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悌耿康
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1 北京大学学报医学版儿童血管迷走性晕厥和体位性心动过速综合征共患过敏性疾病的临床特征分析廖莹张清友李红霞王瑜丽刘平杜军保北京大学第一医院儿科北京论著摘要目的探讨儿童血管迷走性晕厥 2!$2 )!6",$'&448 及体位性心动过速综合征 '$! % ), 6, %!6" %$(& 8 共患过敏性疾病的临床特点方法回顾性分析例 448 及 8 儿童的临床资料比较共患过敏性疾病与非共患过敏性疾病患儿的一般情况症状评估过敏指标以及直立试验或直立倾斜试验中的血流动力学特点组间比较采用独立样本检验或秩和检验组成比比较采用检验采用双变量相关分析检验嗜酸性粒细胞百分比及计数与症状评分晕厥发生频率的相关性为差异有统计学意义结果例患儿中 448 例 8 例共有例共患过敏性疾病伴随的过敏性疾病包括过敏性鼻炎支气管哮喘变应性皮炎及食物过敏其中以过敏性鼻炎最为常见过敏组与非过敏组患儿在就诊年龄性别比例基础血压方面差异无统计学意义与非过敏组相比过敏组的起病年龄月较大?? 病程月偏短 / 在 448 患儿中过敏组晕厥发生频率次月较非过敏组高过敏组嗜酸性粒细胞百分比及计数 / / 较非过敏组更高均 448 患儿中过敏组与非过敏组相比直立倾斜试验阳性反应时间差异无统计学意义在 8 患儿中过敏组与非过敏组患儿在直立不耐受症状评分及直立试验中心率增加最大值方面差异无统计学意义结论过敏性疾病是 448 及 8 儿童常见的共患病其中过敏性鼻炎最为常见具有过敏性疾病的患儿出现直立不耐受表现的起病年龄较大更可能因短期内发作较为频繁而就诊 448 合并过敏性疾病时晕厥发生频率更高关键词晕厥血管迷走性体位性心动过速综合征直立不耐受过敏中图分类号文献标志码文章编号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基金项目北京市科技计划课题 E 资助 8 ''$% & *6A&" B ",' )8,&",& " &, "$)$ 6B $% %$&, E #$%&!'$" " $%!& ( ) "* $ +,$( 网络出版时间 / 网络出版地址 ' ---,". "&.,(! & ) / ()

2 北京大学学报医学版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血管迷走性晕厥 2!$2 )!6",$'&448 及体位性心动过速综合征 '$! % ), 6, %!6" %$(& 8 是儿童直立不耐受的主要表现形式直立不耐受是一组以直立后出现的不适表现如头晕胸闷心悸黑以及晕厥卧位可以缓解目前 448 及 8 的发病机制尚未完全阐明而外周血管张力调节失衡是重要的发病因素之一近年来直立不耐受的共患病受到越来越多的关注如偏头痛精神心理疾病以及慢性疲劳综合征等过敏性疾病与直立不耐受共患的情况也有报道过敏性疾病在儿童时期较为常见年全国城市岁以下儿童支气管哮喘的累积患病率为 / 年北京重庆广州三市对儿童过敏性疾病的调查发现既往哮喘的报告率分别为和既往对于儿童直立不耐受与过敏性疾病共患的临床特征未见报道本文拟通过对直立不耐受合并过敏性疾病患儿的临床特点进行回顾性分析以期提高对此类患儿的认识和诊疗效率资料与方法研究对象年至月以直立不耐受为主诉于北京大学第一医院儿科就诊并住院的患儿经询问病史查体直立试验或直立倾斜试验 & ' ) &! ; 确诊为 448 及 8 的儿童共例总结所有患儿的发病年龄病程过敏性疾病病史主要包括支气管哮喘变应性鼻炎及变应性皮炎或相关表现将伴有过敏性疾病的患儿作为过敏组无过敏性疾病患儿为非过敏组查体方面总结患儿身高体重基础血压心率检查方面总结血常规嗜酸性粒细胞比例及计数过敏组 3 7 水平同时总结 448 患儿晕厥发作的频率换算为每月发作次数 ; 中发生阳性反应的时间以及 8 患儿直立不耐受症状评分直立试验或 ; 中心率变化最大值疾病诊断 448 根据儿童晕厥诊断指南年修订版进行诊断年长儿多有持久站立或体位由卧位或蹲位快速达到直立位精神紧张或恐惧闷热环境等诱发因素有晕厥表现直立倾斜试验达到阳性标准除外其他疾病体位性心动过速综合征诊断标准年长儿多见多有诱发因素持久站立体位改变感染等直立后常出现直立不耐受症状如头晕头痛疲劳视物模糊胸闷心悸长出气手颤不能耐受运动严重时可出现晕厥发作直立试验或 ; 达到其阳性标准除外其他疾病过敏性疾病的诊断支气管哮喘的诊断参考儿童支气管哮喘诊断与防治指南年版 / 变应性过敏性鼻炎的诊断参考儿童普通感冒与变应性鼻炎早期识别和诊治专家共识湿疹及变应性皮炎的诊断参考湿疹诊疗指南年既往诊断患儿主要根据家长提供的病史及相关科室小儿呼吸科耳鼻喉科及皮肤科的诊断记录有食物过敏病史的患儿诊断为食物过敏直立不耐受症状评价 448 患儿用晕厥发作频率评价 8 患儿采用直立不耐受症状评分具体为对直立不耐受的症状包括晕厥头晕恶心心悸头痛胸闷双手震颤视物不清频率进行统计每个症状分别计分完全没有该症状为分有该症状但最多每月次为分每月次为分每周次为分每天至少次为分所有症状的分数之和为患儿直立不耐受的症状评分直立试验及直立倾斜试验参照儿童晕厥诊断指南年修订版及课题组既往方案直立试验步骤儿童安静平卧 (" 测量儿童基础心率血压和常规心电图然后使患儿处于直立位站立 (" 内动态测量患儿

3 廖莹等儿童血管迷走性晕厥和体位性心动过速综合征共患过敏性疾病的临床特征分析的心率血压和常规心电图直立倾斜试验试验前停用一切影响自主神经功能的药物至少个半衰期以上试验前禁食禁饮至少试验环境要求安静光线黯淡温度适宜以避免分散患儿的注意力首先患儿仰卧 (" 期间记录基础血压心率及心电图然后再站立于倾斜床上倾斜 N 密切监测血压心率心电图变化及临床表现直至出现阳性反应或如未出现阳性反应则需完成 (" 的全过程后终止试验当出现阳性反应时应在! 内恢复平卧位 448 阳性标准及 8 阳性标准参见指南 2 统计学方法采用 8 88 分析软件计数资料用例数表示采用 0$)($ $%$2 8(%"$2 法对计量资料进行正态分布检验对于正态分布计量资料用均数? 标准差表示用 9&2&"&! &! 检验方差齐性组间比较采用独立样本检验方差具齐性时或检验方差非齐性时对于非正态分布计量资料采用中位数最小值最大值表示组间比较采用秩和检验组成比比较采用检验嗜酸性粒细胞百分比及计数与症状评分发作次数相关分析采用双变量相关分析正态分布资料采用 & %!$" 法非正态分布采用 8'& %( " 法为差异有统计学意义结果一般情况例患儿中过敏组为例非过敏组例过敏组与非过敏组患儿在年龄性别比例身高体重基础血压方面差异无统计学意义与非过敏组相比过敏组患儿的发病年龄较大病程较短基础心率较低嗜酸性粒细胞百分比及计数显著高于非过敏组例过敏组患儿例诊断为 448 占 448 患儿的例诊断为 8 占 8 患儿的但差异无统计学意义 G 表表患儿基础资料 A!,, %, &%!,!$: &' %,' "! 3 &(! )&%, %$ ' G $" )&%, %$ ' G - - 5&" &%% $( )&:&( )& / &6& %!??? "!& &6& %!??? 1 "$!! / #$ %!&$:!&!&($"! (& " (" ( D / &,(??? / A$ 6-&.?? /? 86! $),*)$$ '%&! %&((??/?/ / 1! $),*)$$ '%&! %&((??? / & % % &*&!("?? /?/ &%,&" &$:7 8 (& " (" ( D 7 8,$ " (& " (" ( D / / 448 2!$2 )!6",$'& 8 '$! % ), 6, %!6" %$(& 7 8 &$!"$' ), % " )$,6 & (( G. 过敏性疾病的分布例过敏组的 448 患儿例为变应性皮炎例为单纯过敏性鼻炎例为支气管哮喘均合并过敏性鼻炎食物过敏例例 8 患儿伴过敏性疾病例为变应性皮炎例为过敏性鼻炎例为支气管哮喘均合并过敏性鼻炎例食物过敏患儿均以过敏性鼻炎最为常见对疾病组成比行卡方检验差异无统计学意义 GG 直立不耐受不同血流动力学亚型与过敏性疾病共患情况分析例 448 患儿过敏组与非过敏组比较在年龄病程性别比例身高体重血压基础心率尿量方面差异无统计学意义过敏组患儿嗜酸性粒细胞百分比及计数显著高于非过敏组晕厥发作频率显著高于非过敏组 C 而直立倾斜试验中出现阳性反应的时间两组间无明显差异表

4 北京大学学报医学版表 448 患儿过敏组与非过敏组临床资料对比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例 8 患儿过敏组与非过敏组在年龄性别比例身高体重血压及尿量方面差异无统计学意义过敏组患儿发病年龄较非过敏组偏大嗜酸性粒细胞百分比及计数也显著高于非过敏组但两组患儿病程差异无统计学意义 C 且症状评分及直立试验中最大心率增幅亦无明显差异 C 表嗜酸性粒细胞水平与病情的相关性分析将 448 患儿的晕厥发作频率及直立倾斜试验阳性时间分别与嗜酸性粒细胞百分比及嗜酸性粒细胞计数行相关分析并将 8 患儿的症状评分及直立后心率变化的最大值分别与嗜酸性粒细胞百分比及嗜酸性粒细胞计数行相关分析均提示无显著相关性 C 表 8 患儿过敏组与非过敏组临床资料对比 #$(' %!$"!$:,)", ):& %&!*& -&&" )&%, %$ ' " "$" )&%, %$ ' " 8, ) %&" 3 &(! )&%, %$ ' G $" )&%, %$ ' G - - 5&" &%% $( )&:&( )& / / &6& %!??? "!& &6& %!??? #$ %!&$:!&!&($"! (& " (" ( D &,(??? A$ 6-&.??? / 86! $),*)$$ '%&! %&((??? 1! $),*)$$ '%&! %&((???/ & % % &*&!("?? /? 86(' $(!,$%&! (& " (" ( D # " &$: & % % & J *&!("??? &%,&" &$:7 8 (& " (" ( D 7 8,$ " (& " (" ( D / ;%"&2$) (& " $ %!(9??? **%&2 $"!!" *)& J &( D( ( ",%&!& & % % &! %"! " " &! <! &%&D, &!!!&

5 廖莹等儿童血管迷走性晕厥和体位性心动过速综合征共患过敏性疾病的临床特征分析 23 7 检测例过敏组患儿中例 448 组例 8 组例进行了 3 7 检测均值为?/ 0; 9 经单个样本检验显示该均值显著高于正常值 0;9 讨论 448 及 8 均是导致儿童晕厥的最常见原因目前认为二者的发病机制与直立过程中的血流动力学改变及生理调节过程密切相关相对中心血容量的降低交感及副交感神经功能的失衡外周血管张力调节的异常均可以导致直立后一过性心输出量下降引起一系列直立不耐受的症状作为 448 及 8 的共患病之一过敏性疾病的发生基础是机体接触致敏原后引起的非感染性炎症即变态反应其中以 3 7 介导的型变态反应为主而嗜酸性粒细胞参与了变态反应的免疫调节但具体调节机制不明因此体内 3 7 及外周血嗜酸性粒细胞水平提示着机体的变态反应状态本研究通过回顾性分析年至月于本院住院治疗的 448 及 8 患儿发现其共患过敏性疾病的比例近而在 8 患儿中更是高达提示过敏性疾病是直立不耐受患儿常见的共患病目前儿童过敏性疾病共患直立不耐受的比例未见明确报道日本一项纳入例成人支气管哮喘病例的研究表明的患者合并直立调节障碍然而直立不耐受与过敏发生的共同机制尚不明确本研究发现与非过敏组相比过敏组患儿的起病年龄较大病程起病到就诊的时间较短而晕厥发生频率较高提示过敏组患儿可能常出现短时间内的丛集性症状发作因而就诊本组患儿的就诊时间以春夏之交为多患儿发作频繁是否与接触季节性致敏原有关有待进一步研究在发病机制方面两组患儿尿量水平差异无统计学意义间接提示两组患儿在血容量方面无明显差异而过敏组外周血嗜酸性粒细胞比例及计数显著高于非过敏组 3 7 水平显著升高高于正常值提示过敏组患儿处于相对明显的过敏状态但嗜酸性粒细胞百分比及计数与 448 患儿的晕厥发作频率 ; 阳性时间以及 8 患儿症状评分直立试验中心率变化次数并无显著相关性目前这种致敏状态对直立不耐受的影响尚不明确大量研究表明在嗜酸性粒细胞参与的过敏反应中组胺发挥着至关重要的作用既往研究证实在过敏性疾病的速发相机体存在组胺白三烯和缓激肽等物质释放迟发相存在白三烯前列腺素的进一步释放其中组胺缓激肽及前列腺素具有舒张血管平滑肌及增加血管通透性的作用这种效应具有潜在减低中心血容量增加不耐受风险的可能 / 而白三烯对于血管的效应比较复杂可能具有直接收缩血管的效应也可能因为与前列腺素的相互作用而产生舒张血管的效应因此合并过敏性疾病的患儿加用抗组胺治疗可能有助于直立不耐受症状的控制由于受体阻断剂可能干扰过敏性疾病的治疗在选择时需慎重考虑从不同血流动力学来看 448 患儿中过敏组的晕厥发生频率较非过敏组明显增加提示具有过敏性疾病的 448 患儿可能具有更显著的临床表现但 ; 中发生阳性反应的时间差异并无统计学意义在 8 患儿中过敏组基础心率较非过敏组偏低但直立后心率增加次数无显著性差异直立不耐受症状评分亦与对照组差异无统计学意义既往一项成人女性肥大细胞活化综合征合并 8 的研究发现具有肥大细胞活化异常 (!,&), 2 $"! $% &%!B# 的患者平卧时基础心率快于非 B# 的患者且卧位去甲肾上腺素水平升高尿甲基组胺升高因此认为具有肥大细胞活化异常的患者发生 8 的机制主要是高去甲肾上腺素激活肥大细胞进而释放组胺导致外周血管扩张中心血容量降低 / 本组研究对象为儿童可能存在不同的自主神经功能状态且过敏组具有明确过敏病史可能存在其他机制激活组胺如接触致敏原而不是或不仅是通过肾上腺素能神经的激活影响肥大细胞的功能本研究初步总结了 448 和 8 共患过敏性疾病的临床特征及血流动力学特点初步提出直立不耐受儿童共患病的观点对临床实践和进一步研究提供了新的线索但作为回顾性研究临床资料相对有限证据力度稍欠佳需进一步设计并开展前瞻性对照研究探讨抗过敏治疗对直立不耐受与过敏性疾病共患的治疗效果以获得直立不耐受的发病机制及治疗方面的新进展综上本研究通过回顾性分析例患儿的临床特征发现过敏性疾病是 448 及 8 儿童常见的共患病其中过敏性鼻炎最为常见具有过敏性疾病的患儿起病年龄较大更可能因短期内发作较为频繁而就诊晕厥发生频率更高就诊时多处于相对明显的过敏状态进而可能对其直立不耐受的发生机制及治疗选择提供线索

6 // 北京大学学报医学版参考文献中华医学会儿科学分会心血管学组中华儿科杂志编辑委员会北京医学会儿科学分会心血管学组中国医师协会儿科医师分会儿童晕厥专业委员会儿童晕厥诊断指南年修订版中华儿科杂志杜军保陈丽不断提高儿童直立不耐受的诊治水平中华医学杂志 / % "&19 &9 " &< & ) # %,$ ' " 2!$ ) $" " &2!$2 )%&!'$"!& " " )6!!$: &,)!, ' '&%! & % 6 ( / 4 )&$BB % O"&> B % O"&>9 5% )2 8 & ) <%& &",6$:( % "& " ' &"!- 2!$2 )!6",$'& 3" # % $) & & E6!.$1 B&) " &% <& $%$-!. 4!$2 )!6",$'&%&) & $&($ $" )! %&!'%&,!,$%$" %6&2&"! " ) &%):&," #)" 7)&, %$' 6!$) / &6"$)!50 9&-!1, %!$" B & ) #$($%* 6$: '$! % )$% $!,, 6, %!6" %$(& ", %$",: &!6" %$(& " "! % ) ",$ $% 3" &%" B& 8. % ($ $B (&"$ B "$, 0 & ) &'%&2 )&",&$: $% $!, 6!%& ) $",$('), & - *%$", )! ( %&% / 中华医学会儿科学分会呼吸学组中华儿科杂志编辑委员会儿童支气管哮喘诊断与防治指南年版中华儿科杂志赵京柏娟申昆玲等北京重庆广州三城市中心城区岁儿童过敏性疾病问卷调查中华儿科杂志中国医师协会儿科医师分会儿童耳鼻咽喉专业委员会中华医学会儿科学分会呼吸学组儿童普通感冒与变应性鼻炎早期识别和诊治专家共识临床儿科杂志中华医学会皮肤性病学分会免疫学组湿疹诊疗指南年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收稿本文编辑赵波

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中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会 Ó Ñ Ñ Ñ Ñ Ò Ò Ò Ó Ó Ò Ó Ñ Ò Ò Ó Ò Ò Ñ Ò Ñ Ñ Ò Ò Ñ Ñ Ñ Ò Ó Ò Ò Ñ Ó Ò Ò Ó Ó Ñ Ó Ó Ó Ò Ò Ó Ò Ó Ó Ò Ò Ò Ñ Ó Ò Ñ Ò Ò Ñ Ò Ò Ò Ó Ò Ô 中华医学会肝病学分会中华医学会感染病分会慢性乙型肝炎防治指南年更新版中华实验和临床感染病杂志

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