２７８中国临床保健杂志２０１９年４月第２２卷第２期ＣｈｉｎｊｃｌｉｎｈｅａｌｔｈｃＡｐｒｉｌ２０１９Ｖｏｌ２２ＮＯ２综述中医对卵巢储备功能下降的认识及治疗研究进展刘柳青刘雁峰北京中医药大学东直门医院妇科北京１００７００摘要

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庆汉丁
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1 中国临床保健杂志９年４月第卷第期ＣＪＣＨＡ９ＶＮＯ综述中医对卵巢储备功能下降的认识及治疗研究进展刘柳青刘雁峰北京中医药大学东直门医院妇科北京摘要卵巢储备功能下降ＤＯＲ是当今生殖医学研究的热点和难点问题西医主要以激素替代治疗和人工辅助生殖技术治疗本病中医从整体角度出发对本病的病因病机有独特认识通过辨证施治亦可取得较好疗效现将近年来中医认识治疗本病的相关文献综述如下关键词卵巢储备功能女雌性泌尿生殖系统疾病功能恢复医学中国传统综述ＤＯＩ９９Ｊ９９５ＲｗＣＬＬｑＬＹＤＧＤｚＨＢｊＵＣＭＢｊＣＬＹＥＡｂＤＤＯＲＷＤＯＲｗＦｗＣｑＴｂＴＣＤＯＲｚｗＫｗＯＦＲＭＣＲｗ卵巢储备功能下降ＤＯＲ是指卵巢内存留的可募集的卵泡数量减少和或卵母细胞质量下降在较大年龄女性尤其是４５岁以后为正常的生理现象而在４岁以前则被称为病理性ＤＯＲ后者会导致生育能力降低或过早绝经的倾向部分患使用存在诸多禁忌停药后很多患者仍恢复到之前的低性激素状态４且长期使用存在一定的副作用如增加子宫内膜病变乳腺癌中风等疾病的发病风险中医古籍中未见与卵巢储备功能下降相对应的者在４岁之前出现月经量少月经稀发甚至闭经病名根据ＤＯＲ患者经常出现出的月经异常及类异常子宫出血排卵障碍不孕和围绝经期表现等情绝经症状等临床表现该病当属于中医学月经量况若不及时干预可在年内发展为卵巢功能衰竭ＤＯＲ的人群发病率为近年来由于自然环境的污染女性社会角色的变化及由此带少月经后期月经先后不定期崩漏闭经来的女性生活方式的改变精神压力的增加等因素ＤＯＲ发病率也呈上升趋势因此对ＤＯＲ进行及早干预扭转卵巢功能下降的趋势是当今生殖医学研究的热点问题目前西医治疗ＤＯＲ以激素替代治疗促排卵治疗和人工辅助生殖技术为主激素替代治疗ＨＲＴ能迅速改善低性激素引起的各种症状但其绝经前后诸证等月经病及妇人脏躁不孕症等妇科杂病范畴基于中医理论从整体角度认识卵巢储备功能下降进行辨证论治往往能取得良好的治疗效果现将当今中医对ＤＯＲ的主要认识和治疗方法综述如下病因病机认识肾虚肾为先天之本藏精主生殖生殖系统的疾病生育能力的下降多责于肾素问上古天真论指出女子二七而天癸至任脉通太基金项目国家自然科学基金面上项目４中央高校基本科研业务费专项基金９ＪＹＢＸＳ４作者简介刘柳青博士研究生Ｅｑ通信作者刘雁峰主任医师教授博士生导师Ｅ

2 中国临床保健杂志 2019 年 4 月第 22 卷第 2 期 ChinJClinHealthc,April2019,Vol.22,NO 冲脉盛, 月事以时下, 故有子 ; 七七, 任脉虚, 太冲脉衰少, 天癸竭, 地道不通, 故形坏而无子 [5]2 肾精肾气调节天癸的盛衰, 决定了生育能力的有无因此, 现代许多学者重视从肾虚角度认识卵巢储备功能下降, 认为本病病机的实质与肾精不足肾气亏虚密切相关 [6 9] 如尤昭玲认为, 肾虚精亏是本病的根本病机, 肾气虚损可致卵巢储备功能下降 [3] 肾为水火之宅, 内寓元阴元阳, 肾阴或肾阳的偏衰均可引起卵巢功能的下降肾阴不足, 则天癸乏源, 血海空虚, 影响正常的月经来潮及受孕正如医学正传妇人科所说 : 月经全借肾水施化, 肾水既乏, 则经血日以干涸若不早治, 渐而至闭塞不通 [10]340 肾水不足时, 虚火内生, 灼烧阴液, 可致月经量少月经后期 ; 虚火扰动血海, 又可造成月经先期, 甚则不孕 [11] 因此学者提出, 肾阴亏虚是 DOR 的主要病机 [12] 夏桂成认为 DOR 患者的病理本质是肾中阴阳的失调, 尤其以肾阴偏虚癸水不足为主 [13] 亦有学者指出, 肾阳不足亦是 DOR 的病机之一肾阳有温煦蒸腾和气化的功能肾阳不足, 命 [14] 门火衰, 则冲任虚寒, 难以成孕如何嘉琳等指出, 肾阳虚衰, 虚寒内生, 则气化升腾受阻, 冲任胞宫失温, 血脉失和, 影响卵泡正常发育, 导致本病 1.2 肝肾不足肝藏血, 与肾同居于下焦, 共同主司生殖功能因妇人以血为本, 经孕产乳数伤于血, 故阴常不足而阳常有余肝为血海, 肝血不足, 则胞宫失于濡养, 难以正常行经孕育胎儿肝肾乙癸同源, 两者有精血互生的密切关系, 故肝血不足常与肾虚精亏相伴出现, 而成肝肾精血不足之证现代女性往往因熬夜晚睡过度劳累而消耗精血, 引起月经量少, 甚则血枯经闭 ; 而肝肾精血不足, 易致肝阳失涵, 化火而消烁津液, 造成血液黏稠, 引起冲任及胞络的瘀阻, 导致月经的异常和生育障碍故 DOR 亦可见肝肾不足之病机, 此时除了生殖系统的异常, 又可伴见头晕耳鸣潮热汗出等肝肾阴虚肝阳上亢之症 [15] 1.3 肾虚血瘀营血充盈冲任二脉荣养胞宫, 月事方能以时而下营血的充足和血行的通畅是维持正常月经和生育功能的重要条件肾阴肾阳的不足均可引起血行不畅, 造成瘀血内阻于冲任胞宫, 形成肾虚血瘀的病机, 导致月经量少月经后期闭 [16] 经, 甚则不孕孙园园等指出, 肾气虚可致血行迟滞冲任瘀阻 ; 肾阳虚则血脉失煦凝滞成瘀 ; 肾阴 [17] 虚则虚热伤津血液黏滞龚晓等亦认为, 血瘀和肾虚相互影响, 并认为肾虚血瘀是本病发生发展的根本原因 1.4 肾虚肝郁肝主疏泄, 与情志关系密切因妇人经孕产乳耗伤阴血, 肝体不足, 则疏泄之职易于失调, 加之女性心思细腻常见情志郁结, 故有有余于气, 不足于血 [18]129 的特点临证指南医案指出 : 女子以肝为先天, 阴性凝结, 易于拂郁, 郁则气滞血亦滞 [19]430 肝气郁结, 失于疏泄, 可致冲任气机不畅, 引起月经异常甚则闭经不孕气为血之帅, 肝气郁滞甚可致血瘀, 亦可引起月经及生育的问题肝气郁结常可通过对肾的影响造成月经病, 如傅青主女科调经所言 : 夫经水出诸肾, 而肝为肾之子, 肝郁则肾亦郁矣 [20]20 很多研究者从肝郁肾虚角度认识本病 DOR 以肝肾精血亏虚为本, 肝失濡养则易疏泄失职, 又因现代女性普遍精神压力较大, 易造成情志不舒肝气郁结, 而致肾虚肝郁之证 [21 22] 1.5 脾肾两虚脾为后天之本, 气血生化之源, 主运化水谷和水湿脾胃将水谷精微化生为气血滋养天癸, 充盈胞宫血海, 即类证治裁所谓 : 冲任皆奇经, 而血之生化由脾胃 [23]1202 脾胃虚弱, 失于健运, 则气血生化乏源, 胞宫失于充盈, 而有月经量少月经后期 ; 脾气虚失于统摄, 则易月经过多经期延长甚至崩漏 ; 脾虚无力运化水湿则痰饮内生, 壅滞于冲任, 导致胞宫藏泻失常, 引起月经后期闭经不孕等症 ; 后天之本不能奉养先天, 天癸失于滋养, 脾肾两虚, 更加影响生育功能现代女性工作繁忙, 忧思较多, 更易伤及脾胃 ; 且生活节奏快或盲目减肥节食, 饮食失节, 加重脾胃虚损 ; 加之脾肾二脏关系密切, 在 DOR 患者往往出现脾肾两虚的情况不少研究者认为 [24 26], 脾肾在女性月经及卵巢功能的调节过程中起着主导作用, 若脾肾阳虚, 则可导致水湿内停, 湿邪阻滞, 造成月经量少月经愆期 [27] ; 若出现痰湿内阻, 则会影响肾中精气化生, 导致 DOR [26] [3] 而尤昭玲强调天癸受后天水谷精微的滋养, 故可借助后天脾胃水谷精微充填转化肾精肾气从而治疗 DOR 1.6 心肾不交素问评热病论云 : 月事不来者, 胞脉闭也胞脉者属心而络于胞中今气上迫肺, 心气不得下通, 故月事不来也 [5]67 仁斋直指方论曰 : 血藏于肝, 流注子脏, 而主其血者在心 [28]739 由此可见, 胞宫通过胞脉与心联系, 奉养

3 280 中国临床保健杂志 2019 年 4 月第 22 卷第 2 期 ChinJClinHealthc,April2019,Vol.22,NO.2 胞宫的血由心所主而心居上焦主火, 肾居下焦主水, 心肾相交, 上下交通, 水火相济, 则能维持阴阳平衡月事如常若心气不能下通于肾, 胞脉闭阻, 则见月经后期月经量少闭经不孕等症丛慧芳认为, 女子的胞宫为心肾相交之地阴阳相合之所经孕之源, 卵巢储备功能发生的基本病机为心肾不交于胞宫之地 [29] 吕晶武 [30] [15] 刘玉兰等亦认为心肾不交是 DOR 的重要病机之一, 心肾交合, 水火既济, 才能使生殖轴发挥正常的调节功能 ; 心肾不交, 生殖轴紊乱, 则出现 DOR 诸症综合以上论述可以看出, 卵巢储备功能下降病机较为复杂, 涉及肾肝心脾等多个脏腑, 以肾虚为本, 与肝心脾多脏的气血虚损和功能紊乱有关, 常夹杂痰湿血瘀等病理因素, 表现为肾 - 天癸 - 冲任 - 胞宫轴的功能失调 [31] 2 证型分布特点不少学者从实际出发, 采取流行病学调查的方 [32] 法, 对本病的证型特点进行了研究马雯雯等调查发现, 肾虚肝郁证为最常见的证型, 其次是脾肾两虚证和肾虚血瘀证, 肾阴阳两虚证和肝肾阴虚证则 [33] 较为少见张晓芬等通过调查 DOR 患者的常见症状并进行聚类分析, 得出常见证型为肝郁肾虚证 [34] 肾阳虚证肝肾阴虚证张珊珊等调查了有再生育需求的 152 例 DOR 患者并判定他们的中医证候类型, 发现出现最多的是肝肾阴虚型, 其次为脾肾阳 [35] 虚型血枯血瘀型等栾雪薇亦采取症状调查聚类分析的方法, 总结出 DOR 的常见中医证型为脾肾阳虚证肝肾阴虚证肾虚肝郁证和血枯瘀阻证总之, 肾虚证是本病的常见基本证型, 可分为肾阴虚证肾阳虚证肾阴阳两虚证 ; 又多与其他证型兼夹, 临床常见肝肾阴虚肾虚血瘀肾虚肝郁脾肾两虚等证亦有研究从中医体质角度认识本病的不同类型, 通过调查发现,DOR 患者以阴虚质较为多见 ( 包括肾阴虚和肝阴虚 ), 其次为气郁质和血虚质 [11] 这一结论与上述证型调查的结论基本一致 3 中医治疗方法 3.1 中药治疗补肾填精法由于卵巢储备功能下降以肾虚为根本病机, 故临床上多采取补肾填精作为基本 [31] 治法苗飞飞等以滋阴补肾为主的调经汤联合芬吗通治疗肾阴虚型 DOR 患者 35 例, 发现治疗组的 E 2 FSH 及子宫动脉血流流速阻力指数降低均 [12] 得到改善, 且明显优于单用芬吗通组武颖等观察滋阴补肾汤方在 IVF ET 中对 DOR 患者的干预作用, 发现中药能有效改善 DOR 患者的 FSH/LH 和 AMH 水平, 且优于西药组亦有研究观察温肾填精中成药治疗 DOR 的治疗效果临床观察显示, 定坤丹能有效改善 DOR 患者的血清性激素平均卵巢体积中医临床证候积分 AMH AFC 等指标 [7] ; 麒麟丸能提高行 IVF ET 的 DOR 患者的平均获卵数和妊娠率, 有助于改善 IVF ET 治疗结局 [36] 而肝肾乙癸同源精血互生, 肝肾阴虚常相伴而 [37] 见, 治疗时滋肾补肝往往并行金莎莎观察滋补肝肾法治疗肝肾阴虚型 DOR 所致的月经过少, 结果显示, 滋补肝肾中药能有效增加月经血量改善临床症状及血清性激素水平补肾活血法补肾法与养血活血法同用是 [38] 临床上较为常见的治法许小凤等用补肾活血冲剂治疗肾虚血瘀的 DOR 患者, 发现服用补肾活血中药后患者 INHB E 2 FSH LH OVF RI 症状体征积分均有显著性改变, 与正常组差异无统计学意义万凌屹 [39] 赵井苓 [40] [17] 龚晓等运用补肾活血中药治疗 DOR, 在改善临床症状血清性激素卵巢基质血流参数和调节月经周期方面取得了较好的效果补肾疏肝法补肾疏肝法亦是治疗 DOR 的 [41] 常用方法刘莉莉等运用滋阴疏肝汤联合黄体酮胶囊治疗 DOR 不孕不育患者, 能有效改善患者中医证候积分血清性激素水平和卵巢基质血流参数, 且疗效优于单用黄体酮组李丽美等观察有补肾疏肝作用的加减益经汤对肾虚肝郁证 DOR 患者的治疗作用, 发现本方有助于改善临床症状提高妊娠率 [42], 并能改善血清性激素水平增加 AFC [4] 另一方面, 如类证治裁所言 : 肝为刚脏, 职司疏泄, 用药不宜刚而宜柔, 不宜伐而宜和凡肝阴不足, 必得肾水以滋之, 血液以濡之, 味取甘凉, 或主辛润, 务遂其条畅之性, 则郁者舒矣 [23]1008 故有医家从柔肝养肝滋水涵木的角度条达肝气, 治疗肝气郁结的情况如金哲治疗卵巢储备功能下降, 以补肾填精涵养癸水为基础, 加以养血柔肝之品滋水涵木, 如白芍郁金月季花首乌藤等, 以达补肾疏肝之效 [21] 脾肾双补法脾肾两脏分别为后天先天之本, 有先天生后天, 后天养先天的关系正如傅青主女科所言 : 补后天之脾, 正所以补先天之肾

4 中国临床保健杂志 2019 年 4 月第 22 卷第 2 期 ChinJClinHealthc,April2019,Vol.22,NO 也 [20]46 现代临床上, 武权生齐聪等常采取补肾健脾之法治疗本病 [25 26] 多项临床研究表明, 脾肾双 [24] 补法治疗 DOR 可取得良好疗效张越等用自拟补肾健脾加减方治疗脾肾虚弱的 DOR 患者, 能有效改善患者的中医证候积分性激素水平基础窦卵泡数, 提高 IVF ET 的胚胎种植率临床妊娠率, 且优于 [43 44] 芬吗通组顾万陈博等运用补肾调经汤治疗 DOR, 可有效调节患者月经情况, 改善中医证候积分性激素水平窦卵泡数卵巢横截面积卵巢基质血流参数等指标交通心肾法临床上常见表现为心烦心悸失眠等证属心肾不交的 DOR 患者, 故滋肾清心 [29] 交通心肾亦是常用的治法刘秀春观察丛慧芳教授经验方滋肾清心饮 ( 以黄连阿胶汤益经汤为主方 ) 对卵巢储备功能下降患者的疗效, 经治后患者中医证候积分和血清性激素水平均有明显改善 [30] 吕晶武采取滋肾清心汤治疗 30 例 DOR 患者, 患者服药 3 个月经周期后, 血清性激素可见明显改善周期疗法由于月经每月定期来潮, 胞宫周期性藏泻, 气血盈亏阴阳消长亦呈周期性变化, 故现代很多医家提出中药调周序贯疗法, 以顺应月经周期中不同时期的生理特点, 有针对性地用药治疗 [45 46] 夏桂成提出, 行经期以排瘀除旧为主 ; 经后期以滋阴为主 ; 经间期补肾活血, 促进排卵 ; 经前期补肾助阳, 调理肝脾 [46] 诸多临床工作者以此为理论基础指导临床用药, 收效良好 3.2 针灸治疗除了口服中药, 针灸治疗对 DOR [47] 患者亦有积极作用李晓彤运用调经促孕针法治疗 DOR 患者 20 例, 发现针刺能改善 DOR 患者的血清性激素水平, 增加 AFC, 改善月经情况及焦虑 [48] 情绪唐文龙等使用经脉排刺治疗阴阳两虚型 DOR 患者, 通过对比相关指标在治疗前治疗 6 个月治疗结束后 6 个月的差异, 发现经脉排刺法能够改善中医症状积分月经情况性激素水平, 且具有 [49] 更加稳定的远期疗效牛永勤等采取针刺与艾灸联合的方法治疗 DOR, 可明显改善垂体性激素 AMH AFC MOD 等指标, 并能增加西药的疗效 4 总结卵巢储备功能下降是临床常见的生殖内分泌紊乱性疾病, 以 FSH 升高 FSH/LH 升高 AMH 下降 AFC 减少为基本特征, 可伴见月经异常不孕围绝经期症状等临床表现中医主要从肾 - 天癸 - 冲任 - 胞宫轴功能失调的角度认识本病, 以肾虚为基本病机, 以肾肝心脾多脏腑的气血虚损和功能失调为中心, 以痰湿瘀血为常见病理因素临床上, 常见肾虚肾虚肝郁肝肾不足肾虚血瘀脾肾两虚等主要证型治疗方面, 补肾填精滋肾疏肝滋补肝肾补肾活血脾肾双补交通心肾调周法等方法均可收获良好疗效, 针灸亦有较好的治疗作用参考文献 [1] PASTORELM,CHRISTIANSON M S,STELLING J,et al.reproductiveovariantestingandthealphabetsoupof diagnoses:dor,poi,pof,por,andfor[j].jasist ReprodGenet,2018,35(1): [2] 王超君, 吴洁. 卵巢储备功能减退病因及处理 [J]. 中国实用妇科与产科杂志,2015,31(8): [3] 杨永琴, 尤昭玲, 游卉. 尤昭玲治疗卵巢功能低下不孕经验 [J]. 湖南中医杂志,2015,31(5): [4] 李丽美, 和秀魁, 陶莉莉, 等. 加减益经汤改善肾虚肝郁证 DOR 患者卵巢功能的临床研究 [J]. 时珍国医国药,2017,28(12): [5] 田代华, 整理. 黄帝内经素问 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2005. [6] 孙定乾, 陈爱兰, 陈晶晶. 左归丸加减治疗对高龄有生育要求妇女卵巢储备功能的影响 [J]. 辽宁中医杂志, 2017,44(3): [7] 谈珍瑜, 游卉, 尤昭玲. 定坤丹治疗卵巢储备功能下降致月经后期肾虚证的临床观察 [J]. 中华生殖与避孕杂志,2018,39(5): [8] 惠雪莲, 丁红卫, 舒瑾. 补肾方治疗卵巢储备能力下降 100 例 [J]. 陕西中医,2014,35(11): [9] 吴晓贞. 中医药对卵巢储备功能减退的疗效及生活质量的影响研究 [J]. 亚太传统医药,2015,11(13): [10] 虞抟. 医学正传 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,1965. [11] 许金晶, 吴育宁. 阴虚体质与卵巢储备功能下降 [J]. 中华中医药杂志,2012,27(6): [12] 武颖, 刘雁峰, 张莹. 滋阴补肾汤方在 IVF ET 中对卵巢储备功能的干预 [J]. 标记免疫分析与临床,2015,22 (9): [13] 陈, 钱菁, 卢苏, 等. 初探夏桂成教授治疗卵巢储备功能低下性不孕症临证经验 [J]. 辽宁中医药大学学报,2012,14(11): [14] 何嘉琳, 俞佳. 育麟方加减治疗不同年龄女性卵巢储备功能下降 30 例疗效观察 [J]. 中国中医药科技, 2011,18(6): [15] 刘玉兰, 高慧, 夏天, 等. 坤泰胶囊对卵巢储备功能降低所致不孕症临床症状的疗效分析 [J]. 天津中医药大学学报,2017,36(4):

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申报书第 2 页一项目简介 : 研究背景主要研究内容及结果应用推广及取得的社会经济效益等 ( 不超过 1000 汉字 ) 卵巢储备降低包括与年龄相关的生理性卵巢储备降低和与年龄无关的非生理性卵巢储备降低一方面人类生育潜能随年龄的增长而下降, 表现为妊

申报书第 2 页一项目简介 : 研究背景主要研究内容及结果应用推广及取得的社会经济效益等 ( 不超过 1000 汉字 ) 卵巢储备降低包括与年龄相关的生理性卵巢储备降低和与年龄无关的非生理性卵巢储备降低一方面人类生育潜能随年龄的增长而下降, 表现为妊 WWW.ZJTCM.GOV.CN 申报书第 1 页申报书成果名称主要完成人主要完成单位 ( 盖章 ) 主要协作单位 ( 盖章 ) 育麟方加减对卵巢储备降低患者卵巢颗粒细胞分泌功能的影响何嘉琳, 王素霞, 章勤, 方晓红, 高涛, 俞进, 祝雨田, 蔡彬彬杭州市卫生局任务来源浙江省科技厅项目编号 2010C33130 研究起止时间成果登记号 14001539 推荐单位意见申报联系人