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1 友邦人壽保險送件檢核表 - 台幣商品 序號 要保文件名稱 要保書 / 表單版次 填寫注意事項 1 人身保險要保書 ( 保經代通路專用 C 版 ) 2 FATCA 身分聲明暨個人資料申報同意書 ( 客戶為個人適用 ) 3 傳統型個人人壽保險契約審閱期間確認聲明書 版 1. 基本資料 : 請填寫完整, 若有塗改請務必請要保人親簽確認 2. 投保內容 : (1) 投保金額 / 險種 ( 含主 附約 ) 若有填寫不完整或塗改, 務必請要保人親簽確認 (2) 投保險種為利變型商品, 請要保書務必勾選回饋分享金給付方式, 並請檢附建議書重要確認事項 須要保人 業務員親簽及填寫日期 ( 日期不可晚於要保書申請日 ), 回饋分享金給付方式也須同要保書指定 3. 告知項目 : (1) 健告事項若有塗改請務必請健告當事人 ( 被保人 / 附屬被保人 ) 親簽確認 (2) 是否已投保其他商業實支實付型保險 : 請務必勾選 (3) 被保人是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明 : 請務必勾選及附上相關資料 (4) 自 107/9/11( 含 ) 起被保險人新增是否受有監護宣告確認問項, 請務必勾選 (5) 如投保連結全民健康保險重大傷病範圍者 ( 如卡友利 / 卡友心 ), 請記得勾選 : - 要保書第 1 頁 是否參加全民健康保險? - 要保書第 3 頁健告填寫第 1~8 項 - 要保書第 4 頁第十二點之重要事項告知 (6) 投保人附加保險費豁免附約 : 請務必記得勾選健告 4. 保險費是否同意墊繳 : 倘投保商品有保險費墊繳者, 請務必勾選 5. 其它確認事項 : 招攬人員是否已出示合格証件及完成相關說明, 請務必勾選 版 1. 第 1~2 點請務必勾選 2. 確認要保人已親簽完成及填寫申請日期 3. 若要保人未滿七足歲或受監護宣告尚未撤銷者, 請記得法代簽名確認 版 1. 一張審閱期聲明書可同時勾選 3 個主約 ; 提醒附加 友邦人壽愛家保險費豁免附約 (WPB) 及 友邦人壽平安定期壽險附約 (JTLR) 請務必記得也要勾選 2. 取得保險契約條款樣張審閱期間至少 3 日以上, 即須聲明日期 +4 個日曆日 ( 含 ) 以上 ; 另聲明日期不可晚於要保書之申請日 3. 若勾選其它則請說明原因, 如 : 本人放棄審閱 ; 本人確已瞭解本契約內容, 自願提前簽訂本契約 等字樣 4. 利變型商品不須簽署審閱期間確認聲明書 4 業務員招攬報告書 版 1. 若為初識件 ( 即為認識要 / 被保人 3 個月 ), 請說明招攬過程 2. 要保人 / 被保險人之財務狀況請務必填寫完整 : 3. 其它有利核保評估請務必補充說明, 以免照會 : 如受益人非直系親屬或祖孫件者 4. 增加人壽保險業辨識及確認客戶身分措施之建議問項 (3 項 ), 請記得勾選或說明 5 保險費付款授權書 一式二份 6 財務狀況告知書 非必要文件 版 1. 申請日期請記得填寫, 且不可早於要保書之申請日 2. 首 / 續保費扣款欄位請務必記得勾選 3. 使用金融機構轉帳, 授權人務必親自簽名或簽章並請確實核對原印鑑或簽名樣式 版 1. 未滿 15 足歲倘傷害險 + 壽險 ( 含同業 ) 累計 >200 萬, 請檢附財務告知書 2. 累計同業保險費支出超過被保人家庭年收入 30%, 或累計保額超過被保人家庭年收入 20 倍, 請檢附財務告知書 3. 請確認財務告知書與業告書之相關財務訊息一致, 若不符合或無法判斷時, 將視投保狀況需要, 照會檢附財力証明文件為評估

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3 友邦人壽人身保險要保書 ( 保經代通路專用 C 版 ) 105 年 04 月 29 日友邦台字第 號函備查 N08601 友邦人壽受理日期 : 年月日 107 年 09 月 11 日友邦字第 號函備查免費服務及申訴專線 : 友邦人壽資訊公開說明文件依法登載於友邦人壽網站( 供消費者查閱, 消費者亦可至友邦人壽查閱下載或索取書面文件 1. 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 2. 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品 3. 保險商品提供契約撤銷權者 : 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解, 並把握保單契約撤銷之時效 ( 收到保單翌日起算十日內 ) 保險商品未提供契約撤銷權者 : 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解 本保險為不分紅保險單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目 被保險人身故時, 本公司除依照保單條款約定給付保險金外, 將另依各該保單條款之約定退還其他未給付部分之解約金或未滿期保險費予要保人 ; 惟其給付成本之計算已考慮死亡脫退因素者, 不在此限, 詳細內容請參閱各該保單條款 健康保險險種被保險人非因契約約定之保險事故致契約效力終止時 ( 除契約已使用脫退率計價者外 ), 倘條款約定有解約金者給付解約金, 無約定解約金者退還未到期保險費 部分商品之部分年齡可能發生累積所繳保險費扣除已領生存保險金給付後之金額超出身故保險金之情形, 詳細內容請參閱各該保單條款 保單號碼 一 要保人 姓名 主契約 ( 一 ) 主契約 ( 二 ) 主契約 ( 三 ) 身分證統一編號 出生日期 民國年月日性別 男 女 公司名稱 聯絡 ( 住所 ) 地址 工作內容 與主被保險 本人 父母子女 配偶人關係 其他 : ( 約定為文件送達地址, 如有變更, 應以書面通知本公司 ) 公司電話住宅電話行動電話 二 主被保險人 ( 與要保人為同一人者, 免填此欄 ) 姓名 公司名稱 身分證統一編號 出生日期 職稱 聯絡電話 民國年月日性別 男 女 三 附屬被保險人 ( 未申請投保者, 免填此欄 ; 下同 ) 身分別姓名身分證統一編號出生日期性別 配偶民國年月日 男 女 子女 (1) 民國年月日 男 女 子女 (2) 民國年月日 男 女 子女 (3) 民國年月日 男 女 四 投保紀錄及其他資料 項目 P.1 / 4 主被保險人 附屬被保險人 配偶 子女 (1) 子女 (2) 子女 (3) 要保人 ( 投保 WPB 者 ) 1. 您是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明? 如勾選是者, 請提供是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 2. 您目前是否受有監護宣告? 如勾選是者, 請提供相關證明文件是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 3. 您是否已投保其他商業實支實付型傷害醫療或實支實付型醫療保險? * 要保人投保要保人 / 被保險人 (1) 實支實付型傷害醫療保險 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 不同人之保險 (2) 實支實付型醫療保險 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 費豁免附約 (WPB), 請勾選第 4. 您是否參加全民健康保險?( 投保連結全民健康保險重大傷病範圍者填寫 ) 是 否 是 否 1 及第 2 項

4 五 受益人 保險金項目姓名身分證統一編號出生日期與被保險人關係分配方式 ( 擇一勾選 ) 主被保險人 配偶 子女 (1) 子女 (2) 子女 (3) 身故保險金 祝壽 滿期 (1) 聯絡資料 ( 地址 / 電話 ) 同要保人 (2) 聯絡資料 ( 地址 / 電話 ) 同要保人 同上列身故保險金受益人 均分 順位 ( 依左列編號 ) 比例 ( 依左列編號 ) (1) % (2) % 均分 順位 比例 均分 順位 比例 ( ) 均分 順位 比例 身故保險金 身故保險金 身故保險金 身故保險金 聯絡資料 ( 地址 / 電話 ) 同要保人 聯絡資料 ( 地址 / 電話 ) 同要保人 聯絡資料 ( 地址 / 電話 ) 同要保人 聯絡資料 ( 地址 / 電話 ) 同要保人 同主被保險人身故保險金受益人 ( (1) (2)) 同主被保險人身故保險金受益人 ( (1) (2)) 同主被保險人身故保險金受益人 ( (1) (2)) 同主被保險人身故保險金受益人 ( (1) (2)) 均分 順位 比例 均分 順位 比例 均分 順位 比例 均分 順位 比例 欲依商品條款約定 身故保險金 ( 不含喪葬費用保險金 ) 分期定期給付 者, 請另填寫 保險金分期定期給付約定書 1. 保險給付項目及給付內容, 依據各保險商品保單條款之約定, 若依保單條款無該項保險金時, 雖於受益人欄填寫受益人姓名仍不生效力 2. 倘受益人指定一個人以上, 除特別指定比例或順位外, 由該項保險金之所有受益人平均分配, 惟不包含身故受益人有指定為法定繼承人之情形 3. 倘身故保險金受益人指定為法定繼承人者, 該項保險金之順位及應得比例適用民法繼承編相關規定 ; 同時指定法定繼承人及其他人者, 應於分配方式勾選其一, 應給付法定繼承人之保險金, 仍依本條前段內容辦理 4. 倘有祝壽保險金 滿期保險金 生存還本 / 生存保險金時, 除經指定外, 受益人均為要保人 5. 身故保險金受益人如係身分別之指定及如有要保人不同意填寫受益人之聯絡地址及電話之情形, 則以要保人最後所留之聯絡方式, 作為日後身故保險金受益人之通知依據 六 投保內容 ( 金額單位 : 新臺幣 ) 主契約 附 約 商品名稱 ( 一 ) ( 二 ) ( 三 ) 繳費年期年 歲滿期年 歲滿期年 歲滿期 保額 單位 元 / 單位 元 / 單位 元 / 單位 繳費年期 保額 單位 商品名稱附屬被保險人請擇一主被保險人配偶子女 (1) 子女 (2) 勾選欲 子女 (3) 附加於 主契約 ( 一 ) ( 二 ) ( 三 ), 未勾選則視為附加於主契約 ( 一 ) 友邦人壽友安一年定期重大疾病健康保險附約 ( 甲型 ) (JDDR) 1 年期 / 萬元 1 年期 / 萬元 友邦人壽十一助行失能照顧保險附約 (YRDR2) 1 年期 / 萬元 1 年期 萬元 友邦人壽新長福 180 健康保險附約 (DIPR) 年期 / 萬元 友邦人壽友實在醫療健康保險附約 (NMR) 1 年期 / 單位 1 年期 / 單位 1 年期 / 單位 1 年期 / 單位 1 年期 / 單位 友邦人壽卡友心重大傷病定期健康保險附約 (CIR) 年期 / 萬元 年期 / 萬元 友邦人壽扶委匯定期保險附約 (DDIR) 歲滿期 / 千元歲滿期 / 千元 友邦人壽全佑一生終身健康保險附約 (JAIO) / 萬元 / 萬元 / 萬元 / 萬元 / 萬元 要保人附加保險費豁免附約 主契約 ( 一 ) 主契約 ( 二 ) 主契約 ( 三 ) 友邦人壽愛己保險費豁免附約 (WPA) 友邦人壽愛己保險費豁免附約 (WPA) 友邦人壽愛己保險費豁免附約 (WPA) 友邦人壽愛家保險費豁免附約 (WPB) 友邦人壽愛家保險費豁免附約 (WPB) 友邦人壽愛家保險費豁免附約 (WPB) 回饋分享金給付方式選擇 : 若未選擇 ( 勾選 ) 則依保單條款約定, 以 購買增額繳清保險 方式辦理 ; 若保單條款無 回饋分享金 或該項給付方式時, 雖勾選仍不生效力 保單年度 未滿六年 : 購買增額繳清保險 抵繳應繳保險費 保單年度 屆滿六年 : 購買增額繳清保險 抵繳應繳保險費 儲存生息 現金給付 ( 請填寫下列匯款帳戶資料, 限指定要保人帳戶, 若未填寫或填寫內容有誤或其他原因致無法匯款, 將以支票方式給付 ; 最低給付金額及未達最低給付金額之約定, 請參閱保單條款 ) 金融機構名稱 : 分行名稱 : 帳號 : 被保險人於保險年齡達十六歲前者, 以 抵繳應繳保險費 方式辦理, 若無法抵繳應繳保險費者, 改採儲存生息方式辦理, 相關約定請參閱保單條款 P.2 / 4

5 七 告知事項 ( 請要保人及被保險人親自據實回答, 如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實的說明者, 本公司得依保險法第六十四條規定解除保險契約且不退還已繳之保險費 ) 附 屬 被 保 險 人 主 被 保 險 人 配偶 子女 (1) 子女 (2) 子女 (3) 要保人 身高 : 公分 / 體重 : 公斤 營業類別 詳細工作內容 如投保壽險 健康險, 請回答第 1~7 項問題 : 是否 1. 過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其它檢查或治療?( 亦可提供檢查報告代替回答 ) 2. 最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療 診療或用藥? 3. 過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? (1) 高血壓症 ( 指收縮壓 140mm/ 舒張壓 90mm 以上 ) 狹心症 心肌梗塞 心肌肥厚 心內膜炎 風濕性心臟病 先天性心臟病 主動脈血管瘤 (2) 腦中風 ( 腦出血 腦梗塞 ) 腦瘤 腦動脈血管瘤 腦動脈硬化症 癲癇 肌肉萎縮症 重症肌無力 智能障礙 ( 外表無法明顯判斷者 ) 巴金森氏症 精神病 (3) 肺氣腫 支氣管擴張症 塵肺症 肺結核 (4) 肝炎 肝內結石 肝硬化 肝功能異常 (GPT GOT 值檢驗值有異常情形者 ) (5) 腎臟炎 腎病症候群 腎機能不全 尿毒 腎囊胞 (6) 視網膜剝離或出血 視神經病變 (7) 癌症 ( 惡性腫瘤 ) (8) 血友病 白血病 貧血 ( 再生不良性貧血 地中海型貧血 ) 紫斑症 (9) 糖尿病 類風濕性關節炎 肢端肥大症 腦下垂體機能亢進或低下 甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下 (10) 紅斑性狼瘡 膠原症 (11) 愛滋病或愛滋病帶原 倘投保商品含有長期照顧給付項目者, 請額外回答 :(12) 阿茲海默氏病 退化性關節炎 骨質疏鬆症 失智症 退化性脊椎炎, 伴有脊髓病變者 椎間盤疾患, 伴有脊髓病變者 脊椎狹窄 外傷脊椎病變 脊椎腫瘤 4. 過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? (1) 酒精或藥物濫用成癮 眩暈症 (2) 食道 胃 十二指腸潰瘍或出血 潰瘍性大腸炎 胰臟炎 (3) 肝炎病毒帶原 肝膿瘍 黃疸 (4) 慢性支氣管炎 氣喘 肺膿瘍 肺栓塞 (5) 痛風 高血脂症 (6) 青光眼 白內障 (7) 乳腺炎 乳漏症 子宮內膜異位症 陰道異常出血 ( 女性被保險人回答 ) 倘投保商品含有長期照顧給付項目者, 請額外回答 :(8) 運動神經元疾病 5. 目前身體機能是否有失明 聾啞及言語 咀嚼 四肢機能障害 6. 過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上? 7. 是否已確知懷孕? 如是, 已經週?( 女性被保險人回答 ) 倘投保連結全民健康保險重大傷病範圍者請回答第 1~8 項問題 : 8. 過去兩年內是否曾因受傷或生病接受醫師治療 診療或用藥後仍因同一傷病而被要求做以下的檢驗或檢查? ( 亦可提供病歷或檢查報告 ) (1) 六個月內有二次或二次以上的 X 光或超音波或血液檢查 (2) 細胞學或內視鏡或核磁共振或電腦斷層檢查或正子攝影檢查 (3) 肌電圖或神經傳導檢查 如投保傷害險, 請回答第 9~10 項問題 : 是否 9. 過去二年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? (1) 高血壓症 ( 指收縮壓 140mm/ 舒張壓 90mm 以上 ) 狹心症 心肌梗塞 先天性心臟病 主動脈血管瘤 (2) 腦中風 ( 腦出血 腦梗塞 ) 腦瘤 癲癇 智能障礙( 外表無法明顯判斷者 ) 精神病 巴金森氏症 (3) 癌症 ( 惡性腫瘤 ) 肝硬化 尿毒 血友病 (4) 糖尿病 (5) 酒精或藥物濫用成癮 眩暈症 (6) 視網膜出血或剝離 視神經病變 10. 目前身體機能是否有下列障害 : (1) 失明 (2) 是否曾因眼科疾病或傷害接受眼科專科醫師治療 診療或用藥, 且一目視力經矯正後, 最佳矯正視力在萬國視力表 0.3 以下 (3) 聾 (4) 是否曾因耳部疾病或傷害接受耳鼻喉科專科醫師治療 診療或用藥, 且單耳聽 力喪失程度在五十分貝 (db) 以上 (5) 啞 (6) 咀嚼 吞嚥或言語機能障害 (7) 四肢 ( 含手指 足趾 ) 缺損或畸形 身高 : 公分 / 體重 : 公斤 營業類別 詳細工作內容 是否 11. (1) 如投保壽險 健康險, 第 1~7 項 ; 如投保連結全民健康保險重大傷病範圍者, 則第 1~8 項, 是否有告知為 是 者? (2) 如投保傷害險, 第 9~10 項是否有告知為 是 者? 身高 : 公分 / 體重 : 公斤 營業類別 詳細工作內容 是否 12. (1) 如投保壽險 健康險, 第 1~7 項是否有告知為 是 者? (2) 如投保傷害險, 第 9~10 項是否有告知為 是 者? 身高 : 公分 / 體重 : 公斤 營業類別 詳細工作內容 是否 13. (1) 如投保壽險 健康險, 第 1~7 項是否有告知為 是 者? (2) 如投保傷害險, 第 9~10 項是否有告知為 是 者? 身高 : 公分 / 體重 : 公斤 營業類別 詳細工作內容 是否 14. (1) 如投保壽險 健康險, 第 1~7 項是否有告知為 是 者? (2) 如投保傷害險, 第 9~10 項是否有告知為 是 者? 身高 : 公分 / 體重 : 公斤 營業類別 詳細工作內容 是否 15 如投保保險費豁免附約, 第 1~7 項是否有告知為 是 者? 上述主被保險人 附屬被保險人詢問事項如回答 是 者, 請詳述病名 大概就診時間 病情症狀及檢查 治療結果如下 : 八 繳別 / 繳費方式 繳別 年繳 半年繳 季繳 月繳 ( 首期須繳 2 個月保險費 ) 躉繳 ( 僅限躉繳型商品 ) 繳費 首期 自行繳費 信用卡 郵局 / 銀行帳戶自動轉帳 方式 續期 自行繳費 信用卡 郵局 / 銀行帳戶自動轉帳 續期若未勾選視同首期繳費方式 選擇信用卡或郵局 / 銀行帳戶自動轉帳繳費者, 請另填授權書 / 委託書 劃撥 / 匯款帳號 : 郵政劃撥帳號 / 合作金庫 - 東台北分行 戶名 : 英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司 P.3 / 4

6 九 保險費的墊繳 續期保險費如超過寬限期間仍未交付者, 是否同意由保險公司自動墊繳應繳的保險費及利息 同意 不同意 自動墊繳之範圍包括本契約及其附加之附約 附加條款 ; 自動墊繳方式及順序係本契約及其附約當時的保單價值準備金自動墊繳本契約及其附約 附加條款之應繳的保險費及利息, 使本契約及其附約 附加條款繼續有效, 惟保單價值準備金不足墊繳一期保險費時, 則依天數比例計算可墊繳天數 墊繳保險費的利息, 自寬限期間終了的翌日起, 按當時本公司公告之本保單借款的利率計算, 並應於墊繳日後之翌日開始償付利息 ; 但要保人自應償付利息之日起, 未付利息已逾一年以上而經催告後仍未償付者, 本公司得將其利息滾入墊繳保險費後再行計息 十 聲明事項 1. 本人 ( 被保險人 ) 同意貴公司得蒐集 處理及利用本人相關之健康檢查 醫療及病歷個人資料 2. 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意貴公司將本要保書上所載本人資料轉送產 壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產 壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據 3. 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意貴公司就本人之個人資料, 於 個人資料保護法 所規定之範圍內, 有為蒐集 處理及利用之權利 4. (1) 實支實付型傷害醫療保險適用 : 本人 ( 被保險人 要保人 ) 已知悉並明瞭實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險之受益人, 申領保險金給付時須檢具醫療費用收據正本 但若被保險人已投保貴公司二張以上之商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險 ; 或本人於投保時已通知貴公司有投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險, 而貴公司仍承保者, 貴公司對同一保險事故仍應依各該險別條款約定負給付責任 如有重複投保而未通知貴公司者, 同意貴公司對同一保險事故中已獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付的部分不負給付責任 (2) 實支實付型醫療保險適用 : 本人 ( 被保險人 要保人 ) 已知悉並明瞭實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險之受益人, 申領保險金給付時須檢具醫療費用收據正本 但若被保險人已投保貴公司二張以上之商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險 ; 或本人於投保時已通知貴公司有投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險, 而貴公司仍承保者, 貴公司對同一保險事故仍應依各該險別條款約定負給付責任 如有重複投保而未通知貴公司者, 同意貴公司對同一保險事故中已獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付的部分不負給付責任, 但貴公司應以 日額 方式給付 十一 其他確認事項 1. 招攬人員已出示合格銷售資格證件, 並提供 保單條款樣本 人壽保險投保人須知 及 要保書填寫說明 供本人參閱 是 否 2. 保單遞送方式 : 業務員轉交 寄達要保人的聯絡 ( 住所 ) 地址 請擇一勾選, 若無勾選者, 一律寄達要保人的聯絡 ( 住所 ) 地址 寄達其它地址 : 十二 重要事項告知 ( 投保連結全民健康保險重大傷病範圍者填寫 ) 被保險人須具備有效的全民健康保險被保險人身份, 才能向 全民健康保險保險人 申請重大傷病證明 ; 取得證明後, 始得向本公司申請重大傷病保險金 被保險人經醫師首次診斷為重大傷病, 並取得 全民健康保險保險人 核發之重大傷病證明, 才符合重大傷病保險金申領資格 被保險人於投保前曾經取得或投保時正在申請全民健康保險保險人核定重大傷病證明者, 或投保前曾經符合屬由診治醫師逕行認定, 免向全民健康保險保險人申請重大傷病證明, 而得免除全民健保部分負擔之資格者, 本公司不負給付 重大傷病保險金 的責任 本險重大傷病範圍為 全民健康保險重大傷病範圍, 但不包含以下項目 : (1) 先天性凝血因子異常 / 遺傳性凝血因子缺乏 (5) 職業病 (2) 先天性新陳代謝異常疾病 (6) 先天性肌肉萎縮症 (3) 心 肺 胃腸 腎臟 神經 骨骼系統等之先天性畸形及染色體異常 (7) 外皮之先天畸形 (4) 先天性免疫不全症 (8) 早產兒所引起之神經 肌肉 骨骼 心臟 肺臟等之併發症 本人已確實審閱及瞭解其內容 是 當您已確實且充分瞭解以上說明並願意投保時, 請親自書寫 同意投保 字樣於下方空白處 : 以下簽名欄, 要保人 法定代理人請親自簽名 要保人 : 法定代理人 : 要保人 : 主被保險人 : 配偶 : ( 附屬被保險人 ) 子女 (1): ( 附屬被保險人 ) 子女 (2): ( 附屬被保險人 ) P.4 / 4 子女 (3): ( 附屬被保險人 ) 法定代理人 : 國籍 : 生日 : 民國年月日 ( 與要 / 被保險人關係 : ) 請務必親自簽名 ; 若要 被保險人同一人僅須在要保人簽名欄位簽名 未滿七足歲或受監護宣告尚未撤銷者, 由法定代理人代為簽名及法定代理人簽名 ; 七足歲 ( 含 ) 以上未滿二十足歲者, 由本人及法定代理人簽名 業務員業務員簽名 : 登錄證號 : 申請日期 : 民國年月日 單位代號 : 組別 : 保經 / 保代簽署章 : 以下由保經 ( 代 )/ 友邦人壽填寫 項目主契約 ( 一 ) 主契約 ( 二 ) 主契約 ( 三 ) 受理編號 銷售代碼

7 英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司 FATCA 身分聲明暨個人資料申報同意書 ( 客戶為個人適用 ) 親愛的客戶您好, 因您向本分公司辦理申請且屬於以下所列情形, 為因應美國 外國帳戶稅收遵從法 (FATCA) 之規範, 須請您回答以下詢問事項並提供相關證明文件 新契約保單之要保人 保單復效之要保人 更換保單要保人之新要保人 更換保單要保人為美國國籍 更換支付項目之帳戶為美國帳戶 更換保單要保人之地址為美國聯絡地址 滿期 / 祝壽 / 賀歲 / 生存保險金受益人 更換保單要保人之電話為僅具美國電話 身故保險金受益人 1. 您具有美國納稅義務人身分 ( 如 : 美國籍 美國綠卡持有者 美國長期居民 註 ) 如勾選是者, 請提供 W-9 表單 註 係指當年度在美國境內停留 183 天者或當年度在美國境內停留 31 天且 ( 當年在美國境內停留天數 *1+ 去年在美國境內停留天數 *1/3+ 前年在美國境內停留天數 *1/6) 合計超過 183 天者 2. 您的出生地為美國 是 否 如勾選是者, 請提供下述文件 (1) 非美國政府機關核發之身分證 / 護照影本 是 否 (2) 喪失 / 放棄美國籍之證明影本 本人同意貴公司為遵循 FATCA, 在本人符合 FATCA 申報要求時, 得依規定將本人提供及留存於貴公司之任何個人資料提供予美國國稅局 (Internal Revenue Service) 及貴公司所屬集團總部, 以進行 FATCA 相關申報作業 本人瞭解若本人不同意上述資料之提供, 貴公司將無法承保本次所申請投保之保單 ( 針對新契約投保時 ), 或須列為不合作客戶 ( 針對既有保單申請 / 申領項目時 ) 本人同意日後如有身分變更之情事 ( 取得或喪失美國納稅義務人身分 ), 將於前述變更後 30 日內通知貴公司 本人瞭解, 貴公司將基於信賴本人上述回答而進行相關作業及決定 若因本人回答內容不實 或於身分變更時未於變更後 30 日內通知貴公司, 導致貴公司受有損害, 貴公司得依法向本人請求損害賠償 本人同意因前段所述情形或本人未及時提供貴公司所需之資訊或文件, 致貴公司無法確定能否持續遵循 FATCA 相關規定時, 貴公司得於符合法令規定之範圍內, 採取其合理認為有必要之任何行動, 以確保其遵循 FATCA 之規定 ( 要保人簽名 ) 本人簽名 : 法定代理人簽名 : ( 請務必勾選 ) ( 請務必勾選 ) 未滿七足歲或受監護宣告尚未撤銷者, 由法定代理人代為簽名及法定代理人簽名 ; 七足歲 ( 含 ) 以上未滿二十足歲者, 由本人及法定代理人簽名 保單號碼 : 申請日期 : 年月日 版本 :10709 N20302

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9 友邦人壽傳統型個人人壽保險契約審閱期間確認聲明書 一 本人 ( 即要保人, 以下同 ) 因投保貴公司 : 友邦人壽友全保終身保險 (BMW7) 友邦人壽通通友保終身保險 (AIO) 友邦人壽新幸福安康終身醫療健康保險 (JWLHI) 友邦人壽友愛還本防癌保險 (JROPCA) 友邦人壽新黃金意加醫定期保險 (AHC) 友邦人壽平安定期壽險 (JTL) 友邦人壽平準終身壽險 (LS) 友邦人壽快意人生終身傷害保險 (WLPA) 友邦人壽卡友利保險 (CCC) 友邦人壽友醫靠定期保險 (NAHC) 友邦人壽平安定期壽險附約 (JTLR) 友邦人壽友福臨門還本養老保險 (RSP) 友邦人壽愛無憂加倍防癌保險 (ICAN) 友邦人壽超友心終身保險 (MVP) 友邦人壽老有所醫定期健康保險 (SHI2) 友邦人壽愛家保險費豁免附約 (WPB) 經 業務人員親送 傳真 郵寄 網路 電子郵件 ( 可複選 ) 之方式取得保險契約條款樣張 二 本人就上述傳統型個人人壽保險契約條款樣張之審閱期間聲明如下 ( 請擇一勾選 ): 本契約條款樣張已於民國年月日提供本人審閱 ( 聲明日期 - 提供日期應 4 天 例如 : 取得條款日期 7/1, 聲明日期為 7/5 或之後 ) 其他 : 此致友邦人壽 法定要保人 : 代理人 : ( 未滿七足歲或受監護宣告尚未撤銷者, 由法定代理人代為簽名及法定代理人簽名 ; 七足歲 ( 含 ) 以上未滿二十足歲者, 由本人及法定代理人簽名 ) 聲明日期 : 民國年月日 業務員簽名 : 業務員登錄證號 : 單位代號 : 組別 : N 版 ( 公版 )

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11 友邦人壽業務員招攬報告書 保單號碼 : 被保險人身分證統一編號 : 一 您認識要保人 / 被保險人已有多久? 要保人 : 年月 / 被保險人 : 年月上述若有三個月 ( 含 ) 內情形, 請說明招攬過程 ( 要保人 / 被保險人為嬰幼兒時, 請說明與其法定代理人招攬過程及認識期間 ): 二 本次投保之客戶來源 : 原保戶再次投保 保戶 / 親友介紹 親屬, 關係 : 陌生拜訪 主動投保 團險客戶 業務員本人投保 其他, 請詳述 : 三 要保人 / 被保險人本次投保之目的及需求 ( 可複選 ): 保障規劃 子女教育經費 退休規劃 資產配置規劃 其他, 請詳述 : 四 本次投保之投保金額是 : 由業務員規劃 由要保人親自決定 由被保險人親自決定五 要保人是否領有其他國家公民證或永久 / 長期居民證? 否 是, 國家名 : 要保人如為法人者, 其負責人姓名 : 六 要保人 / 被保險人之財務狀況 ( 以新台幣為幣別 ; 下表未填寫數額者, 視為 0): 個人工作年收入其他收入資產家庭年收入 ( 係含薪資 / 公司紅利等 ) ( 係含利息 / 房租 / 投資 / 退休金等 ) ( 係含動產 / 不動產 ) 朋友 負債及貸款 要保人萬元萬元萬元萬元萬元 被保險人萬元萬元萬元萬元萬元 要保人 / 被保險人為家庭主婦 ( 夫 ) 者, 請於家庭年收入欄位填寫夫妻雙方年收入總和 ( 請敘明配偶之工作內容 ) 要保人 / 被保險人為未成年人或學生者, 請於家庭年收入欄位填寫其父母或法定代理人年收入總和 ( 請敘明父母或法定代理人之工作內容 ) 1. 家中 主要 經濟來源者 : 要保人 被保險人 法定代理人 配偶 其他, 請詳述 : 2. 若年繳保費 ( 含同業 ) 總計超過被保險人家庭年收入 30% 者, 請勾選保費來源 : 房租收入 投資收入 退休金 儲蓄 財產繼承 其他, 請詳述 : 七 要保人 / 被保險人是否已投保其他商業保險? 否 是, 請詳述於下表 ( 以新台幣為幣別 ): 壽險保額傷害險保額日額型醫療險保額保險公司 要保人萬元萬元元 被保險人萬元萬元元 八 身故保險金受益人如未指定為配偶 直系親屬或法定繼承人者, 請詳述指定原因 : 九 業務員招攬經過及確認客戶身分事項 : 1. 招攬時是否已確實會晤要保人 被保險人及法定代理人? 是 否 2. 招攬時, 是否向要保人或被保險人確認要保人與被保險人, 及被保險人與受益人之關係及身分? 是否已確實核對要保人 被保險人及法定代理人之身分證明文件且與要保書填載資料相符? 是 否 3. 是否已確認要保人 被保險人及法定代理人在要保相關文件上親自簽名? 是 否 4. 是否已確認本次投保商品符合要保人 / 被保險人需求, 且投保金額 保費與其財務狀況為合理之規劃? 是 否 5. 是否已確實讓要保人瞭解所支付的保費係為購買保險? 是 否 6. 是否已將人壽保險投保人須知 要保書填寫說明 保單條款樣張及 / 或投資型保險商品說明書 建議書等文件提供給保戶留存? 是 否 7. 是否已告知要保人, 持有他國國籍 公民證或永久 / 長期居民證者, 特別是美國公民, 其所能投保之保險商品可能受到限制? 是 否 8. 要保人或被保險人是否是現任 ( 或曾任 ) 國內外政府或國際組職之重要政治性職務人士 ( 如 : 中央或地方民 意代表 公務機關首長 )? 若是, 下列請說明 : 否 是 姓名 服務機構 職位 與要保人 / 被保險人之關係 9. 過去一年內要保人是否居住於中華民國境外超過半年以上? 若是, 請說明居住國家 ( 地區 ): 否 是 10. 要保人購買保險商品時, 是否對於保障內容或給付項目完全不關心, 抑或對於具高保單價值準備金或具高現金價值或躉繳保費之保險商品, 僅關注保單借款 解約或變更受益人等程序? 否 是 十 如有其他利於核保評估之資料或異常狀況之發現, 請一併提供或補充說明 : 業務員聲明事項 : 本人秉持招攬良質保單, 做好第一線核保員之信念, 除未僅以理財 節稅作為招攬之主要訴求外, 並已確認要保人與被保險人符合本次投保之條件, 且確實審核要保相關文件及據實填寫本報告書, 對於本報告書內容絶無隱瞞及不正確之情事, 特此聲明 業務員簽名 業務員登錄證號 營業單位代號 填寫日期年月日 簽署人 簽章 N 版

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13 保費付款授權書 首期暨續期 / 續保保費首期保費續期 / 續保保費 立授權書人 ( 金融機構帳戶或信用卡持卡人, 以下簡稱授權人 ) 已詳閱授權書約定條款, 同意於本授權書生效後, 授權英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司 ( 下稱 友邦人壽 ) 按期請款繳交下列指定保單之應繳保險費 一 要保人填寫欄 ( 下列保單之要保人必須為同一人 以下資料如有任何塗改, 請要保人於塗改處簽章 ) 保單號碼 被保險人姓名 本人已詳閱並同意本授權書背面之約定條款 ( 此欄請務必簽名 ) 要保人簽名 : ( 簽名式樣須與要保書一致 ) 法定代理人簽名 : ( 未滿七足歲者, 由法定代理人代為簽名 ; 七足歲 ( 含 ) 以上未滿二十足歲者, 請由本人簽名及法定代理人簽名 ) 日期 : 年月日二 授權人填寫欄 ( 以下資料如有塗改, 請授權人於塗改處加蓋與開戶印鑑相同之簽章式樣 ) 金融機構 / 郵局帳戶或信用卡持有人姓名 : 身分證字號 / 統一編號 : 聯絡電話 :( 公司 ) ( 住家 ) ( 手機 ) 金融機構轉帳 * 首 續期若選不同銀行 / 台幣 外幣保單及不同繳費管道, 授權書請分開填寫 * 台幣 保單 專用 外幣保單專用 台灣銀行 (004) 第一銀行 (007) 彰化銀行 (009) 台北富邦 (012) 兆豐銀行 (017) 玉山銀行 (808) 中國信託 (822) 金融機構名稱 分行名稱 金融機構代號 帳號 : ( 由左至右填寫, 空位不補 0 ) 存簿 儲金 郵局代號 :700 局號 : 帳號 : 幣別 : 美元其他 外幣保單請款行首 / 續期保費僅限以下銀行, 如有新增將於網站上公告 台灣銀行 (004) 第一銀行 (007) 台北富邦銀行 (012) 國泰世華銀行 (013) 兆豐銀行 (017) 中國信託 (822) 銀行 劃撥儲金 受益人 金融機構 / 郵局帳戶或信用卡持有人身份 : 要保人本人 被保險人本人 要保人或被保險人之法定繼承人 ( 亦即 : 父母 配偶 子女 祖父母 ) 帳號 : ( 由左至右填寫, 空位不補 0 ) 本人同意以下事項及背面約定條款暨告知事項 : 1. 金融機構得信賴友邦人壽所提供有關上列指定保單應繳保險費之資料並憑以請款, 該等資料內容由友邦人壽負責核對, 與金融機構無涉 2. 如本人帳戶存款不足以支付上列指定保單應繳保險費時, 金融機構有權不予請款轉帳且毋需另行通知本人 3. 本人擬變更或撤銷本項授權時, 應以書面通知友邦人壽後轉知金融機構辦理 4. 本人同意任何有關上列指定保單之保險權益事項, 概與金融機構無涉 授權人簽章 1. 郵局帳戶簽章即表示同意本授權書各項約定 2. 銀行帳戶請與開戶印鑑式樣相同, 並依開戶印鑑式樣 蓋章 / 簽名 ( 一式二聯 ) 信用卡 ( 外幣保單不適用 ) 持卡人簽名 發卡機構名稱 : 卡別 : VISA Master JCB 1. 持卡人同意本授權書約定條款暨告知事項 2. 簽名式樣須與信用卡一致 卡號 : 有效期限 : 月 年 ( 西元 )( 請按信用卡卡面月年數字確實填寫 ) 金融機構印鑑核對 送件單位填寫 友邦人壽填寫 主管 經辦 業務單位 / 經代公司 業務員姓名 登錄字號 建檔人員 覆核人員 ACH 發動行 : 中國信託商業銀行交易代號 :704/ 人壽保險費發動者統編 : 用戶號碼 : 保單號碼 第一聯金融機構存查聯 P00702

14 保險費自動轉帳付款約定條款 1. 本條款所稱保險費包括首期保險費及續期保險費 首期保險費為指定保單第一次繳款週期應繳付之保險費 ; 續期保險費為指定保單第二次繳款週期以後 ( 含第二次 ) 應繳付之各期保險費 2. 立授權書人 ( 以下簡稱授權人 ) 授權自動轉帳交付首期保險者, 應連同要保書一併送交英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司 ( 以下簡稱友邦人壽 ); 授權人授權自動轉帳交付續期保險費時, 本授權書應於最近一期應繳日前十日送達本公司 ; 逾期者, 友邦人壽將自次一期保險費應繳日起開始辦理保險費自動轉帳 本授權書經友邦人壽受理後, 將不予退回 3. 授權人以授權書所載保單之要保人 被保險人或受益人為限 4. 因授權書內容填寫不全 錯誤或其他原因致金融機構無法辦理轉帳者 本授權書不生效力 5. 授權人在同一指定自動轉帳付款帳戶內同時授權自動轉帳交付兩張以上保單之保險費或其他自動轉帳業務時, 應依金融機構規定決定自動轉帳之順序 6. 指定自動轉帳付款帳戶因存款不足 終止委託或其他原因致金融機構未能轉帳時, 金融機構應即通知友邦人壽, 由友邦人壽以書面通知要保人, 如要保人非授權人時, 要保人須負責通知授權人 7. 授權人如因金融機構自動轉帳金額與應繳保險費金額不符, 或對保險費率計算有異議時, 應自行向友邦人壽洽詢理清 8. 授權人欲變更原指定自動轉帳付款帳戶時, 應重新填具本授權書 本授權書並應於最近一期保險費應繳日前十日送達友邦人壽 ; 逾期者, 友邦人壽將自次一期保險費應繳日起開始自變更後的付款帳戶辦理保險費自動轉帳, 原授權書並因此自動失效 9. 要保人選擇以自動轉帳方式繳付續期保險費時, 如本授權書有填載不完整 內容錯誤 或有核印不成功等情形時, 本授權書不生效力 友邦人壽將依要保人原指定之續期保費繳費方式收取保險費 10. 授權人欲終止本授權書時, 應於最近一期保險費應繳日前七日, 以書面向友邦人壽提出申請 ; 逾期者, 本授權書將自下一期保險費應繳日起終止 11. 授權人若因結清原自動轉帳指定付款帳戶或該戶遭法院強制執行而無法轉帳者, 本授權書之效力即自動終止 12. 新契約件要保人僅選擇以自動轉帳方式繳付續期保險費時, 如本授權書有填載不完整 內容錯誤 或有核印不成功等情形時, 本授權書不生效力 如要保人未於保單製發前將填載完整且內容正確之授權書送達友邦人壽, 視為要保人指定以首期保險費之繳費方式作為續期保險費之繳費方式 13. 其他有關保險契約之應繳保險費日期 寬限期間 停效等事項悉依保險契約之約定條款辦理 14. 本約定條款辦法如有未盡事宜, 授權人同意金融機構暨友邦人壽得隨時協商修改 信用卡授權繳交保險費約定條款 1. 本條款所稱保險費包括躉繳保險費 首期保險費及續期保險費 躉繳保險費為指定保單應一次交付之保險費 ; 首期保險費為指定保單第一次繳款週期應繳付之保險費 ; 續期保險費為指定保單第二次繳款週期以後 ( 含第二次 ) 應繳付之各期保險費 2. 授權人同意信用卡發卡機構按期自本授權書所指定信用卡 ( 以下簡稱信用卡 ) 帳戶內扣款並代為支付指定保單應繳之保險費予英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司 ( 以下簡稱友邦人壽 ) 3. 授權人欲以信用卡繳交躉繳保險費或首期保險費時, 本授權書應隨指定保單要保書同時送達友邦人壽始生效力 4. 授權人應於續期保險費應繳日之七日前將本授權書送達友邦人壽始生效力 逾期送達者延至次期保險費應繳日始生效力, 但若相關作業提前完成, 則本扣款作業將於當期起生效 ; 若授權人欲變更繳費信用卡時, 應重新填寫授權書, 並於當期保險費應繳日之七日前, 將新授權書送達友邦人壽始生變更效力, 逾期者自次期起始生變更效力, 但若相關作業提前完成則本扣款作業將於當期起生效 原授權書自新授權書生效時起即告終止 5. 本授權書因填寫內容不全 錯誤或下列任一情形發生時, 則自該事由發生日起失其效力 : (1) 發卡機構不同意授權人依指定信用卡繳交保險費 (2) 要保人無繳納本授權書指定保單之保險費義務時 (3) 要保人變更繳費方式或終止保險契約之程序完成時 (4) 授權人與發卡機構之本授權書所指定之信用卡契約終止時 6. 授權人因第 5 點情事致發卡機構無法扣款並繳付續期保險費予友邦人壽時, 指定保單之收費方式將自動轉換為 自行繳費 或友邦人壽指定之收費方式, 且保險契約之寬限期仍依原保單條款約定事項處理 7. 請款結果若有信用卡之信用額度扣除未償金額後不足支付該期應繳保險費之情形時, 則於保單有效期間內, 友邦人壽保有再次請款之權利 本授權書效力不因指定保單保險費金額發生變動而受影響 8. 信用卡契約之約定全數繳納, 或繳納最低應繳金額, 未繳清之餘額則依 信用卡約定條款之利率加計循環利息 各筆循環信用利息以各發卡機構約定條款之起息日計算, 與指定保單之寬限期無關 9. 授權人對友邦人壽之保險費計算 退補保險費或授權內容有所疑義, 應自行與友邦人壽洽詢, 概與發卡機構無涉 10. 若友邦人壽經由此項服務業務所收取保險費有退還之必要時, 除另有約定外, 友邦人壽得逕行退還該款項予持卡人 11. 授權人指定繳付之信用卡如有卡號或有效期變動等情事時, 授權人應主動通知友邦人壽並重新填具授權書, 依第 3 點及第 4 點辦理生效 授權人不為或怠於前述通知及辦理相關程序, 致友邦人壽無法以本授權書之信用卡自發卡機構取得各期保險費之信用卡授權時, 不生繳付保險費之效力 原授權書於新授權書生效後即行終止 12. 授權人重填之授權書生效前, 友邦人壽就其指定之信用卡卡號不變之年度續卡, 仍得依本授權書向發卡機構請求信用卡授權繳付各期應繳保險費 13. 本授權書終止前應繳付予友邦人壽之保險費, 授權人仍應依發卡機構所發之付款通知書向發卡機構支付 14. 指定保單之被保險人身故或全殘時, 如發卡機構已將身故或全殘後原應繳之保險費支付予友邦人壽者, 授權人仍應依發卡機構所發之付款通知書向發卡機構支付 ; 倘有應退補款項, 依第 9 點規定辦理 15. 授權人以同一張信用卡同時授權友邦人壽代繳二張以上保單之保險費時, 代繳順序由友邦人壽衡量授權人之信用卡信用額度餘額與保單狀況權衡處理, 要保人及授權人均無異議 16. 授權人應確實填寫本授權書各項資料, 如有冒用他人帳戶使用者, 須自負法律責任 17. 友邦人壽應依個人資料保護法等相關法令, 就本授權書填載資料負保密義務, 不得任意洩漏予非執行本授權書業務之第三人, 亦不得作本授權書目的範圍以外之利用 18. 上列約定條款如有未盡事宜, 授權人得授權友邦人壽與發卡機構隨時協商修改之 蒐集 處理及利用個人資料之告知事項 英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 下稱個資法 ) 第六條第二項 第八條第一項 ( 如為間接蒐集之個人資料則為第九條第一項 ) 規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 ( 參照法務部頒佈之 個資法之特定目的及個人資料之類別 ): 人身保險業務 (001) 外匯業務 (022) 金融服務業依法令規定及金融監理需要, 所為之蒐集處理及利用 (059) 金融爭議處理業務 (060) 非公務機關依法定義務所進行個人資料之蒐集處理及利用 (063) 契約 類似契約或其他法律關係事務 (069) 消費者 客戶管理與服務 (090) 調查 統計與研究分析 (157) 其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 (181) 二 蒐集之個人資料類別 ( 參照法務部頒佈之 個資法之特定目的及個人資料之類別 ): 辨識個人者 例如 : 姓名 職稱 地址 電話 電子郵件帳號等 (C001) 辨識財務者 例如 : 金融機構帳號 信用卡號 保單號碼等 (C002) 政府資料中之辨識者 例如 : 身分證字號或護照號碼或居留證號等 (C003) 三 個人資料之來源 ( 個人資料非由受告知人提供之間接蒐集情形適用 ): 甲 要保人乙 受告知人之法定代理人 輔助人 四 個人資料利用之期間 對象 地區 方式 : ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本公司 財團法人金融消費評議中心 財團法人金融聯合徵信中心 財團法人聯合信用卡中心 台灣票據交換所 財金資訊公司 業務委外機構 依法有調查權機關或金融監理機關 犯罪防制機構 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 1. 向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 向本公司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 致電本公司客服專線 : 或寄發電子郵件至 tw.customer@aia.com 六 台端不提供個人資料所致權益之影響 ( 個人資料由受告知人提供之直接蒐集情形適用 ): 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保 遲延或無法提供台端相關服務或給付

15 保費付款授權書 首期暨續期 / 續保保費首期保費續期 / 續保保費 立授權書人 ( 金融機構帳戶或信用卡持卡人, 以下簡稱授權人 ) 已詳閱授權書約定條款, 同意於本授權書生效後, 授權英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司 ( 下稱 友邦人壽 ) 按期請款繳交下列指定保單之應繳保險費 一 要保人填寫欄 ( 下列保單之要保人必須為同一人 以下資料如有任何塗改, 請要保人於塗改處簽章 ) 保單號碼 被保險人姓名 本人已詳閱並同意本授權書背面之約定條款 ( 此欄請務必簽名 ) 要保人簽名 : ( 簽名式樣須與要保書一致 ) 法定代理人簽名 : ( 未滿七足歲者, 由法定代理人代為簽名 ; 七足歲 ( 含 ) 以上未滿二十足歲者, 請由本人簽名及法定代理人簽名 ) 日期 : 年月日二 授權人填寫欄 ( 以下資料如有塗改, 請授權人於塗改處加蓋與開戶印鑑相同之簽章式樣 ) 金融機構 / 郵局帳戶或信用卡持有人姓名 : 身分證字號 / 統一編號 : 聯絡電話 :( 公司 ) ( 住家 ) ( 手機 ) 金融機構轉帳 * 首 續期若選不同銀行 / 台幣 外幣保單及不同繳費管道, 授權書請分開填寫 * 台幣 保單 專用 外幣保單專用 台灣銀行 (004) 第一銀行 (007) 彰化銀行 (009) 台北富邦 (012) 兆豐銀行 (017) 玉山銀行 (808) 中國信託 (822) 金融機構名稱 分行名稱 金融機構代號 帳號 : ( 由左至右填寫, 空位不補 0 ) 存簿 儲金 郵局代號 :700 局號 : 帳號 : 幣別 : 美元其他 外幣保單請款行首 / 續期保費僅限以下銀行, 如有新增將於網站上公告 台灣銀行 (004) 第一銀行 (007) 台北富邦銀行 (012) 國泰世華銀行 (013) 兆豐銀行 (017) 中國信託 (822) 銀行 劃撥儲金 受益人 金融機構 / 郵局帳戶或信用卡持有人身份 : 要保人本人 被保險人本人 要保人或被保險人之法定繼承人 ( 亦即 : 父母 配偶 子女 祖父母 ) 帳號 : ( 由左至右填寫, 空位不補 0 ) 本人同意以下事項及背面約定條款暨告知事項 : 1. 金融機構得信賴友邦人壽所提供有關上列指定保單應繳保險費之資料並憑以請款, 該等資料內容由友邦人壽負責核對, 與金融機構無涉 2. 如本人帳戶存款不足以支付上列指定保單應繳保險費時, 金融機構有權不予請款轉帳且毋需另行通知本人 3. 本人擬變更或撤銷本項授權時, 應以書面通知友邦人壽後轉知金融機構辦理 4. 本人同意任何有關上列指定保單之保險權益事項, 概與金融機構無涉 授權人簽章 1. 郵局帳戶簽章即表示同意本授權書各項約定 2. 銀行帳戶請與開戶印鑑式樣相同, 並依開戶印鑑式樣 蓋章 / 簽名 ( 一式二聯 ) 信用卡 ( 外幣保單不適用 ) 持卡人簽名 發卡機構名稱 : 卡別 : VISA Master JCB 1. 持卡人同意本授權書約定條款暨告知事項 2. 簽名式樣須與信用卡一致 卡號 : 有效期限 : 月 年 ( 西元 )( 請按信用卡卡面月年數字確實填寫 ) 金融機構印鑑核對 送件單位填寫 友邦人壽填寫 主管 經辦 業務單位 / 經代公司 業務員姓名 登錄字號 建檔人員 覆核人員 ACH 發動行 : 中國信託商業銀行交易代號 :704/ 人壽保險費發動者統編 : 用戶號碼 : 保單號碼 第二聯友邦人壽存查聯 P00702

16 保險費自動轉帳付款約定條款 1. 本條款所稱保險費包括首期保險費及續期保險費 首期保險費為指定保單第一次繳款週期應繳付之保險費 ; 續期保險費為指定保單第二次繳款週期以後 ( 含第二次 ) 應繳付之各期保險費 2. 立授權書人 ( 以下簡稱授權人 ) 授權自動轉帳交付首期保險者, 應連同要保書一併送交英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司 ( 以下簡稱友邦人壽 ); 授權人授權自動轉帳交付續期保險費時, 本授權書應於最近一期應繳日前十日送達本公司 ; 逾期者, 友邦人壽將自次一期保險費應繳日起開始辦理保險費自動轉帳 本授權書經友邦人壽受理後, 將不予退回 3. 授權人以授權書所載保單之要保人 被保險人或受益人為限 4. 因授權書內容填寫不全 錯誤或其他原因致金融機構無法辦理轉帳者 本授權書不生效力 5. 授權人在同一指定自動轉帳付款帳戶內同時授權自動轉帳交付兩張以上保單之保險費或其他自動轉帳業務時, 應依金融機構規定決定自動轉帳之順序 6. 指定自動轉帳付款帳戶因存款不足 終止委託或其他原因致金融機構未能轉帳時, 金融機構應即通知友邦人壽, 由友邦人壽以書面通知要保人, 如要保人非授權人時, 要保人須負責通知授權人 7. 授權人如因金融機構自動轉帳金額與應繳保險費金額不符, 或對保險費率計算有異議時, 應自行向友邦人壽洽詢理清 8. 授權人欲變更原指定自動轉帳付款帳戶時, 應重新填具本授權書 本授權書並應於最近一期保險費應繳日前十日送達友邦人壽 ; 逾期者, 友邦人壽將自次一期保險費應繳日起開始自變更後的付款帳戶辦理保險費自動轉帳, 原授權書並因此自動失效 9. 要保人選擇以自動轉帳方式繳付續期保險費時, 如本授權書有填載不完整 內容錯誤 或有核印不成功等情形時, 本授權書不生效力 友邦人壽將依要保人原指定之續期保費繳費方式收取保險費 10. 授權人欲終止本授權書時, 應於最近一期保險費應繳日前七日, 以書面向友邦人壽提出申請 ; 逾期者, 本授權書將自下一期保險費應繳日起終止 11. 授權人若因結清原自動轉帳指定付款帳戶或該戶遭法院強制執行而無法轉帳者, 本授權書之效力即自動終止 12. 新契約件要保人僅選擇以自動轉帳方式繳付續期保險費時, 如本授權書有填載不完整 內容錯誤 或有核印不成功等情形時, 本授權書不生效力 如要保人未於保單製發前將填載完整且內容正確之授權書送達友邦人壽, 視為要保人指定以首期保險費之繳費方式作為續期保險費之繳費方式 13. 其他有關保險契約之應繳保險費日期 寬限期間 停效等事項悉依保險契約之約定條款辦理 14. 本約定條款辦法如有未盡事宜, 授權人同意金融機構暨友邦人壽得隨時協商修改 信用卡授權繳交保險費約定條款 1. 本條款所稱保險費包括躉繳保險費 首期保險費及續期保險費 躉繳保險費為指定保單應一次交付之保險費 ; 首期保險費為指定保單第一次繳款週期應繳付之保險費 ; 續期保險費為指定保單第二次繳款週期以後 ( 含第二次 ) 應繳付之各期保險費 2. 授權人同意信用卡發卡機構按期自本授權書所指定信用卡 ( 以下簡稱信用卡 ) 帳戶內扣款並代為支付指定保單應繳之保險費予英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司 ( 以下簡稱友邦人壽 ) 3. 授權人欲以信用卡繳交躉繳保險費或首期保險費時, 本授權書應隨指定保單要保書同時送達友邦人壽始生效力 4. 授權人應於續期保險費應繳日之七日前將本授權書送達友邦人壽始生效力 逾期送達者延至次期保險費應繳日始生效力, 但若相關作業提前完成, 則本扣款作業將於當期起生效 ; 若授權人欲變更繳費信用卡時, 應重新填寫授權書, 並於當期保險費應繳日之七日前, 將新授權書送達友邦人壽始生變更效力, 逾期者自次期起始生變更效力, 但若相關作業提前完成則本扣款作業將於當期起生效 原授權書自新授權書生效時起即告終止 5. 本授權書因填寫內容不全 錯誤或下列任一情形發生時, 則自該事由發生日起失其效力 : 甲 發卡機構不同意授權人依指定信用卡繳交保險費 乙 要保人無繳納本授權書指定保單之保險費義務時 丙 要保人變更繳費方式或終止保險契約之程序完成時 丁 授權人與發卡機構之本授權書所指定之信用卡契約終止時 6. 授權人因第 5 點情事致發卡機構無法扣款並繳付續期保險費予友邦人壽時, 指定保單之收費方式將自動轉換為 自行繳費 或友邦人壽指定之收費方式, 且保險契約之寬限期仍依原保單條款約定事項處理 7. 請款結果若有信用卡之信用額度扣除未償金額後不足支付該期應繳保險費之情形時, 則於保單有效期間內, 友邦人壽保有再次請款之權利 本授權書效力不因指定保單保險費金額發生變動而受影響 8. 信用卡契約之約定全數繳納, 或繳納最低應繳金額, 未繳清之餘額則依 蒐集 處理及利用個人資料之告知事項 甲 信用卡約定條款之利率加計循環利息 各筆循環信用利息以各發卡機構約定條款之起息日計算, 與指定保單之寬限期無關 9. 授權人對友邦人壽之保險費計算 退補保險費或授權內容有所疑義, 應自行與友邦人壽洽詢, 概與發卡機構無涉 10. 若友邦人壽經由此項服務業務所收取保險費有退還之必要時, 除另有約定外, 友邦人壽得逕行退還該款項予持卡人 11. 授權人指定繳付之信用卡如有卡號或有效期變動等情事時, 授權人應主動通知友邦人壽並重新填具授權書, 依第 3 點及第 4 點辦理生效 授權人不為或怠於前述通知及辦理相關程序, 致友邦人壽無法以本授權書之信用卡自發卡機構取得各期保險費之信用卡授權時, 不生繳付保險費之效力 原授權書於新授權書生效後即行終止 12. 授權人重填之授權書生效前, 友邦人壽就其指定之信用卡卡號不變之年度續卡, 仍得依本授權書向發卡機構請求信用卡授權繳付各期應繳保險費 13. 本授權書終止前應繳付予友邦人壽之保險費, 授權人仍應依發卡機構所發之付款通知書向發卡機構支付 14. 指定保單之被保險人身故或全殘時, 如發卡機構已將身故或全殘後原應繳之保險費支付予友邦人壽者, 授權人仍應依發卡機構所發之付款通知書向發卡機構支付 ; 倘有應退補款項, 依第 9 點規定辦理 15. 授權人以同一張信用卡同時授權友邦人壽代繳二張以上保單之保險費時, 代繳順序由友邦人壽衡量授權人之信用卡信用額度餘額與保單狀況權衡處理, 要保人及授權人均無異議 16. 授權人應確實填寫本授權書各項資料, 如有冒用他人帳戶使用者, 須自負法律責任 17. 友邦人壽應依個人資料保護法等相關法令, 就本授權書填載資料負保密義務, 不得任意洩漏予非執行本授權書業務之第三人, 亦不得作本授權書目的範圍以外之利用 18. 上列約定條款如有未盡事宜, 授權人得授權友邦人壽與發卡機構隨時協商修改之 英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 下稱個資法 ) 第六條第二項 第八條第一項 ( 如為間接蒐集之個人資料則為第九條第一項 ) 規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 ( 參照法務部頒佈之 個資法之特定目的及個人資料之類別 ): 人身保險業務 (001) 外匯業務 (022) 金融服務業依法令規定及金融監理需要, 所為之蒐集處理及利用 (059) 金融爭議處理業務 (060) 非公務機關依法定義務所進行個人資料之蒐集處理及利用 (063) 契約 類似契約或其他法律關係事務 (069) 消費者 客戶管理與服務 (090) 調查 統計與研究分析 (157) 其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 (181) 二 蒐集之個人資料類別 ( 參照法務部頒佈之 個資法之特定目的及個人資料之類別 ): 辨識個人者 例如 : 姓名 職稱 地址 電話 電子郵件帳號等 (C001) 辨識財務者 例如 : 金融機構帳號 信用卡號 保單號碼等 (C002) 政府資料中之辨識者 例如 : 身分證字號或護照號碼或居留證號等 (C003) 三 個人資料之來源 ( 個人資料非由受告知人提供之間接蒐集情形適用 ): 甲 要保人乙 受告知人之法定代理人 輔助人 四 個人資料利用之期間 對象 地區 方式 : ( 五 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 六 ) 對象 : 本公司 財團法人金融消費評議中心 財團法人金融聯合徵信中心 財團法人聯合信用卡中心 台灣票據交換所 財金資訊公司 業務委外機構 依法有調查權機關或金融監理機關 犯罪防制機構 ( 七 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 八 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 三 ) 得向本公司行使之權利 : 1. 向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 向本公司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 四 ) 行使權利之方式 : 致電本公司客服專線 : 或寄發電子郵件至 tw.customer@aia.com 六 台端不提供個人資料所致權益之影響 ( 個人資料由受告知人提供之直接蒐集情形適用 ): 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保 遲延或無法提供台端相關服務或給付

17 友邦人壽 財務狀況告知書 保單號碼 : 要保人 : 被保險人 : 要 / 被保險人如為未成年人者, 以下問題請改填寫法定代理人之相關資料 ; 如為家管者, 請改填寫配偶之相關資料 一 要保人之財務情形 ( 如要保人為公司, 則僅需填寫第 1 題 第 3 之 (3) 題 ) 1. 投保目的 : 保障 房屋貸款 退休規劃 子女教育經費 其他 : 2. 財務狀況說明 : (1) 年收入 ( 含薪資 紅利獎金 ): 萬元 ; 其他收入 ( 房租 利息等 ): 萬元 ; 家庭年收入 : 萬元 (2) 不動產之面積 / 座落地點 : / (3) 動產 ( 如存款 基金 股票等 ): 萬元 ; 往來銀行名稱 : (4) 是否有負債 : 否 是, 負債金額 : 萬元 ; 負債項目 : 房貸 其他 3. 工作狀況 : (1) 公司名稱 / 工作性質 / 職位 : / /, 現職年資 : 年 (2) 與服務單位之雇佣關係 : 所有人 受佣者 股東, 請說明持有股份 : (3) 若要保人為公司, 請繼續完成下列問題 : a. 營業類別 : ; 營業時間 : 年 ; 公司營業額 ( 年 ): 萬元 b. 稅前利潤 : 萬元 ; 近三年之年平均營利所得 : 萬元 c. 公司辦公室 / 工廠係 : 自置 租賃 ; 坪數坪 ; 員工人 d. 總資產 : 萬元 ; 負債總額 : 萬元 ; 淨值 : 萬元 4. 住宅狀況 : (1) 住宅係 : 自購 租賃 其他 ; 坪數坪 ; 地址 : (2) 是否有抵押 : 否 是, 抵押金額萬元 二 被保險人之財務情形 ( 如被保險人與要保人為同一人者, 免填下列問題 ) 1. 財務狀況說明 : (1) 年收入 ( 含薪資 紅利獎金 ): 萬元 ; 其他收入 ( 房租 利息等 ): 萬元 ; 家庭年收入 : 萬元 (2) 不動產之面積 / 座落地點 : / (3) 動產 ( 如存款 基金 股票等 ): 萬元 ; 往來銀行名稱 : (4) 是否有負債 : 否 是, 負債金額 : 萬元 ; 負債項目 : 房貸 其他 2. 工作狀況 : (1) 公司名稱 / 工作性質 / 職位 : / /, 現職年資 : 年 (2) 與服務單位之雇佣關係 : 所有人 受佣者 股東, 請說明持有股份 : 3. 住宅狀況 : (1) 住宅係 : 自購 租賃 其他 ; 坪數坪 ; 地址 : (2) 是否有抵押 : 否 是, 抵押金額萬元 三 與本件投保有關之財務資料, 請一併附於本告知書上提供本公司參考 要 / 被保險人聲明事項 : 本人 ( 含要保人及被保險人, 以下同 ) 已盡可能的提供完整且真實之資料, 做為貴公司審核本人投保保險契約的依據 本人保證以上所陳之資料並無隱瞞或不實而足以影響貴公司對此報告書之評估及接受性 要保人簽名被保險人簽名法定代理人簽名 ( 關係 : ) 未滿七足歲或受監護宣告尚未撤銷者, 由法定代理人代為簽名及法定代理人簽名 ; 七足歲 ( 含 ) 以上未滿二十足歲者, 由本人及法定代理人簽名 填寫日期 : 民國 年 月 日 業務員簽名 : 業務員登錄證號 : 單位代號 : 組別 : 註 友邦人壽依 個人資料保護法 之相關規定, 對本人之個人資料, 不得透露予不相關之第三人 N 版

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19 人壽保險投保人須知 一 投保時, 業務員會主動出示登錄證, 並告知其授權範圍 ; 如未主動出示或告知, 應要求其出示並詳細告知 說明 : 保險業務員管理規則第六條規定 : 業務員於招攬保險時, 應出示登錄證, 並告知授權範圍, 如業務員未主動出示或告知, 要保人應向其提出要求以確保本身之權益 二 告知義務 : 要保人及被保險人應誠實告知, 否則保險公司得解除契約 ; 保險事故發生後亦同 說明 : ( 一 ) 保險法第六十四條規定 : 訂立契約時, 要保人對於保險人之書面詢問, 應據實說明 又 要保人故意隱匿, 或因過失遺漏, 或為不實之說明, 足以變更或減少保險人對於危險之估計者, 保險人得解除契約 ; 其危險發生後亦同 但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時, 不在此限 前項解除契約權, 自保險人知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅 ; 或契約訂立後經過二年, 即有可以解除之原因, 亦不得解除契約 ( 二 ) 因保險契約是最大誠信契約, 所以要保人及被保險人在要保時應將要保書及體檢表內各項, 以及保險公司指定醫師檢查健康狀況時之詢問事項, 都需要實實在在詳詳細細的說明或填寫清楚, 不能有過失遺漏 故意隱瞞或告知不實情事 ( 例如 : 被保險人過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上? 應據實告知 ) 否則, 保險公司在契約訂定後二年內可以解除契約 ( 不過, 保險公司須在知有解除原因後一個月內行使 ); 即使事故發生後亦不負賠償責任, 除非要保人 ( 或被保險人 ) 能證明保險事故發生原因與未告知事項無關 且因未盡告知義務解除契約時, 其已繳的保險費不須退還, 這一點要保人或被保險人請特別注意以免遭受損失 三 要保人繳費累積達有保單價值準備金而終止契約時, 保險公司於接到通知後, 一個月內償付解約金 說明 : ( 一 ) 解約金是要保人按時繳付保險費, 在保險期間內終止契約, 保險公司結算已繳付保險費扣除契約應分攤保險給付成本及各項費用後, 經主管機關核定, 應返還要保人的金額 ( 二 ) 關於歷年的解約金標準, 保險單上面都有記載, 可以作為參考 ( 三 ) 保險契約的終止, 自保險公司收到要保人書面通知開始生效 四 除外責任 說明 : ( 一 ) 保險公司依照保險法規定, 有下列原因, 可以不負賠償責任 1. 要保人或受益人故意致被保險人於死者 ( 參考保險法第一二一條 ) 2. 被保險人訂約或復效之日起二年內故意自殺, 或因犯罪處死或拒捕或越獄致死者 ( 參考保險法第一 九條 ) ( 二 ) 此外在人壽保險單條款通常都有詳細訂明各種除外責任之範圍, 可以參閱 五 保險責任始期及續期保險費過期而未繳付, 保險契約會自動停止效力 說明 : ( 一 ) 保險公司的保險責任, 是自保險公司同意承保且要保人交付第一期保險費時開始, 保險公司並應發給保險單作為承保的憑證 若在保險公司簽發保險單前已先行交付相當於第一期的保險費而發生應予給付的保險事故時, 保險公司仍負保險責任 ( 二 ) 第二期以後的分期保險費, 年繳或半年繳者自催告到達翌日起 月繳或季繳者自保險單所載交付日期之翌日起有三十天的 寬限期間, 如果超過寬限期間仍不繳付保險費, 保險契約即自動停止效力 ( 三 ) 要保人得於要保書或繳費寬限期間終了前以書面聲明, 當其繳付保險費累積達有保單價值準備金時, 如果續期保險費超過寬限期間仍未繳付, 保險公司可將保險契約當時的保單價值準備金扣除保險單借款本息之餘額後, 自動墊繳應繳保險費及利息使契約繼續有效, 直到保單價值準備金之餘額不足墊繳一日的保險費時, 保險契約的效力自寬限期終了翌日起停止 上述保險費的自動墊繳, 要保人亦得於次一墊繳日前以書面通知保險公司停止自動墊繳 ( 四 ) 停效 的保險契約, 自停效日起二年內, 要保人可以申請復效 復效申請須經保險公司同意, 且要保人清償欠繳的保險費扣除停效期間的危險保險費之餘額後, 保險契約自翌日起恢復效力 ( 五 ) 要保人未申請復效, 於停效期間屆滿時, 保險契約之效力即行終止, 若保險契約已累積達有保單價值準備金, 而要保人未申請墊繳保險費或變更契約內容, 保險公司應主動退還剩餘之保單價值準備金 第 1 頁, 共 2 頁 版

20 六 保險費繳付累積達有保單價值準備金時, 方可以申請保險單借款 說明 : ( 一 ) 繳付保險費達有保單價值準備金時 ( 參考保險契約歷年解約金的開始年度 ), 要保人可以在保單價值準備金範圍內, 向保險公司申請保險單借款 ( 二 ) 不是投保後馬上就可申請借款, 也不是可以借得已繳的全額保險費 七 投保時, 要保書應親自填寫及簽章, 如本人不能書寫, 得授權由家屬為之, 但應註明其經過 ; 業務員及保險公司會主動提供保險單條款, 並於要保人交付保險費後, 出具正式收據 為知道您投保的內容, 及維護您的權益, 如業務員及保險公司未主動提供時, 請務必要求其提供 八 契約撤銷權 說明 : 要保人於保險單送達的翌日起算十日內, 得以書面檢同保險單親自或掛號郵寄向保險公司撤銷保險契約 前述撤銷之效力自要保人親自送達時起或郵寄郵戳當日零時起生效, 保險契約自始無效, 保險公司並應無息退還要保人所繳保險費 ; 契約撤銷生效後所發生的保險事故, 保險公司不負保險責任 但契約撤銷生效前, 若發生保險事故者, 視為未撤銷, 保險公司仍應負保險責任 九 被保險人為未滿十五足歲之未成年人, 或受監護宣告尚未撤銷者, 其身故保險金給付之限制 說明 : ( 一 ) 訂立本契約時, 以未滿十五足歲之未成年人為被保險人, 其身故保險金之給付於被保險人滿十五足歲之日起發生效力 ; 被保險人滿十五足歲前死亡者, 本公司得加計利息退還所繳保險費或返還投資型保險之保單帳戶價值 ( 二 ) 訂立本契約時, 以受監護宣告尚未撤銷者為被保險人, 其喪葬費用保險金額總和 ( 不限本公司 ), 不得超過訂立本契約時遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費用扣除額之半數, 其超過部分本公司不負給付責任, 本公司並應無息退還該超過部分之已繳保險費 ( 三 ) 前開內容在保單條款都有詳細規定, 可以參閱 十 本保險商品受保險安定基金之保障 說明 : 保險安定基金之保障適用於依我國法律設立許可之本 ( 外 ) 國人壽保險業在我國境內銷售之有效保險契約, 但不包括下列契約 : 1 未經我國法令許可之保險業在國內所銷售之保險契約 2 國內壽險業之國外 ( 總 ) 分支機構在國外銷售之保險契約 3 保險商品之專設帳簿部分 4 依據勞工退休金條例年金保險實施辦法規定銷售之勞退企業年金保險契約及勞退個人年金保險契約 十一 因投保契約所生紛爭之處理方式及申訴之管道說明 : 要保人 被保險人或受益人因保險契約發生爭議時, 可依金融消費者保護法規定先向保險業提出申訴, 保險業應於收受申訴之日起三十日內為適當之處理, 並將處理結果回覆申訴人 ; 申訴人不接受處理結果者或保險業逾上述期限不為處理者, 申訴人得於收受處理結果或期限屆滿之日起六十日內, 向爭議處理機構申請評議 十二 人壽保險之死亡給付及年金保險之確定年金給付於被保險人死亡後給付於指定受益人者, 依保險法第一百十二條規定不得作為被保險人之遺產, 惟如涉有規避遺產稅等稅捐情事者, 稽徵機關仍得依據有關稅法規定或稅捐稽徵法第十二條之一所定實質課稅原則辦理 相關實務案例請至友邦人壽官網 ( 查詢 附註 本人壽保險投保人須知僅供參考, 有關之權利義務, 仍請詳閱契約條款之約定 第 2 頁, 共 2 頁 版

21 要保書填寫說明例示 一 業務員登錄證? 業務員登錄證係業務員所屬之保險公司依主管機關公佈之 保險業務員管理規則 核發, 為具有招攬保險之資格證件, 業務員招攬保險時, 應出示登錄證, 並詳細告知授權範圍 二 什麼是要保書? 要保書是指要保人向保險公司申請投保時所填寫的書面文件 主要內容包括 : 要保人與被保險人之姓名 出生年月日 職業 地址 電話 身分證統一編號 ; 受益人姓名 ; 要保事項 ; 要保人 被保險人告知及聲明事項 要保人與被保險人簽章等 三 誰來填寫要保書? 要保書應由要保人及被保險人本人就有關內容親自填寫並簽章, 未經契約當事人同意或授權, 保險經紀人 代理人及業務員均不得代填寫或簽章 若要保人或被保險人為未成年人, 需經其法定代理人的同意, 並於要保書上簽章 若要保人或被保險人為受監護宣告尚未撤銷者, 需由其法定代理人代為填寫並簽章 四 什麼是 要保人? 要保人是指對保險標的具有保險利益, 向保險人申請訂立保險契約, 並負有交付保險費義務之人, 其權利及義務為 : ( 一 ) 權利 : 1. 指定各類保險金之受益人 2. 申請契約變更 3. 申請保單貸款 4. 終止契約 ( 二 ) 義務 : 1. 繳納保險費 2. 被保險人職業或職務變更及保險事故發生之通知 3. 告知義務 五 什麼是 被保險人? 所謂被保險人, 指保險事故發生時, 遭受損害, 享有賠償請求權之人 另依保險法第一百零七條規定, 以十五足歲以下之未成年人為被保險人, 其身故保險金之給付於被保險人滿十五足歲之日起發生效力 ; 被保險人滿十五足歲前死亡者, 本公司得加計利息退還所繳保險費或返還投資型保險之保單帳戶價值 以受監護宣告尚未撤銷者為被保險人之喪葬費用保險金額總和 ( 不限本公司 ), 不得超過訂立本契約時遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費用扣除額之半數 六 要保人 與 被保險人 之間必須有什麼關係? 要保人對於被保險人須有保險利益, 才可以訂立保險契約, 而依保險法第十六條之規定, 要保人對於左列各人之生命或身體, 有保險利益 ( 一 ) 本人或其家屬 ( 二 ) 生活費或教育費所仰給之人 ( 三 ) 債務人 ( 四 ) 為本人管理財產或利益之人 七 什麼是 受益人? ( 一 ) 所謂 受益人 係指被保險人或要保人約定享有賠償請求權之人 ( 二 ) 受益人通常除有請求保險金之權利外, 並可基於利害關係人之身分代繳保險費 ( 三 ) 受益人之義務則應於知悉保險事故發生後通知保險公司 八 受益人怎麼指定? 受益人由要保人指定, 人數無限制, 中途得以變更, 次數亦無限制 九 要保書上要填寫什麼 地址? 有何重要性? ( 一 ) 須填寫下列地址 : 1. 要保人住所 : 即要保人戶籍地址 2. 要保人聯絡地址 3. 被保險人住所 : 即被保險人戶籍地址 ( 二 ) 重要性 : 為維護要保人及被保險人之權益, 請務必正確填寫要保人及被保險人地址, 以便保險公司送達各項文件 地址如有變更時, 請以書面通知保險公司 倘未為地址變更通知, 保險公司之各項通知, 得以保險契約所載要保人之最後住所發送之 第 1 頁, 共 2 頁 版

22 十 要保書上的 年齡 如何計算? 被保險人的投保年齡, 以足歲計算, 但未滿一歲的零數超過六個月的加算一歲, 要保人在申請投保時, 應將被保險人的真實出生年月日, 在要保書填明 十一 什麼是 主契約 或 主約? 要保人可向保險公司單獨購買之保險商品, 該商品通稱為主契約或主約 十二 什麼是 附加契約 或 附約? 附加契約係指附加在主契約, 用以保障特定事故的保險商品, 一般稱 附約 附約 是不單獨販賣的 十三 保險費繳付的方式有幾種? 保險費之交付方式, 分一次交付及分期交付二種 採用一次交付方式繳交總保費者為 躉繳 ; 而採用分期交付方式者分年繳 半年繳 季繳 月繳, 保戶可視個人之經濟狀況及需要作選擇, 事後仍可申請變更 十四 什麼是 保單紅利? 領取的方式有哪些? ( 一 ) 保單紅利 : 保險公司依各項預定率向保戶收取的金額與實際支付金額的差額產生盈餘時, 將盈餘依保險種類 保險經過期間 保險金額等計算返還保戶, 謂之 保單紅利 ( 二 ) 保單紅利領取方式 : 原則上有下列四種, 可自行選取 1. 現金給付 : 以現金支付保單紅利 2. 抵繳保費 : 以保單紅利扣抵保險費 3. 儲存生息 : 將保單紅利積存至契約終止為止, 或保戶有請求時支付 依主管機關核定之紅利分配利率 ( 加權平均 ) 以複利計息 4. 增加保險金額 : 將保單紅利移做增購保險契約, 以增加保險金額 十五 什麼是 保險費自動墊繳? 依保單條款規定, 要保人若未依規定繳納保險費時, 保險公司在取得要保人同意後, 得以該保險單所有之現金價值墊繳應繳保險費的制度, 即為保險費自動墊繳制度 十六 什麼是 告知事項? 告知事項主要為要保書中有關被保險人身體狀況等之詢問事項 應據實說明, 如有故意隱匿 或過失遺漏, 或為不實之說明, 足以變更或減少保險人對危險之估計者, 保險人得解除契約 ; 其危險發生後亦同 十七 要保書中對健康狀況的告知義務年期或期間 ( 過去二年 最近二個月 過去五年 等期間 ) 如何認定? 以要保人填寫要保書所載之申請日期起回溯計算二個月 二年 五年稱之 十八 什麼是 健康檢查有異常情形? ( 一 ) 健康檢查結果異於檢查標準的正常值或參考值者 ( 二 ) 醫師要求或建議作進一步追蹤 檢查或治療者 十九 什麼是 治療 診療或用藥? ( 一 ) 治療 : 針對疾病 傷害等異常現象直接加以手術 用藥或物理治療 心理治療等 ( 二 ) 診療 : 對於身體狀況有異常之問診 檢查或治療 ( 三 ) 用藥 : 服用 施打或外敷藥品 二十 住院七日以上 怎麼認定? ( 一 ) 自辦理住院手續當日至辦理出院手續當日止 ( 二 ) 前述計算方式, 中間如遇有轉院等中斷住院之情形時, 需連續計算在內 二十一 對要保書中告知事項所列疾病名稱有疑問時, 該怎麼辦? ( 一 ) 詢問診斷醫師 ( 二 ) 請洽本公司免費服務電話詢問 電話號碼為 : 二十二 要保書還有什麼附件? 除了要保書本身之外, 尚有人壽保險投保人須知 要保書填寫說明及保險單條款樣張或影本等附件, 提供給要保人及被保險人於填寫要保書參考 二十三 什麼時候需要法定代理人簽章? ( 一 ) 未滿七足歲或受監護宣告尚未撤銷者訂立保險契約時, 須經其法定代理人代為意思表示並簽章 ( 二 ) 七足歲 ( 含 ) 以上未滿二十足歲訂立保險契約時, 須經其法定代理人簽章同意 但已婚者, 不在此限 附註 本填寫說明例示僅供填寫參考, 有關之權利義務, 仍請詳閱契約條款之約定 第 2 頁, 共 2 頁 版

23 英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司臺灣分公司蒐集 處理及利用個人資料告知事項 英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 下稱個資法 ) 第六條第二項 第八條第一項 ( 如為間接蒐集之個人資料則為第九條第一項 ) 規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 ( 參照法務部頒佈之 個資法之特定目的及個人資料之類別 ): ( 一 ) 人身保險業務 (001) ( 八 ) 契約 類似契約或其他法律關係事務 (069) ( 二 ) 外匯業務 (022) ( 九 ) 消費者 客戶管理與服務 (090) ( 三 ) 行銷 (040) ( 十 ) 鄉鎮市調解 (124) ( 四 ) 法院執行業務 (055) ( 十一 ) 網路購物及其他電子商務服務 (148) ( 五 ) 金融服務業依法令規定及金融監理需要, 所為之蒐集處理及利 用 (059) ( 十二 ) 調查 統計與研究分析 (157) ( 六 ) 金融爭議處理業務 (060) ( 十三 ) 其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 (181) ( 七 ) 非公務機關依法定義務所進行個人資料之蒐集處理及利用 (063) 二 蒐集之個人資料類別 ( 參照法務部頒佈之 個資法之特定目的及個人資料之類別 ): ( 一 ) 辨識個人者 例如 : 姓名 職稱 地址 電話 電子郵件帳號 等 (C001) ( 二 ) 辨識財務者 例如 : 金融機構帳號 信用卡號 保單號碼等 (C002) ( 十一 ) 職業 (C038) ( 三 ) 政府資料中之辨識者 例如 : 身分證字號或護照號碼或居留證 號等 (C003) ( 十 ) 生活格調 例如 : 個人或家庭的消費模式等 (C036) ( 十二 ) 意外或其他事故及有關情形 例如 : 意外事件之主體 損害 或傷害之性質 當事人及證人等 (C040) ( 四 ) 個人描述 例如 : 年齡 性別 出生年月日 國籍等 (C011) ( 十三 ) 收入 所得 資產與投資 (C081) ( 五 ) 身體描述 例如 : 身高 體重 血型等 (C012) ( 十四 ) 負債與支出 (C082) ( 六 ) 習慣 例如 : 抽煙 喝酒等 (C013) ( 十五 ) 貸款 (C084) ( 七 ) 家庭情形 例如 : 結婚有無 配偶姓名 子女人數等 (C021) ( 十六 ) 保險細節 (C088) ( 八 ) 家庭其他成員之細節 例如 : 子女 受扶養人 父母等 (C023) ( 十七 ) 社會保險給付 就養給付及其他退休給付 (C089) ( 九 ) 財產 例如 : 所有或具其他權利之動產或不動產等 (C032) ( 十八 ) 健康紀錄 例如 : 醫療報告 治療與診斷紀錄 檢驗結果 三 個人資料之來源 ( 個人資料非由受告知人提供之間接蒐集情形適用 ): 身心障礙種類 等級等 (C111) ( 一 ) 要保人 ( 二 ) 受告知人之法定代理人 輔助人 ( 三 ) 各醫療院所 ( 四 ) 與第三人共同行銷 交互運用客戶資料 合作推廣等關係 或於本公司各項業務內所委託往來之第三人 四 個人資料利用之期間 對象 地區 方式 : ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本公司 本公司所屬最終控股公司 ( 友邦保險控股有限公司 ) 及其附屬公司或分支機構 中華民國人壽保險商業同業公會 中華民國產物保險商業同業公會 財團法人保險事業發展中心 財團法人保險安定基金 財團法人金融消費評議中心 財團法人金融聯合徵信中心 財團法人聯合信用卡中心 台灣票據交換所 財金資訊公司 業務委外機構 與本公司有再保業務往來之公司 依法有調查權機關或金融監理機關 犯罪防制機構 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 1. 向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 向本公司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 致電本公司客服專線 : 或寄發電子郵件至 tw.customer@aia.com 六 台端不提供個人資料所致權益之影響 ( 個人資料由受告知人提供之直接蒐集情形適用 ): 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保 遲延或無法提供台端相關服務或給付 N20203

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