10 AC TERNIBIN F.C. TABLETS 250MG GEFITINIB MG 中化新豐工廠 本品項原經 105 年 12 月共擬會議決議核予每粒 925 元, 因核價參考品依價量協議檢討結果調整支付價, 新藥價自 106 年 4 月

Transcription

1 項次健保代碼藥品名稱成分及含量規格量藥商名稱原支付價初核價格初核說明生效日期適應症 1 TPN TPN-1(1207ML) 1ML 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準 全靜脈營養輸液 ( 以下簡稱 TPN) 核價原則計算, 暫予 支付每 ML 0.37 元 : (108/ )+(67/ )+(67/ )+(95/10 2)+(63/4 5) /1207 ; 106/05/01 2 TPN TPN25(1056ML) 1ML 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準 全靜脈營養輸液 ( 以下簡稱 TPN) 核價原則計算, 暫予 支付每 ML 0.3 元 : (67/ )+(67/ )+(95/10 2)+(63/4 4)+(209/ ) /1056 ; 106/04/01 3 TPN TPN26(1306ML) 1ML 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準 全靜脈營養輸液 ( 以下簡稱 TPN) 核價原則計算, 暫予 支付每 ML 0.33 元 : (67/ )+(67/ )+(95/10 2)+(63/4 4)+(209/ ) /1306 ; 106/04/01 4 TPN TPN27(1306ML) 1ML 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準 全靜脈營養輸液 ( 以下簡稱 TPN) 核價原則計算, 暫予 支付每 ML 0.3 元 : (67/ )+(67/ )+(95/10 2)+(63/4 4)+(170/ ) /1306 ; 106/04/01 5 TPN TPN28(1056ML) 1ML 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準 全靜脈營養輸液 ( 以下簡稱 TPN) 核價原則計算, 暫予 支付每 ML 0.4 元 : (67/ )+(67/ )+(95/10 2)+(63/4 4)+(202/ ) /1056 ; 106/04/01 6 X SLOW-K TABLETS 600MG POTASSIUM CHLORIDE MG 臺灣諾華 本案成分劑型藥品業經全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議藥品部分第 16 次 ( 104 年 10 月 ) 會議認屬 不可替代特殊藥品 2. 本品項屬專案進口藥品, 原許可證品項因製造廠轉換未能完成許可證展延而註銷, 因醫療院所為治療病患需要, 經衛生福利部食品藥物管理署同意專案進口 3. 屬學名藥, 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 故支付價依原核有許可證藥品 SLOW-K TABLETS 600MG( 健保代碼 : B ) 之藥價, 暫予支付每粒為 /04/01 缺鉀狀態 7 X TRIENTINE HYDROCHLORIDE CAPSULES 300MG TRIENTINE HCL MG 中化新豐 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 元 (" 科懋 "TRIENTINE DIHYDROCHLORIDE 300MG/X ); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 : /06/01 威爾森氏症 (Wilson Disease) 8 BC PINE INJECTION 5,000IU/ML HEPARIN SODIUM U/ML (UNIT/ML) 25KIU 佑立康 屬不可替代之特殊藥品 2. 依廠商 105 年 11 月 18 日佑字第 號函所檢送合約書及替代 方案辦理 3. 依同屬不可替代特殊藥品之同成分規格 南光 HEPAC INJECTION 5000UNITS/ML "N.K"(AC ) 之支付價暫予支付每支 廠商須維持穩定供貨 106/06/01 血栓性栓塞症及其預防 抗凝血 9 AC AGITIN TABLETS 10/20MG EZETIMIBE MG/SIMVASTATIN MG 瑩碩 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 104 年 5 月 26 日部授食字第 號核備函 106/06/01 原發性高膽固醇血症, 同型接合子家族性高膽固醇血症 (HOFH) 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 25.4 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):25.4 元 ( =25.4," 美商默沙東 "VYTORIN TABLETS 10/20 MG/BC );(3) 同規格 BE 對照品價格 :28.3 元 (" 美商默沙東 "VYTORIN TABLETS 10/20 MG/BC );(4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 22.6 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :22.6 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:22.6 元 ( %=22.6," 美商默沙東 "VYTORIN TABLETS 10/20 MG/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :28.3 元 (" 美商默沙東 "VYTORIN TABLETS 10/20 MG/BC ) ;(2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 本品項之成分專利於 106 年 2 月 16 日期滿, 其暫予支付價格與核價參考品之 106 年 6 月 1 日藥價調整結果連動調整

2 10 AC TERNIBIN F.C. TABLETS 250MG GEFITINIB MG 中化新豐工廠 本品項原經 105 年 12 月共擬會議決議核予每粒 925 元, 因核價參考品依價量協議檢討結果調整支付價, 新藥價自 106 年 4 月 1 日生效, 故予以重新核算支付價 2. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 105 年 7 月 4 日署授食字第 號核備函 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價 ( 依 106 年第 1 季阿斯特捷利康 "IRESSA FILM-COATED TABLETS 250MG/BC 價量協議藥價檢討之新藥價 ), 暫核為每粒 元 (1) 同規格原廠藥最低價 80%( 原廠藥於專利期或本國監視期內 ):884.0 元 ( =884.0," 阿斯特捷利康 "IRESSA FILM-COATED TABLETS 250MG/BC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 : 元 (" 阿斯特捷利康 "IRESSA FILM-COATED TABLETS 250MG/BC ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核支付價為每粒 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :884.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:884.0 元 ( %=884.0," 阿斯特捷利康 "IRESSA FILM- COATED TABLETS 250MG/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 : 元 (" 阿斯特捷利康 "IRESSA FILM-COATED TABLETS 250MG/BC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 /04/01 IRESSA 適用於先前已接受過化學治療後, 但仍局部惡化或轉移之肺腺癌病患之第二線用藥 IRESSA 適用於具有 EGFR-TK 突變之局部侵犯性或轉移性之非小細胞肺癌 (NSCLC) 病患之第一線治療 11 AC ETOXIB F.C. TABLET 60MG ETORICOXIB MG 生達二廠 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 105 年 5 月 16 日部授食字第 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 12.2 元 (1) 同規格原廠藥最低價 80%( 原開發廠仍在專利期 ):12.2 元 ( =12.2," 美商默沙東 "ARCOXIA TABLET 60MG/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :14.5 元 (" 瑞安 "ECOXIA F.C. TABLET 60MG/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :15.3 元 (" 美商默沙東 "ARCOXIA TABLET 60MG/BC ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 12.2 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :12.2 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:12.2 元 ( %=12.2," 美商默沙東 "ARCOXIA TABLET 60MG/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :14.5 元 (" 瑞安 "ECOXIA F.C. TABLET 60MG/AC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 /06/01 骨關節炎 (OA) 與類風濕性關節炎 (RA) 之表徵與症狀的急慢性治療 治療急性痛風性關節炎 治療原發性經痛 治療僵直性脊椎炎 12 AC AMIPASOLE ENTERIC COATED TABLETS 40MG "TAI YU" ESOMEPRAZOLE MAGNESIUM DIHYDRATE MG 臺裕 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 105 年 5 月 19 日部授食字第 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 9.7 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):9.7 元 ( =9.7," 阿斯特捷利康 "NEXIUM TAB.40MG/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :10.8 元 (" 南光 "OKWE ENTERIC-MICROENCAPSULATED CAPSULE 40 MG "N.K."/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :10.8 元 (" 阿斯特捷利康 "NEXIUM TAB. 40MG/BC ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 8.6 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :8.6 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:8.6 元 ( %=8.6," 盛益 "ESOMEPSUN 40MG TABLETS "SUNYET"(28 粒 / 鋁箔盒裝 )/BA );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :8.6 元 (" 台灣諾華 "ESOMEPRAZOL SANDOZ 40MG GASTRO RESISTANT TABLETS/BC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 /06/01 胃食道逆流性疾病 - 糜爛性逆流性食道炎之治療 - 胃食道逆流疾病之狀態治療 與適當之抗菌劑療法併用, 以根除幽門螺旋桿菌, 及治療由幽門螺旋桿菌引發之十二指腸潰瘍 需要持續使用非類固醇抗發炎藥 (NSAID) 之病患 -NSAID 治療相關之胃潰瘍的治療 13 AC ERTACURE "SLC" 1G ERTAPENEM SODIUM MG 1GM 展旺針劑廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 575 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ;(3) 同規格原廠藥最低價 80%:575 元 ( =575," 美商默沙東 "INVANZ 1G INJECTION/BC );(4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每支 575 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :575 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:575 元 (719 80%=575," 美商默沙東 "INVANZ 1G INJECTION/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :719 元 (" 美商默沙東 "INVANZ 1G INJECTION/BC ) ;(2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 本品項之成分專利於 102 年 2 月 8 日期滿, 其暫予支付價格與核價參考品之 106 年 6 月 1 日藥價調整結果連動調整 106/06/01 INVANZ 適用於治療成人病患由具感受性之微生物所引起的中度至重度感染, 而且適用於下列感染在尚未鑑定出病原菌之前按經驗的治療處理 (EMPIRIC THERAPY):. 複雜的腹腔內感染. 複雜的皮膚和皮膚組織感染. 感染性肺炎 (COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA). 複雜的尿道感染, 包括腎盂炎. 急性骨盆感染, 包括產後子宮內肌炎, 敗血性流產和手術後婦科感染. 14 BC CAPECITABINE TEVA FILM-COATED TABLETS 500MG CAPECITABINE MG 艾維斯 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 82.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :82.0 元 (" 溫莎 "CAPECITABINE ZENTIVA 500MG FILM-COATED TABLETS/BC ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:82.0 元 ( =82.0," 羅氏 "XELODA TABLETS 500MG/BC ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 82.0 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :82.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:82.0 元 ( %=82.0," 羅氏 "XELODA TABLETS 500MG/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :82.0 元 (" 溫莎 "CAPECITABINE ZENTIVA 500MG FILM-COATED TABLETS/BC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 /06/01 XELODA 與 DOCETAXEL 併用於治療對 ANTHRACYCLINE 化學治療無效之局部晚期或轉移性乳癌病患 Xeloda 可治療轉移性大腸 ( 結腸直腸 ) 癌病患 Xeloda 可作為第三期結腸癌患者手術後的輔助性療法 Xeloda 與 Docetaxel 併用於治療對 Anthracyline 化學治療無效之局部晚期或轉移性乳癌病患 Xeloda 亦可單獨用於對紫杉醇 (Taxane) 及 Anthracyline 化學治療無效, 或無法使用 Anthracyline 治療之局部晚期或轉移性乳癌病患 Xeloda 合併 Platinum 可使用於晚期胃癌之第一線治療

3 15 AC LEUKURE MICRO-T CAPSULES 100MG IMATINIB MESYLATE MG 國邑 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 104 年 3 月 11 日部授食字第 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 488 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):550 元 ( =550," 台灣諾華 "GLIVEC CAPSULES 100MG/BC );(2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :488 元 (" 台灣東洋 "IVIC FILM-COATED TABLETS 100MG/AC );(3) 同規格 BE 對照品價格 :612 元 (" 台灣諾華 "GLIVEC FILM-COATED TABLETS 100MG/BC );(4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 488 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :488 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:489 元 ( %=489," 台灣諾華 "GLIVEC CAPSULES 100MG/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :488 元 (" 台灣東洋 "IVIC FILM-COATED TABLETS 100MG/AC ) ;(2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 本品項之成分專利於 102 年 3 月 23 日期滿, 其暫予支付價格與核價參考品之 106 年 6 月 1 日藥價調整結果連動調整 106/06/01 治療正值急性轉化期 (BLAST CRISIS) 加速期或經 ALPHA- 干擾素治療無效之慢性期的慢性骨髓性白血病 (CML) 患者, 治療成年人無法手術切除或轉移的惡性胃腸道基質瘤 用於治療初診斷為慢性骨髓性白血病 (CML) 的病人 治療初診斷為費城染色體陽性急性淋巴性白血病 (Ph+ ALL) 且併用化療之成年人 做為治療成人復發性或難治性費城染色體陽性急性淋巴性白血病 (Ph+ ALL) 之單一療法 治療患有與血小板衍生生長因子受體 (PDGER) 基因重組相關之骨髓發育不全症候群 (MDS)/ 骨髓增生性疾病 (MPD) 之成人患者 治療患有系統性肥大細胞增生症 (SM), 限具 FIP1L1-PDGFR 基因變異且不具有 c-kit 基因 D816V 突變之成人患者 治療嗜伊紅性白血球增加症候群 (HES) 與或慢性嗜伊紅性白血病 (CEL) 且有血小板衍生生長因子受體 (PDGER) 基因重組之成人患者 作為成人 KIT(CD 117) 陽性胃腸道基質瘤完全切除 (complete gross resection) 後之術後輔助治療 治療患有無法手術切除 復發性或轉移性且有血小板衍生生長因子受體 (PDGER) 基因重組之隆突性皮膚纖維肉瘤 (DFSP) 之成人患者 16 AC RELECOX CAPSULES "Y.C." CELECOXIB MG 元宙 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 105 年 8 月 24 日部授食字第 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 9.3 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):9.9 元 ( =9.9," 輝瑞公司 "CELEBREX CAPSULE 200MG/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :9.3 元 (" 正和新營廠 "CECOLEX CAPSULES 200MG "C.H."/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :11.1 元 (" 輝瑞公司 "CELEBREX CAPSULE 200MG/BC ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 8.8 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :8.8 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:8.8 元 ( %=8.8," 台灣諾華 "CELECOXIB SANDOZ CAPSULE 200MG/BA );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :8.8 元 (" 旌宇 "CELEXIB CAPSULE 200MG/BC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 /06/01 緩解骨關節炎之症狀與徵兆, 緩解成人類風濕性關節炎之症狀與徵兆, 減少家族性腺瘤息肉症 (FAP) 病患之息肉數目, 緩解成人急性疼痛及治療原發性經痛, 緩解僵直性脊椎炎之症狀與徵兆 17 AC MOGRACE F.C. TABLETS 5MG MOSAPRIDE (CITRATE DIHYDRATE) 5.000MG 健喬信元 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 2.15 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :2.15 元 (" 優生 "GASOTIN F.C. TABLETS 5MG "YU SHENG"/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 1.76 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.76 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:1.76 元 (2.2 80%=1.76," 永信 "MOSAPULIN FILM COATED TABLETS 5MG/AC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :2.15 元 (" 優生 "GASOTIN F.C. TABLETS 5MG "YU SHENG"/AC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 /06/01 消化器官蠕動機能異常引起之不適症狀, 包括心窩灼熱 噁心 嘔吐 18 AC GLYCON SUSTAINED- RELEASE TABLETS 60MG GLICLAZIDE MG 瑞士 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 105 年 11 月 15 日部授食字第 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 3.51 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):3.52 元 ( =3.52," 新加坡商施維雅 "DIAMICRON MR TABLETS 60 MG/BB ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :3.51 元 (" 瑩碩 "KLUDONE MR TABLETS 60MG/AB ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :3.92 元 (" 新加坡商施維雅 "DIAMICRON MR TABLETS 60 MG/BB ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 3.13 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.13 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:3.13 元 ( %=3.13," 新加坡商施維雅 "DIAMICRON MR TABLETS 60 MG/BB );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :3.51 元 (" 瑩碩 "KLUDONE MR TABLETS 60MG/AB ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 /06/01 治療經飲食 運動及體重控制後, 仍無法達到適當的血糖控制之成人非胰島素依賴型糖尿病 (Type 2)

4 19 AC SAFEMAT F.C. TABLETS 2/500MG GLIMEPIRIDE 2.000MG/METFORMIN HCL MG 健亞 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 105 年 4 月 1 日部授食字第 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 3.99 元 (1) 同規格原廠藥最低價 X80% 或 X90%: 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :3.99 元 (" 正和新營廠 "AMAMET F.C. TABLETS 2/500MG "C.H."/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :4.23 元 (" 賽諾菲 "AMARYL M FILM-COATED TABLETS 2/500MG(30 粒 / 鋁箔盒裝 )/BA ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 3.38 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.38 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:3.38 元 ( %=3.38," 賽諾菲 "AMARYL M FILM-COATED TABLETS 2/500MG(30 粒 / 鋁箔盒裝 )/BA );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :3.99 元 (" 正和新營廠 "AMAMET F.C. TABLETS 2/500MG "C.H."/AC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 /06/01 治療以 glimepiride 或 metformin 單一藥物療法仍無法達到適當的血糖控制之第二型糖尿病患者, 作為飲食和運動之外的輔助 不適合作第一線治療 20 AC MIGBOSE F.C. TABLETS 100MG "STANDARD" (MIGLITOL) MIGLITOL MG 生達 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 6.9 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :6.9 元 (" 瑩碩 "MITITOL F.C. TABLETS 100MG/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 5.5 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :5.5 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:5.5 元 (6.9 80%=5.5," 瑩碩 "MITITOL F.C. TABLETS 100MG/AC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :6.9 元 (" 瑩碩 "MITITOL F.C. TABLETS 100MG/AC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 /06/01 第二型糖尿病 21 AC LODIGLIT F.C. TABLETS METFORMIN HCL MG/PIOGLITAZONE MG 生達二廠 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 105 年 11 月 10 日部授食字第 號核備 15MG/850MG 函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 11.9 元 (1) 同規格原廠藥最低價 (X90%): 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :11.9 元 (" 永信 "DIABECON F.C. TABLETS 15/850MG "YUNG SHIN"/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :12.3 元 (" 臺灣武田 "ACTOSMET 15/850MG FILM COATED TABLETS/BC ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 9.8 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :9.8 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:9.8 元 ( %=9.8," 臺灣武田 "ACTOSMET 15/850MG FILM COATED TABLETS/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :11.9 元 (" 永信 "DIABECON F.C. TABLETS 15/850MG "YUNG SHIN"/AC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 /06/01 適用於配合飲食和運動, 以改善下列第二型糖尿病患者的血糖控制 : 已在接受 pioglitazone 和 metformin 合併治療者, 或僅使用 metformin 但控制不佳者 22 AC SARTANIN TABLETS 8MG CANDESARTAN CILEXETIL 8.000MG 瑞士 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 105 年 6 月 3 日部授食字第 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 7.8 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):7.8 元 ( =7.8," 臺灣武田 "BLOPRESS TAB. 8MG/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :8.6 元 (" 健喬信元 "CANDIS TABLETS 8MG(28 粒 / 鋁箔盒裝 )/AA ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :8.7 元 (" 臺灣武田 "BLOPRESS TAB. 8MG/BC ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 6.9 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :6.9 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:6.9 元 (8.7 80%=6.9," 臺灣武田 "BLOPRESS TAB. 8MG/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :7.3 元 (" 吉富 "ZYSAR 8 (CANDESARTAN CILEXETIL TABLETS 8MG)/BC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 /06/01 本態性高血壓 23 BC CANDESARTAN MYLAN 8MG CANDESARTAN CILEXETIL 8.000MG 邁蘭 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 6.9 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :7.3 元 (" 吉富 "ZYSAR 8 (CANDESARTAN CILEXETIL TABLETS 8MG)/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :8.6 元 (" 健喬信元 "CANDIS TABLETS 8MG(28 粒 / 鋁箔盒裝 )/AA ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:6.9 元 ( =6.9," 臺灣武田 "BLOPRESS TAB. 8MG/BC ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 6.9 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :6.9 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:6.9 元 (8.7 80%=6.9," 臺灣武田 "BLOPRESS TAB. 8MG/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :7.3 元 (" 吉富 "ZYSAR 8 (CANDESARTAN CILEXETIL TABLETS 8MG)/BC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 /06/01 本態性高血壓

5 24 AC OLMESARDIN FILM COATED TABLETS 40MG OLMESARTAN MEDOXOMIL MG 永信 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 16.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :16.6 元 (" 健喬信元 "OMESAR F.C. TABLETS 40MG/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:16.0 元 ( =16.0," 台灣第一三共 "OLMETEC FILM COATED TABLETS 40MG/BC ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 16.0 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :16.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:16.0 元 ( %=16.0," 台灣第一三共 "OLMETEC FILM COATED TABLETS 40MG/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :16.6 元 (" 健喬信元 "OMESAR F.C. TABLETS 40MG/AC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 /06/01 高血壓 25 AC PIVAS F.C. TABLETS 2MG PITAVASTATIN CALCIUM 2.000MG 健喬信元 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 105 年 4 月 21 日部授食字第 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 14.7 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):16.1 元 ( =16.1," 台田 " LIVALO TABLETS 2MG/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :14.7 元 (" 瑩碩 "PITANXO F.C. TABLETS 2MG/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :17.9 元 (" 台田 "LIVALO TABLETS 2MG/BC ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 14.3 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :14.3 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:14.3 元 ( %=14.3," 台田 "LIVALO TABLETS 2MG/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :14.7 元 (" 瑩碩 "PITANXO F.C. TABLETS 2MG/AC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 /06/01 原發性高膽固醇血症及混合型血脂異常 26 AC ROSTINE F.C. TABLETS 10MG ROSUVASTATIN CALCIUM MG 中生生技淡水 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 104 年 12 月 30 日部授食字第 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 17.4 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):18.8 元 ( =18.8," 阿斯特捷利康 "CRESTOR 10MG FILM-COATED TABLETS/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :17.4 元 (" 健亞 "ROTLIP FILM-COATED TABLETS 10MG/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :20.9 元 (" 阿斯特捷利康 "CRESTOR 10MG FILM-COATED TABLETS/BC ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 16.7 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :16.7 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:16.7 元 ( %=16.7," 阿斯特捷利康 "CRESTOR 10MG FILM- COATED TABLETS/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :17.0 元 (" 邁蘭 "ROSUVASTATIN MYLAN 10MG/BC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 /06/01 高膽固醇血症 高三酸甘油酯血症 27 AC BUTEMAX CREAM BUTENAFINE HCL MG/GM 5GM 東顥 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫予支付每支 31.2 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :26.9 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:26.9 元 ( %=26.9," 杏輝 "MENTAX CREAM 1% "SINPHAR"/AC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :31.2 元 (" 十全 "ANKORME CREAM "S.C."/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 /06/01 指 ( 趾 ) 間黴菌病 ( 香港腳 ), 圓癬 ( 體癬 ), 股癬等皮膚真菌屬黴菌引起之皮膚感染症. 28 AC BUTEMAX CREAM BUTENAFINE HCL MG/GM 10GM 東顥 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫予支付每支 49.0 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :48.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:48.0 元 ( %=48.0," 杏輝 "MENTAX CREAM 1% "SINPHAR"/AC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :49.0 元 (" 溫士頓 ""UDAXEN CREAM 1% ""WINSTON"""/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 /06/01 指 ( 趾 ) 間黴菌病 ( 香港腳 ), 圓癬 ( 體癬 ), 股癬等皮膚真菌屬黴菌引起之皮膚感染症. 29 AC BUTEMAX CREAM BUTENAFINE HCL MG/GM 15GM 東顥 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫予支付每支 62.0 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :58.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:58.0 元 ( %=58.0," 杏輝 "MENTAX CREAM 1% "SINPHAR"/AC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :62.0 元 (" 元宙 "SUPERIN CREAM "Y.C."/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 /06/01 指 ( 趾 ) 間黴菌病 ( 香港腳 ), 圓癬 ( 體癬 ), 股癬等皮膚真菌屬黴菌引起之皮膚感染症.

6 30 AC BUTEMAX CREAM BUTENAFINE HCL MG/GM 100GM 東顥 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :572.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:572.0 元 ( %=572.0," 杏輝 "MENTAX CREAM 1% "SINPHAR"/AC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :595.0 元 (" 臺灣派頓 "BUTEFIN CREAM 10MG/G PATRON /AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 /06/01 指 ( 趾 ) 間黴菌病 ( 香港腳 ), 圓癬 ( 體癬 ), 股癬等皮膚真菌屬黴菌引起之皮膚感染症. 31 AC RALOXY F.C. TABLETS 60MG RALOXIFENE HYDROCHLORIDE MG 五洲 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 105 年 6 月 27 日部授食字第 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 34.4 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):34.4 元 ( =34.4," 臺灣禮來 "EVISTA 60MG FILM COATED TABLETS/BB ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :38.3 元 (" 臺灣禮來 "EVISTA 60MG FILM COATED TABLETS/BB ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 30.6 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :30.6 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:30.6 元 ( %=30.6," 臺灣禮來 "EVISTA 60MG FILM COATED TABLETS/BB );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :33.2 元 (" 西海生技 "PHAROXIFENE (RALOXIFENE) FILM-COATED TABLETS 60MG/BC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 /06/01 停經後婦女骨質疏鬆症 32 BC TECAVIR 0.5 ENTECAVIR 0.500MG 台灣諾華 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :120.0 元 (" 邁蘭 "HEPWIN F.C. TABLETS 0.5MG/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :130.0 元 (" 勝群 "BOCANON FILM-COATED TABLETS 0.5MG/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:116.0 元 ( =116.0," 必治妥 "BARACLUDE TABLETS 0.5MG (30 粒鋁箔 / 盒裝 )/BA ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :116.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:116.0 元 ( %=116.0," 必治妥 "BARACLUDE TABLETS 0.5MG (30 粒鋁箔 / 盒裝 )/BA );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :120.0 元 (" 邁蘭 "HEPWIN F.C. TABLETS 0.5MG/BC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 /06/01 治療有 B 型肝炎病毒複製跡象的成人慢性 B 型肝炎患者 33 AC HEPATO-EASE F.C. TABLETS 1MG ENTECAVIR 1.000MG 瑞士 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 105 年 9 月 29 日部授食字第 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):159.0 元 ( =159.0," 必治妥 "BARACLUDE TABLETS 1MG/BA ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :165.0 元 (" 永信 "ENTIGIN FILM COATED TABLETS 1MG/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :177.0 元 (" 必治妥 "BARACLUDE TABLETS 1MG/BA ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :141.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:141.0 元 ( %=141.0," 必治妥 "BARACLUDE TABLETS 1MG (30 粒鋁箔 / 盒裝 )/BA );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :144.0 元 (" 邁蘭 "HEPWIN F.C. TABLETS 1MG/BC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 /06/01 治療有 B 型肝炎病毒複製跡象的成人慢性 B 型肝炎患者 34 BC TECAVIR 1 ENTECAVIR 1.000MG 台灣諾華 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :144.0 元 (" 邁蘭 "HEPWIN F.C. TABLETS 1MG/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :165.0 元 (" 永信 "ENTIGIN FILM COATED TABLETS 1MG/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:141.0 元 ( =141.0," 必治妥 "BARACLUDE TABLETS 1MG (30 粒鋁箔 / 盒裝 )/BA ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :141.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:141.0 元 ( %=141.0," 必治妥 "BARACLUDE TABLETS 1MG (30 粒鋁箔 / 盒裝 )/BA );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :144.0 元 (" 邁蘭 "HEPWIN F.C. TABLETS 1MG/BC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 /06/01 治療有 B 型肝炎病毒複製跡象的成人慢性 B 型肝炎患者

7 35 KC SYNAGIS 100MG/ML SOLUTION FOR INJECTION Palivizumab MG/ML 0.5ML 瑞士商艾伯維 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠, 有同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 元 (1) 同規格原廠藥最低價 : 元 (" 瑞士商艾伯維 "SYNAGIS INJECTION 50MG/KC ); (2) 本品項國際藥價中位數 :21167 元 ; (3) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每支 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同分組最高價藥品之 80%: 元 ( %= ," 瑞士商艾伯維 "SYNAGIS INJECTION 50MG/KC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 : 元 (" 瑞士商艾伯維 "SYNAGIS INJECTION 50MG/KC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 /06/01 Palivizumab 可作用於 RSV 疾病高危險群之幼兒病患, 包括支氣管肺發育不全 (BPD) 嬰兒 早產兒 ( 小於或等於 35 妊娠週 ), 及患有血液動力學上顯著之先天性心臟病 (CHD) 幼兒族群, 預防因 RSV 感染所引起之嚴重下呼吸道疾病 36 BC DBL PEMETREXED (AS DISODIUM) POWDER FOR INJECTION PEMETREXED DISODIUM HEPTAHYDRATE MG 500MG 新加坡商赫士睿 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 元 (" 南光 "PEMEDA LYOPHILIZED POWDER FOR INJECTION 500MG/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%: 元 ( = ," 禮來 "ALIMTA (PEMETREXED FOR INJECTION) 500MG/BC ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每支 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同分組最高價藥品之 80%: 元 ( %= ," 禮來 "ALIMTA (PEMETREXED FOR INJECTION) 500MG/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 : 元 (" 南光 "PEMEDA LYOPHILIZED POWDER FOR INJECTION 500MG/AC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 /06/01 1. 與 cisplatin 併用於治療惡性肋膜間質細胞瘤 2. 單一藥物是治療局部晚期或轉移性非小細胞肺癌 ( 顯著鱗狀細胞組織型除外 ) 之第二線治療用藥 3. 併用 cisplatin 是治療局部晚期或轉移性非小細胞肺癌 ( 顯著鱗狀細胞組織型除外 ) 之第一線化療用藥 4. 局部晚期或轉移性非小細胞肺癌 ( 顯著鱗狀細胞組織型除外 ) 病人接受四個週期含鉑藥物的第一線化療後疾病並未惡化之維持治療, 含鉑藥物必須為 gemcitabine paclitaxel 或 docetaxel 與 platinum 之組合, 但不包含使用 Alimta 之 regimen 37 BC DBL PEMETREXED (AS DISODIUM) POWDER FOR INJECTION PEMETREXED DISODIUM HEPTAHYDRATE MG 100MG 新加坡商赫士睿 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 元 (" 南光 "PEMEDA LYOPHILIZED POWDER FOR INJECTION 100MG/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%: 元 ( =5913.0," 禮來 "ALIMTA FOR INJECTION 100MG/BC ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每支 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同分組最高價藥品之 80%: 元 ( %=5913.0," 禮來 "ALIMTA FOR INJECTION 100MG/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 : 元 (" 南光 "PEMEDA LYOPHILIZED POWDER FOR INJECTION 100MG/AC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 /06/01 1. 與 cisplatin 併用於治療惡性肋膜間質細胞瘤 2. 單一藥物是治療局部晚期或轉移性非小細胞肺癌 ( 顯著鱗狀細胞組織型除外 ) 之第二線治療用藥 3. 併用 cisplatin 是治療局部晚期或轉移性非小細胞肺癌 ( 顯著鱗狀細胞組織型除外 ) 之第一線化療用藥 4. 局部晚期或轉移性非小細胞肺癌 ( 顯著鱗狀細胞組織型除外 ) 病人接受四個週期含鉑藥物的第一線化療後疾病並未惡化之維持療法, 含鉑藥物必須為 gemcitabine paclitaxel 或 docetaxel 與 platinum 之組合, 但不包含使用 Alimta 之 regimen 38 BC EXEMESTANE- ACEPHARM 25MG F.C. TABLETS EXEMESTANE MG 昱泰 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 41.6 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :44.0 元 (" 精金 "EXEMESTANE/GENEPHARM FILM COATED TABLETS 25MG/BC ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:41.6 元 ( =41.6," 輝瑞 "AROMASIN SUGAR COATED TABLETS 25MG /BC ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 41.6 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :41.6 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:41.6 元 ( %=41.6," 輝瑞 "AROMASIN SUGAR COATED TABLETS 25MG/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :44.0 元 (" 精金 "EXEMESTANE/GENEPHARM FILM COATED TABLETS 25MG/BC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 /06/01 具有雌激素受體陽性之停經婦女, 使用 Tamoxifen 至少 2 年之早期侵犯性乳癌的輔助治療 已接受抗雌激素而無效之停經婦女晚期乳癌

8 39 KC HUMIRA 40MG SOLUTION FOR INJECTION ADALIMUMAB MG/ML 800MCL 瑞士商艾伯維 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠, 有同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 元 (1) 同規格原廠藥最低價 : 元 (" 瑞士商艾伯維 "HUMIRA 40MG SOLUTION FOR INJECTION, PRE-FILLED SYRINGE/KC ); (2) 本品項國際藥價中位數 : 元 ; (3) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每支 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同分組最高價藥品之 80%: 元 ( %= ," 瑞士商艾伯維 "HUMIRA 40MG SOLUTION FOR INJECTION, PRE-FILLED SYRINGE/KC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 : 元 (" 瑞士商艾伯維 "HUMIRA 40MG SOLUTION FOR INJECTION, PRE- FILLED SYRINGE/KC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 /06/01 1. 類風濕性關節炎 :Humira 適用於患有中度至重度類風濕性關節炎, 並且曾經對一種或超過一種的 DMARDs 藥物有不適當反應的成人患者, 可減輕症狀與徵兆 ( 包括主要臨床反應和臨床緩解 ) 抑制結構上損害的惡化 Humira 可單獨使用也可以和 MTX 或其他 DMARDs 藥物併用 2. 乾癬性關節炎 : 適用於對疾病緩解型抗風濕藥物無療效之成人活動性與進行性乾癬性關節炎 Humira 可單獨使用也可以和 MTX 或其他 DMARDs 藥物併用 3. 僵直性脊椎炎 : 適用於減輕患有活動性僵直性脊椎炎的患者之症狀與徵兆 4. 克隆氏症 : 適用於對傳統治療無效之成人中度至重度克隆氏症 (CD), 可減輕症狀與徵兆及誘導與維持臨床緩解 Humira 亦適用於對 infliximab 已經失去療效或無耐受性之成人中度至重度克隆氏症, 可減輕症狀與徵兆及誘導與維持臨床緩解 5. 乾癬 : 對其他全身性治療, 包括 cyclosporine MTX 或其他光化學療法無效 有禁忌或無法耐受之中度至重度乾癬成人患者 6. 潰瘍性結腸炎 :Humira 適用於對於皮質類固醇和 / 或 6- mercaptopurine(6-mp) 或 azathioprine (AZA) 等傳統治療無效 或對這種療法不耐受或有醫療禁忌之中度至嚴重活動性潰瘍性結腸炎成人患者 7. 腸道貝西氏症 : Humira 適用於治療對傳統治療無效之腸道貝西氏症 (Intestinal Behcet s Disease) 患者 8. 化膿性汗腺炎 :Humira 適用於對傳統全身性療法反應不佳的進行性中到重度化膿性汗腺炎 ( 又可稱作 acne inversa) 之成人患者 40 AC MUTONPAIN INJECTION 10MG/ML NALBUPHINE HYDROCHLORIDE MG/ML 1ML 永信 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 42.5 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :42.5 元 (" 華宇 "BAIN INJECTION 10MG/ML/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每支 34.0 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :34.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:34.0 元 ( %=34.0," 華宇 "BAIN INJECTION 10MG/ML/AC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :42.5 元 (" 華宇 "BAIN INJECTION 10MG/ML/AC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 /06/01 解除中度到嚴重疼痛, 也可作為平衡麻醉的輔助劑, 如手術前後之麻醉, 及在分娩陣痛過程中的產科麻醉 41 BC PHARACETAM FILM- COATED TABLETS 500MG LEVETIRACETAM MG 西海生技 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 21.6 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :22.4 元 (" 溫莎 "NORMEG 500MG, FILM-COATED TABLETS/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :22.4 元 (" 懷特 "EPILEN F.C. TABLETS 500MG/A ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:21.6 元 ( =21.6," 荷商葛蘭素史克 "KEPPRA FILM- COATED TABLETS 500MG/BC ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 21.6 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :21.6 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:21.6 元 ( %=21.6," 荷商葛蘭素史克 "KEPPRA FILM- COATED TABLETS 500MG/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :22.4 元 (" 溫莎 "NORMEG 500MG, FILM-COATED TABLETS/BC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 /06/01 十六歲以上病患之局部癲癇發作 ( 併有或不併有次發性全身發作 ) 之單獨治療 四歲以上孩童或成人病患之局部癲癇發作 ( 併有或不併有次發性全身發作 ), 十二歲以上青少年與成人病患之肌抽躍性癲癇發作, 以及十六歲以上青少年與成人患有體質性泛發性癲癇的原發性泛發性強直陣攣發作之輔助治療 42 AC PHUDIALIN HARD CAPSULES 75MG MG 永信 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 105 年 8 月 2 日部授食字第 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 18.9 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):18.9 元 ( =18.9," 輝瑞 "LYRICA HARD CAPSULE 75MG/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :19.2 元 (" 鼎豐宇 "TIRICA CAPSULES 75MG (PREGABALIN)/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :21.1 元 (" 輝瑞 "LYRICA HARD CAPSULE 75MG/BC ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 16.8 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :16.8 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:16.8 元 ( %=16.8," 輝瑞 "LYRICA HARD CAPSULE 75MG/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :17.5 元 (" 南光 "PREBALIN HARD CAPSULES 75MG/AC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 /06/01 成人局部癲癇的輔助治療, 帶狀泡疹後神經痛 纖維肌痛定 ( fibromyalgia) 糖尿病周邊神經病變引起的神經性疼痛 脊髓損傷所引起的神經性疼痛

9 43 BC OTSUKA ABILIFY TABLETS 2MG ARIPIPRAZOLE 2.000MG 臺灣大塚 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 3. 未收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 18.4 元 (1) 原開發廠藥最低價高低規格換算之最低價 :18.4 元 A. 高規格換算 :18.4 元 ( =18.4," 大塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 5MG/BC );B. 無低規格原開發廠藥 ; (2) 原廠國際藥價中位數 X0.85:521 元 ; 106/06/01 成人和青少年 (13 至 17 歲 ) 的精神分裂症 成人和兒童 (10 至 17 歲 ) 的雙極性疾患之躁症發作及混合型發作, 可單獨使用或做為鋰鹽或 Valproate 的輔助治療 第一型雙極性疾患維持治療之鋰鹽或 valproate 的輔助治療 重鬱症之輔助治療 兒童 (6 至 17 歲 ) 的自閉性疾患伴隨之急躁易怒 (3) 廠商建議價格 : 依同分組下列條件之最高價格 : 無 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 與同分組之 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其最低價 : 無 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 無 ;B. 同分組之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 BC MEGAZON PROLONGED-RELEASE TABLETS 50MG QUETIAPINE FUMARATE MG 西海生技 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 19.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:19.0 元 ( =19.0," 阿斯特捷利康 "SEROQUEL XR TM 50 MG EXTENDED-RELEASE TABLETS/BC ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 19.0 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :19.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:19.0 元 ( %=19.0," 阿斯特捷利康 "SEROQUEL XR TM 50 MG EXTENDED-RELEASE TABLETS/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :23.8 元 (" 阿斯特捷利康 "SEROQUEL XR TM 50 MG EXTENDED-RELEASE TABLETS/BC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 /06/01 治療精神分裂症 雙極性疾患之鬱症發作 躁症發作或混合發作 45 BC MEGAZON PROLONGED-RELEASE TABLETS 200MG QUETIAPINE FUMARATE MG 西海生技 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 36.5 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :40.2 元 (" 若草公司 "WAKA-QUETIAPINE XR 200/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :41.8 元 (" 法德 "QUELIP XR TABLETS 200MG/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:36.5 元 ( =36.5," 阿斯特捷利康 "SEROQUEL XR TM 200 MG EXTENDED-RELEASE TABLETS/BC ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 36.5 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :36.5 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:36.5 元 ( %=36.5," 阿斯特捷利康 "SEROQUEL XR TM 200 MG EXTENDED-RELEASE TABLETS/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :40.2 元 (" 若草公司 "WAKA-QUETIAPINE XR 200/BC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 /06/01 治療精神分裂症 雙極性疾患之鬱症發作 躁症發作及混合性發作 46 BC MEGAZON PROLONGED-RELEASE TABLETS 300MG QUETIAPINE FUMARATE MG 西海生技 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 47.2 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :48.8 元 (" 台裕 "Q-PINE XR EXTENDED-RELEASE TABLETS 300MG "TAI YU"/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:47.2 元 ( =47.2," 阿斯特捷利康 "SEROQUEL XR TM 300 MG EXTENDED-RELEASE TABLETS/BC ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 47.2 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :47.2 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:47.2 元 ( %=47.2," 阿斯特捷利康 "SEROQUEL XR TM 300 MG EXTENDED-RELEASE TABLETS/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :48.8 元 (" 台裕 "Q-PINE XR EXTENDED-RELEASE TABLETS 300MG "TAI YU"/AC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 /06/01 治療精神分裂症, 雙極性疾患之鬱症發作, 躁症發作或混合發作 47 BC MEGAZON PROLONGED-RELEASE TABLETS 400MG QUETIAPINE FUMARATE MG 西海生技 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 68.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:68.0 元 ( =68.0," 阿斯特捷利康 "SEROQUEL XR TM 400 MG EXTENDED-RELEASE TABLETS/BC ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 68.0 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :68.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:68.0 元 ( %=68.0," 阿斯特捷利康 "SEROQUEL XR TM 400 MG EXTENDED-RELEASE TABLETS/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :85.0 元 (" 阿斯特捷利康 "SEROQUEL XR TM 400 MG EXTENDED-RELEASE TABLETS/BC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 /06/01 治療精神分裂症 雙極性疾患之鬱症發作 躁症發作或混合發作

10 48 AC ADHOOD ER TABLETS 27MG METHYLPHENIDATE HCL MG 中化新豐工廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同分組藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 37.2 元 (1) 同分組一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同分組 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同分組原廠藥最低價 80%:37.2 元 ( =37.2," 台灣諾華 "RITALIN LA CAPSULES 30MG/BC ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 37.2 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :37.2 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:37.2 元 ( %=37.2," 台灣諾華 "RITALIN LA CAPSULES 30MG/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :46.5 元 (" 台灣諾華 "RITALIN LA CAPSULES 30MG/BC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 /06/01 治療注意力不全的過動兒症狀 49 AC ADHOOD ER TABLETS 36MG METHYLPHENIDATE HCL MG 中化新豐工廠 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 105 年 3 月 31 日部授食字第 號核備函 2. 有收載同規格 BA/BE 學名藥或原廠藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 53.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):53.0 元 ( =53.0," 諾華 "RITALIN LA CAPSULES 40MG/BC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :58.0 元 (" 嬌生 "CONCERTA EXTENDED RELEASE TABLETS 36MG/BC ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 47.2 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :47.2 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:47.2 元 ( %=47.2," 諾華 "RITALIN LA CAPSULES 40MG/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :49.6 元 (" 旭能 "PMS- METHYLPHENIDATE ER 36MG TABLETS/BC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 /06/01 治療注意力不全的過動兒症狀 50 BC268161FL FOSTER NEXTHALER BECLOMETHASONE DIPROPIONATE 0.100MG/DOSE/FORMOTEROL FUMARATE DIHYDRATE 0.006MG/DOSE 12.72MG 友華生技 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :825.0 元 (" 友華 "FOSTER/BC250921FL); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每瓶 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :660.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:660.0 元 ( %=660.0," 友華 "FOSTER/BC250921FL);B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :825.0 元 (" 友華 "FOSTER/BC250921FL) 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 /06/01 Foster 適用於需規律使用吸入型皮質類固醇與長效 beta 2 致效劑合併治療的氣喘病患 51 BC266501C5 AIRFLUSAL/DEVICE FORSPIRO 50MCG/500MCG FLUTICASONE PROPIONATE MICRONIZED MCG/DOSE/SALMETEROL XINAFOATE MICRONIZED MCG/DOSE 33MG 台灣諾華 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:957.0 元 ( =957.0," 荷商葛蘭素史克 "SERETIDE 50/500 ACCUHALER, INHALATION POWDER/BC248491C5); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每瓶 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :957.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:957.0 元 ( %=957.0," 荷商葛蘭素史克 "SERETIDE 250 EVOHALER 120DOSE/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 : 元 (" 荷商葛蘭素史克 "SERETIDE 50/500 ACCUHALER, INHALATION POWDER/BC248491C5) 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 /06/01 成人及 12 歲以上青少年之嚴重氣喘及中至重度 (FEV1<60%) 慢性阻塞性肺部疾病之維持性治療 52 AC ALLEVO ORAL SOLUTION 0.5MG/ML LEVOCETIRIZINE DIHYDROCHLORIDE 0.500MG/ML 30ML 中生生技淡水 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 25.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :25.0 元 (" 晟德 "LEVOCETIRIZINE ORAL SOLUTION "CENTER"/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每瓶 25.0 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :20.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:20.0 元 ( %=20.0," 生達二廠 "LEVOZINE ORAL SOLUTION 0.5MG/ML "STANDARD"/AC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :25.0 元 (" 晟德 "LEVOCETIRIZINE ORAL SOLUTION "CENTER"/AC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 /06/01 治療成人及六歲以上孩童因季節性 ˋ 過敏性鼻炎 ˋ 常年性過敏性鼻炎 ˋ 慢性蕁麻疹等所引起的各種過敏徵狀

11 53 AC ALLEVO ORAL SOLUTION 0.5MG/ML LEVOCETIRIZINE DIHYDROCHLORIDE 0.500MG/ML 60ML 中生生技淡水 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 39.3 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :39.3 元 (" 生達二廠 "LEVOZINE ORAL SOLUTION 0.5MG/ML "STANDARD"/AC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :39.5 元 (" 晟德 "LEVOCETIRIZINE ORAL SOLUTION "CENTER"/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每瓶 31.6 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :31.6 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:31.6 元 ( %=31.6," 晟德 "LEVOCETIRIZINE ORAL SOLUTION "CENTER"/AC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :39.3 元 (" 生達二廠 "LEVOZINE ORAL SOLUTION 0.5MG/ML "STANDARD"/AC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 /06/01 治療成人及六歲以上孩童因季節性 ˋ 過敏性鼻炎 ˋ 常年性過敏性鼻炎 ˋ 慢性蕁麻疹等所引起的各種過敏徵狀 54 AC ALLEVO ORAL SOLUTION 0.5MG/ML LEVOCETIRIZINE DIHYDROCHLORIDE 0.500MG/ML 120ML 中生生技淡水 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 83.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :83.0 元 (" 生達二廠 "LEVOZINE ORAL SOLUTION 0.5MG/ML "STANDARD"/AC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :83.0 元 (" 晟德 "LEVOCETIRIZINE ORAL SOLUTION "CENTER"/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每瓶 66.0 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :66.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:66.0 元 ( %=66.0," 晟德 "LEVOCETIRIZINE ORAL SOLUTION "CENTER"/AC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :83.0 元 (" 晟德 "LEVOCETIRIZINE ORAL SOLUTION "CENTER"/AC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 /06/01 治療成人及六歲以上孩童因季節性 ˋ 過敏性鼻炎 ˋ 常年性過敏性鼻炎 ˋ 慢性蕁麻疹等所引起的各種過敏徵狀 55 AC BIMOTAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.01% BIMATOPROST 0.100MG/ML 3ML 健亞 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:388.0 元 ( =388.0," 台灣愛力根 "LUMIGAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.01%/BC ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每瓶 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :388.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:388.0 元 ( %=388.0," 台灣愛力根 "LUMIGAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.01%/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :486.0 元 (" 台灣愛力根 "LUMIGAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.01%/BC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 /06/01 適用於降低慢性隅角開放性青光眼或高眼壓患者之眼內壓 56 TPN PPN3-D(1018ML) 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準 全靜脈營養輸液 ( 以下簡稱 TPN) 核價原則計算, 暫予 支付每 ML 0.47 元 : (49.9/20 10)+(95/10 4)+(63/4 4)+(348/(1 1000) 1000) /1018 ; 57 TPN TPN9-A(1018ML) 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準 全靜脈營養輸液 ( 以下簡稱 TPN) 核價原則計算, 暫予 支付每 ML 0.63 元 : (49.9/20 10)+(151/ )+(67/ )+(95/10 4)+(63/4 4) /1018 ; 58 AC CLOPIDOGREL "ALVOGEN" F.C. TABLETS 75MG CLOPIDOGREL (HYDROGEN SULFATE) MG 艾威群 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 依藥物給付項目及支付標準第 33 條之 1 規定, 其原料藥具備藥品主檔案 (DRUG MASTER FILE,DMF) 或便民包裝條件有異動時, 依 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 (" 台灣諾華 "CLOPIDOGREL SANDOZ 75 MG FILM-COATED TABLETS/BC ) ; 暫予支付每粒 /05/01 106/05/01 106/06/01 降低近期發生中風 心肌梗塞或周邊動脈血管疾病的粥狀動脈硬化病人之粥狀動脈栓塞事件 ( 如 : 心肌梗塞 中風或其他因血管病變引起的死亡 ) 的發生 與 ASPIRIN 併用降低非 ST 段上升之急性冠心症 ( 不穩定性心絞痛和非 Q 波型心肌梗塞 ) 病人 ( 包括經皮冠狀動脈介入性治療後放置支架的患者 ) 之粥狀動脈栓塞事件 與 ASPIRIN 併用可用於以內科治療的 ST 段上升之急性心肌梗塞病人 59 AC FUNWIHU SUSPENSION 20MG/ML (CIMETIDINE) "CHEN TA" CIMETIDINE MG/ML ML 成大藥品 屬學名藥 2. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每包 13.4 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每包 13.4 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 : /06/01 胃潰瘍 十二指腸潰瘍 胃炎 胃酸過多 胃泌素瘤 (ZOLLIN GER ELLISON) 症候群 逆流性食道炎

12 60 AC FUNWIHU SUSPENSION 20MG/ML (CIMETIDINE) "CHEN TA" CIMETIDINE MG/ML ML 成大藥品 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 未收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 91.0 元 (1) 一般學名藥最低價高低規格換算之最低價 :91.0 元 A. 低規格換算 :91.0 元 ( =91.0," 優生 "GUWEI SUSPENSION 20MG/ML/A );B. 無高規格一般學名藥 ; (2) BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (3) 原廠藥最低價高低規格換算之最低價有之 80%: 無 ; (4) 原廠國際藥價中位數 : 無 ; (5) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每瓶 25.0 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 : 無 A. 同分組最高價藥品之 80%: 無 ;B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 /06/01 胃潰瘍 十二指腸潰瘍 胃炎 胃酸過多 胃泌素瘤 (ZOLLIN GER ELLISON) 症候群 逆流性食道炎 61 AC SWEICON TABLETS "YUNG CHI" ALUMINUM SILICATE MG/DICYCLOMINE HCL 2.000MG/SCOPOLAMINE BROMOBUTYLATE 2.000MG/CHLORDIAZEPOXIDE HCL 5.000MG/MAGNESIUM ALUMINUM HYDROXIDE CO- DRIED GEL MG/MAGNESIUM OXIDE MG 永吉 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三 106/06/01 胃 十二指腸潰瘍 胃痛 胃酸過多 胃痙攣 胃炎 62 AC037731G0 SWEICON TABLETS "YUNG CHI"( 鋁箔 / 膠箔 ) ALUMINUM SILICATE MG/DICYCLOMINE HCL 2.000MG/SCOPOLAMINE BROMOBUTYLATE 2.000MG/CHLORDIAZEPOXIDE HCL 5.000MG/MAGNESIUM ALUMINUM HYDROXIDE CO- DRIED GEL MG/MAGNESIUM OXIDE MG 永吉 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標 準, 暫予支付每粒 /06/01 胃 十二指腸潰瘍 胃痛 胃酸過多 胃痙攣 胃炎 63 AC234881G0 ULCOGEN TABLETS( 鋁 箔 / 膠箔 ) BUTYLSCOPOLAMINE BROMIDE (=HYOSCINE BUTYLBROMIDE) 2.000MG/DICYCLOMINE HCL 2.000MG/CHLORDIAZEPOXIDE HCL 5.000MG/MAGNESIUM ALUMINUM HYDROXIDE CO- DRIED GEL MG/MAGNESIUM OXIDE MG/CHLOROPHYLL SODIUM COPPER 3.000MG 健喬信元 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標 準, 暫予支付每粒 /06/01 胃 十二指腸潰瘍 胃痛 胃酸過多 胃痙攣 急慢性胃炎 64 AC TAQUIDINE CAPSULES 30MG LANSOPRAZOLE MG 中化新豐商 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三 /06/01 胃潰瘍 十二指腸潰瘍 胃食道逆流性疾病 - 靡爛性逆流性食道炎之治療, 胃食道逆流性疾病之症狀治療 Zollinger-Ellison 症侯群 合併抗生素治療與幽門螺旋桿菌 (Helicobacter pylori) 相關的消化性潰瘍 治療因 NSAID 類藥物引起之胃潰瘍 65 BC TECTA 40MG ENTERIC COATED TABLET 66 AC PANZOLEC GASTRO- RESISTANT TABLETS 40MG Pantoprazole( hemimagnesium monohydrate) MG 臺灣武田商 屬原開發廠藥品 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年 之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每 粒為 15.9 PANTOPRAZOLE SODIUM SESQUIHYDRATE MG 生達二廠 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三 /06/01 合併二種適當之抗微生物製劑治療與幽門螺旋桿菌相關之消化性潰瘍 胃潰瘍 十二指腸潰瘍 中度及嚴重胃食道逆流性疾病 Zollinger-Ellison Syndrome 106/06/01 合併二種適當之抗微生物製劑治療與幽門螺旋桿菌相關之消化性潰瘍 胃潰瘍 十二指腸潰瘍 中度及嚴重胃食道逆流性疾病 Zollinger-Ellison Syndrome 67 AC SUWIMIN TABLETS "CHEN TA"(DICYCLOMINE) 68 AC PELIDONE TABLET 10MG (DOMPERIDONE) "YUNG SINE" DICYCLOMINE HCL MG 成大藥品 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三 106/06/01 緩解胃 十二指腸潰瘍 膽石症 尿路結石 月經困難症等之疼痛 DOMPERIDONE MG 成大藥品 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三 106/06/01 噁心 嘔吐 胃腸脹氣 69 AC MEISYKE TABLETS 1MG 70 AC STOIN TABLETS 10MG (OXETHAZAINE) "KOJAR" METHSCOPOLAMINE METHYLSULFATE 1.000MG 成大藥品 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三 /06/01 胃炎 胃 十二指腸潰瘍引起的痙攣性疼痛 OXETHAZAINE MG 國嘉幼獅三廠 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三 106/06/01 急慢性胃炎 食道炎及其隨伴發生之胃痛 胃部不快感 噁心 嘔吐 71 AC BAO-GAN CAPSULES 150MG "CHEN TA"(SILYMARIN) SILYMARIN (FRUCTUS CARDUI MARIAE EXTRACT) MG 成大藥品 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三 /06/01 慢性肝病 肝硬變 及脂肪肝之佐藥 72 AC LOPERAMIDE LOPERAMIDE HCL 2.000MG 永吉 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三 106/06/01 急性 慢性腹瀉 CAPSULES "YUNG CHI"

13 73 AC LOPERAMIDE LOPERAMIDE HCL 2.000MG 成大藥品 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三 106/06/01 急慢性腹瀉 ( 慢性無發炎性腸炎 吸收障礙症 ) CAPSULES "CHEN TA."" 74 AC222891G0 LOPERAMIDE CAPSULES ( 鋁箔 / 膠箔 ) 75 AC306981G0 GLICRON TABLETS 80MG "YU SHENG" (GLICLAZIDE)( 鋁箔 / 膠箔 ) 76 NC VITAMIN B COMPLEX INJECTION "ASTAR" LOPERAMIDE HCL 2.000MG 成大藥品 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標 準, 暫予支付每粒 2.0 GLICLAZIDE MG 優生 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標 準, 暫予支付每粒 2.0 THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORIDE) MG/ML/NACIN (NIACINAMIDE) MG/ML/RIBOFLAVIN (=VIT B2) 5.000MG/ML/PYRIDOXINE HCL 5.000MG/ML/SODIUM PANTOTHENATE 5.000MG/ML 106/06/01 急慢性腹瀉 ( 慢性無發炎性腸炎 吸收障礙症 ) 106/06/01 糖尿病 2.000ML 安星 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 未收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 2.03 元 (1) 一般學名藥最低價高低規格換算之最低價 :2.03 元 A. 低規格換算 :1.13 元 ( =2.03" 濟生 "B-COMPLEX INJECTION "CHI SHENG"/N );B. 高規格換算 :21.2 元 ( =3.33," 南光 "B-COMPLEX INJECTION "N.K."/NC ) ; (2)BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (3) 原廠藥最低價高低規格換算之最低價 80%: 無 ; (4) 原廠國際藥價中位數 : 無 ; (5) 廠商建議價格 :15 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每支 15 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 : 無 A. 同分組最高價藥品之 80%: 無 ;B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :15 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 /06/01 腳氣 多發性神經炎 疲勞 皮膚炎及濕疹 77 AC BROMELAIN ENTERIC SUGAR COATED TABLETS "YUNG CHI" BROMELAIN MG 永吉 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三 106/06/01 手術後及外傷後腫脹之緩解 副鼻腔炎 乳房鬱積 呼吸器疾患所伴 之痰喀出困難 氣管內麻醉後之痰喀出困難 痔核 78 AC MESYN CAPSULES 100MG AC AC297481G0 ERCIN CAPSULES 10MG (UBIDECARENONE) "YUNG CINCA S.C. CHI" TABLETS 50MG "Y.S." (NICAMETATE)( 鋁箔 / 膠 箔 ) MEXILETINE HCL MG 優良 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三 3.33 UBIDECARENONE MG 永吉 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三 3.36 NICAMETATE CITRATE MG 優生 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標 準, 暫予支付每粒 /06/01 心室性不整律 106/06/01 心衰竭之輔助療法 106/06/01 末梢血管循環障礙 81 AC BYE-ZU TABLETS 100MG "T.F." 82 AC NORDIPINE TABLETS 5MG 83 BC NICARDIPINE AGUETTANT 10MG/10ML SOLUTION FOR INJECTION BENZARONE MG 大豐 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三 /06/01 痔瘡 靜脈腫瘤 AMLODIPINE (BESYLATE) 5.000MG 創璞生物科技股 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三 106/06/01 高血壓 心絞痛 5.7 NICARDIPINE HCL 1.000MG/ML ML 安沛 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三 106/06/01 適用於當口服治療不可行或不合適時 對高血壓的短期處置 BC225931G0 ATANAAL CAPSULE 5( 鋁箔 / 膠箔 ) NIFEDIPINE 5.000MG 曼哈頓 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標 準, 暫予支付每粒 /06/01 狹心症 高血壓 85 AC SLUXDIN FILM COATED TABLETS 50MG 86 BC VALETERO 320 (VALSARTAN TABLETS 320MG) LOSARTAN POTASSIUM MG 永信 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三 106/06/01 高血壓 治療第 II 型糖尿病腎病變 7.4 VALSARTAN MG 品庠 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三 /06/01 高血壓 心衰竭 (NYHA 二到四級 ) 心肌梗塞後左心室功能異常 87 AC FIZATE TABLETS "Y.C." BEZAFIBRATE MG 元宙 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三 106/06/01 高膽固醇血症 高脂質血症 AC FENOLIP MICRONISED CAPSULES 200MG (FENOFIBRATE)"C.H." FENOFIBRATE MG 正和 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三 106/06/01 高脂質血症 大類藥品, 當原料藥具備藥品主檔案 (DMF) 及便民包裝條件有異動, 依藥物給付項目及支付標準第 33 條之 1 第 1 項第 2 款規定, 以本標準收載同分組且符合 PIC/S GMP 藥品支付價格核價, 故本品項暫予支付為每粒 AC NINERLNIN CREAM BETAMETHASONE (DIPROPIONATE) 0.500MG/GM/CLOTRIMAZOLE MG/GM GM 成大藥品 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三 /06/01 足癬 股癬 體癬

14 90 AC NINERLNIN CREAM 91 AC NINERLNIN CREAM 92 AC KEDOFU CREAM 20MG (KETOCONAZOLE)"CHE N TA" BETAMETHASONE (DIPROPIONATE) 0.500MG/GM/CLOTRIMAZOLE MG/GM BETAMETHASONE (DIPROPIONATE) 0.500MG/GM/CLOTRIMAZOLE MG/GM GM 成大藥品 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三 GM 成大藥品 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三 87 KETOCONAZOLE MG/GM GM 成大藥品 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三 /06/01 足癬 股癬 體癬 106/06/01 足癬 股癬 體癬 106/06/01 皮膚黴菌和酵母菌所引起的皮膚 頭髮 指甲感染症 93 AC KEDOFU CREAM 20MG (KETOCONAZOLE)"CHE N TA" 94 AC ACV CREAM 5% (ACYCLOVIR) "CHEN TA" 95 AC VIRUN CREAM 50MG/GM (ACYCLOVIR) "H.S." 96 AC ACV CREAM 5% (ACYCLOVIR) "CHEN TA" 97 AC ACV CREAM 5% (ACYCLOVIR) "CHEN TA" KETOCONAZOLE MG/GM GM 成大藥品 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三 38.7 ACYCLOVIR MG/GM 3.500GM 成大藥品 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三 17.3 ACYCLOVIR MG/GM 5.000GM 黃氏 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三 45 ACYCLOVIR MG/GM 8.000GM 成大藥品 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三 /06/01 皮膚黴菌和酵母菌所引起的皮膚 頭髮 指甲感染症 106/06/01 由單純庖疹引起之感染 106/06/01 由單純庖疹引起之感染 106/06/01 由單純庖疹引起之感染 ACYCLOVIR MG/GM GM 成大藥品 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三 106/06/01 由單純庖疹引起之感染 AC Gentesone Cream BETAMETHASONE 0.500MG/GM/GENTAMICIN (SULFATE) 1.000MG/GM 99 AC Gentesone Cream BETAMETHASONE 0.500MG/GM/GENTAMICIN (SULFATE) 1.000MG/GM 100 AC Gentesone Cream BETAMETHASONE 0.500MG/GM/GENTAMICIN (SULFATE) 1.000MG/GM 101 AC PROBISALIC OINTMENT BETAMETHASONE (DIPROPIONATE) 0.500MG/GM/SALICYLIC ACID MG/GM 5.000GM 元福 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三 GM 元福 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三 GM 元福 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三 GM 元福 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三 /06/01 治療過敏性或發炎之皮膚病 : 如濕疹 皮膚炎及皮膚搔癢症 106/06/01 治療過敏性或發炎之皮膚病 : 如濕疹 皮膚炎及皮膚搔癢症 106/06/01 治療過敏性或發炎之皮膚病 : 如濕疹 皮膚炎及皮膚搔癢症 106/06/01 慢性異位性皮膚炎 神經性皮膚炎 ( 單純苔癬 ) 牛皮癬 濕疹 扁平苔癬 頭皮皮脂漏皮膚炎 汗皰 尋常性魚鱗癬等發炎症狀之解除 102 AC PROBISALIC OINTMENT BETAMETHASONE (DIPROPIONATE) 0.500MG/GM/SALICYLIC ACID MG/GM GM 元福 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三 /06/01 慢性異位性皮膚炎 神經性皮膚炎 ( 單純苔癬 ) 牛皮癬 濕疹 扁平苔癬 頭皮皮脂漏皮膚炎 汗皰 尋常性魚鱗癬等發炎症狀之解除 103 AC PROBISALIC OINTMENT BETAMETHASONE (DIPROPIONATE) 0.500MG/GM/SALICYLIC ACID MG/GM GM 元福 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三 /06/01 慢性異位性皮膚炎 神經性皮膚炎 ( 單純苔癬 ) 牛皮癬 濕疹 扁平苔癬 頭皮皮脂漏皮膚炎 汗皰 尋常性魚鱗癬等發炎症狀之解除 104 AC PROBISALIC OINTMENT BETAMETHASONE (DIPROPIONATE) 0.500MG/GM/SALICYLIC ACID MG/GM GM 元福 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三 /06/01 慢性異位性皮膚炎 神經性皮膚炎 ( 單純苔癬 ) 牛皮癬 濕疹 扁平苔癬 頭皮皮脂漏皮膚炎 汗皰 尋常性魚鱗癬等發炎症狀之解除 105 AC PROBISALIC OINTMENT BETAMETHASONE (DIPROPIONATE) 0.500MG/GM/SALICYLIC ACID MG/GM GM 元福 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三 /06/01 慢性異位性皮膚炎 神經性皮膚炎 ( 單純苔癬 ) 牛皮癬 濕疹 扁平苔癬 頭皮皮脂漏皮膚炎 汗皰 尋常性魚鱗癬等發炎症狀之解除 106 AC PROBISALIC OINTMENT BETAMETHASONE (DIPROPIONATE) 0.500MG/GM/SALICYLIC ACID MG/GM GM 元福 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三 /06/01 慢性異位性皮膚炎 神經性皮膚炎 ( 單純苔癬 ) 牛皮癬 濕疹 扁平苔癬 頭皮皮脂漏皮膚炎 汗皰 尋常性魚鱗癬等發炎症狀之解除 107 AC CLOSOL 0.05% CREAM (CLOBETASOL PROPIONATE) "CHEN TA" CLOBETASOL PROPIONATE 0.500MG/GM GM 成大藥品 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三 /06/01 牛皮癬 扁平苔癬 盤狀紅斑性狼瘡 濕疹