製造廠名稱 6 A ZYPINE FILM COATED OLANZAPINE 5MG 中生生 TABLETS 5MG 技淡水 西藥新增品項 原支付初核價價格 屬 BA/BE 學名藥 行政院衛生署 101 年 12 月 20 日署授食字第 號

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1 製造廠名稱 1 B C8 EXELON PATCH 10 RIVASTIGMINE 9.5MG LTS 18MG LOHMA NN 2 B BISOLVON (R) SOLUTION 2MG/ML 3 A LEVOTAM ORAL SOLUTON 100MG/ML "CENTER" 4 A LEVOTAM ORAL SOLUTON 100MG/ML "CENTER" BROMHEXINE HCL 2MG/ML LEVETIRACETAM 100MG/ML LEVETIRACETAM 100MG/ML 50ML 100ML 300ML PT BOEHRI NGER 晟德新竹廠 晟德新竹廠 原支付初核價價格 屬原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠藥 無同規格, 無收載同成分劑型 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價暫予支付每片 86 元 (1) 原廠藥最低價高低規格換算之最低價 :154 元 A. 低規格換算 :154 元 ( =154," 臺灣諾華 " EXELON PATCH 5/B FA);B. 高規格換算 : 無 ; (2) 該品項十國藥價中位數 :136 元 ; (3) 廠商建議價格 :86 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 屬原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠, 有同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 55.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 :55.0 元 (" 百靈佳殷格翰 "BISOLVON SOLUTION 2MG/ML (BROMHEXINE HYDROCHLORIDE)/A ); (2) 本品項國際藥價中位數 : 無 ; (3) 廠商建議價格 :55.0 元 屬 BA/BE 學名藥 依行政院衛生署 102 年 2 月 20 日署授食字第 號核備函 2. 有收載不同規格 BA/BE 學名藥或原廠藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 元 (1) 原廠藥最低價高低規格換算之最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):739.0 元 ( =739.0), A. 無低規格原廠藥品 ;B. 高規格換算 :822.0 元 ( =822.0," 葛蘭素史克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B ) ; (2) BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠國際藥價中位數 85%: 無 (4) 同規格 BE 對照品價格 : 無 ; (5) 廠商建議價格 :593.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 屬 BA/BE 學名藥 依行政院衛生署 102 年 2 月 20 日署授食字第 號核備函 2. 有收載同規格原 廠藥或 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ): 元 ( =1844.0," 葛蘭素史克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格 BE 對照品價格 : 元 (" 葛蘭素史克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B ); (4) 廠商建議價格 : 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 5 A LEVOTAM ORAL SOLUTON 100MG/ML "CENTER" LEVETIRACETAM 100MG/ML 150ML 晟德新竹廠 屬 BA/BE 學名藥 依行政院衛生署 102 年 2 月 20 日署授食字第 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):999.0 元 ( =999.0," 葛蘭素史克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格 BE 對照品價格 : 元 (" 葛蘭素史克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B ); (4) 廠商建議價格 : 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

2 製造廠名稱 6 A ZYPINE FILM COATED OLANZAPINE 5MG 中生生 TABLETS 5MG 技淡水 西藥新增品項 原支付初核價價格 屬 BA/BE 學名藥 行政院衛生署 101 年 12 月 20 日署授食字第 號函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 65.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):73.0 元 ( =73.0," 臺灣禮來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :65.0 元 (" 瑞士 "NODOFF F.C. TABLETS 5MG/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :82.0 元 (" 臺灣禮來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B ); (4) 廠商建議價格 :65.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 7 A OLIPINE ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 10MG "TAI YU" 8 A WETHYCO ORABASE "Y.C." OLANZAPINE MICRONIZED 10MG DEXAMETHASONE 1MG/GM 13 A HISDIN INJECTION 4% HISTIDINE HCL 40MG/ML 14 A MEGLIDE F.C. TABLETS 1/500MG REPAGLINIDE 1MG/METFORMIN HCL 500MG 台裕 屬 BA/BE 學名藥 依行政院衛生署 ( 改制前 )102 年 4 月 2 日署授食字第 號同意函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價格暫予支付 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):142.0 元 ( =142.0," 臺灣禮來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 10MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :126.0 元 (" 溫士頓 "SU-CHIN FILM COATED TABLETS/A ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :158.0 元 (" 臺灣禮來 "ZYPREXA ZYDIS 10MG ORODISPERSIBLE TABLETS/B ); (4) 廠商建議價格 :158.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 2GM 元宙 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 34.4 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :34.4 元 (" 中生 "ZINE ORABASE 0.1%/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :34.4 元 5ML 永豐 本品項藥物許可證為舊證 內衛藥製字第 號 換發之新證, 依舊證藥品 N 之健保支付 價暫予支付為每支 4.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 歐帕生 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付 3.31 元 技 (1) 同規格一般學名藥最低價 :4.14 元 (" 瑩碩 "REPASS F.C. TABLETS 1/500MG/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :3.43 元 (" 永勝 "TANSIN TABLETS 1MG EVEREST /A ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:3.31 元 ( =3.31," 臺灣諾和諾德 "NOVONORM 1MG TABLETS/B ); (4) 廠商建議價格 :4.14 元

3 項次健保代碼藥品名稱成分及含量規格量 15 A BOCA CALCIUM EMULSION "LONG LIFE" 16 X BH4 (TETRAHYDRO- BIOPTERIN TABLETS) 10MG 17 B "CAPSUGEL" UTROGESTAN SOFT CAPSULE 200MG CALCIUM PHOSPHATE TRIBASIC =(CALCIUM PHOSPHATE) 103MG/ML/VITAMIN A 800IU/ML/VITAMIN A (VITAMIN A + VITAMIN D) 800IU/ML Sapropterin (6R)-Lerythrotetrahydrobiopterin dihydrochloride 10MG PROGESTERONE MICRONIZED 200MG 18 A SIVKORT SUSPENSION TRIAMCINOLONE (ACETONIDE) 10MG/ML 180ML 永勝 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 183 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :183 元 (" 生達 "ALL-RIGHT CALCIUM SUSPENSION "STANDARD"/AC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :183 元 五洲製 本品項為經衛生福利部 102 年 8 月 12 日部授食字第 號函同意之專案製造之藥品 2. 屬一般學名藥 3. 未收載同規格藥品 4. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 73.0 元 (1) 一般學名藥最低價高低規格換算之最低價 :102 元 (924/10/0.9=102," 臺灣默克 "KUVAN TABLETS/X ); (2) BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (3) 原廠藥最低價高低規格換算之最低價 *80%: 無 ; (4) 原廠國際藥價中位數 : 無 ; (5) 廠商建議價格 :73.0 元 5. 給付規定 : 適用通則規定 CAPSUG EL 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付 16.5 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :16.5 元 (" 久裕 "UTROGESTAN 200MG SOFT CAPSULES/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :20.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 1ML 壽元製 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 18.6 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :18.6 元 (" 溫士頓 "WINACORT-A INJECTION/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:37.5 元 ( =37.5," 必治妥施貴寶 "ENACORT-A INTRA-ARTICULAR- INTRADERMAL /A ); (4) 廠商建議價格 :18.6 元

4 製造廠名稱 19 B MOXICLAV 625MG F.C. AMOXYCILLIN MEDOC TABLETS (TRIHYDRATE) HEMIE 500MG/CLAVULANA LTD. TE (POTASSIUM) (FAC 125MG 原支付初核價價格 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 6.6 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :7.1 元 (" 台灣諾華 "CURAM FILM-COATED TABLETS 625MG/BB ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :6.6 元 (" 中化台中廠 "ANBICYN F.C.TABLETS 625MG/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :7.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 20 B GEMCITABINE TEVA POWDER FOR SOLUTION FOR INFUSION 21 B GEMCITABINE TEVA POWDER FOR SOLUTION FOR INFUSION 22 B GEMCITABINE TEVA POWDER FOR SOLUTION FOR INFUSION GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 200MG GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 1000MG GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 2000MG 200MG P.B.V 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :843.0 元 (" 諾華 "GEMFLOR FOR INJECTION/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%: 元 ( =1124.0," 禮來 "GEMZAR/B ); (4) 廠商建議價格 :843.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.4. 規定 1GM P.B.V 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 元 (" 台灣東洋 "GEMMIS INJECTION 38 MG/ML/AB ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 : 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.4. 規定 2GM P.B.V 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 元 (" 赫士睿 "DBL GEMCITABINE FOR INJECTION/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 : 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.4. 規定 23 B PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 200MCG 24 B PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 400MCG 25 B PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 600MCG 26 B PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 800MCG 27 B PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 1200MCG 28 B JURNISTA PROLONGED- RELEASE TABLETS 8MG FENTANYL CITRATE 200MCG FENTANYL CITRATE 400MCG FENTANYL CITRATE 600MCG FENTANYL CITRATE 800MCG FENTANYL CITRATE 1200MCG HYDROMORPHONE 8MG LTS LOHMA NN LTS LOHMA NN LTS LOHMA NN LTS LOHMA NN LTS LOHMA NN 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第三十六條之規定, 本案屬第二級管制藥品者, 其藥品支付價格, 保險人得依藥物管理機關經報請主管機關備查後之價格公告實施, 衛生福利部於 102 年 8 月 20 日衛部會字第 號函同意備查 2. 給付規定 : 適用通則規定 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第三十六條之規定, 本案屬第二級管制藥品者, 其藥品支付價格, 保險人得依藥物管理機關經報請主管機關備查後之價格公告實施, 衛生福利部於 102 年 8 月 20 日衛部會字第 號函同意備查 2. 給付規定 : 適用通則規定 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第三十六條之規定, 本案屬第二級管制藥品者, 其藥品支付價格, 保險人得依藥物管理機關經報請主管機關備查後之價格公告實施, 衛生福利部於 102 年 8 月 20 日衛部會字第 號函同意備查 2. 給付規定 : 適用通則規定 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第三十六條之規定, 本案屬第二級管制藥品者, 其藥品支付價格, 保險人得依藥物管理機關經報請主管機關備查後之價格公告實施, 衛生福利部於 102 年 8 月 20 日衛部會字第 號函同意備查 2. 給付規定 : 適用通則規定 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第三十六條之規定, 本案屬第二級管制藥品者, 其藥品支付價格, 保險人得依藥物管理機關經報請主管機關備查後之價格公告實施, 衛生福利部於 102 年 8 月 20 日衛部會字第 號函同意備查 2. 給付規定 : 適用通則規定 ALZA 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第三十六條之規定, 本案屬第二級管制藥品者, 其藥品支付 價格, 保險人得依藥物管理機關經報請主管機關備查後之價格公告實施, 衛生福利部於 102 年 1 月 24 日衛 署會字第 號函同意備查 2. 給付規定 : 適用通則規定

5 29 A G0 LOPAM TABLETS 1MG LORAZEPAM 1MG 衛達製 本案藥品具標準包裝, 依規定暫予支付每粒 1.5 元 "WEIDAR"( 鋁箔 / 膠箔 ) 造 2. 給付規定 : 適用通則規定 30 A AMINOPHYLLINE AMINOPHYLLINE 10ML 永豐 本品項藥物許可證為舊證 內衛藥製字第 號 換發之新證, 依舊證藥品 N 之健保支付 INJECTION 2.5% (=COROPHYLLIN) 價暫予支付為每支 3.6 元 25MG/ML 2. 給付規定 : 適用通則規定 31 B MONTELUKAST SANDOZ 10MG FILM-COATED TABLETS 32 A SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 0.125% 33 A SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 0.125% 34 A SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION0.3% 35 A SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 0.3% MONTELUKAST (SODIUM) 10MG ATROPINE SULFATE 1.25MG/ML ATROPINE SULFATE 1.25MG/ML ATROPINE SULFATE 3MG/ML ATROPINE SULFATE 3MG/ML 5ML 10ML 5ML 10ML SANDOZ ILACSA NAYI VE 溫士頓製 溫士頓製 溫士頓製 溫士頓製 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 22.3 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :22.3 元 (" 生達 "SINLUE F.C. TABLET 10MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :22.3 元 (" 信東 "MONTEXIN FILM COATED TABLETS 10 MG (MONTELUKAST)/A ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:25.4 元 ( =25.4," 美商默沙東 "SINGULAIR FILM COATED TABLETS 10MG/B ); (4) 廠商建議價格 :22.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 5.7 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :5.7 元 (" 五福 ""WU-FU" ATROPINE SULPHATE EYE DROPS 0.125%/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :5.7 元 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 10.4 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :10.4 元 (" 五福 ""WU-FU" ATROPINE SULPHATE EYE DROPS 0.125%/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :10.4 元 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 11.3 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :11.3 元 (" 綠洲 "ATROPINE EYE DROPS 0.3% "OASIS" (ATROPINE SULFATE)/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :11.3 元 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 20.3 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :20.3 元 (" 綠洲 "ATROPINE EYE DROPS 0.3% "OASIS"(ATROPINE SULFATE)/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :20.3 元

6 製造廠名稱 36 A SANTONE OPHTHALMIC ATROPINE SULFATE 5ML 溫士頓 SOLUTION0.5% 5MG/ML 製 37 A SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION0.5% ATROPINE SULFATE 5MG/ML 10ML 溫士頓製 西藥新增品項 原支付初核價價格 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 21.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :21.0 元 (" 五福 "ATROPINE SULPHATE OPHTHALMIC SOLUTION 0.5% "WU FU"/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :21.0 元 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 33.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :33.0 元 (" 愛爾康 "COLIRCUSI ATROPINE 0.5% EYE DROPS/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :33.9 元 38 A SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION1% 39 A SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION1% ATROPINE SULFATE 10MG/ML ATROPINE SULFATE 10MG/ML 40 A CARLEO EYE DROPS 2% CARTEOLOL HCL 20MG/ML 41 AA TEIRIA GEL 100MG/GM (ETOFENAMATE)(40GM) ETOFENAMATE 100MG/GM 5ML 10ML 5ML 溫士頓製 溫士頓製 溫士頓製 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 29.9 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :29.9 元 (" 綠洲 "ATROPINE EYE DROPS (ATROPINE SULFATE)"OASIS"/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :29.9 元 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 33.9 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :33.9 元 (" 五福 "ATROPINE SULPHATE OPHTHALMIC SOLUTION 1% "WU FU"/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :33.9 元 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :145.0 元 (" 景德 "KARTEOL OPHTHALMIC SOLUTION 2% "KINGDOM"(CARTEOLOL HCL)/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:192.0 元 ( =192.0," 臺灣大塚 "ARTEOPTIC 2% OPHTHALMIC SOLUTION/B ); (4) 廠商建議價格 :241.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 高眼壓及青光眼眼用製劑及 單方製劑規 定 40GM 五洲製 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :A 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) DMF 行政院衛生署( 改制前 )100 年 10 月 19 日署授食字第 號書函及衛生福利部食 品藥物管理署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥字第 號書函 + 便民包裝 40GM 軟膏劑 3. 依品質條件核 價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 100%, 及同成分規格 A 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :109.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 100%:109.0 元 ( %=109.0," 拜耳 "TRAUMON GEL 100MG/40GM/B );B. 同成分規格 A 級品項之最低價 : 無 ; (2) 原品項 AC 之健保支付價為 87.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

7 42 AB POZOLA ENTERIC F.C. TABLETS 40MG "S.C." PANTOPRAZOLE SODIUM SESQUIHYDRATE 40MG 十全 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 93 年 9 月 2 日署授食字第 號核備函 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 99 年 5 月 14 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 3 日 FDA 藥字第 號書函 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 21.7 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):22.0 元 ( =22.0," 和聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :21.7 元 (" 優生 "GASTROLOC GASTRO-RESISTANT TABLETS 40MG/A ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :24.5 元 (" 和聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B ); (4) 廠商建議價格 :22.05 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 22.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :22.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:22.0 元 ( %=22.0," 和聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :22.0 元 (" 十安 "PANHO ENTERIC F.C. TABLETS 40MG/AB ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 22.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 43 AB Gastroloc Gastro-resistant Tablets 40mg 44 AB MIGBOSE F.C. TABLETS 50MG STANDAED (MIGLITOL) PANTOPRAZOLE SODIUM SESQUIHYDRATE 40MG MIGLITOL 50MG 生達化 學 優生 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛部藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理署 99 年 5 月 14 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 1 月 14 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 22.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :22.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:22.0 元 ( %=22.0," 和聯公司 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :22.0 元 (" 十安 "PANHO ENTERIC F.C. TABLETS 40MG/AB ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 21.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1 規定 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) DMF 衛生福利部食品藥物管理署 102 年 10 月 4 日 FDA 藥字第 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 5 月 31 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.34 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.9 元 ( %=3.9," 生達 "MIGBOSE F.C. TABLETS 50MG STANDAED (MIGLITOL)/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 4.34 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

8 製造廠名稱 45 AB LOATA TABLETS 50 MG CILOSTAZOL 50MG 中化新 豐製 46 AB BISOL F.C. TABLETS 1.25MG 47 AB BISOL FILM COATED TABLETS 5MG(BISO PROLOL FUMARATE) 48 AB ATORVA FILM-COATED TABLETS 40MG STANDARD (ATORVASTATIN) BISOPROLOL FUMARATE 1.25MG 西藥新增品項 原支付初核價價格 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) DMF 衛生福利部食品藥物管理署 102 年 9 月 27 日 FDA 藥字第 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 99 年 10 月 21 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 9.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :9.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:9.9 元 ( %=9.9," 大塚 "PLETAAL TAB. 50/AB );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :11.1 元 (" 大塚 "PLETAAL TAB. 50/AB ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 9.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 9 月 10 日 FDA 藥字第 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.83 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.83 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.83 元 ( %=3.83," 臺灣默克 "CONCOR 1.25/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.54 元 BISOPROLOL 5MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛部藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 9 月 10 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 8 月 2 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.83 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.83 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.83 元 ( %=3.83," 默克 "CONCOR 5 MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.54 元 ATORVASTATIN (CALCIUM) 40MG 生達二廠 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) DMF 衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 15 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 9 月 9 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 37.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :37.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:37.9 元 ( %=37.9," 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 40MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :37.9 元 (" 瑩碩 "ANXOLIPO F.C TABLETS 40MG/AB ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 33.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

9 製造廠名稱 49 AB LIPDOWN CAP. 300MG GEMFIBROZIL 生達化 "STANDARD" 300MG 學 (GEMFIBROZIL) 50 AB413321G0 LIPDOWN CAPSULES 300MG "STANDARD" (GEMFIBROZIL)( 鋁箔 / 膠箔 ) GEMFIBROZIL 300MG 生達化學 西藥新增品項 原支付初核價價格 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 6 月 21 日 FDA 藥字第 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 輝瑞 "LOPID CAPSULES 300MG (GEMFIBROZIL)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC276761G0);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 1.61 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 本案藥品符合 PIC/S GMP DMF 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適 用通則及 規定 51 AB SINFLO F.C.TAB. 200MG OFLOXACIN 200MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 10 月 16 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 7 月 18 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.51 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.51 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.51 元 (3.9 90%=3.51," 永信 "OFCIN FILM COATED TABLETS 200MG (OFLOXACIN)/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.06 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1 規定 52 AB DIPACHRO S.R. FILM COATED TABLETS 500MG VALPROATE SODIUM 500MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛部藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署 98 年 12 月 16 日衛署藥字第 號書函及第 號書函 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 6 月 21 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 10.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :10.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:10.3 元 ( %=10.3," 美時 "LAXYMIG ER TABLETS 500 MG "LOTUS"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :10.3 元 (" 安成 "DIVOSHOT EXTENDED- RELEASE TABLETS 500MG TWI /AB ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 10.3 元

10 53 AB HILOCA F.C. TABLETS QUETIAPINE (AS 十全 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 200MG FUMARATE) 200MG 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛部藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署 101 年 5 月 1 日署授食字第 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 45.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :45.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:45.9 元 ( %=45.9," 阿斯特捷利康 "SEROQUEL TABLETS 200MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 43.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 54 AB FLUX MICROENCAPSULATED CAPSULES 20MG "STANDARD" (FLUOXETINE) FLUOXETINE (HCL) 20MG 生達二廠 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 ( 改制前 )102 年 6 月 25 日 FDA 藥字第 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.78 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.78 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.78 元 (4.2 90%=3.78," 裕利 "PROZAC 20MG DISPERSIBLE/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 3.36 元 55 AB HYDROQUINE FILM COATED TABLETS 200MG HYDROXYCHLOROQ UINE SULFATE 200MG 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 3 月 30 日 FDA 藥字第 號書函 及 102 年 7 月 30 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.08 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.08 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.08 元 ( %=3.08," 健亞 "GENIQUIN FILM COATED TABLETS 200MG (HYDROXYCHLOROQUINE SULFATE)/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.0 元

11 56 AB BAMROL TABLETS 10MG BAMBUTEROL 十全 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 HYDROCHLORIDE 10MG 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 ( 改制前 )100 年 10 月 6 日 FDA 藥字第 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.85 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.85 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.85 元 ( %=3.85," 阿斯特捷利康 "BAMBEC TABLETS 10MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 3.69 元 57 AB GLICLAZIDE "ALVOGEN" GLICLAZIDE 30MG 歐帕生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 MR TABLETS 技 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 ( 改制前 )102 年 4 月 19 日 FDA 藥字第 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 9 月 27 日 FDA 藥字第 號書函 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 2.34 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :2.46 元 (" 信東 "DIAMIN MR TABLETS 30MG (GLICLAZIDE)/A ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:2.34 元 ( =2.34," 新加坡商施維雅 "DIAMICRON MR TAB./B ); (4) 廠商建議價格 :2.9 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 2.63 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :2.63 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:2.63 元 ( %=2.63," 新加坡商施維雅 "DIAMICRON MR TAB./B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 2.63 元 6. 給付規定 : 適用通則規定

12 58 AB BENTOMIN TABLETS 850MG "S.C." (METFORMIN) METFORMIN HCL 850MG 十全 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 99 年 12 月 17 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 3 日 FDA 藥字第 號書函 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 2.03 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :2.03 元 (" 瑞士 "GLUCOFIT F.C. TABLETS 850MG "SWISS" (METFORMIN)/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :2.8 元 (" 內外 "ANTIGLUCO TABLETS 850MG "N.W."/A ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:2.7 元 ( =2.7," 嘉德 "GLUCOPHAGE TABLET 850MG/B ); (4) 廠商建議價格 :3.04 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 3.04 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.04 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.04 元 ( %=3.04," 嘉德 "GLUCOPHAGE TABLET 850MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :3.04 元 (" 生達 "LODITON FILM-COATED TABLETS 850MG "STANDARD"/AB ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 3.04 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 59 BB DBL GEMCITABINE FOR INJECTION 60 BB DBL GEMCITABINE FOR INJECTION GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 200MG GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 2000MG 200MG HOSPIR A AUSTRA LIA 2GM HOSPIR A AUSTRA LIA 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 FDA 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 11 月 12 日 FDA 藥字第 號書函及衛生福利部 102 年 8 月 22 日部授食字第 號函 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 1 月 7 日 FDA 藥字第 號函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%: 元 ( %=1264.0," 臺灣禮來 "GEMZAR/B ); B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 元 (" 台灣東洋 "GEMMIS INJECTION 38 MG/ML/AB ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 BC 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.4. 規定 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 FDA 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 11 月 12 日 FDA 藥字第 號書函及衛生福利部 102 年 8 月 22 日部授食字第 號函 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 1 月 7 日 FDA 藥字第 號函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%: 元 ( %=7297.0," 新加坡商赫士睿 "DBL GEMCITABINE FOR INJECTION/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.4. 規定

13 61 AB VOTAN INJECTION DICLOFENAC 3ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 25MG/ML SODIUM 25MG/ML (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署 98 年 11 月 2 日衛署藥字第 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 6 月 21 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :13.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:13.5 元 ( %=13.5," 永信 "VOREN INJECTION (DICLOFENAC) "YUNG SHIN"/AB );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :15.0 元 (" 永信 "VOREN INJECTION (DICLOFENAC) "YUNG SHIN"/AB ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 6.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 62 AB ZOBONIC LYOPHILIZED POWDER FOR SOLUTION FOR I.V. INFUSION 4MG ZOLEDRONIC ACID 4MG 4MG 東洋 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署 101 年 11 月 29 日署授食字第 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 3 月 5 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%: 元 ( %= ," 台灣諾華 "ZOMETA POWDER FOR SOL. FOR INFUSION/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; 63 AB OLAN ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 10MG 64 AB HILOCA F.C. TABLETS 25 MG OLANZAPINE 10MG 中化新 豐製 QUETIAPINE (AS FUMARATE) 25MG (3) 原品項 AC 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 10 月 18 日 FDA 藥字第 號書函及衛生 福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 16 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :142.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:142.0 元 ( %=142.0," 聯亞 "UBIXA FILM COATED TABLETS 10MG (28 粒 / 鋁箔盒裝 )/AA );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :158.0 元 (" 聯亞 "UBIXA FILM COATED TABLETS 10MG (28 粒 / 鋁箔盒裝 )/AA ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 十全 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛部藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 衛生福利部 食品藥物管理署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥字第 號書函及行政院衛生署 101 年 5 月 1 日署授食字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 16.1 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :16.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:16.1 元 ( %=16.1," 臺灣阿斯特捷利康 "SEROQUEL TABLETS 25MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 15.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

14 65 AB HILOCA F.C. TABLETS QUETIAPINE (AS 十全 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 300 MG FUMARATE) 300MG 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) DMF 行政院衛生署( 改制前 )101 年 5 月 1 日署授食字第 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 72.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :72.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:72.0 元 ( %=72.0," 臺灣阿斯特捷利康 "SEROQUEL TABLETS 300MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 69.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 66 AC BENTYL TABLETS 10MG DICYCLOMINE HCL 10MG 67 NC DICETAMIN CAPSULES DICETHIAMINE HCL 50MG 68 AC NOVAMIN TABLETS PROCHLORPERAZIN E ((DI)MALEATE) 5MG 臺灣東洋六堵廠 臺灣東洋六堵廠 臺灣東洋六堵廠 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 部授食字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 臺灣鹽野義 "BENTYL TABLETS 10MG/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 瑞士 "SWITYL TABLETS/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1 規定 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 部授食字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 臺灣鹽野義 "DICETAMIN CAPSULES/N );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 3.2 規定 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 部授食字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 豐田 "NOVOMIT TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 )/NC130751G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 瑞士 "LOTAMIN TABLETS "SWISS" (PROCHLORPERAZINE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.5 元

15 製造廠名稱 69 AC FLAGYL ORAL TABLETS METRONIDAZOLE 臺灣東 250MG 250MG 洋六堵 (METRONIDAZOLE) 廠 70 NC PROPHYLLINE TABLETS DYPHYLLINE(=DIHY DROXYPROPYL- THEOPHYLLINE) 100MG 71 AC FAMO F.C. TABLET 40MG "S.T." (FAMOTIDINE) 西藥新增品項 原支付初核價價格 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 部授食字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.15 元 1.72 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.72 元 ( %=1.72," 臺灣鹽野義 "FLAGYL ORAL TABLETS 250MG (METRONIDAZOLE)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.72 元 (" 健康 "COLIGIN CAPSULES "HEALTH"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 2.15 元 臺灣東 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 洋六堵 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 部授食字第 (AP) 號 廠 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 臺灣鹽野義 "PROPHYLLINE TABLETS/N );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 1.5 元 FAMOTIDINE 40MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 8.2 元 7.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:7.6 元 (9.6 80%=7.6," 合誠 "SUWEFUE F.C. TABLET 40MG "H.C"(FAMOTIDINE)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :7.6 元 (" 南光 "FAMODINE F.C. TABLETS 40MG (FAMOTIDINE) "N.K."/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 8.2 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定

16 製造廠名稱 72 AC PANTOPRO GASTRO- PANTOPRAZOLE 歐帕生 RESISTANT TABLETS SODIUM 技 40MG SESQUIHYDRATE 40MG 原支付初核價價格 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 ( 改制前 )101 年 12 月 11 日署授食字第 號同意 函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 21.7 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期內或非於本國監視期 ):22.0 元 ( =22.0," 和聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :21.7 元 (" 優生 "GASTROLOC GASTRO-RESISTANT TABLETS 40MG/A ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :24.5 元 (" 和聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B ); (4) 廠商建議價格 :22.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 19.6 元 19.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:19.6 元 ( %=19.6," 和聯 "PANTOLOC GASTRO- RESISTANT TAB. 40MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :21.7 元 (" 中化 "PANTYL GASTRO-RESISTANT TABLETS 40MG/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付 21.7 元 6. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 73 AC RANIDINE F.C.TAB. "S.T." (RANITIDINE) RANITIDINE (HCL) 150MG 74 AC311941G0 RANIDINE F.C.TAB. RANITIDINE (HCL) (RANITIDINE) "S.T."( 鋁箔 / 150MG 膠箔 ) 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.97 元 1.84 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.84 元 ( %=1.84," 生達 "RND F.C. TABLETS 150MG (RANITIDINE) "STANDARD"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.05 元 (" 中化 "QUICRAN F.C.TABLETS 150MG (RANITIDINE HYDROCHLORIDE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.97 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 信東 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛部藥廠證字第(AP) 號 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支 付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 7.1 規定

17 製造廠名稱 75 AC RANITIDINE F.C. RANITIDINE (HCL) 中化新 TABLETS 150MG "CYH" 150MG 豐製 原支付初核價價格 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 衛生福利部食品藥物管理署 102 年 10 月 23 日 FDA 藥字第 號函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 1.97 元 (1) 同規格原廠藥最低價 (X80%): 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :1.97 元 (" 信東 "RANIDINE F.C.TAB. (RANITIDINE) "S.T."/A ); (3) 同規格 BE 對照品價格 : 無 ; (4) 廠商建議價格 :2.31 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 1.84 元 1.84 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.84 元 ( %=1.84," 生達 "RND F.C. TABLETS 150MG (RANITIDINE) "STANDARD"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.05 元 (" 中化 "QUICRAN F.C.TABLETS 150MG (RANITIDINE HYDROCHLORIDE)/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 1.97 元 6. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 76 AC MOSA F.C. TABLETS 5MG MOSAPRIDE ( CITRATE DIHYDRATE) 5MG 77 BC VOMIZ TABLETS 8 MG ONDANSETRON (HYDROCHLORIDE DIHYDRATE) 8MG 78 AC DIAMIN MR TABLETS 30MG (GLICLAZIDE) 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.38 元 2.74 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.74 元 ( %=2.74," 東生華 "MOPRIDE F.C. TABLETS 5MG/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.38 元 (" 五洲 "MOSAD TABLETS 5 MG (MOSAPRIDE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.38 元 CADILA HEALTH CARE LI 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 元 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:180.0 元 ( %=180.0," 葛蘭素史克藥廠 "ZOFRAN TABLETS 8MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 GLICLAZIDE 30MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.46 元 2.34 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.34 元 ( %=2.34," 施維雅 "DIAMICRON MR TAB./B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.46 元 (" 中化 "GLICRON MR TABLETS 30 MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 2.46 元

18 79 AC579211G0 GLIPIZIDE TABLETS 5MG GLIPIZIDE 5MG 中化新 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 "CYH"( 鋁箔 / 膠箔 ) 豐製 2. 給付規定 : 適用通則規定 80 AC GLIDIER EXTENDED RELEASE TABLETS 5 MG (GLIPIZIDE) GLIPIZIDE 5MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.63 元 1.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.3 元 ( %=1.3," 信東 "GLIDIER EXTENDED RELEASE TABLETS 5 MG (GLIPIZIDE)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.63 元 81 AC501811G0 GLIDIER EXTENDED RELEASE TABLETS 5 MG (GLIPIZIDE)( 鋁箔 / 膠箔 ) GLIPIZIDE 5MG 信東 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛生福利部 102 年 8 月 15 日部授食字第 號函 且具標準包裝之品質 條件, 依規定暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 82 AC GLEUTON TABLETS 5MG (GLYBURIDE) "YU SHENG" 83 AC375271G0 GLEUTON TABLETS 5MG "YU SHENG" (GLYBURIDE)( 鋁箔 / 膠箔 ) GLYBURIDE (=GLIBENCLAMIDE) 5MG GLYBURIDE (=GLIBENCLAMIDE) 5MG 優生 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "GLIBEN TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 )/AC028631G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 生達化學 "GLIBEN TABLETS/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 優生 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件 製造許可編號為 (AP) , 依規定暫予支付 每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 84 AC POLITONE TABLETS 30MG (PIOGLITAZONE) PIOGLITAZONE 30MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 22.0 元 21.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:24.5 元 ( %=24.5," 臺灣武田 "ACTOS TAB. 30MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :21.5 元 (" 培力 "PIOTAS TABLETS 30 MG P.L. /AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 22.0 元

19 85 AC GLUFIT TABLETS 30 MG PIOGLITAZONE 優生 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 YU SHENG 30MG 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 21.6 元 21.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:24.5 元 ( %=24.5," 臺灣武田 "ACTOS TAB. 30MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :21.5 元 (" 永信 "GLUTAZONE TABLETS 30MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 21.6 元 86 AC SUPERNIDE TABLETS 1MG "YU SHENG" REPAGLINIDE 1MG 優生 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.5 元 3.31 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.31 元 ( %=3.31," 臺灣諾和諾德 "NOVONORM 1MG TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.43 元 (" 生達 "RELINIDE TABLETS 1MG STANDARD (REPAGLINIDE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.5 元 87 AC REGLIDE TABLETS 1 MG REPAGLINIDE 1MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.43 元 3.31 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.31 元 ( %=3.31," 臺灣諾和諾德 "NOVONORM 1MG TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.43 元 (" 生達 "RELINIDE TABLETS 1MG STANDARD (REPAGLINIDE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.43 元

20 88 AC PLATON FILM-COATED CLOPIDOGREL 南光 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 94 年 12 月 26 日衛署藥字第 號核備函 TABLETS 75MG (HYDROGEN SULFATE) 75MG 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 39.7 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):48.6 元 ( =48.6," 賽諾菲 "PLAVIX FILM-COATED TABLETS 75MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :39.7 元 (" 瑞成 "EAGO FILM COATED TABLETS 75 MG/A ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :54.0 元 (" 賽諾菲 "PLAVIX FILM-COATED TABLETS 75MG/B ); (4) 廠商建議價格 :45.6 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核支付價為每粒 44.8 元 44.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:44.8 元 ( %=44.8," 賽諾菲 "COPLAVIX FILM-COATED TABLETS 75MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :44.8 元 (" 瑞士 "CLOTINIL F.C. TABLETS 75MG/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 44.8 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定 89 AC CLOGREL FILM COATED TABLETS 75MG (CLOPIDOGREL) CLOPIDOGREL (HYDROGEN SULFATE) 75MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 44.8 元 44.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:44.8 元 ( %=44.8," 賽諾菲 "COPLAVIX FILM COATED TABLETS 75MG/100MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :44.8 元 (" 瑞士 "CLOTINIL F.C. TABLETS 75MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 39.7 元 90 AC CLOFREE F.C. TABLETS 75MG "YU SHENG" CLOPIDOGREL (HYDROGEN SULFATE) 75MG 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 優生 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 44.8 元 44.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:44.8 元 ( %=44.8," 賽諾菲 "PLAVIX FILM-COATED TABLETS 75MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :44.8 元 (" 瑞士 "CLOTINIL F.C. TABLETS 75MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 39.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

21 91 AC SUZIN F.C. TABLETS "YU SHENG" DIPYRIDAMOLE 25MG 優生 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "DIPYRIDAMOLE S.C. TABLETS "YUNG SHIN"( 鋁箔 / 膠箔 )/AC136341G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強生 "PERSINE S.C. TABLETS 25MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 92 AC019411G0 SUZIN F.C. TABLETS "YU SHENG"( 鋁箔 / 膠箔 ) DIPYRIDAMOLE 25MG 優生 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則 規定 93 AC578911G0 DIPYRIDAMOLE S.C. TABLETS 25MG "CYH"( 鋁箔 / 膠箔 ) DIPYRIDAMOLE 25MG 中化新豐製 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 94 AC MELETIN CAPSULES 100MG "S.T." (MEXILETINE) MEXILETINE HCL 100MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.36 元 3.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.1 元 ( %=3.1," 臺灣百靈佳殷格翰 "MEXITIL CAPSULES 100MG (MEXILETINE HYDROCHLORIDE)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 3.36 元 (" 永信 "MUGADINE CAPSULES 100MG (MEXILETINE HYDROCHLORIDE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.36 元 95 AC RHYNORM FILM COATED TABLETS 150 MG PROPAFENONE HYDROCHLORIDE 150MG 臺灣東洋中壢廠 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 98 年 4 月 24 日衛署藥字第 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 9.9 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):9.9 元 ( =9.9," 美商亞培 "RYTMONORM 150MG FILM COATED TABLETS/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格 BE 對照品價格 :11.0 元 (" 美商亞培 "RYTMONORM 150MG FILM COATED TABLETS/B ); (4) 廠商建議價格 :9.9 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 8.8 元 8.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:8.8 元 ( %=8.8," 美商亞培 "RYTMONORM 150MG FILM COATED TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 9.9 元 6. 給付規定 : 適用通則規定

22 96 AC DOPHILIN TABLETS 2MG DOXAZOSIN 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 "S.T" (MESYLATE) 2MG 字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.38 元 3.28 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.28 元 ( %=3.28," 輝瑞 "DOXABEN TABLET 2MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.38 元 (" 健亞 "GENZOSIN TABLET 2MG (DOXAZOSIN MESYLATE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.38 元 97 AC NADIS TABLETS FUROSEMIDE 40MG 優生 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "RASITOL TABLETS 40MG (FUROSEMIDE)/AB307491G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "RASITOL TABLETS 40MG (FUROSEMIDE)/AB ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 98 AC023681G0 NADIS TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 ) FUROSEMIDE 40MG 優生 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛部藥廠證字第(AP) 號 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 99 AC CERETAL S.C. TAB. 400MG "S.T." (PENTOXIFYLLINE) PENTOXIFYLLINE 400MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.29 元 2.14 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.14 元 ( %=2.14," 賽諾菲 "TRENTAL DRAGEE 400MG (PENTOXIFYLLINE)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.28 元 (" 美時 "FORFLOW SUSTAINEDRELEASED TABLETS 400MG "M.S."(PENTOXIFYLLINE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 2.29 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 100 AC PENTOP S.R. TAB. 400MG PENTOXIFYLLINE 400MG 優生 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.68 元 2.14 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.14 元 ( %=2.14," 賽諾菲 "TRENTAL DRAGEE 400MG (PENTOXIFYLLINE)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.28 元 (" 美時 "FORFLOW SUSTAINEDRELEASED TABLETS 400MG "M.S."(PENTOXIFYLLINE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 2.68 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

23 101 AC TENOL TABLETS 100MG "Y.S." (ATENOLOL) ATENOLOL 100MG 優生 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.51 元 1.51 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "UROSIN FILM COATED TABLETS 100MG (ATENOLOL)( 鋁箔 / 膠箔 )/AB294781G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.51 元 (" 中化 "SEDAMIN F.C. TABLETS 100MG. (ATENOLOL) "C.C.P.C."/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.51 元 102 AC294431G0 TENOL TABLETS 100MG "Y.S."(ATENOLOL)( 鋁箔 / 膠箔 ) ATENOLOL 100MG 優生 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 103 AC STERMIN F.C. TABLETS 100MG (ATENOLOL) "S.T." 104 AC343591G0 STERMIN F.C. TABLETS 100MG "S.T." (ATENOLOL)( 鋁箔 / 膠箔 ) 105 AC BEXOLO F.C. TABLETS 20MG "S.T" ATENOLOL 100MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.51 元 1.51 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "UROSIN FILM COATED TABLETS 100MG (ATENOLOL)( 鋁箔 / 膠箔 )/AB294781G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.51 元 (" 中化 "SEDAMIN F.C. TABLETS 100MG. (ATENOLOL) "C.C.P.C."/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.51 元 ATENOLOL 100MG 信東 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛生福利部 102 年 8 月 15 日部授食字第 號函 且具標準包裝之品質 條件, 依規定暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 BETAXOLOL HCL 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證 20MG 字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 5.5 元 4.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:4.4 元 (5.5 80%=4.4," 賽諾菲 "KERLONE 20MG, SCORED FILM- COATED TABLET/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 5.5 元 106 AC AMOPINE TABLETS 5MG "S.T" AMLODIPINE (BESYLATE) 5MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 7.6 元 7.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:7.0 元 (8.8 80%=7.0," 輝瑞 "NORVASC TABLETS 5MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :7.0 元 (" 華興 "AMCOPINE TABLETS 5MG "H.S"(AMLODIPINE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 7.6 元

24 107 BC AMLODAC 5 TABLETS AMLODIPINE CADILA 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號 : (BESYLATE) 5MG HEALTH CARE LI 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 7.7 元 7.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:7.0 元 (8.8 80%=7.0," 恆生 "CALNELPRESS TABLETS 5MG/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :7.0 元 (" 華興 "AMCOPINE TABLETS 5MG "H.S"(AMLODIPINE)/AC ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 7.7 元 108 AC HESOR TABLETS 60MG (DILTIAZEM HYDROCHIORIDE) "YU SHENG" DILTIAZEM (HCL) 60MG 優生 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.18 元 2.92 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.92 元 ( %=2.92," 台灣田邊 "HERBESSER TABLETS 60MG (DILTIAZEM HYDROCHLORIDE)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 3.25 元 (" 健喬信元 "CARTIL TABLETS 60MG (DILTIAZEM HYDROCHLORIDE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.18 元 109 AC FELPIN EXTENDED RELEASE TABLETS 5MG "S.T" (FELODIPINE) 110 AC SINDIPINE MICROENCAPSULATED CAPSULE 10MG (NIFEDIPINE) "Y.S." FELODIPINE 5MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.64 元 2.61 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.4 元 ( %=3.4," 永信 "WINLOPINE EXTENDED RELEASE TABLETS 5MG/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.61 元 (" 十全 "FELOPINE E.R F.C TABLETS "SHOU CHAN" 5MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.64 元 NIFEDIPINE 10MG 優生 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.96 元 1.95 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.07 元 ( %=2.07," 興采 "ATANAAL CAPSULES/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.95 元 (" 南光 "POSIPIN CAPSULES 10MG "N.K."(NIFEDIPINE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.96 元

25 111 AC ADAPINE S.R.F.C. TAB. NIFEDIPINE 30MG 生達 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 102 年 7 月 15 日署授食字第 號核備函 30MG "STANDARD" 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 8.4 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):8.9 元 ( =8.9," 拜耳 "ADALAT CC 30MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :8.4 元 (" 中化 "NIFECARDIA S.R.F.C TAB. 30MG/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :9.9 元 (" 拜耳 "ADALAT OROS 30/B ); (4) 廠商建議價格 :8.4 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 7.9 元 7.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:7.9 元 (9.9 80%=7.9," 拜耳 "ADALAT CC 30MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :8.4 元 (" 中化 "NIFECARDIA S.R.F.C TAB. 30MG/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 8.4 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 112 AC CEPORIN TABLETS 25MG (CAPTOPRIL) "S.T." CAPTOPRIL 25MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.56 元 1.51 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "CAPDON TABLETS 25MG "STANDARD" (CAPTOPRIL)( 鋁箔 / 膠箔 )/AB367881G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 1.51 元 (" 華興 "SMARTEN TABLETS 25MG "H.S." (CAPTOPRIL)/AC ) ; 113 AC322751G0 CEPORIN TABLETS 25MG (CAPTOPRIL) "S.T."( 鋁箔 / 膠箔 ) 114 AC SINTEC TABLETS 20MG "S.T."(ENALAPRIL) 115 AC394141G0 SINTEC TABLETS 20MG "S.T." (ENALAPRIL)( 鋁箔 / 膠箔 ) (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.56 元 CAPTOPRIL 25MG 信東 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛生福利部 102 年 8 月 15 日部授食字第 號函 且具標準包裝之品質 條件, 依規定暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 ENALAPRIL MALEATE 20MG ENALAPRIL MALEATE 20MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.98 元 1.68 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.68 元 (2.1 80%=1.68," 默沙東 "RENITEC TAB. 20MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.71 元 (" 中化 "ENALATEC TABLETS 20MG (ENALAPRIL)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.98 元 信東 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛生福利部 102 年 8 月 15 日部授食字第 號函 且具標準包裝之品質 條件, 依規定暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定

26 116 AC IRBEPROVEL F.C. IRBESARTAN 150MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編 TABLETS 150MG 號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 9.3 元 9.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.4 元 ( %=9.4," 賽諾菲 "APROVEL 150MG FILM-COATED TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :9.3 元 (" 健喬信元 "IRBETAN F.C. TABLETS 150 MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 9.3 元 117 BC ZYDUS IRBESARTAN TABLETS USP 150 MG IRBESARTAN 150MG 118 AC ZOSATAN FILM COATED TABLETS 50 MG LOSARTAN POTASSIUM 50MG 119 BC LOSACAR 50 TABLETS LOSARTAN POTASSIUM 50MG 120 BC LOSACAR-H TABLETS LOSARTAN POTASSIUM 50MG/HYDROCHLOR OTHIAZIDE 12.5MG CADILA HEALTH CARE LI 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 9.3 元 9.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.4 元 ( %=9.4," 賽諾菲 "APROVEL 150MG FILM-COATED TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :9.3 元 (" 健喬信元 "IRBETAN F.C. TABLETS 150 MG/AC ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 9.3 元 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 10.7 元 10.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.3 元 ( %=11.3," 倍斯特 "COXCO F.C.TABLETS 50MG(28TABLETS/ 鋁箔盒裝 )/AA );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :10.7 元 (" 永信 "SLUXDIN FILM COATED TABLETS 50MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 9.6 元 CADILA HEALTH CARE LI CADILA HEALTH CARE LI 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 13.3 元 10.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.3 元 ( %=11.3," 倍斯特 "COXCO F.C.TABLETS 50MG/AA );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :10.7 元 (" 永信 "SLUXDIN FILM COATED TABLETS 50MG/AC ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 13.3 元 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 10.7 元 10.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.3 元 ( %=11.3," 美商默沙東 "HYZAAR F.C TAB/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :10.7 元 (" 生達 "HISART F.C. TABLETS/AC ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 9.6 元

27 121 BC RAMEY 10 TABLETS RAMIPRIL 10MG CADILA 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號 : HEALTH CARE LI 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 11.2 元 9.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.2 元 ( %=9.2," 賽諾菲 "TRITACE 10MG TABLES/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :10.3 元 (" 瑞士 "RAMILY TABLETS 10MG/AC ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 11.2 元 122 AC ATOTY F.C. TABLETS 40MG ATORVASTATIN (CALCIUM) 40MG 中化新豐製 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 102 年 7 月 19 日署授食字第 號函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 29.6 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期內 ):37.9 元 ( =37.9," 輝瑞 "LIPITOR FILM- COATED TABLETS 40MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :29.6 元 (" 大豐 "LIPIMINUS F.C TABLETS 40MG/A ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :42.2 元 (" 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 40MG/B ); (4) 廠商建議價格 :42.2 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 33.5 元 33.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:33.7 元 ( %=33.7," 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 40MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :33.5 元 (" 十全 "ATORCAL F.C. TABLETS 40 MG S.C. /AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付 33.5 元 6. 給付規定 : 適用 123 AC FENOFIBRATE CAPSULES 100MG "S.C." FENOFIBRATE 100MG 通則及 規定 十全 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 ( 改制前 )88 年 1 月 5 日衛署藥字第 號備查書 函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 3.7 元 (1) 同規格原廠藥最低價 (X90%): 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :3.7 元 (" 健喬信元 "SYNPID CAPSULES 100MG "S.Y." (FENOFIBRATE)/A ); (3) 同規格 BE 對照品價格 : 無 ; (4) 廠商建議價格 :3.7 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 2.96 元 2.96 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.96 元 (3.7 80%=2.96," 健喬信元 "SYNPID CAPSULES 100MG "S.Y." (FENOFIBRATE)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.7 元 (" 培 力 "LIPOLIN CAPSULES 100MG (FENOFIBRATE) "P.L"/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 3.7 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定