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1 101 年 第 一 次 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 考 試 醫 師 考 試 分 試 考 試 中 醫 師 營 養 師 心 理 師 藥 師 醫 事 檢 驗 師 護 理 師 考 試 暨 普 通 考 試 護 士 考 試 101 年 第 一 次 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 考 試 社 會 工 作 師 考 試 試 題 代 號 :3102 頁 次 :12-1 等 別 : 高 等 考 試 類 科 : 醫 師 科 目 : 醫 學 ( 包 括 外 科 骨 科 泌 尿 科 等 科 目 及 其 相 關 臨 床 實 例 與 醫 學 倫 理 ) 考 試 時 間 : 2 小 時 座 號 : 注 意 : 本 試 題 為 單 一 選 擇 題, 請 選 出 一 個 正 確 或 最 適 當 的 答 案, 複 選 作 答 者, 該 題 不 予 計 分 本 科 目 共 80 題, 每 題 1.25 分, 須 用 2B 鉛 筆 在 試 卡 上 依 題 號 清 楚 劃 記, 於 本 試 題 上 作 答 者, 不 予 計 分 禁 止 使 用 電 子 計 算 器 1 病 患 蔡 先 生, 現 年 40 歲, 因 尿 毒 症 而 接 受 血 液 透 析 共 10 年, 登 記 換 腎 也 等 待 6 年, 此 次 住 院 前 一 天 晚 上 被 通 知 住 院 並 接 受 腎 臟 移 植 捐 贈 者 是 一 位 55 歲 女 性 腦 死 病 患, 實 驗 室 檢 查 發 現 血 清 內 肌 酸 酐 值 高 至 6.0 mg/dl, 血 清 內 尿 毒 素 氮 為 54 mg/dl, 主 治 醫 師 向 蔡 先 生 解 釋 換 腎 的 成 功 率 及 可 能 的 併 發 症 後, 他 毅 然 決 然 接 受 腎 移 植 手 術, 術 後 腎 臟 沒 有 發 揮 功 能, 每 小 時 尿 量 小 於 10 c.c. 以 下 什 麼 情 況 最 可 能 解 釋 移 植 腎 沒 有 發 揮 功 能? 移 植 腎 腎 小 管 壞 死 移 植 腎 腎 動 脈 栓 塞 移 植 腎 腎 靜 脈 栓 塞 移 植 腎 輸 尿 管 壞 死 2 35 歲 男 性, 主 訴 飽 餐 後 突 發 性 腹 痛, 直 達 背 部 疼 痛 持 續 而 嚴 重, 伴 隨 嘔 吐 的 症 狀 病 人 吐 後 無 法 減 輕 症 狀, 但 將 身 體 前 傾 症 狀 可 稍 有 改 善 理 學 檢 查 發 現 病 人 體 溫 38, 上 腹 壓 痛, 腸 音 降 低 X 光 檢 查 可 見 十 二 指 腸 內 氣 體 增 多 及 左 側 肋 膜 腔 少 量 積 液 下 一 步 安 排 何 種 檢 查 最 適 當? 上 消 化 道 攝 影 (upper GI barium study) 消 化 道 內 視 鏡 檢 (upper GI endoscopy) HIDA 核 醫 檢 查 (HIDA radionuclide scan) 血 清 澱 粉 及 脂 解 檢 查 (serum amylase & lipase) 3 鈍 性 腹 部 外 傷 時, 最 常 發 生 損 傷 的 器 官 為 : 肝 臟 脾 臟 胰 臟 腎 臟 4 有 一 位 10 歲 大 的 男 孩, 與 同 伴 玩 棒 球 時, 被 飛 出 來 的 棒 球 擊 中 左 眼 眶, 小 孩 立 刻 產 生 左 眼 結 膜 下 出 血 (sub-conjunctival hemorrhage), 同 時 受 傷 的 左 眼 無 法 向 上 移 動, 則 下 列 何 者 錯 誤? 小 孩 有 可 能 眼 眶 底 打 擊 性 骨 折 (blow-out fracture) 小 孩 需 要 接 受 眼 眶 骨 電 腦 斷 層 檢 查 以 確 定 診 斷 小 孩 可 能 合 併 有 左 側 眶 下 神 經 (infraorbital nerve) 受 傷 小 孩 左 眼 無 法 向 上 移 動, 是 因 眼 球 之 上 直 肌 卡 在 骨 折 當 中 5 一 位 52 歲 女 性 病 患, 因 下 腹 痛 5 天 被 帶 至 急 診 處 患 者 體 溫 攝 氏 38 度, 理 學 檢 查 顯 示 右 下 腹 壓 痛 及 反 彈 痛, 並 可 摸 到 一 大 小 約 5 公 分 界 線 不 明 之 硬 塊 抽 血 血 液 檢 查 白 血 球 值 13800/mm 3 請 問 下 列 何 者 為 最 適 當 之 進 一 步 檢 查? 腹 部 電 腦 斷 層 攝 影 腹 部 X 光 攝 影 (plain abdomen X ray) 大 腸 鋇 劑 灌 腸 攝 影 大 腸 鏡 6 承 上 題, 請 問 下 列 何 者 為 最 優 先 之 處 置? 腹 腔 鏡 手 術 闌 尾 切 除 手 術 剖 腹 探 查 術 廣 效 性 抗 生 素 7 結 腸 癌 之 病 理 分 期 Dukes stage C, 是 指 癌 細 胞 : 已 侵 犯 腸 肌 層 (muscularis propria), 無 淋 巴 結 轉 移 已 有 肝 臟 轉 移 已 侵 犯 腸 系 膜 淋 巴 結 仍 侷 限 於 腸 黏 膜

2 頁 次 : 一 位 58 歲 之 男 性 不 幸 於 上 午 9 時 從 事 水 電 工 作 時 遭 受 到 1200 伏 特 之 電 灼 傷, 於 上 午 10 時 由 地 區 醫 院 轉 送 至 醫 學 中 心 急 診 室, 醫 師 診 斷 為 臉 部 右 側 前 臂 整 圈 前 胸 及 兩 側 大 腿 外 側 深 二 度 至 三 度 之 電 灼 傷, 合 計 占 總 體 表 面 積 45%, 病 患 體 重 為 65 公 斤, 同 時 累 積 靜 脈 輸 液 量 為 0.9% 生 理 食 鹽 水 500 ml ; 若 採 用 Parkland 輸 液 公 式 (Parkland formula) 來 進 行 輸 液 治 療, 此 時 理 論 上, 應 該 於 病 患 受 傷 24 小 時 內 再 給 予 多 少 輸 液 量 與 何 種 靜 脈 輸 液? ml;0.9% 生 理 食 鹽 水 5850 ml;5% 葡 萄 糖 水 ml; 乳 酸 林 格 氏 液 5800 ml; 林 格 氏 液 9 承 上 題, 此 病 患 於 受 傷 後 第 4 小 時 開 始 發 生 小 便 呈 現 暗 紅 色 之 情 況, 此 時 應 採 取 下 列 何 種 處 置? 減 少 靜 脈 輸 液 量 於 兩 側 大 腿 外 側 進 行 焦 痂 切 開 手 術 (escharotomy) 維 持 每 小 時 小 便 量 在 65 ml 以 下 增 加 小 便 量, 並 維 持 每 小 時 小 便 量 在 ml 以 上 10 病 人 46 歲 女 性, 慢 性 腎 衰 竭, 規 則 血 液 透 析 6 年, 一 年 前 開 始 有 骨 頭 疼 痛 及 皮 膚 發 癢 感, 經 查 血 鈣 11.0 mg/dl( ), 磷 5.7 mg/dl( ),ipth 1045 pg/ml(12-65), 經 給 予 降 磷 劑 及 維 他 命 D 3 治 療 後, 鈣 降 至 9.0 mg/dl, 磷 降 至 4.2 mg/dl,ipth 750 pg/ml, 症 狀 減 輕, 但 經 過 2 個 月 後, 骨 頭 疼 痛 及 皮 膚 發 癢 等 症 狀 再 度 發 作, 經 檢 查 ipth 1650 pg/ml, 鈣 11.5 mg/dl, 而 且 副 甲 狀 腺 核 醫 掃 描 發 現 二 側 上 下 副 甲 狀 腺 腫 大, 下 列 何 者 是 最 好 的 治 療? 維 他 命 D 3 口 服 0.5 mg/qd 口 服 類 固 醇 治 療 aluminum hydroxy 膠 囊 口 服 3 顆 /QD 副 甲 狀 腺 切 除 術 11 一 個 55 歲 女 性, 因 偶 然 一 次 發 現 大 便 後 擦 拭 肛 門 時 有 鮮 血 沾 在 衛 生 紙 上, 而 去 醫 院 接 受 大 腸 鏡 檢 查, 結 果 發 現 在 直 腸 和 乙 狀 結 腸 接 合 處 有 一 個 2 公 分 大 小 的 有 莖 性 息 肉 經 切 除 息 肉 後, 病 理 報 告 為 一 個 腺 瘤 且 在 息 肉 頸 部 靠 近 息 肉 莖 部 的 地 方 合 併 有 局 部 侵 犯 性 的 腺 癌 (Focal invasive cancer), 若 病 人 的 一 般 狀 況 尚 稱 健 康, 則 該 如 何 處 理 最 好? 針 對 息 肉 基 部 再 作 更 廣 泛 的 內 視 鏡 局 部 黏 膜 切 除 經 肛 門 作 更 廣 泛 的 息 肉 基 部 切 除 觀 察 追 蹤 就 可 以 作 直 腸 的 前 位 切 除 術 12 兒 童 總 膽 管 囊 腫 (choledochal cyst) 的 症 狀, 下 列 何 者 最 少 見? 腹 痛 (abdominal pain) 黃 疸 (jaundice) 膽 道 結 石 (gallstone) 腹 部 腫 塊 (abdominal mass) 13 下 列 何 條 肌 肉 纖 維 化 是 導 致 嬰 孩 肌 肉 性 斜 頸 (muscular torticollis) 的 主 因? 斜 方 肌 胸 鎖 乳 突 肌 肩 胛 舌 骨 肌 二 腹 肌 14 一 個 8 個 月 大 的 健 康 男 嬰, 突 發 間 歇 性 哭 鬧, 嘔 吐, 並 解 出 黏 液 血 便, 則 最 可 能 的 診 斷 為 : 急 性 腸 胃 炎 (acute gastroenteritis) 腸 道 扭 轉 不 全 (malrotation) 腸 套 疊 (intussusception) 腹 股 溝 疝 氣 (inguinal hernia) 15 一 個 兩 週 大 的 嬰 兒, 從 出 生 後 就 常 腹 脹, 便 秘 ; 鋇 劑 灌 腸 攝 影 顯 現 直 腸 緊 縮 變 窄, 到 乙 狀 結 腸 則 慢 慢 變 粗, 則 最 可 能 的 診 斷 為 : 胎 糞 栓 塞 症 候 群 (meconium plug syndrome) 巨 結 腸 症 (Hirschsprung s disease) 細 小 左 結 腸 症 (small left colon syndrome) 直 腸 閉 鎖 症 (rectal atresia) 16 下 列 何 項 是 分 辨 高 位 無 肛 病 (high type imperforate anus) 或 低 位 無 肛 病 (low type imperforate anus) 最 重 要 的 方 法? 倒 位 攝 影 (invertogram) 電 腦 斷 層 核 磁 造 影 肉 眼 觀 察

3 頁 次 : 下 列 何 者 最 少 見 於 男 性 女 乳 症 (gynecomastia) 之 成 因? 男 性 賀 爾 蒙 缺 乏 (androgen deficiency) 內 分 泌 缺 損 (endocrine defects) 藥 物 (drugs) 外 傷 (trauma) 18 細 針 抽 吸 (FNA) 細 胞 學 檢 查, 對 於 下 列 何 種 甲 狀 腺 癌 診 斷 價 值 最 高? 濾 泡 癌 (follicular carcinoma) 乳 突 狀 癌 (papillary carcinoma) 髓 樣 癌 (medullary carcinoma) 分 化 不 全 癌 (anaplastic carcinoma) 19 甲 狀 腺 手 術 時, 如 果 需 要 橫 斷 胸 甲 狀 肌 (sternothyroid m.) 及 胸 舌 骨 肌 (sternohyoid m.) 時, 最 好 打 斷 的 位 置 在 較 高 位 接 近 環 狀 軟 骨 水 平 (cricoid level) 位 置, 以 保 留 何 種 運 動 神 經? 上 喉 神 經 (superior laryngeal nerve) 返 喉 神 經 (recurrent laryngeal nerve) 舌 下 神 經 襻 (ansa hypoglossi) 脊 髓 神 經 (spinal nerve) 20 乳 房 手 術 中, 廓 清 腋 下 淋 巴 時, 最 重 要 避 免 對 長 胸 神 經 (long thoracic nerve) 之 傷 害, 其 主 要 原 因 為 何? 會 引 起 胸 小 肌 (pectoralis minor muscle) 萎 縮 避 免 引 起 翼 肩 胛 骨 (winged scapula) 會 引 起 手 臂 內 部 麻 痺 (paralysis) 引 起 淋 巴 水 腫 (lymphedema) 21 有 症 狀 的 膽 石 症 (symptomatic gallstones), 其 治 療 方 法 以 下 列 何 者 為 最 好 的 選 擇? 保 守 性 治 療 (medical treatment) 超 音 波 碎 石 術 (ultrasonic lithotripsy) 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 (laparoscopic cholecystectomy) 經 皮 穿 肝 膽 囊 引 流 術 (percutaneous transhepatic cholecystostomy) 22 胰 臟 的 假 性 囊 腫 (pseudocyst), 最 常 見 的 原 因 是 : 寄 生 蟲 胰 臟 腫 瘤 胰 臟 炎 手 術 23 下 列 有 關 肺 臟 移 植 後 使 用 免 疫 抑 制 藥 物 之 敘 述, 何 者 正 確? Prednisolone 屬 於 adrenal corticosteroid 類, 長 期 使 用 會 有 高 血 壓 (hypertension) 與 低 血 糖 (hypoglycemia) 之 副 作 用 Azathioprine 屬 於 antiproliferative agents, 最 常 見 之 副 作 用 為 白 血 球 過 多 症 (leukocytosis) Mycophenolate mofetil(mmf) 為 calcineurin inhibitor, 在 體 內 由 肝 臟 之 cytochrome p450 enzymes 負 責 代 謝 Cyclosporine 無 myelosuppression 的 副 作 用, 常 與 prednisolone 併 用, 以 減 少 cyclosporine 所 引 起 之 腎 毒 性 24 有 關 縱 膈 腔 腫 瘤 的 敘 述, 下 列 何 者 錯 誤? 若 腫 瘤 是 後 縱 膈 的 神 經 性 腫 瘤 (neurogenic tumor), 則 最 可 能 是 神 經 鞘 瘤 (schwannoma) 胸 腺 瘤 (thymoma) 最 常 見 的 合 併 全 身 性 疾 病 為 重 症 肌 無 力 (myasthenia gravis) 於 電 腦 斷 層 攝 影 (CT scan) 發 現 前 縱 膈 腔 腫 瘤 為 cystic and fatty density, 有 鈣 化, 則 最 可 能 是 畸 胎 瘤 (teratoma) 若 前 縱 膈 的 腫 瘤 經 切 片 確 定 為 原 發 性 非 生 殖 細 胞 瘤 (primary nonseminoma), 則 第 一 線 為 手 術 治 療, 術 後 再 行 化 學 治 療 及 放 射 治 療 歲 男 性 肝 硬 化 併 發 右 側 大 量 肋 膜 積 液, 已 存 在 一 個 星 期, 插 入 32Fr 胸 管 後, 釋 放 出 2,200 毫 升 稻 草 色 積 液 幾 分 鐘 後, 病 人 變 成 呼 吸 困 難 和 焦 慮 則 最 可 能 的 原 因 為 何? 肺 動 脈 栓 塞 (pulmonary embolism) 再 膨 脹 肺 水 腫 (re-expansion pulmonary edema) 嚴 重 的 傷 口 疼 痛 胸 管 插 入 肺 部

4 頁 次 : 以 下 關 於 惡 性 間 皮 瘤 (malignant mesothelioma) 的 描 述, 何 者 錯 誤? 病 患 通 常 有 石 綿 (asbestos) 暴 露 的 病 史 腫 瘤 會 侵 犯 壁 層 肋 膜 及 臟 層 肋 膜 病 患 臨 床 的 表 現 會 有 呼 吸 困 難 及 肋 膜 積 水 的 現 象 五 年 存 活 率 約 為 70% 27 一 位 75 歲 的 男 性, 主 訴 最 近 6 個 月 來 快 走 會 有 心 悸 和 胸 悶 的 現 象, 身 體 檢 查 時, 血 壓 140/50 mmhg, 心 跳 規 律, 胸 骨 右 側 上 方 可 聽 到 心 舒 期 雜 音, 心 臟 超 音 波 檢 查 有 嚴 重 的 主 動 脈 瓣 逆 流, 但 左 心 室 收 縮 內 徑 (left ventricular end systolic dimension) 為 58 mm, 舒 張 內 徑 為 80 mm, 此 時 最 好 的 治 療 方 式 為 何? 用 金 屬 性 瓣 膜 置 換 主 動 脈 瓣 用 豬 心 瓣 膜 置 換 主 動 脈 瓣 使 用 抗 心 律 不 整 藥 劑 使 用 抗 心 衰 竭 藥 劑 28 王 女 士 38 歲, 接 受 機 械 性 僧 帽 瓣 置 換 手 術 後, 術 後 使 用 warfarin sodium, 則 下 列 何 者 正 確?1 若 王 女 士 須 服 用 thyroxine, 應 定 期 監 測 prothrombin time, 適 當 減 少 warfarin 的 劑 量 2 若 王 女 士 須 服 用 當 歸 銀 杏 等 中 藥, 應 定 期 監 測 aptt, 適 當 減 少 warfarin 的 劑 量 3 若 王 女 士 須 服 用 口 服 避 孕 藥, 應 定 期 監 測 prothrombin time, 適 當 增 加 warfarin 的 劑 量 4 若 王 女 士 嗜 食 菠 菜, 應 定 期 監 測 aptt, 適 當 增 加 warfarin 的 劑 量 有 關 體 外 循 環 維 生 系 統 (extracorporeal life support, 又 簡 稱 ECMO) 之 敘 述, 下 列 何 者 正 確?1 對 危 急 病 人 可 提 供 長 期 ( 數 月 至 數 年 之 久 ) 之 心 肺 支 持 2 使 用 於 胎 便 吸 入 症 候 群 新 生 兒 之 存 活 率 低 於 50% 3 應 使 用 於 深 度 昏 迷 之 危 急 病 人 4 出 血 為 常 見 併 發 症 一 位 65 歲 男 性, 接 受 左 側 髖 關 節 人 工 關 節 置 換,3 天 後, 突 發 現 右 側 下 肢 有 腫 大 的 情 形 身 體 檢 查 時, 病 人 心 跳 不 規 律, 有 心 房 震 顫 現 象, 右 側 股 動 脈 及 足 背 動 脈 脈 搏 都 很 清 楚 且 和 左 側 沒 有 差 別, 右 小 腿 肌 肉 觸 診 時 有 腫 脹 感, 其 周 圍 測 量 起 來, 比 左 小 腿 大 2 公 分 表 皮 顏 色 及 溫 度, 左 右 兩 腿 沒 什 麼 差 別, 將 病 人 右 腳 掌 作 向 背 面 彎 曲 (dorsiflexion) 的 動 作 時, 病 人 右 小 腿 的 肌 肉 會 疼 痛, 但 左 側 則 無 此 反 應 依 前 敘 述, 最 可 能 的 診 斷 為 何? 人 工 關 節 手 術 時, 傷 及 股 靜 脈 造 成 回 流 阻 塞 心 房 震 顫, 左 心 室 的 栓 塞 掉 到 周 圍 血 管 內 右 側 下 肢 深 部 靜 脈 之 栓 塞 症 可 能 是 下 肢 蜂 窩 組 織 炎 (Cellulitis) 31 承 上 題, 為 了 要 確 定 診 斷, 有 各 種 方 式 可 用, 但 下 列 何 者 錯 誤? 人 工 關 節 手 術 後 第 三 天, 其 d-dimer test 結 果 若 為 陽 性, 有 百 分 之 九 十 的 機 會 可 以 排 除 此 診 斷 人 工 關 節 手 術 後 第 三 天,Homans sign 陰 性, 也 不 能 排 除 此 診 斷 血 管 攝 影 雖 比 較 具 侵 襲 性, 但 卻 是 最 正 確 的 診 斷 方 式 超 音 波 及 都 卜 勒 (duplex) 檢 查 最 方 便 且 無 侵 襲 性, 但 正 確 度 和 操 作 者 經 驗 有 關 32 有 關 食 道 癌 之 敘 述, 下 列 何 者 錯 誤? 目 前 全 世 界 之 食 道 癌 以 鱗 狀 細 胞 癌 (squamous cell carcinoma) 最 常 見 在 西 方 國 家, 制 酸 劑 使 用 增 加 是 食 道 癌 的 危 險 因 子 之 一 與 食 道 遲 緩 不 能 (achalasia) 有 關 的 食 道 癌, 最 常 見 的 細 胞 型 態 為 腺 癌 (adenocarcinoma) 評 估 術 前 淋 巴 轉 移 (N status for TNM stage, AJCC) 的 非 侵 犯 性 工 具 當 中, 正 子 攝 影 的 正 確 性 比 電 腦 斷 層 佳 33 一 位 58 歲 男 性 病 人, 因 車 禍 導 致 腹 膜 炎 接 受 剖 腹 探 查 手 術, 發 現 有 多 處 小 腸 破 裂 併 腸 系 膜 血 腫, 最 後 接 受 25 公 分 長 度 的 小 腸 切 除 及 小 腸 吻 合 手 術,10 日 後 發 現 引 流 管 有 腸 道 內 容 物 成 分, 每 日 流 出 量 ml, 腹 部 平 坦 鬆 軟 無 腹 痛 症 狀, 體 溫 37.4, 則 你 的 診 斷 為 何? 短 腸 症 候 群 (short bowel syndrome) 缺 血 性 腸 道 疾 病 (ischemic bowel disease) 沾 黏 性 腸 阻 塞 (adhesion ileus) 癒 合 不 全 而 可 能 形 成 腸 道 皮 膚 管 (enterocutaneous fistula)

5 頁 次 : 一 位 40 歲 男 性 病 人 至 門 診 就 醫, 主 訴 一 週 以 來 有 持 續 性 下 腹 痛 及 尿 液 混 濁 並 夾 雜 氣 泡, 且 有 輕 微 之 排 尿 困 難, 但 無 血 便 之 症 狀 理 學 檢 查 只 見 下 腹 及 左 下 腹 壓 痛, 但 並 無 反 彈 性 壓 痛 有 輕 微 發 燒 (38 ), 白 血 球 14,000/mm 3, 尿 液 中 有 雜 質 及 多 量 WBC 但 只 有 少 量 RBC 經 詢 問 病 人, 在 過 去 5 年 內 即 經 常 有 左 下 腹 痛 及 便 秘 之 現 象, 但 並 無 解 血 便 或 血 尿 的 情 況, 則 病 人 最 可 能 的 診 斷 是 : 膀 胱 腫 瘤 膀 胱 結 石 大 腸 憩 室 炎 大 腸 直 腸 癌 35 承 上 題, 治 療 這 樣 的 病 人, 應 該 用 什 麼 方 式 較 好? 抗 生 素 治 療 切 除 部 分 大 腸 即 可, 不 須 留 置 3 天 以 上 的 尿 管 切 除 管 及 部 分 大 腸, 並 作 大 腸 直 腸 吻 合, 加 上 留 置 導 尿 管 1 週 或 修 補 膀 胱 只 須 切 除 部 分 膀 胱 或 加 上 截 石 即 可 36 王 老 先 生 於 2 年 前 因 罹 患 中 風 後 即 長 期 臥 床, 近 日 家 屬 發 現 其 臀 部 有 一 個 4 公 分 傷 口, 經 整 形 外 科 醫 師 診 斷 為 褥 瘡, 建 議 手 術 治 療 ; 術 中 發 現 傷 口 壞 死 範 圍 深 及 骨 頭, 則 此 褥 瘡 的 深 度 分 級 為 何? 最 好 的 重 建 方 法 是 清 創 (debridement) 後 再 作 何 種 處 置? Grade III; 換 藥 即 可 (dressing change) Grade III; 植 皮 (skin grafting) Grade IV; 顯 微 皮 瓣 重 建 術 (microsurgical free flap reconstruction) Grade IV; 局 部 臀 大 肌 皮 瓣 重 建 術 (local gluteal maximus flap reconstruction) 37 一 位 48 歲 的 小 鎮 男 性 在 一 次 大 客 車 車 禍 中 腹 部 受 傷, 經 10 小 時 後 被 轉 送 至 某 大 醫 院 急 診, 雖 意 識 清 醒, 但 因 腹 膜 炎 而 接 受 緊 急 剖 腹 探 查 術, 術 中 發 現 有 橫 結 腸 裂 開 胰 臟 和 胃 挫 傷, 肝 臟 左 葉 裂 傷, 經 修 補 肝 臟 裂 傷 後, 血 壓 及 心 跳 等 仍 不 穩 定, 此 時 應 如 何 處 理 裂 開 的 結 腸 最 妥 當? 直 接 修 補 裂 口 利 用 此 裂 口 拉 出 大 腸 作 成 一 個 結 腸 造 口 直 接 修 補 裂 口, 再 將 近 側 之 大 腸 拉 出 腹 外 作 造 口 切 除 受 傷 之 大 腸 節 段 及 此 裂 口, 並 立 即 完 成 大 腸 大 腸 吻 合 歲 年 輕 女 性, 左 外 側 乳 癌, 離 乳 暈 3 公 分 處, 腫 瘤 大 小 1 公 分 1 公 分, 術 前 粗 針 切 片 (core biopsy) 病 理 證 實 為 浸 潤 性 管 道 腺 癌, 腋 下 無 觸 摸 到 之 淋 巴 結, 則 下 列 何 種 手 術 方 法 最 適 當? 改 良 性 根 除 性 乳 房 全 切 除 術 (modified radical mastectomy) 乳 房 保 留 性 手 術 (breast conserving surgery) 乳 房 部 分 切 除 術 (partial mastectomy) 乳 房 部 分 切 除 術 (partial mastectomy)+ 哨 兵 淋 巴 結 手 術 (sentinel node biopsy) 歲 陳 小 姐 因 上 腹 痛 接 受 胃 鏡 檢 查 時, 發 現 在 胃 體 部 中 間 靠 胃 大 彎 處 有 一 個 4 公 分 腫 瘤, 表 面 黏 膜 完 整, 經 內 視 鏡 超 音 波 檢 查 證 實 為 黏 膜 下 腫 瘤, 則 下 列 何 種 處 置 最 適 當? 腹 腔 鏡 胃 腫 瘤 切 除 手 術 門 診 追 蹤 觀 察 經 內 視 鏡 腫 瘤 切 除 接 受 放 射 線 治 療 40 下 列 對 於 乳 房 之 發 炎 性 癌 (inflammatory carcinoma) 的 敘 述, 何 者 正 確? 預 後 佳 治 療 方 式 常 須 多 管 齊 下, 包 括 化 學 治 療 放 射 線 治 療 及 手 術 治 療 在 乳 癌 分 期 上, 屬 TNM 系 統 的 T3 這 些 患 者 常 沒 有 腋 下 淋 巴 結 轉 移 或 全 身 其 他 器 官 轉 移

6 頁 次 : 有 關 腦 下 垂 體 瘤 (pituitary adenoma) 的 敘 述, 下 列 何 者 錯 誤? 腦 下 垂 體 瘤 大 於 1 公 分 時, 雖 經 常 有 頸 靜 脈 竇 的 侵 襲 (cavernous sinus invasion), 但 很 少 見 第 三 至 第 六 顱 神 經 的 缺 損 腦 下 垂 體 瘤 病 患 經 常 有 尿 崩 (diabetes insipidus) 症 狀 泌 乳 激 素 (prolactin) 輕 微 的 上 升, 不 一 定 是 泌 乳 激 素 瘤 (prolactinoma) 所 引 起, 而 可 能 是 因 為 pituitary stalk 被 大 的 腺 瘤 壓 迫 所 引 起 口 服 dopamine agonist 如 bromocriptine, 可 使 80% 泌 乳 激 素 瘤 (prolactinoma) 縮 小 42 林 小 姐 罹 患 乳 癌 須 接 受 一 側 乳 房 切 除, 她 想 同 時 接 受 乳 房 重 建 手 術, 則 下 列 那 一 個 皮 瓣 最 不 適 合 用 來 作 為 乳 房 重 建 之 用? 闊 背 肌 肌 皮 瓣 (latissimus dorsi muscle flap) 橫 腹 直 肌 皮 瓣 (transverse rectus abdominis myocutaneous flap) 上 臀 動 脈 穿 通 枝 皮 瓣 (superior gluteal artery perforator flap) 腹 網 膜 瓣 (omental flap) 43 星 狀 細 胞 瘤 (astrocytoma) 是 神 經 膠 質 瘤 中 最 常 見 者, 世 界 衛 生 組 織 分 類 系 統 (World Health Organization classification system) 將 其 分 為 四 級 (grades 1 to 4), 有 關 星 狀 細 胞 瘤 的 敘 述, 下 列 何 者 最 正 確? pilocytic astrocytoma 屬 grade 1 星 狀 細 胞 瘤, 病 患 一 般 較 年 輕 pilocytic astrocytoma 常 好 發 於 小 腦 半 球 及 下 視 丘 (cerebellar hemisphere and hypothalamus), 屬 良 性 腫 瘤, 預 後 良 好 Low-grade 星 狀 細 胞 瘤 屬 良 性 腫 瘤, 完 全 手 術 清 除 與 否 並 不 影 響 預 後 化 學 治 療 (chemotherapy) 對 high-grade 及 low-grade 星 狀 細 胞 瘤 (astrocytoma) 皆 有 良 好 療 效 44 頸 椎 神 經 根 病 變 (cervical radiculopathy) 常 起 因 於 退 化 性 頸 椎 病 灶 (degenerative cervical lesion), 導 致 頸 部 及 上 肢 麻 痛 感 覺 異 常 (paresthesia), 最 常 發 生 頸 椎 神 經 根 壓 迫 症 候 群 (root compression syndrome) 為 : C3, C4 C4, C5 C5, C6 C6, C7 45 有 關 一 位 懷 疑 腰 椎 椎 間 盤 突 出 (disc herniation) 的 40 歲 男 性 病 患 之 敘 述, 下 列 何 者 錯 誤? 可 藥 物 保 守 治 療 2 星 期, 但 須 注 意 括 約 肌 異 常 及 肢 體 無 力 之 徵 兆 其 主 述 可 能 是 下 背 痛, 合 併 臀 大 腿 及 小 腿 後 外 側 疼 痛, 理 學 檢 查 Lasègue s sign 表 現 十 分 明 顯 腰 椎 椎 間 盤 突 出 (disc herniation)90% 發 生 在 L5-S1 或 L4-5 level 腰 椎 MRI 影 像 檢 查 是 最 佳 檢 查 項 目,plain radiographs 全 無 診 斷 價 值 46 陳 小 姐 被 推 進 急 診 室, 雙 眼 緊 閉 朝 右 側 躺, 推 床 推 動 一 段 距 離, 她 就 開 始 一 陣 嘔 吐 請 她 睜 開 雙 眼, 只 見 眼 球 不 停 向 右 震 顫, 隨 即 她 又 閉 上 雙 眼 下 列 何 者 是 陳 小 姐 症 狀 的 最 正 確 答 案? 昏 眩 (dizziness) 眩 暈 (vertigo) 腸 胃 疾 患 眼 球 疾 病 47 有 關 診 斷 治 療 嚴 重 腦 外 傷 病 患 之 敘 述, 下 列 何 者 錯 誤? 必 須 先 評 估 及 治 療 傷 患 可 能 發 生 的 休 克 缺 氧 凝 血 功 能 異 常 挫 傷 性 腦 出 血 可 能 在 撞 擊 後 馬 上 出 現, 但 血 塊 有 可 能 變 大, 特 別 是 在 12 至 24 小 時 血 塊 或 腦 挫 傷 若 大 於 30 c.c., 一 般 認 為 可 以 造 成 顯 著 的 質 塊 效 應 (mass effect), 而 造 成 神 經 學 惡 化 以 及 進 行 性 的 腦 損 傷 急 性 硬 腦 膜 下 出 血 (acute subdural hematoma) 常 是 因 中 腦 膜 動 脈 (middle meningeal artery) 的 分 支 出 血 所 引 起 48 胃 腸 道 分 泌 液 中, 含 重 碳 酸 離 子 (HCO - 3 ) 最 高 者 為 : 胃 液 小 腸 液 胰 液 膽 汁

7 頁 次 : 病 患 32 歲 女 性, 第 一 型 糖 尿 病 合 併 尿 毒 症, 於 6 個 月 前 接 受 胰 腎 同 時 移 植 2 星 期 前 因 急 性 排 斥, 接 受 3 天 的 高 劑 量 類 固 醇 (prednisolone 500 mg) 靜 脈 注 射, 最 近 因 發 燒 至 39.5, 呼 吸 急 喘, 乾 咳, 肺 部 X 光 呈 現 兩 側 對 稱 性 下 肺 部 浸 潤 (bilateral symmetric lower pulmonary infiltration), 血 液 白 血 球 為 3400/mm 3 此 病 人 之 診 斷 最 可 能 為 何? 細 菌 性 肺 炎 (bacterial pneumonia) 黴 菌 性 肺 炎 (fungal pneumonia) 心 衰 竭 合 併 肺 積 水 (pulmonary congestion) 巨 細 胞 病 毒 肺 炎 (cytomegalovirus pneumonia) 歲 的 張 先 生, 過 去 病 史 包 括 急 性 胰 臟 炎 及 7 年 前 接 受 過 主 動 脈 瓣 膜 置 換 術,5 小 時 前 因 腹 部 劇 烈 疼 痛 而 被 送 到 醫 院, 醫 師 檢 查 發 現 他 腹 部 有 壓 痛, 無 反 彈 痛, 有 心 房 纖 維 顫 動 (atrial fibrillation), 最 後 做 了 腹 部 電 腦 斷 層 攝 影 ( 如 圖 ), 顯 示 出 : 氣 腹 (pneumoperitoneum) 及 腸 套 疊 (intussusception) 肝 膿 瘍 (liver abscess) 及 腸 壁 積 氣 (pneumatosis intestinalis) 膽 管 充 氣 症 (Pneumobilia) 及 腸 套 疊 (intussusception) 門 靜 脈 空 氣 (portal vein gas) 及 腸 壁 積 氣 (pneumatosis intestinalis) 51 承 上 題, 張 先 生 最 有 可 能 罹 患 : 胞 蟲 囊 病 (echinococcal cyst) 急 性 腸 系 膜 缺 血 性 疾 病 (mesenteric ischemia) 消 化 性 潰 瘍 穿 孔 (perforated peptic ulcer) 急 性 腸 胃 炎 (acute gastroenteritis) 52 一 位 23 歲 男 性, 最 近 半 年 來 共 有 6 次 胰 臟 炎 反 覆 發 作, 核 磁 共 振 (MRI) 檢 查 顯 示 主 胰 管 狹 窄, 懷 疑 有 胰 頭 腫 瘤 而 接 受 手 術, 檢 體 如 下 圖, 則 他 接 受 了 何 種 術 式? 胰 管 空 腸 吻 合 術 (Puestow s operation) 胰 十 二 指 腸 切 除 術 (Whipple procedure) 幽 門 保 留 胰 十 二 指 腸 切 除 術 (pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy) 十 二 指 腸 胰 頭 切 除 術 (duodenum-preserving proximal pancreatectomy) 53 承 上 題, 接 受 此 手 術 之 後, 最 常 見 的 併 發 症 為 何? 糖 尿 病 (DM) 延 遲 性 胃 排 空 (delayed gastric emptying) 吻 合 性 邊 緣 性 潰 瘍 (marginal ulcer) 傷 口 感 染 (wound infection)

8 頁 次 : 一 位 72 歲 女 性, 主 訴 右 下 腹 鈍 痛 已 2 星 期, 並 無 發 燒 噁 心 便 秘 症 狀, 白 血 球 5200/mm 3,Seg 59%, 接 受 下 消 化 道 鋇 劑 攝 影 (LGI series)( 如 下 圖 ), 最 可 能 的 病 因 為 : 闌 尾 炎 (appendicitis) 升 結 腸 憩 室 炎 (diverticulitis) 盲 腸 腫 瘤 (cecal tumor) 缺 血 性 腸 炎 (ischemic colitis) 55 承 上 題, 接 下 來 何 者 為 適 當 的 檢 查? 血 管 攝 影 (angiography) 大 腸 鏡 (colonoscopy) 腹 腔 鏡 檢 查 (laparoscopy) 靜 脈 泌 尿 道 攝 影 (IVU) 56 一 位 9 歲 女 孩 左 膝 腫 痛, 檢 查 股 骨 X 光 片 和 磁 振 造 影 檢 查 如 圖 所 示, 血 清 鹼 性 磷 酸 酵 素 (alkaline phosphatase) 增 高, 此 時 腫 瘤 的 現 象 為 何? 進 到 關 節 腔 內 部 侵 犯 到 大 腿 後 肌 腔 室 包 住 股 動 脈 很 可 能 會 引 起 病 理 性 骨 折

9 頁 次 : 承 上 題, 此 時 應 再 安 排 何 種 檢 查, 才 可 確 切 診 斷? 骨 骼 同 位 素 掃 描 檢 查 血 清 電 泳 檢 查 切 片 檢 查 胸 部 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 58 一 位 3 歲 的 男 孩, 脊 椎 變 形 在 出 生 不 久 即 被 注 意 到, 而 且 隨 著 年 齡 愈 大, 脊 椎 畸 形 愈 嚴 重 脊 椎 X 光 檢 查 發 現 是 先 天 性 脊 椎 側 彎, 在 凸 側 (convex side) 第 一 腰 椎 有 一 半 椎 體 (hemivertebra), 而 在 凹 側 (concave side) 第 十 二 胸 椎 及 第 一 腰 椎 有 一 不 分 節 棒 (unsegmental bar), 側 彎 度 數 40 度, 此 時 最 好 的 治 療 是 : 繼 續 觀 察 背 架 治 療 手 術 治 療 電 刺 激 治 療 59 以 下 何 者 是 胸 腰 椎 骨 折 手 術 的 最 適 當 時 機? 應 立 即 緊 急 手 術 當 身 體 狀 況 穩 定, 可 以 接 受 手 術 時, 儘 快 手 術 一 週 後 兩 週 後 60 下 列 有 關 前 臂 骨 折 包 紮 石 膏 治 療 時 的 敘 述, 何 者 正 確? 包 紮 時 用 拇 指 持 續 壓 迫 骨 折 處 以 維 持 復 位 肘 部 應 固 定 呈 伸 直 姿 勢 為 加 強 固 定 效 果, 應 包 紮 大 拇 指 和 手 指, 限 制 其 活 動 包 紮 後 維 持 手 部 抬 高, 並 定 期 拍 照 X 光 片 追 蹤 61 下 列 有 關 成 年 人 的 遠 端 橈 骨 骨 折 (Colles 氏 骨 折 ) 敘 述, 何 者 正 確? 最 常 好 發 於 40 歲 以 下 女 性 的 發 生 率 比 男 性 低 很 少 發 生 骨 折 不 癒 合 (non-union) 遠 端 橈 骨 尺 骨 關 節 (radio-ulnar joint) 不 完 全 脫 位 很 罕 見 62 痙 攣 型 腦 性 麻 痺 病 童 最 常 需 要 手 術 矯 正 的 足 踝 變 形 是 : 馬 蹄 足 (equinus deformity) 高 弓 足 (cavus deformity) 扁 平 外 翻 足 (planovalgus deformity) 大 腳 指 外 翻 足 (hallux valgus) 63 有 關 代 謝 性 骨 病 (metabolic bone diseases) 的 敘 述, 下 列 何 者 正 確? 副 甲 狀 腺 機 能 亢 進 (hyperparathyroidism) 的 病 人 常 因 分 泌 大 量 副 甲 狀 腺 激 素 (parathyroid hormone, PTH), 造 成 血 中 鈣 離 子 濃 度 升 高, 骨 頭 內 的 鈣 質 也 跟 著 增 加 長 期 洗 腎 的 病 人 因 為 腎 功 能 不 全 會 導 致 腎 性 骨 發 育 不 全 (renal osteodystrophy), 其 PTH 可 能 會 升 高 變 形 性 骨 炎 (Paget s disease) 主 要 發 生 在 40 歲 以 下 的 病 人, 女 多 於 男, 是 一 種 骨 頭 塑 形 (remodeling) 的 疾 病, 不 會 轉 變 為 惡 性 腫 瘤 骨 質 石 化 病 (osteopetrosis) 又 稱 大 理 石 骨 病 (marble bone disease), 主 要 是 因 成 骨 細 胞 (osteoblast) 過 度 活 躍 造 成 64 下 列 有 關 尿 路 結 石 的 敘 述, 何 者 錯 誤? 如 果 不 積 極 預 防, 其 5 年 再 發 率 可 高 達 50% 各 種 結 石 之 命 名 來 源 不 相 同, 例 如 磷 酸 銨 鎂 結 石 之 俗 名 struvite stone 即 以 一 蘇 俄 礦 石 學 家 來 命 名 當 今 解 釋 結 石 成 因 之 理 論 已 完 備 ; 亦 即 需 結 晶 (crystal) 及 基 質 (matrix) 即 可 形 成 結 石 結 石 成 長 除 了 離 子 飽 和 外, 亦 有 抑 制 成 長 之 因 素, 例 如 : 鎂 (magnesium), 檸 檬 酸 鹽 (citrate) 等

10 頁 次 : 先 天 雙 側 無 輸 精 管 (congenital bilateral absence of vas deferens) 和 下 列 那 個 遺 傳 疾 病 最 有 關? 隱 睪 症 輸 尿 管 缺 損 異 位 性 皮 膚 炎 纖 維 化 囊 腫 66 尿 路 動 力 學 檢 查 中, 那 一 項 目 最 可 測 出 前 列 腺 肥 大 所 造 成 的 膀 胱 出 口 阻 塞? 尿 流 速 測 定 (uroflowmetry) 膀 胱 壓 力 圖 (cystometry) 壓 力 尿 流 速 檢 查 (pressure-flow study) 尿 道 壓 力 圖 (urethral pressure profile) 67 下 列 關 於 泌 尿 道 尿 酸 結 石 的 敘 述, 何 者 正 確? 約 占 所 有 尿 路 結 石 之 30% 常 發 生 於 老 年 人 慢 性 臥 床 及 癌 症 病 患 治 療 時 尿 液 酸 鹼 度 (ph 值 ) 必 介 於 之 間 鹼 化 尿 液 可 有 效 溶 解 結 石 68 有 關 陰 莖 病 變 的 敘 述, 下 列 何 者 正 確? Peyronie s disease 好 發 於 年 輕 男 性, 在 陰 莖 背 側 常 摸 到 硬 塊, 勃 起 時 會 疼 痛, 嚴 重 時 引 起 陰 莖 彎 曲 陰 莖 折 斷 (penile fracture) 常 見 於 機 車 車 禍 白 血 病 引 起 的 陰 莖 持 續 性 勃 起 (priapism), 不 須 處 理 會 自 然 消 退 陰 莖 潰 瘍 (ulcer) 長 期 以 適 當 藥 物 治 療 仍 未 癒 合, 應 考 慮 切 片 檢 查 69 急 性 腎 絞 痛 (acute renal colic) 時, 其 診 斷 率 最 高 的 影 像 學 方 法 是 : 單 純 腹 部 攝 影 (KUB film) 靜 脈 腎 盂 攝 影 (intravenous pyelography) 無 顯 影 劑 電 腦 斷 層 (non-contrast spiral CT scan) 腹 部 超 音 波 (abdomen ultrasonography) 70 人 工 陰 莖 植 入 術 (penile prosthesis implantation) 最 常 見 的 術 後 併 發 症 而 需 開 刀 取 出 的 情 況 為 : 尿 道 破 裂 陰 囊 血 腫 感 染 壓 迫 攝 護 腺 引 起 排 尿 障 礙 71 下 列 何 種 狀 況 並 不 會 明 顯 增 加 女 性 內 因 性 尿 道 括 約 肌 功 能 缺 失 (intrinsic sphincter deficiency) 的 危 險? 女 性 荷 爾 蒙 缺 乏 骨 盆 腔 放 射 線 治 療 薦 椎 處 副 交 感 神 經 病 變, 但 無 合 併 其 他 交 感 神 經 病 變 陰 部 神 經 (pudendal nerve) 受 傷 72 一 位 56 歲 卡 車 司 機 發 生 車 禍 後, 送 到 急 診 室 時 有 盜 汗 現 象, 自 訴 胸 痛 血 壓 64/40 mmhg 呼 吸 頻 率 40 次 / 分 心 跳 110 次 / 分 下 列 敘 述 何 者 最 能 分 辨 出 心 包 膜 填 塞 (cardiac tamponade) 與 張 力 性 氣 胸 (tension pneumothorax)? 頻 脈 (tachycardia) 脈 壓 (pulse pressure) 頸 靜 脈 壓 (jugular venous pressure) 呼 吸 音 (breath sounds) 73 對 嬰 幼 兒 進 行 氣 管 插 管 時, 容 易 造 成 進 入 左 側 或 右 側 的 支 氣 管 內, 其 最 主 要 原 因 為 何? 氣 管 相 對 較 短 上 唇 至 喉 頭 部 的 距 離 相 對 較 短 氣 管 內 管 不 具 氣 囊, 固 定 效 果 不 佳, 故 易 滑 入 主 支 氣 管 與 氣 管 間 的 角 度 不 夠 大 所 導 致

11 頁 次 : 下 列 有 關 泌 尿 系 統 外 傷 的 敘 述, 何 者 正 確? 懷 疑 尿 道 外 傷 時 應 儘 速 放 置 導 尿 管 陰 莖 白 膜 斷 裂 需 緊 急 開 刀 修 補 白 膜 (tunica albuginea) 一 旦 有 microscopic hematuria 便 需 急 做 腹 部 電 腦 斷 層 掃 描 (CT scan) 血 尿 程 度 與 腎 臟 外 傷 程 度 成 正 相 關 性 歲 男 性 主 訴 胸 悶 及 呼 吸 困 難, 注 射 對 比 劑 後 CT 影 像 如 附 圖, 則 最 可 能 的 診 斷 為 下 列 何 者? 主 動 脈 剝 離 食 道 癌 主 動 脈 瓣 狹 窄 左 心 房 黏 液 瘤 (Left atrial myxoma) 歲 男 性 主 訴 胸 悶 和 呼 吸 不 順 暢, 注 射 對 比 劑 後 CT 影 像 如 附 圖, 則 最 可 能 的 診 斷 為 下 列 何 者? 肺 主 動 脈 瘤 上 行 主 動 脈 瘤 肺 動 脈 栓 塞 上 腔 靜 脈 狹 窄

12 頁 次 : 歲 男 性, 因 突 發 性 右 膕 動 脈 栓 塞 就 醫, 心 臟 CT 影 像 如 附 圖, 則 最 可 能 的 診 斷 為 下 列 何 者? 左 心 耳 血 栓 (left atrial appendage thrombi) 左 心 房 黏 液 瘤 (left atrial myxoma) 二 尖 瓣 狹 窄 合 併 左 心 房 血 栓 右 心 房 黏 液 瘤 (right atrial myxoma) 78 消 防 局 的 救 護 車 送 來 一 位 身 分 不 明 意 識 不 清 的 路 倒 病 人, 經 檢 查 發 現 有 顱 內 出 血, 神 經 外 科 王 醫 師 判 斷 需 要 緊 急 開 刀, 但 是 要 求 一 定 要 有 人 簽 手 術 同 意 書 他 才 開, 王 醫 師 說 這 是 醫 療 法 規 定 的, 如 果 沒 有 同 意 書, 即 使 病 人 不 開 刀 立 刻 會 死, 他 也 不 開, 王 醫 師 的 說 法 對 嗎? 對, 因 為 醫 師 要 保 護 自 己 不 會 被 告 對, 因 為 醫 療 法 規 定 不 論 任 何 情 況 都 要 手 術 同 意 書 不 對, 因 為 醫 療 法 沒 有 規 定 手 術 需 要 同 意 書 不 對, 因 為 醫 療 法 雖 然 規 定 手 術 需 要 取 得 同 意 書, 但 情 況 緊 急 者, 不 在 此 限 年 美 國 Institute of Medicine 發 表 To Err is Human 這 份 報 告, 激 起 了 全 世 界 對 那 一 種 醫 療 問 題 的 重 視? 病 人 權 利 醫 療 費 用 飆 漲 病 人 安 全 醫 療 資 源 合 理 分 配 80 下 列 何 者 不 是 預 立 醫 囑 倫 理 上 的 主 要 理 由? 確 保 病 人 自 主 受 到 尊 重 當 醫 療 已 無 效 時, 增 進 病 人 生 活 品 質 及 人 性 尊 嚴 節 省 醫 療 人 員 做 醫 療 決 定 的 時 間 減 少 家 屬 為 當 事 者 作 生 死 決 定 時 可 能 產 生 的 焦 慮 矛 盾 與 內 疚