Papilloma of the colon with finger-like projections into the lumen

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1 肿瘤 (NEOPLASM) 吴晶晶, 博士 浙江大学病理学与病理生理学系 1

2 我国常见恶性肿瘤依次为 : 胃癌 肝癌 肺癌 食管癌 大肠癌 白血病及淋巴瘤 子宫颈癌 鼻咽癌 乳腺癌 2

3 第一节肿瘤的概念和一般形态 3

4 一. 肿瘤的概念 肿瘤 (tumor) 是机体在各种致瘤因素作用下, 局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控, 导致克隆性异常增生而形成的新生物 (neoplasm) 这种新生物常形成局部肿块 这种新生物形成的过程, 称为肿瘤形成 (neoplasia) 所有的恶性肿瘤, 总称为癌症 (cancer) 有关肿瘤的医学分支, 称为肿瘤学 (oncology) The term tumor was originally applied to the swelling caused by inflammation. A neoplasm is an abnormal mass of tissue, the growth of which exceeds and is uncoordinated with that of the normal tissues and persists in the same excessive manner after cessation of the stimuli which evoked the change. Neoplasia literally means the process of "new growth," and a new growth is called a neoplasm. Oncology is the study of tumors or neoplasms. Cancer is the common term for all malignant tumors. Although the ancient origins of this term are somewhat uncertain, it probably derives from the Latin for crab, cancer-presumably because a cancer "adheres to any part that it seizes upon in an obstinate manner like the crab." 4

5 各种致瘤因子 细胞遗传物质改变 物理因素 : 紫外线, 电离辐射 ; 化学因素 : 烷化剂, 多环芳烃 ; 生物因素 : 病毒 原癌基因的突变 扩增 ; 抑癌基因的丢失 失活 克隆性异常增殖 新生物 良性肿瘤 ; 恶性肿瘤 5

6 二. 肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别 肿瘤性增生 (Neoplastic proliferation): 单克隆性 (clonal); 异常的形态 代谢和功能 ; 失去分化成熟的能力 ; 生长具有自主性, 致瘤因素 ( Tumorigenic agent/carcinogen ) 非肿瘤性增生 (Nonneoplastic proliferation): 多克隆性 (polyclonal); 正常的形态 代谢和功能 ; 能够分化成熟 ; 生长具有一定的限度 The entire population of cells within a tumor arises from a single cell that has incurred genetic change, and hence tumors are said to be clonal. 6

7 三. 肿瘤的一般形态和结构 1. 肿瘤的肉眼形态 : 数目 :single tumor / multiple tumors 大小 : 性质 时间 部位 形状 颜色 (1) 良性肿瘤 :similar to its original normal tissues (2) 恶性肿瘤 :fish-flesh, gray-white, gray-yellow, brown 硬度 :(1) 组织来源 ;(2) 实质 / 间质比 ;(3) 组织变化 :cystoid, necrosis/ calcification 包膜 : 良 / 恶性 7

8 (1) 肿瘤的形状和生长方式 Local thickness Polyp-like Papillary Nodular Tree-root Ulcer-like Cyst-like Volcano-mouth Crab-like 8

9 结节状 ( Nodular ) 肺癌 9

10 囊状 ( Cyst-like ) 卵巢囊腺瘤 10

11 溃疡状 ( Ulcer-like ) 胃腺癌 11

12 息肉状 ( Polyp-like ) 12

13 乳头状 ( Papillary ) Papillary serous cystadenoma of ovary 卵巢浆液性乳头状囊腺瘤 13

14 (2) 肿瘤的颜色 脂肪瘤 (Lipoma) 14

15 肺癌 (Pulmonary carcinoma) 15

16 纤维肉瘤 (fibrosarcoma) 16

17 黑色素瘤 (melanoma) 17

18 (3) 肿瘤的大小 皮肤鳞状细胞癌 卵巢粘液性囊腺瘤 18

19 (4) 肿瘤的数目 结肠腺瘤性息肉病 子宫肌瘤 19

20 (5) 包膜 Uterine Leiomyoma Breast Cancer 20

21 2. 肿瘤的镜下组织结构 : All tumors, benign and malignant, have two basic components: (1) proliferating neoplastic cells that constitute their parenchyma( 实质 ) (2) supportive stroma( 间质 ) made up of connective tissue and blood vessels. Parenchyma: 肿瘤细胞的总称, 是肿瘤的主要成分 决定肿瘤的生物学行为, 用于识别肿瘤的组织来源 肿瘤通常只有一种实质, 但少数肿瘤可以含有多种实质 Mesenchyma/stroma: 主要是结缔组织和血管, 有时有淋巴管和少量神经纤维 支持和营养肿瘤实质 与肿瘤转移有关 21

22 Parenchyma Stroma squamous carcinoma of esophagus( 食管鳞状上皮癌 ) 22

23 Parenchyma Colon adenocarcinoma( 大肠腺癌 ) Stroma 23

24 第二节肿瘤的异型性 24

25 一. 异型性 1. 异型性 (atypia) 的概念 : 肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上, 都与其发源的正常组织有不同程度的差异 ; The noun refers to their difference between neoplasia and their normal forebears, both morphologically and functionally. 肿瘤细胞的异型性和肿瘤组织结构的异型性 ; 反映肿瘤组织的成熟程度 ( 分化程度 ); 诊断肿瘤, 确定其良恶性的主要组织学依据 25

26 2. 肿瘤细胞的异型性 : (1) 表现 : a) 肿瘤细胞的多形性 ( Pleomorphism ): 大小不一, 形状不一 b) 肿瘤细胞核的异常 : 核增大, 核 : 浆比增加, 甚至接近 1:1; 核大小 形状 染色不一, 可见双核 多核 巨核 奇异核 ; 核染色深 (hyperchromatic), 核膜厚 ; 核仁肥大, 数目增多, 极性消失 ; 病理性核分裂像 ( 不对称性 多极性 顿挫性 ) c) 肿瘤细胞胞质的改变 : 核蛋白体比较高, 多呈现嗜碱性, 异常分泌物或代谢产物 ( 粘液 角质 色素 激素等 ) d) 肿瘤细胞的超微结构改变 e) 恶性肿瘤细胞的代谢异常 (2) 细胞的异型性越高, 细胞的分化程度越低, 恶性程度越高 26

27 肿瘤细胞的多形性 (pleomorphism) 27

28 肿瘤细胞核的异型性 28

29 3. 肿瘤组织结构的异型性 : 大小形状不一 ( variation in size and shape) 结构排列异常 ( abnormal structure and arrangement) 失去正常的层次 极向 ( loss of polarity) 浸润性生长 ( invasive growth) 29

30 大肠腺癌 正常 肿瘤 30

31 大肠腺癌 正常 肿瘤 31

32 二. 分化 分化 (differenciation): 分化是指肿瘤实质细胞与其来源的正常实质细胞在形态和功能上的相似程度 ; Differentiation refers to the extent to which neoplastic cells resemble comparable normal cells, both morphologically and functionally. 高分化 (Well differentiated )/ 中分化 ( Moderately)/ 低分化 (Poorly differentiated)/ 未分化 (Undifferentiated) 32

33 33

34 三. 间变 指恶性肿瘤细胞缺乏分化, 异型性明显 Lack of differentiation is called anaplasia. 分化不良 形态的多样性 生长的活跃性分化 幼稚成熟间变 34

35 第三节肿瘤的生长与扩散 35

36 一. 肿瘤生长的动力学 1. 肿瘤生长的动力学 (Growth kinetics)( 影响生长速度的三因素 ): 肿瘤细胞倍增时间 (Doubling time): 肿瘤细胞分裂至细胞增加 1 倍的时间 与正常细胞相似,24-48 小时 生长分数 (growth fraction): 肿瘤细胞群体中处于增值阶段 (S 期 +G2 期 ) 的细胞比例 瘤细胞的生成与丢失 36

37 2. 肿瘤血管新生化 : 肿瘤血管生成 (angiogenesis): 原先存在的血管以出芽方式产生新生血管 ; 肿瘤血管发生 (vasculogenesis): 通过动员骨髓源性血管内皮前体细胞归巢至肿瘤组织形成微血管的过程 肿瘤血管新生化是恶性肿瘤生长 浸润和转移的前提之一 37

38 3. 肿瘤的演进和异质化 : 演进 (progression): 恶性肿瘤在生长过程中越来越富有侵袭性和更大恶性潜能的现象 异质化 (heterogeneity): 由一个克隆来源的肿瘤细胞在生长过程中形成在侵袭能力 生长速度 对激素反应 对抗癌药的敏感性等方面有所不同的亚克隆的过程 多种附加基因突变蓄积 38

39 39

40 二. 肿瘤的生长方式和扩散 1. 肿瘤的生长方式 (growth pattern): (1). 膨胀性生长 (Expansive growth): 大多数良性肿瘤的生长方式 生长缓慢, 无侵袭性 周围有完整包膜, 分界清 (2). 外生性生长 (Exophytic growth): 常见体表 体腔表面或管道器官表面 良 恶性肿瘤均可发生 恶性肿瘤易形成恶性溃疡 (3). 浸润性生长 (Invasive growth): 大多数恶性肿瘤的生长方式 浸润破坏周围组织 无包膜, 无明显分界 40

41 膨胀性生长 (Expansive growth) 41

42 Uterine Leiomyoma 42

43 浸润性生长 ( Invasive growth ) 43

44 Invasive growth (Breast Cancer) 44

45 45

46 外生性生长 (Exophytic growth) 46

47 47

48 2. 肿瘤的扩散 (spreading of tumor): (1). 直接蔓延 (direct spread): 瘤细胞沿着组织间隙 淋巴管 血管或神经束衣浸润, 破坏邻近正常器官或组织, 并继续生长 (2). 转移 (metastasis): 瘤细胞从原发部位侵入淋巴管 血管或体腔, 迁移到他处继续生长, 形成与原发瘤同样类型的肿瘤 良性肿瘤不转移, 只有恶性肿瘤才可能发生转移 淋巴道转移 (Lymphatic metastasis) 血道转移 (Hematogenous metastasis) 种植性转移 (Transcoelomic metastaisis) 48

49 直接蔓延 (direct spread) Malignant tumor cells spreading basement membrane interstitial space lymphatic vessels blood vessels 49

50 淋巴道转移 ( Lymphatic metastasis ) 上皮组织源性恶性肿瘤多经淋巴道转移 ; 肿瘤细胞一般随淋巴流向转移 ; 癌细胞侵入淋巴管, 进入局部淋巴结, 淋巴结肿大 质地变硬, 灰白色 进入下一级淋巴结, 也可跳跃转移 最后进入血道, 发生血道转移 50

51 Metastatic adenocarcinoma in lymph node 51

52 52

53 血道转移 (Hematogeneous metastasis) 肉瘤和癌 恶性肿瘤细胞侵入血管后随血流到远端器官继续生长, 形成转移瘤 转移路径与血栓相似 多见于肺, 其次为肝 边界清 边缘性 散在性 多发性 Tumor cells systemic veins lung pulmonary veins all over the body ( brain, bone, kidney, adrenal gland, et al.) portal veins liver (gastrointestinal cancers) 53

54 54

55 55

56 56

57 57

58 58

59 种植性转移 (Implantation metastasis) 体腔内器官的肿瘤浸及器官表面后脱离, 像播种一样种植于体腔内器官表面 常见于腹腔器官的肿瘤, 也可见于胸腔 心包腔等处 常伴有积液, 富含蛋白, 可见肿瘤细胞 体腔积液细胞学检查 : 可用于诊断体腔渗出物的性质 胃癌种植转移到卵巢, 称 Krukenberg 瘤 59

60 Implantation metastasis 60

61 61

62 62

63 3. 恶性肿瘤转移机制 Invasion of the ECM is an active process that can be resolved into 4 steps Detachment ("loosening up") of the tumor cells from each other 癌细胞粘附力降低 Attachment to matrix components 癌细胞附着基底膜 Degradation of ECM 细胞外基质降解 Migration of tumor cells 癌细胞移出

64 Schematic illustration of the sequence of events in the invasion of epithelial basement membranes by tumor cells.

65 三. 肿瘤的分级和分期 1. 肿瘤分级 (grading): 根据肿瘤分化程度的高低 异型性的大小及核分裂数的多少来确定恶性肿瘤的级别 1 级 Well differentiated 高分化, 低恶 2 级 Moderately differentiated 中分化, 中恶 3 级 Poorly differentiated 低分化, 高恶 4 级 Undifferrentiated 未分化, 间变 65

66 66

67 2. 分期 (Staging): 根据原发瘤的大小, 浸润深度和范围以及是否累及邻近器官, 有无局部淋巴结的转移, 有无血源性或其他远处转移等来确定肿瘤发展的分期或早晚 TNM classification T: 原发灶大小 T1-T4 N: 淋巴结累及情况 N0-N3 M: 血行转移情况 M0-M2 67

68 68

69 69

70 70

71 第四节肿瘤对机体的影响 71

72 1. 良性肿瘤 一般对机体影响较小 ; 局部压迫阻塞症状 ; 继发性改变 : 出血 感染和内分泌的肿瘤, 如胰岛细胞瘤 --- 胰岛素 --- 阵发性血糖过低 2. 恶性肿瘤 浸润破坏器官的结构和功能 ; 发生转移 ; 局部压迫 阻塞, 出血 感染, 发热 疼痛 ; (1) 恶病质 (cachexia); (2) 异位内分泌综合征 (ectopic endocrine syndrome); (3) 副肿瘤综合征 (paraneoplastic syndrome) 72

73 恶病质 (cachexia): 机体严重消瘦 无力 贫血和全身衰竭的状态 进食减少, 出血, 感染, 肿瘤组织产生的坏死组织有关 异位内分泌综合征 (ectopic endocrine syndrome) : 一些非内分泌腺肿瘤能产生和分泌激素或激素类物质, 所引起的内分泌功能紊乱的临床症状 大多为恶性肿瘤, 如肺癌 --- 促肾上腺皮质激素 ---Cushing 综合征 副肿瘤综合征 (paraneoplastic syndrome): 由于肿瘤产物 ( 包括异位激素产生 ) 或异位免疫反应或其他不明原因, 引起内分泌 神经 消化 造血 骨关节 肾脏及皮肤等系统发生病变, 出现相应难以解释的临床表现 神经肌病 (Neuromyopathic paraneoplastic syndromes) 肥大性骨关节病 (Hypertrophic osteoarthropathy) 肿瘤引起的血液高凝状态--- 静脉血栓形成, 异位内分泌综合征 血钙过多 (Hypercalcemia) 73

74 第五节良性肿瘤和恶性肿瘤的区别 74

75 良性肿瘤 组织分化程度分化高, 异型性小, 与原有组织的形态相似 恶性肿瘤 分化低, 异型性大, 与原有组织的形态差别大 核分裂象无或稀少, 不见病理性核分裂象多见, 并可见病理性核分裂象 生长速度缓慢, 可停止长大或缩小较快 生长方式 膨胀性或外生性生长, 前者常有包膜形成, 与周围组织一般分界清楚, 故通常可推动 浸润性或外生性生长, 一般无包膜, 与周围组织分界不清楚 继发改变很少发生坏死 出血常发生出血 坏死 溃疡形成等 转移 不转移 常有转移, 体积越大和分化越低的恶性肿瘤发生转移的几率越大 复发较少较易 对机体影响 较小, 主要为局部压迫或阻塞, 若发生在重要器官 ( 如颅内 ) 也可引起严重后果 较大, 除压迫 阻塞外, 还可破坏原发处和转移处的组织, 引起坏死 出血, 合并感染, 造成恶病质和死亡 75

76 交界性肿瘤 (Borderline tumor ): 组织形态和生物学行为介于良 恶性肿瘤之间的肿瘤 如卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤 有恶变倾向 Malignant potential Malignant change 良恶性并非一成不变 76

77 第六节肿瘤的命名与分类 77

78 肿瘤分类 : 上皮组织来源的肿瘤 间叶组织来源的肿瘤 淋巴造血组织来源的肿瘤 肌组织来源的肿瘤 多种实质细胞构成的肿瘤 其他肿瘤 78

79 命名原则 : 根据其组织来源和生物学行为命名 良性肿瘤 : 组织来源 + 瘤 (-oma): 纤维瘤 (fibroma) 腺瘤 (adenoma) 纤维腺瘤 (fibroadenoma); 恶性肿瘤 组织来源 + 癌 ( 上皮来源 )(carcinoma): 鳞癌 (squamous cell carcinoma) 腺癌 (adenocarcinoma); 组织来源 + 肉瘤 ( 间叶来源 )(sarcoma): 纤维肉瘤 (fibrosarcoma) 脂肪肉瘤 (liposarcoma); 结合形态特点命名 : 乳头状腺瘤 囊腺瘤 ; 癌肉瘤 (carcinosarcoma): 一个肿瘤中既有癌的成分, 又有肉瘤的成分 ; 少数肿瘤的命名 79

80 Nomenclature of Tumors Tumors of epithelial origin Tissue of Origin Benign Malignant Stratified squamous carcinoma ( 鳞状上皮 ) Basal cells of skin or adnexa ( 皮肤基底细胞或附件 ) Epithelial lining of glands or ducts ( 腺体或者导管内衬上皮 ) Squamous cell papilloma ( 鳞状上皮乳头状瘤 ) Squamous cell carcinoma ( 鳞状细胞癌 ) Basal cell carcinoma ( 基底细胞癌 ) Adenoma ( 腺瘤 ) Adenocarcinoma ( 腺癌 ) Papilloma ( 乳头状腺瘤 ) Papillary carcinomas ( 乳头状腺癌 ) Cystadenoma ( 囊腺瘤 ) Cystadenocarcinoma ( 囊腺癌 ) Respiratory passages ( 呼吸道 ) Bronchial adenoma ( 支气管腺瘤 ) Bronchogenic carcinoma ( 支气管腺癌 ) Renal epithelium ( 肾上皮 ) Renal tubular adenoma ( 肾小管腺瘤 ) Renal cell carcinoma ( 肾细胞癌 ) Liver cells ( 肝细胞 ) Liver cell adenoma Hepatocellular carcinoma ( 肝细胞腺瘤 ) ( 肝细胞癌 ) Urinary tract epithelium Transitional cell papilloma Transitional cell carcinoma (transitional)( 泌尿道上皮 ) ( 移行细胞乳头状瘤 ) ( 移行细胞癌 ) Placental epithelium ( 胎盘上皮 ) Hydatidiform mole ( 葡萄胎 ) Choriocarcinoma ( 绒毛膜上皮癌, 恶性葡萄胎 ) Testicular epithelium (germ cells) ( 睾丸上皮 ) Seminoma ( 精原细胞瘤 ) Embryonal carcinoma ( 胚胎癌 ) Tumors of melanocytes ( 黑色素细胞 ) Nevus ( 色素痣 ) Malignant melanoma ( 恶性黑色素瘤 ) 80

81 Nomenclature of Tumors Tumors of mesenchymal origin Connective tissue and derivatives ( 结缔组织及其衍生物 ) Fibroma ( 纤维瘤 ) Fibrosarcoma( 纤维肉瘤 ) Blood cells and related cell Muscle Endothelial and related tissues ( 内皮细胞及其相关组织 ) Lipoma( 脂肪瘤 ) Liposarcoma( 脂肪肉瘤 ) Chondroma( 软骨瘤 ) Chondrosarcoma( 软骨肉瘤 ) Osteoma( 骨瘤 ) Osteogenic sarcoma ( 骨肉瘤 ) Blood vessels( 血管 ) Hemangioma( 血管瘤 ) Angiosarcoma( 血管肉瘤 ) Lymph vessels( 淋巴管 ) Lymphangioma( 淋巴管瘤 ) Lymphangiosarcoma ( 淋巴管肉瘤 ) Synovium( 滑膜 ) synovioma( 滑膜瘤 ) Synovial sarcoma ( 滑膜肉瘤 ) Mesothelium( 间皮 ) Mesothelioma( 间皮瘤 ) Malignant mesothelioma ( 恶性间皮瘤 ) Brain coverings( 脑膜 ) Meningioma( 脑膜瘤 ) Invasive meningioma ( 恶性脑膜瘤 ) Hematopoietic cells( 造血组织 ) Leukemias( 白血病 ) Lymphoid tissue( 淋巴组织 ) Lymphomas( 淋巴瘤 ) Smooth( 平滑肌 ) Leiomyoma( 平滑肌瘤 ) Leiomyosarcoma( 平滑肌肉瘤 ) Striated( 横纹肌 ) Rhabdomyoma( 横纹肌瘤 ) Rhabdomyosarcoma ( 横纹肌肉瘤 ) 81

82 Nomenclature of Tumors More Than One Neoplastic Cell Type-Mixed Tumors, Usually Derived from One Germ Cell Layer( 由一种以上实质细胞构成的混合性肿瘤, 通常源于一个胚层 ) Salivary glands( 唾液腺 ) Pleomorphic adenoma Malignant mixed tumor of (mixed tumor of salivary salivary gland origin)( 多形性腺瘤 ) ( 恶性混合瘤 ) Renal anlage( 肾胚基 ) More Than One Neoplastic Cell Type Derived from More Than One Germ Cell Layer- Teratogenous ( 由一种以上实质细胞构成的混合性肿瘤, 通常源于一个以上胚层 ) Wilms tumor ( 神母细胞瘤 ) Totipotential cells in gonads or in embryonic rests ( 性腺或胚胎残件 ) Mature teratoma, dermoid cyst ( 畸胎瘤 ) Immature teratoma, teratocarcinoma ( 不成熟畸胎瘤 恶性畸胎瘤 ) 82

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