徐 小 平, 等. 封 闭 式 负 压 引 流 技 术 治 疗 Fournier 坏 疽 的 临 床 疗 效 349 结 果 : 治 疗 后 7 14 d 观 察 组 FGSI 均 较 对 照 组 低 (P <0.05), 观 察 组 平 均 清 创 次 数 为 3.8 次, 明 显 少 于 对 照

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1 世 界 华 人 消 化 杂 志 2015 年 1 月 18 日 ; 23(2): ISSN (print) ISSN (online) 临 床 经 验 CLINICAL PRACTICE 封 闭 式 负 压 引 流 技 术 治 疗 Fournier 坏 疽 的 临 床 疗 效 徐 小 平, 蔡 晓 辉, 张 磊, 李 晓 华, 刘 兆 辉, 潘 渊, 陈 冬 背 景 资 料 目 前, 在 我 国, 封 闭 式 负 压 引 流 技 术 主 要 运 用 在 骨 科 手 足 外 伤 感 染 皮 肤 烧 伤 等, 而 肛 肠 科 的 运 用 国 内 普 遍 尚 未 开 展. 同 行 评 议 者 任 浩, 副 教 授, 中 国 人 民 解 放 军 第 二 军 医 大 学 微 生 物 学 教 研 室 徐 小 平, 蔡 晓 辉, 张 磊, 李 晓 华, 刘 兆 辉, 潘 渊, 陈 冬, 杭 州 师 范 大 学 医 学 院 附 属 余 杭 医 院 肛 肠 科 浙 江 省 杭 州 市 徐 小 平, 主 治 医 师, 主 要 从 事 肛 肠 疾 病 的 临 床 研 究. 杭 州 市 余 杭 区 科 技 局 重 点 基 金 资 助 项 目, No 作 者 贡 献 分 布 : 此 课 题 由 蔡 晓 辉 负 责 整 个 课 题 的 实 施 ; 由 徐 小 平 进 行 课 题 设 计 资 料 统 计 并 撰 写 论 文 ; 由 张 磊 与 李 晓 华 负 责 临 床 指 导 和 观 察 ; 由 刘 兆 辉 与 潘 渊 负 责 临 床 观 察 及 资 料 统 计 ; 由 陈 冬 负 责 资 料 收 集 及 统 计. 通 讯 作 者 : 徐 小 平, 主 治 医 师, , 浙 江 省 杭 州 市 余 杭 区 南 苑 街 道 迎 宾 路 369 号, 杭 州 师 范 大 学 医 学 院 附 属 余 杭 医 院 肛 肠 科. 电 话 : 收 稿 日 期 : 修 回 日 期 : 接 受 日 期 : 在 线 出 版 日 期 : Clinical efficacy of vacuumsealing drainage in treatment of Fournier s gangrene Xiao-Ping Xu, Xiao-Hui Cai, Lei Zhang, Xiao-Hua Li, Zhao-Hui Liu, Yuan Pan, Dong Chen Xiao-Ping Xu, Xiao-Hui Cai, Lei Zhang, Xiao-Hua Li, Zhao-Hui Liu, Yuan Pan, Dong Chen, Department of Anorectal Medicine, Yuhang Hospital Affiliated to Medical College of Hangzhou Normal University, Hangzhou , Zhejiang Province, China Supported by: the Major Fund of Science and Technology Bureau of Yuhang District, Hangzhou City, No Correspondence to: Xiao-Ping Xu, Attending Physician, Department of Anorectal Medicine, Yuhang Hospital Affiliated to Medical College of Hangzhou Normal University, 369 Yingbin Road, Nanyuan Street, Yuhang District, Hangzhou , Zhejiang Province, China. Received: Revised: Accepted: Published online: Abstract AIM: To assess the clinical effects of vacuumsealing drainage technology in the treatment of Fournier s gangrene. METHODS: Forty patients with Fournier s gangrene treated from September 2013 to September 2014 at our hospital were randomly divided into either an observation group or a control group. The observation group was treated by vacuum-sealing drainage, and the control group was treated by conventional debridement. Fournier s gangrene severity index (FGSI), debridement frequency, time to body temperature recovery, healing situation and hospitalization time were compared for the two groups. RESULTS: FGSI on days 7 and 14 after treatment was significantly lower in the observation group than in the control group (P < 0.05). The average debridement times in the observation group was 3.8, significantly less than that in the control group (P < 0.05). Body temperature recovery was faster in the observation group (P < 0.05). All the 20 patients in the observation group were cured, including 17 cases of wound healing after secondary suture under local anesthesia and 3 cases of healing after inguinal flap grafting. Sixteen patients in the control group were cured, and 4 cases died. The hospitalization time was significantly shorter in the observation group (P < 0.05). CONCLUSION: Vacuum-sealing drainage is an effective method for the treatment of Fournier s gangrene Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved. Key Words: Vacuum-sealing drainage; Fournier s gangrene; Clinical efficacy Xu XP, Cai XH, Zhang L, Li XH, Liu ZH, Pan Y, Chen D. Clinical efficacy of vacuum-sealing drainage in treatment of Fournier s gangrene. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2015; 23(2): URL: com/ /23/348.asp DOI: org/ /wcjd.v23.i2.348 摘 要 目 的 : 观 察 应 用 封 闭 式 负 压 引 流 技 术 治 疗 Fournier 坏 疽 的 临 床 效 果. 方 法 : 选 取 杭 州 师 范 大 学 医 学 院 附 属 余 杭 医 院 / 收 治 的 40 例 坏 疽 患 者 作 为 研 究 对 象, 将 其 随 机 分 作 观 察 组 20 例 与 对 照 组 20 例, 观 察 组 予 以 封 闭 式 负 压 引 流 技 术 进 行 治 疗, 对 照 组 予 以 常 规 外 科 清 创 的 治 疗, 比 较 两 组 患 者 的 Fournier 坏 疽 严 重 程 度 指 数 (Fournier's gangrene severity index, FGSI) 清 创 次 数 体 温 恢 复 时 间 治 愈 情 况 及 住 院 时 间.

2 徐 小 平, 等. 封 闭 式 负 压 引 流 技 术 治 疗 Fournier 坏 疽 的 临 床 疗 效 349 结 果 : 治 疗 后 7 14 d 观 察 组 FGSI 均 较 对 照 组 低 (P <0.05), 观 察 组 平 均 清 创 次 数 为 3.8 次, 明 显 少 于 对 照 组, 且 观 察 组 体 温 恢 复 早 于 对 照 组, 观 察 组 20 例 患 者 均 治 愈, 其 中 17 例 创 口 局 麻 下 行 二 期 缝 合 后 愈 合, 3 例 行 腹 股 沟 皮 瓣 转 移 后 愈 合, 对 照 组 16 例 治 愈 出 院, 4 例 死 亡 ; 观 察 组 平 均 住 院 时 间 明 显 较 对 照 组 短 (P <0.05). 结 论 : 封 闭 式 负 压 引 流 技 术 是 治 疗 Fournier 坏 疽 的 一 种 有 效 方 法, 值 得 临 床 推 广 年 版 权 归 百 世 登 出 版 集 团 有 限 公 司 所 有. 关 键 词 : 封 闭 式 负 压 引 流 ; Fournier 坏 疽 ; 临 床 效 果 核 心 提 示 : 在 彻 底 清 创 后 配 合 使 用 封 闭 式 负 压 引 流 技 术 是 治 疗 Fournier 坏 疽 的 一 种 有 效 的 方 法. 封 闭 负 压 引 流 技 术 使 创 口 的 引 流 更 加 彻 底, 促 进 伤 口 的 愈 合 及 新 生 肉 芽 组 织 的 生 长. 徐 小 平, 蔡 晓 辉, 张 磊, 李 晓 华, 刘 兆 辉, 潘 渊, 陈 冬. 封 闭 式 负 压 引 流 技 术 治 疗 F o u r n i e r 坏 疽 的 临 床 疗 效. 世 界 华 人 消 化 杂 志 2015; 23(2): URL: com/ /23/348.asp DOI: wcjd.v23.i 引 言 Fournier 坏 疽 (Fournier's gangrene, FG) 是 一 种 发 生 在 会 阴 腹 股 沟 和 生 殖 器 软 组 织 为 主 的 多 部 位 大 范 围 暴 发 性 感 染, 在 男 性 常 累 及 阴 囊 及 阴 茎, 在 女 性 常 累 及 外 阴, 最 终 可 导 致 脓 毒 血 症 多 器 官 功 能 衰 竭. 常 见 的 原 因 是 结 直 肠 疾 病 及 泌 尿 生 殖 系 统 疾 病. 他 是 一 种 致 命 性 进 行 性 发 展 的 感 染 性 疾 病 [1]. 由 于 发 病 初 期 常 被 忽 视, 死 亡 率 高 达 15%-50%, 又 称 之 为 爆 发 性 阴 囊 坏 疽 [2]. 现 将 杭 州 师 范 大 学 医 学 院 附 属 余 杭 医 院 肛 肠 科 / 收 治 的 40 例 FG 患 者 的 临 床 资 料 进 行 前 瞻 性 研 究, 报 告 如 下. 1 材 料 和 方 法 1.1 材 料 研 究 对 象 为 杭 州 师 范 大 学 医 学 院 附 属 余 杭 医 院 / 收 治 的 40 例 FG 坏 疽 患 者, 均 为 男 性, 年 龄 岁, 原 发 病 为 肛 周 脓 肿, 表 现 为 肛 周 前 位 肿 胀, 前 位 肛 窦 处 可 见 明 显 内 口, 可 见 脓 液 溢 出, 恶 臭, 会 阴 部 红 肿 胀 痛, 局 部 筋 膜 组 织 坏 死, 阴 囊 皮 肤 坏 死, 睾 丸 外 露, 触 诊 可 及 捻 发 音. 其 中 8 例 有 既 往 Ⅱ 型 糖 尿 病 病 史 ; 7 例 主 诉 平 素 体 健, 但 是 入 院 后 确 诊 Ⅱ 型 糖 尿 病 ; 3 例 有 银 屑 病 病 史, 2 例 有 尿 毒 症 病 史. 发 病 时 正 服 用 糖 皮 质 激 素. 发 病 至 就 诊 时 间 为 3-7 d. 术 后 病 理 为 软 组 织 慢 性 化 脓 性 炎 或 片 状 炎 性 坏 死 纤 维 组 织, 大 量 中 性 粒 细 胞 浸 润. 分 泌 物 培 养 为 26 例 大 肠 埃 希 杆 菌, 14 例 阴 沟 肠 杆 菌. 将 上 述 患 者 随 机 分 作 观 察 组 20 例 与 对 照 组 20 例, 在 年 龄 病 症 等 基 本 方 面, 两 组 患 者 无 统 计 学 差 异 (P >0.05), 具 有 可 比 性. 负 压 封 闭 引 流 技 术 (vacuum sealing drainage, VSD) 材 料 : 武 汉 维 斯 第 医 用 科 技 有 限 公 司 生 产 的 一 次 性 使 用 负 压 引 流 专 用 敷 料. 成 分 为 聚 乙 烯 乙 醇 水 化 海 藻 盐, 内 有 多 侧 孔 引 流 管 ; 英 国 施 乐 辉 公 司 生 产 的 具 有 分 子 阀 功 能 的 生 物 半 透 性 薄 膜 ; Y 型 连 接 头. 1.2 方 法 治 疗 : 治 疗 组 : 入 院 后 立 即 完 善 术 前 准 备, 控 制 血 糖, 维 持 水 电 解 质 平 衡 及 酸 碱 平 衡, 行 手 术 治 疗, 根 据 病 变 范 围 多 处 切 开 皮 肤 及 各 种 筋 膜 组 织, 尽 可 能 清 除 坏 死 组 织 并 引 流 脓 液, 以 大 量 双 氧 水 甲 硝 唑 及 生 理 盐 水 反 复 冲 洗 创 面. 于 会 阴 部 距 肛 缘 前 位 2 cm 处 横 断 缝 合 封 闭 肛 缘 与 会 阴 部 创 口, 肛 周 创 面 依 常 规 肛 周 脓 肿 手 术 方 法 敞 开 通 畅 引 流, 会 阴 及 阴 囊 部 根 据 创 面 大 小 剪 裁 VSD 敷 料, 覆 盖 或 填 充 清 创 后 形 成 的 创 面 和 腔 隙, 敷 料 与 创 缘 皮 肤 连 接 处 用 丝 线 间 断 缝 合, 引 流 管 从 距 创 缘 2 cm 正 常 皮 肤 处 引 出, 在 VSD 敷 料 外 覆 盖 生 物 半 透 薄 膜, 将 引 流 管 用 Y 型 管 与 中 心 负 压 相 连 接, 调 节 负 压 kpa( mmhg) 之 间, 持 续 24 h 负 压 吸 引. 术 后 予 哌 拉 西 林 他 唑 吧 坦 针 抗 感 染, 根 据 药 敏 调 整 ; 控 制 血 糖 及 其 他 基 础 治 疗. 3-5 d 拆 除 敷 料. 对 照 组 治 疗 : 患 者 入 院 后 即 刻 予 以 广 泛 清 创 引 流, 完 全 清 除 坏 死 的 皮 肤 组 织 以 及 深 筋 膜, 术 后 多 个 切 口 引 流, 二 期 进 行 切 口 缝 合, 放 入 碘 伏 纱 布 引 流 条, 且 置 入 多 侧 孔 硅 胶 导 管, 以 3% 双 氧 水 0.2% 甲 硝 唑 溶 液 以 及 生 理 盐 水 冲 洗 创 面, 以 庆 大 霉 素 与 0.2% 的 高 锰 酸 钾 溶 液 冷 湿 敷 于 创 面 处, 每 天 换 药 1-2 次 观 察 指 标 : 清 创 次 数, 体 温 恢 复 正 常 所 需 时 间, 根 据 血 常 规 相 关 参 数 血 钠 浓 度 血 钾 浓 度 血 肌 酐 血 碳 酸 氢 根 浓 度 体 温 心 率 呼 吸 频 率 评 估 FG 严 重 程 度 指 数 (Fournier's gangrene severity index, FGSI) 评 分. 统 计 学 处 理 所 获 得 数 据 采 用 SPSS17.0 统 计 软 件 包 进 行 分 析 处 理, 组 间 计 数 资 料 的 对 比 采 用 χ 2 检 验, 计 量 资 料 的 比 较 采 用 t 检 验, 以 P <0.05 研 发 前 沿 患 者 初 期 对 于 本 病 的 风 险 认 识 不 足 可 能 是 导 致 预 后 不 佳 的 重 要 原 因, 需 要 医 生 足 够 高 的 重 视 及 于 患 者 良 好 的 沟 通. 早 期 大 剂 量 联 合 应 用 有 效 抗 生 素 及 彻 底 清 创 充 分 引 流 是 手 术 成 功 的 关 键. 相 关 报 道 毛 艳 群 等 通 过 对 10 例 阴 囊 坏 疽 患 者 行 手 术 清 创 并 使 用 负 压 封 闭 引 流 技 术 ( v a c u u m sealing drainage, VSD) 护 理 的 回 顾 分 析 得 出 : 封 闭 式 负 压 引 流 技 术 可 减 少 阴 囊 坏 疽 患 者 的 伤 口 换 药 次 数, 促 进 伤 口 愈 合. 张 瀚 等 也 指 出 : 在 清 创 后 配 合 使 用 封 闭 式 负 压 引 流 技 术 能 够 明 显 缩 短 治 疗 时 间, 减 少 换 药 次 数, 而 且 简 单 易 行, 值 得 推 广.

3 350 ISSN (print) ISSN (online) 世 界 华 人 消 化 杂 志 2015 年 1 月 18 日 第 23 卷 第 2 期 创 新 盘 点 由 于 肛 门 部 创 口 容 易 导 致 漏 气 及 污 染, 我 们 在 彻 底 清 创 后 在 会 阴 部 靠 近 肛 缘 处 缝 合, 人 为 地 将 创 面 分 为 两 部 分 : 一 部 分 为 肛 周 脓 肿 创 口, 常 规 敞 开 引 流 ; 一 部 分 为 会 阴 部 及 阴 囊 创 面, 填 塞 覆 盖 VSD 敷 料, 覆 盖 生 物 半 透 膜 时 最 好 将 整 个 阴 囊 覆 盖, 防 止 漏 气. 这 样 使 两 者 都 得 到 了 良 好 的 愈 合 环 境. 应 用 要 点 对 尚 未 找 到 确 切 原 因 的 阴 囊 疼 痛 以 及 肿 胀 患 者, 注 意 患 者 是 否 存 在 全 身 性 疾 病, 尤 其 是 艾 滋 病 高 龄 患 者 糖 尿 病 使 用 激 素 等 免 疫 力 低 下 患 者, 应 当 注 意 考 虑 是 否 是 Fournier 坏 疽. 为 差 异 具 有 统 计 学 意 义. 2 结 果 2.1 比 较 两 组 治 疗 前 与 治 疗 后 的 FGSI 治 疗 前 观 察 组 与 对 照 组 的 FGSI 基 本 相 近, 差 异 无 统 计 学 意 义 (P >0.05), 治 疗 后 7 14 d 观 察 组 FGSI 均 较 对 照 组 低 (P <0.05)( 表 1). 2.2 两 组 患 者 清 创 次 数 与 体 温 恢 复 时 间 的 比 较 观 察 组 平 均 清 创 次 数 为 3.8 次, 明 显 少 于 对 照 组 (4.5 次, t = 4.687, P <0.05); 且 观 察 组 体 温 恢 复 时 间 (6.2 d) 早 于 对 照 组 (8.5 d, t = 5.321, P <0.05). 2.3 比 较 两 组 患 者 的 治 愈 情 况 及 住 院 时 间 观 察 组 : 20 例 患 者 拆 除 敷 料 后 创 面 均 可 见 鲜 红 肉 芽 组 织, 其 中 17 例 创 口 局 麻 下 行 二 期 缝 合 后 愈 合 满 意, 3 例 创 面 皮 肤 缺 损 太 大 而 行 腹 股 沟 皮 瓣 转 移 后 愈 合. 肛 周 脓 肿 创 面 按 常 规 换 药 而 愈 合 ; 总 住 院 时 间 d, 平 均 住 院 为 21 d±1.9 d. 对 照 组 : 16 例 患 者 清 创 后 4 wk 创 面 肉 芽 组 织 生 长 良 好, 以 自 体 健 康 皮 肤 予 以 二 期 缝 合 后 恢 复 出 院, 4 例 因 坏 死 面 积 过 大, 接 受 多 次 清 创 手 术 后, 感 染 迅 速 蔓 延 至 下 肢 以 及 腹 壁, 积 极 治 疗 后 无 效 死 亡. 对 比 两 组 患 者 的 治 愈 情 况 及 住 院 时 间 ( 表 2). 3 讨 论 法 国 性 病 学 家 Fournier 于 1883 年 对 此 类 疾 病 进 行 了 归 纳 和 总 结, 将 其 描 述 为 一 种 健 康 青 年 男 性 生 殖 区 皮 肤 皮 下 组 织 的 病 因 不 明 突 然 发 作 并 快 速 进 展 至 坏 疽 的 感 染 性 病 变, 从 此 便 将 此 类 疾 病 称 为 FG [2]. FG 为 一 类 罕 见 且 严 重 的 阴 囊 感 染 坏 死 性 炎 症, 普 遍 为 需 氧 细 菌 与 厌 氧 细 菌 的 混 合 感 染, 皮 下 组 织 受 到 细 菌 侵 袭 后 使 得 浅 筋 膜 层 受 累, 扩 散 范 围 一 般 会 波 及 阴 囊 阴 经 腹 股 沟 腹 部 皮 下 组 织 以 及 肛 周, 且 浅 筋 膜 深 筋 膜 全 层 皮 肤 以 及 肌 肉 组 织 等 也 会 受 到 侵 入, 死 亡 率 高 至 60%. 该 疾 病 在 大 多 数 情 况 下 为 一 类 厌 氧 菌 感 染 所 致, 在 机 体 免 疫 系 统 防 御 能 力 减 退 时, 条 件 致 病 菌 同 样 也 会 引 发 该 病, 也 有 可 能 是 因 为 混 合 细 菌 感 染 导 致. 大 多 数 FG 患 者 的 病 因 基 本 明 确, 约 有 13%-50% 的 患 者 由 于 结 直 肠, 17%-87% 的 患 者 因 泌 尿 生 殖 系 统 感 染, 还 有 一 些 患 者 因 局 部 受 创 感 染 或 者 皮 下 组 织 感 染 造 成, 此 外, 有 文 献 报 道 因 包 皮 环 切 手 术 后 出 现 FG. 本 病 的 病 因 尚 未 完 全 阐 明, 常 由 肛 门 直 肠 脓 肿 泌 尿 生 殖 道 感 染 和 外 伤 引 起. 现 [3,4] 有 研 究 表 明, 任 何 削 弱 免 疫 系 统 的 疾 病 均 有 表 1 比 较 两 组 治 疗 前 与 治 疗 后 的 FGSI 分 组 治 疗 前 治 疗 后 7 d 治 疗 后 14 d 观 察 组 对 照 组 t 值 P 值 >0.05 <0.05 <0.05 FGSI: Fournier 坏 疽 严 重 程 度 指 数. 表 2 比 较 两 组 患 者 的 治 愈 情 况 及 住 院 时 间 (n = 20) 分 组 治 愈 n (%) 死 亡 n (%) 住 院 时 间 (d) 观 察 组 20(100.0) 0(0.0) 21±1.9 对 照 组 16(80.0) 4(20.0) 32±2.8 χ 2 /t 值 P 值 <0.05 <0.05 <0.05 助 于 本 病 的 进 展. 一 些 全 身 性 疾 病 如 糖 尿 病 慢 性 酒 精 中 毒 肾 衰 竭 艾 滋 病 慢 性 肝 病 长 期 类 固 醇 治 疗 肿 瘤 化 疗 和 放 疗 免 疫 抑 制 营 养 不 良 药 物 滥 用 等 均 为 本 病 的 易 患 因 素. 其 中, 糖 尿 病 为 首 要 全 身 易 感 因 素 [5,6]. 在 本 组 病 例 当 中 上 述 观 点 得 到 了 充 分 的 体 现. 肛 肠 科 收 治 的 此 3 例 均 由 肛 周 脓 肿 引 起, 可 能 与 专 科 分 诊 有 关. FG 常 是 需 氧 菌 和 厌 氧 菌 混 合 感 染 : 主 要 有 链 球 菌 葡 萄 球 菌 消 化 道 链 球 菌 属 类 杆 菌 属 梭 状 芽 孢 杆 菌 念 珠 菌 等, 分 离 出 的 最 常 见 的 微 生 物 是 大 肠 杆 菌, 发 生 率 高 达 95% [7]. 这 些 细 菌 是 胃 肠 道 正 常 寄 生 菌 群 的 一 部 分, 当 易 感 因 素 存 在 或 者 皮 肤 病 变 时 成 为 致 病 菌. [7] Cakmak 等 研 究 发 现 男 性 患 者 最 常 见 病 因 是 痔 切 除 术 后, 女 性 则 多 见 肛 周 脓 肿. 另 一 组 报 道 45 例 FG 患 者 中 最 常 见 的 病 因 是 继 发 于 阴 囊 感 染 及 血 栓 性 外 痔 的 肛 周 脓 肿. 本 病 大 多 数 情 况 下, 能 够 分 离 出 2 种 以 上 细 菌. 在 本 组 3 例 FG 病 例 虽 未 检 测 出 多 种 细 菌, 但 以 上 其 他 特 点 均 有 明 显 体 现, 治 疗 中 注 意 检 查 并 消 除 上 述 诱 因, 对 于 防 范 及 诊 断 FG 是 有 重 要 意 义. FG 的 临 床 表 现 从 无 明 显 皮 肤 坏 死 的 会 阴 区 域 疼 痛, 到 感 染 部 位 皮 肤 和 软 组 织 的 迅 速 坏 死 蔓 延, 最 终 到 全 身 脓 毒 血 症 和 多 器 官 衰 竭, 整 个 病 程 进 展 迅 速, 死 亡 率 极 高 [8-10]. 主 要 依 据 临 床 症 状 表 现 以 诊 断 FG, 对 尚 未 找 到 确 切 原 因 的 阴 囊 疼 痛 以 及 肿 胀 患 者, 注 意 患 者 是 否 存 在 全 身 性 疾 病, 尤 其 是 艾 滋 病 高

4 徐 小 平, 等. 封 闭 式 负 压 引 流 技 术 治 疗 Fournier 坏 疽 的 临 床 疗 效 351 龄 患 者 糖 尿 病 使 用 激 素 等 免 疫 力 低 下 患 者, 应 当 注 意 考 虑 是 否 是 FG. 同 时 应 当 积 极 检 查 有 无 肛 周 以 及 生 殖 器 感 染 性 疾 病 等 原 发 性 感 染 病 灶. 触 诊 进 行 局 部 体 格 检 查 时 患 者 触 痛 感 显 著, 拒 按, 且 有 波 动, 然 而 透 光 检 验 一 般 呈 阴 性, 偶 尔 会 听 到 捻 发 的 声 音. 予 以 X 线 检 查, 会 观 察 到 坏 死 组 织 周 围 侧 腹 部 软 组 织 以 及 盆 内 有 气 体, 针 对 全 部 的 阴 囊 肿 胀, 应 当 采 用 阴 囊 超 声 波 进 行 扫 描 检 查, 可 在 发 作 初 期 诊 断 FG. 为 了 明 确 诊 断, 如 有 必 要, 可 实 行 血 培 养. 因 该 病 发 作 急 演 变 快, 早 期 诊 断 有 一 定 的 难 度, 常 常 在 医 治 时 就 已 经 广 泛 扩 散, 病 情 急 重. 依 据 现 有 报 道, FG 暂 无 确 切 的 分 期, 我 们 主 张 参 考 临 床 烧 伤 的 分 期, 可 将 FG 分 作 感 染 期 以 及 修 复 期. 同 时 感 染 期 可 分 作 初 期 ( 病 情 发 作 后 1 wk 内 ) 中 期 ( 病 情 发 作 后 2-4 wk 内 ) 后 期 ( 病 情 发 作 超 过 1 mo). 感 染 初 期 局 部 组 织 毛 细 血 管 扩 增, 增 大 了 通 透 性, 许 多 蛋 白 含 量 丰 富 的 血 浆 液 体 由 血 液 循 环 向 组 织 间 隙 渗 入, 导 致 组 织 间 隙 出 现 水 肿, 局 部 压 力 急 剧 增 大, 血 管 内 有 血 栓 产 生, 引 起 局 部 组 织 代 谢 受 阻 以 及 缺 血, 再 加 上 细 菌 释 放 的 各 种 蛋 白 酶 类 降 解 组 织, 导 致 大 量 局 部 液 体 渗 出, 坏 死 组 织 以 及 渗 出 液 体 为 细 菌 生 长 繁 殖 提 供 了 有 利 机 会, 抗 感 染 药 物 白 细 胞 以 及 各 类 抗 体 等 增 强 机 体 免 疫 力 的 因 素 无 法 有 效 到 达 病 灶, 进 一 步 为 细 菌 的 增 殖 提 供 例 良 好 机 会. 中 期 以 及 晚 期 和 患 者 机 体 免 疫 力 下 降 程 度 大 有 关, 创 面 通 常 会 长 久 未 得 到 愈 合. 现 今 提 倡 预 防 感 染 坏 死 组 织 以 及 毒 素 的 吸 收, 减 少 治 疗 时 间, 降 低 并 发 症, 加 快 恢 复 器 官 功 能. 我 们 认 为, 患 者 初 期 对 于 本 病 的 风 险 认 识 不 足 可 能 是 导 致 预 后 不 佳 的 重 要 原 因, 需 要 医 生 足 够 高 的 重 视 及 于 患 者 良 好 的 沟 通. 早 期 大 剂 量 联 合 应 用 有 效 抗 生 素 及 彻 底 清 创 充 分 引 流 是 手 术 成 功 的 关 键. 本 组 3 例 患 者 疗 效 满 意 也 得 益 于 此. 填 补 软 组 织 或 者 皮 肤 缺 损 的 创 面 的 敷 料 为 乙 烯 乙 醇 聚 合 物 的 海 藻 盐 泡 沫, 其 内 包 含 有 引 流 管, 然 后 再 使 用 生 物 半 透 膜 封 闭 创 面, 使 之 形 成 密 闭 空 间, 后 将 引 流 管 相 连 于 负 压 源, 借 助 可 控 性 负 压 促 使 创 面 愈 合 的 新 型 治 疗 途 径 即 为 VSD 技 术. 多 篇 文 献 [11-13] 指 出 VSD 技 术 可 明 显 缩 短 患 者 创 面 的 愈 合 时 间, 尤 其 是 对 于 慢 性 难 愈 创 面 具 有 显 著 的 临 床 疗 效. 其 作 用 原 理 为 高 负 压 经 过 引 流 管 传 递 到 医 用 泡 沫, 且 均 匀 分 布 在 医 用 泡 沫 表 面, 医 用 泡 沫 覆 盖 在 创 面 上, 使 负 压 能 够 到 达 每 一 点, 形 成 全 方 位 的 引 流, 使 引 流 区 可 达 到 渗 出 物 和 坏 死 组 织 零 集 聚, 并 使 传 统 的 被 动 引 流 变 为 主 动 引 流, 创 面 能 很 快 获 得 清 洁 环 境 [14]. 其 作 用 机 制 为 : (1) 负 压 能 够 吸 引 创 面 组 织 间 的 水 分, 减 少 水 肿 ; (2) 负 压 能 够 使 创 面 的 血 流 增 加, 促 进 肉 芽 组 织 形 成 ; (3) 负 压 能 够 在 短 时 间 内 清 除 伤 口 内 的 细 菌 ; (4) 负 压 能 够 增 加 组 织 张 力 刺 激 肉 芽 组 织 形 成 ; (5) 负 压 能 够 刺 激 修 复 的 启 动 信 号. 从 而 促 进 创 面 肉 芽 组 织 生 长, 加 快 创 面 的 愈 合 及 二 期 手 术 打 下 良 好 的 基 础 [15]. 由 于 肛 门 部 创 口 容 易 导 致 漏 气 及 污 染, 我 们 在 彻 底 清 创 后 在 会 阴 部 靠 近 肛 缘 处 缝 合, 人 为 地 将 创 面 分 为 两 部 分 : 一 部 分 为 肛 周 脓 肿 创 口, 常 规 敞 开 引 流 ; 一 部 分 为 会 阴 部 及 阴 囊 创 面, 填 塞 覆 盖 VSD 敷 料, 覆 盖 生 物 半 透 膜 时 最 好 将 整 个 阴 囊 覆 盖, 防 止 漏 气. 这 样 使 两 者 都 得 到 了 良 好 的 愈 合 环 境. 总 之, 在 彻 底 清 创 后 配 合 使 用 封 闭 式 负 压 引 流 技 术 是 治 疗 FG 的 一 种 有 效 的 方 法. 封 闭 负 压 引 流 技 术 使 创 口 的 引 流 更 加 彻 底, 促 进 伤 口 的 愈 合 及 新 生 肉 芽 组 织 的 生 长, 此 种 方 法 简 单 易 行, 疗 效 可 靠, 值 得 在 临 床 推 广. 由 于 本 病 发 病 率 低, 收 治 病 例 有 限, 无 法 与 常 规 敞 开 引 流 术 进 行 统 计 学 上 的 对 比. 多 中 心 大 样 本 的 研 究, 是 我 们 今 后 努 力 的 方 向 之 一. 4 参 考 文 献 1 Zaba R, Grzybowski A, Prokop J, Zaba Z, Zaba C. Fournier's gangrene: historical survey, current status, and case description. Med Sci Monit 2009; 15: CS34-CS39 [PMID: ] 2 Eke N. Fournier's gangrene: a review of 1726 cases. Br J Surg 2000; 87: [PMID: DOI: /j x] 3 Czymek R, Hildebrand P, Kleemann M, Roblick U, Hoffmann M, Jungbluth T, Bürk C, Bruch HP, Kujath P. New insights into the epidemiology and etiology of Fournier's gangrene: a review of 33 patients. Infection 2009; 37: [PMID: DOI: /s x] 4 Ersay A, Yilmaz G, Akgun Y, Celik Y. Factors affecting mortality of Fournier's gangrene: review of 70 patients. ANZ J Surg 2007; 77: [PMID: DOI: /j x] 5 吴 瑶, 刘 连 成. Fournier 坏 疽 诊 治 体 会. 结 直 肠 肛 门 外 科 2011; 17: 朱 晓 东, 丁 飞, 王 国 栋, 郑 安, 田 野. 关 于 弗 尔 涅 坏 疽 预 后 因 子 的 探 讨 ( 附 15 例 报 告 ). 临 床 泌 尿 外 科 杂 志 2014; 29: Cakmak A, Genç V, Akyol C, Kayaoğlu HA, Hazinedaroğlu SM. Fournier's gangrene: is it scrotal gangrene? Adv Ther 2008; 25: [PMID: DOI: /s ] 8 崔 蓬. Fournier 坏 疽 5 例 报 告 并 文 献 复 习. 中 华 普 通 外 名 词 解 释 负 压 封 闭 引 流 技 术 (VSD): 是 以 乙 烯 乙 醇 聚 合 物 的 海 藻 盐 泡 沫 为 敷 料 ( 其 内 包 含 有 引 流 管 ), 填 补 软 组 织 或 者 皮 肤 缺 损 的 创 面, 然 后 再 使 用 生 物 半 透 膜 封 闭 创 面, 使 之 形 成 密 闭 空 间, 后 将 引 流 管 相 连 于 负 压 源, 借 助 可 控 性 负 压 促 使 创 面 愈 合 的 新 型 治 疗 途 径.

5 352 ISSN (print) ISSN (online) 世 界 华 人 消 化 杂 志 2015 年 1 月 18 日 第 23 卷 第 2 期 同 行 评 价 本 研 究 内 容 实 用, 结 果 可 靠, 有 一 定 的 参 考 价 值. 科 学 文 献 ( 电 子 版 ) 2010; 5: 格 桑 次 登, 李 新, 李 少 勇, 陈 丹, 潘 进 洪, 熊 恩 庆, 宋 波, 周 占 松. Fournier 坏 疽 的 解 剖 学 基 础 及 其 临 床 意 义. 局 解 手 术 学 杂 志 2012; 21: 邢 荣 威, 王 元 利. Fournier 坏 疽 五 例 报 告. 中 华 泌 尿 外 科 杂 志 2000; 21: 丘 明 志, 贲 吕 金, 陈 坚. 封 闭 式 负 压 引 流 治 疗 慢 性 难 愈 创 面 的 临 床 分 析. 中 国 医 药 指 南 2014; 12: 毛 艳 群, 周 小 宁, 李 凝 香. 封 闭 式 负 压 引 流 技 术 在 阴 囊 坏 疽 护 理 中 的 应 用. 护 士 进 修 杂 志 2014; 29: 张 瀚, 王 胜, 张 清 桂. 封 闭 式 负 压 引 流 技 术 辅 助 治 疗 阴 囊 坏 疽 体 会 ( 附 8 例 报 告 ). 岭 南 现 代 临 床 外 科 2012; 12: 裘 华 德. 负 压 封 闭 引 流 技 术. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 2003: 陈 少 全, 陈 木 龙, 王 烈. 封 闭 式 负 压 引 流 的 基 础 研 究 与 临 床 应 用. 临 床 外 科 杂 志 2008; 16: 编 辑 : 郭 鹏 电 编 : 闫 晋 利

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