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职棚邓
5 years ago
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1 国家医师资格考试临床执业医师综合笔试应试辅导课程症状和体征腹壁静脉曲张特点及意义任何使腹压明显增加的情况, 如腹腔内巨大肿物妊娠末期等都可使腹壁静脉显露, 但血流方向正常, 即脐上者向上, 脐下者向下而且无扩张和迂曲核心知识点串讲腹壁静脉曲张最常见于门静脉循环障碍或上下腔静脉回流受阻门静脉阻塞有门脉高压而形成侧支循环时, 曲张的静脉以脐为中心向四周伸展, 血流的方向是从脐静脉经脐孔再经扩张的腹部浅表静脉向上流入胸壁静脉和腋静脉, 向下流入大隐静脉, 与正常的血流方向相同严重时可形成自脐部向四周放射的簇状曲张静脉, 称海蛇头或水母头腹壁静脉曲张下腔静脉阻塞时, 曲张的静脉大都分布在腹壁两侧, 脐水平线以下的腹壁静脉血液的流向不是向下而是向上流入胸壁静脉和腋静脉上腔静脉阻塞时上腹部的静脉血流方向不是向上而是向下流入腹壁静脉和大隐静脉核心知识点串讲内容正常胆红素代谢考情分析是指血中胆红素浓度增高, 导致皮肤粘膜和巩膜发黄的现象病因分类及辅助检查鉴别诊断血中胆红素浓度已有升高, 但尚未出现肉眼可见的称为隐性 ( 胆红素浓度在 7.~ 4.μmol/L)

2 胆红素的正常代谢体内胆红素主要来源于血红蛋白, 正常人由红细胞破坏生成胆红素, 称为游离胆红素或非结合胆红素, 与血清清蛋白结合而输送它不溶于水, 不能由肾小球滤出非结合胆红素经肝经酶作用与葡萄糖醛酸结合称为结合胆红素, 由胆道排出结合胆红素为水溶性, 可通过肾小球由尿中排出结合胆红素从肝细胞经胆管排入肠道后, 经肠道细菌还原为尿胆原, 大部分氧化为尿胆素由粪便排出称为粪胆素约 0%~0% 尿胆原由肠道吸收经门静脉回到肝脏再转变为结合胆红素, 又随胆汁排入肠内, 形成所谓胆红素的肠肝循环被吸收回肝的小部分尿胆原经体循环由肾脏排出分类病因和发病机制. 溶血性较轻呈浅柠檬色临床表现凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性先天性溶血性贫血, 如地中海性贫血后天性获得性溶血性贫血, 如自身免疫性溶血新生儿溶血不同血型输血后溶血阵发性夜间血红蛋白尿伯氨奎啉等急性溶血时有发热寒战头痛呕吐腰痛并有不同程度的贫血和血红蛋白尿 ( 酱油色或茶色 ) 严重时可有急性肾衰竭慢性溶血多为先天性, 除伴贫血外尚有实验室检查. 肝细胞性血清总胆红素增加, 以非结合胆红素为主 (000 年 ) 粪胆素增加粪色加深尿中尿胆原增加 (000 年 ) 4 急性溶血时尿中有血红蛋白排出, 隐血试验阳性病因和发病机制各种使肝细胞广泛损害的疾病, 如病毒性肝炎肝硬化中毒性肝炎钩端螺体病败血症等, 均可发生 5 外周血网织红细胞增加, 骨髓增生旺盛

临床表现实验室检查皮肤粘膜浅黄至深黄不等, 乏力胃纳不佳严重者有出血倾向有肝病体征, 如肝掌蜘蛛痣等血中结合和非结合胆红素均升高尿胆红素阳性

胆汁淤积性临床表现胆汁淤积可分为肝内性和肝外性肝内胆汁淤积性如肝内阻塞性胆汁淤积肝内泥沙样结石癌栓寄生虫病 ( 华支睾吸虫病 ) 肝内胆汁淤积,

; 肿瘤等皮肤暗黄甚至黄绿色伴瘙痒及心动过缓尿色深粪便颜色变浅或呈白陶土色实验室检查血清结合胆红素增加尿胆红素阳性尿胆原粪胆原减少或缺如 4

3 临床表现实验室检查皮肤粘膜浅黄至深黄不等, 乏力胃纳不佳严重者有出血倾向有肝病体征, 如肝掌蜘蛛痣等血中结合和非结合胆红素均升高尿胆红素阳性尿胆原亦可高 4 血液检查有不同程度的肝功能损害病因和发病机制. 胆汁淤积性临床表现胆汁淤积可分为肝内性和肝外性肝内胆汁淤积性如肝内阻塞性胆汁淤积肝内泥沙样结石癌栓寄生虫病 ( 华支睾吸虫病 ) 肝内胆汁淤积, 如毛细胆管型病毒性肝炎药物性胆汁淤积 ( 如氯丙嗪甲睾酮等 ) 原发性胆汁性肝硬化妊娠期复发性等肝外性胆汁淤积见于胆总管狭窄结石炎性水肿 ; 蛔虫 ; 肿瘤等皮肤暗黄甚至黄绿色伴瘙痒及心动过缓尿色深粪便颜色变浅或呈白陶土色实验室检查血清结合胆红素增加尿胆红素阳性尿胆原粪胆原减少或缺如 4 血清胆固醇碱性磷酸酶升高溶血性较易诊断, 肝细胞性与胆汁淤积性有一定困难鉴别诊断肝细胞性, 肝细胞损害的酶 ALT AST 升高明显, 直接胆红素与总胆红素比值偏低胆汁淤积性, 则以胆管阻塞酶 ALP r-gt 升高明显, 直接胆红素与总胆红素比值偏高

发热腹剧痛伴随症状见于急性胆管炎肝脓肿钩端螺旋体病败血症大叶性肺炎病毒性肝炎或急性溶血可先有发热然后出现见于胆石症胆道蛔虫症

常见于胰头癌胆总管癌壶腹癌见于病毒性肝炎钩端螺旋体病败血症疟疾门脉性或胆汁性肝硬化各种原因的溶血及淋巴瘤等见于重症肝炎

0 0 9 /L 血清总胆红素 8μmol/L, 非结合胆红素 6μmol/L,ALT0U/L,ALP0 U/L 此病人可能属于 (000 年 ) A.

尿胆原阴性, 尿胆红素阴性 B. 尿胆原阳性, 尿胆红素阴性 C. 尿胆原阴性, 尿胆红素阳性 D. 尿胆原阳性, 尿胆红素阳性 E.

尿胆红素阴性若为肝细胞性, 结合非结合胆红素均增高尿胆原阴性, 肝功能损坏 ; 若为胆汁淤积性结合胆红素增高, 尿胆红素阳性, 尿胆原阴性

4 发热腹剧痛伴随症状见于急性胆管炎肝脓肿钩端螺旋体病败血症大叶性肺炎病毒性肝炎或急性溶血可先有发热然后出现见于胆石症胆道蛔虫症肝脓肿右上腹剧痛寒战高热和为夏科三联征, 提示急性化脓性胆管炎见于病毒性肝炎急性胆道感染或胆道阻塞肝癌肝硬化胆囊肿大提示胆总管有梗阻, 常见于胰头癌胆总管癌壶腹癌见于病毒性肝炎钩端螺旋体病败血症疟疾门脉性或胆汁性肝硬化各种原因的溶血及淋巴瘤等见于重症肝炎肝硬化失代偿期肝癌等女,5 岁, 平时无出血倾向, 食欲良好检查发现红细胞 0 /L,Hb90g/L,WBC /L 血清总胆红素 8μmol/L, 非结合胆红素 6μmol/L,ALT0U/L,ALP0 U/L 此病人可能属于 (000 年 ) A. 溶血性 B. 肝细胞性 C. 肝内胆汁淤积性 D. 肝外胆汁淤积性 E. 药物性胆汁淤积若验尿, 最可能出现的结果是 (000 年 ) A. 尿胆原阴性, 尿胆红素阴性 B. 尿胆原阳性, 尿胆红素阴性 C. 尿胆原阴性, 尿胆红素阳性 D. 尿胆原阳性, 尿胆红素阳性 E. 尿胆原轻度增高, 尿胆红素强阳性试题分析 : 血清总胆红素增高以非结合胆红素增高为主,RBC 降低符合溶血性贫血的诊断, 验尿出现尿胆原阳性, 尿胆红素阴性若为肝细胞性, 结合非结合胆红素均增高尿胆原阴性, 肝功能损坏 ; 若为胆汁淤积性结合胆红素增高, 尿胆红素阳性, 尿胆原阴性完全性阻塞性时, 正确的是 (00 年 ) A. 尿胆原 (-) 尿胆红素 (-) B. 尿胆原 (+) 尿胆红素 (-) C. 尿胆原 (-) 尿胆红素 (+) D. 尿胆原 (+) 尿胆红素 (+) E. 粪胆素 (+) 考点 : 考察实验室检查 4

核心考点精讲考情分析常见原因常见原因和发生机制发病机制根据产生的原因及性质不同分为漏出液和渗出液两大类临床表现 4 辅助检查及意义漏出液为非炎性积液, 形成的主要原因血浆胶体渗透压降低, 常见于晚期肝硬化肾病综合征重度营养不良等 (007 年 ) 炎性积液形成的主要原因渗出液毛细血管内液体静脉压升高, 常见于慢性充血性心力衰竭静脉栓塞淋巴管阻塞,

5 核心考点精讲考情分析常见原因常见原因和发生机制发病机制根据产生的原因及性质不同分为漏出液和渗出液两大类临床表现 4 辅助检查及意义漏出液为非炎性积液, 形成的主要原因血浆胶体渗透压降低, 常见于晚期肝硬化肾病综合征重度营养不良等 (007 年 ) 炎性积液形成的主要原因渗出液毛细血管内液体静脉压升高, 常见于慢性充血性心力衰竭静脉栓塞淋巴管阻塞, 常见于丝虫病或肿瘤压迫等, 此时可出现乳糜样漏出液感染性 : 如化脓性细菌分枝杆菌病毒或支原体等非感染性 : 如外伤化学性刺激 ( 血液尿素胰液胆汁和胃液 ), 此外恶性肿瘤风湿性疾病也可引起类似渗出液的积液漏出液与渗出液的鉴别诊断的性质对某些疾病的诊断和治疗均有重要意义积液的比重和蛋白量测定被认为是最有价值的分类标准, 但研究表明积液 / 血清总蛋白的比值, 积液 / 血清 LDH 比值和 LDH 三项检查更精确漏出液及渗出液的鉴别要点鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症所致炎症肿瘤化学或物理性刺激外观淡黄, 浆液性不定, 可为血性脓性乳糜性等透明性透明或微混多混浊比重 <.08 >.08 凝固不自凝能自凝粘蛋白定性阴性阳性蛋白定量 <5g/L >0g/L 5

6 漏出液及渗出液的鉴别要点鉴别要点漏出液渗出液葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖水平细胞计数常 < /L 常 > /L 细胞分类以淋巴细胞间皮细胞为主根据不同病因分别以中性粒细胞或淋巴细胞为主细菌学检查阴性可找到病原菌积液 / 血清总蛋白 <0.5 >0.5 积液 / 血清 LDH 比值 <0.6 >0.6 LDH <00IU >00IU 几种常见渗出液的特点及其临床意义浆液性渗出液黄色微混半透明的粘稠液体, 细胞数多在 (00~ 500) 0 6 /L, 蛋白质含量在 0~50g/L 常见于结核性积液及早期化脓性腹膜炎和浆膜转移癌, 有时也见于风湿性疾病引起的浆膜炎无菌性积液中葡萄糖浓度与血中相近, 化脓性及结核性积液中葡萄糖浓度降低脓性渗出液血性渗出液黄色混浊, 含大量脓细胞及细菌, 常见致病菌有化脓性球菌大肠埃希菌脆弱类杆菌等涂片或细菌培养可发现病原体积液可呈不同程度的红色暗褐色或果酱色, 常见于创伤恶性肿瘤及结核性积液等积液呈不均匀血性, 或混有小的凝血块, 提示为创伤引起肿瘤所致的血性积液抽出后很快凝固,LDH 活性较高, 涂片可查到癌细胞 (007 年 ) 结核性积液凝固较慢,ADA LAM 活性明显升高积液呈果酱色, 提示为阿米巴感染, 涂片上可查到阿米巴滋养体 4 乳糜渗出液呈乳白色混浊, 临床常因胸导管阻塞破裂或受压引起见于纵隔肿瘤淋巴结核丝虫感染所致的腹腔积液涂片镜检淋巴细胞增多, 积液中甘油三酯大于.4mmol/L(>0mg/dl) 6

最符合肝硬化特征的是 (007 年 ) A. 渗出液 B. 漏出液 C. 乳糜性 D. 脓性考点 : 考察的临床意义 E.

血性考点 : 考察肝癌特征考情分析核心考点精讲常见病因与机制诊断方法常见疾病的鉴别诊断概念及诊断方法正常成人的肝脏,

以内, 在腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达 5cm, 但是肝下缘不能超过剑突根部至脐距离的上 / 肝的上界应以叩诊法确定,

矮胖体型者肝上下界均可高一个肋骨, 瘦长体型者则可低一个肋骨正常肝脏质地柔软, 表面光滑, 没有压痛边缘锐利诊断方法

7 最符合肝硬化特征的是 (007 年 ) A. 渗出液 B. 漏出液 C. 乳糜性 D. 脓性考点 : 考察的临床意义 E. 血性最符合原发性肝癌特征的是 (007 年 ) A. 渗出液 B. 漏出液 C. 乳糜性 D. 脓性 E. 血性考点 : 考察肝癌特征考情分析核心考点精讲常见病因与机制诊断方法常见疾病的鉴别诊断概念及诊断方法正常成人的肝脏, 一般在肋缘下不能触及, 但腹壁松软的瘦人, 于深吸气时可在肋弓下触及肝下缘, 但在 cm 以内在剑突下可触及肝下缘, 多在 cm 以内, 在腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达 5cm, 但是肝下缘不能超过剑突根部至脐距离的上 / 肝的上界应以叩诊法确定, 以相对浊音界为准匀称体型者的正常肝上界在右锁骨中线第 5 肋间下界位于右季肋下缘, 二者之间的距离为肝上下径, 约为 9~cm 矮胖体型者肝上下界均可高一个肋骨, 瘦长体型者则可低一个肋骨正常肝脏质地柔软, 表面光滑, 没有压痛边缘锐利诊断方法触诊肝脏如果超出上述标准, 应以叩诊法确定肝的上界, 如肝上界相应降低, 肝上下径正常, 则为肝下移如肝上界正常或升高, 提示膈下脓肿时, 由于肝下移和隔升高, 肝浊音区也扩大, 但肝脏本身并未增大 7

常见疾病的鉴别诊断弥漫性肿大弥漫性肿大脂肪肝, 肿大的肝脏表面光滑, 质软或稍韧, 无压痛急性肝炎, 肝脏轻度肿大, 表面光滑边缘钝, 质稍韧, 压痛 4 肝硬化早期肝常肿大, 晚期则缩小, 质硬表面可触到小结节, 无压痛肝淤血, 肝脏明显增大, 表面光滑, 边缘圆钝, 质韧, 压痛, 肝颈静脉回流征阳性 5 Budd-Chiari 综合征白血病血吸虫病华支睾吸虫病等也可致肝脏肿大

8 常见疾病的鉴别诊断弥漫性肿大弥漫性肿大脂肪肝, 肿大的肝脏表面光滑, 质软或稍韧, 无压痛急性肝炎, 肝脏轻度肿大, 表面光滑边缘钝, 质稍韧, 压痛 4 肝硬化早期肝常肿大, 晚期则缩小, 质硬表面可触到小结节, 无压痛肝淤血, 肝脏明显增大, 表面光滑, 边缘圆钝, 质韧, 压痛, 肝颈静脉回流征阳性 5 Budd-Chiari 综合征白血病血吸虫病华支睾吸虫病等也可致肝脏肿大肝脓肿局限性 ( 可看到或触到局部膨隆 ) 肝肿瘤, 肝癌时肝脏渐肿大, 表面高低不平, 有大不等的结节或巨块, 边缘不整, 质坚如石, 压痛和叩痛明显肝囊肿 ( 包括肝包囊虫病 ) 等急性和亚急性重型肝炎肝脏缩小门脉性肝硬化晚期, 肝脏缩小, 表面可能触到小结节, 边缘锐利, 无压痛肝下移常见于内脏下垂肺气肿右侧胸腔大量积液导致膈肌下降考情分析核心考点精讲正常脾脏的体表投影位置正常脾的体表投影位置引起的常见原因体格检查时的测量方法及临床常用分度标准正常人的脾不能触及, 可以用叩诊法测定其大小正常脾浊音界为左腋中线第 9~ 肋间长度为 4~7cm, 前缘不超过腋前线 8

9 测量方法第 Ⅰ 测量甲乙线左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离第 Ⅱ 测量甲丙线的测量方法及分度第 Ⅲ 测量丁戊线超过正中线其右缘至前正中线的最大距离以 + 表示 ; 如未超过正中线, 其右缘至正中线的最短距离以一表示分度若于肋下可触及脾, 则可分为轻中高三度深吸气时左锁骨中线脾缘不超过肋下 cm 为轻度肿大超过 cm 至脐平线以上为中度肿大超过脐平线或前正中线则为高度肿大 ( 巨脾 ) 常见病因时应注意大小质地表面情况及摩擦感轻度肿大 : 常见于急慢性肝炎伤寒粟粒性结核急性疟疾感染性心内膜炎及败血症等, 质地一般柔软常见于肝硬化疟疾后遗症慢性淋巴细胞白血病慢性溶血性淋巴瘤系统性红斑狼疮等, 质地一般较硬高度肿大 : 表面光滑者见于慢性粒细胞性白血病黑热病慢性疟疾和骨髓纤维化等, 表面不光滑有结节者见于淋巴肉瘤和恶性组织细胞病等 (00 年 ) 4 脾表面有囊性感者见于脾囊肿 5 脾压痛见于脾脓肿脾梗死等 6 脾触诊有摩擦感及明显压痛者见于脾周围炎脾梗死高度可见于 (00 年 ) A. 结缔组织病 B. 急性白血病 C. 慢性溶血性贫血 D. 慢性粒细胞白血病 E. 骨髓增生异常综合征肿大的临床意义 D 考点 : 考察脾部位临床特点常见病腹壁腹腔腹膜后表浅, 活动度小, 双下肢伸直, 抬起头部, 肿块明显反之肿块触诊不清楚膝胸位, 肿块随腹部下垂触诊明显, 可上下或左右活动位置深且固定, 活动度很小膝胸位肿块位置不变, 触诊时更不明显腹壁肿瘤 ( 包括纤维瘤脂肪瘤肉瘤 ) 腹壁血肿腹壁疝肠道肿瘤肠系膜囊肿升降结肠癌, 腹膜后肿瘤, 胰腺肿瘤, 囊肿 9

10 肿块起源临床特点代表疾病胆囊和胰腺消化道泌尿系统妇科器官放射痛腹痛腹痛出血呕吐大便习惯改变可见肠型, 肠鸣音亢进血尿排尿改变膀胱充盈膨胀月经紊乱阴道出血胰头癌胆囊肿块 ( 炎症肿瘤结石 ) 等胃大肠癌胃癌肠梗阻等 ( 前列腺疾病 ) 肾癌等卵巢囊肿卵巢癌等病因肿块特点伴随症状代表疾病炎症性良性肿瘤恶性肿瘤结核压痛明显界限不清活动度小生长缓慢无明显压痛质软可活动生长快无明显压痛外形不规则表面结节状质地坚硬位置固定非圆形中等硬可左右活动轻压痛常伴发热乏力持续性腹痛多无全身症状阵发性腹痛常伴消瘦贫血食欲不振低热阵发性腹痛较轻乏力阑尾脓肿腹腔脓肿卵巢囊肿子宫肌瘤囊肿肝癌肠癌胰腺癌等肠结核等 ( 二 ) 诊断方法. 病史采集 () 肿块发现和发展病史注意肿块的部位和生长速度若发现肿块病史长且生长缓慢而无明显临床表现, 大多属良性病变反之可能属恶性, 外伤后迅速出现的肿块应考虑有内出血并血肿形成的可能性 () 伴随症状方面的询问如果发热, 同时有持续性腹痛, 多为炎性肿块如果有大便习惯改变, 有脓血性大便, 同时伴有阵发性腹痛, 逐渐加重, 大多为结肠肿瘤有阵发性腹痛, 加重呈持续性和绞痛症状, 伴恶心呕吐及停止排便排气, 大多为肠套叠或肠扭转 ; 另外注意有无结核病症状, 月经状况和阴道出血的症状, 尿路刺激症状等考情分析 () 一般情况注意食欲体重体力状况体温变化等 (4) 既往史应询问有无慢性肝炎心脏病慢性阻塞性肺病肿瘤史, 手术和外伤史长期饮酒史饮食习惯婚育史地方病及传染病疫区居住史等 () 多尿少尿无尿尿失禁概念及临床意义 () 夜尿增多的概念及临床意义排尿异常 0

各种原因导致的肾脏缺血 ) 肾实质病变 ( 各种原因导致的肾小球或肾小管病变 )

11 核心考点精讲多尿少尿无尿的定义及临床意义多尿 ( 每昼夜尿量超过 500ml) 少尿 ( 每昼夜尿量少于 400ml) 排尿异常可见于糖尿病尿崩症慢性肾小球肾炎或肾小管间质病变及某些精神因素引起的多尿排尿异常多尿少尿无尿的定义及临床意义无尿每昼夜尿量少于 00ml 少尿和无尿可因肾前因素 ( 各种原因导致的肾脏缺血 ) 肾实质病变 ( 各种原因导致的肾小球或肾小管病变 ) 和肾后梗阻等引起排尿异常 ( 二 ) 夜尿增多的定义及临床意义. 定义夜尿量超过 750ml 或达到或超过白天尿量称之为夜尿增多. 临床意义凡肾小管浓缩功能受损的疾病均可引起夜尿增多, 如慢性肾小球肾炎慢性间质性肾炎概念临床意义核心考点精讲尿路刺激征包括尿急尿频尿痛尿路刺激征常见于各种原因引起的尿路感染和膀胱颈部和膀胱三角区受理化因素刺激如急性膀胱炎急性肾盂肾炎肾结核或未充分水化而大量使用某些化疗药物等休息一会

»Æðã

»Æðã 疾病名黄疸英文名 jaundice 缩写别名 aurigo;choloplania;flavedo;icterus;jaun;morbus arcuatus;morbus regius ICD 号 R17 概述黄疸 (jaundice) 是常见症状与体征, 其发生是由于胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高所致临床上表现为巩膜黏膜皮肤及其他组织被染成黄色因巩膜含有较多的弹性硬蛋白