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鸯解
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1 2011;31(4) 南方医科大学学报 J South Med Univ 临床研究 669 可弯曲电子胸腔镜在不明原因胸膜疾病中的应用黄国华程远雄苏瑾刘爱华郁伟伟吴月仙罗雅玲蔡绍曦南方医科大学南方医院呼吸科广东广州摘要目的探讨局麻下可弯曲电子胸腔镜检查能否提高胸膜疾病的诊断准确性和患者的耐受性方法对 47 例不明原因胸膜疾病(胸腔积液或胸膜增厚)患者进行内科胸腔镜肉眼观察和病理检查统计诊断准确性患者的耐受性结果胸腔镜下肉眼观 42 例患者胸壁或和膈肌发现病变 5 例未见明显异常 47 例患者中胸膜恶性肿瘤为 21 例(44.7%) 胸膜结核 17 例 36.2% 特发性嗜酸细胞增多性胸水 1 例 2.1% 奴卡菌感染 1 例 2.1% 缩窄性心包炎 1 例 2.1% 慢性脓胸 2 例 4.3% 脾动脉栓塞 1 例 2.1% 病因未明 3 例 6.4% 诊断准确性达 93.6% 所有患者术中术后生命体征稳定仅1 例术中出现轻度胸膜反应 1 例术后伤口疼痛 5 例出现轻度皮下气肿未见其他并发症结论可弯曲电子胸腔镜检查及胸膜活检术是一项操作简单安全有效的检查方法有助进一步明确胸膜疾病的病因改良后的人工气胸针可进一步扩展内科胸腔镜的适应症关键词改良人工气胸针内科胸腔镜胸膜疾病中图分类号 R561 文献标志码 A 文章编号 Application of flexirigid thoracoscopy in the diagnosis of pleural disease with unknown etiology HUANG Guo-hua, CHENG Yuan-xiong, SU Jin, LIU Ai-hua, YU Wei-wei, WU Yue-xian, LUO Ya-ling, CAI Shao-xi Department of Respiratory Diseases, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou , China Abstract: Objective To investigate the diagnostic accuracy of flexirigid thoracoscopy for pleural diseases and the patients' compliance. Methods Forty-seven patients with pleural effusion and thickening of unknown etiology underwent examinations with flexirigid thoracoscopy with subsequent pathological examination, and the diagnostic accuracy and the patients' compliance were observed. Results Thoracoscopy identified lesions in the pleural and/or diaphragm in 42 patients and no lesions in 5 patients. Malignancy was confirmed in 21 (44.7% ), tuberculosis in 17 (36.2% ), idiopathic hypereosinophilic syndrome in 1 (2.1%), nocardiasis in 1 (2.1%), constrictive pericarditis in 1 (2.1%), chronic empyema in 2 (4.3%), splenic artery embolization in 1 (2.1%), and negative result in 3 (6.4%) of the cases. The diagnostic accuracy rate of flexirigid thoracoscopy reached 93.6%, and no serious complications in relation to the examination was found. Conclusion Flexirigid thoracoscopy is efficient and relatively safe for diagnosis of pleural diseases with or without hydrothorax. Key words: Improved artificial pneumothorax needle; flexirigid thoracoscopy; pleural disease 胸膜疾病是呼吸系统的常见疾病之一最常见的病因是结核和癌性胸水以往通过胸水常规生化微生物及细胞学等实验室检查结合经皮胸膜活检进行病因学诊断但仍有约25% 甚至更多的患者不能明确病因 1-3 特别是仅有胸膜异常增厚或结节患者对其病因诊断方法不多目前应用一种新型的软硬结合胸腔镜可弯曲电子胸腔镜硬质杆部具备硬质胸腔镜的易操作性通过光源监视系统顶端可弯曲部分能在直视下多方向观察胸膜腔的变化并可进行胸膜及膈肌的活检 4 这项技术的应用对肺及胸膜疾病的诊断具有重要的临床意收稿日期义 5-6 有良好的应用前景我们对2009年11月~2010 年9月期间采用胸水常规生化抗酸涂片及脱落细胞学等检查以及经皮胸膜盲检仍未明确诊断的 47 名患者采用内科胸腔镜检查胸膜活检经病理学确诊并观察内科胸腔镜的并发症旨在评估内科胸腔镜在胸腔积液的诊断价值及安全性可行性进一步探讨其应用价值 1 对象和方法 1.1 研究对象 2009年11月~2010 年9月间我院住院的47例胸膜基金项目广东省重大科技计划基金资助项目(2008A ) 疾病包括胸腔积液或胸膜异常增厚患者经胸部CT 作者简介黄国华在职硕士研究生电话程远雄副教授胸水实验室检查经皮盲穿胸膜活检仍未明确诊断的患副主任医师电话黄国华与程远雄为共同第一作者通讯作者蔡绍曦教授主任医师博士研究生导师 hxkcai@126. com 者其中男 34 例女 13 例年龄为 15~81 岁从发现胸腔积液或胸膜病变到胸腔镜检查时间为 5 d~7 年合

2 670 南方医科大学学报 (J South Med Univ) 第 31 卷并基础疾病包括食管癌高血压病乙肝病毒丙肝病毒肺结核慢性阻塞性肺疾病糖尿病结肠多发息肉乳腺癌子宫肌瘤肾病综合症脂肪瘤甲状腺癌血吸虫肺癌肝硬化急性淋巴细胞性白血病造血干细胞移植等 47 例胸膜疾病患者临床症状及影像学特点 ( 表 1) 表 1 47 例胸膜疾病患者临床表现及影像学特点 Tab.1 Clinical and imaging characteristics of 47 patients with pleura disease 男性女性吸烟史石棉接触史发热 (38 以上 ) 胸痛咳嗽咳痰胸闷气促既往恶性肿瘤病史左侧胸腔积液右侧胸腔积液双侧胸腔积液胸水合并心包积液胸水合并腹腔积液无浆膜腔积液注大量胸腔积液注中等量胸腔积液注少量或无胸腔积液 1.2 器械设备术中所用胸腔镜为日本 Olympus LTF-240 型可弯曲电子胸腔镜, 相关设备器械包括 : 日本 Olympus 产内科胸腔镜专用一次性 trocar(olympus Flexbile Trocar 8 mm, MAJ-1058), 活检钳 (Olympus Japan FB- 55CR-1 K ), 改良后人工气胸针等 1.3 术前准备例数本研究患者在术前 24 h 内进行 B 超定位 : 健侧卧位, 在患侧腋前线至腋后线第 4~7 肋间处胸壁进行 B 超定位, 选择合适的切口和进镜点 ; 同时取坐位胸水定位并留置胸腔闭式引流管 ( 选用一次性静脉穿刺引流管 ) 双侧胸腔积液者取胸水量多一侧为手术部位少量或无胸腔积液患者术前 24 h 内进行人工气胸成形术同时, 术前完善凝血功能心肺功能及手术可行性的评估术前 0.5 h 肌肉注射阿托品 0.5 mg 哌替啶 1 mg/kg, 动脉血气分析无 CO 2 储留患者加用安定 10 mg 肌肉注射术前健侧卧位, 常规进行心电血压呼吸血氧饱和度监测, 保持患者自主呼吸良好百分比 (%) 注 : 大量胸腔积液时患侧呈均匀致密影, 有时仅肺尖部透明, 中等量胸腔积液表现为下肺野呈均匀致密影, 肋膈角完全消失, 少量胸腔积液外侧肋膈角变钝 1.4 手术方法手术在手术室中进行, 常规按外科要求消毒铺巾, 先予 2% 利多卡因 5~20 ml 在切口处行局部麻醉直至壁层胸膜, 以抽出胸水或气体为准, 然后行 10~12 mm 的切口, 逐层钝性分离胸壁组织达壁层胸膜, 将 trocar 插入胸腔有突破感后, 拔出管芯, 将胸腔镜经由 trocar 送入胸膜腔, 若有胸水, 先吸取部分胸腔积液 ( 一般要求 1000 ml), 接着按照胸腔内前上后侧下的顺序仔细观察脏层胸膜壁层胸膜膈肌肋膈窦及切口周围胸膜, 观察组织色泽弹性活动度若发现异常, 判定异常组织的位置大小数目侵及范围硬度有无搏动活检组织取壁层胸膜膈肌粘膜或病变组织, 多部位取材, 数量为 6~12 块, 活检时若有较多出血, 局部注入冷 1 去甲肾上腺素盐水 2~4 ml 或立芷雪 ( 血凝酶注射剂 ) 0.5~1 kü 术后拔出穿刺套管, 缝合切口术中采用多功能监护仪监测病人生命体征, 同时询问患者感受 2 结果 2.1 人工气胸穿刺针改良法 14 例患者因无胸腔积液或少量胸腔积液, 术前行人工气胸成型术, 人工气胸针用腹腔穿刺针代替, 具体操作采用水滴法, 首先将外套管针连同针心穿过皮肤进入肌层, 拔出针心, 在外套管针内滴入无菌液体至水珠外露, 外套管针逐渐进入胸膜腔, 当外露水珠迅速流入时判断已进入胸腔内, 注入流经输液瓶及输液管的无菌气体 200~500, 成功率为 100% 2.2 胸腔镜下表现在结核性胸膜炎患者胸腔镜下, 我们发现发病时间距离胸腔镜检查时间在 2 周以内的患者胸腔内多无明显粘连, 表现为壁层胸膜膈肌均匀分布的小结节 ( 图 1~ 3), 可呈散在或密集分布, 胸壁充血水肿明显 ; 发病时间距离胸腔镜检查时间超过 1 个月的结核性胸膜炎患者镜下均可见不同程度的纤维粘连, 条索状或网格状, 壁层胸膜脏层胸膜及膈肌表面为纤维覆盖 ( 图 4~6), 胸腔内结构无法辨认, 部分坏死或纤维素表面沉积, 肺呼吸运动受限大多数胸膜恶性肿瘤表现为血性胸水, 胸腔内纤维粘连较少, 常表现为壁层胸膜与脏层胸膜的直接粘附, 局部血管丰富肺癌胸膜转移患者较多见, 患者壁层胸膜或膈肌上可见大小不等结节, 病灶多较弥漫形态多样缺乏特异性, 结节呈灰白色多见, 周围可见小血管增生 ; 偶见单个病灶者产生黏液的腺癌, 在壁层胸膜及膈肌表面有一薄层粘液覆盖, 表面光滑, 部分呈橘皮样改变, 粘膜下可触及均匀覆盖的纤维素板, 典型可见脏层胸膜与膈肌之间呈树根状改变的粘液柱 ( 图 7~8) 肺外转移的癌性患者, 壁层胸膜上结节一般较均匀, 不融合,1 例甲状腺癌胸膜转移患者镜下可见红色葡萄样结节, 散在分布 ( 图 9~11) 转移癌病灶组织松脆, 活检

3 第4期黄国华, 等.可弯曲电子胸腔镜在不明原因胸膜疾病中的应用 1A 1B 图1 患者1 胸片 A 及CT(B)示右侧胸腔积液胸腔胃 Fig.1 Chest X-ray(A) and CT(B) of patient showing pleural effusion in the right cavity and pleural stomach in the left. 图2 镜下见壁层胸膜及膈肌表面弥漫小结节 Fig.2 diffuses nodules in the parietal pleural and diaphragmatic. 图3 病理结果结核性胸膜炎 HE, 100 Fig.3 Pathological result showing tuberculous pleurisy. 3 5A 4 5B 图4 患者2 胸片示右侧胸腔积液 Fig.4 Chest X-ray in another patient showing right pleural effusion. 图5 胸腔镜下胸腔内纤维粘连(A) 胸膜表面纤维覆盖(B) Fig.5 Fibrous adhesions in the pleural cavity. 图6 病理结果示结核 HE, 50 Fig.6 Pathology showing tuberculous pleurisy. 6 易出血胸膜呈橘皮样改变的患者多为腺癌转移局部活检难度较大原发胸膜肿瘤较少本组 2 例均为恶性间皮瘤表现为壁层胸膜沿肋间排列的白色不规则结节部分可融合周边血管丰富 2.3 胸膜疾病的病因 47 例患者均在壁层或和膈肌取病理活检病理类型包括恶性肿瘤 21 例其中肺腺癌 15 例小细胞肺癌 1 例甲状腺滤泡乳头状癌 1 例恶性间皮细胞瘤 2 例肾透明细胞癌1例乳腺癌胸膜转移1例胸膜结核 17例其中1例胸壁刷检抗酸涂片阳性其他9例特发性嗜酸细胞增多性胸水1例奴卡菌感染1例慢性脓胸2例缩窄性心包炎1例脾动脉栓塞1例病因未明3例 2.4 结核性胸水与恶性胸水ADA CEA的比较我们的研究结果表明数据采用独立样本t检验结核性胸膜炎胸水 ADA 高于恶性胸水组 t=11.13 P< 0.01 差异有统计学意义恶性胸水 CEA 高于结核性胸水 t=2.15, P=0.038 差异有统计学意义支持既往

4 672 南方医科大学学报 J South Med Univ 7A 7B 第 31 卷 7C 图7 患者3 镜下见部分胸壁薄层粘液覆盖表面光滑(A) 部分呈橘皮样改变(B) 左下肺与膈肌可见粘液柱呈树根状(C) Fig.7 Parietal pleura in a patient covered partly with thin mucus(a), partly orange-like(b), with columnar mucus between the diaphragmatic and left lobectomy. 图8 病理提示肺粘液腺癌 HE, 100 Fig.8 Pathological diagnosis of mucus adenocarcinoma 8 9A 9B 10 图9 患者4胸片(A)及CT(B)示左侧胸腔积液 Fig.9 Chest X-ray (A) and CT (B) of a patient showing left pleural effusion. 图10 胸腔镜下壁层胸膜多发红色葡萄样结节 Fig.10 Multiple red nodules on the pleural. 图11 病理示甲状腺滤泡乳头状癌浸润 HE, 100 Fig.11 Pathological diagnosis of thyroid follicular papillary carcinoma. 11 ADA CEA在胸水诊断中的地位 2.5 手术耐受性和并发症 47 例患者均进行心电呼吸血氧饱和度监护在术前术后术中均无明显变化术中及术后并发症情况 1 空气栓塞对 14 例无或极少量胸腔积液患者术前行人工气胸成形术无1例发生空气栓塞 2 心律失常以及复张性肺水肿本组患者术中的引流量为 0~ 1200 ml 未发生心律失常或复张性肺水肿 (3)术后发热及伤口感染 47例患者未出现术后高热或伤口局部感染愈合不佳等 3 讨论目前内科胸腔镜主要有以下3种 (1)普通硬质胸腔镜 (2)支气管镜代胸腔镜 (3)前端可弯曲电子胸腔镜国内已有较多报道应用可弯曲电子胸腔镜进行不明原因胸腔积液的报道但对于没有胸腔积液或极少量胸腔

5 第 4 期黄国华, 等. 可弯曲电子胸腔镜在不明原因胸膜疾病中的应用 673 积液的胸膜疾病的研究较少本组 47 例患者当中,14 例患者影像学提示胸膜异常增厚, 因患侧胸腔积液较少或无, 术前通过改良过的人工气胸针建立人工气胸, 顺利完成胸腔镜手术并获得病理结果本组患者进行诊断性内科胸腔镜检查, 结果显示, 在不明原因的胸膜疾病患者中, 恶性肿瘤占 44.7%, 其中转移性肺腺癌最多见, 其次包括乳腺甲状腺泌尿系及胃肠道肿瘤转移, [7] 原发胸膜恶性间皮瘤少见 ; 结核占 36.2% 与姚小鹏等的报道相符, 提示不明原因的胸膜腔疾病主要原因仍是肿瘤和结核对于胸膜疾病患者出现下述情况内科胸腔镜检查是确诊有效的方法 :(1) 肺部没有阴影, 仅表现为胸腔积液或仅胸膜增厚, 如本研究中的例 8 的原发性胸膜恶性间皮瘤 (2) 多浆膜腔积液, 本研究中 1 例患者, 反复胸腹水 6 月, 血嗜酸性粒细胞百分比大于 10%, 胸腔积液涂片见大量嗜酸性粒细胞, 胸膜活检后病理提示大量嗜酸性粒细胞侵润, 排除寄生虫恶性肿瘤 C-S 综合症等疾病, 诊断特发性嗜酸细胞增多性胸腔积液, 给予糖皮质激素治疗后胸腹水完全吸收 (3) 既往恶性肿瘤病史, 新发胸腔积液如例 1 食管癌术后 4 年新发大量胸腔积液 1 月, 行内科胸腔镜检查, 镜下见壁层脏层胸膜膈肌弥漫小结节, 活检病理诊断结核性胸膜炎, 经抗结核治疗后胸水完全吸收采用改良的人工气胸针建立人工气胸, 方法简单安全, 为内科胸腔镜手术的开展创造有利条件以往对于大量胸水患者, 术前取坐位胸水定位并留置胸腔闭式引流管, 通过引流管直接向胸腔内注入无菌空气 (CO 2 更佳 ) 而对于少量或无胸腔积液患者, 术前无法留置引流管, 本组通过改良, 将腹腔穿刺针首次应用在人工气胸成型术中, 同时利用静脉输液管的过滤膜将空气进行有效过滤,14 例患者顺利完成胸腔镜检查在胸腔镜检查及活检中, 需注意以下情况 :(1) 结核性胸膜炎患者应及早行内科胸腔镜检查, 既可明确病理, 又可行粘连松解术, 一定程度缓解胸痛症状 ;(2) 胸腔镜下较多白色网状纤维粘连 ( 图 7A B), 且无明显血管分布者, 多为良性病变, 以结核性胸膜炎多见, 而壁层与脏层胸膜直接粘附 ( 图 7C) 者, 多为恶性病变本研究 17 例纤维粘连者均为良性病变,7 例直接粘附者均为恶性肿瘤 ;(3) 避开坏死组织活检, 结节较硬的, 取结节与胸膜交界处活检, 增加病理阳性率 ;(4) 胸膜弥漫性小结节可以是良性或恶性病变, 尽可能多部位取材, 建议 6~8 块, 即使结果为阴性也应继续随访 ;(5) 活检后应进行胸膜刷检, 查脱落细胞学及抗酸抗菌, 可第一时间明确肿瘤或结核 ;(6) 必须同时进行胸水的培养, 因胸壁病理为炎性改变时, 有时难以确诊病原体, 如本研究 1 例奴卡菌感染性所致胸腔积液 ;(7) 壁层胸膜纤维板较厚, 活检困难者, 可在膈肌活检 ; 本研究有 4 例恶性肿瘤患者, 胸壁上表现为白色橘皮样纤维板, 无法活检, 膈肌粘膜活检后明确诊断恶性肿瘤既往行内科胸腔镜检查术后, 常规留置引流管, 本研究开始时有 1 例患者术后切口缝合时原位留置引流管, 术后伤口疼痛剧烈, 迅速拔除后简单对症处理可缓解 33 例中大量胸腔积液患者术前均取坐位留置胸腔闭式引流管, 术后可继续抽水抽气或向胸腔内注药, 避开切口留置引流管的方式可减少术后疼痛伤口或胸腔感染术后并发症主要为皮下气肿,5 例术后皮下气肿, 均为体型消瘦患者, 予局部加压处理后 1 周内完全吸收由于内科胸腔镜仅在侧卧位局麻下操作, 禁忌症相对较少, 除外局部脓肿凝血功能障碍侧卧时间不能超过 1h 的患者, 一般均能耐受, 本组 1 例 81 岁患者, 糖尿病肾病 20 年, 规律透析 ( 血透,3/ 周 ),I 型呼吸衰竭,Karnofsky 评分 40 分, 胸腔镜术程约 40 min, 术中生命体征平稳, 术后无特殊不适通过本研究, 发现可弯曲电子胸腔镜是一项安全 [8] 有效又经济的微创诊疗技术, 目前极少应用内科胸腔镜对胸膜异常增厚患者进行常规检查, 改良后人工气胸针的应用, 将内科胸腔镜的适应症, 从胸腔积液自发性气胸进一步扩展至胸膜异常增厚患者通过内科胸腔镜活检明确或排除恶性肿瘤和结核, 确诊率达 100% [9-10] ; 早期的粘连松解术可以帮助胸膜粘连患者缓解胸痛等临床症状, 内科胸腔镜及人工气胸成型术的进一步成熟, 会将胸膜疾病的诊断水平推向一个新的台阶参考文献 : [1] Loddenkemper R. Thoracoscopy-state of the art[j]. Eur Respir J, 1998, 11: [2] 罗国仕, 涂明利, 唐以军, 等. 285 例原因不明胸腔积液可弯曲电子胸腔镜检查结果分析 [J]. 中国内镜杂志, 2009, 15(9): [3] 张海旺. 内科胸腔镜的临床应用进展 [J]. 临床肺科杂志, 2009, 14(4): [4] 马龙艳, 孙昕, 梁春宝, 等. 内科胸腔镜对不明原因胸腔积液患者的诊断评价 [J]. 中国内镜杂志, 2009, 15(12): [5] 童朝辉, 王臻, 王辰. 内科胸腔镜技术及其临床应用 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(3): [6] Davies HE. Outcome of patients with nonspecific pleuritis/fibrosis on Thoracoscopic pleural biopsies[j]. Eur J Cardiothorac Surg, 2010, 38(4): [7] 姚小鹏, 李强, 白冲, 等. 224 例胸腔积液胸腔镜检查术分析 [J]. 中国内镜杂志, 2006, 3: [8] Medford ARL.Theoretical cost benefits of medical thoracoscopy[j]. Respir Med, 2010, 104(7): [9] Sakuraba M, Masuda K, Hehisawa A, et al. Thoracoscopic pleural biopsy for tuberculous pleurisy under local anesthesia[j]. Ann Thorac Cardiovasc Surg, 2006, 12: [10]Sakuraba M, Masuda K, Hehisawa A, et a1. Diagnostic value of thoracoscopic pleurisy under local anaesthesia[j]. ANZ J Surg, 2006, 76(8): ( 编辑 : 吴锦雅 )

2016-9期五校

2016-9期五校 1160 Tianjin Med J, September 2016, Vol. 44 No. 9 经内科胸腔镜刷检对恶性胸腔积液诊断的应用价值张永祥, 张力, 李月川, 贾玮, 张冬睿, 马晖, 谷松涛摘要 : 目的探讨经内科胸腔镜直视下胸膜刷检对恶性胸腔积液诊断的阳性率可靠性及安全性方法对 70 例不明原因胸腔积液患者行胸腔镜检查 :(1) 对脏壁层胸膜可疑病变部位刷检行细胞学检查 ;(2)