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麻帖足昝
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1 疾病名慢性盆腔炎英文名 chronic pelvic inflammatory disease 别名 ICD 号 N73.8 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展 2. 发病机制研究进展诊断研究进展 1. 辅助诊断检查进展 (1) 实验室检查进展 : 慢性盆腔炎 (Chronic pelvic inflammatory disease,cpid) 实验室检查白细胞和中性多核细胞增加, 血沉加快急性发作出现高热时应做血培养宫颈分泌物病原体培养及药敏试验另外, 新的细菌分离方法如衣原体支原体的血清学实验, 应被考虑为辅助诊断 (2) 特殊检查进展 : 1 超声 : 超声简便易行, 可协助诊断以了解盆腔包块的性质, 而且治疗过程中可多次采用此检查方法了解疾病转归 2 腹腔镜 : 慢性盆腔炎是盆腔疼痛的最常见原因, 临床误诊也最多, 虽可依据病史及妇科检查, 超声下的双侧附件增厚或腊肠形包块等可获初步诊断, 但不确切而腹腔镜可窥视盆腔全貌观察盆腔脏器粘连范围程度及判定输卵管的功能, 不但能发现输卵管卵巢慢性炎症的典型改变, 还可通过输卵管美蓝液了解输卵管的通畅程度腹腔镜下慢性盆腔炎的典型特征为输卵管增粗迂曲粘连, 双侧或单侧输卵督不通或通而不畅积液等改变, 严重者可使子宫直肠窝粘连封闭腹腔镜的应用对严重病例有助于明确诊断实现治疗判断治疗效果, 尤其对未产妇输卵管后遗症的诊断及生育能力的判断有重要的参考意义宫腔镜的应用对慢性子宫内膜炎有助于明确诊断 2. 临床诊断进展慢性盆腔炎包括慢性子宫内膜炎慢性输卵管卵巢炎及慢性盆腔结缔组织炎是妇产科的常见病和多发病, 也是引起异位妊娠不孕妇科盆腔疼痛及盆腔粘连性疾病的常见原因之一近年来, 其发病率有逐渐增高的趋势临床医师怍出慢性盆腔炎的诊断需格外慎重, 要注意与其它引起慢性下腹痛的疾病相鉴别, 这是诊断慢性盆腔炎的关键, 否则轻率诊断易造

2 成患者思想负担, 同时带来治疗上的困难 : 其诊断主要依靠详细地询问疼痛的性质持续时间与月经周期的关系以及与体位的关系等, 结合病史体征一般不难作出诊断超声与腹腔镜等辅助检查方法有助于明确诊断和鉴别诊断, 尤其是腹腔镜检查必要时还需要选择其它特殊检查以便达到鉴别诊断了解病情和指导治疗的目的 (1) 病史 : 慢性盆腔炎多由于急性盆腔炎治疗不及时不彻底或者治疗不恰当而使病程迁延所致, 但也有部分患者起病较缓, 无明显急性盆腔炎病史 (2) 症状 : 1 慢性子宫内膜炎的症状 : 其疼痛的特点为下腹正中坠痛, 经期可加重除腹痛外, 还可有白带增多经量增多由于子宫内膜的生理性周期剥脱, 严重的慢性子宫内膜炎并不多见临床上可见于产后流产后的胎盘胎膜残留机化, 或者有放置宫腔节育器史者, 子宫牯膜下肌瘤并发感染也可导致慢性子宫内膜炎此外, 老年妇女由于雌激素水平低, 内膜萎缩, 也可发生慢性子宫内膜炎但老年妇女的慢性子宫内膜炎多表现为阴道分秘物增多或血性白带, 仅小部分患者可出现腹痛 2 慢性输卵管卵巢炎的症状 : 下腹部持续性坠痛隐痛胀痛, 但往往一侧为重, 若累及周围器官则可出现腰骶部疼痛, 月经期及劳累后腹痛加重障腹痛外, 输卵管炎造成输卵管阻塞, 管壁结缔组织增生变硬, 影响输卵管功能而引起不孕 ; 卵巢功能受损使月经失调也可造成继发不孕慢性输卵管炎卵巢炎还可表现为白带增多及由于盆腔淤血卵巢功能受损出现的月经失调及月经量增多长时间的慢性炎症可导致乏力失眠食欲下降等一系列症状 3 慢性盆腔结缔组织炎的症状 : 盆腔结缔组织炎多见于宫颈损伤官腔操作时损伤宫壁, 炎症通过宫颈淋巴及宫壁淋巴直接蔓延至宫旁严重的慢性宫颈炎也可引起慢性盆腔结缔组织炎其症状主要为腰骶部坠痛及下腹部胀痛, 由于病灶位置较低, 常有性交痛 (3) 体征 : 1 慢性子宫内膜炎的体征 : 主要为子宫大小正常或稍大触痛 ; 双侧附件区无明显异常 2 慢性输卵管卵巢炎的体征 : 子宫常呈后位, 活动欠佳, 附件区可有不同发现慢性输卵管炎可在子宫的一侧或双侧触及增粗的条索状物, 触痛 ; 输

3 卵管积水或输卵管卵巢炎性包块则可在子宫的一侧或双侧或子宫的后方触及包块, 输卵管积水的包块呈腊肠型囊性壁薄张力大活动欠佳 ; 如输卵管卵巢炎性包块与周围粘连则包块边界不清, 囊性或质韧, 外形欠规则, 不活动, 触痛 3 慢性盆腔结缔组织炎 : 子宫大小正常或饱满, 常呈后位, 或出现子宫移位, 活动受限若为宫旁结缔组织炎则表现为宫旁片状增厚触痛, 触不到明显包块 ; 若为骶韧带及主韧带的炎症, 则三合诊检查较为清楚, 骶韧带增粗, 触痛, 如双侧骶韧带受累呈八字型, 由子宫颈后面绕直肠达骶骨, 主韧带可呈扇形增厚, 延及盆侧壁 ; 若子宫固定或封闭于周围的炎性瘢痕化组织中, 则呈冰冻骨盆状态但目前由于炎症的早期治疗及广谱抗生素的应用临床已很少见到冰冻骨盆治疗与预防方法研究的进展 1. 中医药内治法 (1) 辨证论治 : 齐津丽认为 CPID 多因在经期 ( 流 ) 产后, 血室正开, 邪毒乘虚而入, 与血相搏结, 使冲任阻滞不通, 或因感受湿邪, 湿郁日久, 依体质不同, 或从阳化热而为湿热, 阻遏气机 ; 或从阴化寒为寒湿, 寒与血结, 血被寒凝, 胞宫胞脉阻滞同时, 将 CPID 的特点归纳为病程较长, 反复发作, 缠绵不愈久病多虚多瘀在论治上将其分为湿热瘀结型寒湿阻滞型及气滞血瘀型湿热瘀结型以龙胆泻肝汤加减 ( 龙胆草栀子茯苓车前子生地泽泻当归红藤败酱草地锦草甘草 ); 寒湿阻滞型用温经汤加减 ( 桂枝吴茱萸川芎当归白芍牡丹皮生姜麦冬党参阿胶 ); 气滞血瘀型则以桂枝茯苓汤加减 ( 桂枝茯苓赤芍牡丹皮桃仁丹参夏枯草莪术 ), 治疗 80 例有效率达 71.25% 蒲朝晖等根据 CPID 具有湿热瘀的特点将 CPID 分为湿热蕴结肝郁脾虚及气滞血瘀三型运用利湿清热化瘀的法则论治, 采取中药煎剂内服和保留灌肠及外敷方法治疗 CPID86 例, 其中湿热蕴结型拟以清热利湿活血化瘀, 药用茵陈丹参丹皮黄柏白花蛇舌草赤芍败酱草蒲公英三棱莪术桃仁薏苡仁茯苓泽泻车前子加减 ; 肝郁脾虚型拟用党参白术茯苓丹参赤芍柴胡郁金香附黄柏延胡索川楝子山药薏苡仁车前子炙甘草加减 ; 气滞血瘀型拟理气止痛活血化瘀, 药用

4 丹参当归赤芍丹皮香附木香川楝子黄柏金银花柴胡延胡索薏苡仁车前子败酱草甘草加减, 三型疗效相近总有效率达 95.35% 石富娟经临床观察发现 CPID 以湿热为主要病因, 以瘀为病理产物, 以虚为病变结果, 具有湿热致瘀, 湿热伤正, 正虚邪恋的演变过程故其将慢性盆腔炎分为实虚两类实证包括湿热内阻型气滞血瘀型 ; 虚证包括脾肾亏虚型及肝肾不足型其中实证以土茯苓丹皮丹参当归赤芍川芎皂刺制乳没三棱莪术为基本方, 湿热内阻型在其基础上加用红藤败酱草蒲公英紫花地丁生薏仁等清热利湿之品 ; 气滞血瘀型则辅以乌药制香附橘核等而虚证则以怀山药云茯苓山茱萸川断桑寄生莪术为基础方其中脾肾亏虚则配用黄芪炒白术鹿角霜丹参菟丝子仙灵脾等补肾益气之品加减 ; 而肝肾不足, 则加用怀山药泽泻丹皮制香附怀牛膝等近远期治疗效果俱佳 (2) 调周法 : 钱菁总结了夏桂成教授用调周法治疗 CPID 的经验夏老认为 CPID 治疗必须扶正为主, 兼以祛邪用药当依据月经周期的特点, 采用补肾调周法论治, 即 :1 行经期 : 治拟疏肝理气活血通络为主 ;2 经后期 : 治以养血滋肾疏肝和络为主 ;3 排卵期 : 拟滋肾助阳和营调经治疗为主 ;4 经前期 : 以滋肾助阳为主唐晓华认为 CPID 的发病与肝脾肾三脏及冲任带脉有着密切的关系由于病程迁延日久反复发作, 病邪留羁, 正气渐衰, 或因热毒炽盛治疗不当或治疗不及时, 以致余邪未清, 正气未复, 耗损阴液, 肾气不足, 湿热毒邪乘虚而发或气滞血瘀或寒湿凝滞任带二脉因此本病的病机为正气不足, 带脉失约为本, 湿热瘀血痰湿寒凝为其标, 属于本虚标实证月经后期由于经血外泄, 胞宫空虚, 体内肝肾精血趋于暂时不足的阶段, 病邪乘虚而作 ; 月经前期, 肾虚肝郁影响脾运, 湿土下陷, 任带失约致慢性盆腔炎诸症于月经前后发作或加重根据这一病理特点, 经后期治以补益肝肾, 调和气血药用 : 怀山药茯苓当归山萸肉川断菟丝子炒白芍乌药 ; 经前期重以补肾壮阳疏肝理气, 药用 : 怀山药麦芽桃仁枸杞子紫石英当归鹿角霜川断赤芍制香附乌药共治疗 CPID 患者 50 例, 总有效率为 90.9%

5 (3) 经方名方 : 桂枝茯苓丸首见于金匮要略妇人妊娠病脉证并治第二十, 用在妇人宿有瘾病者本方妙在直入血分, 化瘀消瘾临床治疗 CPID 时, 此方也较为常用陈国珍运用桂枝茯苓丸加减 ( 桂枝茯苓牡丹皮赤芍桃仁 ) 治疗慢性盆腔炎 40 例, 湿热阻滞型加红藤败酱草柴胡泽泻 ; 寒凝痰瘀滞加用苍术自芥子及穿山甲在治疗的 40 例中, 治愈率达 65%, 总有效率为 97.5% 当归芍药散首载于金匮要略, 主治妇人怀妊, 腹中绞痛, 又治妇人腹中痛诸疾王娟娟等用加味当归芍药散来治疗 CPID56 例, 同时设立西药静点消炎药为对照组其中治疗组的总有效率为 87.5%, 而对照组的总有效率为 52.5%. 大黄牡丹汤出自金匮要略疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八, 功为泻热破瘀, 散结消肿, 本以治疗肠痈初起黄缨认为盆腔炎多为经期生活不卫生或会阴部不洁, 以致湿热上行, 郁结肠间或胞宫, 血气凝聚, 以致瘀热郁结不散, 其发病机理与肠痈一致故采用大黄牡丹汤加减 ( 大黄牡丹皮桃仁乌药延胡索冬瓜仁丹参败酱草 ) 治疗邪热壅盛者, 加银花蒲公英等 ; 湿热蕴结者, 加茯苓苦参黄连等 ; 寒凝者, 加小茴香肉桂川楝子等 ; 气虚者, 加黄芪党参 ; 肾虚, 加川断杜仲等在治疗的 20 例患者中, 痊愈 12 例, 好转 10 例, 无效 1 例, 总有效率达 95% 丹栀逍遥散载于内科摘要, 原方有疏肝健脾, 养血调经的功效. 主治肝脾血虚, 月经不调, 临经腹痛, 肚腹作痛或小腹重坠, 尿道涩痛等症陈玉伟认为 CPID 是由于正不胜邪, 余邪未尽, 湿热瘀积胞中, 乃致脏腑功能失调, 气血瘀滞, 冲任失调, 故经行不畅, 下腹坠胀疼痛, 腰骶疼痛不适故其在临床上将丹栀逍遥散加减化裁治疗气滞血瘀及瘀毒内结型 CPID 患者 60 例均取得了满意的疗效, 有效率达 96.7% (4) 单方验方 : 史松瑶等认为 CPID 由湿热湿毒之邪乘虚入侵, 与气血互结, 蕴积胞脉胞络, 气血瘀滞, 或肝经郁积, 气滞血瘀, 不通则痛, 久则内结成瘀故以丹参赤芍乳香没药五灵脂活血祛瘀止痛, 配伍既能活血又能行气的元胡川芎等加用当归鸡血藤等补血活血, 及温通血脉之桂枝和清热解毒的败酱草和鱼腥草组成自拟消炎方治疗 CPID36 例, 以口服妇炎胶囊为对照组, 结果治疗组总有效率为 94.44%, 对照组的有效率为 75%

6 朱玲针对盆腔炎患者多湿多瘀的特点, 以清热利湿软坚散结为法, 将清热利湿之土茯苓白花蛇舌草车前子, 配以三棱莪术蜈蚣金银花解毒消肿软坚散结, 及化痰消肿的白芷川贝母组成自拟土茯苓汤治疗湿热型盆腔炎 100 例, 伴发热者, 加柴胡黄芩 ; 口干者加用沙参葛根 ; 腰酸背痛者加枸杞子菟丝子总有效率达 98.8% 王军认为 CPID 多由经期产后气血不足胞脉空虚. 湿热毒邪乘虚而入, 蕴结下焦致气血运行不畅, 脉络瘀滞所致, 久则正气亦虚, 邪毒亦甚, 则成本虚标实, 虚实夹杂之证, 故自拟四妙五神汤 ( 苍术黄柏车前子茯苓川牛膝当归延胡索金银花紫花地丁薏仁炙黄芪大黄 ) 治疗 68 例 CPID 总有效率达 94.1% 陈芳娟针对 CPID 多部位同时发病病程长缠绵难愈等特点, 以主通利月水, 破流水瘕结 ( 名医别录 ) 的虎杖及活血散瘀定痛止血之血竭为君药, 配蒲公英败酱草蜀羊泉以增清热解毒之功, 加入延胡索五灵脂三棱莪术半夏浙贝有利于止痛和下腹包块的吸收, 组成自拟虎血汤用以治疗 CPID56 例, 有效率达 89.3% 2. 中医药外治法 (1) 中药灌肠 : 李典群等用红藤汤 ( 红藤公英败酱草黄柏鱼腥草赤芍桃仁没药三棱莪术及穿山甲 ) 中药灌肠配合西药治疗慢性盆腔炎 22 例, 方法为将药液浓汁煎至 100~120ml, 加温至 36 ~37, 导管插入 14~18cm, 保留药液 10h 以上, 而对照组仅用西药克林霉素 0.6g 及甲硝唑静点 10d 治疗结果治疗组有效率达 100%, 而对照组有效率仅 83% 杜淑艳用自拟方 ( 当归赤芍三棱莪术丹皮木香败酱草红藤透骨草皂刺延胡索茯苓 ) 保留灌肠治疗 CPID20 例, 治愈率为 50%, 总有效率达 95% (2) 中药热敷 : 赵丽明以清热解毒行气活血祛瘀通络止痛为法, 用蒲公英败酱草黄柏千年健艾叶乳香没药白芷延胡索红花赤芍透骨草姜黄等 20 余味中药, 加工成粗粒, 装入布袋, 隔水蒸 20min, 趁热外敷下腹部配合口服中药治疗慢性盆腔炎, 而对照组仅口服辨证中药, 两组疗效有明显差别治疗组有效率可达 93.33%, 而对照组仅有 76.19% 的有效率孙桂臻用自拟方 ( 川乌透骨草没药威灵仙川椒红花艾叶 ) 隔水蒸热

7 30min, 热敷下腹部治疗 CPID38 例, 其中治愈 33 例, 治愈率达 86.8%, 总有效率达 100% (3) 中药离子导入 : 李桂香用丹参注射液 40ml, 加蒸馏水 10ml 将纱布浸湿拧干, 将药垫置于下腹部耻骨联合上, 将大小为 10cm 电极板用湿纱布包裹好, 负极置于患者尾底部, 电流强度为 15mA~30mA, 每日 1 次, 每次 30min, 20 次为 1 个疗程, 用于治疗慢性盆腔炎患者 200 例, 治愈率达 72.2%, 总有效率达 91.5% 蒋春静使用自拟方( 透骨草寻骨风当归赤芍红花花椒良姜苏木血竭没药乳香千年健五加皮 ) 取汁 300ml, 加温至 40, 每次取药 50ml, 倒入纱布药垫中敷在下腹部中极或归来两穴采用 NPD5A 型微电脑骨质增生治疗仪将药液中不同的离子透入盆腔于月经干净后第 3 天起, 每日 1 次, 每次 25min, 连续 10 天为 1 个疗程可治疗 3 疗程共治疗 60 例 CPID 患者, 治愈 21 例, 总有效率达 95% 3. 针灸穴位注射对于盆腔炎的外治疗法中, 除了常用的中药灌肠热敷离子导入等, 近年来亦有不少医生使用针灸穴位注射等疗法配合使用, 在 CPID 的治疗上取得了一定的疗效王干采用针灸治疗 CPID, 选定穴位 ( 中极归来子宫三阴交筑宾等 ), 用 1.5cm 毫针刺入, 得气后, 每穴予艾条 1 节温针灸, 再将 TDP 神灯照射在针刺部位, 每日 1 次,10 次为 1 个疗程在治疗的 55 例患者中, 总有效率达 96.4% 顾群取鱼腥草注射液 4ml 加胎盘注射液 2ml 混合后于关元子宫阴陵泉肾俞等穴位注射, 然后使用频谱治疗仪局部照射 30min, 每日穴注 1 次,10 次为 1 个疗程其中痊愈率为 15.8%, 而总有效率达 100% 4. 综合治疗包括中西医疗法并用多种途径给药等, 在很大程度上弥补了单一疗法的不足特别在治疗慢性顽固性难愈的盆腔炎中, 凸现了其优势, 提高了疗效叶新翠等采用红藤方加减 ( 红藤败酱草蒲公英紫花地丁金银花橘核三棱莪术香附桃仁丹参等中药灌肠配合当归注射液穴位注射治疗 CPID48 例总有效率达 95.8% 蔡汝勤将 56 例 CPID 分为对照组及治疗组, 对照组仅用头孢哌酮配合甲硝唑静点每日 1 次同时加用 α- 糜蛋白酶 5mg, 隔日 1 次而治疗组在对照组

8 的基础上加用中药口服灌肠微波理疗等综合治疗 10d 为 1 个疗程对照组的总有效率仅为 87.5%, 而治疗组的有效率为 98.21% 黄敏纯中药综合治疗 CPID, 在口服血府逐瘀汤的基础上配合中药 ( 红藤败酱草赤芍丹参没药延胡索及红花 ) 灌肠治疗, 并辅用超短波理疗, 总有效率可达 97.22% 5. 总结近几年, 临床研究得出除了湿热瘀等证型, 气滞血瘀亦是本病的关键所在在疾病发展过程中可因患者体质调摄用药不当等因素, 以及病机从化不同, 而临床表现各异或兼夹寒邪凝滞, 或兼脾肾两虚, 或日久成积, 但始终以血瘀气滞, 冲任胞宫胞脉瘀阻为病机核心因此临床上治疗慢性盆腔炎, 多从疏肝理气化瘀通络为主要治疗原则, 兼以清热利湿解毒散结, 取得了满意疗效而在治疗方法方面, 临床上偏于口服配合灌肠热敷针灸等综合治疗为主目前存在问题和研究热点慢性盆腔炎虽不危及患者的生命, 但严重影响患者身心健康及生活质量, 是是引起异位妊娠不孕妇科盆腔疼痛及盆腔粘连性疾病的常见原因之一, 近年其发病率有逐渐增高的趋势, 已成为一种常见多发的妇科疾病临床医师怍出慢性盆腔炎的诊断需格外慎重, 要注意与其它引起慢性下腹痛的疾病相鉴别, 这是诊断慢性盆腔炎的关键, 否则轻率诊断易造成患者思想负担, 同时带来治疗上的困难其诊断主要依靠详细地询问疼痛的性质持续时间与月经周期的关系以及与体位的关系等, 结合病史体征一般不难作出诊断超声与腹腔镜等辅助检查方法有助于明确诊断和鉴别诊断, 尤其是腹腔镜检查必要时还需要选择其它特殊检查以便达到鉴别诊断了解病情和指导治疗的目的近年, 中医药对慢性盆腔炎治疗的研究报道较多, 应加强中西医结合治疗的规范化研究, 进一步提高临床诊治水平近期期刊发表的部分论文中医药治疗慢性盆腔炎研究概况慢性盆腔炎中药治疗前后盆腔血流动力学分析慢性盆腔炎的中医综合物理治疗进展

9 慢性盆腔炎的治疗概述电视腹腔镜手术在慢性盆腔炎诊治中的应用

用彗星实验技术分析地黄提取物对仓鼠细胞DNA的损伤作用

用彗星实验技术分析地黄提取物对仓鼠细胞DNA的损伤作用第 33 卷第 6 期 2010 年 12 月 - 461 - 治疗慢性盆腔炎中药的研究进展王敏杰 1, 王丽莉 2, 张铁军 1 成都中医药大学, 成都 611137; 2 天津药物研究院中药现代研究部, 天津 300193 2 摘要随着慢性盆腔炎发病率的不断提高及越趋年轻化, 治疗该类疾病的中药研究也日益增多在查阅相关文献的基础上, 对慢性盆腔炎的发病机制和治疗药物进行了分析总结, 为进一步研究和开发治疗慢性盆腔炎的药物提供参考