中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2013 年第 5 卷第 11 期中国循证指南共识 49 治疗方案的血糖控制水平更好, 低血糖发生的机会更少常见的强化方案包括以下几种 : (1) 基础加餐时胰岛素治疗 : 也称每天多次胰岛素注射方案 (multiple dose insulin injecti

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华季
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1 48 中国循证指南共识中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2013 年第 5 卷第 11 期中国 1 型糖尿病诊治指南 : 胰岛素治疗医学营养治疗运动治疗其他治疗方法中华医学会糖尿病学分会 1 胰岛素治疗由于胰岛素分泌绝对不足,T1DM 患者需终生胰岛素替代治疗以维持生命 1.1 胰岛素的种类和剂型根据来源可将胰岛素分为动物胰岛素人胰岛素和胰岛素类似物 ; 根据其作用时间可分为速效 ( 超短效 ) 胰岛素类似物短效 ( 常规 ) 胰岛素中效胰岛素长效胰岛素 ( 包括长效胰岛素类似物 ) 和预混胰岛素 ( 包括预混胰岛素类似物 ); 根据其效用特点可分为餐时胰岛素基础胰岛素和预混胰岛素餐时胰岛素包括速效胰岛素类似物和短效胰岛素 (1) 速效胰岛素类似物 : 速效胰岛素类似物如门冬赖脯和谷赖胰岛素等因具有特殊的结构特点, 具有更快的吸收速度及更短的起效时间资料显示, 儿童及青少年患者使用速效胰岛素类似物后低血糖的发生频率明显下降门冬胰岛素批准使用年龄在 2 周岁以上, 赖脯胰岛素则在 12 周岁以上由于速效胰岛素类似物在餐后即刻注射也能达到餐前注射的效果, 故对于进食不规律的学龄前患儿可考虑在餐后根据进食量立即注射 (2) 短效胰岛素 : 是目前儿童患者中应用最广的胰岛素制剂与速效胰岛素类似物相比, 短效胰岛素吸收入血的速度相对缓慢, 一般在进餐前 30 分钟注射, 以使胰岛素的吸收峰与餐后碳水化合物的吸收峰相吻合基础胰岛素包括中效胰岛素 (NPH) 和长效胰岛素及其类似物 (1) 中效胰岛素 (NPH):NPH 因在皮下吸收缓慢较短效胰岛素具有更长的作用时间 NPH 一般需每天注射 2 次由于 NPH 的吸收峰值出现在注射后 5 ~ 7 小时, 为降低夜间低血糖发生风险, 单用 NPH 时应尽量在睡前给药 (2) 长效胰岛素及其类似物 : 长效胰岛素及其类似物包括动物长效胰岛素与长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物能够更好地模拟生理性基础胰岛素分泌, 较中效胰岛素日间变异性更小, 低血糖发生率更低目前常用的长效人胰岛素类似物有甘精胰岛素和地特胰岛素, 通常每天注射 1 次以达到稳定的基础胰岛素水平部分使用地特胰岛素的患者, 由于其作用时间相对较短, 可能会需要注射 2 次长效胰岛素对儿童患者, 甘精胰岛素已在欧洲获得批准可用于 2 周岁以上儿童, 但在国内建议用于 10 周岁以上患者 ; 地特胰岛素在国内已获得批准可用于 6 岁以上的儿童 1.2 胰岛素治疗方案的选择胰岛素的治疗方案应尽可能模拟生理性胰岛素分泌的模式, 包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充方案的制订和执行要根据病情, 同时兼顾患者及家人的经济情况生活方式和个人选择强化胰岛素治疗方案推荐所有的 T1DM 患者采用强化胰岛素治疗方案 DCCT 研究及其后续的研究证实 : 通过强化胰岛素治疗, 控制体重和自我管理教育等方式, 可以降低患者多种慢性并发症的发生随机临床试验也显示基础加餐时胰岛素或持续皮下胰岛素输注方案比每天 2 次预混胰岛素

2 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2013 年第 5 卷第 11 期中国循证指南共识 49 治疗方案的血糖控制水平更好, 低血糖发生的机会更少常见的强化方案包括以下几种 : (1) 基础加餐时胰岛素治疗 : 也称每天多次胰岛素注射方案 (multiple dose insulin injections, MDI), 是目前 T1DM 患者最常用的强化方案根据正常人的胰岛素分泌模式, 一般三餐前用短效胰岛素或速效胰岛素类似物, 睡前用中效 ( 有些患者需要早餐前也注射 1 次 ) 或长效胰岛素或其类似物 (2) 持续皮下胰岛素输注 (continuous subcutaneous insulin infusion,csii) 也称胰岛素泵治疗, 是采用人工智能控制的胰岛素输入装置, 通过持续皮下输注胰岛素的方式, 模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法 CSII 更有利于 HbA 1c 控制和生活质量的提高, 减少严重低血糖的发生风险 CSII 治疗模式适合 MDI 控制不佳的 T1DM, 尤其是血糖波动大, 反复发生酮症酸中毒, 无感知低血糖频发低血糖夜间低血糖及黎明现象明显胃轻瘫或进食时间长的患者以及 1 型糖尿病合并妊娠或准备妊娠的 T1DM 患者胰岛素泵治疗时可选用的胰岛素为短效胰岛素或速效人胰岛素类似物,NPH 长效以及预混胰岛素不能用于 CSII 治疗与 MDI 相比,CSII 虽然前期花费明显增高, 但卫生经济学研究显示,CSII 较 MDI 相比可以延缓并发症的发生 CSII 只有在有很好的糖尿病自我管理能力和有很强的良好控制糖尿病意愿的患者中使用才能发挥出其独特的优势非强化胰岛素治疗方案 (1) 每天 2 次预混胰岛素 : 尽管推荐所有 T1DM 患者均应尽早以及长期使用强化胰岛素治疗方案, 但在部分患者, 如处于蜜月期或不能坚持强化胰岛素治疗方案的患者可短期使用预混胰岛素治疗目前可以提供的超短效 / 短效和中效胰岛素的预混制剂比例有和预混胰岛素使用便捷, 但由于比例固定, 不易进行剂量调节, 可能影响血糖达标近年来, 有学者提出每天 3 次预混胰岛素方案可达到与基础加餐时胰岛素方案类似的血糖控制效果, 但目前该方案仍缺乏在儿童青少年 T1DM 患者中循证医学的证据 (2) 每天 1 次中效或长效胰岛素方案 : 不推荐 T1DM 患者使用 1 天 1 次的胰岛素注射方案, 仅少数蜜月期患者短期内通过每天使用 1 次中效或长效胰岛素来控制血糖 1.3 胰岛素的剂量每天所需胰岛素总量一般来说, 缓解阶段 T1DM 患者每日胰岛素总量通常 < 0.5 IU/(kg d), 青春期前儿童通常需要 0.7 ~ 1.0 IU/(kg d), 青春期需求可能使胰岛素量大幅上升, 超过 1.0 IU/(kg d), 甚至高达 2.0 IU/(kg d) 对儿童和青少年而言, 胰岛素的正确剂量是达到最佳血糖控制而不引起明显低血糖反应, 同时能保障其正常的生长发育初始胰岛素剂量的设定强化多次胰岛素注射治疗方案中, 中效或长效胰岛素可能占日总剂量的 30% ~ 50%, 其余的 50% ~ 70% 的常规或超短效胰岛素分配在 3 次餐前给药初始时可以按照三餐 1/3 1/3 1/3 分配餐前大剂量的准确计算要根据餐前血糖值饮食种类数量特别是碳水化合物含量以及体内的活性胰岛素来确定, 并要充分考虑进食后体力活动量的大小来确定使用胰岛素泵治疗方案的患者, 可根据平时血糖水平以及体重情况确定初始推荐剂量, 一般为 0.4 ~ 0.5 IU/(kg d), 如已接受胰岛素治疗, 可根据患者血糖控制情况进行调整按照全天胰岛素总量的 40% ~ 60% 设定基础量, 根据血糖控制的需要可设置为一个或多个时间段, 在运动或某些特殊情况时, 可相应地设定临时基础输注率剩余胰岛素可按照 1/3 1/3 1/3 或者 1/5 2/5 2/5 分配至三餐前注射临时进餐前可根据食物中碳水化合物含量和碳水化合物系数 ( 即该患者每 1 单位胰岛素所能平衡的碳水化合物克数 ) 计算临时胰岛素注射量, 血糖高于目标血糖值时可以通过校正胰岛素注射量来加强血糖的控制每天 2 次预混胰岛素治疗方案中, 通常早晨需要胰岛素的量较多 ( 约 2/3) 而晚上较少 ( 约 1/3) 这个方案中约有 1/3 的胰岛素剂量为短效胰岛素,

3 50 中国循证指南共识中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2013 年第 5 卷第 11 期大约 2/3 为中效胰岛素, 但该比例会随着年龄增长和生长发育而改变胰岛素剂量的调整胰岛素剂量调整的原则是根据 SMBG 或 CGM 的监测结果进行个体化的调整必须在专业医师指导下进行胰岛素剂量调整当初始胰岛素治疗, 血糖剧烈波动, 频繁发生低血糖, 应激状态 ( 如创伤精神打击悲伤恐惧惊吓劳累过度等 ), 月经前后, 妊娠期, 治疗方案变动 ( 如胰岛素泵与多次皮下注射胰岛素治疗转化 ), 饮食和运动等生活方式发生改变时, 应注意及时调整胰岛素剂量一般根据患者进食碳水化合物情况及与目标血糖的差异为基础进行剂量调整在非夜间低血糖所致的晨起空腹血糖升高时应增加前一日晚餐前或者睡前的中效或长效胰岛素餐后血糖高则增加餐前速效或短效胰岛素用量午餐前及晚餐前血糖水平升高, 如果使用基础胰岛素, 则增加早餐前基础胰岛素剂量 / 午餐前常规或速效胰岛素的量当使用速效胰岛素作为餐前大剂量注射方式时, 也可调整饮食中碳水化合物的比例建议记录 SMBG 结果, 在专科医师指导下进行剂量调整黎明现象的处理 : 患者早晨觉醒之前血糖水平易于升高, 机制为夜间生长激素水平增高, 胰岛素抵抗及肝脏葡萄糖产生增加尤其以青春期 T1DM 患者最为常见, 较难处理如黎明现象不影响 HbA 1c 达标则可以不做处理如黎明现象影响了 HbA 1c 达标, 可将预混 2 次胰岛素方案改为基础加餐时胰岛素类似物或胰岛素泵治疗 ; 也可将睡前胰岛素改为作用时间更长的胰岛素并监测夜间有无低血糖发生 1.4 胰岛素注射装置优良的注射装置可保证一定的注射深度和剂量以及药效的稳定发挥目前常用的注射装置包括注射器注射笔和胰岛素泵等胰岛素专用注射器价格便宜, 并允许将不同类型的胰岛素制剂进行混合以减少每日的注射次数其缺点是在每次注射前抽取胰岛素, 携带和注射也较为不便, 不利于注射剂量的准确性, 现临床使用逐渐减少但仍推荐所有 T1DM 患者掌握胰岛素专用注射器的方法, 以备注射笔或胰岛素泵出现障碍时使用胰岛素注射笔目前使用最为常见, 应注意同一品牌的注射笔只能与同一品牌的胰岛素搭配使用胰岛素泵使用过程中必须严格遵循说明书进行安装调试, 更换耗材及日常护理 1.5 胰岛素治疗的不良反应和并发症胰岛素治疗的全身不良反应主要包括低血糖反应水肿屈光不正和过敏反应低血糖是最常见的胰岛素不良反应强化治疗的患者发生严重低血糖的风险增加 2 ~ 3 倍发生低血糖的原因有胰岛素用量过大, 注射胰岛素后未按时进食或进食量太少活动量过大或时间过长等部分患者可出现水肿, 多见于面部及四肢, 继续使用一段时间后常可自行消失初治患者常出现屈光不正, 表现为视物模糊远视, 当血糖控制稳定后, 症状迅速消失, 常无须处理极少数患者使用胰岛素后可出现荨麻疹血管神经性水肿紫癜等, 个别甚至可出现过敏性休克局部不良反应主要包括皮下脂肪增生以及注射部位疼痛皮下脂肪增生是胰岛素治疗中最常见的局部并发症, 部分患者注射部位皮肤红肿发痒皮下硬结皮下脂肪萎缩或增生皮下脂肪增生会导致胰岛素吸收延迟或不稳定, 对糖尿病的管理造成不利影响一旦发现注射部位有疼痛凹陷硬结的现象出现, 应立即停止在该部位注射, 直到症状消失少数患者会出现注射部位疼痛避免和减轻疼痛的方法有, 室温保存正在使用的胰岛素, 待消毒部位酒精彻底挥发后进行注射, 避免在体毛根部注射, 选用直径较小长度较短的针头, 每次使用新针头等 1.6 胰岛素的贮存温度是影响胰岛素效果的重要因素在低于 0 的条件下, 胰岛素的活性会遭到破坏 ; 一旦温度超过 25, 胰岛素的活性会降低未开封的胰岛素应储藏在 2 ~ 8 的环境中, 避免冷冻和阳光直射, 防止反复震荡已开封的胰岛素可室温保存, 但随着存放时间的延长, 药物效价呈下降趋势, 因此应尽量减少药液开启后的存放时间

4 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2013 年第 5 卷第 11 期中国循证指南共识 51 值得强调的是, 胰岛素是 T1DM 治疗的双刃剑接近生理模式的胰岛素替代及良好的血糖控制是治疗的目标然而, 目前尚无某一种胰岛素或胰岛素组合方案能够完全模拟生理情况下胰岛素的分泌无论选择何种胰岛素或胰岛素组合方案治疗, 都必须充分考虑患者病情, 家庭的教育平年龄成熟程度及个人意愿等因素胰岛素的剂量设定需个体化需随时调整, 同时要警惕严重低血糖的发生 2 医学营养治疗 2.1 医学营养治疗的目标与原则 T1DM 患者医学营养治疗的目标是通过科学的饮食管理, 保证患者的正常生活和生长发育, 纠正代谢紊乱, 延缓并减轻糖尿病并发症的发生和发展, 提高生活质量具体原则为 :1 通过日常食物的合理搭配来维持膳食营养平衡, 保证各种所需的营养素 ;2 纠正代谢紊乱 : 通过平衡饮食与合理营养, 以控制血糖补充优质蛋白质和预防其他必需营养素缺乏, 确保患儿维持最佳生长和发育过程 ;3 通过调整能量的摄入与消耗来保持适宜的体重及腰围 ;4 选择适当的食物品种和进食方式以减少血糖的波动, 并预防各种急慢性并发症 ;5 养成维持终生健康的饮食习惯并提高生活质量, 改善整体健康水平 2.2 能量糖尿病饮食治疗中的总量控制原则是指需针对患者每日所摄入的食物总能量进行控制, 通过对食物能量摄入的控制可调控患者的体重改善胰岛素敏感性, 对饮食治疗效果起到决定性的作用成年 T1DM 患者基本能量的摄入水平按每千克理想体重 25 ~ 30 kcal/d 计算, 再根据患者的体型体力活动量及应激状况等调整为个体化的能量推荐值, 其中体力活动量和应激状况为影响实际能量消耗的两个主要因素儿童 T1DM 患者全日能量摄入的计算可采用下面公式 : 总热量 (kcal)= 年龄 (100 ~ 70)( 括号中的系数 100 ~ 70 即 1 ~ 3 岁儿童按 100,3 ~ 6 岁按 90,7 ~ 10 岁按 80, 大于 10 岁者按 70 分别计算 ) 无论是成人还是儿童 T1DM 患者, 当实际能量摄入与推荐能量摄入之间的数值存在较大距时, 均应采取逐步调整的方式使实际摄入量达到推荐摄入量 ; 其中患者体重变化可作为其阶段性 (3 个月 ) 能量出入平衡判断的实用参考指标成年 T1DM 患者三大生热营养素占总能量的推荐比例与健康成年人基本相同 ; 但减体重的糖尿病饮食因其总热量受到了更为严格的控制, 其蛋白质所占总热量的比例可适当提高 ; 糖尿病肾病患者的蛋白质提供比例宜相对偏低 ; 学龄前儿童患者三大生热营养素的比例可参照同龄健康儿童膳食营养素参考摄入量执行 ; 不推荐 T1DM 患者长期接受极低能量 (< 800 kcal/d) 的营养治疗, 既不利于长期的体重控制, 也很难达到均衡营养的要求 2.3 蛋白质肾功能正常的成年 T1DM 患者, 推荐膳食蛋白质摄入量与健康成年人基本相同, 一般可占总能量比例的 10% ~ 15% 或以每千克标准体重 1 g 为宜, 但所占总能量比例最高不超过 20% ; 妊娠儿童患者的膳食蛋白质摄入水平应适当提高, 早中晚期妊娠妇女每天应比同龄非妊娠妇女分别增加 5 ~ 10 g 15 ~ 20 g 及 20 ~ 25 g ; 不同年龄阶段的儿童及少年膳食蛋白质摄入应分别达到每天每千克理想体重 1.5 ~ 3.5 g 高蛋白质膳食可能导致酮血症, 而高蛋白质 / 低碳水化合物的膳食结构对儿童和少年生长发育不利, 应当注意避免已发生糖尿病肾病的患者, 其膳食蛋白质应以优质蛋白质为主, 每日的摄入量应不低于每千克理想体重 0.8 g, 否则容易发生蛋白质营养不良 ; 而膳食蛋白质摄入过量, 可加重已有持续蛋白尿或肾病患者的肾功能损害, 但对肾功能正常的 T1DM 患者而言, 尚缺乏相应的安全性和有效性的临床证据 2.4 脂肪中国居民膳食指南推荐脂肪应占全日总能量比例的 20% ~ 30% ; 推荐人均居民烹调油的用量应小于 25 g/d 较低的膳食脂肪摄入量( 如占总能量 10% 左右 ) 可改善糖尿病患者胰岛素敏感性, 但缺乏可操作性膳食脂肪的主要来源是食物脂肪和烹调用油, 因此控制高脂肪性食物如肥肉坚果糕点油炸食物和烹调用油量的摄取是控制

5 52 中国循证指南共识中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2013 年第 5 卷第 11 期脂肪摄入的关键, 在外就餐也是导致脂肪摄入增加的重要因素脂肪摄入量的增加虽然对餐后血糖水平影响较小, 但不利于长期的血糖控制血脂异常和心血管并发症的预防以及胰岛素敏感性的改善膳食脂肪中的脂肪酸组成对改善患者血脂异常及预防心血管并发症有益, 推荐的膳食脂肪组成包括 : 饱和脂肪酸及反式脂肪酸占每日总能量比例应小于 10%, 单不饱和脂肪酸的比例应在 10% ~ 20%, 多不饱和脂肪酸的比例应小于 10% 饱和脂肪酸升高 LDL-C 的作用非常明显 ; 反式脂肪酸不但升高 LDL-C, 而且降低 HDL-C, 致心血管疾病的作用更强 ; 因此应限制摄入含饱和脂肪酸为主的动物脂肪如牛油猪油等以及含反式脂肪酸的人造牛奶冰激凌奶茶糕点饼干等单不饱和脂肪酸有改善血脂异常和有助于改善糖耐量, 橄榄油茶籽油菜籽油等植物油以及山核桃大杏仁蚕蛹鸭油等脂肪中单不饱和脂肪酸含量较多 ( 占总脂肪含量的 50% 以上 ) 虽然单不饱和脂肪酸可以改善患者代谢状况, 但不应因增加单不饱和脂肪酸摄入而使总脂肪摄入过量多不饱和脂肪酸中的 ω-3 脂肪酸具有降低血胆固醇和降血压等作用 ; 建议膳食中应注意增加 ω-3 脂肪酸的摄入, 如多脂海鱼坚果绿叶蔬菜等食物以及橄榄油茶籽油沙棘油紫苏油等每周吃 2 次海鱼是有益的 ; 与此同时, 应限制胆固醇摄入, 每天不超过 300 mg 2.5 碳水化合物中国居民膳食指南建议 (2007 版 ) 由碳水化合物所提供的能量比例应占 55% ~ 65%, 糖尿病患者的比例可略低, 即 50% ~ 60% ; 除 2 岁内的儿童外, 碳水化合物应主要来自全谷类豆类蔬菜水果及乳类食物 ; 极低碳水化合物膳食可导致脂质代谢异常, 不推荐使用 ; 成年 T1DM 患者每天碳水化合物总量不应低于 130 g 碳水化合物是影响血糖水平的主要营养素, 对于 T1DM 患者而言, 应根据碳水化合物的种类和数量来初步确定胰岛素剂量通常的饮食管理模式推荐固定种类和数量的碳水化合物, 以减少血糖波动, 适合于自我管理能力较差对糖尿病知识欠缺的患者更为灵活的饮食管理模式为碳水化合物计数 (carbohydrate counting) 方式, 即通过计算摄入食物中碳水化合物的量来相对准确地估算餐前胰岛素用量, 这种方式要求患者具有较好的自我管理能力精准的食物碳水化合物计算通常需要在专业营养师的指导下进行 ; 临床医师护师或患者可以借助食物交换份表大致判断所摄入食物中碳水化合物的总量根据多数患者的实际应用, 一般每 10 ~ 15 g 碳水化合物需要使用 1 个单位的速效胰岛素 ; 但具体到每个患者可能因个体对胰岛素敏感性不同而有较大差异, 需要患者在实践中进行反复摸索调整碳水化合物计数最大的好处是不必过分限制食物种类和食量也同样能管理好血糖在选择碳水化合物的种类时, 要关注其血糖生成指数 (glycemic index,gi) 低 GI 食物可减少餐后血糖水平的波动, 例如未经加工的全谷粗杂粮豆类以及含膳食纤维丰富的食物如麸皮豆渣等, 推荐在食物选择中注意搭配尽管低 GI 食物升高餐后血糖水平的幅度较小, 但过量摄入同样可导致血糖水平增高 ; 相反即便是高 GI 食物, 如果能严格控制摄入量, 则对进食后血糖水平的影响也不会太大纯碳水化合物类食物如淀粉果糖蔗糖和酒精等过量摄入可能对血脂特别是对甘油三酯的改善不利, 故应注意避免糖尿病患者可以选择蔗糖作为甜味剂, 但应将其所提供的热量纳入全天摄入热量之内进行计算, 且总量不应超过 25 g 建议患者使用低 GI 的糖醇如木糖醇麦芽糖醇等或无热量的甜味剂如甜蜜素甜味素甜菊苷等代替蔗糖长期的高纤维膳食有助于改善糖尿病患者血糖水平, 应保证 12 ~ 14 g/1000 kcal 的摄入量, 膳食纤维主要来自全谷类食物豆类和蔬菜因此, 提倡用粗杂粮代替部分精细粮酒精可抑制糖原分解和糖异生作用, 同时也可抑制糖的利用, 对血糖控制不利 ; 同时也易引起微

6 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2013 年第 5 卷第 11 期中国循证指南共识 53 量营养素 ( 钙锌水溶性维生素等 ) 的消耗与丢失增加, 导致脂肪糖等代谢异常, 故应避免 T1DM 患者若有饮酒要求, 建议成年患者每日应少于 1 个酒精单位 1 个酒精单位相当于啤酒 285 ml, 或葡萄酒 100 ml, 或白酒 30 ml 2.6 无机盐及微量元素病情未得到控制的糖尿病患者几乎都会出现无机盐代谢的负平衡, 且病情越重这种负平衡的现象也越明显糖尿病患者最常发生钙镁及微量元素硒锌铁等元素的负平衡但在通常情况下, 患者没有必要额外补充无机盐及微量元素制剂, 通过合理的食物搭配同样可以满足患者的营养代谢需要只有当饮食摄入无法达到膳食推荐摄入量时, 可以适当补充钠的过量摄入既不利于血压控制也对血糖的稳定性有间接影响, 特别是对伴有心衰水肿的患者极为不利, 因此, 建议这类糖尿病患者每日钠的摄入量应限制在 2 g/d 以内, 除日常食物钠外, 由食盐提供的钠折合食盐量约 3 g 即便是没有心肾并发症的患者, 每日食盐消耗量也应控制在 6 g 以内 2.7 维生素病情未得到控制的 T1DM 患者一般存在维生素特别是水溶性维生素的负平衡或缺乏, 可以在代谢控制不佳时根据患者情况给予短期补充目前缺乏长期大量补充抗氧化维生素安全性的报告, 因此不推荐患者常规大量补充这类维生素 2.8 妊娠期的医学营养治疗妊娠期的饮食管理包括个体化的产前饮食计划, 以优化血糖控制效果妊娠期间, 应根据孕妇的饮食习惯以及血糖情况确定能量和碳水化合物的摄入强调应进行血糖监测和每日饮食记录, 用于调整胰岛素剂量和饮食计划具体原则包括 :1 应采用营养治疗血糖监测以及胰岛素治疗等综合措施控制血糖 ;2 妊娠期间, 建议能量摄入充足以保证适宜的体重增加, 在此期间不建议减轻体重 ; 每天应至少摄入 175 g 碳水化合物 ;3 应避免酮症酸中毒或饥饿性酮症引起的酮血症 ;4 少量多餐有助于血糖控制, 并减少低血糖风险 ;5 在妊娠前和妊娠早期补充含 0.4 ~ 1.0 mg 叶酸的多种维生素补充剂, 以降低糖尿病母亲子代中发生神经管缺陷性疾病的几率 ;6 宣传母乳喂养, 使糖尿病妇女了解如何应对哺乳所引起的血糖水平变化, 一般而言, 哺乳期所需要的胰岛素会减少, 应根据血糖监测结果进行调整 3 运动治疗 3.1 运动对 T1DM 患者的益处 1 有助于血糖控制 ;2 可促进血液循环改善心肺功能增强身体灵活度 ;3 有规律的负重运动如球类运动跳跃运动体操等可增加骨密度, 有利于生长发育 ;4 有利于放松紧张情绪, 增强适应性幸福感和团队参与意识及社会认同感等 3.2 运动治疗的适应证及禁忌证 (1) 运动治疗的适应证 : 病情稳定的患者均应参加多种形式的有氧运动 (2) 运动治疗的禁忌证 :1 合并各种急性感染 ; 2 酮症或酮症酸中毒未纠正 ;3 空腹或餐前血糖 > 13.9 mmol/l ;4 频发低血糖时 ;5 严重的糖尿病肾病严重的糖尿病视网膜病变及严重的糖尿病神经病变及有心血管疾病风险未控制的患者 3.3 运动前的准备 1 全面体检 : 在开始制订运动计划之前, 均应进行全面的体检以筛查潜在的并发症, 避免疾病或损伤, 去除危险因素以确保运动安全检查内容包括 : 血糖 HbA 1c 血脂血压心率心电图眼底尿常规尿微量白蛋白足部和关节神经系统等 2 制订运动方案 : 根据体检结果全面评估患者情况, 制订个体化的运动计划, 包括运动方式强度时间及频率等 3 选择安全的运动场地, 合适的鞋袜等运动装备 4 随身携带含碳水化合物的食品升糖快的含糖饮料及糖尿病保健卡, 以备自救 3.4 运动的方式强度时间和频率 (1) 运动方式与强度 : 糖尿病患者可选择轻至中等或稍强度的有氧运动方式, 轻度有氧运动包括购物散步做操太极拳气功等 ; 中度运动包括快走慢跑骑车爬楼梯健身操等 ; 稍强度运动包括跳绳爬山游泳球类舞蹈等糖尿病患者的运动强度以最大运动强度的 60% ~ 70%

7 54 中国循证指南共识中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2013 年第 5 卷第 11 期为宜, 通常用心率或自身感觉来衡量运动强度糖尿病患者运动强度应保持心率 ( 次 / 分 )=(220 - 年龄 ) 60% ~ 70% 或运动时感觉全身发热, 出汗, 但非大汗淋漓各种运动强度参见表 1 表 1 各种运动的强度分类表强度最大耗氧量 VO 2 max(%) 最大心跳速率 (%) (220 年龄 ) 运动自觉量表 ( 分数 6 ~ 20) 非常轻 < 20 < 35 < 10 轻度 20 ~ ~ ~ 11 中度 40 ~ ~ ~ 13 高强度 60 ~ ~ ~ 16 非常强 > 85 > ~ 19 极限 (2) 运动的时间与频率 : 开始运动的时间一般在餐后 1.5 小时, 每天至少 1 次 ; 每次运动的时间约 30 ~ 60 分钟, 包括运动时 5 ~ 10 分钟的热身运动及结束前的 10 分钟的整理运动, 达到中等运动量的时间持续约 30 分钟 ; 对尚无运动习惯的患者, 缓慢逐步达到每天至少 30 分钟中度运动强度, 若不能一次运动 30 分钟, 可分次进行, 每次 10 ~ 15 分钟 3.5 运动治疗的注意事项 (1) 运动的原则为循序渐进量力而行持之以恒, 在保证安全的前提下进行 (2) 预防低血糖 :T1DM 患者及其家人学校和幼儿园老师应了解运动可能导致低血糖知晓如何预防识别和处理低血糖运动对血糖的影响与运动类型持续时间以及个体对激素变化的反应性等有关, 每千克体重每小时运动大概会消耗 1 ~ 1.5 g 碳水化合物, 参见表 2 和表 3 尤其要预防运动中及运动后低血糖 : 运动后低血糖多见于青春期少年, 运动后低血糖甚至可延迟至 24 表 2 运动后对血糖的影响及可能原因血糖降低血糖无明显变化血糖升高 A. 胰岛素过量 A. 运动前适量 A. 胰岛素不足减少胰岛素 B. 长时间运动, B. 运动时适量补 B. 竞争情绪引发的肾上腺 30 ~ 60 分钟以上充糖类素反应 C. 高轻度有氧运动 C. 短时间, 非持续的强度有氧运动引发肾上腺素反应 D. 糖类补充过量 E. 运动后产生糖超过消耗量表 3 各种强度的有氧运动所消耗的能量运动强度运动方式时间 ( 分钟 ) 消耗能量 (kcal) 最轻运动散步购物家务轻度运动太极拳体操中度运动快走慢跑骑车爬楼梯健身操稍强度运动跳绳游泳登山 5 90 球类舞蹈注 :1 kj = 4.18 kcal 小时后发生 1 运动前运动后应监测血糖, 必要时加测运动中血糖, 以评估减少胰岛素的剂量及在何种情况下应额外补充碳水化合物以避免高强度运动时低血糖 ;2 若运动前血糖 < 7.0 mmol/l, 应额外补充碳水化合物 ; 运动前把胰岛素减少 25% ~ 50% ; 若不能监测血糖, 可在运动前增加含碳水化合物的食物, 并减少胰岛素剂量 ;3 注射胰岛素后 1 ~ 1.5 小时是胰岛素作用高峰, 此时应避免剧烈运动 ; 避免把胰岛素注射到运动活跃的部位使其吸收加速而增加低血糖发生风险 ;4 间断高强度运动可增高血糖而持续中等强度运动则使血糖降低, 在持续中等强度有氧运动结束时, 快速短跑 10 秒钟有助于预防运动后 2 小时的低血糖 ; 有氧运动前进行抗阻运动有助于运动过程中血糖稳定, 并减少运动后低血糖的持续时间和严重程度同时应警惕夜间低血糖, 运动后夜间低血糖风险增加, 一项针对青少年的研究发现 : 白天运动者其夜间低血糖发生率较无运动者大约增加 1 倍严重的夜间低血糖多在持续至少 1 小时的中等体力活动后发生, 最长可至运动后 24 小时 1 若睡前血糖 < 7.0 mmol/l, 应给予补充碳水化合物, 确保睡前血糖高于 7.0 mmol/l ;2 减少运动日基础胰岛素剂量 10% ~ 20%, 在某些情况下甚至减少 50% ; 3 若白天有运动, 睡前进食至少 10 ~ 15 g 碳水化合物, 最好是低生糖指数食物或混合餐, 如一杯牛奶, 有助于葡萄糖缓慢而持续吸收入血 ;4 若日间运动量特别大或持续时间特别长, 应设定闹钟在凌晨测血糖, 若有需要则进食碳水化合物成人患者应将有益的体育运动融入到更加健康的生活方式中成人患者日常营养和体力活动模式变化颇大, 自我监测和胰岛素注射方案需要仔细而

8 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2013 年第 5 卷第 11 期中国循证指南共识 55 详尽的审查, 包括所有适当的准备, 并考虑到不寻常的模式及组合尤其注意, 运动时涉及胰岛素的剂量调整, 具体可参见表 4 表 4 运动时餐前速效胰岛素调整减少餐前速效胰岛素 (%) 运动强度 ( 此估算为成人, 且未考虑补充的糖类 ) 30 分钟 60 分钟轻 : 如快走 (~ 25%VO 2 max) 中 : 如慢跑 (~ 50%VO 2 max) 高 :3 小时马拉松 (~ 75%VO 2 max) (3) 其他注意事项 :1 为避免脱水, 运动时应及时补充无糖液体 ;2 若运动前无法检测酮体, 当患者感到恶心时, 要考虑可能存在酮症, 此时不应参与运动 ;3 参加受限制的运动如需要水中呼吸器的潜水前, 应由专业人员严格评估后再确定能否给参加, 因该项运动常导致血糖大幅波动 ; 当进行不同于往常的锻炼如露营等项目时, 为避免低血糖, 全天胰岛素总量要大幅减少 ( 约 20% ~ 50%);4 合并糖尿病视网膜病变患者应避免头低于腰部的运动, 有增殖性视网膜病变或肾病的患者应注意避免可能导致高血压的运动项目, 如举重潜水等 ;5 伴终末期神经病变的患者应避免诸如足球之类的项目 ; 所有外周神经病变的患者应避免过度伸展的运动, 并每天检查足部有无早期病变所有有足部损伤或开放性溃疡的患者应限制于无负重运动如垫上运动或避免患肢负重 ;6 应根据不同年龄段和不同体重的患者人群选择不同的具体运动方式 4 其他治疗方法 4.1 胰腺及胰岛移植自身免疫性 T1DM 是胰岛细胞特异性自身免疫性疾病, 需终身依赖外源性胰岛素治疗胰腺移植和胰岛移植是目前唯一可部分或完全恢复生理性胰岛素分泌的治疗方法胰腺移植胰腺移植已成为治疗 T1DM, 特别是伴终末期肾脏疾病患者的有效方法在各种脏器移植中胰腺移植是仅次于肾脏移植肝脏移植与心脏移植, 占第 4 位的器官移植胰腺移植能为糖尿病患者提供具有正常功能的胰腺组织, 术后能生理性调节胰岛素的分泌, 维持正常血糖, 阻止和逆转糖尿病并发症的发生, 使患者术后的健康状况明显好转, 生活质量大大改善临床上胰腺移植分为三种类型 :1 胰肾联合移植 : 包括分期胰肾移植和同期胰肾联合 (simultaneous pancreaskidney,spk) 移植 ;2 肾移植后胰腺 (pancreas after kidney,pak) 移植 ;3 单纯胰腺 (pancreas transplantation alone,pta) 移植推荐胰腺移植用于治疗 T1DM 的指征为 :1 糖尿病合并尿毒症或即将进展为尿毒症准备接受肾移植术患者, 这类患者可以行 SPK 或 PAK 手术, 其中 SPK 的胰腺存活率高于 PAK 2 PTA 手术仅适于下列情况 : 频繁出现严重的急性并发症包括低血糖严重高血糖酮症酸中毒 ; 由于临床或精神原因导致外源胰岛素无法使用者胰腺移植术后并发症的发生率高, 包括术后血栓形成移植局部感染移植胰腺炎吻合口漏和排斥反应等, 占胰腺移植失败原因的 9% 急性排异反应和慢性排异反应是引起移植胰岛功能丧失的主要原因尽管随着新型免疫抑制剂的应用移植技术的日臻成熟, 胰腺移植受体及器官存活率有所提高, 但由于创伤性大和术后潜在的严重并发症风险, 故胰腺移植绝大多数用于同时需要接受肾脏移植的患者胰岛移植胰岛移植是将供者胰腺中的胰岛经体外提取和纯化后通过门静脉移植到肝脏, 以弥补严重胰岛功能丧失, 改善脆性糖尿病状态, 稳定糖代谢胰岛移植方式更接近生理状态下的胰岛素代谢途径, 较胰腺移植具有安全简单不良反应轻等优点胰岛细胞移植能使 T1DM 患者长期获益, 包括长期微血管并发症发生风险降低, 生活质量改善, 严重低血糖反应显著减少或消除临床胰岛移植技术经历近 40 年的探索, 发展至今无论是胰岛分离技术还是移植治疗途径与免疫抑制方案均取得了长足的进步临床上胰岛移植分为三种类型 :1 胰岛细胞移植 ;2 肾移植后胰岛移植 ;3 胰岛细胞联合肾脏移植胰岛移植用于治疗 T1DM 的指征包括 :1 年龄 18 岁至 65 岁 ;2 血清 C 肽 < 0.3 ng/ml 或 < 100

9 56 中国循证指南共识中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2013 年第 5 卷第 11 期 pmol/l;3 需要强化糖尿病治疗 ( 血糖测定 3 次 / 日, 注射胰岛素 3 次 / 日, 或需装置胰岛素泵 );4 近 12 个月内发生 1 次以上严重低血糖事件 ;5 糖尿病患者因肾功能不全行肾移植时间 3 个月, 目前采用钙抑制剂免疫抑制治疗, 肾功能稳定, 胰岛移植前 3 个月肌酐不超过正常上限的 1.3 倍同其他器官移植类似, 胰岛移植后仍存在受体对胰岛移植物因慢性免疫排斥而导致的胰岛功能随移植时间延长而逐渐降低目前影响胰岛移植效果的主要因素有 :1 移植胰岛的数量 ;2 移植胰岛的质量 ;3 移植部位 ;4 免疫排斥随着新型免疫抑制剂的开发及免疫耐受诱导方案的发展, 异种胰岛移植也有望成为糖尿病治疗的有效方法胰岛移植成功指胰岛移植接受者脱离胰岛素注射治疗或胰岛素用量减少伴脆性糖尿病改善胰岛移植失败指胰岛移植后仍无胰岛素分泌, 血清空腹 C 肽 < 0.3 ng/ml 或 < 100 pmol/l 在我国, 仅有个别医院报道个别短期胰岛移植成功的病例长期大样本的胰岛移植成功病例尚没有报道 4.2 干细胞治疗目前干细胞治疗糖尿病尚处于临床应用前的研究和观察阶段目前尚不能用于临床常规治疗 4.3 口服降糖药胰岛素是治疗 T1DM 的基石, 患者需依赖胰岛素维持生命 T1DM 不能单独采用口服降糖药物治疗目前不推荐用口服药物治疗糖尿病参考文献 ( 略 ) 收稿日期 : 陆树良 : 重视糖尿病皮肤组织的隐形损害信息窗在近日召开的 2013 年中国糖尿病足及相关疾病论坛上, 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海市烧伤研究所陆树良教授发表了题为糖尿病皮肤组织的隐形损害现象的报告糖尿病皮肤组织损伤在未损伤组织结构完整性未遭到破坏的情况下, 已经存在着组织学和细胞生物学行为的改变, 我们将这一糖尿病皮肤的异常改变称为隐性损害这一隐形损害现象可能是糖尿病皮肤易损或创面形成后难以愈合的重要原因之一糖尿病患者皮肤菲薄是常见的临床现象, 这可能与糖尿病患者易发生自发性溃疡以及创面难愈合存在不可分割的联系研究发现 : 糖尿病皮肤表皮细胞层次欠清晰, 部分表皮缺乏复层排列, 棘细胞数量明显较少, 表皮层厚度明显变薄 ; 糖尿病皮肤组织糖含量明显高于正常组 ; 糖尿病皮肤 S 期以及 G2/M 期表皮细胞百分比明显低于正常组, 而真皮细胞增殖周期则表现为 S 期百分比明显高于正常组,G2/M 期真皮细胞百分比却与正常组无显著差异, 呈现增而不殖现象 ; 血管内皮细胞数量无明显较少, 增殖功能无明显改变, 但血管形成能力明显下降

10 中国 1 型糖尿病诊治指南 : 胰岛素治疗医学营养治疗运动治疗其他治疗方法作者 : 作者单位 : 刊名 : 中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病学分会中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 英文刊名 : Chinese Journal of the Frontiers of Medical Science (Electronic Version) 年, 卷 ( 期 ): 2013(11) 本文链接 :

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