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1 鼻窦支气管综合征 Sinobronchial Syndrome 北京儿童医院 李惠民

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3 慢性干咳咳嗽原因 CVA AC GERD 和 PIC SBS 是慢性有痰咳嗽的一个重要病因

4 Relationships among UACS AC and SBS 日本呼吸协会慢性咳嗽管理指南将 SBS 和 AC 列为最常见的慢性咳嗽的原因, 而 UACS/PNDS 不是一个常见原因 The definition of each disorder remains to be determined. in China, SBS and rhinitis induced chronic cough are both described as UACS/PNDS

5 发病机制 上下气道, 同一疾病,SBS 发生于感染 遗传 环境因素 免疫功能及鼻腔形态结构等密切相关 SBS 中部分儿童存在潜在基础疾病如囊性纤维化 原发纤毛不动综合征和免疫缺陷 所以 SBS 可能与某些气道清除机制缺陷有关

6 下行性感染 : 鼻后滴流 (postnasal drip,pnd) 是 SBS 的发病机制之一, 鼻窦 鼻腔的脓性分泌物经鼻腔后部, 沿后鼻孔 口咽部 喉部进入气管支气管, 损伤黏膜, 引起下呼吸道的炎症 上行性感染 : 下呼吸道疾病如支气管扩张等常有反复咳嗽 咳痰的症状, 通过咳嗽可将带有细菌的痰液喷入鼻腔, 造成鼻窦感染

7 一氧化氮作用 : 呼吸道内产生 NO 有助于刺激气道上皮细胞的纤毛运动 SBS 患者呼出气 NO 浓度是健康非吸烟者 39%,SBS 患者气道黏膜纤毛清除能力削弱可能与 NO 生成减少有关 遗传易感性与免疫功能异常 DPB 患者发病有家族倾向 ;SBS 的一些特殊类型如 PCD 扬氏综合征 CF 和 Ig 缺陷病都与遗传因素有关

8 SBS 临床表现 慢性鼻窦炎 可以是 SBS 首发症状, 鼻塞 清涕或脓涕 头痛 局部压痛等 鼻窦 CT 表现 : 黏膜增厚, 儿童 >6 mm 下呼吸道疾病表现 慢性支气管炎 支气管扩张是常见病, 有反复咳嗽 咳痰, 可有咯血或伴有喘息

9 SBS 临床特征 慢性咳嗽咳痰持续 8 周以上 症状多数由于上感诱发或加重 鼻窦炎症状包括流涕 鼻后滴流和清嗓, 查体咽 部存在粘液或粘液脓性分泌物, 有时可见鹅卵石征 没有喘息和呼吸困难, 气道可逆性阴性

10 痰细胞分析可见肺泡巨噬细胞及多量中性粒细胞, EO 少见 (<3%). 鼻涕细胞分析也显示中性粒细胞 痰培养常阳性, 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌和卡他莫拉菌等 血 IgA 和冷凝集素常升高

11 支气管镜显示气管支气管分泌物明显增多 鼻窦 CT 提示鼻窦炎 支气管扩张剂 抗过敏药物以及激素治疗无效, 大环内脂类治疗常有效,

12 SBS 诊断标准 咳嗽咳痰不伴呼吸困难持续 8 周以上 出现 4 种情况之一 : 鼻窦炎症状 - 鼻后滴流 鼻涕和清咽 ; 咽部存在粘液脓性分泌物 ; 鼻涕中中性细胞增多 ; 鼻窦影像提示鼻窦炎 痰细胞分析可见肺泡巨噬细胞及多量中性粒细胞, 嗜酸细胞少见 (<3%). 没有气道可逆性 没有气道反应性增加 没有咳嗽敏感性增加 14 或 15 元环大环内脂类抗菌素和祛痰药物有效

13 有意义发现 : 支气管镜显示气管支气管分泌物明显增多 ; 血 IgA 和冷凝集素常升高 ; 支气管扩张剂, 抗组胺药和吸入激素通常对 SBS 无效 ; 严格标准需要证实存在上下呼吸道中性粒细胞炎症

14 简化临床诊断标准 咳嗽咳痰不伴呼吸困难持续 8 周以上 出现以下 3 种情况之一 : 鼻窦炎症状 - 鼻后滴流 鼻涕和清咽 ; 咽部存在粘液或粘液脓性分泌物 ( 鼻后滴流 ); 鼻窦影像提示鼻窦炎 14 或 15 元环大环内脂类抗菌素和祛痰药物有效

15 SBS 治疗 轻度 SBS 单用祛痰药如羧甲司坦有效 ; 长期低剂量大环内酯类药物是 SBS 主要治疗, 可显著改善 SBS 患者的症状和预后 其机制与其抗炎作用有关 : 抑制 IL 一 8 产生, 抑制中性粒细胞在气道黏膜的聚集 ; 增强黏膜纤毛转运功能, 增加鼻腔和气道内 NO 水平改善气道粘液清除功能 ; 抑制气道上皮杯状细胞过多液体和粘液分泌

16 14 元环大环内酯类包括红霉素 克拉霉素和罗红霉素, 15 元环阿奇霉素有效, 一般需用药 3-6 个月以上 在大环内脂类和祛痰药效果欠佳时, 可加用低剂量喹诺酮类如左氧氟沙星可短时间减少痰量 治疗慢性鼻窦炎

17 患儿男,11 岁, 咳嗽咳痰伴间断发热 1 年 7 月 支气管镜检查 : 左侧粘稠分泌物增多, 左舌, 左下部分管腔局部扩大, 亚支通气不良. 汗液试验 53mmol/L 鼻窦 CT 示 : 鼻窦炎

18 患儿女,8 岁, 反复咳嗽 咳痰 7 年余, 近 1 年开始咳黄绿色脓痰 鼻窦 CT 副鼻窦炎 多次痰培养绿脓杆菌 ;EO 13.3%,BALF 培养烟曲霉菌 ; 霉菌筛查烟曲霉 4 级,IgE 6720IU/ml; 支气管镜 : 支气管白色粘稠分泌物附着, 肺功能阻塞性通气功能障碍, 舒张试验阴性 汗液试验 92mmol/L, 基因检查 CFTR 突变

19 患儿男,14 岁, 反复咳嗽 咳痰 2 年余, 偶有咯血 多次痰培养铜绿假单胞菌, 胸部 CT 广泛支气管扩张, 伴部分粘液栓形成 ; 双侧上颌窦炎 FeNO 32.2; 汗液试验 56mmol/L 支气管镜 : 广泛分泌物壅塞 部分亚支扩张.

20 患儿男,12 岁, 反复咳嗽 咳痰 5 月余 偶有胸痛, 喘息, 痰中带血 ; 鼻窦 CT: 轻度鼻窦炎 ; 支气管镜 : 气管支气管内膜炎症 : 肺 CT 斑片影及树芽征, 支气管扩张 ;BALF: 铜绿假单胞菌

21 支气管扩张 Irreversible dilation of a portion of the bronchial tree `

22 Pathophysiology 支气管和肺感染和支气管阻塞 ; 支气管管壁破坏, 导致支气管持久扩张和变形 ; 反复感染 细菌定植, 继发气道炎症反应, 造成气道破坏和防御功能下降, 形成恶性循环

23 病因 大气道先天异常 : 先天性软骨缺损性支扩综合征 巨大气管 - 支气管症, 马凡综合征 异物和误吸 : 儿童下气道异物吸入是最常见的气道阻塞原因 ; 所有患者均需考虑有无胃内容物误吸, 包括食管气管瘘

24 既往严重下呼吸道感染 : 婴幼儿期, 细菌性肺炎 百日咳 结核杆菌 支原体及病毒 ( 腺病毒 麻疹病毒等 ) 感染 免疫缺陷病 : 所有儿童均应考虑潜在免疫功能缺陷, 尤其是抗体缺陷, 最常见疾病为 CVID XLA 及 IgG 亚类缺陷 IgA 缺乏症

25 纤毛功能异常 : 原发性纤毛运动功能障碍 ( PCD), 呼吸道症状多始自新生儿期, 几乎所有患者均合并上呼吸道症状 ( 流涕 嗅觉丧失 鼻窦炎 听力障碍 慢性扁桃体炎 ), kartagener 综合征 : 内脏转位 支扩 鼻窦炎

26 其它气道疾病 : 变态反应性支气管肺曲霉病 ( ABPA) 支气管哮喘 囊性纤维化 弥漫性泛细支气管炎 结缔组织病 : 类风湿关节炎 其它结缔组织病也有相关报道 炎症性肠病 : 支气管扩张与溃疡性结肠炎有确定相关性

27 临床表现 慢性咳嗽大量脓痰反复咯血 ; 反复下呼吸道感染 干性支气管扩张 : 以反复咯血为唯一症状 早期或干性支扩无异常肺部体征 ; 典型肺部体征可 听到固定持久的湿罗音 ; 有气道痉挛或狭窄时可听 到哮鸣音 ; 慢性者可见到杵状指 ( 趾 )

28 肺 CT 检查 直接征象 柱状扩张 囊样扩张和不规则扩张改变 轨道征 印戒征 间接征象 气管壁增厚 粘液阻塞征 马赛克征

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30 支气管镜下表现 粘液分泌物增多鱼骨刺样改变其他 肺功能变化 阻塞性通气功能障碍较为多见 患者可存在气道高反应性

31 诊断 临床表现 : 慢性有痰咳嗽, 可伴有喘息 肺部体征 杵状指 反复肺炎 气管支气管炎 影像学检查 : 高分辨 CT 表现是诊断依据 支气管镜下表现

32 病因诊断 局限性 感染后 异物后 吸入 双侧性 先天性 免疫缺陷 纤毛不动症 囊性纤维化

33 外周性支扩 中心性支扩 :ABPA, CF 除外牵拉性支扩, 鉴别肺囊泡 肺组织结构改变导致支气管受牵拉, 见于肺纤维化以及肺不张

34 支气管扩张治疗 保持呼吸道引流通畅 控制感染 咯血的处理 外科手术治疗

35 保持呼吸道引流通畅 祛痰剂协助化痰 排痰 雾化吸入治疗 支气管舒张剂通畅气道 体位引流 : 患侧抬高 2-4 次 / 日 分 / 次 协助轻叩患部 纤维支气管镜吸痰 : 体位引流仍排痰困难者

36 判断病原菌 : 控制感染 病因 病程 年龄而定 轻者或早期病人, 同 CAP; 后期或严重或不同免疫缺陷类型, 阴性杆菌

37 抗生素治疗 急性加重出现全身症状时应考虑应用抗菌药物, 仅有黏液脓性痰液或仅痰培养阳性并非应用抗菌药指征 一线治疗采用阿莫西林或阿奇霉素等, 疗程 14 天 培养出铜绿假单胞菌的患者, 若对环丙沙星敏感, 可单一口服环丙沙星作为一线治疗 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌需要 2 种口服抗菌药物联用或单一静脉用药

38 下呼吸道微生物清除 首次分离出铜绿假单胞菌者应口服环丙沙星 14 天以清除细菌, 口服治疗失败者可采用静脉和 / 或雾化清除治疗 痰中分离出 MRSA 者应予以清除 大环内脂类抗炎

39 指征 手术治疗 反复感染或大咯血 病变局限 全身状态好 禁忌症 病变轻微 症状不明显 病变范围广 全身状态 心肺功能差

40 咯血处理 一般治疗 垂体后叶素 立止血 介入 支气管动脉栓塞术 手术治疗

41 弥漫性泛细支气管炎 弥漫性泛细支气管炎 ( diffuse panbronchiolitis, DPB) 是一种弥漫存在于两肺呼吸性细支气管的气道慢性炎症性疾病 受累部位主要是呼吸性细支气管以远的终末气道 由于炎症病变弥漫性地分布并累及呼吸性细支气管壁的全层, 故称 DPB

42 临床诊断标准 必须项目 持续咳嗽 咳痰及活动时呼吸困难 ; 合并有慢性副鼻窦炎 胸部 CT 见两肺弥漫性小叶中心性颗粒样结节状阴影

43 参考项目 : 胸部听诊断续性湿罗音 ; FEV1 低下 (70% 以下 ) 及低氧血症 ( PaO 2 < 80mmHg); 血清冷凝集试验效价增高 (1 :64 以上 )

44 病理诊断 组织病理学特点 : DPB 定位于细支气管和呼吸性细支气管, 而其他肺组织区域可以完全正常 ; 主要特点为细支气管全壁炎 ; 特征性改变为细支气管, 呼吸性细支气管炎症使细支气管狭窄 阻塞 ; 肺泡间隔和间质见泡沫样细胞改变

45 DPB 的治疗 大环内酯类药物 皮质激素 其他措施包括抗生素 祛痰剂 扩张支气管药物 副鼻窦炎的治疗等

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