全民健康保險新收載品項明細表 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 規格量 藥商名稱 1 TPN TPN A3(1464ML) 1 仁愛醫 療財團 法人大 里仁愛 醫院 原支付價初核價格初核說明 一 依全靜脈營養輸液核價原則計算, 暫予支付每 ML 0.65 元 : (

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1 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 規格量 藥商名稱 1 TPN TPN A3(1464ML) 1 仁愛醫 療財團 法人大 里仁愛 醫院 原支付價初核價格初核說明 一 依全靜脈營養輸液核價原則計算, 暫予支付每 ML 0.65 元 : (67/ )+(67/ )+(154/ )+(220/10 10)+(64/4 4)+(221/ ) /1464 ; 生效方式 / 日期 105/08/01 2 TPN TPN A4(1664ML) 1 仁愛醫療財團法人大里仁愛醫院 一 依全靜脈營養輸液核價原則計算, 暫予支付每 ML 0.66 元 : (67/ )+(67/ )+(154/ )+(220/10 10)+(64/4 4)+(221/ ) /1664 ; 105/08/01 3 TPN TPN D(1564ML) 1 仁愛醫療財團法人大里仁愛醫院 一 依全靜脈營養輸液核價原則計算, 暫予支付每 ML 0.67 元 : (67/ )+(67/ )+(203/ )+(220/10 10)+(64/4 4)+(221/ ) /1564 ; 105/08/01 4 TPN TPN F(2214ML) 1 仁愛醫療財團法人大里仁愛醫院 一 依全靜脈營養輸液核價原則計算, 暫予支付每 ML 0.44 元 : (67/ )+(67/ )+(179/ )+(220/10 10)+(64/4 4)+(221/ ) /2214 ; 105/08/01 5 AC SOLU-TISONE INJECTION 100MG "C.C.P." (HYDROCORTISONE) HYDROCORTISONE (SODIUM SUCCINATE) MG MG 中化新豐商 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 28.2 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :28.2 元 (" 信東 "HYDROCORTISONE POWDER FOR INJECTION 100MG"S.T."/AC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:28.2 元 ( =28.2," 輝瑞 "SOLU-CORTEF STERILE POWDER 100MG /BC ); (4) 廠商建議價格 :35.3 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為 28.2 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :28.2 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:28.2 元 ( %=28.2," 中化裕民 "HYDROCORTISONE INJECTION 100MG "CYH"/AC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :28.2 元 (" 信東 "HYDROCORTISONE POWDER FOR INJECTION 100MG"S.T."/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 28.2 元

2 6 AC RIFAMPIN CAPSULES 300MG RIFAMPIN (=RIFAMYCIN) (=RIMACTAN) MG 濟時 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫予支付每粒 8.0 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :8.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:8.0 元 ( %=8.0," 丹華 "RIF CAPSULES 300MG/AC )B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :8.0 元 (" 溫士頓 "RIFAMPICIN CAPSULES "WINSTON"/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.20 元 7 BC BW-FLUCIL 50MG/ML SOLUTION FOR INJECTION FLUOROURACIL MG/ML ML 昱泰 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 45.6 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :45.6 元 (" 新加坡商赫士睿 "FLUOROURACIL INJECTION VIAL "DBL"/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:45.6 元 ( =45.6," 美納里尼 "FLUORO- URACIL GERMANY/BC ); (4) 廠商建議價格 :57.0 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每支 45.6 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :45.6 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:45.6 元 ( %=45.6," 美納里尼 "FLUORO-URACIL GERMANY/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :45.6 元 (" 新加坡商赫士睿 "FLUOROURACIL INJECTION VIAL "DBL"/BC ) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 45.6 元 8 BC BW-FLUCIL 50MG/ML SOLUTION FOR INJECTION FLUOROURACIL MG/ML ML 昱泰 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 92.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :115.0 元 (" 南光 "5-FU INJECTION 50MG/ML(20ML)/AA ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:92.0 元 ( =92.0," 美納里尼 "FLUORO- URACIL GERMANY/BC ); (4) 廠商建議價格 :115.0 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每支 92.0 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :92.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:92.0 元 ( %=92.0," 南光 "5-FU INJECTION 50MG/ML(20ML)/AA );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :115.0 元 (" 美納里尼 "FLUORO-URACIL GERMANY/BC ) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 92.0 元

3 9 AC PPCD MORPHINE SULFATE ORAL SOLUTION 2MG/ML MORPHINE SULFATE 2.000MG/ML ML 管制藥品製藥工廠 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第三十六條之規定, 本案屬第一級管制藥品者, 其藥品支付價格, 保險人得依藥物管理機關經報請主管機關備查後之價格公告實施 2. 衛生福利部於 105 年 3 月 14 日衛部會字第 號函備查, 核定本藥品支付價格為每支 132 元 105/07/01 10 AC TROPINE EYE DROPS 1.0% (ATROPINE SULFATE) ATROPINE SULFATE MG/ML ML 麥迪森 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 29.9 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :29.9 元 (" 溫士頓 "SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 1%/AC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :29.9 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每瓶 23.9 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :23.9 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:23.9 元 ( %=23.9," 綠洲 "ATROPINE EYE DROPS (ATROPINE SULFATE)"OASIS"/A );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :29.9 元 (" 溫士頓 "SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 1%/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 29.9 元 11 AC TROPINE EYE DROPS 1.0% (ATROPINE SULFATE) ATROPINE SULFATE MG/ML ML 麥迪森 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 33.9 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :33.9 元 (" 溫士頓 "SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 1%/AC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :33.9 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每瓶 27.1 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :27.1 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:27.1 元 ( %=27.1," 溫士頓 "SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 1%/AC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :33.9 元 (" 溫士頓 "SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 1%/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 33.9 元

4 12 BC CAPECITABINE CAPECITABINE ZENTIVA 500MG FILM MG COATED TABLETS 溫莎 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 82.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:82.0 元 ( =82.0," 羅氏 "XELODA TABLETS 500MG/BC ); (4) 廠商建議價格 :82.0 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 82.0 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :82.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:82.0 元 ( %=82.0," 羅氏 "XELODA TABLETS 500MG/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :103.0 元 (" 羅氏 "XELODA TABLETS 500MG/BC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 82.0 元 13 AC EASYDOBU INJECTION 2 MG/ML DOBUTAMINE (HCL) 2.000MG/ML ML 歐舒邁克 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 元 (1) 一般學名藥最低價 :417.0 元 " 歐舒邁克 "EASYDOBU INJECTION 1MG/ML/AC ); (2) BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 原廠藥最低價 80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :376.0 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每支 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :333.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:333.0 元 (417.0 元 *0.8=333.0 元 )" 歐舒邁克 "EASYDOBU INJECTION 1MG/ML/AC ;;B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :417.0 元 ( 歐舒邁克 "EASYDOBU INJECTION 1MG/ML/AC ); (2) 劑型別基本價 :22.0 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 元

5 14 AC IRSUTAN F.C. TABLETS 150MG IRBESARTAN MG 瑞士 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 105 年 1 月 8 日部授食字第 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 7.3 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):7.8 元 ( =7.8," 賽諾菲 "APROVEL 150MG FILM-COATED TABLETS/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :7.3 元 (" 吉富 "ZYDUS IRBESARTAN TABLETS USP 150 MG/BC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :8.7 元 (" 賽諾菲 "APROVEL 150MG FILM-COATED TABLETS/BC ); (4) 廠商建議價格 :7.3 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 6.9 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :6.9 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:6.9 元 (8.7 80%=6.9," 賽諾菲 "APROVEL 150MG FILM-COATED TABLETS/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :7.10 元 (" 台灣諾華 "IRBESARTAN 150MG+HYDROCHLOROTHIAZIDE 12.5MG SANDOZ FILM COATED TABLET/BC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 7.3 元 15 AC ADAYUNG GEL 0.1% S.L. ADAPALENE 1.000MG/GM GM 信隆 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫予支付每支 18.3 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :18.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:18.0 元 ( %=18.0," 高德美 "DIFFERIN GEL 0.1%/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :18.3 元 (" 人人 "LIDALENE GEL/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 18.3 元 16 AC ADAYUNG GEL 0.1% S.L. ADAPALENE 1.000MG/GM 信隆 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫予支付每支 73.0 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :73.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:73.0 元 ( %=73.0," 高德美 "DIFFERIN GEL 0.1%/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :73.0 元 (" 瑞士 "Anefree Gel 0.1%/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 57.0 元 17 AC MEFUGEL VAGINAL GEL 0.75% "S.L" METRONIDAZOLE 7.500MG/GM 信隆 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :108.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:108.0 元 ( %=108.0," 瑞士 "FORMENIN VAGINAL GEL 0.75%/AC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :131.0 元 (" 寶齡富錦 "SUTROL GELVAGINAL/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 元

6 18 AC MEFUGEL VAGINAL GEL 0.75% "S.L" METRONIDAZOLE 7.500MG/GM 信隆 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :129.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:129.0 元 ( %=129.0," 瑞士 "Formenin Vaginal Gel 0.75%/AC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :162.0 元 (" 瑞士 "Formenin Vaginal Gel 0.75%/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 元 19 AC URIEF F.C. TABLETS 8 MG SILODOSIN 8.000MG 健喬信 元 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠, 有同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 12.4 元 (1) 同規格原廠藥最低價 :12.4 元 (" 健喬信元 "URIEF CAPSULES 8MG/AC ); (2) 本品項國際藥價中位數 :17.7; (3) 廠商建議價格 :13.8 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 9.9 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :9.9 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:9.9 元 ( %=9.9," 健喬信元 "URIEF CAPSULES 8MG/AC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :12.4 元 (" 健喬信元 "URIEF CAPSULES 8MG/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 12.4 元 20 BC MEGEX-I SUSPENSION MEGESTROL ACETATE MG/ML ML 韋淳 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 未收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 元 (1) 一般學名藥最低價高低規格換算之最低價 :166.0 元 A. 無低規格一般學名藥 ;B. 高規格換算 :166.0 元 ( =166.0," 美時 "MEGATUS ORAL SUSPENSION 40MG/ML/AC ) ; (2) BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (3) 原廠藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (4) 原廠國際藥價中位數 : 無 ; (5) 廠商建議價格 :166.0 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每瓶 25.0 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 : 無 A. 同分組最高價藥品之 80%: 無 ;B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :25.0 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 元

7 21 AC GIGA ORAL SUSPENSION 40MG/ML MEGESTROL ACETATE MG/ML ML 溫士頓 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 元 (" 晟德 "MEGEST ORAL SUSPENSION 40MG/ML/AC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 : 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核價為每瓶 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :988.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:988.0 元 ( %=988.0," 晟德 "MEGEST ORAL SUSPENSION 40MG/ML/AC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 : 元 (" 晟德 "MEGEST ORAL SUSPENSION 40MG/ML/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :25.0 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 元 22 AC GIGA ORAL SUSPENSION 40MG/ML MEGESTROL ACETATE MG/ML ML 溫士頓 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 元 (" 晟德 "MEGEST ORAL SUSPENSION 40MG/ML/AB ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 : 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核價為每瓶 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同分組最高價藥品之 80%: 元 ( %=2109.0," 晟德 "MEGEST ORAL SUSPENSION 40MG/ML/AB );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 : 元 (" 晟德 "MEGEST ORAL SUSPENSION 40MG/ML/AB ) ; (2) 劑型別基本價 :25.0 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 元

8 23 AC FEBUTON F.C. TABLETS 80MG (FEBUXOSTAT) FEBUXOSTAT MG 生達 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 104 年 5 月 21 日部授食字第 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 21.6 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):21.6 元 ( =21.6," 安斯泰來 "FEBURIC 80 MG FILM COATED TABLETS/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格 BE 對照品價格 :24.0 元 (" 安斯泰來 "FEBURIC 80 MG FILM COATED TABLETS/BC ); (4) 廠商建議價格 :21.6 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 19.2 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :19.2 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:19.2 元 ( %=19.2," 安斯泰來 "FEBURIC 80 MG FILM COATED TABLETS/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :24.0 元 (" 安斯泰來 "FEBURIC 80 MG FILM COATED TABLETS/BC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 21.6 元 24 AC PREBALIN HARD CAPSULES 75MG PREGABALIN MG 南光 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 17.5 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :17.8 元 (" 曜盟 "PMS-PREGABALIN CAPSULES 75MG/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :19.8 元 (" 瑩碩 "BRECALIN HARD CAPSUL 75MG/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:17.5 元 ( =17.5," 輝瑞 "LYRICA HARD CAPSULE 75MG/BC ); (4) 廠商建議價格 :19.8 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 17.5 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :17.5 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:17.5 元 ( %=17.5," 生達二廠 "LYGABA HARD CAPSULE 75MG "STANDARD"(56 粒 / 鋁箔盒裝 )/AA );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :17.8 元 (" 曜盟 "PMS- PREGABALIN CAPSULES 75MG/BC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 17.5 元

9 25 BC IZBA 30 UG/ML EYE DROPS, SOLUTION TRAVOPROST 0.030MG/ML ML 愛爾康 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項符合 PIC/S GMP 3. 有收載具同成分劑型原廠藥 無同規格, 無收載同成分劑型 BA/BE 學名藥 4. 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第 28 條第 2 款 ( 二 ) 無同規格原開發廠及學名藥藥品者, 劑量與國際藥價無一定比例關係 ( 國際藥價比值中位數不在劑量比率之 ± 30% 間, 或一國以上國際藥價比值 =1), 廠商建議價不低於藥價比例法及原開發廠藥品最低價規格換算, 提藥物擬訂會議討論 5. 本藥與已收載之同成分 劑型品項 TRAVATAN OPHTHALMIC SOLUTION 40Μ G/ML(BC ,2.5ML/ 瓶, 每瓶 529 元 ) 具直接比較試驗, 結果顯示兩者療效 安全性相當, 建議採療程劑量比例法, 二品項規格量同為 2.5ML, 以 1 瓶對 1 瓶換算方式, 核算為相同價格為每瓶 529 元 26 AC315351G0 ULSAFE F.C.TABLETS 150MG(RANITIDINE HYDROCHLORIDE)( 鋁箔 / 膠箔 ) RANITIDINE (HCL) MG 回春堂 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項 目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 27 BC DICETEL 100MG FILM COATED TABLETS PINAVERIUM BROMIDE MG 美商亞培 屬原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十價, 暫予支付每粒為 10.1 元 28 AC RAMILY TABLETS 5MG RAMIPRIL 5.000MG 瑞士 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 未收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 3.77 元 (1) 一般學名藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (2) BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 :4.72 元 A. 低規格換算 :15.3 元 ( =15.3," 皇佳 "RAMITACE CAPSULE 2.5MG "ROYAL"/AC );B. 高規格換算 :4.72 元 ( =4.72," 健喬信元 "SYNTACE TABLETS 10 MG/AB ) ; (3) 原廠藥最低價高低規格換算之最低價 80%:3.77 元 ( =3.77), A. 低規格換算 :15.3 元 ( =15.3," 賽諾菲 "TRITACE 2.5MG TABLETS/BC );B. 高規格換算 :4.72 元 ( =4.72," 賽諾菲 "TRITACE 10MG TABLETS/BC ) ; (4) 原廠國際藥價中位數 :9.88 元 ; (5) 廠商建議價格 :8.5 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 1.5 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 : 無 A. 同分組最高價藥品之 80%: 無 ;B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 3.77 元

10 29 AC CLOBE CREAM "S.L." BETAMETHASONE (DIPROPIONATE) 0.500MG/GM/CLOTRIM AZOLE MG/GM 信隆 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 50 元 30 AC BEFURINE GEL 0.05% "S.L" CLOBETASOL PROPIONATE 0.500MG/GM GM 信隆 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 15.3 元 31 AC BEFURINE GEL 0.05% "S.L" CLOBETASOL PROPIONATE 0.500MG/GM 信隆 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 17.2 元 32 AC BEFURINE GEL 0.05% "S.L" CLOBETASOL PROPIONATE 0.500MG/GM 信隆 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 46.9 元 33 AC CLENITON GEL 1% S.L. CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) MG/GM GM 信隆 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 9 元 34 AC CLENITON GEL 1% S.L. CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) MG/GM 信隆 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 17.8 元 35 AC CLENITON GEL 1% S.L. CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) MG/GM 信隆 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 81 元 36 AC ETODON CAPSULES 200MG "S.L" ETODOLAC MG 信隆 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 4.37 元 37 AC KETOFEN CAPSULE. (KETOPROFEN) KETOPROFEN MG 濟時 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 1.86 元 38 AC BETAGEN OPHTHALMIC SOULTION "GCPC" BETAMETHASONE (SODIUM PHOSPHATE) 1.000MG/ML/GENTAM ICIN (SULFATE) 3.000MG/ML ML 人人 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每瓶為 37.3 元

11 39 AC BETAGEN OPHTHALMIC SOLUTION "GCPC" BETAMETHASONE (SODIUM PHOSPHATE) 1.000MG/ML/GENTAM ICIN (SULFATE) 3.000MG/ML ML 人人 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每瓶為 49.7 元 40 AC E E N EYE DROPS "GCPC" BETAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE ML 1.000MG/ML/NEOMYCI N SULFATE 3.500MG/ML 人人 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每瓶為 32.4 元 41 AC E E N EYE DROPS "GCPC" BETAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE ML 1.000MG/ML/NEOMYCI N (SULFATE) 3.500MG/ML 人人 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每瓶為 35 元 42 AC GENTAMICIN EYE DROPS "GCPC" GENTAMICIN (SULFATE) 3.000MG/ML ML 人人 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每瓶為 20.8 元 43 AC GENTAMICIN EYE DROPS "GCPC" GENTAMICIN (SULFATE) 3.000MG/ML ML 人人 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每瓶為 37.1 元 44 AC KOSULER PASTE (TRIAMCINOLONE) "PANBIOTIC" TRIAMCINOLONE (ACETONIDE) 1.000MG/GM GM 汎生 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 28.4 元 45 AC KOSULER PASTE (TRIAMCINOLONE) "PANBIOTIC" TRIAMCINOLONE (ACETONIDE) 1.000MG/GM 汎生 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 64 元 46 AC TACRETON TABLETS 200MG "HL" CIMETIDINE MG 47 AC FAMOTIDINE F.C. TABLETS 20MG "CYH" FAMOTIDINE MG 中化裕民 廠商來函取消原物料具 DMF, 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已變更健保代碼為 AC , 原代碼 AB 歸零

12 48 AC577911G0 FAMOTIDINE F.C. TABLETS 20MG "CYH"( 鋁箔 / 膠箔 ) FAMOTIDINE MG 中化裕民 -- 2 廠商來函取消原物料具 DMF, 本藥品為符合 PIC/S GMP 之標準包裝品項, 已變更健保代碼為 AC577911G0, 原代碼 AB577911G0 歸零 49 AC SUCRAL TABLETS 500MG "VPP" (SUCRALFATE) SUCRALFATE(=BASIC ALUMINUM SUCROSE SULFATE) MG 榮民 廠商來函取消原料藥具 DMF, 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已變更健保代碼為 AC , 原代碼 AB 歸零 50 AC297291G0 SUCRAL TABLETS 500MG "VPP" ( 鋁箔 / 膠 箔 ) SUCRALFATE(=BASIC ALUMINUM SUCROSE SULFATE) MG 榮民 0 2 廠商來函取消原料藥具 DMF, 本藥品為符合 PIC/S GMP 且具標準包裝之品項, 已變更 健保代碼為 AC297291G0, 原代碼 AB297291G0 歸零 51 AC VANTYL TABLETS DICYCLOMINE HCL MG 52 AC WYEANIN F.C. TABLETS 10MG (DOMPERIDONE) "S.L." DOMPERIDONE MG 汎生 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 53 NC008491G0 SOLLON TABLETS "JOHNSON"( 鋁箔 / 膠箔 ) MEPENZOLATE BROMIDE 7.500MG 強生 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項 目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 54 AC MEPRAM S.C. TABLETS (METOCLOPRAMIDE) "SHINLON" METOCLOPRAMIDE (2HCL MONOHYDRATE) 3.840MG 55 AC UNVOMIT F.C. TABLETS 1MG GRANISETRON (HCL) 1.000MG 永信 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 225 元 56 NC BUSCOTON S.C. TABLETS "H.L" SCOPOLAMINE BROMOBUTYLATE MG

13 57 AC ON LIVER CAPSULES SILYMARIN (FRUCTUS CARDUI MARIAE EXTRACT) MG/NIACINAMI DE (=NICOTINAMIDE) MG/THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORIDE) 4.000MG/RIBOFLAVIN (=VIT B2) 4.000MG/PYRIDOXINE HCL 4.000MG/CYANOCOBA LAMIN (=VIT B12) 1.200MCG 58 AC ELININ CAPSULES (LOPER AMIDE)"SHINLON" LOPERAMIDE HCL 2.000MG 59 AC GLICTAN TAB 80MG "SL" (GLICLAZIDE ) GLICLAZIDE MG 60 AC586131G0 METOSE F.C. TABLETS 500MG( 鋁箔 / 膠箔 ) METFORMIN HCL MG 永茂 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項 目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 61 AC107101G0 SERNVITA S.C. TABLETS 50MG "CHINTENG"( 鋁箔 / 膠箔 ) THIAMINE DISULFIDE MG/RIBOFLAVI N (=VIT B2) 5.000MG 井田國際醫藥廠 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 62 NC THIAGEN F S.C. TABLETS 50MG "HL" PROSULTIAMINE (=THIAMINE PROPYL DISULFIDE) MG/RIBOFLAVI N (=VIT B2) 2.000MG

14 63 NC ONE-RESEM S.C. TABLETS THIAMINE DISULFIDE MG/RIBOFLAVI N (=VIT B2) 5.000MG/PYRIDOXINE HCL 5.000MG/CYANOCOBA LAMIN (=VIT B12) 5.000MG 64 NC ASCORBIC ACID S.C. TABLETS 200MG "HL" ASCORBIC ACID (=VIT C) MG 華琳 屬學名藥 2. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每粒 0.4 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 65 NC FOLIC ACID TABLETS 10MG"GCPC" FOLIC ACID MG 人人 屬學名藥 2. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每粒 0.68 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 66 AC MECO 0.5MG CAPSULES. (MECOBALAMIN) "S.L" MECOBALAMIN MCG 信隆 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 1.73 元 67 AC BUMETA TABLETS 1MG (BUMETANIDE) "H.H." BUMETANIDE 1.000MG 華興 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 2.16 元 68 AC NADIS TABLETS FUROSEMIDE MG 優生 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 當原料藥具備藥品主檔案 (DMF) 條件有異動, 依藥物給付項目及支付標準第 33 條之 1 第 1 項第 2 款規定, 以本標準收載同分組且符合 PIC/S GMP 藥品支付價格核價, 故本品項暫予支付為 1.5 元 105/11/01 69 AC023681G0 NADIS TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 ) FUROSEMIDE MG 優生 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 當原料藥具備藥品主檔案 (DMF) 條件有異動, 依藥物給付項目及支付標準第 33 條之 1 第 1 項第 2 款規定, 以本標準收載同分組且符合 PIC/S GMP 藥品支付價格核價, 故本品項暫予支付為 2.0 元 105/11/01

15 70 AC110061G0 NICAMET SUGAR COATING TABLETS( 鋁 箔 / 膠箔 ) NICAMETATE CITRATE MG 強生 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項 目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 71 AC PROPRANOLOL TABLETS "SHINLON" PROPRANOLOL HCL MG 72 AC TAISHUNMAI TABLETS 5MG "KOJAR" AMLODIPINE (BESYLATE) 5.000MG 國嘉幼獅三廠 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十價, 暫予支付每粒為 6.4 元 73 BC198561G0 ADALAT 5 CAPSULES ( 鋁箔 / 膠箔 ) NIFEDIPINE 5.000MG 臺灣拜 耳 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 74 BC198551G0 ADALAT 10 CAPSULES(30 粒 / 瓶裝 ) NIFEDIPINE MG 臺灣拜耳 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 75 AC ISOPERDINE TABLETS 40MG "S.L." VERAPAMIL HCL MG 信隆 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 1.64 元 76 AC COXCO F.C.TABLETS 50MG LOSARTAN POTASSIUM MG 倍斯特 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 8.6 元 77 AC LOSATER F.C. TABLETS 100MG CHINTENG LOSARTAN POTASSIUM MG 井田國際醫藥廠 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 當原料藥具備藥品主檔案 (DMF) 條件有異動, 依藥物給付項目及支付標準第 33 條之 1 第 1 項第 2 款規定, 以本標準收載同分組且符合 PIC/S GMP 藥品支付價格核價, 故本品項暫予支付為 10.5 元 78 AC CALTRIOL OINTMENT CALCIPOTRIOL 0.050MG/GM 東顥 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 514 元 79 AC SHU-BA-HANI CREAM "CHINTENG" ACETAMIDOCAPROIC ACID -EPSILON (=ACEXAMIC ACID) MG/GM/NEOMY CIN (SULFATE) 4.000MG/GM GM 井田國際醫藥廠 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十價, 暫予支付每支為 24.9 元

16 80 AC SHU-BA-HANI CREAM"CHINTENG" ACETAMIDOCAPROIC ACID -EPSILON (=ACEXAMIC ACID) MG/GM/NEOMY CIN (SULFATE) 4.000MG/GM 井田國際醫藥廠 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十價, 暫予支付每支為 30.8 元 81 AC SHU-BA-HANI CREAM"CHINTENG" ACETAMIDOCAPROIC ACID -EPSILON (=ACEXAMIC ACID) MG/GM/NEOMY CIN (SULFATE) 4.000MG/GM 井田國際醫藥廠 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十價, 暫予支付每支為 60 元 82 AC RAXZOR CREAM 5% "Y.C." ACYCLOVIR MG/GM 元宙 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 431 元 83 AC SULEM OINTMENT GENTAMICIN (SULFATE) 1.000MG/GM GM 明德 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 19.1 元 84 AC SULEM OINTMENT GENTAMICIN (SULFATE) 1.000MG/GM 明德 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 20 元 85 AC SULEM OINTMENT GENTAMICIN (SULFATE) 1.000MG/GM 明德 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 47.6 元 86 AC MEFUDAZOLE GEL 0.75% "S.L" METRONIDAZOLE 7.500MG/GM 信隆 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 43.2 元 87 AC MEFUDAZOLE GEL 0.75% "S.L." METRONIDAZOLE 7.500MG/GM 信隆 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 74 元 88 AC YULYFORD CREAM SULFADIAZINE SILVER MG/GM 元昊 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 44.2 元 89 AC YULYFORD CREAM SULFADIAZINE SILVER MG/GM 元昊 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 286 元

17 90 AC YULYFORD CREAM SULFADIAZINE SILVER MG/GM 元昊 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 475 元 91 AC FUTOCAN CREAM (FLUCOCINOLONE)"SHI NLON" FLUOCINOLONE ACETONIDE 0.250MG/GM 信隆 屬學名藥 2. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每支 38.7 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每支 38.7 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 : 無 92 AC FINTA F.C TABLETS 5MG "N.K" FINASTERIDE 5.000MG 南光 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 19.6 元 93 NC002781G0 DEXAZONE TABLETS "JOHNSON"( 鋁箔 / 膠箔 ) DEXAMETHASONE 0.500MG 強生 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項 目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 94 NC DEXAMETHASONE TABLETS H.L. DEXAMETHASONE 0.500MG 95 AC PRENIN TABLETS PREDNISOLONE 5.000MG 96 NC PRESOLONE TABLETS"HL" PREDNISOLONE 5.000MG 97 AC THYROID TABLETS "GCPC" THYROID MG 人人 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 98 AC CEFAZO INJECTION (CEFAZOLIN SODIUM) "PANBIOTIC" CEFAZOLIN (SODIUM) MG MG 臺灣汎生屏東農科 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十價, 暫予支付每支為 15 元

18 99 BC CEFEPIME KABI 1G, POWDER FOR SOLUTION FOR INJECTION OR INFUSION CEFEPIME DIHYDROCHLORIDE MONOHYDRATE GM 費森尤斯卡比 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十價, 暫予支付每支為 408 元 100 AC IMICURE POWDER FOR I.V. INJECTION "SLC" IMIPENEM MG/CILASTAT IN MG MG 展旺針劑廠 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十價, 暫予支付每支為 197 元 101 AC IMICURE POWDER FOR I.V. INJECTION "SLC" IMIPENEM MG/CILASTAT IN MG MG 展旺針劑廠 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十價, 暫予支付每支為 411 元 102 AC NALIDIXIC ACID TABLETS 500MG "SHINLON" NALIDIXIC ACID MG 信隆 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 2.24 元 103 NC NALITOMYLON TABLETS 500MG H.L. NALIDIXIC ACID MG 華琳 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 2.24 元 104 AC CO-TRIMOXAZOL TABLETS H.L. SULFAMETHOXAZOLE MG/TRIMETH OPRIM MG 105 AC SULFAMETHOXAZOLE SULFAMETHOXAZOLE TABLETS 500MG "SPC" MG 信隆 屬學名藥 2. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每粒 0.65 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 106 BC ALVOLES LYOPHILIZED FOR INJECTION 250MG ACYCLOVIR MG MG 艾威群 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 482 元

19 107 AC SEIZYME TABLETS 60MG "Y.Y." LYSOZYME (CHLORIDE) MG 應元 屬學名藥 2. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每粒 0.98 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 108 BC ADRIAMYCIN INJ. 2MG/ML DOXORUBICIN HCL 2.000MG/ML ML 輝瑞 屬原開發廠藥品 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已 超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分 類支付價, 暫予支付每支為 502 元 109 BC PHARMORUBICIN INJECTION 2MG/ML EPIRUBICIN HCL 2.000MG/ML ML 輝瑞 屬原開發廠藥品 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已 超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分 類支付價, 暫予支付每支為 610 元 110 BC PHARMORUBICIN INJECTION 2MG/ML EPIRUBICIN HCL 2.000MG/ML ML 輝瑞 屬原開發廠藥品 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已 超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分 類支付價, 暫予支付每支為 3271 元 111 AC TONTARIN F.C. TABLETS (DICLOFENAC) DICLOFENAC SODIUM MG 112 AC TONTARIN TABLETS 50MG S.L (DICLOFENAC) DICLOFENAC SODIUM MG 113 AC IBUPROFEN F.C.TABLETS "S.L" IBUPROFEN MG 114 AC KETOEN CAPSULES 50MG (KETOPROFEN) "SPC" KETOPROFEN MG 信隆 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 1.86 元 115 AC PRESITON TABLETS 250MG "HL" MEFENAMIC ACID MG 116 AC PRESITON TABLETS 500MG "HL" MEFENAMIC ACID MG

20 117 AC PXITON TABLETS 500MG MEFENAMIC ACID MG 明德 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 118 AC YENTAC TABLET 200MG (SULINDAC) "S.L." SULINDAC MG 信隆 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 2 元 119 AC407161GA BACLOFEN TABLETS 5MG "JOHNSON"( 鋁箔 / 膠箔 ) BACLOFEN 5.000MG 強生 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項 目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 120 AC CHLORMEZANONE TABLETS "SHINLON" CHLORMEZANONE MG 121 NC TRANFLEX TABLETS "HL" CHLORMEZANONE MG 122 AC FUZINLIN CAPSULES "H.L." ACETAMINOPHEN (=PARACETAMOL) MG/CHLORZO XAZONE MG 華琳 屬學名藥 2. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每粒 0.79 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 123 NC SORAFLEX TABLETS"HL" CHLORZOXAZONE MG 124 AC GYLONOL TABLETS "HL" ALLOPURINOL MG 125 AC ALLOPRIM TABLETS "SL"(ALLOPURINOL) ALLOPURINOL MG 126 AC Alloprim Tablets 300mg "S.L." ALLOPURINOL MG 信隆 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 2.68 元

21 127 AC CAFEGOTAMINE S.C. TABLETS "HL" ERGOTAMINE TARTRATE 1.000MG/CAFFEINE ANHYDROUS MG 128 NC ALEVIATIN & LUMINAL TABLETS "HL" PHENYTOIN MG/PHENOBAR BITAL MG 129 AC ANTADINE CAPSULES 100MG (AMANTADINE) "S.L." AMANTADINE HCL MG 信隆 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 6.9 元 130 AC BROMAZIN TABLETS 1.5MG "JOHNSON" BROMAZEPAM 1.500MG 強生 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 1.57 元 131 AC586271G0 BROMAZIN TABLETS BROMAZEPAM 1.5MG "JOHNSON"( 鋁箔 / 1.500MG 膠箔 ) 強生 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項 目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 132 NC LIVARIUM S.C. TABLETS "HL" CHLORDIAZEPOXIDE HCL MG 133 NC WINHOAMIN S.C. TABLETS 25MG "HL" CHLORPROMAZINE (HCL) MG 134 NC WINHOAMIN S.C. TABLETS 50 MG "H.L" CHLORPROMAZINE (HCL) MG 135 AC WINHOAMIN S.C. TABLETS 100MG"HL" CHLORPROMAZINE (HCL) MG 華琳 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 1.53 元 136 AC FLUNEPAN TABLE 2MG (FLUNITRAZEPAM) "PANBIOTIN" FLUNITRAZEPAM 2.000MG 汎生 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 2.37 元

22 137 AC PANMOMEL CAPSULE 30MG (FLURAZEPAM) "PANBIOTIC" FLURAZEPAM HCL MG 汎生 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 5 元 138 AC585431G0 LORAZIN TABLETS LORAZEPAM 0.500MG 強生 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項 0.5MG "JOHNSON"( 鋁箔 / 目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 膠箔 ) 139 NC PROCHLORPERAZINE MALEATE TABLETS "HL" PROCHLORPERAZINE ((DI)MALEATE) 5.000MG 140 NC MELLAZINE S.C. TABLETS 25MG "HL" THIORIDAZINE HCL MG 141 AC MELLAZINE S.C. TABLETS 50MG"HL" THIORIDAZINE HCL MG 華琳 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 2.31 元 142 AC MELLAZINE S.C. TABLETS 100MG"HL" THIORIDAZINE HCL MG 華琳 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 4.29 元 143 AC TRIPYLINE TABLETS 25MG"HL" AMITRIPTYLINE (HCL) MG 144 BC ARIMAC 10 DONEPEZIL HCL MG 必拓客 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 74 元 145 NC IMIPRAMINE CAPSULES "H.L" IMIPRAMINE HCL MG 華琳 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 1.73 元 146 AC114211G0 NOOPOL CAPSULES "N.K."( 鋁箔 / 膠箔 ) PIRACETAM MG 南光 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項 目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 147 AC FUNOW CAPSULES 400MG (PIRACETAM)"SPC" PIRACETAM MG

23 148 AC442541G0 BETHANECHOL TABLETS 25MG "JOHNSON"( 鋁箔 / 膠箔 ) BETHANECHOL CHLORIDE MG 強生 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項 目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 149 AC BE-EASY F.C. TABLETS 200MG "SL" HYDROXYCHLOROQUI NE SULFATE MG 信隆 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 2.6 元 150 AC "KOJAR" AMBROXOL SOLUTION 3MG/ML AMBROXOL HYDROCHLORIDE 3.000MG/ML ML 國嘉幼獅三廠 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十價, 暫予支付每瓶為 25 元 151 AC "KOJAR" AMBROXOL SOLUTION 3MG/ML AMBROXOL HYDROCHLORIDE 3.000MG/ML ML 國嘉幼獅三廠 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十價, 暫予支付每瓶為 69 元 152 NC060211G0 O.G.S.C. TABLETS "JOHNSON"( 鋁箔 / 膠箔 ) CHLORPHENIRAMINE MALEATE 5.000MG/OROTIC ACID (=VIT B13) MG/GLYCYRRHI ZIN (AMMONIATED) MG 強生 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項 目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 153 AC CYPROHEPTADINE HCL TABLETS "SHINLON" CYPROHEPTADINE HCL 4.000MG 154 AC KETOZEN 1MG TABLETS (KETOTIFEN)"S.L." KETOTIFEN (FUMARATE) 1.000MG 信隆 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 1.68 元 155 AC "KOJAR" KETOTIFEN SOLUTION 0.2 MG/ML KETOTIFEN (FUMARATE) 0.200MG/ML ML 國嘉幼獅三廠 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十價, 暫予支付每瓶為 46.9 元

24 156 AC "KOJAR" KETOTIFEN SOLUTION 0.2 MG/ML KETOTIFEN (FUMARATE) 0.200MG/ML ML 國嘉幼獅三廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 未收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 78.0 元 (1) 一般學名藥最低價高低規格換算之最低價 :78.0 元 A. 低規格換算 :78.0 元 ( =78.0," 健喬信元 "SYNTIFEN SOLUTION 0.2MG/ML (KETOTIFEN) "S.Y."/A );B. 無高規格一般學名藥 ; (2) BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (3) 原廠藥最低價高低規格換算 *80% 之最低價 : 無 ; (4) 原廠國際藥價中位數 : 無 ; (5) 廠商建議價格 :93.8 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每瓶 25.0 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 : 無 A. 同分組最高價藥品之 80%: 無 ;B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :25.0 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 78.0 元 157 NC LIPAN CHEWABLE TABLETS MECLIZINE HCL MG/CHLORPHE NIRAMINE MALEATE 2.000MG/CAFFEINE ANHYDROUS MG/PYRIDOXIN E HCL 2.000MG 信隆 屬學名藥 2. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每粒 0.78 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 158 NC PROMETHAZINE S.C. TABLETS "HL" PROMETHAZINE HCL MG 華琳 屬學名藥 2. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每粒 0.3 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 159 AC VICEMER EYE GEL 0.2% KINGDOM (CARBOMER) CARBOMER MG/GM GM 景德 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 47.8 元 160 AC OFLOXIN OTIC SOLUTION 0.3% OFLOXACIN 3.000MG/ML ML 麥迪森 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每瓶為 71 元