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1 身心障礙者 ATM 跨行提款手續費減免申請書 申請人 ( 身分證字號 : ) 為向貴行申請 ATM 跨行提款手續費 身心障礙證明減免優惠, 特立本申請書並提供供貴行核驗, 並以於貴行所開 身心障礙手冊 立存款帳號 - - 為減免優惠帳戶, 每月累 計 3 次為限, 且當月未使用之減免次數不累積至下月使用 ( 優惠計算週期為每月 1 日至當月月底 ), 本優惠有效期限至 年 月 日 此致 合作金庫商業銀行 申請人 : ( 親簽並加蓋原留印鑑 ) 身分證字號 : 聯絡電話 : 地址 : 法定代理人 : 中華民國年月日 受理申請經辦 驗印 核章 ( 核對本人及登錄 ) 註 : 1. 每人申請本項優惠以 1 個帳戶為限, 當日申辦當日生效, 本優惠到期即終止優惠 2. 身心障礙證明有效期限均註記於 有效期限 欄位 至於持身心障礙手冊者, 其有效期則註記於 重新鑑定日期, 倘 重新鑑定日期 欄位為空白 或加註永久有效 無需重新鑑定, 則應於 108 年 7 月 10 日前完成換證, 有效期限得視為 108 年 7 月 10 日 3. 申請人須於有效期限屆期前持有效之身心障礙證明 / 手冊 申請減免帳戶之存摺及原留印鑑, 至本行辦理效期變更 專卷永久保存

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3 身心障礙者申請 ATM 跨行提款手續費減免 合作金庫商業銀行股份有限公司履行個人資料保護法第八條告知義務內容暨病歷 醫療及健康檢查個人資料蒐集 處理或利用同意書 親愛的客戶您好, 由於個人資料之蒐集, 涉及臺端的隱私權益, 合作金庫商業銀行股份有限公司 ( 以下稱本行 ) 向臺端蒐集個人資料時, 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第八條第一項規定, 應明確向臺端告知下列事項, 請臺端詳閱 : 一 蒐集之目的 : 有關本行蒐集臺端個人資料之目的 ( 特定目的之說明 ), 請臺端詳閱如後附表 二 蒐集之個人資料類別 : 姓名 身分證統一編號 性別 出生年月日 通訊方式 病歷 醫療 健康檢查及其他詳如相關業務申請書或契約書之內容, 並以本行與臺端往來之相關業務 帳戶或服務及自臺端或第三人處 ( 例如 : 財團法人金融聯合徵信中心 ) 所實際蒐集之個人資料為準 三 個人資料利用之期間 地區 對象及方式 : ( 一 ) 個人資料利用之期間 ( 以期限最長者為準 ): 1 個人資料蒐集之特定目的存續期間 2 依相關法令所定 ( 例如商業會計法等 ) 或因執行業務所必須之保存期間或依個別契約就資料之保存所定之保存年限 ( 二 ) 個人資料利用之地區 : 下列 個人資料利用之對象 欄位所列之利用對象其國內及國外所在地 ( 三 ) 個人資料利用之對象 : 1 本行 ( 含受本行委託處理事務之委外機構 ) 2 依法令規定利用之機構 ( 例如 : 本行母公司或所屬金融控股公司之子公司等 ) 3 其他業務相關之機構 ( 例如 : 通匯行 財團法人金融聯合徵信中心 財團法人聯合信用卡處理中心 台灣票據交換所 財金資訊股份有限公司 信用保證機構 信用卡國際組織 收單機構暨特約商店 與本行合作推廣業務之公司等 ) 4 依法有權機關或金融監理機關 5 臺端所同意之對象 ( 例如本行共同行銷或交互運用臺端交易資料之公司等 ) ( 四 ) 個人資料利用之方式 : 符合個人資料保護相關法令以自動化機器或其他非自動化之利用方式 四 依據個資法第三條規定, 臺端就本行保有臺端之個人資料得行使下列權利 : ( 一 ) 除有個資法第十條所規定之例外情形外, 得向本行查詢 請求閱覽或請求製給複製本, 惟本行依個資法第十四條規定得酌收必要成本費用 ( 二 ) 得向本行請求補充或更正, 惟依個資法施行細則第十九條規定, 臺端應適當釋明其原因及事實 ( 三 ) 本行如有違反個資法規定蒐集 處理或利用臺端之個人資料, 依個資法第十一條第四項規定, 臺端得向本行請求停止蒐集 ( 四 ) 依個資法第十一條第二項規定, 個人資料正確性有爭議者, 得向本行請求停止處理或利用臺端之個人資料 惟依該項但書規定, 本行因執行業務所必須, 或經臺端書面同意, 並經註明其爭議者, 不在此限 ( 五 ) 依個資法第十一條第三項規定, 個人資料蒐集之特定目的消失或期限屆滿時, 得向本行請求刪除 停止處理或利用臺端之個人資料 惟依該項但書規定, 本行因執行業務所必須或經臺端書面同意者, 不在此限 五 臺端如欲行使上述個資法第三條規定之各項權利, 本行提供之服務管道 ( 如 : 電洽客服專線 書面或親洽往來營業據點等 ) 均能受理 另臺端亦得隨時透過前開本行提供之服務管道要求停止利用相關個人資料進行行銷 本行於接獲臺端通知並確認臺端身分後立即受理, 並於系統及作業合理期間內停止行銷 六 臺端不提供個人資料所致權益之影響 : 臺端得自由選擇是否提供相關個人資料及類別, 惟臺端所拒絕提供之個人資料及類別, 如果是辦理業務審核或作業所需之資料, 本行可能無法進行必要之業務審核或作業而無法提供臺端相關服務或無法提供較佳之服務, 敬請見諒 專卷永久保存 銀行留存

4 附表 : 特定目的說明 業務類別 業務特定目的及代號 共通特定目的及代號 一 存匯業務 022 外匯業務 035 存款保險 036 存款與匯款業務 067 信用卡 現金卡 轉帳卡或電子票證業務 ( 含金融卡 ) 082 借款戶與存款戶存借作業綜合管理 112 票據交換業務 154 徵信 ( 支票帳戶 ) 160 憑證業務管理 181 其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 ( 例如 : 黃金存摺業務 電子金融業務 代理收付業務 ) 040 行銷 ( 包含金控共同行銷業務 ) 059 金融服務業依法令規定及金融監理需要, 所為之蒐集處理及利用 060 金融爭議處理 063 非公務機關依法定義務所進行個人資料之蒐集處理及利用 069 契約 類似契約或其他法律關係管理之事務 090 消費者 客戶管理與服務 091 消費者保護 098 商業與技術資訊 104 帳務管理及債權交易業務 113 陳情 請願 檢舉案件處理 129 會計與相關服務 136 資 ( 通 ) 訊與資料庫管理 137 資通安全與管理 157 調查 統計與研究分析 177 其他金融管理業務 182 其他諮詢與顧問服務 本人已受貴行告知且交付 履行個人資料保護法第八條告知義務內容, 並同意貴行於辦理 ATM 跨行提款手續費減免之目的範圍內, 得蒐集 處理及利用本人所提供之身心障礙證明或手冊之資料 受告知暨同意人 : ( 親簽 ) 銀行留存

5 身心障礙者申請 ATM 跨行提款手續費減免 合作金庫商業銀行股份有限公司履行個人資料保護法第八條告知義務內容暨病歷 醫療及健康檢查個人資料蒐集 處理或利用同意書 親愛的客戶您好, 由於個人資料之蒐集, 涉及臺端的隱私權益, 合作金庫商業銀行股份有限公司 ( 以下稱本行 ) 向臺端蒐集個人資料時, 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第八條第一項規定, 應明確向臺端告知下列事項, 請臺端詳閱 : 一 蒐集之目的 : 有關本行蒐集臺端個人資料之目的 ( 特定目的之說明 ), 請臺端詳閱如後附表 二 蒐集之個人資料類別 : 姓名 身分證統一編號 性別 出生年月日 通訊方式 病歷 醫療 健康檢查及其他詳如相關業務申請書或契約書之內容, 並以本行與臺端往來之相關業務 帳戶或服務及自臺端或第三人處 ( 例如 : 財團法人金融聯合徵信中心 ) 所實際蒐集之個人資料為準 三 個人資料利用之期間 地區 對象及方式 : ( 一 ) 個人資料利用之期間 ( 以期限最長者為準 ): 1 個人資料蒐集之特定目的存續期間 2 依相關法令所定 ( 例如商業會計法等 ) 或因執行業務所必須之保存期間或依個別契約就資料之保存所定之保存年限 ( 二 ) 個人資料利用之地區 : 下列 個人資料利用之對象 欄位所列之利用對象其國內及國外所在地 ( 三 ) 個人資料利用之對象 : 1 本行 ( 含受本行委託處理事務之委外機構 ) 2 依法令規定利用之機構 ( 例如 : 本行母公司或所屬金融控股公司之子公司等 ) 3 其他業務相關之機構 ( 例如 : 通匯行 財團法人金融聯合徵信中心 財團法人聯合信用卡處理中心 台灣票據交換所 財金資訊股份有限公司 信用保證機構 信用卡國際組織 收單機構暨特約商店 與本行合作推廣業務之公司等 ) 4 依法有權機關或金融監理機關 5 臺端所同意之對象 ( 例如本行共同行銷或交互運用臺端交易資料之公司等 ) ( 四 ) 個人資料利用之方式 : 符合個人資料保護相關法令以自動化機器或其他非自動化之利用方式 四 依據個資法第三條規定, 臺端就本行保有臺端之個人資料得行使下列權利 : ( 一 ) 除有個資法第十條所規定之例外情形外, 得向本行查詢 請求閱覽或請求製給複製本, 惟本行依個資法第十四條規定得酌收必要成本費用 ( 二 ) 得向本行請求補充或更正, 惟依個資法施行細則第十九條規定, 臺端應適當釋明其原因及事實 ( 三 ) 本行如有違反個資法規定蒐集 處理或利用臺端之個人資料, 依個資法第十一條第四項規定, 臺端得向本行請求停止蒐集 ( 四 ) 依個資法第十一條第二項規定, 個人資料正確性有爭議者, 得向本行請求停止處理或利用臺端之個人資料 惟依該項但書規定, 本行因執行業務所必須, 或經臺端書面同意, 並經註明其爭議者, 不在此限 ( 五 ) 依個資法第十一條第三項規定, 個人資料蒐集之特定目的消失或期限屆滿時, 得向本行請求刪除 停止處理或利用臺端之個人資料 惟依該項但書規定, 本行因執行業務所必須或經臺端書面同意者, 不在此限 五 臺端如欲行使上述個資法第三條規定之各項權利, 本行提供之服務管道 ( 如 : 電洽客服專線 書面或親洽往來營業據點等 ) 均能受理 另臺端亦得隨時透過前開本行提供之服務管道要求停止利用相關個人資料進行行銷 本行於接獲臺端通知並確認臺端身分後立即受理, 並於系統及作業合理期間內停止行銷 六 臺端不提供個人資料所致權益之影響 : 臺端得自由選擇是否提供相關個人資料及類別, 惟臺端所拒絕提供之個人資料及類別, 如果是辦理業務審核或作業所需之資料, 本行可能無法進行必要之業務審核或作業而無法提供臺端相關服務或無法提供較佳之服務, 敬請見諒 客戶留存

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