友邦人壽活力寶貝還本保險

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1 C-089 (JI) 英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司 台灣分公司 ( 以下簡稱 本公司 ) 友邦人壽活力寶貝還本保險 ( 本保險為不分紅保險單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目 ) 申訴專線 : 傳真 : 電子信箱 (E-m ail) : tw.custom er@aia.com 中華民國 104 年 0 8 月 0 4 日友邦台字第 號函備查 給付項目 所繳保險費 ( 並加計利息 ) 的退還 身故保險金或喪葬費用保險金意外殘廢保險金重大燒燙傷保險金意外骨折保險金意外脫臼手術保險金幼童特定傷病保險金幼童食物中毒保險金幼童重大傷病保險金滿期保險金 當事人資料 : 要保人及保險公司 契約重要內容 ( 一 ) 契約撤銷權 ( 第三條 ) ( 二 ) 保險責任之開始與契約效力停止 恢復及終止事由 ( 第四條 第六條至第八條 第十條 ) ( 三 ) 保險期間及給付內容 ( 第五條 ) ( 四 ) 告知義務與契約解除權 ( 第九條 ) ( 五 ) 保險事故之通知 請求保險金應備文件與協力義務 ( 第十一條至第十二條 第十六條至第十九條 ) ( 六 ) 除外責任及受益權之喪失 ( 第二十九條至第三十三條 ) ( 七 ) 保險金額之變更 ( 第三十五條至第三十六條 ) ( 八 ) 保險單借款 ( 第三十七條 ) ( 九 ) 受益人之指定 變更與要保人住所變更通知義務 ( 第四十條至第四十一條 ) ( 十 ) 請求權消滅時效 ( 第四十二條 ) 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解, 並把握保單契約撤銷之時效 ( 收到保單翌日起算十日內 ) 本契約於訂立契約前已提供要保人不低於三日之審閱期間 本商品幼童重大傷病之等待期間為三十日 ( 但被保險人投保時之保險年齡為零歲且罹患衛生福利部國民健康署公告之新生兒先天性代謝異常疾病篩檢之相關疾病者, 不受等待期間之限制 ) 1

2 第一條 保險契約的構成 本保險單條款 附著之要保書 批註及其他約定書, 均為本保險契約 ( 以下簡稱本契約 ) 的構成部分 本契約的解釋, 應探求契約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以作有利於被保險人的解釋為原則 第二條 名詞定義 本契約所稱 保險金額 係指本公司同意承保並記載於保單面頁之金額, 倘爾後該金額有所變更, 則以變更後並記載於批註或批註書之金額為保險金額 本契約所稱 累積已繳保險費 係指 保單年度數 乘以本契約 保險金額 所適用之年繳保險費費率 ( 以被保險人之投保年齡及本保險經主管機關核定之未扣除折扣之標準體費率為準 ) 所計得之金額 本契約所稱 保單年度數 係指本契約生效日起至被保險人身故或本契約繳費期間屆滿日, 二者較早屆至之日所經過之週年數, 未滿一週年者, 以一週年計算 本契約所稱 傷害 係指被保險人於本契約有效期間內, 遭受 意外傷害事故, 因而蒙受之傷害 本契約所稱 意外傷害事故 係指非由疾病引起之外來突發事故 本契約所稱 幼童 係指保險年齡未達十五歲之被保險人 本契約所稱 幼童特定傷病 係指被保險人自本契約生效日或自復效日起所發生, 並經 醫師 診斷確定罹患下列定義之傷病而 住院 接受診療者 : 1 幼童異物吞食 : 係指異物由口 鼻進入喉咽部 氣管 食道 胃部 腸道內, 且經外科手術取出者 2 幼童誤食傷害性化學物質 : 係指因誤食非以治療疾病為目的用藥為主之物質而導致身體遭受傷害者 3 幼童胸 腹或骨盆內之內傷 : 因 意外傷害事故 所致之胸 腹或骨盆腔之臟器損傷者 4 幼童腸病毒感染 : 係指典型腸病毒感染且經實驗室檢驗並伴隨有腸病毒感染臨床症狀者 本契約所稱 幼童食物中毒 係指二人 ( 含 ) 以上攝取相同的食物而發生相似的症狀並經 醫師 確診為食物中毒者 本契約所稱 幼童重大傷病 係指被保險人自本契約生效日起持續有效三十日以後或自復效日起所發生, 並經 醫師 診斷確定罹患下列定義之傷病, 但被保險人因遭受 意外傷害事故 所致者, 不受前述三十日之限制 : 1 骨髓移植 : 經醫師診斷必須以骨髓移植手術治療, 並確實接受移植骨髓之手術 2 風濕性心瓣疾病 : 由小兒專科醫師依照 Jo n es 修正標準 ( T he r evi s ed J o ne s criteria ) 診斷為急性風濕熱, 且由心臟專科醫師透過心瓣功能定量調查 ( Quantitati ve i n ve stigati on of t h e val v e f un ct i on ) 確認至少有一個或多個因風濕熱引起之輕度心臟瓣膜閉鎖不全之症狀 3 完全依賴胰島素糖尿病 : 由內分泌專科醫師診斷, 必須完全持續依賴外來胰島素以維持生命 且其依賴外來胰島素情形至少持續達六個月以上 4 白血病 : 又稱血癌, 是一種造血組織的惡性疾病 製造血液的骨髓或淋巴腺有惡性的轉變, 引致白血球無限制的增殖 白血病之明確診斷, 必須依化學治療或放射線治療紀錄來確認 5 史底耳氏病 : 由風濕病專科醫師診斷為青少年慢性關節炎之嚴重狀態, 在下列部位中有三項以上, 其關節遭到破壞並造成臨床檢查之嚴重畸形 : 手 腕 肘 膝 髖 腳踝 頸椎或蹠骨 ( 腳掌骨 ) 關節 關節炎症狀必須持續至少一年 6 川崎病 : 由小兒專科或心臟專科醫師診斷, 必須有心臟超音波檢查並顯示其冠狀動脈有擴張或有動脈瘤之情形, 且該情形於初次診斷之後至少持續存在六個月以上 7 急性腦炎 : 係指由病毒或是細菌感染所致腦部 ( 大腦 腦幹 小腦 ) 急性發炎, 經治療六個月以上仍殘留下列神經障礙之一, 經教學醫院神經科 神經兒科專科醫師或感染科專科醫師確診者 ( 1) 兩上肢 或兩下肢 或一上肢及一下肢, 各有三大關節中之兩關節以上機能完全喪失或肌力低於 2/ 5( 含 ) 以下者 關節機能的喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動 ( 2) 一眼失明 ( 矯正視力在萬國視力表 0.02 以下 ) ( 3) 雙耳聽力喪失 聽力喪失認定 : A. 聽力的測定, 依中華民國工業規格標準的聽力測定器為之 B. 聽力喪失係指周波數在 a b c d 赫 (H e r t z ) 時的聽力, 喪失程度分別為 a, b, c, d d B( 強音單位 ) 時, 其 1/ 6( a+ 2b+ 2 c+ d ) 的值在 8 0 db 以上 ( 相當接於耳殼而不能聽懂大聲語言 ) 且無復原希望者 ( 4) 喪失言語機能 ( 因腦部言語中樞神經的損傷而患失語症 ) 因愛滋病所致之腦炎不在本保單保障範圍之內 8 再生不良性貧血 : 係指因慢性永久完全性的骨髓造血功能衰竭而導致紅血球 白血球及血小板減少, 經骨髓穿刺或切片檢查確認及教學醫院血液專科醫師確診, 並曾接受下列一項以上之治療者 : ( 1) 經輸血治療達九十天以上, 仍需定期輸血 ( 2) 經骨髓刺激性藥物治療達九十天以上 ( 3) 經免疫抑制劑治療達九十天以上 ( 4) 骨髓移植 9 肌肉營養不良症 : 係指基因遺傳引起的肌肉變性, 導致軟弱無力和與神經無關的肌肉萎縮, 經肌電圖檢查 肌肉切片檢查及教學醫院神經內科專科醫師或神經兒科專科醫師確診, 合併無法自理三項或以上的日常生活活動並持續六個月以上者, 所謂無法自理日常 2

3 生活活動者, 係指食物攝取 大小便始末 穿脫衣服 起居步行 入浴等日常生活不能自己為之, 經常需要他人加以扶助之狀態 10 脊髓灰質炎 : 係指脊髓灰質炎病毒感染所導致的痲痺性疾病, 合併肢體運動功能障礙或呼吸功能障礙, 經教學醫院神經科專科醫師確診及治療六個月以上仍殘留下列合併症之一者 ( 1) 需長期使用呼吸器者 ( 2) 一肢以上機能完全喪失者 所謂機能完全喪失是指三大關節中之兩關節以上完全僵硬或關節不能隨意識活動 11 心臟瓣膜手術 : 係指心臟瓣膜病變, 經開心手術以矯正或更換瓣膜的手術 12 嚴重頭部創傷 : 係指因意外傷害事故引起的大腦損傷, 導致永久性的腦神經功能障礙, 經教學醫院神經科或神經外科專科醫師確診, 合併無法自理日常生活活動其中三項以上者 所謂無法自理日常生活者, 係指食物攝取 大小便始末 穿脫衣服 起居 步行 入浴等, 皆不能自己為之, 經常需要他人加以扶助之狀態 永久是指經過六個月之治療以後其機能仍完全喪失者 本契約所稱 醫師 係指領有醫師證書, 合法執業者 本契約所稱 醫院 係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公 私立及醫療法人醫院 本契約所稱 住院 係指被保險人經 醫師 診斷其疾病或傷害必須入住 醫院, 且正式辦理住院手續並確實在 醫院 接受診療者 但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院 本契約所稱 脫臼開放性復位術 係指符合國際疾病傷害及死因分類標準 ( I CD-9-CM) 手術處置碼 之手術處置 若未來醫界採用新版分類標準 ( 例如 : 國際疾病傷害及死因分類標準第十版 ( I CD-10- CM) ), 本公司於判斷被保險人是否符合施行脫臼開放性復位術時, 應以與新版分類標準相對應之代碼作為判斷標準 第三條 契約撤銷權 要保人於保險單送達的翌日起算十日內, 得以書面或其他約定方式檢同保險單向本公司撤銷本契約 要保人依前項規定行使本契約撤銷權者, 撤銷的效力應自要保人書面或其他約定方式之意思表示到達翌日零時起生效, 本契約自始無效, 本公司應無息退還要保人所繳保險費 ; 本契約撤銷生效後所發生的保險事故, 本公司不負保險責任 但契約撤銷生效前, 若發生保險事故者, 視為未撤銷, 本公司仍應依本契約規定負保險責任 第四條 保險責任的開始及交付保險費 本公司應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任, 並應發給保險單作為承保的憑證 本公司如於同意承保前, 預收相當於第一期保險費之金額時, 其應負之保險責任, 以同意承保時溯自預收相當於第一期保險費金額時開始 前項情形, 在本公司為同意承保與否之意思表示 3 前發生應予給付之保險事故時, 本公司仍負保險責任 第五條 保險範圍 被保險人於本契約有效期間內, 本公司依照本契約第十三條至第二十一條約定給付保險金 第六條 第二期以後保險費的交付 寬限期間及契約效力的停止 分期繳納的第二期以後保險費, 應照本契約所載交付方法及日期, 向本公司所在地或指定地點交付, 或由本公司派員前往收取, 並交付本公司開發之憑證 第二期以後分期保險費到期未交付時, 年繳或半年繳者, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 ; 月繳或季繳者, 則不另為催告, 自保險單所載交付日期之翌日起三十日為寬限期間 約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者, 本公司於知悉未能依此項約定受領保險費時, 應催告要保人交付保險費, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 逾寬限期間仍未交付者, 本契約自寬限期間終了翌日起停止效力 如在寬限期間內發生保險事故時, 本公司仍負保險責任 第七條 保險費的墊繳及契約效力的停止 要保人得於要保書或繳費寬限期間終了前以書面或其他約定方式聲明, 第二期以後的分期保險費於超過寬限期間仍未交付者, 本公司應以本契約及其附約當時的保單價值準備金 ( 如有保險單借款者, 以扣除其借款本息後的餘額 ) 自動墊繳本契約及其附約應繳的保險費及利息, 使本契約及其附約繼續有效 但要保人亦得於次一墊繳日前以書面或其他約定方式通知本公司停止保險費的自動墊繳 墊繳保險費的利息, 自寬限期間終了的翌日起, 按墊繳當時本公司公告之本保單借款的利率計算, 並應於墊繳日後之翌日開始償付利息 ; 但要保人自應償付利息之日起, 未付利息已逾一年以上而經催告後仍未償付者, 本公司得將其利息滾入墊繳保險費後再行計息 前項每次墊繳保險費的本息, 本公司應即出具憑證交予要保人, 並於憑證上載明墊繳之本息及本契約保單價值準備金之餘額 保單價值準備金之餘額不足墊繳一日的保險費且經催告到達後屆三十日仍不交付時, 本契約效力停止 第八條 本契約效力的恢復 本契約停止效力後, 要保人得在停效日起二年內, 申請復效 但保險期間屆滿後不得申請復效 要保人於停止效力之日起六個月內提出前項復效申請, 並經要保人清償保險費扣除停效期間的危險保險費後之餘額及按當時本公司公告之本保單借款的利率計算之利息後, 自翌日上午零時起, 開始恢復其效力 要保人於停止效力之日起六個月後提出第一項之復效申請者, 本公司得於要保人之復效申請送達本公司之日起五日內要求要保人提供被保險人之可保證明 要保人如未於十日內交齊本公司要求提供之可保證明者, 本公司得退回該次復效

4 之申請 前項情形, 被保險人之危險程度有重大變更已達拒絕承保程度者, 本公司得拒絕其復效 本公司未於第三項約定期限內要求要保人提供可保證明, 或於收齊可保證明後十五日內不為拒絕者, 視為同意復效, 並經要保人清償第二項所約定之金額後, 自翌日上午零時起, 開始恢復其效力 要保人依第三項提出申請復效者, 除有同項後段或第四項之情形外, 於交齊可保證明, 並清償第二項所約定之金額後, 自翌日上午零時起, 開始恢復其效力 本契約因第七條第二項或第三十七條約定停止效力而申請復效者, 除復效程序依前六項約定辦理外, 要保人清償保險單借款本息與墊繳保險費及其利息, 其未償餘額合計不得逾依第三十七條第一項約定之保險單借款可借金額上限 第一項約定期限屆滿時, 本契約效力即行終止, 本契約若累積達有保單價值準備金, 而要保人未申請墊繳保險費或變更契約內容時, 本公司應主動退還剩餘之保單價值準備金 第九條 告知義務與本契約的解除 要保人或被保險人在訂立本契約時, 對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明, 如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險的估計者, 本公司得解除契約, 其保險事故發生後亦同 但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時, 不在此限 前項解除契約權, 自本公司知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅 ; 或自契約訂立後, 經過二年不行使而消滅 本公司通知解除契約時, 如要保人死亡 居住所不明, 通知不能送達時, 本公司得將該項通知送達受益人 第十條 契約的終止 要保人得隨時終止本契約 前項契約之終止, 自本公司收到要保人書面通知之日翌日零時起, 開始生效 要保人依第一項約定終止本契約時, 其保險費已付足達一年以上或繳費累積達有保單價值準備金而終止契約時, 本公司應於接到通知後一個月內償付解約金 逾期本公司應加計利息給付, 其利息按年利一分計算 本契約之要保人與被保險人不同一人者, 被保險人得隨時撤銷其同意投保之意思表示 但應以書面通知本公司及要保人 被保險人依前項行使撤銷權者, 視為要保人終止本契約, 且以本公司收到被保險人書面通知之日翌日零時起開始生效 本契約歷年解約金額例表請詳閱保險單之解約金額表 第十一條 保險事故的通知與保險金的申請時間 要保人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司, 並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金 本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之 但 4 因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者, 應按年利一分加計利息給付 第十二條 失蹤處理 被保險人在本契約有效期間內失蹤者, 如經法院宣告死亡時, 本公司根據判決內所確定死亡時日為準, 依第十三條約定退還所繳保險費 ( 並加計利息 ) 或給付 身故保險金 或喪葬費用保險金 ; 如要保人或受益人能提出證明文件, 足以認為被保險人極可能因意外傷害事故而死亡者, 本公司應依意外傷害事故發生日為準, 依第十三條約定退還所繳保險費 ( 並加計利息 ) 或給付 身故保險金 或喪葬費用保險金 前項情形, 本公司退還所繳保險費 ( 並加計利息 ) 或給付 身故保險金 或喪葬費用保險金後, 如發現被保險人生還時, 要保人或受益人應將該筆已領之所繳保險費 ( 並加計利息 ) 或 身故保險金 或喪葬費用保險金歸還本公司, 其間若有應給付保險金之情事發生者, 仍應予給付 但有應繳之保險費, 本公司仍得予以扣除 第十三條 所繳保險費 ( 並加計利息 ) 的退還 身故保險金或喪葬費用保險金的給付 被保險人於本契約有效期間內身故者, 本公司按下列三者之最大值給付 身故保險金 後, 本契約效力即行終止 : 一 身故當時之 保險金額 二 身故當時之保單價值準備金 三 身故當時之 累積已繳保險費 訂立本契約時, 以保險年齡未達十六歲之未成年人為被保險人, 其身故保險金之給付於被保險人保險年齡達十六歲之日起發生效力 ; 被保險人保險年齡達十六歲前死亡者, 本公司應退還所繳保險費 ( 並加計利息 ), 本契約效力即行終止 前項所繳保險費, 除第三十六條另有約定外, 係以保險費率表所載金額為基礎 第二項加計利息, 係以前項金額為基礎, 以年利率 2.25%, 依據年複利方式計算至被保險人身故日之利息 訂立本契約時, 以精神障礙或其他心智缺陷, 致不能辨識其行為或欠缺依其辨識而行為之能力者為被保險人, 其 身故保險金 變更為喪葬費用保險金 前項被保險人於民國九十九年二月三日 ( 含 ) 以後所投保之喪葬費用保險金額總和 ( 不限本公司 ), 不得超過訂立本契約時遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費扣除額之半數, 其超過部分本公司不負給付責任, 本公司並應無息退還該超過部分之已繳保險費 前項情形, 如要保人向二家 ( 含 ) 以上保險公司投保, 或向同一保險公司投保數個保險契 ( 附 ) 約, 且其投保之喪葬費用保險金額合計超過前項所定之限額者, 本公司於所承保之喪葬費用金額範圍內, 依各要保書所載之要保時間先後, 依約給付喪葬費用保險金至前項喪葬費用額度上限為止, 如有二家以上保險公司之保險契約要保時間相同或無法區分其要保時間之先後者, 各該保險公司應依其喪葬費用保險金額與扣除要保時間在先之保險公司應理賠之金額後所餘之限額

5 比例分擔其責任 第十四條 意外殘廢保險金的給付 被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定之 意外傷害事故, 自 意外傷害事故 發生之日起一百八十日以內致成附表一所列殘廢程度之一者, 經 醫師 診斷確定後, 本公司按附表一所列給付比例乘以被保險人於 意外傷害事故 發生當時 保險金額 給付 意外殘廢保險金 但超過一百八十日致成殘廢者, 受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者, 不在此限 被保險人因同一 意外傷害事故 致成附表一所列二項以上殘廢程度時, 本公司給付各該項 意外殘廢保險金 之和, 最高以 保險金額 為限 但不同殘廢項目屬於同一手或同一足時, 僅給付一項 意外殘廢保險金 ; 若殘廢項目所屬殘廢等級不同時, 給付較嚴重項目的 意外殘廢保險金 被保險人因本次 意外傷害事故 所致之殘廢, 如合併以前 ( 含本契約訂立前 ) 的殘廢, 可領附表一所列較嚴重項目的 意外殘廢保險金 者, 本公司按較嚴重的項目給付 意外殘廢保險金, 但以前的殘廢, 視同已給付 意外殘廢保險金, 應扣除之 前項情形, 若被保險人扣除以前的殘廢後得領取之保險金低於單獨請領之金額者, 不適用合併之約定 被保險人於本契約有效期間內因不同 意外傷害事故 申領 意外殘廢保險金 時, 本公司累計給付金額最高以 保險金額 為限 第十五條 重大燒燙傷保險金的給付 被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定之 意外傷害事故, 自 意外傷害事故 發生之日起一百八十日以內致成身體蒙受燒燙傷面積達全身百分之二十以上或顏面燒燙傷合併五官功能障礙 ( 範圍如附表二 ), 經 醫師 診斷確定者, 本公司按診斷確定當時 保險金額 之百分之三十給付 重大燒燙傷保險金 但超過一百八十日致成重大燒燙傷者, 受益人若能證明被保險人之重大燒燙傷與該 意外傷害事故 具有因果關係者, 不在此限 第十六條 意外骨折保險金的給付 被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定之 意外傷害事故, 自 意外傷害事故 發生之日起一百八十日以內, 致成下列骨折別所定日數表所列骨折項目之一, 並經 醫師 診斷確定者, 本公司按診斷確定當時 保險金額 之千分之一乘以下列骨折別所定日數給付 意外骨折保險金 但超過一百八十日經 醫師 診斷確定骨折者, 受益人若能證明被保險人之骨折與該 意外傷害事故 具有因果關係者不在此限 第一項所稱骨折是指骨折完全折斷而言 如係不完全骨折, 按完全骨折日數二分之一給付 ; 如係骨骼龜裂者按完全骨折日數四分之一給付, 如同時蒙受下列二項以上骨折時, 僅給付一項較高等級的 意外骨折保險金 同一 意外傷害事故 僅給付一次 意外骨折保 險金 骨折部分 完全骨折 日數 1 鼻骨 眶骨 ( 含顴骨 ) 14 天 2 掌骨 指骨 14 天 3 蹠骨 趾骨 14 天 4 下顎 ( 齒槽醫療除外 ) 20 天 5 肋骨 20 天 6 鎖骨 28 天 7 橈骨或尺骨 28 天 8 膝蓋骨 28 天 9 肩胛骨 34 天 10 椎骨 ( 包括胸椎 腰椎及尾 40 天 骨 ) 11 骨盤 ( 包括腸骨 恥骨 坐骨 薦骨 ) 40 天 12 頭蓋骨 50 天 13 臂骨 40 天 14 橈骨與尺骨 40 天 15 腕骨 ( 一手或雙手 ) 40 天 16 脛骨或腓骨 40 天 17 踝骨 ( 一足或雙足 ) 40 天 18 股骨 50 天 19 脛骨及腓骨 50 天 20 大腿骨頸 60 天 第十七條 意外脫臼手術保險金的給付 被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定之 意外傷害事故, 自 意外傷害事故 發生之日起一百八十日以內, 致成下列脫臼項目之一, 並經 醫師 診斷確定必須且實際施行 脫臼開放性復位術 治療者, 本公司按診斷確定當時 保險金額 之千分之一乘以下列脫臼項目所定倍數給付 意外脫臼手術保險金 但超過一百八十日經 醫師 診斷確定脫臼者, 受益人若能證明被保險人之脫臼與該 意外傷害事故 具有因果關係者不在此限 被保險人因同一 意外傷害事故 致成二項以上脫臼項目, 並經 醫師 診斷必須且實際施行二項以上之 脫臼開放性復位術 治療者, 本公司僅給付一項較高倍數之 意外脫臼手術保險金, 或同一脫臼部位經 醫師 診斷必須且實際施行二項以上之 脫臼開放性復位術 治療者, 本公司亦僅給付一次 意外脫臼手術保險 金 脫臼項目 給付倍數 1 頷關節 5 2 腕關節 5 3 肩關節 10 4 肘關節 10 5 足踝關節 10 6 髖關節 15 7 膝關節 ( 膝蓋骨除外 ) 15 第十八條 幼童特定傷病保險金的給付 被保險人於本契約有效期間且保險年齡未達十 5

6 五歲前發生第二條第七項各款約定之 幼童特定傷病, 經 醫師 診斷必須住院治療且已實際接受治療者, 本公司按診斷確定當時 保險金額 之百分之一給付 幼童特定傷病保險金, 但每一款 幼童特定傷病 於同一保險年度內, 本公司最高以給付三次 幼童特定傷病保險金 為限 第十九條 幼童食物中毒保險金的給付 被保險人於本契約有效期間且保險年齡未達十五歲前發生第二條約定之 幼童食物中毒, 經 醫師 診斷必須住院治療且已實際接受治療者, 本公司按診斷確定當時 保險金額 之千分之五給付 幼童食物中毒保險金, 但同一保險年度內, 本公司最高以給付三次 幼童食物中毒保險金 為限 第二十條 幼童重大傷病保險金的給付 被保險人於本契約有效期間且保險年齡未達十五歲前發生第二條約定之 幼童重大傷病, 經 醫師 診斷必須治療且已實際接受治療者, 本公司按診斷確定當時 保險金額 給付 幼童重大傷病保險金, 且給付以一次為限 第二十一條 滿期保險金的給付 被保險人於本契約保障期間屆滿時生存且本契約仍有效時, 本公司按 累積已繳保險費 之總和給付 滿期保險金 後, 本契約效力即行終止 第二十二條 身故保險金或喪葬費用保險金的申領 受益人申領 身故保險金 或喪葬費用保險金時, 應檢具下列文件 : 一 保險單或其謄本 二 被保險人死亡證明書及除戶戶籍謄本 三 保險金申請書 四 受益人的身分證明 第二十三條 退還所繳保險費 ( 並加計利息 ) 的申請 要保人或應得之人依第十二條 第十三條或第二十九條約定申請退還所繳保險費 ( 並加計利息 ) 時, 應檢具下列文件 : 一 保險單或其謄本 二 被保險人死亡證明書及除戶戶籍謄本 三 申請書 四 要保人或應得之人的身分證明 第二十四條 意外殘廢保險金的申領 受益人申領 意外殘廢保險金 時, 應檢具下列文件 : 一 保險單或其謄本 二 殘廢診斷書 ; 必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件 ( 但要保人或被保險人為 醫師 時, 不得為被保險人出具殘廢診斷書 ) 三 保險金申請書 四 受益人的身分證明 受益人申領 意外殘廢保險金 時, 本公司得對被保險人的身體予以檢驗, 必要時並得另經受益 6 人同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其一切費用由本公司負擔 但不因此延展本公司依第十一條約定應給付之期限 第二十五條 重大燒燙傷保險金的申領 受益人申領 重大燒燙傷保險金 時, 應檢具下列文件 : 一 保險金申請書 二 保險單或其謄本 三 醫師診斷書, 須載明燒燙傷程度及佔體表面積之比例, 且要保人或被保險人為 醫師 時, 不得為被保險人出具診斷書 ; 必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件 四 受益人的身分證明 第二十六條 意外骨折保險金或意外脫臼手術保險金的申領 受益人申領 意外骨折保險金 或 意外脫臼手術保險金 時, 應檢具下列文件 : 一 保險單或其謄本 二 保險金申請書 三 醫療診斷書及 X 光片 申請 意外脫臼手術保險金 者, 醫療診斷書須列明手術名稱 部位及方式 ( 但要保人或被保險人為 醫師 時, 不得為被保險人出具醫療診斷書 ) 四 受益人的身分證明 受益人申領 意外骨折保險金 或 意外脫臼手術保險金 時, 本公司得對被保險人的身體予以檢驗, 必要時並得另經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其一切費用由本公司負擔 但不因此延展本公司依第十一條約定應給付之期限 第二十七條 幼童特定傷病保險金 幼童食物中毒保險金或幼童重大傷病保險金的申領 受益人申領 幼童特定傷病保險金 幼童食物中毒保險金 或 幼童重大傷病保險金 時, 應檢具下列文件 : 一 保險單或其謄本 二 保險金申請書 三 醫療診斷書或住院證明 ( 但要保人或被保險人為 醫師 時, 不得為被保險人出具醫療診斷書或住院證明 ) 四 受益人的身分證明 受益人申領前項所述之保險金時, 本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其費用由本公司負擔 第二十八條 滿期保險金的申領 受益人申領 滿期保險金 時, 應檢具下列文件 : 一 保險單或其謄本 二 保險金申請書 三 受益人的身分證明 第二十九條 除外責任 ( 一 ) 有下列情形之一者, 本公司不負給付第十三條至第十四條保險金的責任 : 一 要保人故意致被保險人於死

7 二 被保險人故意自殺或自成殘廢 但自契約訂立或復效之日起二年後故意自殺致死者, 本公司仍負給付身故保險金或喪葬費用保險金之責任 三 被保險人因犯罪處死或拒捕或越獄致死或殘廢 前項第一款及第三十二條情形致被保險人殘廢時, 本公司按第十四條的約定給付 意外殘廢保險金 因第一項各款情形而免給付保險金者, 本契約累積達有保單價值準備金時, 依照約定給付保單價值準備金予應得之人 被保險人保險年齡達十六歲前因第一項各款原因致死者, 本公司依第十三條約定退還所繳保險費 ( 並加計利息 ) 予要保人或應得之人 第三十條 除外責任 ( 二 ) 被保險人因下列原因致成殘廢或傷害時, 本公司不負給付第十四條至第二十條保險金的責任 一 要保人 被保險人的故意行為 二 被保險人犯罪行為 三 被保險人飲酒後駕 ( 騎 ) 車, 其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者 四 戰爭 ( 不論宣戰與否 ) 內亂及其他類似的武裝變亂 但契約另有約定者不在此限 五 因原子或核子能裝置所引起的爆炸 灼熱 輻射或污染 但契約另有約定者不在此限 前項第一款情形 ( 除被保險人的故意行為外 ), 致被保險人傷害或殘廢時, 本公司仍給付保險金 第三十一條 除外責任 ( 三 ) 被保險人因下列原因致成 幼童重大傷病 者, 本公司不負給付第二十條保險金的責任 一 被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未逐 ) 二 被保險人之犯罪行為 三 被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品 第三十二條 受益人受益權之喪失 受益人故意致被保險人於死或雖未致死者, 喪失其受益權 前項情形, 如因該受益人喪失受益權, 而致無受益人受領保險金額時, 其保險金額作為被保險人遺產 如有其他受益人者, 喪失受益權之受益人原應得之部份, 按其他受益人原約定比例分歸其他受益人 第三十三條 不保事項 被保險人從事下列活動, 致成殘廢或傷害時, 除契約另有約定外, 本公司不負給付第十四條至第二十條保險金的責任, 一 被保險人從事角力 摔跤 柔道 空手道 跆拳道 馬術 拳擊 特技表演等的競賽或表演 二 被保險人從事汽車 機車及自由車等的競賽或表演 第三十四條 欠繳保險費或未還款項的扣除 本公司給付各項保險金 解約金 返還保單價值準備金或退還所繳保險費 ( 並加計利息 ) 時, 如要保人有欠繳保險費 ( 包括經本公司墊繳的保險費 ) 或保險單借款未還清者, 本公司得先抵銷上述欠款及扣除其應付利息後給付其餘額 第三十五條 保險金額之減少 要保人在本契約有效期間內, 得申請減少 保險金額, 但是減少後的 保險金額, 不得低於本保險最低承保金額, 其減少部分依第十條契約終止之約定處理 第三十六條 減額繳清保險 要保人繳足保險費累積達有保單價值準備金時, 要保人得以當時保單價值準備金扣除營業費用後的數額作為一次繳清的躉繳保險費, 向本公司申請改保同類保險的 減額繳清保險, 其 保險金額 請詳閱保險單之減額繳清保險金額表 要保人變更為 減額繳清保險 後, 不必再繼續繳保險費, 本契約繼續有效 其保險範圍與原契約同, 但 保險金額 以減額繳清保險金額為準 要保人選擇改為 減額繳清保險 當時, 倘有保單借款或欠繳 墊繳保險費的情形, 本公司將以保單價值準備金扣除欠繳保險費或借款本息或墊繳保險費本息及營業費用後的淨額辦理 本條營業費用以原 保險金額 的百分之一或以其保單價值準備金與解約金之差額, 兩者較小者為限 第一項情形, 在被保險人保險年齡達十六歲前身故者, 本公司以辦理 減額繳清保險 時之躉繳保險費計算退還所繳保險費 ( 並加計利息 ) 前項加計利息, 係以躉繳保險費為基礎, 自辦理減額繳清保險生效日起至被保險人身故日止, 依第十三條第四項約定之利率及計息方式計算 第三十七條 保險單借款及契約效力的停止 要保人繳足保險費累積達有保單價值準備金時, 要保人得向本公司申請保險單借款, 其可借金額上限為借款當日保單價值準備金之 %, 未償還之借款本息, 超過其保單價值準備金時, 本契約效力即行停止 但本公司應於效力停止日之三十日前以書面通知要保人 本公司未依前項規定為通知時, 於本公司以書面通知要保人返還借款本息之日起三十日內要保人未返還者, 保險契約之效力自該三十日之次日起停止 第三十八條 不分紅保險單 本保險為不分紅保單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目 第三十九條 投保年齡的計算及錯誤的處理 要保人在申請投保時, 應將被保險人出生年月日在要保書填明 被保險人的投保年齡, 以足歲計算, 但未滿一歲的零數超過六個月者, 加算一歲 7

8 被保險人的投保年齡發生錯誤時, 依下列規定辦理 : 一 真實投保年齡較本公司保險費率表所載最高年齡為大者, 本契約無效, 其已繳保險費無息退還要保人 二 因投保年齡的錯誤, 而致溢繳保險費者, 本公司無息退還溢繳部分的保險費 但在發生保險事故後始發覺且其錯誤發生在本公司者, 本公司按原繳保險費與應繳保險費的比例提高 保險金額, 而不退還溢繳部分的保險費 三 因投保年齡的錯誤, 而致短繳保險費者, 要保人得補繳短繳部分的保險費或按照所付的保險費與被保險人的真實年齡比例減少 保險金額 但在發生保險事故後始發覺且其錯誤不可歸責於本公司者, 要保人不得要求補繳短繳的保險費 前項第一款 第二款前段情形, 其錯誤原因歸責於本公司者, 應加計利息退還保險費, 其利息按給付當時本公司公告之本保險單借款的利率與民法第二百零三條法定週年利率兩者取其大之值計算 十條規定者外, 應經要保人與本公司雙方書面或其他約定方式同意, 並由本公司即予批註或發給批註書 第四十四條 管轄法院 因本契約涉訟者, 同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院, 要保人的住所在中華民國境外時, 以台灣台北地方法院為第一審管轄法院 但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用 第四十條 受益人的指定及變更 本契約第十四條至第二十條保險金的受益人, 為被保險人本人, 本公司不受理其指定或變更 除前項約定外, 要保人得依下列規定指定或變更受益人, 並應符合指定或變更當時法令之規定 : 一 於訂立本契約時, 經被保險人同意指定受益人 二 於保險事故發生前經被保險人同意變更受益人, 如要保人未將前述變更通知保險公司者, 不得對抗保險公司 前項受益人的變更, 於要保人檢具申請書及被保險人的同意書 ( 要 被保險人為同一人時為申請書或電子申請文件 ) 送達本公司時, 本公司應即予批註或發給批註書 被保險人身故時, 如有應給付予被保險人之各項保險金尚未給付或未完全給付, 則以被保險人之 身故保險金 或喪葬費用保險金受益人為該部分保險金之受益人 身故保險金 或喪葬費用保險金受益人同時或先於被保險人本人身故, 除要保人已另行指定受益人外, 以被保險人之法定繼承人為本契約 身故保險金 或喪葬費用保險金受益人 前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定 第四十一條 變更住所 要保人的住所有變更時, 應即以書面或其他約定方式通知本公司 要保人不為前項通知者, 本公司之各項通知, 得以本契約所載要保人之最後住所發送之 第四十二條 時效 由本契約所生的權利, 自得為請求之日起, 經過兩年不行使而消滅 第四十三條 批註 本契約內容的變更, 或記載事項的增刪, 除第四 8

9 附表一殘廢程度與保險金給付表 1 神經 2 眼 3 耳 4 鼻 5 口 6 胸腹部臟 項目項次殘廢程度 神經障害 ( 註 1 ) 視力障害 ( 註 2 ) 聽覺障害 ( 註 3 ) 缺損及機能障害 ( 註 4 ) 咀嚼吞嚥及言語機能障害 ( 註 5 ) 胸腹部臟器機能障害 ( 註 6 ) 中樞神經系統機能遺存極度障害, 包括植物人狀態或氣切呼吸器輔助, 終身無工作能力, 為維持生命必要之日常生活活動, 全須他人扶助, 經常需醫療護理或專人周密照護者 中樞神經系統機能遺存高度障害, 須長期臥床或無法自行翻身, 終身無工作能力, 為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助者 中樞神經系統機能遺存顯著障害, 終身無工作能力, 為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者 中樞神經系統機能遺存障害, 由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀, 且勞動能力較一般顯明低下者 中樞神經系統機能遺存障害, 由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀, 但通常無礙勞動 殘廢 等級 給付 比例 % 2 90% 3 80% 11 5 % 雙目均失明者 % 雙目視力減退至 以下者 雙目視力減退至 0. 1 以下者 一目失明, 他目視力減退至 以下者 一目失明, 他目視力減退至 0. 1 以下者 4 70% 一目失明者 兩耳鼓膜全部缺損或兩耳聽覺機能均喪失 90 分貝以上者 兩耳聽覺機能均喪失 70 分貝以上者 鼻部缺損, 致其機能永久遺存顯著障害者 永久喪失咀嚼 吞嚥或言語之機能者 咀嚼 吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害者 咀嚼 吞嚥或言語構音之機能永久遺存顯著障害者 胸腹部臟器機能遺存極度障害, 終身不能從事任何工作, 經常需要醫療護理或專人周密照護者 % % 器 7 軀幹 8 上肢 項目項次殘廢程度 臟器切除 膀胱機能障害 脊柱運動障害 ( 註 7 ) 上肢缺損障害 手指缺損障害 ( 註 8 ) 上肢機能障害 ( 註 9 ) 胸腹部臟器機能遺存高度障害, 終身不能從事任何工作, 且日常生活需人扶助 胸腹部臟器機能遺存顯著障害, 終身不能從事任何工作, 但日常生活尚可自理者 胸腹部臟器機能遺存顯著障害, 終身祇能從事輕便工作者 任一主要臟器切除二分之一以上者 殘廢 等級 給付 比例 2 90% 3 80% 脾臟切除者 11 5 % 膀胱機能完全喪失且無裝置人工膀胱者 脊柱永久遺存顯著運動障害者 脊柱永久遺存運動障害者 兩上肢腕關節缺失者 一上肢肩 肘及腕關節中, 有二大關節以上缺失者 一上肢腕關節缺失者 3 80% % 雙手十指均缺失者 3 80% 雙手兩拇指均缺失者 一手五指均缺失者 一手包含拇指及食指在內, 共有四指缺失者 一手拇指及食指缺失者 一手包含拇指或食指在內, 共有三指以上缺失者 一手包含拇指在內, 共有二指缺失者 一手拇指缺失或一手食指缺失者 一手拇指及食指以外之任何手指, 共有二指以上缺失者 兩上肢肩 肘及腕關節均永久喪失機能者 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有二大關節永久喪失機能者 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有一大關節永久喪失機能者 一上肢肩 肘及腕關節均永久喪失機能者 一上肢肩 肘及腕關節中, 有二大關節永久喪失機能者 11 5 % 11 5 % 2 90% 3 80% 9

10 9 下肢 項目項次殘廢程度 手指機能障害 ( 註 1 0 ) 下肢缺損障害 縮短障害 ( 註 11) 足趾缺損障害 ( 註 12) 下肢機能障害 ( 註 13) 一上肢肩 肘及腕關節中, 有一大關節永久喪失機能者 兩上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有二大關節永久遺存顯著運動障害者 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有一大關節永久遺存顯著運動障害者 一上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 一上肢肩 肘及腕關節中, 有二大關節永久遺存顯著運動障害者 兩上肢肩 肘及腕關節均永久遺存運動障害者 一上肢肩 肘及腕關節均永久遺存運動障害者 雙手十指均永久喪失機能者 雙手兩拇指均永久喪失機能者 一手五指均永久喪失機能者 一手包含拇指及食指在內, 共有四指永久喪失機能者 一手拇指及食指永久喪失機能者 一手含拇指及食指有三手指以上之機能永久完全喪失者 一手拇指或食指及其他任何手指, 共有三指以上永久喪失機能者 兩下肢足踝關節缺失者 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有二大關節以上缺失者 一下肢足踝關節缺失者 一下肢永久縮短五公分以上者 殘廢 等級 給付 比例 4 70% 11 5 % 10 10% % 雙足十趾均缺失者 一足五趾均缺失者 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久喪失機能者 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有二大關節永久喪失機能者 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有一大關 2 90% 3 80% 項目項次殘廢程度 足趾機能障害 ( 註 14) 節永久喪失機能者 一下肢髖 膝及足踝關節均永久喪失機能者 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有二大關節永久喪失機能者 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有一大關節永久喪失機能者 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久遺存顯著運動障害者 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有二大關節永久遺存顯著運動障害者 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有一大關節永久遺存顯著運動障害者 一下肢髖 膝及足踝關節均遺存永久顯著運動障害者 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有二大關節永久遺存顯著運動障害者 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久遺存運動障害者 一下肢髖 膝及足踝關節均永久遺存運動障害者 雙足十趾均永久喪失機能者 一足五趾均永久喪失機能者 殘廢 等級 給付 比例 4 70% 註 1 : 1-1. 於審定 神經障害等級 時, 須有精神科 神經科 神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告 ( 如簡式智能評估表 ( MMSE) 失能評估表 ( m odified Ranki n S cal e, mrs) 臨床失智評估量表 ( CD R) 神經電生理檢查報告 神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等 ) 資料為依據, 必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定 ( 1 ) 為維持生命必要之日常生活活動 係指食物攝取 大小便始末 穿脫衣服 起居 步行 入浴等 ( 2 ) 有失語 失認 失行等之病灶症狀 四肢麻痺 錐體外路症狀 記憶力障害 知覺障害 感情障害 意欲減退 人格變化等顯著障害 ; 或者麻痺等症狀, 雖為輕度, 身體能力仍存, 但非他人在身邊指示, 無法遂行其工作者 : 適用第 3 級 ( 3 ) 中樞神經系統障害, 例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺, 依影像檢查始可證明之輕度腦萎縮 腦波異常等屬之, 此等症狀須據專科醫師檢查 診斷之結果審定之 ( 4 ) 中樞神經系統之頹廢症狀如發生於中樞神經系統以外之機能障害, 應按其發現 10

11 部位所定等級定之, 如障害同時併存時, 應綜合其全部症狀擇一等級定之, 等級不同者, 應按其中較重者定其等級 1-2. 平衡機能障害與聽力障害 等級之審定 : 因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存時, 須綜合其障害狀況定其等級 1-3. 外傷性癲癇 障害等級之審定 : 癲癇發作, 同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智 人格崩壞, 即成癲癇性精神病狀態者, 依附註 1-1 原則審定之 癲癇症狀之固定時期, 應以經專科醫師之治療, 認為不能期待醫療效果時, 及因治療致症狀安定者為準, 不論其發作型態, 依下列標準審定之 : ( 1 ) 雖經充分治療, 每週仍有一次以上發作者 : 適用第 3 級 ( 2 ) 雖經充分治療, 每月仍有一次以上發作者 : 適用第 7 級 1-4. 眩暈及平衡機能障害 等級之審定 : 頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能障害, 不單由於內耳障害引起, 因小腦 腦幹部 額葉等中樞神經系之障害發現者亦不少, 其審定標準如次 : ( 1 ) 為維持生命必要之日常生活活動仍有可能, 但因高度平衡機能障害, 終身不能從事任何工作者 : 適用第 3 級 ( 2 ) 因中等度平衡機能障害 勞動能力較一般平常人顯明低下者 : 適用第 7 級 1-5. 外傷性脊髓障害 等級之審定, 依其損傷之程度發現四肢等之運動障害 知覺障害 腸管障害 尿路障害 生殖器障害等, 依附註 1-1 之原則, 綜合其症狀選用合適等級 1-6. 一氧化碳中毒後遺症 障害等級之審定 : 一氧化碳中毒後遺症障害之審定, 綜合其所遺諸症候, 按照附註說明精神 神經障害等級之審定基本原則判斷, 定其等級 註 2 : 2-1. 視力 之測定 : ( 1 ) 應用萬國式視力表以矯正後視力為準, 但矯正不能者, 得以裸眼視力測定之 ( 2 ) 視力障害之測定, 必要時須通過 測盲 ( Malingering) 檢查 2-2. 失明 係指視力永久在萬國式視力表 以下而言, 並包括眼球喪失 摘出 僅能辨明暗或辨眼前一公尺以內手動或辨眼前五公分以內指數者 2-3. 以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則, 但眼球摘出等明顯無法復原之情況, 不在此限 註 3 : 3-1. 兩耳聽覺障害程度不同時, 應依優耳之聽覺障害審定之 3-2. 聽覺障害之測定, 需用精密聽力計 ( A udi om eter) 行之, 其平均聽力喪失率以分貝表示之 3-3. 內耳損傷引起平衡機能障害之審定, 準用神經障害所定等級, 按其障害之程度審定之 註 4 : 4-1. 鼻部缺損, 係指鼻軟骨二分之一以上缺損之程度 其 機能永久遺存顯著障害, 係指兩側鼻孔閉塞 鼻呼吸困難 不能矯治, 或兩側嗅覺完全喪失者 註 5 : 5-1. 咀嚼機能發生障害, 係專指由於牙齒以外之原因 ( 如頰 舌 軟硬口蓋 顎骨 下顎關節等之障害 ), 所引起者 食道狹窄 舌異常 咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害, 往往併發咀嚼機能障害, 故兩項障害合併定為 咀嚼 吞嚥障害 : ( 1 ) 喪失咀嚼 吞嚥之機能, 係指因器質障害或機能障害, 以致不能作咀嚼 吞嚥運動, 除流質食物外, 不能攝取或吞嚥者 ( 2 ) 咀嚼 吞嚥機能遺存顯著障害, 係指不能充分作咀嚼 吞嚥運動, 致除粥 糊 或類似之食物以外, 不能攝取或吞嚥者 5-2. 言語機能障害, 係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害 發聲機能障害及綴音機能障害等 : ( 1 ) 喪失言語機能障害, 係指後列構成語言之口唇音 齒舌音 口蓋音 喉頭音等之四種語音機能中, 有三種以上不能構音者 ( 2 ) 言語機能遺存顯著障害, 係指後列構成語言之口唇音 齒舌音 口蓋音 喉頭音等之四種語言機能中, 有二種以上不能構音者 A. 雙唇音 : ㄅㄆㄇ ( 發音部位雙唇者 ) B. 唇齒音 : ㄈ ( 發音部位唇齒 ) C. 舌尖音 : ㄉㄊㄋㄌ ( 發音部位舌尖與牙齦 ) D. 舌根音 : ㄍㄎㄏ ( 發音部位舌根與軟顎 ) E. 舌面音 : ㄐㄑㄒ ( 發音部位舌面與硬顎 ) F. 舌尖後音 : ㄓㄔㄕㄖ ( 發音部位舌尖與硬顎 ) G. 舌尖前音 : ㄗㄘㄙ ( 發音部位舌尖與上牙齦 ) 5-3. 因綴音機能遺存顯著障害, 祇以言語表示對方不能通曉其意思者, 準用 言語機能遺存顯著障害 所定等級 註 6 : 6-1. 胸腹部臟器 : ( 1 ) 胸部臟器, 係指心臟 心囊 主動脈 氣管 支氣管 肺臟 胸膜及食道 ( 2 ) 腹部臟器, 係指胃 肝臟 膽囊 胰臟 小腸 大腸 腸間膜 脾臟及腎上腺 ( 3 ) 泌尿器官, 係指腎臟 輸尿管 膀胱及尿道 ( 4 ) 生殖器官, 係指內生殖器及外生殖器 任一主要臟器切除二分之一以上者之主要臟器係指心臟 肺臟 食道 胃 肝臟 胰臟 小腸 大腸 腎臟 腎上腺 輸尿管 膀胱及尿道 2. 前述 二分之一以上 之認定標準於對稱器官以切除一側, 肺臟以切除二葉為準 6-3. 胸腹部臟器障害等級之審定 : 胸腹部臟器機能遺存障害, 須將症狀綜合衡量, 永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形, 比照神經障害等級審定基本原則 綜合審定其等級 6-4. 膀胱機能完全喪失, 係指必須永久性自腹表排尿或長期導尿者 ( 包括永久性迴腸導管 寇克氏囊與輸尿管造口術 ) 註 7 : 7-1. 脊柱遺存障害者, 若併存神經障害時, 應綜合其全部症狀擇一等級定之, 等級不同者, 應按其中較重者定其等級 11

12 7-2. 脊柱運動障害須經 X 光照片檢查始可診斷, 如經診斷有明顯骨折 脫位或變形者, 應依下列規定審定 : ( 1 ) 遺存顯著運動障害, 係指脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤 ( 含 ) 以上, 且喪失生理運動範圍二分之一以上者 ( 2 ) 遺存運動障害, 係指脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤 ( 含 ) 以上, 且喪失生理運動範圍三分之一以上者 ( 3 ) 脊柱運動限制不明顯或脊柱固定三個椎體及二個椎間盤 ( 含 ) 以下者, 不在給付範圍 註 8 : 8-1. 手指缺失 係指 : ( 1 ) 在拇指者, 係由指節間關節以上切斷者 ( 2 ) 其他各指, 係指由近位指節間關節以上切斷者 8-2. 若經接指手術後機能仍永久完全喪失者, 視為缺失 足趾亦同 8-3. 截取拇趾接合於拇指時, 若拇指原本之缺失已符合殘廢標準, 接合後機能雖完全正常, 拇指之部份仍視為缺失, 而拇趾之自截部份不予計入 註 9 : 9-1. 一上肢肩 肘及腕關節永久喪失機能, 係指一上肢完全廢用, 如下列情況者 : ( 1 ) 一上肢肩 肘及腕關節完全強直或完全麻痺, 及該手五指均永久喪失機能者 ( 2 ) 一上肢肩 肘及腕關節完全強直或完全麻痺者 9-2. 一上肢肩 肘及腕關節永久遺存顯著運動障害, 係指一上肢各關節遺存顯著運動障害, 如下列情況者 : ( 1 ) 一上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害, 及該手五指均永久喪失機能者 ( 2 ) 一上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 9-3. 以生理運動範圍, 作審定關節機能障害之標準, 規定如下 : ( 1 ) 喪失機能, 係指關節完全強直或完全麻痺狀態者 ( 2 ) 顯著運動障害, 係指喪失生理運動範圍二分之一以上者 ( 3 ) 運動障害, 係指喪失生理運動範圍三分之一以上者 9-4. 運動限制之測定 : ( 1 ) 以各關節之生理運動範圍為基準 機能 ( 運動 ) 障害原因及程度明顯時, 採用主動運動之運動範圍, 如障害程度不明確時, 則須由被動運動之可能運動範圍參考決定之 ( 2 ) 經石膏固定患部者, 應考慮其癒後恢復之程度, 作適宜之決定 9-5. 上下肢關節名稱及生理運動範圍如說明圖表 註 10: 手指永久喪失機能 係指 : ( 1 ) 在拇指, 中手指節關節或指節間關節, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 ( 2 ) 在其他各指, 中手指節關節, 或近位指節間關節, 喪失生理運動範圍二分之一 以上者 ( 3 ) 拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者 註 11: 下肢縮短之測定, 自患側之腸骨前上棘與內踝下端之長度, 與健側下肢比較測定其短縮程度 註 12: 足趾缺失 係指 : 自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者 註 13: 一下肢髖 膝及足踝關節永久喪失機能, 係指一下肢完全廢用, 如下列情況者 : ( 1 ) 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺, 以及一足五趾均喪失機能者 ( 2 ) 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者 下肢之機能障害 喪失機能 顯著運動障害 或 運動障害 之審定, 參照上肢之各該項規定 註 14: 足趾永久喪失機能者 係指符合下列情況者 : ( 1 ) 第一趾末切斷二分之一以上者, 或中足趾關節, 或趾關節之運動可能範圍, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 ( 2 ) 在第二趾, 自末關節以上切斷者, 或中足趾關節或第一趾關節喪失生理運動範圍二分之一上者 ( 3 ) 在第三 四 五各趾, 係指末關節以上切斷或中足趾關節及第一趾關節均完全強直者 註 15: 機能永久喪失及遺存各級障害之判定, 以被保險人於意外傷害事故發生之日起, 並經六個月治療後症狀固定, 再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定 但立即可判定者不在此限 12

13 上 下肢關節名稱說明圖 上 下肢關節生理運動範圍一覽表 上肢 : 左肩關節右肩關節左肘關節右肘關節左腕關節右腕關節 前舉 ( 正常 180 度 ) 前舉 ( 正常 1 80 度 ) 屈曲 ( 正常 145 度 ) 屈曲 ( 正常 145 度 ) 掌屈 ( 正常 80 度 ) 掌屈 ( 正常 80 度 ) 後舉 ( 正常 60 度 ) 後舉 ( 正常 60 度 ) 伸展 ( 正常 0 度 ) 伸展 ( 正常 0 度 ) 背屈 ( 正常 70 度 ) 背屈 ( 正常 70 度 ) ( 正常 240 度 ) ( 正常 240 度 ) ( 正常 145 度 ) ( 正常 145 度 ) ( 正常 150 度 ) ( 正常 150 度 ) 下肢 : 左髖關節 右髖關節 左膝關節 右膝關節 左踝關節 右踝關節 屈曲 ( 正常 125 度 ) 屈曲 ( 正常 125 度 ) 屈曲 ( 正常 140 度 ) 屈曲 ( 正常 1 40 度 ) 蹠曲 ( 正常 45 度 ) 蹠曲 ( 正常 45 度 ) 伸展 ( 正常 10 度 ) 伸展 ( 正常 10 度 ) 伸展 ( 正常 0 度 ) 伸展 ( 正常 0 度 ) 背屈 ( 正常 20 度 ) 背屈 ( 正常 20 度 ) ( 正常 1 35 度 ) ( 正常 1 35 度 ) ( 正常 度 ) ( 正常 度 ) ( 正常 65 度 ) ( 正常 65 度 ) 若被保險人可證明其另一正常側之肢體大於上述表定時, 則依其正常側之肢體作為生理運動範圍之測定標準 13

14 附表二重大燒燙傷 重大燒燙傷 係指依據全民健康保險重大傷病範圍一覽表中, 中文疾病名稱定義第九項 : 燒燙傷面積達全身百分之二十以上 ; 或顏面燒燙傷合併五官功能障礙者 燒燙傷範圍依國際疾病分類標準, 如下表 : I CD-9- CM 碼中文疾病名稱英文疾病名稱 ~ 九 燒燙傷面積達全身百分之二十以上 ; 或顏面燒燙傷合併五官功能障礙者 ( 一 ) 體表面積之大於 2 0% 之三度燒燙傷 BURN O F > 20% OF TO TAL BODY SURFACE ( 二 ) 顏面燒燙傷 1. 眼及其附屬器官之燒傷 2. 臉及頭之燒傷, 深部組織壞死 ( 深三度 ), 伴有身體部位損害 BURN CONFINED T O EYE AN D ADNEX A BURN O F F ACE AND HEA D, DEE P NECR OSI S OF UNDERLYING TISS UE(DEEP THIRD DEGREE) WITH LOSS OF A BODY P ART 14