製 造 廠 名 稱 6 A ZYPINE FILM COATED OLANZAPINE 5MG 中 生 生 TABLETS 5MG 技 淡 水 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 屬 BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 101 年

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1 製 造 廠 名 稱 1 B C8 EXELON PATCH 10 RIVASTIGMINE 9.5MG LTS 18MG LOHMA NN 2 B BISOLVON (R) SOLUTION 2MG/ML 3 A LEVOTAM ORAL SOLUTON 100MG/ML "CENTER" 4 A LEVOTAM ORAL SOLUTON 100MG/ML "CENTER" BROMHEXINE HCL 2MG/ML LEVETIRACETAM 100MG/ML LEVETIRACETAM 100MG/ML 50ML 100ML 300ML PT BOEHRI NGER 晟 德 新 竹 廠 晟 德 新 竹 廠 原 支 付 初 核 價 價 格 屬 原 開 發 廠 藥 品 2. 有 收 載 具 同 成 分 劑 型 原 廠 藥 無 同 規 格, 無 收 載 同 成 分 劑 型 BA/BE 學 名 藥 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 暫 予 支 付 每 片 86 元 (1) 原 廠 藥 最 低 價 高 低 規 格 換 算 之 最 低 價 :154 元 A. 低 規 格 換 算 :154 元 ( =154," 臺 灣 諾 華 " EXELON PATCH 5/B FA);B. 高 規 格 換 算 : 無 ; (2) 該 品 項 十 國 藥 價 中 位 數 :136 元 ; (3) 廠 商 建 議 價 格 :86 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 屬 原 開 發 廠 藥 品 2. 有 收 載 具 同 成 分 劑 型 原 廠, 有 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 55.0 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 :55.0 元 (" 百 靈 佳 殷 格 翰 "BISOLVON SOLUTION 2MG/ML (BROMHEXINE HYDROCHLORIDE)/A ); (2) 本 品 項 國 際 藥 價 中 位 數 : 無 ; (3) 廠 商 建 議 價 格 :55.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 屬 BA/BE 學 名 藥 依 行 政 院 衛 生 署 102 年 2 月 20 日 署 授 食 字 第 號 核 備 函 2. 有 收 載 不 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 或 原 廠 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 元 (1) 原 廠 藥 最 低 價 高 低 規 格 換 算 之 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):739.0 元 ( =739.0), A. 無 低 規 格 原 廠 藥 品 ;B. 高 規 格 換 算 :822.0 元 ( =822.0," 葛 蘭 素 史 克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B ) ; (2) BA/BE 學 名 藥 最 低 價 高 低 規 格 換 算 之 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 國 際 藥 價 中 位 數 85%: 無 (4) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 : 無 ; (5) 廠 商 建 議 價 格 :593.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 屬 BA/BE 學 名 藥 依 行 政 院 衛 生 署 102 年 2 月 20 日 署 授 食 字 第 號 核 備 函 2. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ): 元 ( =1844.0," 葛 蘭 素 史 克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 : 元 (" 葛 蘭 素 史 克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 : 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 5 A LEVOTAM ORAL SOLUTON 100MG/ML "CENTER" LEVETIRACETAM 100MG/ML 150ML 晟 德 新 竹 廠 屬 BA/BE 學 名 藥 依 行 政 院 衛 生 署 102 年 2 月 20 日 署 授 食 字 第 號 核 備 函 2. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):999.0 元 ( =999.0," 葛 蘭 素 史 克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 : 元 (" 葛 蘭 素 史 克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 : 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

2 製 造 廠 名 稱 6 A ZYPINE FILM COATED OLANZAPINE 5MG 中 生 生 TABLETS 5MG 技 淡 水 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 屬 BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 101 年 12 月 20 日 署 授 食 字 第 號 函 2. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 粒 65.0 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):73.0 元 ( =73.0," 臺 灣 禮 來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :65.0 元 (" 瑞 士 "NODOFF F.C. TABLETS 5MG/AC ); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :82.0 元 (" 臺 灣 禮 來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :65.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 7 A OLIPINE ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 10MG "TAI YU" 8 A WETHYCO ORABASE "Y.C." OLANZAPINE MICRONIZED 10MG DEXAMETHASONE 1MG/GM 13 A HISDIN INJECTION 4% HISTIDINE HCL 40MG/ML 14 A MEGLIDE F.C. TABLETS 1/500MG REPAGLINIDE 1MG/METFORMIN HCL 500MG 台 裕 屬 BA/BE 學 名 藥 依 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )102 年 4 月 2 日 署 授 食 字 第 號 同 意 函 2. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):142.0 元 ( =142.0," 臺 灣 禮 來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 10MG/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :126.0 元 (" 溫 士 頓 "SU-CHIN FILM COATED TABLETS/A ); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :158.0 元 (" 臺 灣 禮 來 "ZYPREXA ZYDIS 10MG ORODISPERSIBLE TABLETS/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :158.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 2GM 元 宙 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 支 34.4 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :34.4 元 (" 中 生 "ZINE ORABASE 0.1%/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :34.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 5ML 永 豐 本 品 項 藥 物 許 可 證 為 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 號 換 發 之 新 證, 依 舊 證 藥 品 N 之 健 保 支 付 價 暫 予 支 付 為 每 支 4.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 歐 帕 生 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 3.31 元 技 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :4.14 元 (" 瑩 碩 "REPASS F.C. TABLETS 1/500MG/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :3.43 元 (" 永 勝 "TANSIN TABLETS 1MG EVEREST /A ); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:3.31 元 ( =3.31," 臺 灣 諾 和 諾 德 "NOVONORM 1MG TABLETS/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :4.14 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

3 15 A BOCA CALCIUM EMULSION "LONG LIFE" 16 X BH4 (TETRAHYDRO- BIOPTERIN TABLETS) 10MG 17 B "CAPSUGEL" UTROGESTAN SOFT CAPSULE 200MG CALCIUM PHOSPHATE TRIBASIC =(CALCIUM PHOSPHATE) 103MG/ML/VITAMIN A 800IU/ML/VITAMIN A (VITAMIN A + VITAMIN D) 800IU/ML Sapropterin (6R)-Lerythrotetrahydrobiopterin dihydrochloride 10MG PROGESTERONE MICRONIZED 200MG 18 A SIVKORT SUSPENSION TRIAMCINOLONE (ACETONIDE) 10MG/ML 180ML 永 勝 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 183 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :183 元 (" 生 達 "ALL-RIGHT CALCIUM SUSPENSION "STANDARD"/AC ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :183 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 五 洲 製 本 品 項 為 經 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 12 日 部 授 食 字 第 號 函 同 意 之 專 案 製 造 之 藥 品 2. 屬 一 般 學 名 藥 3. 未 收 載 同 規 格 藥 品 4. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 粒 73.0 元 (1) 一 般 學 名 藥 最 低 價 高 低 規 格 換 算 之 最 低 價 :102 元 (924/10/0.9=102," 臺 灣 默 克 "KUVAN TABLETS/X ); (2) BA/BE 學 名 藥 最 低 價 高 低 規 格 換 算 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 廠 藥 最 低 價 高 低 規 格 換 算 之 最 低 價 *80%: 無 ; (4) 原 廠 國 際 藥 價 中 位 數 : 無 ; (5) 廠 商 建 議 價 格 :73.0 元 5. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 CAPSUG EL 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 16.5 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :16.5 元 (" 久 裕 "UTROGESTAN 200MG SOFT CAPSULES/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :20.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 1ML 壽 元 製 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 支 18.6 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :18.6 元 (" 溫 士 頓 "WINACORT-A INJECTION/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:37.5 元 ( =37.5," 必 治 妥 施 貴 寶 "ENACORT-A INTRA-ARTICULAR- INTRADERMAL /A ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :18.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

4 製 造 廠 名 稱 19 B MOXICLAV 625MG F.C. AMOXYCILLIN MEDOC TABLETS (TRIHYDRATE) HEMIE 500MG/CLAVULANA LTD. TE (POTASSIUM) (FAC 125MG 原 支 付 初 核 價 價 格 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 粒 6.6 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :7.1 元 (" 台 灣 諾 華 "CURAM FILM-COATED TABLETS 625MG/BB ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :6.6 元 (" 中 化 台 中 廠 "ANBICYN F.C.TABLETS 625MG/AC ); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :7.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 20 B GEMCITABINE TEVA POWDER FOR SOLUTION FOR INFUSION 21 B GEMCITABINE TEVA POWDER FOR SOLUTION FOR INFUSION 22 B GEMCITABINE TEVA POWDER FOR SOLUTION FOR INFUSION GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 200MG GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 1000MG GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 2000MG 200MG P.B.V 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 支 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :843.0 元 (" 諾 華 "GEMFLOR FOR INJECTION/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%: 元 ( =1124.0," 禮 來 "GEMZAR/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :843.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.4. 規 定 1GM P.B.V 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 支 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 : 元 (" 台 灣 東 洋 "GEMMIS INJECTION 38 MG/ML/AB ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 : 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.4. 規 定 2GM P.B.V 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 支 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 : 元 (" 赫 士 睿 "DBL GEMCITABINE FOR INJECTION/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 : 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.4. 規 定 23 B PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 200MCG 24 B PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 400MCG 25 B PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 600MCG 26 B PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 800MCG 27 B PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 1200MCG 28 B JURNISTA PROLONGED- RELEASE TABLETS 8MG FENTANYL CITRATE 200MCG FENTANYL CITRATE 400MCG FENTANYL CITRATE 600MCG FENTANYL CITRATE 800MCG FENTANYL CITRATE 1200MCG HYDROMORPHONE 8MG LTS LOHMA NN LTS LOHMA NN LTS LOHMA NN LTS LOHMA NN LTS LOHMA NN 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 三 十 六 條 之 規 定, 本 案 屬 第 二 級 管 制 藥 品 者, 其 藥 品 支 付 價 格, 保 險 人 得 依 藥 物 管 理 機 關 經 報 請 主 管 機 關 備 查 後 之 價 格 公 告 實 施, 衛 生 福 利 部 於 102 年 8 月 20 日 衛 部 會 字 第 號 函 同 意 備 查 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 三 十 六 條 之 規 定, 本 案 屬 第 二 級 管 制 藥 品 者, 其 藥 品 支 付 價 格, 保 險 人 得 依 藥 物 管 理 機 關 經 報 請 主 管 機 關 備 查 後 之 價 格 公 告 實 施, 衛 生 福 利 部 於 102 年 8 月 20 日 衛 部 會 字 第 號 函 同 意 備 查 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 三 十 六 條 之 規 定, 本 案 屬 第 二 級 管 制 藥 品 者, 其 藥 品 支 付 價 格, 保 險 人 得 依 藥 物 管 理 機 關 經 報 請 主 管 機 關 備 查 後 之 價 格 公 告 實 施, 衛 生 福 利 部 於 102 年 8 月 20 日 衛 部 會 字 第 號 函 同 意 備 查 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 三 十 六 條 之 規 定, 本 案 屬 第 二 級 管 制 藥 品 者, 其 藥 品 支 付 價 格, 保 險 人 得 依 藥 物 管 理 機 關 經 報 請 主 管 機 關 備 查 後 之 價 格 公 告 實 施, 衛 生 福 利 部 於 102 年 8 月 20 日 衛 部 會 字 第 號 函 同 意 備 查 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 三 十 六 條 之 規 定, 本 案 屬 第 二 級 管 制 藥 品 者, 其 藥 品 支 付 價 格, 保 險 人 得 依 藥 物 管 理 機 關 經 報 請 主 管 機 關 備 查 後 之 價 格 公 告 實 施, 衛 生 福 利 部 於 102 年 8 月 20 日 衛 部 會 字 第 號 函 同 意 備 查 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 ALZA 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 三 十 六 條 之 規 定, 本 案 屬 第 二 級 管 制 藥 品 者, 其 藥 品 支 付 價 格, 保 險 人 得 依 藥 物 管 理 機 關 經 報 請 主 管 機 關 備 查 後 之 價 格 公 告 實 施, 衛 生 福 利 部 於 102 年 1 月 24 日 衛 署 會 字 第 號 函 同 意 備 查 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

5 29 A G0 LOPAM TABLETS 1MG LORAZEPAM 1MG 衛 達 製 本 案 藥 品 具 標 準 包 裝, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 "WEIDAR"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 造 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 30 A AMINOPHYLLINE AMINOPHYLLINE 10ML 永 豐 本 品 項 藥 物 許 可 證 為 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 號 換 發 之 新 證, 依 舊 證 藥 品 N 之 健 保 支 付 INJECTION 2.5% (=COROPHYLLIN) 價 暫 予 支 付 為 每 支 3.6 元 25MG/ML 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 31 B MONTELUKAST SANDOZ 10MG FILM-COATED TABLETS 32 A SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 0.125% 33 A SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 0.125% 34 A SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION0.3% 35 A SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 0.3% MONTELUKAST (SODIUM) 10MG ATROPINE SULFATE 1.25MG/ML ATROPINE SULFATE 1.25MG/ML ATROPINE SULFATE 3MG/ML ATROPINE SULFATE 3MG/ML 5ML 10ML 5ML 10ML SANDOZ ILACSA NAYI VE 溫 士 頓 製 溫 士 頓 製 溫 士 頓 製 溫 士 頓 製 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 粒 22.3 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :22.3 元 (" 生 達 "SINLUE F.C. TABLET 10MG/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :22.3 元 (" 信 東 "MONTEXIN FILM COATED TABLETS 10 MG (MONTELUKAST)/A ); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:25.4 元 ( =25.4," 美 商 默 沙 東 "SINGULAIR FILM COATED TABLETS 10MG/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :22.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 5.7 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :5.7 元 (" 五 福 ""WU-FU" ATROPINE SULPHATE EYE DROPS 0.125%/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :5.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 10.4 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :10.4 元 (" 五 福 ""WU-FU" ATROPINE SULPHATE EYE DROPS 0.125%/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :10.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 11.3 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :11.3 元 (" 綠 洲 "ATROPINE EYE DROPS 0.3% "OASIS" (ATROPINE SULFATE)/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :11.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 20.3 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :20.3 元 (" 綠 洲 "ATROPINE EYE DROPS 0.3% "OASIS"(ATROPINE SULFATE)/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :20.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

6 製 造 廠 名 稱 36 A SANTONE OPHTHALMIC ATROPINE SULFATE 5ML 溫 士 頓 SOLUTION0.5% 5MG/ML 製 37 A SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION0.5% ATROPINE SULFATE 5MG/ML 10ML 溫 士 頓 製 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 21.0 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :21.0 元 (" 五 福 "ATROPINE SULPHATE OPHTHALMIC SOLUTION 0.5% "WU FU"/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :21.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 33.0 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :33.0 元 (" 愛 爾 康 "COLIRCUSI ATROPINE 0.5% EYE DROPS/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :33.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 38 A SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION1% 39 A SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION1% ATROPINE SULFATE 10MG/ML ATROPINE SULFATE 10MG/ML 40 A CARLEO EYE DROPS 2% CARTEOLOL HCL 20MG/ML 41 AA TEIRIA GEL 100MG/GM (ETOFENAMATE)(40GM) ETOFENAMATE 100MG/GM 5ML 10ML 5ML 溫 士 頓 製 溫 士 頓 製 溫 士 頓 製 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 29.9 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :29.9 元 (" 綠 洲 "ATROPINE EYE DROPS (ATROPINE SULFATE)"OASIS"/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :29.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 33.9 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :33.9 元 (" 五 福 "ATROPINE SULPHATE OPHTHALMIC SOLUTION 1% "WU FU"/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :33.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :145.0 元 (" 景 德 "KARTEOL OPHTHALMIC SOLUTION 2% "KINGDOM"(CARTEOLOL HCL)/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:192.0 元 ( =192.0," 臺 灣 大 塚 "ARTEOPTIC 2% OPHTHALMIC SOLUTION/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :241.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 高 眼 壓 及 青 光 眼 眼 用 製 劑 及 單 方 製 劑 規 定 40GM 五 洲 製 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :A 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP) DMF 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )100 年 10 月 19 日 署 授 食 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 + 便 民 包 裝 40GM 軟 膏 劑 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 100%, 及 同 成 分 規 格 A 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :109.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 100%:109.0 元 ( %=109.0," 拜 耳 "TRAUMON GEL 100MG/40GM/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 價 為 87.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

7 42 AB POZOLA ENTERIC F.C. TABLETS 40MG "S.C." PANTOPRAZOLE SODIUM SESQUIHYDRATE 40MG 十 全 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 93 年 9 月 2 日 署 授 食 字 第 號 核 備 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP) DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 99 年 5 月 14 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 6 月 3 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 21.7 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):22.0 元 ( =22.0," 和 聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :21.7 元 (" 優 生 "GASTROLOC GASTRO-RESISTANT TABLETS 40MG/A ); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :24.5 元 (" 和 聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :22.05 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 22.0 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :22.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:22.0 元 ( %=22.0," 和 聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 :22.0 元 (" 十 安 "PANHO ENTERIC F.C. TABLETS 40MG/AB ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 22.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 43 AB Gastroloc Gastro-resistant Tablets 40mg 44 AB MIGBOSE F.C. TABLETS 50MG STANDAED (MIGLITOL) PANTOPRAZOLE SODIUM SESQUIHYDRATE 40MG MIGLITOL 50MG 生 達 化 學 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 署 99 年 5 月 14 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 1 月 14 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 22.0 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :22.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:22.0 元 ( %=22.0," 和 聯 公 司 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 :22.0 元 (" 十 安 "PANHO ENTERIC F.C. TABLETS 40MG/AB ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 21.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1 規 定 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP) DMF 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 10 月 4 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 5 月 31 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 4.34 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.9 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:3.9 元 ( %=3.9," 生 達 "MIGBOSE F.C. TABLETS 50MG STANDAED (MIGLITOL)/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 價 為 4.34 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

8 製 造 廠 名 稱 45 AB LOATA TABLETS 50 MG CILOSTAZOL 50MG 中 化 新 豐 製 46 AB BISOL F.C. TABLETS 1.25MG 47 AB BISOL FILM COATED TABLETS 5MG(BISO PROLOL FUMARATE) 48 AB ATORVA FILM-COATED TABLETS 40MG STANDARD (ATORVASTATIN) BISOPROLOL FUMARATE 1.25MG 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP) DMF 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 9 月 27 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 99 年 10 月 21 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 9.9 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :9.9 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:9.9 元 ( %=9.9," 大 塚 "PLETAAL TAB. 50/AB );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 :11.1 元 (" 大 塚 "PLETAAL TAB. 50/AB ) ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 價 為 9.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP) DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 9 月 10 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.83 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.83 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:3.83 元 ( %=3.83," 臺 灣 默 克 "CONCOR 1.25/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 3.54 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 BISOPROLOL 5MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 9 月 10 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 8 月 2 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.83 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.83 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:3.83 元 ( %=3.83," 默 克 "CONCOR 5 MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 3.54 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 ATORVASTATIN (CALCIUM) 40MG 生 達 二 廠 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP) DMF 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 15 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 9 月 9 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 37.9 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :37.9 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:37.9 元 ( %=37.9," 輝 瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 40MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 :37.9 元 (" 瑩 碩 "ANXOLIPO F.C TABLETS 40MG/AB ) ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 價 為 33.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

9 製 造 廠 名 稱 49 AB LIPDOWN CAP. 300MG GEMFIBROZIL 生 達 化 "STANDARD" 300MG 學 (GEMFIBROZIL) 50 AB413321G0 LIPDOWN CAPSULES 300MG "STANDARD" (GEMFIBROZIL)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) GEMFIBROZIL 300MG 生 達 化 學 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP) DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 6 月 21 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.8 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 輝 瑞 "LOPID CAPSULES 300MG (GEMFIBROZIL)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC276761G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 價 為 1.61 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP DMF 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 51 AB SINFLO F.C.TAB. 200MG OFLOXACIN 200MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 10 月 16 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 7 月 18 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.51 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.51 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:3.51 元 (3.9 90%=3.51," 永 信 "OFCIN FILM COATED TABLETS 200MG (OFLOXACIN)/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 3.06 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1 規 定 52 AB DIPACHRO S.R. FILM COATED TABLETS 500MG VALPROATE SODIUM 500MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 98 年 12 月 16 日 衛 署 藥 字 第 號 書 函 及 第 號 書 函 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 6 月 21 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 10.3 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :10.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:10.3 元 ( %=10.3," 美 時 "LAXYMIG ER TABLETS 500 MG "LOTUS"/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 :10.3 元 (" 安 成 "DIVOSHOT EXTENDED- RELEASE TABLETS 500MG TWI /AB ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 10.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

10 53 AB HILOCA F.C. TABLETS QUETIAPINE (AS 十 全 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 200MG FUMARATE) 200MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 101 年 5 月 1 日 署 授 食 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 45.9 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :45.9 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:45.9 元 ( %=45.9," 阿 斯 特 捷 利 康 "SEROQUEL TABLETS 200MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 43.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 54 AB FLUX MICROENCAPSULATED CAPSULES 20MG "STANDARD" (FLUOXETINE) FLUOXETINE (HCL) 20MG 生 達 二 廠 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 ( 改 制 前 )102 年 6 月 25 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.78 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.78 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:3.78 元 (4.2 90%=3.78," 裕 利 "PROZAC 20MG DISPERSIBLE/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 價 為 3.36 元 55 AB HYDROQUINE FILM COATED TABLETS 200MG HYDROXYCHLOROQ UINE SULFATE 200MG 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 100 年 3 月 30 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 7 月 30 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.08 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.08 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:3.08 元 ( %=3.08," 健 亞 "GENIQUIN FILM COATED TABLETS 200MG (HYDROXYCHLOROQUINE SULFATE)/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 3.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

11 56 AB BAMROL TABLETS 10MG BAMBUTEROL 十 全 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 HYDROCHLORIDE 10MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP) DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 ( 改 制 前 )100 年 10 月 6 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.85 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.85 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:3.85 元 ( %=3.85," 阿 斯 特 捷 利 康 "BAMBEC TABLETS 10MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 價 為 3.69 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 57 AB GLICLAZIDE "ALVOGEN" GLICLAZIDE 30MG 歐 帕 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 MR TABLETS 技 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP) DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 ( 改 制 前 )102 年 4 月 19 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 9 月 27 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 2.34 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :2.46 元 (" 信 東 "DIAMIN MR TABLETS 30MG (GLICLAZIDE)/A ); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:2.34 元 ( =2.34," 新 加 坡 商 施 維 雅 "DIAMICRON MR TAB./B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :2.9 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 2.63 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :2.63 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:2.63 元 ( %=2.63," 新 加 坡 商 施 維 雅 "DIAMICRON MR TAB./B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 2.63 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

12 58 AB BENTOMIN TABLETS 850MG "S.C." (METFORMIN) METFORMIN HCL 850MG 十 全 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP) DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 99 年 12 月 17 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 6 月 3 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 2.03 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :2.03 元 (" 瑞 士 "GLUCOFIT F.C. TABLETS 850MG "SWISS" (METFORMIN)/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :2.8 元 (" 內 外 "ANTIGLUCO TABLETS 850MG "N.W."/A ); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:2.7 元 ( =2.7," 嘉 德 "GLUCOPHAGE TABLET 850MG/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :3.04 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 3.04 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.04 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:3.04 元 ( %=3.04," 嘉 德 "GLUCOPHAGE TABLET 850MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 :3.04 元 (" 生 達 "LODITON FILM-COATED TABLETS 850MG "STANDARD"/AB ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 3.04 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 59 BB DBL GEMCITABINE FOR INJECTION 60 BB DBL GEMCITABINE FOR INJECTION GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 200MG GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 2000MG 200MG HOSPIR A AUSTRA LIA 2GM HOSPIR A AUSTRA LIA 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 FDA 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 11 月 12 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 22 日 部 授 食 字 第 號 函 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 1 月 7 日 FDA 藥 字 第 號 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 : 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%: 元 ( %=1264.0," 臺 灣 禮 來 "GEMZAR/B ); B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 元 (" 台 灣 東 洋 "GEMMIS INJECTION 38 MG/ML/AB ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 BC 之 健 保 支 付 價 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.4. 規 定 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 FDA 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 11 月 12 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 22 日 部 授 食 字 第 號 函 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 1 月 7 日 FDA 藥 字 第 號 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 : 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%: 元 ( %=7297.0," 新 加 坡 商 赫 士 睿 "DBL GEMCITABINE FOR INJECTION/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.4. 規 定

13 61 AB VOTAN INJECTION DICLOFENAC 3ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 廠 證 字 第 25MG/ML SODIUM 25MG/ML (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 98 年 11 月 2 日 衛 署 藥 字 第 號 書 函 及 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 6 月 21 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :13.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:13.5 元 ( %=13.5," 永 信 "VOREN INJECTION (DICLOFENAC) "YUNG SHIN"/AB );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 永 信 "VOREN INJECTION (DICLOFENAC) "YUNG SHIN"/AB ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 6.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 62 AB ZOBONIC LYOPHILIZED POWDER FOR SOLUTION FOR I.V. INFUSION 4MG ZOLEDRONIC ACID 4MG 4MG 東 洋 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 101 年 11 月 29 日 署 授 食 字 第 號 書 函 及 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 3 月 5 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 : 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%: 元 ( %= ," 台 灣 諾 華 "ZOMETA POWDER FOR SOL. FOR INFUSION/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; 63 AB OLAN ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 10MG 64 AB HILOCA F.C. TABLETS 25 MG OLANZAPINE 10MG 中 化 新 豐 製 QUETIAPINE (AS FUMARATE) 25MG (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 價 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP) DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 10 月 18 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 16 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :142.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:142.0 元 ( %=142.0," 聯 亞 "UBIXA FILM COATED TABLETS 10MG (28 粒 / 鋁 箔 盒 裝 )/AA );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 :158.0 元 (" 聯 亞 "UBIXA FILM COATED TABLETS 10MG (28 粒 / 鋁 箔 盒 裝 )/AA ) ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 價 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 十 全 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 行 政 院 衛 生 署 101 年 5 月 1 日 署 授 食 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 16.1 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :16.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:16.1 元 ( %=16.1," 臺 灣 阿 斯 特 捷 利 康 "SEROQUEL TABLETS 25MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 15.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

14 65 AB HILOCA F.C. TABLETS QUETIAPINE (AS 十 全 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 300 MG FUMARATE) 300MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP) DMF 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )101 年 5 月 1 日 署 授 食 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 72.0 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :72.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:72.0 元 ( %=72.0," 臺 灣 阿 斯 特 捷 利 康 "SEROQUEL TABLETS 300MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 69.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 66 AC BENTYL TABLETS 10MG DICYCLOMINE HCL 10MG 67 NC DICETAMIN CAPSULES DICETHIAMINE HCL 50MG 68 AC NOVAMIN TABLETS PROCHLORPERAZIN E ((DI)MALEATE) 5MG 臺 灣 東 洋 六 堵 廠 臺 灣 東 洋 六 堵 廠 臺 灣 東 洋 六 堵 廠 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 原 開 發 廠 藥 品 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 部 授 食 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 臺 灣 鹽 野 義 "BENTYL TABLETS 10MG/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 瑞 士 "SWITYL TABLETS/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1 規 定 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 原 開 發 廠 藥 品 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 部 授 食 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 臺 灣 鹽 野 義 "DICETAMIN CAPSULES/N );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 價 為 1.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.2 規 定 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 原 開 發 廠 藥 品 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 部 授 食 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 豐 田 "NOVOMIT TABLETS( 鋁 箔 / 膠 箔 )/NC130751G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 瑞 士 "LOTAMIN TABLETS "SWISS" (PROCHLORPERAZINE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

15 製 造 廠 名 稱 69 AC FLAGYL ORAL TABLETS METRONIDAZOLE 臺 灣 東 250MG 250MG 洋 六 堵 (METRONIDAZOLE) 廠 70 NC PROPHYLLINE TABLETS DYPHYLLINE(=DIHY DROXYPROPYL- THEOPHYLLINE) 100MG 71 AC FAMO F.C. TABLET 40MG "S.T." (FAMOTIDINE) 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 原 開 發 廠 藥 品 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 部 授 食 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.15 元 1.72 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.72 元 ( %=1.72," 臺 灣 鹽 野 義 "FLAGYL ORAL TABLETS 250MG (METRONIDAZOLE)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.72 元 (" 健 康 "COLIGIN CAPSULES "HEALTH"/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 2.15 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 臺 灣 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 原 開 發 廠 藥 品 洋 六 堵 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 部 授 食 字 第 (AP) 號 廠 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 臺 灣 鹽 野 義 "PROPHYLLINE TABLETS/N );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 價 為 1.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 FAMOTIDINE 40MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 8.2 元 7.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:7.6 元 (9.6 80%=7.6," 合 誠 "SUWEFUE F.C. TABLET 40MG "H.C"(FAMOTIDINE)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :7.6 元 (" 南 光 "FAMODINE F.C. TABLETS 40MG (FAMOTIDINE) "N.K."/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 8.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定

16 製 造 廠 名 稱 72 AC PANTOPRO GASTRO- PANTOPRAZOLE 歐 帕 生 RESISTANT TABLETS SODIUM 技 40MG SESQUIHYDRATE 40MG 原 支 付 初 核 價 價 格 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )101 年 12 月 11 日 署 授 食 字 第 號 同 意 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 21.7 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 內 或 非 於 本 國 監 視 期 ):22.0 元 ( =22.0," 和 聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :21.7 元 (" 優 生 "GASTROLOC GASTRO-RESISTANT TABLETS 40MG/A ); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :24.5 元 (" 和 聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :22.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 19.6 元 19.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:19.6 元 ( %=19.6," 和 聯 "PANTOLOC GASTRO- RESISTANT TAB. 40MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :21.7 元 (" 中 化 "PANTYL GASTRO-RESISTANT TABLETS 40MG/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 21.7 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 73 AC RANIDINE F.C.TAB. "S.T." (RANITIDINE) RANITIDINE (HCL) 150MG 74 AC311941G0 RANIDINE F.C.TAB. RANITIDINE (HCL) (RANITIDINE) "S.T."( 鋁 箔 / 150MG 膠 箔 ) 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.97 元 1.84 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.84 元 ( %=1.84," 生 達 "RND F.C. TABLETS 150MG (RANITIDINE) "STANDARD"/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.05 元 (" 中 化 "QUICRAN F.C.TABLETS 150MG (RANITIDINE HYDROCHLORIDE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.97 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 信 東 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1 規 定

17 製 造 廠 名 稱 75 AC RANITIDINE F.C. RANITIDINE (HCL) 中 化 新 TABLETS 150MG "CYH" 150MG 豐 製 原 支 付 初 核 價 價 格 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 10 月 23 日 FDA 藥 字 第 號 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 1.97 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 (X80%): 無 ; (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :1.97 元 (" 信 東 "RANIDINE F.C.TAB. (RANITIDINE) "S.T."/A ); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 : 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :2.31 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 粒 1.84 元 1.84 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.84 元 ( %=1.84," 生 達 "RND F.C. TABLETS 150MG (RANITIDINE) "STANDARD"/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.05 元 (" 中 化 "QUICRAN F.C.TABLETS 150MG (RANITIDINE HYDROCHLORIDE)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 1.97 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 76 AC MOSA F.C. TABLETS 5MG MOSAPRIDE ( CITRATE DIHYDRATE) 5MG 77 BC VOMIZ TABLETS 8 MG ONDANSETRON (HYDROCHLORIDE DIHYDRATE) 8MG 78 AC DIAMIN MR TABLETS 30MG (GLICLAZIDE) 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.38 元 2.74 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.74 元 ( %=2.74," 東 生 華 "MOPRIDE F.C. TABLETS 5MG/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.38 元 (" 五 洲 "MOSAD TABLETS 5 MG (MOSAPRIDE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 3.38 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 CADILA HEALTH CARE LI 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 元 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:180.0 元 ( %=180.0," 葛 蘭 素 史 克 藥 廠 "ZOFRAN TABLETS 8MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 GLICLAZIDE 30MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.46 元 2.34 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.34 元 ( %=2.34," 施 維 雅 "DIAMICRON MR TAB./B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.46 元 (" 中 化 "GLICRON MR TABLETS 30 MG/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 2.46 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

18 79 AC579211G0 GLIPIZIDE TABLETS 5MG GLIPIZIDE 5MG 中 化 新 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 "CYH"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 豐 製 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 80 AC GLIDIER EXTENDED RELEASE TABLETS 5 MG (GLIPIZIDE) GLIPIZIDE 5MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.63 元 1.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.3 元 ( %=1.3," 信 東 "GLIDIER EXTENDED RELEASE TABLETS 5 MG (GLIPIZIDE)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.63 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 81 AC501811G0 GLIDIER EXTENDED RELEASE TABLETS 5 MG (GLIPIZIDE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) GLIPIZIDE 5MG 信 東 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 15 日 部 授 食 字 第 號 函 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 82 AC GLEUTON TABLETS 5MG (GLYBURIDE) "YU SHENG" 83 AC375271G0 GLEUTON TABLETS 5MG "YU SHENG" (GLYBURIDE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) GLYBURIDE (=GLIBENCLAMIDE) 5MG GLYBURIDE (=GLIBENCLAMIDE) 5MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "GLIBEN TABLETS( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC028631G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 生 達 化 學 "GLIBEN TABLETS/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) , 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 84 AC POLITONE TABLETS 30MG (PIOGLITAZONE) PIOGLITAZONE 30MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 22.0 元 21.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:24.5 元 ( %=24.5," 臺 灣 武 田 "ACTOS TAB. 30MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :21.5 元 (" 培 力 "PIOTAS TABLETS 30 MG P.L. /AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 22.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

19 85 AC GLUFIT TABLETS 30 MG PIOGLITAZONE 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 YU SHENG 30MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 21.6 元 21.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:24.5 元 ( %=24.5," 臺 灣 武 田 "ACTOS TAB. 30MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :21.5 元 (" 永 信 "GLUTAZONE TABLETS 30MG/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 21.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 86 AC SUPERNIDE TABLETS REPAGLINIDE 1MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 1MG "YU SHENG" 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.5 元 3.31 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.31 元 ( %=3.31," 臺 灣 諾 和 諾 德 "NOVONORM 1MG TABLETS/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.43 元 (" 生 達 "RELINIDE TABLETS 1MG STANDARD (REPAGLINIDE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 3.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 87 AC REGLIDE TABLETS 1 MG REPAGLINIDE 1MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.43 元 3.31 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.31 元 ( %=3.31," 臺 灣 諾 和 諾 德 "NOVONORM 1MG TABLETS/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.43 元 (" 生 達 "RELINIDE TABLETS 1MG STANDARD (REPAGLINIDE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 3.43 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

20 88 AC PLATON FILM-COATED CLOPIDOGREL 南 光 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 94 年 12 月 26 日 衛 署 藥 字 第 號 核 備 函 TABLETS 75MG (HYDROGEN SULFATE) 75MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 39.7 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):48.6 元 ( =48.6," 賽 諾 菲 "PLAVIX FILM-COATED TABLETS 75MG/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :39.7 元 (" 瑞 成 "EAGO FILM COATED TABLETS 75 MG/A ); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :54.0 元 (" 賽 諾 菲 "PLAVIX FILM-COATED TABLETS 75MG/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :45.6 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 支 付 價 為 每 粒 44.8 元 44.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:44.8 元 ( %=44.8," 賽 諾 菲 "COPLAVIX FILM-COATED TABLETS 75MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :44.8 元 (" 瑞 士 "CLOTINIL F.C. TABLETS 75MG/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 44.8 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 89 AC CLOGREL FILM COATED TABLETS 75MG (CLOPIDOGREL) CLOPIDOGREL (HYDROGEN SULFATE) 75MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 44.8 元 44.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:44.8 元 ( %=44.8," 賽 諾 菲 "COPLAVIX FILM COATED TABLETS 75MG/100MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :44.8 元 (" 瑞 士 "CLOTINIL F.C. TABLETS 75MG/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 39.7 元 90 AC CLOFREE F.C. TABLETS 75MG "YU SHENG" CLOPIDOGREL (HYDROGEN SULFATE) 75MG 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 44.8 元 44.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:44.8 元 ( %=44.8," 賽 諾 菲 "PLAVIX FILM-COATED TABLETS 75MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :44.8 元 (" 瑞 士 "CLOTINIL F.C. TABLETS 75MG/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 39.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

21 91 AC SUZIN F.C. TABLETS "YU DIPYRIDAMOLE 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 SHENG" 25MG 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "DIPYRIDAMOLE S.C. TABLETS "YUNG SHIN"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC136341G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 強 生 "PERSINE S.C. TABLETS 25MG/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 92 AC019411G0 SUZIN F.C. TABLETS "YU DIPYRIDAMOLE 優 生 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 SHENG"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 25MG 規 定 93 AC578911G0 DIPYRIDAMOLE S.C. TABLETS 25MG "CYH"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) DIPYRIDAMOLE 25MG 中 化 新 豐 製 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 94 AC MELETIN CAPSULES 100MG "S.T." (MEXILETINE) MEXILETINE HCL 100MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.36 元 3.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.1 元 ( %=3.1," 臺 灣 百 靈 佳 殷 格 翰 "MEXITIL CAPSULES 100MG (MEXILETINE HYDROCHLORIDE)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 3.36 元 (" 永 信 "MUGADINE CAPSULES 100MG (MEXILETINE HYDROCHLORIDE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 3.36 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 95 AC RHYNORM FILM COATED TABLETS 150 MG PROPAFENONE HYDROCHLORIDE 150MG 臺 灣 東 洋 中 壢 廠 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 98 年 4 月 24 日 衛 署 藥 字 第 號 核 備 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 9.9 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):9.9 元 ( =9.9," 美 商 亞 培 "RYTMONORM 150MG FILM COATED TABLETS/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :11.0 元 (" 美 商 亞 培 "RYTMONORM 150MG FILM COATED TABLETS/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :9.9 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 粒 8.8 元 8.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:8.8 元 ( %=8.8," 美 商 亞 培 "RYTMONORM 150MG FILM COATED TABLETS/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 9.9 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

22 96 AC DOPHILIN TABLETS 2MG DOXAZOSIN 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 "S.T" (MESYLATE) 2MG 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.38 元 3.28 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.28 元 ( %=3.28," 輝 瑞 "DOXABEN TABLET 2MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.38 元 (" 健 亞 "GENZOSIN TABLET 2MG (DOXAZOSIN MESYLATE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 3.38 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 97 AC NADIS TABLETS FUROSEMIDE 40MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "RASITOL TABLETS 40MG (FUROSEMIDE)/AB307491G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 永 信 "RASITOL TABLETS 40MG (FUROSEMIDE)/AB ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 98 AC023681G0 NADIS TABLETS( 鋁 箔 / 膠 FUROSEMIDE 40MG 優 生 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 箔 ) 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 99 AC CERETAL S.C. TAB. 400MG "S.T." (PENTOXIFYLLINE) PENTOXIFYLLINE 400MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.29 元 2.14 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.14 元 ( %=2.14," 賽 諾 菲 "TRENTAL DRAGEE 400MG (PENTOXIFYLLINE)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.28 元 (" 美 時 "FORFLOW SUSTAINEDRELEASED TABLETS 400MG "M.S."(PENTOXIFYLLINE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 2.29 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 100 AC PENTOP S.R. TAB. 400MG PENTOXIFYLLINE 400MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.68 元 2.14 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.14 元 ( %=2.14," 賽 諾 菲 "TRENTAL DRAGEE 400MG (PENTOXIFYLLINE)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.28 元 (" 美 時 "FORFLOW SUSTAINEDRELEASED TABLETS 400MG "M.S."(PENTOXIFYLLINE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 2.68 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

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