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1 1160 Tianjin Med J, September 2016, Vol. 44 No. 9 经内科胸腔镜刷检对恶性胸腔积液诊断的应用价值 张永祥, 张力, 李月川, 贾玮, 张冬睿, 马晖, 谷松涛 摘要 : 目的探讨经内科胸腔镜直视下胸膜刷检对恶性胸腔积液诊断的阳性率 可靠性及安全性 方法对 70 例不明原因胸腔积液患者行胸腔镜检查 :(1) 对脏壁层胸膜可疑病变部位刷检行细胞学检查 ;(2) 对壁层胸膜可疑病变部位活检行病理组织学检查 ;(3) 比较 2 种方法各自及联合诊断恶性胸腔积液的诊断阳性率 病理类型确定率以及并发症发生率 结果 51 例确诊为恶性胸腔积液者壁层胸膜活检阳性率 88.24%(45/51), 刷检阳性率 90.20% (46/51), 活检联合刷检诊断阳性率 96.08%(49/51),2 种方法各自及联合诊断恶性胸腔积液阳性率差异无统计学意义 (P>0.05) 51 例中刷检病理类型确定率 76.47%(39/51), 活检为 88.24%(45/51),2 种方法明确恶性胸腔积液病理类型结果差异无统计学意义 (P>0.05) 活检 168 例次, 出血较多 5 例次 (2.98%), 疼痛 134 例次 (79.76%), 多部位胸膜刷检共 198 例次, 未见局部明显出血及疼痛 结论经胸腔镜直视下胸膜刷检安全 阳性率高 结果可靠, 可作为诊断恶性胸腔积液的有效方法 关键词 : 胸腔积液, 恶性 ; 胸腔镜检查 ; 胸膜肿瘤 ; 活组织检查 ; 胸膜刷检中图分类号 :R561.3 文献标志码 :A DOI: / The value of medical thoracoscopic pleural brushing in the diagnosis of malignant pleural effusion ZHANG Yongxiang, ZHANG Li, LI Yuechuan, JIA Wei, ZHANG Dongrui, MA Hui, GU Songtao Department of Respiratory and Critical Care Medicine, Tianjin Chest Hospital, Tianjin , China Abstract: Objective Corresponding Author diagnosing malignant pleural effusion. Methods liyuechuandoctor@126.com To evaluate the positive rate, reliability and safety of thoracoscope pleural brushing for Seventy patients with unexplained pleural effusion were performed with medical thoracoscopy: (1) Observe the visceral and parietal pleura then use disposable cell brush to obtain specimens from suspect areas and take cytological examination. (2) Observe the parietal pleura then use biopsy forceps to forceps specimens from suspect areas and take histological examination. (3) Compare the positive rate of diagnosis, coincidence rate of pathological type and complication between two methods individual and combination in diagnosis. Results In 51 patients diagnosed as malignant pleural effusion, the diagnosis-positive rate of biopsy was 88.24% (45/51) and the diagnosis-positive rate of pleural brushing cytology was 90.20% (46/51). The diagnosis-positive rate of pleural brushing combined with biopsy was 96.08% (49/51), but there was no significant difference in diagnosis-positive rate between two methods individual and combination for malignant pleural effusion (P>0.05). In 51 patients, pathological type determination rate was 76.47% (39/51) evaluated by pleural brushing, 88.24% (45/51) by biopsy, and there was no significant difference in pathological type determination rate between two methods (P>0.05). Biopsy was performed for 168 times, more bleeding was found in 5 cases (2.98% ), feeling pain in 134 cases (79.76% ). Pleural brushing examination was performed for 198 times, no significant bleeding and pain were found. Conclusion Medical thoracoscopic pleural brushing under direct vision is a safe and reliable method, which can be use as an effective diagnostic method for malignant pleural effusion. Key words: pleural effusion, malignant; thoracoscopy; pleural neoplasms; biopsy; pleural brushing 恶性胸腔积液 (malignant pleural effusion,mpe) 是由肺部或其他部位恶性肿瘤以及胸膜原发肿瘤所致的胸膜腔积液, 是呼吸内科常见病 对于 MPE, 明确病因及病理诊断对其治疗及判断预后至关重要, 而获取肿瘤组织病理学标本是诊断的前提, 对于不明原因的渗出性胸腔积液, 目前胸腔镜检查被认 作者单位 : 天津市胸科医院呼吸与危重症医学科 ( 邮编 ) 作者简介 : 张永祥 (1978), 男, 主治医师, 主要从事肺癌 慢性阻塞性肺疾病及肺间质疾病等研究 通讯作者 liyuechuandoctor@126.com

2 天津医药 2016 年 9 月第 44 卷第 9 期 1161 [1] 为是可靠的手段 1998 年 Emad 等首先报道闭式胸膜刷检术可作为诊断 MPE 的新方法, 此种方法安全简便, 联合胸膜活检可提高 MPE 的诊断准确 [2] 率 经胸腔镜检查可在直视下观察胸膜病变部位, 针对性更强 获取标本更可靠, 本研究旨在探讨经内科胸腔镜直视下刷检对 MPE 诊断的应用价值 1 对象与方法 1.1 研究对象我院呼吸与危重症医学科 2015 年 5 月 2016 年 7 月以胸腔积液住院, 且胸水细胞学检查以淋巴细胞 增多为主的渗出性胸腔积液患者 70 例 所有患者均多次送 检胸水行细胞学检查未明确诊断, 患者均符合内科胸腔镜检 查适应证 [3], 术前均签署了知情同意书, 并接受了内科胸腔镜 检查以明确导致积液的病因和 ( 或 ) 病理学诊断 70 例中 51 例最终诊断为 MPE 并纳入为本研究对象 纳入标准 :(1) 通 过胸腔镜胸膜刷检 活检检查任一结果发现肿瘤组织或细胞 者 (2) 经胸腔镜检查发现胸膜异常但通过上述手段未发现 肿瘤病理学证据, 通过其他检查手段如体表淋巴结切除或穿 刺活检 气管镜检查 痰查瘤细胞等方法在胸膜腔以外部位 获取肿瘤病理学证据, 经化疗治疗胸水减少或消失者 51 例 中男 30 例 (58.82%), 女 21 例 (41.18%), 年龄 52~76 岁, 平均 (61.92±7.67) 岁, 左侧胸腔积液 16 例 (31.37%), 右侧胸腔积 液 33 例 (64.71%), 双侧胸腔积液 2 例 (3.92%) 1.2 主要设备和器材日本 Olympus 公司生产的 LTF-240 型电子内科胸腔镜, 包括硬质杆部和可弯曲的顶端, 配套设 备包括光源及电视系统 胸部穿刺套管为日本 Olympus 公 司生产的内科胸腔镜专用一次性 trocar(olympus Flexbile Trocar 8 mm,maj-1058) LMXB I 型一次性使用细 胞刷 ( 常州洛克曼医疗器械有限公司 ) FB-34C-1 型活检钳 ( 日本 Olympus 公司 ) 见图 1 A C D 操作过程患者健侧卧位, 切口选择在腋部胸壁第 5~7 肋间 2% 利多卡因 5~10 ml 局部麻醉后, 在进镜点行约 1 cm 的切口, 钝性剥离皮下各层至胸膜, 置入 trocar 管, 胸腔镜经 trocar 管送入胸膜腔, 按照内 前 上 后 侧 下的顺序观察胸膜腔壁层及脏层胸膜 发现胸膜异常部位后 ( 图 2), 采用刷检及活检方法留取病理学标本, 然后拔出 trocar 管, 放置胸腔闭式引流管并接闭式引流瓶 A: 膈胸膜呈簇状红色结节 ;B: 脏层胸膜增厚可见散在白色结节 ;C: 肋部胸膜可见菜花状结节 ;D: 脏层胸膜可见白色结节 Fig. 2 Pleural changes under direct visualization via medical thoracoscopy 图 2 经胸腔镜直视下胸膜病变 病理标本获取方法 (1) 刷检 经胸腔镜直视下发现壁层 脏层胸膜异常部位后将一次性细胞刷经胸腔镜工作通道送入胸膜腔, 直视下对异常部位行反复涂刷 3~4 次, 见图 3 标本涂于载玻片送检细胞学检查, 不同部位刷检更换细 B A:LTF-240 型电子内科胸腔镜 ;B: 胸部穿刺套管 (trocar 管 );C: 一次性使用细胞刷 ;D: 活检钳 Fig. 1 The main instruments of medical thoracoscopy 图 1 内科胸腔镜主要器械 1.3 操作方法 术前准备 术前 12 h 内行人工气胸, 并行 X 线检查 评价胸膜腔粘连状况, 确定合适的切口部位和进镜点 术前 给予镇静, 监测心率 血压及血氧饱和度等生命体征情况 A: 经胸腔镜于脏层胸膜结节处刷检 ;B: 增厚的肋部胸膜处刷检 ;C: 叶间裂脏层胸膜结节处刷检 ;D: 膈胸膜结节处刷检 Fig. 3 Multi-site brushing via medical thoracoscopy 图 3 经胸腔镜多部位刷检

3 1162 Tianjin Med J, September 2016, Vol. 44 No. 9 胞刷 (2) 活检 对壁层胸膜异常部位经胸腔镜工作通道送 入活检钳, 钳取可疑病变部位组织, 见图 4, 标本置于 10% 中 性福尔马林溶液固定并行病理组织学检查 A: 于膈胸膜白色结节处活检 ;B: 于肋部壁层胸膜活检 ;C: 于肋 部壁层胸膜结节处活检 ;D: 壁层胸膜活检后出血 1.4 评价方法 (1) 壁层 脏层胸膜刷检任一标本发现肿瘤 细胞即为刷检阳性 (2) 壁层胸膜活检任一标本发现肿瘤细 胞组织即为活检阳性 (3)2 种不同方法各自及联合获取标本 阳性率 (4)2 种方法获取标本病理类型确定率 (5)2 种方法 获取标本胸膜局部出血及疼痛发生率 (6) 当同一患者活检 及刷检均阳性但病理结果不同时, 以组织学结果作为最终病 理诊断 (7) 如果出血很快掩盖活检部位, 并流向周围, 即为 出血较多 Fig. 4 Pleural biopsy via medical thoracoscopy 图 4 经胸腔镜活检 1.5 统计学方法采用 SPSS 19.0 统计软件, 计量资料以均 数 ± 标准差 (x±s) 表示, 计数资料采用例 (%) 表示, 组间比较采 用 χ 2 检验,P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 胸腔镜检查结果 51 例患者中经胸腔镜检查刷检和 ( 或 ) 活检病理阳性共 49 例, 其中腺癌 30 例, 鳞癌 6 例, 腺鳞癌 2 例, 小细胞未分化癌 4 例, 恶性胸膜间皮瘤 7 例, 见图 例患者经 2 种方法获取标本病理均为阴性, 其中 1 例行右锁骨上淋巴结活检为小细胞未分化癌,1 例经皮肺穿刺活检示腺癌 种方法获取标本的阳性率 (1) 活检 51 例患者共行壁层胸膜活检 168 次, 平均 3.29 次 / 例 (168/51), 活检标本阳性率 70.83%(119/168), 至少 1 次活检为阳性者 45 例 (88.24%,45/51) (2) 刷检 51 例共行刷检 198 次, 平均 3.88 次 / 例, 其中壁层胸膜刷检 81 次 ( 肋部胸膜 51 次, 膈胸膜 30 次 ), 标本阳性率 (65.43%,53/81), 壁层胸膜刷检至少 1 次阳性者 41 例 (80.39%,41/51); 脏层胸膜刷检 117 次, 标本阳性率 52.14%(61/117), 脏层胸膜刷检至少 1 次阳性者 32 例 (62.75%,32/51), 脏壁层胸膜刷检至少 1 次为阳性者 46 例 (90.20%,46/51) (3) 刷检联合活检 :51 例中刷检和 ( 或 ) 活检病理阳性者 49 例 (96.08%,49/51),49 例中 4 例刷检阳性而活检阴性,3 例活检阳性而刷检阴性 刷检 活检及刷检联合活检对 MPE 诊断阳性率差异无统计学意义, 见表 1 方式 活检 刷检 Tab. 1 表 1 活检 + 刷检 χ 2 =2.186,P>0.05 Comparison of diagnosis rates between two methods individual and combination 2 种方法联合及各自诊断 MPE 阳性率比较 [n=51, 例 (%)] 阳性 45(88.24) 46(90.20) 49(96.08) 阴性 6(11.76) 5(9.80) 种方法病理诊断结果 51 例中刷检标本确定病理类型 39 例 (76.47%),7 例 (13.73%) 仅发现瘤细胞 活检标本阳性 45 例 (88.24%) 确定病理类型, 2 种方法确定 MPE 病理类型结果差异无统计学意义, 见表 2 活检与刷检均阳性患者共 42 例,35 例 (83.33%) 刷检标本病理类型与活检相符,7 例不同, 其中 2 例刷检发现腺癌细胞活检为腺鳞癌,5 例刷检发现瘤细胞, 而活检明确病理类型分别为 1 例小细胞未分化癌 1 例鳞癌 3 例恶性胸膜间皮瘤 7 例恶性胸膜间皮瘤患者中 2 例活检及刷检病理类型一致,3 例刷检发现瘤细胞, 另 2 例活检阳性而刷检阴性 方法 刷检 活检 Tab. 2 表 2 腺癌 30(58.82) 26(50.98) χ 2 =5.204,P>0.05 Results of two methods to distinguish the pathological type of MPE 2 种方法确定 MPE 病理类型结果 [n=51, 例 (%)] 鳞癌 4(7.84) 6(11.76) 腺鳞癌 种方法出血及疼痛发生率 51 例患者共行壁层胸膜活检 168 例次, 出血较多 5 例次 (2.98%), 给予氩气刀局部止血治疗, 疼痛 134 例次 (79.76%), 多部位胸膜刷检共 198 次, 未见局部明显出血及疼痛 3 讨论 MPE 诊断的金标准为在胸水细胞或胸膜活检 0 小细胞癌 3(5.88) 4(7.84) 间皮瘤 7(13.73)

4 天津医药 2016 年 9 月第 44 卷第 9 期 1163 组织中观察到恶性肿瘤的病理变化 目前诊断 MPE 常用方法有胸水细胞学和闭式胸膜活检术 胸水细胞学检查是诊断 MPE 最简单的方法, 其诊断阳性率与原发肿瘤类型及其分化程度有关, 为 62%~ 90%, 闭式胸膜活检术对 MPE 诊断的敏感性低于细胞学检查, 其诊断阳性率为 40%~75% [4] 影像学如 CT 及超声引导下经皮胸膜活检可提高 MPE 诊断阳 [5-6] 性率 经内科胸腔镜活检由于其可获取更大 更具有代表性的组织标本, 比闭式胸膜活检更利于对胸膜恶性肿瘤做出较早期诊断 组织学分类 有报道经胸腔镜胸膜活检对 MPE 诊断阳性率可达 92.5% [7-8], 与本研究结果相近 胸膜刷检首先由 [1] Emad 等报道, 其操作简易安全, 对 MPE 诊断阳性 [2] 率高 荣艳等报道依靠非直视下闭式胸膜刷检其 [9] 胸腔积液诊断阳性率为 60% Shaaban 等对 28 例患者采用经胸腔镜刷检, 其对不明原因胸腔积液诊断阳性率为 77.27%, 表明经胸腔镜直视下刷检获取病理标本阳性率更高 本研究显示, 经胸腔镜直视下刷检对 MPE 诊断阳性率为 90.2%, 活检阳性率 88.24%, 两者联合阳性率达 96.08%, 刷检阳性率稍高 考虑本研究活检部位局限于壁层胸膜, 而刷检部位包括脏层及壁层胸膜, 其次刷检次数多于活检, 另外肺癌导致 MPE 脏层胸膜常常首先受累 有研究发现肺癌胸膜转移导致的 MPE 脏层胸膜均有受累, 并且壁层胸膜转移病灶常常为脏层胸膜转移灶 [10] 直接侵犯所致 本研究中 4 例患者刷检阳性而活检阴性, 说明活检联合刷检可提高胸腔镜检查的诊断阳性率 本研究刷检主要以脏层胸膜为主, 阳性率为 62.75%(32/51), 低于壁层胸膜刷检阳性率 80.39%(41/51), 考虑内科胸腔镜因进镜部位及胸膜粘连程度限制了对脏层胸膜的观察范围, 并且脏层胸膜表面常不规则, 可见肺大泡胸膜增厚所致突起, 影响了操作者对病变部位的判断 刷检操作简单, 不增加胸腔镜操作时间, 并且刷检过程中患者无明显疼痛, 减轻了患者痛苦, 尤其对于病变位于脏层胸膜以及局部血供丰富部位行刷检检查避免了活检导 [3] 致的胸腔漏气及出血等并发症的发生 本研究中刷检和活检获取标本确定 MPE 病理类型结果差异无统计学意义,42 例刷检和活检标本阳性者, 病理类型相同者 35 例 83.33%, 刷检由于是细胞学检查, 有时需结合活检组织学结果对 MPE 做出明确诊断, 尤其是复合癌患者 恶性间皮瘤所致 MPE, 细胞学检查很难确诊, 容易漏诊 误诊, 本研究显示刷检对恶性胸膜间皮瘤诊断率较低, 因此, 对于 恶性胸膜间皮瘤和复合癌患者, 胸膜活检可以更加准确地明确肿瘤组织病理类型, 为治疗及判断预后提供更加准确的依据 综上所述, 经胸腔镜直视下胸膜刷检操作简易 安全, 诊断阳性率高, 可作为诊断 MPE 的有效方法 参考文献 ( 图 5 6 见插页 ) [1]Emad A,Rezaian GR. Closed percutaneous pleural brushing:a new method for diagnosis of malignant pleural effusions[j]. Respir Med, 1998,92(4): doi: /S (98) [2]Rong Y,Wang H,Ling M,et al. Diagnostic value of pleural biopsy combined with pleural brushing in exudative pleural effusion[j]. Journal of Clinical Pulmonary Medicine,2014,8(3):53-58.[ 荣 艳, 王辉, 凌敏, 等. 闭式胸膜活检加胸膜刷检在胸腔积液中的 诊断价值 [J]. 临床肺科杂志,2014,8(3):53-58]. doi: /j. issn [3]Wan HY,Gao PL,Xiang Y. Respiratory Endoscopy Basic Operation and Clinical Practice[M]. Beijing:People s Health Publishing House,2014: [ 万欢英, 高培莉, 项轶. 呼吸内镜基本操 作与临床应用 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2014: ]. [4] Chinese Diagnosis And Treatment Of Malignant Pleural Effusion Expert Consensus Group. Diagnosis and treatment of malignant pleural effusion expert consensus[j]. Chinese Journal of Internal Medicine,2014,53(3): [ 中国恶性胸腔积液诊断与治 疗专家共识组. 恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识 [J]. 中华内 科杂志,2014,53(3): ]. doi: /cma.j.issn [5]Light RW. Pleural Diseases[M]. 6 th ed. Philadelphia:Lippincott Williams& Wilkins,2013: [6] Ahmed AS,Ragab MI,Elgazaar AEM,et al. Ultrasound guided pleural biopsy in undiagnosed exudative pleural effusion patients [J]. Egyptian Journal of Chest Diseases & Tuberculosis,2016,65 (2): doi: /j.ejcdt [7]Loddenkemper R. Thoracoscopy-state of the art[j]. Eur Respir J, 1998,11(1): doi: / [8]Liu TM,Shi HB,Wang F,et al. Clinical study of medical thoracoscopy in the diagnosis and treatment of patients with malignant pleural effusion[j]. Journal of Clinical Pulmonary Medicine,2013,18(8): [ 刘彤媌, 石寒冰, 王菲, 等. 内科胸腔镜对恶性胸腔积 液诊治的临床研究 [J]. 临床肺科杂志,2013,18(8): ]. doi: /j.issn [9]Shaaban LH,Ahmed Y. Value of thoracoscopic pleural brush in the diagnosis of exudative pleural effusion[j]. Egyptian Journal of Chest Diseases & Tuberculosis,2012,61(4): doi: /j.ejcdt [10]Rodriguez- Panadero F,Borderas Naranjo F,Lopez Mejias J. Pleural metastatic tumours and effusions. Frequency and pathogenic mechanisms in a post-mortem series[j]. Eur Respir J, 1989,2(4): ( 收稿 修回 ) ( 本文编辑李国琪 )

5 Vav1 在胃癌中的表达及其与预后的相关性 ( 正文见 1120 页 ) a b c d a b:vav1 在胃癌中阳性表达 (a: 100;b: 400);c d:vav1 在胃癌中阴性表达 (c: 100;d: 400) Fig. 2 The positive expression of Vav1 protein in gastric cancer cells 图 2 Vav1 蛋白在胃癌细胞胞质中的表达情况 经内科胸腔镜刷检对恶性胸腔积液诊断的应用价值 ( 正文见 1160 页 ) A: 可见腺癌细胞 ;B: 可见瘤细胞 ;C: 可见小细胞癌细胞 Fig. 5 Results of pleural brush cytology examination(he, 400) 图 5 胸膜刷检细胞学检查结果 (HE, 400) A B C A: 腺癌 ;B: 鳞癌 ;C: 间皮瘤 Fig. 6 Results of pleural biopsy histology examination(he, 400) 图 6 胸膜活检组织学检查结果 (HE, 400)

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