全民健康保險新收載品項明細表 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 規格量 藥商名稱 原支付價 初核價格初核說明 生效方式 / 日期 1 KC XYNTHA SOLOFUSE 2000 IU MOROCTOCOG ALFA IU 1.000IU 美商惠氏

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1 1 KC XYNTHA SOLOFUSE 2000 IU MOROCTOCOG ALFA IU 1.000IU 美商惠氏 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫予支付每單位 23 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :23 元 (" 美商惠氏 "XYNTHA 500 IU/KC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :23 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每單位 23 元 20.8 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:20.8 元 ( %=20.8," 夏爾 "ADVATE 500 IU POWDER AND SOLVENT FOR INJECTION/KC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :23 元 (" 美商惠氏 "XYNTHA 500 IU/KC ); (2) 劑型別基本價 : 無 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每單位 23 2 VC KELFER CAPSULES 500MG DEFERIPRONE MG 康寧 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 60.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :60.0 元 (" 康寧 "KELFER CAPSULES 500MG/XC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 48.0 元 48.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:48.0 元 ( %=48.0," 康寧 "KELFER CAPSULES 500MG/XC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :60.0 元 (" 康寧 "KELFER CAPSULES 500MG/XC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 AC SIGTIN FILM- COATED TABLETS 100MG SITAGLIPTIN (AS MONOHYDRATE PHOSPHATE SALT) MG 生達二廠 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 107 年 4 月 17 日衛授食字第 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 20.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 80%( 原廠藥於專利期或本國監視期內 )20.0 元 ( =20.0," 美商默沙東 "JANUVIA 100 MG F.C. TABLETS/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :21.3 元 (" 永信 "SIJATIN F.C. TABLETS 100MG/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :25.0 元 (" 美商默沙東 "JANUVIA 100 MG F.C. TABLETS/BC ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 20.0 元 20.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:20.0 元 ( %=20.0," 美商默沙東 "JANUVIA 100 MG F.C. TABLETS/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :21.3 元 (" 永信 "SIJATIN F.C. TABLETS 100MG/AC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 20.0 第 1 頁, 共 18 頁

2 4 AC ETOR F.C. TABLETS 60MG ETORICOXIB MG 五洲 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 107 年 5 月 29 日衛授食字第 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 11.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 80%( 原開發廠仍在專利期 ):11.0 元 ( =11.0," 美商默沙東 "ARCOXIA TABLET 60MG/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :11.5 元 (" 中化新豐工廠 "ETOCOXII F.C. TABLETS 60MG/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :13.8 元 (" 美商默沙東 "ARCOXIA TABLET 60MG/BC ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 11.0 元 11.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:11.0 元 ( =11.0," 美商默沙東 "ARCOXIA TABLET 60MG/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :11.5 元 (" 中化新豐工廠 "ETOCOXII F.C. TABLETS 60MG/AC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 BC SIMVAEZ TABLETS 10/10MG EZETIMIBE /SIMVA STATIN 台灣諾華 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 未收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 11.3 元 (1) 該品項或同單位含量組成之原開發廠藥品之十國藥價最低價 :24.63 元 ( 澳洲 ); (2) 以同單位含量之各單方藥品最低價 ( 各單方以同廠牌藥品之健保支付價優先 ) 合計乘以百分之七十後價格 :11.3 元 [( )*0.7=11.3]; (3) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 1.5 元 無 A. 同分組最高價藥品之 80%: 無 ;B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 本品項之成分專利於 106 年 2 月 16 日期滿, 其暫予支付價格與核價參考品之 108 年 6 月 1 日藥價調整結果連動調整 6 BC SIMVAEZ TABLETS 10/20MG EZETIMIBE /SIMVA STATIN MG 台灣諾華 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 14 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :17.6 元 (" 瑩碩 "AGITIN TABLETS 10/20MG/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:14.0 元 ( =14.0," 美商默沙東 "VYTORIN TABLETS 10/20 MG/BC ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 14.0 元 14.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:14.0 元 ( %=14.0," 美商默沙東 "VYTORIN TABLETS 10/20 MG/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :17.6 元 (" 美商默沙東 "VYTORIN TABLETS 10/20 MG/BC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 本品項之成分專利於 106 年 2 月 16 日期滿, 其暫予支付價格與核價參考品之 108 年 6 月 1 日藥價調整結果連動調整 第 2 頁, 共 18 頁

3 7 AC HUCANON TABLETS 300MG TENOFOVIR DISOPROXIL (FUMARATE) 24 勝群 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 106 年 2 月 20 日衛授食字第 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):146.0 元 ( =146.0," 香港商吉立亞 "VIREAD TABLETS/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :130.0 元 (" 中化新豐工廠 "FOFNIR F.C. TABLETS 300MG/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :163.0 元 (" 香港商吉立亞 "VIREAD TABLETS/BC ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 元 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:130.0 元 ( %=130.0," 香港商吉立亞 "VIREAD TABLETS/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :130.0 元 (" 中化新豐工廠 "FOFNIR F.C. TABLETS 300MG/AC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 AC VIPROOF FILM COATED TABLETS 300MG TENOFOVIR DISOPROXIL (FUMARATE) 24 永信 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 107 年 5 月 30 日衛授食字第 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):146.0 元 ( =146.0," 香港商吉立亞 "VIREAD TABLETS/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :130.0 元 (" 中化新豐工廠 "FOFNIR F.C. TABLETS 300MG/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :163.0 元 (" 香港商吉立亞 "VIREAD TABLETS/BC ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 元 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:130.0 元 ( %=130.0," 香港商吉立亞 "VIREAD TABLETS/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :130.0 元 (" 中化新豐工廠 "FOFNIR F.C. TABLETS 300MG/AC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 第 3 頁, 共 18 頁

4 9 AC VEIASU FILM- COATED TABLETS 250MG GEFITINIB MG 美時 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :858.0 元 (" 中化新豐工廠 "TERNIBIN F.C. TABLETS 250MG/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:858.0 元 ( =858.0," 臺灣阿斯特捷利康 "IRESSA FILM-COATED TABLETS 250MG/BC ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 元 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:858.0 元 ( %=858.0," 臺灣阿斯特捷利康 "IRESSA FILM-COATED TABLETS 250MG/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :858.0 元 (" 中化新豐工廠 "TERNIBIN F.C. TABLETS 250MG/AC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 AC CELECOLEN CAPSULES 100MG CELECOXIB MG 瑞士 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 4.65 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :4.65 元 (" 永信 "ECOPAIN CAPSULES 100MG/AC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 3.72 元 3.72 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:3.72 元 ( %=3.72," 永信 "ECOPAIN CAPSULES 100MG/AC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :4.65 元 (" 永信 "ECOPAIN CAPSULES 100MG/AC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 AC476561G0 MOPRIDE F.C. TABLETS 5MG( 鋁箔 / 12 AC555641G0 MOSAD TABLETS 5 MG (MOSAPRIDE)( 鋁 箔 / 13 AC555661G0 MOSAPULIN FILM COATED TABLETS 5MG( 鋁箔 / 14 AC555681G0 PERISCON F.C. TABLETS 5 MG( 鋁箔 / MOSAPRIDE ( CITRATE DIHYDRATE) MOSAPRIDE ( CITRATE DIHYDRATE) MOSAPRIDE ( CITRATE DIHYDRATE) MOSAPRIDE ( CITRATE DIHYDRATE) 東生華 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 五洲 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 永信 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 瑞士 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 第 4 頁, 共 18 頁

5 15 AC555841G0 MOZAPRY F.C. TABLETS 5 MG( 鋁箔 / MOSAPRIDE ( CITRATE DIHYDRATE) 中化新豐工廠 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 AC559901G0 MOSA F.C. TABLETS 5MG( 鋁箔 / MOSAPRIDE ( CITRATE DIHYDRATE) 17 AC572541G0 MOSAPRIDE ( CITRATE DIHYDRATE) 18 BC PENTASA SACHET, PROLONGED RELEASE GRANULES, 4G MESALAZINE ( = AMINOSALICYLIC ACID META-) 4.000GM 信東 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 生達 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 GM 輝凌 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 未收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每包 63.0 元 (1) 一般學名藥最低價高低規格換算之最低價 :63.0 元 A. 低規格換算 :63.0 元 ( =63.0," 輝凌 "PENTASA SACHET, PROLONGED RELEASE GRANULES, 2G/BC );B. 無高規格一般學名藥 ; (2) BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (3) 原廠藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (4) 原廠國際藥價中位數 : 無 ; (5) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每包 6.0 元 無 ; A. 同分組最高價藥品之 80%: 無 ;B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每包 AC485101G0 DICRON MR TABLETS 30MG( 鋁箔 / 20 AC NORVAN FILM- COATED TAB. 5/80MG "Y.J." GLICLAZIDE MG VALSARTAN MG/AMLOD IPINE BESYLATE (=AMLODIPINE) 壽元 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 應傑公司 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 107 年 3 月 6 日 FDA 藥字第 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 11.2 元 (1) 同規格原廠藥最低價 (X90%): 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :11.2 元 (" 美商亞培 "EXNORTAN F.C. TABLETS 5/80MG/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :11.8 元 (" 諾華 "EXFORGE FILM-COATED TABLET 5/80MG/BC ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 9.4 元 9.4 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:9.4 元 ( %=9.4," 台灣諾華 "EXFORGE FILM- COATED TABLET 5/80MG/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :10.3 元 (" 愛爾康 "DAFIRO 5/80MG FILM-COATED TABLETS/BC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 11.2 第 5 頁, 共 18 頁

6 21 AC PITAVASTATIN F.C. TABLETS 2MG "CYH" PITAVASTATIN CALCIUM 2.000MG 中化裕民 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 107 年 3 月 20 日 FDA 藥字第 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 12.9 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):13.5 元 ( =13.5," 台田 " LIVALO TABLETS 2MG/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :12.9 元 (" 保瑞 "PITAVOL F.C.TABLETS 2MG/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :15.1 元 (" 台田 "LIVALO TABLETS 2MG/BC ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 12.0 元 12.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 台田 "LIVALO TABLETS 2MG/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :12.9 元 (" 保瑞 "PITAVOL F.C.TABLETS 2MG/AC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 AC ROSUTOR FILM- COATED TABLETS 20MG ROSUVASTATIN CALCIUM MG 瑩碩 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 23.8 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :24.9 元 (" 鴻汶 "APO-ROSUVASTATIN TABLET 20MG/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:23.8 元 ( =23.8," 阿斯特捷利康 "CRESTOR 20MG FILM-COATED TABLETS/BC ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 23.8 元 23.8 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:23.8 元 ( %=23.8," 阿斯特捷利康 "CRESTOR 20MG FILM-COATED TABLETS/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :24.9 元 (" 鴻汶 "APO-ROSUVASTATIN TABLET 20MG/BC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 AC AIFUPO OINTMENT "Y.U." PREDNISOLONE 1.250MG/GM/CHL ORPHENIRAMINE MALEATE /GM/LID OCAINE MG/GM/CA MPHOR /GM/MEN THOL OIL /GM/MET HYL SALICYLATE /GM 5.000GM 昱任 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫予支付每支 10.0 元 7.5 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:7.5 元 (9.4 80%=7.5," 昱任 "AIFUPO OINTMENT "S.M."/A );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :10.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 9.4 第 6 頁, 共 18 頁

7 24 AC AIFUPO OINTMENT G "Y.U." M 25 BC PEMETREXED LYOPHILIZED POWDER FOR CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION "CYH" 26 BC PEMETREXED LYOPHILIZED POWDER FOR CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION "CYH" PREDNISOLONE 1.250MG/GM/CHL ORPHENIRAMINE MALEATE /GM/LID OCAINE MG/GM/CA MPHOR /GM/MEN THOL OIL /GM/MET HYL SALICYLATE /GM PEMETREXED DISODIUM HEPTAHYDRATE MG PEMETREXED DISODIUM HEPTAHYDRATE MG MG MG 昱任 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫予支付每支 18.1 元 14.4 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:14.4 元 ( %=14.4," 昱任 "AIFUPO OINTMENT "S.M."/A );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :10.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 18.1 中化裕民 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 元 (" 費森尤斯卡比 "PEMETREXED "KABI" FOR INJECTION 500MG/VIAL/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%: 元 ( = ," 禮來 "ALIMTA (PEMETREXED FOR INJECTION) 500MG/BC ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每支 元 元 A. 同分組最高價藥品之 80%: 元 ( %= ," 禮來 "ALIMTA (PEMETREXED FOR INJECTION) 500MG/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 : 元 (" 費森尤斯卡比 "PEMETREXED "KABI" FOR INJECTION 500MG/VIAL/BC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 中化裕民 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 元 (" 東洋 "PEXEDA INJECTION/AC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%: 元 ( =5556.0," 禮來 "ALIMTA FOR INJECTION 100MG/BC ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每支 元 元 A. 同分組最高價藥品之 80%: 元 ( %=5556.0," 禮來 "ALIMTA FOR INJECTION 100MG/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 : 元 (" 東洋 "PEXEDA INJECTION/AC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 第 7 頁, 共 18 頁

8 27 BC QUETIAPINE SANDOZ PROLONGED RELEASE TABLETS 50MG QUETIAPINE FUMARATE MG 台灣諾華 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 16.9 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :17.8 元 (" 西海生技 "MEGAZON PROLONGED-RELEASE TABLETS 50MG/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:16.9 元 ( =16.9," 阿斯特捷利康 "SEROQUEL XR TM 50 MG EXTENDED-RELEASE TABLETS/BC ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 16.9 元 16.9 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:16.9 元 ( %=16.9," 阿斯特捷利康 "SEROQUEL XR TM 50 MG EXTENDED-RELEASE TABLETS/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :17.8 元 (" 西海生技 "MEGAZON PROLONGED-RELEASE TABLETS 50MG/BC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 BC QUETIAPINE SANDOZ PROLONGED RELEASE TABLETS 200MG QUETIAPINE FUMARATE MG 台灣諾華 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 32.3 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :34.2 元 (" 西海生技 "MEGAZON PROLONGED-RELEASE TABLETS 200MG/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :36.8 元 (" 法德 "QUELIP XR TABLETS 200MG/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:32.3 元 ( =32.3," 阿斯特捷利康 "SEROQUEL XR TM 200 MG EXTENDED-RELEASE TABLETS/BC ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 32.3 元 32.3 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:32.3 元 ( %=32.3," 台裕 "Q-PINE XR EXTENDED-RELEASE TABLETS 200MG "TAI YU"(30 粒 / 鋁箔盒裝 )/AA );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :34.2 元 (" 西海生技 "MEGAZON PROLONGED-RELEASE TABLETS 200MG/BC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 BC QUETIAPINE SANDOZ PROLONGED RELEASE TABLETS 300MG QUETIAPINE FUMARATE MG 台灣諾華 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 40.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :42.9 元 (" 西海生技 "MEGAZON PROLONGED-RELEASE TABLETS 300MG/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:40.0 元 ( =40.0," 阿斯特捷利康 "SEROQUEL XR TM 300 MG EXTENDED-RELEASE TABLETS/BC ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 40.0 元 40.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:40.0 元 ( %=40.0," 阿斯特捷利康 "SEROQUEL XR TM 300 MG EXTENDED-RELEASE TABLETS/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :42.9 元 (" 西海生技 "MEGAZON PROLONGED-RELEASE TABLETS 300MG/BC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 40.0 第 8 頁, 共 18 頁

9 30 BC QUETIAPINE SANDOZ PROLONGED RELEASE TABLETS 400MG QUETIAPINE FUMARATE MG 台灣諾華 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 58.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :63.0 元 (" 西海生技 "MEGAZON PROLONGED-RELEASE TABLETS 400MG/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:58.0 元 ( =58.0," 阿斯特捷利康 "SEROQUEL XR TM 400 MG EXTENDED-RELEASE TABLETS/BC ); (4) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 58.0 元 58.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:58.0 元 ( %=58.0," 阿斯特捷利康 "SEROQUEL XR TM 400 MG EXTENDED-RELEASE TABLETS/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :63.0 元 (" 西海生技 "MEGAZON PROLONGED-RELEASE TABLETS 400MG/BC ) ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 AC463861G0 LOXOL SR TABLETS 75MG( 鋁箔 / 32 AC WEITONHOU SUSPENSION 20MG/ML "SENTAI" 33 AC WEITONHOU SUSPENSION 20MG/ML "SENTAI" 34 AC DUOCER INJECTION 100MG/ML "T.F." 35 AC443171G0 BUWECON TABLETS 0.125MG "YUNG SHIN"( 鋁箔 / 36 AC406491G0 MEBERINE TABLETS 135MG (MEBEVERINE HCL) "Y.C."( 鋁箔 / AMBROXOL HYDROCHLORID E 7 CIMETIDINE MG/ML CIMETIDINE MG/ML CIMETIDINE MG/ML HYOSCYAMINE SULFATE 0.125MG MEBEVERINE HCL AC DERSPIN TABLETS TROSPIUM CHLORIDE MG 健亞 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 ML 仙台藥品工業 ML 仙台藥品工業 2.000ML 大豐製藥股份有限公司 屬學名藥 2. 本品項之品質條件為符合 PIC/S GMP 3. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 13.4 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每瓶 13.4 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 : 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五予支付每瓶為 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五 予支付每支為 15 永信 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元宙 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元宙 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五 予支付每粒為 9.9 第 9 頁, 共 18 頁

10 38 AC SETRON F.C. TABLETS 2MG GRANISETRON HYDROCHLORID E 2.000MG 南光 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 未收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 元 (1) 一般學名藥最低價高低規格換算之最低價 :334.0 元 A. 低規格換算 :334.0 元 ( =334.0," 南光 "SETRON F.C. TABLETS 1MG/AC );B. 無高規格一般學名藥 ; (2) BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 :334.0 元 A. 低規格換算 :334.0 元 ( =334.0," 永信 "UNVOMIT F.C. TABLETS 1MG/AC );B. 無高規格 BE 學名藥 ; (3) 原廠藥最低價高低規格換算之最低價 80%:267.0 元 ( =267.0), A. 低規格換算 :334.0 元 ( =334.0," 羅氏 "KYTRIL 1MG F.C.TABLETS/BC ); B. 無高規格原廠藥品 ; (4) 原廠國際藥價中位數 0.85:320.0 元 ( =320.0); (5) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 1.5 元 0.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%: 無 ;B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 : 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 AC388401G0 SILYGEN-H CAPSULE 150MG (SILYMARIN)( 鋁箔 / 40 AC397341G0 DICRON TABLETS 80MG "S.Y."(GLICLAZIDE)( 鋁箔 / 41 AC472311G0 GLUNORMAL TABLETS 30MG "Y.Y."( 鋁箔 / 42 AC PIOGLIT TABLETS 30MG "STANDARD" (PIOGLITAZONE) 43 AC237931G0 LIVERALL F.C. TABLETS "Y.C."( 鋁箔 / 44 BC231961G0 NEURAMIN CAPSULES 500UG( 鋁 箔 / SILYMARIN (FRUCTUS CARDUI MARIAE EXTRACT) MG GLICLAZIDE MG GLIQUIDONE MG PIOGLITAZONE MG CYSTEINE HCL MG/CHOLI NE BITARTRATE MG/CYAN OCOBALAMIN (=VIT B12) 1.500MCG/INOSIT OL (=MESO- INOSITOL) 2 MECOBALAMIN MCG 衛肯 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 壽元 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 應元 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 生達 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 當原料藥具備藥品主檔案 (DMF) 或便民包裝條件有異動, 依藥物給付項目及支付標準第 33 條之 1 第 1 項第 2 款規定, 以本標準收載同分組且符合 PIC/S GMP 藥品支付價格核價, 故本品項暫予支付為 12.6 元宙 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 裕心 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 第 10 頁, 共 18 頁

11 45 AC NORM-SALINE INJECTION "OTSUKA"(100ML) SODIUM CHLORIDE 9.000MG/ML ML 臺灣大塚 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五予支付每支為 AC NORM-SALINE INJECTION "OTSUKA"(250ML) 47 AC NORM-SALINE INJECTION "OTSUKA"(1L) 48 AC ALPROSM LYOPHILIZED POWDER FOR INJECTION 49 BC216431G0 DOXABEN TABLET 1MG( 鋁箔 / 50 BC216411G0 DOXABEN TABLET 2MG( 鋁箔 / 51 AC423781G0 GENZOSIN TABLET 2MG (DOXAZOSIN MESYLATE)( 鋁箔 / 52 AC448531G0 DOPHILIN TABLETS 2MG "S.T."( 鋁箔 / 53 AC450391G0 XADOSIN TABLETS 2MG( 鋁箔 / 54 AC599021G0 GENLEASE TABLETS 2MG( 鋁箔 / 55 BC223871G0 NATRILIX SR FILM- COATED TABLETS 1.5MG( 鋁箔 / 56 AC473721G0 INDAP S.R. TABLETS 1.5MG "STANDARD"( 鋁箔 / 57 AC487051G0 INDAPIN SR FILM- COATED TABLETS 1.5 MG( 鋁箔 / SODIUM CHLORIDE 9.000MG/ML SODIUM CHLORIDE 9.000MG/ML ALPROSTADIL ALPHA- CYCLODEXTRIN CLATHRATE MCG DOXAZOSIN (MESYLATE) 1.000MG DOXAZOSIN (MESYLATE) 2.000MG DOXAZOSIN (MESYLATE) 2.000MG DOXAZOSIN (MESYLATE) 2.000MG DOXAZOSIN (MESYLATE) 2.000MG DOXAZOSIN (MESYLATE) 2.000MG INDAPAMIDE 1.500MG INDAPAMIDE (HEMIHYDRATE) 1.500MG INDAPAMIDE 1.500MG 58 AC395471G0 CENTAL F.C. TABLETS 100MG "S.Y."(PENTTOXIFYLL INE)( 鋁箔 / PENTOXIFYLLINE MG ML 臺灣大塚 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五予支付每支為 L (LIT 臺灣大塚 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五 予支付每支為 MC 博謙 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五 予支付每支為 569 輝瑞公司 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 輝瑞公司 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 健亞 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 信東 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 中化新豐工廠 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 瑞士 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 新加坡商施維雅 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 生達 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 瑞士 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 壽元 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 第 11 頁, 共 18 頁

12 59 AC390871G0 TRENFYLLINE S.R.F.C. TABLETS 400MG (PENTOXIFYLLINE)( 鋁箔 / PENTOXIFYLLINE MG 中化新豐工廠 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 AC HEMODIN OINTMENT "PATRON" 61 AC AMLOS TABLETS 5MG 62 AC CO-MIDIS TABLETS 80/5MG BETAMETHASON E VALERATE 0.500MG/GM/PHE NYLEPHRINE HCL 1.000MG/GM/LID OCAINE HCL 2/GM AMLODIPINE (BESYLATE) TELMISARTAN MG/AMLOD IPINE BESYLATE (=AMLODIPINE) GM 派頓 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五 予支付每支為 68 永茂 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五予支付每粒為 4.57 生達 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五 予支付每粒為 AC BENOVATE SOLUTION 1MG/ML BETAMETHASON E (17-VALERATE) 1.000MG/ML ML 美西 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收 載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同 分組分類支付價, 暫予支付每瓶為 AC T.G.B. CREAM TRIAMCINOLONE ACETONIDE 1.000MG/GM/NEO MYCIN (=FRADIOMYCIN) 2.500MG/GM/NYS TATIN MG/G M/GRAMICIDIN 0.250MG/GM 65 AC T.G.B. CREAM NYSTATIN U/GM/ NEOMYCIN (SULFATE) 2.500MG/GM/TRI AMCINOLONE ACETONIDE 1.000MG/GM/GRA MICIDIN 0.250MG/GM 5.000GM 昱任 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五 予支付每支為 GM 昱任 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五 予支付每支為 14.8 第 12 頁, 共 18 頁

13 66 AC T.G.B. CREAM NYSTATIN U/GM/ NEOMYCIN (SULFATE) 2.500MG/GM/TRI AMCINOLONE ACETONIDE 1.000MG/GM/GRA MICIDIN 0.250MG/GM GM 昱任 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五予支付每支為 AC T.G.B. CREAM NYSTATIN U/GM/ NEOMYCIN (SULFATE) 2.500MG/GM/TRI AMCINOLONE ACETONIDE 1.000MG/GM/GRA MICIDIN 0.250MG/GM 68 AC T.G.B. CREAM GRAMICIDIN 0.250MG/GM/NEO MYCIN (SULFATE) 2.500MG/GM/NYS TATIN IU/GM/ TRIAMCINOLONE ACETONIDE 1.000MG/GM 69 AC T.G.B. CREAM NYSTATIN U/GM/ NEOMYCIN (SULFATE) 2.500MG/GM/TRI AMCINOLONE ACETONIDE 1.000MG/GM/GRA MICIDIN 0.250MG/GM GM 昱任 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五 予支付每支為 GM 昱任 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五 予支付每支為 GM 昱任 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五 予支付每支為 30.7 第 13 頁, 共 18 頁

14 70 AC T.G.B. CREAM NYSTATIN U/GM/ NEOMYCIN (SULFATE) 2.500MG/GM/TRI AMCINOLONE ACETONIDE 1.000MG/GM/GRA MICIDIN 0.250MG/GM GM 昱任 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五予支付每支為 BC MINIRIN MELT 240 Μ CG DESMOPRESSIN ACETATE (TRIHYDRATE) MCG 輝凌 本品項之藥品分類 : 研發廠 2. 未收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 83.0 元 (1) 原廠藥最低價高低規格換算之最低價 :86.0 元 A. 低規格換算 :86.0 元 ( =86.0," 輝凌 "MINIRIN MELT 120 ΜCG/AC );B. 無高規格一般學名藥 ; (2)BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (3) 原廠國際藥價中位數 :83.0 元 ; (4) 廠商建議價格 :146.0 (5) 劑型別基本價 : NC PRESOLONE TABLETS 5MG "CBC" 73 AC UFO POWDER FOR INJECTION (FOSFOMYCIN) 74 AC UFO POWDER FOR INJECTION (FOSFOMYCIN) 75 BC TAXOHOPE-N 20MG/ML CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION 76 BC PACLITERO (PACLITAXEL INJECTION 6MG/ML) 77 BC275042E2 PACLITERO (PACLITAXEL INJECTION 6MG/ML) 78 BC PACLITERO (PACLITAXEL INJECTION 6MG/ML) 79 AC222071G0 DICLOFEN TABLETS (DICLOFENAC) "WELCAN"( 鋁箔 / PREDNISOLONE FOSFOMYCIN (SODIUM) 2.000GM FOSFOMYCIN (SODIUM) 4.000GM DOCETAXEL ANHYDROUS MG/ML PACLITAXEL 6.000MG/ML PACLITAXEL 6.000MG/ML PACLITAXEL 6.000MG/ML DICLOFENAC SODIUM 2 中生生技淡水 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五 予支付每粒為 GM 達富康 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五予支付每支為 GM 達富康 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五 予支付每支為 ML 培力 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五 予支付每支為 ML 品庠 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五予支付每支為 ML 品庠 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五 予支付每支為 ML 品庠 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五 予支付每支為 衛肯 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 第 14 頁, 共 18 頁

15 80 AC CARICALM TABLETS "Y.Y." 81 AC TONCOPIN TABLETS "N.C.P." CARISOPRODOL 17/ACET AMINOPHEN (=PARACETAMOL ) MG/CAFF EINE MG CODEINE PHOSPHATE 6.000MG/ACETA MINOPHEN (=PARACETAMOL ) MG 82 AC PEXO TABLETS 1MG PRAMIPEXOLE DIHYDROCHLORI DE MONOHYDRATE 1.000MG 83 AC306181G0 BROMAZAEPAM TABLETS(BROMAZE PAM)( 鋁箔 / 84 AC250961G0 DIAZEPAM TABLETS 2MG( 鋁箔 / BROMAZEPAM 3.000MG DIAZEPAM 2.000MG 85 AC379971G0 MODIPANOL TABLET 2MG "SWISS" (FLUNITRAZEPAM)( 鋁箔 / FLUNITRAZEPAM 2.000MG 86 AC484721G0 FALLEP TABLETS FLUNITRAZEPAM 2MG( 鋁箔 / 2.000MG 87 AC325841G0 BININ-U TABLETS HALOPERIDOL 5MG (HALOPERIDOL)( 鋁箔 / 88 AC249431G0 LORAPAM TABLETS LORAZEPAM 1MG( 鋁箔 / 1.000MG 89 AC401521G0 HOMAGYL TABLETS 50MG "W.S."( 鋁箔 / 膠 箔 ) 90 BC215311G0 STILNOX FILM- COATED SCORED TABLETS 10MG( 鋁箔 / 91 AC446051G0 ZOLNOX F.C. TABLETS 10MG( 鋁箔 / 92 AC448261G0 ZOPIDEM F.C. TABLETS 10MG "STANDARD"( 鋁箔 / SULPIRIDE MG ZOLPIDEM TARTRATE ZOLPIDEM HEMITARTRATE ZOLPIDEM HEMITARTRATE 應元 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收 載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同 分組分類支付價, 暫予支付每粒為 3.68 新喜 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五 予支付每粒為 1.5 五洲 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五 予支付每粒為 39 衛肯 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 衛肯 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 瑞士 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 新瑞生物 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 瑞士 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 衛肯 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 威勝 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 安斯泰來 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 瑪科隆 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 生達 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 第 15 頁, 共 18 頁

16 93 AC451471G0 ZOPIM F.C. TABLETS 10MG(ZOLPIDEM)( 鋁箔 / ZOLPIDEM HEMITARTRATE 信東 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 AC452791G0 "U-CHU" ZODEM TABLETS 10MG( 鋁箔 / 95 AC457521G0 SLEEPMAN TABLETS( 鋁箔 / 96 AC465631G0 ZIPSOON F.C. TABLETS 10MG( 鋁箔 / 97 AC582521G0 ZOPIMEN F.C. TABLETS 10MG( 鋁箔 / ZOLPIDEM HEMITARTRATE ZOLPIDEM HEMITARTRATE ZOLPIDEM HEMITARTRATE ZOLPIDEM TARTRATE 98 AC492171G0 ZODENOX FILM COATED TABLETS ZOLPIDEM HEMITARTRATE 10MG YUNG SHIN ( 鋁 箔 / 99 BC ALZER 10 (DONEPEZIL HYDROCHLORIDE TABLETS USP 10MG) AC429771G0 FLUX MICROENCAPSULAT ED CAPSULES 20MG "STANDARD" (FLUOXETINE)( 鋁箔 / AC416061G0 SINZAC CAPSULES 20MG "S.T."( 鋁箔 / AC209211G0 CEFENINE S.C. TABLETS (DIPHENIDOL) ( 鋁箔 / AC200431G0 SINOX TABLETS "N.C.P." (MEBENDAZOLE)( 鋁箔 / AC PROPHYLLIN TABLETS"T.F." DONEPEZIL HCL FLUOXETINE (HCL) MG FLUOXETINE (HCL) MG DIPHENIDOL HCL 2 MEBENDAZOLE MG DYPHYLLINE(=DI HYDROXYPROPY L- THEOPHYLLINE) MG 五洲 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 鴻汶 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 盈盈 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 新瑞生物 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 永信 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 品庠 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五 予支付每粒為 64 生達二廠 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 信東 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 衛肯 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 新喜 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 大豐 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五 予支付每粒為 1.5 第 16 頁, 共 18 頁

17 105 AC BICODIN SYRUP BROMHEXINE HCL 0.800MG/ML/DOX YLAMINE SUCCINATE 0.750MG/ML/MET APROTERENOL SULFATE(=ORCI PRENALINE SULFATE) 0.500MG/ML ML 生達二廠 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五予支付每瓶為 AC426561G0 CETIZINE F.C. TABLET 10MG (CETIRIZINE)( 鋁箔 / CETIRIZINE DIHYDROCHLORI DE AC CYTADINE 2MG CYPROHEPTADI TABLETS(CYPROHEP NE HCL 2.000MG TADINE) AC081691G0 OUTALLERGIN TABLETS( 鋁箔 / AC478901G0 NASAGA F.C. TABLETS "Y.C."( 鋁箔 / AC559541G0 FEXODINE F.C. TABLETS 60MG STANDARD (FEXOFENADINE HYDROCHLORIDE)( 鋁箔 / AC571271G0 FEXOFENADINE F.C.TABLETS 60MG "CYH"( 鋁箔 / CYPROHEPTADI NE HCL 4.000MG FEXOFENADINE HYDROCHLORID E MG FEXOFENADINE HYDROCHLORID E MG FEXOFENADINE HYDROCHLORID E MG AC571471G0 ALLEDINE F.C. FEXOFENADINE TABLETS 60MG( 鋁箔 / HYDROCHLORID E MG AC421041G0 LORA TABLET 10MG "S.Y."(LORATADINE)( 鋁箔 / LORATADINE AC GENDERON BETAMETHASON OPHTHALMIC E (SODIUM SOLUTION "PATRON" PHOSPHATE) 1.000MG/ML/GEN TAMICIN (SULFATE) 3.000MG/ML 壽元 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 生達 屬學名藥 2. 本品項之品質條件為符合 PIC/S GMP 3. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每粒 0.32 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ;(2) 劑型別基本價 :1.5 衛肯 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元宙 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 生達 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 中化裕民 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 永信 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 2.0 壽元 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準, 暫予支付每粒 ML 派頓 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五 予支付每瓶為 49.7 第 17 頁, 共 18 頁

18 115 AC PAMESONE OPHTHALMIC DEXAMETHASON E PHOSPHATE ML 派頓 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五 SOLUTION "PATRON" (SODIUM) 予支付每瓶為 MG/ML/NEO MYCIN (SULFATE) 3.500MG/ML AC FLUORONE OPHTHALMIC SUSPENSION 0.2MG/ML "PATRON" AC NEOCOSON EYE DROPS "PATRON" AC FOXIN OPHTHALMIC SOLUTION 3.0MG/ML "PATRON" (NORFLOXACIN) 119 AC CLOBETASOL OINTMENT 0.5MG/GM "SINPHAR" FLUOROMETHOL ONE 0.200MG/ML HYDROCORTISO NE ACETATE 1/ML/NE OMYCIN (SULFATE) 3.500MG/ML NORFLOXACIN (=BACCIDAL) 3.000MG/ML CLOBETASOL PROPIONATE 0.500MG/GM ML 派頓 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五 予支付每瓶為 ML 派頓 屬學名藥 2. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 21.4 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每瓶 21.4 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 : ML 派頓 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五 予支付每瓶為 GM 杏輝 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年 之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予 支付每支為 AC BESONG SCALP SOLUTION 1MG/ML ''SINPHAR''(BETAMET HASONE) BETAMETHASON E (17-VALERATE) 1.000MG/ML ML 杏輝 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 未收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 51.0 元 (1) 一般學名藥最低價高低規格換算之最低價 :51.0 元 A. 低規格換算 :51.0 元 ( =51.0," 昱任 "BEING LOTION SOLUTION 1MG/ML/A );B. 高規格換算 : 72.0 元 ( =72.0," 美西 "BENOVATE SOLUTION 1MG/ML/AC ) ; (2) BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (3) 原廠藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (4) 原廠國際藥價中位數 : 無 ; (5) 廠商建議價格 : 依同分組基本價核價原則取最高價 : 無 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支 付每瓶 AC AZEIC-A CREAM 200 MG/GM (AZELAIC ACID)"SINPHAR" 122 AC AZEIC-A CREAM 200 MG/GM (AZELAIC ACID)"SINPHAR" 123 AC240771G0 CIMEWET TABLETS (CIMETIDINE) "N.C.P."( 鋁箔 / AZELAIC ACID MG/GM AZELAIC ACID MG/GM CIMETIDINE MG GM 杏輝 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五予支付每支為 GM 杏輝 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年 之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予 支付每支為 208 新喜 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支 付標準, 暫予支付每粒 2.0 第 18 頁, 共 18 頁