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1 心包疾病

2 大纲考点 (1) 病因 (2) 临床表现 (3) 辅助检查 (4) 诊断与鉴别诊断 (5) 治疗 (6) 心脏压塞的临床表现和治疗

3 概述 心包疾病是一种临床常见病, 占心内科住院患者的 1.5-6% 定义 : 脏层和壁层心包膜的炎性病变 发生状况 : 心包本身的炎症 ; 所致 全身疾病的一部分 ; 局部邻近组织的炎症蔓延或损伤

4 病因 : 1. 感染 : 细菌 病毒 真菌 霉菌 寄生虫 立克次体 2. 肿瘤 : 原发性 继发性 3. 自身免疫性 : 风湿热 胶原组织疾病 : 系统性红斑狼疮 结节性多动脉炎 类风湿性关节炎 心脏损伤后

5 4. 内分泌 代谢 : 尿毒症 粘液性水肿 5. 邻近器官疾病 : 急性心梗 胸膜炎 6. 病因不明 : 非特异性 7. 先天性异常 : 心包缺损 囊肿 8. 其他 : 外伤 放射 肼笨达嗪等

6 病理解剖 正常心包内有 50ml 液体 心包炎可分为纤维蛋白性及浆液纤维蛋白性两个阶段 心包炎初期, 壁层和脏层心包有充血 肿胀及有纤维蛋白 白细胞和若干内皮细胞渗出, 稠厚的渗出物可局限于心包一处或布满整个心脏的表面, 使心包膜变粗糙 如渗出物增多, 形成浆液纤维蛋白性渗出液 渗液量可由 100m1 至 2~3 升不等, 心外膜下的心肌常有炎性变化

7 痊愈时, 渗液可在 2~3 周或更短的时间内重吸收, 但也有渗出液残留数日或数年之久, 如结核性心包炎 心包炎症消散后, 可遗留有不同程度的粘连, 有的两层心包有明显增厚及粘连使心包腔完全封闭, 形成坚厚的疤痕 压缩心脏及大血管根部, 影响心脏舒张, 成为慢性缩窄性心包炎

8 临床表现 病毒感染者多于感染症状出现 天后有胸痛等症状, 部分患者可伴有肺炎和胸膜炎的表现 一 症状 1. 全身症状发热 畏寒 多汗 困乏 食欲不振 干咳 嘶哑 吞咽困难呃逆等 2. 心前区疼痛 时间 : 纤维蛋白性炎症阶段 ; 部位 : 心前区或胸骨后 ; 放射痛 : 左肩 左臂 左肩胛区或上腹部 ; 性质 : 尖锐剧痛或沉重的闷痛 随呼吸 咳嗽 吞咽 体位改变而加重

9 3. 呼吸困难 : 原因 : 心包积液压迫症状 ; 机理 : 心包填塞时, 因腔静脉瘀血可出现上腹胀痛 呕吐 下肢浮肿等, 肺瘀血时可引起呼吸困难

10 二 体征 1. 心包摩擦音 特点 : 抓刮样 粗糙的高频音, 较心音长, 但较杂音短 ; 部位 : 心前区 胸骨左缘第三 四 肋间隙最显著 ; 前俯坐位易听到 ; 时相 :3 相性, 分别为心房收缩 心室收缩和心室舒张早期组成 ;

11 原因 : 两层心包膜因发炎表面粗糙并有纤维蛋白渗出, 心脏搏动时 互相摩擦而产生 ; 时间 : 通常持续时间短暂, 它可存在数小时 数天, 少数可达数周, 当心包积液增多, 使两层心包分开时, 摩擦音可减弱甚至消失

12 2. 心包积液 心浊音界向两侧扩大, 呈绝对浊音 ; 心尖搏动减弱, 或消失 ; 心音低 遥远 ; Ewart 征 (+): 背部左肩胛角下扣浊音, 语颤增强, 支气管呼吸音 ; Rotch 征 (+): 胸骨右缘第 3-6 肋间扣实音 ; 颈静脉努张, 肝肿大 下肢浮肿腹水等

13 3. 心脏压塞征 颈静脉怒张 : 静脉压显著升高 ; 血压下降 : 收缩压下降 舒张压不变, 脉压减小, 可出现休克征象 ; 奇脉 : 吸气时脉搏减弱或消失, 呼气时脉搏增强或重现 ; 主要是由于呼气期收缩压较吸气期高出 1.33Kpa( 10 mmhg) 以上造成 ;

14 Kussmaul 征 : 慢性心包填塞时, 静脉淤血征象明显, 颈静脉怒张但搏动不显著, 且在吸气期更明显 ; 肝颈静脉回流征 : 阳性 ; 肝脏肿大 : 伴压痛 ; 腹水 下肢浮肿

15 急性大量心包积液征 : 主要发生在外伤 心脏破裂 冠脉断裂或损伤时 出现 BECK 三联征 : 血压下降或休克 ; 颈静脉显著怒张 ; 心音低弱或遥远

16 实验室及其他检查 一 化验检查 感染性心包炎者白细胞计数及中性粒细胞明显增高,ESR 加快 二 X 线检查 成人心包积液大于 250ml 时, 心脏阴影才出现普遍性的向两侧扩大 当心包积液超过 1000m1 时, 心影明显扩张, 外形呈三角形或烧瓶状, 各心缘弓的正常界限消失, 透视可见心脏搏动减弱或消失 肺野清晰

17 三 心电图检查 由于炎症常波及心外膜下心肌, 而出现广泛的心肌损伤型心电图改变 : (1) 除 AVR 导联外, 各导联 ST 段普遍出现弓背向下抬高, 经数日至数周后恢复 (2)T 波低平或倒置, 可持续数周或数日, 至心包炎消失后可恢复 发生心包积液后 (3) 肢导联 QRS 波群低电压, 可能与心包液体引起心电 短路 有关

18 (5) 电交替 现象 : 大量心包积液时可出现, 多与心脏悬沲在心包腔中致机械活动加大有关 (6) 窦性心动过速 (7) 无病理性 Q 波

19 四 超声心动图检查 当心包积液量超过 50m1 时,M 型超声心动图即显示在心室收缩时左心室后壁与后心包壁层间有液性暗区 ; 如该暗区在舒张期亦可见, 表现积液量在 400~500m1, 二维超声心动图, 在心包内有中等积液量时, 可见液性暗区较均匀地分布在心脏外周 超声心动图检查迅速可靠, 简单易行, 无创伤性, 可在床旁反复进行

20 5. 心包穿刺 (1) 证实心包积液的存在 ; 检查外观和送检 : 查细菌 肿瘤细胞 进行细胞分类 ; (2) 治疗作用 6. 心包活检 : 主要用于病因不明心包炎的鉴别

21 诊断和鉴别诊断 一 确定有无心包炎 急性纤维蛋白性心包炎根据典型的心包磨擦音即可成立诊断 渗出性心包炎则根据上述心包积液体征, 心包填塞症状和体征结合 X 线 心电图检查一般不难作出诊断, 尤其在普遍应用超声心动图后, 对诊断心包积液有极高的准确性 二 病因诊断 不同病因的心包炎, 其临床表现和治疗方法不同, 因此在心包炎的诊断确定后, 应进一步确定其病因

22 治疗 治疗原则为 : 治疗原发病, 改善症状, 解除循环障碍 一 一般治疗 急性期卧床休息, 呼吸困难者取半卧位, 吸氧, 胸痛明显者可给予镇痛剂, 必要时可使用吗啡或杜冷丁 加强支持疗法 二 病因治疗 结核性心包炎给予抗痨治疗, 用药方法及疗程与结核性胸膜炎相同, 也可加用糖皮质激素, 以促进渗液的吸收及减少粘连 风湿性者应加强抗风湿治疗 非特异性心包炎, 一般对症治疗, 症状较重者可考虑给予皮质激素治疗

23 三 解除心包填塞 大量渗液或有心包填塞症状者, 可施行心包穿刺术抽液减压 穿刺前应先作超声波检查, 了解进针途径及刺入心包处的积液液层厚度

24 缩窄性心包炎 病 因 部分由结核性 化脓性和非特异性心包炎引起, 也见于心包外伤后或类风湿性关节炎的病人 有许多缩窄性心包炎病人虽经心包病理组织检查也不能确定其病因 心包肿瘤和放射治疗也偶可引起本病

25 临床表现 起病隐匿, 常于急性心包炎后数月至数年才发生心包缩窄 患者有不同程度的呼吸困难 腹部膨胀 乏力 头晕 胃纳减退 咳嗽 体重减轻和肝区疼痛等 体征 : 心尖搏动不易触及, 心浊音界正常或轻度增大, 第一心音减低, 有时在胸骨左缘第三 四肋间听到一舒张早期额外音, 响度变化大, 有时呈拍击性称心包叩击音 主要由于心室被压不能充分舒张, 心房血液在心室舒张早期迅速进入心室, 而后突然停止所引起的振动而产生的声音

26 实验室检查 X 线 : 心影大小正常, 呈三角形, 左右心缘变直, 可由钙化现象 ECG: QRS 波群低电压 T 波低平或倒置 UCG: 心包增厚, 心室容量变小, 运动减弱 右心导管 :RA, RV, PCWP 升高

27 诊断 根据临床表现 实验室检查容易作出诊断 鉴别诊断 充血性心力衰竭 限制型心肌病,B 超和心内膜活检可区别 治疗 及早施行心包切除术, 避免发生心源性恶病质 严重心功能不全 心肌萎缩, 结核患者术前抗痨治疗 4 周, 术后 1 年

28 历年真题解析 下列不属于心包穿刺的指征是 A. 心脏压塞 B. 为证实心包积液的存在 C. 为明确心包积液的性质 D. 心包积脓 E. 心包内药物治疗答案 :B 考点 : 心包穿刺的指征 解析 : 心包穿刺的指征包括 : 需判定心包积液的性质与病原 ; 有心包填塞时, 穿刺抽液以减轻症状 ; 化脓性心包炎时, 穿刺排脓 注药 故 A C D E 选项均属于心包穿刺的指征 而心包积液可通过其他方法如 B 超等证实存在, 无需有创的检查 故 B 项不正确, 故选 B

29 急性心包炎心包积液时最突出的症状是 A. 心前区疼痛 B. 发热 C. 呼吸困难 D. 声音嘶哑 E. 吞咽困难 答案 :C 考点 : 心包积液的临床症状 解析 : 呼吸困难是心包积液最突出的症状, 可能与支气管 肺受压及肺淤血有关 呼吸困难加重时可呈端坐呼吸 若心包积液量大, 压迫气管 食管也可引起干咳 吞咽困难, 但不是主要的突出症状 故选 C

30 心包填塞时不出现 A. 心音低钝 B. 声音嘶哑 C. 奇脉 D. 肝颈静脉反流征阳性 E. 双肺布满干 湿啰音 答案 :E 考点 : 心包填塞的临床表现 解析 : 心包填塞多有进行性血压下降 面色苍白 心率增快 心音遥远 颈静脉怒张 烦躁不安 因心包填塞可能压迫颈部神经及气管, 所以患者可能出现声音嘶哑 但心包填塞不会出现急性肺水肿, 所以一般不出现干 湿哕音 故选 E

31 提示心包积液的体征是 A.Musset 征 B. 脉短 C.Ewart 征 D.Roth 斑 E.Duroziez 征 答案 :C 考点 : 心包积液的体征 解析 :Ewart 征指背部左肩胛角下呈浊音, 语颤增强和支气管呼吸音 为渗出性心包炎 心包积液体征之一 Musset 征指和颈动脉搏动节律一致的点头运动, 见于严重的主动脉瓣关闭不全 脉短绌多见于早搏 Roth 斑指视网膜的椭圆形黄斑出血伴中央苍白, 为感染性心内膜炎的临床表现 Durozier 征为周围血管征 故选 C

32 第一次心包穿刺抽液总量不宜超过 A.50ml B.75ml C.100ml D.150ml E.200ml 答案 :E 考点 : 心包腔穿刺术的注意事项 解析 : 心包腔穿刺术常用于判定积液的性质与病原 ; 有心包填塞时, 穿刺抽液以减轻症状 ; 化脓性心包炎时, 用于穿刺排脓 注药 抽液量第一次不宜超过 200ml, 以后再抽, 渐增到 ml 抽液速度要慢, 过快 过多, 使大量血回心可导致肺水肿 故选 E

33 慢性缩窄性心包炎最常见的病因是 A. 结核性心包炎 B. 急性非特异性心包炎 C. 化脓性心包炎 D. 放射性心包炎 E. 创伤性心包炎答案 :A 考点 : 慢性缩窄性心包炎的病因 解析 : 慢性缩窄性心包炎是累及心包壁层及脏层的慢性炎症过程 引起心包纤维化及增厚, 限制心脏的舒张活动, 从而降低心脏功能 主要病因是结核菌感染, 其次是化脓性感染 外伤性及非外伤性心包积血引起缩窄性心包炎者约占 10% 近年来, 心脏手术后并发本病者有所增加 故选 A.

34 男,34 岁, 发热 1 周伴胸痛, 用硝酸甘油无效 体检 : 心音低沉, 有舒张期附加音, 血压 110/80mmHg(14.7/10.7kPa), 肘部静脉庄 180mmH20, 心电图 :ST 段抬高, 弓背向下, 未见病理性 Q 波, 诊断可能为 A. 急性心肌梗死 B. 缩窄性心包炎 C. 变异性心绞痛 D. 稳定型心绞痛 E. 急性渗出性心包炎答案 :E 考点 : 急性渗出性心包炎的诊断解析 : 肘静脉压正常值为 30~145minHg, 判断右心功能 回心血容量及静脉血回心受阻情况 右心衰竭 缩窄性或渗出性心包炎 阻塞性肺气肿 上腔静脉受压或血栓形成时, 均可使静脉压升高 而急性心肌梗死 心绞痛多无影响 因此可排除 A C D 心电图 :ST 段抬高, 弓背向下, 未见病理性 Q 波, 可考虑为心包炎 而心音低而遥远, 是渗出性心包炎的特征 缩窄性心包炎往往有心包摩擦音 故选 E

35 男性,24 岁, 因气促 1 周就诊 查体颈静脉怒张, 血压 (90/75mmHg), 心界向两侧扩大, 心率 120 次 / 分, 律齐, 心音遥远 肝肋下 3 指, 移动性浊音 (-), 最可能诊断是 A. 冠心病 B. 肝硬化 C. 急性纤维蛋白性心包炎 D. 急性渗出性心包炎 E. 肺栓塞答案 :C 考点 : 曼性渗出性心包炎的临床表现解析 : 急性渗出性心包炎的症状主要是心包积液引起的, 呼吸困难是心包积液时最突出的症状, 可能与支气管 肺受压及肺淤血有关 呼吸困难严重时, 患者呈端坐呼吸 身躯前倾 呼吸浅快 面色苍白, 可有发绀 也可因压迫气管 食管而产生干咳 声音嘶哑及吞咽困难 此外, 甚可有心前区或上腹部闷胀 乏力 烦躁等 由于心包积液过多引起心包填塞, 可出现贝克三联症 :1 静脉压升高 ;2 心搏微弱, 心音遥远 ;3 动脉压降低 患者符合急性渗出性心包炎的临床表现, 故选 C

36 男性 60 岁 间断心前区闷痛 10 天, 气促 3 天 查体 : 心尖搏动消失, 心界向两侧扩大, 卧位时心底部浊音区增宽, 心音遥远, 未闻及杂音, 最可能的诊断是 A. 扩张型心肌病 B. 全心衰竭 C. 病毒性心肌炎 D. 肺源性心脏病 E. 心包积液答案 :E 考点 : 心包积液的诊断解析 :A 项心界扩大, 但不会出现卧位时心底部浊音区增宽, 心音遥远, 有时会听到瓣膜关闭不全的杂音 ;B 项全心衰竭时, 患者的临床表现明显 : 端坐呼吸 咳嗽咳痰 呼吸困难 心悸 F 肢水肿 查体 : 肺部多哕音, 基础心脏病相应的杂音 C 项应有发热等感染表征, 一般无心界扩大, 心音遥远 D 多有严重的基础肺部疾病表现 故选 E

心包疾病

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