5 AC TROPINE EYE DROPS 0.5% (ATROPINE SULFATE) ATROPINE SULFATE MG/ 藥商名稱 麥迪 森 原支付初核價價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P

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1 1 KC BAXTER KIOVIG 100 MG/ SOLUTION FOR INFUSION IMMUNOGLOBULIN HUMAN MG/ 全民健康保險新收載品項明細表 百特 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 元 (" 天行貿易股份有限公 司 "GAMUNEX/KC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 : 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫 核為每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級 品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同成分規格最高 價藥品之 80%: 元 ( %=7200.0," 綠十 字 "FLEBOGAMMA 5%/KC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 元 (" 天行貿易股份有限公 司 "GAMUNEX/KC ) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價 格暫予支付每支 元 2 KC BAXTER KIOVIG 100 MG/ SOLUTION FOR INFUSION IMMUNOGLOBULIN HUMAN MG/ 百特 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 元 (" 綠十字 "FLEBOGAMMA 5%/KC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 : 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 元 ( %= ," 綠十字 "FLEBOGAMMA 5%/KC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 元 (" 綠十字 "FLEBOGAMMA 5%/KC ) ; (2) 劑型別基本價 :22.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 元 3 KC BAXTER KIOVIG 100 MG/ SOLUTION FOR INFUSION IMMUNOGLOBULIN HUMAN MG/ 百特 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 元 (" 天行貿易股份有限公司 "GAMUNEX/KC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 : 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 元 ( %= ," 天行貿易股份有限公司 "GAMUNEX/KC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 元 (" 天行貿易股份有限公司 "GAMUNEX/KC ) ; (2) 劑型別基本價 :22.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 元 4 AC BENAMINE DIPHENHYDRAMIN INJECTION 30MG/ E HCL MG/ (DIPHENHYDRAMIN E HCL) "VPP" 榮民 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 應元 "INJECTIO DIPHENHYDRAMINI HYDROCHLORIDI 3% "Y.Y."/NC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 大豐 "RE- HISTAMIN INJECTION 30MG/ (DIPHENHYDRAMINE)"T.F." /AC ) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.72 元

2 5 AC TROPINE EYE DROPS 0.5% (ATROPINE SULFATE) ATROPINE SULFATE MG/ 藥商名稱 麥迪 森 原支付初核價價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 21.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :21.0 元 (" 五福 "ATROPINE SULPHATE OPHTHALMIC SOLUTION 0.5% "WU FU" /A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :21.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每瓶 16.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :16.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:16.8 元 ( %=16.8," 美西 "APTROPION EYE DROPS 5MG//A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :21.0 元 (" 溫士頓 "SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 0.5%/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 21.0 元 6 AC TROPINE EYE DROPS 0.5% (ATROPINE SULFATE) ATROPINE SULFATE MG/ 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 33.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :33.0 元 (" 溫士頓 "SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 0.5%/AC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :33.9 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每瓶 27.1 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :27.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:27.1 元 ( %=27.1," 五福 "ATROPINE SULPHATE OPHTHALMIC SOLUTION 0.5% "WU FU"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :33.0 元 (" 溫士頓 "SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 0.5%/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 33.0 元 7 BC VALDOXAN FILM- COATED TABLETS 25MG AGOMELATINE 2MG 新加坡商施維雅 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 37.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :29.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:29.8 元 ( %=29.8," 新加坡商施維雅 "VALDOXAN FILM-COATED TABLETS 25MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 37.3 元 8 AB KLUDONE MR TABLETS 30MG GLICLAZIDE MG 萬菱 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號(64) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.1 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :2.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:2.1 元 ( %=2.1," 新加坡商施維雅 "DIAMICRON MR TAB./B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :2.1 元 (" 井田國際醫藥廠 "GLIMED MR TABLETS 30MG/AB ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 1.93 元 9 BB DIAMICRON MR TAB. GLICLAZIDE MG 新加坡商施維雅 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號(15) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.34 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :2.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:2.1 元 ( %=2.1," 新加坡商施維雅 "DIAMICRON MR TAB./B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :2.11 元 (" 永信 "GLICLAX SUSTAINED RELEASE TABLETS 30MG/AB ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 2.34 元

3 10 AB KLUDONE MR TABLETS 60MG GLICLAZIDE MG 萬菱 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號(64) 依品質條件核價原則取最 高價, 暫予支付每粒 3.89 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之 最低價, 二項方式取其低者 :3.89 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.89 元 ( %=3.89," 新加坡商施維雅 "DIAMICRON MR TABLETS 60 MG/BB );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最 低價 :4.33 元 (" 新加坡商施維雅 "DIAMICRON MR TABLETS 60 MG/BB ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 3.88 元 11 BB DIAMICRON MR TABLETS 60 MG GLICLAZIDE MG 新加坡商施維雅 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號(15) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.33 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.89 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.89 元 ( %=3.89," 新加坡商施維雅 "DIAMICRON MR TABLETS 60 MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 4.33 元 12 BA253081G0 BIGSENS-XR 500 TABLETS(28 粒 / 鋁箔 盒裝 ) METFORMIN HCL MG 吉富 本藥品為符合 PIC/S P DMF 編號(20) 及具標準包裝 之品項, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付 每粒 2.0 元 13 AB475321G0 ANSURES EXTENDED RELEASE TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 ) METFORMIN HCL MG 壽元 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S P DMF 編號(20) 及 具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予 支付每粒 2.0 元 14 AA U-CHU PIOZON TABLETS 30 MG(30 粒 / 鋁箔盒裝 ) PIOGLITAZONE MG 五洲 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :A 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號 DMF(20) 便民包裝 30 粒 / 鋁箔盒裝 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 21.7 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 100%, 及同成分規格 A 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :21.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 100%:22.1 元 ( %=22.1," 臺灣武田 "ACTOS TAB. 30MG/BC );B. 同成分規格 A 級品項之最低價 :21.7 元 (" 中化裕民 "GLITIS TABLETS 30MG (30 粒裝 / 鋁箔膠箔 )/AA ) ; (3) 原品項 AB 之健保支付價為 19.6 元 15 AC % KCL IN 5% DEXTROSE AND 0.33% NACL INJECTION "TBC" POTASSIUM CHLORIDE MG//SODIU M CHLORIDE 3.300MG//DEXTR OSE MG/ 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 26.7 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :26.7 元 (" 永豐 "HIGHLY CONCENTRATED POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 100MEQ/L "YF"/AC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :26.7 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 22.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :21.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:21.3 元 ( %=21.3," 永豐 "HIGHLY CONCENTRATED POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 100MEQ/L "YF"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :26.7 元 (" 永豐 "HIGHLY CONCENTRATED POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 100MEQ/L "YF"/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :22.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 26.7 元 16 BC CORALAN FILM- COATED TABLETS 5 MG Ivabradine MG 新加坡商施維雅 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 26.5 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :21.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:21.2 元 ( %=21.2," 新加坡商施維雅 "CORALAN FILM-COATED TABLETS 5 MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 26.5 元

4 規格藥商量名稱 17 BC CORALAN FILM- Ivabradine 7.500MG 新加 COATED TABLETS 坡商 7.5 MG 施維雅 原支付初核價價格 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符 合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 26.5 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :21.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:21.2 元 ( %=21.2," 新加坡商施維雅 "CORALAN FILM-COATED TABLETS 7.5 MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 26.5 元 18 BB NATRILIX SR FILM- COATED TABLETS 1.5MG INDAPAMIDE 1.500MG 新加坡商施維雅 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號(15) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.65 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :2.36 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:2.38 元 ( %=2.38," 新加坡商施維雅 "NATRILIX SR FILM- COATED TABLETS 1.5MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :2.36 元 (" 生達化學 "INDAP S.R. TABLETS 1.5MG "STANDARD"/AB ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 2.65 元 19 AB AMTREL TABLETS BENAZEPRIL HYDROCHLORIDE 0MG/AODIP INE (BESYLATE) MG 東生華 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號(20)0233,(20) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 14.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :12.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:12.6 元 ( %=12.6," 晟德 "AOBENTREL TABLET/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 14.0 元 20 BC CANDESARTAN AND HYDROCHLOROTHI AZIDE MYLAN 16MG/12.5MG CANDESARTAN CILEXETIL MG/HYDROC HLOROTHIAZIDE MG 邁蘭 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 11.2 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :14.1 元 (" 臺灣武田 "BLOPRESS 16MG PLUS 12.5MG TABLETS/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:11.2 元 ( =11.2," 臺灣武田 "BLOPRESS TABLETS 16 MG/BC ); (4) 廠商建議價格 :14.1 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 11.2 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :11.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.2 元 ( %=11.2," 臺灣武田 "BLOPRESS 16MG PLUS 12.5MG TABLETS/BC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :14.1 元 (" 臺灣武田 "BLOPRESS TABLETS 16 MG/BC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 11.2 元 21 BC CONVERIUM 300MG TABLETS IRBESARTAN MG 海喬 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 12.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :12.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.7 元 ( %=12.7," 賽諾菲 "APROVEL 300MG FILM-COATED TABLETS/BC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :12.9 元 (" 台灣諾華 "IRBESARTAN 300MG+HYDROCHLOROTHIAZIDE 25MG SANDOZ FILM COATED TABLET/BC ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 12.9 元

5 22 AC OMESAR F.C. TABLETS 20MG OLMESARTAN MEDOXOMIL MG 藥商名稱健喬信元 原支付初核價價格 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 103 年 12 月 12 日署 授食字第 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 11.5 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ): 11.6 元 ( =11.6," 台灣第一三共 "OLMETEC FILM COATED TABLETS 20MG/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :11.5 元 (" 中化新豐製 "OLSAA F.C. TABLETS 20MG/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :12.9 元 (" 台灣第一三共 "OLMETEC FILM COATED TABLETS 20MG/BC ); (4) 廠商建議價格 :11.5 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 10.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :10.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:10.3 元 ( %=10.3," 台灣第一三共 "OLMETEC FILM COATED TABLETS 20MG/BC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :10.3 元 (" 台灣諾華 "OLMESARTAN SANDOZ FILM COATED TABLET 20MG /BC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 11.5 元 23 BC PRETERAX SCORED TABLETS PERINDOPRIL SALIFIED WITH TERT-BUTYLAMINE 2.000MG/INDAPAMI DE 0.625MG 新加坡商施維雅 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 11.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :8.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:8.8 元 ( %=8.8," 新加坡商施維雅 "PRETERAX SCORED TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 11.0 元 24 BC PRETERAX 2.5 MG/0.625 MG INDAPAMIDE 0.625MG/PERINDOP RIL ARGININE 2.500MG 新加坡商施維雅 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 11.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :8.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:8.8 元 ( %=8.8," 新加坡商施維雅 "PRETERAX SCORED TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 11.0 元 25 AC PERIPIL PLUS TABLETS PERINDOPRIL SALIFIED WITH TERT-BUTYLAMINE 4.000MG/INDAPAMI DE 1.250MG 健喬信元 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 103 年 7 月 11 日署授食字第 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 8.4 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ): 9.5 元 ( =9.5," 新加坡商施維雅 "ACERTIL PLUS TABLETS/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :9.0 元 (" 瑞士 "MOREEZ COMPLEX TABLETS/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :10.6 元 (" 新加坡商施維雅 "ACERTIL PLUS TABLETS/B ); (4) 廠商建議價格 :8.48 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核價為每粒 8.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :8.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:8.6 元 ( %=8.6," 新加坡商施維雅 "ACERTIL PLUS 5 MG/1.25 MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :9.0 元 (" 瑞士 "MOREEZ COMPLEX TABLETS/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 8.6 元

6 26 BC ACERTIL PLUS TABLETS PERINDOPRIL SALIFIED WITH TERT-BUTYLAMINE 4.000MG/INDAPAMI DE 1.250MG 藥商名稱新加坡商施維雅 原支付初核價價格 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符 合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 10.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :8.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:8.6 元 ( %=8.6," 新加坡商施維雅 "ACERTIL PLUS 5 MG/1.25 MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :9.0 元 (" 瑞士 "MOREEZ COMPLEX TABLETS/AC ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 10.6 元 27 BC ACERTIL PLUS 5 MG/1.25 MG INDAPAMIDE 1.250MG/PERINDOP RIL ARGININE MG 新加坡商施維雅 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 10.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :8.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:8.6 元 ( %=8.6," 新加坡商施維雅 "ACERTIL PLUS 5 MG/1.25 MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :9.0 元 (" 瑞士 "MOREEZ COMPLEX TABLETS/AC ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 10.8 元 28 BC TELCARD 40 TELMISARTAN MG 吉富 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 9.6 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :9.6 元 (" 百靈佳 "MICARDIS PLUS TABLETS 40/12.5MG/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :10.3 元 (" 中化新豐工廠 "TESAA TABLETS 40MG /AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:9.6 元 ( =9.6," 臺灣百靈佳殷 格翰 "MICARDIS TABLETS 40MG/BC ); (4) 廠商建議價格 :12.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核 為每粒 9.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級 品項之最低價, 二項方式取其低者 :9.6 元 A. 同成分規格最高價藥 品之 80%:9.6 元 ( %=9.6," 臺灣百靈佳殷格翰 "MICARDIS TABLETS 40MG/BC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品 項之最低價 :9.6 元 (" 百靈佳 "MICARDIS PLUS TABLETS 40/12.5MG/BC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格 暫予支付每粒 9.6 元 29 AC ROTLIP FILM- COATED TABLETS 5MG ROSUVASTATIN CALCIUM MG 健亞 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 17.4 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :17.4 元 (" 富富 "PMS-ROSUVASTATIN 5MG TABLETS/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :21.8 元 (" 中化新豐工廠 "ROTY F.C. TABLETS 5MG(28 粒 / 鋁箔盒裝 )/AA ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:17.4 元 ( =17.4," 阿斯特捷利康 "CRESTOR 5MG FILM-COATED TABLETS/BC ); (4) 廠商建議價格 :18.3 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 17.4 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :17.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:17.4 元 ( %=17.4," 台灣諾華 "ROBESTAR SANDOZ FILM-COATED TABLETS 5MG(30 粒 / 鋁箔盒裝 )/BA );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 17.4 元 (" 富富 "PMS-ROSUVASTATIN 5MG TABLETS/BC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 17.4 元

7 30 BC PMS- ROSUVASTATIN 5MG TABLETS ROSUVASTATIN CALCIUM MG 富富 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 17.4 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :18.3 元 (" 艾維斯 "ROSUVASTATIN- TEVA FILM-COATED TABLETS 5MG/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :21.8 元 (" 中化新豐工廠 "ROTY F.C. TABLETS 5MG(28 粒 / 鋁箔盒裝 )/AA ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:17.4 元 ( =17.4," 阿斯特捷利 康 "CRESTOR 5MG FILM-COATED TABLETS/BC ); (4) 廠商建議價格 :18.3 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核 價為每粒 17.4 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級 品項之最低價, 二項方式取其低者 :17.4 元 A. 同成分規格最高價 藥品之 80%:17.4 元 ( %=17.4," 台灣諾華 "ROBESTAR SANDOZ FILM-COATED TABLETS 5MG(30 粒 / 鋁箔盒 裝 )/BA );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 18.3 元 (" 艾維斯 "ROSUVASTATIN-TEVA FILM-COATED TABLETS 5MG/BC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格 暫予支付每粒 17.4 元 31 BC ROSUVASTATIN MYLAN 10MG ROSUVASTATIN CALCIUM 0MG 邁蘭 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 18.9 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :19.7 元 (" 中化裕民 "CROSUTY F.C. TABLETS 10MG/AC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :19.6 元 (" 健亞 "ROTLIP FILM- COATED TABLETS 10MG/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:18.9 元 ( =18.9," 阿斯特捷利康 "CRESTOR 10MG FILM-COATED TABLETS/BC ); (4) 廠商建議價格 :23.7 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 18.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :18.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:18.9 元 ( %=18.9," 阿斯特捷利康 "CRESTOR 10MG FILM-COATED TABLETS/BC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :19.6 元 (" 健亞 "ROTLIP FILM-COATED TABLETS 10MG/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 18.9 元 32 BC PMS- ROSUVASTATIN 10MG TABLETS ROSUVASTATIN CALCIUM 0MG 富富 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 18.9 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :19.7 元 (" 中化裕民 "CROSUTY F.C. TABLETS 10MG/AC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :19.6 元 (" 健亞科技 "ROTLIP FILM- COATED TABLETS 10MG/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:18.9 元 ( =18.9," 阿斯特捷利康 "CRESTOR 10MG FILM-COATED TABLETS/BC ); (4) 廠商建議價格 :19.7 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核價為每粒 18.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :18.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:18.9 元 ( %=18.9," 阿斯特捷利康 "CRESTOR 10MG FILM-COATED TABLETS/BC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :19.6 元 (" 健亞科技 "ROTLIP FILM- COATED TABLETS 10MG/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 18.9 元

8 33 AC ROTLIP FILM- COATED TABLETS 20MG ROSUVASTATIN CALCIUM MG 全民健康保險新收載品項明細表 健亞 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 30.5 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :30.5 元 (" 中化新豐工廠 "ROTY F.C. TABLETS 20MG/AC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:30.5 元 ( =30.5," 阿斯特捷利 康 "CRESTOR 20MG FILM-COATED TABLETS/BC ); (4) 廠商建議價格 :30.5 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核 為每粒 30.5 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級 品項之最低價, 二項方式取其低者 :30.5 元 A. 同成分規格最高價 藥品之 80%:30.5 元 ( %=30.5," 阿斯特捷利康 "CRESTOR 20MG FILM-COATED TABLETS/BC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :30.5 元 (" 中化新豐工廠 "ROTY F.C. TABLETS 20MG/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格 暫予支付每粒 30.5 元 34 AC TAIYA NAIL LACQUER AMOROLFINE HCL MG/ 協宏 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :556.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:556.0 元 ( %=556.0," 黃氏 "AMOCOAT NAIL LACQUER " H.S "/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :695.0 元 (" 黃氏 "AMOCOAT NAIL LACQUER " H.S "/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 元 35 AC SERGEN CREAM "BASECO" BUTENAFINE HCL 0MG/ 百適康 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 34.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :29.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:29.2 元 ( %=29.2," 培力 "BUNAFINE CREAM 1% P.L. (5G)/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :34.6 元 (" 明大 "Sumelo cream/ac ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 34.6 元 36 AC Benafine Cream BUTENAFINE HCL 0MG/ 美西 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 34.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :29.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:29.2 元 ( %=29.2," 培力 "BUNAFINE CREAM 1% P.L. (5G)/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :34.6 元 (" 明大 "Sumelo cream/ac ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 34.6 元 37 AC BUTEFIN CREAM BUTENAFINE HCL 10MG/G PATRON 0MG/ 派頓 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 34.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :29.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:29.2 元 ( %=29.2," 培力 "BUNAFINE CREAM 1% P.L. (5G)/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :34.6 元 (" 明大 "Sumelo cream/ac ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 34.6 元 38 AC SERGEN CREAM "BASECO" BUTENAFINE HCL 0MG/ 百適康 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 55.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :54.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:54.0 元 ( %=54.0," 杏輝 "MENTAX CREAM 1% "SINPHAR"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :54.0 元 (" 溫士頓 ""Udaxen Cream 1% ""Winston"""/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 55.0 元

9 39 AC Benafine Cream BUTENAFINE HCL 0MG/ 美西 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 55.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級 品項之最低價, 二項方式取其低者 :54.0 元 A. 同成分規格最高價 藥品之 80%:54.0 元 ( %=54.0," 杏輝 "MENTAX CREAM 1% "SINPHAR"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最 低價 :54.0 元 (" 溫士頓 ""Udaxen Cream 1% ""Winston"""/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 55.0 元 40 AC BUTEFIN CREAM BUTENAFINE HCL 10MG/G PATRON 0MG/ 派頓 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 55.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :54.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:54.0 元 ( %=54.0," 杏輝 "MENTAX CREAM 1% "SINPHAR"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :54.0 元 (" 溫士頓 ""Udaxen Cream 1% ""Winston"""/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 55.0 元 41 AC SERGEN CREAM "BASECO" BUTENAFINE HCL 0MG/ 百適康 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 74.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :65.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:65.0 元 ( %=65.0," 培力 "BUNAFINE CREAM 1% P.L. (15G)/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :70.0 元 (" 溫士頓 ""Udaxen Cream 1% ""Winston"""/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 74.0 元 42 AC Benafine Cream BUTENAFINE HCL 0MG/ 美西 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 68.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :65.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:65.0 元 ( %=65.0," 培力 "BUNAFINE CREAM 1% P.L. (15G)/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :70.0 元 (" 溫士頓 "UDAXEN CREAM 1% "WINSTON"/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 68.0 元 43 AC BUTEFIN CREAM BUTENAFINE HCL 10MG/G PATRON 0MG/ 派頓 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 74.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :65.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:65.0 元 ( %=65.0," 培力 "BUNAFINE CREAM 1% P.L. (15G)/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :70.0 元 (" 溫士頓 ""Udaxen Cream 1% ""Winston"""/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 74.0 元 44 AC SERGEN CREAM "BASECO" BUTENAFINE HCL 0MG/ G M 百適康 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :668.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:668.0 元 ( %=668.0," 杏輝 "MENTAX CREAM 1% "SINPHAR"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :668.0 元 (" 溫士頓 ""Udaxen Cream 1% ""Winston"""/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 元

10 45 AC Benafine Cream BUTENAFINE HCL 0MG/ G M 美西 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級 品項之最低價, 二項方式取其低者 :668.0 元 A. 同成分規格最高價 藥品之 80%:668.0 元 ( %=668.0," 杏輝 "MENTAX CREAM 1% "SINPHAR"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最 低價 :668.0 元 (" 溫士頓 ""Udaxen Cream 1% ""Winston"""/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 元 46 AC Scepos scalp solution CALCIPOTRIOL MCG/ (=UG/) 瑩碩 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :470.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:470.0 元 ( %=470.0," 禾利行 "DAIVONEX SCALP SOLUTION/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :487.0 元 (" 翰諾士 "CALSKIN SCALP SOLUTION/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 元 47 AC TAROTE CREAM 1MG/ PATRON TAZAROTENE 派頓 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :424.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:424.0 元 ( %=424.0," 台灣愛力根 "ZORAC TOPICAL CREAM 0.1%/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :444.0 元 (" 井田國際醫藥廠 "FUL LEE CREAM 0.1%(W/W) CHINTENG /AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 元 48 AC FEELING GEL 0.1% ADAPALENE 美西 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 19.1 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :18.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:18.3 元 ( %=18.3," 高德美 "DIFFERIN GEL 0.1%/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 18.3 元 (" 人人 "LIDALENE GEL/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 19.1 元 49 AC FEELING GEL 0.1% ADAPALENE 美西 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 76.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :76.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:76.0 元 ( %=76.0," 高德美 "DIFFERIN CREAM 0.1%/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 76.0 元 (" 瑪科隆 "ACNE-CURE GEL "MACRO"/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 58.0 元 50 AC FEELING GEL 0.1% ADAPALENE G M 美西 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :686.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:686.0 元 ( %=686.0," 培力 "ANDOPIN GEL 0.1% P.L. /AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :686.0 元 (" 瑪科隆 "ACNE-CURE GEL "MACRO"/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 元 51 AA BECAVIR F.C. TABLETS 0.5MG(30 粒 / 鋁箔盒裝 ) ENTECAVIR 0.500MG 瑩碩 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :A 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號(20) 便民包裝 30 粒 / 鋁箔盒裝 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 100%, 及同成分規格 A 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :155.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 100%:155.0 元 ( %=155.0," 必治妥 "BARACLUDE TABLETS 0.5MG (30 粒鋁箔 / 盒裝 )/BA );B. 同成分規格 A 級品項之最低價 :155.0 元 (" 必治妥 "BARACLUDE TABLETS 0.5MG (30 粒鋁箔 / 盒裝 )/BA ) ; (3) 原品項 AB 之健保支付價為 元

11 52 AB LIVEPRO F.C. TABLETS 0.5MG ENTECAVIR 0.500MG 健亞 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號(00) 依品質條件核價原則取最高 價, 暫予支付每粒 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之 最低價, 二項方式取其低者 :139.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:139.0 元 ( %=139.0," 必治妥 "BARACLUDE TABLETS 0.5MG (30 粒鋁箔 / 盒裝 )/BA );B. 同成分規格 A 級 B 級品項 之最低價 :139.0 元 (" 瑩碩 "BECAVIR F.C. TABLETS 0.5MG/AB ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 元 53 AC PEXEDA INJECTION PEMETREXED DISODIUM HEPTAHYDRATE 2MG/ 東洋 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%: 元 ( = ," 禮來 "ALIMTA (PEMETREXED FOR INJECTION) 500MG/BC ); (4) 廠商建議價格 : 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 元 ( %= ," 禮來 "ALIMTA (PEMETREXED FOR INJECTION) 500MG/BC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 元 (" 禮來 "ALIMTA (PEMETREXED FOR INJECTION) 500MG/BC ) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 元 54 AC PEXEDA INJECTION PEMETREXED DISODIUM HEPTAHYDRATE 2MG/ 東洋 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%: 元 ( =6077.0," 禮來 "ALIMTA FOR INJECTION 100MG/BC ); (4) 廠商建議價格 : 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 元 ( %=6077.0," 禮來 "ALIMTA FOR INJECTION 100MG/BC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 元 (" 禮來 "ALIMTA FOR INJECTION 100MG/BC ) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 元 55 BA BICALUTAMIDE BICALUTAMIDE SANDOZ 50MG FILM MG COATED TABLETS(28 粒 / 鋁箔盒裝 ) 台灣諾華 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :A 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號 (20) 便民包裝 28 粒 / 鋁箔盒裝 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 100%, 及同成分規格 A 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :132.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 100%:132.0 元 ( %=132.0," 阿斯特捷利康 "CASODEX TABLETS 50MG/B );B. 同成分規格 A 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 97.0 元

12 56 AC ASAID FILM- COATED TABLETS 100MG ACECLOFENAC MG 健亞 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 103 年 8 月 11 日署授食 字第號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有 收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 5.2 元 (1) 同規格原廠藥最低價 (X90%): 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :5.2 元 (" 生達 "ASCOFEN F.C. TABLETS 100MG "STANDARD" (ACECLOFENAC)/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :5.5 元 (" 五洲 ""U-CHU" TONEC TABLETS 100MG (ACEC LOFENAC)/AB ); (4) 廠商建議價格 :6.2 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為 每粒 4.4 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級 品項之最低價, 二項方式取其低者 :4.4 元 A. 同成分規格最高價藥 品之 80%:4.4 元 (5.5 80%=4.4," 五洲 ""U-CHU" TONEC TABLETS 100MG (ACEC LOFENAC)/AB );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :5.2 元 (" 生達 "ASCOFEN F.C. TABLETS 100MG "STANDARD" (ACECLOFENAC)/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格 暫予支付每粒 5.2 元 57 AB PINTON SR TABLETS ETODOLAC 400MG "C.H." MG 正和新營廠 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號(64) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 10.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :10.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:10.9 元 ( %=10.9," 東生華 "LACOXA SR TABLETS 400MG/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :11.1 元 (" 翰諾士 "LOSIN S.R. TABLETS 400MG/AB ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 10.3 元 58 BA REOSTEO 35MG RISEDRONATE TABLETS(4 粒 / 鋁箔盒 SODIUM 3MG 裝 ) 旭能 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :A 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號(20) 便民包裝 4 粒 / 鋁箔盒裝 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 100%, 及同成分規格 A 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :219.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 100%:219.0 元 ( %=219.0," 立和生醫 "WALKIN 35MG FILM- COATED TABLET/BC );B. 同成分規格 A 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 BC 之健保支付價為 元 59 BC OXYCONTIN CONTROLLED- RELEASE TABLETS 10 MG OXYCODONE HCL 0MG 管制藥品製藥工廠 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第 36 條之規定, 本案屬第二級管制藥品者, 其藥品支付價格, 保險人得依藥物管理機關經報請主管機關備查後之價格公告實施, 衛生福利部於 103 年 9 月 12 日衛部會字第 號函同意備查 2. 給付規定 : 適用通則規定 60 BC OXYCONTIN CONTROLLED- RELEASE TABLETS 20 MG OXYCODONE HCL MG 管制藥品製藥工廠 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第三十六條之規定, 本案屬第二級管制藥品者, 其藥品支付價格, 保險人得依藥物管理機關經報請主管機關備查後之價格公告實施, 衛生福利部於 103 年 9 月 12 日衛部會字第 號函同意備查 2. 給付規定 : 適用通則規定 61 BC OXYCONTIN CONTROLLED- RELEASE TABLETS 40 MG OXYCODONE HCL MG 管制藥品製藥工廠 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第三十六條之規定, 本案屬第二級管制藥品者, 其藥品支付價格, 保險人得依藥物管理機關經報請主管機關備查後之價格公告實施, 衛生福利部於 103 年 9 月 12 日衛部會字第 號函同意備查 2. 給付規定 : 適用通則規定 62 BC NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 2MG/24H ROTIGOTINE 4.500MG MG 優時比 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每片 64.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :51.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:51.0 元 ( %=51.0," 友華生技 "NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 2MG/24H/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 原品項 B 之健保支付價為 64.0 元

13 63 BC NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 4MG/24H ROTIGOTINE 9.000MG 藥商名稱 優時 MG 比 原支付初核價價格 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符 合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每片 87.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :69.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:69.0 元 ( %=69.0," 友華生技 "NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 4MG/24H/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 原品項 B 之健保支付價為 87.0 元 64 BC NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 6MG/24H ROTIGOTINE MG MG 優時比 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每片 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :91.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:91.0 元 ( %=91.0," 友華生技 "NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 6MG/24H/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 原品項 B 之健保支付價為 元 65 BC NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 8MG/24H ROTIGOTINE MG MG 優時比 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每片 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :105.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:105.0 元 ( %=105.0," 友華生技 "NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 8MG/24H/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 原品項 B 之健保支付價為 元 66 AA ARIPIPRAZOLE TABLETS 10MG "GENOVATE"(28 粒 / 鋁箔盒裝 ) ARIPIPRAZOLE 0MG 健亞 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :A 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號 DMF(20) 便民包裝 28 粒 / 鋁箔盒裝 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 80.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 100%, 及同成分規格 A 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :80.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 100%:83.0 元 ( %=83.0," 大塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 10MG/BC );B. 同成分規格 A 級品項之最低價 :80.0 元 (" 中化新豐製 "ARIZOLE TABLETS 10 MG (30 粒 / 鋁箔盒裝 )/AA ) ; (3) 原品項 AB 之健保支付價為 75.0 元 67 AC ARIPIZOLE TABLETS ARIPIPRAZOLE 15MG 1MG 瑞士 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 66.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :67.0 元 (" 瑩碩 "ARIKA TABLETS 15MG/AC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :67.0 元 (" 中化新豐工廠 "ARIZOLE ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 15MG/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:66.0 元 ( =66.0," 大塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 15MG/BC ); (4) 廠商建議價格 :70.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核價為每粒 66.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :66.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:66.0 元 ( %=66.0," 臺灣大塚 "OTSUKA ABILIFY DISCMELT 15MG ORALLY DISINTEGRATING TABLETS/BC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :67.0 元 (" 中化新豐工廠 "ARIZOLE ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 15MG/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 66.0 元

14 68 AC ARIPIZOLE TABLETS ARIPIPRAZOLE 20MG MG 瑞士 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 88.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :92.0 元 (" 瑩碩 "ARIPLE TABLETS 20MG/AC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :100.0 元 (" 美迪亞 "ALBIFINE TABLETS 20MG (ARIPIPRAZOLE)/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:88.0 元 ( =88.0," 大 塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 20MG/BC ); (4) 廠商建議價格 :101.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核 價為每粒 88.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級 品項之最低價, 二項方式取其低者 :88.0 元 A. 同成分規格最高價 藥品之 80%:88.0 元 ( %=88.0," 大塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 20MG/BC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項 之最低價 :92.0 元 (" 瑩碩 "ARIPLE TABLETS 20MG/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格 暫予支付每粒 88.0 元 69 AB QUETIALIN F.C. TABLETS 25MG KINGDOM QUETIAPINE (AS FUMARATE) 2MG 景德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF (20)0277 編號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 13.4 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :13.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:13.4 元 ( %=13.4," 阿斯特捷利康 "SEROQUEL TABLETS 25MG/BC );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :13.5 元 (" 鼎豐宇 "NEUROQUEL F.C. TABLETS 25MG/AB ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 13.1 元 70 AB QUIAPINE F.C. TABLETS 25MG QUETIAPINE (AS FUMARATE) 2MG 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號(20) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 13.4 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :13.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:13.4 元 ( %=13.4," 阿斯特捷利康 "SEROQUEL TABLETS 25MG/BC );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :13.5 元 (" 鼎豐宇 "NEUROQUEL F.C. TABLETS 25MG/AB ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 12.1 元 71 AB QUIAPINE F.C. TABLETS 200MG QUETIAPINE (AS FUMARATE) MG 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號(20) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 34.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :34.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:34.9 元 ( %=34.9," 阿斯特捷利康 "SEROQUEL TABLETS 200MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :34.9 元 (" 景德 "QUETIALIN F.C. TABLETS 200MG KINGDOM (QUETIAPINE)/AB ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 31.3 元

15 72 AC Q-PINE XR EXTENDED- RELEASE TABLETS 200MG "TAI YU" QUETIAPINE FUMARATE MG 台裕 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 103 年 12 月 29 日署授食 字第 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原 則取最低價, 暫核為每粒 44.7 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ): 44.7 元 ( =44.7," 阿斯特捷利康 "SEROQUEL XR TM 200 MG EXTENDED-RELEASE TABLETS/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格 BE 對照品價格 :49.7 元 (" 阿斯特捷利康 "SEROQUEL XR TM 200 MG EXTENDED-RELEASE TABLETS/BC ); (4) 廠商建議價格 :49.7 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核 為每粒 39.7 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級 品項之最低價, 二項方式取其低者 :39.7 元 A. 同成分規格最高價 藥品之 80%:39.7 元 ( %=39.7," 阿斯特捷利康 "SEROQUEL XR TM 200 MG EXTENDED-RELEASE TABLETS/BC );B. 同成 分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :42.0 元 (" 若草 "WAKA- QUETIAPINE XR 200/BC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格 暫予支付每粒 44.7 元 73 AB BUPION SR TABLETS 150MG BUPROPION HYDROCHLORIDE MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號(64) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 21.2 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :21.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:21.6 元 ( %=21.6," 葛蘭素史克 "WELLBUTRIN SUSTAINED-RELEASE TABLET 150MG/BC );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :21.2 元 (" 東顥 "FUNNIX SR TABLETS 150MG/AB ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 20.2 元 74 AC SALAFLOW FILM COATED TABLETS 5mg PILOCARPINE HCL MG 世羽 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 18.5 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :18.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:18.5 元 ( %=18.5," 天義 "SALAGEN TABLETS 5MG/BC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :18.8 元 (" 漢欣 "SALICRET F.C. TABLETS 5MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 17.4 元 75 BC SINGULAIR ORAL GRANULES 4MG MONTELUKAST (SODIUM) 4.000MG MG 美商默沙東 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 17.4 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :13.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:13.9 元 ( %=13.9," 美商默沙東 "SINGULAIR ORAL GRANULES 4MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :14.4 元 (" 台灣諾華 "MONTELUKAST SANDOZ 4MG CHEWABLE TABLETS/BC ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 17.4 元 76 AC SHINSOX VISCOUS FUSIDIC ACID EYE DROP 10MG/ 0MG/ "PATRON" 派頓 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 65.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :52.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:52.0 元 ( %=52.0," 派頓 "SHINSOX VISCOUS EYE DROP 10MG/ "PATRON"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 65.0 元

16 77 AC KETORO OPHTHALMIC SOLUTION 0.5% "PATRON" KETOROLAC TROMETHAMINE MG/ 派頓 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級 品項之最低價, 二項方式取其低者 :100.0 元 A. 同成分規格最高價 藥品之 80%:100.0 元 ( %=100.0," 台灣愛力根 "ACULAR OPHTHALMIC SOLUTION 0.5% W/V/BC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :126 元 " 台灣愛力根 "ACULAR OPHTHALMIC SOLUTION 0.5% W/V/BC ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 78 AC TOTIFEN OPHTHALMIC SOLUTION 0.025% PATRON KETOTIFEN 0.250MG/ 派頓 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 49.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :39.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:39.9 元 ( %=39.9," 景德 "KINZATEN OPHTHALMIC SOLUTION 0.25MG/ "KINGDOM" (KETOTIFEN)/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :49.9 元 (" 景德 "KINZATEN OPHTHALMIC SOLUTION 0.25MG/ "KINGDOM" (KETOTIFEN)/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 49.9 元 79 AC DERMA-E CREAM RETINOIC ACID (=TRETINOIN) 美西 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 未收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 39.6 元 (1) 一般學名藥最低價高低規格換算之最低價 :39.6 元 A. 低規格換算 :39.6 元 ( =39.6," 人人 "TRETINOIN CREAM 0.1%/A );B. 無高規格一般學名藥 ; (2) BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (3) 原廠藥最低價高低規格換算 *0.8% 之最低價 : 無 ; (4) 原廠國際藥價中位數 : 無 ; 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為 : 無 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 : 無 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 無 ;B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 39.6 元 80 AC MOCOLAX TABLETS "Y.C." PHENPROBAMATE MG 元宙 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 未收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 4.6 元 (1) 一般學名藥最低價高低規格換算之最低價 :4.6 元 A. 低規格換算 :4.6 元 ( =4.6," 順華 "EXTACOL TAB. 200MG/AC );B. 無高規格一般學名藥 ; (2) BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (3) 原廠藥最低價高低規格換算 0.8 之最低價 : 無 ; (4) 原廠國際藥價中位數 : 無 ; (5) 廠商建議價格 :4.6 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 1.5 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :0.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 無 ;B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 4.6 元 81 AC TROPINE EYE DROPS 0.125% MEDICINE (ATROPINE SULFATE) ATROPINE SULFATE 1.250MG/ 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 12.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :5.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.6 元 ( %=9.6," 景德 "KINTROPINE EYE DROPS 0.125% KINGDOM /AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :5.7 元 (" 應元 "ANTOL EYE DROPS 0.125%"Y.Y'/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 5.7 元

17 82 AC TROPINE EYE DROPS 0.125% MEDICINE (ATROPINE SULFATE) ATROPINE SULFATE 1.250MG/ 藥商名稱 麥迪 0 森 原支付初核價價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 12.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :9.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.6 元 ( %=9.6," 景德 "KINTROPINE EYE DROPS 0.125% KINGDOM /AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :10.4 元 (" 應元 "ANTOL EYE DROPS 0.125%"Y.Y'/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 10.4 元 83 AC TROPINE EYE DROPS 0.3% "MEDICINE" (ATROPINE SULFATE) ATROPINE SULFATE 3.000MG/ 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 12.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :9.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.6 元 ( %=9.6," 溫士頓 "SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 0.3%/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :11.3 元 (" 應元 "ANTOL EYE DROPS 0.3% /AC ) ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 11.3 元 84 AC TROPINE EYE DROPS 0.3% "MEDICINE" (ATROPINE SULFATE) ATROPINE SULFATE 3.000MG/ 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 20.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :16.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:16.2 元 ( %=16.2," 綠洲 "ATROPINE EYE DROPS 0.3% "OASIS" (ATROPINE SULFATE)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :20.3 元 (" 溫士頓 "SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 0.3%/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 20.3 元 85 AB LAMIVUDINE " ALVOGEN " TABLETS 100MG LAMIVUDINE MG 艾威群 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號 DMF(20) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 67.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :67.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:67.0 元 ( %=67.0," 葛蘭素史克 "ZEFFIX TABLETS 100MG/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :69.0 元 (" 生達 "LAVUDIN F.C. TABLETS 100MG "STANDARD" (LAMIVUDINE)/AB ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 60.0 元 86 AC DORZOMIDE OPHTHALMIC SOLUTION 2% DORZOLAMIDE MG/ 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :254.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:254.0 元 ( %=254.0," 美商默沙東 "TRUSOPT OPHTHALMIC SOLUTION 2%/BC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :254.0 元 (" 健亞 "DORZOPT OPHTHALMIC SOLUTION 2%/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 87 AC KELAC OPHTHALMIC SOLUTION 0.5% "PATRON" KETOROLAC TROMETHAMINE MG/ 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :100.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:100.0 元 ( %=100.0," 台灣愛力根 "ACULAR OPHTHALMIC SOLUTION 0.5% W/V/BC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :126.0 元 (" 台灣愛力根 "ACULAR OPHTHALMIC SOLUTION 0.5% W/V/BC ) ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元

18 88 AC CO-DORZOMIDE OPHTHALMIC SOLUTION DORZOLAMIDE MG//TIMO LOL (MALEATE) MG/ 藥商名稱 原支付初核價價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :322.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:322.0 元 ( %=322.0," 美商默沙東 "COSOPT OPHTHALMIC SOLUTION/BC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :403.0 元 (" 美商默沙東 "COSOPT OPHTHALMIC SOLUTION/BC ) ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 89 AC SYNTAM F.C. TABLETS 1200MG PIRACETAM MG 健喬信元 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 2.67 元 4. 給付規定 : 適用通則及 章節規定 104/05/01 90 BC TRACLEER FILM COATED TABLETS 62.5MG BOSENTAN 62.5MG 愛可泰隆 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依下列條件取最低價, 暫予支付每粒 元 : (1) 同規格原開發廠藥品最低價 :1,892 元 (Tracleer Film Coated Tablets 62.5mg/VC ); (2) 同規格原開發廠藥品於十國藥價中位數 :1,607 元 (3) 廠商建議價格 :1,892 元 4. 本品項須配合本會議報告案第三案之 (2) 併同辦理生效 91 BC TRACLEER FILM COATED TABLETS 125MG BOSENTAN 125MG 愛可泰隆 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 考量本品項 125mg 與 62.5mg 品項係作為劑量調整之用, 且國際間價格絕多數採 flat price 核價, 故本品項依 62.5mg 品項之健保支付價暫予支付每粒 元 4. 本品項須配合本會議報告案第三案之 (2) 併同辦理生效 92 AC LAVISOL ORALBASE DEXAMETHASONE 昱任 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 41 元 93 AC EUXINC ORABASE 0.1% DEXAMETHASONE 美西 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 55 元 94 AC EUXINC ORABASE 0.1% DEXAMETHASONE 美西 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 61 元 95 AC LAVISOL ORALBASE DEXAMETHASONE 昱任 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 61 元 96 AC "CORKELIN ORAL TRIAMCINOLONE GEL 1MG/ ""M.S"" (ACETONIDE) (TRIAMCINOLONE)" 美西 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 28.4 元 97 AC "CORKELIN ORAL TRIAMCINOLONE GEL 1MG/ ""M.S"" (ACETONIDE) (TRIAMCINOLONE)" 美西 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 64 元 98 AB386051G0 FADIN F.C. TABLET FAMOTIDINE 20MG (FAMOTIDINE) MG "STANDARD"( 鋁箔 / 膠箔 ) 生達 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S P DMF 編號(41) 及 具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予 支付每粒 2.0 元 99 AC413521G0 ULSTOP F.C. TABLETS 20MG "C.H." (FAMOTIDINE)( 鋁箔 / 膠箔 ) FAMOTIDINE MG 正和新營廠 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S P 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元

19 100 AC435011G0 WINIFUL F.C. TABLETS 20MG (FAMOTIDINE) "EVEREST"( 鋁箔 / 膠箔 ) 101 AC WETONLIN TABLETS "M.T." 102 AC OXACAIN TABLETS (OXETHAZAINE)"M. T." FAMOTIDINE MG OXETHAZAINE MG/ALUMINU M MAGNESIUM SILICATE MG OXETHAZAINE 0MG/ALUMINU M MAGNESIUM SILICATE MG 全民健康保險新收載品項明細表 永勝 本案藥品符合 PIC/S P 之品質提升條件及具標準包裝, 依 全民 健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 明大 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 明大 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每粒 1.0 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 103 AC222651G0 OXACAIN TABLETS OXETHAZAINE "M.T."(OXETHAZAIN 0MG/ALUMINU E) ( 鋁箔 / 膠箔 ) M MAGNESIUM SILICATE MG 104 AC WEYAN TABLETS "M.T." PHENOBARBITAL MG/ATROPIN E SULFATE 0.020MG/HYOSCYA MINE SULFATE 0.100MG/SCOPOLA MINE HBR 0.007MG 明大 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S P 及具標準包裝, 依 全民健康 保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 明大 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每粒 0.17 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 105 AC171241G0 WEYAN TABLETS "M.T." ( 鋁箔 / 膠 箔 ) PHENOBARBITAL MG/ATROPIN E SULFATE 0.020MG/HYOSCYA MINE SULFATE 0.100MG/SCOPOLA MINE HBR 0.007MG 明大 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S P 及具標準包裝, 依 全民健康 保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 106 AC M.B. TABLETS (MEPENZOLATE BROMIDE) "M.T." MEPENZOLATE BROMIDE 1MG 明大 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每粒 1.0 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 107 AC N- METHSCOPOLAMIN METHYLSCOPOLAM E METHYLSULFATE INE METHYL 1.000MG SULFATE TABLETS 1MG "M.T." 108 AC SPALEX TABLETS 5MG TROSPIUM CHLORIDE MG 明大 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.57 元 健亞 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 2.86 元 109 AC SPALEX TABLETS 10MG TROSPIUM CHLORIDE 0MG 健亞 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 5.7 元 110 AC VALEMATE S.C. TABLETS 10MG VALETHAMATE BROMIDE 0MG 福元 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 111 BC HEPRIN CAPSULES SILYMARIN (FRUCTUS CARDUI MARIAE EXTRACT) MG 鑫昌 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.57 元

20 112 AC BISADYL SUPPOSITORIES 10MG (BISACODYL) "MEIDER" BISACODYL 0MG 明德 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品 項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五 年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依 同分組分類支付價, 暫予支付每錠為 5 元 113 AC LITANGEN TABLETS 250MG (CHLORPROPAMIDE) " M.T." CHLORPROPAMIDE MG 明大 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每粒 0.84 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 114 AC303051G0 LITANGEN TABLETS CHLORPROPAMIDE 250MG MG (CHLORPROPAMIDE) " M.T."( 鋁箔 / 膠箔 ) 明大 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S P 及具標準包裝, 依 全民健康 保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 115 AB BETAFORM F.C. TABLETS (METFORMIN)"M.T." 116 AB386101G0 BETAFORM F.C. TABLETS (METFORMIN)"M.T."( 鋁箔 / 膠箔 ) METFORMIN HCL MG METFORMIN HCL MG 明大 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號 (20) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 明大 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S P DMF 編號(20) 及 具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予 支付每粒 2.0 元 117 AC SIMELIN F.C. TABLETS 500MG (METFORMIN) METFORMIN HCL MG 福元 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 118 AC METFORMIN F.C. TABLETS 500MG "CYH" METFORMIN HCL MG 中化裕民 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 119 AC BETAFORM METFORMIN HCL TABLETS 850MG MG M.T. (METFORMIN) 明大 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 2.23 元 120 AC PETTI CAPSULES ANETHOLE TRITHIONE MG 福元 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 121 AB AMIORONE TAB. 200MG (AMIODARONE) AMIODARONE HCL MG 信東 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號 (64) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 6.6 元 122 AC DISOPYRAMIDE CAPSULES 100MG "F.Y." DISOPYRAMIDE MG 福元 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 5 元 123 AC UBIHEART CAPSULES 10MG(UBIDECAREN ONE)"JENN MAW" UBIDECARENONE 0MG 振貿 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 3.57 元 124 BC NEUQUINON SUGAR-COATED TABLETS UBIDECARENONE 0MG 衛采 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 3.57 元