Klinik Fall 21

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1 现代医学导论 毛峥嵘 PhD,Associate Prof. Pathology and Pathophysiology Department Zhejiang University School of Medicine

2 疾病基础 2 学时 消化道疾病概述 3 学时 食品与肿瘤 3 学时 Part 1 肿瘤的概述 Part 2 消化道恶性肿瘤

3 第一节 肿瘤的概念和一般形态一 概念 : 机体在各种致瘤因素作用下, 局部组织的细胞发生异常克隆性增生而形成的新生物, 常表现为局部肿块

4 定义重点把握 1 在各种致瘤因素的作用下 2 细胞的异常增生过度 (exceed) 不协调 (uncoordinated) 3 细胞的异常分化: 丧失分化成熟能力 4 新生物

5 肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别 肿瘤性增生 与机体不相协调 再生性 炎症性增生 协调一致 增生相对无止境 增生细胞数量虽多, immortal 但有限度 常为单克隆性 异型性 病因去除, 继续增生 常为多克隆性 分化好, 形态 代谢 功能正常 一般停止

6 Tumor: in old usage----swelling in current usage----synonym for neoplasm Cancer: all malignant neoplasms regardless their origin Oncology: study of tumor Carcinoma: malignant tumor originated from epithelium Sarcoma: malignant tumor originated from connective tissue Malignant: evil, of high virulence. In tumor term, a neoplasm with ability to invade, metastasize, and cause death.

7 二 肿瘤的一般形态和结构 ( 一 ) 眼观形态 1 形状 : 多种多样

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9 2 数目 大小通常为一个, 也可多个, 大小不一

10 3 颜色 良性肿瘤的颜色一般与其正常起源组织 接近, 如脂肪瘤为黄色 恶性肿瘤的切面大多灰白色, 如肺癌

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13 4 质地 影响因素 : 1 肿瘤的种类 : 如骨瘤质坚硬, 而脂肪瘤质软 2 实质与间质的比例 : 实质 > 间质则较软 3 继发病变 : 坏死时变软钙化时变硬

14 二 肿瘤的组织结构 实质 : 肿瘤细胞的总称, 决定了每种肿瘤的生物学特点及其特殊性 间质 : 一般构成 : 结缔组织 + 血管作用 : 支持和营养

15 ( 癌细胞 ) 胃腺癌 间质 实质

16 第二节 肿瘤的分化和异型性 1 分化 (differentiation): 胚胎学术语 : 指 ( 原始 ) 细胞从幼稚向成熟的发育演变过程 病理学术语 : 肿瘤细胞与其起源的正常细胞 ( 在形态 结构 机能上 ) 的相似程度, 即所谓的成熟程度

17 2 异型性 (Atypia) 肿瘤组织无论在细胞形态上, 还是在组织结构上, 都与其正常起源组织有不同程度的差异, 这种差异称为异型性 a. 多形性 :pleomorphism b. 紊乱性 :disorderliness

18 一 肿瘤组织结构的异型性 结构 排列异常失去正常的层次 极向大小 形状不一浸润性生长

19 肿瘤组织结构的异型性 鳞癌 鳞状上皮

20 肿瘤组织结构的异型性 正常肠腺高分化腺癌低分化腺癌

21 二 肿瘤细胞的异型性 正常细胞特点 : 核 : 浆 =1:4-6 有极性同类细胞大小 形态一致染色正常 均匀

22 恶性细胞特点 : 1 细胞的多形性 : 大小不一, 形态不规则 2 核的多形性 : 核增大, 核 : 浆增加, 甚至近于 1:1 核大小 形状 染色不一可见巨核 多核 奇异核染色不匀, 常深染, 核膜厚核仁增多 大极性消失核分裂增多, 可见病理性核分裂

23 3 细胞浆常呈嗜碱性或胞浆内有异常产物或分泌物 4 超微结构改变 但尚未发现可以区别良恶性肿瘤的特殊性超微结构改变

24 肿瘤细胞的异型性 ( 病理性核分裂像 )

25 第三节 肿瘤的命名与分类一 肿瘤的命名原则 ( 一 ) 良性肿瘤的命名原则 1 发生部位 + 起源组织 + 瘤例如 : 子宫平滑肌瘤甲状腺腺瘤 2 结合肿瘤的眼观形态命名 : 结肠息肉状腺瘤皮肤乳头状瘤

26 ( 二 ) 恶性肿瘤的命名原则 1 来源于上皮组织的恶性肿瘤统称为癌 (carcinoma) 命名原则 : 发生部位 + 起源组织 + 癌例如 : 食道鳞状上皮癌 ( 鳞癌 ) 胃腺上皮癌 ( 腺癌 ) 皮肤基底细胞癌膀胱移行细胞癌

27 2 来源于间叶组织的恶性肿瘤统称为肉瘤 (sarcoma) 命名原则 : 起源组织 + 肉瘤例如 : 骨肉瘤平滑肌肉瘤神经纤维肉瘤血管肉瘤脂肪肉瘤

28 3 来自幼稚胚胎母细胞的恶性肿瘤 : 组织来源 + 母细胞 + 瘤 4 组织来源复杂或不定者, 恶性者均冠以恶性 如恶性黑色素瘤 5 历史沿袭, 习惯了且不便更改 以人名命名 : 尤文瘤 霍奇金淋巴瘤 惯用 : 白血病 6 形态描述性命名 : 透明细胞癌

29 非真性肿瘤 动脉瘤 炎性假瘤 结核瘤 室壁瘤

30 二 肿瘤的分类

31 上皮组织 : 腺瘤 乳头状瘤 良性 间叶组织 : 脂肪瘤 平滑肌瘤等 肿瘤分类 恶性 上皮组织 ( 癌 ) 间叶组织 ( 肉瘤 ) 淋巴造血组织 ( 淋巴瘤 白血病 ) 其它 : 恶性畸胎瘤 黑色素瘤癌肉瘤等

32 第四节 肿瘤的生长和扩散

33 二 肿瘤的生长方式和扩散 ( 一 ) 肿瘤的生长速度 良性肿瘤 生长缓慢, 如生长突然加快, 有恶性变的可能 恶性肿瘤 生长较快, 易继发出血, 坏死等

34 ( 二 ) 肿瘤的生长方式 1. 膨胀性生长为大多数良性肿瘤生长方式, 分界清或有包膜 2. 浸润性生长为恶性肿瘤的生长方式, 无明显界限 3. 外生性生长良恶均可, 但恶性基底部有浸润

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36 子宫平滑肌瘤 ( 膨胀性生 长 )

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38 结肠癌 ( 外生性生长 )

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40 乳腺癌 橘皮样外观 乳头下陷 癌组织浸润性生长

41 ( 三 ) 肿瘤的扩散 1 局部浸润和直接蔓延 组织间隙 淋巴管 血管或神经束衣 瘤细胞 破坏邻近正 常血管或组织

42 2 转移 (metastasis) 恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管 血管或体腔, 迁徙到其他部位继续生长, 形成同样类型的肿瘤的过程

43 (1) 淋巴道转移 : 一般随淋巴流向转移

44 淋巴结转移性腺癌 被膜 边窦

45 (2) 血道转移 血道转移瘤的形态特点 : 边界清楚 边缘性 散在性, 多发性

46 肝癌血道转移至肺

47 3 种植性转移 : 指体腔内器官的肿瘤侵至器管表面后脱落, 像播种一样种植于体腔内各器官表面, 形成多数转移瘤, 常见于腹腔器官的肿瘤 如胃癌种植转移到卵巢称 Krukenberg 瘤

48 胃癌种植转移到双侧卵巢 (Krukenberg tumors)

49 三 肿瘤的分级与分期 分级 (grading): 根据肿瘤分化程度的高低 异型性的大小及核分裂数的多少来确定恶性程度的级别 Ⅰ 级 : 高分化, 低恶 Ⅱ 级 : 中分化, 中恶 Ⅲ 级 : 低分化, 高恶

50 肠腺癌的分级 高分化中分化低分化

51 分期 (staging): 主要原则是根据原发瘤的大小, 浸润深度和范围以及是否累及邻近器官, 有无局部和远处淋巴结的转移, 有无血缘性或其他远处转移等来确定肿瘤发展的分期或早晚 国际上目前广泛采用 TNM 分期系统 : T: 原发灶大小 T 1 -T 4 N: 淋巴结累及情况 N 0 -N 3 M: 血行转移情况 M 0 -M 2

52 第五节 良恶性肿瘤的区别 组织分化程度 良性肿瘤 分化好, 异型性小, 与原有组织的形态相似 恶性肿瘤 分化不好, 异型性大, 与原有组织的形态差别大 核分裂像无或稀少, 不见病理核分裂像多见, 并可见病理性核分裂像 生长速度缓慢较快 生长方式 膨胀性或外生性生长, 前者常有包膜形成, 与周围组织一般分界清楚, 故通常可推动 浸润性或外生性生长, 前者无包膜, 一般与周围组织分界不清楚, 通常不能推动 ; 后者每伴有浸润性生长 继发改变很少发生坏死 出血常发生出血 坏死 溃疡形成等 转移不转移常有转移 复发手术切除后很少复发手术切除等治疗后较多复发 对机体影响 较小, 主要为局部压迫或阻塞 如发生在重要器官也可引起严重后果 较大, 除压迫 阻塞外还可以破坏原发处和转移处的组织, 引起坏死 出血 合并感染, 甚至造成恶病质

53 交界性肿瘤 (borderline tumor) 良性肿瘤与恶性肿瘤间有时并无绝对界限, 有些肿瘤的组织学形态介于二者之间, 称交界性肿瘤 (borderline tumor), 此类肿瘤有恶变倾向, 在一定的条件下可转变为恶性 例如 : 卵巢交界性乳头状囊腺瘤 唾腺的多形性腺瘤 膀胱乳头状瘤 甲状腺乳头状瘤

54 第六节 肿瘤对机体的影响 一 良性肿瘤共有的影响 1 局部压迫 阻塞 2 功能障碍 3 疼痛 4 激素产物分泌改变致内分泌紊乱

55 二 恶性肿瘤对机体的影响 ( 一 ) 局部影响 : 压迫和阻塞 破坏结构和功能 出血 疼痛 ( 二 ) 全身影响 : 内分泌紊乱 感染 发烧 恶病质 1 恶病质 (cachexia): 指严重消瘦 无力 贫血和全身衰竭的状态

56 第六节 常见肿瘤 一 上皮性肿瘤 ( 一 ) 良性肿瘤 腺上皮 腺瘤

57 腺瘤 好发部位 : 甲状腺 卵巢 乳腺 涎腺和肠等病变 : G: 息肉状, 结节状 界清, 常有包膜 M:(1) 腺体密集, 分布不均 (2) 排列紊乱, 无小叶结构及导管 (3) 分化好, 有分泌功能

58 按组织成分与形态分为 : (1) 囊腺瘤 (2) 纤维腺瘤 (3) 多形性腺瘤 (4) 息肉状腺瘤 : 管状腺瘤与绒毛状腺瘤

59 (1) 囊腺瘤 : 浆液性 粘液性 ( 卵巢 )

60 卵巢粘液性囊腺瘤 ( 大体观 )

61 (4) 息肉状腺瘤 ( 大肠 )

62 ( 二 ) 恶性肿瘤 癌 (Carcinoma) 类型 : 鳞状细胞癌腺上皮癌

63 共同特点 : 1 40 岁后多见 ; 2 占恶性瘤 90% 以上 ; 3 易形成癌性溃疡; 4 癌质地硬 灰白色 干燥 粗糙; 5 镜下呈巢状结构, 实质与间质分界清楚, 网状纤维位于癌巢周围 ; 6 早期多经淋巴道转移

64 1 鳞状细胞癌 (squamous cell carcinoma) 来源 正常鳞状上皮 宫颈 食道 皮肤 口腔化生而来 支气管 胆囊 肾盂 好发部位 : 宫颈 食道 皮肤 口腔病变 :G: 菜花状 蕈状 溃疡状浸润块 M: 似鳞状上皮反卷的细胞巢, 分化好者可见细胞间桥和角化珠

65 高分化鳞状细胞癌 角化珠

66 鳞状细胞癌 高中低

67 2 腺上皮癌 (adenocarcinoma) 好发部位 : 胃肠 乳腺 甲状腺 胆囊等类型 : 腺癌粘液癌实性癌

68 (1) 腺癌 (adenocarcinoma) 好发部位 : 胃 肠 甲状腺 胆囊等病变 : 大小不等 形状不一 排列不规则的腺样结构, 细胞层次较多, 极性紊乱, 异型明显 乳头状腺癌 伴大量乳头状结构囊腺癌 腺腔高度扩张呈囊状乳头状囊腺癌 伴乳头状生长的囊腺癌

69 直肠腺癌

70 大肠腺体大肠腺瘤大肠管状腺癌

71 (2) 粘液癌 (mucoid carcinoma) 或胶样癌 (colloid carcinoma) 印戒细胞 (signet-ring cell): 肿瘤细胞内粘液积聚呈印戒状 以印戒细胞为主要成分称印戒细胞癌

72 粘液癌 ( 胶样癌 )

73 印戒细胞癌

74 二 间叶组织肿瘤 ( 一 ) 良性间叶组织肿瘤 1 纤维瘤 (fibroma) 好发部位 : 四肢 躯干的皮下病变 :G: 灰白结节状, 有包膜, 纤维束编织状 M: 分化好的纤维细胞样瘤细胞束编织状排列,VG 染色为红色预后 : 好

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76 昔 : 认为纤维瘤多见今 : 真性纤维瘤并不多见, 大多是纤维瘤病或称瘤样纤维组织增生 (fibromatosis) 特点 : 无包膜, 侵袭性生长, 有时生长活跃, 易复发

77 2 脂肪瘤 (lipoma) 好发部位 : 四肢近端及躯干的皮下病变 :G: 扁圆分叶状, 有包膜 M: 包膜 + 成熟脂肪组织预后 : 好, 但发生于腹膜后者有时不易切净

78

79 3 脉管瘤 (1) 血管瘤 (hemangioma) 本质是先天性发育畸形, 非真性肿瘤小儿多见,3/4 出生时即出现好发部位 : 皮肤 口腔粘膜, 其中 1/2 在头面部 ( 内脏以肝 肾多见 ) 病变 :G: 紫红斑块, 分界不清, 无包膜 ( 皮肤 粘膜处 : 鲜红色 ) M: 增生之毛细血管网构成者 毛细血管瘤扩张之薄壁血窦构成者 海绵状血管瘤以上两者并存者 混合型血管瘤预后 : 随身体发育而长, 成年后停止发展或自然消退

80 毛细血管瘤 ( 镜观 )

81 海绵状血管瘤镜观

82 (2) 淋巴管瘤 (lymphangioma) 病变 : M: 增生之淋巴管构成, 内含淋巴液 如扩大融合成囊 囊状水瘤

83 淋巴管瘤 ( 镜观 )

84 4 平滑肌瘤 (leiomyoma) 好发部位 : 子宫, 胃肠道病变 : G: 圆球状, 界清, 切面编织状 M: 平滑肌样瘤细胞束状编织排列

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86 ( 二 ) 恶性间叶组织肿瘤 癌与肉瘤的区别

87 癌 肉瘤 组织来源 上皮组织 间叶组织 发病率 较常见, 约为肉瘤 较少见, 大多见于 的 9 倍, 多 >40 岁 青少年 大体特点 质较硬 色灰白 质软 色灰红 较干燥 湿润 鱼肉状 组织学特征多形成癌巢, 实质 多弥漫分布, 实质与间 与间质分界清楚, 质分界不清, 间质血管 纤维组织每有增生 丰富, 纤维组织少 网状纤维 癌细胞间多无网状纤维肉瘤细胞间多有网状纤维 转移 多经淋巴道转移 多经血道转移 免疫组化 Keratin(+) Vimentin(+)

88 1 纤维肉瘤 (fibrosarcoma) 好发部位 : 四肢尤下肢, 皮下及深部组织 病变 :G: 结节状, 切面鱼肉状 M: 分化好者似纤维瘤, 但有异型性分化差者细胞丰富, 异型明显, 核分裂多, 胶原纤维少 Vimentin(+)

89

90 纤维肉瘤

91 2 脂肪肉瘤 (liposarcoma) 好发部位 : 与脂肪瘤不同, 极少在皮下脂肪层, 多在深部组织, 多见于大腿 腹膜后 病变 :G: 结节状 分叶状, 油腻感, 或粘 液样 鱼肉样 M: 形态多样

92 分型 : 分化成熟型粘液型圆形细胞型多形性 预后 : 差, 尤其后两型

93 脂肪肉瘤 ( 苏丹 III 染色 )

94 3 平滑肌肉瘤 (leiomyosarcoma) 好发部位 : 子宫, 胃肠道, 与平滑肌瘤相同病变 :G: 呈圆球状, 界清, 切面编织状 M: 类似平滑肌瘤, 但有异型性, 易见核分裂平滑肌肿瘤良恶性判断 : 肿瘤大小 核分裂数 细胞丰富程度 有无坏死及发生部位 胃肠道间质瘤免疫组化 :Vimentin(+) Desmin(+)(CD117 CD34)

95 5 骨肉瘤 (osteosarcoma) 好发年龄 : 青少年,2/3 介于 岁之间好发部位 : 长骨干骺端, 尤膝关节两端长骨病变 : G: 纵行肿块, 切面灰白鱼肉状, 侵犯破坏骨皮质 X 线上可见 Codman 三角和日光放射状阴影 M: 纤维肉瘤背景 + 肿瘤性骨样组织和骨组织预后 : 差, 早期血道转移

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97 第七节 癌前病变 非典型增生及原位癌 正确识别癌前病变 非典型增生 原位癌是防止肿瘤发展, 早期诊治肿瘤的重要环节 癌前病变 (precancerous lesion): 指具有癌变潜能的非癌病变, 如长期存在有可能癌变

98 常见的癌前病变 : 粘膜白斑慢性宫颈炎伴宫颈糜烂乳腺增生性纤维囊性病结 直肠息肉状腺瘤慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生溃疡性结肠炎皮肤慢性溃疡

99 结肠腺瘤性息肉病

100 原位癌 (carcinoma in situ) 指癌变仅局限于粘膜上皮层内或皮肤表 皮层内, 累及上皮的全层, 但尚未突破 基底膜往下浸润者, 又叫上皮内癌

101

102 Part 2 消化道恶性肿瘤 一 食道癌 (Esophageal carcinoma); 二 胃癌 (Carcinoma of stomach); 三 结肠癌 (Colorectal carcinoma)

103 一 食道癌 Esophageal carcinoma 鳞癌 (Squamous cell carcinomas) 占 90% 腺癌 (Adenocarcinoma) 与 ( Barrett esophagus) 相关 发病率与地理位置有关 美国 :6/100,000 / 每年 肿瘤死亡率 1%-2% 中国北方好发 ( 河南 ) 100/100,000 / 每年 20% 肿瘤死亡

104 ( 一 ) 形态特征 早期癌 : 原位癌或粘膜内癌 ; 手术 5 年生存率 90% 中晚期癌 : 临床表现 : 吞咽困难 1) 髓质型 (Diffuse infiltrative neoplasms): 整个食道壁均匀增厚 僵硬 2) 覃伞型 ( 外生性 ) 向腔内突出 ; 3) 溃疡型 (ulcerations) 4) 缩窄型 : 浸润生长, 累及食管全周, 环形狭窄 50% 中间 1/3 段食道, 30% 在下 1/3 食道, 20% 在上 1/3 食道

105 (1) Ulceration (2) nodular mass (3) Diffusely infiltration (4)stricture

106 ( 二 ) 鳞癌 Squamous cell carcinomas 长期暴露于潜在致癌因子 烟草, 酒精等 ; 与膳食相关 : 高水平亚硝胺和真菌感染 ; 50% 食道癌检测到 p53 基因突变

107 外生性肿块 鳞癌

108 ( 三 ) 腺癌 (Adenocarcinoma) 好发于远端 1/3 食道, 侵犯临近胃组织 平坦型 Flat, patches, 大结节型 Large nodular masses 溃疡型 Ulceration 弥漫型 Diffusely infiltration 有肠型腺癌的特征, 伴粘膜上皮化生

109 ( 四 ) 扩散途径 : 1 直接蔓延: 2 淋巴道转移: 3 血道转移:

110 ( 五 ) 临床特征 Clinical Features 隐匿性 逐步发展的吞咽困难和堵塞症状 ; 体重下降, 贫血, 疼痛等 Diagnosis: 影像学检查和食道镜活检 治疗 : 外科手术切除很难治愈

111 二 胃癌 (carcinoma of stomach): 高发年龄 岁 ; 胃窦部小弯侧好发 ; 多发于慢性胃病史者 ; 无规律性胃痛及消化不良症状 : 食欲缺乏 胃酸缺乏 贫血及上腹肿块

112 ( 一 ) 致癌因素 环境和遗传因素共同作用 : 饮食习惯及土壤地质相关 冰岛 : 鱼 肉熏制食物 日本 : 滑石粉 ( 石棉纤维 ) 处理稻米 霉变, 熏制 盐渍 硝酸盐 HP

113 ( 二 ) 病理变化 : 1 早期胃癌 : 癌组织浸润限于粘膜 层及粘膜下层内 微小癌 :<0.5cm 小胃癌 : cm 一点癌 :

114 (2) 镜下形态 : 原位癌 : 癌变组织未突破基底膜 粘膜内癌 : 癌细胞突破基底膜但仍限于粘膜固有层 早期浸润癌 : 癌侵及粘膜下层

115 2 进展期胃癌 : 癌组织浸润到粘膜下层以下者

116 (2) 镜下形态 :

117 ( 三 ) 扩散途径 : 1 直接蔓延: 2 淋巴道转移: 3 血道转移: 4 种植转移:

118 良 恶性溃疡的眼观形态鉴别 外形 圆或椭圆形 不整形或火山喷口状 大小 直径一般 < 2cm 直径常 >2cm 深度 较深 较浅 边缘 整齐, 不隆起 不整齐, 隆起 底部 较平坦 凹凸不平, 有坏死 出血 周围粘膜 皱襞向溃疡集 皱襞中断, 呈结 中 节状肥厚

119

120 三结肠癌 (Colorectal carcinoma) 98% 为腺癌 ; 每年新增肠癌 134,000 例, 死亡 55,000 例 ; 岁为小的好发高峰 男性 > 女性 常存在前期病变 : 腺瘤 遗传和环境的影响 Genetic or environmental influences

121 ( 二 ) 两种致癌机制 多个基因突变的累积 APC/β-catenin pathway (the Adenoma- Carcinoma Sequence )(chromasome instability ) 见于 80% 的散发型肠癌 ; Mismatch repair (microsatellite instability) pathway

122 1.The Adenoma-Carcinoma Sequence

123 2. Mismatch repair pathway

124 ( 三 ) 形态特征 (Morphology) 50% 发生于直肠 25% 发生于乙状结肠或直肠 肠镜检查 单个或多个

125 Gross appearance 近端结肠 : 息肉状外生性肿块, 狭窄阻塞不多见 ; 远端结肠 : 环形肿块, 管腔狭窄 ;

126 Polypoid, exophytic mass

127 Circumferential tumor Arrows show mucosal polyps

128 Under microscopy 多为腺癌 从分化好到未分化均可 肛门鳞癌多见

129

130 ( 四 ) 临床表现 (Clinical features) 症状隐匿 右半结肠 : 腹泻, 缺铁性贫血, 衰弱 ; 左半结肠 : 出血, 大便习惯的改变, 左下腹不适 老年人缺铁性贫血常意味着胃肠道癌

131 直接蔓延 Direct extension into adjacent structures 淋巴道和血道转移 Lymphatics(regional lymph nodes) and blood vessels(liver, lung,bones) 种植转移 Digital rectal examination 粪便常规检查 Fecal testing 结肠镜检查 放射学证据 Radiographic studies 血清标记 : carcinoembryonic antigen (CEA)

132 手术切除 ; 化学药物治疗 ; 放射性治疗 ; 基因靶向治疗 治疗原则

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