要, 理想糾紛解決方式以公會協助處理與委託保險公司幫忙和解 ; (2) 研究發現糾紛案件中,40-50 歲之男性以針灸或推拿為主要治療方式碩士與博士年資年每診人數越

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敷梯各茅
9 years ago
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1 編號 :CCMP98-RD-022 中醫醫療糾紛與醫師責任保險之評估研究陳俞沛台灣中醫診斷學會研究目的 : 摘要近年醫病關係和諧的中醫界, 醫療糾紛發生率與發生頻率也逐漸提高, 為影響醫病關係和諧與維持良好醫療品質的一大隱憂醫師可藉醫師責任險制度, 分散執行業務受損害賠償請求之風險與享有保險公司專業及法律上的協助, 但目前該險種發展未成熟, 投保人數與保額皆不高, 故不幸發生醫療糾紛時, 醫師多無保險理賠保障, 在賠償金額激增的效應下, 自然會採取防禦性醫療措施以減少醫療糾紛發生故本研究目的為 :1. 對較易發生醫療糾紛之族群提出預防或保險配套措施 ;2. 探討中醫師面對醫療糾紛的處理行為模式以及困難 ;3. 瞭解中醫師對醫師責任險的看法以及所需的相關服務 ;4. 對中醫醫療糾紛預防與處理提出建議, 以協助建構中醫醫療糾紛之運作機制, 引進保險公司人力物力資源, 以促進醫病關係和諧並提升中醫服務品質研究方法 : 本研究以質量並重的方式進行資料蒐集, 在量化研究方面, 係以問卷對全國 5308 位中醫師進行調查, 以瞭解目前中醫師醫療糾紛現況與保險需求之意見, 本研究為了提高問卷回收率, 本研究先行主動於各縣市中醫師公會所舉辦的醫療法律課程在職教育演講活動場合, 當場發放與回收問卷, 而未能當場填寫問卷之中醫師或未能安排演講之縣市, 則事後以郵寄方式發放問卷, 問卷回收率為 28.08%, 最後以 SPSS 17.0 套裝軟體進行統計分析 ; 在質性研究方面, 則廣邀中醫師法律以及保險等各界專家學者及從業人員, 參與北中南三區之焦點座談會, 以深入探討各界對中醫師醫療糾紛與後續理賠問題的寶貴意見結果與討論 : 本研究主要結論為 :(1) 共有 10.2% 的中醫師發生過醫療糾紛, 原因多為推拿針灸或其他治療之副作用為主, 私下和解居多, 所面臨的困難以病家無理取鬧或騷擾與處理過程心力交瘁居多, 多數醫師認為醫責險很重 171

會採取防禦性醫療措施以減少醫療糾紛發生故本研究目的為 :1. 對較易發生醫療糾紛之族群提出預防或保險配套措施 ;2. 探討中醫師面對醫療糾紛的處理行為模式以及困難 ;3.

2 要, 理想糾紛解決方式以公會協助處理與委託保險公司幫忙和解 ; (2) 研究發現糾紛案件中,40-50 歲之男性以針灸或推拿為主要治療方式碩士與博士年資年每診人數越多者有聘請其他人員推拿者以及受僱診所負責人與診所受僱醫師等發生糾紛機較高 ;(3) 具上述人口特質者亦較願投保醫責險關鍵詞 : 中醫醫療糾紛醫師業務責任保險 172

3 Number:CCMP98-RD-022 Research of Medical Malpractice on Chinese Medicine and Medical Professional Liability Insurance Yu-Pei Chen Formosa association of Clinical Diagnosis in Traditional Chinese Medicine ABSTRACT Aim: The incident rate and frequency of medical disputes in Chinese medicine gradually increase recently. But physician professional liability insurance is still immature, enrollment and premium is not high. While medical dispute occurs, most physicians do not get compensation from the insurer and take defensive medicine to reduce the medical disputes. The objectives: 1.propose methods to prevent or insurance for population who comparative easy to suffer from disputes. 2. Explore physician's dealing model and difficulties while medical dispute occurs. 3. Explore the opinion of physician professional liability insurance from Chinese physicians' viewpoints. 4. Propose suggestions for prevention and dealing with medical disputes. Furthermore, establish operational model of medical dispute with manpower and financial support from insurance company. Method: Data are collected with qualitative and quantitative method. Recruited 5308 Chinese physicians are as research subjects to explore the demand of medical disputes with questionnaire. This project also participates in several lectures of law course in Chinese medicine association from different city and county to increase the return rate of questionnaire. Send and return the questionnaire in the lecture. If physician can not return the questionnaire or no lecture in specific city or country, the questionnaire is sent and return by mail. Finally, the return rate achieves 28.08% and data are analyzed with SPSS In qualitative research, this project invites representatives from Chinese physicians, scholars, experts and staffs from the fields of law or insurance to hold the focus groups in the north, meddle and south area to 173

But physician professional liability insurance is still immature, enrollment and premium is not high.

4 explore Chinese medical dispute and sequential compensation. Results and Discussion: Major findings are (1) 10.2% Chinese physician had been suffering from medical disputes and compromised in private. The reasons of medical disputes are side effect from acupuncture, massage or other treatment. Thee difficulties of dealing with medical disputes are family harassing and be exhausted by dealing disputes. Most Chinese physicians recognize that physician liability insurance is important and the ideal way to solve is through association and insurance company. (2) The high risk of medical dispute is male; major treatment is acupuncture or massage; education level is master and doctor degree; working years is between years, high visits per clinics; clinics hire other staff to massage and the hired physician or owner of clinics. (3) Previous characteristics of demographic physicians are more willing to enroll physician liability insurance. Keywords: Chinese Medicine, Medical Malpractice, Medical professional liability insurance 174

Thee difficulties of dealing with medical disputes are family harassing and be exhausted by dealing disputes.

5 壹前言一研究背景在國內消費者意識與權利保護觀念的日益重視下, 改變了病患的就醫行為與對醫療結果預期的要求, 再加上法規結構的調整, 醫師的專業責任風險亦趨多樣化與複雜化, 在現行制度下不但須負民事責任, 尚有業務過失刑事責任目前醫糾去刑化雖未得到多數法界學者的認同, 但支持去刑化或提高醫師刑事責任門檻的學者, 卻皆以大幅提高民事賠償金額為前提要件惟在提高責任與賠償金額的同時, 並未同時設法提高醫師的賠償能力, 因此, 如何以保險理賠來分擔醫糾高額的民事賠償, 遂成為台灣醫界新興的熱門議題之一醫療糾紛早已在西醫界產生相當廣泛的重視與討論, 近年來傳統醫病關係和諧的中醫界, 醫療糾紛的可能性與發生頻率也逐漸提高, 如近期國內出現中醫醫療糾紛, 中醫師須賠償玖佰陸拾多萬元之高額賠償判決 ( 臺灣臺北地方法院 93 年醫字第 1 號民事判決 ), 已震撼整個中醫界此發展趨勢與過去社會認為中醫界較不易發生醫療糾紛的認知大不相同, 近期已有研究指出中醫傷科於推拿按壓或包紮時, 即可能會造成骨折或軟組織損傷因此中醫師不可抱持置身於醫療糾紛外的觀念, 在執行醫療業務時, 須將醫療糾紛發生的機會謹記在心若不幸發生醫療糾紛, 在現行制度下須獨自面對民刑事訴訟及病患家屬之不理性抗爭, 不但顯得身心俱疲孤立無援徬徨無助, 且多數醫師業務繁忙分身乏術, 無閒暇亦不願親自處理醫療糾紛, 此種情況下, 將是醫師專心照顧病患維持良好醫療品質的一大隱憂, 亦會直接影響醫病關係的和諧正當醫療糾紛案件的增加與賠償金額激增已成為未來趨勢時, 醫師投保醫師責任險的比率卻依然相對偏低, 且絕大多數的保單每一事故的保額僅新台幣 200 萬元以下, 若不幸發生醫療糾紛, 理賠金額明顯不足, 依舊無法解決燃眉之急或有效分擔醫師的醫療糾紛風險故醫師在忽略風險管理或不明白保險理賠對醫療糾紛的預防與後續處理的重要性之下, 反而可能為求明哲保身而採取防禦性醫療, 造成醫療資源嚴重浪費並使醫病關係更加緊繃正因醫學有其限制, 風險在所難免, 所以如何使醫界的醫療服務提供者做好事前防範或事後改善, 以提高就醫品質與促進醫病關係和諧, 係成為醫界與法界重要的研究題材雖近期探討醫療糾紛之相關研究不算少數, 但幾乎皆屬於探討西醫醫療糾紛問題的範疇, 真正觸及中醫醫 175

保險理賠來分擔醫糾高額的民事賠償, 遂成為台灣醫界新興的熱門議題之一醫療糾紛早已在西醫界產生相當廣泛的重視與討論, 近年來傳統醫病關係和諧的中醫界, 醫療糾紛的可能性與發生頻率也逐漸提高, 如近期國內出現中醫醫療

6 療糾紛之預防處理或保險理賠領域之研究, 反而寥寥可數, 相關文獻亦甚為貧乏, 故探討中醫師醫療糾紛的相關議題及醫療糾紛後續理賠問題之研究, 於目前中醫醫療糾紛日漸頻繁的緊繃環境中, 更顯重要地位二研究目的基於前述研究背景所敘, 本研究目的如下所列 : 1. 描述中醫師執業上發生醫療糾紛的原因類型頻率等 2. 描述中醫師發生過醫療糾紛與未發生過醫療糾紛的人口特徵 3. 探討中醫師面對醫療糾紛的行為模式 4. 瞭解中醫醫療糾紛的賠償型態與金額 5. 探討中醫師如何預防醫療糾紛的發生 6. 探討中醫師處理醫療糾紛所遇到的瓶頸與困難 7. 探討中醫師面對醫療糾紛時所需要的協助 8. 研究影響中醫師購買醫師責任保險的因素 9. 瞭解中醫師購買醫師責任保險的意願 10. 探討中醫師對購買醫師責任保險的需求項目 11. 探討中醫師在購買醫師責任保險時所重視的相關服務 12. 瞭解現行台灣保險業對中醫醫師責任保險之看法及所遭遇的困難 13. 探討保險公司介入中醫醫療糾紛處理所能提供之資源與協助 14. 對中醫醫療糾紛預防與處理提出建議, 以協助建構中醫醫療糾紛之運作機制, 引進保險公司人力物力資源, 以促進醫病關係和諧並提升中醫服務品質 176

瞭解中醫醫療糾紛的賠償型態與金額 5. 探討中醫師如何預防醫療糾紛的發生 6. 探討中醫師處理醫療糾紛所遇到的瓶頸與困難 7. 探討中醫師面對醫療糾紛時所需要的協助 8. 研究影響中醫師購買醫師責任保險的因素 9.

7 貳文獻探討當醫師身陷各式各樣的醫療糾紛, 不但影響身心調適與日常生活作息外, 更可能須面對調解仲裁, 甚至民刑事審判等各種繁瑣與曠日費時的程式, 若醫師事前並未投保任何醫師責任險, 則必須獨自負擔所有的醫療糾紛處理成本以及龐大的民事賠償, 但由於多數中醫師對醫療糾紛發生機率不高的認知, 極可能造成中醫師傾向忽略醫療糾紛的預防與後續理賠處理等相關議題的重要性, 在日前中醫醫療糾紛經媒體大肆報導後, 已鬧得沸沸洋洋, 引人注目, 且現今中醫師面臨醫療糾紛的機會日益增加的情勢下, 本研究認為應盡早蒐集擴充與彙整中醫界醫療糾紛的型態發生率以及影響因素等等重要資料, 進一步評估醫療糾紛對中醫界的影響, 並對後續處理賠償及責任保險制度之引進等分散醫師在醫療糾紛風險等相關方法, 提出完整的配套與建言, 以進一步達成促進醫病關係和諧提升中醫醫療品質的目標一台灣中醫醫療糾紛現況近年來國內醫療糾紛頻傳的原因, 有認為是由於社會型態改變, 國人知識水準提高以及全民健保的開辦, 病患對醫療服務品質的期望與需求日益增高, 甚至認為係因民眾對醫療服務的失望造成醫療糾紛案件層出不窮而影響醫病關係和諧等等依行政院衛生署醫事審議委員會所受理醫療糾紛委託鑑定案件統計, 每五年受理案件數依由行政院衛生署醫事處所提供之資料顯示 ( 圖一 ), 民國年共計 713 件, 民國年間共計 924 件, 民國年共計 1628 件, 民國年則有 2162 件, 至民國年 10 月底止, 已增至 1360 件, 自 76 年累積至今合計共有 6787 件鑑定案件, 申請鑑定案件數有明顯逐年增加的趨勢國外雖然沒有針對中醫醫療糾紛做過調查統計, 但亦有相關實證圖一 76 年至 98 年 10 月鑑定案件統計 177

現今中醫師面臨醫療糾紛的機會日益增加的情勢下, 本研究認為應盡早蒐集擴充與彙整中醫界醫療糾紛的型態發生率以及影響因素等等重要資料, 進一步評估醫療糾紛對中醫界的影響, 並對後續處理賠償及責任保險制度之引進等分

8 成果值得我們參考, 第一個關於醫療傷害之大型研究是在 1970 年代的加州研究 (California Medical Association's Medical Insurance Feasibility Study), 對加州 23 家醫院進行病歷審查發現, 可能可受賠償的事件中有 17% 為過失所導致, 這些事件中有 82% 由於治療上的不當反應, 15% 是因為治療或診斷不完全所致, 另外依據美國 1999 年 IQM report, 在 1986 年 Dr. lucien Leape 之哈佛研究 (I)(II)(III) 發現, 每 100 名住院病人, 有 3.7 位受有醫療傷害, 在醫療事件中,28% 是由醫療過失所引起等, 但每 8 件可能成立的醫療傷害中, 只有一件提起侵權行為訴訟, 該研究還指出當代醫學並非如大眾所預期般的安全, 相反的, 醫療傷害件數並不遜於發生在高速公路上的意外事件, 若依哈佛研究所揭露的醫療傷害機率, 來粗略的推估台灣地區醫療過失傷害事件數, 以 1998 年為例, 台灣地區急性一般病床住院人次約 2,251,889 人次,3.7% 的傷害機率, 推估該年度有 83,320 人次受有醫療傷害, 有 23,329 人次之傷害為醫療過失所致由上述令人膽顫心驚之數據資料可知, 醫療糾紛案件的發生件數以及頻率逐年攀升, 且國內外皆然, 在近幾年案件數甚有激增的趨勢, 且多數案件係集中於婦產科及內科等高風險的科別, 但政府仍尚未能對醫療糾紛的後續理賠相關事宜設計一套完整的醫療糾紛理賠機制醫療糾紛頻傳由統計數字即能見到端倪, 醫療訴訟案件與龐大的醫療傷害件數相比, 應只不過是冰山的一角, 私下賠償的件數與金額更是無法統計, 但中醫方面之相關公開數據卻十分有限, 尚無法知悉目前中醫醫療糾紛的態樣, 值得所有研究者進一步探討二台灣醫療糾紛的相關研究成果由於中醫臨床分科與西醫完全不同, 上述研究與分類不見得能適用於中醫醫療糾紛中醫目前在衛生署的分類統計中, 包含一般診療科 ( 不分科 ) 內科外科兒科婦科針灸科痔科等 ; 且在健保給付方面, 則區分為針灸科內科和傷科, 此分類方式與西醫科別大相逕庭, 可見現行醫事審議委員會以西醫為主的分類統計以及國外調查結果對中醫可能無法完全運用或推估在中醫相關研究方面, 目前全面性涵括性高的研究實在屈指可數, 故目前仍無法深入瞭解中醫醫療糾紛的相關問題, 但或許西醫調查可作為中醫調查之比較參考國內學者曾針對台灣西醫師於 1991 年進行大規模之醫療糾紛實證研究, 其後於 2005 年亦再次以台灣西醫師為樣本進行調查, 亦有單獨針對西醫某一科別醫師做調查者, 但前述二大規模 178

7 位受有醫療傷害, 在醫療事件中,28% 是由醫療過失所引起等, 但每 8 件可能成立的醫療傷害中, 只有一件提起侵權行為訴訟, 該研究還指出當代醫學並非如大眾所預期般的安全, 相反的, 醫療傷害件數並不遜於發生在高速公路上的意

9 之調查研究皆以自調查病患特性之角度來探討西醫醫療糾紛發生之危險因數, 亦未將中醫師納入考量 ; 發生率方面, 上述研究發現約有 44% 的西醫師在其職業生涯曾有過醫療糾紛的經驗,26% 在過去五年內有過醫療糾紛經驗, 研究亦發現約有 12% 的糾紛病患未受有醫療傷害, 可能係因其他因素而引起醫療糾紛, 爾後在 2005 年研究中指出, 西醫有 9.1% 的執業醫師有醫療糾紛的經驗, 最近五年內有 22.1% 醫師遇到過醫療糾紛, 若以整個職業生涯而言, 則有 36% 的醫師曾經發生過醫療糾紛, 但該研究之問卷回收率僅 10.43%, 回收率偏低, 可能有代表性不足的問題 ; 此外, 易發生醫療糾紛者為具有以下特性, 如 :35-54 歲男性, 外科與婦產科以及骨科與麻醉科等科別, 南部縣市以及在醫院執業之醫師, 而最常見的糾紛發生原因為醫療過程引起的不良反應 ( 手術感染併發症等 ), 其次為病患對醫療結果或過程的不滿意, 另外, 糾紛解決方式多以自行和解或調處, 並且發現醫療糾紛的確會影響醫師的醫療行為, 近八成的醫師會減少治療沒有把握或病況不佳的患者等等直至 2002 年才有學者對中醫的醫療糾紛產生興趣, 針對當時 3514 位執業中醫師實務運作上所發生之醫療糾紛經驗做調查, 調查結果指出中醫醫療糾紛機率為 15.4%, 而醫療糾紛中以年紀較輕男性骨傷科內科與針灸科為醫療糾紛實際發生率較高的特徵, 發生原因以治療相關 (36.6%) 不良反應 (31.7%) 及不滿意 (15.9%) 等為主, 與過去西醫醫療糾紛原因不完全相同, 值得吾人探究 ; 此外, 由於中醫在診斷治療方面較少侵入性的儀器或技術, 造成傷害較少, 糾紛多因針灸或傷科處置造成氣胸休克感染或皮膚過敏等, 內科則以口服藥的副作用或併發症為主 ; 在中醫師所執行的醫療項目中, 該研究結果顯示有 80.1% 的中醫師會開口服藥給病患,66.2% 的中醫師會給病患針灸治療, 而有 50.1% 的中醫師會給予病患推拿治療, 顯示多數中醫師不會單純只施行外治療法, 而可能多以口服藥佐以針灸或推拿治療雖該項研究成果對中醫而言已彌足珍貴, 但仍未對中醫醫療糾紛後續理賠問題中醫對醫師責任保險的看法相關法制建構中醫師面對醫療糾紛時其所面臨的困難與限制保險業對中醫醫師責任保險之態度與看法等重要議題做進一步探討在醫療院所因應醫療糾紛之對策方面, 有研究針對全國十三家西醫醫學中心級醫院以訪談方式進行研究發現, 醫療糾紛在處理時間上, 會隨著案件不同及處理解決方式的不同, 時間耗費上也會有所不同, 若以和解的方式解決醫療糾紛, 短則需要一個月內, 長則一年以內, 但若以訴訟的方式解決醫療糾紛問題, 處理時間最短需要半年, 長則需要五到 179

1% 醫師遇到過醫療糾紛, 若以整個職業生涯而言, 則有 36% 的醫師曾經發生過醫療糾紛, 但該研究之問卷回收率僅 10.

10 六年左右, 由此可以看出醫療糾紛處理的時間成本是一項不可忽視的間接成本, 因此高醫療糾紛風險科別之醫院, 其都會在教育上著手預防, 如新進人員的講習與在職訓練等, 另外雖然醫院對醫療糾紛案件的增加有所認知, 但是卻沒有積極尋求降低風險的方法, 大抵係因多數的案件都只是溝通與態度上的細微問題, 造成醫療傷害案件比較少但中醫方面則仍未見有研究探討時間成本問題與瞭解中醫師如何降低風險, 僅於楊氏研究中發現中醫醫療糾紛多以和解方式解決之, 此與目前台灣醫療糾紛多數以私下和解之趨勢相符, 但並未見更多關於因應行為期待以及處理糾紛時所面對的困難等等做深入探討三醫療行為與醫療糾紛醫療行為雖以診治疾病維護身體健康為目的, 但本身也有侵害生命身體之實害與危險, 一旦出現不符合病患期待的結果, 無論是否為醫療行為本身的瑕疵或其他因素, 如醫德或服務態度之爭執等, 均可能引起病患或家屬質疑, 而與醫師發生醫療糾紛, 因此醫療行為所指為何, 首需闡明 ( 一 ) 醫療行為 (Medical Behavior) 醫療行為 (Medical Behavior) 在我國醫師法或醫療法皆無定義性規定, 醫療行為之定義僅能依行政院衛生署衛署醫字第號函釋之意旨, 認為 : 按凡以治療矯正或預防人體疾病傷害殘缺或保健為直接目的, 所為的診察診斷及治療 ; 或基於診察或診斷結果, 以治療為目的, 所為的處分或用藥等行為的全部或一部總稱為醫療行為, 此定義雖非可謂十分完整, 但為事實上可被接受的定義, 因此本研究亦認為醫療行為係指舉凡以治療矯正或預防人體疾病傷害殘缺或保健為直接目的, 所為的診察診斷及治療 ; 或基於診察或診斷結果, 以治療為目的, 所為的處分或用藥等行為的全部或一部, 範圍相當廣泛惟本文要指出, 醫療行為的意義除上述之外, 亦宜依醫療水準國民生活方式之推移及衛生思想之普及等因素做總和判斷, 近代亦有論者進一步指出醫療行為宜定義為 : 以回復病人之健康除去身體之傷害矯正身體之缺陷避免身體之殘障 ( 亦即以治療為目的 ), 利用藥品器材手術或其他處置所為之行為, 包括基於前述目的所從事之問診檢查診斷檢驗等準備或輔助行為, 從事整型變性墮胎器官移植或人體試驗, 而對病患採取足以影響其身體之完整性或造成其健康之危害性的措施, 亦視為醫療行 180

解決之, 此與目前台灣醫療糾紛多數以私下和解之趨勢相符, 但並未見更多關於因應行為期待以及處理糾紛時所面對的困難等等做深入探討三醫療行為與醫療糾紛醫療行為雖以診治疾病維護身體健康為目的, 但本身也有侵害生命身

11 為 ( 二 ) 醫療糾紛所謂醫療糾紛或稱醫療爭議 ( m e d i c a l d i s p u t e 或 m e d i c a l malpractice), 學者對其定義見解相當分歧, 有學者指出, 廣義的醫療糾紛泛指與醫療有關之任何爭議均可稱之, 但不外乎與醫療牽涉的費用態度與醫療傷害三方面, 而狹義的醫療糾紛即指醫療傷害方面, 涉及醫療傷害責任歸屬之爭執, 我國法律上一般使用之醫療過失醫療爭議或醫事責任等名詞亦包含於醫療糾紛之範圍內 ; 而一般學術文獻或實務上之見解則以為醫療糾紛係指醫療提供者與病患 ( 或家屬 ) 間因醫療傷害所生之民刑事責任歸屬之爭議, 其形式以口頭書面或訴訟等方式提出或向醫事人員本人醫療機構主管機關法院或其他社會團體提出皆屬之, 至於其他關於醫療費用醫德服務態度之爭執, 或認為醫事人員或醫療機構違反行政法規與醫療傷害無關之刑事法規, 而向主管機關司法機關申訴告發等則不屬之, 本文採之此外, 英美法之 Medical Malpractice 指的就是醫病之間因醫療傷害所生責任歸屬之爭執, 病患認為他受有醫療傷害, 誰要為這個傷害負責稱醫療糾紛, 即與此同義但如前所述, 醫療糾紛為醫病之間因醫療傷害所生之責任歸屬, 然首先須要瞭解的是, 醫療傷害與醫療糾紛間不當然具有因果關係, 例如當醫病關係溝通互動良好, 醫師善盡說明義務, 使病人覺得受到重視等, 此時雖有醫療傷害發生卻不一定會引起醫療糾紛此外, 是否構成醫療傷害之判斷基準通常為各疾病之治癒及接受醫療發生後遺症或副作用防止及避免之可能性, 換言之, 控制結果與發展之可能性, 若能治癒或有效防止 ( 控制 ) 而未治癒或有效防制 ( 控制 ) 時, 如其所造成之結果與應有之結果存有差距, 即為醫療損害 ( 傷害 ) 其中能與不能的認定, 應以當時醫學科技水準作為標準, 且在規範上要求醫事人員依一般之科技水準, 以善良管理人抽象之注意能力作為標準, 若不具備善良管理人之能力或注意程度而導致之醫療損害, 屬於過失之結果, 學者邱聰智認為一般標準係以通常醫師之正當技術水準及注意義務為斷, 惟具體判斷時, 仍應視專科與否當時醫療水準醫療環境以及緊急與否等因素為斷 ( 三 ) 影響醫療糾紛發生的相關原因探索醫療糾紛的理由甚多, 眾說紛紜, 仁智互見, 本研究依序 181

為醫療糾紛係指醫療提供者與病患 ( 或家屬 ) 間因醫療傷害所生之民刑事責任歸屬之爭議, 其形式以口頭書面或訴訟等方式提出或向醫事人員本人醫療機構主管機關法院或其他社會團體提出皆屬之, 至於其他關於醫療費用醫德服務

12 整理, 歸納如以下幾點 : 1. 社會型態之變遷現代社會工業化之後, 人民教育水準提高, 法律教育普及, 民眾對醫事人員之不當醫療行為, 會積極要求保障其應有之權益, 不再逆來順受, 而醫療院所為了不影響營運, 多半想盡快平息風波, 很少針對事件始末做詳細鑑定, 不論對錯均私下和解了事, 此現象更鼓勵某些有心人士, 利用機會炒作醫療糾紛, 以從中牟利 2. 醫病關係的改變今日病患如對服務品質不滿意, 動輒循法律途徑解決, 長久以來所建立的醫病信賴基礎現已不堪一擊, 醫病雙方間信任感已大為減小, 醫師在社會上之權威地位, 受到嚴重挑戰, 以往醫療生態中醫療父權主義思想迅速式微, 且就病患而言, 醫療糾紛受害者的訴求可引起社會之同情, 往往造成醫師負起醫療糾紛責任的壓力, 醫療糾紛的增加已是不能小覷的社會現象 3. 醫療期待的大幅提升與事實之落差基於人身價值的重要以及醫療可以交換人身利益的觀念, 使國人對醫療行為治療效果的期待大幅提升, 然因醫療之不確定性與有限性, 部分疾病或預後依當前醫療水準仍存有無法預測或治癒的可能性, 當醫療行為的實際效果與事前期待有落差時, 造成病患對醫療服務的失望, 進而向醫師 ( 院 ) 請求賠償或追究法律責任 4. 醫療需求的不斷擴充由於社會條件與經濟的進步, 加上全民健康保險制度的實施, 國人利用醫療資源, 接受醫療服務的能力與意願機會與頻率與日俱增醫療需求的不斷擴充, 導致醫病當事人間頻繁互動的現象, 伴隨而來是不斷增加的醫療風險, 各種醫療失誤或意外事故時有所聞 5. 新興醫療儀器藥品或治療方法的嘗試現代醫療科技水準不斷提升進步, 各種新興的診斷儀器設備材料以及方法的大膽嘗試, 不可避免的也帶來許多醫療風險, 增加醫療糾紛或醫療事故的可能性, 眾多病患的生命或身體健康, 也因而更加暴露在各種突發不可預知或不可確定危險因素中 182

定, 不論對錯均私下和解了事, 此現象更鼓勵某些有心人士, 利用機會炒作醫療糾紛, 以從中牟利 2.

13 6. 醫療服務的企業化經營趨勢醫院之企業化管理運作, 醫療行為有如生產線一貫作業, 企業化的醫療服務模式, 使醫療服務的提供過程與商品在生產線上的製造流通過程, 漸無差異, 效率成為醫療組織經營管理上重要的目標, 其背後所隱藏的缺失或盲點往往就是病患安全, 自然容易促成醫療糾紛的發生 ( 四 ) 醫療糾紛之分類當醫療糾紛不幸發生時, 病患的反應通常有以下幾類, 且依其反應的差異, 中醫師所需要採取之措施與因應方式亦會有所差異, 目前對醫療糾紛類型之分類上雖未依中醫或西醫之科別不同, 而做更精緻化的處理, 但本研究認為以下五種類型應為中西醫面臨醫療糾紛時皆可適用之分型 : 1. 理解型事件發生後, 雙方當事人經冷靜思考和進一步溝通說明後, 誤會冰釋化解紛爭 2. 告狀型寫信或致電醫院主管部門或政府機關陳情告狀, 如寫信給醫院院長或衛生署署長衛生局局長等告狀, 或者寫信致消費者基金會投訴, 甚至投訴民意代表監察委員, 乃至總統皆有可能檢舉告狀以密醫糾舉具軍人或公務員身分之醫師兼差超收醫療費用拒診曠職作業馬虎收受賄賂等業務上不正當行為 3. 吵鬧型依吵鬧程度可分為輕度 ( 如大聲指責邀人評理 ) 中度吵鬧 ( 如哭鬧漫罵出口威脅恐嚇拒絕繳費拒絕運走屍體拒辦出院手續 ) 激烈吵鬧 ( 如在醫院或診所門口或內部擺設靈堂或棺材示威聚眾包圍醫事人員圍阻人員通行 ) 4. 暴力型使用暴力傷害醫事人員與其他醫院工作人員搶走病歷資料甚至擄人勒贖脅迫要求賠償放火毀壞醫療設備與建築物裝潢丟雞蛋潑油漆等暴力行為 5. 訴訟型有委任律師或自行訴訟, 最多的是向司法機關或員警機關報案, 指控醫事人員醫療過失致死或傷害之刑事訴訟, 或向地方法院民事庭提起醫療過失致死或傷害之民事賠償訴訟, 但以 183

糾紛類型之分類上雖未依中醫或西醫之科別不同, 而做更精緻化的處理, 但本研究認為以下五種類型應為中西醫面臨醫療糾紛時皆可適用之分型 : 1.

14 提出刑事訴訟附帶提起民事訴訟賠償之案件為最多 ( 五 ) 醫療糾紛之處理管道我國目前並無特別機構與法規專門處理醫療糾紛, 而僅能依照一般法律途徑解決, 但卻早已建立起可供醫療糾紛當事人選擇之多元化爭議解決機制, 即各式各樣之爭議解決機制以其特定之功能與運作方式相互協調的存在, 在美國稱為替代之紛爭解決手段 (Alternative Dispute Resolution System, 簡稱 ADR System) 目前多數的醫療糾紛非以法律途徑解決, 故實務上醫療糾紛以訴訟方式解決者應屬少數, 私下和解或調解方式來消弭爭端者為多數事實上, 當醫療糾紛發生後, 和解調解調處仲裁等方式皆可考慮作為醫病雙方糾紛之解決方式例如依據鄉鎮市調解條例 18 條, 由調解委員會調解, 調解委員會之調解書經法院核定即與確定判決具同等效力, 不得再行提起告訴, 且依民事訴訟法 403 條第 1 項第 7 款之規定醫療糾紛屬強制調解案件, 於起訴前, 應經法院調解, 解決方式可依嚴重程度或爭議性, 由當事人選擇適當之方法, 管道尚稱多元, 可減少訟累 1. 和解和解乃病患由本人或透過第三人與醫療院所與醫師進行協商, 尋求雙方共同接受之方案, 其種類可分為訴訟外和解訴訟上和解二類 (1) 訴訟外和解又稱一般和解, 由雙方當事人協商條件, 終止訴訟, 和解如成立, 即由原告撤回訴訟, 但因和解只是契約的一種, 如違反和解的約定, 只會帶來違約的效果, 因此訴訟外和解不如訴訟上和解具有解決爭端之效果 (2) 訴訟上和解即庭上和解, 法院的得於言詞辯論時, 由法官試行和解, 和解成立後訴訟即告終結 ( 民訴第 377 條 ), 而和解成立者, 與確定判決有同一之效力, 和解有無效或得撤銷之原因者, 當事人得請求繼續審判 ( 民訴第 380 條 ) 但若當事人堅持不讓步時, 仍無法達成訴訟上和解 2. 調解調解乃由第三人居中斡旋, 調和雙方爭執之制度, 分為一般調解鄉鎮市公所調解與司法調解 (1) 一般調解 184

方式解決者應屬少數, 私下和解或調解方式來消弭爭端者為多數事實上, 當醫療糾紛發生後, 和解調解調處仲裁等方式皆可考慮作為醫病雙方糾紛之解決方式例如依據鄉鎮市調解條例 18 條, 由調解委員會調解, 調解委員會之調解書經

15 係指調解之雙方, 向醫師公會相關消費者團體民代或公正人士提出申請由第三者來調解, 調解成立後其效力與一般訴訟外和解同, 僅具有一般契約的效力 (2) 鄉鎮市公所調解鄉鎮市調解條例所稱之調解, 係指於鄉鎮市公所應設調解委員會, 辦理下列民事事件與告訴乃論之刑事事件之調解事項, 調解委員會委員係以具有法律或其他專業知識及信望素孚之公正人士經審查與遴選後聘任之調解委員會調解時, 應有調解委員三人以上出席但經兩造當事人之同意, 得由調解委員一人逕行調解 ( 鄉鎮市調解條例 7 條 ) 聲請調解, 由當事人向調解委員會以書面或言詞為之, 但調解事件已在第一審法院辯論終結者, 不得聲請調解 ( 鄉鎮市調解條例 10 條 ) 調解的效力依該法 27 條, 調解經法院核定後, 當事人就該事件不得再行起訴告訴或自訴經法院核定之民事調解, 與民事確定判決有同一之效力 ; 經法院核定之刑事調解, 以給付金錢或其他代替物或有價證券之一定數量為標的者, 其調解書得為執行名義 (3) 司法調解司法調解即依據民事訴訟法第 403 條第 1 項 7 款規定, 醫療糾紛發生爭執者於起訴前, 應經法院調解, 但已經其他法定調解機關調解未成立者, 則不再施行司法調解此種官方的強制調解程式, 只適用於民事案件或告訴乃論刑事案件調解程式由簡易庭法官行之, 調解由法官選任調解委員一人至三人先行調解, 俟至相當程度有成立之望或其他必要情形時, 再報請法官到場 ( 民事訴訟法第條 ), 且當事人無正當理由不於調解期日到場者, 法院得以裁定處新台幣三千元以下之罰鍰 ( 民事訴訟法第 409 條 ), 而就調解事件有利害關係之第三人, 經法官之許可, 得參加調解程式 ; 法官並得將事件通知之, 命其參加即使在第一審訴訟繫屬中, 得經兩造合意將事件移付調解, 訴訟程式停止進行調解成立時, 訴訟終結調解不成立時, 訴訟程式繼續進行 ( 民事訴訟法第條 ) 3. 調處調處又稱調停, 也是調解的一種, 係由相關主管機關或其上級機關介入加以勸導, 調處之結果雖不具備與民事確定判決 185

解委員一人逕行調解 ( 鄉鎮市調解條例 7 條 ) 聲請調解, 由當事人向調解委員會以書面或言詞為之, 但調解事件已在第一審法院辯論終結者, 不得聲請調解 ( 鄉鎮市調解條例 10 條 ) 調解的效力依該法 27 條, 調解經法院核定後, 當事

16 相同之效力, 但因主管機關介入, 反而容易促雙方達成共識或互相讓步, 此法雖無法直接判定醫療疏失, 但可藉由調處過程擷取會談重點, 判斷醫院說詞是否有矛盾之處相關法規為醫療爭議調處作業要點 ( 民國發布 ), 其規定醫療爭執議申請調處, 應以書面為之, 並向醫療爭議發生地之直轄市或縣 ( 市 ) 衛生主管機關申請而直轄市或縣 ( 市 ) 衛生主管機關於收到申請案件後, 應提交醫事審議委員會當事人或其代理人無正當理由, 於調處期日不到場者, 視為調處不成立, 而調處委員, 得以其認為適當之程式, 依案件之性質爭議之內容雙方之期望及有無速為調處之必要等情事, 引導當事人達成調處調處不成立者, 得應當事人之申請, 發給調處不成立證明檔 4. 仲裁仲裁乃當事人對於凡是依法得和解之爭議, 書面上就現在或將來的爭議訂立仲裁契約, 約定由仲裁人一人或數人成立仲裁停解決之程式, 其應記載內容包含仲裁人的選定方式仲裁地點的約定程式規則準據法仲裁判斷的效力與執行仲裁是訴訟外解決紛爭的制度之一, 只有依法得和解的爭議始能提付仲裁, 因此原則上只有民事糾紛始能提付仲裁, 亦須先有爭議雙方之協議書當事人將爭議事件提付仲裁時, 應以書面通知相對人, 仲裁進行程式, 當事人未約定者, 仲裁庭應於接獲被選為仲裁人之通知日起十日內, 決定仲裁處所及詢問期日, 通知雙方當事人, 並於六個月內作成判斷書 ; 必要時得延長三個月 ( 仲裁法 21 條 ), 仲裁人之判斷, 於當事人間, 與法院之確定判決, 有同一效力 ( 仲裁法 37 條 ), 仲裁事件, 於仲裁判斷前, 得為和解和解成立者, 由仲裁人作成和解書, 前項和解, 與仲裁判斷有同一效力 ( 仲裁法 44 條 ) 5. 訴訟與鑑定當前述方法皆用盡時, 訴訟為解決紛爭之最後手段, 訴訟分為民事與刑事訴訟, 在提起刑事訴訟時尚可附帶提起民事訴訟, 若採刑事訴訟方式, 則舉證責任在檢察官, 由檢察官負責蒐證, 但病患家屬可以提供相關證據資料給檢察官 ; 如採民事訴訟方式, 病患需要舉證被害人有損害發生行為人有故意或過失有加害行為存在該行為具有不法性加害行為與損害間具有因果關係有學者整理 1999 至 2003 年台灣臺北地方法院 186

期日不到場者, 視為調處不成立, 而調處委員, 得以其認為適當之程式, 依案件之性質爭議之內容雙方之期望及有無速為調處之必要等情事, 引導當事人達成調處調處不成立者, 得應當事人之申請, 發給調處不成立證明檔 4.

17 及台灣高等法院相關醫療訴訟之民事判決, 發現民事判決部分病患多以侵權行為損害賠償請求權為請求權基礎, 而其敗訴原因均在於無法證明病患傷害與死亡與醫療行為間有相當因果關係, 或不足證明醫師的過失, 足見醫療糾紛之最大難題在於因果關係有無之判定, 因此當醫療爭議事件進入司法程式後, 由法院或檢察署會函請衛生署之醫審會醫事鑑定小組鑑定, 鑑定的證據力 ( 鑑定結果的採用與否 ) 是由法官自由心證為之我國醫療糾紛鑑定始於民國 47 年高雄市醫療糾紛評議委員會, 其後於民國 51 年由台灣省醫師公會在臺北市成立台灣省醫療糾紛鑑定委員會, 民國 68 年再由中華民國醫師公會全國聯合會成立中華民國醫療糾紛鑑定委員會, 以上三個委員會均由醫師團體組成, 鑑定結果時遭批評醫醫相護, 以致糾紛不斷至民國 75 年醫療法公佈施行, 衛生署鑑於醫事鑑定工作之重要, 並基於保障醫病雙方之權利, 促進醫病雙方之和諧, 乃依據醫療法第 73 條第 4 款規定, 成立醫事審議委員會, 並自民國 76 年起, 受理司法檢察機關委託鑑定事項我國醫療糾紛鑑定案件自民國 76 年以來至今, 依行政院衛生署醫事審議委員會所受理醫療糾紛委託鑑定案件統計, 每五年受理案件數依由行政院衛生署醫事處所提供資料顯示, 民國年共計 713 件民國年間共計 924 件民國年共計 1628 件民國年則有 2162 件, 至民國年 10 月底止已增至 1360 件, 自 76 年累積至今合計共有 6787 件鑑定案件, 申請鑑定案件數有明顯逐年增加的趨勢在鑑定案件之訴訟性質方面, 以刑事案件 79% 所佔比例為大宗, 其次為民事案件 14.8% 以及其他方式 2.5%, 多數申請醫事鑑定之案件以刑事案件為主, 民事或其他類型之訴訟案件較少申請醫事鑑定, 雖衛生署並未將訴訟性質以中醫或西醫加以分類, 無法確知中醫案件以何種類型居多, 但或可由中醫師為被告身分之統計表 ( 表一 ) 中, 加以推估在被告身分統計資料中顯示, 被告身分為醫師者有 5971 人 ( 中醫 64 人西醫 5776 人牙醫 131 人 ), 佔所有被告身份 6348 人中之 94%, 遠較藥師護理人員醫檢師放射師等其他醫事人員為多, 但自數據中亦可知, 以中醫師為被告身分之醫師人數僅佔全體被告醫師的 1%, 且中醫師為被告醫師者之 64 個訴訟案件中, 民事案件 7 件, 其餘 57 件皆為刑事案件 187

市醫療糾紛評議委員會, 其後於民國 51 年由台灣省醫師公會在臺北市成立台灣省醫療糾紛鑑定委員會, 民國 68 年再由中華民國醫師公會全國聯合會成立中華民國醫療糾紛鑑定委員會, 以上三個委員會均由醫師團體組成, 鑑定結果時

18 若以鑑定案件科別為計算基準,5 4 件中醫醫療糾紛鑑定案件僅占總鑑定案件數 6787 中之 0.7%, 但未針對中醫鑑定案件之科別 ( 如針傷科等 ) 做進一步分類, 因此無法得知中醫各科別之糾紛發生頻率, 僅能得知目前西醫三大案件科別以外科 (33.68%) 內科 (28%) 婦產科 (14.98%) 值得一提的是, 坊間民俗調理 ( 療法 ) 推拿或中醫醫療院所中由整復師或推拿師施行推拿而導致之醫療糾紛, 由於推拿師並不屬於醫療法第 10 條本法所稱醫事人員, 係指領有中央主管機關核發之醫師藥師護理師物理治療師職能治療師醫事檢驗師醫事放射師營養師藥劑生護士助產士物理治療生職能治療生醫事檢驗生醫事放射士及其他醫事專門職業證書之人員本法所稱醫師, 係指醫師法所稱之醫師中醫師及牙醫師所稱之醫事人員或醫師, 因此未納入上述中醫師為被告身分之歷年統計中在糾紛發生原因 ( 表二 ) 方面, 依比例依序為 : 醫療不當 (27.5%) 手術相關 (12.3%) 診斷疏失 (11.6%) 用藥不當 (6.4%) 等, 然中醫與西醫之臨床治療方式差異甚大, 因此表二歸納之原因應與中醫現況並不相符此外, 在鑑定結果方面, 鑑定有疏失僅佔 10.7%, 鑑定可能有疏失者亦僅 5.9%, 反之, 鑑定無疏失者有 61.3% 表一中醫師為被告身分之歷年統計刑事共民事 1 計年 1-10 月刑事民事表二西醫醫療糾紛發生原因治療不當手術相關診斷疏失用藥不當延誤治療產科胎兒相關產科母體相關不滿治療結果急救相關延誤轉診 % 12.3% 11.6% 6.4% 5.6% 2.7% 2.68% 2.5% 2% 1.7% 188

98%) 值得一提的是, 坊間民俗調理 ( 療法 ) 推拿或中醫醫療院所中由整復師或推拿師施行推拿而導致之醫療糾紛, 由於推拿師並不屬於醫療法第 10 條本法所稱醫事人員, 係指領有中央主管機關核發之醫師藥師護理師物理治療師職

19 四醫療糾紛之民事法律責任醫師於執行醫療行為時, 因其故意或過失, 導致病患發生傷害或死亡之結果時, 依法須負之責任為民事責任刑事責任以及行政責任, 民事責任部分, 分為契約責任與侵權行為責任契約責任部分, 若該名醫師為受僱醫師時, 因契約關係係存在於病患與醫院或診所之間, 醫師與病患並無契約關係時, 此時僅依民法侵權行為之相關規定負責原則上醫療關係多以契約為其發生原因, 例外的亦可能基於無因管理, 形成醫療關係之契約, 稱為醫療契約, 該契約係以醫師之診療義務與病患之報酬給付為內容, 如醫師於執行醫療行為時, 因故意或過失, 不法侵害病患之權利發生損害時, 除發生債務不履行之損害賠償責任外 ( 契約責任 ), 若符合民法第 184 條以下之侵權行為要件, 亦應負侵權行為之損害賠償責任, 二者原則上均以故意或過失為發生責任的要件 ( 民法第 220 條第 184 條 ), 亦皆以抽象輕過失為判斷責任有無之標準, 亦即行為人應負之注意義務, 為善良管理人之注意義務, 未盡此注意義務者, 即認為有過失, 表三為二者之其他差異點表三侵權行為責任與債務不履行責任之比較侵權行為責任主觀責任故意過失 ( 抽象輕過失 ) 要件舉證責任賠償範圍被害人應證明行為人有過失 1. 可請求財產上與非財產上損害賠償 2. 不法侵害他人致死者, 被害人之父母子女及配偶, 雖非財產上之損害, 亦得請求賠償相當之金額 ( 民法第 194 條 ) 3. 不法侵害他人之身體或健康者, 對於被害人因此喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時, 應負損害賠償責任 ( 民法第 193 條 ) 時效二年抵銷因故意侵權行為而負擔之債不得抵消債務不履行責任原則上 : 依當事人約定當事人未約定 : 故意過失 ( 抽象輕過失 ) 債權人無須證明債權人之故意過失, 只須證明契約之存在及損害之發生 1. 當事人得預先約定 2. 若未預先約定, 則依一般原則應回復損害發生前之原狀 ( 民法第 213 條 ) 3. 僅能請求財產上損害賠償及人格權受侵害之非財產上損害賠償 ( 民法第條 ) 十五年無不得抵銷之限制 ( 一 ) 契約責任契約責任僅發生於特定債權人與債務人之間, 通說認為醫師與 189

約, 該契約係以醫師之診療義務與病患之報酬給付為內容, 如醫師於執行醫療行為時, 因故意或過失, 不法侵害病患之權利發生損害時, 除發生債務不履行之損害賠償責任外 ( 契約責任 ), 若符合民法第 184 條以下之侵權行為要件, 亦

20 病患訂立契約為之診療者, 互為債權人與債務人, 互負給付義務, 是為醫療契約, 且實務上亦早已肯認, 但醫療契約之性質究為委任承攬僱傭或無名契約, 可謂是中外學說與實務見解之古典爭議 1. 醫療契約之性質醫療契約之內容係由醫院或醫師, 提供專門知識技術及經驗, 而為病患進行醫療行為, 由於醫學具有不確定性與高度專業性, 每個人對於相同醫療行為, 反應未必相同在醫療過程中, 常有許多突發狀況, 需高度仰賴醫師之專業知識與經驗, 許多醫療處置經常無法預先確定, 此外, 醫學本身具有侵入性, 發生之狀況較為緊急, 又與病患的生命身體與健康權休戚相關, 故醫療行為相較於一般勞務而言, 具有一定之特殊性近年來, 醫療過失責任在荷蘭引起之糾紛迅速增加, 且人民付出的健康照顧成本也已超過社會所承認的限度, 為瞭解醫療關係中的糾紛, 荷蘭於 1994 年頒布醫療服務法案 (Act on Medical Services), 該法案具體規定病人醫療關係中所享有的各項權利, 以及可能導致醫療責任的各項侵權的情形, 該法案於 1995 年被收入荷蘭民法典第一編具體合同之中, 並更名為醫療服務合同, 此為各國立法例中將醫療契約規定為有名契約, 獨立成為民法上典型契約僅有的立法例在日本民法中, 委任契約限於受任人所處理的事務為法律行為的情形, 受任人所處理事務為非法律行為者, 稱為準委任, 而醫療行為在性質上屬於事實行為, 所以其也被認定為準委任而在德國, 民法典對醫療合同未設明文, 德國民法中的委任契約均為無償合同, 所以德國理論界並不像日本那樣將醫療合同定性為委任, 德國通說視醫療契約為其民法第 611 條 ( 略謂 ) 因勞務契約, 承諾提供勞務之一方當事人, 負提供該勞務之義務, 他方當事人負給付約定報酬之義務勞務契約之客體, 得為任何種類之勞務所稱之勞務契約, 或謂醫療合同為僱傭契約或承攬契約在我國, 委任契約並無類似於德國法與日本法之限制, 就醫療契約之內涵而言, 一般醫療契約之醫療提供者並非負擔以實現特定結果為內容之結果債務, 而係負擔提供醫療給付行為的方法債務, 亦即醫師基於醫療契約, 並未對病患 190

之專業知識與經驗, 許多醫療處置經常無法預先確定, 此外, 醫學本身具有侵入性, 發生之狀況較為緊急, 又與病患的生命身體與健康權休戚相關, 故醫療行為相較於一般勞務而言, 具有一定之特殊性近年來, 醫療過失責任在荷蘭引起之

21 承諾治癒疾病, 而僅承諾依其良知注意及科學既存知識, 以從事疾病治療的行為因而病患不得以其疾病並未治癒, 治療結果並未發生, 而主張醫師未盡契約上之診療義務從而, 醫療提供者所提供之醫療給付債務, 係依據治療當時的臨床醫療水準而決定, 無法擔保治癒病患之醫療結果必定發生, 而僅負擔提供善良管理人的醫療給付義務, 且醫師實行醫療行為時, 無論有償或無償, 均得基於專業知識與經驗享有一定範圍之自由裁量權, 不受病人的意見拘束或指揮監督, 故醫療契約應為委任契約或類似委任契約之關係, 僅於當事人間有特別約定之例外, 始得認定為承攬契約或僱傭契約, 實務界亦多持此見解 2. 醫療契約之責任民法上債之關係建立在主給付義務之上所謂主給付義務, 係指債之關係所固有必備, 並用以決定債之關係 ( 尤其是契約 ) 類型之基本義務, 如醫療契約之診療義務及提供合格醫護人員與必要設備之義務同時基於法律規定當事人約定或誠實信用原則及契約之補充解釋, 確保債權人之利益能獲得最大滿足, 債務人並負有從給付義務, 如醫師之說明義務製作保存病歷之義務轉診並提供病歷報告之義務等此外, 基於誠實信用原則, 隨者債之關係之發展, 為維護債權人之利益, 依具體情況令債務人負擔照顧通知保護協力及保守秘密等作為義務或不做為義務, 即為附隨義務, 如醫師之告知義務保密義務保護義務及後契約義務等就醫院履行醫療契約而言, 其附隨義務為在被害人可合理期待與信賴之基礎上, 與診療目的相關之固有利益範圍內, 負有保護免於因醫療行為之實施而受有損害之義務 3. 債務不履行責任類型關於債務不履行, 我國法上區分為給付不能給付延遲與不完全給付等三類型 (1) 給付不能所謂給付不能, 係指債之原因發生後, 債務人應為之給付, 不能依債之本旨實現然因一般醫療契約, 並不保證一定能治癒某一疾病, 因此只要醫師對病患之病狀加以觀察診斷治療, 並於醫療過程中盡到對病患身心理健康的照護, 即應認為係醫療契約之履行, 不以達成一定成果為必 191

22 要, 故發生醫療給付不能之情況較少 (2) 給付遲延給付遲延係指, 債務已屆清償期, 而未為給付依我國民法第 229 條規定, 給付有確定期限時, 自期限屆滿時起負遲延責任 ; 給付無確定期限者, 需經催告後仍未為給付, 始負遲延責任在醫病關係中, 病患既已求診, 若情況緊急, 未立即為適當處理即可能造成病患死亡或不可回復之後遺症, 此時病患有接受醫療之急迫性與必要性, 倘有遲延醫治之情形, 即應負給付遲延之責任 (3) 不完全給付醫療糾紛之契約責任, 主要為不完全給付, 不完全給付係指債務人雖為給付, 但該給付不合債之本旨, 可區分為瑕疵給付與加害給付, 在醫病關係中, 瑕疵給付是指債務人所為之給付具有瑕疵, 例如假牙義肢眼鏡具有瑕疵等 ; 加害給付係指債務人之給付有瑕疵造成債權人之固有利益受損, 多數醫療事故, 均屬醫療提供者加害給付之情形 4. 醫療契約當事人傳統上醫療契約多由醫師與病人締結, 醫師自然為醫療契約當事人之一方, 但隨者醫療機構事業化組織化規模化後, 醫療契約當事人除了醫師外, 還包含醫療機構一般而言, 病患至具有法人地位之醫療機構就診時, 應以醫療機構為醫療契約之當事人, 醫療機構 ( 醫院或診所 ) 應對病患負依債之本旨給付之義務, 但因醫療機構為法人組織, 無法親自為病患實施診療行為, 需聘僱醫師始能履行其對病患所負契約上之給付義務, 此時受聘僱醫師並不承擔醫院與病患之間之醫療契約, 亦不因其實施醫療行為而成為契約當事人, 而僅係債務之履行輔助人, 因此, 醫師如於醫療行為時有故意或過失, 醫療機構應依民法第 224 條債務人之代理人或使用人, 關於債之履行有故意或過失時, 債務人應與自己之故意或過失負同一責任但當事人另有訂定者, 不在此限當履行輔助人 ( 醫師或其他醫事人員 ) 關於債務之履行 ( 醫療行為 ) 有故意過失時, 債務人 ( 醫療機構 ) 應與自己之故意或過失負同一責任, 為履行輔助人之行為負債務不履行之責任 ( 二 ) 侵權責任在醫療事故案件, 原告一般主張侵權行為之損害賠償請求權, 192

23 目的在於依民法第 195 條主張慰撫金賠償但民法第 227 之 1 條修正通過後, 債務人因債務不履行, 致債權人之人格受侵害時, 亦得請求慰撫金賠償因而就損害賠償之範圍而言, 原告主張侵權行為或契約責任已無重大差異, 從而侵權行為與契約責任之差異, 僅在於消滅時效期間與舉證責任之不同就舉證責任而言, 通說認為, 原告主張侵權責任, 對於被告之過失應負舉證責任 ; 反之, 原告主張契約責任, 對於被告可歸責之事由不負舉證責任, 然而, 在實務運作上, 縱使病人主張侵權責任, 法院其實經常透過武器平等原則及訴訟上平等分配風險的公平原則, 而依民事訴訟法第 227 條但書規定, 以舉證責任倒置之方式, 使醫院與醫師對於其無過失負舉證責任據此而論, 病人無論主張侵權行為或契約責任, 在舉證責任上並無重大差異 ( 亦不應有重大差異 ), 而應由法院基於個案, 考察醫師違反義務之內容, 及其醫療瑕疵的嚴重程度而決定當事人的舉證責任惟醫療機構及醫師關於醫療侵權責任之歸責原則, 涉及醫療事故發生之損害, 究竟應於何種條件下, 由被害人承擔轉嫁為醫院或醫師承擔? 倘對於醫師課予過重責任, 將使醫師在治療病患過程中裹足不前, 誠非病患之福反之, 若對於醫院及醫師課予不足之責任, 不僅病患無法獲得適當之損害填補, 且無法發揮侵權行為法預防損害之功能因此, 如何在被害人損失補償與醫師之專業活動自由間, 求取平衡, 即為醫療侵權責任法, 關於醫院或醫師歸責原則應予探求之議題我國民法將侵權行為之體系區分為一般侵權行為與特種侵權行為, 以下介紹醫療侵權行為有關之規定 : 1. 一般侵權行為民法第條第 1 項規定 : 因故意或過失, 不法侵害他人之權利者, 負損害賠償責任故意以背於善良風俗之方法, 加損害於他人者亦同吾人可定義侵權行為者, 乃因故意或過失或依法律規定侵害他人權利 ( 或其他法律上所保護之利益 ), 而應負損害賠償責任之違法行為者也而侵權行為制度之功能主要是決定不法或違法行為所造成之損害, 應由誰來負擔損害賠償責任, 並認定損害賠償之標準我國民法關於損害賠償, 不論係債務不履行所生者, 或侵權行為所生者, 原則採過失責任, 例外採無過失責任推定責任 ( 中間責任 ) 衡平責任, 至於損害賠償之範圍, 則規定於損害賠償之債而從民法第 184 條第 1 項規定, 構成一般侵權行為需具備行為人須有責 193

24 任能力故意過失之主觀要件需有加害行為需造成損害需有因果關係行為需不法以及侵害他人權利或利益等客觀要件此為一般侵權行為之成立要件, 自亦適用於醫療侵權行為 2. 特種侵權行為有關特種侵權行為, 民法上規定在第 185 條至 191 之 3 條, 其中第 185 條共同侵權行為數人共同不法侵害他人之權利者, 連帶負損害賠償責任 ; 不能知其中孰為加害人者, 亦同第 188 條受僱人因執行職務, 不法侵害他人之權利者, 由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任但選任受僱人及監督其職務之執行, 已盡相當之注意或縱加以相當之注意而仍不免發生損害者, 僱用人不負賠償責任受僱人行為可適用於醫療侵權行為, 其餘與醫療行為無關並無爭議者外, 有爭議者為醫療事故是否適用民法第 191 之 3 條經營事業之危險責任, 採肯定說者認為, 醫療行為對病患之身體或健康必有侵入, 而醫療機構所經營之事業應為一具有危險性之事業, 除非另有排除醫療服務之特別規定, 否則, 醫療機構所經營之事業 ( 即醫療人員所為之醫療行為 ) 造成他人之損害時, 即有該條規定之適用按民法第 191 之 3 條的立法理由書謂 : 1. 從事危險事業或活動者製造危險來源 ;2. 僅從事危險事業或活動者於某種程度控制危險 ;3. 從事危險事業或活動者因危險事業或活動而獲取利益, 就此危險所生之損害負賠償之責, 係符合公平正義之要求因而認為工廠排放廢水或廢氣桶裝瓦斯場填裝瓦斯爆竹廠製造爆竹舉行賽車活動使用炸藥開礦開山或燃放焰火, 對於他人造成損害時, 均應依本條規定負責從而, 適用該條規定, 必須行為人創造危險源對該行為得以控制且得以價格機能或責任保險分散該危險者, 始足當之而否定說者認為, 醫療行為在本質上, 不符合外國法關於危險責任之適用案例換言之, 醫療行為傳統上不認為係屬醫師創造危險來源, 且得以控制危險之危險行為且在我國, 醫院或醫師對於醫療費用之調整, 並無決定價格之權所有醫療費用之決定, 屬於健保局, 因而醫療機構或醫師無法透過價格機能分散風險再者, 目前並無成熟之醫療責任保險機制, 足以分散醫療事故之風險在欠缺損害分散制度之情形下, 醫療事故不應適用民法第 191 條之 3 之危險責任, 本文採之 194

25 3. 消費者保護法於醫療責任之適用問題我國民事責任, 依據民法第 184 條第 1 項前段規定, 以過失責任主義為原則, 但在醫療事故案件方面, 卻由臺北地方法院在 1997 年底引用消保法第 7 條無過失責任作成 85 年訴字第 5125 號判決 ( 馬偕肩難產案 ), 引起醫療事故中之被告, 究應適用民法所規定之過失責任主義, 或應適用消保法第 7 條規定之無過失責任, 其後學說及實務界經過多年之論爭仍無法得出一致的見解各種分歧的見解中, 主張無過失責任適用醫療行為之優點在於改善侵權行為法律責任方面的三個目的 : 較多受害人能獲得迅速並合乎個人的補償阻嚇損害之發生並提高服務品質伸張正義和減少交易成本等 ; 相對地, 缺點即可能造成賠償金額偏低而保險費昂貴無法負擔減少醫師盡適當注意義務之誘因以及其適用仍有限制等等, 研究報告更指出我國消保法之無過失責任屬於嚴格類型之無過失責任, 與目前實施醫療無過失制度之紐西蘭瑞典美國維吉尼亞州與佛羅裏達州等地區所採行之基金保險無過失類型並不相同, 況且台灣並無類似於瑞典賴以成功完整之保險傳統專業保險人才和社會保險體系, 而紐西蘭在處理醫療傷害方面證明失敗, 自 1992 年起已由無過失走回過失, 在美國二州之新生兒腦神經傷害補償制度方案目的則係為因應醫療糾紛危機, 希望藉著使病人少提出告訴, 來減輕醫療傷害責任保險之負擔, 並非以病患之利益為政策之出發點, 且其狹義適用範圍亦不足以支持一個全面的無過失制度此外, 學者更指出美國經驗提示出以實證經驗來研究醫療糾紛的重要性, 對我國醫療糾紛案件進行系統的分析與整理, 以瞭解醫療傷害的深度與廣度, 才能真正發展出好的糾紛解決策略, 而基金型態的無過失補償制度並不一定能符合病患之利益, 必須有清楚的設計架構並輔以堅強的實證基礎, 始能在成本控制與病患利益中取得平衡點上述意見堪為我國規劃無過失責任之殷鑑, 目前在比較法制上並無法支持台灣之醫療行為適用無過失責任, 且從經驗中可知無過失制度不必然比過失制度對受傷病患更有利其後我國於 2004 年醫療法增修時, 通過醫療法第 82 條 : 醫療業務之施行, 應善盡醫療上必要之注意醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人, 以故意或過失為限, 負損害賠償責 195

26 任將醫療侵權責任定位為過失責任, 而排除消保法第 7 條無過失責任之適用, 自此以後, 學說雖仍有些許爭議, 但多數學者及法院實務已明確將醫療行為所造成之損害賠償責任限於因故意或過失為限, 此紛爭始暫告趨緩, 本研究亦表贊同然而有另一尚未出現之爭議, 即醫療侵權行為是否有消費者保護法第 51 條懲罰性賠償金的適用, 則因目前法院實務尚未於醫療糾紛中判處懲罰性賠償金, 因此, 懲罰性賠償金之適用及可保性爭議尚未浮上檯面, 但是在 2009 醫師業務責任險保單條款第 4 條 ( 公會版 ) 以及醫療機構綜合責任險保單條款第 5 條已將懲罰性賠償金列為不保事項 ( 對於下列賠償責任, 本公司不負賠償之責 : 二任何罰金罰鍰違約金或懲罰性賠償金 ), 相信此問題日後必定引發爭議, 應及早解決本文以為, 由醫療法第 82 條第 2 項法規觀之, 雖可排除消保法第 7 條之無過之責任, 但卻無法看出排除消保法第 51 條懲罰性賠償金之理由, 然懲罰性賠償金是否如保單條款中與罰金罰鍰一般國家公權力之制裁, 為求公共利益而將之列為不保事項則有爭議, 管見以為應可將過失醫療侵權行為之懲罰性賠償金列為加費承保事項而非絕對不保事項以求平衡五中醫醫師責任保險 ( 一 ) 台灣醫師業務責任險之現況因現行醫師責任保險並不發達, 醫師面對醫療糾紛時, 常孤立無援, 而多由醫師與醫院認賠了事, 且多數醫師並不知道自民國 55 年政府奉財政部台財前發第號令准予開辦醫師業務責任保險, 此係承保被保險人於執行醫師業務, 因過失或錯誤或疏漏行為而違反其業務上應盡之責任及義務, 直接引致病患體傷或死亡, 被保險人依法應負賠償責任, 由保險公司對保險人負賠償之責, 實務上醫師責任保險的理賠不僅於訴訟判賠, 保險公司也願意在和解等其他協商方式代醫師理賠病患或家屬, 訴訟則為解決醫療糾紛爭議之最後手段藉由此保險制度, 不但可分散醫師執行業務受損害賠償請求之風險, 更因保險公司的介入, 讓醫師面對醫療糾紛時, 可享有保險公司專業及法律上的協助, 免於精神上之折磨, 可專心看診, 造福更多病患但因醫師的專業責任保險發展不成熟, 因此投保醫師責任保險 196

27 的人數與保額亦不高, 故當發生醫療糾紛時因無保險理賠的保障, 醫師多以私下認賠為多, 且在近年來日漸龐大的醫療糾紛賠償金額效應下, 讓醫師心生畏懼而不敢放手去醫治病患, 自然會採取保守性及防禦性醫療措施以減少醫療糾紛發生的可能性, 使國內醫療生態逐漸被扭曲, 醫學生也開始選擇較不易發生醫療糾紛的科別就讀或就業, 間接讓國內重症醫療逐漸失去優秀人才因此如何使醫師放心的治療病患, 維持高水準優質的醫療服務, 緩解緊繃的醫病關係, 而不會擔憂後續所可能發生的不能承受之賠償重擔, 頗值得國人注意醫師業務責任險於 55 年至 78 年為止, 保險公司之經營並不理想, 甚至 76 至 78 年間還是此險種業務之空窗期, 幾乎呈停滯狀態, 簽單保費雖從 79 年開始突增達數百萬元, 不過其總保費亦僅只數百萬元而已, 所幸業務量至 86 年突增至 17,586,490 元, 可見本險種之經營有所進展, 至 2008 年保費收入為 2004 年之 12.8%, 成長趨勢十分明顯表四為我國自 1997 至 2008 經營醫師業務責任保險之收入與賠款狀況自表四可知, 除了 1998 年度的賠款率高達 % 1999 年表四 1997 至 2008 之醫師業務責任保險發展年度保費收入件數已發生賠款賠款率 % 無資料 9,519, 無資料 24,118, ,261 17,700, ,781 16,144, ,412 21,332, ,269 13,168, ,580 9,409, ,216,751 2,981 18,951, ,370,414 3,253 26,608, ,085,222 3,879 22,252, ,461,097 4,093 21,962, ,909,479 4,881 18,843, 註 : 滿期保費 = 簽單保費 - 年末未滿期保費 + 年初未滿期保費已發生賠款 = 已付賠款 + 年末未決賠款 - 年初未決賠款賠款率 = 已發生賠款滿期保費 197

28 賠款率 71.74% 2001 年賠款率 53.3% 以及 2005 年的賠款率 49.64% 之外, 其他年度賠款率皆維持在約 30%~40% 之間左右,2008 年更降至 30% 左右, 該險種的獲利可謂逐步回穩 ; 投保人數自 1999 年的 1261 件成長至 2008 年的 4881 件, 成長比率雖高, 但就投保件數而言, 醫師業務責任保險仍不發達, 依最新資料顯示, 全國醫師總數約 54,655 人, 包含中醫師 5,308 人 ( 中醫師公會全國聯合會, 2008) 西醫師 38,193( 醫師公會全國聯合會,2008) 以及牙醫師 11,154 人 ( 牙醫師公會全國聯合會,2008) 共約 54,655 人, 相較之下, 投保人數可能仍屬偏低但以上的醫師業務責任保險之統計資料還不包含醫療機構綜合責任險中之醫事人員業務責任險, 目前 2008 年最新之醫療機構綜合責任險投保件數已達 2,335 件 ( 表表五 1999 至 2008 之醫療機構綜合責任險發展事故年度保費收入件數已發生賠款賠款率 % ,307, ,436, ,344,206 1,181 50,392, ,471,465 1,311 38,168, ,285,547 1,353 33,854, ,071,521 1,351 56,531, ,808,091 1,754 41,264, ,424,495 1,893 60,808, ,689,772 1,986 57,954, ,605,401 2,153 74,777, ,056,958 2,335 54,904, 圖二醫療機構綜合責任險 88 至 97 之賠款率 198

29 圖三醫師業務責任保險 88 年至 97 年收入與賠款圖四醫師業務責任保險 88 年至 97 年件數圖五醫師業務責任保險 86 年至 97 年賠款率 [33] 199

30 五 ), 但從整體觀之, 醫責險之投保率確實偏低, 風險分散之效果十分有限 ( 二 ) 責任保險保險乃是集合眾人之力, 將生活中各種危險分散於具有相同危險成員所組成的危險共同體之中, 使得被保險人在繳納少數保費而在發生危險時, 能由保險人處得到賠償亦即, 只要保險事故在保單有效期間發生時, 保險人即需負責給付賠償金額予被保險人或受益人因此, 保險最基本的機能乃是在保護被保險人免於未來損失 [35], 即透過風險移轉及分散, 讓被保險人繳納少數保費, 在未來面臨損失時, 能由危險共同體填補被保險人之損失, 如同所有的財產保險均為損害填補保險 [36], 視為財產保險之一的責任保險自亦有此等損害填補功能的存在保險由於具有對企業及家庭經濟生活提供風險的分散和移轉, 為風險管理的重要一環 [37] 1. 責任保險定義與特性責任保險 (liability insurance) 者, 即被保險人依法對第三人負賠償責任時, 由保險人依其責任限額負補償責任之保險, 換言之, 亦即被保險人欲免除自己對第三人之損害賠償責任為目的, 所訂立之保險契約, 故又稱第三者責任保險 (Third-party liability insurance)[38] 責任保險雖屬於財產保險之範疇, 但本質上卻異於一般財產保險之特性頗多, 較為重要者如下 [39]: (1) 就保險標的而言責任保險之標的, 乃被保險人對於第三人依法應負之損害賠償責任, 其因非屬實體財物, 故無價值或保險價額可言, 因此其保險金額之多寡, 得由當事人依需要任意約定, 自無超額保險或一部保險之情事 (2) 就保險事故而言依我國保險法第 90 條規定 : 責任保險人於被保險人對於第三人, 依法應負賠償責任, 而受賠償之請求時, 負賠償之責即我國保險法上對責任保險意義之解釋故保險人對被保險人負保險理賠責任之前提為 (1) 須為被保險人對於第三人之賠償責任 ;(2) 須為被保險人依法應負之賠償責任 ;(3) 須為被保險人受有賠償之請求此三要件成立方符合責任保險之構成要件, 保險人依法始負理賠之責 [40] 該第三人實務上採狹義解釋, 指保險人被保險人及其家屬受僱人以外之人, 其所以排除與被保險人有經濟利害關係之人, 主要目 200

31 的在於避免道德風險之產生 [41] 蓋責任保險雖以被保險人對於第三人之損害賠償責任為保險標的, 但若該項賠償責任縱已發生, 而第三人不向被保險人請求時, 則被保險人仍無損害之可言, 從而保險人自亦不必對其負賠償責任, 故責任保險之保險人於被保險人受第三人之賠償請求時, 始對被保險人負其責任 (3) 就保險目的而言雖然目前我國各種責任保險屬於填補式之責任保險, 需由被保險人對第三人賠償損失後, 保險人始依責任保險契約之約定對被保險人負賠償之責, 但依我國保險法第 95 條規定保險人得經被保險人通知, 直接對第三人為賠償金額之給付, 甚至, 保險法 94 條 2 項也承認第三人之直接請求權, 美國責任保險單亦多約定保險人得直接賠償受害人可知, 責任保險設計之目的已由填補被保險人之損失, 轉為保障受害人為主要目的 (4) 就賠償責任範圍而言責任保險並不以直接損失為限, 尚包括間接損失或附帶損失以及精神上之損失, 故責任保險不易估算損失 (5) 抗辯費用內含於承保金額在責任保險之中, 第三人對保險人所提出的賠償請求, 其所涉及的案件內涵若相當複雜, 則其訴訟之進行往往需經歷一段相當長的時間, 因此而支出的抗辯費用也將非常地高, 甚且有時超過保險金額的數倍到數十倍在我國目前法令上, 雖未如美國早期保單上約定保險人有抗辯之義務, 然學者認為保險契約是最大善意契約並基於危險共同體的利益而言, 應課予被保險人有抗辯的義務, 則相對地保險人亦必需要負擔此抗辯費用, 我國保險法 91 條第 1 項規定 : 被保險人因受第三人之請求而為抗辯, 所支出之訴訟上或訴訟外之必要費用, 除契約另有訂定外, 由保險人負擔之即為保險人支付抗辯費用之法源 ; 亦即, 從我國保險法之規定, 除保險契約有排除保險人為被保險人支付抗辯費用之約定外, 保險人有為被保險人支付抗辯費用之義務, 即使抗辯費用超過保險金額, 保險人亦應負責一般而言, 抗辯費用有三種給付方式 : 第一種方式為訴訟抗辯費用不受保險金額限制, 全額給付 ; 第二種方式, 當 201

32 損害賠償金額及訴訟抗辯費用合計超過保險金額時, 理賠以保險金額為限, 此種方式常見於國外產品責任險與專業責任保險, 例如醫療機構綜合責任保單條款第 15 條 : 一本公司受被保險人之請求, 應即就民事部分協助被保險人進行抗辯或和解, 所生抗辯費用由本公司負擔 ; 被保險人經本公司之要求, 仍有到法院應訊並協助覓取有關證據之義務但上述抗辯費用與賠償金額合計超過保險金額者, 本公司僅按本保險契約所約定之保險金額負賠償之責第三種折衷方式為, 當損害賠償金額及訴訟抗辯費用合計超過保險金額時, 訴訟抗辯費用依保險金額與損害賠償金額比例計算, 此種約定方式常見於國內一般責任保險單, 如醫師業務責任保險保單條款第 14 條 : 一本公司受被保險人之請求, 應即就民事部分協助被保險人進行抗辯或和解, 所生抗辯費用由本公司負擔但應賠償金額超過保險金額, 若非因本公司之故意或過失所致者, 本公司僅按保險金額與應賠償金額之比例分攤之 (6) 保險人可能承擔較長之長尾責任在一般責任風險上, 由於被保險人的事故行為 ( e v e n t ) 及第三人所受的損害 (damage) 通常都在同時間發生或先後發生, 時間間隔非常短暫, 如車禍事故及第三人遭受到人身傷害或財物損失通常都在車禍發生當下同時發生, 故判定責任保險人之責任較為簡單 ; 而提供這一類的責任保險的保險人, 通常在保單到期後數個月或一至二年後, 即可確認該保單的損失率為何, 其是否需再提列相關費用的準備金然而, 有些被保險人的事故行為和第三人的損害發生間, 間隔時間非常地長, 甚至有在事故行為的二三十年後, 第三人的損害才發生, 並進而向應負責之被保險人請求賠償, 則依前述對責任保險之定義說明, 事故行為時有效保單的保險人當然需為此負保險契約上之責任保險人因此在保單到期後數十年, 才被要求負保險契約上之責任, 因責任發生和保單到期的間隔有非常長地時間, 故被稱為長尾責任 (long tail liability), 此為責任保險特色之一 2. 責任保險之損害賠償責任之成立要件 (1) 需為法律責任被保險人依法應負賠償之責任 (liability imposed by law), 202

33 是為法律責任 (legal liability), 而所謂 " 依法 " 就狹義而言, 係指依據法律規定, 法律有特別規定者, 並依其規定, 法律無特別規定者, 則應適用民法有關侵權行為與損害賠償之規定保險人所承保者為侵權行為責任, 而侵權行為責任依法指承保過失行為與無過失責任 (2) 屬民事性質損害賠償為民法上之規定, 因被保險人之侵權行為促其對遭受損害之當事人負其賠償責任, 此種責任即為責任保險之標的, 責任保險僅對民事部分, 由保險人負其責任 (3) 需係過失行為所謂無過失即無責任乃羅馬法上之原則, 迄今仍為各國民法之一般原則, 因此, 責任保險人責任以過失為限, 如屬出於被保險人之故意, 則非屬責任保險之責任範圍 (4) 需有直接關係被保險人之違法行為, 必須為損害發生之近因 (Proximate cause), 即某種行為與所有損害, 必須為一連續事件, 如其中介入另一獨立原因, 其連續關係即告破壞, 該原因不論為自然力量或外人之他動行為, 被保險人皆因之不負損害賠償責任 3. 我國責任保險單之內涵與特色目前我國責任保險的承保方式, 分為事故發生基礎及賠償請求基礎二類, 一般而言, 產品責任保險及專門職業責任保險係採賠償請求基礎, 其他責任險均採用事故發生基礎以下分敘二類請求基礎保單特色 : (1) 事故發生基礎保單 (Occurrence basis) 係指被保險人在保險單有效期間內發生之意外事故, 造成第三人之體傷死亡或財務損失, 保險人始負賠償責任, 而在保險單生效日前或保險期間屆滿後發生之保險事故, 保險人皆不負賠償責任目前我國相關責任保險中, 只要承保事故其性質大部分是事故行為及第三人所受的損害通常是在同時間發生或先後發生的時間間隔非常短暫, 因損害在短時間內即已發生或縱有嗣後一些加重的損害發生, 亦屬保險人可預期的範圍, 此時則多採事故發生基礎的保單形式, 如汽車責任保險公共意外責任保險等只要在被保險人在保險有效期間因承保 203

34 事故致第三人體傷死亡或財物損害, 而依法應負賠償責任時, 則保險人即應負賠償責任, 亦即, 只要事故發生在保單有效期間, 不論第三人的人身傷害或財物損失是否發生在保單到期後, 保單均會啟動因此, 被保險人若在保險有效期間, 造成應向第三人負責任之事由, 則在受第三人之請求時, 責任保險即應啟動換言之, 若被保險人應負責任之行為或造成第三人人身傷害 (bodily injury) 或財物損失 (property damage) 之結果出現在保單有效期間, 出具該保單之責任保險人即應負責, 不論該受害之第三人對被保險人的賠償請求是在保單有效期間或保單到期後提出, 均在所不問此類保單設計之優點為責任歸屬明確, 但依民法 197 條 1 項規定 : 因侵權行為所生之損害賠償請求權, 自請求權人知有損害及賠償義務人時起, 二年間不行使而消滅自有侵權行為時起, 逾十年者亦同, 若受害人未能發現受有損害或者未發現被保險人是肇事者, 則受害人有十年之發現期, 同時, 自發現之日起二年內提出損害賠償請求者, 被保險人仍應負責賠償, 而責任保險人亦需負責, 此即前述之長尾責任 (long tail liability) 問題由於事故發生基礎有此種長尾責任之缺點, 因此凡保險事故之發生可立即知悉或發現者, 宜採用此類事故發生基礎為宜此類保單中, 另會針對每一事故每一體傷每一財損及保險期間的最高賠償金額為約定, 以限制保險人之賠償金額, 保單條款多約定保險人有義務就第三人請求賠償事件協助被保險人為抗辯, 並支付抗辯費用 ; 但若法院判決之賠償金額超過保險金額, 則保險人即依二者之比例計算抗辯費用之分擔額 ( 公共意外責任保險基本條款第十四條 ) 故在一般的責任險保單中, 仍多採事故發生基礎 ; 而在保單條款多會約定, 保險人得應委託而為被保險人在賠償請求中為抗辯, 除賠償金額超過保險金額外, 保險人應無限額地為被保險支付相關抗辯費用 ( 責任保險基本條款第 14 條第 1 款 ) (2) 索賠基礎保單 (Claims made basis) 索賠基礎保單又稱賠償請求基礎, 乃是為了免除保險人在保單到期後的長尾責任, 在原始設計之典型索賠基礎形式保單的啟動原因, 只要第三人的賠償請求, 在保單有 204

35 效期間內提出即可啟動保單, 而不問事故發生於何時, 故保險人可能要承擔保單生效前即已存在的事故行為之責任然而, 為平衡保險人與被保險人雙方利益, 保險人已加入眾多的條件或條款為調和, 故實至今日, 索賠基礎的保單內容已非如發展之初的面貌保險人為限制在保單生效已發生的事故行為, 在保單有效期間遭到第三人提出賠償請求而啟動保單, 減輕保險人的賠償責任, 故索賠基礎通常有追溯日 (Retroactive date) 的設計, 約定在追溯日前已造成的事故行為而衍生的賠償請求, 保單並不啟動新保業務之追溯日通常為保單生效日同一日, 而續保件, 追溯日則仍訂與第一張賠償請基礎保單生效日為同一日 ; 保險人除以追溯日來限制承保範圍外, 另有約定除第三人的賠償請求在保單有效期間內提出, 並且被保險人在收到第三人的請求後, 亦需在保單有效期間向保險人報告, 此時保單才會啟動, 此需要向保險人報告之保單, 稱之為賠償請求 - 報告保單 (claims-made-and-reported policy) 此需要向保險人報告之條件, 又進一步限制承保範圍, 故為了平衡被保險人的利益, 遂有發展出延長報案期間 (Extended reporting period), 即在保單到期後仍給予一段時間, 若事故行為在追溯日後保單到期前發生, 被保險人縱使無法在保單有效期間內向保險人報告, 只要在延長報告期間內報告由第三人提出的賠償請求, 視為在原保險單期滿前一日之請求, 保險人需負賠償之責, 保單亦需啟動, 此延長報案期間, 國內保險人又稱為發現期間 (discovery period) 但有論者認為此期間不可超過二年, 否則有使賠償請求基礎變成事故發生基礎的可能, 且此種保單雖可免除前述事故發生基礎下之長尾責任問題, 但現行民法與保險法規定之消滅時效會有牴觸之情形發生, 若有爭議時, 保險人在法律上恐仍無法不負賠償責任責任保險的保單形式由事故發生基礎發展到索賠基礎, 對被保險人而言, 承保的範圍已被大大地被限縮 ; 而對保險人而言, 各年度間保單責任的劃分及財務安全的控管上, 均較為容易且不易失控故往後責任保險人對於營運上將可能產生遲延傷害及賠償請求風險的企業, 提供索賠基礎的保 205

36 表六事故發生基礎與索賠基礎之比較比較項目事故發生基礎索賠基礎保險人之責任歸屬較易判定保險人之間有爭議保險責任與對價之配較能配合有偏差合度對被保險人之保障較周延較不周延未了責任之確定長尾, 短時間內不易確定, 造成營運困擾短尾, 可免除長期未了責任, 利於經營單, 以控制其風險, 索賠基礎的保單似已成為保險人為風險管理較佳的方法之一, 茲將兩種基礎比較如表六 ( 三 ) 醫師業務責任險 (Medical professional liability insurance) 醫師業務責任保險屬於責任保險中專門職業責任保險 ( 又稱錯誤與疏漏保險 (Errors and Omissions insurance, 簡寫 E&O)) 之一種, 專業一詞源自拉丁字 "Profession", 意指公開之宣言聲明確認或主張, 亦含有職業上之意義, 除需較深入之訓練外, 通常亦為較勞心之行業適用於現代, 專業乃指針對某一行業在管理經營上必須具備特定專門才能, 且必須接受專門訓練才能擔任之特殊知識性服務性或技術性之職業因此, 所謂專業責任係指專業人才於提供其專業知識及技術服務時, 因違反其基於專門職業應盡之注意義務, 致第三人受有損害, 依法應負擔之責任一般而言, 違反注意義務之判斷標準不應以該專業人員應具有之最佳技術及最豐富學識為要求, 而係就其所提供之專業服務與該地區的團體相較, 僅具有通常之水準並於實際運用時予以保持即可 1. 醫師業務責任險定義醫師業務責任保險是以醫師為被保險人, 因醫療事故所生之民事損害賠償責任特定危險事件之發生為保險事故, 以合理計算公平負擔為基礎, 由被保險人繳聚相當之保險金, 於保險事故發生時, 轉由保險人於保險金額內承擔被保險人之損害賠償責任之保險本研究所指之醫師業務責任保險自民國 55 年政府奉財政部台財前發第號令准予開辦, 係指承保被保險人於執行醫師業務, 因過失或錯誤或疏漏行為而違反其業務上應盡之責任及義務, 直接引致病患體傷或死亡, 被保險人依法應負賠償責任, 由保險公司對被保險人負賠償責任之保險 206

37 契約, 因此保單只承保病人之體傷或死亡, 而不包括財損或是其他第三人之傷害, 因此所承保之危險事故範圍相當特定與有限, 如最新 98.4 修改之公會版保單條款第二條 : 被保險人於追溯日起至保險期間屆滿之日, 因執行醫師業務, 直接引致病人體傷或死亡, 依法應由被保險人負賠償責任, 而在保險期間內首次受賠償請求時, 本公司依本保險契約之約定, 對被保險人負賠償之責而本保險之被保險人即為醫師本身, 而不包括醫院等組織機構, 醫院責任必須另外投保醫療機構綜合責任保險 ( 前稱為醫院綜合責任保險 ), 前述所稱之醫師, 依醫師業務責任保單條款第五條規定被保險人 : 指領有醫師證書, 經主管機關發給執業執照或服務執照並加入所在地醫師公會執業或服務於公私立醫院診所衛生所執行醫療業務之醫師, 及在中央衛生主管機關認可之實習醫院醫師指導下實習之醫科學生係限以領有醫師證書, 並經主管機關發給執業執照或服務執照加入所在地醫師公會職業或服務於公私立醫院診所衛生所執行醫療業務之醫師, 以及在中央主管機關所認可之實習醫院醫師指導下實習之醫科學生本保險並將投保醫師依風險高低分類, 歸為甲乙丙丁戊等級, 訂有不同之費率係數, 一般而言, 中醫在多數保險公司的風險評估屬於風險最低的一類 2. 醫師業務責任保險之特性醫療責任保險所具有之特性, 有的是責任保險本身的特點, 有的是因為醫療執業行為所造成的, 分敘如下 : (1) 該險種風險高由於醫療風險較一般行業更不確定, 且醫責險所承保者為非分散性風險, 法院判決先例與立法制度以及醫療事故引發之損害賠償求權之披露, 可能造成類似案件之被害人也提出賠償請求, 且某案之和解金額亦可能成為他案之先例, 其所承保各風險間關聯性是必然存在的, 導致承保醫師業務責任險的風險較其他險種高 (2) 被保人應負責任事項因法律或法律見解而變動侵權行為法會因時間而演進, 甚至保險理賠金額常透過訴訟制度決定, 法院判決會因個案而改變, 這些法律上的不確定性更加深保險公司對所承保標的之不易控制, 因此保險 207

38 人的實際損失難以預先估計, 另外, 經濟狀況與政治條件的變遷, 也對理賠額度有重大影響 (3) 長尾問題醫療傷害可能會經歷一段潛伏期, 故當請求賠償時, 已距離該事故一段時間, 因此採何種基礎的保單對醫師而言, 頗具差異不過因長尾責任之複雜性, 醫師責任保險之設計大致上會採用前述之索賠基礎以避免長尾責任醫責險採行索賠基礎保單對保險公司雖較有利, 但對醫師來說卻是一大缺點, 故而保險公司會提供前述之發現期間, 讓到期未續保或中途退保的索賠基礎保單, 能將通報期間延長至保險期滿後一定時間, 以彌補之 (4) 保險金額採責任限額保險公司承保責任保險時, 所承擔之最高賠償金額為責任限額, 並非保險金額, 但我國仍常以保險金額稱之醫師責任險保單幾乎皆未分項約定責任限額, 僅約定一個混合單一限額, 以適用保險期間之每次賠案, 如僅規定單一案件賠償金額上限與保單總賠償金額上限 (5) 費率之計算採分類費率法, 輔以追溯費率法醫療責任保險之費率基礎, 多採分類費率法 ( c l a s s rating), 保險費率之訂定係依醫師之職業科別, 風險相近之科別歸為同一類, 各類有不同之險費率, 例如 : 甲類為牙科與中醫, 乙類為內科皮膚科與家醫科等, 丙類為小兒精神新陳代謝科等, 丁類為各類外科, 戊類為風險最高之婦產科與麻醉科 ( 第一產物保險股份有限公司之第一產物醫師業務責任保險總費率表費率 ) 目前在保單到期續保時, 保險公司可能會採取追溯費率法 (retrospective rating), 依據被保險人於保險期間之實際損失經驗, 來對下一年度的續保保費進行調整, 如當保險期間內有理賠事件發生, 則續保保費會依實際理賠金額而有比例上之增加, 倘無任何出險紀錄, 則保費會依零出險紀錄的年數給予折扣 2. 外國之醫師責任保險制度觀之英美等國, 醫師都普遍投保專業責任保險, 首先以美國為例, 該國保險業係由各州政府自行管制, 而聯邦政府則有權管制州際與外國商業活動, 因此醫療責任險實際運作因州而異目前保單部分, 有 50% 由專屬保險 ( 醫師相互保險公司 ) 208

39 承保,30% 為商業保險公司, 其餘 10% 為聯合保險協會 (Joint Underwriting Associations, JUAs) 承保美國的醫責險在 2000 年左右之後, 由於法院對醫療糾紛的定義過於寬鬆傾向大額賠償金的給付立法機關與法院雙方面的相關法律進展造成索賠案件的增加以及美國人民習於對生活中一切所能發覺到的傷害提出告訴等原因, 造成某些地區理賠案件的嚴重度與金額增加之因素, 而有研究更指出促使保費飆漲的因素有三, 分別是逐漸增長的賠償金保險業者的投資失利再保險成本提高即使發生醫糾的機率不比美國高,95% 的英國醫事人員仍投保責任保險, 由以醫師為會員之互助組織機構辦理, 主要為醫療辯護聯盟 (The Medical Defense Union, MDU), 其依加入醫學會年資高低分四種會員, 並以不同的保險費收取 ( 年資少的比年資高的醫師所遇糾紛較少而定保險費 ), 另一為醫療保護學會 (The Medical Protection Society, MPS), 其非單純的保險公司, 能提供國際性服務, 當會員遭遇因執業過失而受損害賠償請求執業中遭到抱怨, 如黑函遭遇法律與道德爭議時需要醫療評議委員會調查時, 均可向其請求協助, 以及 Medical and Dental Defense Union of Scotland (MDDUS) 共三大互助組織上述三大互助組織的業務共佔英國 90% 以上之保險市場, 以相互保險的方式提供醫師責任保險以及協助醫事人員防禦醫療事故此外, 目前日本所實施之醫師專業責任保險制度, 則係自 1970 年代由該國醫師公會與較具代表性的損害保險公司簽約 ( 如 : 東京安田三井日本等 ), 由醫師向保險公司投保日本醫師公會醫師賠償責任保險, 此制度使醫師的經濟獲得極大保障, 且由於第三判定機構的加入負責審查較具客觀性, 以及訂定獨自的糾紛處理程式, 更落實了都道府縣醫師公會協助醫療處理的成果, 確實發揮保障醫病雙方之效果澳洲之醫師專業責任保險, 由醫療辯護協會辦理, 採用重複保險制度, 由會員繳交 10 鎊澳幣, 協會繳 5 鎊與再保險公司, 如有醫療糾紛, 由協會每件以 720 鎊之範圍內負責賠償, 超過部分以最高鎊為限, 由保險公司負責賠償投保人無件數與年數限制, 並由協會委任該會所屬律師與被害人調處, 大部分案件均能在法庭外和解 3. 相關研究由於醫療事故所產生之醫療糾紛, 非但無法避免, 且有日 209

40 漸增加的趨勢, 因此醫師面對此一不確定責任風險, 必須設法妥善處理, 其中防止或避免糾紛的發生為當然之根本方法, 但糾紛形成後責任損失的確定, 則有賴專業責任保險予以分散風險及消化損失 1991 年研究顯示 44% 的西醫曾有醫療糾紛的經驗, 中醫亦有研究指出, 約 15.4% 的中醫師曾遭遇醫療糾紛, 其中又以中醫骨傷科為最多, 所以研究者認為不僅只有西醫界有醫療糾紛的可能, 中醫也處於相同的醫療糾紛曝險環境為有效分散醫師醫療過失之賠償責任, 避免被保險人因責任事故而導致財產損失, 並保障受害人的損失能夠獲得補償, 使醫師的服務品質不因此下降與保障病患之權益, 投保醫師責任險的確不失為一個理想的選擇, 因為無論以何種方式解決賠償問題, 皆可以藉醫師責任險的保險給付來分擔賠償風險, 且保單通常不只能保障過失行為, 意外的醫療傷害亦大多可以承保統計顯示, 我國醫師在調解訴訟方面每件平均花費為 1 3 萬, 而 2006 年處理醫療糾紛所花費的時間成本請託訴訟駁回律師費用等共需 3 億 7 千萬元, 平均每位醫師花費 18,353 元而真正花在責任賠償的金額平均為每件 33 萬,2006 年我國花在醫療糾紛賠償支出約 2 億 7 千萬元, 即平均每位醫師負擔 13,690 元, 亦即我國每位醫師為醫療糾紛所花費的每 1 元支出中有 4 角是補償病患損失, 其他 6 角是所謂的交易成本, 平均每位元醫師每年要負擔 32,235 作為處理醫療糾紛的預算, 上述數據顯示現行醫療糾紛處理機制太過於昂貴, 若能透過責任保險, 期間無論調解或訴訟以及所須賠償的金額, 都完全由保險公司負責, 醫師除了保費之外, 不用再花半毛錢, 也就是說, 醫療風險絕對無法獨自承擔, 而係必須由醫師們共同負擔過去由於規模龐大的醫學中心幾乎皆有互保制度, 原因為自己承擔風險比轉嫁風險給保險人, 對醫院來說更具經濟效益, 但近來醫療糾紛賠償金額逐年提高, 西醫與牙醫雖已皆各有數據能說明醫師對醫師責任保險的意願有開始升高的趨勢, 如據一篇以臺北縣市牙科醫療機構為研究範圍的報告指出, 近九成的牙醫師認為有必要投保醫師責任保險, 但有百分之 65 的受訪者認為不應強制投保, 但即使非強制性, 仍有超過八成的受訪者會願意投保 ; 在西醫方面, 有學者以醫療糾紛委員會名義對全國 2500 位婦產科醫師展開醫師風險管理意願問卷調查, 統計發現贊成醫師責任保險研究計畫者占 210

41 回函會員的 89.56%, 贊成設計保險新險種分擔風險者佔 86%, 贊成成立醫師保險合作社占 81.3%, 顯示醫師接受醫療責任保險之意願有提高之趨勢但是中醫醫療院所與西醫不同, 除少數大型醫學院外, 中醫多以規模較小的診所或聯合診所為主要開業模式, 因此互助金制度在人數較少的中醫醫療院所中可能無法發揮功能另外, 僅於研究中發現, 病患若是以自力救濟或非正常管道解決醫療糾紛問題, 保險公司也將無法承保這個不可保的風險, 所以醫院認為其所困擾的風險是這個部份, 保險將無助於醫療糾紛風險的轉嫁, 且保險公司的服務亦不符合醫院的需求與所需的協助, 但保險公司似乎只有賠償的責任而已, 亦不具備處理醫療糾紛的專業能力, 因此在當時十三間醫學中心中, 僅有一間有投保此險種之情形而論, 與醫師責任保險業務推展瓶頸無法突破之現況亦相吻合, 但是卻因中醫界目前尚無對醫師責任保險之意見做研究或調查而無從瞭解, 因此關於中醫師的醫療糾紛與後續理賠問題相關研究, 仍需待中醫界法界與保險界熱心研究者的積極投入 4. 醫師責任保險之困境醫師責任險雖能在醫療糾紛後續賠償環節中能發揮很大的功能, 如能鼓勵醫療提供者採取有效率的醫療行為迅速有效的賠償, 另更有學者指出醫療專業責任險安排的適切性很重要, 若安排不當, 會影響保費或保險範圍項目的大小我國實務上實際投保人數偏低, 且我國保險業者所面臨之問題與美國完全不同, 大抵因多數醫師醫療風險管理觀念並未建立, 而造成醫師專業責任保險的的市場不發達, 故一旦不幸身陷醫療糾紛中, 冗長的求償過程及高額的賠償金, 勢必會成為醫師所難以承受之重擔國科會曾委託長庚大學醫務管理學系進行大規模調查, 發現醫責險因非壽險, 故市面上只有十五家保險公司販售, 而目前依據財團法人保險事業發展中心統計顯示僅剩十三家保險公司在經營此險種, 研究指出, 我國醫師責任險投保率不高的原因為無強制投保規定保障無法滿足被保險人需求以及缺乏醫療專業人才, 故而無法提供客戶理賠協助等限制或困難, 有論者指出因目前醫師責任險的高保費低保額保險項目不足等問題將使醫事人員投保誘因大為降低, 國內責任險保單多採索 211

42 賠基礎對醫師甚為不利, 造成索賠無門的情況, 此亦為醫師認為投保效益不高的因素之一本文發現醫師業務責任保險自開辦以來有下列幾項困境 : (1) 醫師缺乏風險管理概念保險知識不普及, 醫師沒有風險管理的概念, 醫師對醫責險有興趣的多, 投保的少, 即使近年來醫療糾紛案件數與日俱增, 但仍有不少醫師對醫療糾紛的風險管理仍抱持者僥倖的心態 (2) 高保費低保額不符實際需求醫師投保之基數不夠大, 大多數投保之醫師是屬於高風險的婦產科外科與內科等醫師, 因此保險公司無法基於大數法則將保費降低, 此外, 亦因各醫院之臨床醫療標準作業程式未完全建立, 醫療不良事件強制通報主管機關, 醫院與醫師或基於保護聲譽的理由, 使醫療糾紛事件之案件數種類與處理結果無法透明化, 亦不利保費計算, 相對於高保費之情形, 一旦發生理賠情形因理賠的額度太低, 杯水車薪無濟於事, 讓醫師投保責任保險之意願更加低落, 且保險金額偏低不符合醫師實際需求, 醫師縱有意願購買高額保險金之責任保險單, 保險公司未必有意願 (3) 保費訂定不合理訂定保費所依據之醫師分類未顧及業務內容, 僅依醫師之專科類別分類, 未進一步考慮執行業務時間項目營業額地點大小職業地點來分類, 但此部分西醫影響較中醫大 (4) 其他類似醫師責任險之互保機制 ( 互助基金 ) 由於保險公司醫療責任險所提供的保險金額偏低, 具有一定規模的醫療院所, 由於僱用之醫師較多, 醫師的確需要風險分散之機制, 因此一直以來, 多數醫院幾乎皆有醫療互助金之互保制度, 以處理必須承擔的風險, 若發生醫療事故必須賠償時, 即由該互助基金撥款賠償, 因此影響醫師投保責任險之意願, 造成投保醫師業務責任險之人數比例較少然隨消費者保護觀念引進, 病患權利意識隨之高漲, 醫療紛爭隨之增加, 多數醫院之醫療互助金已有財政短缺之狀況, 且互助基金之管理機制欠缺明確性, 易流於弊端, 而在規模不夠大的小型醫院與私人診所, 因為醫師人數過少即無法使 212

43 用此種方式分散風險 (5) 逆選擇問題商業性之醫師責任險也容易產生逆選擇問題, 在整體危險單位數量不足的情況下, 逆選擇因素對危險共同團體之影響即相對大增, 進而增加保險人經營上的困難, 如 : 高風險科別醫師投保人數遠高於低風險科別醫師, 而造成保險公司該險種經營上之困難, 不得不調漲保費或甚至或選擇拒保以減少風險的局面 (6) 保險公司對醫師業務責任保險之專業度不足對專業人士而言, 除事後保險金賠償之外, 最重要的是在糾紛發生的過程協助處理以及提供法律上之專業意見, 但多數醫師並不認為目前保險公司對醫療專業及醫療訴訟之專業度是足夠的, 且如前所述台灣醫療糾紛之處理訴訟及鑑定之不確定性過高, 不理性抗爭手段普遍存在, 使保險公司對醫師業務責任保險趨於保守, 亦無提供被保險人所期待之附加服務 ( 如 : 法律專業諮詢醫療專業諮詢代替醫師協調糾紛引進有力人士出面協調 24 小時專線諮詢保全人員服務等 ), 且多數的醫師認為購買責任保險反而會增加被告的機率, 因此醫師投保意願不高 (7) 保單基礎不合需求目前多數保險人的承保時間或保單基礎係採用索賠基礎保單, 而極少用事故發生基礎的保單, 亦即若是在被保險人加保前之醫療糾紛, 雖在保險期間索賠, 保險公司對此糾紛事先言明不予理賠, 對被保險人甚不公平, 無法保障往後所需面臨之索賠問題, 或是保單期滿後之賠償問題 (8) 承保範圍過於狹窄保險公司為降低風險, 因此亦對於醫師責任險之不保事項臚列甚多, 例如 2009 年 4 月剛施行之醫師業務責任保險保單條款第 3 條與第 4 條之不保事項即排除保險公司許多責任之承擔, 因此對醫師執行業務上有許多窒礙難行與不切實際的地方, 因此大大降低了醫師投保意願 213

44 參材料與方法一研究方法以往並無其他相似研究探討本研究主題, 為一新興領域之初探, 本研究以質量並重的方式進行資料收集, 以達到資訊充足的目的本研究以全國中醫師為研究對象, 以問卷進行問卷調查, 採取實證調查輔以質化研究的方式來探討當前中醫醫療糾紛與理賠的相關問題, 研究設計如圖六文獻探討深度訪談設計問卷問卷前測焦點座談會問卷調查資料分析圖六研究設計在量化研究方面, 在綜合相關文獻探討的結果之後, 邀請具代表性的醫學法律保險等專家學者進行訪談來收集足夠的議題資訊, 以發展出本研究之研究架構與問卷設計之依據, 依闡述問卷變項定義與結構性問卷設計, 向研究對象發放問卷以進行量化的資料收集, 所回收的問卷依照回收的順序編號, 並逐一建檔進行統計分析 ; 質性的研究方面, 於問卷調查相關重點問題上設計開放性問題, 使問卷填答者能不受限制回答, 提出自己的見解與想法, 此外亦擬廣邀中醫師法律以及保險等各界專家學者及從業人員, 於北中南三區進行焦點座談會, 徵詢各界對中醫師醫療糾紛與後續理賠問題深入探討, 提供更多寶貴意見, 凝聚多 214

45 方共識, 希冀能整合醫療法律保險的需求與意見最後以質量並重的方式來分析資料, 以對中醫醫療糾紛之相關配套措施與保險理賠架構提出建言, 或作為未來相關政策的參考二本研究名詞操作型定義 ( 一 ) 醫療糾紛 (Medical Malpractice) 本研究問卷所稱之醫療糾紛乃採狹義定義, 係指因醫療行為造成病患死傷, 而病患或家屬向醫師等人提出求償之爭執, 不論刑事告訴民事起訴調解和解或病患所提出之金錢請求等, 均屬之 ( 二 ) 醫師業務責任保險 (Medical professional liability insurance) 本研究所指之醫師業務責任保險, 係指承保被保險人於執行醫師業務, 因過失或錯誤或疏漏行為而違反其業務上應盡之責任及義務, 致第三人受有損失, 被保險人依法應負賠償責任, 由保險公司對被保險人負賠償責任之保險契約 ( 三 ) 醫療行為 (Medical Behavior) 本文認為除依衛署醫字第號函釋之意旨 : 按凡以治療矯正或預防人體疾病傷害殘缺或保健為直接目的, 所為的診察診斷及治療 ; 或基於診察或診斷結果, 以治療為目的, 所為的處分或用藥等行為的全部或一部總稱為醫療行為之外, 亦宜依醫療水準國民生活方式之推移及衛生思想之普及等因素做總和判斷 ( 四 ) 中醫師 (Chinese Medicine) 本研究所指之中醫師, 係指所有目前已於全國各縣市中醫師公會執業登記之中醫師三問卷設計統整國內外中醫醫療糾紛與醫師業務責任保險現況以及相關研究等文獻後, 發現與中醫醫師責任保險評估相關之研究問卷闕如, 故本研究於統合文獻研究以及重要之中西醫學之實證研究, 再彙整專家學者深度訪談所得到的意見後, 於符合本研究重點要求與目的之前提自行設計問卷, 再邀請中醫保險以及法律三大領域專家學者各二至五位不等之意見 ( 表七 ), 針對本研究問卷逐題深入討論, 並參酌其意見修擬問卷初稿, 並進行內容效度評判, 最後經由團隊成員共同整理與彙整修正而成 215

46 表七問卷設計專家來源專家來源中醫法律保險台南市中醫師公會 2 臺北市立聯合醫院中醫院區 1 資深開業中醫師 3 政治大學法律系 1 東吳大學法律系 2 政治大學風管系 2 資深保險業者 2 本研究之前測問卷包含三個子問卷, 共 41 題, 問卷設計區分為第一部分基本資料 15 題第二部分醫療糾紛經驗及處理 15 題第三部分醫師業務責任保險認知需求 11 題三個面向, 問題擬分四種型態, 如單選題複選題及依李克特量表 (Likert Scales) 五項測量尺度設計的態度量表, 並佐以半開放式問題, 主要內容如下 : ( 一 ) 第一部分基本資料 1. 中醫師基本資料, 如 : 性別教育程度執業縣市婚姻醫師資格取得方式 2. 醫師執業現況, 如 : 主要治療方式執業年資每週看診次數每診病患人數執業型式針灸治療之機率推拿治療之機率技術人員 ( 非醫師 ) 協助推拿治療對中醫醫療相關法令的瞭解程度關心醫療糾紛的相關新聞 ( 二 ) 第二部分醫療糾紛經驗及處理 1. 醫療糾紛經驗, 如 : 時間頻率發生原因平均處理時間賠償金額處理費用責任歸屬律師專業度 ( 無聘請律師經驗者無須回答 ) 2. 依醫療糾紛經驗之有無來探討中醫師面對醫療糾紛之因應行為, 如 : 採取的行動解決方式遭遇過的困難 3. 中醫師對醫療糾紛的看法, 如 : 醫療糾紛的可能性醫療糾紛可能來源如何預防與處理醫療糾紛的發生醫療糾紛對醫師醫療行為之影響 ( 三 ) 第三部分醫師業務責任保險認知需求 1. 中醫師對醫責險的認知, 如 : 保險對醫師的意義醫責險重要性 2. 中醫師對醫責險購買行動 : 有無投保醫療責任保險實際保險金 216

47 額保險金額需求合理保費金額 3. 中醫師購買醫責險之考量因素, 如 : 希望保險公司提供的服務中醫師認為的保險費變動原因不足之處影響中醫師購買醫責險之因素四問卷前測正式問卷調查進行前, 本研究以隨機取樣方式, 受試者為臺北台中台南高雄等醫療院所與診所之執業中醫師, 共發放問卷 30 份, 回收有效問卷 28 份, 前測統計初步結果發現如下 : ( 一 ) 基本資料中醫師之主要治療方式, 以內服藥占 %, 針灸約占 38.3%, 推拿占 13.3%; 約 35.7% 之中醫師有聘請復健或推拿師, 另外約 14.3%( 四位 ) 中醫師有經歷過醫療糾紛之經驗, 此點與過去研究發現大致相符 ( 二 ) 醫療糾紛經驗及處理無醫療糾紛經驗之中醫師會採取的行動, 分別有 19.2% 會安撫病患與檢查病例書寫有無問題,16% 會請律師協助, 但會請保險公司處理者只占 7.2% 另外, 中醫師認為醫療糾紛之理想解決方式,29.7% 為公會出面解決,20.3% 為私下和解, 但保險公司出面解決 ( 理賠 ) 者則提高至 17.2%, 雖多數中醫師並不清楚目前中醫醫療糾紛賠償金額額度 ( 三 ) 醫師業務責任保險認知需求有 46.4% 認為自己發生醫療糾紛之可能性很高, 有 26.2% 認為未來可能會因其他人員的疏忽而發生醫療糾紛, 但也有 23% 認為可能是因自己的能力不足, 或 26% 認為係因針灸副作用所致此外, 投保醫師責任險對醫師而言, 有 27% 認為其意義為提供法律諮詢, 24.7% 為減輕賠償負擔,21.3% 為幫忙和解, 但多數中醫師不瞭解醫師責任險的功能為何在重要性方面, 有 57.1% 認為醫師責任保險是重要的, 但是未投保者也占 71.4%, 因此認同醫師責任保險但卻又未投保之中醫師似乎為多數至於保險金額方面, 則有 50% 的中醫師認為至少需要 100 至 200 百萬元才足夠,53.6% 認為保險費每年 5000 元是合理的, 且有 28.6% 認為自己的治療方式為影響保費之主因最後依受試者反應與統計結果修訂本問卷, 由於中醫師多半不會填寫半開放式問題欄, 因此多數問題改用勾選方式為主, 而前 217

48 測初步意見更反應出醫師對責任保險之不瞭解, 所以在部分保險需求問卷選項上, 新增了不知道等選項, 亦依受試者意見, 修正問卷敏感問題與題意不明處前測亦發現第二單元對無醫療糾紛經歷之中醫師容易混淆作答順序, 故於正式問卷的單元安排方面, 為區分出有或無經驗之作答區域, 問卷重新編排為四個子問卷, 共 41 題, 分別為 : 第一單元基本資料 15 題第二單元您最近的醫療糾紛經驗 8 題第三單元醫療糾紛與您 7 題第四單元醫師業務責任保險認知 11 題, 並保留重要半開放式問題欄位以及聯絡欄位, 擬邀請有意願的中醫師, 參與本研究深度訪談或焦點會議, 以收集更詳盡的資料並輔助問卷的分析結果, 研究架構如圖七醫師特質醫療糾紛經驗醫責險購買與看法圖七研究架構五研究對象本研究問卷之研究對象為對全國 22 個縣市執業中醫師, 依中華民國中醫師公會全國聯合會提供至目前 98.6 為止之最新全國各縣市中醫師會員人數資料共 5,308 人 ( 表八 ) 考量母群體龐大且醫師族群的問卷拒訪率可能偏高, 為提高問卷回收率, 本研究團隊發文並主動電話聯繫全國各縣市中醫師公會, 利用各縣市中醫師公會舉辦的在職教育演講活動場合, 於醫療法律課程時, 當場發放與回收問卷, 演講縣市與時間如下表所列, 而未能當場填寫問卷之中醫師或未能安排演講之縣市, 則事後以郵寄方式發放問卷, 如此應可達較高的回收率 218

49 表八全國各縣市中醫師公會會員人數中醫師會員人數縣市別人數縣市別人數縣市別人數臺北市 793 苗栗縣 99 嘉義市 97 臺北縣 764 台中縣 454 台南縣 178 基隆市 57 台中市 636 台南市 229 宜蘭縣 64 彰化縣 317 高雄市 385 桃園縣 352 南投縣 110 高雄縣 229 新竹縣 55 雲林縣 130 屏東縣 129 新竹市 101 花蓮縣 47 嘉義縣 55 台東縣 27 合計 5308 資料來源 : 中華民國中醫師公會全國聯合會 (98.6) 表九演講縣市日期縣市台南縣屏東縣彰化縣高雄縣高雄市苗栗縣桃園縣台南市台中縣日期 3 月 15 日 5 月 3 日 5 月 24 日 5 月 31 日 6 月 14 日 7 月 19 日 7 月 26 日 8 月 28 日 9 月 20 日六分析方法本研究仔細過濾之問卷, 刪除答案不完整重複填答以及答案明顯不符合需求等問卷後, 對有效問卷進行分析依據研究目的, 在資料分析工具方面擬以 SPSS 17.0 套裝軟體分析資料並彙整歸納各界意見, 茲將本研究擬採用之統計方法簡敘如後 : ( 一 ) 描述性統計分析經過對問卷中之問項編碼量化後, 瞭解本研究對象之基本資料分佈情形, 計算各問項之百分比等敘述統計指標, 對研究對象做一概括性描述 ( 二 ) 卡方考驗 (Chi-square) 使用卡方考驗以瞭解哪些變項因素會影響中醫醫療糾紛的發生, 或比較哪些治療方式在糾紛發生上有差異 ( 三 ) 交叉表 219

50 使用交叉表與複選題交叉表來瞭解有無糾紛與各項可能影響因素的人數分配 ( 四 ) 邏輯斯迴歸分析 (Logistic regression) 例如為瞭解中醫師所屬之科別與醫療糾紛發生頻率中醫師對責任險的相關考量與購買意願等之互動關係, 使用迴歸分析能確定哪些因素確切會影響糾紛的發生, 並以對比值比率 (Odds Ratio, 簡稱 OR 值 ) 觀察探索最後結論 ( 五 ) 質性分析本研究以使用質性分析來整理歸納中醫師或其他專家學者自由回答之半開放式問題與焦點座談會意見後, 並與相關統計資料相互映證, 以用以闡釋研究結果 220

51 肆結果一問卷調查 ( 一 ) 問卷與樣本本研究期能蒐集到完整的資料並提高問卷回收率, 以全國 5,308 位中醫師為研究對象進行問卷調查, 並於桃園縣台中縣苗栗縣彰化縣台南縣台南市高雄縣高雄市以及屏東縣等共九縣市之在職教育場合中現場發放回收問卷, 並提醒中醫師勿重複填寫郵寄問卷方面, 有二位醫師住址不正確而遭退件, 因此實際發出問卷數為 5,306 份, 共回收 1,155 份問卷, 其中 121 份為無效問卷, 有效問卷為 1,034 份 ; 現場回收問卷方面, 共回收問卷 519 份, 其中 62 份為無效問卷, 有效問卷為 457 份本研究之有效問卷總數共 1491 份, 問卷調查回收率約 28.08%, 較過去實證研究之問卷回收率 10%~15%, 明顯提高 13%~18%, 雖然部分問題涉及醫師個人之醫療糾紛經驗與其他機密之個人資料與投保意願, 無效問卷或部分問題未填答的問卷數量增加, 但因有效問卷回收數目已達 1,491 份, 問卷回收率已達相當理想的狀況, 故應仍可用以代表或推估母群體的現況表十本研究問卷回收率發放方式發出問卷數有效問卷數回收百分比郵寄 5,306 1, % 現場 1, % 總計 6,506 1, % 註 : 總問卷回收率 = 有效問卷數 1491 全國中醫師 5308 人本研究調查結果發現, 在最近一年內, 有 4.3% 的執業中醫師有醫療糾紛的經驗, 在最近五年內有 9.5% 執業中醫師有醫療糾紛的經驗, 如果以整個職業生涯而言, 則有 10.2% 的中醫師發生過醫療糾紛 ( 二 ) 中醫師基本資料分析除了各公會會員人數與總數之外, 目前國內尚無中醫師的其他人口資料統計數據可進行比較, 如 : 男女性別或年齡分佈等資料, 但由於本研究之問卷回收率已達 28.08%, 且自執業區域觀之, 回答問卷之中醫師並未因執業縣市之不同而出現填答率明顯高低之 221

52 區隔 ( 表十一 ), 回答問卷之中醫師縣市分佈與實際各公會之會員人數與比例上亦相當接近, 因此本研究之問卷調查統計應與實際情況相當表十一中醫師基本資料分析性別年齡人數百分比 % 母群人數母群百分比所有樣本醫師數執業縣市男女 30 歲以下歲歲歲 61 歲以上臺北市臺北縣基隆市宜蘭縣桃園縣新竹縣新竹市苗栗縣台中縣台中市彰化縣南投縣雲林縣嘉義縣嘉義市台南縣台南市高雄市高雄縣屏東縣台東縣

53 主要治療方式 ( 複選 ) 內服藥針灸推拿其他婚姻最高學歷醫師資格執業年資花蓮縣已婚有子女已婚無子女未婚其他專科學士碩士博士其他中醫特考學士後中醫中醫系其他 2 年以下 2-5 年 5-10 年年年 20 年以上每診病患人數小於 10 人人人人 40 人以上每週病患人數小於 100 人人人

54 執業型式人 400 人以上自行開業診所受僱醫師醫院受僱醫師受僱之診所負責人其他針灸治療比例無此療法小於 20% 20-50% 50-80% 80% 以上推拿治療比例無此療法小於 20% 20-50% 50-80% 80% 以上有無人員協助推拿無協助人員有協助人員固定非固定自表十一中可知, 中醫師之主要學歷則依序為學士 (50.3%) 專科 (18.2%) 碩士 (15.4%) 以及其他學歷者 (11.4%)( 如高中職或國小等 ), 至於醫師資格取得方式中特考 (58.2%) 學士後中醫 (26.3%) 與中醫系 (14.6%), 由此可看出目前中醫師資格取得係以特考為大宗, 中醫系畢業之執業中醫師僅佔全體之 15% 左右執業年資在 20 年以上有 27.8%, 其次為 5-10 年 (20.3%) 以及年 (19.2%) 等, 填答問卷之中醫師年齡分佈還算平均, 並未出現填答者集中於某一年齡層之情形, 也許代表全體中醫師對本研究議題都十分關切, 因此填答踴躍病患人數方面, 每診病患人數以人與人各占 30%, 每診人則約佔 21%, 而每週病患人數以人為主 (32.3%), 其次為人 (29.1%) 與人 (20.3%); 執業型式 224

55 方面, 有 58.9% 自行開業, 診所受僱 (23.9%) 與受僱於醫院 (11.5%), 代表多數中醫師以自行開業或受僱於診所為主, 而每週病患人數達人者為多數, 平均每診 20 人左右主要治療方式依比例依序為內服藥 (97.5%) 針灸 (71.6%) 以及推拿 (48.1%), 由於此題為複選題, 因此幾乎所有的中醫師都會開內服藥給病患服用, 亦有約 70% 的中醫師會施行針灸治療, 代表臨床上可能以口服藥合併針灸治療為主, 至於以推拿為主要治療方式的中醫師比率則降為 48.1%, 明顯較其他二種治療方式少至於其他的治療方式, 如 : 指壓傷科整脊接骨與刮痧等, 皆為目前少數中醫臨床上可能會採行的主要治療方式之一, 但幾乎不屬於健保給付範疇之內若進一步探討上述針灸與推拿之施行比例, 表十一亦能得知臨床上施行針灸治療的中醫師比例低於 2 成者約 35.4%, 高於 8 成以上者有 58.9%, 但推拿治療治療比例低於 2 成者約 66.9%, 高於 8 成以上者卻僅 2.3%, 上述統計代表中醫師對於針灸之施行比例遠高於推拿, 且有 6 成以上的中醫師會避免對病患施行推拿治療, 慣以推拿為病患治療之中醫師比例僅為 2.3% 此外, 施行推拿治療之中醫師有 57% 並未聘請推拿師或整復師等協助推拿治療, 而 42.2% 之中醫師則有聘請其他人員協助推拿, 其中協助推拿人員為固定者佔 17.5%, 未固定者佔 6.2%, 但由於多數中醫師並未勾選固定或未固定欄位, 因此仍有許多未知之數, 本研究數據僅能得知有無聘請協助人員者各占一半左右 ( 三 ) 醫療糾紛經驗 1. 醫療糾紛發生原因本研究調查結果發現, 在 1491 份回收問卷中, 有 152 位中醫師有經歷過醫療糾紛, 約佔全體問卷之 10.2% 問卷資料顯示, 在最近一年內, 有 4.3% 的執業中醫師有醫療糾紛的經驗, 在最近五年內有 9.5% 執業中醫師有醫療糾紛的經驗, 如果以整個職業生涯而言, 則有 10.2% 的中醫師發生過醫療糾紛上述數據代表過去中醫界之醫療糾紛發生頻率可能較低, 醫療糾紛幾乎皆於最近五年內發生, 而半數醫療糾紛發生於最近一年內 225

56 表十二中醫醫療糾紛發生原因糾紛發生原因 ( 複選 ) 件數百分比診斷過程瑕疵藥物不良反應針灸副作用或後遺症推拿副作用或後遺症其他治療副作用與後遺症醫療結果不滿意原因不明其他人員的疏忽未歸類原因診斷過程瑕疵藥物不良反應針灸副作用或後遺症推拿副作用或後遺症其他治療副作用與後遺症表十三各類糾紛原因發生細節病患離開診所後自行至西醫醫療院所就診, 敗血病死亡 1. 外敷藥 ( 三伏貼 ) 皮膚過敏 2. 外敷藥膏於臉部發炎 3. 病患就診時隱匿病情, 服藥後死亡 1. 病患針畢後不適未立即告知, 西醫告知乃針灸造成, 遂至門診求償 2. 針後致氣胸 3. 暈針 4. 瘀青 5. 針灸時病患移動起身拿報紙造成氣胸 6. 耳針未依醫囑回診或自行拿下致感染 7. 針後病人更痛 1. 股骨頭龜裂, 推拿導致病情惡化 2. 推拿致耳膜破裂 3. 傷科師傅推拿病患認為有傷韌帶 4. 推拿致氣胸 5. 住院醫師推拿手法過重致病患疼痛無法入眠 6. 推拿師推拿施力不當造成半月軟骨破損 7. 推拿後更加疼痛, 轉至西醫就診開刀後索賠 1. 拔火罐因酒精使用燙傷 2. 熱敷燙傷 3. 拔罐起水泡 4. 針灸搭配電療器, 電療器異常造成肌肉突發收縮致輕度氣胸 5. 熱敷機器爆裂燙傷病患 226

57 醫療結果不滿意原因不明其他人員的疏忽未歸類原因 6. 病患被熱敷器水滴燙傷 7. 減肥埋線引發過敏喉頭水腫 1. 說明皮膚病服中藥可能有反跳現象, 因未發生病患認為無效 2. 針後至外面診所就診, 西醫診所說是針後引起的疼痛或感染 1. 病患服藥後, 氣喘發作死亡 2. 紮針時病人肺栓塞發作 1. 忘記取針, 針掉在床上或由病人告知 2. 熱敷不當造成病人燙傷 3. 病人滑倒 1. 病患在他人慫恿下提告 2. 誣賴 3. 被恐嚇勒索 4. 保險公司對其傷病不給付, 病家要求退還自費費用 5. 單獨僅施行推拿的病患, 主張針灸後遺症要求賠償 6. 要求更改診斷病名以符合保險要求遭拒 7. 病患自別處推拿致傷訴訟敗訴, 轉而告病歷記載不實中醫醫療糾紛發生原因如表十二所列, 主要原因依序為推拿副作用或後遺症 (21.7%) 針灸副作用或後遺症 (21.1%) 其他治療副作用與後遺症 (19.7%) 對醫療結果不滿意 (15.8%) 其他人員的疏忽 (12.5%) 以及其他貴歸類原因 (11.6%) 為主, 診斷過程瑕疵則最少見 (0.5%), 此統計數字可能代表中醫界之醫療糾紛發生原因多以推拿與針灸的副作用或後遺症為主, 值得注意的是, 其他未歸類原因亦佔 11.6%, 可見未歸類原因情況亦會對中醫師造成困擾, 表十三所列之情況分別為中醫師回填之各類糾紛原因發生細節, 其中未歸類原因情況, 若誠如中醫師之回填意見所言, 則此類別中以病患訛詐以及為取得保險給付所採取的不當手段亦為常見發生原因之一此外, 亦有中醫師認為以下原因亦可能引起醫療糾紛 :(1) 初次面臨醫療糾紛之醫師不知所措, 而藉助於檯面下之社會人士或黑道而延伸將來的後遺症 ;(2) 醫療糾紛多起因於醫師態度與事後愛理不理之心態, 以致演變成不可收拾之結果 ;(3) 醫師專業不足, 如傷科治療醫師並無骨科專業知識, 診查時無深入研判或鑑別診斷, 相關骨科檢查與基本影像判讀能力亦不足, 或對疾病的預後太大意無警覺性 ;(4) 無親自執行診斷與治療 ; 227

58 (5) 對療效的誇大, 給病人太多承諾與保證 ;(6) 積極創造自費醫療或不務正業 ;(7) 病患個人因素的影響, 如 : 教育水準對診斷的認知治療方式的認同, 甚至病患之蓄意敲詐等等 2. 醫療糾紛實際處理模式表十四醫療糾紛實際處理模式次數百分比醫療糾紛解決方式 ( 複選 ) 民事告訴刑事告訴衛生局調處鄉鎮市委員會調解私下和解其他中醫師面對糾紛之行動 ( 複選 ) 安撫病患及家屬檢查病歷書寫有無問題自認倒楣賠錢了事請求律師專業協助請保險公司處理詢問同業醫師的意見請所屬公會協助盡量不宣揚請黑道幫忙處理委託民代或有力人士協調訴訟解決其他有無送醫事委員會鑑定有送鑑定無責任有責任無法釐清未送鑑定自認無責任自認有責任無法釐清其他有無保險公司介入處理 228

59 有無保險公司對糾紛處理的幫助非常有用有用普通沒有用完全沒有用對委任律師之看法非常專業專業普通不專業非常不專業處理醫療糾紛的困難 ( 複選 ) 處理妥善並無困難病家無理取鬧或騷擾賠償金額無力負擔不知協助處理管道處理過程心力交瘁不懂醫事法律沒時間處理糾紛處理時間 < 六個月六個月至一年一年至二年二年至三年三年至四年五年以上尚未完成 9 6 此部分係以有經歷過醫療糾紛的中醫師填答資料作為分析基礎, 如表十四所示, 代表多數中醫醫療糾紛皆以私下和解 (54.2%) 居多, 其中民事與刑事訴訟各佔 8.5% 與 10.5%, 其他方式如中醫師會員所填寫之公會醫院保險公司以及庭上和解等多種解決方法, 糾紛處理時間亦以小於六個月解決者佔八成左右, 但過程中有保險公司介入處理者僅佔 11.3%(17 位 ) 此外, 當中醫師面對醫療糾紛所採取之行動中, 有 76.5% 會 229

60 安撫病患及家屬 51% 會檢查病歷書寫有無問題 30.7% 會詢問同業醫師的意見 25.5% 會請求律師專業協助, 至於會請公會協助者有 24.8%, 但請保險公司處理者只有 17%, 而另有 20.3% 會選擇盡量不宣揚,21.6% 更會自認倒楣賠錢了事, 且實際以訴訟解決者僅 7.8%, 這可能代表中醫師在處理糾紛時, 除了本身能先安撫病患及家屬與檢查病歷書寫有無問題之外, 會動用之外在資源之優先順序依序為詢問同業醫師的意見請求律師專業協助公會協助請保險公司處理等此外, 會選擇盡量不宣揚與自認倒楣賠錢了事之中醫師會員比例十分接近, 可能代表臨床上還是有相當比例之中醫師會以保護名譽為優先考量, 無論過失與否, 會以較消極的方式解決紛爭, 或主動給予賠償方案免費照顧等等至於有保險公司介入處理或聘請律師解決糾紛之中醫師為數雖較少, 但認為保險公司介入有用的或非常有用者佔 68% 左右, 認為律師專業或非常專業者亦有 48% 在鑑定方面, 會送鑑定之案件只有 12.6%, 不會送鑑定者占絕大多數, 此與 7.8% 選擇以訴訟解決糾紛數字上大致相符, 且送鑑定者亦多數為無責任中醫師處理醫療糾紛的困難方面, 以處理妥善並無困難 44% 病家無理取鬧或騷擾 38.7% 以及處理過程心力交瘁 24% 居多, 而選擇賠償金額無力負擔僅 6.7%, 這可能代表中醫師的困擾, 並不一定是源自糾紛賠償金額, 反而是病家的負面行為或此糾紛帶給中醫師的身心壓力所造成, 另有中醫師認為醫事鑑定制度有修正的必要, 所持理由為應有中醫師參與醫審會, 以中醫立場思考中醫之診斷處置, 否則中醫醫療糾紛就像待宰羔羊, 無過失的也會判賠, 另有醫師指出無法與其他醫師求證等因素是他們處理糾紛的困難此外, 還有部分中醫師係醫院或診所受僱醫師, 因此糾紛的處理係由院方或老闆出面解決, 執業醫師本人並無直接面對病家, 所以並不知困難之處為何 ( 四 ) 未來因應醫療糾紛的預期行為表十五未來因應醫療糾紛的預期行為理想醫療糾紛解決方式 ( 複選 ) 次數百分比訴訟衛生局調處

61 鄉鎮市委員會調解委託保險公司幫忙和解公會協助處理委託第三人幫忙和解自行私下和解其他日後面對醫療糾紛所會採取的行動 ( 複選 ) 安撫病患及家屬檢查病歷書寫有無問題自認倒楣賠錢了事請求律師專業協助請保險公司處理詢問同業醫師的意見請所屬公會協助盡量不宣揚請黑道幫忙處理委託民代或有力人士協調訴訟解決其他醫療糾紛對醫療行為影響程度非常大大普通少許沒影響如何預防醫療糾紛的發生 ( 複選 ) 減少治療沒把握或病況不佳的病患減少具危險性之用藥與治療方式良好醫病溝通增強醫師專業及注意能力瞭解醫事法律參加醫師業務責任保險其他自己或他人之糾紛處理時間 < 六個月六個月至一年一年至二年二年至三年三年至四年

62 糾紛賠償金額糾紛處理費用五年以上尚未完成不知道未賠償不知道知道未支出不知道知道 70 5 整體回填問卷之中醫師中, 有 74.9% 會選擇公會協助處理為理想中的醫療糾紛解決方式, 其次 49.1% 選擇委託保險公司幫忙和解以及 44.1% 選擇自行私下和解, 選擇訴訟者僅 9.7%, 代表中醫師對公會的依賴度高於保險公司, 可能與比較熟悉與信任公會有關, 而訴訟對簿公堂可能為中醫師逼不得已的最後一步另一方面, 日後面對醫療糾紛所會採取的行動方面, 共 83.3% 選擇安撫病患及家屬 73.7% 選擇檢查病歷書寫有無問題 70.7% 選擇請所屬公會協助, 至於請保險公司處理則較過去有醫療糾紛經驗者 17% 高, 已達到 43.8%, 而自認倒楣賠錢了事與盡量不宣揚則較過去有醫療糾紛經驗 21.6% 與 20.3% 低, 降至 7.2% 與 14%, 部分醫師認為亦可由專業中立中醫鑑定機構鑑定之自回填問卷資料中得知醫師對公會之依賴度相當高, 且亦有多位中醫師建議 :(1) 公會成立基金或成立醫療糾紛處理委員會, 聘請法律顧問 ( 減輕保費負擔與減少保險公司之剝削 ) 以達到預防與諮詢之功效 ;(2) 由公會出面鼓勵一起投保醫療險, 以降低保費與對病人較好的補償等等認為目前醫療糾紛的增加對自己醫療行為影響程度非常大或大的中醫師共計 49%, 所採行之預防醫療糾紛方法中以良好醫病溝通 85.7% 為多數, 其次為增強醫師專業及注意能力 83.3% 減少具危險性之用藥與治療方式 75.7% 減少治療沒把握或病況不佳的病患 70.5%, 亦有 56.1% 的中醫師會選擇參加醫師業務責任保險另外, 有不少中醫師也認為以下方式亦能預防糾紛的發生 : 232

63 (1) 良好溝通 : 仔細看診詳細解說真心誠意對待病患請媒體多做正面溝通 ;(2) 充實專業知識 : 學習中西醫結合臨床與傳統典籍中之中醫急救法 ;(3) 醫師親自執行醫療業務, 不聘用推拿人員 ; (4) 類似案例之預防教學 : 宣導醫療糾紛預防觀念相關講座 (5) 同道應相互推薦不要相互抵毀在醫療糾紛處理與成本方面, 有高達 50% 的中醫師不知道或未聽聞臨床中醫醫療糾紛的處理時間究竟多久, 但 15.7% 的中醫師認為一般糾紛費時小於六個月 ; 亦有 79.6% 的人不知道中醫糾紛賠償金額,91.1% 不知道中醫糾紛處理費用金額在 194 份知道賠償金額之回填問卷中, 其中有 106 份問卷 (54.6%) 所填答之賠償金額在 20 萬以下, 其次為萬有 14 份 (12.8%) 以及萬有 13 份 (6.7%), 此外處理費用幾乎都在 10 萬以下 ( 五 ) 醫師業務責任保險認知表十六醫師業務責任保險認知次數百分比自認醫療糾紛的可能性非常高高普通低非常低醫療糾紛的可能來源 ( 複選 ) 無風險診斷過程有瑕疵挑戰重症及新式療法藥物不良反應針灸副作用後遺症推拿副作用後遺症其他治療副作用與後遺症原因不明其他人員疏忽醫療結果不滿意其他醫師業務責任保險重要性非常重要重要

64 普通不重要非常不重要醫責險對醫師的意義 ( 複選 ) 減輕賠償負擔幫忙和解及訴訟提供法律專業諮詢提供醫療專業諮詢執業時更安心沒有太大意義 43 3 是否有投保醫療責任保險有無需要的保險金額不需投保 <1 百萬元百至 2 百萬元百至 3 百萬元百至 5 百萬元百萬元以上合理保費不需投保 <5 千元千至 1 萬元萬至 2 萬元萬至 4 萬元萬元以上影響保費的因素 ( 複選 ) 治療方式執業場所執業年資病患族群看診人次執業收入其他希望的保險服務 ( 複選 ) 法律專業諮詢醫療專業諮詢代替醫師協調糾紛引進有力人士出面協調

65 保險不足之處 ( 複選 ) 影響購買保險因素 ( 複選 ) 24 小時專線諮詢保全人員服務其他不知道已足夠保額不足附加服務太少醫療專業不足其他保費保險金額保險公司專業度保險公司附帶服務醫療糾紛機率病人索賠金額個人風險管控程度表十六顯示, 認為自己執業過程中發生醫療糾紛的可能性很高或高者共有 19.8%, 反之, 認為風險低或很低者共計 41.7%, 中醫師認為糾紛風險可能來源中以針灸副作用 47.7% 醫療結果不滿意 46% 藥物不良反應 39.4% 以及推拿副作用後遺症 37.2% 等為可能之主要原因, 其他還有如病患方面的知識不足隱匿病情刻意製造糾紛等因素, 或第三人的有心誤導以及難以預料的變化等等, 只有 2.7% 認為自己無任何執業上的風險且高達 80.3% 的中醫師認為醫責險對自己而言是重要或非常重要的, 且中醫師認為減輕賠償負擔幫忙和解及訴訟提供法律專業諮詢這三項為醫責險主要的功能, 上述數據代表多數中醫師的風險意識是存在且積極的, 也可能希望該保險能提供三大主要功能, 但實際有投保醫療責任險者僅約 29.3%, 與前者對應之下, 落差極大! 其中原因值得進一步探討據問卷意見指出, 民眾對中醫的信賴度逐漸下降, 醫療糾紛逐漸增加, 醫師責任保險勢在必行, 但仍有一定人數的中醫師主張目前中醫醫療糾紛其實甚微, 健保給付不足, 收入低於支出, 責任險恐造成負擔, 且醫責險亦應以任意險自由參加為優先考量, 但勿告知病患, 往往如醫療糾紛知道你有保險, 常會所求無度, 增加民眾訴訟索賠之機率 235

66 在中醫師對該險種的認識方面, 只有 3.7% 認為目前醫責險並無不足之處, 而不瞭解該險種者高達 56.6%, 其中有 33.1% 認為保險公司之附加服務太少,21.7% 認為醫療專業不足, 尚有中醫師問卷回填認為的不足之處摘錄如下 : 該險種保單條款繁雜矛盾不易瞭解保險公司理賠態度不良訴訟多年但保險一年一保感覺沒保障推卸責任避重就輕理賠標準不一承保後多年未接到相關資訊或服務不知能否說到做到承保範圍不含推拿師等等不足之處另外, 若要投保該保險, 有 61.2% 中醫師所需要之保險金額在 200 萬以下,81.9% 認為 1 萬元以下的保費是合理的, 認為自己無須投保者僅約 8% 影響因素方面, 中醫師認為會影響保險費的因素中, 有 79.1% 選擇治療方式 52.4% 選擇病患族群以及 40.4% 選擇看診人次此外, 影響中醫師購買保險的主因以保費 67.5% 保險公司附帶服務 65.2% 以及保險公司專業度 59.1% 為主, 尚有醫師認為對保險公司的不信任感亦影響購買保險同時, 中醫師也希望保險公司能提供法律專業諮詢 86.1% 代替醫師協調糾紛 81.8% 醫療專業諮詢 47.2% 24 小時專線諮詢 30.6% 等等其他中醫師還進一步指出, 當病患有抱怨但尚未形成醫療糾紛時, 保險公司適時藉入關懷或送禮以減少後續事態的惡化, 但若保險公司無法從一開始就介入, 保險將毫無吸引力, 實務上地方仕紳或有力人士比保險公司更有效率, 平日經營適當人脈會比保險公司有用 ( 六 ) 中醫醫療糾紛特性分析表十七醫療糾紛之卡方檢定有發生糾紛未發生糾紛變項分項人數比例人數比例 χ2 P 值性別 * 男女年齡歲以下歲歲歲歲以上

67 治療方式 * 內服藥針灸推拿其他最高學歷 * 專科學士碩士博士其他執業年資 * 2 年年年年年年以上每診病患人數 * 10 人人人人人人以上每週病患人數 * 100 人人人人人以上執業型式自行開業診所受僱醫師醫院受僱醫師受僱負責人其他針灸治療比例 * 無針灸療法

68 <20% %-50% %-80% >80% 推拿治療比例 * 無針灸療法 <20% %-50% %-80% >80% 人員協助推拿 * 無有表十八醫療糾紛之回歸分析性別年齡醫師資格 OR(95% CI) P 值男 2.063( ) 0.003* 女 1-30 歲以下.801( ) 歲 1.299( ) 歲 2.190( ) 0.013* 歲 1.369( ) 歲以上 1 - 中醫特考 * 學士後中醫 1.694( ) 0.006* 中醫系 1.569( ) 其他 0.920( ) 執業年資 <2 年 * 2-5 年.474( ) 年 1.388( ) 年 1.520( ) 年 2.288( ) 0.001* 20 年以上 1.366( ) 每一診病患人數小於 10 人 * 238

69 10-20 人 3.673( ) 0.015* 人 5.579( ) 0.001* 人 5.867( ) 0.001* 40 人以上 6.371( ) 0.001* 每一週病患人數 <100 人 * 人 1.425( ) 人 2.115( ) 0.029* 人 2.929( ) 0.002* 400 人以上 2.028( ) 職業型式自行開業 * 診所受雇醫師.602( ) 0.033* 醫院受僱醫師.974( ) 受僱診所負責人 2.050( ) 0.017* 其他.000(.000) 最高學歷專科 * 學士 1.305( ) 碩士 2.306( ) 0.004* 博士 2.258( ) 0.042* 其他 0.665( ) 主要治療方式內服藥 ( ) 針灸.354( ) 0.000* 推拿.606( ) 0.004* 針灸治療比例無針灸療法 * <20% 2.063( ) 0.025* 20%-50% 2.916( ) 0.001* 50%-80% 3.411( ) 0.000* >80% 4.818( ) 0.000* 推拿治療比例無推拿療法 * <20% 1.561( ) %-50% 1.850( ) 0.015* 50%-80% 3.377( ) 0.000* >80% 1.995( ) 有無協助人員 239

70 無 1 有 1.452( ) 0.042* 表十七與表十八表示醫療糾紛與各項人口變項之關係, 結果顯示, 在性別年齡治療方式最高學歷執業年資執業型式醫師資格取得方式每診病患數每週病患數執業型式針灸治療比例推拿治療比例以及有無其他人員協助推拿等上述二表所列變項, 以皮爾森卡方檢定 (Pearson's chi-square test) 與邏輯思回歸分析, 皆達統計上之顯著差異, 但執業縣市婚姻變項並未達統計上之顯著差異, 代表執業縣市與婚姻在醫療糾紛發生的有無方面, 並無顯著的差異, 因此中醫醫療糾紛的發生在統計上可能並未隨南北執業區域或婚姻狀況的差異而有所不同接下來就分別討論性別年齡治療方式最高學歷執業年資執業型式醫師資格取得方式每診病患數每週病患數執業型式針灸治療比例推拿治療比例以及有無其他人員協助推拿等變項與醫療糾紛間之關係 1. 性別在發生醫療糾紛的性別方面,χ²=9.183,P=0.002<0.05, 已達顯著水準, 亦即性別在醫療糾紛的發生有顯著差異, 經檢驗, 在已發生醫療糾紛的中醫師族群中, 男性多於女性, 而未發生醫療糾紛的中醫師族群中, 女性則多於男性最後進行回歸分析, 結果發現男生較女性發生糾紛的機率高 (OR=2.063, P= 0.003) 下面表十八之交叉表列中, 已發生醫療糾紛者的男女性別比例, 分別佔各性別中之 11.5% 和 5.9%, 未發生醫療糾紛者的男女性別比例, 分別佔各性別中之 88.5% 和 94.1% 表十九性別與醫療糾紛之交叉表列變項醫療糾紛總數未發生已發生性別男個數佔男性的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % % 75.1% 67.5% % 86.2% 8.8% % 240

71 總數女個數佔女性的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % 個數總數的 % % 24.9% 22.3% % % 13.8% 1.4% % % % 2. 治療方式在發生醫療糾紛的治療方式方面,χ²=29.598,P=0.000< 0.05, 已達顯著水準, 亦即治療方式在醫療糾紛的發生有顯著差異, 經檢驗, 在已發生醫療糾紛的中醫師族群中, 以針灸或推拿為主要治療方式的中醫師比例高於以口服藥為主要治療方式之中醫師, 而在沒有發生醫療糾紛的族群中, 以口服藥為主要治療方式之中醫師比例高於針灸或推拿為主要治療方式之中醫師最後進行回歸分析, 結果發現以針灸 (OR=0.354, P=0.000) 或推拿 (OR=0.060, P=0.004) 為主要治療方式之中醫師有較高的機會面臨醫療糾紛下面表二十之交叉表列中, 已發生醫療糾紛族群中之主要治療方式為內服藥針灸推拿者分別佔全體治療方式中之 10.1% 12.4% 12.6% 表二十治療方式與醫療糾紛交叉表列變項治療方式內服藥個數佔治療方式中的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % 針灸個數佔治療方式中的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % 推拿個數佔治療方式中的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % 醫療糾紛未發生已發生 % 10.1% 97.8% 96.7% 87.8% 9.9% % 70.0% 62.9% % 46.8% 42.0% % 86.8% 8.9% % 59.2% 6.1% 總數 % % % 241

72 總數其他個數佔治療方式中的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % 個數總數的 % % 1.3% 1.2% % % 2.6%.3% % 1.5% % 3. 最高學歷在發生醫療糾紛的學歷方面,χ²=17.822,P=0.001<0.05, 已達顯著水準, 亦即學歷在醫療糾紛的發生中有顯著差異, 經檢驗, 在已發生醫療糾紛的中醫師族群中, 碩士畢業者比例高於專科或其他學歷 ( 如 : 國小國中高中高職 ) 畢業者, 在沒有發生醫療糾紛的族群中, 專科畢業者與其他學歷畢業者比例高於碩士畢業者最後進行回歸分析, 結果發現以碩士 (OR =2.306, P=0.004) 與博士 (OR=2.258, P=0.042) 的機會高下表二十一之交叉表列中, 已發生醫療糾紛族群中之專科學士碩士與博士畢業者, 分別佔全體最高學歷中之 7.7% 9.9% 16.2% 以及 15.9% 表二十一最高學歷與醫療糾紛交叉表列 22 專科學士碩士博士最高學歷醫療糾紛未發生已發生總數個數佔最高學歷中的 % 92.3% 7.7% 佔醫療糾紛中的 % 18.7% 13.8% 總數的 % 16.8% 1.4% 18.2% 個數佔最高學歷中的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % 個數佔最高學歷中的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % 個數佔最高學歷中的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % % 50.6% 45.4% % 14.3% 12.8% % 4.3% 3.9% % 48.7% 5.0% % 24.3% 2.5% % 7.2%.7% % % % 242

73 其他個數佔最高學歷中的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % 個數總數的 % % 12.1% 10.8% % 9 5.3% 5.9%.6% % 11.4% 總數 % 4. 執業年資在發生醫療糾紛的執業年資方面,χ²=20.904,P=0.001< 0.05, 已達顯著水準, 亦即執業年資在醫療糾紛的發生中有顯著差異, 經檢驗, 在已發生醫療糾紛的中醫師族群中, 執業年資年者比例高於執業年資在 2 年以下與 20 年以上者, 在未發生醫療糾紛的中醫師族群中, 執業年資低於 2 年以下與 20 年以上者比例高於執業年資年者最後進行回歸分析, 結果發現以年 (OR=2.288, P=0.001) 者的機會高, 下表二十二之交叉表列中, 已發生醫療糾紛族群中執業年資小於 2 年 2-5 年 5-10 年年年以及 20 年以上者, 分別佔全體執業年資中之 3.8% 10.4% 11.3% 16.1% 10.3% 以及 7.7% 表二十二執業年資與醫療糾紛交叉表列 2 年 170 執業年資醫療糾紛未發生已發生總數個數佔執業年資中的 % 96.2% 3.8% 佔醫療糾紛中的 % 11.3% 3.9% 總數的 % 10.2%.4% 10.6% 2-5 年個數佔執業年資中的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % 5-10 年個數佔執業年資中的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % 年個數佔執業年資中的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % % 9.7% 8.7% % 20.0% 18.0% % 18.0% 16.1% % 9.9% 1.0% % 22.4% 2.3% % 30.3% 3.1% % % % 243

74 15-20 年個數佔執業年資中的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % 20 年以上個數佔執業年資中的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % 總數個數總數的 % % 12.4% 11.2% % 28.6% 25.7% % % 12.5% 1.3% % 21.1% 2.2% % % % % 5. 每一診的病患人數在發生醫療糾紛的每一診的病患人數方面,χ²=19.379, P=0.002<0.05, 已達顯著水準, 亦即每一診的病患人數在醫療糾紛的發生中有顯著差異, 經檢驗, 在已發生醫療糾紛的中醫師族群中, 每診 20 人以上至 40 人以上各組之比例, 皆高於每一診的病患人數少於 10 人者, 反之, 以每一診的病患人數少於 10 人者在未發生醫療糾紛的中醫師族群中所佔比例最高最後進行回歸分析, 結果發現以每診人數越多者的機會高, 每診在 40 人以上是每診小於 10 人的倍 (OR=6.371, P=0.001) 下表二十三之交叉表列中, 已發生醫療糾紛族群中每一診的病患人數在全體每一診病患人數中之比例分別為 : 少於 10 人者佔 2.4% 人佔 8.3% 人佔 12.1% 人佔 12.7% 50 人以上佔 13% 表二十三每一診的病患人數與醫療糾紛交叉表列 10 人每一診病患人數醫療糾紛未發生已發生總數個數佔每一診的病患人數中的 % 97.6% 2.4% 佔醫療糾紛中的 % 12.2% 2.7% 總數的 % 10.9%.3% 11.2% 人個數佔每一診的病患人數中的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % % 30.6% 27.5% % 24.8% 2.5% % 244

75 20-30 人個數佔每一診的病患人數中的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % 人個數佔每一診的病患人數中的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % 40 人以上個數佔每一診的病患人數中的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % 總數個數總數的 % % 29.4% 26.5% % 21.2% 19.1% % 6.5% 5.9% % % 36.2% 3.6% % 27.5% 2.8% % 8.7%.9% % % % % % 6. 每一週的病患人數在發生醫療糾紛的每一週的病患人數方面,χ²=23.628, P=0.000<0.05, 已達顯著水準, 亦即每一週的病患人數在醫療糾紛的發生中有顯著差異, 經檢驗, 在已發生醫療糾紛的中醫師族群中, 每週 300 至 400 人者比例高於每週 100 人以下與人者, 在未發生醫療糾紛的中醫師族群中每一診病患人數少於 100 人者與人者比例高於 300 至 400 人者最後進行回歸分析, 結果發現以每週人 (OR=2.115, P=0.029) 以及人 (OR=2.929, P=0.002) 的機會高下表二十四之交叉表列中, 已發生醫療糾紛族群中每一週的病患人數在全體每週病患人數中之比例分別為 : 少於 100 人者佔 5.6% 人佔 7.9% 人佔 11.2% 人佔 14.9% 400 人以上佔 9.6% 245

76 表二十四每週的病患人數與醫療糾紛交叉表列 100 人每一週病患人數醫療糾紛總數未發生已發生個數佔每週病患人數中的 % 94.4% 5.6% 佔醫療糾紛中的 % 總數 13.8% 7.3% 的 % 12.4%.7% 13.1% 人個數佔每週病患人數中的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % 人個數佔每週病患人數中的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % 人個數佔每週病患人數中的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % 400 人以上個數佔每週病患人數中的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % 總數個數總數的 % % 29.9% 26.9% % 32.0% 28.8% % 19.3% 17.3% % 5.0% 4.4% % % 22.5% 2.3% % 35.8% 3.6% % 29.8% 3.0% 7 9.6% 4.6%.5% % % % % % % 7. 針灸治療之比例在發生醫療糾紛的針灸治療比例方面,χ²=22.394,P=0.000 <0.05, 已達顯著水準, 亦即針灸治療比例在醫療糾紛的發生中有顯著差異, 經檢驗, 在已發生醫療糾紛的中醫師族群中, 使用針灸治療比例在 20% 以上之各組比例皆高於無針灸治療者, 在未發生醫療糾紛的中醫師族群中, 不使用針灸治療者比例高於使用比例在 20% 以上之各組最後進行回歸分析, 結果發現比例越高者, 機會越高下表二十五之交叉表列中, 已發生醫療糾紛族群中針灸治療之比例在全體針灸治療中之比例分別為 : 無 246

77 此療法者 4.5% 小於 20% 者 8.9% 20-50% 者 12.2% 50-80% 者 13.9% 80% 以上者 18.6% 表二十五針灸治療之比例與醫療糾紛交叉表列無此療法針灸治療比例醫療糾紛總數未發生已發生個數佔針灸治療比例中的 % 95.5% 4.5% 佔醫療糾紛中的 % 總數 20.5% 8.6% 的 % 18.5%.9% 19.3% <20% 個數佔針灸治療比例中的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % 20%-50% 個數佔針灸治療比例中的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % 50%-80% 個數佔針灸治療比例中的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % >80% 個數佔針灸治療比例中的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % 總數個數總數的 % % 35.2% 31.6% % 26.0% 23.4% % 13.0% 11.6% % 5.2% 4.7% % % 30.5% 3.1% % 31.8% 3.2% % 18.5% 1.9% % 10.6% 1.1% % % % % % % 8. 推拿治療之比例在發生醫療糾紛的推拿治療比例方面,χ²=17.686,P=0.001 <0.05, 已達顯著水準, 亦即推拿治療比例在醫療糾紛的發生中有顯著差異, 經檢驗, 在已發生醫療糾紛的中醫師族群中, 使用推拿治療比例達 50-80% 者較不使用推拿或在 20% 以下者人數多, 在未發生醫療糾紛的中醫師族群中, 不使用推拿與在 20% 以 247

78 下者人數較 50-80% 者為多最後進行回歸分析, 結果發現比例在 20-50%(OR=1.850, P=0.015) 50-80%(OR=3.377, P=0.000) 的機會高下表二十六之交叉表列中, 已發生醫療糾紛族群中推拿治療之比例在全體推拿治療中之比例分別為 : 無此療法者 6.7% 小於 20% 者 10.1% 20-50% 者 11.7% 50-80% 者 19.5% 80% 以上者 12.5% 表二十六推拿治療之比例與醫療糾紛交叉表列無此療法推拿治療比例醫療糾紛未發生已發生總數個數佔推拿治療比例中的 % 93.3% 6.7% 佔醫療糾紛中的 % 31.5% 19.9% 總數的 % 28.3% 2.0% 30.3% <20% 個數佔推拿治療比例中的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % 20%-50% 個數佔推拿治療比例中的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % 50%-80% 個數佔推拿治療比例中的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % >80% 個數佔推拿治療比例中的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % 總數個數總數的 % % 36.9% 33.2% % 22.7% 20.4% % 6.8% 6.1% % 2.1% 1.9% % % 36.4% 3.7% % 26.5% 2.7% % 14.6% 1.5% % 2.6%.3% % % % % % % 9. 有無其他人員協助推拿在發生醫療糾紛的推拿治療比例方面,χ²=26.894,P=0.000 <0.05, 已達顯著水準, 亦即有無其他人員協助推拿在醫療糾紛的發生中有顯著差異, 經檢驗, 在已發生醫療糾紛的中醫師族群中, 有其他人員協助推拿之中醫師人數高於沒有其他人員 248

79 協助推拿之中醫師, 在未發生醫療糾紛的中醫師族群中, 則相反最後進行回歸分析, 結果發現有聘用其他人員者 (OR= 1.452, P=0.042) 的機會高下表二十七之交叉表列中, 已發生醫療糾紛族群中有無其他人員協助推拿在全體有無協助人員之比例分別為 : 無其他人員協助推拿佔 7.3% 有其他人員協助推拿佔 14% 表二十七其他人員協助推拿與醫療糾紛交叉表列無有總數有無協助人員醫療糾紛總數未發生已發生個數佔有無協助人員中的 % 92.7% 7.3% 佔醫療糾紛中的 % 59.2% 41.1% 總數的 % 個數佔有無協助人員中的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % 個數總數的 % 53.2% % 40.8% 36.7% % 4.2% % 58.9% 6.0% % 57.3% % % 10. 執業型式在發生醫療糾紛的執業型式方面,χ²=13.199,P=0.010< 0.05, 已達顯著水準, 亦即有執業型式中有顯著差異, 經檢驗, 在已發生醫療糾紛的中醫師族群中, 受僱之診所負責人人數高於診所受僱醫師, 而在未發生醫療糾紛的中醫師族群中, 診所受僱醫師人數高於受僱之診所負責人, 最後進行回歸分析, 結果發現受僱之診所負責人 (OR=2.050, P=0.017) 與診所受僱醫師 (OR=0.602, P=0.033) 的機會較高表二十八執業型式與醫療糾紛交叉表列自行開業執業型式醫療糾紛無有總數個數佔執業型式中的 % 89.3% 10.7% 佔醫療糾紛中的 % 58.6% 61.8% 總數的 % 52.6% 6.3% 58.9% 249

80 診所受僱醫師醫院受僱醫師受僱之診所負責人其他個數佔執業型式中的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % 個數佔執業型式中的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % 個數佔執業型式中的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % 個數佔執業型式中的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % % 24.9% 22.3% % 11.5% 10.3% % 4.9% 4.4% %.1%.1% % % 15.8% 1.6% % 11.8% 1.2% % 10.5% 1.1% 0.0%.0%.0% % % % % 2.1% 總數個數總數的 % % 11. 年齡在發生醫療糾紛的年齡方面,χ²=12.142,P=0.033<0.05, 已達顯著水準, 亦即有年齡中有顯著差異, 最後進行回歸分析, 結果發現歲之中醫師 (OR=2.190, P=0.013) 的機會較高下表二十九之交叉表列中, 已發生醫療糾紛族群中,40-50 歲之中醫師占醫療糾紛族群的比例為 45.4% 表二十九年齡與醫療糾紛交叉表列年齡 30 歲以下個數佔年齡中的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % 歲個數佔年齡中的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % 醫療糾紛無有 % 2.6% 2.3% % 24.4% 21.9% 2 5.6% 1.3%.1% % 20.4% 2.1% 總數 % % 250

81 40-50 歲個數佔年齡中的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % 歲個數佔年齡中的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % 60 歲以上個數佔年齡中的 % 佔醫療糾紛中的 % 總數的 % 總數個數總數的 % % 32.2% 28.9% % 27.6% 24.8% % 13.3% 11.9% % % 45.4% 4.6% % 24.3% 2.5% % 8.6%.9% % % % % % ( 七 ) 醫療糾紛之預防與處理表三十醫療糾紛之預防處理與其對醫療行為的影響預防與處理措施糾紛對醫療行為的影響程度非常大大普通少許沒影響個數個數個數個數個數減少治療沒把握或病況不佳的病患減少具危險性之用藥與治療方式良好醫病溝通增強醫師專業及注意能力瞭解醫事法律參加醫師業務責任保險其他 χ 2 = P=.000* 1. 對醫療行為的影響表三十為探討醫療糾紛對中醫師之醫療行為影響程度, 與預防處理醫療糾紛間之情形, 結果顯示,χ²= ,P=0.000 <0.05, 已達顯著水準, 亦即中醫醫療糾紛對醫療行為的影響程度在預防與處理措施上出現顯著差異, 經考驗, 在減少治療沒把握或病況不佳的病患減少具危險性之用藥與治療方式以及參加醫師業務責任保險這三項較為積極之預防處理措施中, 認為影響程度非常大或大之中醫師多於影響程度普 251

82 通或少許以及沒影響者其次, 認為影響程度非常大的中醫師選擇以良好醫病溝通減少危險性治療與用藥增強醫師專業及注意能力等為多數, 認為影響程度大之中醫師選擇以良好醫病溝通增強醫師專業與注意能力減少危險性治療與用藥等為多數同時, 各組皆以選擇良好醫病溝通為最多數, 除認為影響程度大之中醫師選擇參與醫責險高於瞭解醫事法律外, 選擇參與醫責險皆各組為最少數 2. 糾紛自覺可能性表三十一糾紛自覺可能性與醫療糾紛預防處理措施預防與處理減少治療沒把握或病況不佳的病患減少具危險性之用藥與治療方式良好醫病溝通增強醫師專業及注意能力瞭解醫事法律參加醫師業務責任保險其他 χ 2 = P=.000* 醫療糾紛自覺可能性非常高高普通低非常低個數個數個數個數個數表三十一為探討糾紛自覺可能性與醫療糾紛預防處理措施間之情況, 結果顯示,χ²=66.996,P=0.000<0.05, 已達顯著水準, 亦即糾紛自覺可能性在預防與處理措施上出現顯著差異, 經考驗, 在參與醫責險的項目中, 認為糾紛發生可能性非常高高以及普通之中醫師比例高於非常低者, 此外, 結果亦顯示參與醫責險或瞭解醫事法律者皆為各組選擇最少者, 良好醫病溝通與增強醫師專業及注意能力仍為各組選擇人次最多之選項 252

83 3. 糾紛可能來源表三十二糾紛可能來源與醫療糾紛預防處理措施預防與處理無風險診斷瑕疵糾紛可能來源重藥症新物療法反應個數個數個數個數個數個數減少治療重症病患減少危險用藥與治療良好醫病溝通增強專業及注意能力瞭解醫事法律參加醫責險其他針灸副作用推拿副作用預防與處理其他治療原因不明糾紛可能來源人員疏忽個數個數個數個數個數減少治療重症病患減少危險用藥與治療良好醫病溝通增強專業及注意能力瞭解醫事法律參加醫責險其他 χ2= P=.000* 表三十二為探討糾紛可能來源與醫療糾紛預防處理措施, 結果顯示,χ²= ,P=0.000<0.05, 已達顯著水準, 亦即糾紛可能來源在預防與處理措施上出現顯著差異, 經考驗, 選擇減少治療沒把握或病況不佳之的病患為措施之中醫師醫療結果其他 253

84 中, 認為糾紛可能來源為診斷過程瑕疵者較其他人員的疏忽與病患對醫療結果不滿意者為多, 而選擇良好醫病溝通為措施之中醫師中, 糾紛可能來源為藥物不良反應者多於推拿副作用者, 此外, 選擇參加醫責險為措施之中醫師中, 認為糾紛可能來源為推拿副作用者多於選擇病患對醫療結果不滿意者自表三十二亦可知除良好醫病溝通與增強專業及注意能力為各組中醫師之首選外, 各組亦多會選擇減少危險用藥與治療為預防醫療糾紛的方法 ( 八 ) 醫師責任保險之特性分析表三十三醫師責任保險之卡方檢定有投保未投保變項分項人數比例人數比例 χ 2 P 值性別男 318 (29.2%) 771 (71.8%) 女 99 (29.5%) 237 (70.5%) 年齡 * 30 歲以下 8 (22.9%) 27 (78.1%) 歲 138 (39.5%) 211 (60.5%) 歲 166 (33.9%) 323 (66.1%) 歲 73 (19.4%) 303 (80.6%) 60 歲以上 32 (18.5%) 141 (81.5%) 治療方式 * 內服藥 405 (29.2%) 984 (71.8%) 針灸 351 (34%) 680 (66%) 推拿 213 (30.9%) 476 (69.1%) 最高學歷 * 專科 68 (26.4%) 190 (73.6%) 學士 217 (29.9%) 508 (70.1%) 碩士 77 (34.8%) 144 (65.2%) 博士 30 (46.9%) 34 (53.1%) 其他 24 (15.4%) 132 (14.6%) 執業年資 * 2 年 49 (31.6%) 106 (68.4%) 2-5 年 62 (44.3%) 78 (55.7%) 5-10 年 115 (39.7%) 175 (60.3%) 年 86 (31.4%) 188 (68.6%) 254

85 15-20 年 42 (23.6%) 136 (76.4%) 20 年以上 63 (16.3%) 324 (83.7%) 每診病患人數 * 10 人 13 (82.8%) 144 (17.2%) 人 101 (23.7%) 325 (76.3%) 人 147 (34.4%) 280 (65.6%) 人 115 (36.8%) 197 (63.2%) 40 人以上 40 (40.4%) 59 (59.6%) 每週病患人數 * 100 人 25 (13.9%) 154 (86.1%) 人 110 (26.6%) 304 (73.4%) 人 141 (30.5%) 321 (69.5%) 人 109 (36.8%) 187 (63.2%) 400 人以上 30 (42.3%) 41 (57.7%) 針灸治療比例 * 無針灸療法 31 (11.7%) 233 (88.3%) <20% 128 (25.8%) 367 (74.2%) 20%-50% 146 (38.0%) 238 (62%) 50%-80% 79 (68.1%) 116 (31.9%) >80% 33 (39.3%) 51 (60.7%) 推拿治療比例 * 無推拿療法 84 (19.7%) 341 (80.3%) <20% 164 (31.1%) 363 (68.9%) 20%-50% 121 (37%) 206 (63%) 50%-80% 35 (32.1%) 74 (67.9%) >80% 13 (39.4%) 20 (60.6%) 醫師資格 * 中醫特考 223 (27%) 600 (78%) 學士後中醫 146 (28.6%) 232 (71.4%) 中醫系 45 (21.2%) 167 (78.8%) 其他 3 (25%) 9 (75%) 有無協助人員 * 無 174 (21.2%) 638 (78.8%) 有 243 (39.8%) 368 (60.2%) 職業型式 * 自行開業 204 (24.6%) 626 (75.4%) 診所受雇醫師 136 (39.0%) 212 (61%) 醫院受僱醫師 41 (24.4%) 127 (75.6%) 受僱診所負責人 35 (45.5%) 42 (54.5%) 其他 1 (50%) 1 (50%) 255

86 表三十四醫師責任保險之回歸分析性別年齡最高學歷變項 OR(95% CI) P 值男 0.987( ) 女 1 30 歲以下 1.306( ) 歲 2.882( ) * 歲 2.265( ) * 歲 1.062( ) 歲以上 * 專科 * 學士 1.194( ) 碩士 1.494( ) 博士 2.465( ) * 其他 0.508( ) 0.10 執業型式自行開業 * 診所受雇醫師 1.969( ) * 醫院受僱醫師 0.991( ) 受僱診所負責人 2.557( ) * 其他 3.069( ) 醫師資格中醫特考 * 學士後中醫 1.693( ) * 中醫系 0.725( ) 其他 0.897( ) 執業年資小於 2 年 * 2-5 年 1.720( ) * 5-10 年 1.422( ) 年 0.990( ) 年 0.668( ) 年以上 0.421( ) * 每一診病患人數小於 10 人 * 人 * 人 * 人 * 256

87 40 人以上 * 每一週病患人數小於 100 人 * 人 2.229( ) * 人 2.706( ) * 人 3.591( ) * 400 人以上 4.507( ) * 主要治療方式內服藥 ( ) 針灸 0.391( ) * 針灸治療比例推拿 0.859( ) 無針灸療法 * <20% 2.621( ) * 20%-50% 4.611( ) * 50%-80% 5.119( ) * >80% 4.863( ) * 推拿治療比例無推拿療法 * <20% 1.834( ) * 20%-50% 2.384( ) * 50%-80% 1.920( ) * >80% 2.639( ) * 表三十三與三十四係對投保醫責險與各項人口特質之卡方檢定以及回歸分析, 結果顯示, 除了性別之外, 其他各變項皆達顯著水準以下分敘之 : 1. 年齡在醫責險的年齡方面,χ²=52.233,P=0.000<0.05, 已達顯著水準, 亦即性別在醫責險有發生顯著差異, 經檢驗, 在有投保醫的族群中,30-40 歲以及歲的中醫師多於歲以及 60 歲以上者, 而在無投保的族群中,50-60 歲以及 60 歲以上者多於歲以及歲的中醫師最後進行回歸分析亦發現歲 (OR=2.882,P=0.000) 與歲 (OR=2.265, P=0.000) 的中醫師投保的機會較高 2. 治療方式在治療方式方面,χ²=44.115,P=0.000<0.05, 已達顯著水準, 亦即治療方式發生顯著差異, 經檢驗, 在有投保的族群 257

88 中, 以針灸為主要治療方式之中醫師多於以內服藥為主要治療方式之中醫師, 但在無投保的族群中, 以內服藥為主要治療方式之中醫師多於以針灸為主要治療方式之中醫師, 但其他治療方式並未出現差異最後進行回歸分析亦發現以針灸為主要治療方式之中醫師 (OR=0.391, P=0.000) 投保的機會較高 3. 最高學歷在最高學歷方面,χ²=28.665,P=0.000<0.05, 已達顯著水準, 亦即學歷上發生顯著差異, 經檢驗, 在有投保的族群中, 學歷為學士碩士以及博士的中醫師多於其他 ( 如國小國中高中或高職 ) 學歷畢業者, 但在無投保的族群中, 其他 ( 如國小國中高中或高職 ) 學歷畢業者與專科畢業者多於博士, 其他學歷者亦多於學士碩士與博士畢業者, 最後進行回歸分析也發現博士畢業 (OR=2.465, P=0.002) 的中醫師投保的機會較高 4. 醫師資格在醫師資格方面,χ²=24.590,P=0.000<0.05, 已達顯著水準, 亦即醫師資格發生顯著差異, 經檢驗, 在有投保的族群中, 學士後中醫多於特考以及中醫系, 但在無投保的族群中, 特考與中醫系人數多於學士後中醫, 但其他並未出現差異, 最後進行回歸分析亦發現學士後中醫 (OR=1.693, P=0.000) 的中醫師投保的機會較高 5. 執業年資在執業年資方面,χ²=65.657,P=0.000<0.05, 已達顯著水準, 亦即執業年資發生顯著差異, 經檢驗, 有投保的族群中, 年資在 15 年以下的前四組中醫師人數皆多於年以及 20 年以上者, 但無投保的族群中,15-20 年人數多於 2-5 年與 5-10 年者, 此外 20 年以上者亦多於 15 年以下之各組人數 6. 執業型式在執業型式方面,χ²=37.087,P=0.000<0.05, 已達顯著水準, 亦即執業型式發生顯著差異, 經檢驗, 有投保的族群中, 診所受僱醫師與受僱之診所負責人, 比自行開業醫師以及醫院受僱醫師多, 但無投保的族群中, 自行開業醫師以及醫院受僱醫師多於診所受僱醫師與受僱之診所負責人最後進行回歸分析亦發現, 診所受僱醫師 (OR=1.969, P=0.000) 與受僱之診所負責人 (OR=2.557, P=0.000) 投保的機會較高 258

89 7. 針灸治療的比例在針灸治療比例方面,χ²=72.057,P=0.000<0.05, 已達顯著水準, 亦即針灸治療比例顯著差異, 經檢驗, 有投保的族群中, 比例在 20% 以上之各人數皆高於無此療法之中醫師, 而無投保的族群中, 無此療法之中醫師高於其他各組人數最後進行回歸分析亦發現, 使用針灸治療比例越高的中醫師, 投保的機會越大 8. 推拿治療在推拿治療比例方面,χ²=30.827,P=0.000<0.05, 已達顯著水準, 亦即推拿治療比例顯著差異, 經檢驗, 有投保的族群中, 使用比例小於 20% 與 20-50% 二組人數比無此療法之中醫師多, 而無投保的族群中, 無此療法之中醫師高於比例小於 20% 與 20-50% 二組, 其他組別則無差異, 最後進行回歸分析亦發現, 使用推拿治療比例越高的中醫師, 投保的機會越大, 大於 80% 的中醫師 (OR=2.639, P=0.010) 投保的機會最高 9. 其他人員協助推拿在其他人員協助推拿方面,χ²=56.621,P=0.000<0.05, 已達顯著水準, 亦即有無其他人員協助推拿出現顯著差異, 經檢驗, 有投保的族群中, 有聘任其他人員協助推拿者多於無聘任其他人員者, 而無投保的族群中, 無聘任其他人員者人數多於有聘任其他人員 10. 每一診病患人數在每一診病患人數方面,χ²=59.859,P=0.000<0.05, 已達顯著水準, 亦即每一診病患人數出現顯著差異, 經檢驗, 有投保的族群中, 各組人數皆高於小於 10 人該組, 而無投保的族群中, 人數在 20 人以下之組別較人數在 20 人以上之各組人數高最後進行回歸分析亦發現, 人數比例越高的中醫師, 投保的機會越大, 每診 40 人以上之 (OR=7.510, P=0.000) 投保的機會是每診小於 10 人的中醫師的倍 11. 每一週病患人數在每一診病患人數方面,χ²=36.053,P=0.000<0.05, 已達顯著水準, 亦即每一週病患人數出現顯著差異, 經檢驗, 有投保的族群中, 各組人數皆高於小於 10 人該組, 而無投保的族群中, 人數在 100 人以下之組別較人數在 200 人以上之各組人數高最後進行回歸分析亦發現, 人數比例越高的中醫師, 投保 259

90 的機會越大, 每週 400 人以上之 (OR=4.507, P=0.000) 投保的機會是每週小於 100 人的中醫師的倍 ( 九 ) 中醫師對醫責險的看法 1. 選擇醫責險作為糾紛發生處理措施與實際投保情形表三十五選擇醫責險為糾紛處理措施與實際投保情形實際投保醫療責任險選擇醫責險為糾紛處理措施無有無有 χ2= P=.000* 表三十五為選擇醫責險為糾紛處理措施與實際投保情形, 結果顯示,χ²= ,P=0.000<0.05, 已達顯著水準, 亦即選擇醫責險為糾紛處理措施在實際投保情形中出現顯著差異, 經考驗, 在實際有投保醫責險之中醫師中, 選擇以醫責險作為預防與處理措施者的比例高於未選擇者, 此外表三十五亦可看未投保者仍會選擇以該險種為措施者亦達 453 位, 較實際有投保亦選擇以該險為措施 324 位多出 129 位, 代表中醫師對該險種的投保意願或興趣可能比目前投保人口高 2. 醫責險的重要性與實際投保情形表三十六醫責險的重要性與實際投保情形實際投保醫療責任險醫責險的重要性非常重要重要普通不重要非常不重要無有 χ 2 = P=.000* 表三十六為探討醫責險的重要性與實際投保情形, 結果顯示,χ²= ,P=0.000<0.05, 已達顯著水準, 亦即醫責險重要性在實際投保情形中出現顯著差異, 經考驗, 在實際有投保者中, 認為醫責險非常重要者之比例高於重要普通以及不重要者, 代表覺得該險種越重要者, 越會去投保該險種, 且認為該險種不重要者或非常不重要者為少數下表三十七之交叉表列中, 在實際有投保者中, 各別重要程度分別佔全體重要性 260

91 之比例為 : 非常重要 46.7% 重要 26% 普通 8.9% 不重要 4.5% 等表三十七保險重要性與實際投保醫療責任險交叉表醫責險的重要性投保醫療責任險總和無有 % 46.7% 100.0% 24.8% 52.2% 32.9% 17.5% 15.3% 32.9% 非常重要個數佔保險對醫師的重要性內的 % 佔投保醫療責任險之內的 % 整體的 % 重要普通不重要非常不重要總和個數佔保險對醫師的重要性內的 % 佔投保醫療責任險之內的 % 整體的 % 個數佔保險對醫師的重要性內的 % 佔投保醫療責任險之內的 % 整體的 % 個數佔保險對醫師的重要性內的 % 佔投保醫療責任險之內的 % 整體的 % 個數佔保險對醫師的重要性內的 % 佔投保醫療責任險之內的 % 整體的 % 個數佔保險對醫師的重要性內的 % 佔投保醫療責任險之內的 % 整體的 % 3. 醫責險的重要性與實際所需保險金額表三十八醫責險的重要性與保險金額 % 49.5% 34.9% % 23.4% 16.5% % 2.1% 1.5% %.1%.1% % 100.0% 70.6% % 41.8% 12.3% % 5.5% 1.6% 1 4.5%.2%.1% %.2%.1% % 100.0% 29.4% % 47.2% 47.2% % 18.2% 18.2% % 1.6% 1.6% %.1%.1% % 100.0% 100.0% 醫責險的重要性保險金額非常重要重要普通不重要非常不重要不需投保 <1 百萬元百至 2 百萬元

92 2 百至 3 百萬元百至 5 百萬元百萬元以上 χ 2 = P=.000 * 表三十八為探討醫責險的重要性與實際所需保險金額, 結果顯示,χ²= ,P=0.000<0.05, 已達顯著水準, 亦即醫責險重要性在保險金額中出現顯著差異, 經考驗, 認為醫責險非常重要者, 在保險金額之選擇上較其他組別所選擇保險金額高, 其中, 重要或非常重要之中醫師中, 選擇萬以及小於一百萬者為多數, 而在不需投保者中, 認為該險種不重要者之比例高於認為非常重要重要以及普通者 4. 中醫師對醫責險的服務期待與不足之處表三十九中醫師對醫責險的服務期待與不足之處不足之處不知道已足夠保額不足服務太少專業不足其他 χ 2 = P=.000 * 中醫師對醫責險的服務期待法律諮詢醫療諮詢代協調有力人士專線電話保全其他個數個數個數個數個數個數個數表三十九為探討中醫師對醫責險的服務期待與不足之處, 結果顯示,χ²= ,P=0.000<0.05, 已達顯著水準, 亦即中醫師對醫責險的服務期待在不足之處中出現顯著差異, 經考驗, 不知醫責保險問題之族群者中, 選擇法律諮詢醫療諮詢以及代協調為服務期待之中醫師多於選擇引進有力人士與 24 小時專線電話者, 而認為保險公司服務太少或專業度不足者, 選擇引進有力人士與 24 小時專線電話多於法律諮詢醫療諮詢以及代協調, 結果可能代表這些不瞭解醫責險問題之中醫師所期待之服務為諮詢與協調, 但瞭解的中醫師卻比較希望能引進有力人士與 24 小時 262

93 專線電話 5. 購買影響因素與實際投保責任險表四十購買影響因素與實際投保責任險影響購買因素實際投保責任險無有保費保險金額專業度附帶服務醫療糾紛率索賠金額風險控管其他 28 6 χ 2 = P=.000 * 表四十為探討購買影響因素與實際投保責任險的情形, 結果顯示,χ²=60.432,P=0.000<0.05, 已達顯著水準, 亦即中醫師實際購買醫責險在影響因素中出現顯著差異, 經考驗, 認為保險金額專業度以及附帶服務為影響購買因素者中, 購買該險種者多於未購買該險者, 而認為保費與醫療糾紛頻率為影響購買因素者, 未購買該險者多於已購買者 6. 醫療糾紛與醫責險表四十一醫療糾紛與醫責險醫療糾紛實際投保責任險無有無有 χ 2 =4.179 P=.041 * 表四十一代表為醫療糾紛之有無與投保間之關係, 結果顯示 χ 2 =4.179 P=.041 * <0.05, 已達顯著水準, 亦即出現顯著差異, 經考驗, 有醫療糾紛的族群中, 有投保的人比未投保的人多, 反之沒糾紛的族群沒投保的人多於有投保者 263

94 二問卷調查摘要 ( 一 ) 樣本結構自本研究問卷分析可發現, 目前中醫師以大學畢業和特考為多數, 執業年資在 20 年以上者所佔比例最高, 病患人數則以每診或人為多數, 每週病患人數則以人所佔比例最高絕大多數中醫師的治療方式為口服藥與針灸為主, 部分醫師還會以推拿治療做為輔助治療, 調查發現施行針灸治療大於八成者占多數, 但推拿治療以低於二成者佔多數, 施行推拿治療之中醫師有半數未聘請其他人員協助推拿, 表示針灸治療相較於推拿等傷科治療為中醫師所採行, 與目前現況大致相符本研究經由統計發現中醫師之醫療糾紛盛行率約 10.2%, 較西醫的 44% 或 36% 以及過去中醫調查約 15% 為低, 但與焦點座談會多數中醫師先進認為中醫醫療糾紛較低的見解較符合糾紛發生原因方面, 過去研究認為中醫醫療糾紛原因以治療相關比例最高, 本研究調查進一步指出發生原因以針灸副作用與推拿副作用所佔比例最高, 其次才是其他治療所引起之副作用, 如熱敷等等, 所佔比例最低的診斷過程有瑕疵則與前述研究所得之結論相符合, 但與西醫研究原因多為醫療過程引起之不良反應與病患對醫療過程或結果之不滿意相較之下, 病患對中醫治療滿意度應比西醫治療滿意度高當時所採取的行動以安撫病患與家屬檢查病患書寫有無問題與詢問同業醫師意見為主, 有保險公司或律師介入處理者為數較少, 可見過去中醫界由於醫療糾紛較西醫少, 亦較少藉由保險或法律專家介入處理此外, 有認為當時處理糾紛並無困難者佔多數, 其次認為是病家無理取鬧或騷擾, 這可能與中醫糾紛的型態多為小型傷害糾紛有關, 多數情況中醫師可以透過溝通取得患者諒解有關因此實際解決經驗以私下和解為主, 西醫研究結果同樣發現, 西醫亦以私下和解所佔比例最高, 此外, 本研究發現處理時間亦在 6 個月內完畢者佔最多數, 賠償金額以 20 萬以下者所佔比例最高, 惟多數醫師並不清楚糾紛賠償金額或處理成本需要多少中醫師認為未來理想的糾紛解決方式中, 以公會協助處理所佔比例最高, 其次是委託保險公司處理, 在未來行動上雖然與過去行動比例雷同, 但選擇請保險公司處理者較過去 17% 攀升至 43.8%, 且多數皆認為醫療糾紛的增加對自己醫療行為影響程度非 264

95 常大或很大, 除了以良好醫病溝通來預防糾紛發生之外, 半數的醫師會選擇參加醫責險, 這代表中醫師對公會的依賴度相當的高, 但對保險的看法亦逐漸開放, 甚至希望能由公會出面為會員投保雖多數中醫師仍認為自己發生糾紛的風險很低, 但中醫師仍指出, 未來的風險來源可能以針灸副作用病患對醫療結果不滿意以及藥物不良反應等等為主, 多數醫師仍具備危機意識, 因此絕大多數醫師皆認為醫責險對自己是重要的, 且希望該險能提供法律諮詢代醫師協調以及醫療諮詢等功能, 理想保險金額則以 200 萬以下為多數, 保費在 1 萬以下之中醫師所佔比例最高, 但仍有多數醫師對該險種並不清楚或認為保險公司附加服務太少, 希望中醫團體能針對保險的議題多多舉辦說明會或研討會 ( 一 ) 中醫醫療糾紛有醫療糾紛經驗的族群中, 以針灸或推拿為主要治療方式者或針灸與推拿治療施行比例越高者發生糾紛的機會較高等等, 上述研究發現與過去研究結論類, 此外, 本研究亦發現以歲執業年資在年專科或碩博士畢業男性身分為診所受僱者與受僱之診所負責人, 或有聘請其他人員協助推拿治療之中醫師糾紛發生機會亦越高醫師普遍皆認為近期醫療糾紛的增加對醫療行為的影響程度很大或大者所佔比例最多, 在糾紛之預防與處理方面, 中醫師除了以維持良好的醫病溝通以及增強醫師專業及注意能力之外, 減少具危險性之用藥與治療方式減少治療沒把握或病況不佳的病患以及參加醫師業務責任保險為主要之積極預防措施, 但選擇參加醫師業務責任保險作為預防與處理措施者, 在各組中的人數皆為最少比例者, 這可能代表在許多不同的重要預防與處理措施中, 中醫師會將醫師業務責任保險列為最後考量, 其中原因可能與中醫師對保險的信任度以及接受度尚未達一定程度有關, 也可能是由於中醫師對該險種的不熟悉, 不知道該保險所能提供的理賠與服務為何, 甚至可能是因為該險種不符合中醫師的需求所致此外, 中醫師如選擇以減少治療沒把握或病況不佳的病患為預防措施者, 認為診斷過程有瑕疵為可能之糾紛原因所佔比例最高, 如中醫師選擇以維持良好的醫病溝通為預防措施者, 認為藥物不良反應為可能之糾紛原因所佔比例最高, 維持良好的醫病溝通之中醫師如選擇以參加醫師業務責任保險為 265

96 預防措施者, 認為推拿副作用為可能之糾紛原因所佔比例最高等, 可知中醫師會依據自身的風險意識而依據經驗去選擇相對應的預防或處理措施 ( 三 ) 中醫師對醫責險的看法在中醫師對醫責險的看法方面, 以年齡在歲與歲主要治療方式為針灸治療專科與博士畢業學士後中醫與特考身分為診所受僱醫師與受僱之診所負責人以及執業年資在年左右, 或使用針灸與推拿治療比例越高的中醫師投保機會較高, 且其中有聘請其他人員協助推拿的中醫師投保機會高, 病患人數越高的中醫師投保機率亦較高, 此外, 有醫療糾紛經驗之中醫師投保醫責險之人數所佔比例最高在實際投保方面, 在實際有投保的中醫師中認為醫責險非常重要者所佔比例最高, 以及該族群所認為之理想保險金額亦較認為該險種為重要普通不重要或非常不重要者為高, 多數中醫師皆認為投保險金額以 200 萬以下, 保險費在 1 萬以下較理想而無論實際有無投保該險種, 在選擇參加醫師業務責任保險者此選項者人數亦十分接近, 代表中醫師對該險種的投保意願或興趣較目前的實際投保人數高此外, 有投保之中醫師認為保險金額專業度以及附帶服務是影響中醫師購買之主要因素, 而未投保之中醫師則認為保費以及醫療糾紛頻率為主要影響因素在服務期待方面, 多數中醫師認為自己不知道保險業承辦該險種之缺點, 且希望該保險能提供法律諮詢醫療諮詢以及代醫師協調等諮詢與協調功能, 但認為保險公司附帶服務不足或專業度不足之中醫師, 則希望保險公司能提供引進有力人士與 24 小時專線電話等服務三焦點團體座談會本研究分別在署立台南醫院 ( 南區 8 月 15 日 ) 臺北市中醫師公會 ( 北區 10 月 21 日 ) 以及台中市中醫師公會 ( 南區 10 月 25 日 ) 舉辦焦點團體座談會, 三區會中各邀請北中南等各縣市中醫師公會代表或先進同道醫療法律與保險之專家學者以及目前承辦醫師責任保險之保險業者共襄盛舉, 下表為三區焦點座談會與會人員 266

97 表四十二三區焦點座談會與會人員中醫師公會代表醫療法律與保險專家學者保險業者南區 8/15 1. 嘉義市中醫師公會卓青峰理事長 2. 台南市中醫師公會吳材炫理事長 3. 高雄縣中醫師公會呂晃禎理事長 4. 台南縣中醫師公會賴左立醫師 1. 政治大學風管系葉啟洲教授 2. 成功大學法律系陳俊仁教授 1. 新安東京產險公司 2. 旺旺友聯產險公司北區 10/21 1. 臺北縣中醫師公會張景堯理事長 2. 臺北市中醫師公會施純全名譽理事長 3. 臺北縣中醫師公會宋和乾理事 4. 苗栗縣中醫師公會詹永兆理事長 5. 臺北縣中醫師公會翁瑞文理事 1. 政治大學風管系林建智教授 2. 實踐大學風管系彭金隆教授 3. 政治大學法律系張冠群教授 1. 旺旺友聯產險公司 2. 第一產物保險公司 3. 富邦產物保險公司 4. 明台產物保險公司 5. 兆豐產物保險公司 6. 國泰產物保險公司 7. 新光產物保險公司 8. 泰安產物保險公司 9. 華南產物保險公司中區 10/25 1. 台中縣中醫師公會李豐裕理事長 2. 嘉義縣中醫師公會鄭滄海理事長 3. 南投縣中醫師公會鄭耀明理事長 4. 彰化縣中醫師公會施明昭理事長 5. 雲林縣中醫師公會王清曉理事長 1. 東海大學法律系卓俊雄教授 2. 政治大學法律系張冠群教授 3. 高雄大學財經法律系饒瑞正教授 1. 旺旺友聯產險公司 2. 台壽保產險公司 ( 一 ) 討論題綱焦點座談會之討論題綱為以下 : 1. 各中醫師公會處理醫療糾紛之經驗及困難? 2. 各中醫師公會會員希望的處理機制為何? 3. 目前中醫界所採行的風險分散制度為何? 4. 傷科推拿助手行為的責任歸屬在實務上之困擾? 5. 中醫界對醫師責任險的疑問為何? 6. 中醫界對推行醫責險的看法? 267

98 7. 保險業界對推行中醫醫責險的看法? 8. 保單設計如何貼近中醫的需求 ( 事故請求與索賠基礎之選擇 ) 9. 中醫界希望保險公司提供的附加服務項目有哪些? 10. 對未來的建議與展望 ( 二 ) 焦點座談會議重點整理 1. 處理醫療糾紛之經驗及困難 (1) 中醫師公會公會多認為中醫醫責險一定要做, 需有風險管理概念, 有公會指出過去中醫對糾紛的發生一向三緘其口, 直至最近幾年才比較願意公開討論在各縣市公會的經驗中, 有認為目前中醫的醫病糾紛不是很多, 但亦有縣市公會在幾個月內就會發生好幾則醫療糾紛, 或認為中醫最容易有醫療糾紛者為傷科及推拿, 如 : 言語上的誤會忘記拔針熱敷燙傷偶爾有病患敲竹槓以及助手行為的責任問題, 甚至健保審核之限制亦可能會造成糾紛一般中醫師醫療糾紛之解決流程是由公會介入斡旋, 接著到鄉鎮公所調解, 最後才上法院, 但糾紛多事後私下和解此外, 實務上法院判決中醫是否有過失的關鍵在於西醫鑑定, 因醫事糾紛審議委員會中沒有中醫, 導致中醫要負全部的責任, 時有所聞 (2) 學者對照西醫的研究數據, 很多醫療糾紛都私下和解, 因此實際賠償金額確切數據無法得知, 中醫也有些私下和解的黑數, 且醫師深口袋可承受病患一定限度內之要求, 故常以於訴訟外方式解決之而台灣的醫療責任, 不只是賠償責任, 還有台灣人民的不理性行為, 如抬棺抗議等, 也是解決糾紛之困難之一在鑑定方面, 行政院衛生署醫事審查委員會往往淪於自己人審自己人, 不易中立客觀, 若採中西醫合併治療, 發生問題責任由誰負? (3) 保險業保險界常遇到的糾紛如燙傷等案件, 且中醫件數承保之比較少, 以西醫和整型外科投保比較多, 中醫實務上保費費率是比較低的, 若中醫師 5 千多人全部投保, 保費是可以降低的賠償的前提一定是醫師要有責任, 保險才會啟動, 但實務上, 醫師責任險尚有一特色為醫師基於醫譽考量, 殊少輕 268

99 易承認有醫療疏失, 因此需要法律專家來做調解此外, 保險公司不是保全公司, 沒有辦法對抗脫序的行為 2. 中醫師所希望的醫療糾紛處理機制中醫師多認為除了自己建立一套遭遇醫療紛爭時之標準作業流程 (standard operating procedure) 以減少紛爭擴大外, 應著重第一時間的處理, 接著再善用檯面上或檯面下解決方式進行調解, 最後才是救援系統建立其次, 中醫師最在乎協商和解的問題, 希望保險公司有和解顧問團來協助, 保險業亦應該要著重中醫師的需求, 規劃中醫專屬保單, 讓中醫執業時無後顧之憂最後, 建議以團保的方式投保但有不同執業類別的中醫師, 保單設計及條件是否會不同, 保險公司費率計算應公開化, 不然無法瞭解之下, 無法讓會員來贊成投保 3. 醫師責任保險目前的問題 (1) 中醫師公會目前醫責險保險內容不一定會是中醫師所想要的, 而中醫師對保險業的信任度不高, 對保險有些疑慮, 且對保障內涵承保範圍及保費計算亦不瞭解, 其次是保險人與中醫師對理賠範圍保單的成立要件理賠標準等等各方面在認知上出現很大的落差, 故投保率不高此外, 中醫師在購買保險後, 當醫療糾紛發生, 保險公司多未能在第一時間處理或沒有專業的和解團隊來協助處理, 若等保險公司來, 其實都晚了, 結果都不好, 因此很多案件都是自行私下和解, 投保亦少 (2) 保險業 A. 助手行為未納入承保範圍目前多數保險公司並未將助手行為納入醫師責任險承保範圍中, 但少數保險公司對中醫師傷科推拿之助手部分, 也開始在研議是否納入承保投保率不高, 保費收入不高, 很難全面性的建立和解顧問團的制度 B. 醫責險業務推廣不易銷售時擴大承保範圍和服務, 但實際發生理賠卻處處限制, 即保險公司給的期望值太高保險業務員在行售時, 使用的話術讓被保險人誤解, 以為在保險金額內的求償, 保險公司會處理所有相關事務 269

100 行銷時, 保證處理, 但未提及保障內容 ; 真正問題發生後, 在不啟動保單時, 則不理賠最近雖然有醫界人士企圖整合, 但因為透過不對的管道, 導致沒有成功沒有符合大數法則, 導致費率不平均, 保障內容就不好今年牙醫從最安全的分類, 調到最危險 ; 中醫師的分類把拿掉了, 完全沒有統計的基礎保險業把醫師責任保險也當成處理車險一般, 導致服務內容不足, 理賠打折扣 (3) 學者 A. 中醫師要思考如何規劃風險 : 要辨識風險, 如參考國外保單, 但國外保單均是西醫 ; 所以, 中醫可能僅有參考的價值, 中醫師還是要對自身特有的風險作認識風險衡量, 如發生頻率高發生損失大的, 就要思考如何進行風險對策, 同業共保自留或購買保險 B. 投保人少以致保險費上很難顯現規模經濟 C. 法院對於中醫醫療糾紛所採的態度, 將影響法律的安定性, 醫師法把中西醫混合規定, 並沒有對中醫的注意義務很明確規定, 顯見法院以西醫標準套到中醫這也產生了問題 : 中醫的義務標準不明確? 因為義務內涵不明確, 也會導致保險的承保範圍踐行的不確定, 如抗辯範圍的抗辯為何? 關鍵的問題在於專業鑑定 D. 傷科推拿助手行為的責任歸屬問題, 各保險公司對賠與不賠標準不一, 對法令的解讀亦有誤解 E. 現行保單條款不符合中醫需求有目前保單承保範圍不保事項等條款, 均是以西醫為的標準為出發, 條款第 3 4 條除外內容或多與中醫師無關, 抑或多為實務常見之醫療糾紛, 剔除將導致保險範圍過度限縮保單設計, 要採事故發生或索賠基礎保單設計為圈選式, 限縮保險人理賠責任 270

101 醫療輔助行為被除外 : 因而致生眾多應納入之醫療責任被刪除, 削弱中醫師投保實益例如, 配藥人員護士及實習醫師行為日後若有爭議, 理賠難免有糾紛保單第二條承保範圍因執行醫師業務, 直接引致病人體傷或死亡定義不明確又本保單風險統計精算復採用西醫出險率為基礎, 故保險費有被不合理提高之虞承保範圍過窄, 保單第四條第二款剔除中醫師因過失行為須依消保法負擔之懲罰性賠償金保險人實際施行防禦義務和被保險人的認知不同 F. 法律見解不一致司法實務在判決賠償金額部分, 雖然比美國低, 但不確定性高, 如精神上損害賠償, 所以, 保險業者在預估損失的精確性也是很低, 保費估計也比較保守, 要預留比較多的空間 4. 未來的規劃 (1) 中醫師公會 A. 希望能考慮朝中西醫合併設計保險商品 B. 專業協助的團隊 C. 應由每個人決定自己的承保範圍需求 D. 中醫界希望能夠有保險業者理賠案件的教育訓練及需求 E. 希望能建立各公會的各種傷病理賠紀錄與賠償額紀錄, 並相互流通 (2) 學者 A. 中醫師是否投保, 應由自己的風險程度認識開始, 再來做決定 B. 由保險人直接針對中醫師需求開發新保單 C. 注意義務目前法規對於中醫師執業注意義務並無明文規定, 導致醫療責任認定上困難與模糊, 進而令風險統計保費精算上發生困難, 中醫界應儘速釐定中醫醫療行為標準作業參考指引, 藉以降低不確定性 D. 保險人應重視防禦的義務保險的保障應該協助被保險人在進入訴訟前, 多考量醫生名譽的問題, 協助解決相關問題, 提供防禦, 是非常的重要的 271

102 E. 建議以團保方式投保把所有的 BASE 做大, 保險公司也才有誘因去建立健全的責任保險制度日本以醫師會的名義去投保 ( 任意責任險 ), 類似我國的團險, 這會改善 BASE 的問題, 也會讓附加費降低, 且可避免逆選擇, 可以把危險平均化, 這樣對純保費的費率部分, 也可以降低建議以全聯會做保若強制投保卻未立法, 各公會可撥一定款項挪用出來投保 F. 賠償設計亦可先不要認定過失, 在案件類型符合之下, 先賠付一定金額公會以團體為基礎, 應該是要同一條件, 再來是由會員依個人需要加購可引用類似車險的慰問金制度, 但不宜過度延伸基本保障解決燃眉之急, 然超過的基本保障的部分應該考量保險公司對於過失與否有爭議時, 應該就要協助處理國內保險公司都是用很舊的思維來設計相關的防禦義務其實保險公司如果願意設計較法規完整, 金管會是不會有意見的保險事故認定基礎適用索賠基礎 (claim-made basis): 中醫師業務責任險適用, 因為中醫醫療糾紛通常較無長尾 (long tail) 問題保單設計文字應該要詳細, 否則承保範圍永遠是一個爭議 G. 除設計新保單外, 也可用附加險來補充不足, 並外聘一些專家, 退休檢警調人員 H. 基礎的保障加上附加險, 比較能夠符合實際需求若往後設計了中醫師責任保險, 則有些在大醫院執業的中醫師也有醫院的保護機制, 二者要如何調和, 往後也要加以思考 I. 凝聚中醫師共識向保險人爭取事故發生基礎保單或更高之保障 ( 如擴大醫護人員執行醫療輔助行為所生責任 ) 或續保時減少保費 (3) 保險業 272

103 A. 設計附加險或批單, 保險業也是樂觀其成 B. 團保雖是一個很好的解決方式, 但其他保險公司會有惡性價格競爭 C. 如果能建立一個公平的責任理賠裁決機制, 保險人也很願意配合 D. 公會宜建立會員間醫療糾紛通報機制, 避免有心人士故意引發醫療糾紛索賠 E. 建立一套遭遇醫療紛爭時之標準作業流程以減少紛爭擴大 F. 保單設計中醫醫療糾紛誠如學者所言較無長尾問題, 可以使用索賠基礎制現行保單並不適用中醫師, 須依據中醫師需求量身打造保險費計算應依看診量為據推算保費, 而非以統一保險費四問題討論就專家學者從事醫療糾紛處理之經驗與綜合此次問卷回饋結果, 提出以下幾點作為醫療糾紛預防與處理之相關問題進行討論 ( 一 ) 不理性抗爭及公權力不彰這是台灣解決醫療糾紛的一種奇特現象, 本研究問卷統計亦發現在醫療糾紛處理當時, 中醫師雖認為處理糾紛並無困難者佔多數, 但認為病家無理取鬧或騷擾者亦佔多數有病患或家屬常不循體制內既有法律救濟途徑解決者時有所聞, 方式如 : 招喚親友或地方有力人士以抬棺綁白布條丟雞蛋捧亡者遺像灑冥紙聚眾滋事, 甚至黑道介入恐嚇威脅敲詐勒索等非法方式危害醫師及其家人, 迫使醫師或醫院就範, 以達獲得賠償之目的而對此非法活動, 司法員警機關常採取被動消極方式處理, 未積極依法執行公權力, 更助長此一歪風本研究發現, 病患不理性抗爭及黑道介入, 為醫療糾紛處理上一大難題, 多數中醫師參加責任險是期待保險業者能夠處理中醫師不願面對的情事, 例如 : 抬棺恐嚇撒冥紙以及黑道等問題, 然在座談會中, 保險業者亦明確表示保險非保全, 只能盡力幫忙調解或請求警方協助, 並無法要求保險公司人員充當保全人員或 273

104 保鏢, 本文以為, 要求保險業者充當保全公司保鏢, 原本過苛, 且此非保險機制之本質, 中醫師團體亦須認清保險制度為風險分散的機制之一, 非處理醫療糾紛的唯一方式, 然日後在醫療糾紛的處理上, 亦不排除引進保全業者幫忙之可能性, 面對不合理抗爭亦應請求公權力介入, 不可予取予求, 否則, 只會被當成是任人宰割的肥羊, 當然, 亦不可能要求中醫師獨自面對此強大壓力, 此時中醫師公會與保險業者, 甚至日後所引進之保全業者協助, 將會是中醫師們最大的支柱 ( 二 ) 媒體報導偏頗醫療糾紛發生後, 除上述不理性抗爭外, 另外可能藉由媒體力量加以渲染, 以不實報導破壞醫師及醫院之名譽, 而台灣媒體普遍習慣炒作新聞醜化醫師, 偏好聳動悲情誇大之報導, 以達其新聞性之目的, 卻不盡其媒體查證中立客觀與專業之社會義務, 使病患或家屬利用非專業之媒體, 僅報導片面之詞, 讓輿論未審先判, 其後不論醫療專業意見為何, 醫院與醫師之名譽已蒙受極大損失, 問卷中即有中醫師指出曾有病患利用媒體的力量逼迫醫師就範認賠, 此風實不可長 ( 三 ) 醫療糾紛未除罪化及以刑逼民醫師基於其社會地位, 繼續反覆執行診療義務, 故屬從事醫療業務之人, 病患之生命身體安全均掌握在其手中, 負有特殊之注意義務, 倘於診療過程中, 未盡其注意義務, 致病患受傷甚至死亡, 即涉刑法第 284 條第 2 項之業務過失傷害罪或第 276 條第 2 項之業務過失致死罪以台灣醫療糾紛而言, 病患家屬多傾向採用刑事告訴之方式為之, 藉由檢察官之法律專業與職權以發現真實, 其優點為可利用檢察官之公權力, 幫忙被害人蒐集證據及強制處分, 並造成醫師心理上壓力及應訴之煩, 以遂其要求高額賠償之目的, 亦可於檢察官提起公訴之後, 於刑事訴訟提起附帶民事訴訟, 對醫院及醫師提起損害賠償, 而無須繳納裁判費用本研究問卷統計發現, 雖然只有 19% 的中醫師當初是以訴訟來解決紛爭, 所佔比例相對較少, 但衛生署的統計數據中亦指出, 自 76 年累計至今之 64 件中醫鑑定案件中,57 件案件為刑事案件, 可見台灣中醫醫療糾紛, 病家以刑事案件或以刑事附帶民事求償者亦為多數本文以為, 刑事起訴附帶民事求償並免納裁判費之制度, 常使原告可於民事求償時, 毫無顧忌的獅子大開口, 反正不論勝敗, 皆無損失, 如台中地院 94 年度醫字第 13 號民事判決, 原告於民事求 274

105 償 31,654,288 元, 其後法院只判賠 2,335,225 元, 然因不用繳納裁判費, 原告亦無損失, 此制度之不當甚為明顯, 亦將助長以刑逼民之風氣 ( 四 ) 訴訟與鑑定之不確定性太高我國的醫療糾紛不論刑事或民事訴訟, 都大量依賴醫療鑑定, 由於法官不具醫療專業知識, 以自己之常識土想 ( 大多數法官之醫療專業與一般民眾無異 ) 而與醫療專業之認定落差太大, 寫出之判決常令人啼笑皆非因此, 法官多須透過專業鑑定之協助以瞭解真相, 然而, 我國醫療鑑定皆採機關鑑定 ( 刑事訴訟法第 208 條 ) 方式為之, 鑑定機關僅需以書面鑑定報告回覆法院即可, 實際鑑定之人不必出庭接受詰問 ( 一般亦不知鑑定人為何人 ), 且鑑定亦無一客觀可預測之標準, 因此, 不利之一方必定不服, 而出現多次鑑定, 而每次鑑定報告或有所述不清, 或相互矛盾之情形, 不但浪費司法及醫療資源, 亦使訴訟程式更加冗長, 醫病雙方深受程式之不利益, 司法威信大受打擊醫療法第 98 條至第 100 條之規定為醫事審議委員會組成之規定, 醫審會下設醫事鑑定小組, 該小組之委員組成中, 法學專家與社會人士之比例不得少於三分之一, 其用意雖考量組成委員身分之平衡, 避免醫醫相護之嫌, 然鑑定事項均屬事實上爭議且需要醫學專業知識輔助判斷, 法學專家與社會人士皆不具備醫療專業, 恐無法審查其他委員之專業鑑定意見且因現代醫學高度專業化與醫師分科制度已行之有年, 衛生署所承認之國內專科醫師已達二十多科, 其中任一門專科之高度專業知識皆非其他科別醫師所能完全知悉或理解, 在目前衛生署頒布之醫事審議委員會設置要點中, 醫事鑑定小組委員人數 21 人至 27 人, 扣除三分之一之法學專家與社會人士後, 醫師人數無法涵蓋所有科別之專科醫師, 更無所謂中醫師加入鑑定小組委員, 當案件橫跨數個專科或中醫醫學時, 醫審會即無法提供正確且專業之鑑定意見本文亦須指出, 我國鑑定問題除上述所指之外, 由於目前鑑定小組並無中醫師作為成員加入鑑定委員會, 僅於中醫案件需要鑑定時邀請中醫專家列席提出意見, 造成由西醫對中醫師的醫療行為之妥當性進行鑑定, 其妥適性非無可議之處, 問卷調查亦有多數中醫師指出中醫鑑定相關問題 ( 五 ) 保單條款之修正現行醫責險保單分為以醫師個人為被保險人, 只承保醫師醫 275

106 療過失責任之醫師業務責任保險單以及以醫療機構為被保險人, 承保醫療機構公共意外責任與醫療過失責任之醫療機構綜合責任保險, 二種保單以今年最新修訂之公會版保單條款而言, 二者對醫療過失責任部分大致相同, 且統一適用於所有西醫中醫以及牙醫, 並無專為中醫師設計之保單, 因此在本研究之座談會中, 即有多位學者指出, 該保單條款有許多地方與中醫業務格格不入, 猶如將大人衣服套在小孩身上的感覺, 然因此問題多發生在不保事項, 如與人工流產手術結紮或與不孕症有關之治療手術因基因受損或操縱基因所致因牙醫業務行為所為之全身性麻醉, 或在全身性麻醉下所為之牙醫業務行為及因血庫之經營所引發之賠償請求等事項皆與中醫業務無關, 但其既為不保事項, 而中醫師本無此業務, 應不會造成任何影響本文以為, 有問題之處在於, 中醫與西醫最大不同在於中醫未實施醫藥分業及非醫事人員之推拿師所造成之責任歸屬以及承保與否之模糊地帶, 現行保單條款語焉不詳, 將是日後保險糾紛之焦點, 因此有專家學者與中醫界先進認為應設計一專屬中醫師之業務責任保險單, 此意見若能付諸實現自然最好, 但反觀現實, 目前全國中醫師人數約 5300 人, 投保率又不高, 有學者指出, 一般基於商業成本考量, 保險業要專為某一險種設計新保單並送主管機關審查, 其保費收入至少要上億台幣, 始符合其商業利益, 中醫師專屬保單是否成真, 則有待觀察然而, 在中醫師專屬保單出爐之前, 較實際的做法, 應是以現行保單為主, 再以附加條款批單或批註之方式, 修改至符合中醫界現況及需求之模式, 送主管機關備查即可, 會議中參與保單審查之學者亦表示, 若是對被保險人有利之批單, 主管機關幾乎都不會有意見, 因此目前先以批單方式處理, 待日後時機成熟再推中醫師專屬保單應為較可行的方式 ( 六 ) 保單條款中承保範圍解釋之落差新公會版醫師業務責任保險單條款第 2 條以及醫療機構綜合責任保險單條款第 3 條對承保範圍皆有被保險人於追溯日起至保險期間屆滿之日, 因執行醫師 ( 療 ) 業務, 直接引致病人體傷或死亡, 依法應由被保險人負賠償責任, 而在保險期間內首次受賠償請求時, 本公司依本保險契約之約定, 對被保險人負賠償之責等文字, 對此條款, 許多保險公司將之解釋為被保險醫事人員親自執行之業務, 而不包含被保險人指示或監督他人所為之行為, 因此醫師業務責任保險之承保範圍不包含在醫師指 276

107 示下護理人員所執行之醫療輔助行為, 以及中醫師監督下之中藥調劑行為, 此種條款之限縮解釋與被保險人之期待有極大的落差, 亦被學者指為極不合理本文以為, 本條款之直接, 應是與醫師業務做連結, 而非與醫師做連結, 該條款正確之解釋, 應是指被保險人 ( 醫師 ) 於執行醫療業務時, 因醫療上之必要所需負擔之責任, 即使非醫師親自執行, 而是依法指示或監督他人執行, 只要醫師必須對該他人之行為負責者, 該被保險醫師所應負之責任範圍皆屬承保範圍, 該直接二字應是指因醫師業務所直接產生之責任, 而不包含醫師執行業務中因意見不合打傷他人醫療廢棄物未妥善處理而致他人受傷 ( 例如 : 針掉到地板上被其他人踩到 ) 等雖在執行業務中, 但非因醫療業務所直接引致之體傷或死亡之情形而言, 如此解釋始符合本保險之本質及醫療實務之認知 ( 七 ) 中醫內婦科及針灸常見之保險爭議中醫醫療糾紛及醫責險與西醫最大的不同在於, 中醫業務大致可分為內婦科 ( 開內服藥 ) 針灸及傷科三大類, 其中內婦科之診療處方, 須由中醫師親自為之, 其責任歸屬較明確, 爭議亦少, 有問題之處在於包藥人員之過失造成病患損害 ( 如 : 包錯藥給錯藥等 ), 由於中醫並未實施醫藥分業, 自醫藥事法第 37 條第 4 項中藥之調劑, 除法律另有規定外, 應由中醫師監督為之之規定可知, 中藥調劑須由中醫師監督為之, 因此包藥過程有任何疏失, 中醫師難辭其咎, 皆須對病患負責, 病家可依民法第 184 條第 1 項第 224 條向中醫師求償, 若該中醫師為診所負責人, 亦可依民法第 188 條第 1 項向雇主求償, 無論如何, 中醫師皆須對病患負起損害賠償責任, 然而, 此時是否為醫師責任險理賠範圍, 則會產生爭議中醫師執行針灸業務診療處方以及施針, 依法皆須由中醫師親自為之, 爭議亦少, 但取針 ( 出針 ) 與灸法屬於護理人員法第 24 條第 1 項第 4 款所謂之醫療輔助行為, 應由護理人員於醫師指示下為之, 若護理人員拔針時漏拔, 或執行灸法時燙傷病患, 亦會出現前述之問題, 一般保險公司皆承認此為醫療機構綜合責任險承保範圍, 較少爭議, 但是否為醫師業務責任險承保範圍, 則如前述理由, 多數保險公司主張醫療輔助行為非醫師親自執行, 亦非屬承保範圍, 而引發爭議本文以為, 此爭議乃因部分保險業者不當解讀保單條款中之承保範圍所致, 若能依本文前述見解, 解讀保單條款之承保範圍, 則 277

108 爭議自可消除 ( 八 ) 中醫傷科及推拿之爭議問題中醫醫療糾紛發生率最高, 爭議最大者, 即是傷科推拿的部分, 亦為問卷調查以及三區焦點座談會各界專家學者所指出之重點由於實務上許多中醫醫療院所皆聘請所謂之推拿師 ( 亦有稱傷科師傅整復師整脊師等多種名稱 ) 執行推拿業務, 然而該人員卻非醫療法第 10 條第 1 項所稱之醫事人員, 因此, 多年來對其業務範圍法律定位及責任歸屬等, 皆存在有模糊地帶, 且在醫療院所外所謂之民俗調理普遍存在於台灣社會, 衛生署為兼顧社會現實, 於衛署醫字第號函公告不列入醫療管理之行為 : 一未涉及接骨或交付內服藥品, 而以傳統之推拿手法, 或使用民間習用之外敷膏藥外敷生草藥與藥洗, 對運動跌損傷所為之處置行為二未使用儀器, 未交付或使用藥品, 或未有侵入性, 而以傳統習用方式, 對人體疾病所為之處置行為如按摩指壓刮痧腳底按摩收驚神符香灰拔罐氣功與內之功術等方式, 對人體疾病所為之處置行為, 只要不逾越公告範圍之業務, 即無資格之限制, 因此長久以來, 推拿師普遍存在於醫療院所中, 形成醫療行為與民俗調理的模糊地帶, 不但為衛生署健保局所詬病, 在中醫界內部亦有不同雜音, 衛生署態度則從衛署醫字第號函認為中醫醫院或診所係醫療機構, 其為病人從事推拿按摩, 仍應由中醫師親自為之, 否則不得謂為中醫醫院 ( 診所 ), 至衛署醫字第號函放寬為中醫醫療機構為病人從事推拿業務, 應由中醫師或由合法醫事人員於中醫師指示下為之, 否則即與民眾之期望不符, 亦不能謂為中醫醫療機構四個月後, 衛署醫字第號函更放寬為未具中醫師資格人員於中醫醫療院所內執行推拿業務, 如未逾越本署八十二年十一月十九日衛署醫字第八二七五六五六號公告不列入醫療管理之範圍, 得不受醫師法第二十八條限制, 但非由中醫師親自執行之推拿業務, 健保不予給付容許不具中醫師資格者於中醫醫療院所內執行推拿業務, 只是健保不給付, 在此情形下, 中醫師親自執行之推拿業務屬於中醫傷科之醫療行為, 可申請健保給付亦為醫責險之承保範圍, 固無問題但推拿師是否為醫師助手? 其所執行的推拿業務究竟為醫療行為的延伸, 只是健保不予給付, 抑或係獨立於醫療行為以外的民俗調理? 保險公司是否可以承保? 則不清楚 278

109 在過去, 因推拿師非屬醫事人員且其風險較高, 常被保險公司拒絕承保, 然因如此作法不符合實務運作之現實以及中醫師需要, 造成此種保單無法得到多數中醫師的支持, 業務推展不易, 近年來多數保險公司為兼顧現實, 願將推拿師列入承保範圍, 但其中承保態樣則是五花八門, 有認為其非醫師親自執行, 不在醫師業務責任險之承保範圍, 但在醫療機構綜合責任險承保範圍者, 亦有認為二種保單皆可承保者 ; 在保費及保險金額計算方面, 有保險公司將推拿師列為加費承保, 且有獨立保額, 甚至將推拿師視同中醫師, 依人數計算保費, 理賠時推拿師有獨立於中醫師之保險金額者, 亦有將推拿師列為加費承保, 但無獨立保額, 必須依附在中醫師之下, 共用中醫師之保險金額者, 亦有不將推拿師人數列為保費計算標準, 而以該中醫師 ( 或中醫診所 ) 有無聘請推拿師或該中醫師有無執行推拿業務之風險不同為計算保費之依據者, 形成極為混亂的局面, 保險公司在承保時常未說明清楚, 給被保險人過高期待, 中醫師又不具保險專業, 只聽保險業務員片面之辭加保, 待事後發生案件理賠時, 即紛爭不斷, 嚴重影響中醫師對保險公司之信賴, 使得此險種之推展更加困難目前推拿業務在醫療院所內執行之定位, 依最新衛署醫字第號函說明三 : 非醫事人員, 如其從事民俗調理範圍內之行為, 且不宣稱具有療效, 亦不涉屬醫事人員法律所規定不得由非各該醫事人員從事之行為, 尚非能認定其違反相關醫事人員法律規定, 惟其本質不屬醫療行為, 自不得以任何名義申請健保給付與說明四 : 中醫診所對於病人所執行者, 係醫療行為或民俗調理, 屬於一種專業判斷, 宜由行為之中醫師於病歷上詳實記載, 又兩者之執行及其作業動線, 亦應有所區隔, 以免混淆以及衛署醫字第號函 : 三至西醫診所是否可設置民俗調理推拿部門一節, 查依醫療機構設置標準相關規範, 並無此規定 ; 次查, 民俗調理其本質不屬醫療行為, 且係屬本署公告不列入醫療管理之事項, 爰此, 醫療機構內設置民俗調理推拿部門, 尚無不可, 惟其執行及其作業動線應與醫療業務明確區隔至醫療機構內由非醫事人員執行推拿業務, 如查係中醫傷科之醫療推拿, 應由中醫師親自為之, 並應於病歷上記載治療處置情形 ; 未具中醫師資格者執行前揭應由中醫師親自之推拿行為, 則依違反醫師法第 28 條規定論處至醫療機構內由非醫事人員執行非屬中醫傷科之民俗調理推拿業務, 應事先向病人或其親屬說明, 以避 279

110 免誤解所示, 不論中西醫醫療院所皆可附設民俗調理, 非醫事人員於醫療院所內執行不逾越衛署醫字第號函所公告之不列入醫療管理之行為 ( 俗稱民俗調理 ) 之範圍, 只要不申請健保給付, 並符合一定規範 ( 如 : 動線區分等 ), 即可以民俗調理名義, 合法在醫療機構內從事業務, 如此一來, 似乎解決了推拿師長久以來定位不清的爭議, 甚至放寬至西醫醫療機構亦可從事此項業務, 實與衛署醫字第號函將民俗調理與醫療行為嚴格區分的立場截然不同, 其轉折之原因為何及其妥當性與否, 非本研究之探討範圍, 然若依衛生署函釋, 日後推拿師執行民俗調理業務造成傷害所產生之糾紛, 其責任歸屬如何以及是否為保險所承保與理賠之範圍, 將產生更多爭議, 本文將探討之首先, 就責任歸屬而言, 醫療機構附設民俗調理, 該民俗調理不論是否另外收費, 或單純為附加服務性質, 如前所述, 病患的契約對象為醫療機構, 醫師護士, 甚至推拿人員皆為醫療機構之履行輔助人, 若有債務不履行之情形, 病患自可依債務不履行之相關規定向醫療機構求償, 至於侵權行為責任部分, 該推拿人員為實際操作及侵權之人, 自應負侵權行為責任, 然因其為醫療機構之受僱人, 醫療機構亦應為其受僱人之侵權行為依民法第 188 條第 1 項負僱用人之連帶賠償責任, 且該民俗調理行為本無須在醫師指示或監督下即可獨立為之, 因此, 受僱醫師無須對該民俗調理行為所造成之傷害負任何責任, 就此民事責任之歸屬, 與前述一般醫療行為所適用之契約法及侵權行為法無異, 不再贅述釐清責任歸屬後, 有爭議之處在於民俗調理是否為醫責險承保之範圍, 依醫師業務責任保險單條款第 2 條被保險人於追溯日起至保險期間屆滿之日, 因執行醫師業務, 直接引致病人體傷或死亡, 依法應由被保險人負賠償責任, 而在保險期間內首次受賠償請求時, 本公司依本保險契約之約定, 對被保險人負賠償之責以及醫療機構綜合責任險保單條款第 3 條被保險人之醫事人員在營業處所或外派執行醫療業務時, 因過失錯誤或疏漏而違反其業務上應盡之責任, 直接引致病人體傷或死亡之事故皆將承保範圍界定於醫師或醫事人員執行醫師業務或醫療業務, 直接引致病人體傷或死亡所應負之賠償責任, 是否及於非醫事人員執行醫療業務外之民俗調理? 若以保單條款觀之, 似乎排除於承保範圍之外, 雖然本研究焦點座談會中有保險公司代 280

111 表表示醫療機構綜合責任保險係以醫療機構為單位, 該機構內所有推拿師之行為自應包含於承保範圍內, 此種解釋與條款文義解釋有極大之落差, 其可信度如何, 有待觀察本文以為, 依目前衛生署函釋之精神以及保單條款之承保範圍, 幾乎沒有將非醫事人員於醫療機構內執行推拿業務解釋為既符合主管機關法令且亦在承保範圍的空間, 蓋若要合法, 則必須將推拿人員執行之業務解釋為非醫療行為之民俗調理, 如此一來, 則非醫療業務責任保險之承保範圍, 若要配合保單條款, 將推拿人員解釋為醫師之助手, 其所執行之業務為醫療行為之延伸, 則又與衛生署的法令扞挌, 此種矛盾, 將來必定引發爭議, 應盡早解決之為兼顧現行法令及台灣中醫醫療現況, 本文主張, 仍應將不具醫事人員資格之推拿師執行之業務解釋為民俗調理, 非屬醫療行為, 於投保時, 保險公司應明確告知保單條款所承保之範圍不含民俗調理, 但可以附加險或批單之方式加費承保, 以提高中醫師之投保意願, 並兼顧衛生署法令, 減少日後保險糾紛 281

112 伍結論與建議一結論中醫之執業風險, 相對於西醫確實低很多, 然而隨著時代變遷, 近年來有昇高的趨勢, 多數中醫師亦感到此壓力, 因此風險意識逐漸提高, 多願思考風險分散之方法與機制, 然中醫之執業型態以診所為主, 受僱於大型醫院者仍屬少數, 因此多數中醫師面臨醫療糾紛, 少有醫院之保護與緩衝, 而須自行面對處理, 長久以來對中醫師提供服務者以公會為主, 也形成中醫師對公會之依賴與信任, 無論是醫療糾紛的處理或是參加醫責險, 多數中醫師皆希望由公會出面, 幫忙居中協調或統籌辦理保險業務, 本研究過程中發現, 多數公會幹部亦多能盡力為會員服務, 開始正視此一重要課題, 並開始為會員辦理醫責險, 實為中醫界之大幸然而, 中醫師人數約只佔全國中西以及牙醫總數十分之一, 力量相對較小, 在醫審會醫療鑑定小組並無中醫委員, 保單的設計亦以西醫為主等各種資源較少的情況下, 中醫界應該更加團結, 由公會組成醫療審議相關委員會, 幫忙處理醫療糾紛之分析以及初步鑑定, 並以全聯會或數個地方公會聯合投保之方式, 引進保險制度風險分散之機制, 並利用保險業相關資源, 提供較合乎中醫師需求之保單條件, 使中醫師因醫療糾紛而影響看診的程度降到最低, 如此有專心看診之醫師, 才是病患之福中醫師團體辦理醫責險時, 亦應認清保單內容及評估各保險公司之信譽, 而非以保費高低為主要考量, 使保險業者有其應有之保費收入可投資健全此險種, 並為中醫師提供更好的服務, 相信未來中醫醫療糾紛的預防與處理, 應透過中醫師公會與保險業者間之合作, 始能達到最好的效果然而, 台灣醫療糾紛所面對之難題有些非保險制度所能評估之風險, 使保險公司對醫責險態度保守, 本文認為, 在要求保險公司的同時, 應致力將醫療糾紛回歸專業, 減少體制外抗爭及改善訴訟鑑定制度, 使醫療之風險較可預測, 始能根本解決目前醫責險所面臨之困境, 亦可使不幸受到醫療傷害的病患或家屬得到合理的賠償, 形成醫病及保險業三贏的局面二建議 ( 一 ) 對中醫師團體之建議由本研究可以得知中醫醫療糾紛風險雖相對較西醫低, 但亦有 282

113 與日俱增的趨勢, 醫師業務責任保險在目前雖不十分普及, 無法發揮保險制度所依賴之大數法則以合理分散風險, 中醫師亦不熟悉保險公司在醫療糾紛處理上可以扮演的角色與功能, 一旦不幸碰到醫療糾紛, 無助的中醫師多依賴其最熟悉信任的公會協助, 然而整體而言, 公會所能提供的協助, 除了醫療專業意見之外, 多為居中協調的角色, 因公會缺乏相關法律知識, 亦無法給予中醫師金錢上的外援, 且幾乎所有公會幹部皆為無給兼職, 各自有自己的醫療業務必須兼顧, 對會員醫療糾紛的協助, 有時力有未逮本研究發現, 中醫醫療糾紛之高危險群為歲專科與碩博士畢業之男醫師年資年看診人數越多或以針灸或推拿為主要治療方式者, 尤其是有聘請其他人員推拿者, 而醫療糾紛之原因則以針灸推拿或其他治療之副作用為主, 對於此現象, 本文以為具有相當年資之中醫師, 正值壯年之事業高峰, 病患人數自然較多, 就診病患之病況亦可能較難處理, 但相對地, 分配於每位病患的時間則相對較少, 且亦可能因樹大招風而較易發生醫療糾紛, 此族群之中醫師, 除應妥適安排看診時間及病患人數外, 對於高難度之病患, 應小心面對, 必要時應轉診西醫做詳細檢查, 以降低風險 ; 另外, 對於以針灸為主要治療方式之中醫師, 除應隨時注意針具或所使用醫療器材之安全性 ( 如 : 是否消毒完全是否具合法許可執照等 ) 外, 更應加強解剖學及各種急救方法的專業知識, 對高危險或不熟悉的穴位, 應盡量避免或小心施針, 並隨時注意病患情況, 防止暈針情形發生, 如果發生暈針情形, 則可立即做出適當處置, 以降低危險, 此外, 面對針灸最常發生之出血或針感殘留的問題, 則應以同理心向病患家屬詳細解釋, 以減少其恐懼感, 不但可避免因誤會而產生糾紛, 更可增進醫病關係 ; 以傷科推拿為主要治療方式之中醫師, 除應加強解剖學及急救知識外, 更應對人體生物力學有相當程度的瞭解, 推拿前要詳細檢查正確診斷, 推拿時應選擇適當之手法並注意施術的力道及方向, 避免使用劇烈的手法, 使用外敷藥時, 更應避免使用刺激性過強之藥材, 詳細對病患及家屬衛教藥物過敏之可能性及正確處理方式, 以減少病人受傷害的機會若不幸發生推拿或外敷之副作用, 則應妥善解釋處理, 相信絕大多數問題皆可迎刃而解, 而面對少數難以解決之副作用, 則應適時轉診, 以免傷害擴大此外, 針灸及傷科推拿應由中醫師親自執行, 若有輔助人員, 則應加強其教育訓練及警覺性, 以避免針漏拔熱敷或灸法燙傷病患等情事, 機構若有附設民俗調 283

114 理, 則醫療機構負責人對此等不具醫事人員資格者之選任監督應更加嚴格, 並重視其專業能力之訓練, 始能將風險減到最低中醫醫療糾紛雖已有判賠新台幣九百多萬元之例, 但至目前為止, 仍屬個案特例, 一般而言, 中醫醫療糾紛之風險較低, 賠償金額亦較西醫少, 就目前情況於保險規劃上, 多數中醫師之保額應以每位中醫師新台幣一百萬元即已足夠, 若業務量較大者, 可考慮加保至二百萬元 ; 然而, 對於前述較易發生糾紛之族群或以針灸推拿為主要治療方式者, 則建議每位中醫師至少投保二百萬元, 至於附設民俗條理之醫療機構, 則應以醫療機構名義投保, 並將民俗調理以批註或附加險方式列入投保範圍, 投保金額亦應適度提高, 其幅度應視各醫療院所之規模各別認定然而, 環境在變, 中醫醫療機構風險亦逐漸提高, 以上數字只是就目前情況之建議, 相信日後將有提高之可能由於保險具有高度專業性, 一般被保險人 ( 中醫師 ) 與保險業者間存在資訊不對等之情況, 無法於投保時有足夠的能力與保險公司洽談保單條件, 只能片面聽取保險業務員之說明, 對於保單內容亦多由保險公司提出制式保單, 中醫師只有接受或不接受兩種選擇, 保險公司基於商業考量幾乎不可能為個別中醫師修改保單內容 ( 因修改保單內容須送主管機關備查 ), 對保費亦少有協商空間, 若中醫師不幸發生醫療糾紛, 而須保險公司提供服務或申請理賠, 亦有可能受到少數不誠信保險公司之刁難, 而難以一己之力應對, 因此, 本文以為, 最好的方式為透過公會投保, 由公會聘請專家及法律顧問與保險公司協商, 解決資訊不對等之問題, 並以團體之力量使保險公司將保單條款朝向對中醫師有利的方向修改 ( 修改後之版本再統一送主管機關備查 ), 並可降低保費, 然因各縣市中醫師公會人數差異頗大, 從數十人自七八百人不等, 因此可由中醫師公會全國聯合會與保險公司接洽, 統一投保, 或由數個地方公會聯合投保, 始能增加投保人數, 符合風險分散之大數法則, 亦可累積較多的保費, 使保險公司有更多的誘因投資於此險種, 甚至設計出符合中醫師需求的保單, 在平時更可由公會與保險業者共同舉辦各種教育課程, 提醒教導中醫師如何預防處理醫療糾紛, 當醫療糾紛發生時, 公會可提供醫療專業上的意見, 再由公會與保險公司之法律顧問提供法律專業諮詢, 並幫忙居中協調, 中醫師則不須親自面對, 若不幸需要金錢賠償, 保險公司則在投保金額內提供被保險人理賠, 減少其金錢損失若保險公司未依保險契約提供 284

115 服務及理賠, 亦可由公會向保險公司施壓, 甚至對保險公司提起訴訟, 而不須由個別中醫師去面對, 故保險公司基於其商業利益及信譽之考量, 較會履行保險契約之約定, 負起應負之責任如此以公會力量加上保險公司提供的附帶服務, 相信才是最能取得中醫師信賴, 亦是最符合中醫師利益的制度 ( 二 ) 對於保單條款之修改建議 1. 承保範圍應明確醫療業務責任, 應指被保險醫事人員本人所為及其依法指示監督他人所為, 而被保險人需要為其行為負責之情形而言, 故若保險公司要將承保範圍限縮為只承保該被保險醫事人員本人之行為, 亦應向被保險人明確說明, 並載於相關檔, 且適度降低保費, 當然, 此種對被保險人不利的條款日後是否能通過主管機關的審查及為法院所接受, 將是保險公司必須承擔的風險, 此外, 被保險人亦應要求保險公司明確說明承保範圍, 減少模糊空間, 始能降低日後的保險糾紛 2. 民俗調理可為醫療機構綜合責任險之加費承保事項在現行法令下, 將非醫事人員執行衛署醫字第號函所公告之不列入醫療管理之行為, 只能視為民俗調理, 與醫療行為明確劃分, 且無需在醫師指示監督下, 即可獨立為之, 受僱醫師對其行為不負責任, 因此在醫師業務責任保險幾無承保空間及必要, 但對於醫療機構而言, 則須對該民俗調理行為負債務不履行及侵權行為責任, 因此, 以醫療機構為被保險人之醫療機構綜合責任保險, 則有其承保之實益, 然現行保單條款對此部分非承保範圍所及, 因此本文認為, 有附設民俗調理之醫療機構若欲將此民俗調理業務列入投保範圍, 應於投保時特別以附加條款批單或批註之方式, 明確寫明於保險契約有關文件中, 以免日後爭議, 當然, 保險公司若願意承保, 亦勢必將保費提高, 以符合對價公平原則 3. 不保事項應限縮關於不保事項, 本文認為條款中部份事項應非絕對不保事項, 而是加費承保事項, 其中與中醫業務有關者為醫師業務責任險保單條款第 3 條五被保險人為達到第三人減肥之目的而建議或使用減肥藥物六與嚴重急性呼吸道症候群 (SARS) 後天免疫力缺乏症 (AIDS) 禽流感 (Avian Influenza or 285

116 Bird flu), 或其病原體有關者以及第 4 條之一被保險人違反保密義務而引起之賠償責任二任何懲罰性賠償金以及十六任何直接或間接因下述原因, 造成電腦系統設備無法正確處理存取資料所致之賠償請求, 且無論該電腦設備是否為被保險人所有者, 均同, 其中由於醫事人員故意違反保密義務有刑法第 316 條洩漏業務上秘密罪之刑事責任, 基於對於故意犯罪行為不可成為投保客體之原理, 本文認為, 對於故意洩漏因業務知悉或持有之他人祕密者, 仍應列為絕對不保事項, 但對於過失違反保密義務而引起之賠償責任, 則可列為加費承保事項另外, 有爭議者即為懲罰性賠償金之可保性問題, 長久以來即是美國各州爭議的問題, 但從美國各州之立法趨勢可知, 除了內布拉斯加州 (Nebraska) 新罕布夏州 (New Hampshire) 猶他州 (Utah) 及華盛頓州 (Washington) 等四州全面禁止懲罰性賠償金的可保性外 ( 其中內布拉斯加州 (Nebraska) 新罕布夏州 (New Hampshire) 及華盛頓州 (Washington) 原本就不承認懲罰性賠償金制度 ), 其他的四十六州, 多多少少都在某些範圍表示允許懲罰性賠償金具有可保性 ( 有二十州全面允許 ), 所以在美國法發展趨勢上, 雖然對懲罰性賠償金承保範圍有不同意見, 但允許懲罰性賠償金投保者似屬大多數的見解, 所以, 關於懲罰性賠償金可保性之爭議, 雖在一時間內不可能如煙消雲散般的消失, 但趨於肯定的見解應會增加我國目前只有消保法第 51 條有懲罰性賠償金之規定, 且如前所述, 實務上尚未有判決用於醫療糾紛案件, 但保單條款即已先將其列為不保事項, 其妥適性如何有待討論本文以為, 醫療傷害案件多因過失行為所導致, 將之列為承保對象, 應無違反公共政策之疑慮, 因此過失醫療行為引致之懲罰性賠償金應可列為加費承保項目 4. 修改發現期間之不合理條件新版保單條款皆採索賠基礎, 若保險契約終止或屆滿後不續保或換保險公司投保者, 皆可能產生一保險空窗期, 為保障被保險人, 應給予一定之發現期間, 或讓被保險人評估其風險後決定是否加費購買延長發現期間, 但依最新公會版條款, 被保險人享有基本發現期間及申請延長發現期間之前提為未向其他保險公司投保本保險契約者, 則有問題, 蓋是否轉向其他保險公司投保本與發現期間無關, 亦不可能於投保時成為精 286

117 算保費所考慮之因素, 本文以為, 此條款有其不合理之處, 被保險人於投保時應加以批註修改 ( 三 ) 對保險業者之建議本研究發現, 多數中醫師感到執業風險不斷提高, 亦肯定醫責險之重要性, 但卻多未投保, 究其原因, 除多數中醫師對此險種之不瞭解外, 本文以為, 醫療糾紛的處理可分為事前的預防事中的處置與事後的補救, 在醫師及醫院的立場, 著重在事前的預防, 以避免糾紛發生, 其次為糾紛發生後第一時間的立即適當處置, 以避免紛爭擴大, 最後才是不得已的事後賠償等補救措施, 但台灣保險公司多重在事後的理賠, 目前雖有保險公司強調其發生糾紛後的處理機制, 但仍完全不符合中醫師之期待, 因此自本研究可以看出中醫師投保醫師責任保險以保險公司提供之附加服務為一重大考量, 且除了增加本身醫療專業能力外, 亦願意增加法律知識與溝通技巧, 以防杜醫療糾紛的發生本文認為, 保險公司日後可朝向以事前預防為重, 平時未出糾紛時, 即透過對被保險人在醫療法規病歷書寫以及溝通技巧等方面加強教育, 並可將業者過去累積之處理醫療糾紛經驗, 提供給中醫師分享, 不斷檢討改進, 以彌補中醫師對此能力及經驗之不足, 亦可幫忙做好敦親睦鄰等公關服務, 以提高被保險醫師之正面形象, 使糾紛的發生率降到最低, 減少事故發生及理賠機率, 一旦不幸發生糾紛, 亦能於第一時間出面幫忙排解, 避免紛爭擴大, 以減少中醫師之困擾, 使其可以安心看診, 相信第一時間處理得當, 必可減少日後理賠次數與降低賠償金額, 對被保險人與保險公司皆屬有利 ; 然若不得已一定得進入後續法定程式, 甚至司法訴訟, 保險公司亦應盡其保險人之抗辯義務, 為被保險人處理調解訴訟等事宜, 如此一來, 相信必能增加中醫師對保險公司之信賴與投保意願當然, 希望保險公司多提供這些服務, 亦須中醫師方面的配合, 如增加投保率以及保費適度調整乃屬必要, 從本研究亦發現, 保費雖然是中醫師投保的考量之一, 但就中醫師的收入而言, 若能有完善的服務以及符合需求之保單, 多數中醫師願意以較高的保費購買較好的保障, 但在研究座談會中, 保險業者卻一再表示由於同業惡性殺價競爭的情形, 中醫醫責險目前保費其實偏低, 因此本文建議保險業者, 應以專業服務取代殺價競爭, 以合理保費提供最佳服務, 相信必能得到多數中醫師的信賴與支持 287

118 誌謝本研究計畫承蒙行政院衛生署中醫藥委員會, 計畫編號 CCMP98-RD-022 提供經費贊助, 使本計畫得以順利完成, 特此誌謝 ; 此外, 也要感謝全國各縣市中醫師公會及理事長在此期間的支持與指導 ; 更要感謝臺北市中醫師公會與台中市中醫師公會提供寬敞舒適的場地, 作為焦點座談之用, 本研究始能圓滿順利成功 ; 最後, 對於一直以來不遺餘力地支持本研究, 也是本研究動力的台灣中醫診斷學會, 研究團隊全員在此致謝 288

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122 63. 江朝國 : 新世紀保險法之展望月旦法學雜誌 2003;100: 陳榮基 : 台灣醫療糾紛的現況與處理 ( 上 ) 健康世界雜誌社,1993: 陳山正 : 醫療糾紛對牙科診療成本之影響 - 臺北地區牙科醫療機構之實證研究國立陽明大學醫務管理研究所碩士論文,1995: Anonymous: Fixing medical malpractice through health insurer enterprise liability. Harvard Law Review 2008; 121(4): Keep T.: Risky business. Occupational Health 2008; 60(3): 王惟琪 : 醫師專業賠償責任保險 - 兼論採行日本醫師會醫師賠償責任保險之可行性國立台灣大學法律學院法律學研究所碩士論文,2007: 陳琬渝 : 論建立符合強制醫療責任保險制度之醫療鑑定及舉證責任制度萬國法律 2008;162: 李志峰 : 懲罰性賠償金與保險法律關係之研究國立中正大學法律學研究所,2000:

123 柒附錄附錄一醫師業務責任險保單條款 ( 公會版 ) 第一條保險契約之構成與解釋本保險契約所載之條款及其他附加條款批單或批註及與本保險契約有關之文件, 均為本保險契約之構成部分本保險契約之解釋, 應探求契約當事人之真意, 不得拘泥於所用之文字 ; 如有疑義時, 以作有利於被保險人之解釋為原則第二條承保範圍被保險人於追溯日起至保險期間屆滿之日, 因執行醫師業務, 直接引致病人體傷或死亡, 依法應由被保險人負賠償責任, 而在保險期間內首次受賠償請求時, 本公司依本保險契約之約定, 對被保險人負賠償之責對於第三人提出之一個或數個賠償請求係歸因於同一醫療行為所生者, 視為一次事故賠償請求, 本公司僅就本保險契約所載之每一次事故保險金額負賠償之責在本保險期間內因不同醫療行為所致之賠償請求次數超過一次時, 本公司就本保險契約所載之保險期間內之累計保險金額負賠償之責第三條不保事項 - 除外原因對於直接或間接因下列事由所致之賠償請求, 本公司不負理賠責任 : 一任何被保險人之故意不誠實惡意行為二被保險人於執行業務時, 因受酒類毒品或麻醉劑之影響三被保險人非基於診斷上或治療上之理由提供醫療服務四任何與人工流產手術結紮或與不孕症有關之治療手術五被保險人為達到第三人減肥之目的而建議或使用減肥藥物六與嚴重急性呼吸道症候群 (SARS) 後天免疫力缺乏症 (AIDS) 禽流感 (Avian Influenza or Bird flu), 或其病原體有關者七因基因受損或操縱基因所致八被保險人因牙醫業務行為所為之全身性麻醉, 或在全身性麻醉下所為之牙醫業務行為九被保險人由於不正當治療濫用鴉片嗎啡等毒劑藥品所致者第四條不保事項 - 除外責任對於下列賠償責任, 本公司不負賠償之責 : 一被保險人違反保密義務而引起之賠償責任二任何罰金罰鍰違約金或懲罰性賠償金三因血庫之經營所引發之賠償請求 ; 但因本保單所載之業務行為而供血或提供血製品者, 不在此限四被保險人以契約或協議所承受之賠償責任但縱無該項契約或協議存在時仍應由被保險人負賠償責任者, 不在此限五被保險人因承諾醫療效果或包醫之後果所發生之賠償責任六在中華民國台灣地區 ( 含金門馬祖及政府統治權所及之其他地區 ) 以外所發生者 293

124 七被保險人被撤銷醫師資格被撤銷開業執照, 或受停業處分, 而仍繼續執行醫師業務八因核子分裂或輻射作用所致之賠償請求, 但因使用本保險單載明之放射器材者, 不在此限九被保險人因具有醫院療養院診所實驗所或其他事業機構之所有人合夥人監督人或經理人之身份, 而非直接醫療行為所致者十被保險人之僱用醫師獨立執行醫師業務十一因戰爭類似戰爭 ( 不論宣戰與否 ) 外敵入侵外敵行為內戰叛亂革命軍事反叛行為或恐怖主義所致者所謂恐怖主義行為, 係指任何個人或團體, 不論單獨或與任何組織團體或政府機構共謀, 運用武力暴力恐嚇威脅或破壞等行為, 以遂其政治宗教信仰意識型態或其他類似意圖之目的, 包括企圖推翻脅迫或影響任何政府, 或致使民眾或特定群眾處於恐懼狀態十二被保險人之受僱人因執行職務而致死亡或受有體傷十三被保險人違反醫師法所規定之強制診療義務十四被保險人執行未經主管機關許可之業務或其他非法行為所發生之賠償責任十五各種型態之污染所致者十六任何直接或間接因下述原因, 造成電腦系統設備無法正確處理存取資料所致之賠償請求, 且無論該電腦設備是否為被保險人所有者, 均同 : ( 一 ) 無法正確辨識日期 ( 二 ) 無法處理確切日期或與處理確切日期有關之數值及其他任何資料, 而進行讀取儲存記憶操作解讀傳送傳回或處理任何資料訊息指令或指示等 ( 三 ) 無法正確操作安裝於電腦系統中與年序轉換有關之任何指令或邏輯運算, 包括讀取儲存記憶運算及其他相關資料之處理第五條用詞定義本保險契約用詞定義如下 : 一被保險人 : 指領有醫師證書, 經主管機關發給執業執照或服務執照並加入所在地醫師公會執業或服務於公私立醫院診所衛生所執行醫療業務之醫師, 及在中央衛生主管機關認可之實習醫院醫師指導下實習之醫科學生二每一次事故保險金額 : 指本公司對於一次事故賠償請求所負之最高賠償責任三保險期間內之累計保險金額 : 指在本保險期間內, 因不同醫療行為所致之賠償請求次數超過一次時, 本公司所負之累積最高賠償責任四抗辯費用 : 指被保險人因承保事故受第三人之賠償請求時, 進 294

125 行抗辯或訴訟所發生之相關費用五追溯日 : 指被保險人與本公司約定並載明於保險單內之日期, 被保險人執行醫師業務之行為須發生於追溯日後至保險期間屆滿日前六獨立執行醫師業務 : 指該受僱醫師非在被保險人的指示監督下協助被保險人進行醫療行為, 而係依其獨立意志單獨執行醫療行為第六條告知義務訂立本保險契約時, 要保人對於本公司之書面詢問, 應據實說明要保人故意隱匿, 或因過失遺漏, 或為不實之說明, 足以變更或減少本公司對於危險之估計者, 本公司得解除本保險契約 ; 其危險發生後亦同但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時, 不在此限前項解除契約權, 自本公司知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅 ; 或本保險契約訂立後經過二年, 即有可以解除之原因, 亦不得解除本保險契約第七條保險費之計收本保險契約之保險期間為一年者, 以一年為期計收保險費保險期間如不足一年, 本公司按短期費率計收保險費第八條保險費之交付要保人應於本保險契約訂立時, 向本公司所在地或指定地點交付保險費要保人於交付保險費時, 本公司應給與收據或繳款證明或委由代收機構出具其他相關之繳款證明為憑除經本公司同意延緩交付外, 對於保險費交付前所發生之損失, 本公司不負賠償責任第九條保險契約終止與保險費返還要保人終止本保險契約者, 除終止日另有約定外, 自終止之書面送達本公司翌日零時起, 本保險契約正式終止, 對於終止前之保險費, 本公司按短期費率計算本公司終止本保險契約者, 應於終止日前十五日以書面通知要保人, 並應於終止日前, 按日數比例計算返還未滿期保險費本公司依本保險契約之約定所賠付之金額, 已達本保險契約所載明保險期間內之累計保險金額時, 本保險契約效力終止, 其未滿期保險費不予退還第十條契約內容之變更本保險契約之任何變更, 非經本公司簽批同意, 不生效力第十一條基本發現期間與延長發現期間被保險人於本保險契約終止或屆滿後不予續保, 且未向其他保險公司投保本保險者, 自終止日或屆滿日之翌日起算, 被保險人得免費享有三十日之基本發現期間凡被保險人於追溯日起至保險期間屆滿前因執行醫師業務直接引致病人體傷或死亡, 而於基本發現期間內受賠償請求者, 本公司亦負賠償之責被保險人於基本發現期間屆滿後不予續保, 且仍未向其他保險公司投保者, 亦得於基本發現期間屆滿前十五日內, 以書面向本公 295

126 司申請延長發現期間, 經本公司同意延長發現期間並於基本發現期間屆滿後三十日內加繳保險費者 ; 本公司對於被保險人於追溯日起至保險期間屆滿前因執行醫師業務直接引致病人體傷或死亡, 而於延長發現期間內受賠償請求者, 亦負賠償之責第十二條保險事故之通知與處置被保險人受第三人賠償請求時, 應按下列規定辦理 : 一於初次受第三人賠償請求後五日內通知本公司二立即採取必要合理措施以避免或減少損失 ; 必要時應先進行法律程式, 以保護其應有之權益三將收到之賠償請求書法院令文傳票或訴狀等影本儘速送交本公司四提供本公司所要求之相關資料及文書證件, 或為出庭作證協助鑑定勘驗等必要之調查或行為第十三條承認和解或賠償之參與除必要之急救費用外, 被保險人對於第三人就其責任所為之承認和解或賠償, 未經本公司參與者, 本公司不受拘束但經要保人或被保險人通知本公司參與而無正當理由拒絕或藉故遲延者, 不在此限第十四條抗辯與訴訟被保險人因發生本保險契約之承保事故, 致被起訴或受賠償請求時 : 一本公司受被保險人之請求, 應即就民事部分協助被保險人進行抗辯或和解, 所生抗辯費用由本公司負擔但應賠償金額超過保險金額, 若非因本公司之故意或過失所致者, 本公司僅按保險金額與應賠償金額之比例分攤之 ; 被保險人經本公司之要求, 仍有到法院應訊並協助覓取有關證據之義務二本公司經被保險人之委託進行抗辯或和解, 就訴訟上之捨棄承諾撤回或和解, 非經被保險人書面同意不得為之三被保險人因處理民事賠償請求所生之抗辯費用, 經本公司同意者, 由本公司償還之但上述抗辯費用超過保險金額者, 本公司僅按本保險契約所約定之保險金額負賠償之責四被保險人因本保險契約所承保之醫療過失而遭致刑事責任控訴時, 其因刑事訴訟所生之抗辯費用, 經本公司同意者, 由本公司負擔之但上述抗辯費用超過保險金額者, 本公司僅按本保險契約所約定之保險金額負賠償之責五被保險人因本保險契約承保之醫療過失而遭恐嚇侮辱及誹謗等騷擾情事時, 本公司得經被保險人之委託, 協助被保險人進行刑事訴訟, 關於刑事訴訟費用, 由本公司負擔之但上述抗辯費用超過保險金額者, 本公司僅按本保險契約所約定之保險金額負賠償之責第十五條自負額對於每一次事故依法應負之損害賠償責任及抗辯費用, 本公司僅就超過本保險契約所載之自負額部份負賠償之責 ; 若自負額度內 296

127 之金額已由本公司先行墊付者, 被保險人應返還之如有其他保險同時應負賠償責任時, 除另有約定外, 應按各該保險契約所約定之自負額扣減第十六條理賠申請檔被保險人申請理賠, 應檢具下列文件 : 一理賠申請書 ( 格式由本公司提供 ) 二醫療調查報告書 ( 格式由本公司提供 ) 三法院確定判決和解書仲裁判斷書或其他得確定賠償責任之證明文件四其他經本公司認為必要之證明文件本公司應於被保險人交齊證明文件後, 十五日內賠償之 ; 因可歸責於本公司之事由致未在前項規定期限內為賠償者, 應給付遲延利息年利一分第十七條代位被保險人因本保險契約承保範圍內之損失而對於第三人有賠償請求權者, 本公司得於給付賠償金額後, 於賠償金額範圍內代位行使被保險人對於第三人之請求權, 所衍生之費用由本公司負擔被保險人不得免除或減輕對第三人之請求權利或為任何不利本公司行使該項權利之行為, 被保險人違反前述約定者, 雖理賠金額已給付, 本公司仍得於受妨害而未能請求之範圍內請求被保險人返還之第十八條其他保險本保險契約承保範圍內之賠償責任, 如有其他保險契約亦加以承保時, 本公司對於被保險人之損失金額以本保險契約所載之保險金額對於全部保險金額之比例為限第十九條第三人直接請求權被保險人對第三人應負損失賠償責任確定時, 第三人得在保險金額範圍內, 依其應得之比例直接向本公司請求給付賠償金額前項第三人直接向本公司請求給付賠償金額時, 本公司基於本保險契約所得對抗要保人或被保險人之事由, 亦得以之對抗第三人第二十條消滅時效由本保險契約所生之權利, 自得為請求之日起, 經過二年不行使而消滅有下列各款情形之一者, 其期限之起算, 依各該款之規定 : 一要保人或被保險人對於危險之說明, 有隱匿遺漏或不實者, 自保險人知情之日起算二危險發生後, 利害關係人能證明其非因疏忽而不知情者, 自其知情之日起算三要保人或被保險人對於保險人之請求, 係由於第三人之請求而生者, 自要保人或被保險人受請求之日起算第二十ㄧ條申訴調解或仲裁本公司與要保人或被保險人或其他有保險賠償請求權之人對於因 297

128 本保險契約所生爭議時, 得提出申訴或提交調解或經雙方同意提交仲裁, 其程式及費用等, 依相關法令或仲裁法規定辦理第二十二條管轄法院因本保險契約涉訟時, 約定以要保人或被保險人住所地之地方法院為管轄法院但要保人或被保險人住所地在中華民國境外者, 則以臺灣臺北地方法院為管轄法院第二十三條法令適用本保險契約未約定之其他事項, 悉依照中華民國保險法及有關法令之規定辦理 298

129 附錄二醫療機構綜合責任保險 ( 公會版 ) 第一條保險契約之構成與解釋本保險契約所載之條款及其他附加條款批單或批註及與本保險契約有關之文件, 均為本保險契約之構成部分本保險契約之解釋, 應探求契約當事人之真意, 不得拘泥於所用之文字 ; 如有疑義時, 以作有利於被保險人之解釋為原則第二條本保險契約用詞定義如下 : 一要保人 : 指向本公司要約投保本保險契約, 並負有交付保險費義務之人二被保險人 : 指符合醫療法之規定, 得供醫師執行醫療業務之機構, 包括公私立醫療機構及醫療法人三每一個人體傷責任之保險金額 : 指在任何一次承保事故內對每一個人體傷所負之最高賠償責任前述所稱體傷含死亡四每一事故體傷責任之保險金額 : 指在任何一次承保事故傷亡人數超過一人時, 本公司對所有傷亡人數所負之最高賠償責任但仍受每一個人體傷責任之保險金額之限制五每一事故財物損失責任之保險金額 : 指在任何一次承保事故內對所有受損之財物所負之最高賠償責任六本保險契約公共意外責任之最高賠償金額 : 指本公司依本保險契約對於公共意外責任所負之累積最高賠償責任七本保險契約醫療過失責任之最高賠償金額 : 指本公司依本保險契約對於醫療過失責任所負之累積最高賠償責任八抗辯費用 : 指被保險人因承保事故受第三人之賠償請求時, 進行抗辯或訴訟所發生之相關費用九追溯日 : 指要保人與本公司約定並載明於本保險契約內之日期, 被保險人之醫事人員執行醫療業務之行為或公共意外事故須發生於追溯日後至保險期間屆滿前除契約另有約定外, 連續投保時, 以第一年保險契約之始日, 作為後續各年度續保契約之追溯日十醫事人員 : 指領有行政院衛生署核發之醫師藥師護理師物理治療師職能治療師醫事檢驗師醫事放射師營養師藥劑生護士助產士物理治療生職能治療生醫事檢驗生醫事放射士及其他醫事專門職業證書之人員第三條承保範圍被保險人於追溯日起至保險期間屆滿前於營業處所內發生下列事故, 致第三人受有體傷死亡或財物損失, 依法應由被保險人負賠償責任, 且在保險期間內初次受賠償請求時, 本公司依本保險契約之約定, 對被保險人負賠償之責 : 一公共意外責任 : ( 一 ) 被保險人營業處所之建築物電梯通道儀器或其他設施所發生之意外事故 ( 二 ) 被保險人之受僱人在執行職務時之疏忽或過失, 或被保險人 299

130 供應之食物飲料有缺陷, 而發生之意外事故二醫療過失責任 : 被保險人之醫事人員在營業處所或外派執行醫療業務時, 因過失錯誤或疏漏而違反其業務上應盡之責任, 直接引致病人體傷或死亡之事故第四條賠償責任之限制一公共意外責任 : 對於第三人提出之一個或數個賠償請求係歸因於同一原因所生者, 視為一次事故賠償請求, 本公司悉以本保險契約所載之每一事故體傷責任之保險金額或每一事故財物損失責任之保險金額負賠償之責在本保險期間內因不同意外事故所致之賠償請求次數超過一次時, 本公司就本保險契約所載之本保險契約公共意外責任之最高賠償金額負賠償之責二醫療過失責任 : 對於第三人提出之一個或數個賠償請求係歸因於同一醫療行為所生者, 視為一次事故賠償請求, 本公司悉以本保險契約所載之每一事故體傷責任之保險金額負賠償之責在本保險期間內因不同醫療行為所致之賠償請求次數超過一次時, 本公司就本保險契約所載之醫療過失責任之最高賠償金額負賠償之責第五條本公司對於下列賠償責任或損失, 不負賠償之責 : 一因戰爭類似戰爭 ( 不論宣戰與否 ) 外敵入侵外敵行為內戰叛亂革命軍事反叛行為或恐怖主義行為所致之賠償責任所謂恐怖主義行為, 指任何個人或團體, 不論單獨或與任何組織團體或政府機構共謀, 運用武力暴力恐嚇威脅或破壞等行為, 以遂其政治宗教信仰意識型態或其他類似意圖之目的, 包括企圖推翻脅迫或影響任何政府, 或致使民眾或特定群眾處於恐懼狀態二因核子分裂或輻射作用所致之賠償責任但因使用本保險契約所載之放射器材治療所發生之賠償責任, 不在此限三因罷工暴動民眾騷擾所致之賠償責任四因颱風暴風龍捲風洪水閃電雷擊地震火山爆發海嘯土崩岩崩土石流地陷等天然災變所致之賠償責任五因要保人或被保險人之故意行為所致之賠償責任六因被保險人經營或兼營非本保險契約所載明之業務或執行未經主管機關許可之業務所致之賠償責任七各種形態之污染所致之損害賠償責任八被保險人因所有使用或管理航空器船舶及依法應領有牌照之車輛所致之賠償責任九任何直接或間接因下述原因, 造成電腦系統設備無法正確處 300

131 理存取資料所致之賠償責任, 且無論該電腦系統設備是否為被保險人所有者, 均同 : ( 一 ) 無法正確辨識日期 ( 二 ) 無法處理確切日期或與處理確切日期有關之數值及其他任何資料, 而進行讀取儲存記憶操作解讀傳送傳回或處理任何資料訊息指令或指示等 ( 三 ) 無法正確操作安裝於電腦系統中與年序轉換有關之任何指令或邏輯運算, 包括讀取儲存記憶運算及其他相關資料之處理十任何性質之附帶損失前述所稱附帶損失, 指承保事故直接導致財產損失之結果所造成之間接損失十一任何罰金罰鍰違約金或懲罰性賠償金十二被保險人以契約或協議所承受之賠償責任但縱無該項契約或協議存在時仍應由被保險人負賠償責任者, 不在此限十三被保險人向人租借代人保管管理或控制之財物, 受有損失之賠償責任十四於中華民國臺灣地區 ( 含金門馬祖及政府統治權所及之其他地區, 以下簡稱中華民國臺灣地區 ) 以外所發生之賠償責任十五被保險人之家屬或在執行職務之受僱人發生體傷死亡或其財物受有損害之賠償責任十六被保險人於執行業務時, 因受酒類毒品或麻醉劑之影響所致之賠償責任十七被保險人非基於診斷上或治療上之理由提供醫療服務所致之賠償責任十八被保險人為達到第三人減肥之目的而建議或使用減肥藥物所致之賠償責任十九與嚴重急性呼吸道症後群 ( S A R S ) 後天免疫力缺乏症 (AIDS) 禽流感, 或其病原體有關之賠償責任二十被保險人違反保密義務而引起之賠償責任二十一被保險人或其醫事人員被撤銷醫師資格被撤銷開業執照, 或受停業處分, 而仍繼續執行醫療業務所發生之賠償責任二十二非本保險契約所載之醫師執行醫療業務所發生之賠償責任第六條告知義務訂立本保險契約時, 要保人對於本公司之書面詢問, 應據實說明要保人故意隱匿, 或因過失遺漏, 或為不實之說明, 足以變更或減少本公司對於危險之估計者, 本公司得解除本保險契約 ; 其危險發生後亦同但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時, 不在此限前項解除契約權, 自本公司知有解除之原因後, 經過一個月不行使 301

132 而消滅 ; 或本保險契約訂立後經過二年, 即有可以解除之原因, 亦不得解除本保險契約第七條善良管理人之義務被保險人對受僱人之選任, 應盡善良管理人之注意對營業處所或施工處所之建築物通道設施儀器電梯或其他工作物, 應定期檢查, 注意修護, 對意外事故之發生, 予以防免第八條保險費之計收本保險契約之保險期間為一年者, 以一年為期計收保險費保險期間如不足一年, 本公司按短期費率計收保險費第九條保險費之交付要保人應於本保險契約訂立時, 向本公司所在地或指定地點交付保險費要保人於交付保險費時, 本公司應給與收據或繳款證明或委由代收機構出具其他相關之繳款證明為憑除經本公司同意延緩交付外, 對於保險費交付前所發生之損失, 本公司不負賠償責任第十條保險契約終止與保險費返還要保人終止本保險契約者, 除終止日另有約定外, 自終止之書面送達本公司翌日零時起, 本保險契約正式終止, 對於終止前之保險費, 本公司按短期費率計算本公司終止本保險契約者, 應於終止日前十五日以書面通知要保人, 並應於終止日前, 按日數比例計算返還未滿期保險費本公司依本保險契約之約定所賠付之金額, 已達到本保險契約所載明本保險契約公共意外責任之最高賠償金額及本保險契約醫療過失責任之最高賠償金額時, 本保險契約效力終止, 其未滿期保險費不予退還第十一條契約內容之變更本保險契約之任何變更, 非經本公司簽批同意, 不生效力第十二條基本發現期間與延長發現期間被保險人於本保險契約終止或屆滿後不予續保, 且未向其他保險公司投保本保險契約者, 自終止日或屆滿日之翌日起算, 被保險人得免費享有三十日之基本發現期間 ; 凡被保險人於追溯日起至保險期間屆滿前發生本保險契約之承保事故致第三人受有體傷死亡或財物損失, 而於基本發現期間內受賠償請求者, 本公司亦負賠償之責被保險人於基本發現期間屆滿後不予續保, 且仍未向其他保險公司投保者, 亦得於基本發現期間屆滿前十五日內, 以書面向本公司申請延長發現期間, 經本公司同意延長發現期間並於基本發現期間屆滿後三十日內加繳保險費者, 本公司對於被保險人於追溯日起至保險期間屆滿前發生本保險契約之承保事故致第三人受有體傷死亡或財物損失, 而於延長發現期間內受賠償請求者, 亦負賠償之責第十三條保險事故之通知與處置被保險人受第三人賠償請求時, 應按下列規定辦理 : 一於初次受第三人賠償請求後五日內通知本公司 302

133 二立即採取必要合理措施以避免或減少損失三將收到之賠償請求書法院令文傳票或訴狀等影本儘速送交本公司四提供本公司所要求之相關資料及文書證件, 或為出庭作證協助鑑定勘驗等必要之調查或行為第十四條承認和解或賠償之參與除必要之急救費用外, 被保險人對於第三人就其責任所為之承認和解或賠償, 未經本公司參與者, 本公司不受拘束但經要保人或被保險人通知本公司參與而無正當理由拒絕或藉故遲延者, 不在此限第十五條被保險人因發生本保險契約之承保事故, 致被起訴或受賠償請求時 : 一本公司受被保險人之請求, 應即就民事部分協助被保險人進行抗辯或和解, 所生抗辯費用由本公司負擔 ; 被保險人經本公司之要求, 仍有到法院應訊並協助覓取有關證據之義務但上述抗辯費用與賠償金額合計超過保險金額者, 本公司僅按本保險契約所約定之保險金額負賠償之責二本公司經被保險人之委託進行抗辯或和解, 就訴訟上之捨棄承諾撤回或和解, 非經被保險人書面同意不得為之三被保險人因處理民事賠償請求所生之抗辯費用, 經本公司同意者, 由本公司償還之但上述抗辯費用與賠償金額合計超過保險金額者, 本公司僅按本保險契約所約定之保險金額負賠償之責四被保險人因本保險契約所承保之醫療過失而遭致刑事責任控訴時, 其因刑事訴訟所生之抗辯費用, 經本公司同意者, 由本公司負擔之但上述抗辯費用與賠償金額合計超過保險金額者, 本公司僅按本保險契約所約定之保險金額負賠償之責五被保險人因本保險契約承保之醫療過失而遭恐嚇侮辱及誹謗等騷擾情事時, 本公司得經被保險人之委託, 協助被保險人進行刑事訴訟, 關於刑事訴訟費用, 由本公司負擔之但上述抗辯費用與賠償金額合計超過保險金額者, 本公司僅按本保險契約所約定之保險金額負賠償之責第十六條自負額對於每一事故依法應負之損害賠償責任及抗辯費用, 本公司僅就超過本保險契約所載之自負額部分負賠償之責 ; 若自負額度內之金額已由本公司先行墊付者, 被保險人應返還之如有其他保險同時應負賠償責任時, 除另有約定外, 應按各該保險契約所約定之自負額扣減第十七條理賠申請檔被保險人申請理賠時, 應檢具下列文件 : 一公共意外責任部分 : 303

134 ( 一 ) 理賠申請書 ( 格式由本公司提供 ) ( 二 ) 法院確定判決和解書仲裁判斷書或其他得確定賠償責任之證明文件 ( 三 ) 其他經本公司認為必要之證明文件二醫療過失責任部分 : ( 一 ) 理賠申請書 ( 格式由本公司提供 ) ( 二 ) 病歷記錄 ( 三 ) 受害病人之傷害或身故證明文件 ( 四 ) 請求權人之身分證明文件 ( 五 ) 和解書調解書或法院判決 ( 六 ) 其他經本公司認為必要之證明文件本公司應於被保險人交齊證明文件後, 十五日內賠償之 ; 因可歸責於本公司之事由致未在前項規定期限內為賠償者, 應給付遲延利息年利一分第十八條代位被保險人因本保險契約承保範圍內之損失而對於第三人有賠償請求權者, 本公司得於給付賠償金額後, 於賠償金額範圍內代位行使被保險人對於第三人之請求權, 所衍生之費用由本公司負擔被保險人不得免除或減輕對第三人之請求權利或為任何不利本公司行使該項權利之行為, 被保險人違反前述約定者, 雖理賠金額已給付, 本公司仍得於受妨害而未能請求之範圍內請求被保險人返還之第十九條其他保險本保險契約承保範圍內之賠償責任, 如有其他保險契約亦加以承保時, 本公司對於被保險人之損失金額以本保險契約所載之保險金額對於全部保險金額之比例為限第二十條第三人直接請求權被保險人對第三人應負損失賠償責任確定時, 第三人得在保險金額範圍內, 依其應得之比例, 直接向本公司請求給付賠償金額前項第三人直接向本公司請求給付賠償金額時, 本公司基於本保險契約所得對抗要保人或被保險人之事由, 亦得以之對抗第三人第二十一條消滅時效由本保險契約所生之權利, 自得為請求之日起, 經過二年不行使而消滅有下列各款情形之一者, 其期限之起算, 依各該款之規定 : 一要保人或被保險人對於危險之說明, 有隱匿遺漏或不實者, 自保險人知情之日起算二危險發生後, 利害關係人能證明其非因疏忽而不知情者, 自其知情之日起算三要保人或被保險人對於保險人之請求, 係由於第三人之請求而生者, 自要保人或被保險人受請求之日起算第二十二條申訴調解或仲裁 304

135 本公司與要保人或被保險人或其他有保險賠償請求權之人對於因本保險契約所生爭議時, 得提出申訴或提交調解或經雙方同意提交仲裁, 其程式及費用等, 依相關法令或仲裁法規定辦理第二十三條管轄法院因本保險契約涉訟時, 約定以要保人或被保險人住所地之地方法院為管轄法院但要保人或被保險人住所地在中華民國境外者, 則以臺灣臺北地方法院為管轄法院第二十四條法令適用本保險契約未約定之其他事項, 悉依照中華民國保險法及有關法令之規定辦理 305

136 附錄三行政院衛生署醫事審議委員會設置要點! 306

137 ! 307

138 中醫藥年報第 28 期第 9 冊附錄四行政院衛生署醫療糾紛鑑定作業要點! 308

139 ! 309

140 附錄五研究問卷中醫醫療糾紛與醫師責任保險研究問卷各位中醫界先進 / 道長您好 : 惠承衛生署中醫藥委員會支持, 我們正在進行關於中醫師醫療糾紛與醫師責任保險的問卷調查, 探討中醫醫療責任風險與醫療糾紛處理等相關問題, 您的填答對未來中醫醫療糾紛處理規劃將有重大助益, 懇請您提供寶貴意見問卷不須具名, 請務必於月日前填妥問卷並以回郵信封寄回, 非常感謝您的協助敬祝健康快樂台灣中醫診斷學會理事長張恒鴻署立台南醫院中醫科主任陳俞沛敬上本問卷所稱之醫療糾紛乃指因醫療行為造成病患死傷, 而病患或家屬向醫師等人提出求償之爭執, 不論刑事告訴民事起訴調解和解或病患所提出之金錢請求等, 均屬之第一單元 : 基本資料 1. 您的性別是 : 男性女性 2. 您的年齡是 : 30 歲以下歲歲歲 60 歲以上 3. 您的執業縣市為 : 臺北市臺北縣基隆市宜蘭縣桃園縣新竹縣新竹市苗栗縣台中縣台中市彰化縣南投縣雲林縣嘉義縣嘉義市台南縣台南市高雄市高雄縣屏東縣台東縣花蓮縣金門縣澎湖縣其他 : 4. 您的主要治療方式為 ( 可複選 ): 內服藥 ( 含內婦兒科 ) 針灸推拿其他 : 5. 您的婚姻狀況為 : 已婚有子女已婚無子女未婚其他 : 6. 您的最高學歷為 : 專科學士碩士博士其他 : 7. 您醫師資格取得的方式為 : 中醫特考學士後中醫中醫系其他 : 8. 您的執業年資為 : 2 年 2-5 年 5-10 年年年 20 年以上 9. 您每診的病患人數為 : 10 人人人人 40 人 10. 您每週的病患人數為 : 100 人人人人 400 人 11. 您的執業型式為 : 自行開業診所受雇醫師醫院受僱醫師受僱之診所負責人其他 : 12. 您對病患施行針灸治療之比例是 : 無針灸療法 <20% 20%-50% 50%-80% >80% 13. 您對病患施行推拿治療之比例是 : 無推拿療法 <20% 20%-50% 50%-80% >80% 14. 請問您有無復健師或推拿師等技術人員 ( 非醫師 ) 協助推拿治療 : 310

141 無有,( ) 固定 ( ) 非固定之推拿師或復健師協助治療其他 : 15. 在您的行醫經驗中, 曾否經歷過醫療糾紛? 有, 最近五年內發生次, 最近一次糾紛日期約在民國年月 ( 有醫療糾紛經驗者, 請續答第二三四單元 ) 無 ( 無醫療糾紛經驗者, 請跳答第三與第四單元 ) 第二單元 : 您最近的醫療糾紛經驗 16. 您經歷過的醫療糾紛發生原因為 :( 可複選 ) 診斷過程有瑕疵藥物不良反應針灸副作用或後遺症推拿副作用或後遺症其他拔罐電療貼敷熱敷等治療之副作用與後遺症病患對醫療結果不滿意原因不明其他人員的疏忽其他未歸類原因請您略敘當時情況 17. 您所經歷的醫療糾紛是以何種方式解決 ( 可複選 ): 民事起訟刑事告訴衛生局調處鄉鎮市調解委員會調解私下和解其他 18. 當您面對醫療糾紛時, 所採取的行動為 ( 可複選 ): 安撫病患及家屬檢查病歷書寫有無問題自認倒楣賠錢了事請求律師專業協助請保險公司處理詢問同業醫師的意見請所屬公會協助盡量不宣揚請黑道幫忙處理委託民代或有力人士協調訴訟解決其他 19. 糾紛發生後, 您是否有請醫事鑑定委員會幫忙鑑定? 有送醫事鑑定, 您的責任歸屬情況為 ( ) 鑑定無責任 ( ) 鑑定有責任 ( ) 無法釐清未送醫事鑑定, 您的責任歸屬情況為 ( ) 自認無責任 ( ) 自認有責任 ( ) 無法釐清其他 20. 當時有無保險公司介入處理醫療糾紛? 無有, 您覺得保險公司對您是否有幫助? 非常有用有用普通沒有用完全沒有 21. 當時處理醫療糾紛時, 您遭遇過哪些困難 ( 可複選 ): 處理妥善並無困難病家無理取鬧或騷擾賠償金額無力負擔不知協助處理管道處理過程心力交瘁不懂醫事法律沒時間處理其他 22. 若當時您有委任律師之經驗, 您認為該律師對醫療行為及糾紛之看法為 : ( 無此經驗者免填 ) 非常專業, 能清楚掌握專業, 大約能瞭解普通, 僅稍微瞭解不專業, 欠缺醫療專業而無法理解非常不專業, 無法掌握亦缺乏法學素養 23. 您所經歷過之醫療糾紛經驗, 從發生到處理完畢 ( 或賠償 ) 為止, 約共花費多少時間? <6 個月 6 個月 -1 年 1 年 -2 年 2 年 -3 年 3 年 -4 年 5 年以上尚未完成 311

142 第三單元 : 醫療糾紛與您 24. 如果您必須面對醫療糾紛, 您日後可能會採取的行動為 ( 可複選 ): 安撫病患及家屬檢查病歷書寫有無問題自認倒楣賠錢了事請求律師專業協助請保險公司處理詢問同業醫師的意見請所屬公會協助盡量不宣揚請黑道幫忙處理委託民代或有力人士協調訴訟解決其他 25. 您希望醫療糾紛以何種方式解決較理想 ( 可複選 ): 自行私下和解衛生局調處鄉鎮市調解委員會調解委託保險公司幫忙和解公會協助處理委託其他第三人幫忙和解訴訟其他 26. 您認為現今醫療糾紛的增加, 對您的醫療行為影響程度為 : 非常大大普通少許沒影響 27. 您如何預防與處理醫療糾紛的發生 ( 可複選 ): 減少治療沒把握或病況不佳的病患減少具危險性之用藥與治療方式良好醫病溝通增強醫師專業及注意能力瞭解醫事法律參加醫師業務責任保險其他 28. 就您瞭解或曾經歷過 ( 自己或其他醫師 ) 整個事件處理所耗費的時間約為 : <6 個月 6 個月 -1 年 1 年 -2 年 2 年 -3 年 3 年 -4 年 5 年以上尚未完成沒聽說過 29. 就您瞭解或曾經歷過 ( 自己或其他醫師 ) 的醫療糾紛賠償金額為何? 未賠償不知道知道, 約萬元 30. 就您瞭解或曾經歷過 ( 自己或其他醫師 ) 的醫療糾紛處理費用 ( 即法院判決賠償金額以外之所有花費, 如律師費及相關處理支出 ) 為何? 無支出不知道知道, 約萬元第四單元 : 醫師業務責任保險認知 31. 您認為自己執業過程中發生醫療糾紛的可能性 : 非常高高普通低非常低 32. 您認為自己執業過程中醫療糾紛的可能來源為何 ( 可複選 ): 無風險診斷過程有瑕疵常挑戰重症及新式療法藥物不良反應針灸副作用後遺症推拿副作用後遺症其他拔罐電療貼敷熱敷等治療之副作用與後遺症原因不明其他人員的疏忽病患對醫療結果不滿意其他 33. 您認為醫師業務責任保險對醫師的重要性 : 非常重要重要普通不重要非常不重要 34. 您認為投保醫師業務責任保險對醫師的意義是 ( 可複選 ): 減輕賠償負擔幫忙和解及訴訟提供法律專業諮詢提供醫療專業諮詢執業時更安心沒有太大意義其他 35. 您是否有投保醫師或診所之醫療責任保險 : 無有, 保險金額為萬元 36. 若您投保醫師業務責任保險, 您認為多少保險金額符合您的需要 : 不需投保 <1 百萬元 1 百至 2 百萬元 2 百至 3 百萬元 3 百至 5 百萬元 5 百萬元以上 37. 若您投保醫師業務責任保險, 請問您認為上題之保險金額, 保險公司每年收取多少保費較合理 : 不需投保 <5 千元 5 千至 1 萬元 1 萬至 2 萬元 312

143 2 萬至 4 萬元 4 萬元以上 38. 您認為影響醫師業務責任險保險費的因素有 ( 可複選 ): 治療方式執業場所執業年資病患族群看診人次執業收入其他 39. 您希望醫師業務責任保險除金錢賠償外, 還能提供哪些服務 ( 可複選 ): 法律專業諮詢醫療專業諮詢代替醫師協調糾紛引進有力人士出面協調 24 小時專線諮詢保全人員服務其他 40. 您認為目前醫師業務責任保險有何不足之處 ( 可複選 ): 不知道已足夠保額不足附加服務太少 ( 如幫忙調解法律協助保全等 ) 保險公司醫療專業不足其他 41. 影響您購買醫師業務責任保險之因素有 ( 可複選 ): 保費保險金額保險公司專業度保險公司附帶服務 ( 如幫忙調解法律協助保全等 ) 醫療糾紛機率病人索賠金額個人風險管控程度其他為瞭解大家對中醫醫療糾紛與醫師醫療責任保險的看法, 縮短醫界與保險業的認知與實務運作上之落差, 本研究案將廣邀醫療法律與保險等三個領域之專家學者, 於 98 年下半年左右, 在全臺北中南三區各舉行一場焦點座談會, 會中擬針對中醫醫療糾紛與醫師責任保險等相關議題, 相互交換意見與心得由於能邀請到醫療法律與保險等三個領域之專家學者共聚一堂, 機會實屬難得, 希望屆時能有榮幸邀您共襄盛舉因本問卷不需具名, 但為方便日後聯絡, 如願意留下姓名與聯絡方式, 我們會盡速與您連絡座談會的相關細節, 並對問卷內容絕對保密, 敬請放心, 再次謝謝您的參與姓名 : 電話 : 手機 : 電子信箱 : 地址 : 您是否有其他寶貴的意見想告訴我們 : 313

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rights and interests of doctors and patients. But it is insufficient jurisprudential basis and legitimacy crisis of legal forms through the form of mi

rights and interests of doctors and patients. But it is insufficient jurisprudential basis and legitimacy crisis of legal forms through the form of mi 1 Vol. 3 6 No. 1 36 2 0 1 8 1 Hebei Law Science Jan. 2 0 1 8 DOI 10. 16494 /j. cnki. 1002-3933. 2018. 01. 011 511436 DF36 A 1002-3933 2018 01-0117-13 Study on the Jurisprudential Basis on the Implementation

要, 理 想 糾 紛 解 決 方 式 以 公 會 協 助 處 理 與 委 託 保 險 公 司 幫 忙 和 解 ; (2) 研 究 發 現 糾 紛 案 件 中,40-50 歲 之 男 性 以 針 灸 或 推 拿 為 主 要 治 療 方 式 碩 士 與 博 士 年 資 年 每 診 人 數 越

要, 理想糾紛解決方式以公會協助處理與委託保險公司幫忙和解 ; (2) 研究發現糾紛案件中,40-50 歲之男性以針灸或推拿為主要治療方式碩士與博士年資年每診人數越