Microsoft PowerPoint 中風症狀診斷與治療 講義

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1 102 年 度 中 風 教 育 訓 練 課 程 中 風 症 狀 診 斷 與 治 療 成 大 醫 院 神 經 部 宋 碧 姍

2 甚 麼 叫 中 風 俗 稱 的 中 風, 指 的 就 是 突 發 性 的 腦 血 管 疾 病 因 為 腦 血 管 阻 塞 或 腦 血 管 破 裂 而 造 成 神 經 系 統 突 然 局 部 或 全 部 的 功 能 失 調 腦 血 流 受 阻 超 過 1~2 分 鐘, 腦 細 胞 就 有 可 能 因 缺 血 而 造 成 永 久 性 傷 害 腦 中 風 是 影 響 國 人 健 康 最 主 要 的 疾 病 十 大 死 亡 原 因 中, 腦 中 風 居 於 第 三 位 (99 年, 7.0%) 任 何 年 紀 不 分 男 女 都 可 能 發 生 腦 中 風 Stroke, cerebrovascular attack (CVA)

3 腦 部 血 流 由 顱 外 成 對 的 內 頸 動 脈 與 椎 動 脈 所 延 伸 出 來 的 分 支 系 統, 在 腦 部 形 成 腦 動 脈 環, 提 供 腦 細 胞 所 需 的 血 流 及 養 分

4 顱 內 動 脈 環 由 前 中 後 大 腦 動 脈 及 基 底 動 脈 構 成 (the circle of Willis) 前 大 腦 動 脈 中 大 腦 動 脈 後 大 腦 動 脈 基 底 動 脈 前 大 腦 動 脈 中 大 腦 動 脈 後 大 腦 動 脈

5 顱 內 小 血 管 小 血 管 塞 住, 造 成 血 管 供 應 區 受 損 小 中 風 ( 只 要 影 響 到 運 動 區 就 有 可 能 造 成 肢 體 偏 癱 )

6 類 型 及 成 因 梗 塞 性 腦 中 風 (85%) 供 應 腦 部 血 管 因 血 栓 而 造 成 梗 塞 出 血 性 腦 中 風 (15%) 腦 部 血 管 破 裂

7 梗 塞 性 腦 中 風 原 因 血 栓 或 缺 血 來 源 : 顱 內 或 顱 外 動 脈 狹 窄 阻 塞 心 臟 血 栓 或 頸 動 脈 剝 落 血 栓 塞 住 腦 部 血 管 缺 血 性 腦 中 風 可 有 數 種 亞 型 大 血 管 梗 塞 : 顱 內 或 顱 外 大 血 管 梗 塞 小 血 管 梗 塞 心 因 性 梗 塞 心 律 不 整 ( 心 房 顫 動 ) 瓣 膜 性 心 臟 病 特 殊 原 因 梗 塞 心 內 膜 炎 血 液 疾 病 藥 物 自 體 免 疫 疾 病 ( 紅 斑 性 狼 瘡 ) 甲 狀 腺 亢 進 血 管 剝 離 等

8 臨 床 症 狀 通 常 中 風 是 突 然 發 生 的 若 症 狀 進 行 快 速, 輕 者 可 以 使 人 半 身 不 遂 或 語 言 失 常, 嚴 重 的 可 能 當 場 死 亡 臨 床 症 狀 取 決 於 血 管 影 響 範 圍

9 腦 部 功 能 大 腦 : 左 大 腦 半 球 負 責 定 向 感 與 語 言 的 功 能 右 大 腦 半 球 控 制 空 間 音 樂 靈 性 及 藝 術 的 功 能 大 腦 皮 質 可 分 為 額 葉 頂 葉 枕 葉 及 顳 葉, 各 自 代 表 隨 意 運 動 感 覺 視 覺 與 語 言 中 樞 腦 幹 : 吞 嚥 功 能 感 覺 運 動 路 徑 下 行 通 道 及 生 命 中 樞 小 腦 : 調 節 運 動 及 平 衡 感

10 腦 中 風 常 見 症 狀 突 發 症 狀 運 動 功 能 障 礙 ( 同 側 手 腳 或 單 一 肢 體 無 力 臉 部 歪 斜 口 齒 不 清 或 吞 嚥 困 難 ) 感 覺 功 能 異 常 ( 同 側 肢 體 麻 木 ) 平 衡 能 力 失 調 ( 手 不 靈 活 步 態 不 穩 ) 語 言 功 能 受 損 ( 說 不 出 話 或 聽 不 懂 話 看 不 懂 文 字 ) 視 覺 功 能 障 礙 ( 突 發 某 側 視 力 模 糊 或 突 發 一 眼 暫 時 視 力 減 退 複 視 ) 突 發 智 能 退 步 ( 對 日 常 事 務 判 斷 力 喪 失 無 法 記 憶 新 事 物 不 會 穿 衣 使 用 慣 用 工 具 有 困 難 在 熟 悉 環 境 迷 路 ) 急 速 意 識 模 糊 ( 特 別 是 腦 幹 中 風 大 血 管 梗 塞 或 大 出 血 ) 突 發 劇 烈 疼 痛 ( 特 別 是 爆 炸 性 頭 痛 合 併 噁 心 嘔 吐 )

11 短 暫 性 缺 血 性 發 作 中 風 不 是 全 然 沒 有 前 兆 的, 有 時 中 風 的 症 狀 忽 現 忽 沒, 有 些 人 會 經 歷 一 次 或 數 次 因 為 灌 流 不 足 而 引 起 的 短 暫 症 狀 例 如 半 邊 肢 體 或 臉 部 的 麻 木 或 無 力, 突 然 間 單 眼 視 力 的 惡 化 突 然 聽 不 懂 人 家 說 的 話 突 然 間 暈 眩 或 站 不 穩 發 生 時 間 為 5-10 分 鐘, 一 般 症 狀 在 24 小 時 內 恢 復 正 常, 通 常 不 會 留 下 後 遺 症

12 短 暫 性 缺 血 性 發 作 一 周 內 發 生 梗 塞 性 腦 中 風 機 會 : 10% 2007, Lancet <EXPRESS study>: 儘 快 評 估 TIA 病 患 並 投 予 相 關 的 預 防 性 藥 物, 可 大 幅 減 少 三 個 月 內 發 生 中 風 的 相 對 危 險 率 達 80% TIA 後 發 生 腦 中 風 的 危 機 性 頗 高, 最 好 能 盡 速 前 往 醫 院 接 受 進 一 步 的 檢 查 與 治 療

13 中 風 的 危 險 因 子 個 人 因 素 高 年 齡 男 性 家 族 史 中 風 的 病 史 暫 時 性 腦 部 缺 氧 疾 病 因 素 高 血 壓 糖 尿 病 高 血 脂 心 臟 病 頸 動 脈 狹 窄 血 液 疾 病 生 活 型 態 肥 胖 抽 煙 喝 酒 缺 乏 運 動 嗜 吃 鹽 高 膽 固 醇 飲 食 紅 血 球 過 多 症 服 用 口 服 避 孕 藥 及 某 些 藥 物 ( 安 非 他 命 海 洛 因 ) 等 皆 有 可 能 誘 發 腦 中 風 的 發 生

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15 檢 查 目 的 1. 由 臨 床 症 狀 及 神 經 學 檢 查 確 定 是 否 為 中 風 2. 中 風 種 類 ( 梗 塞 性 或 出 血 性 中 風 ) 3. 中 風 嚴 重 程 度 4. 有 無 加 重 或 直 接 導 致 中 風 的 因 子 5. 中 風 危 險 因 子 的 檢 查 以 達 到 預 防 再 次 中 風 的 目 的 ( 次 級 預 防 )

16 有 局 部 神 經 學 症 狀 或 疑 似 急 性 中 風 的 病 人, 都 應 立 即 接 受 腦 部 影 像 學 檢 查

17 Brain CT

18 Ruling out other possibility - Brain tumor Brain abcess

19 Brain CT in hyperacute stroke 優 點 : widespread availability, relative ease of interpretation, and acquisition speed 缺 點 : Subtle visible parenchymal damage within 3 hours Relatively insensitive in detecting acute and small cortical or subcortical infarctions, especially in the posterior fossa Subtle, early signs of ischemic brain injury (early infarct signs) or arterial occlusion (hyperdense vessel sign): 67% of cases imaged within 3 hours

20 Lenticular obscuration Insular ribbon sign Loss of grey- white matter junction; sulci effacement Dense artery sign

21 詳 查 可 能 會 造 成 局 部 神 經 學 症 狀 的 非 中 風 原 因 History, PE, NE at ER Laboratory test at ER: 1. CBC (Hb, WBC, Platelet- anemia, infection, coagulation problems ), PT/APTT 2. Glucose level F/S and serum glucose hypoglycemia and hyperglycemia 3. Renal function uremia 4. Liver function- hepatic encephalopathy 5. Electrolyte hyper/hyponatremia, hyper/hypocalcemia, hyper/hypomagnesia

22 是 否 有 其 他 因 素 直 接 造 成 中 風 Aortic dissection 縱 膈 腔 擴 大 Heart failure 心 臟 陰 影 擴 大 肺 積 水 心 房 顫 動 心 律 不 整

23 MRI ( 核 磁 共 振 ) Right ICA occlusion Diffusion-weighted image (DWI): 腦 部 組 織 受 損 位 置 Perfusion-weighted image(pwi): 腦 部 血 流 灌 流 不 足 或 減 少 的 區 域 MR angiography : 顱 內 血 管 是 否 狹 窄 或 阻 塞

24 Basilar artery dissection DWI: Pons infarction MRA

25 CT perfusion and CT angiography CT perfusion 偵 測 腦 部 缺 血 位 置 及 penumbra: sensitivity 94% ( non-contrast CT: 55%) (2005, AJNR; 1999, Eur J radiology; 2002, Ann Neurology) CT angiography 偵 測 顱 內 及 顱 外 血 管 狹 窄 及 梗 塞 位 置 (2004, Neuroradiology)

26 CTA 48 y/o M R weak NIHSS 22 CTA stenosis (+) Penumbra (+/-) CBV CBF TTD FU CT

27 急 性 中 風 病 人 檢 查 目 的 1. 由 臨 床 症 狀 及 神 經 學 檢 查 確 定 是 否 為 中 風 2. 中 風 種 類 ( 梗 塞 性 或 出 血 性 中 風 ) 3. 中 風 嚴 重 程 度 ( 中 風 量 表, 如 NIHSS) 4. 盡 量 減 少 可 施 打 血 栓 溶 解 劑 之 病 人 的 盡 量 減 少 可 施 打 血 栓 溶 解 劑 之 病 人 的 時 間 延 遲

28 2013 AHA/ASA guideline Stroke Jan.

29 2013 AHA/ASA guideline Stroke Jan.

30 2013 AHA/ASA guideline Stroke Jan.

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32 急 性 中 風 的 治 療 出 血 性 腦 中 風 急 性 期 : 觀 察 神 經 學 症 狀, 控 制 血 壓 避 免 急 性 期 再 出 血, 控 制 腦 壓 慢 性 期 : 控 制 血 壓, 控 制 危 險 因 子 避 免 再 中 風

33 缺 血 性 中 風 治 療 急 性 期 : 溶 解 血 栓 < 3 hrs 病 人 進 行 腦 中 風 靜 脈 血 栓 溶 解 治 療 3~6 hrs 病 人 或 靜 脈 血 栓 治 療 反 應 不 佳 病 人 進 行 腦 中 風 動 脈 血 栓 溶 解 治 療 不 符 合 上 述 治 療 病 人 : 高 劑 量 抗 血 小 板 藥 物 慢 性 期 預 防 血 栓 形 成, 減 低 病 人 二 度 中 風 抗 血 小 板 藥 物 或 抗 凝 血 劑 預 防 動 脈 硬 化 斑 塊 形 成 控 制 中 風 的 危 險 因 子, 如 高 血 壓 糖 尿 病 高 血 脂 等

34 被 美 國 食 品 暨 藥 物 管 理 局 (FDA) 認 定 能 有 效 的 治 療 缺 血 性 腦 中 風 的 藥 是 合 成 的 組 織 胞 漿 素 原 活 化 劑 (recombinant tissue plasminogen activator, t rt-pa) ~ 血 栓 溶 解 劑

35 rt-pa (Actilyse) 血 栓 溶 解 劑 美 國 的 國 家 神 經 及 中 風 疾 病 研 究 院 (NINDS) 於 1995 年 發 表, 若 症 狀 發 生 後 三 小 時 內, 使 用 rt-pa : 可 增 加 90 天 後 30% 的 康 復 機 會 及 減 少 殘 障 率 使 用 後 出 現 腦 出 血 的 比 率 會 多 三 倍 (6%), 但 不 增 加 死 亡 率 美 國 食 品 暨 藥 物 管 理 局 於 1996 年 准 許 使 用 rt-pa 經 過 台 灣 神 經 學 學 會 及 腦 中 風 學 會 所 建 議 治 療 準 則 衛 生 署 於 2001 年 已 核 准 此 類 藥 物

36 缺 血 性 中 風 急 性 治 療 ( 不 適 合 tpa 患 者 ) 高 劑 量 抗 血 小 板 藥 物 (Antithrombotic therapy) 1. 減 少 血 管 再 度 因 血 塊 而 梗 塞 2. 減 少 部 分 阻 塞 的 血 管 或 梗 塞 周 邊 的 血 管 形 成 更 大 量 的 凝 集 血 塊 3. 減 少 身 體 他 處 血 管 因 臥 床 產 生 血 塊 凝 集 4. 可 能 加 強 身 體 內 部 自 發 性 的 溶 解 血 塊 機 制

37 腦 中 風 後 常 見 用 藥 處 方 首 選 : 阿 斯 匹 靈 保 栓 通 腦 康 平 考 慮 : 利 血 達 備 鎮 心 Aspirin( mg qd) Clopidogrel (75mg qd) Aggrenox (50mg aspirin + 400mg dipyridamole) Ticlopidine( mg bid) Dipyridamole (200mg,bid)

38 Antithrombotic agents 肝 素 或 低 密 度 肝 素 不 建 議 ( 增 加 出 血 危 險 性 ) Unfractionated heparin, LMWH (Dalteparin, Enoxaparin, Tinzaparin) 類 肝 素 : Danaparoid ( 不 建 議 ) Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors ( 藥 物 試 驗 ) Abciximab, Tirofiban, Eptifibatide 凝 血 脢 抑 制 劑 Direct thrombin inhibitors ( 藥 物 試 驗 ) Argatroban, Bivalirudin, Lepirudin, Ximelagatran 38

39 心 因 性 梗 塞 型 中 風 有 半 數 以 上 都 是 因 為 心 房 顫 動 或 是 瓣 膜 性 心 臟 病 而 引 起 每 年 中 風 機 率 : 5% / 年 (5 倍 危 險 性 ) 之 前 有 過 中 風 : 再 中 風 機 率 12% / 年 中 ~ 高 度 危 險 性 中 風 病 人 : 應 優 先 使 用 warfarin( 可 邁 丁 錠 ) 若 無 法 使 用 可 邁 丁 使 用 高 劑 量 阿 斯 匹 靈

40 1. 較 好 或 不 差 於 warfarin 的 中 風 預 防 效 果 2. 不 需 抽 血 3. 較 低 的 腦 出 血 或 其 他 出 血 比 率 Circulation 2010;121;

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42 如 何 辨 認 急 性 腦 中 風 3 小 時 內 病 患 案 例 討 論 成 大 醫 院 神 經 部 宋 碧 姍 醫 師 2013/10/28

43 辨 認 急 性 腦 中 風 3 小 時 內 病 患 原 則 : 確 認 中 風 症 狀 確 認 發 生 時 間 排 除 其 他 可 能 原 因

44 Case 1 63 歲 男 性, 早 上 十 一 點 開 始 說 話 口 齒 不 清, 嘴 巴 歪 斜, 右 側 手 腳 有 稍 微 無 力 情 形, 十 一 點 半 家 屬 打 119 求 助 這 位 病 人 是 中 風 嗎? 是 否 為 " 三 小 時 內 中 風 "?

45 重 點 提 示 中 風 症 狀 有 哪 些 意 識 不 清 肢 體 無 力 走 路 不 穩 嘴 巴 歪 斜 口 齒 不 清 說 不 出 話 吞 嚥 困 難 頭 暈 頭 痛 肢 體 感 覺 異 常 ( 有 麻 木 感 ) 注 意 臉 和 手 ( 腳 )

46 Facial palsy ( 臉 歪 嘴 斜 ) 雙 手 舉 高 一 側 無 力 辛 辛 辛 那 堤 中 中 風 風 指 標 口 齒 不 清

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48 測 試 肢 體 無 力 : 腳

49 Case 1 63 歲 男 性, 早 上 十 一 點 開 始 說 話 口 齒 不 清, 嘴 巴 歪 斜, 右 側 手 腳 有 稍 微 無 力 情 形, 十 一 點 半 家 屬 打 119 求 助 這 位 病 人 是 中 風 嗎? 很 可 能 是

50 Case 1 63 歲 男 性, 早 上 十 一 點 開 始 說 話 口 齒 不 清, 嘴 巴 歪 斜, 右 側 手 腳 有 稍 微 無 力 情 形, 十 一 點 半 家 屬 打 119 求 助 這 位 病 人 是 否 為 " 三 小 時 內 中 風? 可 能 是

51 重 點 提 示 時 間 點 很 重 要 通 常 報 案 者 說 的 是 何 時 發 現 的? 我 們 想 知 道 何 時 發 生 的? 報 案 者 真 的 知 道 何 時 發 生 的 嗎? 發 現 時 間 發 生 時 間 先 發 生 後 來 才 發 現?!

52 Case 2 66 歲 女 性, 有 高 血 壓 病 史, 早 上 九 點 打 119 報 案, 主 述 剛 剛 八 點 起 床 去 上 廁 所 時 發 現 左 手 左 腳 無 力, 無 法 行 走 符 合 " 三 小 時 內 中 風 " 嗎? 如 果, 阿 嬤 說 一 醒 來 要 去 上 廁 所, 左 手 左 腳 就 沒 力, 沒 辦 法 下 床 了 符 合 " 三 小 時 內 中 風 " 嗎? 如 果, 阿 嬤 是 說 可 以 正 常 走 到 廁 所, 要 走 出 來 的 時 候 突 然 無 力 符 合 " 三 小 時 內 中 風 " 嗎?

53 重 點 提 示 不 知 道 何 時 發 生 的 怎 麼 辦? 詢 問 最 後 一 次 看 到 正 常 ( 和 平 時 狀 況 一 樣 ) 的 時 間 點 最 後 一 次 發 現 正 常 的 時 間 點 可 能 發 生 的 時 間 點 發 現 時 間 119 評 估 時 間 急 性 腦 中 風 的 時 間 是 否 在 三 小 時 內, 或 六 小 時 內, 或 超 過 六 小 時 * 除 非 正 好 看 到 發 生 的 當 下, 此 時 發 現 時 間 = 發 生 時 間, 若 發 現 時 間 在 三 小 時 內 也 符 合 疑 急 性 腦 中 風 三 小 時 "

54 Case 2 66 歲 女 性, 有 高 血 壓 病 史, 早 上 九 點 打 119 報 案, 主 述 剛 剛 八 點 起 床 去 上 廁 所 時 發 現 左 手 左 腳 無 力, 無 法 行 走 症 狀 : 肢 體 無 力 符 合 時 間 : 八 點 發 生, 九 點 報 案 符 合 三 小 時 內?

55 Case 2 是 否 一 起 床 就 發 現 完 全 無 法 下 床? 發 現 時 間 : 起 床 時 發 生 時 間 : 不 明 八 點 可 能 更 早 一 定 要 問 最 後 一 次 正 常 的 時 間 睡 覺 時 發 生 也 許 病 人 最 後 一 次 正 常 時 間 是 昨 晚 就 寢 時 間 ( 十 點 ) 並 非 三 小 時 內 中 風 也 許 病 人 在 晚 上 或 凌 晨 曾 醒 來 且 活 動 正 常, 譬 如 七 點 醒 來 是 正 常 的, 八 點 起 床 才 有 問 題, 九 點 到 現 場, 此 情 況 仍 是 三 小 時 內 中 風

56 Case 2 一 開 始 可 正 常 下 床 走 到 廁 所, 走 出 來 後 才 開 始 無 力? 發 現 時 間 可 能 等 於 發 生 時 間 八 點 發 生, 九 點 到 現 場 是 三 小 時 內 中 風

57 Case 3 69 歲 女 性, 有 糖 尿 病 病 史, 平 時 按 時 服 藥, 剛 剛 六 點 吃 晚 餐 前 被 家 人 發 現 講 不 出 話, 全 身 無 力 不 太 能 動, 家 屬 馬 上 在 六 點 十 分 打 119 報 案, 家 屬 聲 稱 五 點 病 人 還 可 以 自 己 吃 藥 這 位 病 人 是 否 為 " 三 小 時 內 中 風 "?

58 Case 3 症 狀 : 講 不 出 話 無 力 有 可 能 符 合 時 間 : 五 點 可 正 常 吃 藥, 六 點 發 現 三 小 時 內? 是 三 小 時 內 中 風 後 來 驗 出 血 糖 20mg/dl, 緊 急 補 充 D50W 之 後, 病 人 開 始 說 話 和 恢 復 四 肢 自 主 活 動 低 血 糖 併 發 症

59 重 點 提 示 若 病 人 有 糖 尿 病 病 史, 此 次 有 意 識 不 清 現 象 先 量 測 血 糖 低 於 50mg/dl 考 慮 先 給 予 D50W( 或 含 方 糖 ) 大 於 50mg/dl 且 病 人 有 一 側 比 較 無 力, 可 懷 疑 為 三 小 時 內 中 風

60 Case 4 70 歲 男 性, 有 中 風 病 史, 並 曾 發 生 過 癲 癇, 剛 剛 下 午 兩 點 被 家 人 發 現 倒 在 家 裡 叫 不 醒, 有 尿 失 禁 現 象, 嘴 邊 有 嘔 吐 物, 不 時 可 看 到 手 腳 抽 搐, 家 屬 打 119 報 案 家 屬 說 病 人 中 午 十 二 點 仍 可 出 門 買 午 餐 這 位 病 人 是 否 為 " 三 小 時 內 中 風 "?

61 Case 4 症 狀 : 意 識 不 清 可 能 符 合 抽 搐? 失 禁? 時 間 : 十 二 點 出 門 買 午 餐, 兩 點 發 現 三 小 時 內

62 Case 4 中 風 可 以 造 成 意 識 不 清, 但 不 是 唯 一 原 因 癲 癇 也 會 造 成 意 識 不 清 是 中 風 還 是 癲 癇?

63 重 點 提 示 若 病 人 有 癲 癇 病 史, 目 前 意 識 不 清 當 場 是 否 有 癲 癇 發 作 相 關 症 狀 : 嘔 吐 失 禁 咬 舌 傷 口 不 傾 向 為 三 小 時 內 中 風 "

64 急 性 腦 中 風 三 小 時 判 定 標 準 有 新 的 肢 體 無 力 血 糖 值 介 於 50~400mg/dl 之 間 過 去 沒 有 癲 癇 病 史 且 這 次 沒 有 癲 癇 發 作 時 間 點 : 什 麼 時 候 發 現 的? 最 後 一 次 正 常 時 間 是? 最 後 一 次 正 常 時 間 在 三 小 時 內 才 符 合 疑 急 性 腦 中 風 三 小 時 "

65 Case 5 & 6 左 邊 這 位 76 歲 女 士 和 右 邊 這 位 72 歲 先 生, 都 在 剛 剛 吃 午 餐 時 突 然 發 現 自 己 一 直 流 口 水, 先 生 覺 得 眼 睛 閉 不 起 來, 右 臉 怪 怪 的, 不 太 能 動, 女 士 還 有 右 手 無 力 現 象

66 Case 5 & 6 這 兩 位 病 人 是 否 為 " 三 小 時 內 中 風 "?

67 Case 5 & 6 右 邊 這 位 先 生 在 神 經 學 評 估 後 僅 有 右 邊 顏 面 神 經 麻 痺 問 題, 並 非 中 風 左 邊 這 位 女 士 還 有 右 手 無 力 現 象, 確 實 為 三 小 時 內 中 風

68 Case 7 49 歲 男 性, 無 特 別 病 史, 早 上 八 點 起 床 還 可 吃 早 餐 和 家 人 對 話, 剛 剛 ( 早 上 十 點 ) 被 同 事 發 現 不 說 話, 幾 乎 都 不 動 這 位 病 人 是 否 為 " 三 小 時 內 中 風 "??

69 Case 7 神 經 學 檢 查 發 現 病 人 無 明 顯 focal weakness, 但 呈 現 反 應 慢, 說 話 極 少 且 慢 的 情 形, 其 他 NE 皆 正 常 經 訪 談 觀 察 brain MRI and EEG 檢 查 後, 並 非 stroke and seizure 導 致 此 症 狀, 後 來 傾 向 為 精 神 科 方 面 疾 病 導 致

70 Case 8 77 歲 男 性, 有 巴 金 森 氏 症 病 史 四 年, 但 服 藥 習 慣 不 佳, 常 常 未 服 藥, 早 上 八 點 起 床 還 可 吃 早 餐 和 家 人 對 話, 但 是 媳 婦 發 現 早 上 十 點 開 始 病 人 肢 體 僵 硬, 行 動 困 難, 很 容 易 跌 倒, 病 人 覺 得 自 己 手 腳 很 無 力 這 位 病 人 是 否 為 " 三 小 時 內 中 風 "?

71 Case 8 病 史 詢 問 後 發 現 病 人 這 兩 天 並 未 服 用 巴 金 森 氏 症 相 關 藥 物 神 經 學 檢 查 發 現 病 人 肢 體 僵 硬, 並 非 像 中 風 病 患 一 樣 是 癱 軟 無 力, 詳 細 檢 查 後 也 無 其 他 神 經 學 徵 兆 經 給 予 巴 金 森 氏 症 治 療 藥 物 後, 病 患 已 漸 漸 恢 復 四 肢 活 動 度 巴 金 森 氏 症 未 按 時 服 藥 可 能 導 致 運 動 不 能 危 象 (akinetic i crisis) ii)

72 急 性 腦 中 風 三 小 時 判 定 標 準 有 新 的 肢 體 無 力 血 糖 值 介 於 50~400mg/dl 之 間 過 去 沒 有 癲 癇 病 史 且 這 次 沒 有 癲 癇 發 作 時 間 點 : 什 麼 時 候 發 現 的? 最 後 一 次 正 常 時 間 是? 最 後 一 次 正 常 時 間 在 三 小 時 內 才 符 合 疑 急 性 腦 中 風 三 小 時 "

73 急 性 中 風 處 置 ( 一 ) 靜 脈 血 栓 溶 解 治 療 成 大 醫 院 神 經 部 陳 志 弘 2013_1028 CH Chen

74 IV t-pa: 大 綱 1. 急 性 中 風 處 置 流 程 2. 使 用 IV tpa 治 療 的 評 估 3. 使 用 IV tpa 治 療 的 照 護 4. IV tpa 使 用 現 況 及 經 驗

75 腦 中 風 治 療 越 快 越 好 Time is brain 急 診 護 士 醫 師 抽 血 檢 查 腦 斷 層 神 經 科 醫 師 檢 查 結 果 藥 物 tpa 抵 達 急 診 min min

76 Antithrombotic agents 抗 血 栓 藥 物 1. Thrombolytic (fibrinolytic) agents ( 血 栓 溶 解 劑 ) t-pa, urokinase, streptokinase 2. Anti-coagulant agents ( 抗 凝 血 藥 物 ) 3. Anti-platelet agents ( 抗 血 小 板 藥 物 )

77 NINDS tpa Stroke Trial 30 p < Hemorrhage tpa Placebo 0 8 tpa 1 Placebo NIHSS Excellent Recovery (%) Total Death Rate (%) 1995 NEJM

78 Modified Rankin Scale (mrs): outcome 0. 無 任 何 症 狀 1. 有 症 狀 但 無 明 顯 障 礙, 不 影 響 日 常 生 活 及 工 作 能 力 2. 輕 度 障 礙 : 影 響 工 作 能 力, 但 日 常 生 活 起 居 能 完 全 自 理 3. 中 度 障 礙 : 日 常 生 活 起 居 需 要 他 人 協 助, 但 能 自 行 走 動 4. 中 重 度 障 礙 : 日 常 生 活 起 居 和 走 動 完 全 需 要 他 人 協 助 5. 重 度 障 礙 : 臥 床, 大 小 便 失 禁, 完 全 需 要 他 人 照 護 6. 死 亡 NINDS tpa Stroke Trial: 3 month mrs -- tpa (39%) vs placebo (26%)

79 使 用 t-pa 於 中 風 治 療 民 國 85 年 : 美 國 核 准 t-pa 使 用 民 國 88 年 : 加 拿 大 核 准 t-pa 使 用 民 國 91 年 : 歐 盟 核 准 t-pa 使 用 民 國 91 年 : 台 灣 核 准 t-pa 使 用

80 IV t-pa 收 案 條 件 ( 必 須 均 為 是 ") 臨 床 懷 疑 是 急 性 缺 血 性 腦 中 風, 中 風 時 間 明 確 在 3 小 時 內 腦 部 電 腦 斷 層 沒 有 顱 內 出 血 年 齡 在 歲 靜 脈 血 栓 溶 解 劑 治 療 急 性 缺 血 性 腦 中 風 之 一 般 準 則 ( 台 灣 腦 中 風 學 會 2008 修 訂 ) 臨 床 懷 疑 是 急 性 缺 血 性 腦 中 風, 中 風 時 間 明 確 在 3 小 時 內 腦 部 電 腦 斷 層 沒 有 顱 內 出 血 慎 重 考 慮 之 情 況 ( 因 風 險 增 加, 施 打 與 否 需 與 病 患 與 家 屬 做 充 分 溝 通 ) 是 否 年 齡 在 18 歲 以 下, 或 80 歲 以 上

81 IV t-pa 排 除 條 件 ( 必 須 均 為 否 ") 輸 注 本 藥 前, 缺 血 性 發 作 的 時 間 已 超 過 3 小 時 或 症 狀 發 作 時 間 不 明 輸 注 本 藥 前, 缺 血 性 中 風 的 症 狀 已 迅 速 改 善 或 症 狀 輕 微 例 如 NIHSS<6 臨 床 ( 例 如 NIHSS>25) 及 / 或 適 當 之 影 像 術 評 估 為 嚴 重 之 中 風 中 風 發 作 時 併 發 癲 癇 最 近 3 個 月 內 有 中 風 病 史 或 有 嚴 重 性 頭 部 創 傷 中 風 發 作 前 48 小 時 內 使 用 heparin, 目 前 病 人 活 化 部 份 凝 血 酶 原 時 間 (aptt) 之 值 過 高 血 小 板 <100,000 / mm 3 活 動 性 內 出 血 顱 內 腫 瘤 動 靜 脈 畸 形 或 血 管 瘤 收 縮 壓 >185 mmhg 或 舒 張 壓 >110 mmhg, 或 需 要 積 極 的 治 療 ( 靜 脈 給 藥 ) 以 降 低 血 壓 至 前 述 界 限 以 下 血 糖 <50mg/dl 或 >400 mg / dl 目 前 或 過 去 6 個 月 內 有 顯 著 的 出 血 障 礙 易 出 血 體 質 病 人 正 接 受 口 服 抗 凝 血 劑

82 IV t-pa 排 除 條 件 ( 必 須 均 為 否 ") 中 樞 神 經 系 統 損 害 之 病 史 ( 腫 瘤 血 管 瘤 顱 內 或 脊 柱 的 手 術 ) 懷 疑 或 經 證 實 包 括 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血 之 顱 內 出 血 或 其 病 史 嚴 重 且 未 被 控 制 的 動 脈 高 血 壓 過 去 10 天 內 曾 動 過 大 手 術 或 有 嚴 重 創 傷 最 近 頭 部 或 顱 部 曾 發 生 創 傷 過 久 的 或 創 傷 性 的 心 肺 復 甦 術 ( 超 過 2 分 鐘 ) 分 娩 過 去 10 天 內 曾 對 無 法 壓 制 之 部 位 施 行 血 管 穿 刺 ( 如 鎖 骨 下 靜 脈 或 頸 靜 脈 穿 刺 ) 嚴 重 肝 病, 包 括 肝 衰 竭 肝 硬 化 肝 門 脈 高 壓 及 急 性 肝 炎 出 血 性 視 網 膜 病 變, 如 糖 尿 病 性 或 其 他 出 血 性 眼 疾 細 菌 性 心 內 膜 炎, 心 包 炎 急 性 胰 臟 炎 最 近 3 個 月 內 曾 患 胃 腸 道 潰 瘍 動 脈 瘤, 靜 / 動 脈 畸 形 易 出 血 之 腫 瘤 對 本 藥 之 主 成 份 Actilyse 或 賦 型 劑 過 敏 者 其 他 例 如 在 排 除 條 件 未 提 到 但 會 增 加 出 血 危 險 的 狀 況, 如 洗 腎 患 者 嚴 重 心 衰 竭 或 身 體 太 衰 弱 者

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84 急 性 中 風 靜 脈 注 射 rt-pa 之 病 人 告 知 書 罹 患 腦 中 風 的 病 人 只 有 不 到 三 分 之 一 的 機 會, 可 恢 復 到 正 常 的 功 能 您 若 使 用 將 會 增 加 百 分 之 三 十 三 復 原 的 機 會 雖 然 rt-pa 是 目 前 所 能 建 議 的 最 好 治 療 方 式, 但 有 危 險 性 : 一 百 個 使 用 這 種 血 栓 溶 解 劑 rt-pa 治 療 的 病 人, 將 會 有 六 個 病 人 ( 十 倍 於 不 用 這 種 血 栓 溶 解 劑 治 療 的 病 人 ), 可 能 引 起 腦 部 出 血 的 危 險, 也 可 能 會 因 而 死 亡 但 是, 研 究 顯 示 此 種 藥 物, 並 不 會 增 加 死 亡 率

85 IV t-pa 之 病 人 告 知 書 : 知 情 同 意 / 拒 絕 informed consent/ refusal

86 tpa 衛 教 影 片 ( 台 語 / 國 語 版 )

87 影 響 IV t-pa 治 療 預 後 之 因 素 1. 治 療 時 間 2. 中 風 嚴 重 度 :baseline NIHSS 3. 阻 塞 血 管 大 小 4. 其 他 : 年 齡 糖 尿 病 等

88 2010 Lancet

89 NNT: IV tpa benefit Treatment time windows (min) NNT Lancet

90 IV t-pa 實 務 面 討 論 : 血 壓 1. 血 壓 高 者 接 受 IV tpa 出 血 機 會 增 加 2. 血 壓 應 高 於 185/110 mmhg 仍 可 考 慮 治 療 3. 使 用 t-pa 前 建 議 血 壓 應 降 到 185/110 以 下 4. 建 議 降 血 壓 藥 物 :IV labetalol, nicardipine

91 BP management: candidate for tpa Stroke. 2013;44:

92 IV t-pa 實 務 面 討 論 : t-pa 用 法 與 用 量 1. 美 國 NINDS trial: 0.9 mg/kg body weight (maximal dose: 90 mg) 2. 日 本 J-ACT: 0.6 mg/kg (maximal dose: 60 mg) 3. 台 灣 mg/kg( 考 慮 台 灣 人 與 日 本 人 同 為 亞 洲 人 種 ) 靜 脈 血 栓 溶 解 劑 治 療 急 性 缺 血 性 腦 中 風 之 一 般 準 則 ( 台 灣 腦 中 風 學 會 2008 修 訂 ) 4. 10% IV bolus 1 minute, 90% IV infusion 1 hr

93 IV tpa: 總 劑 量 (0.9mg/kg) vs. 體 重

94 t-pa 血 栓 溶 解 劑 治 療 用 藥 前 處 置 on 2 IV lines (one for t-pa only, the other one for N/S) 注 意 施 打 血 栓 溶 解 劑 告 知 書 是 否 已 簽 妥? 是 否 有 IV pump? 是 否 有 ICU / stroke unit 床 位? 確 定 血 壓 是 否 < 185/110 mmhg?

95 急 性 腦 中 風 血 栓 溶 解 治 療 - 用 藥 後 處 置 (1) 施 打 rt-pa 後 24 小 時 內 ( 加 護 病 房 ) 的 照 護 原 則 如 下 : 1. 持 續 急 診 部 rt-pa 靜 注 點 滴, 並 監 控 生 命 跡 象 與 神 經 學 檢 查, 直 到 注 射 完 畢 2. 測 量 生 命 跡 象 BP HR RR, 每 15 分 鐘 一 次 持 續 2 小 時, 再 每 30 分 鐘 一 次 持 續 6 小 時, 之 後 每 60 分 鐘 一 次 持 續 16 小 時 3. 用 藥 完 後 2 小 時 及 24 小 時 追 蹤 神 經 學 檢 查 ( 包 括 NIHSS) 4. 注 意 有 無 出 血 : 檢 查 穿 刺 點 有 無 出 血 或 血 腫, 在 淤 青 處 做 範 圍 記 號 若 有 出 血 以 壓 迫 止 血 5. 評 估 大 小 便 鼻 胃 管 抽 取 物 有 無 出 血, 若 有 懷 疑, 需 做 潛 血 反 應 檢 查

96 急 性 腦 中 風 血 栓 溶 解 治 療 - 用 藥 後 處 置 (2) 6. 若 有 下 列 諸 點, 請 呼 叫 值 班 醫 師 (1) 明 顯 出 血 (2) 神 經 學 功 能 惡 化 (3) 收 縮 壓 大 於 180mmHg 或 小 於 120mmHg (4) 舒 張 壓 大 於 105mmHg 或 小 於 60mmHg (5) 脈 搏 大 於 120/min. 或 小 於 50/min. (6) 呼 吸 數 率 大 於 24/min. (7)SaO2<93% (8) 體 溫 > IV fluid: 0.45%Saline 或 0.9%NS, 維 持 40-50cc/hr x 24hurs 8. O 2 維 持 2 L/min (nasal cannula)

97 急 性 腦 中 風 血 栓 溶 解 治 療 - 用 藥 後 處 置 (3) 9. 心 電 圖 監 測 10. 記 錄 I/O 11. 最 好 不 要 插 入 導 尿 管, 尤 其 是 rt-pa 後 30 分 內, 但 若 6 小 時 無 尿, 則 需 考 慮 導 尿 12. 除 了 藥 物 外, 禁 食 24 小 時 13. 絕 對 臥 床 14. 血 糖 控 制 在 mg/dl 間 15. 對 壓 力 性 潰 瘍 的 預 防 性 治 療 16. Acetaminophen 650mg po for pain q6h prn 17. 允 許 服 用 病 人 自 己 平 時 規 則 使 用 的 藥 物

98 急 性 腦 中 風 血 栓 溶 解 治 療 - 用 藥 後 處 置 (4) 小 時 內 禁 止 使 用 heparin warfarin or aspirin 小 時 追 蹤 CT or MRI scan of brain 20. 若 懷 疑 腦 出 血, 則 急 照 noncontrast CT scan, 確 定 腦 出 血, 停 止 rt-pa, 取 得 CBC with platelet count, PT, PTT, fibrinogen, blood type, 及 cross-match; 開 立 packed RBC, fresh frozen plasma, 及 platelets 另 外 需 考 慮 修 正 凝 血 異 常, 控 制 血 壓, 及 會 診 神 經 外 科 小 時 後 測 CBC DC PT APTT 22. 缺 血 性 腦 中 風 持 續 惡 化 的 病 例 中,75-80% 在 中 風 後 72 小 時 內 發 生, 需 事 先 告 之 家 屬

99 102 年 度 急 性 中 風 教 育 訓 練 課 程 腦 中 風 治 療 品 質 指 標 及 評 鑑 成 大 醫 院 神 經 部 陳 志 弘 2013 Oct. 28

100 Outline 1. 照 護 品 質 2. 美 國 心 臟 / 中 風 學 會 -- 中 風 遵 循 指 引 (AHA Get With the Guidelines Stroke) 3. 成 大 中 風 團 隊 及 中 風 中 心 運 作 模 式 4. 評 鑑 經 驗 分 享

101 Quality of Care: 照 護 品 質 定 義 : 對 個 人 及 族 群 提 供 醫 療 服 務 的 程 度 以 1) 改 善 健 康 結 果 (desired health outcomes) 2) 且 符 合 目 前 的 專 業 知 識 (professional knowledge) - by the Institute of Medicine (2001) Guidelines

102 何 謂 好 的 照 護 品 質 好 的 品 質 是 指 提 供 病 患 合 適 的 服 務, 具 備 有 下 列 條 件 1. 良 好 溝 通 (good communication) 2. 共 同 決 定 (shared decision making) 3. 文 化 感 受 (cultural sensitivity) 病 患 的 感 受 與 經 驗 是 品 質 的 關 鍵

103 何 謂 文 化 感 受 (cultural sensitivity) 疾 病 是 文 化 塑 造 而 成 (Illness is culturally shaped) 文 化 感 受, 具 備 有 下 列 四 要 素 1. 宗 教 (religion) 2. 人 種 (race) 3. 族 群 (ethnicity) 4. 階 級 (class) 不 同 文 化 會 影 響 到 病 患 的 行 為 以 及 決 定 過 程

104 醫 療 品 質 的 構 成 要 素 結 構 (structure) 流 程 (process) 結 果 (outcome) 結 構 : 提 供 醫 療 照 護 設 備 人 力 CT, MRI (DWI, PWI) Stroke team 床 位 等

105 結 果 (outcome) 醫 療 品 質 的 構 成 要 素 Survival (Mortality) Complications (Morbidity) Length of Stay (LOS) Return to Work (RTW) Quality of Life (QoL) Patient Satisfaction Compliance with guidelines ( 遵 循 指 引 )

106 The Healthcare Continuum: 健 康 照 護 連 續 健 康 族 群 未 診 斷 或 未 治 療 治 療 中 急 性 發 作 發 作 後

107 美 國 心 臟 / 中 風 學 會 指 引 戒 菸 控 制 血 脂 活 動 身 體 (Physical activity) 控 制 體 重 控 制 血 壓 控 制 糖 尿 病

108 中 風 統 計 資 料 : 美 國 (2007) ~795,000 人 新 發 生 中 風 或 中 風 復 發 其 中 ~610,000 人 為 第 一 次 中 風 每 18 人 中 有 一 人 因 中 風 死 亡 22% 男 性 及 25% 女 性 在 中 風 後 一 年 內 死 亡 14% 的 中 風 病 患 會 在 一 年 內 中 風 復 發 AHA Heart and Stroke Statistical Update

109 採 用 準 則 就 從 急 性 期 開 始 健 康 族 群 未 診 斷 或 未 治 療 治 療 中 急 性 期 發 作 後

110 連 結 效 果 與 效 益 間 的 鴻 溝 效 果 效 益 系 統 結 果 與 理 想 介 入 措 施 相 關 臨 床 試 驗 所 證 實 發 表 之 報 告 基 準 參 照 結 果 與 現 實 介 入 措 施 相 關 醫 院 門 診 病 患 經 由 系 統 轉 變 效 果 效 益

111 GWTG: 遵 循 指 引 預 期 住 院 期 間 的 介 入 措 施 將 可 明 顯 提 升 冠 心 病 及 中 風 病 患 的 出 院 時 的 治 療 比 率 1. 支 援 改 善 冠 心 病 及 中 風 病 患 的 照 護 2. 鼓 勵 心 臟 科 醫 師 / 神 經 科 醫 師 及 一 般 科 (primary care) 醫 師 間 建 立 溝 通 3. 提 供 資 源 以 建 立 共 識, 制 定 並 且 執 行 標 準 作 業 流 程

112 什 麼 是 遵 循 指 引? 醫 院 執 行 出 院 標 準 作 業 流 程 採 用 由 AHA 工 作 人 員 / 志 工 所 動 員 的 地 方 性 醫 療 網 施 行 以 持 續 醫 學 教 育 (CME) 為 導 向 的 教 育 計 畫 由 AHA 認 證 並 表 揚 優 秀 的 醫 療 機 構 發 表 報 告 及 文 章 並 且 宣 導 這 些 訊 息 監 測 改 變 並 且 發 佈 治 療 結 果 將 此 計 畫 之 影 響 帶 入 社 區

113 Get With the Guidelines Stroke

114 研 究 背 景 問 題 : 近 年 來 美 國 中 風 遵 循 指 引 的 推 廣 成 效 如 何 問 題 : 改 善 中 風 照 護 品 質 是 否 能 改 善 中 風 的 預 後 Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010

115 1. April 1 st 2003 to August 24 th 家 醫 院 參 與 中 風 遵 循 指 引 計 畫 3. ~1,000,000 中 風 病 人, 其 中 缺 血 性 中 風 (60.2%) 4. 每 年 病 人 數 目 結 果 2003 N= 18,971 (starting April 1 st 2003) 2004 N= 41, N= 96, N= 167, N= 220, N= 262, N= 159,083 (through August 24 th, 2009) Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010

116 Patients Treated. Temporal Trends in Acute Stroke and TIA Care % 80% Temporal trend P value is < for each measure 60% 40% 20% 0% IV rt-pa 2 Hour Early AntiThrom DVT Proph DC Antithrom Anticog for AF LDL100 Smoking All-or-None Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010

117 缺 血 性 中 風 病 患 預 後 N = 601,599 預 後 2003 (12,549) 2004 (26,252) 2005 (60,414) 2006 (102,282) 2007 (131,891) 2008 (159,825) 2009 (108,386) P value 死 亡 率 <.001 出 院 返 家 <.001 住 院 天 數 (>4 天 ) <.001 Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010

118 Primary Stroke Center Certification ( 初 級 中 風 中 心 認 證 ) Joint Commission's in collaboration with the AHA/ASA

119 缺 血 性 中 風 2 hr 內 到 院 接 受 IV t-pa 3hr 治 療 的 比 例 分 母 : 所 有 缺 血 性 中 風 2 hr 內 到 院 的 人 數 分 子 : 在 3 hr 內 接 受 IV t-pa 治 療 的 人 數

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121 中 風 照 護 品 質 及 治 療 : 生 存 之 鏈 (Chain of Survival) 急 診 檢 傷 Patient Calling EMS Knowledge 119 System ED Stroke Stroke Staff Team Unit/ ward

122 成 大 中 風 團 隊 運 作 模 式 及 經 驗 分 享 1. 中 風 團 隊 2. 急 性 中 風 傳 呼 3. 中 風 中 心 4. 急 性 中 風 治 療 流 程 5. 急 性 中 風 血 栓 溶 解 治 療 經 驗 6. 評 鑑 經 驗 分 享 7. EMS 教 育 經 驗 分 享 8. 轉 診 經 驗 分 享

123 國 立 成 功 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 National Cheng Kung University Hospital 貳 急 性 腦 中 風 病 患 照 護 品 質

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125 注 射 血 栓 溶 解 劑 之 病 人 數 及 比 例, 由 醫 院 自 行 舉 報 呈 現, 委 員 得 參 考 中 央 健 康 保 險 署 提 供 之 資 料 為 對 照 102 年 度 試 評 條 文 102 年 度 試 評 條 文 試 評 條 文 資 料 呈 現

126 本 條 為 中 度 級 102 年 度 試 評 條 文 醫 院 需 具 備 即 時 ( 於 假 日 及 夜 間 ) 處 置 病 人 之 能 力 僅 重 度 級 需 符 合

127 中 風 量 表 介 紹 成 大 醫 院 神 經 部 謝 函 潔 醫 師

128 中 風 量 表 用 途

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130 如 何 快 速 評 估 病 患 是 否 為 中 風 如 何 快 速 評 估 病 人 中 風 的 嚴 重 程 度

131 如 何 快 速 評 估 病 患 是 否 為 中 風 現 有 很 多 到 院 前 中 風 量 表 (prehospital stroke scale) ) 可 供 消 防 救 護 人 員 (EMS) 使 用 Face Arm Speech Test (FAST) Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS) 辛 辛 那 提 Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS) 洛 杉 磯 Kurashiki Prehospital Stroke Scale (KPSS) Emergency triage stroke scale (ETSS) MelbourneAmbulanceStroke Screen (MASS) Scandinavian Stroke Supervision Scale Prehospital Emergency Care,12:3,

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133 LOS ANGELES Patient Name: PREHOSPITAL Rater Name: STROKE SCREEN (LAPSS) Date: Screening Criteria Yes No Age over 45 years No prior history of seizure disorder New onset of neurologic symptoms in last 24 hours Patient was ambulatory at baseline (prior to event) Blood glucose between 60 and 400

134 Exam: look for obvious asymmetry Normal Right Left Facial smile / grimace: Droop Droop Grip: Weak Grip Weak Grip No Grip No Grip Arm weakness: Drifts Down Drifts Down Falls Rapidly Falls Rapidly Based on exam, patient has only unilateral (and not bilateral) weakness: Yes No If Yes (or unknown) to all items above LAPSS screening criteria met: Yes No If LAPSS criteria for stroke met, call receiving hospital with CODE STROKE, if not then return to the appropriate p treatment protocol. (Note: the patient may still be experiencing a stroke if even if LAPSS criteria are not met.)

135 如 何 快 速 評 估 病 人 中 風 的 嚴 重 程 度 NIH stroke scale 美 國 國 家 衛 生 研 究 院 中 風 量 表 以 NIHSS 為 範 本 而 重 新 設 計 的 其 他 量 表

136 NIHSS 此 量 表 用 來 評 估 病 人 因 中 風 造 成 的 腦 損 傷 程 度, 共 分 為 15 個 項 目 評 分 範 圍 從 0 至 42 分, 分 數 越 高, 代 表 損 傷 越 嚴 重 每 次 評 估 時 間 約 5 到 8 分 鐘

137 NIHSS 評 分 注 意 事 項 在 檢 查 每 個 次 項 目 後 紀 錄 病 人 得 分, 決 定 得 分 之 後 即 不 可 再 更 改 每 個 評 估 方 式 都 必 須 依 照 指 示 進 行 得 分 須 依 照 病 人 當 時 檢 查 的 發 現 給 分, 而 不 是 評 估 者 認 為 病 患 可 做 甚 麼 而 給 分 評 估 者 必 須 在 做 檢 查 時, 同 時 記 錄 分 數 且 快 速 完 成

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139 1. 意 識 狀 態 1a = 意 識 清 楚 程 度 : 0: 清 醒, 反 應 敏 銳 1: 嗜 睡, 稍 微 刺 激 可 喚 醒 而 遵 從 命 令 回 答 問 題 或 反 應 2: 木 僵 呆 滯, 要 重 複 性 的 刺 激 才 能 引 起 注 意, 或 是 意 識 遲 鈍 需 要 很 大 的 疼 痛 刺 激 才 有 動 作 3: 無 反 應, 或 有 反 射 性 動 作 而 已

140 1. 意 識 狀 態 1b = 回 答 問 題 之 意 識 程 度 : 詢 問 病 患 的 年 齡 和 現 在 的 月 份, 不 可 給 予 提 醒 ; 無 法 了 解 問 題 的 失 語 症 和 木 僵 病 人 一 律 給 2 分, 因 為 氣 管 插 管 口 咽 氣 管 創 傷 或 任 何 原 因 引 起 的 發 聲 障 礙 語 言 障 礙 而 導 致 無 法 講 話 的 病 患 均 給 1 分 0: 完 全 正 確 地 回 答 兩 個 問 題 1: 可 完 全 正 確 回 答 一 個 問 題 2: 兩 題 皆 回 答 錯 誤

141 1. 意 識 狀 態 1c = 執 行 命 令 之 意 識 程 度 : 要 求 病 患 張 眼 與 閉 眼, 以 及 緊 握 和 放 鬆 健 側 手, 有 嚐 試 要 做 的 動 作 但 無 法 完 成 完 整 動 作 仍 可 給 予 計 分 ; 若 病 患 對 指 令 無 反 應, 可 示 範 一 次 給 病 患 看 ; 對 於 其 他 因 身 體 障 礙 無 法 執 行 此 指 令 者, 應 給 予 一 個 合 適 的 單 一 指 令 來 計 分 0: 正 確 執 行 兩 個 命 令 1: 正 確 執 行 一 個 命 令 2: 兩 個 命 令 均 無 法 正 確 執 行

142 2. 眼 球 運 動 僅 測 試 眼 睛 的 水 平 運 動, 以 意 識 或 反 射 性 ( 頭 眼 運 動 反 射 ) 眼 球 運 動 計 分 ; 若 有 單 一 腦 神 經 麻 痺 ( 第 三 四 或 六 對 神 經 ), 則 得 1 分 0: 正 常 活 動 無 限 制 1: 部 分 限 制 2: 兩 眼 偏 一 邊 而 且 無 法 以 反 射 矯 正

143 3. 視 野 檢 查 視 野 是 否 有 缺 損 ( 上 下 左 右 四 個 象 限 比 手 指 ), 若 有 單 眼 眼 盲 或 眼 球 摘 除, 則 以 正 常 眼 計 分, 若 是 雙 眼 失 明 則 計 3 分 0: 視 野 正 常 1:1/4 視 野 缺 損 2: 雙 眼 同 一 側 偏 盲 3: 全 盲 ( 含 皮 質 性 全 盲 )

144 4. 臉 部 對 稱 請 病 患 露 出 牙 齒 抬 高 眉 毛 及 閉 眼, 無 法 遵 從 指 令 做 出 動 作 者, 以 疼 痛 刺 激 觀 察 臉 部 痛 苦 表 情 是 否 對 稱 來 計 分 0: 正 常 對 稱 1: 輕 微 不 對 稱, 例 如 法 令 紋 較 平 微 笑 時 不 對 稱 2: 部 分 癱 瘓, 下 半 部 的 臉 完 全 或 近 乎 癱 瘓 3: 單 側 或 雙 側 完 全 癱 瘓 上 下 半 部 的 臉 均 無 法 3: 單 側 或 雙 側 完 全 癱 瘓, 上 下 半 部 的 臉 均 無 法 運 動

145 5. 上 肢 活 動 若 病 人 可 坐 著, 則 請 病 人 伸 長 手 臂 ( 掌 心 向 下 ) 呈 90 度, 若 病 人 只 能 仰 臥, 則 呈 45 度, 各 肢 體 分 開 測 試 ; 失 語 症 病 人 可 用 動 作 引 導 ; 若 有 截 肢 或 關 節 融 合 等 現 象 則 計 9" 5a = 左 上 肢,5b = 右 上 肢 0: 完 全 不 會 落 下 1: 十 秒 鐘 內 會 稍 微 下 垂 但 不 至 於 完 全 落 下 2: 可 稍 微 抵 抗 重 力 但 十 秒 鐘 內 會 慢 慢 落 下 3: 無 法 抵 抗 重 力, 但 可 於 水 平 面 上 移 動 4: 完 全 無 法 動 作

146 6. 下 肢 活 動 請 病 人 仰 臥, 抬 起 腿 呈 30 度, 各 肢 體 分 開 測 試 ; 失 語 症 病 人 可 用 動 作 引 導 ; 若 有 截 肢 或 關 節 融 合 等 現 象 則 計 " 9" 6a = 左 下 肢,6b = 右 下 肢 0: 完 全 不 會 落 下 1: 五 秒 鐘 內 會 稍 微 下 垂 但 不 至 於 完 全 落 下 2: 可 稍 微 抵 抗 重 力 但 五 秒 鐘 內 會 慢 慢 落 下 3: 無 法 抵 抗 重 力, 但 可 於 水 平 面 上 移 動 4: 完 全 無 法 動 作

147 7. 肢 體 協 調 病 患 必 須 睜 眼 且 視 覺 及 視 野 良 好, 雙 手 分 別 進 行 指 到 鼻 " 測 試, 雙 腳 分 別 進 行 跟 脛 " 測 試 以 檢 視 是 否 有 運 動 失 調, 只 有 在 運 動 失 調 超 過 肢 體 無 力 可 解 釋 的 程 度 時 才 計 分 ; 不 能 理 解 指 令 或 是 癱 瘓 的 病 人 不 算 有 運 動 失 調 ; 有 截 肢 或 關 節 融 合 者 則 計 9" 0: 正 常 無 失 調 1: 一 個 肢 體 有 失 調 現 象 2: 至 少 二 個 肢 體 出 現 失 調 現 象

148 8. 感 覺 用 尖 銳 的 物 品 ( 如 牙 籤 ) 測 試 病 患 的 感 覺 是 否 有 異 常 / 喪 失, 或 觀 察 病 人 臉 部 痛 苦 的 表 情 來 決 定, 只 有 因 中 風 造 成 的 感 覺 喪 失 才 計 分 ; 測 試 病 人 多 處 部 位, 如 手 臂 大 腿 軀 幹 和 臉 部, 以 確 認 是 否 有 單 側 感 覺 喪 失 ; 木 僵 或 失 語 症 病 患 可 能 得 0 或 1 分, 若 昏 迷 無 反 應 且 四 肢 癱 瘓 者 直 接 計 2 分, 雙 側 都 失 去 感 覺 者 也 計 2 分 0: 感 覺 正 常 1: 輕 至 中 度 感 覺 喪 失, 病 人 覺 得 患 側 變 得 較 不 敏 銳 但 仍 感 覺 得 到 碰 觸 2: 感 覺 完 全 喪 失, 完 全 感 覺 不 到 碰 觸

149 9. 語 言 依 所 附 的 圖 片 解 說 發 生 了 甚 麼 事, 且 說 得 出 圖 片 裡 物 品 的 名 稱, 讀 出 所 附 的 句 子, 以 此 檢 視 病 人 的 理 解 力 與 語 言 表 達 能 力 ; 若 病 人 為 插 管 病 患, 可 試 著 以 寫 字 方 式 進 行 ; 若 是 昏 迷 病 人, 則 計 3 分 ; 木 僵 或 無 法 配 合 的 病 人 仍 要 試 著 計 分 0: 正 常, 可 詳 細 表 達 1: 輕 至 中 度 失 語 症, 理 解 或 表 達 或 命 名 能 力 出 現 輕 微 缺 損 2: 嚴 重 失 語 症, 僅 能 用 簡 單 的 字 眼 表 達, 溝 通 上 會 出 現 問 題 3: 完 全 失 語 症, 無 法 理 解 且 無 法 表 達

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152 10. 構 音 病 人 能 否 念 出 或 重 複 列 出 的 字 或 句 子, 從 言 談 中 評 估 發 音 之 清 晰 度 ; 若 因 插 管 或 其 他 因 素 導 致 說 話 困 難 時 則 計 " 9" 0: 正 常 1: 輕 至 中 度 構 音 障 礙, 有 些 字 發 音 不 清 2: 嚴 重 構 音 障 礙, 令 人 無 法 理 解, 或 是 靜 默 不 2: 嚴 重 構 音 障 礙, 令 人 無 法 理 解, 或 是 靜 默 不 語

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154 11. 感 覺 忽 視 / 半 邊 忽 略 / 注 意 力 喪 失 在 先 前 視 野 和 感 覺 測 試 時 即 可 一 起 測 試 ; 在 單 獨 測 試 單 側 感 覺 正 常 時, 同 時 刺 激 兩 側, 若 有 一 側 感 覺 下 降 或 消 失 則 視 為 有 半 邊 忽 略 或 注 意 力 喪 失 主 要 測 試 視 覺 聽 覺 觸 覺 本 體 感 覺 及 空 間 感 0: 正 常 1: 有 一 種 感 覺 出 現 半 邊 忽 略 / 注 意 力 下 降 情 形 2: 兩 種 以 上 感 覺 出 現 半 邊 忽 略 / 注 意 力 下 降, 或 是 嚴 重 注 意 力 缺 失, 無 法 辨 認 自 己 的 一 隻 手, 或 只 專 注 於 身 體 某 一 邊 空 間

155 video

156 NIHSS 臨 床 用 途 剛 發 生 中 風 時 的 NIHSS 得 分 可 以 顯 著 預 測 其 預 後, 得 分 為 五 分 或 以 下 者, 有 三 分 之 二 預 後 良 好, 而 大 於 二 十 分 者, 預 後 幾 乎 都 不 好 NIHSS 有 助 於 早 期 評 估 復 健 或 長 期 照 顧 的 需 求, 入 院 時 的 NIHSS 小 於 或 等 於 五 分 者, 有 超 過 八 成 可 以 直 接 出 院 回 家, 而 六 到 十 三 分 者, 大 多 需 要 住 院 接 受 復 健, 至 於 大 於 十 四 分 者, 經 常 需 要 長 期 照 護

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158 NIHSS 臨 床 限 制 NIHSS 仍 不 足 以 反 映 腦 中 風 患 者 所 有 的 障 礙, 也 無 法 與 其 失 能 完 全 一 致, 腦 幹 或 者 小 腦 梗 塞 病 人 的 得 分 可 能 約 為 2-4 分, 但 是 其 日 常 生 活 可 能 受 到 嚴 重 影 響, 因 此, 在 追 蹤 腦 中 風 患 者 的 預 後 時, 無 法 做 為 唯 一 評 量 工 具

159 Modified Rankin Scale ( mrs) 設 計 用 於 評 估 腦 中 風 患 者 的 日 常 生 活 活 動 依 賴 狀 況, 適 用 於 腦 中 風 患 者 之 評 估 將 個 案 的 功 能 狀 態 區 分 為 七 個 不 同 等 級, 零 級 代 表 沒 有 症 狀, 五 級 代 表 嚴 重 失 能, 六 級 代 表 死 亡 對 於 短 期 變 化 的 反 應 度 (responsiveness) 相 對 不 佳 反 映 的 是 個 人 障 礙 活 動 與 參 予 的 整 體 評 估 結 果, 相 對 的 缺 乏 特 異 性, 對 於 認 知 語 言 視 覺 情 緒 疼 痛, 或 者 其 他 造 成 失 能 的 原 因, 都 無 法 提 供 訊 息

160 Modified Rankin Scale ( mrs) 0: 完 全 無 症 狀 1: 雖 然 有 神 經 學 症 狀 但 無 明 顯 失 能, 仍 能 進 行 日 常 生 活 的 所 有 事 務 和 活 動 2: 輕 微 失 能, 無 法 進 行 以 前 可 做 的 所 有 事 務 和 活 動, 但 可 在 他 人 看 顧 或 提 示 下 自 己 進 行 3: 中 度 失 能, 需 要 他 人 幫 助 但 仍 可 自 行 走 路 4: 中 至 重 度 失 能, 日 常 生 活 皆 需 他 人 幫 助, 走 路 也 需 要 幫 忙 5: 重 度 失 能, 終 日 臥 床, 失 禁, 且 須 特 殊 護 理 照 顧 6: 死 亡

161 巴 氏 量 表 巴 氏 量 表 共 評 估 十 項 日 常 生 活 活 動, 其 中 八 項 與 自 我 照 顧 有 關 ( 進 食 轉 位 盥 洗 穿 衣 如 廁 大 小 便 控 制 ), 另 外 兩 項 為 活 動 能 力 ( 平 地 行 走 或 使 用 輪 椅 走 樓 梯 ), 評 估 方 法 乃 藉 由 直 接 觀 察 ( 通 常 為 住 院 中 ) 與 醫 療 病 歷 之 紀 錄, 了 解 個 案 實 際 從 事 該 日 常 生 活 活 動 之 能 力

162 巴 氏 量 表 巴 氏 量 表 得 分 為 0-40 分 之 中 風 患 者, 六 個 月 後 有 高 達 70% 死 亡 或 住 進 養 護 中 心, 而 得 分 在 八 十 一 以 上 者, 超 過 百 分 之 九 十 可 以 回 到 社 區 即 使 是 輕 微 腦 中 風, 也 可 能 因 為 神 經 學 損 傷 或 者 醫 矚 需 求 而 臥 床, 導 致 評 分 很 低 得 到 滿 分 的 個 案, 僅 代 表 基 本 日 常 生 活 不 需 照 顧, 而 非 所 有 的 功 能 皆 能 獨 立

163 巴 氏 量 表

164 討 論 時 間

165 附 錄 : 其 他 中 風 量 表

166 2009 年 第 53 卷 第 10 期 台 北 市 醫 師 公 會 會 刊

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172 Antiplatelets &Anticoagulants 抗 血 小 板 藥 物 與 抗 凝 血 劑 成 大 醫 院 神 經 部 謝 函 潔 醫 師

173 OUTLINE 簡 介 抗 血 小 板 藥 物 及 抗 凝 血 劑 臨 床 指 引 中 的 抗 血 小 板 藥 物 及 抗 凝 血 劑 使 用

174 缺 血 性 中 風 出 血 性 中 風

175 血 栓 的 形 成 Nature 451, (21 February 2008)

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178 血 栓 & 栓 塞

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180 抗 血 小 板 與 抗 凝 血 機 轉 FrontiersinPharmacology CardiovascularandSmoothMusclePharmacology 2011; vol.2, article 61

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182 急 性 缺 血 性 中 風 發 生 48hrs 內 給 予 aspirin mg

183 Aspirin (aspirin; Bokey) Clopidogrel (plavix) Aspirin i 25mg + dipyridamoleid 100mg (aggrenox) Ticlopidine

184 Aspirin Clopidogrel aggrenox

185 TIA 病 患 也 須 使 用 抗 血 小 板 藥 物 來 預 防 中 風 發 生

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191 Any yq questions?

192 抗 凝 血 劑 Warfarin (coumadin 可 Warfarin (coumadin, 可 邁 丁 )

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194 阿 斯 匹 靈 對 心 房 顫 動 病 患 中 風 預 防 的 功 效 極 為 有 限 AFASAK SPAF EAFT ESPS II LASAF 125 mg/d 125 mg QOD UK-TIA 300 mg/d 1200 mg/d JAST Aspirin better Placebo better All trials RRR = 19%* (95%( CI: 1 to 35%) RRR (%) Random effects model; Error bars = 95% CI; *P>0.2 for homogeneity; RRR for all strokes (ischaemic and haemorrhagic) Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857 67

195 相 較 於 安 慰 劑,warfarin 可 明 顯 降 低 中 風 風 險 Warfarin better Placebo better AFASAK SPAF BAATAF CAFA SPINAF EAFT All trials RRR 64%* (95% CI: 49 74%) RRR (%) Random effects model; Error bars = 95% CI; *P>0.2 for homogeneity; RRR for all strokes (ischaemic and haemorrhagic) Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857 67

196 N Engl J Med. 2003;349(11):

197 心 房 顫 動 病 患 的 抗 血 栓 療 法 選 擇 指 引

198 CHADS 2 score

199 CHA 2 DS 2 -VASc score +2 Major Risk factors: Previous stroke, TIA or systemic embolism Age 75 years Clinically relevent non-major risk factors: Heart failure or moderate to severe LV systolic dysfunction (e.g. LV EF < 40%) Hypertension Diabetes mellitus Female sex Age years Vascular disease

200 European Heart Journal (2010) 31,

201 2012 updated 2012 updated ESC guideline

202 European Heart Journal (2010) 31,

203 新 型 抗 血 栓 藥 物 的 作 用 標 的 warfarin European Heart Journal 2011

204 New oral anticoagulants Direct thrombin inhibitor Direct Factor Xa inhibitor Rivaroxaban (Bayer/J&J, ROCKET AF) Dabigatran (Boehringer Ingelheim, RE-LY) Apixaban (Pfizer/BMS, AVERROES, ARISTOTLE) Edoxaban (Daiichi-Sankyo, ENGAGE AF TIMI 48)

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206 Be careful!! 出 血 傾 向 ( 目 前 有 出 血 風 險 嗎?) Check platelet, PT(INR), aptt Check renal / liver function

207 Thank you. Any questions?

208 腦 中 風 病 患 血 壓 與 顱 內 壓 上 升 處 置 成 大 醫 院 神 經 部 謝 函 潔 醫 師 2013/10/28

209 Chen 2009 AI Qureshi et al. Am J Emerg Med 2007

210 出 血 性 中 風 在 第 一 天 血 塊 較 容 易 擴 大 血 塊 變 大 似 乎 和 血 壓 有 正 相 關 急 性 出 血 性 中 風 血 壓 下 降 是 否 可 以 減 少 血 塊 變 大?

211 急 性 腦 中 風 與 血 壓 上 升 Elevated blood pressure is common during acute ischemic stroke. The blood pressure is often higher in acute stroke patients with a history of hypertension than in those without premorbid hypertension. Stroke. 2013; 44:

212 缺 血 性 中 風 急 性 期 要 不 要 降 血 壓 Studies analyzing the extent of in-hospital blood pressure fluctuations during acute ischemic stroke found inconsistent associations with clinical outcomes. Stroke. 2013; 44:

213 Higher blood pressures during the initial 24 hours were associated with greater risk of sich in a linear fashion. However, a U-shaped relation was found between blood pressure during the initial 24 hours and death or dependency at 3 months, with best outcomes associated with systolic blood pressures of 141 to 150 mm Hg. Stroke. 2013; 44:

214 International Stroke Trial (IST) Both high and low BP were independent prognostic risk factors for poor outcome. A U-shaped relationship was found between baseline SBP and both primary outcomes of death within 14 days and death or dependency at 6 months Neurol Clin 28 (2010) Stroke 2002;33:

215 Stroke 2002, 33:

216 Stroke 2002, 33:

217 中 風 急 性 期 血 壓 監 測 Because arterial blood pressure is a dynamic parameter, it is important to monitor it frequently, especially during the first day of stroke,, to identify trends and extreme fluctuations that would require intervention. Stroke. 2013; 44:

218 缺 血 性 中 風 急 性 期 血 壓 控 制 The optimal time after the onset of acute ischemic stroke to restart or start long-term antihypertensive therapy has not been established. The optimal time may depend on various patient and stroke characteristics. Nonetheless, e ess, it is reasonable ab e to initiate long- term antihypertensive therapy after the initial 24 hours from stroke onset in most patients Stroke. 2013; 44:

219 Stroke. 2013; 44:

220 For IV tpa patients Stroke. 2013; 44:

221 For IV tpa patients Stroke. 2013; 44:

222 After IV tpa use Stroke. 2013; 44:

223 For other AIS patients Stroke. 2013; 44:

224 For other AIS patients Stroke. 2013; 44:

225 Stroke. 2013; 44:

226

227 Stroke. 2010;41:

228 出 血 性 中 風 血 壓 控 制 Stroke. 2010;41:

229 Stroke. 2010;41:

230 出 血 性 中 風 血 壓 控 制 A systematic review and a recent large multisite study in China show that a measurement of systolic BP above 140 to 150 mm Hg within 12 hours of ICH is associated with more than double the risk of subsequent death or dp dependency. d Stroke. 2010;41:

231 急 性 中 風 病 患 的 血 壓 控 制 給 藥 前 注 意 事 項 : 出 血 性? 缺 血 性? 病 人 本 身 疾 病 : HTN? Aortic dissection? Aneurysm? 平 日 血 壓 目 前 血 壓 及 心 跳 目 前 有 無 其 他 不 適? ( 便 秘? 尿 滯 留? 疼 痛? 感 染?)

232 Labetalol (Trandate): Contraindication Bronchial asthma or COPD Severe sinus bradycardia Cardiogenic shock Severe and prolonged hypotension Hypersensitivity to labetalol Overt cardiac failure Second and third degree AV block Chen 2009

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234 Do not order labetalol IV push Do not order labetalol IV slow push labetalol 12.5 mg IV 1-2 minutes labetalol IV drip 2-8 mg/min Chen 2009

235 Nicardipine (Perdipine) 1. 稀 釋 方 法 5 amp (10mg/10ml/amp) 加 入 450 ml N/S 濃 度 為 0.1mg/ml 2. 最 初 劑 量 : IV infusion pump run 50 ml/hr (5mg/hr) 3. 若 血 壓 太 高 無 法 達 到 目 標 值 * 時, 則 每 15 鐘 可 增 加 速 率 25ml/hr 4. 最 大 劑 量 :150ml/hr(15mg/hr) 5. 血 壓 若 在 理 想 範 圍 則 改 成 30ml/hr, 可 調 整 10-15ml/hr 來 維 持 目 標 血 壓 值 6. 應 選 用 中 心 靜 脈 導 管 給 藥 及 嚴 密 監 測 血 壓 值 7. 若 使 用 周 邊 靜 脈, 須 每 小 時 更 換 IV set 8. 副 作 用 : headache, hypotension, renal insufficiency, tachycardia 9. Rapid onset: 5-10 分 Chen 2009

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237 Cerebral blood flow and BP in normal and stenotic vessels Stenotic vessels

238 CPP = MAP ICP Cerebral perfusion pressure = mean arterial pressure intracranial pressure 1. Normal CPP: 80 mmhg 2. Normal CBF: 40-50ml/100g/min 1. CPP < 70 mmhg increased mortality 2. CPP < 50 mmhg ischemia

239 Physiological Causes of Raised ICP : Hypoxia Hypercapnia Pain Low CPP Exaggerated hypertension

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241 顱 內 壓 上 升 之 處 置

242 顱 內 壓 上 升 之 處 置

243 Glycerol

244 顱 內 壓 上 升 之 處 置

245 顱 內 壓 上 升 之 處 置

246 顱 內 壓 上 升 之 處 置

247 顱 內 壓 上 升 之 處 置 頭 高 20~30 度 避 免 低 張 性 輸 液, 例 如 : D5W Mannitol use: 0.25~0.5gm/kg q3~6h 75ml ivd q4h (for 20~30mins); max. dose: 2g/kg keep osmolality=310~330mosm/l 330mOsm/l (300~320) 320) Taper Mannitol Record I/O Check BUN/Cr/osmo/Na/K qd~qod

248 Thank you. Any questions?