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殷乳樊
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1 第 32 卷第 8 期 Vol.32, No 年 8 月 Aug. 202 临床报道生殖与避孕 Reproduction & Contraception 经直肠超声观察底蜕膜部位血流情况预测药物流产结局的研究 reproduction_journal@hotmail.com 张立花张纪云刘现翠陈福美李恩苗刘韶平 2 (. 济南市第三人民医院, 济南, 2500) (2. 山东大学齐鲁医院, 济南, 25002) 摘要目的: 探讨预测药物流产后是否需清宫的超声诊断血流指标方法 : 因非意愿妊娠自愿要求药物流产的早孕妇女孕囊排出后, 行直肠超声检查, 根据底蜕膜部位血流分成 3 种类型, Ⅰ 型 : 无血流信号 ; Ⅱ 型 : 星点状或短棒状血流信号, 阻力指数 (resistance index, RI)>0.6; Ⅲ 型, 火球状血流信号, RI 0.6 比较 3 种类型患者药物流产后的转归情况, 主要评价指标有流产后出血天数出血量是否施行清宫手术和清宫组织病理结果结果 :Ⅰ 型 20 例, 其中 8 例 (90.0%) 出血天数 7 d, 20 例流产后出血量均 < 月经量, 均未行清宫术 ; Ⅱ 型 64 例, 其中 40 例 (62.5%) 流血天数 7 d, 22 例 (34.4%) 经宫缩剂及止血剂治疗后出血逐渐停止, 仅 2 例 (3.%) 出血时间 >5 d, 施行清宫术 ; Ⅲ 型 0 例, 流血天数均 >5 d, 流产后出血量均 > 月经量, 全部予以清宫 (00.0%) 结论: 药物流产后底蜕膜部位血流状态可应用经直肠彩色超声将其分为 3 种类型, Ⅰ 型预示流产完全 ; Ⅱ 型预示大多数能流产完全 (96.9%), 仅少数病例需要清宫处理 ; Ⅲ 型预示不全流产关键词 : 药物流产 ; 底蜕膜 ; 直肠超声 ; 彩色多普勒 ; 子宫螺旋动脉中图分类号 : R445. 文献标识码 : A 文章编号 : X(202) 目前药物流产广泛应用于非意愿妊娠孕妇, 因其避免了手术干预的痛苦, 大部分妊娠者愿意接受但随之而来的并发症如流产后出血时间过长和出血量过多日益突出, 如果不进行及时处理, 可导致宫腔感染粘连贫血甚至不孕目前临床医生主要根据孕囊排出的时间排出组织的多少阴道出血量以及出血时间的长短来判断流产是否完全, 是否需要清宫超声诊断学能够直接显示宫腔内部情况, 能否通过超声学上某种指标, 尽早预测不全流产, 变得十分重要本研究应用经直肠彩色多普勒超声观察孕囊排出日底蜕膜部位的血流状态并进行分型, 通讯作者 : 刘韶平 ; Tel: ; shaopingliu0@63.com 同时结合药物流产前后血 β-hcg 值的变化进一步验证底蜕膜部位的血流状态分型的临床意义协助临床医生对药物流产的患者是否完全流产进行早期预测早期干预, 减少并发症的发生资料与方法. 研究对象选择 ~ 期间来济南市第三人民医院就诊的因非意愿妊娠停经 49 d 并自愿要求行药物流产的妇女为研究对象, 纳入标准 : 尿妊娠试验阳性, 超声检查为正常宫内妊娠, 血常规尿常规肝功能及心电图检查无异常本研究经济南市第三人民医院伦理委员会同意, 患者均签署知情同意书

2 .2 药物流产及血 β-hcg 测定口服米非司酮 (25 mg/ 片, 北京紫竹药业有限公司 )50 mg, q 2 h 2 d, 第 3 日晨来院服米索前列醇 ( 英国希尔药厂 )600 µg, 留院观察 6 h 所有研究对象分别于服用米非司酮前第 3 日服用米索前列醇前药物流产后 5 d 各抽血 2 ml 测 β-hcg 人血清总 β-hcg 的定量测定采用 AC- CESS 免疫分析系统 ( 美国贝克曼公司 ), 按 Access 总 β-hcg 试剂盒 ( 美国, BECKMAN COULTER 公司 ) 说明书要求进行操作, 批内变异系数 (CV)<2%.3 超声检查.3. 检查仪器采用美国 GE 公司生产的型号为 VOLSON730 超声诊断仪, 配有 7.0 MHz 阴道直肠两用端扫式探头, 有能量多普勒 (CDE) 及脉冲多普勒 (PW) 检查等多种功能, 仪器预设置为直肠超声检查程序.3.2 检查时间服药前, 经阴道超声检查孕囊周边血流分布状态, 找到底蜕膜位置 2 孕囊排出后, 即刻经直肠超声观测底蜕膜血流情况并记录 35 d 后直肠超声复查宫腔内是否有残留物及残留组织的血流情况.3.3 判定标准底蜕膜部位的判定 : 流产前经阴道超声连续纵切和横切扫查并启动彩色多普勒血流显像, 血流信号最丰富区域测阻力指数 (resistance index, RI) 即为底蜕膜所在区 ( 图 ) 孕囊排出后经直肠超声扫查, 根据有无血流信号分布形态及 RI 值人为分成 3 种类型, Ⅰ 型 : 无血流信号 ( 图 2); Ⅱ 型 : 星点状或短棒状血流信号, RI>0.6 ( 图 3); Ⅲ 型 : 火球状血流信号, RI 0.6( 图 4).4 流产效果判断.4. 完全流产用药后胎囊自行完整排出或未见完整排出, 但经 B 超检查未见妊娠像, 出血自行停止, 未行清宫术, 子宫恢复正常大小, 月经自然复潮.4.2 不全流产用药后胎囊自然排出, 但在随诊过程中, 因出血过多或时间过长 (>5 d), B 超提示宫内有残留物, 而施行清宫术者, 并对清宫物行病理检图 2 底蜕膜部位未见血流信号 (Ⅰ 型血流 ) 图 3 孕囊排出当日, 底蜕膜部位血流为短棒状血流信号 (Ⅱ 型血流 ) 图所示为底蜕膜部位的血流图 4 孕囊排出当日, 底蜕膜部位血流为火球状 (Ⅲ 型血流 ) -559-

3 查, 证实为蜕膜组织及胎盘绒毛, 或坏死退变蜕膜及凝血块和大量炎性细胞.4.3 流产失败用药后 7 d 内未见妊娠物排出, B 超证实宫腔内有完整胎囊或有胎芽胎心搏动, 最终用负压吸引终止妊娠者.5 流产转归的评价指标对所有患者进行随访, 直至其下次正常来月经为止统计流产后出血天数出血量是否施行清宫手术, 总结比较不同血流类型对流产结局的预测价值.6 统计学分析数据以均数 ± 标准差 (x - ± s) 或率 (%) 表示, 用 SPSS7.0 软件进行统计分析配对计量资料比较采用 t 检验 ; 3 种类型血流状态流产后阴道流血天数流血量施行清宫术比例比较采用 χ 2 检验 ; P<0.05 为差异有统计学意义, P<0.0 为差异有极显著统计学意义 2 结果 2. 药物流产结局共纳入对象 94 例, 平均年龄 24.0 ± 2.3(8~34) 岁, 停经天数为 43.0 ±.7(37~49)d 完全流产 82 例, 完全流产率为 87.2%, 其中 Ⅰ 型 20 例 (00.0%), Ⅱ 型 62 例 (96.9%); 不全流产 2 例, 不全流产率为 2.8%, 其中 Ⅲ 型 0 例 (00%), Ⅱ 型 2 例 (3.%); 无流产失败者 2.2 孕囊排出日不同血流分型的药物流产结局 2.2. 孕囊排出后流血天数比较 Ⅰ 型 20 例, 大部分患者在孕囊排出后 2~3 日伴随着子宫收缩引发的腹痛, 随着阴道排出大块组织, 流血逐渐减少, 腹痛逐渐消失, 其中 8 例 (90%) 未给予任何处理, 阴道出血自然停止, 总出血天数 7 d, 2 例 (0%) 给予缩宫素及止血剂治疗, 出血天数 <5 d Ⅱ 型血流 64 例, 多数轻微腹痛, 阴道间断排出大小不等的组织, 其中 40 例 (62.5%) 流血天数 7 d, 余 24 例周后直肠超声检查宫内有残留物, 给予缩宫素及止血剂治疗, 22 例 (34.4%) 阴道流血逐渐停止, 仅 2 例 (3.%) 出血时间 >5 d, 给予清宫, 清宫物病理检查结果为少量坏死退变蜕膜少量凝血块和大量炎性细胞 Ⅲ 型血流 0 例, 流血天数均 >5 d( 周时曾给过缩宫素及止血剂治疗 ), 全部予以清宫 (00.0%), 清宫物病理检查结果为血块蜕膜组织及胎盘绒毛 3 种类型血流状态流血天数比较, 差异有统计学意义 (P<0.05)( 表 ) 孕囊排出后阴道出血量比较 Ⅰ 型 20 例 (00%) 出血量全部 < 月经量 ; Ⅱ 型 42 例 (65.6%)< 月经量, 6 例 (25.0%) 同月经量, 6 例 (9.4%)> 月经量 ; Ⅲ 型 0 例 (00.0%) 全部 > 月经量 3 种类型血流状态出血量比较, 差异有统计学意义 (P<0.05)( 表 2) 清宫术情况及流产结局比较至药物流产后第 5 日, Ⅰ 型均完全流产, 未行清宫术 ; Ⅱ 型 60 例完全流产, 2 例 (3.%) 施行清宫术 ; Ⅲ 型 0 例 (00.0%) 均行清宫术 3 种类型血流状态施行清宫术比较, 差异有统计学意义 (χ 2 =63.67, P<0.05), Ⅲ 型血流者清宫率明显高于 I 型 Ⅱ 型血流者表 3 种类型血流状态患者阴道流血天数比较 (%) 血流流血天数 (d) n 分型 7 8~5 >5 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 总计 (8/20) 62.5 (40/64) 0.0 (0/0) 6.7 (58/94) 0.0 (2/20) 34.4 (22/64) 0.0 (0/0) 25.5 (24/94) 3. (2/64) 00.0 (0/0) 2.8 (2/94) 3 种类型血流状态流血天数比较, χ 2 =67.8, P<0.05 表 2 3 种类型血流状态流产后流血量比较 (%) 血流流血量 n 分型 < 月经量 = 月经量 > 月经量 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 总计 (20/20) 65.6 (42/64) 0.0 (0/0) 66.0 (62/94) 25.0 (6/64) 0.0 (0/0) 7.0 (6/94) 9.4 (6/64) 00.0 (0/0) 7.0 (6/94) 2.3 完全流产组与不全流产组血 β-hcg 测定结果完全流产组和不全流产组第 3 日服用米索前列醇前血 β-hcg 值无统计学差异 (P>0.05), 药物流产后第 5 日血 β-hcg 值组间比较有显著统计学差异 (P<0.0), 不全流产者血 β-hcg 值明显高于完全流产者 ( 表 3) 3 讨论经直肠超声 (transrectal color doppler ultrasonography, TRS) 是近年来开始应用于妇产科疾病诊断的一种新的无创性检测手段, 在许多疾病诊断上与经阴道彩色多普勒超声 (transvaginal color doppler ultrasonography, TVS) 效果相当由于诸多因素, 如未婚女性阴道畸形月经期不规则阴道流血阴道炎症等, -560-

4 表 3 完全流产组和不全流产组血 β-hcg 变化 (miu/ml, x - ±s) 组别 n 服用米非司酮前服用米索前列醇前药物流产后 5 d 完全流产不全流产 ± ± ± ± * 9.32 ± ± ** *: P<0.05, **: P<0.0, 与完全流产组比较使 TVS 的应用受到限制, 而 TRS 则不受此限制, 值得广泛应用推广直肠位于盆腔后部, 其上部前面隔子宫直肠凹陷与子宫及阴道后穹隆相邻, 下部借直肠阴道隔与阴道后壁相邻, 其特殊的解剖关系为 TRS 对子宫附件及盆腔相邻脏器的检查提供了良好的显像条件何以敉 [] 等证实, TRS 图像的分辨力及彩色血流显示率明显优于经腹超声 (transabdominal ultrasonography, TAS), 因此具有较高的临床应用价值由于我国目前规定药物流产适用于孕龄 49 d 的孕妇, 此期胚胎小, 不全流产时残留组织更微小经腹超声显示率较低, 而难以确诊 ; TVS 虽能提高诊断率, 但对阴道出血患者易增加感染机会 TRS 检查前无需特殊准备, 检查过程中患者无明显不适对出血患者的感染机会明显低于 TVS, 且 TRS 探头贴近子宫, 彩色血流敏感性明显高于 TAS, 因此具有较高的临床应用价值正常非妊娠子宫内膜彩色多普勒显示并无局部丰富血流区 ; 早孕早期孕卵植入后, 孕卵植入部位血供丰富, 螺旋小动脉伸入蜕膜板, 输送血液到绒毛间 [2] 隙, 绒毛浸浴在血池中 ; 妊娠囊外周高回声区内可见细小散在的暗区, 为底蜕膜区, 彩色超声显示暗区内为丰富的血流信号由于底蜕膜部位是胚泡的着床部位, 是胚胎与宫壁连接最紧密的地方, 因此我们认为药物流产完全与否很大程度上取决于底蜕膜组织的血供状态, 此为本研究的理论基础药物流产后底蜕膜部位的血流信号由 2 部分组成, 一为宫腔内残留绒毛的血流, 二为相应部位肌壁的血流如胎物已完全剥离, 底蜕膜与相应部位肌层则无血流信号本研究中 82 例完全流产未行清宫处理者, 全部为 Ⅰ 型和 Ⅱ 型血流 : 其中 58 例自然恢复, 无须人工干预 ; 余 24 例阴道流血时间在 7~5 d 间, 第 7 日时直肠超声复查, 宫腔内虽然显示不规则团状强回声, 但团状强回声内无血流信号, 考虑为血凝块, 服用缩宫素止血剂后, 出血自止, 完全康复上述结果说明全部 Ⅰ 型血流者和绝大部分 Ⅱ 型血流者胎物完全剥离, 无存活绒毛如果为不全流产, 残存的绒毛仍具有侵蚀子宫肌层的生物学特性, 在绒毛着床部位的肌层内可显示局灶性丰富的血流信号, 与内膜分界不清本研究中出血天数 >5 d 的 2 例, 超声提示宫腔内有胎物残留, 其中 Ⅲ 型血流 0 例, 且清宫物病理检查结果也诠释了 Ⅲ 型血流的病理基础, 反之, Ⅲ 型血流也提示了有存活的绒毛残留在宫腔内 Ⅱ 型血流 2 例, 流产后 7 d 因流血较多超声复查, 宫腔内显示不规则混合性团状强回声, 回声内显示星状血流, 与肌壁相连, 服药治疗后无效, 5 d 复查宫腔内仍有残留物, 故行清宫术, 清宫物病理检查为少量坏死退变蜕膜凝血块和大量炎性细胞病理结果解释了这 2 例 Ⅱ 型血流患者造成宫内物排出不畅流血超过 5 d 的原因为炎症血 β-hcg 是妊娠绒毛产生的一种蛋白激素, 主要由合体细胞滋养层分泌 hcg 的主要作用是使卵巢黄体转变为妊娠黄体, 分泌孕酮, 使着床胚胎免受 [3] 排斥等, 因此对妊娠有相当重要的保胎作用 β- hcg 在早孕期间随着妊娠时间的增加快速升高, 约.7~2.0 d 增长倍, 故 β-hcg 测定能较准确地反映绒毛的功能活动米非司酮配伍前列腺素抗早孕已取得满意的效果, 其有效性和安全性已被众多的临床及实验研究所 [4] 证实, 美中不足之处便是流产后阴道出血时间长 [5] 国外文献提出, 超过 5 d 即为阴道出血时间过长临床上, 对于药物流产后超过半个月仍有少量阴道流血 B 超证实宫腔内有蜕膜组织残留者, 一般常规 [6] [7] 做刮宫处理边超英等提出, 药物流产后要注意随访, 特别是药物流产后流血时间超过 4 d 者, 要考虑绒毛残留的可能, 应给予积极处理, 如行诊断性刮宫术廖爱华等对流产后宫内声像学动态观察后 [8] 提出, 药物流产后第 0 日仍显示残留组织声像图, 其消失缓慢, 表明残留组织是导致出血时间长的直接原因本研究显示大部分对象在第 0~5 日残留组织能消失, 出血逐渐停止, 为药物流产后的正常过程综上所述, 本研究仅提示经直肠彩色多普勒超 -56-

5 声观测底蜕膜部位血流, 能早期判断药物流产结局, 对 III 型血流者, 应尽早行清宫处理但本研究样本量小, 有待大样本多中心的进一步研究证实参考文献 : [] 何以敉, 高上达, 林礼务, 等. 经直肠彩色多普勒诊断药物流产不全的价值. 中国医学影像学杂志, 2004, 2(5):370-. [2] 陈常佩, 陆兆龄. 围生期超声多普勒诊断学. 北京 : 人民卫生出版社, 2002:25. [3] Cracia CR, Barnhart KT. Diagnosing ectopic pregnancy: decision analysis compared six strategies. Obstet Gynecol, 200, 97(3):464. [4] 邹燕, 李幼平, 雷贞武, 等. 米非司酮配伍前列醇行药物流产的安全性评价. 中华妇产科杂志, 2004, 39(): [5] CreiniaMD, SchwaL, Pymar HC, et al. Efficacy of mifepfistone for early termination of pregnancy: report of a randomized trial. BJOG, 200, 08(5): [6] 卢婉玲, 梁蜀湘, 李梅, 等. 药物流产后 4 d 再服米非司酮的临床效果观察. 药物与临床, 200, 7(4):40-3. [7] 边超英, 于萍, 卢明文, 等. 药物流产后流血时间过长 58 例子宫内膜病理学观察. 中国实用妇科与产科杂志, 2002, 8(9):542. [8] 廖爱华, 姚念, 庞雪冰, 等. 药流后阴道持续出血的声像学分析及临床评价. 中国妇幼保健, 2007, 22(27): (202 年 3 月 27 日收稿 ) Study on Prediction of Drug Abortion through Transrectal Ultrasound Observation of Blood Flow of Decidua Basalis Li-hua ZHANG, Ji-yun ZHANG, Xian-cui LIU, Fu-mei CHEN, En-miao LI, Shao-ping LIU 2 (. Jinan Third People s Hospital, Ji nan, 2500) (2. Qilu Hospital, Affliated to Shandong University, Ji nan, 25002) ABSTRACT Objective: To explore predictors in ultrasonic diagnostic index which can determine whether curettage is needed or not after drug abortion. Methods: After discharge of the pregnancy sac, the decidua basalis transrectal ultrasound blood flow was divided into 3 types: type I, no blood flow signal; type II, star shape or rod-like flow signal, resistance indexe(ri )> 0.6; type III, fireball shape bloodstream signal, RI 0.6. Outcomes of three types of abortion were compared through 4 indexes: bleeding days after abortion, amount of bleeding, whether currentage was operated or not and pathological findings. On the 5th day after drug abortion, patients were divided into complete abortion group and incomplete abortion group according to the decision criteria. Results: Type I included 20 cases, of which 8 cases (90.0%) bleeding days 7 d. The bleeding volume of all cases of type I who did not have uterine curettage was less than menstrual volume. In 64 cases of type II, 40 cases (62.5%) bleeding day were less than 7 d, 22 patients (34.4%) recivered after the treatment with contractions agent and astringent, and the bleeding time of only 2 cases (3.%) was more than 5 d, performing uterine curettage. Ten cases of type III received uterine curettage (00.0%), whose bleeding duration>5 d, the amount of bleeding > menstrual volume. Conclusion: The blood flow of decidua basalis transrectal color ultrasound application state can be divided into three types. Type I indicates abortion completely; most of type II (96.9%) have complete abortion, only a few cases need anti-inflammatory cleaning uterine cavity; type III indicates incomplete abortion. Key words: medical abortion; decidua basalis; transrectal ultrasound; color Doppler; uterine spiral artery -562-

211 better than those in the control group, with significant difference between two groups (P < 0.05). The ocular hypertension of patients in the cont

211 better than those in the control group, with significant difference between two groups (P < 0.05). The ocular hypertension of patients in the cont 210 毛果芸香碱联合拉坦前列素治疗原发性急性闭角型青光眼的疗效观察符元党 1, 郑振优 2, 林再雄 2, 周吉良 1. 昌江黎族自治县中西医结合医院, 海南昌江 572700 2. 海南医学院附属医院眼科, 海南海口 570100 1 摘要 : 目的探讨