Microsoft PowerPoint - 09_NIHSS BI MRS_黃國倫醫師 [相容模式]

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1 美國國家衛生研究院腦中風量表 (NIHSS) 項目 美國國家衛生研究院腦中風量表介紹 Introduction of NIH stroke scale 黃國倫 腦血管科 神經內科系 林口長庚醫院 1/1/6 (W6) 1:-1: 11 年度腦中風防治教育訓練學習課程 -. Consciousness LOC 1b -. Consciousness LOC 1c -. Gaze -. Visual - 6. Facial palsy - 7. Motor L arm a - 8. Motor R arm b - 9. Motor L leg 6a - 1. Motor R leg 6b Ataxia 7-1. Sensory 8-1. Language 9-1. Dysarthria 1-1. Extinction 11 - 總分 - NIH 腦中風量表簡介 (1) NIH 腦中風量表(NIHSS)是在198年代 為缺血 性腦中風治療之臨床研究計畫 所設計出來的一 個標準化神經學檢查量表 (Goldstein LB, et al. Arch Neurol 1989) 期間某些項目有小幅之更動 如刪除瞳孔反應及 足底反射( plantar reflex, Babinski sign)等 針對缺血性腦中風所導致之局部腦功能異常 NIHSS是目前為止能找得到的 最好的量化臨床 評估工具 NIH 腦中風量表簡介 () NIHSS是一個已被證實在同一個人重覆的測量 (intrarater)及不同人間的測量(interrater) 有很 高之可信度 (Lyden P, et al. Stroke 199; Wityk RJ, et al. 199; Brott T, et al. Stroke 1989) 而這個可信度在神經科醫師 神經科助理員及研 究員 神經科護士 或急診科護士間並沒有顯著 差異 NIHSS的範圍 從分(正常)到分(腦死) 意識狀態 NIH 腦中風量表簡介 () 計分 1. Consciousness LOC 1a NIHSS的分數與缺血性腦中風後發生腦內出血 之併發症及其他之預後狀態有很好的關聯性 如NINDS rt-pa試驗中 NIHSS分數 > 分 有較高比例發生出血性轉換(hemorrhagic transformation)的機會 項目 計分 1. LOC 1a意識狀態的層級 意識狀態的層級 (Level of consciousness) - 為了在臨床試驗時電腦輸入的方便 無法檢 查(untestable, UN) 的類別 其分數常記錄 為 或 9 但在這些欄位病人實際上得 到的分數為 分. LOC 1b意識狀態的問題 意識狀態的問題 (Questions) -. LOC 1c意識狀態的命令 意識狀態的命令 (Commands) -

2 1a. 意 識 狀 態 的 層 級 (Level of Consciousness, LOC) (1) = 敏 捷 (Alert), 反 應 靈 敏 1 = 嗜 睡 (Drowsy), 不 敏 捷, 但 經 輕 刺 激 (minor stimulation) 能 被 叫 醒 來 配 合 回 答 或 反 應 = 木 僵 (Stuporous), 不 敏 捷, 需 重 覆 性 刺 激 才 能 引 起 注 意, 或 是 反 應 遲 鈍 需 要 重 或 痛 刺 激 (strong or pain stimulation) 才 能 引 發 肢 體 活 動, 且 每 一 次 的 反 應 都 不 太 一 樣 (not stereotyped) 1a. 意 識 狀 態 的 層 級 (Level of Consciousness, LOC) () = 昏 迷 (Comatose), 經 刺 激 後 的 反 應 只 有 反 射 性 的 動 作 或 自 主 神 經 性 的 反 應, 或 完 全 無 反 應 軟 弱 無 力 及 無 反 射 評 估 方 法 : 輕 聲 問 候 大 聲 問 候 輕 拍 病 人 ( 輕 刺 激 ) 重 拍 病 人 痛 刺 激 ( 重 刺 激 ), 依 序 進 行 並 觀 察 病 人 之 反 應 予 以 評 分 只 有 病 人 在 經 重 刺 激 後, 除 了 反 射 性 姿 勢 (reflexive posturing) 之 外, 沒 有 其 他 的 身 體 活 動, 才 能 記 錄 為 分 1b. LOC 問 題 (Questions) ( 月 份 / 年 齡 ) 問 題 一 請 問 今 天 是 那 一 個 月 份? 或 請 問 今 天 是 幾 月 ( 哪 個 月 份 )? 問 題 二 請 問 您 ( 今 年 ) 幾 歲? = 兩 個 問 題 的 答 案 皆 正 確 1 = 只 有 一 個 問 題 的 答 案 是 正 確 的 = 兩 個 問 題 的 答 案 皆 錯 誤 1b LOC 問 題 說 明 失 語 症 (aphasia) 和 木 僵 (stupor) 病 人 因 無 法 了 解 問 題, 分 數 記 錄 為 如 病 人 因 氣 管 內 管 插 管 口 氣 管 外 傷 任 何 原 因 引 起 之 嚴 重 構 音 困 難 或 任 何 其 他 非 失 語 症 引 起 之 語 言 障 礙, 分 數 記 錄 為 1 只 有 第 一 次 回 答 的 答 案 被 記 錄 下 來, 評 估 者 請 不 要 用 語 言 或 非 語 言 的 暗 示 來 幫 助 病 人 回 答 問 題 1c. LOC 命 令 (Commands) ( 睜 眼 / 閉 眼 ; 非 患 側 握 拳 / 放 開 ) 動 作 一 請 您 張 開 眼 睛? 請 您 閉 上 眼 睛? 動 作 二 請 您 將 好 的 手 握 拳? 請 您 將 拳 頭 放 開? = 兩 個 動 作 皆 正 確 完 成 1 = 只 有 一 個 動 作 正 確 完 成 = 兩 個 動 作 皆 無 法 正 確 完 成 1c LOC 命 令 說 明 如 病 人 之 手 無 法 執 行 上 述 之 動 作, 可 以 用 其 他 單 一 個 步 驟 (one step) 能 完 成 之 動 作 來 代 替, 如 張 嘴 及 閉 嘴 抬 腿 及 放 下 腿 等 只 有 第 一 次 嘗 試 (first attempt) 所 做 的 動 作 才 被 列 入 計 分 如 病 人 有 明 顯 嘗 試 要 做 上 述 要 求 之 動 作, 但 因 為 肌 肉 無 力 而 無 法 完 成 時, 應 給 予 能 正 確 完 成 之 計 分 如 病 人 無 法 執 行 上 述 之 動 作 時, 應 該 用 姿 勢 或 手 勢 表 示 (pantomime), 看 是 否 能 看 著 做, 再 予 以 計 分

3 . 最好的眼球凝視 說明. 最好的眼球凝視 (Best gaze ) = 正常 1 = 部份凝視麻痺(partial gaze palsy) 在一或二眼球凝視異常 但沒有強制性 眼球活動之凝視檢查只測水平移動(only horizontal) 即不用檢查眼球之垂直移動 此檢查可以主動性或反射性(voluntary or reflexive oculocephalic maneuver 但不是 卡路里試驗 caloric testing)之眼球活動結果來 計分 共軛性眼球偏移可以主動性或反射性來矯正的 分數為 1 單獨的三 四或六腦神經麻痺 分數為 1 的偏移一邊(forced deviation)或完全凝 視麻痺(total gaze paresis)時予以計分 = 眼球強制性的偏移一邊或完全凝視麻痺 且無法用眼頭手法(oculocephalic maneuver)來移動時予以計分. 視野 說明. 視野(Visual fields) = 沒有視野喪失 1 = 部份視野偏盲(hemianopia) = 完全視野偏盲 = 雙側視野偏盲 (眼盲包括皮質性 眼盲 cortical blindness) 以面對面檢查法(confrontation test) 用數手指 或視野威脅法(visual threat) 來檢測上下四分之 一象限之視野 如病人可以正確的看向移動的手指 分數計為 如很明確的不對稱視野異常 包括四分之一象 限之視野盲(quadrantanopia) 分數計為 1 以雙側同時刺激時 一側視野忽略消失 (extinction ) 分數計為 1 任何原因的眼盲(blind) 分數計為. 面神經麻痺(Facial palsy ) = 正常對稱性臉部肌肉活動 1 = 輕度(minor)麻痺 (鼻唇皺折變平 微. 面神經麻痺 說明 用口語或姿勢表情表達 請病人露出牙 齒(show teeth) 和提高眉毛(raise eyebrows)或閉眼(close eyes) 對於反應不好或語言無法理解的病人 則以痛刺激病人 看其臉部表情的對稱 性反應予以計分 盡可能移除身體上的障礙物後 再予以 評估 笑時不對稱) = 部份(partial)麻痺 (下臉部完全或幾乎 完全麻痺) = 一或二側完全麻痺(complete paralysis 上下臉部肌肉活動完全消失)

4 a.左手或b.右手運動功能 運動功能 (Left or Right Arm Motor) (左手或右手坐姿時平舉9度 或平躺時舉度持續1秒) = 沒有漂移 (drift) 1 = 有漂移 但手臂在1秒內並不會碰到 床或支稱物 = 可以提起手臂對抗地心引力 但在1 秒內會碰到床 = 無法提起手臂對抗地心引力 = 手臂無任何活動跡象 = 接受截肢或關節湊合手術(fusion) 計分 項目 7. Motor L arm a - 8. Motor R arm b - 9. Motor L leg 6a - 1. Motor R leg 6b - = 無法測試 6a.左或6b.右腳運動功能 (Left or Right Leg Motor) (左或右腳平躺抬起度持續秒) = 沒有漂移 (drift) 1 = 有漂移 但腳在秒內並不會碰到床 或支稱物 = 可以提起腳對抗地心引力 但在秒 內會碰到床 = 無法提起腳對抗地心引力 = 腳無任何活動跡象 = 接受截肢或關節湊合手術(fusion) & 6 手腳運動功能 說明 手腳測試位置 1. 手 如坐姿時 手臂水平伸展 手掌朝下與身 體成9 如平躺時 則手臂伸展與身體成. 腳 平躺姿勢 將腳抬起與床成 持續時間 1. 手 1秒. 腳 秒 失語症 盡量以聲音或肢體語言表達 來激勵病 人執行上述之動作 但不要使用令人不舒服(如痛 刺激)之刺激法 試驗進行 由非患側(無力)肢體開始進行評估 接受截肢或關節湊合手術病人等無法評估其手腳 運動功能者 分數計為 並記錄其原因 = 無法測試 7. 肢體運動失調(Limb Ataxia) (手 指尖/鼻尖 腳 腳跟/對側膝部) =無 1 = 出現在一肢體 = 出現在二肢體以上 = 接受截肢或關節湊合手術(fusion) 7. 肢體運動失調 說明 測試時請病人眼睛張開 以 手指-鼻尖-手指(finger-nose-finger) 及 腳 跟-膝蓋-脛骨 (heel-knee-shin) 測試法來評估 如為眼盲病人 則可改為觸摸病人自己的鼻尖及 其伸展手臂的指尖 運動失調只有在與肢體無力之程度不成比例出現 時 才可以計分 如因語言理解困難或嚴重無力而無法評估 則記 為 無 運動失調 接受截肢或關節湊合手術病人等無法評估其手腳 運動功能者 分數計為 並記錄其原因 ( = 無法測試) 運動失調 記錄 1 = 有 或 = 無 右手 1 = 有 = 無 左手 1 = 有 = 無 右腳 1 = 有 = 無 左腳 1 = 有 = 無

5 8. 感覺功能(Sensory) (臉/軀幹/手/腳兩側比較) = 正常 沒有感覺喪失 1 = 輕度至中度感覺喪失 病人在患側對 針刺感覺得沒有那麼尖銳或覺得較鈍 或對針刺的表淺性疼痛感覺喪失 但 8. 感覺功能 說明 病人仍能感受到被觸摸的感覺 = 重度到完全感覺喪失 病人臉部 手 腳皆無法感受到被觸摸的感覺 如為遲鈍或失語症病人 可以針刺試驗觀察病人 的感覺或皺眉頭反應 或給予痛刺激觀察病人對 痛刺激的退縮反應 只有因腦中風所造成的感覺喪失 才能記錄為異 常 感覺功能測試的區域包括 手臂(不是手) 腳 軀幹及臉部 只有在可以明確的確認病人是重度或完全感覺喪 失時 其分數才能計為 分 所以木僵或失語 症病人 其分數只能計為 或 1 分 腦幹中風併雙側感覺喪失 沒有反應且四肢癱瘓 或昏迷(1a = )之病人 其分數計為 分 9. 最好的語言功能狀態 9. 最好的語言功能狀態(Best 請病人回答下列問題 Language) (看圖說故事) = 沒有失語症(aphasia) 正常 1 = 輕度至中度失語症 = 重度失語症 = 啞症(mute) 完全性(global) 失語症 沒有語言的表達或聽力 的理解 9. 最好的語言功能狀態 描述附圖(1)中所發生的 事情. 說出附圖()中被指出之 圖案的名稱. 讀出附表中所列出的句子 最好的語言功能狀態 命名 看圖說故事

6 9. 最好的語言功能狀態 9. 最好的語言功能狀態說明 (1) 1 = 輕度至中度失語症 閱 讀 病人在表達流利度或理解力有明顯的喪失 但在意念的表達或表達的型式並沒有顯著 的限制 語言表達且/或理解力下降 對於所提供的 圖表困難或無法回應對話 例如 在做所提供圖表的對話時 檢查者 可以從病人的回應中找到對應的圖形或名 稱的內容 9. 最好的語言功能狀態說明 () = 重度失語症 在所有溝通的過程中 皆是經由片段的表 達去理解 聽者需要用極大的推論 澄清 及猜測能力才能了解 彼此間能夠交換的訊息是有限的 聽者背 負著極大的溝通負擔 檢查者無法從病人的回應中找到對應的圖 形或名稱的內容 9. 最好的語言功能狀態 說明 理解力的判斷是依據 (1) 此項檢查之反應及 () 之前所有神經學檢查中對命令的回應 如病人視力喪失阻礙此項檢查 可依以下 方法測試 (1) 將物品放在病人的手上 請 他說出名稱 () 請他覆誦一些詞句 () 請他說一段話 插管病人如果可以的話應該請他用寫的方 法表達 9. 最好的語言功能狀態 說明 () 如病人處昏迷狀態(1a = ) 則此項分 () 1. 構音困難(Dysarthria) = 正常構音(articulation) 對於木僵或無法配合的病人 檢查者 1 = 輕度至中度構音困難 應該選擇一個適合的分數予以紀錄 只有在是啞症和無法完成單一步驟之 指令的病人 其分數才能計為分 = 重度構音困難/啞症 數自動計為分 = 插管或其他身體之障礙 = 無法測試

7 1. 構音困難 說明 (1) 閱讀 或 覆誦 讀或覆誦附表所列之文字 如病人為重度失語症 則可依其自發 性語言構音之清晰度來評估 只有在病人是插管或其他身體之障礙 而無法言語時 檢查者才能記錄為無 法測試 並清楚記錄其原因 不要告訴病人為什麼他正在被測試 1. 構音困難 說明 () 11. 消失及疏忽 1 = 輕度至中度構音困難 病人言語中至 ( Extinction and Inattention) 少有一些字發音含糊 但最壞狀況下 其聲音也只是有一點困難被了解而已 如病人被認為是正常的 應請病人閱 =重度構音困難 病人發音含糊程度 在沒有失語症 或與任何失語症不成 比例的含糊程度 其嚴重到難以理解 (之前稱為忽略 Neglect) = 無異常 1 = 部份忽略 = 完全忽略 的狀態 或啞症(mute)/無法構音狀態 11. 消失及疏忽 說明 (1) 1 = 對身體兩側同時予以刺激 在以下的 感覺測試 包括 視野 觸覺 聽覺 空間或個人等感覺 只有一項有疏忽 (inattention)或消失(extinction)狀態 = 對上述各項感覺測試 有一項以上的 半側疏忽或消失 病人無法認識自己 的手 或只能正確地判斷一邊的空間 11. 消失及疏忽 說明 () 可以經由先前的幾項測試 來提供 病人有無 忽略 之參考依據 如果病人之視力嚴重喪失 而無法 執行兩側視野同時刺激之測試 且 皮膚的刺激皆正常 則此分數是正 常的( 分)

8 NIHSS需特殊評分的族群 -- 摘要 11. 消失及疏忽 說明 () 如病人為失語症 但在刺激時會注意到兩 邊 則分數記錄為正常 當有視覺空間忽略(visual spatial neglect)或 無病識感(anosagnosia)也是一個異常的證據 只有異常被確認是存在時才能計分 所以 此項評分沒有無法測試()之記錄 依照香港大學張德輝教授的說法 如昏迷 (1a = )之病人 其分數自動計為 分 NIHSS and MRS Web site for certification 腦死 昏迷 木僵 Stupor 嚴重失語症 Global aphasia 語言障礙或 無法測試 LOC 1a LOC 1b 1 LOC 1c Gaze,1, Visual Facial palsy Motor L arm a Motor R arm b Motor L leg 6a Motor R leg 6b Ataxia 7 Sensory 8 1 or 1 or Language 9 Dysarthria 1 Extinction 11 (Prof. Chang = ) 總分 8 (?) -7 是一種日常生活功能評估量表 在目前台 灣長期照護上最常用來評估個案的身體功 能的量表 另全民健保居家護理申請作業上的收案標 準 以及外籍看護工申請的標準上主要是 依據此巴氏量表來評估個案的日常生活功 能狀況 能否符合申請條件 巴氏量表及修改過的雷氏量表介紹 Introduction of Barthel index and modified Rankin scale 林口長庚醫學中心 腦中風中心 神經內科系 腦血管科 吳岱錚 巴氏量表簡介 () 巴氏量表簡介 (1) 巴氏量表又稱為巴式指數(Barthel Index) 1 (Visual extinction) 日常生活功能評估 les/trees/windex.aspx 疏忽 Extinction 巴氏量表(Barthel Index)是美國巴爾地摩 Baltimore市州立醫院的物理治療師巴希爾 Barthel於19年開始使用在測量住院復健病 患的進展狀況 1年發表 自此巴氏量表 就被廣泛使用於復健 老年病患的領域 用 來測量病患的治療效果及退化的情形 有研究指出 中風住院病患可以以巴氏量表 來預測病人出院的狀況和住院日數 巴氏量 表其總分低於分者(嚴重依賴)病人會再度 入院 高於分者比較可能出院回家

9 1.. 巴 氏 量 表 (Barthel Index) 的 優 點 每 一 項 目 都 有 操 作 性 定 義, 評 分 方 法 標 準 化 其 計 分 方 式 為 等 距 變 項, 方 便 做 有 利 的 統 計 分 析. 項 目 簡 單, 但 是 包 括 了 基 本 的 日 常 生 活 活 動 及 行 動 項 目. 評 估 時 省 時 方 便 即 使 非 專 業 人 員 的 評 估 也 相 當 可 靠. 已 經 有 良 好 的 預 測 效 度 聚 合 效 度 再 測 信 度 及 內 在 一 致 性 巴 氏 量 表 (Barthel Index) 的 缺 點 此 量 表 的 項 目 只 有 - 級, 每 等 級 為 分, 如 用 在 評 估 每 日 的 治 療 效 果 時, 對 於 較 小 的 功 能 變 化 不 夠 敏 感, 因 為 在 中 間 等 級 需 要 協 助 的 病 人, 需 要 協 助 的 多 寡 有 相 當 大 的 差 距, 而 此 量 表 將 所 有 需 要 協 助 者, 不 論 程 度 階 列 為 同 一 等 級 即 不 夠 敏 感, 需 要 協 助 者, 不 論 程 度 階 列 為 同 一 等 級 巴 氏 量 表 (Barthel Index) 之 依 賴 程 度 分 級 分 至 分 為 完 全 依 賴 分 至 6 分 為 嚴 重 依 賴 6 分 至 9 分 為 中 度 依 賴 9 分 為 輕 度 依 賴 1 分 為 完 成 獨 立 巴 氏 量 表 (Barthel Index) 評 分 (1) 項 目 分 數 內 容 一 進 食 1 二 移 位 ( 包 含 由 床 上 平 躺 到 坐 起, 並 可 由 床 移 位 至 輪 椅 ) 三 個 人 衛 生 ( 包 含 刷 牙 洗 臉 洗 手 及 梳 頭 髮 和 刮 鬍 子 ) 1 1 自 己 在 合 理 的 時 間 內 ( 約 1 秒 鐘 吃 一 口 ), 可 用 筷 子 取 食 眼 前 食 物 若 須 使 用 進 食 輔 具, 會 自 行 取 用 穿 脫, 不 須 協 助 須 別 人 協 助 取 用 或 切 好 食 物 或 穿 脫 進 食 輔 具 無 法 自 行 取 食 可 自 行 坐 起, 且 由 床 移 位 至 椅 子 或 輪 椅, 不 須 協 助, 包 括 輪 椅 煞 車 及 移 開 腳 踏 板, 且 沒 有 安 全 上 的 顧 慮 在 上 述 移 位 過 程 中, 須 些 微 協 助 ( 例 如 : 予 以 輕 扶 以 保 持 平 衡 ) 或 提 醒, 或 有 安 全 上 的 顧 慮 可 自 行 坐 起, 但 須 別 人 協 助 才 能 移 位 至 椅 子 須 別 人 協 助 才 能 坐 起, 或 須 兩 人 幫 忙 方 可 移 位 可 自 行 刷 牙 洗 臉 洗 手 及 梳 頭 髮 和 刮 鬍 子 須 別 人 協 助 才 能 完 成 上 述 盥 洗 項 目 巴 氏 量 表 (Barthel Index) 評 分 () 項 目 分 數 內 容 四 如 廁 ( 包 含 穿 脫 衣 物 擦 拭 沖 水 ) 1 五 洗 澡 六 平 地 走 動 1 1 可 自 行 上 下 馬 桶, 便 後 清 潔, 不 會 弄 髒 衣 褲, 且 沒 有 安 全 上 的 顧 慮 倘 使 用 便 盆, 可 自 行 取 放 並 清 洗 乾 淨 在 上 述 如 廁 過 程 中 須 協 助 保 持 平 衡, 整 理 衣 物 或 使 用 衛 生 紙 無 法 自 行 完 成 如 廁 過 程 可 自 行 完 成 盆 浴 或 淋 浴 須 別 人 協 助 才 能 完 成 盆 浴 或 淋 浴 使 用 或 不 使 用 輔 具 ( 包 括 穿 支 架 義 肢 或 無 輪 子 之 助 行 器 ) 皆 可 獨 立 行 走 公 尺 以 上 需 要 稍 微 扶 持 或 口 頭 教 導 方 向 可 行 走 公 尺 以 上 雖 無 法 行 走, 但 可 獨 立 操 作 輪 椅 或 電 動 輪 椅 ( 包 含 轉 彎 進 門 及 接 近 桌 子 床 沿 ) 並 可 推 行 公 尺 以 上 需 要 別 人 幫 忙 巴 氏 量 表 (Barthel Index) 評 分 () 項 目 分 數 內 容 七 上 下 樓 梯 八 穿 脫 衣 褲 鞋 襪 九 大 便 控 制 十 小 便 控 制 可 自 行 上 下 樓 梯 ( 可 抓 扶 手 或 用 拐 杖 ) 需 要 稍 微 扶 持 或 口 頭 指 導 無 法 上 下 樓 梯 可 自 行 穿 脫 衣 褲 鞋 襪, 必 要 時 使 用 輔 具 在 別 人 幫 忙 下, 可 自 行 完 成 一 半 以 上 動 作 需 要 別 人 完 全 幫 忙 不 會 失 禁, 必 要 時 會 自 行 使 用 塞 劑 偶 而 會 失 禁 ( 每 週 不 超 過 一 次 ), 使 用 塞 劑 時 需 要 別 人 幫 忙 失 禁 或 需 要 灌 腸 日 夜 皆 不 會 尿 失 禁, 必 要 時 會 自 行 使 用 並 清 理 尿 布 尿 套 偶 而 會 失 禁 ( 每 週 不 超 過 一 次 ), 使 用 尿 布 尿 套 時 需 要 別 人 幫 忙 失 禁 或 需 要 導 尿 總 分 分 ( 總 分 須 大 寫 並 不 得 有 塗 改 情 形, 否 則 無 效 )

10 修 改 過 的 雷 氏 量 表 Modified Rankin scale 完 全 無 症 狀 有 症 狀, 但 無 顯 著 殘 障 : 可 以 自 己 執 行 所 有 經 常 性 的 日 常 生 活 任 務 及 活 動 者 稍 有 殘 障 : 不 能 執 行 所 有 發 病 前 能 從 事 的 活 動, 但 是 未 經 協 助 也 可 以 照 顧 自 己 的 生 活 中 度 殘 障 : 日 常 生 活 需 要 一 些 幫 忙, 但 不 經 協 助 也 可 以 獨 自 行 走 中 度 至 重 度 殘 障 : 若 不 經 協 助, 則 不 能 行 走, 也 不 能 執 行 日 常 生 活 的 需 求 重 度 殘 障 : 臥 床 失 禁, 且 需 要 護 工 長 期 照 顧 者 死 亡 6 1

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