妊娠期糖尿病

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1 疾病名 妊娠期糖尿病 英文名 gestational diabetes mellitus 缩写 GDM 别名 妊娠性糖尿病; 妊娠糖尿病 ICD 号 概述 卫生部 2011 年发布并实施的 妊娠期糖尿病诊断 对妊娠期糖尿病 (gestational diabetes mellitus,gdm) 的定义 : 妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常, 不包括妊娠前已存在的糖尿病 而妊娠合并糖尿病包括糖尿病(DM) 患者妊娠 ( 即糖尿病合并妊娠 ) 以及妊娠期糖尿病 部分患者在妊娠前即已经诊断为糖尿病或糖耐量减低, 妊娠后持续存在或进行性加重 糖尿病孕妇中 80% 以上为 GDM, 糖尿病合并妊娠者不足 20% GDM 患者糖代谢多数于产后能恢复正常, 但将来患 2 型糖尿病机会增加 糖尿病孕妇的临床经过复杂 对母儿均有较大危害, 必须引起重视 流行病学 妊娠期糖尿病的发生可能和普通糖尿病一样, 受地理 时间 种族和经济文化等多种因素影响, 同时妊娠期糖尿病 90% 妊娠时诊断, 产后即消失, 所以各国报道相差悬殊 美国依靠人群调查和筛查诊断报道发生率为 1%~14%, 我国妊娠期糖尿病的发生率为 2.5%~3.1%, 近年发病率有明显上升趋势 在胰岛素使用前, 糖尿病妇女仅 2%~6% 能妊娠, 妊娠后流产率 早产率和胎儿畸形率高, 围生期胎儿死亡率和孕妇死亡率均高于 50% 随着胰岛素的出现和科学使用, 经过几十年的努力, 在产科 内分泌代谢科和新生儿科的医师共同努力下, 糖尿病孕妇的死亡率下降至 0~1%, 围生儿死亡率下降至 2.7%~9.8%, 先天畸形也明显下降 病因 目前研究表明, 年龄 肥胖 种族 不良生育史和糖尿病家族史是影响妊娠期糖尿病的主要因素 1. 年龄因素高龄妊娠是目前公认的妊娠期糖尿病的主要危险因素 Vereellini 等发现, 年龄在 40 岁及以上的孕妇发生妊娠期糖尿病的危险是 20~ 30 岁孕妇的 8.2 倍, 其他学者也有较多的类似发现, 年龄越大, 孕妇诊断妊娠

2 期糖尿病的孕周越小 Berkovitz 等发现, 在孕 24 周前诊断糖尿病的孕妇中, 30 岁及以上的孕妇占 63.7%, 而孕 24 周以后诊断的仅占 45.2%(P<0.01) 2. 肥胖肥胖是发生糖耐量减低和糖尿病的重要的危险因素, 对于妊娠期糖尿病也不例外 其他环境因素如经济 文化水平及饮食结构等因素都与肥胖有协同作用 目前衡量肥胖的指标常用体质指数 (BMI) 由于目前向心性肥胖越来越受到重视, 腰围 髋围和腰髋比 (waist-hipratio,whr) 已经成为重要的指标, 特别是 WHR Jang 等研究结果显示,BMI 20.9 的孕妇患妊娠期糖尿病的危险是 BMI 19.1 者的 2 倍 Berkovitz 等研究发现,BMI>32.9 的孕妇糖尿病的危险是 BMI 于 27.3~32.9 组的 2.82 倍, 是 BMI<27.3 者的 3.82 倍 Zhang 等以 WHR 0.629~0.705 为参考对妊娠前孕妇 WHR 与妊娠期糖尿病的关系进行研究发现, WHR 0.706~0.742 组相对危险度为 2.74,WHR0.743~1.020 组为 4.02 该研究说明,WHR 可能是妊娠期糖尿病极其重要的危险因素 3. 种族和成人的 2 型糖尿病与种族的关系类似, 妊娠期糖尿病具有明显的地域性和种族相关性 与欧洲白人妇女的妊娠期糖尿病的患病率相比, 印度次大陆 亚洲 阿拉伯和黑人分别为前者的 11 倍 8 倍 6 倍和 6 倍 种族因素除由遗传因素造成外, 不能除外经济文化 饮食习惯等因素在其中的作用 4. 糖尿病家族史和不良产科病史糖尿病家族史是妊娠期糖尿病的危险因素, 有糖尿病家族史者妊娠期糖尿病的危险是无糖尿病家族史者的 1.55 倍, 一级亲属中有糖尿病家族史者升高到 2.89 倍 产科因素中与妊娠期糖尿病有关的因素有高产次 巨大儿 死产史 重要的先天畸形和妊娠期糖尿病史, 具有这些病史的孕妇患糖尿病的危险是正常孕妇的 2.0 倍 5.8 倍 8.5 倍 22.5 倍和 23.2 倍 总之, 妊娠期糖尿病的病因复杂, 且这些因素与非妊娠期的 2 型糖尿病有明显的相似之处 发病机制 妊娠期糖尿病胰岛素缺陷和胰岛素抵抗是重要的发病机制 在研究妊娠期糖尿病的发病机制时, 还要考虑妊娠这一特殊生理条件对妊娠期糖尿病的影响, 妊娠期间特殊的内分泌和代谢变化是妊娠期糖尿病发生的重要因素

3 1. 妊娠对糖尿病的影响妊娠可使隐性糖尿病显性化, 使既往无糖尿病的孕妇发生 GDM, 使原有糖尿病患者的病情加重 孕早期空腹血糖较低, 应用胰岛素治疗的孕妇如果未及时调整胰岛素用量, 部分患者可能会出现低血糖 2. 糖尿病对妊娠的影响妊娠合并糖尿病对母儿的影响及影响程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平 病情较重或血糖控制不良者对母儿影响极大, 使母儿近 远期并发症增高 3. 对孕妇的影响 (1) 高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡, 流产发生率达 15%~30% (2) 发生妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高 2~4 倍 GDM 并发妊娠高血压疾病可能与存在严重胰岛素抵抗状态及高胰岛素血症有关 (3) 感染是糖尿病主要的并发症 未能很好控制血糖的孕妇易发生感染, 感染亦可加重糖尿病代谢紊乱, 甚至诱发酮症酸中毒等急性并发症 (4) 羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多 10 倍 其原因可能与胎儿高血糖 高渗性利尿致胎尿排出增多有关 (5) 因巨大儿发生率明显增高, 至难产 产道损伤 手术产几率增高 (6) 易发生糖尿病酮症酸中毒 由于妊娠期复杂的代谢变化, 加之高血糖及胰岛素相对或绝对不足, 代谢紊乱进一步发展到脂肪分解加速, 血清酮体急剧升高, 进一步发展为代谢性酸中毒 (7)GDM 孕妇再次妊娠时, 发生率高达 33%~69% 远期患糖尿病几率增加, 产后 17%~63% 将发展为 2 型糖尿病 4. 对胎儿的影响 (1) 巨大胎儿发生率高达 25%~42% 其原因为孕妇血糖高, 胎儿长期处于母体高血糖所致的高胰岛素血症环境中. 促进蛋白 脂肪合成和抑制脂解作用, 导致胎儿过度发育 (2) 胎儿生长受限 (FGR) 发生率为 21% 妊娠早期高血糖有抑制胚胎发育的作用, 导致孕早期胚胎发育落后 (3) 易发生流产和早产, 早产发生率为 10%~25% (4) 胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇, 严重畸形发生率为正常妊娠的 7~10 倍, 与受孕后最初数周高血糖水平密切相关, 是构成围生儿死亡的重要原因 5. 对新生儿的影响

4 (1) 新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 (2) 新生儿低血糖 : 新生儿脱离母体高血糖环境后, 高胰岛素血症仍存在, 若不及时补充糖, 新生儿易发生低血糖, 严重时危及新生儿生命 临床表现 多数妊娠期糖尿病孕妇无明显自觉症状, 常在妊娠健康体检时发现糖耐量实验结果异常而诊断 多数为 30 岁及以上的孕妇, 体型较肥胖, 或有糖尿病家族史 妊娠期有多饮 多食 多尿症状, 或外阴 阴道假丝酵母菌感染反复发生, 在餐前可有低血糖反应, 容易发生酮症酸中毒 轻症患者早期诊治, 调整饮食结构即可缓解, 部分患者需口服降糖药物使血糖达标 少数患者口服降糖药失败后, 必须依靠胰岛素治疗 本次妊娠可并发羊水过多或巨大胎儿等 大多数患者妊娠后血糖恢复正常, 部分患者以后可发生 2 型糖尿病 并发症 1. 妊娠高血压疾病 GDM 和妊娠高血压疾病 (pregnancy-induced hypertension,pih) 都是对孕产妇和围生儿构成严重威胁的疾病, 二者在疾病发生 发展中存在互动关系 2. 早产早产是妊娠合并糖尿病的常见并发症, 发生率为 9.5%~25%, 明显高于非糖尿病患者, 早产也是造成妊娠合并糖尿病围生儿病率及新生儿死亡的主要原因 3. 糖尿病性巨大儿糖尿病性巨大儿是糖尿病孕妇最多见的围生儿并发症 近年来, 妊期糖尿病的诊治已获明显改善, 但糖尿病性巨大儿的发生率仍高, 达 25%~40% 4. 羊水过多妊娠合并糖尿病羊水过多的发病率达 13%~36%, 是妊娠合并糖尿病常见的并发症 5. 糖尿病急症糖尿病急症主要包括糖尿病酮症酸中毒 (diabetic ketoacidosis,dka), 糖尿病非酮症高渗性昏迷 (nonketotic diabetic hyperosmolar coma,ndhsc), 糖尿病乳酸性酸中毒 (diabetic lactic acidosis, DLA), 酒精性酮症酸中毒和糖尿病低血糖 (diabetic hypoglycemia) 等几种 妊娠期糖尿病合并的糖尿病又具有下述的特点 :1 妊娠期糖尿病患者合并的糖尿病急症的种类主要是糖尿病酮症酸中毒和低血糖 2 糖尿病非酮症高渗性昏迷主要见于一些患糖尿病的老年人, 在妊娠期患者少见 ; 糖尿病酒精性酸中毒同样少见

5 3 糖尿病乳酸性酸中毒常和各种并发症同时存在, 需要引起足够的重视和进一步的研究 4 妊娠期糖尿病患者的糖耐量的程度随妊娠的进展和妊娠的终止而发生变化, 所以糖尿病患者出现上述急症的诱因具有妊娠期鲜明的特色 5 妊娠期糖尿病患者的治疗过程中, 一般应该以保证孕妇的生命安全为基础 6. 妊娠合并糖尿病低血糖糖尿病患者由于多种原因导致血糖下降, 当血糖浓度低于 2.5mmol/L(45mg/dl) 时诊断为低血糖 对于糖尿病患者主要原因是饮食 运动 口服降糖药和 ( 或 ) 胰岛素应用不当所致 低血糖会对孕妇和胎儿产生严重后果, 甚至死亡 7. 感染性疾病糖尿病孕妇由于存在内分泌代谢紊乱及某些急 慢性并发症, 使机体的防御功能显著减低, 对感染的易感性明显增高 一旦发生感染, 机体处于应激状态, 必然增加血糖控制的难度, 造成病情恶化, 危及母儿生命 在 1921 年前胰岛素问世之前, 妊娠合并糖尿病大部分孕妇病情得不到控制, 多死于感染, 围生儿死亡率极高 随着胰岛素的临床应用, 感染导致的糖尿病病死率 孕产妇及围生儿死亡率均有明显地下降 但在未获良好控制的糖尿病孕妇中, 感染仍然是诱发和加重糖尿病并成为诱发酮症酸中毒等代谢紊乱的常见和重要原因 妊娠期糖尿病有关的常见感染包括泌尿系感染 呼吸道感染 皮肤感染 产褥期感染及其他感染 实验室检查 1. 尿糖测定尿糖阳性者不要仅考虑妊娠期生理性糖尿, 应进一步做空腹血糖检查及糖筛查试验 2. 空腹血糖 (FPG) 测定两次或两次以上空腹血糖 5.8mmol/L 者, 可诊断为糖尿病 3. 葡萄糖负荷试验 (GCT) 随机口服 50g 葡萄糖 ( 溶于 200mL 水中,5min 内服完 ), 从饮糖水第一口开始计算时间,1h 后抽取静脉血, 采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值 建议在妊娠 24~28 周进行 GDM 筛查 1 小时血糖值 7.8mmol/L 为糖筛查阳性, 应检查空腹血糖, 空腹血糖异常可诊断为糖尿病, 空腹血糖正常者再行葡萄糖耐量试验 (OGTT)

6 4. 葡萄糖耐受试验 (OGTT) 进行 OGTT 前一天, 晚餐后禁食 8h~l4h 至次日晨 ( 最迟不超过上午 9 时 ) 试验前连续 3d 正常体力活动 正常饮食, 即每日进食碳水化合物不少于 150g, 检查期间禁食 静坐 禁烟 检查方法 : 先测定空腹血糖, 然后口服 75g 无水葡萄糖 ( 溶于 300mL 水中,5min 内服完 ) 再分别测定服糖后 1h 2h 的静脉血糖 ( 从饮糖水第一口开始计算时间 ) 采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值 诊断结果见表 1 其中有两项或两项以上达到或超过正常值, 可诊断为妊娠期糖尿病 仅 1 项高于正常值, 诊断为糖耐量异常 其他辅助检查 根据病情 临床表现选择做 B 超 心电图 X 线及眼底等检查 诊断 为方便研究妊娠与糖尿病的关系, 提高临床诊断和防治水平, 分类时应该按照如下原则进行 :1 第 1 步, 按照糖耐量减低或糖尿病的诊断与妊娠的时间关系, 分为妊娠期糖尿病 ( 妊娠期间诊断 ) 和糖尿病合并妊娠 ( 妊娠前即已诊断 ) 2 第 2 步, 将糖尿病合并妊娠患者的糖尿病按照 1997 年 WHO 公布的标准进行分类, 如 1 型,2 型和特殊类型糖尿病 3 第 3 步, 将妊娠期糖尿病分为妊娠前即已经发生但未诊断和随妊娠而发生的两类, 前者按照第 2 步的方式进行分类 1.GDM 的筛查 (1) 评价 DM 的风险 : 1DM 的高危因素 : 具有 DM 高危因素者, 需在确诊妊娠后的第一次孕期保健时进行孕前糖尿病的筛查 高危因素如下 : A. 肥胖 ( 尤其是重度肥胖 ) B. 一级亲属患 2 型糖尿病

7 C.GDM 史或大于胎龄儿分娩史 D. 多囊卵巢综合征 (polycystic ovarian syndrome, PCOS) E. 反复尿糖阳性 2 糖尿病合并妊娠的诊断 : 符合下列条件之一者诊断为 DM: A.GHbAlc 6.5%( 采用 NGSP)/DCCT 标化的方法 ) 注:NGSP 即美国国家糖化血红蛋白标准化计划 ;DCCT 即糖尿病控制和并发症试验 B.FPG 7.0mmol/L(126mg/dL); C.OGTT 2h 血糖水平 11.1mmol/L(200 mg/dl); D. 伴有典型的高血糖或高血糖危象症状, 同时任意血糖 11.1mmol/L(200mg/dL) 注 : 如果没有明确的高血糖症状,A~C 需要在另一天进行复测核实 (2)GDM 的筛查时间 : 孕 24 周 ~28 周进行 (3) 结果判定 : 50g GCT 血糖 7.8mmol/L(140mg/dL) 为异常 (4)GDM 的高危因素 : 1 孕妇因素 : 年龄 35 岁 孕前超重或肥胖 糖耐量异常史 多囊卵巢综合征 2 家族史 : 糖尿病家族史 3 妊娠分娩史 : 不明原因的死胎 死产 流产史 巨大儿分娩史 胎儿畸形和羊水过多史 GDM 史 4 本次妊娠因素 : 妊娠期发现胎儿大于孕周 羊水过多 ; 反复外阴阴道假丝酵母菌病者 2.GDM 的诊断 (1)GDM 的诊断步骤 : 1GDM 诊断一步法 : 不必行 50g GCT, 而妊娠 24 周 ~28 周直接行 75g OGTT 一步法适用于有 GDM 高危因素的孕妇或有条件的医疗机构进行 2GDM 诊断两步法 : 第一步 : 进行 FPG,FPG 5.1mmol/L 则诊断 GDM; 如 FPG 4.4mmol/L 但 <5.1mmol/L 者进行第二步 :75g OGTT, 如果 OGTT 结果异常者则诊断为 GDM 或者第一步: 进行 50g GCT, 结果异常者, 进行第二步 : 如果 50g GCT 血糖 11.1mmol/L, 即测 FPG,FPG 异常则诊断 GDM; 如 FPG 结果正常, 尽早行 75g OGTT

8 75g 0GTT 的正常值 : 空腹 服葡萄糖后 1h 2h 血糖值分别小于 5.1mmol/L 10.0mmol/L 8.5mmol/L 任意一点血糖值异常者应诊断为 GDM (2)GDM 的分级 : GDM 分为以下 2 级 : 1 级 :GDM 只需单纯用饮食治疗即可把血糖控制在正常范围 2 级 : 需加用胰岛素治疗才能把血糖控制在正常范围的 GDM 3. 糖尿病孕妇孕前及妊娠早期 妊娠期糖尿病的诊治流程 ( 图 1, 图 2)

9 4. 糖尿病合并妊娠的监测和产前检查流程 ( 图 3)

10 鉴别诊断 1. 非葡萄糖尿 (1) 一部分人尿液中有果糖 乳糖 戊糖, 可使班氏试剂出现阳性 葡萄糖氧化酶法试剂特异性高, 可区别之

11 (2) 大剂量维生素 C 水杨酸 青霉素 丙磺舒也可引起尿糖假阳性反应, 应做血糖确诊 2. 肾糖阈降低慢性肾功能不全 范可尼综合征可因肾糖阈降低, 出现尿糖阳性 少数妊娠妇女体内血糖正常, 而肾小管回吸收葡萄糖功能障碍, 出现尿糖阳性, 应做血糖或 OGTT 鉴别 3. 食后糖尿 甲状腺功能亢进症 胃空肠吻合术后, 因碳水化合物在肠道吸收快, 可引起食后半小时至 1h 血糖升高, 出现糖尿 与糖尿病的鉴别点是空腹和餐后 2h 血糖正常 4. 应激性糖尿急性应激状态时, 如脑出血 严重外伤 休克等, 拮抗胰岛素的激素 ( 如肾上腺素 促肾上腺素皮质激素 肾上腺糖皮质激素和生长激素 ) 分泌增加, 可致糖耐量降低, 出现一过性血糖升高, 但不超过 13.9mmol/L(250mg/dl), 应激过后 1~2 周血糖可恢复正常 如原有糖尿病, 则应激时血糖超过 13.9mmol/L(250mg/dl), 应激状态消失后血糖仍高 治疗 1. 妊娠合并糖尿病的孕期处理 (1)Ⅰ 型糖尿病合并妊娠的孕期处理 : 胰岛素应用目的和原则是尽可能模拟内源性胰岛素的分泌使血糖得到最佳控制 1 应用胰岛素的方法 : 通常患者妊娠前已经应用胰岛素多年, 妊娠期间可以在原有方案的基础上适当调整, 包括饮食 运动量的改变, 根据妊娠不同时期对血糖的影响调整胰岛素的使用方案 妊娠期胰岛素的应用以皮下注射为主, 必要时辅以静脉注射胰岛素 所使用的胰岛素以短效和中效为基础, 妊娠期应用胰岛素的方案主要有以下几种 : A. 餐前短效和睡前低精蛋白胰岛素 ( 中效胰岛素 ) 方案 : 为使白天获得稳定的胰岛素水平,1/3 量的低精蛋白胰岛素 ( 中效胰岛素 ) 可以于早餐前注射, 这样 3 餐前短效胰岛素抵抗餐后高血糖, 而低精蛋白胰岛素 ( 中效胰岛素 ) 可以使体内在白天和夜间的其余时间维持稳定的胰岛素水平 此种方法妊娠期多采用 B. 短效和低精蛋白胰岛素 ( 中效胰岛素 ) 混合注射方案 : 将短效和低精蛋白胰岛素 ( 中效胰岛素 ) 按照一定的比例和量混合后或者将混合胰岛素按照一定的比例分配到早餐前和晚餐前分别注射, 相对简便, 患者容易接受 但妊娠容易出现

12 各种糖尿病的急症情况, 所以可以调整成第 1 种方案, 特别是在妊娠早期和分娩期 C. 胰岛素泵持续胰岛素注射方案 : 胰岛素泵可以将胰岛素按照设定的方案自动将胰岛素注入患者体内, 按照应用途径可以分为皮下注射和腹腔注射, 常用的是皮下注射 胰岛素泵的输注是按照预先设定的输注程序进行的, 输注程序包括持续输注 ( 基础输注 ) 和餐前 1 次性 (bolus) 追加输注 2 种程序 基础输注是以固定速度持续输注 24h, 胰岛素的用量约为全天的 50%, 用来控制基础血糖 餐前追加输注是每天需要预置在三餐前 30min 各输注 1 次的临时追加的胰岛素量, 目的是控制餐后血糖 胰岛素泵的使用必须在医师指导下进行, 患者必须在固定 3 餐时间 饮食结构 热量分配和运动的基础上, 进行程序的设置 胰岛素的输注速度根据定时血糖的测定进行调整, 并逐渐形成稳定的规律 胰岛素泵的输注程序设定后仍要坚持监测血糖, 并在出现饮食 运动等情况的改变时进行必要调整 2 胰岛素泵持续输注基础速度的计算 : 第 1 种设定方法 : 体重在理想体重 20% 以内的多数人每天需要的胰岛素总量为 0.4~0.9U/kg, 基础率 (basic ratio,u/h)=[(40%~60%) 每日胰岛素总量 ]/24h 如果患者体重为 70kg, 日胰岛素需要总量为 28U 基础率 (BR)=28 0.4/24=0.5U/h 第 2 种设定方法 : 血糖控制稳定的患者可以根据当前胰岛素应用总量的 75% 计算, 如果以前应用 40U/d, 则基础率 = /24=0.6U/h 胰岛素泵餐前 bolus 输注量的计算 : 理论上通常每 12~15g 碳水化合物需要 1U 胰岛素, 但实际的计算方法有如下 2 种,bolus 输注量根据餐后 2h 和 4h 的血糖水平进行调整 第 1 种方法 : 总 bolus=(50%~60%) 全天胰岛素总量, 第一次计算不要达到总量的 100%, 然后根据进食量进行分配 以全天需要总量为 50U 胰岛素的患者为例,BR 为 20U,bolus 总量为 30U 早餐前 20%(6U), 午餐前 15%(4.5U), 晚餐前 15%(4.5U), 加餐前 5%(1.5U) 第 2 种方法 : 胰岛素总量的 75% 为全天需要量,BR 为 50%,bolus 总量为 50%, 然后平均分配到 3 餐前 如果患者以前每天应用 60U 胰岛素, 则总量为 45U,bolus 总量为 22.5U,3 餐前平均为 7.5U

13 3 妊娠合并 Ⅰ 型糖尿病血糖控制标准 :Ⅰ 型糖尿病胰岛素的调整需要以血糖的测定为标准, 应用胰岛素后血糖的正常值范围见表 2 这些标准为 1999 年 WHO 公布糖尿病新的诊断和分型标准之前的标准 妊娠期间血糖水平通常偏低, 所以对于妊娠期糖尿病患者的血糖控制范围需要单独确定 监测尿糖和尿酮体的变化 : 尿糖定性阳性仅说明血糖 >12mmol/L, 尿糖弱阳性或阴性说明血糖 <12mmol/L, 而不能说明血糖控制在正常范围 (2)2 型糖尿病合并妊娠的孕期处理 : 要特别强调妊娠前有效控制糖尿病病情的重要性, 单纯饮食调节及运动治疗无效时应加用胰岛素 1 一般治疗 :2 型糖尿病孕妇在睡前可加 1 餐, 孕期体重增加不宜超过 9kg, 每月不超过 1.5kg, 妊娠后应继续坚持孕前的体育锻炼 整个妊娠期要严格监测血糖 尿糖 尿酮体及胎儿情况的变化, 应注意对孕妇心 肾等主要脏器的监护 对于孕期血糖控制不理想者, 要终止妊娠 在终止妊娠前应进行羊膜腔穿刺, 测定胎儿肺成熟的情况 2 胰岛素治疗 : 当单纯控制饮食和运动效果不理想时应采用胰岛素治疗 肥胖孕妇较非肥胖孕妇胰岛素抵抗增加, 故胰岛素需要量较非肥胖者多 ; 孕期用量较孕前增加 0.5~3 倍 (3) 妊娠期糖尿病的孕期处理 : 1 一般处理 : 长期饮食控制及定期检查, 生活规律, 劳逸结合, 注意卫生, 防止感染等 一般病情产前检查可每 1~2 周 1 次 孕期初次发现糖尿病时最好

14 住院进行全面检查, 以了解病情全貌, 并制定观察及治疗措施 同时, 在尽可能少地干涉孕妇正常生活的前提下转入高危门诊制定合理治疗方案 2 饮食治疗 : 部分病情较轻者单纯饮食控制和运动疗法即可以获得满意的血糖控制, 需要胰岛素治疗者饮食控制也可以降低患者胰岛素需要量 对于妊娠期糖尿病患者饮食控制在满足孕妇和胎儿必需营养素的前提下将血糖控制在理想的水平 ; 避免孕妇饥饿性酮症酸中毒的出现以及其他糖尿病急症的出现 ; 保证孕妇适当的体重增加 饮食治疗还可以应用于以下情况 : 不能诊断妊娠期糖尿病, 但存在血糖异常, 如 50g 葡萄糖筛查试验 1h 血糖超过 7.2mmol/L; 孕妇孕前体质指数 (BMI) 超过 24; 孕期体重增长过快 ; 胎儿偏大 方法 : 食物中碳水化合物 脂肪和蛋白质的比例为 50%~55% 25%~ 30% 20%~25%, 并科学地分配到 3 餐或多餐中 A. 确定每天饮食的总热量 : 每天饮食的总热量是结合患者年龄 身高 体重 职业以及活动强度等因素共同计算而来 ( 表 3 4)

15 参照上表计算过程中体重是关键因素, 应该注意所参照的体重是孕前体重还是当前实际体重, 同时还要理解标准体重或理想体重 (ideal body weight,ibw), 体质指数 (BMI) 等概念 单位时间内进食量越大进食后血糖水平越高, 患者的餐次可以是早 午和晚 3 餐制 ( 表 5~7), 妊娠期糖尿病患者可以按照减少主餐进食量增加早茶 午茶和夜宵的方法分餐, 可以最大限度减少餐后高血糖的发生

16 B. 每天所需要的食物交换份和食物的调配 : 食物分成主食 蔬菜 水果 鱼肉 豆乳和油脂类等 6 大类 同类食物在一定重量内所含的蛋白质 脂肪 碳水化合物和热量相近, 不同食物间所提供的热量相同, 每个食物交换份可以产生能量 334.9~376.7kJ(80~90kcal), 不同类食物每食物交换份的食物重量或体积或数量见表 8~11

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18 妊娠期糖尿病患者的每天所需要的总热量计算后, 根据碳水化合物 蛋白 质 脂肪为 50%~55% 25%~30% 20%~25% 的原则, 分别计算出所需要的 3 种 代谢物质的需要量 在临床工作中可以根据表 12 和表 13 安排每天饮食

19 饮食中营养物质的选择 : a. 碳水化合物 : 糖尿病患者饮食中的糖需要限制但不要限制过低, 碳水化合物的比例占 50%~55%, 每天 250~450g 对于糖尿病孕妇来说在合理控制总热能的基础上, 适当提高碳水化合物的摄入量可以改善葡萄糖耐量, 降低胆固醇及三酰甘油, 提高周围组织对胰岛素的敏感性 如果摄入过少不则体内会发生糖异生, 时间过长则容易发生心脑血管并发症 ( 普通糖尿病患者 ), 加重糖耐量异常的程度, 容易出现饥饿性酮症酸中毒, 蛋白质糖异生产生过多含氮代谢废物, 增加肾脏负担 同时, 出现细胞和器官功能紊乱 b. 蛋白质 : 蛋白质对于糖尿病孕妇来说还有其特殊性, 即蛋白质不仅是维持子宫和胎盘正常发育的重要营养物质, 对胎儿的正常发育更是必不可少 应该注意动物性蛋白质的适量摄入, 应占总蛋白质摄入量的 40%~50%, 应注意进食鲜牛奶 乳制品 禽蛋 鱼和豆制品等优质蛋白质 c. 脂肪 : 糖尿病孕妇脂肪的需要量应占总能量的 20%~25% 动物性脂肪熔点高, 难于消化, 除鱼油外, 含饱和脂肪酸多, 摄入过多可导致血清胆固醇增高而引起动脉粥样硬化, 故应严格限制动物性脂肪的摄入 植物性脂肪应占脂肪总摄入量的 40% 以上 对于非肥胖患者则可适当选用花生 核桃作为加餐充饥食品 对肥胖患者应采取低脂肪饮食, 无论是饱和脂肪酸或不饱和脂肪酸均应严格加以限制 还应注意饮食中胆固醇的总量, 胆固醇总量应控制在每天 300mg 以下 如果患者无血脂高和肥胖, 可以适量限制食用含胆固醇较多的食物

20 d. 果蔬类食物 : 水果中的草莓 菠萝和猕猴桃等富含可溶性纤维 维生素及矿物质, 应为优选 ; 最好在 3 主餐之间食用, 每天不超过 200g, 选用含糖量低的水果 蔬菜每天不应该少于 500g, 而且应该选用含叶绿素多的有色蔬菜 e. 其他 : 铁是主要的造血物质, 妊娠期母体需铁量增加, 胎儿需要在肝脏内储存更多的铁, 以备出生后用于自身造血, 所以应食入含铁量较多的食物 对于病情控制不良的糖尿病孕妇应补充 B 族维生素 钠盐应适当限制, 正常人每天不超过 10g, 糖尿病患者每天不超过 6g 钙对胎儿骨骼的发育至关重要, 牛奶是钙的主要来源, 也可服用钙片 菠菜和甘蓝含叶酸较多, 主张多吃 C. 孕期食物治疗 : 妊娠早期糖尿病孕妇每日需要热卡量与妊娠前相同, 中期妊娠期胎儿生长发育较快, 故热量每天应增加 837.1kJ(200kcal), 蛋白质增加 15g, 主食每天不少于 300g 晚期妊娠期蛋白质每天增加 15~20g, 主食每天不少于 300g 日本卫生营养协会提出针对亚洲黄种人的饮食治疗总热量方案: 总热量 = 孕前体重 [104.6~125.0kJ( 即 25~30kcal)], 妊娠前半期每日增加 627.8kJ(150kcal), 妊娠后半期每天增加 kJ(350kcal), 最低每天基础总热量不少于 kJ(1800kcal) 无论哪种分娩方式都会对糖尿病孕妇的综合治疗措施产生影响, 需要特别注意预防低血糖和酮症酸中毒的发生 D. 饮食治疗效果的监测 : 接受饮食治疗后, 患者空腹血糖要低于 5.8mmol/L, 餐后 1h 血糖低于 7.8mmol/L, 餐后 2h 血糖低于 6.7mmol/L; 孕妇体重每周增长 300~500g; 定期监测尿酮体情况, 特别对体重增长慢或不增长者, 以防饥饿性酮症的发生, 注意空腹血糖不要低于 4.44mmol/L; 注意胎儿的生长发育情况 3 运动治疗 : 有规律性的运动能减少胰岛素的需要量, 能预防及控制并发症的发生 A. 糖尿病孕妇运动的禁忌证 : 出现糖尿病急性并发症 ; 有先兆流产 习惯性流产而需保胎者 ; 有妊娠高血压综合征者 ; 以往有高血压 妊娠高血压 心脑血管并发症 增殖性视网膜病变 糖尿病肾病 体位性低血压等 B. 糖尿病孕妇运动类型 : 在怀孕的早 晚两个时期中, 不能做跳跃 旋转和突然转动等激烈的大运动量锻炼, 要防止流产和早产 怀孕 4~7 个月时不做仰卧位运动, 以上臂活动更适合孕妇锻炼且较为安全, 可以打乒乓球 托排球 篮球, 进行散步 慢跑 跳交谊舞 ( 跳慢步, 不宜跳快节奏的迪斯科舞和霹雳舞 )

21 运动频率 : 每周运动至少 3 次或隔天 1 次 如果以降低体重为主要目的, 则每周应运动 5 次以上 运动疗法要持之以恒, 坚持 3~4 周会出现疗效, 终止 10 天则疗效消失 运动疗法一般应在餐后 1h 进行, 以防出现低血糖 某些糖尿病孕妇具有黎明现象, 即在早餐前往往血糖增高, 可选择早餐前运动 而那些选择清晨空腹运动者尽可能在开始运动的头几天监测血糖, 若空腹血糖在正常范围, 应先进食少量碳水化合物后再去运动, 以免发生运动中低血糖 早餐后是 1 天中血糖最高的时刻, 不必在运动前加餐 正在应用胰岛素治疗的患者应避开药物作用的高峰时间进行运动 C. 糖尿病孕妇运动的注意事项 : 确保母婴健康 安全 制定合适的运动方案 ; 选择合适的鞋袜 ; 确定运动场地 ; 自备适量的水果糖 运动强度要遵循个体化和循序渐进的原则 运动过程中和运动后如出现严重呼吸费力 前胸压迫感 头昏眼花, 面色苍白等, 应立即停止运动, 及时卧床休息 适当进行有规律的运动每次 20~30min, 运动幅度以轻至中等度为宜 正式运动前做 5~10min 低强度有氧热身运动, 结束时应做至少 5~10min 的放松运动, 以减少运动后低血压和其他心血管 骨骼系统的并发症, 如跑步运动者改为步行 5~10min 锻炼的运动量以活动时心跳每分钟不超过 130 次, 运动后 10min 内能恢复到锻炼前的心率为限 无严重糖尿病并发症和运动中血压波动不大者, 一般说运动时收缩压不要超过 130mmHg(18kPa) 运动前后检查足部健康状况, 注意足部保护 鞋袜穿着舒服 ; 避免在过冷或过热环境中运动 4 胰岛素治疗 : 当单纯控制饮食和运动效果不理想时, 应采用胰岛素治疗 A. 胰岛素的种类 : 目前胰岛素主要有动物型胰岛素 低精蛋白胰岛素 ( 单组分胰岛素 ) 和基因重组人胰岛素 3 类制剂 每种胰岛素又分别有 3 种剂型即短效 中效和长效 下面介绍诺和诺德生物技术有限公司生产的 4 种剂型的人胰岛素 a. 诺和灵 R: 是短效中性可溶性人胰岛素, 呈无色澄清溶液, 注射后起始作用时间 30min, 最大作用时间 1~3h, 维持作用时间 8h 可以皮下注射, 肌内注射, 静脉注射 通常 1 天注射 2 次或更多, 注射 30min 后应进餐 b. 低精蛋白胰岛素 ( 诺和灵 N): 是中效低精蛋白胰岛素 ( 低精蛋白锌人胰岛素 ), 呈白色混悬液, 注射后起始作用时间 1.5h, 产生最大作用时间 4~12h, 维

22 持作用时间 24h 仅能皮下注射 使用前应混匀 通常 1 天注射 1~2 次, 可以和诺和灵 R 混合使用 c. 诺和灵 30R: 是 30% 诺和灵 R 与 70% 低精蛋白胰岛素 ( 诺和灵 N) 预先混合的胰岛素 呈中性, 摇匀后呈白色均匀混悬液, 注射后起始作用时间 0.5h, 产生最大作用时间 2~8h, 维持作用时间 24h 仅能皮下注射 使用前应混匀, 通常 1 天注射 1~2 次 d. 诺和灵 50R: 是 50% 诺和灵 R 与 50% 低精蛋白胰岛素 ( 诺和灵 N) 预先混合的胰岛素 呈酸性, 摇匀后呈白色均匀混悬液, 注射后起始作用时间 0.5h, 产生最大作用时间 2~8h, 维持作用时间 24h 仅能皮下注射 使用前应混匀 通常 1 天注射 1~2 次 B. 胰岛素应用目的及指征 : 胰岛素可降低血糖值 恢复胰岛 β 细胞的调节功能与改善胰岛素分泌, 并提高肌肉转换葡萄糖体系的功能与增加对胰岛素的敏感度, 从而改善各类物质代谢与给胎儿提供营养 胰岛素用量应个体化 过量或不足均可致相应小于或大于孕龄儿的发生率增加 指征 :a. 空腹血糖 5.8mmol/L;b. 餐后高血糖经饮食控制后 1~2 周血糖控制不满意且不具备运动锻炼指征者 ;c. 出现糖尿病急性并发症, 如酮血症 酮症酸中毒 高渗性昏迷或严重感染等应激状态使血糖严重升高者 ;d. 有关检测提示胰岛功能受损等, 如结合胰岛素释放试验 (IRT) 分型 C. 胰岛素的临床应用 : 不同于孕前已存在糖尿病的孕妇,GDM 患者多数表现为空腹血糖正常 糖耐量减低与尿糖阳性, 低血糖与酮症常见 胰岛素的治疗目标是根据 GDM 患者的血糖水平, 相应控制血糖水平下降 15%~30% 妊娠后胰岛素的治疗原则与非孕糖尿病者主要区别点 :GDM 者餐后高血糖远较空腹高血糖多见, 故宜以胰岛素和低精蛋白胰岛素联合治疗 在妊娠早期, 由于胎盘分泌的拮抗激素少, 早孕反应使摄食减少, 故胰岛素的需要量要少 孕后期 ( 约第 20 周以后 ) 因胎盘分泌的拮抗激素迅速增长, 孕妇对胰岛素敏感性降低, 糖代谢尚未稳定, 胰岛素分泌量和对胰岛素敏感度均下降, 故该阶段的胰岛素需求量增加, 频测血糖 尿糖校正胰岛素用量是必要的 孕 30 周后的糖代谢趋于稳定, 胰岛素需求量相对一致并少于 30 孕周前 a. 胰岛素使用剂量 : 根据正常妇女胰岛素基础分泌量为 1U/h 来衡量, 妊娠妇女则每天补充 20~40U 其精确剂量及治疗方案须按病情 孕周 体型 血糖

23 值及胰岛功能等计算, 并根据血糖监测结果酌情调整, 每次调整幅度以增减 2U 为宜, 调整前须排除其他干扰因素, 如饮食不恒定 药物 情绪及睡眠影响等 第 1, 空腹血糖升高的妊娠期糖尿病孕妇给予低精蛋白胰岛素 ( 中效胰岛素 ) 睡前注射, 开始剂量应 <10U/d, 逐渐加量, 直至将血糖控制在正常范围 第 2, 空腹及餐后血糖均升高者给予短效和低精蛋白胰岛素 ( 中效胰岛素 ) 混合 (1 2) 制剂, 早 晚餐前皮下注射, 一般开始剂量为 30U/d,2~3 天调整 1 次, 直至血糖降至正常范围 凡胰岛素治疗者临睡前应加全天量的 5% 碳水化合物点心 (4~5 块饼干 ) 以防止凌晨低血糖 b. 使用人胰岛素制剂时, 胰岛素的用量范围目前有以下几种方案 : 第 1 种 : 一般 BMI 正常者于妊娠中期为 (0.3~0.5U) 理想体重 (desired body weight,dbw), 妊娠晚期 (0.5~0.7U) DBW 由于对胰岛素敏感性存在着个体差异, 故初始量偏小为宜 ( 个别病历仅用 0.1U DBW 已达到效果 ) 但若 IRT 呈低反应型, 即峰值不足基础值的 2 倍者, 应取上述范围的上限 胰岛素治疗方案多以 2 次 /d 法,2/3 量于早餐前 30min 皮下注射,1/3 量于晚餐前 30min 皮下注射, 其短效 中效之比可依次为 , 亦可选择预混型胰岛素 第 2 种 : 目前由于便携式血糖仪的广泛应用, 可根据测定的空腹血糖值确定胰岛素的 1 天用量 分次给予 按每 2g 血糖需 1U 胰岛素计算所需总量, 计算公式如下 : 需要胰岛素剂量 ={[ 患者空腹血糖浓度 (g/dl)-0.1] 10 体重 (kg) 0.6} 2(0.1 为正常血糖数值 ; 乘以 10 是换算成 1000ml 体液内高出正常的糖量 ; 乘以 0.6 是由于体液量为体重的 60%; 除以 2 是指 2g 糖需用 1U 胰岛素 ) 若单以短效胰岛素治疗, 可直接按血糖值 (mg%) 的 1/10 作为给予的胰岛素剂量 胰岛素应用的初始注射量宜为孕期计算总量的 1/3~1/2, 以后再根据血糖与尿糖的变化调整胰岛素剂量 第 3 种 : 早孕后胰岛素的用量应进行性增加, 达足月时往往需增加 50%~ 100% 目前医药市场上胰岛素制剂的品种繁多, 按其不同类源, 可分牛胰岛素 猪胰岛素 牛 - 猪混合胰岛素 人工合成的人胰岛素等 根据其作用时间的不同, 胰岛素可分为 : 短效, 如正规结晶胰岛素 (crystalline zincinsuhin,czi); 中效, 如中性鱼精蛋白胰岛素 (neutral protamine hygedern,nph); 长效, 如鱼精蛋白锌胰岛素 (protamine zine insulin,pzi); 以及超精蛋白锌胰岛素 ( 长效

24 胰岛素 ) 因为早餐后血糖升高, 因此通常在低精蛋白胰岛素 ( 中效胰岛素 ) 中混入短效制剂 对较为稳定的患者可每天注射 2 次, 按照常规, 早餐前用全天总量的 2/3, 晚餐前用总量的 1/3 注射中效和短效胰岛素的混合物, 每次注射量的 2/3 为前者,1/3 为后者 在生理情况下, 每天胰岛素分泌量约为 24U, 胰全切后, 每天胰岛素需要量为 40~50U, 故对中型病例 [ 血糖值 >8.4~ 13.9mmol/L(150~250mg/dl)] 首次给药 4~10U, 重型病例 [ 血糖值 > 13.9mmol/L(250mg/dl)] 首次给药 10~20U, 以后按餐前尿糖反应增减, 胰岛素全天量按血糖情况再行调整 病情较重或孕 28 周后, 一般需用短效正规胰岛素, 每天正餐前注射 3 次 第 4 种 : 有的学者认为由于机体对胰岛素敏感性存在着个体差异, 所以胰岛素用量要个体化 一般 24~32 周时胰岛素用量为 0.8U/(kg d),32~36 周为 0.9U/(kg d),36~40 周为 1.0U/(kg d), 常用量一般为 40U/d 开始时用量为总需要量的 1/2~1/3, 早餐前用量最大, 午餐前用量最小, 必要时睡前可加用 再根据四段尿糖调整胰岛素用量, 尿糖每出现一个 + 增加 4U 胰岛素 D. 静脉输液中胰岛素的合理用药 : a. 载体溶液 : 静脉用药时须注意胰岛素为中性溶液, 适宜载体 ph 值以 5.5~ 5.8 为宜 胰岛素最常配制在生理盐水中, 另一些常见的可以使用的其他载体溶液为 :40mmol 的氯化钾溶液,5%~25% 的葡萄糖溶液,4.25% 氨基酸混合液, 血浆代用品及不含有脂质的选择性胃肠外营养的混合液 b. 胰岛素与其他药物的配伍 : 一般来说, 胰岛素只应加入已知具有相溶性的混合液中, 不应当与胰岛素相混合的物质包括一些人血白蛋白制剂 全血与血浆 胰岛素容易与 2 价金属离子形成复合物, 如钙离子 镁离子 锌离子, 因这些均为 2 价金属离子能与胰岛素结合形成复合体, 若当孕妇酮症同时又为中 重度妊娠高血压综合征, 需静脉给予硫酸镁及胰岛素时, 注意此 2 药不能混合, 应开放 2 条静脉通道分别输入 除此之外, 还原剂如硫醇和亚硫酸盐能够降解胰岛素, 因此不能与胰岛素混合在一起使用 有些肝素制剂含有亚硫酸盐, 也不能与胰岛素混合在一起使用 E. 胰岛素治疗的并发症和处理 : a. 全身反应 : 低血糖症是最常见的并发症 ( 低血糖是指血糖值低于 2.5mmol/L), 为胰岛素过量和 ( 或 ) 与饮食不当有关 过敏反应多数为使用牛胰岛

25 素所致, 一般反应轻微而短暂, 偶可引起过敏休克 可用猪胰岛素或人胰岛素及基因重组胰岛素代替, 因其与人胰岛素较为接近, 并适当调整剂量常可有效 胰岛素治疗初期, 尤其使用剂量较大时, 可因钠潴留作用而发生不同程度 不同部位的水肿, 随着胰岛素的使用, 常常可自动消失 严重水肿者可用少量利尿药 部分患者注射胰岛素后视物模糊, 为晶状体屈光改变, 常于数周内自然恢复, 无须处理 b. 局部反应 : 注射部位皮肤红肿 发热 发痒 皮下有硬结 ; 皮下脂肪萎缩或皮下脂肪纤维化增生 应经常更换注射部位 停止在该部位注射后可缓慢自然恢复 F. 胰岛素治疗期间的血糖监测 : 频繁监测血糖, 并据此调节每天的用量与注射次数 对用胰岛素治疗者应于胰岛素作用高峰时测定血糖浓度 例如若采用短效胰岛素 1 天测 3~4 次, 可在餐前和餐后 2h 分别取血测血糖 血糖稳定后可每周测 1 天早餐前和睡前血糖 对存在有血糖起伏波动的 脆弱的或不稳定的糖尿病患者, 需要更严密的监测 2. 分娩期处理 (1) 产程中孕妇血糖监测 : 妊娠期糖尿病孕妇在产程中血糖应控制在 (4.7±1.1)mmol/L;1 型糖尿病孕妇在产程中血糖不超过 8.0mmol/L 时, 就会避免发生新生儿低血糖, 血糖维持在 4~7mmol/L 范围内较为理想 (2) 一般处理 : 在产时要特别注意孕妇 :1 休息 镇静 2 给予适当饮食 3 严密观察血糖 尿糖及尿酮体的变化 4 及时注意调整胰岛素用量 5 加强胎儿监护 6 分娩期的胰岛素用药原则 (3) 分娩期的胰岛素用药 : 与分娩方式有关 1 阴道分娩 : 必须有足够的进食或补充葡萄糖孕妇才不至于出现低血糖和酮症 因血糖水平波动增大, 个体差异大, 胰岛素用量不易掌握, 产时疼痛及精神紧张也可导致血糖过高 如处理不当或不及时, 可导致胎儿窘迫, 甚至胎死宫内 所以严格控制产时血糖水平具有重要意义 A. 引产 : 引产前 1 天一般正常饮食, 注射常量胰岛素 可在生理盐水或复方乳酸钠葡萄糖 ( 或山梨醇 ) 溶液中输注缩宫素, 有条件可用自动输注泵 连续胎儿监护, 每 1~2h 监测孕妇末梢血的血糖 1 次, 使血糖维持在 4.5~7mmol/L

26 B. 自然分娩 : a. 临产后仍可采用糖尿病饮食, 但应严格控制孕妇血糖水平, 可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素 产程中一般应该尽可能停用所有皮下注射胰岛素, 根据产程中测定的血糖值, 调整静脉输液速度 孕期饮食控制者每 2~4h 监测 1 次血糖, 血糖 >7.8mmol/L 时监测尿酮体 b. 产程中胰岛素用法 : 复方乳酸钠葡萄糖 ( 或山梨醇 ) 溶液静脉点滴, 每 8h 滴入 1000ml 或以 100ml/h 速度点滴并根据血糖水平加入胰岛素 0.5~2.5U/h, 控制血糖及加强糖的利用 血糖水平 <4.44mmol/L(<80mg/dl), 不用胰岛素 ; 血糖水平在 4.44~5.56mmol/L(80~100mg/dl) 时胰岛素为 0.5U/h( 相当 1U 10g); 血糖水平在 5.61~7.78mmol/L(101~140mg/dl) 胰岛素 1.0U/h (1U 5g); 血糖水平 7.8~10mmol/L(141~180mg/dl) 胰岛素 1.5U/h(1U 3.3g); 血糖 10.06~12.22mmol/L(181~220mg/dl) 胰岛素 2.0U/h(1.0U 2.5g); 血糖 > 12.22(220mg/dl) 胰岛素 2.5U/h(1.0U 2g) 这样有利于维持产程中血糖水平 国外学者 Carron 认为 1 型糖尿病孕妇在产程中血糖不超过 8mmol/L 时, 就会避免发生新生儿低血糖, 血糖在 4~7mmol/L 时较为理想 2002 年赵右更曾经介绍本阶段胰岛素的具体应用方法是 : 临产后或手术时停止胰岛素皮下注射, 改为静脉滴注 当血糖值介于 3.9~6.1mmol/L 时胰岛素 8U 加入 5% 葡萄糖液 1000ml, 静脉滴注 相当于 1U/h 胰岛素 葡萄糖 6.25g; 血糖值在 6.1~8.3mmol/L 者胰岛素 12U 加入 5% 葡萄糖液 1000ml, 滴速相当于每小时胰岛素 1U 葡萄糖 4g; 血糖值 >8.3mmol/L 时胰岛素 16U 加入 5% 葡萄糖液 1000ml, 滴速相当于每小时胰岛素 1U 葡萄糖 2g 滴注期间, 每 2~4h 测 1 次血糖 产程活跃期每小时监测 1 次, 血糖值宜维持在 4.4~6.7mmol/L 每次排尿均应监测尿糖及酮体 根据这些监测值来调整胰岛素的剂量 血糖 >6.7mmol/L 时可将胰岛素加入 10% 右旋糖酐 400ml( 含葡萄糖 25g) 静脉滴注, 先给日总量的 1/24,1h 不超过 2U; 然后每小时监测 1 次血糖, 直至分娩 1 型糖尿病孕妇放置胰岛素泵, 能模拟正常的胰岛素功能, 每天 6~8 次释放胰岛素, 可通过补充最少胰岛素需要量, 控制血糖 2003 年山丹等选择 40 例妊娠合并糖代谢异常孕妇, 具体做法是 : 孕妇进入产程后采用糖尿病饮食, 静脉滴注乳酸钠林格注射液 产程中血糖监测方法 : 孕期饮食控制者, 每 2~4h 查 1 次孕妇末梢血糖 ; 胰岛素应用者每 2h 查 1 次血糖, 血糖 >7.8mmol/L 者同时查尿酮体 产程中胰岛素用法 : 孕妇血糖范围为 7.8~

27 10.0mmol/L 时用 1.5U/h;10.0 mmol/l 以上时用 2U/h 均加在 125ml 生理盐水中 1h 滴完, 滴完后立即复查血糖, 如血糖异常继续调整 孕妇分娩后立即检查新生儿血糖, 出生后 24h 再复查 1 次 产程中糖代谢异常孕妇的血糖波动范围为 3.8~11.2mmol/L 其中,17 例进行了胰岛素静脉滴注 ( 胰岛素用量范围为 1.5~ 3.0U/h) 占糖代谢异常孕妇总数的 42.5%(17/40) 分娩后新生儿即刻血糖水平平均为 (4.0±1.5)mmol/L, 分娩后 24h 的新生儿血糖水平平均 (3.9±1.0)mmol/L, 发生新生儿低血糖 2 例 23 例未用胰岛素孕妇的新生儿生后即刻血糖水平平均为 (4.2±1.5)mmol/L, 分娩后 24h 的新生儿血糖水平平均为 (3.9±1.0)mmol/L, 发生新生儿低血糖 1 例 他们认为, 妊娠合并糖代谢异常孕妇, 在产程中行血糖监测和控制, 可避免新生儿低血糖 目前, 多数学者主张血糖维持在 4.5~ 7mmol/L, 无低血糖或酮症的表现, 也无饥饿感 该阶段处理成功的关键是频繁监测血糖 c. 对于分娩期输液的种类 血糖控制的范围及胰岛素的用法 用量仍有不同的意见 :Jovanovic 等主张引产过程中和 ( 或 ) 临产后静脉滴注的液体应从等张的盐溶液或电解质溶液开始, 产程进入活跃期后改为含糖溶液, 以 2.55mg/(kg. min) 静脉滴注 Lean 等按照血糖浓度和变动趋势调整胰岛素静脉滴注速率, 以使血糖维持在正常范围 临产时 ( 或计划分娩前 8h) 血糖浓度是 (5.0±1.7)mmol/L, 分娩前 2h 胰岛素以 0.5U/h, 血糖维持在 (6.0±1.8)mmol/L 若胰岛素以 0.4U/h 静脉滴注则血糖在 (6.3±2.1)mmol/L, 变动范围 (3.09~ 9.0)mmol/L 新生儿血糖与母亲分娩时血糖(rs=-0.58,P<0.01) 及 HbA1c(rs =-0.47,P<0.02) 有关 只有 1 例母亲出现症状轻微的低血糖, 随着葡萄糖静脉滴注的增加而纠正 Golde 等观察 33 例胰岛素依赖性糖尿病妊娠足月的孕妇接受缩宫素引产, 每个患者都接受葡萄糖静脉滴注 (6mg/h), 血糖监测 1 次 /h 尽管持续的葡萄糖静脉滴注,16 例 (48.4%) 血糖仍在 5.6mmol/L(100mg/dl) 以下 这些人虽然孕期需要大剂量胰岛素治疗, 在引产中却不再需要 Jovanovic, Peterson 等研究 12 例胰岛素依赖性糖尿病孕妇, 分娩前血糖维持正常, 在第 1 产程中胰岛素的需要量降低到 0, 而葡萄糖以 2.55mg/(kg. min) 持续静脉滴注才能使血糖维持在 3.9~5.0mmol/L(70~90mg/dl) 他们发现在第 1 产程中胰岛素的需要量不受缩宫素静脉点滴的影响, 胰岛素的需要量在第 2 产程开始回升

28 d. 对于单纯酮症的孕妇需要密切观察病情, 按血糖监测结果调整胰岛素用量, 给予静脉输液, 输液速度应根据孕妇的血压 心率 每小时的尿量及末梢循环情况决定, 并持续至酮症消失 e. 多数学者认为, 糖尿病孕妇应在 12h 内结束分娩, 因为产程延长将增加胎儿缺氧和感染的危险, 尤其是第 2 产程不宜过长, 由于胎儿常巨大分娩有一定困难, 为避免体力消耗, 必要时可行产钳助产 最好应用硬膜外麻醉予以无痛分娩, 会阴阻滞麻醉也会减少孕妇疼痛及负荷 2 剖宫产 : A. 手术前 : 若采用选择性剖宫产, 则在手术前 1 天停止应用晚餐前精蛋白锌胰岛素 ( 长效胰岛素 ) 及手术当日长 短效胰岛素 B. 手术日 : 手术日停止皮下注射胰岛素, 术前 6~8h 不应进食或饮糖水, 糖尿病患者胃排空缓慢, 高渗糖因渗透压关系可增加容积 术时易因刺激而致呕吐或吸入气道 一般在上午 7 时左右测血糖 尿酮体及尿糖 根据血糖值给予 5% 葡萄糖和胰岛素输注 根据其空腹血糖水平及每天胰岛素用量, 改为小剂量胰岛素持续静脉滴注, 一般按 3~4g 葡萄糖给 1U 胰岛素的比例配制含胰岛素的葡萄糖溶液, 并按每小时静脉输入 2~3U 胰岛素的速度持续静脉滴注, 每 3~4h 测 1 次血糖, 使其维持在 5.0~6.0mmol/L C. 手术中 : 输液种类按产时输液或者输注林格液, 根据手术前后血糖水平及酮体情况调整胰岛素用量及滴速 D. 手术后 : 连续 5% 葡萄糖溶液静脉注射, 每 8 小时 1000ml 及胰岛素输注, 血糖测定每 2 小时 1 次直到当日晚, 以后每 2~4h 测定 1 次直到饮食恢复 3. 妊娠合并糖尿病的产褥期处理 (1) 预防产褥感染 : 糖尿病患者易发生感染, 甚至诱发酮症酸中毒等急性并发症, 且感染后恢复比较困难 因此, 当糖尿病出现感染时, 既要积极治疗感染又要控制血糖 1 产褥感染 : 产褥期多见于产后伤口与尿路感染 子宫内膜炎 肾盂肾炎等 分娩接生时要注意无菌操作, 无论阴道分娩还是剖宫产, 积极用抗生素预防感染非常重要 2 乳腺炎 : 糖尿病产妇须注意保持乳汁通畅, 注意乳头护理 乳房清洁, 一旦发生乳腺炎, 易发生乳腺脓肿等较为严重情况, 须及时诊断治疗

29 (2) 胰岛素调整 : 随着胎儿及胎盘的娩出, 产妇体内的拮抗胰岛素因子如胎盘生乳素 黄体酮 类固醇及胎盘胰岛素降解酶等的水平急剧下降, 要尽快减少胰岛素剂量, 对于 1 型或 2 型糖尿病患者, 胰岛素的需求量要恢复到妊娠前的剂量 多年的临床实践中发现, 分娩或手术后 24h 内胰岛素减少 1/2, 分娩或手术后第 2 天为原来剂量的 1/3, 并应根据血糖水平适当调整, 这样的调整剂量可以降低产妇发生低血糖 分娩或手术后, 患有妊娠期糖尿病的患者, 通常不需要进一步的胰岛素治疗, 但应在妊娠结束后 6 周复查血糖, 并根据血糖水平对其糖代谢情况进行重新分类 因为大部分妊娠期糖尿病妇女分娩后血糖恢复正常, 但有些妇女在产后 5~10 年有发生糖尿病的高度危险性 同时要注意水电解质的平衡及抗生素的应用 预后 妊娠合并糖尿病属高危妊娠, 在整个妊娠过程中均可对母婴造成极大的危害, 糖尿病孕产妇及围生儿死亡率都很高 妊娠合并糖尿病对母儿影响程度与糖尿病病情程度和妊娠期血糖控制等处理密切相关 近年, 孕妇死亡率已明显减少, 但并发症仍较多 ; 妊娠期经过严格控制血糖, 产前加强胎儿监测, 围生儿死亡率已基本与正常孕妇接近, 但围生儿患病率仍较高 妊娠合并糖尿病对孕妇的影响主要表现在 :1 自然流产发生率可达 15%~ 30%, 所以糖尿病患者尽可能在血糖控制正常后再妊娠 GDM 孕妇血糖升高主要发生在孕中期以后, 故对自然流产发生率影响不大 2 妊娠高血压综合征 : 发生率可为正常孕妇的 3~5 倍, 发病率与糖尿病分级有关, 分级越高, 影响越大 3 感染 : 最常见的为泌尿系统感染, 尤其是肾盂肾炎, 有文献报道发生率可达 7%~18.2%, 严重者可导致败血症 ; 小部分患者可发展为慢性肾盂肾炎 4 羊水过多 : 发生率为 13%~36%, 若孕期严格控制血糖, 则羊水过多发生率可显著减少 5 巨大胎儿 : 发生率可达 25%~40% 有研究显示在妊娠 32~36 周前将血糖控制在正常范围, 可使巨大胎儿的发生率降低至正常妊娠水平 6 难产及软产道损伤 7 继发宫缩乏力和产后出血 8 早产 : 发生率可达 12%~25% 9 酮症酸中毒 : 若发生在孕早期具有致畸作用, 中晚期将加重胎儿慢性缺氧及酸中毒 水电解质平衡紊乱, 严重者可危害胎儿神经系统发育甚至胎死宫内 妊娠合并糖尿病对胎儿 新生儿的危害 :1 宫内死胎 2 胎儿畸形 : 可达 4.0%~12.9%, 胎儿严重畸形为正常妊娠的 7~10 倍, 是造成围生儿死亡的重要

30 因素之一 3 巨大胎儿与胎儿生长受限 4 高胰岛素血症和新生儿低血糖 : 新生儿低血糖的发生率最高报道可达 60%, 且多发生在出生后 1~1.5h, 若不及时纠正当新生儿血糖 <2.2mmol/L 时可引起昏迷死亡 5 新生儿红细胞增多症 : 发生率高达 30%, 有造成胎儿神经系统发育阻滞和缺陷的危险 6 新生儿高胆红素血症 7 新生儿呼吸窘迫综合征 : 发生率可高于正常新生儿的 5~6 倍 8 新生儿心脏病 : 资料统计有 10%~20% 的新生儿有心脏扩大 呼吸困难, 严重者心力衰竭 超声心动检查 75% 新生儿伴有室间隔肥厚, 其后的随访发现室间隔肥厚产后半年左右可恢复 9 新生儿低钙 低镁血症 10 新生儿肾静脉栓塞 : 若不能及时诊治, 死亡率极高 11 新生儿远期并发症 : 儿童期出现肥胖 糖尿病等 预防 疾病的预防是针对病因和诱发因素制定, 对于妊娠期糖尿病的患者预防措施应该针对以下方面 1. 糖尿病患者妊娠只要糖尿病病情控制满意糖尿病妇女可以怀孕, 没有必要仅仅因患糖尿病而中断妊娠或绝育 不过, 糖尿病妇女应在怀孕前严格控制糖尿病, 使血糖降至正常水平 但糖尿病的控制在妊娠期远较非孕期困难, 患糖尿病的妇女能否成功地妊娠分娩与其疾病的病程, 与糖尿病严重程度密切相关 因此, 凡有糖尿病的妇女计划妊娠前必须到医院做全面 详细的孕前和产前检查, 包括血压 心电图 眼底及肾功能进行糖尿病分级, 了解目前糖尿病的严重程度以确定糖尿病患者能否妊娠以及分娩的时间 方式等十分必要 不主张糖尿病患者晚育 糖尿病患者成功妊娠的关键是孕前要严格地控制血糖 糖尿病患者妊娠前处理主要有下述几点 (1) 积极控制并维持血糖代谢达到或接近正常水平 : 受孕前血糖水平及孕早期血糖与自然流产及胎儿畸形发生密切相关, 妊娠前应将血糖调整到正常水平 指导糖尿病妇女正确掌握自我血糖测定监护与处理糖尿病的知识与技术, 并根据当时情况调整控制饮食, 胰岛素应用及注射的正确性和了解低血糖的先兆症状及其防治措施 (2) 糖尿病患者血糖 尿糖控制满意 全身情况允许 : 可于计划受孕前 3 个月停服口服避孕药, 以工具避孕代之, 其中以避孕套较佳 糖尿病已控制并维持良好者才可终止避孕, 并开始测定基础体温, 以正确了解受孕日期

31 (3) 降糖药物 : 如甲苯磺丁脲 (D860) 格列本脲( 优降糖 ) 苯乙双胍( 降糖灵 ) 等均能通过胎盘导致胎儿低血糖, 且可能致畸, 有些药物造成新生儿黄疸, 双胍类降糖药可导致胎儿乳酸中毒等, 所以应于怀孕前停药, 改用胰岛素控制血糖 (4) 受孕后应做到 : 继续控制与维持血糖达到或接近正常水平 ; 根据不同孕期血糖监护的结果, 及时调整饮食计划和胰岛素的用量 ; 谨慎使用对糖代谢有不利影响的药物, 如噻嗪类 β 肾上腺素能制剂及类固醇等 2. 糖耐量异常发展成为糖尿病根据家族史 过去不良生产史 年龄 种族 肥胖程度等将孕妇分为妊娠期糖尿病的高危人群和正常人群 对正常人群定期进行糖耐量筛查试验, 对高危人群制定详细的筛查和严密监测的方案, 以便及早发现糖耐量减低和糖尿病的孕妇 对上述孕妇早期制定包括精神 饮食 运动和胰岛素等治疗措施组成的综合治疗方案 最终目的是降低或完全避免孕母和产妇并发症和合并症, 降低和避免胎儿和新生儿各种异常 3. 再次妊娠和多年以后发生糖尿病妊娠期糖尿病患者妊娠结束后, 糖耐量通常恢复正常, 但再次妊娠再次发病的几率高, 多年后发展成糖尿病的几率高, 对妊娠期糖尿病患者产后应该多年跟踪