92 中华肾脏病杂志 2014 年 2 月第 30 卷第 2 期 Chin J Nephrol, February 2014, Vol. 30, No.2 临床研究维持性腹膜透析患者尿素清除指数达标现状及其与残余肾功能临床状况的关系田娜陈孟华董捷许戎赵慧萍朱彤莹任野平王梅郝传明

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钧弘万
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1 92 临床研究维持性腹膜透析患者尿素清除指数达标现状及其与残余肾功能临床状况的关系田娜陈孟华董捷许戎赵慧萍朱彤莹任野平王梅郝传明王琴王海燕摘要目的探讨目前中国部分地区腹膜透析患者尿素清除指数 (Kt/V urea) 的达标情况及其与患者残余肾功能 (RRF) 和临床状况的关系方法在中国不同城市的 5 家腹透中心进行横断面调查, 入选 2011 年 4 月 1 日至 2011 年 8 月 31 日临床稳定在透 3 个月以上的完成透析充分性及生化评估结果的腹膜透析患者共 681 例, 按照 Kt/V ureas 是否达标及其中达标者按 RRF 的高低分组, 比较人口学资料和临床指标结果 (1) 所有患者的总 Kt/V urea 为 1.95±0.59, 总 Ccr 为 (63.80±30.84)L 周 -1 (1.73 m 2 ) -1,Kt/V urea 达标率为 67.4% (2) 达标组女性居多, 体格较小,RRF 及尿量较好, 血清钙磷水平血清胆固醇及低密度脂蛋白 C 反应蛋白及全身并发症方面均优于未达标患者 ( 均 <0.05) (3)Kt/V urea 1.7 且 RRF 2 ml/min 的患者 ( 亚组 1), 血清白蛋白好于而炎性反应和并发症少于 Kt/V urea 1.7 但 RRF<2 ml/min( 亚组 2) 及 Kt/V urea<1.7( 亚组 3) 的患者 (<0.05), 而后两者临床指标比较发现, 钙磷水平亚组 2 优于亚组 3[ 血清钙 :(2.22± 0.21)mmol/L 比 (2.14±0.24 )mmol/l,<0.01; 血清磷 :(1.43±0.47)mmol/L 比 (1.66±0.52)mmol/L, <0.01], 亚组 3 的胆固醇低密度脂蛋白水平低于而高密度脂蛋白高于亚组 2[ 胆固醇 :(4.62± 0.99)mmol/L 比 (4.91±1.29)mmol/L,<0.05; 低密度脂蛋白 :(1.13±0.61)mmol/L 比 (2.86± 0.96)mmol/L,<0.01; 高密度脂蛋白 :(2.20±0.72)mmol/L 比 (1.08±0.33)mmol/L,<0.01] (4) 总 Kt/V urea 与 RRF 呈正相关 (R 2 =0.317),RRF 每下降 1 ml/min,kt/v urea 不达标的风险增加 40.3% 结论中国部分地区维持性腹膜透析患者的 Kt/V urea 达标率约为 67.4%;Kt/V urea 未达标者, 及虽达标但残余肾功能较差的患者临床状况较差 RRF 与 Kt/V urea 呈正相关, 是 Kt/V urea 达标的保护因素关键词腹膜透析 ; 残余肾功能 ; 临床状况 ; 尿素清除指数 The status on achieving Kt/V urea target and its relation with residual renal function and clinical characteristics of peritoneal dialysis patients Tian Na*, Chen Menghua, Dong Jie, Xu Rong, Zhao Huiping, Zhu Tongying, Ren Yeping, Wang Mei, Hao Chuanming, Wang Qin, Wang Haiyan. *Department of Nephrology, General Hospital of Ningxia Medical University, Ningxia, , China Corresponding author: Chen Menghua, nxchenmh@163.com Abstract Objective To explore the present status on achieving Kt/V urea target in Chinese peritoneal dialysis (D) patients and its relation with residual renal function (RRF) and clinical characteristics. Methods This was a cross sectional study carried out in 5 D centers in different DOI: /cma.j.issn 作者单位 : 银川, 宁夏医科大学总医院肾内科 ( 田娜陈孟华 ); 北京大学第一医院肾内科北京大学肾病研究所卫生部肾病重点实验室教育部慢性肾脏病防治重点实验室 ( 董捷许戎王海燕 ); 北京大学人民医院肾内科 ( 赵慧萍王梅 ); 复旦大学华山医院肾内科 ( 朱彤莹郝传明 ); 哈尔滨医科大学附属第二医院肾内科 ( 任野平王琴 ) 通信作者 : 陈孟华, nxchenmh@163.com

2 93 area of China. Totally 681 clinical stable D patients with duration 3 months who completed dialysis adequacy and biochemical test during April 1 st, 2011 and August 31 st, 2011 were enrolled in this study. The demographic data and clinical characteristics were compared according to varied Kt/V urea and RRF levels. Results (1)The total Kt/V urea was 1.95±0.59,and total Ccr was(63.80±30.84)l week -1 (1.73 m 2 ) -1 for the whole group, there were 67.4% subjects achieving the Kt/V urea target. (2) atients achieving Kt/V urea target were prone to be female and had smaller size with higher RRF and urine volume (<0.05). The serum calcium and phosphorus were controlled well in these patients (<0.05). They also had better higher cholesterol and low-density lipoprotein, and lower CR level and less complications (<0.05). (3)Serum albumin was higher but inflammation and complications were less in patients with Kt/V urea value 1.7 and RRF 2 ml min -1 (1.73 m 2 ) -1 (subgroup 1), as compared to those with Kt/V urea 1.7 but RRF<2 ml min -1 (1.73 m 2 ) -1 (subgroup 2) and those with Kt/V urea<1.7 (subgroup 3) (<0.05). The subgroup 2 and 3 were statistically different in these clinical indices, serum calcium [(2.22±0.21) mmol/l vs (2.14±0.24) mmol/l, <0.01], serum phosphorous [(1.43±0.47) mmol/l vs (1.66±0.52) mmol/l, <0.01], cholesterol [(4.91±1.29) mmol/l vs (4.62±0.99) mmol/l, < 0.05], low density lipoprotein [(2.86 ± 0.96) mmol/l vs (1.13 ± 0.61) mmol/l, <0.01], high density lipoprotein [(1.08 ± 0.33) mmol/l vs (2.20 ± 0.72) mmol/l, <0.01]. (4)The Kt/V urea was positively correlated with RRF (R 2 =0.317); if RRF decreased 1 ml/min, the hazard of Kt/V urea un targeting increased 40.3%. Conclusions About 67.4% of D patients can reach the Kt/V urea target recommended by K/DOQI. RRF makes a great contribution to Kt/V urea target. The clinical characteristics are poorer in patients who can not achieve the Kt/V urea target, or with worse RRF. Key words eritoneal dialysis; Residual renal function; Clinical status; Kt/V urea 腹膜透析 ( 腹透 ) 患者的透析充分性应该是一个综合指标, 包括足够的溶质清除合理的容量平衡和血压控制良好的营养状况和矿物质骨代谢平衡以及较少的炎性反应和心血管疾病等尽管如此, 尿素清除指数 (Kt/V urea) 仍是被广泛应用的量化透析充分性的重要指标根据一些观察性和少数几项随机对照研究结果, 国际腹透学会将 Kt/V urea [1] 的靶目标定为 1.7, 而不论残余肾功能水平虽然此靶目标值已发布多年, 但在不同人群中的达标程度并不清楚, 透析不充分仍然是西方国家腹 [2] 透患者技术失败的重要原因近 10 年来中国腹透数量迅速上升, 但各中心的治疗规范可能存在一定差异,Kt/V urea 的整体达标情况并不清楚另一方面, 残余肾功能 (RRF) 的下降是导致总 Kt/V urea 不达标的重要因素, 对腹透患者的生存率和生存 [3] 质量有重要影响因此, 不同的溶质清除状态及不同的 RRF 水平可能与患者不同的临床状况相关本研究拟利用对中国不同城市的 5 家腹透中心进行横断面调查的数据, 了解中国腹透患者 Kt/V urea 达标率, 并通过比较 Kt/V urea 是否达标及不同 RRF 水平的达标者之间各项临床指标的差异, 探讨 Kt/V urea 残余肾功能和临床状况的关系对象与方法 1. 参加研究的中心 :5 家腹透中心 ( 北京大学第一医院肾内科哈尔滨医科大学附属第二医院肾内科北京大学人民医院肾内科上海复旦大学附属华山医院肾内科宁夏医科大学总医院肾内科 ) 参与了本项研究, 这些中心现拥有专职的腹透医护人员, 按照门诊随访规范, 每 1~3 个月监测患者的生化指标营养指标透析充分性, 并记录并发症等情况, 建立了至少 3 年的完善的数据库, 并自愿参加本研究数据收集的质量控制按照严格的规定完成以确保数据库的完整性和准确性 2. 研究对象 : 入选 2011 年 4 月 1 日至 2011 年 8 月 31 日各透析中心稳定在透析 3 个月以上的所有年龄在 18 周岁以上规律随访的腹透患者所有患者均使用中国百特公司生产的双联系统及乳酸盐透析液排除标准 : 无规律随访记录 ( 至少 3 个月随访 1 次 ); 近 1 个月内发生如下情况 : 任何部位急性感染严重容量负荷或不足急性心脑血管疾病恶性肿瘤活动性肝病及其他系统性疾病手术及创伤 3. 研究方法 : 采取调查表填写及标本检测的方式, 收集患者相关资料 (1) 患者的一般资料 : 年

3 94 龄性别婚姻透析龄体质量指数原发病受教育水平和常住人口平均收入 (2) 生化资料 :2011 年 4 月 1 日至 2011 年 8 月 31 日检测的第 1 次血常规血生化 ( 包括白蛋白前白蛋白 C 反应蛋白尿素氮肌酐尿酸三酰甘油胆固醇高密度脂蛋白低密度脂蛋白钙磷 ) 血样须为清晨空腹采集 (3)Kt/V urea 评估 :2011 年 4 月 1 日至 2011 年 8 月 31 日期间的第 1 次透析充分性检查, 采集 24 h 尿样及透析液样本并抽取次日清晨空腹静脉血, 计算包括腹透肌酐清除率 (Ccr) 残肾 Ccr 腹透 Kt/V urea 残肾 Kt/V urea, 并记录透析充分性, 检查当日的透析方案 (4)RRF 的评估 : 计算尿素和肌酐的平均清除率代表残余肾功能借鉴以往学者的分 [4-6] 组方法选择 2 ml/min 作为有无 RRF 的分组截点 (5) 主观综合性营养评估 (SGA):2011 年 4 月 1 日至 2011 年 8 月 31 日期间评估的第 1 次 SGA 评估结果按照 SGA 评分结果将患者分为营养良好轻 [7] 中度营养不良严重营养不良 3 个等级 (6) 并发症 : 记录 2011 年 4 月 1 日至 2011 年 8 月 31 日期间的第 1 次门诊收缩压舒张压 ( 平静状态下连续测 3 次取平均 ), 计算平均动脉压 [1/3( 收缩压 +2 舒 [8] 张压 )] 填写 Charlson 并发症评估表, 计算心血管并发症指数 ( 包括心肌病心衰心律失常心绞痛心肌梗死冠脉搭桥手术经皮冠脉介入术及其他心血管疾病 ) 4. 统计方法 : 应用 SSS 16.0 软件包进行数据统计分析所有正态计量资料采用 x ± s 表示, 偏态资料采用 M(1/4,3/4) 表示计量资料呈正态方差齐用两样本均数 t 检验 ; 不呈正态方差不齐用非参数秩和检验 ;3 组间比较采用方差分析, 如有差异再进行两两比较 SGA 评分的组间比较进行 χ 2 检验 Kt/V urea 是否达标的相关危险因素通过二分类 Logistic 回归进行分析 <0.05 视为差异有统计学意义结果 1. 入组情况及 Kt/V urea 达标情况 : 研究期间 5 个腹透中心符合入选标准的腹透患者共 681 例, 流程图见图 1 患者平均年龄(58.77±13.85) 岁, 男性 327 例 (48.0%) 中位透析龄 24.5(12.0,46.2) 个月所有患者的总 Kt/V urea 为 1.95±0.59, 总 Ccr 为 (63.80±30.84)L 周 -1 (1.73 m 2 ) -1 按照 Kt/V urea 1.7 分组, 达标组 459 例 (67.4%), 未达标组 222 例 (32.6%), 达标组中残肾的 Kt/V urea 和 Ccr 分别占总 Kt/V urea 和 Ccr 的 26.5% 和 39.2%, 未达标组分别为 14.4% 和 24.3%, 两者比较差异有统计学意义 (< 0.05) Kt/V urea 与 Ccr 分布情况见表 1 年龄性别透析龄见表 2 2. 达标组与未达标组的临床资料比较 :(1) 达标组的患者女性居多, 体格较小 ( 身高体质量及体质量指数均较未达标组低 ), 未达标组的糖尿病人较多 ; 达标组患者的残余肾功能及尿量均明显好于未达标组, 因而其所使用的透析剂量也较低 (2) 检测指标的对比发现, 达标组患者的血钙水平较高而血磷低, 血清胆固醇及低密度脂蛋白 (LDL) 较高, 高密度脂蛋白 (HDL) 则较低 ;C 反应蛋白较低, 并发症较少 (3) 两组间的透析龄透析方式教育水平经济收入血红蛋白血清白蛋白血清前白蛋白三酰甘油血压及心血管并发症比较差异均无统计学意义见表 2 3. 亚组的临床特征分析 : 进一步分亚组 : 亚组 1 (Kt/V urea 1.7 且 RRF 2.0 ml/min) 亚组 2(Kt/V urea 1.7 且 RRF<2.0 ml/min) 和亚组 3(Kt/V urea<1.7) 比较发现 :(1) 亚组 3 的 RRF 介于亚组 1 与亚组 2 之北京大学第一医院 314 例哈尔滨医科大学附属第二医院 102 例图 1 宁夏医科大学总医院 206 例初步入组 858 例纳入分析 681 例病例入组流程图北京大学人民医院 126 例复旦大学华山医院 110 例在研究期内无透析充分性数据记录者 177 例表 1 Kt/V urea 达标组与未达标组 Kt/V urea 与 Ccr 分布 (x ±s) 组别总 Kt/Vurea 腹膜 Kt/Vurea 残肾 Kt/Vurea 总 Ccr [L 周 -1 (1.73 m 2 ) -1 ] 腹膜 Ccr [L 周 -1 (1.73 m 2 ) -1 ] 残肾 Ccr [L 周 -1 (1.73 m 2 ) -1 ] 达标组 (n=459) 2.19± ± ± ± ± ±1.53 未达标组 (n=222) 1.46± ± ± ± ± ±1.03

4 95 表 2 Kt/V urea 达标组与未达标组的临床资料比较项目 Kt/Vurea 1.7 Kt/Vurea<1.7 t 或 χ 2 (n=459) (n=222) 或 Z 年龄 ( 岁 ) 男性 [ 例 (%)] 透析龄 ( 月 ) 已婚 [ 例 (%)] 身高 (cm) 体质量 (kg) 体质量指数 (kg/m 2 ) 高中或以上学历 [ 例 (%)] 透析方式 [ 例 (%)] CAD DAD 透析剂量 (L/d) 常住人口平均收入 2 万元 [ 例 (%)] 糖尿病肾病 [ 例 (%)] 尿量 (ml/d) 腹透超滤量 (L/d) 残余肾功能 (ml/min) 残肾 / 总 Kt/Vurea (%) 血肌酐 (μmol/l) 血红蛋白 (g/l) 血清白蛋白 (g/l) 前白蛋白 (g/l) 钙 (mmol/l) 磷 (mmol/l) 胆固醇 (mmol/l) 三酰甘油 (mmol/l) 低密度脂蛋白 (mmol/l) 59.38± (37.03%) 25(13,49) 394(85.83%) ± ± ± (50.33%) 391(85.2%) 68(14.8%) 6.32± (63.10%) 180(39.1%) 650(60,1250) 560(200,950) 1.53(0.18,3.90) 24.32± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± (70.72%) 31(16,48) 202(90.99%) ± ± ± (50.90%) 193(86.9%) 29(13.1%) 7.65± (66.81%) 105(47.3%) 110(0,250) 600(300,1000) 0.64(0,1.89) 14.49± ± ± ± ± ± ± ± ± ± 高密度脂蛋白 (mmol/l) 1.10± ± 收缩压 (mmhg) 舒张压 (mmhg) 平均动脉压 (mmhg) ± ± ± ± ± ± C 反应蛋白 (mg/l) (0.94,6.58) (1.40,12.52) Charlson 并发症指数心血管并发症指数 4(2,7) 1(0,2) 5(3,8) 1(0,2) 注 :CAD: 连续不卧床腹膜透析 ;DAD: 白天不卧床腹膜透析 ; 数据形式除已注明外, 其余为 x ± s 或 M(1/4,3/4) 间 ;(2) 在此 RRF 的基础上, 残肾功能最好的亚组 1 尿量最多, 超滤量最少, 肌酐水平最低, 透析剂量最少, 同时, 该组也显示出最高的血清白蛋白水平最佳的 SGA 评分等级最高的血钙水平较低的血磷水平以及较少的全身并发症和心血管并发症 ;(3) 从透析方式上看, 亚组 1 的 DAD 最多 (27.9%), 其次为亚组 3(13.1%);(4) 在亚组 2 和亚组 3 的比较中发现, 亚组 3 的 RRF 相关指标较高, 使用的透析剂量较高而超滤量较低, 但低钙高磷更明显且 Charlson 并发症指数较高, 胆固醇低密度脂蛋白水平低于亚组 2, 高密度脂蛋白高于亚组 2;(5) 未达标组中糖尿病肾病患者在 3 组中最多 ;(6) 血红蛋白前白蛋白血压差异均无统计学意义见表 3, 表 4 4.Kt/V urea 与 RRF 的关系 :(1) 总的 Kt/V urea 与 RRF 呈正相关,R 2 =0.317;(2) 二分类 Logistic 回归分析提示, 在校正了性别年龄透析龄糖尿病身高体质量透析剂量白蛋白血压的前提下, RRF 每下降 1 ml/min,kt/v urea 不达标的风险增加 40.3% 女性是透析达标的保护因素见表 5 讨透析充分性和残余肾功能都是影响透析患者临床状况的重要因素 2006 年以来, 以 Kt/V urea 1.7 为靶目标的小分子溶质一直是临床评价腹膜透析充分性的一个重要方面, 在达标因素和 RRF 因素共同作用下, 患者临床状况如何尚未见报道本研究在中国地域和经济不同的 5 个城市的腹膜透析中心对 681 例患者进行了横断面调查, 明确了中国部分地区腹膜透析患者的 Kt/V urea 达标情况, 同时结合 RRF 对患者临床状况进行了分析 681 例患者中总 Kt/V urea 为 1.95±0.59, 总 Ccr 为 (63.80±30.84)L 周 -1 (1.73 m 2 ) -1, 总体水平达到了指南中的靶目标值, 其中 Kt/V urea 达标的患者有 459 例, 占 67.4% 2003 年美国登记的 1268 例腹膜透析患者中有 359 例 (28%) 患者的 Kt/V urea 未达标, [9] 436 例 (35%)Ccr 未达标, 其达标率与我国接近该研究及加拿大和美国的联合研究 (CANUSA) 再 [10] 分析墨西哥腹膜透析充分性研究 (ADMEX) [11] 均提示 RRF 产生的透析效能是高于腹膜透析的, RRF 与腹透患者的生存率及预后密切相关本研究结果提示,Kt/V urea 与 RRF 呈正相关性 ;RRF 每下论

5 96 表 3 不同 RRF 水平的 Kt/V urea 达标者, 及 Kt/V urea 不达标者间的临床指标比较项目糖尿病肾病 [ 例 (%)] 透析方式 [ 例 (%)] CAD DAD 透析剂量 (L/d) 尿量 (ml/d) 腹透超滤量 (L/d) 残余肾功能 (ml/min) 残肾 / 总 Kt/Vurea (%) 血肌酐 (μmol/l) 血红蛋白 (g/l) 血清白蛋白 (g/l) 前白蛋白 (g/l) 血清钙 (mmol/l) 血清磷 (mmol/l) 胆固醇 (mmol/l) 三酰甘油 (mmol/l) 低密度脂蛋白 mmol/l) 高密度脂蛋白 (mmol/l) 收缩压 (mmhg) 舒张压 (mmhg) 平均动脉压 (mmhg) C 反应蛋白 (mg/l) Charlson 并发症指数心血管并发症指数亚组 1(n=216) 97(44.9%) 158(72.1%) 61(27.9%) 5.98± ± (0,500) 3.91(2.76,5.52) 42.31± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± (0.87,5.27) 4(2,7) 1(0,1) 亚组 2(n=243) 83(34.2%) 232(97.1%) b 7(2.9%) 6.71±1.15 b ± (578,1100) 0.38(0,1.06) 8.27± ± ± ±4.65 a ± ±0.21 b 1.43±0.47 a 4.91± ± ± ± ± ± ± (0.86,9.20) b 4(2,7) 0(0,2) a 亚组 3(n=222) 105(47.3%) d 193(86.9%) bd 7.65±1.49 bd ± bd 615(300,1000) bc 0.72(0,1.98) bc 14.49±18.83 bc ± b ± ±5.39 a ± ±0.24 bd 1.66±0.52 bd 4.62±0.99 ac 2.24± ±0.61 bd 2.20±0.72 bd ± ± ± (1.39,12.52) b 5(3,8) ac 1(0,2) a 注 : 亚组 1:Kt/Vurea 1.7 且 RRF 2.0 ml/min; 亚组 2:Kt/Vurea 1.7 且 RRF<2.0 ml/min; 亚组 3:Kt/Vurea<1.7;CAD: 连续不卧床腹膜透析 ;DAD: 白天不卧床腹膜透析 ; 数据形式除已注明外, 其余为 x ± s 或 M(1/4,3/4); 与亚组 1 比较, a <0.05, b <0.01; 与亚组 2 比较, c <0.05, d <0.01 组别亚组 1 亚组 2 亚组 3 表 4 不同 RRF 水平的 Kt/V urea 达标者, 及 Kt/V urea 不达标者间的 SGA 比较 SGA[ 例 (%)] 合计 ( 例 ) 营养良好 122(93.1%) 152(79.6%) 124(79.0%) 轻中度营养不良 9(6.9%) 38(19.9%) 33(21.0%) 重度营养不良 0 1(0.5%) 注 : 亚组 1:Kt/Vurea 1.7 且 RRF 2.0 ml/min; 亚组 2:Kt/Vurea 1.7 且 RRF<2.0 ml/min; 亚组 3:Kt/Vurea<1.7 表 5 Kt/V urea 未达标相关危险因素的二分类 Logistic 回归分析 95% 置信区间变量性别 ( 女性相比男性 ) 糖尿病 ( 相比非糖尿病 ) RRF(1 ml/min) B 下限上限 OR 注 : 回归方程校正因素 : 年龄透析龄身高体质量透析剂量白蛋白血压 0.102

97 总 Kt/Vurea 6.00 4.00 2.00 0 R 2 =0.317 0.00 5.00 10.00 15.00 RRF(ml/min) 图 2 RRF 与总 Kt/Vurea 的相关性降 1 ml/min,kt/v urea 不达标的风险增加 40.

6 97 总 Kt/Vurea R 2 = RRF(ml/min) 图 2 RRF 与总 Kt/Vurea 的相关性降 1 ml/min,kt/v urea 不达标的风险增加 40.3% 达标组患者的 RRF 明显高, 且 RRF 最好的亚组 1 患者其透析剂量最低白天不卧床腹膜透析的比例最高, 而其 Kt/V urea 仍然能够达到 1.7, 再次验证了 RRF 是影响腹透患者是否达标的重要因素达标组与未达标组的人口学资料比较, 两者的性别和体格大小存在差异, 女性是 Kt/V urea 达标的保护性因素, 达标组女性相对多, 考虑与其身高体质量较小有关实验室指标和临床评估指标比较, 达标组在血清钙磷水平营养 C 反应蛋白及 Charlson 并发症方面均优于未达标组我们的这一结果支持香港的一项研究, 其纳入 320 例残肾 Kt/V 低于 1.0 的腹透患者, 以减小 RRF 的影响, 患者按照总 Kt/V urea 分为 1.5 ~ 1.7 组,1.7~ 2.0 组和大于 2.0 组, 尽管最终的预后 3 组无明显差异, 但 Kt/V urea 最低组的并发症最多, 标准化蛋白质 [12] 分解代谢率最低本研究暂不能充分阐明 Kt/V urea 未达标的原因 :(1) 虽然未达标组的已婚患者相对稍多, 但这是否与透析不充分有关尚无法论断 (2) 经济因素和医保状况似乎并未影响患者的透析充分性是否达标, 之前的一些涉及到社会经济因素的研究, 如哥伦比亚透析预后 (DOC) 研究显示腹膜透析患者 [13] 的长期预后与经济因素有关 ; 巴西腹膜透析多中心 (BRAZD) 研究显示经济因素不影响 D 患者 [14] 的预后 ; 我国的多中心队列研究提示经济因素是腹透患者全因死亡心血管死亡的独立危险因 [15] 素, 但未见有关经济因素对充分性影响的报道 (3) 在未达标的患者中, 糖尿病肾病的患者比例较多, 最近的一项针对中国腹透人群的研究发现, 糖尿病与非糖尿病腹透患者总的 Kt/V urea 没有差别, 但前者的 RRF 较高, 说明其腹膜产生的 Kt/V urea [16] 较低, 这可能与糖尿病患者在透析前的腹膜间 [17] 皮下组织增厚及毛细血管增多有关 (4) 透析剂量可能是部分患者不达标的原因之一, 达标组中 RRF 较差的那部分患者尽管其 RRF 低, 但透析剂量并不比未达标组高, 说明临床医生随着残肾丢失递增透析剂量的意识不足将 RRF 进一步纳入分层标准后, 亚组 1 (Kt/V urea 达标且 RRF 高 ) 在诸多临床指标中均显示出其优势, 如营养状况最好, 最低的炎性反应状态钙磷水平控制最佳及最少的并发症在分层前达标与未达标患者的心血管并发症未见差异, 加入 RRF 因素后, 亚组 1 的心血管并发症最少, 表明残余肾功能与心血管并发症关系密切, 当残余肾功能下降时, 患者易出现容量超负荷, 进而导致 [18] 血压升高心肌肥厚心脏扩大, 进而发生心衰亚组 2 虽然 Kt/V urea 达标, 但与亚组 1 相比其 RRF 差, 结果多项临床指标明显差于亚组 1, 这提示我们, 是否应该为 RRF 较差的患者探索不同于 RRF 较好患者的 Kt/V urea 目标值腹膜和残余肾是腹膜透析患者溶质和水负荷清除的两大途径, 固然都对临床及预后产生重要影响, 所以临床状况最好的是溶质清除达标且 RRF 较好的患者, 而未达标且 RRF 较高的亚组 3 并未较达标而 RRF 差的亚组 2 有何临床优势, 这表明尽管 RRF 重要但还应首先满足总 Kt/V urea 达标的基本要求高血脂是终末期肾脏病 (ESRD) 患者传统的 [19] 心血管危险因素, 但同时还存在着逆流行病学现象, 即过低的血脂 ( 如胆固醇水平 <150 mg/dl) 往往提示患者存在营养不良, 可增加病死率和心血 [20-21] 管事件的风险本研究结果显示, 未达标组的血清胆固醇和低密度脂蛋白均明显低于达标组, 高密度脂蛋白则较高, 分析可能的原因 :(1) 结合血清白蛋白低及 SGA 评分中营养不良患者多, 考虑未达标患者的胆固醇和低密度脂蛋白低是营养 [22] 不良的表现 ;(2)Kagan 等对腹透液丢失蛋白的系列研究提示高密度脂蛋白的丢失对血清高密度脂蛋白持续降低有显著的影响, 透出液量越多, 丢失越多而未达标组患者的透析剂量高, 超滤量多, 可能对其高密度脂蛋白有一定影响 ;(3)3 组患者降脂药物的服用情况未考虑在内, 未达标组中糖尿病患者最多, 很可能在早期就开始服用降脂药及血管紧张素转换酶抑制剂, 从而降低了血脂水平本文的局限性有如下几点 : 由于数据收集不甚全面, 未能分析如腹膜转运类型药物应用情况

7 98 等重要信息, 故对于透析不充分的原因分析方面有所欠缺 ; 横断面研究的患者中, 有 21.7% 未纳入本研究的统计学分析, 不能完全排除病例的选择偏倚 ; 横断面研究本身不能揭示现象的因果关系, 需要依靠进一步的前瞻性研究来证实综上所述, 中国部分地区维持性腹膜透析患者的 Kt/V urea 达标率约为 67.4%, 达标患者的血清钙磷水平营养状况 C 反应蛋白及并发症方面均优于未达标患者 ;RRF 与 Kt/V urea 呈正相关,RRF 是 Kt/V urea 达标的保护因素志谢感谢 ISN GO R& 委员会及 Renal Baxter Grant( 中国百特 ) 的基金支持参考文献 [1] Lo W K, Bargman J M, Burkart J, et al. Guideline on targets for solute and fluid removal in adult patients on chronic peritoneal dialysis[j]. erit Dial Int, 2006, 26: [2] Nakamoto H, Kawaguchi Y, Suzuki H. Is technique survival on peritoneal dialysis better in Japan?[J]. erit Dial Int, 2006, 26: [3] Carvalho MJ, Rodrigues A. Importance of residual renal function and peritoneal dialysis in anuric patients[j]. Contrib Nephrol, 2009, 163: [4] Fried L, Hebah N, Finkelstein F, et al. Association of Kt/V and creatinine clearance with outcomes in anuric peritoneal dialysis patients[j]. Am J Kidney Dis, 2008, 52: [5] Wang AY, Sea MM, Ip R, et al. Independent effects of residual renal function and dialysis adequacy on actual dietary protein, calorie, and other nutrient intake in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis[j]. J Am Soc Nephrol, 2001, 12: [6] Dittrich E, uttinger H, Schillinger M, et al. Effect of radio contrast media on residual renal function in peritoneal dialysis patients a prospective study[j]. Nephrol Dial Transplant, 2006, 21: [7] Enia G, Sicuso C, Alati G, et al. Subjective global assessment of nutrition in dialysis patients[j]. Nephrol Dial Transplant, 1993, 8: [8] Jang SH, Chea JW, Lee KB. Charlson comorbidity index using administrative database in incident D patients[j]. Clin Nephrol, 2010, 73: [9] Rocco MV, Frankenfield DL, rowant B, et al. Response to inadequate dialysis in chronic peritoneal dialysis patients. Results from the 2000 Centers for Medicare and Medicaid (CMS) ESRD eritoneal Dialysis Clinical erformance Measures (D CM) roject[j]. Am J Kidney Dis, 2003, 41: [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] Bargman JM, Thorpe KE, Churchill DN. Relative contribution of residual renal function and peritoneal clearance to adequacy of dialysis: a reanalysis of the CANUSA study[j]. J Am Soc Nephrol, 2001, 12: aniagua R, Amato D, Vonesh E, et al. Effects of increased peritoneal clearances on mortality rates in peritoneal dialysis: ADEMEX, a prospective, randomized, controlled trial[j]. J Am Soc Nephrol, 2002, 13: Lo WK, Ho YW, Li CS, et al. Effect of Kt/V on survival and clinical outcome in CAD patients in a randomized prospective study[j]. Kidney Int, 2003, 64: Sanabria M, Munoz J, Trillos C, et al. Dialysis outcomes in Colombia (DOC) study: a comparison of patient survival on peritoneal dialysis vs hemodialysis in Colombia[J]. Kidney Int Suppl, 2008, 108: S165 S172. De Andrade BK, Qureshi AR, Lopes AA, et al. Family income and survival in Brazilian eritoneal Dialysis Multicenter Study atients (BRAZD): time to revisit a myth?[j]. Clin J Am Soc Nephrol, 2011, 6: Xu R, Han QF, Zhu TY, et al. Impact of individual and environmental socioeconomic status on peritoneal dialysis outcomes: a retrospective multicenter cohort study[j]. LoS One, 2012, 7: e Yang X, Yi C, Liu X, et al. Clinical outcome and risk factors for mortality in Chinese patients with diabetes on peritoneal dialysis: A 5 year clinical cohort study[j]. Diabetes Res Clin ract, 2013, 100: Mizumasa T, Hirakata H, Kuroki Y, et al. Diabetes influences peritoneal morphology in uremic patients at the initiation of peritoneal dialysis[j]. erit Dial Int, 2013, 33: Wang AY, Wang M, Woo J, et al. A novel association between residual renal function and left ventricular hypertrophy in peritoneal dialysis patients[j]. Kidney Int, 2002, 62: Milionis HJ, Elisaf MS, Tselepis A, et al. Apolipoprotein(a) phenotypes and lipoprotein(a) concentrations in patients with renal failure[j]. Am J Kidney Dis, 1999, 33: Lowrie EG, Lew NL. Death risk in hemodialysis patients: the predictive value of commonly measured variables and an evaluation of death rate differences between facilities[j]. Am J Kidney Dis, 1990, 15: Coresh J, Longenecker JC, Miller ER, et al. Epidemiology of cardiovascular risk factors in chronic renal disease[j]. J Am Soc Nephrol, 1998, 9 (12 Suppl): S24 S30. Kagan A, Bar Khayim Y, Schafer Z, et al. Kinetics of peritoneal protein loss during CAD: II. Lipoprotein leakage and its impact on plasma lipid levels[j]. Kidney Int, 1990, 37: ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 杨克魁 )

综合报道

综合报道 55 doi:10.3969j.issn.1000-3606.2014.01.01 论著不同围生因素对妊娠的影响赵玉祥岳虹霓杨占华江苏省淮安市保健院新生儿科 ( 江苏淮安 223002) 摘要 : 目的探讨妊娠期高血压疾病胎膜早破等围生因素对妊娠的影响方法回顾性

92 中华肾脏病杂志 2014 年 2 月第 30 卷第 2 期 Chin J Nephrol, February 2014, Vol. 30, No.2 临床研究 维持性腹膜透析患者尿素清除指数达标现状及其与残余肾功能 临床状况的关系 田娜 陈孟华 董捷 许戎 赵慧萍 朱彤莹 任野平 王梅 郝传明

92 中华肾脏病杂志 2014 年 2 月第 30 卷第 2 期 Chin J Nephrol, February 2014, Vol. 30, No.2 临床研究维持性腹膜透析患者尿素清除指数达标现状及其与残余肾功能临床状况的关系田娜陈孟华董捷许戎赵慧萍朱彤莹任野平王梅郝传明