ii 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 (CODE:PNU3) 肺 炎 以 外 之 下 呼 吸 道 感 染 (Lower Respiratory Tract Infection, Other Than Pneumonia, LRI) 收 案

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1 目 錄 i 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 目 錄 2013/07/23 訂 定 目 錄... i 圖 目 錄... iv 表 目 錄... iv 序 論... 1 前 言... 3 第 1 章 泌 尿 道 感 染 (Urinary Tract Infection, UTI) 說 明 收 案 標 準 有 症 狀 的 泌 尿 道 感 染 (Symptomatic urinary tract infection) (CODE: UTI-SUTI) 無 症 狀 的 菌 尿 症 (Asymptomatic bacteriuria) (CODE: UTI-ASB) 其 他 之 泌 尿 系 統 感 染 (Other infections of the urinary tract) (CODE: UTI-OUTI) 第 2 章 血 流 感 染 (Bloodstream Infection, BSI) 說 明 收 案 標 準 檢 驗 證 實 之 血 流 感 染 (Laboratory-confirmed bloodstream infection) (CODE: BSI-LCBI) 臨 床 敗 血 症 (Clinical sepsis) (CODE: BSI-CSEP) 第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 肺 炎 (Pneumonia, PNEU) 說 明 收 案 標 準 依 據 臨 床 表 現 確 認 之 肺 炎 (Clinically defined pneumonia) (CODE: PNU1) 常 見 細 菌 或 菌 絲 型 黴 菌 感 染 及 實 驗 室 證 實 之 肺 炎 (Pneumonia with common bacterial or filamentous fungal pathogens and specific laboratory findings) (CODE:PNU2) 病 毒 退 伍 軍 人 桿 菌 披 衣 菌 黴 漿 菌 和 其 他 不 常 見 之 致 病 原 感 染 且 伴 隨 特 定 實 驗 室 發 現 之 肺 炎 (Pneumonia with viral, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, and other uncommon pathogens and specific laboratory findings) (CODE:PNU2) 免 疫 不 全 病 人 之 肺 炎 (Pneumonia in immunocompromized patients)

2 ii 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 (CODE:PNU3) 肺 炎 以 外 之 下 呼 吸 道 感 染 (Lower Respiratory Tract Infection, Other Than Pneumonia, LRI) 收 案 標 準 支 氣 管 炎 (bronchitis) 氣 管 支 氣 管 炎 (tracheobronchitis) 細 支 氣 管 炎 (bronchiolitis) 氣 管 炎 (tracheitis) (CODE:LRI-BRON) 其 他 下 呼 吸 道 感 染 (Other infections of the lower respiratory tract) (CODE:LRI-LUNG) 第 4 章 外 科 部 位 感 染 (Surgical Site Infection, SSI) 說 明 收 案 標 準 表 淺 切 口 之 外 科 部 位 感 染 (CODE:SSI-SIP/SIS) 深 部 切 口 之 外 科 部 位 感 染 (CODE:SSI- DIP/DIS) 器 官 / 腔 室 之 外 科 部 位 感 染 (CODE:SSI-(specific site of organ/space)). 57 第 5 章 皮 膚 及 軟 組 織 感 染 (Skin and Soft Tissue Infection, SST) 說 明 收 案 標 準 皮 膚 感 染 (Skin infection) (CODE:SST-SKIN) 軟 組 織 感 染 (Soft tissue infection) (CODE:SST-ST) 壓 瘡 感 染 (Decubitus ulcer infection) (CODE:SST-DECU) 燒 傷 感 染 (Burn infection) (CODE:SST-BURN) 乳 房 膿 瘍 (Breast abscess) 或 乳 腺 炎 (Mastitis) (CODE:SST-BRST) 臍 炎 (Omphalitis) (CODE:SST-UMB) 嬰 兒 膿 皰 病 (Infant pustulosis) (CODE:SST-PUST) 新 生 兒 包 皮 環 割 感 染 (Newborn circumcision infection) (CODE: SST-CIRC) 第 6 章 心 臟 血 管 系 統 感 染 (Cardiovascular System Infection, CVS) 說 明 收 案 標 準 動 脈 或 靜 脈 感 染 (Arterial or venous infection) (CODE:CVS-VASC) 心 內 膜 炎 (Endocarditis) (CODE:CVS-ENDO) 心 肌 炎 或 心 包 炎 (Myocarditis or pericarditis) (CODE:CVS-CARD) 縱 膈 炎 (Mediastinitis) (CODE:CVS-MED) 第 7 章 骨 和 關 節 之 感 染 (Bone and Joint Infection, BJ) 說 明 收 案 標 準 骨 髓 炎 (Osteomyelitis) (CODE:BJ-BONE) 關 節 或 黏 液 囊 感 染 (Joint or bursa infection)(code:bj-jnt)... 83

3 目 錄 iii 椎 盤 間 感 染 (Vertebral disk space infection) (CODE:BJ-DISC) 第 8 章 中 樞 神 經 系 統 感 染 (Central Nervous System Infection, CNS) 說 明 收 案 標 準 顱 內 感 染 (Intracranial infection) (CODE:CNS-IC) 腦 膜 炎 或 腦 室 炎 (Meningitis or ventriculitis) (CODE:CNS-MEN) 未 併 發 腦 膜 炎 之 脊 髓 膿 瘍 (Spinal abscess without meningitis) (CODE: CNS-SA) 第 9 章 眼 耳 鼻 喉 或 嘴 部 之 感 染 (Eye, Ear, Nose, Throat, or Mouth Infection, EENT) 說 明 收 案 標 準 結 膜 炎 (Conjunctivitis) (CODE:EENT-CONJ) 結 膜 炎 以 外 之 眼 部 感 染 (Eye infection, other than conjunctivitis) (CODE:EENT-EYE) 耳 部 及 乳 突 感 染 (Ear, mastoid infection) (CODE:EENT-EAR) 口 腔 感 染 (Oral cavity infection) (CODE:EENT-ORAL) 竇 炎 (Sinusitis) (CODE:EENT-SINU) 上 呼 吸 道 感 染 (Upper respiratory tract infection) 咽 炎 (Pharyngitis) 喉 炎 (Laryngitis) 會 厭 炎 (Epiglottis) (CODE:EENT-UR) 第 10 章 腸 胃 系 統 感 染 (Gastrointestinal System Infection, GI) 說 明 收 案 標 準 腸 胃 炎 (Gastroenteritis) (CODE:GI-GE) 腸 胃 道 感 染 (Gastrointestinal tract infection) (CODE:GI-GIT) 肝 炎 (Hepatitis) (CODE:GI-HEP) 腹 腔 內 感 染 (Intraabdominal infection) (CODE:GI-IAB) 嬰 兒 壞 死 性 腸 炎 (Infant necrotizing enterocolitis) (CODE:GI-NEC) 第 11 章 生 殖 系 統 感 染 (Reproductive Tract Infection, REPR) 說 明 收 案 標 準 子 宮 內 膜 炎 (Endometritis) (CODE:REPR-EMET) 會 陰 切 開 (Episiotomy) 部 位 感 染 (CODE:REPR-EPIS) 陰 道 穹 窿 感 染 (Vaginal cuff infection) (CODE:REPR-VCUF) 其 他 男 女 生 殖 器 官 感 染 (Other infections of the male or female reproductive tract) (CODE:REPR-OREP) 第 12 章 全 身 性 感 染 (Systemic Infection) 說 明

4 iv 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 12.2 收 案 標 準 全 身 性 感 染 (Disseminated infection) (CODE:SYS-DI) 參 考 文 獻 圖 目 錄 圖 3 1 肺 炎 之 收 案 標 準 流 程 圖 3 2 嬰 兒 及 兒 童 之 肺 炎 收 案 標 準 流 程 圖 4 1 外 科 部 位 感 染 監 視 對 象 的 判 定 流 程 表 目 錄 表 2 1 以 病 原 體 分 類 結 果 區 分 是 否 屬 相 同 菌 株 表 2 2 以 菌 株 的 抗 生 素 抗 藥 型 (antibiogram) 區 分 是 否 屬 相 同 菌 株 表 3 1 診 斷 肺 炎 之 檢 體 培 養 菌 落 數 閾 值 一 覽 表 表 4 1 TNIS 的 手 術 式 表 4 2 器 官 / 腔 室 外 科 部 位 感 染 之 特 定 部 位... 59

5 序 論 1 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 序 論 本 次 修 編 之 醫 療 照 護 相 關 感 染 定 義, 係 本 署 委 託 台 灣 醫 院 感 染 管 制 學 會, 以 美 國 疾 病 管 制 局 (CDC)2004 年 之 新 定 義 及 年 之 少 許 修 改 再 配 合 國 內 現 況 進 行 編 修 在 新 的 定 義 中 使 用 醫 療 照 護 相 關 感 染 (healthcare-associated infection, HAI) 的 名 稱 取 代 院 內 感 染 (nosocomial infection), 依 照 泌 尿 道 感 染 血 流 感 染 肺 炎 及 肺 炎 以 外 之 下 呼 吸 道 外 科 部 位 感 染 皮 膚 及 軟 組 織 感 染 心 臟 血 管 系 統 感 染 骨 及 關 節 感 染 中 樞 神 經 系 統 感 染 眼 耳 鼻 喉 或 嘴 部 之 感 染 腸 胃 系 統 感 染 生 殖 系 統 感 染 及 全 身 性 感 染 共 12 個 主 要 分 類 分 別 詳 述 其 定 義 本 定 義 爰 引 感 染 控 制 雜 誌 1990 年 代 編 寫 之 醫 療 照 護 相 關 感 染 定 義 的 分 級 制 度, 依 各 醫 院 層 級 規 模 及 檢 驗 能 力 對 於 醫 療 照 護 相 關 感 染 定 義 予 以 下 列 之 分 級 : 1. 標 有 * 者 : 依 臨 床 症 狀 基 礎 之 實 驗 室 檢 查 初 階 之 X 光 檢 查 即 可 診 斷 者 適 用 之 定 義 2. 標 有 ** 者 : 具 備 微 生 物 實 驗 室 診 斷 能 力 ( 細 菌 培 養 鑑 別 敏 感 試 驗 等 ) 之 醫 院 適 用 之 定 義 3. 標 有 *** 者.. 具 備 高 階 特 殊 診 斷 能 力 ( 例 如 核 磁 共 振 病

6 2 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 理 檢 驗 聚 合 酶 連 鎖 反 應 等 ) 之 醫 院 適 用 之 定 義 雖 然 新 制 定 義 之 精 神 並 不 拘 泥 於 實 驗 室 微 生 物 診 斷 之 必 要 性, 上 述 分 類 指 標 * 者 亦 專 為 缺 乏 微 生 物 實 驗 診 斷 之 地 區 醫 院 所 設 計, 然 綜 觀 我 國 各 地 區 規 模 不 同 之 公 私 立 地 區 醫 院, 多 已 具 備 基 本 的 細 菌 培 養 及 鑑 定 能 力 這 不 僅 證 實 了 我 國 的 基 層 醫 療 服 務 已 臻 一 定 水 準, 同 時 有 了 這 些 起 碼 的 實 驗 室 做 後 盾, 則 在 研 判 醫 療 照 護 相 關 感 染 定 義 時 將 更 具 意 義, 並 進 一 步 輔 助 處 理 群 突 發, 且 將 得 以 建 構 下 一 階 段 之 公 衛 及 微 生 物 流 行 病 學 研 究

7 前 言 3 前 言 為 了 監 測 急 性 醫 療 照 護 機 構 內 發 生 的 醫 療 照 護 相 關 感 染, 美 國 CDC 將 醫 療 照 護 相 關 感 染 定 義 為 : 因 感 染 的 病 原 體 或 其 毒 素 而 導 致 的 局 部 或 全 身 性 不 良 反 應, 且 這 項 感 染 在 入 院 時 未 發 生 或 未 處 於 潛 伏 期 階 段 醫 療 照 護 相 關 感 染 可 能 導 自 於 內 生 性 (endogenous) 或 外 生 性 (exogenous) 的 感 染 原, 分 述 如 下 : 1. 內 生 性 感 染 原 : 來 自 於 病 人 的 身 體 部 位, 如 : 皮 膚 口 鼻 腸 胃 道 或 陰 道 等, 這 些 部 位 通 常 有 微 生 物 棲 居 2. 外 生 性 感 染 原 : 來 自 於 病 人 以 外, 例 如 : 照 護 病 人 的 工 作 人 員 訪 客 醫 療 照 護 器 材 與 設 備 照 護 環 境 等 其 他 需 要 考 慮 的 重 點 如 下 : 1. 臨 床 證 據 可 能 來 自 於 直 接 觀 察 感 染 部 位 ( 如 : 傷 口 ), 或 經 由 檢 視 病 人 的 病 歷 或 其 他 臨 床 紀 錄 資 料 所 得 2. 對 於 某 些 類 型 的 感 染, 可 由 醫 師 或 外 科 醫 師 經 開 刀 過 程 的 觀 察 內 視 鏡 檢 查 或 其 他 診 斷 研 究 及 臨 床 判 斷 做 出 感 染 的 診 斷, 做 為 醫 療 照 護 相 關 感 染 的 收 案 判 定 標 準, 除 非 有 其 他 證 據 提 出 反 證 ; 例 如 外 科 部 位 感 染 的 其 中 一 項 收 案 標 準 即 是 外 科 醫 師 或 其 主 治 醫 師 的 診 斷 因 此 除 非 是 特 別 註

8 4 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 明, 否 則 任 何 類 型 的 醫 療 照 護 相 關 感 染, 例 如 肺 炎 等, 單 只 有 醫 師 的 診 斷 不 足 以 做 為 收 案 標 準 3. 嬰 兒 經 產 道 得 到 的 感 染 屬 於 醫 療 照 護 相 關 感 染 4. 下 列 情 形 不 屬 於 醫 療 照 護 相 關 感 染 : (1) 與 入 院 時 已 存 在 之 感 染 的 併 發 症 或 擴 散 相 關 的 感 染 ; 除 非 有 病 原 體 或 症 狀 改 變 等 情 形, 強 烈 證 實 有 新 的 感 染 發 生 (2) 嬰 兒 經 胎 盤 得 到 的 感 染 ( 如 : 單 純 疱 疹 弓 漿 蟲 病 德 國 麻 疹 巨 細 胞 病 毒 梅 毒 等 ), 並 在 出 生 後 48 小 時 內 表 現 (3) 潛 伏 感 染 (latent infection) 復 發, 如 : 帶 狀 疱 疹 單 純 疱 疹 梅 毒 或 結 核 病 等 5. 下 列 情 形 不 屬 於 感 染 : (1) 移 生, 意 指 在 皮 膚 上 黏 膜 上 開 放 性 傷 口 上 滲 出 液 或 分 泌 物 中 存 在 的 微 生 物, 沒 有 造 成 任 何 不 良 的 臨 床 症 狀 或 徵 候 (2) 組 織 因 受 傷 反 應 或 非 感 染 性 原 因 ( 如 : 化 學 物 品 ) 所 導 致 的 發 炎 反 應 一 旦 經 上 述 定 義 判 定 屬 醫 療 照 護 相 關 感 染, 則 可 依 後 續 標 準, 分 類 其 感 染 部 位 與 類 型

9 第 1 章 泌 尿 道 感 染 (Urinary Tract Infection, UTI) 5 第 1 章 泌 尿 道 感 染 (Urinary Tract Infection, UTI) 1.1 說 明 泌 尿 道 感 染 是 醫 療 照 護 相 關 感 染 的 最 大 宗, 大 約 佔 了 40% 的 醫 療 照 護 相 關 感 染 雖 然 泌 尿 道 感 染 併 發 血 流 感 染 的 比 例 只 有 0.5%~4%; 但 是 17% 的 續 發 性 院 內 血 流 感 染 (secondary nosocomial bloodstream infection) 的 感 染 源 是 醫 療 照 護 相 關 泌 尿 道 感 染 危 險 因 素 包 括 長 期 置 入 導 尿 管 導 尿 管 上 的 細 菌 移 生 (colonization) 導 尿 管 或 引 流 管 的 照 顧 不 當 糖 尿 病 女 性 及 腎 功 能 不 全 導 尿 管 相 關 之 泌 尿 道 感 染 的 致 病 機 轉 男 女 有 所 不 同 在 女 性, 最 常 見 的 機 轉 是 尿 道 口 周 圍 的 細 菌 移 生 (periurethral colonization) 經 由 導 管 腔 外 途 徑 (extraluminal route) 入 侵 膀 胱 造 成 感 染 ; 常 見 的 致 病 菌 是 腸 內 菌 (Enterobacteriaceae) 及 腸 球 菌 (Enterococci) 在 男 性, 細 菌 進 入 膀 胱 的 途 徑 通 常 是 經 由 腔 內 途 徑 (intraluminal route); 有 些 細 菌 例 如 Proteus spp 及 Pseudomonas spp 會 利 用 生 物 膜 (biofilm) 的 形 式 造 成 導 尿 管 的 堵 塞 並 促 進 其 在 導 尿 管 內 壁 的 生 長 醫 療 照 護 相 關 泌 尿 道 感 染 可 細 分 為 : 1. 有 症 狀 的 泌 尿 道 感 染 (symptomatic) 2. 無 症 狀 菌 尿 症 (asymptomatic) 於 2009 年 新 改 版 收 案 定 義 中, 不 論 病 人 是 否 放 置 導 尿 管, 病 人 沒 有 任 何 症 狀 或 徵 象,

10 6 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 但 尿 液 培 養 陽 性, 且 血 液 培 養 出 至 少 一 套 相 同 的 尿 道 致 病 原, 才 能 符 合 收 案 定 義 3. 其 他 之 泌 尿 系 統 感 染 (other infections of the urinary tract) 包 含 腎 臟 輸 尿 管 膀 胱 尿 道 後 腹 膜 周 圍 組 織 或 腎 周 圍 組 織 之 感 染 (tissues surrounding the retroperitoneal or perinephric spaces) 1.2 收 案 標 準 有 症 狀 的 泌 尿 道 感 染 (Symptomatic urinary tract infection) (CODE: UTI-SUTI) 有 症 狀 的 泌 尿 道 感 染 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 病 人 在 留 取 尿 液 培 養 時 有 留 存 導 尿 管 ; 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 必 須 符 合 至 少 下 列 一 項 徵 象 或 症 狀 : 發 燒 (>38 ) # 恥 骨 上 壓 痛 或 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛 (costovertebral angle pain or tenderness); 且 尿 液 培 養 出 菌 落 數 10 5 /ml, 且 微 生 物 不 超 過 2 種 ** 或 者 ; 標 準 一 : 病 人 在 留 取 尿 液 培 養 檢 體 前 48 小 時 內 移 除 導 尿 管 ; 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 必 須 符 合 至 少 下 列 一 項 徵 象 或 症 狀 : 發 燒 (>38 ) # 急 尿 頻 尿 解 尿 困 難 恥 骨 上 壓 痛 或 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛 ; 且 尿 液 培 養 出 菌 落 數 10 5 /ml, 且 微

11 第 1 章 泌 尿 道 感 染 (Urinary Tract Infection, UTI) 7 生 物 不 超 過 2 種 ** 或 者 ; 標 準 一 : 病 人 在 留 取 尿 液 培 養 時 或 採 檢 前 48 小 時 內 沒 有 留 存 導 尿 管 ; 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 必 須 符 合 至 少 下 列 一 項 徵 象 或 症 狀 : 發 燒 (>38, 此 項 僅 適 用 65 歲 病 人 ) # 急 尿 頻 尿 解 尿 困 難 恥 骨 上 壓 痛 或 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛 ; 且 尿 液 培 養 出 菌 落 數 10 5 /ml, 且 微 生 物 不 超 過 2 種 ** 標 準 二 : 病 人 在 留 取 尿 液 培 養 時 有 留 存 導 尿 管 ; 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 述 任 一 項 徵 象 或 症 狀 : 發 燒 (>38 ) 恥 骨 上 壓 痛 或 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛, 且 尿 液 檢 驗 至 少 有 下 列 任 一 項 : 1. 對 白 血 球 酯 酶 (leukocyte esterase) 或 亞 硝 酸 鹽 (nitrite) 呈 陽 性 反 應 * 2. 膿 尿 ( 未 離 心 尿 液 常 規 檢 查 之 WBC 10/mm 3 或 3/HPF) * 3. 未 經 離 心 之 新 鮮 尿 液, 經 革 蘭 氏 染 色 檢 查, 在 油 鏡 下 發 現 有 微 生 物 * 且 尿 液 培 養 出 菌 落 數 介 於 10 3 /ml 及 <10 5 /ml, 且 微 生 物 不 超 過 2 種 **

12 8 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 或 者 ; 標 準 二 : 病 人 在 留 取 尿 液 培 養 前 48 小 時 內 移 除 導 尿 管 ; 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 述 任 一 項 徵 象 或 症 狀 : 發 燒 (>38 ) 急 尿 頻 尿 解 尿 困 難 恥 骨 上 壓 痛 或 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛, 且 尿 液 檢 驗 至 少 有 下 列 任 一 項 : 1. 對 白 血 球 酯 酶 (leukocyte esterase) 或 亞 硝 酸 鹽 (nitrite) 呈 陽 性 反 應 * 2. 膿 尿 ( 未 離 心 尿 液 常 規 檢 查 之 WBC 10/mm 3 或 3/HPF) * 3. 未 經 離 心 之 新 鮮 尿 液, 經 革 蘭 氏 染 色 檢 查, 在 油 鏡 下 發 現 有 微 生 物 * 且 尿 液 培 養 出 菌 落 數 介 於 10 3 /ml 及 <10 5 /ml, 且 微 生 物 不 超 過 2 種 ** 或 者 ; 標 準 二 : 病 人 在 留 取 尿 液 培 養 時 或 採 檢 前 48 小 時 內 沒 有 留 存 導 尿 管 ; 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 述 任 一 項 徵 象 或 症 狀 : 發 燒 (>38, 此 項 僅 適 用 65 歲 病 人 ) 急 尿 頻 尿 解 尿 困 難 恥 骨 上 壓 痛 或 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛, 且 尿 液 檢 驗 至 少 有 下 列 任 一 項 :

13 第 1 章 泌 尿 道 感 染 (Urinary Tract Infection, UTI) 9 1. 對 白 血 球 酯 酶 (leukocyte esterase) 或 亞 硝 酸 鹽 (nitrite) 呈 陽 性 反 應 * 2. 膿 尿 ( 未 離 心 尿 液 常 規 檢 查 之 WBC 10/mm 3 或 3/HPF) * 3. 未 經 離 心 之 新 鮮 尿 液, 經 革 蘭 氏 染 色 檢 查, 在 油 鏡 下 發 現 有 微 生 物 * 且 尿 液 培 養 出 菌 落 數 介 於 10 3 /ml 及 <10 5 /ml, 且 微 生 物 不 超 過 2 種 ** 標 準 三 : 1 歲 之 嬰 兒, 不 論 有 無 留 置 尿 管, 在 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 述 任 一 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 ( 肛 溫 >38 ) 低 體 溫 ( 肛 溫 <36 ) 呼 吸 暫 停 心 跳 徐 緩 解 尿 困 難 嗜 睡 嘔 吐, 且 尿 液 培 養 出 菌 落 數 10 5 /ml, 且 微 生 物 不 超 過 2 種 ** 標 準 四 : 1 歲 之 嬰 兒, 不 論 有 無 留 置 尿 管, 在 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 述 任 一 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 ( 肛 溫 >38 ) 低 體 溫 ( 肛 溫 <36 ) 呼 吸 暫 停 心 跳 徐 緩 解 尿 困 難 嗜 睡 嘔 吐, 且 至 少 有 下 述 任 一 項 : 1. 尿 液 常 規 檢 查 以 dipstick 試 紙 檢 測 尿 液, 其 白 血 球 酯 酶 (leukocyte esterase) 或 亞 硝 酸 鹽 (nitrite) 呈 陽 性 反 應 *

14 10 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 2. 膿 尿 ( 未 離 心 尿 液 常 規 檢 查 之 WBC 10/mm 3 或 3/HPF) * 3. 未 經 離 心 之 新 鮮 尿 液, 經 革 蘭 氏 染 色 檢 查, 在 油 鏡 下 發 現 有 微 生 物 * 且 尿 液 培 養 出 菌 落 數 介 於 10 3 /ml 及 <10 5 /ml, 且 微 生 物 不 超 過 2 種 # 本 文 中 所 指 的 體 溫 是 以 口 溫 測 得 之 數 值 表 示 之 無 症 狀 的 菌 尿 症 (Asymptomatic bacteriuria) (CODE: UTI-ASB) 無 症 狀 的 菌 尿 症 之 收 案 標 準 須 符 合 下 列 標 準 : 1. 不 論 病 人 在 留 取 尿 液 培 養 時 是 否 有 留 置 導 尿 管, 病 人 無 任 何 症 狀 或 徵 象 ( 如 任 何 年 齡 的 病 人, 沒 有 發 燒 (>38 ) 急 尿 頻 尿 解 尿 困 難 恥 骨 上 壓 痛 或 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛, 或 1 歲 之 嬰 兒, 沒 有 發 燒 ( 肛 溫 >38 ) 低 體 溫 ( 肛 溫 <36 ) 呼 吸 暫 停 心 跳 徐 緩 解 尿 困 難 嗜 睡 嘔 吐 );* 且 2. 1 套 尿 液 培 養 之 微 生 物 菌 落 數 10 5 /ml, 且 泌 尿 道 致 病 原 (uropathogen) 不 超 過 2 種 ( 泌 尿 道 致 病 原 包 括 : Gram-negative bacilli, Staphylococcus spp., yeasts, beta-hemolytic Streptococcus spp., Enterococcus spp., Gardnerella vaginalis, Aerococcus urinae, and Corynebacterium (urease positive));* 且

15 第 1 章 泌 尿 道 感 染 (Urinary Tract Infection, UTI) 血 液 培 養 陽 性, 且 培 養 出 的 微 生 物 至 少 有 一 種 與 尿 液 培 養 出 的 泌 尿 道 致 病 原 相 同 ** 其 他 之 泌 尿 系 統 感 染 (Other infections of the urinary tract) (CODE: UTI-OUTI) 其 他 之 泌 尿 系 統 感 染, 感 染 部 位 如 腎 臟 輸 尿 管 膀 胱 尿 道 後 腹 膜 周 圍 組 織 或 腎 周 圍 組 織, 其 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 從 病 人 患 處 的 體 液 ( 尿 液 除 外 ) 或 組 織 培 養 出 微 生 物 ** 標 準 二 : 經 由 直 接 檢 視 手 術 過 程 或 病 理 切 片 檢 查 發 現 有 膿 瘍 或 其 他 感 染 之 證 據 者 ** 標 準 三 : 在 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 述 任 二 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 (>38 ) 局 部 疼 痛 局 部 壓 痛 之 症 狀 *; 且 至 少 有 下 述 任 一 項 : 1. 病 灶 處 有 膿 性 引 流 物 * 2. 血 液 培 養 出 微 生 物, 且 與 疑 似 感 染 之 病 灶 處 所 培 養 出 之 微 生 物 吻 合 ** 3. 放 射 線 學 檢 查 ( 如 超 音 波 電 腦 斷 層 核 磁 共 振 核 醫 掃 描 等 ) 發 現 有 感 染 之 證 據 者 *** 標 準 四 : 1 歲 之 嬰 兒, 在 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 述 任 一 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 ( 肛 溫 >38 ) 低 體 溫 ( 肛 溫 <36

16 12 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 ) 呼 吸 暫 停 心 跳 徐 緩 嗜 睡 嘔 吐 *; 且 至 少 有 下 述 任 一 項 : 1. 病 灶 處 有 膿 性 引 流 物 * 2. 血 液 培 養 出 微 生 物, 且 與 疑 似 感 染 之 病 灶 處 所 培 養 出 之 微 生 物 吻 合 ** 3. 放 射 線 學 檢 查 ( 如 超 音 波 電 腦 斷 層 核 磁 共 振 核 醫 掃 描 等 ) 發 現 有 感 染 之 證 據 者 *** 註 釋 1. 在 檢 視 泌 尿 道 感 染 的 實 驗 室 數 據 時, 需 注 意 導 尿 管 的 尖 端 培 養 結 果 不 能 作 為 診 斷 泌 尿 道 感 染 的 條 件 2. 尿 液 培 養 必 須 使 用 以 適 當 技 術 留 取 的 尿 液 檢 體, 例 如 : 清 潔 留 取 的 中 段 尿 或 單 導 留 取 的 尿 液 檢 體 當 由 留 置 導 尿 管 採 取 檢 體 時, 應 在 採 檢 口 先 以 消 毒 劑 消 毒, 再 以 無 菌 空 針 抽 取 3. 嬰 兒 的 尿 液 培 養 檢 體 則 應 以 無 菌 技 術 自 恥 骨 上 方 抽 取 或 單 導 留 取 由 尿 袋 檢 體 培 養 陽 性 的 結 果, 做 為 診 斷 依 據 並 不 可 靠 4. 收 集 好 的 尿 液 培 養 檢 體, 最 好 於 1-2 小 時 內 儘 速 檢 驗, 如 無 法 於 30 分 鐘 內 送 驗, 應 冷 藏 保 存, 或 在 傳 送 前 先 接 種 到 初 步 培 養 基 (primary isolation), 或 加 入 適 當 的 尿 液 保 存 劑 保 存 及 傳 送 冷 藏 的 檢 體 要 在 24 小 時 內 檢 驗

17 第 1 章 泌 尿 道 感 染 (Urinary Tract Infection, UTI) 檢 體 盒 上 應 清 楚 標 示 病 人 是 否 有 症 狀 6. 所 有 無 症 狀 泌 尿 道 感 染 的 病 人, 因 收 案 標 準 須 符 合 血 液 培 養 陽 性, 且 培 養 出 的 微 生 物 至 少 有 一 種 與 尿 液 培 養 出 的 泌 尿 道 致 病 原 相 關, 故 都 應 被 紀 錄 為 續 發 性 血 流 感 染 7. 尿 液 培 養 結 果 為 Corynebacterium (urease positive) 時, 應 報 告 為 Corynebacterium species unspecified (COS), 如 果 能 確 定 的 話, 則 應 報 告 為 C. urealyticum (CORUR)

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19 第 2 章 血 流 感 染 (Bloodstream Infection, BSI) 15 第 2 章 血 流 感 染 (Bloodstream Infection, BSI) 2.1 說 明 所 謂 血 流 感 染, 當 指 病 人 住 院 以 後, 血 流 遭 受 微 生 物 侵 入 所 引 起 之 感 染 但 在 探 討 血 流 感 染 之 定 義 前, 以 下 幾 個 名 詞 宜 先 加 以 釐 清 菌 血 症 (Bacteremia) 僅 單 純 表 示 由 病 人 血 液 裡 培 養 出 微 生 物 ( 通 常 是 細 菌 ) 的 情 形, 至 於 這 菌 血 症 在 臨 床 上 是 否 真 正 屬 於 有 意 義 的 感 染, 或 僅 僅 是 抽 血 過 程 中 的 污 染 ( 假 性 菌 血 症,pseudobacteremia), 則 待 進 一 步 的 判 斷 一 般 而 言, 培 養 出 來 如 為 皮 膚 上 的 正 常 菌 叢, 如 Staphylococcus epidermidis 或 coagulase-negative staphylococci Bacillus subtilis 等, 且 只 長 出 一 套, 則 應 為 無 意 義 的 污 染 菌 敗 血 症 (Sepsis) 敗 血 症 是 指 致 病 微 生 物 侵 入 人 體 的 血 液 或 組 織 後, 由 致 病 微 生 物 本 身 或 分 泌 之 毒 素 所 引 發 的 臨 床 現 象 定 義 上 需 符 合 全 身 性 發 炎 反 應 症 候 群 (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 的 標 準 且 有 感 染 的 證 據 SIRS 需 符 合 下 列 四 項 標 準 之 兩 項 以 上 者 : 1. 體 溫 大 於 38 或 小 於 心 跳 大 於 每 分 鐘 90 下 3. 呼 吸 速 率 大 於 每 分 鐘 20 次

20 16 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 4. 白 血 球 數 目 大 於 12000/mm 3 或 band form 大 於 10% 敗 血 性 休 克 (Septic shock) 因 敗 血 症 最 後 導 致 人 體 組 織 末 梢 血 流 灌 注 不 足 的 現 象 稱 之 為 敗 血 性 休 克 臨 床 上 以 血 壓 降 低 休 克 等 為 其 表 徵 如 果 不 立 刻 處 置 會 導 致 死 亡 瞭 解 以 上 血 流 感 染 症 狀 後, 一 方 面 由 一 般 血 液 培 養 結 果 來 判 斷 是 否 為 有 意 義 之 血 流 感 染 ( 即 所 謂 檢 驗 證 實 之 血 流 感 染, laboratory-confirmed BSI) 另 一 方 面, 在 臨 床 上 病 人 有 發 燒 血 壓 降 低 等 符 合 敗 血 性 休 克 的 現 象 發 生 時, 亦 可 逕 予 定 義 為 血 流 感 染 ( 亦 即 所 謂 臨 床 敗 血 症,clinical sepsis) 而 在 探 討 致 病 機 轉 時, 可 將 血 流 感 染 依 其 肇 因 再 細 分 為 原 發 性 (primary) 或 續 發 性 (secondary) 血 流 感 染 血 液 培 養 分 離 出 有 意 義 微 生 物, 而 且 此 微 生 物 與 另 一 部 位 之 醫 療 照 護 相 關 感 染 有 關 時, 稱 之 為 續 發 性 血 流 感 染 依 新 版 收 案 定 義 之 精 神, 續 發 性 血 流 感 染 不 再 收 案 於 血 流 感 染, 而 應 以 其 引 發 之 感 染 部 位 收 案 原 發 性 血 流 感 染 包 括 檢 驗 證 實 之 血 流 感 染 及 臨 床 敗 血 症, 但 在 新 版 定 義 中, 臨 床 敗 血 症 僅 適 用 於 報 告 新 生 兒 及 嬰 兒 的 原 發 性 血 流 感 染 ; 它 不 能 用 於 報 告 成 人 及 兒 童 的 血 流 感 染

21 第 2 章 血 流 感 染 (Bloodstream Infection, BSI) 收 案 標 準 檢 驗 證 實 之 血 流 感 染 (Laboratory-confirmed bloodstream infection) (CODE: BSI-LCBI) 檢 驗 證 實 之 血 流 感 染 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 至 少 1 套 的 血 液 培 養 出 確 認 之 致 病 原, 且 此 致 病 原 與 其 他 感 染 部 位 無 關 **( 參 考 備 註 1 和 2) 標 準 二 : 1. 在 與 其 他 感 染 部 位 無 關 的 條 件 下, 須 有 下 列 任 ㄧ 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 (>38 ) 寒 顫 低 血 壓 ( 收 縮 壓 90mmHg);* 且 2. 至 少 2 套 不 同 時 段 之 血 液 培 養 分 離 出 皮 膚 上 常 見 的 微 生 物 ( 如 diphtheroids [Corynebacterium spp], Bacillus [not B. anthracis] spp, Propionibacterium spp, coagulase-negative staphylococci [including S. epidermidis], viridians group streptococci, Aerococcus spp 或 Micrococcus spp) ** 標 準 三 : 1. 在 與 其 他 感 染 部 位 無 關 的 條 件 下, 1 歲 之 嬰 兒 具 有 下 列 任 一 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 ( 肛 溫 >38 ) 低 體 溫 ( 肛 溫 <36 ) 呼 吸 暫 停 心 跳 徐 緩 ;* 且 2. 至 少 2 套 不 同 時 段 之 血 液 培 養 分 離 出 皮 膚 上 常 見 的 微 生 物

22 18 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 ( 如 diphtheroids [Corynebacterium spp], Bacillus [not B. anthracis] spp, Propionibacterium spp, coagulase-negative staphylococci [including S. epidermidis], viridians group streptococci, Aerococcus spp 或 Micrococcus spp) ** 臨 床 敗 血 症 (Clinical sepsis) (CODE: BSI-CSEP) 臨 床 敗 血 症 之 收 案 標 準 須 符 合 下 列 標 準 : 1 歲 之 嬰 兒, 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 一 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 (>38 ) 低 體 溫 (<36 ) 呼 吸 暫 停 心 跳 徐 緩 且 1. 沒 有 做 血 液 培 養 或 血 液 培 養 陰 性 或 血 液 微 生 物 檢 驗 陰 性 ;* 且 2. 其 他 部 位 未 有 明 顯 之 感 染 ;* 且 3. 醫 生 針 對 此 敗 血 症 給 予 抗 生 素 治 療 * 註 釋 1. 沒 有 採 檢 血 液 培 養 或 血 液 培 養 陰 性, 但 有 化 膿 性 靜 脈 炎 且 導 管 尖 端 半 定 量 培 養 為 陽 性 者, 收 案 為 心 臟 血 管 系 統 感 染 - 動 脈 或 靜 脈 感 染 (CVS-VASC) 2. 當 沒 有 其 他 部 位 感 染 證 實 的 情 況 下, 由 血 液 培 養 出 微 生 物, 則 收 案 為 檢 驗 證 實 之 血 流 感 染 (BSI-LCBI) 備 註

23 第 2 章 血 流 感 染 (Bloodstream Infection, BSI) 有 關 BSI-LCBI 標 準 一 之 至 少 1 套 的 血 液 培 養, 意 指 1 次 抽 血 所 做 的 1 或 多 瓶 的 血 液 培 養 中, 至 少 有 1 瓶 由 實 驗 室 報 告 培 養 出 病 原 體 ( 即 : 血 液 培 養 陽 性 ) 2. 有 關 BSI-LCBI 標 準 一 之 確 認 之 致 病 原, 此 不 包 括 常 見 皮 膚 污 染 菌 ( 詳 如 標 準 二 和 標 準 三 中 的 常 見 皮 膚 污 染 ) 幾 種 常 見 致 病 原 如 S. aureus Enterococcus spp E. coli Pseudomonas spp Klebsiella spp Candida spp 等 3. 標 準 二 和 標 準 三, 至 少 2 套 不 同 時 段 之 血 液 培 養, 意 指 (1) 所 收 集 的 血 液, 至 少 有 2 次 抽 血 是 在 2 天 內 進 行, 像 是 2 次 抽 血 分 別 在 星 期 一 和 星 期 二, 或 星 期 一 和 星 期 三 是 允 許 的, 但 是 若 2 次 抽 血 分 別 在 星 期 一 和 星 期 四, 則 因 間 隔 太 長 而 不 符 合 此 準 則 且 (2) 每 次 抽 血 至 少 各 有 1 瓶 血 液 培 養 長 出 相 同 的 常 見 皮 膚 污 染 菌 ( 即 : 血 液 培 養 陽 性 ) a. 例 如 : 成 人 病 人 在 同 一 天 早 上 8 點 和 8 點 15 分 抽 血, 每 次 抽 血 的 血 液 各 做 2 瓶 血 液 培 養 ( 總 共 有 4 瓶 血 液 培 養 ) 如 果 2 次 抽 血 中 各 有 1 瓶 血 液 培 養 為 coagulase-negative staphylococci 陽 性, 則 此 部 分 符 合 標 準 二 的 要 求 b. 例 如 : 新 生 兒 在 星 期 二 和 星 期 六 抽 血,2 次 抽 血 都 培 養 出 相 同 的 常 見 皮 膚 污 染 菌 但 因 為 血 液 培 養 間 隔 超 過 2 天 規 定 ( 標 準

24 20 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 二 和 標 準 三 ), 所 以 此 部 分 不 符 合 準 則 要 求 c. 小 兒 科 病 人 可 能 因 採 得 的 血 量 有 限, 每 次 採 血 只 夠 做 1 瓶 血 液 培 養, 因 此 必 須 有 至 少 2 次 抽 血 的 血 液 培 養 長 出 相 同 的 常 見 皮 膚 污 染 菌, 才 能 符 合 標 準 二 或 標 準 三 的 要 求 4. 當 分 辨 病 原 體 的 相 同 性 時, 需 考 量 一 些 重 點 : a. 如 果 有 2 套 血 液 培 養 檢 驗 出 常 見 皮 膚 污 染 菌, 其 中 1 套 檢 驗 結 果 分 類 層 級 到 菌 株 的 種 名, 但 另 一 套 培 養 結 果 只 做 比 較 粗 略 的 分 類 描 述 ( 如 : 只 分 析 到 屬 名 ) 確 認 為 同 一 類, 可 視 為 分 離 出 相 同 病 原 體 檢 驗 結 果 以 病 原 體 種 名 報 告 ( 如 表 2 1) b. 如 果 血 液 培 養 出 的 常 見 皮 膚 污 染 菌 相 同, 但 2 個 菌 株 都 沒 有 進 行 抗 藥 性 測 試, 或 只 有 1 株 有 測 試, 仍 可 視 為 病 原 體 相 同 c. 如 果 血 液 培 養 出 的 常 見 皮 膚 污 染 菌 有 2 種 抗 生 素 抗 藥 型 (antibiogram) 不 同 時, 則 判 定 為 病 原 體 不 相 同 ( 如 表 2 2) d. 抗 生 素 抗 藥 性 測 試 結 果 為 intermediate(i) 者, 不 應 做 為 區 分 二 種 病 原 體 是 否 相 同 的 依 據 表 2 1 以 病 原 體 分 類 結 果 區 分 是 否 屬 相 同 菌 株 第 1 套 血 液 培 養 結 果 第 2 套 血 液 培 養 結 果 檢 驗 報 告 S. epidermidis Coagulase-negative staphylococci S. epidermidis Bacillus spp (not anthracis) B. cereus B. cereus S. salivarius Strep viridans S. salivarius

25 第 2 章 血 流 感 染 (Bloodstream Infection, BSI) 21 表 2 2 以 菌 株 的 抗 生 素 抗 藥 型 (antibiogram) 區 分 是 否 屬 相 同 菌 株 菌 株 名 稱 A 分 離 株 B 分 離 株 解 讀 為 S. epidermidis all drug S all drug S 相 同 S. epidermidis OX R OX S CEFAZ R CEFAZ S 不 同 Corynebacterium spp PENG R PENG S CIPRO S CIPRO R 不 同 Strep viridans all drug S 除 了 ERYTH R all drug S 相 同 *: S:sensitive; R:resistant 5. 鑑 於 定 義 中 對 新 生 兒 與 1 歲 的 嬰 兒 通 常 以 肛 溫 >38 判 定 發 燒, 以 肛 溫 <36 判 定 低 體 溫, 但 這 個 年 齡 層 的 體 溫 也 常 以 耳 溫 或 腋 溫 方 式 量 測, 因 此 美 國 NHSN 提 供 體 溫 換 算 參 考 : 發 燒 :38 肛 溫 (rectal)/ 耳 溫 (tympanic)/ 額 溫 (temporal artery) =37 口 溫 (oral)=36 腋 溫 (axillary) 低 體 溫 :36 肛 溫 (rectal)/ 耳 溫 (tympanic)/ 額 溫 (temporal artery) =35 口 溫 (oral)=34 腋 溫 (axillary) 樣 本 收 集 考 量 理 想 情 況 下, 應 分 別 由 不 同 的 靜 脈 穿 刺 部 位 ( 如 : 右 臂 和 左 臂 的 前 臂 尺 骨 靜 脈 ) 抽 血 2 至 4 次, 收 集 檢 體 進 行 血 液 培 養, 這 幾 次 抽 血 應 該 同 時 或 僅 間 隔 一 小 段 時 間 ( 如 : 幾 小 時 內 ) 進 行, 且 這 些 檢 體 不 應 以 透 過 血 管 內 導 管 的 方 式 採 集 如 果 貴 單 位 目 前 並 非 經 由 這 樣 的 正 確 方 式 取 得 樣 本, 仍 可 使 用 上 述 的 收 案 標 準 和 備 註 方 式 來 通 報 血 流 感 染, 但 建 議 仍 須 檢 討 改 善 機 構 內 的 檢 體 採 集 方 式, 以 提 升 檢 體 品 質

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27 第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 23 第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 所 謂 呼 吸 道 感 染 包 含 之 範 圍 極 廣, 以 會 厭 部 (epiglottis) 為 界, 再 區 分 上 呼 吸 道 感 染 及 下 呼 吸 道 感 染, 此 兩 者 不 論 在 臨 床 表 徵 或 病 情 輕 重 均 有 顯 著 不 同 上 呼 吸 道 感 染 一 般 症 狀 輕 微, 可 歸 類 於 眼 鼻 喉 等 五 官 感 染, 包 含 咽 炎 (pharyngitis) 喉 炎 (laryngitis) 會 厭 炎 (epiglottis); 會 厭 以 下 部 位 如 氣 管 支 氣 管 及 肺 部 本 身 之 發 炎 則 屬 於 下 呼 吸 道 感 染, 此 部 位 原 為 無 菌 區 域, 一 旦 被 細 菌 感 染, 通 常 症 狀 較 為 嚴 重, 並 有 可 能 危 及 病 人 生 命, 其 中 又 以 肺 炎 最 具 代 表 性 3.1 肺 炎 (Pneumonia, PNEU) 說 明 要 判 定 醫 療 相 關 肺 炎 實 非 易 事, 診 斷 錯 誤 者 並 不 少 見 最 常 見 的 情 況 乃 病 人 發 燒, 醫 師 則 例 行 檢 查 血 液 尿 液 及 痰 液 等 培 養, 而 往 往 可 見 痰 液 培 養 出 細 菌 ( 例 如 : 綠 膿 桿 菌 ), 便 遽 以 診 斷 為 呼 吸 道 感 染 而 逕 予 用 藥 實 際 上, 不 論 是 病 人 口 水 咳 出 的 痰, 或 者 是 經 氣 管 插 管 (endotracheal tube) 抽 出 之 痰, 有 可 能 受 到 口 腔 內 細 菌 之 污 染 及 干 擾 更 何 況 這 些 病 人 住 院 日 久, 口 咽 部 多 已 為 革 蘭 氏 陰 性 菌 ( 例 如 : 綠 膿 桿 菌 ) 移 生 因 此, 單 由 口 中 培 養 出 細 菌 時, 並 不 具 診 斷 價 值, 可 能 只 是 口 咽 部 之 移 生 菌 ; 尚 須 配 合 臨 床 及 胸 部 X 光 所 見, 方 能 正 確 診 斷 肺 炎 茲 將 三 者 之 診 斷 標 準 分 述 如 下 :

28 24 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 1. 臨 床 症 狀 : 由 於 下 呼 吸 道 分 泌 物 增 加, 臨 床 上 常 引 起 咳 嗽, 氣 促 等 症 狀, 聽 診 則 有 濕 囉 音 (rales) 或 支 氣 管 音 (bronchial sounds) 等 異 常 發 現 仔 細 觀 察 痰 液 之 特 色, 尤 有 助 於 臨 床 之 判 斷, 下 呼 吸 道 感 染 之 分 泌 物, 多 呈 黃 綠 色 或 鐵 鏽 色, 且 為 濃 稠 之 痰 液 2. 胸 部 X 光 : 肺 炎 發 生 時, 胸 部 X 光 是 最 便 捷 之 診 斷 利 器 X 光 可 見 新 增 或 進 行 性 之 浸 潤 (infiltration) 實 質 化 (consolidation) 空 洞 形 成 (cavitation) 或 肋 膜 積 水 (pleural effusion) 當 評 估 病 人 是 否 發 生 肺 炎 時, 需 區 別 其 臨 床 的 狀 況 是 否 導 因 於 其 他 的 原 因, 如 心 肌 梗 塞 肺 栓 塞 呼 吸 窘 迫 症 候 群 肺 塌 陷 肺 腫 瘤 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 透 明 膜 病 變 (hyaline membrane disease) 氣 管 肺 發 育 不 全 (bronchopulmonary dysplasia) 等 因 此, 觀 察 一 系 列 之 X 光 片 變 化, 遠 比 判 讀 單 張 X 光 片 為 重 要, 宜 由 有 經 驗 之 醫 師 幫 忙 鑑 別 診 斷 須 檢 視 一 系 列 的 X 光 片, 以 區 分 感 染 或 其 他 肺 部 疾 病 最 好 能 檢 視 診 斷 時 診 斷 前 3 天 診 斷 後 第 2 天 及 診 斷 後 第 7 天 的 X 光 片 肺 炎 通 常 是

29 第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 25 急 性 發 病, 但 病 程 進 展 及 X 光 片 的 變 化 往 往 可 能 持 續 有 幾 星 期 之 久 因 此, 若 X 光 片 迅 速 獲 得 改 善, 表 示 病 人 可 能 是 因 為 非 感 染 性 因 素 所 導 致, 如 肺 塌 陷 或 充 血 性 心 衰 竭 3. 微 生 物 學 的 診 斷 : 此 為 最 困 難 的 一 部 份 取 得 之 痰 液 檢 體 如 果 未 曾 受 口 咽 部 雜 菌 之 污 染, 例 如 經 氣 管 抽 取 (transtracheal aspirate), 或 由 肋 膜 液 肺 部 直 接 抽 取 之 檢 體, 則 其 培 養 所 得 之 細 菌, 當 可 視 為 有 意 義 之 致 病 菌 ; 若 血 中 也 培 養 出 細 菌, 則 最 具 診 斷 價 值 然 而 一 般 病 人 咳 出 之 痰 仍 是 臨 床 上 最 常 見 的 檢 體, 因 此 要 配 合 痰 液 之 革 蘭 氏 染 色 來 判 斷 此 檢 體 之 意 義 有 意 義 的 革 蘭 氏 染 色 所 見 如 下 : 在 100 倍 (10 10) 顯 微 鏡 下 (1) 中 性 白 血 球 25 個 ;(2) 上 皮 細 胞 10 個 而 在 油 鏡 下 顯 示 (3) 細 菌 為 單 一 菌 種 ;(4) 呈 現 噬 菌 現 象 (phagocytosis) 此 時 可 肯 定 該 痰 液 有 意 義, 培 養 出 來 的 細 菌 亦 具 參 考 價 值 通 常 正 確 採 集 痰 液 檢 體, 經 革 蘭 氏 染 色 或 氫 氧 化 鉀 (KOH) 處 理 可 確 認 感 染 之 微 生 物 種 類, 但 因 痰 液 檢 體 易 遭 呼 吸 道 移 生 的 微 生 物 所 污 染, 故 判 讀 時 必 須 極 為 小 心, 例 如 念 珠 菌 (Candida spp) 是 痰 液 染 色 常 見 的 黴 菌, 但 卻 不 常 引 起 醫 療 照 護 相 關 的 感 染

30 26 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 醫 療 照 護 相 關 肺 炎 可 分 為 早 發 型 (early onset) 或 晚 發 型 (late onset) 早 發 型 醫 療 照 護 相 關 肺 炎 是 指 發 生 於 入 院 後 4 天 內 者, 通 常 由 Moraxella catarrhalis H. influenzae 或 S. pneumoniae 所 引 起 ; 而 晚 發 型 醫 療 照 護 相 關 肺 炎 常 由 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 或 金 黃 色 葡 萄 球 菌 ( 包 括 MRSA) 所 造 成 病 毒 可 以 引 起 早 發 型 或 晚 發 型 醫 療 照 護 相 關 肺 炎 ; 而 酵 母 菌 (yeasts) 黴 菌 退 伍 軍 人 桿 菌 和 肺 囊 蟲 (Pneumocystis jiroveci) 通 常 造 成 晚 發 型 醫 療 照 護 相 關 肺 炎 要 確 認 老 年 人 嬰 兒 及 免 疫 不 全 病 人 醫 療 照 護 相 關 肺 炎 感 染 的 發 生 較 為 困 難, 因 為 其 病 情 可 能 會 遮 蓋 肺 炎 典 型 的 症 狀 及 徵 象, 所 以 對 於 這 一 類 的 病 人, 必 須 有 其 他 適 用 之 收 案 標 準 此 外, 在 評 估 插 管 病 人 的 狀 況 時, 也 需 要 特 別 注 意 區 分 是 屬 於 氣 管 移 生 (tracheal colonization) 上 呼 吸 道 感 染 或 早 發 型 肺 炎 是 故 新 發 布 的 肺 炎 收 案 標 準 包 括 : 1. 肺 炎 1(PNU1): 依 據 臨 床 表 現 確 認 之 肺 炎 2. 肺 炎 2(PNU2): 包 含 (1) 常 見 細 菌 或 含 菌 絲 黴 菌 感 染 之 肺 炎, 與 (2) 病 毒 退 伍 軍 人 桿 菌 披 衣 菌 黴 漿 菌 和 其 他 不 常 見 之 致 病 原 感 染, 且 伴 隨 特 定 實 驗 室 發 現 之 肺 炎 3. 肺 炎 3(PNU3): 免 疫 不 全 病 人 之 肺 炎 另 外, 在 肺 炎 1(PNU1) 項 目 中 針 對 嬰 幼 兒 提 出 之 特 定 之 收 案 標

31 第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 27 準 ; 但 其 他 肺 炎 的 定 義 標 準 亦 適 用 於 小 兒 科 患 者 有 了 以 上 基 本 觀 念 後, 以 下 正 式 進 入 主 題 ( 請 參 閱 圖 3 1 圖 3 2) 收 案 標 準 依 據 臨 床 表 現 確 認 之 肺 炎 (Clinically defined pneumonia) (CODE:PNU1) 標 準 一 : 依 據 臨 床 表 現 確 認 之 肺 炎 必 須 同 時 符 合 下 列 放 射 線 學 檢 查 症 狀 / 徵 象 之 條 件 : 1. 放 射 線 學 檢 查 : 至 少 2 次 的 胸 部 放 射 線 影 像 有 下 列 任 一 變 化 : (1) 新 產 生 或 漸 進 性 且 持 續 的 浸 潤 (infiltration) * (2) 實 質 化 (consolidation) * (3) 形 成 空 洞 (cavitation) * 附 註 : 如 果 病 人 沒 有 潛 在 的 心 肺 疾 病, 僅 有 ㄧ 張 確 定 性 的 胸 部 X 光 亦 可 作 為 收 案 之 依 據 2. 症 狀 / 徵 象 : 且 至 少 有 (1) 的 一 項 加 上 (2) 的 兩 項 : (1) a. 發 燒 (>38 ) 且 沒 有 其 他 確 認 之 原 因 * b. 白 血 球 偏 低 (<4,000 WBC/mm 3 ) 或 偏 高 ( 12,000

32 28 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 WBC/mm 3 ) * c. 70 歲 的 病 人 心 智 狀 態 改 變 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 * (2) a. 新 產 生 膿 痰 或 痰 液 性 狀 改 變 或 呼 吸 道 的 分 泌 物 增 加 或 需 抽 痰 的 次 數 增 加 * b. 新 發 作 的 咳 嗽 或 咳 嗽 加 劇 或 呼 吸 困 難 或 呼 吸 過 快 * c. 濕 囉 音 (rales) 或 支 氣 管 音 (bronchial sounds) * d. 氣 體 交 換 障 礙 ( 如 動 脈 氧 氣 飽 合 度 下 降 [ 如 PaO 2 /FiO 2 240] 或 氧 氣 需 求 增 加 或 換 氣 需 求 增 加 ) * 標 準 二 : 1 歲 的 嬰 兒 之 肺 炎 收 案 標 準 必 須 同 時 符 合 下 列 放 射 線 學 檢 查 症 狀 / 徵 象 之 條 件 : 1. 放 射 線 學 檢 查 : 至 少 2 次 的 胸 部 放 射 線 影 像 有 下 列 任 一 變 化 (1) 新 產 生 或 漸 進 性 且 持 續 的 浸 潤 (infiltration) * (2) 實 質 化 (consolidation) * (3) 形 成 空 洞 (cavitation) *

33 第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 29 (4) 肺 泡 擴 大 (pneumatoceles) * 附 註 : 如 果 病 人 沒 有 潛 在 的 心 肺 疾 病, 僅 有 ㄧ 張 確 定 性 的 胸 部 X 光 亦 可 作 為 收 案 之 依 據 2. 症 狀 / 徵 象 : 且 有 氣 體 交 換 障 礙 ( 如 動 脈 氧 氣 飽 合 度 下 降 或 氧 氣 需 求 增 加 或 換 氣 需 求 增 加 ), 以 及 下 列 至 少 任 三 項 : (1) 體 溫 不 穩 且 沒 有 其 他 確 認 之 原 因 * (2) 白 血 球 偏 低 (<4,000 WBC/mm 3 ) 或 白 血 球 偏 高 ( 15,000 WBC/mm 3 ) 及 左 移 ( 10% band forms) * (3) 新 產 生 膿 痰 或 痰 液 性 狀 改 變 或 呼 吸 道 的 分 泌 物 增 加 或 需 抽 痰 的 次 數 增 加 * (4) 呼 吸 暫 停 呼 吸 過 快 鼻 翼 煽 動 併 胸 壁 內 縮 或 呼 吸 有 咕 嚕 音 * (5) 喘 鳴 (wheezing) 濕 囉 音 (rales) 或 水 泡 音 (rhonchi) * (6) 咳 嗽 * (7) 心 跳 徐 緩 ( < 100 beats/min) 或 心 跳 過 快 ( > 170 beats/min) * 標 準 三 :1 歲 以 上,12 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 肺 炎 收 案 標 準 必 須 同 時 符 合 下 列 放 射 線 學 檢 查 症 狀 / 徵 象 之 條 件 :

34 30 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 1. 放 射 線 學 檢 查 : 至 少 2 次 的 胸 部 放 射 線 影 像 有 下 列 任 一 變 化 : (1) 新 產 生 或 漸 進 性 且 持 續 的 浸 潤 (infiltration) * (2) 實 質 化 (consolidation) * (3) 形 成 空 洞 (cavitation) * 附 註 : 如 果 病 人 沒 有 潛 在 的 心 肺 疾 病, 僅 有 ㄧ 張 確 定 性 的 胸 部 X 光 亦 可 作 為 收 案 之 依 據 2. 症 狀 / 徵 象 : 且 須 有 下 列 至 少 任 三 項 : (1) 發 燒 (>38.4 ) 或 低 體 溫 (<36 ), 且 沒 有 其 他 確 認 之 原 因 * (2) 白 血 球 偏 低 ( < 4,000 WBC/mm 3 ) 或 偏 高 ( 15,000 WBC/mm 3 ) * (3) 新 產 生 膿 痰 或 痰 液 性 狀 改 變 或 呼 吸 道 的 分 泌 物 增 加 或 需 抽 痰 的 次 數 增 加 * (4) 新 發 作 的 咳 嗽 或 咳 嗽 加 劇 或 呼 吸 困 難 或 呼 吸 暫 停 或 呼 吸 過 快 * (5) 濕 囉 音 (rales) 或 支 氣 管 音 (bronchial sounds) * (6) 氣 體 交 換 障 礙 ( 如 動 脈 氧 氣 飽 合 度 下 降 [ 如 pulse oximetry<94%] 或 氧 氣 需 求 增 加 或 換 氣 需 求 增 加 ) *

35 第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 31 註 釋 1. 膿 痰 定 義 為 肺 部 氣 管 或 支 氣 管 之 分 泌 物, 內 含 25 個 中 性 白 血 球 及 10 個 鱗 狀 上 皮 /LPF( 100) 2. 膿 痰 或 痰 液 性 狀 ( 包 括 顏 色 黏 稠 度 氣 味 和 量 ) 改 變 的 現 象 需 重 覆 出 現 24 小 時 以 上, 方 為 有 意 義 的 發 炎 指 標 3. 痰 液 收 集 後 應 迅 速 送 至 實 驗 室, 不 能 取 隔 夜 痰 或 抗 生 素 治 療 後 之 痰 液 送 檢 4. 呼 吸 過 快 的 定 義 為 :a. 成 人 :>25 次 / 分 鐘 ;b. 早 產 兒 (<37 週 ) 或 週 胎 兒 :>75 次 / 分 鐘 ;c. <2 個 月 嬰 兒 :>60 次 / 分 鐘 ;d 個 月 嬰 兒 :>50 次 / 分 鐘 ;e. >1 歲 幼 兒 :>30 次 / 分 鐘 5. 濕 囉 音 (rales) 可 能 被 描 述 為 爆 裂 音 (crackles) 6. 動 脈 氧 氣 飽 合 度 測 量 =PaO 2 /FiO 常 見 細 菌 或 菌 絲 型 黴 菌 感 染 及 實 驗 室 證 實 之 肺 炎 (Pneumonia with common bacterial or filamentous fungal pathogens and specific laboratory findings) (CODE:PNU2) 常 見 細 菌 或 菌 絲 型 黴 菌 感 染 之 肺 炎 必 須 同 時 符 合 下 列 放 射 線 學 檢 查 症 狀 / 徵 象 實 驗 室 檢 查 之 條 件 : 1. 放 射 線 學 檢 查 : 至 少 2 次 的 胸 部 放 射 線 影 像 有 下 列 任 一 變

36 32 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 化 : (1) 新 產 生 或 漸 進 性 且 持 續 的 浸 潤 (infiltration) * (2) 實 質 化 (consolidation) * (3) 形 成 空 洞 (cavitation) * (4) 1 歲 的 嬰 兒 出 現 肺 泡 擴 大 (pneumatoceles) * 附 註 : 如 果 病 人 沒 有 潛 在 的 心 肺 疾 病, 僅 有 ㄧ 張 確 定 性 的 胸 部 X 光 亦 可 作 為 收 案 之 依 據 2. 症 狀 / 徵 象 : 且 至 少 有 (1) 的 任 一 項 加 上 (2) 的 任 一 項 : (1) a. 發 燒 (>38 ) 且 沒 有 其 他 確 認 之 原 因 * b. 白 血 球 偏 低 ( < 4,000 WBC/mm 3 ) 或 偏 高 ( 12,000 WBC/mm 3 ) * c. 70 歲 的 病 人 心 智 狀 態 改 變 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 * (2) a. 新 產 生 膿 痰 或 痰 液 性 狀 改 變 或 呼 吸 道 的 分 泌 物 增 加 或 需 抽 痰 的 次 數 增 加 * b. 新 發 作 的 咳 嗽 或 咳 嗽 加 劇 或 呼 吸 困 難 或 呼 吸 過 快 * c. 濕 囉 音 (rales) 或 支 氣 管 音 (bronchial sounds) * d. 氣 體 交 換 障 礙 ( 如 動 脈 氧 氣 飽 合 度 下 降 [ 如 PaO 2 /FiO 2 240] 或 氧 氣 需 求 增 加 或 換 氣 需 求 增 加 ) *

37 第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 實 驗 室 檢 查 : 且 至 少 有 下 列 任 一 項 : (1) 血 液 培 養 陽 性 且 與 其 他 部 位 感 染 無 關 ** (2) 肋 膜 液 培 養 陽 性 ** (3) 以 支 氣 管 肺 泡 灌 洗 術 (brocheoalveolar lavage) 或 保 護 性 檢 體 刷 取 術 (PSB) 等 方 式 採 檢 下 呼 吸 道 幾 未 遭 污 染 的 檢 體, 經 定 量 培 養 分 離 出 的 微 生 物 數 量, 達 表 3 1 的 閾 值, 具 診 斷 上 之 意 義 *** (4) 以 支 氣 管 肺 泡 灌 洗 術 的 方 式 所 取 得 之 檢 體, 有 5% 之 細 胞 內 可 以 顯 微 鏡 直 接 觀 察 ( 如 革 蘭 氏 染 色 ) 含 有 細 菌 *** (5) 病 理 組 織 學 檢 查 至 少 發 現 下 列 任 一 項 肺 炎 相 關 之 證 據 : *** a. 膿 瘍 形 成 或 氣 管 肺 泡 實 質 化 之 病 灶 有 高 密 度 之 多 核 球 (PMN) 聚 積 b. 肺 部 組 織 定 量 培 養 分 離 出 的 微 生 物 數 量, 達 表 3 1 的 閾 值, 具 診 斷 上 之 意 義 c. 肺 部 組 織 有 被 黴 菌 菌 絲 或 假 菌 絲 侵 入 之 證 據 註 釋 1. 血 液 培 養 陽 性 及 放 射 線 學 顯 示 有 肺 炎 證 據 者, 必 須 確 認 感 染 原, 尤 其 是 留 置 侵 入 性 導 管 的 病 人 從 一 個 免 疫 力 健 全 的 病 人

38 34 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 血 液 中, 培 養 出 皮 膚 常 見 的 污 染 菌 coagulase-negative staphylococci 或 酵 母 菌 (yeast) 通 常 不 會 是 造 成 肺 炎 的 病 原 體 2. 因 自 氣 管 內 管 抽 取 之 檢 體 仍 有 污 染 之 疑 慮, 故 表 3 1 之 閾 值 不 能 作 為 氣 管 內 管 抽 取 檢 體 之 診 斷 標 準 病 毒 退 伍 軍 人 桿 菌 披 衣 菌 黴 漿 菌 和 其 他 不 常 見 之 致 病 原 感 染 且 伴 隨 特 定 實 驗 室 發 現 之 肺 炎 (Pneumonia with viral, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, and other uncommon pathogens and specific laboratory findings) (CODE:PNU2) 病 毒 退 伍 軍 人 桿 菌 披 衣 菌 黴 漿 菌 和 其 他 不 常 見 之 致 病 原 感 染 且 伴 隨 特 定 實 驗 室 發 現 之 肺 炎 必 須 同 時 符 合 下 列 放 射 線 學 檢 查 症 狀 / 徵 象 實 驗 室 檢 查 之 條 件 : 1. 放 射 線 學 檢 查 : 至 少 2 次 的 胸 部 放 射 線 影 像 有 下 列 任 一 變 化 : (1) 新 產 生 或 漸 進 性 且 持 續 的 浸 潤 (infiltration) * (2) 實 質 化 (consolidation) * (3) 形 成 空 洞 ( cavitation) * (4) 1 歲 的 嬰 兒 出 現 肺 泡 擴 大 (pneumatoceles) 附 註 : 如 果 病 人 沒 有 潛 在 的 心 肺 疾 病, 僅 有 ㄧ 張 確 定 性 的 胸 部 X 光 亦 可 作 為 收 案 之 依 據

39 第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 症 狀 / 徵 象 : 且 至 少 有 (1) 的 任 一 項 加 上 (2) 的 任 一 項 : (1) a. 發 燒 (>38 ) 且 沒 有 其 他 確 認 之 原 因 * b. 白 血 球 偏 低 ( < 4,000 WBC/mm 3 ) 或 偏 高 ( 12,000 WBC/mm 3 ) * c. 70 歲 的 病 人 心 智 狀 態 改 變 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 * (2) a. 新 產 生 膿 痰 或 痰 液 性 狀 改 變 或 呼 吸 道 的 分 泌 物 增 加 或 需 抽 痰 的 次 數 增 加 * b. 新 發 作 的 咳 嗽 或 咳 嗽 加 劇 或 呼 吸 困 難 或 呼 吸 過 快 * c. 濕 囉 音 (rales) 或 支 氣 管 音 (bronchial sounds) * d. 氣 體 交 換 障 礙 ( 如 動 脈 氧 氣 飽 合 度 下 降 [ 如 PaO 2 /FiO 2 240] 或 氧 氣 需 求 增 加 或 換 氣 需 求 增 加 ) * 3. 實 驗 室 檢 查 : 且 至 少 有 下 列 任 一 項 : (1) 從 呼 吸 道 的 分 泌 物 培 養 出 病 毒 或 披 衣 菌 ** (2) 以 酵 素 免 疫 分 析 法 (EIA) 抗 原 利 用 抗 體 附 著 螢 光 染 色 法 (FAMA) 載 玻 片 培 養 法 (shell vial assay) 或 聚 合 酶 連 鎖 反 應 (PCR) 的 方 法 自 呼 吸 道 的 分 泌 物 檢 測 出 病 毒 的 抗 原 或 抗 體 *** (3) 抗 體 四 倍 上 升 ***

40 36 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 (4) 披 衣 菌 或 黴 漿 菌 的 PCR 檢 測 為 陽 性 *** (5) 披 衣 菌 的 micro-if test 呈 陽 性 *** (6) 呼 吸 道 分 泌 物 或 組 織 的 退 伍 軍 人 桿 菌 屬 培 養 陽 性 或 micro-if test 陽 性 反 應 *** (7) 藉 由 放 射 免 疫 分 析 法 (RIA) 或 酵 素 免 疫 分 析 法 (EIA) 檢 測 出 病 人 尿 液 中 退 伍 軍 人 桿 菌 第 一 型 血 清 型 之 抗 原 陽 性 *** (8) 藉 由 免 疫 螢 光 抗 體 測 定 法 (IFA) 檢 測 出 急 性 期 與 恢 復 期 之 退 伍 軍 人 桿 菌 第 一 型 血 清 型 之 抗 體 效 價 四 倍 上 升 至 1: 128 *** 註 釋 1. 一 旦 醫 院 內 發 生 經 實 驗 室 診 斷 確 認 之 呼 吸 道 融 合 病 毒 (RSV) 腺 病 毒 (adenovirus) 或 流 感 病 毒 (influenza virus) 引 起 的 醫 療 照 護 相 關 肺 炎, 若 對 後 續 有 相 似 症 狀 或 徵 象 的 病 人 經 醫 師 診 斷 為 疑 似 上 述 病 原 體 感 染 之 肺 炎, 可 做 為 醫 療 照 護 相 關 的 感 染 收 案 之 依 據 2. 成 人 感 染 病 毒 或 黴 漿 菌 之 肺 炎 時, 雖 然 有 時 會 出 現 膿 狀 痰 液, 但 常 見 沒 有 痰 或 水 狀 痰 液, 即 使 放 射 線 學 影 像 顯 示 有 明 顯 浸 潤 情 形, 亦 少 見 出 現 任 何 症 狀 或 徵 象 ; 嬰 兒 感 染 呼 吸 道 融 合 病 毒

41 第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 37 (RSV) 或 流 感 病 毒 (influenza virus) 之 肺 炎 時, 會 出 現 黏 稠 痰 液 3. 退 伍 軍 人 桿 菌 黴 漿 菌 或 病 毒 感 染 之 肺 炎, 病 人 痰 液 之 抹 片 特 色 為 高 倍 顯 微 鏡 檢 下 看 不 到 有 意 義 之 微 生 物, 僅 偶 爾 可 見 有 少 許 細 菌 免 疫 不 全 病 人 之 肺 炎 (Pneumonia in immunocompromized patients) (CODE:PNU3) 免 疫 不 全 病 人 之 肺 炎 必 須 同 時 符 合 下 列 放 射 線 學 檢 查 症 狀 / 徵 象 實 驗 室 檢 查 之 條 件 : 4. 放 射 線 學 檢 查 : 至 少 兩 次 的 胸 部 放 射 線 影 像 有 下 列 任 一 變 化 : (1) 新 產 生 或 漸 進 性 且 持 續 的 浸 潤 (infiltration) * (2) 實 質 化 (consolidation) * (3) 形 成 空 洞 (cavitation) * (4) 1 歲 的 嬰 兒 出 現 肺 泡 擴 大 (pneumatoceles) 附 註 : 如 果 病 人 沒 有 潛 在 的 心 肺 疾 病, 僅 有 ㄧ 張 確 定 性 的 胸 部 X 光 亦 可 作 為 收 案 之 依 據 5. 症 狀 / 徵 象 : 且 至 少 有 下 列 任 一 項 : (1) 發 燒 (>38 ) 且 沒 有 其 他 確 認 之 原 因 * (2) 70 歲 的 病 人 心 智 狀 態 改 變 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 *

42 38 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 (3) 新 產 生 膿 痰 或 痰 液 性 狀 改 變 或 呼 吸 道 的 分 泌 物 增 加 或 需 抽 痰 的 次 數 增 加 * (4) 新 發 作 的 咳 嗽 或 咳 嗽 加 劇 或 呼 吸 困 難 或 呼 吸 過 快 * (5) 濕 囉 音 (rales) 或 支 氣 管 音 (bronchial sounds) * (6) 氣 體 交 換 障 礙 ( 如 動 脈 氧 氣 飽 合 度 下 降 [ 如 PaO 2 /FiO 2 240] 或 氧 氣 需 求 增 加 或 換 氣 需 求 增 加 ) * (7) 咳 血 * (8) 肋 膜 炎 性 的 胸 痛 * 6. 實 驗 室 檢 查 : 且 至 少 有 下 列 任 一 項 : (1) 血 液 和 痰 液 培 養 出 一 致 的 Candida spp, 但 二 種 檢 體 的 採 檢 時 間 間 隔 不 超 過 48 小 時 痰 液 可 經 深 度 咳 嗽 誘 痰 抽 吸 或 灌 洗 取 得, 定 量 半 定 量 或 非 定 量 的 培 養 結 果 皆 可, 但 以 定 量 培 養 較 佳 ** (2) 以 支 氣 管 肺 泡 灌 洗 術 或 保 護 性 檢 體 刷 取 術 等 方 式, 從 下 呼 吸 道 取 得 幾 未 遭 污 染 的 檢 體, 經 直 接 顯 微 鏡 檢 視 發 現 黴 菌 或 肺 囊 蟲, 或 是 黴 菌 培 養 陽 性 *** (3) 符 合 PNU2 之 其 他 實 驗 室 檢 查 項 目 任 何 一 項 者 **~*** 註 釋 免 疫 不 全 之 病 人 包 括 中 性 白 血 球 偏 低 (neutropenia, absolute

43 第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 39 neutrophil count<500/mm 3 ) 白 血 病 (leukemia) 淋 巴 癌 (lymphoma) HIV 感 染 且 CD4 count<200/mm 3 脾 臟 切 除 (splenectomy) 剛 完 成 器 官 移 植 正 在 接 受 細 胞 毒 性 之 化 學 治 療 (cytotoxic chemotherapy) 或 正 接 受 高 劑 量 類 固 醇 ( 例 如 每 天 劑 量 >40mg prednisolone 或 >160mg hydrocortisone 或 >32mg methylprednisolone 或 >6mg dexamethasone 或 >200mg cortisone) 且 為 期 超 過 二 個 星 期 收 案 注 意 事 項 1. 在 上 述 標 準 PNU1 至 PNU3 中, (1) 若 個 案 符 合 收 案 標 準 PNU1 與 PNU2, 則 依 標 準 PNU2 收 案 ; (2) 若 個 案 符 合 收 案 標 準 PNU2 與 PNU3, 則 依 標 準 PNU3 收 案 ; (3) 若 個 案 符 合 收 案 標 準 PNU1 與 PNU3, 則 依 標 準 PNU3 收 案 2. 若 同 時 有 下 呼 吸 道 感 染 及 肺 炎, 應 收 案 為 肺 炎 ; 若 有 肺 膿 瘍 或 膿 胸, 但 無 肺 炎 者, 應 收 案 為 其 他 的 下 呼 吸 道 感 染 (LRI-LUNG); 若 為 急 性 支 氣 管 炎 (bronchitis) 氣 管 支 氣 管 炎 (tracheobronchitis) 或 氣 管 炎 (tracheitis), 但 無 肺 炎 者, 應 收 案 為 支 氣 管 炎 氣 管 支 氣 管 炎 或 氣 管 炎 (LRI-BRON, 見 3.2 肺 炎 以 外 之 下 呼 吸 道 感 染 (Lower Respiratory Tract Infection, Other Than Pneumonia, LRI)) 3. 僅 憑 醫 師 的 診 斷 不 能 作 為 定 義 醫 療 照 護 相 關 肺 炎 的 條 件

44 40 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 4. 肺 炎 感 染 發 生 前 48 小 時 內 曾 經 由 氣 管 內 管 或 氣 切 套 管 使 用 呼 吸 器 的 病 人, 收 案 時 應 註 明 為 呼 吸 器 相 關 肺 炎 5. 假 使 在 入 院 時 並 沒 有 明 顯 現 存 的 肺 炎, 亦 未 處 於 潛 伏 期, 卻 因 大 量 吸 入 而 造 成 肺 炎 ( 例 如 於 急 診 或 開 刀 房 的 插 管 處 置 導 致 ), 且 符 合 收 案 定 義 時, 應 視 為 醫 療 照 護 相 關 肺 炎 6. 長 時 住 院 的 重 症 病 人 可 能 經 歷 多 次 的 醫 療 照 護 相 關 肺 炎, 當 決 定 是 否 多 次 收 案 時, 應 先 確 認 之 前 的 肺 炎 已 治 癒, 且 同 時 具 有 新 的 症 狀 徵 象 及 放 射 線 學 的 證 據 ( 或 其 他 診 斷 性 的 檢 驗 結 果 ), 方 能 再 收 案 一 次 醫 療 照 護 相 關 肺 炎 ; 單 純 只 有 菌 種 增 加 或 改 變 不 能 作 為 再 次 收 案 的 依 據

45 Laboratory Signs and symptoms x-ray 第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 41 1 有 潛 在 疾 病 的 病 人,2, 至 少 兩 次 的 胸 部 放 射 線 影 像 有 下 列 任 一 變 化 : 1. 新 產 生 或 漸 進 性 且 持 續 的 浸 潤 (infiltration) 2. 實 質 化 (consolidation) 3. 形 成 空 洞 (cavitation) 4. 1 歲 的 嬰 兒 出 現 肺 泡 擴 大 (pneumatoceles) 1 無 潛 在 疾 病 的 病 人,2, 至 少 一 次 的 胸 部 放 射 線 影 像 有 下 列 任 一 變 化 : 1. 新 產 生 或 漸 進 性 且 持 續 的 浸 潤 (infiltration) 2. 實 質 化 (consolidation) 3. 形 成 空 洞 (cavitation) 4. 1 歲 的 嬰 兒 出 現 肺 泡 擴 大 (pneumatoceles) 且 至 少 有 以 下 的 一 項 : 1. 發 燒 (>38 ) 且 沒 有 其 他 確 認 之 原 因 2. 白 血 球 偏 低 (<4,000 WBC/mm 3 ) 或 偏 高 ( 12,000WBC/mm 3 )* 歲 的 病 人 心 智 狀 態 改 變 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 至 少 有 以 下 的 兩 項 : 3 1. 新 產 生 膿 痰 或 痰 液 性 狀 改 變 或 呼 吸 道 的 分 泌 物 增 加 4 或 需 抽 痰 的 次 數 增 加 2. 新 發 作 的 咳 嗽 或 咳 嗽 加 劇 5 或 呼 吸 困 難 或 呼 吸 過 快 3. 濕 囉 音 (rales) 6 或 支 氣 管 音 (bronchial sounds) 4. 氣 體 交 換 障 礙 ( 如 動 脈 氧 氣 飽 合 度 下 降 如 PaO 2/FiO 或 氧 氣 需 求 增 加 或 換 氣 需 求 增 加 ) 至 少 有 以 下 的 一 項 : 3 1. 新 產 生 膿 痰 或 痰 液 性 狀 改 變 或 呼 吸 道 的 分 泌 物 增 加 4 或 需 抽 痰 的 次 數 增 加 2. 新 發 作 的 咳 嗽 或 咳 嗽 加 劇 5 或 呼 吸 困 難 或 呼 吸 過 快 3. 濕 囉 音 (rales) 6 或 支 氣 管 音 (bronchial sounds) 4. 氣 體 交 換 障 礙 ( 如 動 脈 氧 氣 飽 合 度 下 降 如 PaO 2/FiO 或 氧 氣 需 求 增 加 或 換 氣 需 求 增 加 免 疫 不 全 病 人 且 至 少 有 下 列 任 一 項 13 : 1. 發 燒 (>38 ) 且 沒 有 其 他 確 認 之 原 因 歲 的 病 人 心 智 狀 態 改 變 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 3 3. 新 產 生 膿 痰 或 痰 液 性 狀 改 變 或 呼 吸 道 的 分 泌 物 增 加 或 需 抽 痰 的 4 次 數 增 加 4. 新 發 作 的 咳 嗽 或 咳 嗽 加 劇 或 呼 吸 5 困 難 或 呼 吸 過 快 5. 濕 囉 音 (rales) 6 或 支 氣 管 音 (bronchial sounds) 6. 氣 體 交 換 障 礙 ( 如 動 脈 氧 氣 飽 合 度 下 降 如 PaO 2/FiO 或 氧 氣 需 求 增 加 或 換 氣 需 求 增 加 ) 7. 咳 血 8. 肋 膜 炎 性 的 胸 痛 免 疫 不 全 病 人 且 至 少 有 以 下 的 一 項 : 1. 血 液 培 養 陽 性 且 與 其 他 部 位 感 染 8 無 關 2. 肋 膜 液 培 養 陽 性 3. 以 保 護 性 檢 體 刷 取 術 (PSB) 或 支 氣 管 肺 泡 灌 洗 術 (brocheoalveolar lavage) 等 方 式 採 檢 下 呼 吸 道 幾 未 9 遭 污 染 的 檢 體, 經 定 量 培 養 分 離 出 的 微 生 物 數 量, 達 表 3-1 的 閾 值, 具 診 斷 上 之 意 義 4. 以 支 氣 管 肺 泡 灌 洗 術 的 方 式 所 取 得 之 檢 體, 有 5% 之 細 胞 內 可 以 顯 微 鏡 直 接 觀 察 ( 如 革 蘭 氏 染 色 ) 細 胞 內 含 有 細 菌 5. 病 理 組 織 學 檢 查 至 少 發 現 下 列 任 一 項 肺 炎 相 關 之 證 據 : (1) 膿 瘍 形 成 或 實 質 化 之 病 灶 中 有 高 密 度 之 嗜 中 性 多 核 形 白 血 球 聚 積 於 氣 管 肺 泡 9 (2) 肺 部 組 織 定 量 培 養 分 離 出 的 微 生 物 數 量, 達 表 3-1 的 閾 值 具 診 斷 上 之 意 義 (3) 肺 部 組 織 有 被 黴 菌 菌 絲 或 假 菌 絲 侵 入 之 證 據 PNU1: 臨 床 表 現 確 認 之 肺 炎 PNU2: 細 菌 或 菌 絲 型 黴 菌 感 染 之 肺 炎 且 至 少 有 下 列 任 一 項 : 1. 從 呼 吸 道 的 分 泌 物 培 養 出 病 毒 或 披 衣 菌 2. 以 酵 素 免 疫 分 析 法 (EIA) 抗 原 利 用 抗 體 附 著 螢 光 染 色 法 (FAMA) 載 玻 片 培 養 法 (shell vial assay) 或 聚 合 酶 連 鎖 反 應 (PCR) 的 方 法 自 呼 吸 道 的 分 泌 物 檢 測 出 病 毒 的 抗 原 或 抗 體 3. 抗 體 四 倍 上 升 4. 披 衣 菌 或 黴 漿 菌 的 PCR 檢 測 為 陽 性 5. 披 衣 菌 的 micro-if test 呈 陽 性 6. 呼 吸 道 分 泌 物 或 組 織 的 退 伍 軍 人 桿 菌 屬 培 養 陽 性 或 micro-if test 陽 性 反 應 7. 藉 由 放 射 免 疫 分 析 法 (RIA) 或 酵 素 免 疫 分 析 法 (EIA) 檢 測 出 病 人 尿 液 中 退 伍 軍 人 桿 菌 第 一 型 血 清 型 之 抗 原 陽 性 8. 由 免 疫 螢 光 抗 體 測 定 法 (IFA) 檢 測 出 急 性 期 體 效 價 四 倍 上 升 至 與 恢 復 期 之 退 伍 軍 人 桿 菌 第 一 型 血 清 型 之 抗 體 效 價 四 倍 上 升 至 1:128 免 疫 不 全 病 人 PNU2: 病 毒 退 伍 軍 人 桿 菌 披 衣 菌 黴 漿 菌 和 其 他 不 常 見 之 致 病 原 感 染 且 伴 隨 特 定 實 驗 室 發 現 之 肺 炎 免 疫 不 全 病 人 且 至 少 有 下 列 任 一 項 : 1. 血 液 和 痰 液 培 養 出 一 致 的 Candida spp 以 支 氣 管 肺 泡 灌 洗 術 或 保 護 性 檢 體 刷 取 術 等 方 式 從 下 呼 吸 道 取 得 幾 未 遭 污 染 的 檢 體 經 直 接 顯 微 鏡 檢 視 發 現 黴 菌 或 肺 囊 蟲 或 是 黴 菌 培 養 陽 性 PNU3: 免 疫 不 全 病 人 之 肺 炎 圖 3 1 肺 炎 之 收 案 標 準 流 程

46 Signs and symptoms x-ray 42 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 1 有 潛 在 疾 病 的 病 人,2, 至 少 兩 次 的 胸 部 放 射 線 影 像 有 下 列 任 一 變 化 : 1. 新 產 生 或 漸 進 性 且 持 續 的 浸 潤 (infiltration) 2. 實 質 化 (consolidation) 3. 形 成 空 洞 (cavitation) 4. 1 歲 的 嬰 兒 出 現 肺 泡 擴 大 (pneumatoceles) 1 無 潛 在 疾 病 的 病 人,2, 至 少 一 次 的 胸 部 放 射 線 影 像 有 下 列 任 一 變 化 : 1. 新 產 生 或 漸 進 性 且 持 續 的 浸 潤 (infiltration) 2. 實 質 化 (consolidation) 3. 形 成 空 洞 (cavitation) 4. 1 歲 的 嬰 兒 出 現 肺 泡 擴 大 (pneumatoceles) 小 於 或 等 於 1 歲 以 下 嬰 兒 : 1. 有 氣 體 交 換 障 礙 ( 如 動 脈 氧 氣 飽 合 度 下 降 例 如 :pulse oximetry<94% 或 氧 氣 需 求 增 加 或 換 氣 需 求 增 加 ) 以 及 下 列 至 少 任 三 項 : 1. 體 溫 不 穩 且 沒 有 其 他 確 認 之 原 因 2. 白 血 球 偏 低 (<4,000 WBC/mm 3 ) 或 白 血 球 偏 高 ( 15,000 WBC/mm 3 ) 及 左 移 ( 10% band forms) 新 產 生 膿 痰 或 痰 液 性 狀 改 變 或 呼 吸 道 的 分 泌 物 增 加 或 需 抽 痰 的 次 數 增 加 4. 呼 吸 暫 停 呼 吸 過 快 5 鼻 翼 煽 動 併 胸 壁 內 縮 或 呼 吸 有 咕 嚕 音 5. 喘 鳴 (wheezing) 濕 囉 音 (rales) 或 水 泡 音 (rhonchi) 6. 咳 嗽 7. 心 跳 徐 緩 (<100 beats/min) 或 心 跳 過 快 (>170 beats/min) 1 歲 以 上,12 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 須 有 下 列 至 少 任 三 項 : 1. 發 燒 (>38.4 ) 或 低 體 溫 (<36 ), 且 沒 有 其 他 確 認 之 原 因 2. 白 血 球 偏 低 (<4,000 WBC/mm 3 ) 或 偏 高 ( 15,000 WBC/mm 3 ) 新 產 生 膿 痰 或 痰 液 性 狀 改 變 或 呼 吸 道 的 分 泌 物 增 加 或 需 抽 痰 的 次 數 增 加 4. 新 發 作 的 咳 嗽 或 咳 嗽 加 劇 或 呼 吸 困 難 或 呼 吸 暫 停 或 呼 吸 過 快 5. 濕 囉 音 (rales) 5 或 支 氣 管 音 (bronchial sounds) 6. 氣 體 交 換 障 礙 ( 如 動 脈 氧 氣 飽 合 度 下 降 如 pulse oximetry<94% 或 氧 氣 需 求 增 加 或 換 氣 需 求 增 加 ) 圖 3 2 嬰 兒 及 兒 童 之 肺 炎 收 案 標 準 流 程 PNU1: 臨 床 表 現 確 認 之 肺 炎 流 程 圖 中 的 註 釋 : 1. 在 沒 有 使 用 呼 吸 器 的 病 人 中, 依 據 症 狀 徵 候 及 單 一 張 胸 部 X 光 片 來 診 斷 醫 療 照 護 相 關 之 肺 炎 通 常 是 很 明 確 的 但 是, 在 有 肺 部 或 是 心 臟 疾 病 ( 例 如 : 肺 部 間 質 性 疾 病 或 是 鬱 血 性 心 臟 衰 竭 ) 的 病 人 中, 肺 炎 的 診 斷 是 極 為 困 難 的 非 感 染 引 起 的 情 況 ( 例 如 : 鬱 血 性 心 臟 衰 竭 引 起 的 肺 水 腫 ) 會 表 現 的 和 肺 炎 很 相 似 須 觀 察 一 系 列 的 X 光 片 以 區 辨 感 染 或 其 他 肺 部 疾 病, 最 好 檢 視 診 斷 當 日, 診 斷 日 前 3 天, 及 診 斷 日 後 2 天 及 7 天 的 X 光 片 肺 炎 通 常 是 急 性 發 病, 但 病 程 進 展 及 X 光 片 的 變 化 往 往 可 能 持 續 有 幾 個 星 期 之 久 因 此, 若 X 光 片 迅 速 獲 得 改 善, 表 示 病 人 可 能 是 因 為 非 感 染 性 因 素 所 導 致, 例 如 肺 擴 張 不 全 或 鬱 血 性 心 臟 衰 竭, 而 非 肺 炎 2. 必 需 注 意 肺 炎 的 X 光 片 表 現 可 能 有 許 多 種 不 同 的 描 述 方 式, 例 如 : air-space disease focal opacification patchy areas of increased density 等 雖 然 放 射 科 醫 師 未 明 確 描 述 為 肺 炎, 在 相 關 的 臨 床 情 況 下, 這 些 不 同 的 描 述

47 第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 43 字 眼 應 該 審 慎 考 慮 可 能 為 肺 炎 的 發 現 3. 膿 痰 定 義 為 肺 部 氣 管 或 支 氣 管 之 分 泌 物 內 含 25 個 中 性 白 血 球 及 10 個 鱗 狀 上 皮 /LPF( 100) 如 果 實 驗 以 定 性 的 方 式 發 報 告 ( 例 如 : many WBCs 或 few squames ), 必 需 確 認 這 些 描 述 方 式 是 符 合 膿 痰 的 定 義 由 於 臨 床 文 件 上 對 膿 痰 的 描 述 有 很 大 的 變 異, 必 需 確 認 實 驗 室 報 告 的 方 式 4. 膿 痰 或 痰 液 性 狀 改 變 ( 包 括 顏 色 黏 稠 度 氣 味 和 量 ) 的 現 象 單 獨 出 現 一 次 是 沒 有 意 義 的, 需 在 24 小 時 內 重 覆 出 現, 方 為 有 意 義 的 發 炎 指 標 5. 在 成 人, 呼 吸 過 快 (tachypnea) 的 定 義 是 每 分 鐘 大 於 25 次 呼 吸 ; 在 小 於 37 週 及 直 到 妊 娠 期 40 週 出 生 的 早 產 兒, 呼 吸 過 快 的 定 義 是 每 分 鐘 大 於 75 次 呼 吸 ; 在 小 於 2 個 月 的 嬰 兒 是 每 分 鐘 大 於 60 次 呼 吸 ; 在 2 至 12 個 月 大 的 嬰 兒 是 每 分 鐘 大 於 50 次 呼 吸 ; 在 大 於 1 歲 的 孩 童 是 定 義 為 每 分 鐘 大 於 30 次 呼 吸 6. 濕 囉 音 (rales) 可 能 被 描 述 為 爆 裂 音 (crackles) 7. 動 脈 氧 氣 飽 合 度 測 量 =PaO 2 /FiO 2 8. 血 液 培 養 陽 性 及 放 射 線 學 顯 示 有 肺 炎 證 據 者, 必 須 確 認 致 病 原, 尤 其 是 有 留 置 侵 入 性 導 管 的 病 人 從 一 個 免 疫 力 健 全 的 病 人 血 液 中, 培 養 出 皮 膚 常 見 的 污 染 菌 coagulase-negative staphylococci 或 酵 母 菌 (yeast) 通 常 不 會 是 造 成 肺 炎 的 病 原 體 9. 因 自 氣 管 內 管 抽 取 之 檢 體 仍 有 污 染 之 疑 慮, 故 表 3 1 之 閾 值 不 能 作 為 氣 管 內 管 抽 取 檢 體 之 診 斷 標 準 10. 一 旦 醫 院 內 發 生 經 實 驗 室 診 斷 確 認 之 呼 吸 道 融 合 病 毒 (RSV) 腺 病 毒 或 流 感 病 毒 引 起 的 醫 療 照 護 相 關 肺 炎, 若 對 後 續 有 相 似 症 狀 或 徵 象 的 病 人 經 醫 師 診 斷 為 疑 似 上 述 病 原 體 感 染 之 肺 炎, 可 做 為 醫 療 照 護 相 關 感 染 收 案 之 依 據 11. 成 人 感 染 病 毒 或 黴 漿 菌 之 肺 炎 時, 通 常 是 沒 有 痰 或 出 現 水 狀 痰 液, 雖 然 有 時 可 能 會 出 現 膿 狀 痰 液 ; 而 嬰 兒 感 染 呼 吸 道 融 合 病 毒 (RSV) 或 流 感 病 毒 (influenza virus) 引 起 的 肺 炎 時, 會 出 現 黏 稠 痰 液 一 般 而 言, 除 了 早 產 兒 之 外, 病 人 在 感 染 病 毒 或 黴 漿 菌 引 起 的 肺 炎 時, 即 使 放 射 線 學 影 像 已 顯 示 有 明 顯 浸 潤 情 形, 仍 少 見 出 現 任 何 症 狀 或 徵 象 12. 退 伍 軍 人 桿 菌 黴 漿 菌 或 病 毒 感 染 之 肺 炎, 病 人 痰 液 之 抹 片 特 色 為 高 倍 顯 微 鏡 檢 下 看 不 到 有 意 義 之 微 生 物, 僅 偶 爾 可 見 有 少 許 細 菌 13. 免 疫 不 全 之 病 人 包 括 中 性 白 血 球 偏 低 (neutropenia, absolute neutrophil count <500/mm 3 ) 白 血 病 (leukemia) 淋 巴 癌 (lymphoma) HIV 病 毒 感 染 且 CD4 count<200 脾 臟 切 除 器 官 移 植 接 受 細 胞 毒 性 之 化 學 治 療 (cytotoxic chemotherapy) 接 受 高 劑 量 類 固 醇 每 天 施 打 免 疫 抑 制 劑 且 為 期 超 過 二 個 星 期 ( 如 >40mg prednisolone, >160mg hydrocortisone, >32mg methylprednisolone, >6mg dexamethasone 或 >200mg cortisone) 14. 血 液 培 養 和 痰 液 培 養 這 二 種 檢 體 的 採 檢 時 間 間 隔 不 超 過 48 小 時 15. 痰 液 可 經 深 度 咳 嗽 誘 痰 抽 吸 或 灌 洗 取 得, 定 量 半 定 量 或 非 定 量 的 培 養 結 果 皆 可 接 受 如 果 有 定 量 培 養 的 結 果, 參 閱 包 含 這 項 特 定 實 驗 室 檢 查 項 目

48 44 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 的 判 定 流 程 表 3 1 診 斷 肺 炎 之 檢 體 培 養 菌 落 數 閾 值 一 覽 表 檢 體 / 收 集 術 閾 值 附 註 肺 部 組 織 10 4 CFU/g tissue * 以 支 氣 管 鏡 取 得 檢 體 (B) 支 氣 管 肺 泡 灌 洗 術 Bronchoalveolar lavage(b-bal) 保 護 性 支 氣 管 肺 泡 灌 洗 術 Protected BAL(B-PBAL) 保 護 性 檢 體 刷 取 術 Protected specimen brushing(b-psb) 10 4 CFU/mL 10 4 CFU/mL 10 3 CFU/mL 非 以 支 氣 管 鏡 取 得 檢 體 (NB) 非 以 支 氣 管 鏡 取 得 檢 體 - 支 氣 管 肺 泡 灌 洗 術 (NB-BAL) 10 4 CFU/mL 非 以 支 氣 管 鏡 取 得 檢 體 - 保 護 性 檢 體 刷 取 術 (NB-PSB) 10 3 CFU/mL *: 肺 部 組 織 係 指 以 開 胸 切 片 或 死 亡 後 立 即 經 胸 部 或 支 氣 管 切 片 取 得 3.2 肺 炎 以 外 之 下 呼 吸 道 感 染 (Lower Respiratory Tract Infection, Other Than Pneumonia, LRI) 收 案 標 準 支 氣 管 炎 (bronchitis) 氣 管 支 氣 管 炎 (tracheobronchitis) 細 支 氣 管 炎 (bronchiolitis) 氣 管 炎 (tracheitis) (CODE: LRI-BRON) 支 氣 管 炎 氣 管 支 氣 管 炎 細 支 氣 管 炎 氣 管 炎 之 收 案 標 準 至 少 須

49 第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 45 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 : 標 準 一 : 病 人 在 臨 床 或 放 射 影 像 學 上 並 無 肺 炎 之 證 據, 且 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 咳 嗽 新 產 生 的 膿 痰 或 痰 量 增 加 水 泡 聲 (rhonchi) 或 喘 鳴 (wheezing); 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 由 深 部 氣 管 抽 吸 或 經 支 氣 管 鏡 抽 取 之 檢 體 培 養 出 微 生 物 者 ** 2. 呼 吸 道 分 泌 物 之 抗 原 反 應 為 陽 性 *** 標 準 二 : 1 歲 的 嬰 兒 在 臨 床 或 放 射 影 像 學 上 無 肺 炎 之 證 據, 且 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 咳 嗽 新 產 生 的 膿 痰 或 痰 量 增 加 水 泡 聲 喘 鳴 呼 吸 窘 迫 呼 吸 暫 停 或 心 跳 徐 緩 ; 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 由 深 部 氣 管 抽 取 或 支 氣 管 鏡 抽 取 之 檢 體 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 2. 呼 吸 道 分 泌 物 之 抗 原 反 應 為 陽 性 者 *** 3. 致 病 原 特 異 性 之 抗 體 (IgM) 效 價 達 診 斷 意 義 或 IgG 抗 體 效 價 上 升 四 倍 *** 註 釋

50 46 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 當 一 個 慢 性 肺 疾 病 的 患 者 有 慢 性 支 氣 管 炎 的 情 形 時 不 可 收 案 為 醫 療 照 護 相 關 的 感 染, 除 非 證 據 顯 示 為 菌 種 改 變 之 續 發 性 感 染, 方 能 收 案 其 他 下 呼 吸 道 感 染 (Other infections of the lower respiratory tract) (CODE:LRI-LUNG) 其 他 下 呼 吸 道 感 染 如 肺 膿 瘍 膿 胸 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 肺 部 組 織 或 肺 液 ( 包 括 肋 膜 炎 ) 之 抹 片 檢 查 或 培 養 發 現 微 生 物 者 ** 標 準 二 : 經 手 術 或 病 理 切 片 檢 查 發 現 有 肺 膿 瘍 或 膿 胸 者 ** 標 準 三 : 肺 部 放 射 影 像 學 檢 查 發 現 膿 瘍 之 空 洞 * 註 釋 1. 若 一 個 病 人 同 時 罹 患 下 呼 吸 道 感 染 及 肺 炎, 且 二 者 的 致 病 原 相 同, 則 收 案 為 肺 炎 2. 若 病 人 肺 部 有 膿 瘍 (abscess) 或 膿 胸 (empyema), 但 沒 有 肺 炎 情 形, 則 收 案 為 其 他 的 下 呼 吸 道 感 染

51 第 4 章 外 科 部 位 感 染 (Surgical Site Infection, SSI) 47 第 4 章 外 科 部 位 感 染 (Surgical Site Infection, SSI) 4.1 說 明 外 科 部 位 感 染 (surgical site infection), 與 早 年 來 所 使 用 的 外 科 傷 口 感 染 名 稱 不 同 所 謂 的 外 科 傷 口, 當 然 是 指 在 醫 院 接 受 手 術 以 後 的 傷 口, 其 屬 於 醫 療 照 護 相 關 的 感 染 當 無 疑 義 然 而, 其 部 位 涵 蓋 範 圍 的 多 樣 性 及 複 雜 性, 從 頭 到 腳 由 裡 至 外, 從 最 簡 單 的 闌 尾 切 除 到 複 雜 的 器 官 移 植 ; 從 乾 淨 (clean) 的 傷 口 到 污 染 (contaminated) 骯 髒 (dirty) 的 傷 口 ; 不 同 的 科 別 不 同 的 部 位 不 同 的 手 術 方 法, 都 會 造 成 不 同 的 結 果 因 此 過 去 在 收 案 外 科 傷 口 感 染 時, 所 接 觸 到 的 問 題 也 最 具 多 樣 性, 許 多 觀 念 問 題 皆 有 待 釐 清 1988 年 的 外 科 傷 口 感 染 其 不 足 為 對 於 感 染 的 位 置 並 未 進 一 步 指 出 其 解 剖 部 位 究 竟 為 何 ; 其 二, 以 外 科 專 有 名 詞 言 之, 傷 口 僅 表 示 由 皮 膚 至 深 部 軟 組 織 的 切 口 而 已, 不 足 以 涵 蓋 接 受 手 術 的 個 別 器 官 美 國 參 與 NNIS(National Nosocomial Infection Surveillance) 系 統 通 報 的 醫 院 感 控 人 員 在 收 案 時 也 碰 到 類 似 的 問 題, 因 此 集 合 醫 院 流 行 病 學 家 感 控 人 員 CDC 的 專 家 組 成 了 外 科 傷 口 感 染 專 門 委 員 會 共 同 會 商 後, 提 出 了 新 的 外 科 部 位 感 染 (surgical site infection, SSI) 在 1992 年 的 定 義 中, 改 變 為 以 切 口 器 官 / 腔 室 (organ/space) 等 部 位 特 異 性 (site-specific) 為 主 的 外 科 部 位 感 染, 將 其 區 分 為 表 淺

52 48 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 切 口 (superficial incisional site) 深 部 切 口 (deep incisional surgical site infection) 器 官 / 腔 室 (organ/space surgical site infection) 之 外 科 部 位 感 染 其 中, 表 淺 切 口 之 外 科 部 位 感 染 及 深 部 切 口 之 外 科 部 位 感 染 又 可 分 別 細 分 如 下 : 1. 表 淺 切 口 之 外 科 部 位 感 染 (1) 主 要 的 表 淺 切 口 感 染 (superficial incisional primary) (CODE:SSI-SIP): 病 人 在 手 術 中 有 一 或 多 個 切 口 時, 主 要 切 口 部 位 ( 如 : 剖 腹 產 的 切 口 或 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 的 胸 部 切 口 ) 的 表 淺 切 口 感 染 (2) 次 要 的 表 淺 切 口 感 染 (superficial incisional secondary) (CODE:SSI-SIS): 病 人 在 手 術 中 有 一 個 以 上 的 切 口, 次 要 切 口 部 位 ( 如 : 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 的 腿 部 取 血 管 處 ) 的 表 淺 切 口 感 染 2. 深 部 切 口 之 外 科 部 位 感 染 (1) 主 要 的 深 部 切 口 感 染 (deep incisional primary) (CODE: SSI-DIP): 病 人 在 手 術 中 有 一 或 多 個 切 口 時, 主 要 切 口 部 位 ( 如 : 剖 腹 產 或 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 的 胸 部 切 口 ) 的 深 部 切 口 感 染

53 第 4 章 外 科 部 位 感 染 (Surgical Site Infection, SSI) 49 (2) 次 要 的 深 部 切 口 感 染 (deep incisional secondary) (CODE: SSI-DIS): 病 人 在 手 術 中 有 一 個 以 上 的 切 口, 次 要 切 口 部 位 ( 如 : 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 的 腿 部 取 血 管 處 ) 的 深 部 切 口 感 染 外 科 部 位 感 染 監 視 對 象 的 判 定 流 程 如 圖 4 1, 病 人 必 須 符 合 住 院 日 期 與 出 院 日 期 不 是 同 一 天, 在 開 刀 房 ( 剖 腹 產 者 在 產 房 ) 接 受 任 一 項 TNIS 的 手 術 式 ( 見 表 4 1), 外 科 醫 師 需 經 皮 膚 或 黏 膜 至 少 畫 下 一 個 切 口 ( 包 括 內 視 鏡 或 腹 腔 鏡 方 式 ), 且 病 人 在 離 開 開 刀 房 前, 手 術 切 口 已 作 初 步 的 縫 合

54 50 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 Patient Admission 住 院 病 人 Trip to OR 到 手 術 室 No trip to OR 沒 到 手 術 室 No incision Eg: bronchoscopy, gastroscopy 沒 有 切 口, 如 : 氣 管 鏡 胃 鏡 Skin or mucous membrance incision and closure by surgeon 經 皮 膚 或 黏 膜 至 少 畫 下 一 個 切 口, 且 病 人 在 離 開 開 刀 房 前, 手 術 切 口 已 作 初 步 的 縫 合 Skin or mucous membrance incision but no closure eg; debridement 經 皮 膚 或 黏 膜 至 少 畫 下 一 個 切 口, 且 病 人 在 離 開 開 刀 房 時, 手 術 切 口 未 作 縫 合, 如 清 創 TNIS Operative Procedure 執 行 監 測 術 式 Diagnostic Procedure: aspiration, injection or catheterization 診 斷 性 操 作, 如 : 吸 液 注 射 裝 置 導 管 圖 4 1 外 科 部 位 感 染 監 視 對 象 的 判 定 流 程

55 第 4 章 外 科 部 位 感 染 (Surgical Site Infection, SSI) 51 表 4 1 TNIS 的 手 術 式 TNIS 美 國 NNIS 代 號 手 術 描 述 代 號 手 術 描 述 AMP 截 肢 AMP Limb amputation or disarticulation (partial or total); includes digits 肢 體 截 肢 或 關 節 分 離 ( 部 分 或 全 關 節 ); 包 括 手 指 或 腳 趾 APPY 闌 尾 切 除 術 APPY Removal of appendix (not incidental to another operative procedure) 切 除 盲 腸 ( 不 包 括 因 施 行 其 他 手 術 式 而 附 帶 切 除 者 ) BILI 膽 道 肝 臟 或 胰 臟 的 手 術, 切 除 膽 道 或 其 他 有 關 肝 臟 或 胰 臟 的 手 BILI Excision of bile ducts or surgery on the liver or pancreas; excludes CHOL 膽 管 切 除 或 肝 臟 或 胰 臟 手 術 ( 不 包 括 膽 囊 切 除 術 ) 術, 不 包 括 膽 囊 切 除 CARD 心 臟 手 術 CARD Cardiac surgery; excludes CABG, surgery on vessels, heart transplant, or pacemaker implant 心 臟 手 術 ; 不 包 括 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 血 管 手 術 心 臟 移 植 或 植 入 心 臟 節 律 器 CBGB 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術, 有 胸 部 與 血 管 移 植 部 位 切 口 ; 打 開 胸 腔 直 接 進 行 心 臟 的 血 管 的 再 生, 包 括 取 適 合 的 CBGB Coronary artery bypass grafting with both chest and donor site incisions; open-chest procedure to perform direct 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術, 有 胸 部 與 血 管 移 植 部 位 切 口 ; 打 開 胸 腔 直 接 進 行 心 臟 的 血 管 的 再 生, 包 括 取 適 合 的 腿 部 血 管 移 植 腿 部 血 管 移 植 revascularization of heart; includes obtaining suitable vein from donor site for grafting CBGC 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術, 僅 有 胸 部 切 口 ; 例 如 打 開 胸 腔 並 直 接 利 用 內 乳 動 脈 進 行 心 臟 的 CBGC Coronary artery bypass grafting with chest incision only; open-chest procedure to perform direct 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術, 僅 有 胸 部 切 口 ; 例 如 打 開 胸 腔 並 直 接 利 用 內 乳 動 脈 進 行 心 臟 的 血 管 的 移 植 血 管 的 移 植 vascularization of heart with, for example, internal mammary (thoracic) artery CHOL 膽 囊 切 除 術 CHOL Cholecystectomy 膽 囊 切 除 術 COLO 大 腸 直 腸 手 術 COLO Colon surgery; incision, resection, or anastomosis of 結 腸 手 術 ; 大 腸 切 開 切 除 及 吻 合 手 術, 包 括 大 小

56 52 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 TNIS 美 國 NNIS 代 號 手 術 描 述 代 號 手 術 描 述 large bowel; includes 腸 接 合 ; 直 腸 手 術 large-to-small- and small-to-large-bowel anastomosis; operations on rectum CRAN 頭 顱 切 開 術, 全 頭 顱 切 開 進 行 腦 部 的 切 CRAN Craniotomy; excludes taps, punctures, burr holes 開 顱 術, 不 包 括 抽 取 穿 刺 及 頭 骨 鑽 洞 術 除, 修 復 或 探 查, 不 包 括 打 通 栓 塞 CSEC 剖 腹 產 CSEC Cesarean section 剖 腹 產 FUS 脊 椎 融 合 手 術 FUS Spinal fusion or laminectomy 脊 椎 融 合 術 或 椎 板 切 除 術 FX 開 放 式 骨 折 固 定 術 FX Open reduction of fracture or dislocation of long bones requiring internal or 骨 折 切 開 復 位 術 或 長 骨 脫 位 需 內 或 外 固 定 不 包 括 人 工 關 節 external fixation; excludes joint prosthesis GAST 胃 部 手 術 GAST Gastric surgery; includes subtotal or total gastrectomy, vagotomy, 胃 部 手 術, 包 括 部 分 或 全 胃 切 除 術 迷 走 神 經 切 除 術 及 幽 門 成 形 術 and pyloroplasty HER 疝 氣 修 補 術 HER Repair of inguinal, femoral 修 補 腹 股 溝 股 或 臍 疝 氣 or umbilical hernia only HN 頭 頸 手 術 HN Excision or incision of the larynx or trachea and radical neck dissection 喉 部 或 氣 管 的 切 除 或 切 開, 以 及 頸 部 淋 巴 腺 根 除 術 HYST 腹 式 子 宮 切 除 術 HYST Abdominal hysterectomy with or without ovaries or fallopian tubes 腹 式 子 宮 切 除 術 ( 不 論 有 無 切 除 卵 巢 或 輸 卵 管 均 計 入 ) MAST 乳 房 切 除 術 MAST Excision of lesion or tissue of breast, including radical, modified, or quadrant resection, lumpectomy, 乳 房 病 灶 或 組 織 切 除, 包 括 根 除 性 改 良 式 或 象 限 切 除 術 腫 塊 切 除 切 片 或 乳 房 成 形 術 incisional biopsy, or mammoplasty NEPH 腎 臟 切 除 術 NEPH Nephrectomy, partial or 部 份 或 全 腎 切 除 術 ( 不 論