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值弟赎常
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1 国家医师资格考试考情分析临床医师考试要点讲解循环系统疾病考题数疾病考题数心律失常 34 感染性心内膜炎 10 原发性高血压 16 心肌炎 26 冠心病 78 心包炎 21 第一节的急救措施抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏和尽早进行复律治疗, 心肺复苏又分为初级心肺复苏和高级心肺复苏一判断病人有无意识拍打或摇动病人肩部, 高声问喂你怎么啦? 二呼救拨打 120, 呼叫周围的人前来协助抢救三判断循环及呼吸 10 秒钟内完成 ( 一 ) 触摸颈动脉 1 食指及中指指尖触及气管正中部位 2 向旁滑移 2-3cm, 胸锁乳突肌内侧 ( 二 ) 抢救者将自己的耳贴近病人口鼻面部侧向病人胸部眼睛观察病人胸部有无起伏 1 面部感觉病人呼吸道有无气体排出 2 3 耳听病人呼吸道有无气流通过的声音 1

2 C 人工胸外按压 A 开通气道 B 人工呼吸四初级心肺复苏患者应该仰卧在坚固平面上 ( 一 ) 开通气道 : 成功复苏的重要一步先清除患者口中的异物和呕吐物, 然后开放气道仰头抬颈法仰头拉颌法仰头抬颏法 2 次深慢人工呼吸 (2 秒 ) 后立即胸外按压 1 按压部位: 胸骨中下 1/3 交界处, 双乳头之间 / 右手食指和中指并拢, 指尖沿肋弓向中间滑移至两侧肋弓交点处上两指 ( 二 ) 人工呼吸 ( 三 ) 胸外按压 2 按压要点: 1 左手的掌根放在胸骨中下 1/3 处, 右手掌根重叠放于左手手背上, 保证手掌根部横轴与胸骨长轴方向一致, 双肘关节伸直, 双肩在患者胸骨上方正中, 肩手保持垂直用力向下按压放松时手掌根部不要离开胸壁按压深度 :3~5cm 按压频率 :100 次 / 分按压与放松时间 : 大致相等按压 : 呼吸 =30:2 五高级心肺复苏如果患者自主呼吸没有恢复应尽早行气管插管给予氧气吸入 ( 浓度 100%) 一通气与氧供二电除颤复律时最常见的心律失常是心室颤动终止室颤最有效的方法是非同步电除颤 2

3 脑循环 2012/6/20 3 步骤 1 除颤电极的位置: 右锁骨下胸骨右侧左乳头的左下方单项波 :360J 2 能量: 双向波 :150~200J 1 接通电源 4 充电 2 涂抹导电糊或盐水纱布 5 提示离开患者 3 放置除颤电极 6 放电 ( 三 ) 药物治疗六复苏后处理静脉通道 : 尽早开通 ; 部位 : 肘前静脉 / 颈外静脉首选药物 : 肾上腺素常规给药方法 : 静脉推注 1mg, 每 3~5 分钟重复一次, 逐渐增加剂量 5mg 抗心律失常药物 : 胺碘酮利多卡因等处理原则 & 措施维持有效的循环功能维持有效的呼吸功能重点: 维持有效循环对危重患者常需放置肺动脉漂浮导管进行有创血流动力学监测维持呼吸根据动脉血气结果 / 无创监测调节吸氧浓度呼气末正压通值每分通气量 ( 三 ) 防治脑缺氧和脑水肿脑复苏是心肺复苏最后成功的关键 1 降温 : 体温以 33~34 为宜主要措施 2 脱水 : 通常选用 20% 甘露醇快速静脉滴注 (2~4 次 / 日 ) 3

4 3 防治抽搐应用冬眠药物 4 高压氧治疗 5 促进早期脑血流灌注 : 抗凝剂 ( 四 ) 其他防治急性肾功能衰竭, 防治继发感染发现和纠正水电解质紊乱和酸碱失衡等钙拮抗剂 A 供氧进行人工呼吸建立人工循环例 1: 初级复苏的任务和步骤可归纳为 B 保持呼吸道通畅进行人工呼吸建立人工循环 C 心肺复苏兴奋呼吸中枢脑复苏 D 心脏复苏兴奋呼吸中枢脑复苏 E 头部降温脱水皮质激素治疗例 2: 复苏后治疗, 保证一切复苏措施奏效最重要的是 A 维持良好的呼吸功能 B 确保循环功能的稳定 C 防治肾功能衰竭 D 脑复苏 E 防治感染例 3: 男性,47 岁 ; 因电击伤致, 经初级复苏后转入病房, 首先应检查 A 脑功能 B 肾功能 C 循环功能 D 肝功能 E 呼吸功能 4

5 第二节 1 一慢性的临床表现 ( 一 ) 左心衰竭 : 以肺淤血和低心排血量为主要表现 1) 劳力性呼吸困难 : 是左心衰竭最早出现的症状 2) 端坐呼吸 : 患者不能平卧, 整日保持坐位 3) 夜间阵发性呼吸困难 : 在夜间睡眠中惊醒, 呼吸困难伴咳泡沫痰, 被迫采取坐位重者可有哮鸣音, 称为心源性哮喘 4) 急性肺水肿 : 是心源性哮喘的进一步发展, 是左心衰竭呼吸困难最严重的形式 (1) 肺部湿啰音 (2) 心脏体征 : 心脏扩大, 肺动脉瓣区第二心音亢进, 心尖部舒张期奔马律, 交替脉等 1 症状: 消化道症状 ( 是右心衰竭最常见的症状 ) 2 体征: 颈静脉怒张, 肝颈静脉反流征阳性 ; 肝大及触痛 ; 水肿 ; 心脏体征 5

( 三 ) 全心衰竭同时具有左右心衰表现, 右心衰竭常常继发于左心衰竭, 左心衰竭的症状可由右心衰竭的出现而减轻 ( 一 )

降低心脏的容量负荷 ; 原则上应长期维持, 水肿消失后, 应以小剂量无限期使用, 但是不能做单一治疗 2

适应症对于左心室收缩功能减退并表现为左室射血分数稍低于正常的患者 (40~45%), 无论有无临床症状, 均被推荐为一线治疗措施

6 ( 三 ) 全心衰竭同时具有左右心衰表现, 右心衰竭常常继发于左心衰竭, 左心衰竭的症状可由右心衰竭的出现而减轻 ( 一 ) 病因治疗 : 包括基本病因治疗消除诱因 ( 二 ) 一般治疗 : 休息控制钠盐摄入 1 利尿剂 (1) 治疗中最常用的药物, 降低心脏的容量负荷 ; 原则上应长期维持, 水肿消失后, 应以小剂量无限期使用, 但是不能做单一治疗 2 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 及血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂 (ARB) (1) 适应症对于左心室收缩功能减退并表现为左室射血分数稍低于正常的患者 (40~45%), 无论有无临床症状, 均被推荐为一线治疗措施 (2) 用法 : 从小量开始, 渐增至最大耐受量或靶剂量, 如能耐受, 终生应用 (3) 禁忌症 : 严重肾功能损害 ( 血肌酐 > 3mg/dl) 高钾血症 ( 血钾 >5.5mmol/L) 双侧肾动脉狭窄妊娠等 6

3 洋地黄类药物 (1) 适应症任何有症状的患者 (NYHAⅡ~Ⅳ 级 ) 伴心房颤动 ( 尤其是快心室率的心房颤动 ) 疗效更好 (2) 不宜应用洋地黄制剂的情况 1) 急性心肌梗死发病 24 小时内 2) 单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律 3) 肥厚型心肌病, 尤其伴流出道梗阻者 4) 缓慢心律失常 ( 二度或以上房室传导阻滞病态窦房结综合征 ) 5) 预激综合征合并房颤 1) 诱因 : 低血钾

7 3 洋地黄类药物 (1) 适应症任何有症状的患者 (NYHAⅡ~Ⅳ 级 ) 伴心房颤动 ( 尤其是快心室率的心房颤动 ) 疗效更好 (2) 不宜应用洋地黄制剂的情况 1) 急性心肌梗死发病 24 小时内 2) 单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律 3) 肥厚型心肌病, 尤其伴流出道梗阻者 4) 缓慢心律失常 ( 二度或以上房室传导阻滞病态窦房结综合征 ) 5) 预激综合征合并房颤 1) 诱因 : 低血钾低血镁低氧血症肾功能减退高龄等 1 胃肠道症状 : 食欲减退恶心呕吐等 2 神经系统症状 : 头痛忧郁无力视力模糊黄视或绿视等 3 心脏表现 : 各种心律失常, 如室早二三联律非阵发性交界性心动过速房室传导阻滞等 3) 处理心律失常 1) 立即停用洋地黄排钾利尿剂, 治疗的关键 2) 补充钾盐镁盐快速型室性心律失常可利多卡因或苯妥英钠电复律治疗一般属禁忌缓慢型心律失常阿托品, 如无血流动力学障碍, 一般不需临时人工心脏起搏 7

(1) 适应症 : 用于 NYHA II III 级病情稳定的收缩性, 经治疗后病情稳定, 无体液潴留的 NYHAⅣ

用法及注意事项应在传统抗心衰药物治疗保驾下 (ACEI 或 ARB 利尿剂有或无地高辛 ) 使用从最小剂量开始, 逐渐

硝酸盐制剂 : 主要扩张静脉和肺小动脉, 显著降低前负荷硝普钠 : 同时扩张小动脉和静脉,

8 (1) 适应症 : 用于 NYHA II III 级病情稳定的收缩性, 经治疗后病情稳定, 无体液潴留的 NYHAⅣ 级患者对缺血性高血压性扩张型心脏病等所致的疗效更好 (2) 禁忌症 : 患有支气管痉挛疾病严重心动过缓 (3) 用法及注意事项应在传统抗心衰药物治疗保驾下 (ACEI 或 ARB 利尿剂有或无地高辛 ) 使用从最小剂量开始, 逐渐缓慢加量, 以达到最大耐受量或靶剂量应避免突然中断治疗改善慢性患者的远期预后, 降低总死亡率螺内酯有抗醛固酮作用硝酸盐制剂 : 主要扩张静脉和肺小动脉, 显著降低前负荷硝普钠 : 同时扩张小动脉和静脉, 显著降低心脏前后负荷能迅速改善心功能和降低血压例 1: 单纯左心衰竭的典型体征是 A 下垂性对称性水肿 B 肝颈静脉回流征(+) C 双肺底闻及湿啰音 D 胸腔积液 E 颈静脉怒张 8

9 例 2: 洋地黄中毒所致的室性心动过速忌用 A 利多卡因 B 普啰帕酮 C 苯妥因纳 D 氯化钾 E 直流电复律第四节一临床表现 ( 一 ) 二尖瓣狭窄 1 症状: 一般二尖瓣口面积 < 1.5cm 2 开始出现明显症状 (1) 代偿期 : 仅有体征, 无症状咯血可为痰中带血丝或粉红色泡沫样痰 ; 亦可有大咯血, 是由于支气管静脉曲张破裂所致 (2) 左房衰竭期 : 主要表现为肺淤血症状劳力性呼吸困难 : 为常见的早期表现见于扩张的肺动脉压迫喉返神经所致声音嘶哑叩诊 : 二视诊 : 二尖瓣面容触诊 : 心尖部舒张期震颤杂音尖瓣型心 ( 梨形心 ) 第一心音亢进肺动脉瓣区第二心音亢进与分裂二尖瓣开瓣音 : 隔膜型, 瓣膜弹性尚好 9

10 心尖部舒张中晚期隆隆样杂音, 递增型, 局限左侧卧位呼气末清楚 Graham-Steell 杂音 : 肺动脉高压, 肺动脉扩张导致相对性肺动脉瓣关闭不全, 肺动脉瓣区闻及舒张期吹风样杂音轻者无症状心悸心前区不适常为首发症状晚期出现非劳力性心绞痛表现视听 1)A 2 减弱心尖搏动向左下移位抬举性搏动触叩呈主动脉型心 ( 靴形心 ) 2) 主动脉瓣区及主动脉瓣第二听诊区闻及舒张早期递减型叹息样杂音, 前倾坐位呼气末清楚向心尖部传导 3) 周围血管征 4)Austin-Flint 杂音 De Musset 征 ( 头部随心搏而晃动 ) 毛细血管搏动征水冲脉枪击音和杜氏双重杂音心尖部可闻及低调的舒张中期杂音, 为重度主动脉瓣反流, 左室舒张压快速上升, 二尖瓣舒张中晚期处于半关闭状态, 引起功能性二尖瓣狭窄 10

11 主动脉瓣关闭不全二尖瓣狭窄中青年, 心尖区闻及舒张期隆隆样杂音超声心动图检查明确诊断典型主动脉瓣区舒张期杂音周围血管征超声心动图检查能对主动脉瓣关闭不全的病因和返流程度做出定量诊断例 1: 男性,64 岁 ; 头晕心悸 4~5 年 ; 心尖搏动向左下移位, 呈抬举性搏动, 于胸骨左缘 3~4 肋间闻及叹气样舒张期杂音, 为递减型, 向心尖传导, 在心尖区闻及隆隆样舒张早期杂音, 股动脉可闻及射枪音, 首先应想到的诊断为 A 二尖瓣狭窄 B 主动脉瓣关闭不全 C 二尖瓣关闭不全 D 主动脉瓣狭窄 E 室间隔缺损例 2: 男性,40 岁 ; 因呼吸困难和水肿入院 ; 查体 : 颈静脉怒张, 肝在右肋缘下 4cm, 表面光滑轻度压痛, 双下肢压陷性水肿 (1) 检查心脏时可能发现 11

12 A 心尖搏动向左下移位 B 心脏形态呈靴形 C 心尖部可听到舒张期杂音 D 主动脉瓣区可听到粗糙的收缩期杂音 E 主动脉瓣第二听诊区可听到叹气样舒张期杂音 (2) 该患者心音没有以下那种变化 A 心尖部第二心音增强 B 心尖部第一心音增强 C 肺动脉瓣区第二心音增强 D 肺动脉瓣区第二心音分裂 E 心尖部第一心音可呈拍击性 (3) 对该患者最有价值的诊断方法是 A 胸部 X 线片 B 心电图 C 超声心动图 D 心脏核素检查 E 冠状动脉造影休息一会 12

Microsoft PowerPoint - Z 心脏瓣膜病2 [兼容模式]

Microsoft PowerPoint - Z 心脏瓣膜病2 [兼容模式] 国家医师资格考试心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄病因病理及病理生理风湿性心脏病大多伴有主动脉瓣关闭不全和二尖瓣病变, 几乎无单纯的主动脉瓣狭窄老年性主动脉瓣退行性病变为 65 岁以上老年人单纯主动脉瓣狭窄最常见的病因, 常伴有二尖瓣环钙化先天性畸形病理正常主动脉瓣口面积 >3.0cm 2 轻度狭窄瓣口面积 >1.0cm 2 中度狭窄瓣口面积 0.75~1.0cm 2 重度狭窄瓣口面积