常见症状问诊 ( 第一部分 ) 呕血 黑便 腹泻 尿潴留 (Hematemesis, Melena, Diarrhea, Urinary retention)

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1 健康评估 HEALTH ASSESSMENT 四川大学华西护理学院 冯先琼,PhD, RN

2 常见症状问诊 ( 第一部分 ) 呕血 黑便 腹泻 尿潴留 (Hematemesis, Melena, Diarrhea, Urinary retention)

3 学习目标 : u 掌握呕血与黑便的临床表现 护理评估要点 和相关护理诊断 ; u 掌握腹泻的护理评估要点和相关护理诊断 ; u 掌握尿潴留的护理评估要点 ; u 熟悉呕血与黑便的定义 病因与发生机制 ; u 熟悉腹泻的分型 病因和临床表现 ; u 熟悉尿潴留的定义 病因与发生机制及表现

4 呕血与黑便 (hematemesis and melena)

5 开篇案例 : 病员男,45 岁, 两天前无明显原因感上腹不适 ;4 小时前突感恶心 呕吐 2 两次, 呕吐物为咖啡色并混有食物, 量约 700ml, 排黑色稀大便 1 次, 量约 500ml 病人感口渴 心慌 头晕 查体 : 病人神志清楚, 面色苍白, 血压 90/55mmHg, 心律 115 次 / 分, 律齐, 皮肤黏膜无瘀点瘀斑, 无肝掌, 蜘蛛痣 腹软, 剑下轻压痛, 无反跳痛, 无肝脾肿大 实验室检查 :Hb90g/L,WBC10.2*10 9 /L, 其中, 中性 70%, 淋巴 30%,PLT160* 10 9 /L, 大便隐血 (++++)

6 呕血与黑便 定 义 呕血 --- 呕血是指屈氏韧带以上的消化器 官, 或全身性疾病所致急性上消化道出血, 血 液经口腔呕出

7 一 定义 上消化道 : 屈氏 (Treitz) 韧带以上的消化道, 包括食管 胃 十二指肠 肝胆和胰腺

8 定义 黑便 --- 消化道出血时, 肠道排出的粘稀发亮的粪便 血液中的血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁 黑便类似柏油, 又称柏油便 黑便提示出血在 50-70ml

9 二 病因与发生机制 呕血的四大主要病因 (**) 4. 胃癌 1. 消化性溃疡 病因 3. 急性糜烂性出血性胃炎 2. 食道胃底静脉曲张破裂

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11 呕血的病因 血液疾病 急性传染病 肝功衰竭 呕血的病因 - 其它 尿毒症 呼吸衰竭

12 病因与发生机制 便血 上消化道疾病 : 同呕血 下消化道疾病 : 小肠疾病 结肠疾病 血液系统疾病 直肠肛管疾病 肝脏疾病 维生素 C 与维生素 K 缺乏等

13 三 临床表现 呕血与黑便的关系 (**) 呕血与黑便 : 呕血前多有上腹部不适及恶心等症状, 随之呕出出血性胃内容物, 继而出现黑便 一般呕血均伴有黑便, 而黑便不一定有呕血 出血方式 出血部位及出血量 幽门以上部位的出血 : 易发生呕血, 且伴有黑便 幽门以下部位的出血 : 以黑便为主

14 临床表现 呕血的颜色与性状 (**) 呕血 ( 黑便 ) 的颜色取决于出血量 血液在胃肠道内停留时间及出血部位!! # 若出血量大 在胃内停留时间短或出血部位位于食管 : 呕吐物呈鲜红色或混有血块, 或暗红色 # 若出血量小或在胃内停留时间长 : 呕吐物呈咖啡渣样或棕褐色 # 出血部位

15 临床表现 黑便的颜色与性状 ** 若出血量大 在肠内停留时间短 : 暗红色或紫红色稀便 ** 若出血量小或在肠内停留时间长 : 稠厚的黑便

16 呕血黑便对患者的影响 失血性周围循环衰竭 长期反复黑便可致失血性贫血 情绪反应 : 大量呕吐 : 产生恐惧感 长期黑便 : 多有焦虑

17 失血性周围循环衰竭 (**) 10~15% 血容量 : 头晕 畏寒 >20% 血容量 : 皮肤湿冷 心悸 脉搏细弱 血压下降 >30% 血容量 : 呼吸急促 休克

18 四 护理评估要点 (**) 确定是否为呕血与黑便 应排除口腔 鼻咽部出血或咯血 应排除食用动物血 猪肝等所致的黑便 应排除服用药物如铁剂 秘剂 炭粉 中药所致的黑便 根据临床表现特点进行判断 问诊时 : 呕血与黑便是什么时候发生的? 当时的情况是怎么样的? 这种情况持续多长时间了? 呕血的次数 量 颜色 性状是怎样的?(>250ml-300ml) 黑便的次数 量 颜色 性状是怎样的? ( 隐血 +-- 出血在 5ml 以上 ; 便血 -- 出血在 50-70ml 以上 )

19 喉 咯血 --- 喉以下的呼吸道及 肺组织的出血经口 腔咯出

20 呕血和咯血的鉴别 病因 咯血 肺结核 肺癌 支扩 肺炎等 呕血 消化性溃疡 肝硬化 胃炎 胃癌等 出血前症状 喉部痒感 胸闷 咳嗽等 上腹部不适 恶心 呕吐等 出血方式 咯出 呕出, 可呈喷射状 血色 鲜红色 棕色或暗红色, 偶有鲜红色 血中混有物 痰液 泡沫 食物残渣 胃液 酸碱反应 碱性 酸性 黑便 除非咽下血液, 否则无 有, 呕血停止后仍持续数日 出血后痰的性状常有血痰数日 无痰

21 呕吐鲜红血的血液 出血量?

22 护理评估要点 呕血与黑便对患者的影响 有无口渴 头晕 心悸 冷汗的表现? 卧位变换或立位时有无心悸和心率变化? 有无晕厥 昏倒的情况? 有无乏力 头晕 苍白 活动后心悸等贫血表现? 有无紧张 恐惧 焦虑等情绪

23 护理评估要点 呕血与黑便相关的疾病史或诱因 有无与呕血黑便相关的消化 血液系统疾病史? 有无饮食不当 大量饮酒? 有无使用一些药物 : 糖皮质激素 水杨酸类药物?

24 护理评估要点 诊断 治疗和护理经过 已经接受过哪些检查? 结果咋样? 采用过哪些治疗护理措施? 效果咋样?

25 护理评估要点 小提示 便血呈鲜红色, 出血常来自乙状结肠或直肠 痔的出血, 血液覆盖在大便表面 炎症性肠病的便血多与粘液混合 粘稠的黑便或柏油样大便 出血来自食道 / 胃 / 十二指肠 呕血伴上腹部疼痛或烧心 消化性溃疡或溃疡性食管炎引起的出血 呕血伴有肝病症状 多为食道胃底静脉曲张破裂出血 呕血伴上腹疼痛无规律且有贫血 消瘦 提示胃癌 便血伴腹痛 里急后重 --- 见于痢疾 直肠炎 直肠癌

26 五 相关护理诊断 组织灌注量改变 : 与出血致血容量不足有关 活动无耐力 : 与出血所致失血性贫血有关 恐惧 : 与大量呕血与黑便有关 潜在并发症 : 休克 有误吸的危险 : 与大量呕血有关

27 腹泻 (Diarrhea)

28 婚宴上百余亲友食物中毒 新郎怒告酒店获赔 7.4 万

29 一 腹泻的概念 排便次数增多 粪质稀薄, 水分增加 可混有未消化的食物 粘液 脓血 病 急性腹泻 2 月 程 慢性腹泻

30 二 病因 : 急性腹泻 肠道疾病 急性中毒 全身感染 变态反应 真菌 出血 化学物质 败血症 细菌 病毒等 食物 伤寒 过敏性紫癜 变态反应肠炎

31 二 病因 慢性腹泻 消化系统疾病 全身性疾病 药物

32 三 发生机制 (**) 分泌性腹泻 渗透性腹泻 渗出性腹泻 肠蠕动增强性腹泻 吸收不良性腹泻

33 常见沙门氏菌感染 霍乱等产生的细菌毒素 分泌性腹泻 肠粘膜上皮细胞电解质转运机制障碍 肠粘膜分泌过多液体至肠腔

34 渗透性腹泻 肠内容物渗透压高 阻碍 水与电解质吸收 如 : 口服盐类泻剂 - 甘露醇 硫酸镁等

35 渗 出 肠粘膜炎症溃疡 血管通透性增高 血浆脓液渗出 性腹 泻 如 : 各种胃肠道炎症

36 肠蠕动过快 食糜停留时间过短 液体未充分吸收 如 : 甲亢 肠功能紊乱 动力性腹泻

37 吸收不良性腹泻 吸收障碍 肠粘膜面积减少 吸收功能下降

38 四 临床表现 ( 各型腹泻的特点 ) 分泌性腹泻 水样便, 量每日大于 1000ml 无脓血及粘液与进食无关 伴或不伴有腹痛

39 临床表现 渗透性腹泻 便中有不消化食物 泡沫, 恶臭 多不伴腹痛 禁食后腹泻可在 24~48h 后缓解

40 临床表现 渗出性腹泻 多伴有腹痛及发热 便量少 有脓血或粘液

41 临床表现 动力性腹泻 多不伴有腹痛 粪便稀 无脓血及粘液

42 临床表现 吸收不良性腹泻 便内有大量脂肪及泡沫 量多而臭 禁食后可缓解

43 病程缓急 急性腹泻 起病急, 病程短, 排便可达 10 次 / 日 粪便量多 稀薄 可出现 : 脱水 电解质紊乱 代谢性酸中毒

44 慢性腹泻 起病慢, 病程较长, 日排便数次, 与腹泻便秘交替 病人可出现 : 营养不良 水肿 肛周皮肤溃烂

45 五 伴随症状 腹泻伴发热 : 菌痢 伤寒等 腹泻伴腹痛 : 肠道炎症性病变或肠痉挛 腹泻伴里急后重 : 直肠结肠病变 腹泻伴明显消瘦 : 肿瘤 吸收不良者

46 六 护理评估要点 腹泻的原因 : 有无与腹泻相关的疾病史 有无饮食不洁史 服药物史 腹泻的特点与严重度 次数 量 颜色 性状和气味 与饮食的关系 使腹泻加重或缓解的因素 腹泻对人体的影响 : 水电解质紊乱 营养问题等 诊疗经过

47 七 相关护理诊断 腹泻 : 与肠道感染有关 体液不足 : 与液体丢失过多有关 有营养失调, 低于机体需要量的危险 : 与长期腹泻有关 有皮肤完整性受损的危险 : 与排便次数增多和排泄物刺激有关

48 尿潴留 (Urinary Retention)

49 一 尿潴留的定义 是指膀胱不完全或停止排尿 完全性尿潴留 : 尿液完全不能排出 不完全性尿潴留 : 残余尿 >100ml

50 二 尿潴留的发生机制 在通路中的任何一个部分出现故障, 可致排尿功能障碍! 脑干及大脑皮质 : 高级排尿中枢 尿意 骶髓 : 低级排尿中枢 盆神级 尿液增加, 膀胱内壁的压力感受器感知 逼尿肌收缩 内括约肌松弛

51 三 尿潴留的发生原因 机械性梗阻 膀胱颈梗阻 : 前列腺增生 膀胱结石 尿道梗阻 : 尿道狭窄 结石 异物 肿瘤

52 三 尿潴留的发生原因 动力性梗阻 神经系统病变 手术或麻醉 : 盆神级损害 药物作用 : 阿托品 抗抑郁药 鸦片类 精神因素 : 紧张 环境改变

53 四 尿潴留的临床表现 急性尿潴留 短时间内膀胱迅速充盈, 尿意急迫而不能排出 病人感到尿胀难忍, 辗转不安, 十分痛苦 查体 : 触诊 下腹膨隆叩诊 浊音 慢性尿潴留 起病慢, 可无明显表现 大量残余尿时, 可出现充盈性溢尿而表现出尿失禁 相关影响 尿路感染 输尿管反流, 双侧输尿管和肾积水, 肾功能受损

54 五 尿潴留的问诊要点 临床表现特点 : 起病的急慢 持续时间 伴随症状 对病人的影响 病人的感受 有无尿路感染 肾功受损等 病因或诱因 诊疗护理经过

55 六 相关护理诊断 舒适的改变, 与尿液无法排出有关 尿潴留 : 与梗阻 服药 神经系统病变有关 焦虑 : 与无法有效排空膀胱 尿失禁等有关 潜在并发症 : 尿路感染

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