下 列 条 件, 我 们 将 对 最 多 90 天 临 时 用 药 进 行 承 保 您 正 在 服 用 的 药 物 未 涵 盖 在 我 们 的 药 物 目 录 中, 或 者 健 康 计 划 规 定 不 允 许 您 获 得 开 药 者 开 出 的 药 量, 或 者 药 物 需 获 得 AlphaCare Signature FIDA Plan 或 您 的 跨 专 业 团 队 (IDT) 的 事 先 批 准, 或 者 您 正 在 服 用 的 药 物 是 渐 进 式 治 疗 限 制 的 一 部 分 如 果 您 在 疗 养 机 构 或 其 它 长 期 护 理 机 构 接 受 治 疗, 您 可 补 充 最 长 91 天 的 处 方 药 在 此 91 天 内, 您 可 多 次 补 充 药 物 这 样, 您 的 开 药 者 便 有 时 间 将 您 服 用 的 药 物 更 改 为 药 物 目 录 中 的 药 物 或 申 请 例 外 情 况 如 果 您 的 护 理 级 别 发 生 过 变 化, 如 从 医 院 转 移 到 家 中, 并 且 您 需 要 的 药 物 不 在 我 们 的 处 方 集 中, 或 如 果 您 获 得 药 物 的 能 力 有 限, 我 们 会 承 保 和 在 一 家 网 络 药 店 的 一 次 临 时 性 供 药 如 需 了 解 临 时 供 药, 请 拨 打 会 员 服 务 电 话 在 您 获 取 临 时 供 药 期 间, 您 应 与 医 生 讨 论 决 定 当 您 的 临 时 药 物 用 完 后 的 下 一 步 行 动 您 可 以 转 为 使 用 另 一 种 我 们 承 保 药 物, 或 向 我 们 申 请 例 外 情 况, 要 求 承 保 您 目 前 服 用 的 药 物 如 有 任 何 疑 问, 请 于 每 天 早 上 8 点 至 下 午 8 点 拨 打 AlphaCare Signature FIDA Plan 免 费 电 话 : (TTY 用 户 应 拨 打 711), 我 们 一 周 七 天 均 提 供 服 务 如 需 了 解 更 多 信 息, 请 访 问 6

7 11. 您 是 否 可 以 申 请 例 外 情 况 来 对 您 的 药 物 承 保 是 的 您 可 向 AlphaCare Signature FIDA Plan 或 您 的 跨 专 业 团 队 (IDT) 申 请 例 外 情 况, 对 药 物 目 录 中 未 涵 盖 的 药 物 进 行 承 保 您 也 可 要 求 AlphaCare Signature FIDA Plan 或 您 的 IDT 改 变 您 所 服 用 药 物 的 有 关 规 定 例 如,AlphaCare Signature FIDA Plan 可 能 会 限 制 我 们 承 保 的 药 物 量 如 果 您 服 用 的 药 物 有 限 制, 您 可 要 求 我 们 或 您 的 IDT 更 改 限 制, 承 保 更 多 药 物 其 它 例 子 : 您 可 要 求 我 们 或 您 的 IDT 降 低 渐 进 式 治 疗 限 制 或 事 先 批 准 要 求 12. 申 请 例 外 情 况 需 要 多 长 时 间 首 先,AlphaCare Signature FIDA Plan 或 您 的 跨 专 业 团 队 (IDT) 必 须 收 到 开 药 者 关 于 支 持 您 申 请 例 外 情 况 的 声 明 在 我 们 收 到 声 明 后, 您 将 在 72 小 时 内 收 到 我 们 对 您 的 申 请 的 答 复 如 果 您 或 您 的 开 药 者 认 为 等 待 72 小 时 可 能 会 影 响 您 的 健 康, 您 可 申 请 加 急 例 外 情 况 这 是 一 种 更 加 迅 速 的 决 策 过 程 如 果 您 的 医 生 支 持 您 的 申 请, 您 将 在 收 到 您 医 生 支 持 声 明 后 的 24 小 时 内 获 得 答 复 13. 如 何 申 请 例 外 情 况 如 需 申 请 例 外 情 况, 请 致 电 您 的 护 理 经 理 您 的 护 理 经 理 将 与 您 和 您 的 医 生 合 作, 帮 您 申 请 例 外 情 况 14. 什 么 是 仿 制 药 仿 制 药 指 采 用 与 品 牌 药 相 同 成 分 制 成 的 药 物 它 们 通 常 比 品 牌 药 价 格 更 低, 但 药 物 名 称 并 不 广 为 人 知 仿 制 药 由 食 品 和 药 物 管 理 局 (FDA) 批 准 AlphaCare Signature FIDA Plan 对 品 牌 药 和 仿 制 药 均 承 保 15. 什 么 是 OTC 药 物 OTC 表 示 不 需 处 方 可 以 出 售 的 药 物 AlphaCare Signature FIDA Plan 仅 对 医 生 开 为 处 方 药 的 OTC 药 物 承 保 如 有 任 何 疑 问, 请 于 每 天 早 上 8 点 至 下 午 8 点 拨 打 AlphaCare Signature FIDA Plan 免 费 电 话 : (TTY 用 户 应 拨 打 711), 我 们 一 周 七 天 均 提 供 服 务 如 需 了 解 更 多 信 息, 请 访 问 7

8 您 可 阅 读 AlphaCare Signature FIDA Plan 的 药 物 目 录 了 解 承 保 的 OTC 药 物 16. AlphaCare Signature FIDA Plan 是 否 对 OTC 非 药 物 产 品 承 保 AlphaCare Signature FIDA Plan 仅 对 医 生 开 为 处 方 药 的 OTC 非 药 物 产 品 承 保 例 如 : OTC 糖 尿 病 用 品, 如 2x2 纱 布 垫 酒 精 棉 片 / 垫 胰 岛 素 注 射 器 和 针 头 您 可 阅 读 AlphaCare Signature FIDA Plan 的 药 物 目 录 了 解 承 保 的 OTC 非 药 物 产 品 17. 什 么 是 共 同 付 费 对 于 药 物 目 录 中 的 药 物, 您 无 需 承 担 共 同 付 费 18. 什 么 是 指 药 物 组 AlphaCare Signature FIDA Plan 药 物 目 录 中 的 每 种 药 物 都 处 于 四 个 中 的 一 个 您 无 需 向 任 何 中 的 药 物 承 担 费 用 第 1 层 : 医 疗 保 险 承 保 的 仿 制 药 第 2 层 : 医 疗 保 险 承 保 的 品 牌 药 和 特 殊 药 物 第 3 层 : 医 疗 保 险 承 保 的 非 D 部 分 仿 制 和 品 牌 药 第 4 层 : 医 疗 保 险 承 保 的 OTC 药 物 如 有 任 何 疑 问, 请 于 每 天 早 上 8 点 至 下 午 8 点 拨 打 AlphaCare Signature FIDA Plan 免 费 电 话 : (TTY 用 户 应 拨 打 711), 我 们 一 周 七 天 均 提 供 服 务 如 需 了 解 更 多 信 息, 请 访 问 8

9 承 保 药 物 目 录 从 第 14 页 开 始 列 出 的 承 保 药 物 目 录 向 您 提 供 了 AlphaCare Signature FIDA Plan 承 保 的 药 物 的 相 关 信 息 如 果 您 无 法 在 目 录 中 找 到 您 想 要 的 药 物, 可 从 I-1 页 中 的 索 引 部 分 查 找 图 标 的 第 一 列 列 出 了 药 物 名 称 品 牌 药 用 大 写 字 母 书 写 ( 如 LIPITOR), 仿 制 药 用 小 写 斜 体 字 书 写 ( 如 atorvastatin) 必 要 行 动 限 制 和 一 栏 中 的 信 息 表 明 AlphaCare Signature FIDA Plan 是 否 针 对 药 物 承 保 制 定 了 任 何 规 则 本 药 物 目 录 包 含 下 列 符 号 和 缩 写 缩 写 描 述 解 释 PA PA BvD PA NSO QL ST 预 先 核 准 限 制 B 类 定 量 与 D 类 定 量 的 预 先 核 准 限 制 新 会 员 预 先 核 准 限 制 数 量 限 制 渐 进 式 治 疗 限 制 使 用 管 理 限 制 在 您 对 此 药 物 填 写 处 方 之 前, 您 ( 或 您 的 医 生 ) 必 须 获 得 AlphaCare Signature FIDA Plan 的 预 先 核 准 如 果 您 未 获 得 事 先 批 准,AlphaCare Signature FIDA Plan 可 能 不 会 对 此 药 物 承 保 该 药 物 可 按 照 医 疗 保 险 B 类 或 D 类 要 求 支 付 在 您 对 此 药 物 填 写 处 方 之 前, 您 ( 或 您 的 医 生 ) 必 须 获 得 AlphaCare Signature FIDA Plan 的 预 先 核 准, 确 定 是 否 能 根 据 医 疗 保 险 B 类 规 定 承 保 此 药 物 如 果 您 未 获 得 事 先 批 准,AlphaCare Signature FIDA Plan 可 能 不 会 对 此 药 物 承 保 如 果 您 是 一 名 新 会 员 或 从 未 服 用 过 此 药 物, 在 您 对 此 药 物 填 写 处 方 之 前, 您 ( 或 您 的 医 生 ) 必 须 获 得 AlphaCare Signature FIDA Plan 的 预 先 核 准 如 果 您 未 获 得 事 先 批 准,AlphaCare Signature FIDA Plan 可 能 不 会 对 此 药 物 承 保 AlphaCare Signature FIDA Plan 会 限 制 根 据 处 方 承 保 的 该 药 物 的 数 量, 或 将 其 限 制 在 特 定 的 时 间 范 围 在 AlphaCare Signature FIDA Plan 对 此 药 物 承 保 之 前, 您 必 须 先 尝 试 用 其 它 药 物 来 治 疗 您 的 疾 病 只 有 当 其 它 药 物 对 您 无 效 时, 才 可 对 该 药 物 承 保 如 有 任 何 疑 问, 请 于 每 天 早 上 8 点 至 下 午 8 点 拨 打 AlphaCare Signature FIDA Plan 免 费 电 话 : (TTY 用 户 应 拨 打 711), 我 们 一 周 七 天 均 提 供 服 务 如 需 了 解 更 多 信 息, 请 访 问 9

10 缩 写 描 述 解 释 其 它 承 保 药 物 缩 写 * 非 D 类 药 物 该 药 物 指 医 疗 保 险 承 保 的 非 D 类 药 物 LA 受 限 使 用 药 物 该 处 方 仅 在 某 些 药 店 出 售 如 需 了 解 更 多 信 息, 请 查 询 药 店 药 物 目 录, 或 在 早 上 8 点 至 下 午 8 点 拨 打 会 员 服 务 电 话 , 我 们 一 周 七 天 均 提 供 服 务 该 电 话 免 费 TTY 用 户 拨 打 711 注 意 : 药 物 旁 边 的 星 号 (*) 表 示 该 药 物 不 是 D 类 药 这 些 药 物 有 不 同 的 申 诉 规 则 申 诉 是 当 您 认 为 发 生 错 误 时, 申 请 审 查 和 更 改 承 保 决 定 的 一 种 正 规 途 径 例 如,AlphaCare Signature FIDA Plan 或 您 的 跨 专 业 团 队 (IDT) 可 能 决 定 不 对 您 想 要 的 某 种 药 物 承 保, 或 医 疗 保 险 或 医 疗 补 助 不 再 对 这 种 药 物 承 保 如 果 您 或 您 的 医 生 或 其 他 医 生 不 同 意 该 决 定, 您 可 以 选 择 申 诉 如 需 了 解 申 诉 步 骤, 请 拨 打 会 员 服 务 电 话 或 致 电 独 立 消 费 者 维 权 网 络 (ICAN) 您 也 可 阅 读 会 员 手 册 了 解 如 何 针 对 某 项 决 定 提 起 申 诉 AlphaCare Signature FIDA Plan 不 通 过 邮 购 方 式 提 供 药 物 如 有 任 何 疑 问, 请 于 每 天 早 上 8 点 至 下 午 8 点 拨 打 AlphaCare Signature FIDA Plan 免 费 电 话 : (TTY 用 户 应 拨 打 711), 我 们 一 周 七 天 均 提 供 服 务 如 需 了 解 更 多 信 息, 请 访 问 10

11 镇 痛 药 镇 痛 药, 其 它 对 乙 酰 氨 基 酚 酏 * 剂, 液 体 : ( 对 乙 酰 氨 基 酚 ) 4 $0 QL:240(30 160mg/5ml; 口 服 混 悬 剂 对 乙 酰 氨 基 酚 * 滴 剂, 直 肠 栓 ( 对 乙 酰 氨 基 酚 ) 4 $0 QL:30(30 剂, 咀 嚼 片 对 乙 酰 氨 基 酚 * tab rapdis, 片 剂 ( 小 泰 诺 4 $0 Meltaways) 对 乙 酰 氨 基 酚 酏 * 液 :500mg/ ( 泰 诺 咽 喉 痛 ) 4 $0 QL:120(30 15ml 对 乙 酰 氨 基 酚 酏 * 胶 囊, 片 剂 ( 泰 诺 ) 4 $0 QL:60(30 对 乙 酰 氨 基 酚 与 可 待 因 溶 液 ( 对 乙 酰 氨 基 酚 与 可 1 $0 QL:2700(30 待 因 ) 对 乙 酰 氨 基 酚 与 可 待 因 片 剂 : (Vopac) 1 $0 QL:180(30 300mg-60mg 对 乙 酰 氨 基 酚 与 可 待 因 片 剂 : (Vopac) 1 $0 QL:360(30 300mg-15mg,300mg-30mg 盐 酸 丁 丙 诺 啡 ( 盐 酸 丁 丙 诺 啡 ) 1 $0 布 他 比 妥 / 对 乙 酰 氨 基 酚 / 咖 啡 因 片 剂 (Esgic) 1 $0 PA, QL:180(30 布 他 比 妥 / 对 乙 酰 氨 基 酚 / 咖 啡 因 / 可 待 因 ( 醋 氨 酚 和 咖 啡 因 与 可 待 因 ) 1 $0 PA, QL:180(30 布 他 比 妥 / 对 乙 酰 氨 基 酚 片 剂 : 50mg-325mg (Tencon) 1 $0 PA, QL:180(30 布 他 比 妥 / 阿 司 匹 林 / 咖 啡 因 ( 合 用 可 待 因 ) 1 $0 PA, QL:180(30 酒 石 酸 布 托 啡 诺 ( 酒 石 酸 布 托 啡 诺 ) 1 $0 QL:5(28 丁 丙 诺 啡 透 皮 贴 剂 2 $0 QL:4(28 硫 酸 可 待 因 ( 硫 酸 可 待 因 ) 1 $0 QL:180(30 可 待 因 / 布 他 比 妥 / 阿 司 匹 林 / 咖 啡 因 (Fiorinal w/ 可 待 因 #3) 1 $0 PA, QL:180 (30 吗 啡 注 射 液 2 $0 息, 请 访 问 11

12 枸 橼 酸 芬 太 尼 ( 芬 太 尼 粘 膜 制 剂 ) 1 $0 PA, QL:120 (30 芬 太 尼 贴 剂 td72:12mcg/hr, ( 多 瑞 吉 ) 1 $0 PA, QL:10(30 25mcg/hr, 50mcg/hr, 75mcg/hr 芬 太 尼 贴 剂 td72:100mcg/hr ( 多 瑞 吉 ) 1 $0 PA, QL:20(30 二 氢 可 待 因 酮 / 对 乙 酰 氨 基 酚 溶 (Hycet) 1 $0 QL:2700(30 液 : /5 二 氢 可 待 因 酮 / 对 乙 酰 氨 基 酚 溶 (Hycet) 1 $0 QL:2700(30 液 : /15 二 氢 可 待 因 酮 / 对 乙 酰 氨 基 酚 片 ( 诺 科 ) 1 $0 QL:360(30 剂 : mg 二 氢 可 待 因 酮 / 对 乙 酰 氨 基 酚 片 ( 诺 科 ) 1 $0 QL:360(30 剂 :5mg-325mg, mg, 10mg-325mg 二 氢 可 待 因 酮 / 对 乙 酰 氨 基 酚 片 ( 诺 科 ) 1 $0 QL:390(30 剂 :5mg-300mg, mg, 10mg-300mg 二 氢 可 待 因 酮 / 布 洛 芬 (Ibudone) 1 $0 QL:150(30 盐 酸 氢 吗 啡 酮 液 ( 氢 吗 啡 ) 1 $0 QL:1200(30 盐 酸 氢 吗 啡 酮 片 剂 :2mg, 4mg ( 氢 吗 啡 ) 1 $0 QL:180(30 盐 酸 氢 吗 啡 酮 片 剂 :8mg ( 氢 吗 啡 ) 1 $0 QL:240(30 盐 酸 氢 吗 啡 酮 注 射 剂, 瓶 ( 盐 酸 氢 吗 啡 酮 ) 1 $0 盐 酸 氢 吗 啡 酮 / 瓶 ( 盐 酸 氢 吗 啡 酮 1 $0 /PF) 芬 太 尼 喷 鼻 剂 2 $0 PA, QL:30(30 酒 石 酸 左 啡 诺 ( 左 吗 喃 ) 1 $0 QL:180(30 美 沙 酮 溶 胶 片 ( 美 沙 酮 ) 1 $0 QL:90(30 美 沙 酮 溶 液 ( 美 沙 酮 ) 1 $0 QL:1800(30 美 沙 酮 瓶 ( 美 沙 酮 ) 1 $0 美 沙 酮 片 剂 ( 美 沙 酮 ) 1 $0 QL:360(30 硫 酸 吗 啡 胶 囊 :2mg/ml, 4mg/ml ( 硫 酸 吗 啡 ) 1 $0 硫 酸 吗 啡 胶 囊 :8mg/ml, 10mg/ ml, 15mg/ml; 鄙 式 注 射 器 直 肠 栓 剂 注 射 器 药 水 瓶 ( 硫 酸 吗 啡 ) 1 $0 息, 请 访 问 12

13 硫 酸 吗 啡 片 剂 :30mg, 60mg, ( 美 施 康 定 ) 1 $0 QL:120(30 100mg 硫 酸 吗 啡 片 剂 :15mg, 200mg ( 美 施 康 定 ) 1 $0 QL:180(30 硫 酸 吗 啡 溶 液 :100mg/5ml (MSIR) 1 $0 QL:200(30 硫 酸 吗 啡 溶 液 :20mg/5ml (MSIR) 1 $0 QL:300(30 硫 酸 吗 啡 溶 液 :10mg/5ml (MSIR) 1 $0 QL:700(30 硫 酸 吗 啡 1 $0 QL:180(30 喷 他 多 缓 释 片 2 $0 QL:60(30 喷 他 多 缓 释 片 2 $0 QL:181(30 盐 酸 羟 考 酮 口 服 浓 缩 剂, 片 剂 (Dazidox) 1 $0 QL:180(30 盐 酸 羟 考 酮 溶 液 ( 盐 酸 羟 考 酮 ) 1 $0 QL:1300(30 盐 酸 羟 考 酮 / 对 乙 酰 氨 基 酚 片 (Alcet) 1 $0 QL:180(30 剂 :10mg-650mg 盐 酸 羟 考 酮 / 对 乙 酰 氨 基 酚 片 (Alcet) 1 $0 QL:240(30 剂 :5mg-500mg, mg 盐 酸 羟 考 酮 / 对 乙 酰 氨 基 酚 片 (Alcet) 1 $0 QL:360(30 剂 : mg, 5mg-325mg, mg, 10mg-325mg 盐 酸 羟 考 酮 / 对 乙 酰 氨 基 酚 溶 液 ( 盐 酸 羟 考 酮 / 对 乙 酰 1 $0 QL:1800(30 氨 基 酚 ) 盐 酸 羟 考 酮 / 阿 司 匹 林 (Endodan) 1 $0 QL:360(30 奥 施 康 定 缓 释 片 12h: 80mg 2 $0 QL:120(30 奥 施 康 定 缓 释 片 12h: 10mg, 2 $0 QL:60(30 15mg, 20mg, 30mg, 40mg, 60mg 盐 酸 氢 羟 吗 啡 酮 片 剂 ( 欧 帕 钠 ) 1 $0 QL:180(30 盐 酸 氢 羟 吗 啡 酮 缓 释 片 12h: ( 盐 酸 氢 羟 吗 啡 酮 ) 1 $0 QL:120(30 30mg, 40mg 盐 酸 氢 羟 吗 啡 酮 缓 释 片 12h: ( 盐 酸 氢 羟 吗 啡 酮 ) 1 $0 QL:60(30 5mg, 7.5mg, 10mg, 15mg, 20mg 盐 酸 曲 马 多 片 剂 ( 曲 马 多 ) 1 $0 QL:240(30 盐 酸 曲 马 多 / 阿 司 匹 林 ( 及 通 安 锭 ) 1 $0 QL:240(30 息, 请 访 问 13

14 非 类 固 醇 类 抗 发 炎 剂 阿 司 匹 林 * 直 肠 栓 剂, 嚼 片, 片 ( 阿 司 匹 林 ) 4 $0 剂 325mg; 片 剂 dr:81mg, 325mg, 500mg 阿 司 匹 林 / 碳 酸 钙 / 镁 * 片 剂 : ( 阿 司 匹 林 / 碳 酸 钙 4 $0 325mg /mag) 布 洛 芬 注 射 液 2 $0 西 乐 葆 2 $0 ST, QL:60(30 水 杨 酸 胆 碱 / 水 杨 酸 镁 ( 水 杨 酸 胆 碱 / 水 杨 酸 1 $0 镁 ) 双 氯 芬 酸 钾 ( 凯 扶 兰 ) 1 $0 双 氯 芬 酸 钠 ( 扶 他 林 ) 1 $0 双 氯 芬 酸 钠 / 米 索 前 列 醇 ( 奥 湿 克 50) 1 $0 二 氟 苯 水 杨 酸 ( 二 氟 苯 水 杨 酸 ) 1 $0 依 托 度 酸 ( 依 托 度 酸 ) 1 $0 非 诺 洛 芬 钙 ( 非 诺 洛 芬 钙 ) 1 $0 FLECTOR 2 $0 PA 氟 比 洛 芬 ( 氟 比 洛 芬 ) 1 $0 布 洛 芬 * 胶 囊, 混 悬 滴 剂 50mg/ ( 婴 儿 美 琳 ) 4 $0 1.25; 口 服 混 悬 剂 :100mg/ 5ml; 嚼 片, 片 剂 :100mg, 200mg 布 洛 芬 * 口 服 混 悬 剂 :100mg/ ( 美 琳 ) 1 $0 5ml; 片 剂 :400mg, 600mg, 800mg 吲 哚 美 辛 钠 ( 吲 哚 美 辛 静 脉 1 $0 PA 注 射 液 ) 吲 哚 美 辛 胶 囊 缓 释 剂 ( 吲 哚 美 辛 SR) 1 $0 PA, QL:30 天 用 量 为 60 吲 哚 美 辛 胶 囊 :50mg ( 吲 哚 美 辛 ) 1 $0 PA, QL:30 天 用 量 为 120 吲 哚 美 辛 胶 囊 :25mg ( 吲 哚 美 辛 ) 1 $0 PA, QL:30 天 用 量 为 240 酪 洛 芬 ( 酪 洛 芬 ) 1 $0 息, 请 访 问 14

15 酮 咯 酸 氨 丁 三 醇 片 剂, 瓶 : 30mg/ml ( 酮 咯 酸 ) 1 $0 QL:20(30 酮 咯 酸 氨 丁 三 醇 胶 囊 :15mg/ml ( 酮 咯 酸 ) 1 $0 QL:40(30 甲 灭 酸 ( 甲 芬 那 酸 ) 1 $0 美 洛 昔 康 ( 莫 比 可 ) 1 $0 萘 丁 美 酮 ( 萘 丁 美 酮 ) 1 $0 甲 氧 萘 丙 酸 钠 ( 萘 普 生 ) 1 $0 甲 氧 萘 丙 酸 ( 萘 普 生 ) 1 $0 吡 罗 昔 康 ( 吡 罗 昔 康 ) 1 $0 双 水 杨 酸 酯 (Salflex) 1 $0 舒 林 酸 ( 奇 诺 力 ) 1 $0 托 美 丁 钠 ( 托 美 丁 钠 ) 1 $0 扶 他 林 2 $0 麻 醉 药 局 部 麻 醉 药 盐 酸 利 多 卡 因 一 次 性 注 射 器, 溶 ( 盐 酸 利 多 卡 因 ) 1 $0 液 :4% 盐 酸 利 多 卡 因 瓶 ( 利 多 卡 因 ) 1 $0 PA BvD 盐 酸 利 多 卡 因 jel (ml), jel/app, ( 利 多 卡 因 ) 1 $0 溶 液 :2%, 40mg/ml 盐 酸 利 多 卡 因 / 安 瓿 ( 利 多 卡 因 -MPF) 1 $0 PA BvD 利 多 卡 因 ( 利 多 卡 因 ) 1 $0 PA BvD 利 多 卡 因 / 丙 胺 卡 因 (EMLA) 1 $0 PA BvD 利 多 卡 因 2 $0 PA 抗 成 瘾 / 药 物 滥 用 治 疗 剂 抗 成 瘾 / 药 物 滥 用 治 疗 剂 阿 坎 酸 钙 ( 阿 坎 酸 ) 1 $0 盐 酸 丁 丙 诺 啡 ( 丁 丙 诺 啡 ) 1 $0 PA, QL:90(30 buprenorphine hcl/hcl (Suboxone) 1 $0 PA, QL:90(30 CHANTIX 片 剂 :0.5mg, 1mg 2 $0 QL:168(84 CHANTIXtab ds pk 2 $0 QL:53(28 CHANTIX 片 剂 :1mg 2 $0 QL:56(28 disulfiram (Antabuse) 1 $0 息, 请 访 问 15

16 naloxone hcl 注 射 液 :1mg/ml (Naloxone HCl) 1 $0 naltrexone hcl (Revia) 1 $0 NICODERM CQ * 贴 剂 td24: 4 $0 QL:168(365 14mg/24hr, 21mg/24hr NICODERM CQ * 贴 剂 td24: 7mg/24hr 4 $0 nicotine 贴 剂 td24:14mg/24hr (Nicoderm Cq) 3 $0 QL:180(365 nicotine 贴 剂 td24:21mg/24hr (Nicoderm Cq) 4 $0 QL:168(365 nicotine 贴 剂 td24:7mg/24hr (Nicoderm Cq) 4 $0 QL:180(365 nicotine polacrilex * 锭 剂 (Commit) 4 $0 nicotine polacrilex * 树 胶 :4mg (Nicorette) 4 $0 QL:360(30 NICOTROL 2 $0 ZUBSOLV 2 $0 PA, QL:90(30 抗 焦 虑 剂 Benzodiazepines alprazolam 缓 释 片 24h 1mg, 2mg, (Xanax XR) 1 $0 QL:60(30 3mg alprazolam 缓 释 片 24h 0.5mg; (Xanax) 1 $0 QL:90(30 tab rapdis, 片 剂 chlordiazepoxide hcl (Librium) 1 $0 QL:120(30 clonazepam 片 剂 rapdis:2mg; (Klonopin) 1 $0 QL:300(30 片 剂 :2mg clonazepam 片 剂 rapdis: (Klonopin) 1 $0 QL:90( mg, 0.25mg, 0.5mg, 1mg; 片 剂 :0.5mg, 1mg clorazepate dipotassium 片 剂 : (Tranxene T-tab) 1 $0 QL:120(30 15mg clorazepate dipotassium 片 剂 : (Tranxene T-tab) 1 $0 QL:60( mg, 7.5mg DIASTAT ACUDIAL 2 $0 diazepam 试 剂 盒 (Diastat) 1 $0 diazepam 口 服 浓 缩 剂, 溶 液 (Diazepam) 1 $0 QL:1200(30 diazepam 瓶 (Diazepam) 1 $0 QL:2(28 diazepam 片 剂 (Valium) 1 $0 QL:120(30 息, 请 访 问 16

17 estazolam 片 剂 :2mg (Prosom) 1 $0 PA, QL:30(30 estazolam 片 剂 :1mg (Prosom) 1 $0 PA, QL:60(30 flurazepam hcl 胶 囊 : 30mg (Dalmane) 1 $0 PA, QL:30(30 flurazepam hcl 胶 囊 : 15mg (Dalmane) 1 $0 PA, QL:60(30 lorazepam 注 射 液, 瓶 (Ativan) 1 $0 QL:2(30 lorazepam 片 剂 (Ativan) 1 $0 QL:90(30 diazepam 口 服 浓 缩 剂 (Lorazepam) 1 $0 QL:150(30 midazolam hcl 糖 浆 (Midazolam HCl) 1 $0 QL:10(30 midazolam hcl 瓶 (Midazolam HCl) 1 $0 QL:2(30 midazolam hcl/ (Midazolam HCl/) 1 $0 QL:2(30 ONFI 口 服 混 悬 剂 2 $0 PA NSO, QL:480 (30 ONFI 片 剂 2 $0 PA NSO, QL:60 (30 temazepam 胶 囊 :7.5mg (Restoril) 1 $0 PA, QL:120 (30 temazepam 胶 囊 :15mg, 22.5mg, 30mg (Restoril) 1 $0 PA, QL:30(30 triazolam 片 剂 :0.125mg (Halcion) 1 $0 PA, QL:120(30 triazolam 片 剂 :0.25mg (Halcion) 1 $0 PA, QL:60(30 抗 菌 药 物 氨 基 糖 甙 类 BETHKIS 2 $0 PA BvD gentamicin in nacl, iso-osm 背 驮 式 :70mg/50ml, 80mg/100ml, 80mg/50ml, 90mg/100ml, 100mg/ 0.1l, 120mg/0.1l (Gentamicin In Nacl, Iso-osm) 1 $0 gentamicin sulfate (Garamycin) 1 $0 neomycin sulfate (Neomycin Sulfate) 1 $0 streptomycin sulfate (Streptomycin Sulfate) 1 $0 TOBI PODHALER 2 $0 QL:224( % 氯 化 钠 tobramycin (Tobi) 1 $0 PA BvD tobramycin sulfate (Nebcin) 1 $0 息, 请 访 问 17

18 tobramycin/chloride 背 驮 式 : (Tobramycin/Chloride) 1 $0 60mg/50ml 抗 菌 药, 其 它 bacitracin (Bacitracin) 1 $0 chloramphenicol sod succ (Chloramphenicol Sod 1 $0 Succ) clindamycin hcl (Cleocin HCl) 1 $0 clindamycin palmitate hcl (Cleocin Palmitate) 1 $0 clindamycin phosphate (Cleocin Phosphate) 1 $0 clindamycin phosphate/w (Cleocin Phosphate In 1 $0 D5w) colistin (colistimethate na) (Coly-mycin M 1 $0 Parenteral) CUBICIN 2 $0 PA BvD methenamine hippurate (Urex) 1 $0 nitrofurantoin macrocrystal (Macrodantin) 1 $0 PA, QL:120 (30 SYNERCID 2 $0 trimethoprim (Trimethoprim) 1 $0 vancomycin hcl 胶 囊 (Vancocin HCl) 1 $0 vancomycin hcl 瓶 :5g, 10g (Vancomycin HCl) 1 $0 PA BvD vancomycin hcl 瓶 :750mg (Vancomycin HCl) 1 $0 PA BvD vancomycin hcl/d5w (Vancomycin HCl/ 1 $0 D5W) VANCOMYCIN HCL 2 $0 XIFAXAN 片 剂 :200mg 2 $0 PA, QL:9(30 XIFAXAN 片 剂 :550mg 2 $0 ST, QL:60(30 ZYVOX 2 $0 头 孢 菌 素 类 cefaclor (Ceclor) 1 $0 cefadroxil (Cefadroxil) 1 $0 cefazolin sodium (Ancef) 1 $0 cefazolin sodium/dextrose,iso (Cefazolin Sodium/ 1 $0 dextrose, Iso) cefdinir (Omnicef) 1 $0 cefepime hcl (Maxipime) 1 $0 息, 请 访 问 18

19 CEFEPIME 2 $0 CEFEPIME-DEXTROSE 2 $0 cefotaxime sodium (Claforan) 1 $0 cefoxitin sodium (Mefoxin) 1 $0 cefoxitin sodium/dextrose,iso (Cefoxitin Sodium/ 1 $0 dextrose, Iso) cefpodoxime proxetil (Vantin) 1 $0 cefprozil (Cefzil) 1 $0 ceftazidime pentahydrate 瓶 (Fortaz) 1 $0 ceftibuten dihydrate (Cedax) 1 $0 ceftriaxone na/dextrose,iso (Ceftriaxone Na/ 1 $0 dextrose, Iso) ceftriaxone sodium (Rocephin) 1 $0 cefuroxime axetil (Ceftin) 1 $0 cefuroxime sodium (Zinacef) 1 $0 cefuroxime sodium/dextrose,iso (Cefuroxime Sodium/ 1 $0 dextrose, Iso) cephalexin monohydrate (Cephalexin 1 $0 Monohydrate) cephalexin (Keflex) 1 $0 MEFOXIN 2 $0 SUPRAX 2 $0 TAZICEF IN DEXTROSE 2 $0 TEFLARO 2 $0 大 环 内 酯 类 azithromycin (Zithromax) 1 $0 clarithromycin (Biaxin) 1 $0 DIFICID 2 $0 QL:20(10 ery e-succ/sulfisoxazole (Pediazole) 1 $0 ERY-TAB 1 $0 ERYTHROCIN 2 $0 LACTOBIONATE 瓶 口 :500mg erythromycin base 片 剂, 缓 释 片 (Erythromycin Base) 1 $0 erythromycin ethylsuccinate 片 剂 (Erythromycin 1 $0 Ethylsuccinate) erythromycin stearate (Erythromycin Stearate) 1 $0 息, 请 访 问 19

20 其 它 β- 内 酰 胺 类 抗 生 素 aztreonam (Azactam) 1 $0 CAYSTON 2 $0 LA imipenem/cilastatin sodium (Primaxin) 1 $0 INVANZ 瓶 2 $0 INVANZvial port 2 $0 meropenem (Merrem) 1 $0 青 霉 素 类 amoxicillin trihydrate (Amoxicillin 1 $0 Trihydrate) amoxicillin (Amoxil) 1 $0 amoxicillin/potassium clav (Augmentin) 1 $0 ampicillin sodium 瓶 (Totacillin-N) 1 $0 ampicillin sodium/sulbactam na 瓶 (Unasyn) 1 $0 ampicillin trihydrate (Ampicillin 1 $0 Trihydrate) BICILLIN C-R 2 $0 BICILLIN L-A 2 $0 dicloxacillin sodium (Dicloxacillin Sodium) 1 $0 NAFCILL IN DEXTROSE 2 $0 nafcillin sodium 瓶 (Unipen) 1 $0 oxacillin sodium (Oxacillin Sodium) 1 $0 oxacillin sodium/dextrose,iso (Oxacillin Sodium/ 1 $0 pen g pot/dextrose-water 冻 结 背 驮 式 :1mm/50ml penicillin g potassium penicillin g potassium/w dextrose, Iso) (Pen G Pot/dextrosewater) 1 $0 (Penicillin G Potassium) 1 $0 (Penicillin G 1 $0 Potassium/D5W) (Penicillin G Procaine) 1 $0 penicillin g procaine 注 射 液 : 1.2mm/2ml penicillin v potassium (Veetids 500) 1 $0 piperacillin sodium/ (Zosyn) 1 $0 喹 诺 酮 类 ciprofloxacin hcl (Cipro) 1 $0 息, 请 访 问 20

21 ciprofloxacin lactate (Cipro I.V.) 1 $0 ciprofloxacin lactate/d5w (Cipro I.V.) 1 $0 levofloxacin (Levaquin) 1 $0 levofloxacin/d5w (Levaquin) 1 $0 moxifloxacin hcl (Avelox) 1 $0 nalidixic acid (Nalidixic Acid) 1 $0 ofloxacin (Floxin) 1 $0 磺 胺 类 药 物 sulfadiazine (Sulfadiazine) 1 $0 sulfamethoxazole/trimethoprim (Septra) 1 $0 sulfasalazine (Azulfidine) 1 $0 四 环 素 类 doxycycline hyclate 胶 囊, 片 剂 : (Morgidox) 1 $0 20mg; 瓶 doxycycline hyclate 片 剂 :100mg (Periostat) 1 $0 doxycycline monohydrate (Adoxa) 1 $0 minocycline hcl (Dynacin) 1 $0 tetracycline hcl 胶 囊 (Ala-tet) 1 $0 TYGACIL 2 $0 抗 癌 药 物 抗 癌 药 物 ABRAXANE 2 $0 ADCETRIS 2 $0 PA NSO, QL:4(21 AFINITOR DISPERZ 2 $0 PA NSO, QL:112 (28 AFINITOR 片 剂 :2.5mg, 5mg, 7.5mg 2 $0 PA NSO, QL:28(28 AFINITOR 片 剂 :10mg 2 $0 PA NSO, QL:56(28 ALIMTA 2 $0 anastrozole (Arimidex) 1 $0 ARRANON 2 $0 ARZERRA 2 $0 PA NSO AVASTIN 2 $0 PA NSO 息, 请 访 问 21

22 azacitidine (Vidaza) 1 $0 bicalutamide (Casodex) 1 $0 bleomycin sulfate (Bleomycin Sulfate) 1 $0 PA BvD BOSULIF 片 剂 :100mg 2 $0 PA NSO, QL:120 (30 BOSULIF 片 剂 :500mg 2 $0 PA NSO, QL:30(30 CAPRELSA 片 剂 :300mg 2 $0 PA NSO, QL:30(30 CAPRELSA 片 剂 :100mg 2 $0 PA NSO, QL:60(30 carboplatin (Carboplatin) 1 $0 cisplatin (Cisplatin) 1 $0 COMETRIQ 2 $0 PA NSO, QL:28 天 用 量 为 112 cyclophosphamide 片 剂 (Cyclophosphamide) 1 $0 PA BvD, ST cyclophosphamide 瓶 (Cytoxan) 1 $0 PA BvD cytarabine (Tarabine Pfs) 1 $0 PA BvD cytarabine/pf (Cytarabine/PF) 1 $0 PA BvD dacarbazine (Dtic-Dome IV) 1 $0 dactinomycin (Cosmegen) 1 $0 decitabine (Dacogen) 1 $0 doxorubicin hcl peg-liposomal (Doxil) 1 $0 PA BvD doxorubicin hcl (Adriamycin RDF) 1 $0 PA BvD DROXIA 2 $0 ELIGARD 注 射 液 :30mg 2 $0 QL:1(112 ELIGARD 注 射 液 :45mg 2 $0 QL:1(168 ELIGARD 注 射 液 :7.5mg 2 $0 QL:28 天 用 量 为 1 ELIGARD 注 射 液 :22.5mg 2 $0 QL:1(84 EMCYT 2 $0 epirubicin hcl (Ellence) 1 $0 ERBITUX 2 $0 PA NSO ERIVEDGE 2 $0 PA NSO, QL:30(30 ETOPOPHOS 2 $0 息, 请 访 问 22

23 etoposide 瓶 (Etoposide) 1 $0 exemestane (Aromasin) 1 $0 FARESTON 2 $0 FASLODEX 2 $0 FIRMAGON 2 $0 floxuridine (FUDR) 1 $0 PA BvD fludarabine phosphate (Fludara) 2 $0 fluorouracil 瓶 :5g/100ml (Fluorouracil) 1 $0 PA BvD flutamide (Flutamide) 1 $0 GAZYVA 2 $0 PA NSO, QL:40(28 gemcitabine hcl (Gemzar) 1 $0 GILOTRIF 2 $0 PA NSO, QL:30(30 GLEEVEC 片 剂 :400mg 2 $0 PA NSO, QL:60(30 GLEEVEC 片 剂 :100mg 2 $0 PA NSO, QL:90(30 HALAVEN 2 $0 PA NSO, QL:24(28 HERCEPTIN 2 $0 PA NSO HEXALEN 2 $0 hydroxyurea (Hydrea) 1 $0 ICLUSIG 片 剂 :45mg 2 $0 PA NSO, QL:30(30 ICLUSIG 片 剂 :15mg 2 $0 PA NSO, QL:60(30 ifosfamide (Ifex) 1 $0 PA BvD ifosfamide/ 试 剂 盒 :1g-1g, 3g-1g (Ifex-mesnex) 1 $0 PA BvD IMBRUVICA 2 $0 PA NSO, QL:120 (30 INLYTA 片 剂 :1mg 2 $0 PA NSO, QL:180 (30 INLYTA 片 剂 :5mg 2 $0 PA NSO, QL:60(30 息, 请 访 问 23

24 ISTODAX 2 $0 PA NSO IXEMPRA 2 $0 JAKAFI 2 $0 PA NSO, QL:60(30 JEVTANA 2 $0 KADCYLA 2 $0 PA NSO KYPROLIS 2 $0 PA NSO, QL:6(28 letrozole (Femara) 1 $0 LEUKERAN 2 $0 leuprolide acetate (Leuprolide Acetate) 1 $0 lomustine (Ceenu) 1 $0 LUPRON DEPOT 注 射 器 包 : 2 $0 QL:1(168 45mg LUPRON DEPOT 注 射 器 包 : 2 $0 QL:1( mg LUPRON DEPOT 注 射 器 包 : 2 $0 QL:1( mg, 22.5mg LUPRON DEPOT-PED 注 射 器 包 2 $0 QL:1(112 LUPRON DEPOT-PED 试 剂 盒 2 $0 QL:1(28 LYSODREN 2 $0 MARQIBO 2 $0 PA NSO, QL:4(28 MATULANE 2 $0 MEGACE ES 2 $0 megestrol acetate (Megestrol Acetate) 1 $0 MEKINIST 片 剂 :2mg 2 $0 PA NSO, QL:30(30 MEKINIST 片 剂 :0.5mg 2 $0 PA NSO, QL:90(30 melphalan hcl (Alkeran) 1 $0 mercaptopurine (Purinethol) 1 $0 methotrexate sodium (Methotrexate 1 $0 PA BvD, ST Sodium) methotrexate sodium/pf (Methotrexate Sodium/PF) 1 $0 PA BvD 息, 请 访 问 24

25 mitomycin (Mitomycin) 1 $0 PA BvD mitoxantrone hcl (Novantrone) 1 $0 MUSTARGEN 2 $0 NEXAVAR 2 $0 PA NSO, QL:30 天 用 量 为 120 NILANDRON 2 $0 ONCASPAR 2 $0 PA oxaliplatin (Oxaliplatin) 1 $0 paclitaxel (Taxol) 1 $0 PERJETA 2 $0 PA NSO POMALYST 2 $0 PA NSO, QL:21(28 PROLEUKIN 2 $0 REVLIMID 2 $0 LA, PA NSO, QL:21 (28 RITUXAN 2 $0 PA NSO SOLTAMOX 2 $0 SPRYCEL 片 剂 :50mg, 70mg, 80mg, 100mg, 140mg 2 $0 PA NSO, QL:30(30 SPRYCEL 片 剂 :20mg 2 $0 PA NSO, QL:60(30 STIVARGA 2 $0 PA NSO, QL:84(28 SUTENT 2 $0 PA NSO, QL:30(30 SYNRIBO 2 $0 PA NSO, QL:28(28 TABLOID 2 $0 TAFINLAR 2 $0 PA NSO, QL:120 (30 tamoxifen citrate (Nolvadex) 1 $0 TARCEVA 片 剂 :25mg, 100mg 2 $0 PA NSO, QL:60(30 TARCEVA 片 剂 :150mg 2 $0 PA NSO, QL:90(30 息, 请 访 问 25

26 TARGRETIN 胶 囊 2 $0 PA NSO, QL:30 天 用 量 为 420 TARGRETIN 凝 胶 (gram) 2 $0 PA NSO, QL:60(28 TASIGNA 2 $0 PA NSO, QL:112 (28 TEMODAR 瓶 2 $0 PA NSO topotecan hcl (Hycamtin) 1 $0 TORISEL 2 $0 PA BvD, QL:28 天 用 量 为 4 TREANDA 2 $0 TRELSTAR 注 射 液 :22.5mg/2ml 2 $0 QL:1(168 TRELSTAR 注 射 液 :3.75mg/2ml 2 $0 QL:1(28 TRELSTAR 注 射 液 :11.25/2ml 2 $0 QL:1(84 tretinoin (Tretinoin) 1 $0 TREXALL 2 $0 PA BvD, ST TYKERB 2 $0 VALSTAR 2 $0 VECTIBIX 2 $0 PA NSO VELCADE 2 $0 PA NSO vinblastine sulfate (Vinblastine Sulfate) 1 $0 PA BvD vincristine sulfate (Vincristine Sulfate) 1 $0 PA BvD vinorelbine tartrate (Navelbine) 1 $0 VOTRIENT 2 $0 PA NSO, QL:120 (30 XALKORI 2 $0 PA NSO, QL:60(30 XTANDI 2 $0 PA NSO, QL:120 (30 YERVOY 2 $0 PA NSO, QL:80(21 ZALTRAP 2 $0 PA NSO ZELBORAF 2 $0 PA NSO, QL:240 (30 ZOLADEX 植 入 管 :3.6mg 2 $0 QL:1(28 息, 请 访 问 26

27 ZOLADEX 植 入 管 :10.8mg 2 $0 QL:1(84 ZOLINZA 2 $0 ZYTIGA 2 $0 PA NSO, QL:120 (30 抗 胆 碱 能 药 物 抗 毒 蕈 碱 药 / 镇 痉 药 atropine sulfate 注 射 液 : (Atropine Sulfate) 1 $0 atropine sulfate 瓶 (Atropine Sulfate) 1 $0 propantheline bromide (Propantheline 1 $0 Bromide) 抗 惊 厥 药 抗 惊 厥 药 APTIOM 2 $0 ST BANZEL 2 $0 ST carbamazepine (Tegretol) 1 $0 CELONTIN 2 $0 DILANTIN 2 $0 divalproex sodium (Depakote ER) 1 $0 ethosuximide (Zarontin) 1 $0 felbamate (Felbatol) 1 $0 fosphenytoin sodium (Cerebyx) 1 $0 FYCOMPA 2 $0 ST gabapentin (Neurontin) 1 $0 GABITRIL 2 $0 LAMICTAL 2 $0 lamotrigine tab ds pk (Lamictal( 蓝 1 $0 色 )) lamotrigine 缓 释 片 24, 片 剂,tb (Lamictal) 1 $0 chw dsp levetiracetam (Keppra) 1 $0 LUMINAL SODIUM 2 $0 QL:2(30 LYRICA 胶 囊 2 $0 QL:90(30 LYRICA 溶 液 2 $0 QL:900(30 oxcarbazepine (Trileptal) 1 $0 OXTELLAR XR 2 $0 ST 息, 请 访 问 27

28 PEGANONE 2 $0 phenobarbital sodium (Phenobarbital 1 $0 QL:2(30 Sodium) phenobarbital 药 剂 (Phenobarbital) 1 $0 QL:1500(30 phenobarbital 片 剂 : 30mg (Phenobarbital) 1 $0 QL:200(30 phenobarbital 片 剂 : 15mg, (Phenobarbital) 1 $0 QL:90( mg, 32.4mg, 60mg, 64.8mg, 97.2mg, 100mg phenytoin sodium extended (Dilantin) 1 $0 phenytoin sodium 瓶 (Phenytoin Sodium) 1 $0 phenytoin (Dilantin) 1 $0 POTIGA 片 剂 :50mg 2 $0 ST, QL:270(30 POTIGA 片 剂 :200mg, 300mg, 400mg 2 $0 ST, QL:90(30 primidone (Mysoline) 1 $0 SABRIL 2 $0 tiagabine hcl (Gabitril) 1 $0 topiramate (Topamax) 1 $0 TRILEPTAL 2 $0 TROKENDI XR 2 $0 ST valproic acid ( 如 钠 盐 ) (Depakene) 1 $0 valproic acid (Depakene) 1 $0 VIMPAT 溶 液 2 $0 ST, QL:1200(30 VIMPAT 瓶 2 $0 ST, QL:200(5 VIMPAT 片 剂 2 $0 ST, QL:60(30 zonisamide (Zonegran) 1 $0 抗 痴 呆 药 物 抗 痴 呆 药 物 donepezil hcl (Aricept) 1 $0 QL:30(30 galantamine hbr cap24h pel (Razadyne ER) 1 $0 QL:30(30 galantamine hbr 溶 液 (Razadyne) 1 $0 QL:200(30 galantamine hbr 片 剂 (Razadyne) 1 $0 QL:60(30 NAMENDA XR cap24 dspk 2 $0 QL:28(28 息, 请 访 问 28

29 NAMENDA XRcap spr 24 2 $0 QL:30(30 NAMENDA 2 $0 QL:360(30 rivastigmine tartrate (Exelon) 1 $0 QL:60(30 抗 抑 郁 药 抗 抑 郁 药 amitriptyline hcl (Amitriptyline HCl) 1 $0 PA NSO amoxapine (Amoxapine) 1 $0 BRINTELLIX 2 $0 ST bupropion hcl (Wellbutrin) 1 $0 citalopram hydrobromide 片 剂 (Celexa) 1 $0 QL:30(30 citalopram hydrobromide 溶 液 (Celexa) 1 $0 clomipramine hcl (Anafranil) 1 $0 PA NSO desipramine hcl (Norpramin) 1 $0 doxepin hcl (Doxepin HCl) 1 $0 PA NSO duloxetine hcl 胶 囊 dr:30mg (Cymbalta) 1 $0 QL:30(30 duloxetine hcl 胶 囊 dr:20mg, (Cymbalta) 1 $0 QL:60(30 60mg EMSAM 2 $0 QL:30(30 escitalopram oxalate 片 剂 (Lexapro) 1 $0 QL:30(30 escitalopram oxalate 溶 液 (Lexapro) 1 $0 QL:697(30 FETZIMA 2 $0 ST fluoxetine hcl (Prozac) 1 $0 fluvoxamine maleate (Fluvoxamine 1 $0 Maleate) imipramine hcl (Tofranil) 1 $0 PA NSO imipramine pamoate (Tofranil-PM) 1 $0 PA NSO KHEDEZLA 2 $0 ST, QL:30(30 maprotiline hcl (Maprotiline HCl) 1 $0 MARPLAN 2 $0 mirtazapine (Remeron) 1 $0 nefazodone hcl (Nefazodone HCl) 1 $0 nortriptyline hcl (Pamelor) 1 $0 olanzapine/hcl (Symbyax) 1 $0 paroxetine hcl (Paxil) 1 $0 PAXIL 2 $0 息, 请 访 问 29

30 perphenazine/amitriptyline hcl (Perphenazine/ amitriptyline HCl) 1 $0 PA NSO phenelzine sulfate (Nardil) 1 $0 PRISTIQ ER 2 $0 ST, QL:30(30 protriptyline hcl (Vivactil) 1 $0 sertraline hcl (Zoloft) 1 $0 SILENOR 2 $0 QL:30(30 SURMONTIL 2 $0 PA NSO tranylcypromine sulfate (Parnate) 1 $0 trazodone hcl (Trazodone HCl) 1 $0 venlafaxine hcl (Effexor XR) 1 $0 VIIBRYD 2 $0 抗 糖 尿 病 药 物 抗 糖 尿 病 药 物, 其 它 acarbose (Precose) 1 $0 QL:90(30 BYDUREON 2 $0 ST, QL:4(28 BYETTA 笔 式 注 射 器 : 5mcg/ $0 ST, QL:1.2(28 BYETTA 笔 式 注 射 器 : 10mcg/ 2 $0 ST, QL:2.4( CYCLOSET 2 $0 QL:180(30 INVOKANA 片 剂 :300mg 2 $0 ST, QL:30(30 INVOKANA 片 剂 :100mg 2 $0 ST, QL:60(30 JANUMET XRtbmp 24hr:50mg- 2 $0 QL:30(30 500mg, mg JANUMET XRtbmp 24hr:50-2 $0 QL:60( mg JANUMET 2 $0 QL:60(30 JANUVIA 2 $0 QL:30(30 JENTADUETO 2 $0 QL:60(30 KORLYM 2 $0 PA, QL:112(28 metformin hcl tab er 24h: 500mg; (Glucophage) 1 $0 QL:120(30 片 剂 :500mg metformin hcl tab er 24, 片 剂 : 1000mg (Glucophage) 1 $0 QL:60(30 息, 请 访 问 30

31 metformin hcl tab er 24h: 750mg; (Glucophage) 1 $0 QL:90(30 片 剂 :850mg nateglinide (Starlix) 1 $0 QL:90(30 pioglitazone hcl (Actos) 1 $0 QL:30(30 pioglitazone hcl/glimepiride (Duetact) 1 $0 QL:30(30 pioglitazone hcl/metformin hcl (Actoplus Met) 1 $0 QL:90(30 PRANDIMET 2 $0 QL:150(30 repaglinide (Prandin) 1 $0 QL:240(30 SYMLINPEN $0 PA, QL:10.8(28 SYMLINPEN 60 2 $0 PA, QL:6(28 TRADJENTA 2 $0 QL:30(30 VICTOZA 3-PAK 2 $0 PA, QL:9(28 胰 岛 素 HUMALOG MIX 胰 岛 素 笔 2 $0 QL:30(28 HUMALOG MIX 瓶 2 $0 QL:40(28 HUMALOG MIX 胰 岛 素 笔 2 $0 QL:30(28 HUMALOG MIX 瓶 2 $0 QL:40(28 HUMALOG 胰 岛 素 笔 2 $0 QL:30(28 HUMALOG 瓶 2 $0 QL:40(28 HUMULIN 70/30 KWIKPEN 2 $0 QL:30(28 HUMULIN $0 QL:40(28 HUMULIN N KWIKPEN 2 $0 QL:30(28 HUMULIN N 2 $0 QL:40(28 HUMULIN R 2 $0 QL:40(28 LANTUS SOLOSTAR 2 $0 QL:30(28 LANTUS 2 $0 QL:40(28 NOVOLIN 胶 囊 2 $0 QL:30(28 NOVOLIN 瓶 2 $0 QL:40(28 NOVOLIN N 瓶 2 $0 QL:30(28 NOVOLIN N 瓶 2 $0 QL:40(28 NOVOLIN R 胶 囊 2 $0 QL:30(28 NOVOLIN R 瓶 2 $0 QL:40(28 息, 请 访 问 31

32 NOVOLOG FLEXPEN 2 $0 QL:30(28 NOVOLOG MIX $0 QL:30(28 FLEXPEN NOVOLOG MIX $0 QL:40(28 NOVOLOG 2 $0 QL:40(28 磺 酰 脲 类 药 物 glimepiride 片 剂 :1mg, 2mg (Amaryl) 1 $0 QL:30(30 glimepiride 片 剂 :4mg (Amaryl) 1 $0 QL:60(30 glipizide tab er 24: 2.5mg, 5mg (Glucotrol XL) 1 $0 QL:30(30 glipizide 片 剂 :10mg (Glucotrol) 1 $0 QL:120(30 glipizide tab er 24: 10mg; 片 剂 : (Glucotrol) 1 $0 QL:60(30 5mg glipizide/metformin hcl 片 剂 :2.5- (Metaglip) 1 $0 QL:120(30 500mg, 5mg-500mg glipizide/metformin hcl 片 剂 :2.5- (Metaglip) 1 $0 QL:60(30 250mg glyburide 片 剂 :5mg (Micronase) 1 $0 PA, QL:120(30 glyburide 片 剂 :2.5mg (Micronase) 1 $0 PA, QL:240(30 glyburide 片 剂 :1.25mg (Micronase) 1 $0 PA, QL:280(30 glyburide,micronized 片 剂 :6mg (Glynase) 1 $0 PA, QL:120(30 glyburide,micronized 片 剂 :3mg (Glynase) 1 $0 PA, QL:180(30 glyburide,micronized 片 剂 : 1.5mg (Glynase) 1 $0 PA, QL:400(30 glyburide/metformin hcl 片 剂 : mg, 5mg-500mg (Glucovance) 1 $0 PA, QL:120(30 glyburide/metformin hcl 片 剂 : mg (Glucovance) 1 $0 PA, QL:240(30 tolazamide 片 剂 :250mg (Tolazamide) 1 $0 QL:120(30 tolazamide 片 剂 :500mg (Tolazamide) 1 $0 QL:60(30 息, 请 访 问 32

33 tolbutamide (Tolbutamide) 1 $0 QL:180(30 抗 真 菌 药 抗 真 菌 药 ABELCET 2 $0 PA BvD AMBISOME 2 $0 PA BvD amphotericin b (Amphotericin B) 1 $0 PA BvD CANCIDAS 2 $0 ciclopirox olamine (Loprox) 1 $0 ciclopirox (Penlac) 1 $0 clotrimazole * 霜 (g): 1%; 霜 (Mycelex) 4 $0 /appl, 喷 雾 剂 clotrimazole 霜 (g):1%; 溶 液, (Mycelex) 1 $0 片 剂 clotrimazole/betamethasone dip (Lotrisone) 1 $0 econazole nitrate (Spectazole) 1 $0 fluconazole in nacl,iso-osm (Diflucan in Saline) 1 $0 fluconazole (Diflucan) 1 $0 flucytosine (Ancobon) 1 $0 griseofulvin, microsize (Grifulvin V) 1 $0 itraconazole (Sporanox) 1 $0 ketoconazole (Kuric) 1 $0 LAMISIL * 4 $0 LAMISIL AT * 凝 胶 (gram) 4 $0 LOTRIMIN ULTRA * 4 $0 miconazole nitrate * cmb pf crm, (Monistat 1) 4 $0 霜 (g), 霜 /appl, 试 剂 盒 : 200mg-2%;oint. (g), supp.vag: 100mg miconazole nitrate supp.vag: (Monistat 3) 1 $0 200mg MONISTAT 3 * 试 剂 盒 :200mg- 4 $0 2% NOXAFIL 2 $0 nystatin (Nystatin) 1 $0 nystatin/triamcin (Mycogen II) 1 $0 息, 请 访 问 33

34 clotrimazole * 霜 (g): (Desenex) 4 $0 terbinafine hcl 片 剂 (Lamisil) 1 $0 tolnaftate * aero powd, 霜 (g), 粉 : 1%; 溶 液, 喷 雾 剂 (Tinactin) 4 $0 undecylenic acid * 溶 液 :25% (Undecylenic Acid) 4 $0 voriconazole (Vfend) 1 $0 抗 组 胺 药 抗 组 胺 药 cetirizine hcl * 胶 囊 (Zyrtec) 4 $0 CHILDREN'S CLARITIN * 4 $0 chlorpheniramine maleate * (Chlor-trimeton) 4 $0 CLARITIN *tab rapdis: 5mg 4 $0 clemastine fumarate 糖 浆, 片 (Clemastine Fumarate) 1 $0 PA 剂 :2.68mg cyproheptadine hcl (Cyproheptadine HCl) 1 $0 PA diphenhydramine hcl * 胶 囊, 液 体 :12.5mg/5ml; 片 剂 :25mg, 50mg (Benadryl Allergy) 4 $0 diphenhydramine hcl 瓶 (Benadryl) 1 $0 doxylamine succinate * 片 剂 : (Doxylamine 4 $0 25mg Succinate) levocetirizine dihydrochloride (Xyzal) 1 $0 p-epd tan/chlor-tan (P-epd Tan/chlor-tan) 1 $0 phenylephrine/brompheniramine * (Dimetapp) 4 $0 phenylephrine/chlorpheniramine * (Phenylephrine/ 4 $0 片 剂 chlorpheniramine) promethazine hcl (Promethazine HCl) 1 $0 PA pseudoephed/chlorpheniramine * (Pseudoephed/ 4 $0 片 剂 chlorpheniramine) pseudoephedrine/brompheniramin (Brovex Psb) 4 $0 * pseudoephedrine/triprolidine * 片 剂 (Pseudoephedrine/ triprolidine) 4 $0 ZYRTEC * 胶 囊 4 $0 抗 感 染 药 物 ( 皮 肤 和 粘 膜 ) 息, 请 访 问 34

35 抗 感 染 药 物 ( 皮 肤 和 粘 膜 ) ABREVA * 4 $0 AVC 2 $0 clindamycin phosphate (Cleocin) 1 $0 metronidazole (Metrogel-vaginal) 1 $0 sod propion/inositol/aa14/urea (Sod Propion/inositol/ 1 $0 aa14/urea) terconazole (Terazol 3) 1 $0 抗 偏 头 痛 药 抗 偏 头 痛 药 dihydroergotamine mesylate 安 瓿 (D.H.E. 45) 1 $0 QL:30(28 dihydroergotamine mesylate 喷 雾 (Migranal) 1 $0 QL:4(28 剂 / 抽 吸 ERGOMAR 2 $0 QL:40(28 naratriptan hcl (Amerge) 1 $0 QL:18(28 rizatriptan benzoate (Maxalt) 1 $0 QL:18(28 sumatriptan succinate 片 剂 (Imitrex) 1 $0 QL:18(28 sumatriptan succinate cartridge (Imitrex) 1 $0 QL:4(28 sumatriptan succinate 胶 囊 (Imitrex) 1 $0 QL:4(28 sumatriptan (Imitrex) 1 $0 QL:12(28 zolmitriptan (Zomig) 1 $0 QL:12(28 抗 分 支 杆 菌 药 抗 分 支 杆 菌 药 CAPASTAT SULFATE 2 $0 dapsone (Dapsone) 1 $0 ethambutol hcl (Myambutol) 1 $0 isoniazid (Isoniazid) 1 $0 PASER 2 $0 PRIFTIN 2 $0 pyrazinamide (Pyrazinamide) 1 $0 rifabutin (Mycobutin) 1 $0 rifampin (Rifadin) 1 $0 RIFATER 2 $0 SIRTURO 2 $0 PA, QL:168 天 用 量 为 188 息, 请 访 问 35

36 TRECATOR 2 $0 止 呕 药 止 呕 药 dimenhydrinate * 片 剂 (Dimenhydrinate) 4 $0 dimenhydrinate 瓶 (Dimenhydrinate) 1 $0 dronabinol (Marinol) 1 $0 EMEND 胶 囊 :40mg, 125mg 2 $0 PA BvD, QL: 每 次 1 粒 EMEND 胶 囊 :80mg 2 $0 PA BvD, QL: 每 次 2 粒 EMENDcap ds pk 2 $0 PA BvD, QL: 每 次 3 粒 EMEND 瓶 2 $0 QL:2(28 granisetron hcl 片 剂 (Kytril) 1 $0 PA BvD granisetron hcl 瓶 (Kytril) 1 $0 granisetron hcl/pf (Kytril) 1 $0 meclizine hcl * tab chew (Bonine) 4 $0 meclizine hcl 片 剂 (Antivert) 1 $0 ondansetron hcl (Zofran) 1 $0 PA BvD ondansetron hcl/pf (Zofran) 1 $0 ondansetron (Zofran Odt) 1 $0 PA BvD prochlorperazine edisylate (Compazine) 1 $0 prochlorperazine maleate (Compazine) 1 $0 promethazine hcl (Promethazine HCl) 1 $0 PA TRANSDERM-SCOP 2 $0 QL:10(30 抗 寄 生 虫 药 抗 寄 生 虫 药 ALBENZA 2 $0 ALINIA 2 $0 atovaquone (Mepron) 1 $0 atovaquone/proguanil hcl (Malarone) 1 $0 BILTRICIDE 2 $0 chloroquine phosphate (Aralen Phosphate) 1 $0 COARTEM 2 $0 DARAPRIM 2 $0 息, 请 访 问 36

37 hydroxychloroquine sulfate (Plaquenil) 1 $0 mefloquine hcl (Lariam) 1 $0 metronidazole (Flagyl) 1 $0 metronidazole/sodium chloride (Metro IV) 1 $0 NEBUPENT 2 $0 PA BvD paromomycin sulfate (Paromomycin 1 $0 Sulfate) PENTAM $0 pentamidine isethionate (Pentam 300) 1 $0 PRIMAQUINE 2 $0 QL:90(30 quinine sulfate (Qualaquin) 1 $0 PA, QL:42(7 STROMECTOL 2 $0 抗 巴 金 森 症 药 抗 巴 金 森 症 药 amantadine hcl (Amantadine HCl) 1 $0 APOKYN 2 $0 QL:60(30 AZILECT 2 $0 benztropine mesylate (Benztropine 1 $0 PA Mesylate) bromocriptine mesylate (Parlodel) 1 $0 cabergoline (Cabergoline) 1 $0 carbidopa (Lodosyn) 1 $0 carbidopa/levodopa (Sinemet ) 1 $0 carbidopa/levodopa/entacapone (Stalevo 50) 1 $0 entacapone (Comtan) 1 $0 NEUPRO 2 $0 ST, QL:30(30 pramipexole di-hcl (Mirapex) 1 $0 ropinirole hcl (Requip) 1 $0 selegiline hcl (Eldepryl) 1 $0 trihexyphenidyl hcl (Trihexyphenidyl HCl) 1 $0 PA 抗 精 神 病 药 抗 精 神 病 药 ABILIFY DISCMELTtab rapdis: 15mg ABILIFY DISCMELTtab rapdis: 10mg 2 $0 QL:60(30 2 $0 QL:90(30 息, 请 访 问 37

38 ABILIFY MAINTENA 2 $0 QL:1(28 ABILIFY 瓶 2 $0 QL:161.2(28 ABILIFY 片 剂 :5mg, 10mg, 2 $0 QL:30(30 15mg, 20mg, 30mg ABILIFY 片 剂 :2mg 2 $0 QL:60(30 ABILIFY 溶 液 2 $0 QL:900(30 chlorpromazine hcl 安 瓿, 片 剂 (Chlorpromazine HCl) 1 $0 clozapine 片 剂 :200mg (Clozaril) 1 $0 QL:135(30 clozapine 片 剂 :100mg (Clozaril) 1 $0 QL:270(30 clozapine 片 剂 :25mg, 50mg (Clozaril) 1 $0 QL:90(30 clozapine tab rapdis (Fazaclo) 1 $0 ST, QL:90(30 FANAPT 片 剂 2 $0 ST, QL:60(30 FANAPTtab ds pk 2 $0 ST, QL:8(28 FAZACLOtab rapdis: 200mg 2 $0 ST, QL:120(30 FAZACLOtab rapdis: 150mg 2 $0 ST, QL:180(30 fluphenazine decanoate (Fluphenazine 1 $0 Decanoate) fluphenazine hcl (Fluphenazine HCl) 1 $0 GEODON 2 $0 QL:6(28 haloperidol decanoate (Haloperidol 1 $0 Decanoate) haloperidol lactate (Haloperidol Lactate) 1 $0 haloperidol (Haloperidol) 1 $0 INVEGA SUSTENNA 注 射 液 : 2 $0 QL:0.25(28 39mg/0.25 INVEGA SUSTENNA 注 射 液 : 2 $0 QL:0.5(28 78mg/0.5ml INVEGA SUSTENNA 注 射 液 : 2 $0 QL:0.75(28 117mg/0.75 INVEGA SUSTENNA 注 射 液 : 2 $0 QL:1(28 156mg/ ml INVEGA SUSTENNA 注 射 液 : 234mg/1.5 2 $0 QL:1.5(28 息, 请 访 问 38

39 INVEGAtab er 24:1.5mg, 3mg, 2 $0 ST, QL:30(30 9mg INVEGAtab er 24:6mg 2 $0 ST, QL:60(30 LATUDA 片 剂 :20mg, 40mg, 2 $0 ST, QL:30(30 60mg, 120mg LATUDA 片 剂 :80mg 2 $0 ST, QL:60(30 loxapine succinate (Loxitane) 1 $0 olanzapine tab rapdis: 20mg (Zyprexa Zydis) 1 $0 QL:31(30 olanzapine tab rapdis: 5mg, 10mg, (Zyprexa) 1 $0 QL:30(30 15mg; 片 剂, 瓶 ORAP 2 $0 perphenazine (Perphenazine) 1 $0 quetiapine fumarate (Seroquel) 1 $0 QL:90(30 RISPERDAL CONSTA 2 $0 QL:4(28 risperidone tab rapdis: 3mg, 4mg (Risperdal M-tab) 1 $0 QL:120(30 risperidone 溶 液 (Risperdal) 1 $0 QL:480(30 risperidone tab rapdis: 0.25mg, (Risperdal) 1 $0 QL:60(30 0.5mg, 1mg, 2mg; 片 剂 : SAPHRIS 2 $0 ST, QL:60(30 SEROQUEL XRtab er 24h: 200mg 2 $0 ST, QL:30(30 SEROQUEL XRtab er 24h: 50mg, 150mg, 300mg, 400mg 2 $0 ST, QL:60(30 thioridazine hcl 片 剂 (Thioridazine HCl) 1 $0 PA NSO thiothixene (Navane) 1 $0 trifluoperazine hcl (Trifluoperazine HCl) 1 $0 VERSACLOZ 2 $0 ST, QL:540(30 ziprasidone hcl (Geodon) 1 $0 QL:60(30 ZYPREXA RELPREVV 2 $0 QL:2(28 抗 病 毒 药 ( 系 统 性 ) 抗 逆 转 病 毒 药 abacavir sulfate (Ziagen) 1 $0 abacavir/lamivudine/zidovudine (Trizivir) 1 $0 APTIVUS 胶 囊 2 $0 息, 请 访 问 39

40 APTIVUS 溶 液 2 $0 ATRIPLA 2 $0 COMPLERA 2 $0 CRIXIVAN 2 $0 didanosine (Videx EC) 1 $0 EDURANT 2 $0 EMTRIVA 2 $0 EPIVIR HBV 2 $0 EPIVIR 2 $0 EPZICOM 2 $0 FUZEON 2 $0 INTELENCE 2 $0 INVIRASE 2 $0 ISENTRESS 2 $0 KALETRA 2 $0 lamivudine (Epivir) 1 $0 lamivudine/zidovudine (Combivir) 1 $0 LEXIVA 2 $0 nevirapine (Viramune) 1 $0 NORVIR 2 $0 PREZISTA 口 服 混 悬 液, 片 剂 : 2 $0 75mg, 150mg, 600mg, 800mg PREZISTA 片 剂 :400mg 2 $0 RESCRIPTOR 2 $0 RETROVIR 2 $0 REYATAZ 2 $0 SELZENTRY 2 $0 stavudine (Zerit) 1 $0 STRIBILD 2 $0 SUSTIVA 胶 囊 :50mg, 200mg; 2 $0 片 剂 : TIVICAY 2 $0 TRUVADA 2 $0 VIDEX 2 $0 VIRACEPT 2 $0 VIRAMUNE XRtab er 24h: 100mg 2 $0 息, 请 访 问 40

41 VIREAD 2 $0 ZIAGEN 2 $0 zidovudine (Retrovir) 1 $0 抗 病 毒 药, 其 它 foscarnet sodium (Foscavir) 1 $0 PA BvD RELENZA 2 $0 rimantadine hcl (Flumadine) 1 $0 SYNAGIS 2 $0 TAMIFLU 胶 囊 :75mg 2 $0 QL:42(180 TAMIFLU 胶 囊 :45mg 2 $0 QL:48(180 TAMIFLUsusp recon 2 $0 QL:540(180 TAMIFLU 胶 囊 :30mg 2 $0 QL:84(180 丙 肝 抗 病 毒 药 物 OLYSIO 2 $0 PA, QL:28(28 SOVALDI 2 $0 PA, QL:28(28 干 扰 素 药 INTRON A 瓶 :6mmunit/ml, 2 $0 PA NSO 10mm/ml PEGASYS PROCLICK 2 $0 PA PEGASYS 2 $0 PA PEGINTRON REDIPEN 2 $0 PA PEGINTRON 2 $0 PA SYLATRON 4-PACK 2 $0 PA NSO, QL:4(28 核 苷 和 核 苷 酸 acyclovir sodium (Acyclovir Sodium) 1 $0 PA BvD acyclovir (Zovirax) 1 $0 adefovir dipivoxil (Hepsera) 1 $0 BARACLUDE 2 $0 famciclovir (Famvir) 1 $0 ganciclovir sodium (Cytovene) 1 $0 PA BvD ribavirin (Rebetol) 1 $0 TYZEKA 2 $0 valacyclovir hcl (Valtrex) 1 $0 VALCYTE 2 $0 息, 请 访 问 41

42 VIRAZOLE 2 $0 PA BvD 血 液 制 品 / 改 性 剂 / 扩 充 剂 抗 凝 血 剂 CEPROTIN 2 $0 ELIQUIS 2 $0 enoxaparin sodium 注 射 液 : (Lovenox) 1 $0 QL:13.6(30 40mg/0.4ml enoxaparin sodium 注 射 液 : (Lovenox) 1 $0 QL:18(30 30mg/0.3ml enoxaparin sodium 注 射 液 : (Lovenox) 1 $0 QL:20.4(30 60mg/0.6ml enoxaparin sodium 注 射 液 : (Lovenox) 1 $0 QL:27.2(30 80mg/0.8ml, 120mg/.8ml enoxaparin sodium 注 射 液 : (Lovenox) 1 $0 QL:34(30 150mg/ml enoxaparin sodium 注 射 液 : (Lovenox) 1 $0 QL:36(30 100mg/ml; 瓶 fondaparinux sodium 注 射 液 : (Arixtra) 1 $0 QL:12(30 5mg/0.4ml fondaparinux sodium 注 射 液 : (Arixtra) 1 $0 QL:15(30 2.5mg/0.5 fondaparinux sodium 注 射 液 : (Arixtra) 1 $0 QL:18(30 7.5mg/0.6 fondaparinux sodium 注 射 液 : (Arixtra) 1 $0 QL:24(30 10mg/0.8ml heparin sodium,porcine (Hep-lock) 1 $0 PA BvD heparin sodium,porcine/d5w (Heparin Sodium, 1 $0 porcine/d5w) heparin sodium,porcine/ns/pf (Heparin Sodium, 1 $0 porcine/ns/pf) heparin sodium,porcine/pf (Monoject Prefill 1 $0 PA BvD Advanced) IPRIVASK 2 $0 PA, QL:24(28 PRADAXA 2 $0 QL:60(30 warfarin sodium (Coumadin) 1 $0 息, 请 访 问 42

43 XARELTO 片 剂 :10mg, 20mg 2 $0 QL:30(30 XARELTO 片 剂 :15mg 2 $0 QL:42(21 血 液 形 成 调 节 剂 EPOGEN 2 $0 PA, QL:12(28 GRANIX 2 $0 LEUKINE 2 $0 MOZOBIL 2 $0 NEULASTA 2 $0 NEUMEGA 2 $0 NEUPOGEN 2 $0 PROCRIT 瓶 :2000/ml, 3000/ml, 2 $0 PA, QL:12( /ml, 20000/2ml, 20000/ml PROCRIT 瓶 :40000/ml 2 $0 PA, QL:6(28 PROMACTA 2 $0 PA, QL:30(30 血 液 学 药 物, 其 它 aminocaproic acid (Amicar) 1 $0 anagrelide hcl (Agrylin) 1 $0 protamine sulfate (Protamine Sulfate) 1 $0 PA BvD tranexamic acid 片 剂 (Lysteda) 1 $0 QL:30(30 tranexamic acid 瓶 (Tranexamic Acid) 1 $0 血 小 板 凝 聚 抑 制 剂 AGGRENOX 2 $0 QL:60(30 BRILINTA 2 $0 cilostazol (Pletal) 1 $0 clopidogrel bisulfate (Plavix) 1 $0 EFFIENT 2 $0 QL:30(30 pentoxifylline (Trental) 1 $0 扩 容 剂 ALBUKED-25 2 $0 ALBUKED-5 2 $0 ALBUMIN (HUMAN) 2 $0 ALBUMINAR-25 2 $0 ALBUMINAR-5 2 $0 ALBURX 2 $0 ALBUTEIN 2 $0 息, 请 访 问 43

44 BUMINATE 2 $0 FLEXBUMIN 2 $0 KEDBUMIN 2 $0 PLASBUMIN-25 2 $0 PLASBUMIN-5 2 $0 STERILE DILUENT 2 $0 卡 路 里 剂 卡 路 里 剂 AMINO ACIDS 2 $0 PA BvD AMINOSYN IIiv soln: 10% 2 $0 PA BvD AMINOSYN IIiv soln: 15% 2 $0 PA BvD AMINOSYN IIiv soln: 7% 2 $0 PA BvD AMINOSYN IIiv soln: 8.5% 2 $0 PA BvD AMINOSYN M 2 $0 PA BvD AMINOSYN 与 2 $0 PA BvD ELECTROLYTES AMINOSYNiv soln: 10% 2 $0 PA BvD AMINOSYNiv soln: 3.5% 2 $0 PA BvD AMINOSYNiv soln: 7% 2 $0 PA BvD AMINOSYNiv soln: 8.5% 2 $0 PA BvD AMINOSYNiv soln: 8.5% 2 $0 PA BvD AMINOSYN-HBC 2 $0 PA BvD AMINOSYN-PFiv soln: 10% 2 $0 PA BvD AMINOSYN-PFiv soln: 7% 2 $0 PA BvD AMINOSYN-RF 2 $0 PA BvD CLINIMIX Eiv soln: 2.75% 2 $0 PA BvD CLINIMIX Eiv soln: 4.25% 2 $0 PA BvD CLINIMIX Eiv soln: 4.25% 2 $0 PA BvD CLINIMIX Eiv soln: 5% 2 $0 PA BvD CLINIMIX Eiv soln: 5% 2 $0 PA BvD CLINIMIXiv soln: 2.75% 2 $0 PA BvD CLINIMIXiv soln: 4.25% 2 $0 PA BvD CLINIMIXiv soln: 5% 2 $0 PA BvD CLINISOL 2 $0 PA BvD cysteine hcl (Cysteine HCl) 1 $0 PA BvD dextrose * gel (gram), 嚼 片 :4g (Dextrose) 4 $0 息, 请 访 问 44

45 dextrose 10 % 和 0.2 % nacl dehp (Dextrose 10 % 和 1 $0 fr bg 0.2 % NaCl) dextrose 10 % 和 0.2 % nacl iv (Dextrose 10 % 和 1 $0 soln 0.2 % NaCl) dextrose 10 % 和 0.9 % nacl (Dextrose 10 % 和 1 $0 0.9 % NaCl) dextrose 10 % in water (Dextrose 10 % in 1 $0 PA BvD Water) dextrose 10%-0.5 normal saline (Dextrose 10% $0 Normal Saline) dextrose 2.5 % in water (Dextrose 2.5 % in 1 $0 PA BvD Water) dextrose 2.5% in half ringers (Dextrose 2.5% In 1 $0 Half Ringers) dextrose 2.5%-0.5normal saline (Dextrose 2.5% $0 Normal Saline) dextrose 20%-water (Dextrose 20%-water) 1 $0 PA BvD dextrose 25 % in water (Dextrose 25 % in 1 $0 PA BvD Water) dextrose 40%-water (Dextrose 40%-water) 1 $0 PA BvD dextrose 5 % 和 0.3 % nacl (Dextrose 5 % 和 1 $0 0.3 % NaCl) dextrose 5 % 和 0.9 % nacl (Dextrose 5 % 和 1 $0 0.9 % NaCl) dextrose 5 % in water (Dextrose 5 % in 1 $0 Water) dextrose 5 %-0.2 % nacl (Dextrose 5 %-0.2 % 1 $0 NaCl) dextrose 5 %-0.45 % nacl (Dextrose 5 %-0.45 % 1 $0 NaCl) dextrose 5% in ringers (Dextrose 5% In 1 $0 Ringers) dextrose 5%-lactated ringers (Dextrose 5%-Lactated 1 $0 Ringers) dextrose 50 % in water (Dextrose 50 % in Water) 1 $0 PA BvD 息, 请 访 问 45

46 dextrose 60 % in water (Dextrose 60 % in 1 $0 PA BvD Water) dextrose 70%-water (Dextrose 70%-water) 1 $0 PA BvD FREAMINE HBC 2 $0 PA BvD FREAMINE III 2 $0 PA BvD fructose 10% (Fructose 10%) 1 $0 PA BvD HEPATAMINE 2 $0 PA BvD HEPATASOL 2 $0 PA BvD INTRALIPID 乳 剂 :10% 2 $0 PA BvD INTRALIPID 乳 剂 :20%, 30% 2 $0 PA BvD LIPOSYN II 2 $0 PA BvD LIPOSYN III 乳 剂 :10% 20% 2 $0 PA BvD LIPOSYN III 乳 剂 :30% 2 $0 PA BvD NEPHRAMINE 2 $0 PA BvD NOVAMINE 2 $0 PA BvD potassium chloride in lr-d5 (Potassium Chloride In 1 $0 Lr-d5) PREMASOLiv soln: 10% 2 $0 PA BvD PREMASOLiv soln: 6% 2 $0 PA BvD PROCALAMINE 2 $0 PA BvD PROSOL 2 $0 PA BvD QUICK MIX with LYTES 2 $0 PA BvD TRAVAMULSION 2 $0 PA BvD TRAVASOL W/DEXTROSE 2 $0 PA BvD TRAVASOL W/ 2 $0 PA BvD ELECTROLYTES iv soln.: 5.5% TRAVASOL W/ 2 $0 PA BvD ELECTROLYTES iv soln.: 8.5% TRAVASOL with DEXTROSEiv 2 $0 PA BvD soln: 8.5% TRAVASOL with 2 $0 PA BvD ELECTROLYTES TRAVASOLiv soln. 2 $0 PA BvD TRAVASOLiv soln: 10% 2 $0 PA BvD TRAVASOLiv soln: 5.5% 2 $0 PA BvD TRAVASOLiv soln: 8.5% 2 $0 PA BvD 息, 请 访 问 46

47 TRAVERT IN NORMAL SALINE 药 物 名 称 2 $0 PA BvD TRAVERTiv soln: 10% 2 $0 PA BvD TRAVERTiv soln: 5% 2 $0 PA BvD TROPHAMINEiv soln: 10% 2 $0 PA BvD TROPHAMINEiv soln: 6% 2 $0 PA BvD 心 血 管 药 剂 甲 型 肾 上 腺 素 阻 断 剂 clonidine hcl (Catapres) 1 $0 clonidine hcl/chlorthalidone (Clonidine HCl/ 1 $0 chlorthalidone) clonidine patch tdwk: 0.1mg/24hr, (Catapres-tts 1) 1 $0 QL: 4(28 0.2mg/24hr clonidine patch tdwk: 0.3mg/24hr (Catapres-tts 1) 1 $0 QL: 8(28 doxazosin mesylate (Cardura) 1 $0 guanfacine hcl (Tenex) 1 $0 PA midodrine hcl (Proamatine) 1 $0 phenylephrine hcl * tablet (Sudafed Pe) 4 $0 phenylephrine hcl vial (Vazculep) 1 $0 prazosin hcl (Minipress) 1 $0 血 管 紧 张 素 II 受 体 拮 抗 剂 BENICAR HCT 2 $0 ST BENICAR 2 $0 ST candesartan cilexetil (Atacand) 1 $0 candesartan/hydrochlorothiazid (Atacand HCT) 1 $0 DIOVAN 2 $0 ST irbesartan (Avapro) 1 $0 irbesartan/hydrochlorothiazide (Avalide) 1 $0 losartan potassium (Cozaar) 1 $0 losartan/hydrochlorothiazide (Hyzaar) 1 $0 telmisartan (Micardis) 1 $0 telmisartan/hydrochlorothiazid (Micardis HCT) 1 $0 TRIBENZOR 2 $0 ST valsartan/hydrochlorothiazide (Diovan HCT) 1 $0 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 benazepril hcl (Lotensin) 1 $0 息, 请 访 问 47

48 benazepril/hydrochlorothiazide (Lotensin HCT) 1 $0 captopril (Capoten) 1 $0 captopril/hydrochlorothiazide (Capozide) 1 $0 enalapril maleate (Vasotec) 1 $0 enalapril/hydrochlorothiazide (Vaseretic) 1 $0 enalaprilat dihydrate (Enalaprilat Dihydrate) 1 $0 fosinopril sodium (Monopril) 1 $0 fosinopril/hydrochlorothiazide (Monopril HCT) 1 $0 lisinopril (Zestril) 1 $0 lisinopril/hydrochlorothiazide (Prinzide) 1 $0 moexipril hcl (Univasc) 1 $0 moexipril/hydrochlorothiazide (Uniretic) 1 $0 perindopril erbumine (Aceon) 1 $0 quinapril hcl (Accupril) 1 $0 quinapril/hydrochlorothiazide (Accuretic) 1 $0 ramipril (Altace) 1 $0 trandolapril (Mavik) 1 $0 抗 心 律 失 常 药 剂 amiodarone hcl (Cordarone) 1 $0 disopyramide phosphate (Norpace) 1 $0 flecainide acetate (Tambocor) 1 $0 lidocaine hcl/d5w/pf (Lidocaine HCl/d5w/ 1 $0 PF) lidocaine hcl/pf (Lidocaine HCl/PF) 1 $0 mexiletine hcl (Mexitil) 1 $0 MULTAQ 2 $0 procainamide hcl vial (Procainamide HCl) 1 $0 PRONESTYL 2 $0 propafenone hcl (Rythmol) 1 $0 quinidine gluconate (Quinidine Gluconate) 1 $0 quinidine sulfate (Quinidine Sulfate) 1 $0 TIKOSYN 2 $0 β- 肾 上 腺 素 能 阻 断 剂 acebutolol hcl (Sectral) 1 $0 atenolol (Tenormin) 1 $0 atenolol/ (Tenoretic 50) 1 $0 betaxolol hcl (Kerlone) 1 $0 息, 请 访 问 48

49 bisoprolol fumarate (Zebeta) 1 $0 bisoprolol fumarate/hctz (Ziac) 1 $0 BYSTOLIC 2 $0 carvedilol (Coreg) 1 $0 esmolol hcl (Brevibloc) 1 $0 PA BvD labetalol hcl (Trandate) 1 $0 metoprolol succinate (Toprol XL) 1 $0 metoprolol tartrate (Lopressor) 1 $0 metoprolol/hydrochlorothiazide (Lopressor HCT) 1 $0 nadolol (Corgard) 1 $0 pindolol (Pindolol) 1 $0 propranolol hcl (Propranolol HCl) 1 $0 propranolol/hydrochlorothiazid (Propranolol/ 1 $0 hydrochlorothiazid) sotalol hcl (Betapace) 1 $0 timolol maleate (Timolol Maleate) 1 $0 钙 通 道 阻 滞 剂 diltiazem hcl (Dilacor XR) 1 $0 verapamil hcl cap24h pct, cap24h (Calan) 1 $0 pel, tablet, tablet er verapamil hcl syringe (Verapamil HCl) 1 $0 心 血 管 药 剂, 杂 类 DEMSER 2 $0 digoxin syringe (Digoxin) 1 $0 PA digoxin tablet (Lanoxin) 1 $0 PA, QL: 30(30 DIGOXIN 2 $0 PA, QL: 300(30 dobutamine hcl (Dobutamine HCl) 1 $0 PA BvD dobutamine hcl/d5w (Dobutamine HCl/ 1 $0 PA BvD D5W) dopamine hcl (Dopamine HCl) 1 $0 PA BvD dopamine hcl/d5w (Dopamine HCl/D5W) 1 $0 PA BvD dopamine hcl/dextrose 5%-water (Dopamine HCl/ 1 $0 PA BvD dextrose 5%-water) ephedrine sulfate (Ephedrine Sulfate) 1 $0 epinephrine ampul (Epinephrine) 1 $0 EPIPEN 2-PAK 2 $0 EPIPEN JR 2-PAK 2 $0 息, 请 访 问 49

50 ethanolamine oleate (Ethanolamine Oleate) 1 $0 FIRAZYR 2 $0 hydralazine hcl (Apresoline) 1 $0 hydralazine/hydrochlorothiazid (Hydralazine/ 1 $0 hydrochlorothiazid) LANOXIN 2 $0 PA, QL: 30(30 milrinone lactate (Milrinone Lactate) 1 $0 PA BvD milrinone lactate/d5w (Primacor in 5% 1 $0 PA BvD Dextrose) norepinephrine bitartrate (Levophed Bitartrate) 1 $0 PA BvD papaverine hcl (Papaverine HCl) 1 $0 PA RANEXA 2 $0 二 氢 吡 啶 amlodipine besylate (Norvasc) 1 $0 amlodipine besylate/benazepril (Lotrel) 1 $0 AZOR 2 $0 ST CLEVIPREX 2 $0 felodipine (Plendil) 1 $0 isradipine (Dynacirc) 1 $0 nicardipine hcl (Nicardipine HCl) 1 $0 nifedipine (Adalat CC) 1 $0 利 尿 剂 amiloride hcl (Midamor) 1 $0 amiloride/hydrochlorothiazide (Amiloride/ 1 $0 hydrochlorothiazide) bumetanide (Bumex) 1 $0 chlorothiazide sodium (Sodium Diuril) 1 $0 chlorothiazide (Chlorothiazide) 1 $0 chlorthalidone (Chlorthalidone) 1 $0 DYRENIUM 2 $0 furosemide syringe (Furosemide) 1 $0 furosemide solution, tablet, vial (Lasix) 1 $0 hydrochlorothiazide (Hydrochlorothiazide) 1 $0 indapamide (Lozol) 1 $0 methyclothiazide (Methyclothiazide) 1 $0 metolazone (Zaroxolyn) 1 $0 torsemide (Demadex) 1 $0 息, 请 访 问 50

51 triamterene/hydrochlorothiazid (Maxzide) 1 $0 血 脂 用 药 amlodipine/atorvastatin (Caduet) 1 $0 atorvastatin calcium (Lipitor) 1 $0 cholestyramine (with sugar) (Questran) 1 $0 cholestyramine/aspartame (Questran Light) 1 $0 colestipol hcl (Colestid) 1 $0 CRESTOR 2 $0 fenofibrate nanocrystallized (Tricor) 1 $0 fenofibrate (Lofibra) 1 $0 fenofibrate,micronized (Antara) 1 $0 fenofibric acid (choline) (Trilipix) 1 $0 fenofibric acid (Fibricor) 1 $0 gemfibrozil (Lopid) 1 $0 inositol/choline/vit b comp * (Inositol/choline/vit B 4 $0 Comp) lovastatin (Mevacor) 1 $0 LOVAZA 2 $0 niacin * capsule er, tablet: 50mg, (Niacin) 4 $0 100mg, 500mg; tablet er niacin tab er 24h, tablet: 500mg (Niacin) 1 $0 omega-3 acid ethyl esters (Lovaza) 1 $0 pravastatin sodium (Pravachol) 1 $0 simvastatin (Zocor) 1 $0 QL: 30(30 VASCEPA 2 $0 WELCHOL 2 $0 ZETIA 2 $0 肾 素 血 管 紧 张 素 醛 固 酮 系 统 抑 制 剂 eplerenone (Inspra) 1 $0 spironolact/hydrochlorothiazid (Aldactazide) 1 $0 spironolactone (Aldactone) 1 $0 血 管 舒 张 剂 isosorbide dinitrate tablet, tablet er (Isordil) 1 $0 isosorbide mononitrate (Imdur) 1 $0 minoxidil (Minoxidil) 1 $0 NITRO-BID 2 $0 息, 请 访 问 51

52 nitroglycerin patch td24: 0.1mg/hr, 0.2mg/hr, 0.6mg/hr (Nitro-dur) 1 $0 QL: 30(30 nitroglycerin patch td24: 0.4mg/hr (Nitro-dur) 1 $0 QL: 60(30 nitroglycerin vial: 50mg/10ml (Nitroglycerin) 1 $0 nitroglycerin vial: 5mg/ml (Nitroglycerin) 1 $0 nitroglycerin/d5w (Nitroglycerin/D5W) 1 $0 NITROSTAT 2 $0 PROGLYCEM 2 $0 中 枢 神 经 系 统 药 剂 中 枢 神 经 系 统 药 剂 AMPYRA 2 $0 PA, QL: 60(30 caffeine citrated (Cafcit) 1 $0 caffeine/sodium benzoate (Caffeine/sodium 1 $0 Benzoate) clonidine hcl (Kapvay) 1 $0 dexmethylphenidate hcl (Focalin) 1 $0 QL: 60(30 dextroamphetamine sulfate capsule (Dexedrine) 1 $0 QL: 120(30 er dextroamphetamine sulfate tablet (Dextrostat) 1 $0 QL: 180(30 dextroamphetamine/amphetamine (Adderall XR) 1 $0 QL: 30(30 cap er 24h: 5mg, 10mg, 15mg dextroamphetamine/amphetamine cap er 24h: 20mg, 25mg, 30mg; tablet (Adderall) 1 $0 QL: 60(30 flumazenil (Romazicon) 1 $0 INTUNIV 2 $0 QL: 30(30 lithium carbonate (Eskalith) 1 $0 lithium citrate (Lithium Citrate) 1 $0 methylphenidate hcl cpbp 30-70: 10mg, 20mg, 40mg, 50mg, 60mg; tab er 24: 18mg, 27mg, 54mg (Concerta) 1 $0 QL: 30(30 methylphenidate hcl cpbp 30-70: (Concerta) 1 $0 QL: 60(30 30mg; tab er 24: 36mg methylphenidate hcl solution (Methylin) 1 $0 QL: 900(30 methylphenidate hcl tablet, tablet er (Ritalin) 1 $0 QL: 90(30 息, 请 访 问 52

53 NUEDEXTA 2 $0 QL: 60(30 QUILLIVANT XR 2 $0 riluzole (Rilutek) 1 $0 SAVELLA 2 $0 QL: 60(30 STRATTERA 2 $0 XENAZINE 2 $0 PA, QL: 112(28 避 孕 药 避 孕 药 desog-e.estradiol/e.estradiol (Mircette) 1 $0 desogestrel-ethinyl estradiol (Desogen) 1 $0 ELLA 2 $0 ethinyl estradiol/drospirenone (Yaz) 1 $0 ethynodiol d-ethinyl estradiol (Demulen 1/50-28) 1 $0 levonorgestrel * tablet: 1.5mg (Take Action) 4 $0 QL: 6(365 levonorgestrel tablet: 0.75mg, (Plan B) 1 $0 1.5mg levonorgestrel-ethin estradiol (Nordette-28) 1 $0 tablet levonorgestrel-ethin estradiol (Seasonale) 1 $0 QL: 91(84 tbdspk 3mo l-norgest-eth estr/ethin estra tbdspk 3mo: (84) (Seasonique) 1 $0 QL: 91(84 norelgestromin/ethin.estradiol (Ortho Evra) 1 $0 QL: 3(28 noreth-ethinyl estradiol/iron (Femcon Fe) 1 $0 norethindrone ac-eth estradiol (Loestrin) 1 $0 norethindrone (Nor-Q-D) 1 $0 norethindrone-e.estradiol-iron (Loestrin Fe) 1 $0 norethindrone-ethinyl estrad (Modicon) 1 $0 norethindrone-mestranol (Ortho-novum) 1 $0 norgestimate-ethinyl estradiol (Ortho-cyclen) 1 $0 norgestrel-ethinyl estradiol (Ovral-21) 1 $0 NUVARING 2 $0 ST, QL: 1(28 PLAN B ONE-STEP * 3 $0 QL: 6(365 感 冒 产 品 感 冒 产 品 息, 请 访 问 53

54 benzonatate * (Tessalon) 3 $0 bromphenira/pseudoephed/codein (Bromphenira/ 3 $0 * liquid: /5 pseudoephed/codein) bromphenira/pseudoephed/codein (Bromphenira/ 4 $0 * liquid: pseudoephed/codein) brompheniram/phenylephrine/dm (Brompheniram/ 3 $0 * liquid: mg/5 phenylephrine/dm) brompheniram/phenylephrine/dm (Dimetapp) 4 $0 * liquid: /5; solution car-b-pen ta/chlor-tan * (Trionate) 3 $0 car-b-pen ta/phenylephrine/pyr * (Tussi-12d) 3 $0 chlophedianol hcl/guaifenesin * (Vanacof G) 4 $0 chlorcyclizine/codeine * (Chlorcyclizine/ 4 $0 codeine) d-chlorphenira/pse/chlophedian * (Vanacof) 4 $0 dextromethorphan hb/doxylamine (Dextromethorphan 4 $0 * Hb/doxylamine) dextromethorphan hbr * (Adult Robitussin) 4 $0 dextromethorphan hbr/chlor-mal * (Dimetapp Longacting) 4 $0 dextromethorphan polistirex * (Delsym) 4 $0 dextromethorphan/phenylephrine * (Dextromethorphan/ 4 $0 phenylephrine) dextromethorphn/acetaminoph/cp (Child Tylenol Plus 4 $0 * Cough-runny) dm hb/pe/acetaminophen/chlorph (Comtrex Cold-cough 4 $0 * Day-night) dm/pe/acetaminophen/doxylamine (Dm/pe/ 4 $0 * acetaminophen/ doxylamine) dm/p-ephed/acetaminoph/doxylam (Vicks Nyquil) 4 $0 * dm/phenyleph/chlorpheniramine * (Accuhist Pdx) 4 $0 d-methorphan hb/acetaminophen * (Triaminic) 4 $0 d-methorphan hb/p-epd hcl/bpm * (Dimetapp Dm) 4 $0 elixir, liquid, syrup: /5 d-methorphan hb/p-epd hcl/bpm * syrup: /5 (Rondec-dm) 3 $0 息, 请 访 问 54

55 d-methorphan hb/p-ephed hcl/cp * (Pediacare Coughcold) 4 $0 d-methorphan hb/prometh hcl * (D-methorphan Hb/ 3 $0 prometh HCl) d-methorphan/acetamin/doxylamn (Vicks Nyquil) 4 $0 * d-methorphan/pe/acetaminophen * (Tylenol Cold Multisymptom) 4 $0 capsule, liquid, powd pack: ; tablet: mg guaifenesin * (Allfen) 4 $0 guaifenesin/codeine phosphate * (M-clear Wc) 3 $0 liquid: /5, /5; tablet guaifenesin/codeine phosphate * (M-clear Wc) 4 $0 liquid: mg/5, /5 guaifenesin/dextromethorphan * (G-zyncof) 4 $0 guaifenesin/dm/pseudoephedrine * (Guaifenesin/dm/ 4 $0 pseudoephedrine) guaifenesin/d-methorphan hb/pe * (Giltuss) 4 $0 liquid: mg guaifenesin/p-ephed hcl/cod * (Guaifenesin/p-ephed 3 $0 HCl/cod) guaifenesin/phenylephrine hcl * (Maxiphen) 4 $0 guaifenesin/pseudoephedrne hcl * (Poly-vent Ir) 4 $0 hydrocodone bit/homatrop me-br * (Hycodan) 3 $0 hydrocodone/chlorphen polis * (Tussionex) 3 $0 NEXAFED * 4 $0 p-ephed hcl/cod/chlorphenir * (P-ephed HCl/cod/ 4 $0 chlorphenir) p-ephed hcl/codeine/guaifen * (Tusnel C) 4 $0 promethazine hcl/codeine * (Promethazine HCl/ 3 $0 QL: 240(30 codeine) promethazine/phenyleph/codeine * (Promethazine/ 3 $0 phenyleph/codeine) pseudoephedrine hcl * (Pseudoephedrine 4 $0 HCl) pyrilamine/pe/dextromethorphan * (Pyrilamine/pe/ 4 $0 dextromethorphan) REZIRA * 3 $0 息, 请 访 问 55

56 TUSSI PRES-B * 4 $0 ZONATUSS * 3 $0 牙 科 及 口 腔 药 剂 牙 科 及 口 腔 药 剂 cevimeline hcl (Evoxac) 1 $0 chlorhexidine gluconate (Peridex) 1 $0 PHOS-FLUR * 4 $0 pilocarpine hcl (Salagen) 1 $0 triamcinolone acetonide (Kenalog In Orabase) 1 $0 皮 肤 药 剂 皮 肤 药 剂, 其 他 8-MOP 2 $0 acitretin (Soriatane) 1 $0 acyclovir (Zovirax) 1 $0 QL: 30(30 aluminum chloride solution (Drysol) 1 $0 ammonium lactate * lotion: 5%, (Lac-hydrin Five) 4 $0 12% ammonium lactate cream (g), (Lac-hydrin) 1 $0 lotion: 12% ANACAINE 2 $0 benzoyl peroxide * gel (gram): 5%, (Benoxyl 10) 4 $0 10%; lotion BETADINE *aerosol 4 $0 calcipotriene (Dovonex) 1 $0 calcitriol (Vectical) 1 $0 CONDYLOX 2 $0 FLUOROPLEX 2 $0 fluorouracil (Efudex) 1 $0 imiquimod (Aldara) 1 $0 PA NSO, QL: 24(30 isotretinoin (Accutane) 1 $0 LACTINOL HX * 4 $0 mafenide acetate (Sulfamylon) 1 $0 mineral oil * oil (Mineral Oil) 4 $0 OXSORALEN-ULTRA 2 $0 PANRETIN 2 $0 息, 请 访 问 56

57 phenol * (Phenol) 4 $0 PICATOgel (ea): 0.05% 2 $0 QL: 2(56 PICATOgel (ea): 0.015% 2 $0 QL: 3(56 podofilox (Condylox) 1 $0 podophyllum resin (Pododerm) 1 $0 potassium hydroxide (Potassium Hydroxide) 1 $0 SANTYL 2 $0 silver nitrate applicator (Silver Nitrate 1 $0 Applicator) VALCHLOR 2 $0 zinc oxide * oint. (g): 20% (Boudreauxs) 4 $0 ZOVIRAX 2 $0 QL: 15(30 皮 肤 抗 菌 药 bacitracin * (Bacitracin) 4 $0 clindamycin phosphate (Cleocin T) 1 $0 erythromycin base/ethanol (Emgel) 1 $0 gentamicin sulfate (Gentamicin Sulfate) 1 $0 metronidazole (Vitazol) 1 $0 mupirocin calcium (Bactroban) 1 $0 mupirocin (Centany) 1 $0 neomy sulf/polymyxin b sulfate (Neosporin G.U. 1 $0 Irrigant) selenium sulfide (Selenium Sulfide) 1 $0 silver nitrate (Silver Nitrate) 1 $0 silver sulfadiazine (Silvadene) 1 $0 sulfacetamide sodium (Klaron) 1 $0 皮 肤 抗 炎 症 药 剂 alclometasone dipropionate (Aclovate) 1 $0 APEXICON E 2 $0 betamethasone dipropionate (Del-beta) 1 $0 betamethasone valerate (Betamethasone 1 $0 Valerate) betamethasone/propylene glyc (Diprolene AF) 1 $0 clobetasol propionate (Temovate) 1 $0 clocortolone pivalate (Cloderm) 1 $0 CORDRAN 2 $0 desonide (Desowen) 1 $0 息, 请 访 问 57

58 desoximetasone (Topicort) 1 $0 ELIDEL 2 $0 PA fluocinonide (Vanos) 1 $0 fluticasone propionate (Cutivate) 1 $0 halobetasol propionate (Ultravate) 1 $0 hydrocortisone * cream (g): 0.5%, (Hydrocortisone) 4 $0 1%; lotion: 1%; oint. (g): 1% hydrocortisone * lotion: 1% (Rederm) 3 $0 hydrocortisone acetate/aloe v (Nuzon) 1 $0 hydrocortisone acetate/urea (Carmol HC) 1 $0 hydrocortisone butyrate (Hydrocortisone 1 $0 Butyrate) hydrocortisone valerate (Hydrocortisone 1 $0 Valerate) hydrocortisone cream(gm) (Hydrocortisone) 1 $0 hydrocortisone cream (g): 1%, (Hytone) 1 $0 2.5%; cream/appl, enema, lotion: 2%, 2.5%; oint. (g): 1%, 2.5% mometasone furoate (Elocon) 1 $0 prednicarbate (Dermatop) 1 $0 PROTOPIC 2 $0 PA triamcinolone acetonide cream (g), (Triamcinolone 1 $0 lotion, oint. (g): 0.025%, 0.1%, Acetonide) 0.5% triamcinolone acetonide oint. (g): (Triderm) 1 $0 0.05% 皮 肤 维 甲 酸 adapalene (Differin) 1 $0 TAZORAC 2 $0 tretinoin microspheres (Retin-a Micro) 1 $0 PA tretinoin (Retin-A) 1 $0 PA 杀 疥 剂 及 杀 虱 剂 malathion (Ovide) 1 $0 permethrin * liquid (Nix) 4 $0 permethrin cream (g) (Elimite) 1 $0 piperonyl butoxide/pyrethrins * shampoo (Piperonyl Butoxide/ pyrethrins) 4 $0 息, 请 访 问 58

59 仪 器 药 物 名 称 仪 器 needles, insulin disposable (Needles, Insulin Disposable) syring w-ndl,disp,insul,0.3ml (Syring W- ndl,disp,insul,0.3ml) syring w-ndl,disp,insul,0.5ml (Syring W- ndl,disp,insul,0.5ml) syringe & needle,insulin,1 ml (Syringe & Needle,insulin,1 Ml) 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 酵 素 替 代 补 充 治 疗 / 改 良 剂 酵 素 替 代 补 充 治 疗 / 改 良 剂 ADAGEN 2 $0 ALDURAZYME 2 $0 CEREZYME 2 $0 CIMZIA 2 $0 PA CREON 2 $0 ELAPRASE 2 $0 ELITEK 2 $0 FABRAZYME 2 $0 KRYSTEXXA 2 $0 KUVAN 2 $0 LINZESS 2 $0 QL: 30(30 lipase/protease/amylase (Zenpep) 1 $0 LOTRONEX 2 $0 LUMIZYME 2 $0 MYOZYME 2 $0 NAGLAZYME 2 $0 ORFADIN 2 $0 PULMOZYME 2 $0 PA BvD VIMIZIM 2 $0 PA VPRIV 2 $0 ZAVESCA 2 $0 QL: 90(30 ZENPEP 2 $0 眼 耳 鼻 喉 药 剂 眼 耳 鼻 喉 药 剂, 杂 类 息, 请 访 问 59

60 AKTEN 2 $0 apraclonidine hcl (Iopidine) 1 $0 atropine sulfate (Isopto Atropine) 1 $0 azelastine hcl spray/ (Astelin) 1 $0 QL: 30(25 azelastine hcl drops (Optivar) 1 $0 carboxymethylcellulos/glycerin * (Refresh Optive) 4 $0 carboxymethylcellulose sodium * (Refresh Plus) 4 $0 carteolol hcl (Carteolol HCl) 1 $0 cromolyn sodium (Cromolyn Sodium) 1 $0 CYCLOGYL 2 $0 cyclopentolate hcl (Cyclogyl) 1 $0 CYSTARAN 2 $0 dextran 70/hypromellose * drops: (Tears Naturale) 4 $0 0.1%-0.3% dextran 70/hypromellose/pf * (Dextran 70/ 4 $0 droperette: 0.1%-0.3% hypromellose/pf) epinastine hcl (Elestat) 1 $0 GENTEAL * 4 $0 GENTEAL MILD * 4 $0 GENTEAL MILD TO 4 $0 MODERATE * GENTEAL SEVERE * 4 $0 glycerin/propylene glycol * (Moisture Eyes) 4 $0 homatropine hbr (Isopto Homatropine) 1 $0 hypromellose * drops: 0.3%, 0.4%, (Genteal Mild To 4 $0 0.5% Moderate) ipratropium bromide spray: 42mcg (Atrovent) 1 $0 QL: 15(10 ipratropium bromide spray: 21mcg (Atrovent) 1 $0 QL: 30(28 LACRISERT 2 $0 lanolin/min oil/petrolat,wht * (Lanolin/min Oil/ 4 $0 petrolat, Wht) mineral oil/petrolatum,white * (Genteal Pm) 4 $0 oint. (g): 15%-83% naphazoline hcl/antazoline (Naphazoline HCl/ 1 $0 oxymetazoline hcl * spray: 0.05%; spray/pump antazoline) (Afrin) 4 $0 息, 请 访 问 60

61 PATADAY 2 $0 ST PATANOL 2 $0 ST petrolat,wht/min oil/sod chl * (Petrolat,wht/min Oil/ 4 $0 sod Chl) phenylephrine hcl (Mydfrin) 1 $0 polyvinyl alcohol * (Polyvinyl Alcohol) 4 $0 polyvinyl alcohol/povidone * (Polyvinyl Alcohol/ 4 $0 povidone) proparacaine hcl (Ophthetic) 1 $0 proparacaine/fluorescein sod (Proparacaine/ 1 $0 fluorescein Sod) REFRESH CELLUVISC * 4 $0 REFRESH CLASSIC * 4 $0 REFRESH LACRI-LUBE * 4 $0 REFRESH OPTIVE SENSITIVE 4 $0 * sodium chloride * drops: 0.65%, (Sodium Chloride) 4 $0 2%; oint. (g), spray STERILE LUBRICANT * 4 $0 tetracaine hcl (Tetcaine) 1 $0 眼 耳 鼻 喉 抗 感 染 剂 acetic acid (Vosol) 1 $0 bacitracin (Bacitracin) 1 $0 bacitracin/polymyxin b sulfate (Polycin-b) 1 $0 CIPRODEX 2 $0 ciprofloxacin hcl droperette (Cetraxal) 1 $0 ciprofloxacin hcl drops (Ciloxan) 1 $0 COLY-MYCIN S 2 $0 erythromycin base (Ilotycin) 1 $0 gatifloxacin (Zymaxid) 1 $0 gentamicin sulfate (Garamycin) 1 $0 levofloxacin (Quixin) 1 $0 MOXEZA 2 $0 NATACYN 2 $0 neo/polymyx b sulf/dexameth (Ak-trol) 1 $0 neomy sulf/bacitra/polymyxin b (Neo-polycin) 1 $0 neomy sulf/bacitrac zn/poly/hc (Triple Antibiotic HC) 1 $0 息, 请 访 问 61

62 neomycin sulfate/dex na ph (Neomycin Sulfate/dex 1 $0 Na Ph) neomycin/polymyxin b sulf/hc (Oticin HC) 1 $0 neomycin/polymyxn b/gramicidin (Neosporin) 1 $0 ofloxacin (Floxin) 1 $0 polymyxin b sulf/trimethoprim (Polytrim) 1 $0 REFRESH OPTIVE ADVANCED 4 $0 * sulfacetamide sodium (Sulfac) 1 $0 sulfacetamide/prednisolone sp (Sulfacetamide/ prednisolone Sp) 1 $0 TOBRADEX ST 2 $0 tobramycin sulfate (Tobramycin Sulfate) 1 $0 trifluridine (Viroptic) 1 $0 VIGAMOX 2 $0 ZYLET 2 $0 眼 耳 鼻 喉 抗 炎 症 药 剂 ALREX 2 $0 bromfenac sodium (Bromfenac Sodium) 1 $0 dexamethasone sod phosphate (Ak-dex) 1 $0 diclofenac sodium (Voltaren) 1 $0 DUREZOL 2 $0 fluorometholone (FML) 1 $0 flurbiprofen sodium (Ocufen) 1 $0 fluticasone propionate (Flonase) 1 $0 QL: 16(30 ILEVRO 2 $0 ketorolac tromethamine (Acular) 1 $0 LOTEMAX 2 $0 NASONEX 2 $0 QL: 34(28 NEVANAC 2 $0 prednisolone sod phosphate (Prednisol) 1 $0 PROLENSA 2 $0 RESTASIS 2 $0 QL: 60(30 胃 肠 病 药 抗 气 胀 药 simethicone * (Gas-x) 4 $0 息, 请 访 问 62

63 抗 胃 溃 疡 药 及 酸 抑 制 剂 CARAFATE 2 $0 cimetidine * tablet: 200mg (Tagamet Hb) 4 $0 cimetidine hcl (Cimetidine HCl) 1 $0 cimetidine tablet: 200mg, 300mg, (Tagamet) 1 $0 400mg, 800mg esomeprazole sodium (Nexium I.v.) 1 $0 famotidine * tablet: 10mg, 20mg (Pepcid Ac) 4 $0 famotidine in nacl,iso-osm/pf (Famotidine In 1 $0 Nacl,iso-osm/PF) famotidine tablet: 20mg, 40mg (Pepcid) 1 $0 famotidine/pf (Famotidine/PF) 1 $0 lansoprazole * capsule dr: 15mg (Prevacid 24hr) 4 $0 lansoprazole capsule dr: 15mg, (Prevacid) 1 $0 30mg lansoprazole/amoxiciln/clarith (Prevpac) 1 $0 misoprostol (Cytotec) 1 $0 omeprazole * tablet dr (Omeprazole) 4 $0 omeprazole magnesium * (Omeprazole 4 $0 Magnesium) omeprazole capsule dr (Prilosec) 1 $0 pantoprazole sodium (Protonix) 1 $0 PRILOSEC OTC * 4 $0 QL: 62(31 ranitidine hcl * tablet: 75mg (Zantac) 4 $0 ranitidine hcl syrup, tablet: 150mg, (Zantac) 1 $0 300mg; vial sucralfate tablet (Carafate) 1 $0 胃 肠 病 药, 其 他 aluminum hydroxide * oral susp: (Alternagel) 4 $0 320mg/5ml AMITIZA 2 $0 QL: 60(30 bismuth subsalicylate * oral susp: (Pepto-bismol) 4 $0 262mg/15ml; tab chew, tablet BUPHENYL 2 $0 CALCIUM * 4 $0 息, 请 访 问 63

64 calcium carbonate * tab chew: (Tums) 4 $0 200(500)mg, 300mg(750), 400(1000), 400mg, 500(1250) calcium carbonate/mag hydrox * (Rolaids) 4 $0 tab chew: mg calcium carbonate/simethicone * (Calcium Carbonate/ 4 $0 simethicone) cromolyn sodium (Gastrocrom) 1 $0 dicyclomine hcl (Bentyl) 1 $0 diphenoxylate hcl/atropine (Lomotil) 1 $0 glycopyrrolate (Robinul) 1 $0 isopropamide/prochlorperazine (Isopropamide/ 1 $0 prochlorperazine) lactulose solution: 10; syrup (Lactulose) 1 $0 lactulose solution: 10g/15ml (Lactulose) 1 $0 loperamide hcl * capsule: 2mg; (Loperamide HCl) 4 $0 liquid: 1mg/5ml; tablet loperamide hcl capsule: 2mg (Loperamide HCl) 1 $0 mag carb/al hydrox/alginic ac * (Gaviscon) 4 $0 mag hydrox/al hydrox/simeth * (Rulox) 4 $0 oral susp: , ; tab chew MAGNEBIND 300 * 4 $0 magnesium oxide * capsule, tablet (Maox) 4 $0 methscopolamine bromide (Pamine) 1 $0 metoclopramide hcl syringe (Metoclopramide HCl) 1 $0 metoclopramide hcl solution, (Reglan) 1 $0 tablet, vial mg trisilicate/alh/nahco3/aa * (Gaviscon) 4 $0 NUTRESTORE 2 $0 RELISTORsyringe: 12mg/0.6ml 2 $0 PA, QL: 28(28 sodium bicarbonate * tablet: (Sodium Bicarbonate) 4 $0 650mg ursodiol (Actigall) 1 $0 轻 泻 剂 bisacodyl * (Dulcolax) 4 $0 BISACODYL * 4 $0 息, 请 访 问 64

65 calcium polycarbophil * (Fibercon) 4 $0 docusate calcium * (Surfak) 4 $0 docusate sodium * capsule: (Docusate Sodium) 4 $0 100mg; enema, liquid, syrup: 60mg/15ml; tablet docusate sodium/benzocaine * (Docusol Plus) 4 $0 magnesium hydroxide * oral susp (Milk Of Magnesia) 4 $0 methylcellulose (with sugar) * (Citrucel) 4 $0 methylcellulose * tablet (Citrucel) 4 $0 mineral oil * oil (Mineral Oil) 4 $0 MOVIPREP 2 $0 na phos,m-b/na phos,di-ba * (Enema) 4 $0 peg 3350/na sulf,bicarb,cl/kcl (Golytely) 1 $0 polyethylene glycol 3350 * (Gavilax) 4 $0 QL: 527(23 powder: 17g/dose polyethylene glycol 3350 * powd (Miralax) 4 $0 pack polyethylene glycol 3350 powder: (Miralax) 1 $0 17g/dose psyllium husk (with sugar) * (Metamucil) 4 $0 powder: 3.4g/12g psyllium husk * (Psyllium Husk) 4 $0 sennosides * syrup, tablet: 8.6mg (Senokot) 4 $0 sennosides/docusate sodium * (Sennosides/docusate 4 $0 Sodium) sodium chloride/nahco3/kcl/peg (Nulytely with Flavor 1 $0 Packs) 磷 结 合 剂 calcium acetate * tablet: 667mg (Calcium Acetate) 4 $0 calcium acetate capsule, tablet: (Phoslo) 1 $0 667mg calcium carbonate/mag carb/fa (Calcium Carbonate/ 1 $0 mag Carb/fa) PHOSLYRA 2 $0 RENAGEL 2 $0 RENVELA 2 $0 息, 请 访 问 65

66 sodium polystyrene sulfonate oral susp (Sodium Polystyrene Sulfonate) 1 $0 泌 尿 生 殖 系 统 用 药 抗 痉 挛 药, 泌 尿 oxybutynin chloride (Ditropan) 1 $0 tolterodine tartrate (Detrol) 1 $0 TOVIAZ 2 $0 trospium chloride (Sanctura) 1 $0 泌 尿 生 殖 系 统 用 药, 杂 类 alfuzosin hcl (Uroxatral) 1 $0 tamsulosin hcl (Flomax) 1 $0 terazosin hcl (Hytrin) 1 $0 重 金 属 拮 抗 剂 重 金 属 拮 抗 剂 deferoxamine mesylate (Desferal) 1 $0 PA BvD DEPEN 2 $0 edetate disodium (Edetate Disodium) 1 $0 EXJADE 2 $0 FERRIPROX 2 $0 sodium thiosulfate (Sodium Thiosulfate) 1 $0 SYPRINE 2 $0 荷 尔 蒙 药 剂 刺 激 剂 / 替 代 补 充 治 疗 / 改 良 雄 激 素 ANDRODERM 2 $0 PA, QL: 30(30 ANDROGEL gel md pmp: 20.25/ 2 $0 PA, QL: 150( ANDROGELgel md pmp: 2 $0 PA, QL: 300( g(1%) danazol (Danocrine) 1 $0 fluoxymesterone (Fluoxymesterone) 1 $0 oxandrolone (Oxandrin) 1 $0 testosterone cypionate (Depo-testosterone) 1 $0 PA testosterone enanthate (Delatestryl) 1 $0 PA, QL: 5(28 雌 激 素 及 抗 雌 激 素 药 COMBIPATCH 2 $0 PA, QL: 8(28 息, 请 访 问 66

67 DUAVEE 2 $0 PA ESTRACE 2 $0 estradiol valerate vial: 20mg/ml, (Delestrogen) 1 $0 40mg/ml estradiol patch tdwk (Climara) 1 $0 PA, QL: 4(28 estradiol tablet (Estrace) 1 $0 PA estradiol/norethindrone acet (Activella) 1 $0 PA ESTRASORB 2 $0 PA, QL: 97.44(28 estropipate (Ogen) 1 $0 PA FEMRING 2 $0 QL: 1(84 MENEST 2 $0 PA norethindrone ac-eth estradiol (Femhrt) 1 $0 PA PREMARINtablet 2 $0 PA PREMARIN cream/appl, vial 2 $0 PREMPHASE 2 $0 PA PREMPRO 2 $0 PA raloxifene hcl (Evista) 1 $0 VAGIFEM 2 $0 QL: 18(28 VIVELLE-DOT 2 $0 PA, QL: 8(28 肾 上 腺 糖 皮 质 激 素 / 盐 皮 质 激 素 A-HYDROCORT 2 $0 PA BvD betamet acet/betamet na ph (Celestone) 1 $0 PA BvD cortisone acetate (Cortisone Acetate) 1 $0 PA BvD dexamethasone acetate (Dexamethasone 1 $0 PA BvD Acetate) dexamethasone sod phosphate (Dexamethasone Sod 1 $0 PA BvD Phosphate) dexamethasone (Dexamethasone) 1 $0 PA BvD fludrocortisone acetate (Fludrocortisone 1 $0 Acetate) hydrocortisone sod succinate (Hydrocortisone Sod 1 $0 PA BvD Succinate) hydrocortisone (Cortef) 1 $0 PA BvD methylprednisolone acetate (Depo-medrol) 1 $0 PA BvD 息, 请 访 问 67

68 methylprednisolone sod succ vial: (A-methapred) 1 $0 PA BvD 500mg, 1000mg methylprednisolone (Medrol) 1 $0 PA BvD prednisolone acetate (Prednisolone Acetate) 1 $0 PA BvD prednisolone sod phosphate (Orapred) 1 $0 PA BvD prednisone solution, tablet (Prednisone) 1 $0 PA BvD prednisone tab ds pk (Sterapred Ds) 1 $0 PA BvD SOLU-CORTEF 2 $0 PA BvD 脑 垂 体 desmopressin acetate tablet, vial (DDAVP) 1 $0 desmopressin acetate solution (Desmopressin 1 $0 QL: 15(30 Acetate) desmopressin acetate spray/pump (Desmopressin 1 $0 QL: 15(30 Acetate) GENOTROPIN 2 $0 PA HUMATROPE 2 $0 PA INCRELEX 2 $0 NORDITROPIN FLEXPRO 2 $0 PA NORDITROPIN NORDIFLEX 2 $0 PA NUTROPIN AQ NUSPIN 2 $0 PA NUTROPIN 2 $0 PA octreotide acetate (Octreotide Acetate) 1 $0 OMNITROPE 2 $0 PA PREGNYL 2 $0 SAIZENcartridge, vial: 5mg 2 $0 PA SANDOSTATIN LAR 2 $0 SEROSTIM 2 $0 PA SOMATULINE DEPOT 2 $0 QL: 1(28 SOMAVERT 2 $0 SUPPRELIN LA 2 $0 QL: 1(360 TEV-TROPIN 2 $0 PA vasopressin (Pitressin) 1 $0 孕 激 素 DEPO-PROVERA 2 $0 QL: 10(28 medroxyprogesterone acet (Medroxyprogesterone Acet) 1 $0 息, 请 访 问 68

69 medroxyprogesterone acetate (Depo-provera) 1 $0 QL: 1(84 syringe medroxyprogesterone acetate vial (Depo-provera) 1 $0 QL: 1(84 medroxyprogesterone acetate (Provera) 1 $0 tablet norethindrone acetate (Aygestin) 1 $0 progesterone (Progesterone) 1 $0 progesterone,micronized (Prometrium) 1 $0 甲 状 腺 素 及 抗 甲 状 腺 药 levothyroxine sodium vial: 200mcg (Levothyroxine 1 $0 Sodium) levothyroxine sodium tablet, vial: 100mcg (Levoxyl) 1 $0 liothyronine sodium (Cytomel) 1 $0 methimazole tablet: 20mg (Tapazole) 1 $0 methimazole tablet: 5mg, 10mg (Tapazole) 1 $0 propylthiouracil (Propylthiouracil) 1 $0 免 疫 药 剂 免 疫 药 剂 ARCALYST 2 $0 ASTAGRAF XL 2 $0 PA BvD AUBAGIO 2 $0 PA, QL: 28(28 azathioprine sodium (Azathioprine Sodium) 1 $0 PA BvD azathioprine (Imuran) 1 $0 PA BvD CARIMUNE NF 2 $0 PA BvD NANOFILTERED CELLCEPTsusp recon 2 $0 PA BvD CELLCEPTvial 2 $0 PA BvD cyclosporine (Sandimmune) 1 $0 PA BvD cyclosporine, modified (Neoral) 1 $0 PA BvD ENBRELpen injctr 2 $0 PA, QL: 3.92(28 ENBRELvial 2 $0 PA, QL: 8(28 ENBRELsyringe 2 $0 PA, QL: 8.16(28 FLEBOGAMMA DIF 2 $0 PA BvD 息, 请 访 问 69

70 GAMASTAN S-D 2 $0 PA BvD GAMMAGARD LIQUID 2 $0 PA BvD GAMMAPLEX 2 $0 PA BvD GAMUNEX-C 2 $0 PA BvD HUMIRAkit 2 $0 PA, QL: 2(28 HUMIRApen ij kit: 40mg/0.8ml 2 $0 PA, QL: 6(28 HUMIRApen ij kit: 40mg/0.8ml 2 $0 PA HYPERRAB S-D 2 $0 ILARIS 2 $0 PA IMOGAM RABIES-HT 2 $0 KINERET 2 $0 PA, QL: 18.76(28 leflunomide (Arava) 1 $0 mycophenolate mofetil (Cellcept) 1 $0 PA BvD mycophenolate sodium (Myfortic) 1 $0 PA BvD NULOJIX 2 $0 PA BvD OCTAGAM 2 $0 PA BvD ORENCIAsyringe 2 $0 PA, QL: 4(28 ORENCIAvial 2 $0 PA PRIVIGEN 2 $0 PA BvD PROGRAF 2 $0 PA BvD RAPAMUNE 2 $0 PA BvD RIDAURA 2 $0 sirolimus (Rapamune) 1 $0 PA BvD tacrolimus (Hecoria) 1 $0 PA BvD TYSABRI 2 $0 LA, PA, QL: 15(28 ZORTRESS 2 $0 PA BvD, QL: 120(30 疫 苗 ACTHIB 2 $0 ADACEL TDAPsyringe 2 $0 ADACEL TDAPvial 2 $0 BCG VACCINE (TICE STRAIN) 2 $0 PA BvD BOOSTRIX TDAP 2 $0 CERVARIX 2 $0 息, 请 访 问 70

71 COMVAX 2 $0 DAPTACEL DTAP 2 $0 DIPHTHERIA-TETANUS 2 $0 TOXOIDS-PED ENGERIX-B ADULT 2 $0 PA BvD ENGERIX-B PEDIATRIC- 2 $0 PA BvD ADOLESCENT GARDASILvial 2 $0 HAVRIXsyringe: 1440/ml 2 $0 PA BvD HAVRIXsyringe: 720/0.5ml 2 $0 PA BvD HAVRIXvial 2 $0 PA BvD IMOVAX RABIES VACCINE 2 $0 PA BvD INFANRIX DTAP 2 $0 IPOL 2 $0 IXIARO 2 $0 KINRIX 2 $0 MENACTRA 2 $0 MENHIBRIX 2 $0 MENOMUNE-A-C-Y-W $0 MENVEO A-C-Y-W-135-DIP 2 $0 M-M-R II VACCINE 2 $0 PEDIARIX 2 $0 PEDVAXHIB 2 $0 PENTACEL ACTHIB 2 $0 COMPONENT PENTACEL DTAP-IPV 2 $0 COMPONENT PENTACEL 2 $0 PROQUAD 2 $0 RABAVERT 2 $0 PA BvD RECOMBIVAX HBsyringe, vial: 2 $0 PA BvD 5mcg/0.5ml ROTARIX 2 $0 ROTATEQ 2 $0 TE ANATOXAL BERNA 2 $0 PA BvD TENIVAC 2 $0 息, 请 访 问 71

72 TETANUS DIPHTHERIA TOXOIDS TETANUS TOXOID ADSORBED 药 物 名 称 2 $0 2 $0 PA BvD TWINRIXsyringe 2 $0 TWINRIXvial 2 $0 TYPHIM VI 2 $0 VAQTAsyringe, vial: 25/0.5ml 2 $0 PA BvD VAQTAvial: 50unit/ml 2 $0 PA BvD VARIVAX VACCINE 2 $0 YF-VAX 2 $0 ZOSTAVAX 2 $0 QL: 1(365 炎 症 性 肠 病 药 剂 炎 症 性 肠 病 药 剂 APRISO 2 $0 ASACOL HD 2 $0 ST balsalazide disodium (Colazal) 1 $0 budesonide (Entocort EC) 1 $0 DELZICOL 2 $0 ST DIPENTUM 2 $0 ST 灌 洗 液 灌 洗 液 acetic acid (Acetic Acid) 1 $0 glycine (Glycine) 1 $0 LACTATED RINGERS 2 $0 mannitol/sorbitol solution (Mannitol/sorbitol 1 $0 Solution) ringers solution (Tis-u-sol) 1 $0 sodium chloride irrig solution irrig (Sodium Chloride Irrig 1 $0 soln: 0.9% Solution) sorbitol solution (Sorbitol Solution) 1 $0 UROLOGIC SOLUTION G 2 $0 water for irrigation,sterile irrig soln: n/ (Water for Irrigation, Sterile) 1 $0 骨 代 谢 性 疾 病 药 剂 骨 代 谢 性 疾 病 药 剂 息, 请 访 问 72

73 alendronate sodium solution (Fosamax) 1 $0 QL: 300(28 alendronate sodium tablet: 35mg, (Fosamax) 1 $0 QL: 4(28 70mg alendronate sodium tablet: 5mg, (Fosamax) 1 $0 10mg, 40mg calcitonin,salmon,synthetic (Miacalcin) 1 $0 QL: 3.7(28 calcitriol (Rocaltrol) 1 $0 PA BvD doxercalciferol (Doxercalciferol) 1 $0 PA BvD etidronate disodium (Didronel) 1 $0 FORTEO 2 $0 PA, QL: 2.4(28 FORTICAL 2 $0 QL: 3.7(28 ibandronate sodium tablet (Boniva) 1 $0 QL: 1(28 ibandronate sodium vial (Ibandronate Sodium) 1 $0 PA BvD, QL: 3(84 MIACALCIN 2 $0 PA BvD paricalcitol (Zemplar) 1 $0 PA BvD PROLIA 2 $0 QL: 1(180 XGEVA 2 $0 PA, QL: 1.7(28 ZEMPLAR 2 $0 PA BvD zoledronic acid (Zometa) 1 $0 zoledronic acid/mannitol&water (Reclast) 1 $0 QL: 100(300 infus. btl zoledronic acid/mannitol&water piggyback (Zoledronic Acid/ mannitol&water) 1 $0 ZOMETA 2 $0 杂 类 治 疗 药 剂 杂 类 治 疗 药 剂 ACTEMRAsyringe 2 $0 PA, QL: 3.6(28 ACTEMRAvial 2 $0 PA, QL: 40(30 ACTIMMUNE 2 $0 allopurinol (Zyloprim) 1 $0 amifostine crystalline (Ethyol) 1 $0 AVODART 2 $0 AVONEX ADMINISTRATION 2 $0 ST PACK 息, 请 访 问 73

74 AVONEX 2 $0 ST BENLYSTA 2 $0 PA BETASERON 2 $0 ST bethanechol chloride (Urecholine) 1 $0 BOTOXvial: 200unit 2 $0 PA, QL: 1(90 BOTOXvial: 100unit 2 $0 PA, QL: 4(90 buspirone hcl (Buspar) 1 $0 citrate phosphate dextros soln (Citrate Phosphate 1 $0 Dextros Soln) colchicine/probenecid (Colchicine/ 1 $0 probenecid) COLCRYS 2 $0 COPAXONE 2 $0 CYSTADANE 2 $0 droperidol (Inapsine) 1 $0 ELMIRON 2 $0 ergoloid mesylates (Ergoloid Mesylates) 1 $0 EXTAVIA 2 $0 ST finasteride (Proscar) 1 $0 fomepizole (Antizol) 1 $0 FUSILEV 2 $0 gauze bandage (Dermacea) 1 $0 GILENYA 2 $0 PA, QL: 28(28 GLUCAGEN 2 $0 GLUCAGON EMERGENCY KIT 2 $0 glutethimide (Glutethimide) 1 $0 guanidine hcl (Guanidine HCl) 1 $0 hydroxyzine hcl (Hydroxyzine HCl) 1 $0 PA hydroxyzine pamoate (Vistaril) 1 $0 PA JALYN 2 $0 QL: 30(30 leucovorin calcium (Leucovorin Calcium) 1 $0 levocarnitine (with sugar) (Carnitor) 1 $0 PA BvD levocarnitine (Carnitor) 1 $0 PA BvD mesna (Mesnex) 1 $0 MESNEX 2 $0 MESTINON 2 $0 MINERAL OIL LIGHT * 4 $0 息, 请 访 问 74

75 ORA PLUS * 4 $0 ORA SWEET * 4 $0 ORA-SWEET-SF * 4 $0 OTEZLA 2 $0 PA, QL: 60(30 polyethylene glycol * (Polyethylene Glycol) 4 $0 probenecid (Probenecid) 1 $0 PROCYSBI 2 $0 pyridostigmine bromide (Mestinon) 1 $0 REBIF REBIDOSE 2 $0 REBIF 2 $0 REMICADE 2 $0 PA SENSIPAR 2 $0 SIMPONI ARIA 2 $0 PA, QL: 12(28 SIMPONIpen injctr: 50mg/0.5ml 2 $0 PA, QL: 0.5(28 SIMPONIpen injctr: 100mg/ml 2 $0 PA, QL: 1(28 sodium morrhuate (Sodium Morrhuate) 1 $0 SOLIRIS 2 $0 STELARAsyringe: 45mg/0.5ml 2 $0 PA, QL: 10(360 STELARAsyringe: 90mg/ml 2 $0 PA, QL: 5(360 SUSPENDOL-S * 4 $0 SYNAREL 2 $0 TECFIDERAcapsule dr: 120mg 2 $0 PA, QL: 14(30 TECFIDERAcapsule dr: $0 PA, QL: 60(30 240mg, 240mg THALOMID 2 $0 PA NSO, QL: 60(30 ULORIC 2 $0 ST, QL: 30(30 XELJANZ 2 $0 PA, QL: 60(30 眼 科 用 药 抗 青 光 眼 药 剂 acetazolamide sodium (Acetazolamide 1 $0 Sodium) acetazolamide (Acetazolamide) 1 $0 ALPHAGAN P 2 $0 AZOPT 2 $0 息, 请 访 问 75

76 betaxolol hcl (Betaxolol HCl) 1 $0 brimonidine tartrate (Alphagan P) 1 $0 COMBIGAN 2 $0 dorzolamide hcl (Trusopt) 1 $0 dorzolamide hcl/maleat (Cosopt) 1 $0 ISOPTO CARPINE 2 $0 latanoprost (Xalatan) 1 $0 levobunolol hcl drops: 0.5% (Betagan) 1 $0 LUMIGAN 2 $0 QL: 2.5(25 methazolamide (Neptazane) 1 $0 metipranolol (Optipranolol) 1 $0 PHOSPHOLINE IODIDE 2 $0 pilocarpine hcl (Isopto Carpine) 1 $0 SIMBRINZA 2 $0 timolol maleate (Timoptic) 1 $0 TRAVATAN Z 2 $0 QL: 2.5(25 travoprost (benzalkonium) (Travatan) 1 $0 QL: 2.5(25 替 代 制 剂 替 代 制 剂 0.9 % sodium chloride iv soln (0.9 % Sodium 1 $0 Chloride) ca/d3/mag ox/zinc/cop/mang/bor * (Caltrate 600+d Plus) 4 $0 tab chew: 600mg-800 calcium carbonate * oral susp, (Calcium Carbonate) 4 $0 tablet calcium carbonate/vitamin d3 * (Os-cal 500+d) 4 $0 various dosage and/or strengths are available calcium chloride (Calcium Chloride) 1 $0 calcium citrate * tablet (Calcium Citrate) 4 $0 calcium citrate/vitamin d3 * tablet: (Citracal-vitamin D) 4 $0 200mg-250, 315mg-250 calcium glubionate * (Calcium Glubionate) 4 $0 calcium gluconate * tablet: (Calcium Gluconate) 4 $0 45(500)mg calcium gluconate vial (Calcium Gluconate) 1 $0 PA BvD 息, 请 访 问 76

77 calcium lactate * (Calcium Lactate) 4 $0 citric acid/citrate (Bicitra) 1 $0 dex 2.5%-half str lact.ringers (Dex 2.5%-half Str 1 $0 Lact.ringers) DEXTROSE W/ELECTROLYTE 2 $0 A DEXTROSE W/ELECTROLYTE 2 $0 B electrolyte,oral * (Pedialyte) 4 $0 electrolyte-48 solution/d5w (Electrolyte-48 1 $0 Solution/D5W) electrolyte-48/fructose 10% (Electrolyte-48/ 1 $0 fructose 10%) electrolyte-48/fructose 5% (Electrolyte-48/ 1 $0 fructose 5%) electrolyte-75 solution/d5w (Electrolyte-75 1 $0 Solution/D5W) electrolyte-75/fructose 5% (Electrolyte-75/ 1 $0 fructose 5%) HYPERLYTE CR 2 $0 HYPERLYTE R 2 $0 IONOSOL B with DEXTROSE 2 $0 5% IONOSOL MB-DEXTROSE 5% 2 $0 IONOSOL T-DEXTROSE 5% 2 $0 ISOLYTE E 2 $0 ISOLYTE H W/DEXTROSE 2 $0 ISOLYTE M W/DEXTROSE 2 $0 ISOLYTE P with DEXTROSE 2 $0 ISOLYTE S with DEXTROSE 2 $0 ISOLYTE S 2 $0 KELP * 4 $0 magnesium * (Magnesium) 4 $0 magnesium chloride * tablet er (Magnesium Chloride) 4 $0 magnesium chloride vial (Magnesium Chloride) 1 $0 magnesium gluconate * (Magonate) 4 $0 息, 请 访 问 77

78 magnesium oxide/mag aa chelate * (Magnesium Oxide/ 4 $0 mag Aa Chelate) magnesium sulfate piggyback, vial (Magnesium Sulfate) 1 $0 magnesium sulfate syringe (Magnesium Sulfate) 1 $0 magnesium sulfate/d5w (Magnesium Sulfate/ 1 $0 D5W) naph,mb-db/k ph,mbdb * (Naph,mb-db/k 4 $0 Ph,mbdb) NORMOSOL-M and DEXTROSE 2 $0 NORMOSOL-R PH $0 NUTRILYTE II 2 $0 NUTRILYTE 2 $0 phosphorus #1 (K-phos Neutral) 1 $0 PLASMA-LYTE $0 PLASMA-LYTE 56 IN 2 $0 DEXTROSE PLASMA-LYTE A PH $0 PLASMA-LYTE M IN 2 $0 DEXTROSE pot chloride/pot bicarb/cit ac (Pot Chloride/pot 1 $0 Bicarb/cit Ac) potassium acetate (Potassium Acetate) 1 $0 potassium bicarbonate/cit ac (Potassium 1 $0 Bicarbonate/cit Ac) potassium chlorid/d10-0.2%nacl (Potassium Chlorid/ 1 $0 d10-0.2%nacl) potassium chloride in 0.9%nacl (Potassium Chloride In 1 $0 0.9%NaCl) potassium chloride in d5w iv soln: (Potassium Chloride In 1 $0 10meq/l, 30meq/l D5w) potassium chloride in d5w iv soln: (Potassium Chloride In 1 $0 20meq/l, 40meq/l D5w) potassium chloride liquid, packet, (Kaochlor) 1 $0 piggyback: 30meq/0.1l; tablet sa potassium chloride capsule er, piggyback: 10meq/0.1l, 10meq/ 50ml, 20meq/50ml; tab er prt, tablet er, vial (K-dur) 1 $0 息, 请 访 问 78

79 potassium chloride/d5-0.2%nacl iv (Potassium Chloride/ 1 $0 soln: 10meq/l, 30meq/l, 40meq/l d5-0.2%nacl) potassium chloride/d5-0.2%nacl iv (Potassium Chloride/ 1 $0 soln: 20meq/l d5-0.2%nacl) potassium chloride/d5-0.25ns (Potassium Chloride/ 1 $0 D NS) potassium chloride/d5-0.3%nacl (Potassium Chloride/ 1 $0 d5-0.3%nacl) potassium chloride/d5-0.45nacl (Potassium Chloride/ 1 $0 d5-0.45nacl) potassium chloride/d5-0.9%nacl (Potassium Chloride/ 1 $0 d5-0.9%nacl) potassium chloride-0.45% nacl (Potassium Chloride- 1 $0 0.45% NaCl) potassium citrate/citric acid (Polycitra-k) 1 $0 potassium gluconate (Potassium Gluconate) 1 $0 potassium phos,m-basic-d-basic (Potassium Phos,mbasic-d-basic) 1 $0 ringers solution (Ringers Solution) 1 $0 sod/pot/k cit/sod cit/cit acid (Polycitra-lc) 1 $0 sodium acetate (Sodium Acetate) 1 $0 sodium bicarbonate (Sodium Bicarbonate) 1 $0 sodium chloride 0.45 % (Sodium Chloride $0 %) sodium chloride 3% (Sodium Chloride 3%) 1 $0 sodium chloride 5 % (Sodium Chloride 5 1 $0 %) sodium chloride vial: 2.5meq/ml (Sodium Chloride) 1 $0 sodium chloride vial: 4meq/ml (Sodium Chloride) 1 $0 sodium lactate iv soln (Sodium Lactate) 1 $0 sodium lactate vial (Sodium Lactate) 1 $0 sodium phos,m-basic-d-basic (Sodium Phos,mbasic-d-basic) 1 $0 TPN ELECTROLYTES II 2 $0 TRAVERT-ELECTROLYTE NO.1 2 $0 息, 请 访 问 79

80 TRAVERT-ELECTROLYTE NO.2iv soln: 10% TRAVERT-ELECTROLYTE NO.2iv soln: 5% TRAVERT-ELECTROLYTE NO.3 TRAVERT-ELECTROLYTE NO.4 2 $0 2 $0 2 $0 2 $0 呼 吸 道 药 剂 抗 炎 症 吸 入 型 类 固 醇 ADVAIR DISKUS 2 $0 QL: 60(30 ADVAIR HFA 2 $0 QL: 12(28 DULERA 2 $0 QL: 13(28 FLOVENT DISKUS blst w/dev: 2 $0 QL: 120(30 250mcg FLOVENT DISKUS blst w/dev: 2 $0 QL: 60(30 50mcg, 100mcg FLOVENT HFA aer w/adap: 2 $0 QL: 12(28 110mcg FLOVENT HFA aer w/adap: 2 $0 QL: 21.2(28 44mcg FLOVENT HFA aer w/adap: 2 $0 QL: 24(28 220mcg QVAR 2 $0 QL: 17.4(25 抗 白 三 烯 酸 药 montelukast sodium (Singulair) 1 $0 zafirlukast (Accolate) 1 $0 支 气 管 扩 张 药 albuterol sulfate solution, vial-neb: (Accuneb) 1 $0 PA BvD 0.63mg/3ml, 1.25mg/3ml, 2.5mg/ 3ml albuterol sulfate syrup, tab er 12h, (Proventil) 1 $0 tablet ANORO ELLIPTA 2 $0 QL: 60(30 ATROVENT HFA 2 $0 QL: 25.8(28 COMBIVENT RESPIMAT 2 $0 QL: 8(30 息, 请 访 问 80

81 metaproterenol sulfate 药 物 名 称 (Metaproterenol Sulfate) 1 $0 PROAIR HFA 2 $0 QL: 17(25 SEREVENT DISKUS 2 $0 QL: 60(30 SPIRIVA 2 $0 QL: 30(30 terbutaline sulfate (Brethine) 1 $0 theophylline anhydrous (Theochron) 1 $0 theophylline/w (Theophylline/W) 1 $0 TUDORZA PRESSAIR 2 $0 QL: 1(28 呼 吸 道 药 剂, 其 他 acetylcysteine (Acetadote) 1 $0 PA BvD ARALAST NP 2 $0 cromolyn sodium * spray/pump (Nasalcrom) 4 $0 cromolyn sodium ampul-neb (Intal) 1 $0 PA BvD DALIRESP 2 $0 QL: 30(30 KALYDECO 2 $0 PA, QL: 60(30 XOLAIR 2 $0 PA, QL: 6(28 ZEMAIRA 2 $0 骨 骼 肌 松 弛 药 骨 骼 肌 松 弛 药 baclofen (Baclofen) 1 $0 carisoprodol tablet: 350mg (Soma) 1 $0 PA, QL: 120(30 chlorzoxazone (Parafon Forte DSC) 1 $0 PA chlorzoxazone/acetaminophen (Chlorzoxazone/ 1 $0 PA acetaminophen) cyclobenzaprine hcl (Fexmid) 1 $0 PA dantrolene sodium capsule (Dantrium) 1 $0 metaxalone (Skelaxin) 1 $0 PA methocarbamol (Robaxin) 1 $0 PA tizanidine hcl (Zanaflex) 1 $0 睡 眠 障 碍 用 药 睡 眠 障 碍 用 药 NUVIGILtablet: 50mg, 150mg, 2 $0 PA 250mg ROZEREM 2 $0 息, 请 访 问 81

82 XYREM 2 $0 LA zaleplon (Sonata) 1 $0 PA, QL: 60(30 zolpidem tartrate (Ambien) 1 $0 PA, QL: 30(30 交 感 神 经 肾 上 腺 素 阻 断 剂 α- 上 腺 素 阻 断 剂 phentolamine mesylate (Phentolamine Mesylate) 1 $0 PA 血 管 扩 张 剂 血 管 扩 张 剂 ADCIRCA 2 $0 PA, QL: 60(30 ADEMPAS 2 $0 PA, QL: 90(30 epoprostenol sodium (glycine) (Flolan) 1 $0 PA BvD LETAIRIS 2 $0 PA, QL: 30(30 OPSUMIT 2 $0 PA, QL: 30(30 ORENITRAM ER 2 $0 PA REMODULIN 2 $0 PA BvD REVATIO 2 $0 PA, QL: 37.5 in 1 day sildenafil citrate (Revatio) 1 $0 PA, QL: 90(30 TRACLEER 2 $0 LA, PA, QL: 60(30 TYVASO 2 $0 PA VENTAVIS 2 $0 PA BvD 维 生 素 及 矿 物 质 维 生 素 及 矿 物 质 ascorbic acid * capsule er, syrup, (Ascorbic Acid) 4 $0 tab chew: 250mg, 500mg, 1000mg; tablet: 250mg, 500mg, 1000mg; tablet er b complex with vitamin c * (B Complex with 3 $0 capsule: n/a Vitamin C) b complex with vitamin c * (B Complex with 4 $0 capsule: n/a; tablet Vitamin C) beta-carotene(a) w-c & e/min * (Beta-carotene(a) W-c 4 $0 & E/min) biotin * tablet (Biotin) 4 $0 息, 请 访 问 82

83 calcium/multivitamins w-iron * cyanocobalamin (vitamin b-12) * drops, tablet: 100mcg, 250mcg, 500mcg, 1000mcg cyanocobalamin (vitamin b-12) * vial (Calcium/ 4 $0 multivitamins W-iron) (B-12) 4 $0 (Cyanocobalamin 3 $0 (vitamin B-12)) cyanocobalamin * (Cyanocobalamin) 3 $0 cyanocobalamin/folic acid * tablet: (Cyanocobalamin/folic 4 $ mcg Acid) ECEE PLUS * 4 $0 ergocalciferol (vitamin d2) * (Drisdol) 3 $0 capsule ergocalciferol (vitamin d2) * drops (Drisdol) 4 $0 fe fumarate/doss/fa/bcomp&c * (Fe Fumarate/doss/fa/ 3 $0 bcomp&c) fe fumarate/vit c/b12-if/fa * (Fe Fumarate/vit C/ 3 $0 b12-if/fa) ferrous fumarate * (Ferrous Fumarate) 4 $0 ferrous gluconate * (Fergon) 4 $0 ferrous sulfate * (Ferrous Sulfate) 4 $0 folic acid * tablet: 1mg (Folic Acid) 3 $0 folic acid * tablet: 0.4mg, 0.8mg (Folic Acid) 4 $0 FOLIC ACID * 4 $0 folic acid/vitamin b comp w-c * (Dialyvite 800) 4 $0 tablet: 0.8mg iron polysaccharide complex * (Pic 200) 4 $0 iron/multivits,stress formula * (Iron/multivits,stress 4 $0 Formula) LIQUI-E * 4 $0 MEPHYTON * 3 $0 multivit with calcium,iron,min * (Tab A Vite) 4 $0 multivit,ther iron,ca,fa & min * multivitamin * liquid, tab chew, tablet (Multivit,ther 4 $0 Iron,ca,fa & Min) (Multivitamin) 4 $0 息, 请 访 问 83

84 multivitamin w/iron, minerals * (Multivitamin W/iron, 4 $0 liquid, tab chew, tablet: n/a Minerals) multivitamin with folic acid * (Multivitamin with 4 $0 Folic Acid) multivitamin with minerals * (Multivitamin with 4 $0 Minerals) multivitamin w-minerals/lutein * (Centrum Silver) 4 $0 tablet: n/a multivitamin/ferrous gluconate * (Multivitamin/ferrous 4 $0 Gluconate) multivitamin/iron/folic acid * (Daily Multi) 4 $0 multivitamins * (Cernevit) 3 $0 multivitamins with iron * (Multivitamins with 4 $0 Iron) multivitamins with min no.7/fa * (Multivitamins with 3 $0 Min No.7/fa) multivitamins,ther w-minerals * (Multivitamins,ther W- 4 $0 minerals) multivitamins,therapeutic * (Multivitamins,therape 4 $0 utic) multivits w-fe,other min/lut * (Multivits W-fe,other 4 $0 Min/lut) multivits w-min/ferrous gluc * (Multivits W-min/ 4 $0 ferrous Gluc) multivits,ca,minerals/iron/fa * (Multivits,ca,minerals/ 4 $0 tablet: 9mg-400mcg iron/fa) multivits,stress formula * (Multivits,stress 4 $0 Formula) multivits,stress formula/zinc * (Multivits,stress 4 $0 Formula/zinc) multivits,th w-fe,other min * (Multivits,th W- 4 $0 fe,other Min) multivits-min/fa/lycopene/lut * (Biocel) 4 $0 tablet: , mcg mv,ca,min/iron gluc/fa/biotin * (Mv,ca,min/iron Gluc/ 4 $0 fa/biotin) mv-min/iron fum/fa/lyco/lutn/k * (Mv-min/iron Fum/fa/ lyco/lutn/k) 4 $0 息, 请 访 问 84

85 NASCOBAL * 3 $0 niacinamide * tablet: 500mg (Niacinamide) 4 $0 ped multivit #17/iron fumarate * (Ped Multivit #17/iron 4 $0 Fumarate) ped multivit #46/iron sulfate * (Ped Multivit #46/iron 4 $0 Sulfate) ped mv a,c,d3 #21 w-fluoride (Ped Mv A,c,d3 #21 1 $0 W-fluoride) pedi multivits a,c,&d3 no.21 * (Pedi Multivits 4 $0 A,c,&d3 No.21) pedi mv no.67/ferrous fumarate * (Pedi Mv No.67/ 4 $0 ferrous Fumarate) pediatric multivit comb no.20 * (Pediatric Multivit 4 $0 Comb No.20) PHYSICIANS EZ USE B-12 * 3 $0 phytonadione * tablet (Phytonadione) 4 $0 pnv with ca,no.72/iron/fa (Pnv with Ca,no.72/ 2 $0 iron/fa) prenatal vit#96/ferrous fum/fa * (Prenatal Vit#96/ 4 $0 ferrous Fum/fa) prenatal vit/iron fumarate/fa * (Classic Prenatal) 4 $0 pyridoxine hcl * vial (Pyridoxine HCl) 3 $0 pyridoxine hcl * tablet (Pyridoxine HCl) 4 $0 thiamine hcl * vial (Thiamine HCl) 3 $0 thiamine hcl * tablet: 50mg, (Thiamine HCl) 4 $0 100mg vit a palmitate/vit c/vit d3 * (Vit A Palmitate/vit C/ 4 $0 vit D3) vit a,c & e/lutein/minerals * tablet: (Ocuvite with Lutein) 4 $ vit b cmplx 3/fa/vit c/biotin * (Vit B Cmplx 3/fa/vit 3 $0 tablet: 1mg-60mg C/biotin) vit b cmplx no3/fa/c/biot/zinc * (Vit B Cmplx No3/fa/ 3 $0 c/biot/zinc) vit b comp/c/fa/iron/vit e * (Vit B Comp/c/fa/iron/ 4 $0 vit E) vit b complex 100 cmb #2/herbs * (Vit B Complex 100 Cmb #2/herbs) 4 $0 息, 请 访 问 85

86 vit b complex 100 cmb #3/herbs * (Vit B Complex $0 Cmb #3/herbs) vitamin a * capsule: 10000unit, (Vitamin A) 4 $ unit vitamin b complex * capsule: n/a (Vitamin B Complex) 3 $0 vitamin b complex * capsule: n/a; (Vitamin B Complex) 4 $0 tablet vitamin b12-intrinsic factor * (Vitamin B12-intrinsic Factor) 3 $0 息, 请 访 问 86

87 0.9 % sodium chloride MOP abacavir sulfate abacavir/lamivudine/zidovudine ABELCET ABILIFY ABILIFY DISCMELT ABILIFY MAINTENA ABRAXANE ABREVA * acamprosate calcium acarbose acebutolol hcl acetaminophen * acetaminophen with codeine. 14 acetazolamide acetazolamide sodium acetic acid... 64, 75 acetylcysteine acitretin ACTEMRA ACTHIB ACTIMMUNE acyclovir... 43, 59 acyclovir sodium ADACEL TDAP ADAGEN adapalene ADCETRIS ADCIRCA adefovir dipivoxil ADEMPAS ADVAIR DISKUS ADVAIR HFA AFINITOR AFINITOR DISPERZ AGGRENOX A-HYDROCORT 索 引 AKTEN ALBENZA ALBUKED ALBUKED ALBUMIN HUMAN ALBUMINAR ALBUMINAR ALBURX ALBUTEIN albuterol sulfate alclometasone dipropionate.. 60 ALDURAZYME alendronate sodium alfuzosin hcl ALIMTA ALINIA allopurinol ALPHAGAN P alprazolam ALREX aluminum chloride aluminum hydroxide * amantadine hcl AMBISOME amifostine crystalline amiloride hcl amiloride/hydrochlorothiazide AMINO ACIDS aminocaproic acid AMINOSYN AMINOSYN II AMINOSYN M AMINOSYN with ELECTROLYTES AMINOSYN-HBC AMINOSYN-PF AMINOSYN-RF amiodarone hcl AMITIZA amitriptyline hcl amlodipine besylate amlodipine besylate/benazepril amlodipine/atorvastatin ammonium lactate ammonium lactate * amoxapine amoxicillin amoxicillin trihydrate amoxicillin/potassium clav amphotericin b ampicillin sodium ampicillin sodium/sulbactam na ampicillin trihydrate AMPYRA ANACAINE anagrelide hcl anastrozole ANDRODERM ANDROGEL ANORO ELLIPTA APEXICON E APOKYN apraclonidine hcl APRISO APTIOM APTIVUS ARALAST NP ARCALYST ARRANON ARZERRA ASACOL HD ascorbic acid * aspirin * aspirin/calcium carbonate/mag * I-1 AlphaCare Signature FIDA Medicare-Medicaid 处 方 集 生 效 日 期 2015 年 1 月 1 日

88 ASTAGRAF XL atenolol atenolol/chlorthalidone atorvastatin calcium atovaquone atovaquone/proguanil hcl ATRIPLA atropine sulfate... 29, 62 ATROVENT HFA AUBAGIO AVASTIN AVC AVODART AVONEX AVONEX ADMINISTRATION PACK azacitidine azathioprine azathioprine sodium azelastine hcl AZILECT azithromycin AZOPT AZOR aztreonam b complex with vitamin c * bacitracin... 20, 64 bacitracin * bacitracin/polymyxin b sulfate baclofen balsalazide disodium BANZEL BARACLUDE BCG VACCINE TICE STRAIN benazepril hcl benazepril/hydrochlorothiazide BENICAR BENICAR HCT BENLYSTA benzonatate * benzoyl peroxide * benztropine mesylate beta-carotene(a) w-c & e/min * BETADINE * betamet acet/betamet na ph.. 70 betamethasone dipropionate. 60 betamethasone valerate betamethasone/propylene glyc BETASERON betaxolol hcl... 51, 79 bethanechol chloride BETHKIS bicalutamide BICILLIN C-R BICILLIN L-A BILTRICIDE biotin * bisacodyl * BISACODYL * bismuth subsalicylate * bisoprolol fumarate bisoprolol fumarate/hctz bleomycin sulfate BOOSTRIX TDAP BOSULIF BOTOX BRILINTA brimonidine tartrate BRINTELLIX bromfenac sodium bromocriptine mesylate bromphenira/pseudoephed/ codein * brompheniram/phenylephrine/ dm * budesonide bumetanide BUMINATE BUPHENYL buprenorphine hcl... 14, 18 buprenorphine hcl/naloxone hcl bupropion hcl buspirone hcl butalb/acetaminophen/caffeine butalbit/acetamin/caff/codeine butalbital/acetaminophen butalbital/aspirin/caffeine butorphanol tartrate BUTRANS BYDUREON BYETTA BYSTOLIC ca/d3/mag ox/zinc/cop/mang/ bor * cabergoline caffeine citrated caffeine/sodium benzoate calcipotriene calcitonin,salmon,synthetic calcitriol... 59, 76 CALCIUM * calcium acetate calcium acetate * calcium carbonate *... 66, 79 calcium carbonate/mag carb/fa calcium carbonate/mag hydrox * calcium carbonate/simethicone * calcium carbonate/vitamin d3 * calcium chloride calcium citrate * calcium citrate/vitamin d3 *. 79 calcium glubionate * calcium gluconate I-2 AlphaCare Signature FIDA Medicare-Medicaid 处 方 集 生 效 日 期 2015 年 1 月 1 日

89 calcium gluconate * calcium lactate * calcium polycarbophil * calcium/multivitamins w-iron * CALDOLOR CANCIDAS candesartan cilexetil candesartan/hydrochlorothiazid CAPASTAT SULFATE CAPRELSA... 24, 25 captopril captopril/hydrochlorothiazide CARAFATE carbamazepine carbidopa carbidopa/levodopa carbidopa/levodopa/entacapone carboplatin carboxymethylcellulos/glycerin * carboxymethylcellulose sodium * car-b-pen ta/chlor-tan * car-b-pen ta/phenylephrine/pyr * CARIMUNE NF NANOFILTERED carisoprodol carteolol hcl carvedilol CAYSTON cefaclor cefadroxil cefazolin sodium cefazolin sodium/dextrose,iso 21 cefdinir CEFEPIME cefepime hcl CEFEPIME-DEXTROSE cefotaxime sodium cefoxitin sodium cefoxitin sodium/dextrose,iso 21 cefpodoxime proxetil cefprozil ceftazidime pentahydrate ceftibuten dihydrate ceftriaxone na/dextrose,iso ceftriaxone sodium cefuroxime axetil cefuroxime sodium cefuroxime sodium/dextrose,iso CELEBREX CELLCEPT CELONTIN cephalexin cephalexin monohydrate CEPROTIN CEREZYME CERVARIX cetirizine hcl * cevimeline hcl CHANTIX CHILDREN'S CLARITIN *. 36 chlophedianol hcl/guaifenesin * chloramphenicol sod succ chlorcyclizine/codeine * chlordiazepoxide hcl chlorhexidine gluconate chloroquine phosphate chlorothiazide chlorothiazide sodium chlorpheniramine maleate *. 36 chlorpromazine hcl chlorthalidone chlorzoxazone chlorzoxazone/acetaminophen cholestyramine (with sugar). 53 cholestyramine/aspartame choline sal/mag salicylate ciclopirox ciclopirox olamine cilostazol cimetidine cimetidine * cimetidine hcl CIMZIA CIPRODEX ciprofloxacin hcl... 23, 64 ciprofloxacin lactate ciprofloxacin lactate/d5w cisplatin citalopram hydrobromide citrate phosphate dextros soln citric acid/sodium citrate clarithromycin CLARITIN * clemastine fumarate CLEVIPREX clindamycin hcl clindamycin palmitate hcl clindamycin phosphate... 20, 37, 60 clindamycin phosphate/d5w.. 20 CLINIMIX... 46, 47 CLINIMIX E CLINISOL clobetasol propionate clocortolone pivalate clomipramine hcl clonazepam clonidine clonidine hcl... 49, 54 clonidine hcl/chlorthalidone. 49 clopidogrel bisulfate clorazepate dipotassium clotrimazole clotrimazole * I-3 AlphaCare Signature FIDA Medicare-Medicaid 处 方 集 生 效 日 期 2015 年 1 月 1 日

90 clotrimazole/betamethasone dip clozapine COARTEM codeine sulfate codeine/butalbital/asa/caffein 14 colchicine/probenecid COLCRYS colestipol hcl colistin (colistimethate na) COLY-MYCIN S COMBIGAN COMBIPATCH COMBIVENT RESPIMAT.. 84 COMETRIQ COMPLERA COMVAX CONDYLOX COPAXONE CORDRAN cortisone acetate CREON CRESTOR CRIXIVAN cromolyn sodium... 63, 67, 84 cromolyn sodium * CUBICIN cyanocobalamin (vitamin b-12) * cyanocobalamin * cyanocobalamin/folic acid *. 86 cyclobenzaprine hcl CYCLOGYL cyclopentolate hcl cyclophosphamide CYCLOSET cyclosporine cyclosporine, modified cyproheptadine hcl CYSTADANE CYSTARAN cysteine hcl cytarabine cytarabine/pf dacarbazine dactinomycin DALIRESP danazol dantrolene sodium dapsone DAPTACEL DTAP DARAPRIM d-chlorphenira/pse/chlophedian * decitabine deferoxamine mesylate DELZICOL DEMSER DEPEN DEPO-PROVERA desipramine hcl desmopressin acetate desog-e.estradiol/e.estradiol. 55 desogestrel-ethinyl estradiol. 55 desonide desoximetasone dex 2.5%-half str lact.ringers 80 dexamethasone dexamethasone acetate dexamethasone sod phosphate... 65, 70 dexmethylphenidate hcl dextran 70/hypromellose * dextran 70/hypromellose/pf * 63 dextroamphetamine sulfate dextroamphetamine/ amphetamine dextromethorphan hb/ doxylamine * dextromethorphan hbr * dextromethorphan hbr/chlormal * dextromethorphan polistirex * dextromethorphan/ phenylephrine * dextromethorphn/acetaminoph/ cp * dextrose * dextrose 10 % and 0.2 % nacl dextrose 10 % and 0.9 % nacl dextrose 10 % in water dextrose 10%-0.5 normal saline dextrose 2.5 % in water dextrose 2.5% in half ringers 47 dextrose 2.5%-0.5normal saline dextrose 20%-water dextrose 25 % in water dextrose 40%-water dextrose 5 % and 0.3 % nacl 47 dextrose 5 % and 0.9 % nacl 47 dextrose 5 % in water dextrose 5 %-0.2 % nacl dextrose 5 %-0.45 % nacl dextrose 5% in ringers dextrose 5%-lactated ringers 48 dextrose 50 % in water dextrose 60 % in water dextrose 70%-water DEXTROSE W/ ELECTROLYTE A DEXTROSE W/ ELECTROLYTE B DIASTAT ACUDIAL diazepam diclofenac potassium diclofenac sodium... 17, 65 diclofenac sodium/misoprostol dicloxacillin sodium dicyclomine hcl didanosine I-4 AlphaCare Signature FIDA Medicare-Medicaid 处 方 集 生 效 日 期 2015 年 1 月 1 日

91 DIFICID diflunisal digoxin DIGOXIN dihydroergotamine mesylate. 37 DILANTIN diltiazem hcl dimenhydrinate dimenhydrinate * DIOVAN DIPENTUM diphenhydramine hcl diphenhydramine hcl * diphenoxylate hcl/atropine DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS-PED disopyramide phosphate disulfiram divalproex sodium dm hb/pe/acetaminophen/ chlorph * dm/pe/acetaminophen/ doxylamine * dm/p-ephed/acetaminoph/ doxylam * dm/phenyleph/ chlorpheniramine * d-methorphan hb/ acetaminophen * d-methorphan hb/p-epd hcl/bpm * d-methorphan hb/p-ephed hcl/ cp * d-methorphan hb/prometh hcl * d-methorphan/acetamin/ doxylamn * d-methorphan/pe/ acetaminophen * dobutamine hcl dobutamine hcl/d5w docusate calcium * docusate sodium * docusate sodium/benzocaine * donepezil hcl dopamine hcl dopamine hcl/d5w dopamine hcl/dextrose 5%- water dorzolamide hcl dorzolamide hcl/timolol maleat doxazosin mesylate doxepin hcl doxercalciferol doxorubicin hcl doxorubicin hcl peg-liposomal doxycycline hyclate doxycycline monohydrate doxylamine succinate * dronabinol droperidol DROXIA DUAVEE DULERA duloxetine hcl DURAMORPH DUREZOL DYRENIUM ECEE PLUS * econazole nitrate edetate disodium EDURANT EFFIENT ELAPRASE electrolyte,oral * electrolyte-48 solution/d5w electrolyte-48/fructose 10%.. 80 electrolyte-48/fructose 5% electrolyte-75 solution/d5w electrolyte-75/fructose 5% ELIDEL ELIGARD ELIQUIS ELITEK ELLA ELMIRON EMCYT EMEND EMSAM EMTRIVA enalapril maleate enalapril/hydrochlorothiazide enalaprilat dihydrate ENBREL ENGERIX-B ADULT ENGERIX-B PEDIATRIC- ADOLESCENT enoxaparin sodium entacapone ephedrine sulfate epinastine hcl epinephrine EPIPEN 2-PAK EPIPEN JR 2-PAK epirubicin hcl EPIVIR EPIVIR HBV eplerenone EPOGEN epoprostenol sodium (glycine) EPZICOM ERBITUX ergocalciferol (vitamin d2) * 86 ergoloid mesylates ERGOMAR ERIVEDGE ery e-succ/sulfisoxazole ERY-TAB ERYTHROCIN LACTOBIONATE erythromycin base... 22, 64 I-5 AlphaCare Signature FIDA Medicare-Medicaid 处 方 集 生 效 日 期 2015 年 1 月 1 日

92 erythromycin base/ethanol erythromycin ethylsuccinate. 22 erythromycin stearate escitalopram oxalate esmolol hcl esomeprazole sodium estazolam ESTRACE estradiol estradiol valerate estradiol/norethindrone acet. 70 ESTRASORB estropipate ethambutol hcl ethanolamine oleate ethinyl estradiol/drospirenone ethosuximide ethynodiol d-ethinyl estradiol 55 etidronate disodium etodolac ETOPOPHOS etoposide exemestane EXJADE EXTAVIA FABRAZYME famciclovir famotidine famotidine * famotidine in nacl,iso-osm/pf 66 famotidine/pf FANAPT FARESTON FASLODEX FAZACLO fe fumarate/doss/fa/bcomp&c * fe fumarate/vit c/b12-if/fa *.. 86 felbamate felodipine FEMRING fenofibrate fenofibrate nanocrystallized.. 53 fenofibrate,micronized fenofibric acid fenofibric acid (choline) fenoprofen calcium fentanyl fentanyl citrate FERRIPROX ferrous fumarate * ferrous gluconate * ferrous sulfate * FETZIMA finasteride FIRAZYR FIRMAGON FLEBOGAMMA DIF flecainide acetate FLECTOR FLEXBUMIN FLOVENT DISKUS FLOVENT HFA floxuridine fluconazole fluconazole in nacl,iso-osm flucytosine fludarabine phosphate fludrocortisone acetate flumazenil fluocinonide fluorometholone FLUOROPLEX fluorouracil... 25, 59 fluoxetine hcl fluoxymesterone fluphenazine decanoate fluphenazine hcl flurazepam hcl flurbiprofen flurbiprofen sodium flutamide fluticasone propionate... 60, 65 fluvoxamine maleate folic acid * FOLIC ACID * folic acid/vitamin b comp w-c * fomepizole fondaparinux sodium FORTEO FORTICAL foscarnet sodium fosinopril sodium fosinopril/hydrochlorothiazide fosphenytoin sodium FREAMINE HBC FREAMINE III fructose 10% furosemide FUSILEV FUZEON FYCOMPA gabapentin GABITRIL galantamine hbr GAMASTAN S-D GAMMAGARD LIQUID GAMMAPLEX GAMUNEX-C ganciclovir sodium GARDASIL gatifloxacin gauze bandage GAZYVA gemcitabine hcl gemfibrozil GENOTROPIN gentamicin in nacl, iso-osm.. 20 gentamicin sulfate... 20, 60, 64 GENTEAL * GENTEAL MILD * GENTEAL MILD TO MODERATE * I-6 AlphaCare Signature FIDA Medicare-Medicaid 处 方 集 生 效 日 期 2015 年 1 月 1 日

93 GENTEAL SEVERE * GEODON GILENYA GILOTRIF GLEEVEC glimepiride glipizide glipizide/metformin hcl GLUCAGEN GLUCAGON EMERGENCY KIT glutethimide glyburide... 34, 35 glyburide,micronized glyburide/metformin hcl glycerin/propylene glycol * glycine glycopyrrolate granisetron hcl granisetron hcl/pf GRANIX griseofulvin, microsize guaifenesin * guaifenesin/codeine phosphate * guaifenesin/dextromethorphan * guaifenesin/dm/ pseudoephedrine * guaifenesin/d-methorphan hb/ pe * guaifenesin/p-ephed hcl/cod * guaifenesin/phenylephrine hcl * guaifenesin/pseudoephedrne hcl * guanfacine hcl guanidine hcl HALAVEN halobetasol propionate haloperidol haloperidol decanoate haloperidol lactate HAVRIX heparin sodium,porcine heparin sodium,porcine/d5w. 44 heparin sodium,porcine/ns/pf 44 heparin sodium,porcine/pf HEPATAMINE HEPATASOL HERCEPTIN HEXALEN homatropine hbr HUMALOG HUMALOG MIX HUMALOG MIX HUMATROPE HUMIRA HUMULIN 70/30 KWIKPEN HUMULIN HUMULIN N HUMULIN N KWIKPEN HUMULIN R hydralazine hcl hydralazine/hydrochlorothiazid hydrochlorothiazide hydrocodone bit/homatrop mebr * hydrocodone/acetaminophen 15 hydrocodone/chlorphen polis * hydrocodone/ibuprofen hydrocortisone... 61, 70 hydrocortisone * hydrocortisone acetate/aloe v 60 hydrocortisone acetate/urea. 60 hydrocortisone butyrate hydrocortisone sod succinate 70 hydrocortisone valerate hydromorphone hcl hydromorphone hcl/pf hydroxychloroquine sulfate hydroxyurea hydroxyzine hcl hydroxyzine pamoate HYPERLYTE CR HYPERLYTE R HYPERRAB S-D hypromellose * ibandronate sodium ibuprofen ibuprofen * ICLUSIG ifosfamide ifosfamide/mesna ILARIS ILEVRO IMBRUVICA imipenem/cilastatin sodium.. 22 imipramine hcl imipramine pamoate imiquimod IMOGAM RABIES-HT IMOVAX RABIES VACCINE INCRELEX indapamide indomethacin indomethacin sodium INFANRIX DTAP INLYTA inositol/choline/vit b comp *. 53 INTELENCE INTRALIPID INTRON A INTUNIV INVANZ INVEGA INVEGA SUSTENNA... 40, 41 INVIRASE INVOKANA IONOSOL B with DEXTROSE 5% I-7 AlphaCare Signature FIDA Medicare-Medicaid 处 方 集 生 效 日 期 2015 年 1 月 1 日

94 IONOSOL MB-DEXTROSE 5% IONOSOL T-DEXTROSE 5% IPOL ipratropium bromide IPRIVASK irbesartan irbesartan/hydrochlorothiazide iron polysaccharide complex * iron/multivits,stress formula * ISENTRESS ISOLYTE E ISOLYTE H W/DEXTROSE 80 ISOLYTE M W/DEXTROSE80 ISOLYTE P with DEXTROSE ISOLYTE S ISOLYTE S with DEXTROSE isoniazid isopropamide/prochlorperazine ISOPTO CARPINE isosorbide dinitrate isosorbide mononitrate isotretinoin isradipine ISTODAX itraconazole IXEMPRA IXIARO JAKAFI JALYN JANUMET JANUMET XR JANUVIA JENTADUETO JEVTANA KADCYLA KALETRA KALYDECO KEDBUMIN KELP * ketoconazole ketoprofen ketorolac tromethamine.. 17, 65 KHEDEZLA KINERET KINRIX KORLYM KRYSTEXXA KUVAN KYPROLIS labetalol hcl LACRISERT LACTATED RINGERS LACTINOL HX * lactulose LAMICTAL LAMISIL * LAMISIL AT * lamivudine lamivudine/zidovudine lamotrigine lanolin/min oil/petrolat,wht * 63 LANOXIN lansoprazole lansoprazole * lansoprazole/amoxiciln/clarith LANTUS LANTUS SOLOSTAR latanoprost LATUDA LAZANDA leflunomide LETAIRIS letrozole leucovorin calcium LEUKERAN LEUKINE leuprolide acetate levetiracetam levobunolol hcl levocarnitine levocarnitine (with sugar) levocetirizine dihydrochloride levofloxacin... 23, 64 levofloxacin/d5w levonorgestrel levonorgestrel * levonorgestrel-ethin estradiol 56 levorphanol tartrate levothyroxine sodium LEXIVA lidocaine lidocaine hcl lidocaine hcl/d5w/pf lidocaine hcl/pf... 18, 50 lidocaine/prilocaine LIDODERM LINZESS liothyronine sodium lipase/protease/amylase LIPOSYN II LIPOSYN III LIQUI-E * lisinopril lisinopril/hydrochlorothiazide lithium carbonate lithium citrate l-norgest-eth estr/ethin estra. 56 lomustine loperamide hcl loperamide hcl * lorazepam losartan potassium losartan/hydrochlorothiazide 50 LOTEMAX LOTRIMIN ULTRA * I-8 AlphaCare Signature FIDA Medicare-Medicaid 处 方 集 生 效 日 期 2015 年 1 月 1 日

95 LOTRONEX lovastatin LOVAZA loxapine succinate LUMIGAN LUMINAL SODIUM LUMIZYME LUPRON DEPOT LUPRON DEPOT-PED LYRICA LYSODREN mafenide acetate mag carb/al hydrox/alginic ac * mag hydrox/al hydrox/simeth * MAGNEBIND 300 * magnesium * magnesium chloride magnesium chloride * magnesium gluconate * magnesium hydroxide * magnesium oxide * magnesium oxide/mag aa chelate * magnesium sulfate magnesium sulfate/d5w malathion mannitol/sorbitol solution maprotiline hcl MARPLAN MARQIBO MATULANE meclizine hcl meclizine hcl * medroxyprogesterone acet medroxyprogesterone acetate71, 72 mefenamic acid mefloquine hcl MEFOXIN MEGACE ES megestrol acetate MEKINIST meloxicam melphalan hcl MENACTRA MENEST MENHIBRIX MENOMUNE-A-C-Y-W MENVEO A-C-Y-W-135-DIP MEPHYTON * mercaptopurine meropenem mesna MESNEX MESTINON metaproterenol sulfate metaxalone metformin hcl methadone hcl methazolamide methenamine hippurate methimazole methocarbamol methotrexate sodium methotrexate sodium/pf methscopolamine bromide methyclothiazide methylcellulose (with sugar) * methylcellulose * methylphenidate hcl methylprednisolone methylprednisolone acetate.. 70 methylprednisolone sod succ 70 metipranolol metoclopramide hcl metolazone metoprolol succinate metoprolol tartrate metoprolol/hydrochlorothiazide metronidazole... 37, 39, 60 metronidazole/sodium chloride mexiletine hcl mg trisilicate/alh/nahco3/aa * MIACALCIN miconazole nitrate miconazole nitrate * midazolam hcl midazolam hcl/pf midodrine hcl milrinone lactate milrinone lactate/d5w mineral oil *... 59, 68 MINERAL OIL LIGHT * mineral oil/petrolatum,white * minocycline hcl minoxidil mirtazapine misoprostol mitomycin mitoxantrone hcl M-M-R II VACCINE moexipril hcl moexipril/hydrochlorothiazide mometasone furoate MONISTAT 3 * montelukast sodium morphine sulfate... 15, 16 MORPHINE SULFATE MOVIPREP MOXEZA moxifloxacin hcl MOZOBIL MULTAQ multivit with calcium,iron,min * I-9 AlphaCare Signature FIDA Medicare-Medicaid 处 方 集 生 效 日 期 2015 年 1 月 1 日

96 multivit,ther iron,ca,fa & min * multivitamin * multivitamin w/iron, minerals * multivitamin with folic acid * 87 multivitamin with minerals * 87 multivitamin w-minerals/lutein * multivitamin/ferrous gluconate * multivitamin/iron/folic acid * 87 multivitamins * multivitamins with iron * multivitamins with min no.7/fa * multivitamins,ther w-minerals * multivitamins,therapeutic * multivits w-fe,other min/lut * 87 multivits w-min/ferrous gluc * multivits,ca,minerals/iron/fa * multivits,stress formula * multivits,stress formula/zinc * multivits,th w-fe,other min *. 88 multivits-min/fa/lycopene/lut * mupirocin mupirocin calcium MUSTARGEN mv,ca,min/iron gluc/fa/biotin * mv-min/iron fum/fa/lyco/lutn/k * mycophenolate mofetil mycophenolate sodium MYOZYME na phos,m-b/na phos,di-ba *. 68 nabumetone nadolol NAFCILL IN DEXTROSE nafcillin sodium NAGLAZYME nalidixic acid naloxone hcl naltrexone hcl NAMENDA NAMENDA XR naph,mb-db/k ph,mbdb * naphazoline hcl/antazoline naproxen naproxen sodium naratriptan hcl NASCOBAL * NASONEX NATACYN nateglinide NEBUPENT needles, insulin disposable nefazodone hcl neo/polymyx b sulf/dexameth 64 neomy sulf/bacitra/polymyxin b neomy sulf/bacitrac zn/poly/hc neomy sulf/polymyxin b sulfate neomycin sulfate neomycin sulfate/dex na ph neomycin/polymyxin b sulf/hc 64 neomycin/polymyxn b/ gramicidin NEPHRAMINE NEULASTA NEUMEGA NEUPOGEN NEUPRO NEVANAC nevirapine NEXAFED * NEXAVAR niacin niacin * niacinamide * nicardipine hcl NICODERM CQ * nicotine * nicotine polacrilex * NICOTROL nifedipine NILANDRON NITRO-BID nitrofurantoin macrocrystal.. 21 nitroglycerin nitroglycerin/d5w NITROSTAT NORDITROPIN FLEXPRO. 71 NORDITROPIN NORDIFLEX norelgestromin/ethin.estradiol norepinephrine bitartrate noreth-ethinyl estradiol/iron. 56 norethindrone norethindrone acetate norethindrone ac-eth estradiol... 56, 70 norethindrone-e.estradiol-iron norethindrone-ethinyl estrad 56 norethindrone-mestranol norgestimate-ethinyl estradiol norgestrel-ethinyl estradiol NORMOSOL-M and DEXTROSE NORMOSOL-R PH nortriptyline hcl NORVIR NOVAMINE NOVOLIN NOVOLIN N NOVOLIN R I-10 AlphaCare Signature FIDA Medicare-Medicaid 处 方 集 生 效 日 期 2015 年 1 月 1 日

97 NOVOLOG NOVOLOG FLEXPEN NOVOLOG MIX NOVOLOG MIX FLEXPEN NOXAFIL NUCYNTA NUCYNTA ER NUEDEXTA NULOJIX NUTRESTORE NUTRILYTE NUTRILYTE II NUTROPIN NUTROPIN AQ NUSPIN NUVARING NUVIGIL nystatin nystatin/triamcin OCTAGAM octreotide acetate ofloxacin... 23, 65 olanzapine olanzapine/fluoxetine hcl OLYSIO omega-3 acid ethyl esters omeprazole omeprazole * omeprazole magnesium * OMNITROPE ONCASPAR ondansetron ondansetron hcl ondansetron hcl/pf ONFI OPSUMIT ORA PLUS * ORA SWEET * ORAP ORA-SWEET-SF * ORENCIA ORENITRAM ER ORFADIN OTEZLA oxacillin sodium oxacillin sodium/dextrose,iso 23 oxaliplatin oxandrolone oxcarbazepine OXSORALEN-ULTRA OXTELLAR XR oxybutynin chloride oxycodone hcl oxycodone hcl/acetaminophen oxycodone hcl/aspirin OXYCONTIN oxymetazoline hcl * oxymorphone hcl paclitaxel PANRETIN pantoprazole sodium papaverine hcl paricalcitol paromomycin sulfate paroxetine hcl PASER PATADAY PATANOL PAXIL ped multivit #17/iron fumarate * ped multivit #46/iron sulfate * ped mv a,c,d3 #21 w-fluoride 88 pedi multivits a,c,&d3 no.21 * pedi mv no.67/ferrous fumarate * PEDIARIX pediatric multivit comb no.20 * PEDVAXHIB peg 3350/na sulf,bicarb,cl/kcl 68 PEGANONE PEGASYS PEGASYS PROCLICK PEGINTRON PEGINTRON REDIPEN pen g pot/dextrose-water penicillin g potassium penicillin g potassium/d5w penicillin g procaine penicillin v potassium PENTACEL PENTACEL ACTHIB COMPONENT PENTACEL DTAP-IPV COMPONENT PENTAM pentamidine isethionate pentoxifylline p-epd tan/chlor-tan p-ephed hcl/cod/chlorphenir * p-ephed hcl/codeine/guaifen * perindopril erbumine PERJETA permethrin permethrin * perphenazine perphenazine/amitriptyline hcl petrolat,wht/min oil/sod chl * 63 phenelzine sulfate phenobarbital phenobarbital sodium phenol * phentolamine mesylate phenylephrine hcl... 49, 63 phenylephrine hcl * phenylephrine/ brompheniramine * phenylephrine/ chlorpheniramine * I-11 AlphaCare Signature FIDA Medicare-Medicaid 处 方 集 生 效 日 期 2015 年 1 月 1 日

98 phenytoin phenytoin sodium phenytoin sodium extended PHOS-FLUR * PHOSLYRA PHOSPHOLINE IODIDE phosphorus # PHYSICIANS EZ USE B-12 * phytonadione * PICATO pilocarpine hcl... 58, 79 pindolol pioglitazone hcl pioglitazone hcl/glimepiride. 33 pioglitazone hcl/metformin hcl piperacillin sodium/tazobactam piperonyl butoxide/pyrethrins * piroxicam PLAN B ONE-STEP * PLASBUMIN PLASBUMIN PLASMA-LYTE PLASMA-LYTE 56 IN DEXTROSE PLASMA-LYTE A PH PLASMA-LYTE M IN DEXTROSE pnv with ca,no.72/iron/fa podofilox podophyllum resin polyethylene glycol * polyethylene glycol polyethylene glycol 3350 * polymyxin b sulf/trimethoprim polyvinyl alcohol * polyvinyl alcohol/povidone * 64 POMALYST pot chloride/pot bicarb/cit ac 81 potassium acetate potassium bicarbonate/cit ac 81 potassium chlorid/d10-0.2%nacl potassium chloride potassium chloride in 0.9%nacl potassium chloride in d5w... 81, 82 potassium chloride in lr-d potassium chloride/d5-0.2%nacl potassium chloride/d5-0.25ns 82 potassium chloride/d5-0.3%nacl potassium chloride/d5-0.45nacl potassium chloride/d5-0.9%nacl potassium chloride-0.45% nacl potassium citrate/citric acid. 82 potassium gluconate potassium hydroxide potassium phos,m-basic-d-basic POTIGA... 30, 31 PRADAXA pramipexole di-hcl PRANDIMET pravastatin sodium prazosin hcl prednicarbate prednisolone acetate prednisolone sod phosphate. 65, 71 prednisone PREGNYL PREMARIN PREMASOL PREMPHASE PREMPRO prenatal vit#96/ferrous fum/fa * prenatal vit/iron fumarate/fa * PREZISTA PRIFTIN PRILOSEC OTC * PRIMAQUINE primidone PRISTIQ ER PRIVIGEN PROAIR HFA probenecid procainamide hcl PROCALAMINE prochlorperazine edisylate prochlorperazine maleate PROCRIT PROCYSBI progesterone progesterone,micronized PROGLYCEM PROGRAF PROLENSA PROLEUKIN PROLIA PROMACTA promethazine hcl... 37, 38 promethazine hcl/codeine *.. 58 promethazine/phenyleph/ codeine * PRONESTYL propafenone hcl propantheline bromide proparacaine hcl proparacaine/fluorescein sod 64 propranolol hcl propranolol/hydrochlorothiazid propylthiouracil PROQUAD I-12 AlphaCare Signature FIDA Medicare-Medicaid 处 方 集 生 效 日 期 2015 年 1 月 1 日

99 PROSOL protamine sulfate PROTOPIC protriptyline hcl pseudoephed/chlorpheniramine * pseudoephedrine hcl * pseudoephedrine/ brompheniramin * pseudoephedrine/triprolidine * psyllium husk (with sugar) *. 68 psyllium husk * PULMOZYME pyrazinamide pyridostigmine bromide pyridoxine hcl *... 88, 89 pyrilamine/pe/ dextromethorphan * quetiapine fumarate QUICK MIX with LYTES QUILLIVANT XR quinapril hcl quinapril/hydrochlorothiazide quinidine gluconate quinidine sulfate quinine sulfate QVAR RABAVERT raloxifene hcl ramipril RANEXA ranitidine hcl ranitidine hcl * RAPAMUNE REBIF REBIF REBIDOSE RECOMBIVAX HB REFRESH CELLUVISC * REFRESH CLASSIC * REFRESH LACRI-LUBE *. 64 REFRESH OPTIVE ADVANCED * REFRESH OPTIVE SENSITIVE * RELENZA RELISTOR REMICADE REMODULIN RENAGEL RENVELA repaglinide RESCRIPTOR RESTASIS RETROVIR REVATIO REVLIMID REYATAZ REZIRA * ribavirin RIDAURA rifabutin rifampin RIFATER riluzole rimantadine hcl ringers solution... 75, 82 RISPERDAL CONSTA risperidone RITUXAN rivastigmine tartrate rizatriptan benzoate ropinirole hcl ROTARIX ROTATEQ ROZEREM SABRIL SAIZEN salsalate SANDOSTATIN LAR SANTYL SAPHRIS SAVELLA selegiline hcl selenium sulfide SELZENTRY sennosides * sennosides/docusate sodium * SENSIPAR SEREVENT DISKUS SEROQUEL XR SEROSTIM sertraline hcl sildenafil citrate SILENOR silver nitrate silver nitrate applicator silver sulfadiazine SIMBRINZA simethicone * SIMPONI SIMPONI ARIA simvastatin sirolimus SIRTURO sod propion/inositol/aa14/urea sod/pot/k cit/sod cit/cit acid.. 82 sodium acetate sodium bicarbonate sodium bicarbonate * sodium chloride sodium chloride * sodium chloride 0.45 % sodium chloride 3% sodium chloride 5 % sodium chloride irrig solution sodium chloride/nahco3/kcl/peg sodium lactate sodium morrhuate sodium phos,m-basic-d-basic 83 sodium polystyrene sulfonate 68 I-13 AlphaCare Signature FIDA Medicare-Medicaid 处 方 集 生 效 日 期 2015 年 1 月 1 日

100 sodium thiosulfate SOLIRIS SOLTAMOX SOLU-CORTEF SOMATULINE DEPOT SOMAVERT sorbitol solution sotalol hcl SOVALDI SPIRIVA spironolact/hydrochlorothiazid spironolactone SPRYCEL stavudine STELARA STERILE DILUENT STERILE LUBRICANT * STIVARGA STRATTERA streptomycin sulfate STRIBILD STROMECTOL sucralfate sulfacetamide sodium... 60, 65 sulfacetamide/prednisolone sp sulfadiazine sulfamethoxazole/trimethoprim sulfasalazine sulindac sumatriptan sumatriptan succinate SUPPRELIN LA SUPRAX SURMONTIL SUSPENDOL-S * SUSTIVA SUTENT SYLATRON 4-PACK SYMLINPEN SYMLINPEN SYNAGIS SYNAREL SYNERCID SYNRIBO SYPRINE syring w-ndl,disp,insul,0.3ml 61 syring w-ndl,disp,insul,0.5ml 61 syringe & needle,insulin,1 ml 62 TABLOID tacrolimus TAFINLAR TAMIFLU tamoxifen citrate tamsulosin hcl TARCEVA TARGRETIN TASIGNA TAZICEF IN DEXTROSE TAZORAC TE ANATOXAL BERNA TECFIDERA TEFLARO telmisartan telmisartan/hydrochlorothiazid temazepam TEMODAR TENIVAC terazosin hcl terbinafine hcl terbinafine hcl * terbutaline sulfate terconazole testosterone cypionate testosterone enanthate TETANUS DIPHTHERIA TOXOIDS TETANUS TOXOID ADSORBED tetracaine hcl tetracycline hcl TEV-TROPIN THALOMID theophylline anhydrous theophylline/d5w thiamine hcl * thioridazine hcl thiothixene tiagabine hcl TIKOSYN timolol maleate... 51, 79 TIVICAY tizanidine hcl TOBI PODHALER TOBRADEX ST tobramycin in 0.225% nacl tobramycin sulfate... 20, 65 tobramycin/sodium chloride. 20 tolazamide tolbutamide tolmetin sodium tolnaftate * tolterodine tartrate topiramate topotecan hcl TORISEL torsemide TOVIAZ TPN ELECTROLYTES II TRACLEER TRADJENTA tramadol hcl tramadol hcl/acetaminophen 16 trandolapril tranexamic acid TRANSDERM-SCOP tranylcypromine sulfate TRAVAMULSION TRAVASOL TRAVASOL W/DEXTROSE TRAVASOL W/ ELECTROLYTES... 48, 49 I-14 AlphaCare Signature FIDA Medicare-Medicaid 处 方 集 生 效 日 期 2015 年 1 月 1 日

101 TRAVASOL with DEXTROSE TRAVASOL with ELECTROLYTES TRAVATAN Z TRAVERT TRAVERT IN NORMAL SALINE TRAVERT-ELECTROLYTE NO TRAVERT-ELECTROLYTE NO TRAVERT-ELECTROLYTE NO TRAVERT-ELECTROLYTE NO travoprost (benzalkonium) trazodone hcl TREANDA TRECATOR TRELSTAR tretinoin... 29, 61 tretinoin microspheres TREXALL triamcinolone acetonide.. 58, 61 triamterene/hydrochlorothiazid triazolam TRIBENZOR trifluoperazine hcl trifluridine trihexyphenidyl hcl TRILEPTAL trimethoprim TROKENDI XR TROPHAMINE trospium chloride TRUVADA TUDORZA PRESSAIR TUSSI PRES-B * TWINRIX TYGACIL TYKERB TYPHIM VI TYSABRI TYVASO TYZEKA ULORIC undecylenic acid * UROLOGIC SOLUTION G. 75 ursodiol VAGIFEM valacyclovir hcl VALCHLOR VALCYTE valproic acid valproic acid (as sodium salt) 31 valsartan/hydrochlorothiazide VALSTAR vancomycin hcl VANCOMYCIN HCL vancomycin hcl/d5w VAQTA VARIVAX VACCINE VASCEPA vasopressin VECTIBIX VELCADE venlafaxine hcl VENTAVIS verapamil hcl VERSACLOZ VICTOZA 3-PAK VIDEX VIGAMOX VIIBRYD VIMIZIM VIMPAT vinblastine sulfate vincristine sulfate vinorelbine tartrate VIRACEPT VIRAMUNE XR VIRAZOLE VIREAD vit a palmitate/vit c/vit d3 *.. 89 vit a,c & e/lutein/minerals *.. 89 vit b cmplx 3/fa/vit c/biotin * 89 vit b cmplx no3/fa/c/biot/zinc * vit b comp/c/fa/iron/vit e * vit b complex 100 cmb #2/herbs * vit b complex 100 cmb #3/herbs * vitamin a * vitamin b complex * vitamin b12-intrinsic factor * 89 VIVELLE-DOT VOLTAREN voriconazole VOTRIENT VPRIV warfarin sodium water for irrigation,sterile WELCHOL XALKORI XARELTO XELJANZ XENAZINE XGEVA XIFAXAN XOLAIR XTANDI XYREM YERVOY YF-VAX zafirlukast zaleplon ZALTRAP ZAVESCA ZELBORAF ZEMAIRA ZEMPLAR ZENPEP I-15 AlphaCare Signature FIDA Medicare-Medicaid 处 方 集 生 效 日 期 2015 年 1 月 1 日

102 ZETIA ZIAGEN zidovudine zinc oxide * ziprasidone hcl ZOLADEX zoledronic acid zoledronic acid/ mannitol&water ZOLINZA zolmitriptan zolpidem tartrate ZOMETA ZONATUSS * zonisamide ZORTRESS ZOSTAVAX ZOVIRAX ZUBSOLV ZYLET ZYPREXA RELPREVV ZYRTEC * ZYTIGA ZYVOX I-16 AlphaCare Signature FIDA Medicare-Medicaid 处 方 集 生 效 日 期 2015 年 1 月 1 日

103 本 处 方 集 于 2014 年 10 月 28 日 更 新 想 了 解 其 他 问 题 的 更 多 最 新 信 息, 请 致 电 AlphaCare Signature FIDA 计 划 : (TTY 用 户 应 拨 打 711) 每 周 七 天 服 务 时 间 为 : 上 午 8:00 到 下 午 8:00 该 电 话 为 免 费 电 话 想 了 解 更 多 信 息, 请 访 问