6 AC SLIVC FIL COATD TABLTS 100G "SINPHAR" 7 AC FLATIN FIL COATD TABLTS 40G IATINIB SYLAT G OTILONIU BROID G 杏輝

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1 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 規格量 藥商名稱 原支付價 初核價格初核說明 生效方式 / 日 適應症 1 AC THIAIN HYDROCHLORID INJCTION 50G "ASTAR" 106/10/01 維他命 B1 缺乏症 THIAIN (=THIAIN CHLORID HYDROCHLO RID) G/L 2.000L 安星 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :12.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 大豐 "VITAIN B1 INJCTION/NC );B. 同分組 PIC/S GP 品項之最低價 :15.0 元 (" 大豐 "VITAIN B1 INJCTION/NC ) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.25 元 2 X CARDOL 160G TABLTS SOTALOL G 海喬 本品屬專案進口藥品, 原許可證品項因 PIC/S GP 已 106/07/01 心律不整 高血壓 狹心症 逾期, 因醫療院所為治療病患需要, 經衛生福利部食品藥物管理署同意專案進口 2. 屬學名藥, 與本品相同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項已超過十五年之第三大類藥品, 故支付價依原核有許可證藥品 CARDOL 160G TABLTS( 健保代碼 :BC ) 之藥價, 暫予支付每粒 8.4 元 3 KC PRIVIGN IUNOGLO BULIN HUAN G/L L 傑特貝林 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 元 (" 天行 "GAUNX/KC ); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 : 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每支 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GP 品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同分組最高價藥品之 80%: 元 ( %=3600.0," 天行 "GAUNX/KC );B. 同分組 PIC/S GP 品項之最低價 : 元 (" 天行 "GAUNX/KC ) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 元 106/10/01 原發性體液免疫不全, 原發性血小板缺乏紫斑症. 4 AC STNGY F.C. TABLTS 5/160G VALSARTAN G/A LODIPIN BSYLAT (=ALODIPIN ) 5.000G 中化新豐工廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 17.9 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :17.9 元 (" 愛爾康 "DAFIRO 5/160 FIL-COATD TABLTS/BC ); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :21.3 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 17.0 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :17.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:17.0 元 ( %=17.0," 台灣諾華 "XFORG FIL-COATD TABLT 5/160G/BC );B. 同分組 PIC/S GP 品項之最低價 :17.9 元 (" 愛爾康 "DAFIRO 5/160 FIL- COATD TABLTS/BC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 17.9 元 106/10/01 治療高血壓, 此複方藥品不適用於起始治療 5 AC AZOL TABLTS 40G SOPRAZ OL (AG. TRIHYDRAT) G 生達二廠 本品項之藥品分類 :BA/B 學名藥 主管機關 105 年 12 月 23 日部授食字第 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/B 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 7.5 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):7.5 元 ( =7.5," 阿斯特捷利康 "NXIU TAB. 40G/BC ); (2) 同規格 BA/B 學名藥最低價 :7.5 元 (" 臺裕 "AIPASOL NTRIC COATD TABLTS 40G "TAI YU"/AC ); (3) 同規格 B 對照品價格 :8.4 元 (" 阿斯特捷利康 "NXIU TAB. 40G/BC ); (4) 廠商建議價格 :9.7 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核支付價為每粒 6.6 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :6.6 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:6.7 元 (8.4 80%=6.7," 阿斯特捷利康 "NXIU TAB. 40G/BC );B. 同分組 PIC/S GP 品項之最低價 :6.6 元 (" 韋淳 "SOPRAZOL STADA 40G/BC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 7.5 元 5. 本品項之成分專利於 103 年 5 月 10 日期滿, 其暫予支付價格與核價參考品之 106 年 9 月 1 日藥價調整結果連動調整 106/10/01 胃食道逆流性疾病 - 糜爛性逆流性食道炎之治療 - 胃食道逆流疾病之狀態治療 與適當之抗菌劑療法併用, 以根除幽門螺旋桿菌, 及治療由幽門螺旋桿菌引發之十二指腸潰瘍 需要持續使用非類固醇抗發炎藥 (NSAID) 之病患 -NSAID 治療相關之胃潰瘍的治療

2 6 AC SLIVC FIL COATD TABLTS 100G "SINPHAR" 7 AC FLATIN FIL COATD TABLTS 40G IATINIB SYLAT G OTILONIU BROID G 杏輝 本品項之藥品分類 :BA/B 學名藥 主管機關 105 年 12 月 23 日部授食字第 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/B 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):550.0 元 ( =550.0," 台灣諾華 "GLIVC CAPSULS 100G/BC ); (2) 同規格 BA/B 學名藥最低價 :488.0 元 (" 中化新豐工廠 "LVK F.C. TABLTS 100G/AC ); (3) 同規格 B 對照品價格 :612.0 元 (" 台灣諾華 "GLIVC FIL-COATD TABLTS 100G/BC ); (4) 廠商建議價格 :488.0 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :488.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:489.0 元 ( %=489.0," 台灣諾華 "GLIVC CAPSULS 100G/BC );B. 同分組 PIC/S GP 品項之最低價 :488.0 元 (" 中化新豐工廠 "LVK F.C. TABLTS 100G/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 元 106/10/01 治療正值急性轉化期 (BLAST CRISIS) 加速期或經 ALPHA- 干擾素治療無效之慢性期的慢性骨髓性白血病 (CL) 患者 治療成年人無法手術切除或轉移的惡性胃腸道基質瘤 用於治療初診斷為慢性骨髓性白血病 (CL) 的病人 治療初診斷為費城染色體陽性急性淋巴性白血病 (Ph+ ALL) 且併用化療之成年人 做為治療成人復發性或難治性費城染色體陽性急性淋巴性白血病 (Ph+ ALL) 之單一療法 治療患有與血小板衍生生長因子受體 (PDGR) 基因重組相關之骨髓發育不全症候群 (DS)/ 骨髓增生性疾病 (PD) 之成人患者 治療患有系統性肥大細胞增生症 (S), 限具 FIP1L1-PDGFR 基因變異且不具有 c- Kit 基因 D816V 突變之成人患者 治療嗜伊紅性白血球增加症候群 (HS) 與或慢性嗜伊紅性白血病 (CL) 且有血小板衍生生長因子受體 (PDGR) 基因重組之成人患者 作為成人 KIT(CD 117) 陽性胃腸道基質瘤完全切除 ( complete gross resection) 後之術後輔助治療 治療患有無法手術切除 復發性或轉移性且有血小板衍生生長因子受體 (PDGR) 基因重組之隆突性皮膚纖維肉瘤 (DFSP) 之成人患者 永信 本品項之藥品分類 :BA/B 學名藥 主管機關 106 年 1 106/10/01 腸躁症腹痛症狀之緩解 月 5 日衛授食字第 號核備函 2. 未收載不同規格 BA/B 學名藥或原廠藥品 ; 同規格原廠藥無十國藥價, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 3.44 元 (1) 一般學名藥同規格最高價為 :3.44 元 (" 東生華 "CATILON TABLTS 40G/AC ); (2) 同規格 B 對照品價格 :3.44 元 (" 東生華 "CATILON TABLTS 40G/AC ); (3) 廠商建議價格 :3.44 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 2.75 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :2.75 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:2.75 元 ( %=2.75," 東生華 "CATILON TABLTS 40G/AC );B. 同分組 PIC/S GP 品項之最低價 :3.44 元 (" 東生華 "CATILON TABLTS 40G/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 3.44 元 8 AC507691G0 GLICRON R GLICLAZID TABLTS 30 G( 鋁箔 G / 膠箔 ) 9 AC DIABAN TABLTS 50 G C.H. IGLITOL G 中化新豐製 正和新營廠 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GP 及具標準包裝, 106/10/01 治療經飲食 運動及體重控制後, 血糖無法達到理想控制之成人非胰島素依賴型糖尿病 (TYP II) 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 依藥物給付項目及支付標準第 33 條之 1 第 1 項第 1 款規定, 其原料藥具備藥品主檔案 (DRUG ASTR FIL,DF) 或便民包裝條件有異動時, 以同分組健保代碼第二碼為 C 之最低價核價, 但不得高於同分組健保代碼第二碼為 A 或 B 之藥品支付價格, 故本品項暫予支付為 3.5 元 (" 正和 "DIABAN TABLTS 50 G C.H. /AB ) 106/10/01 第二型糖尿病 10 AC DIABAN TABLTS 100G C.H. IGLITOL G 正和新營廠 本品項之藥品分類 :BA/B 學名藥 2. 依藥物給付項目及支付標準第 33 條之 1 第 1 項第 1 款規定, 其原料藥具備藥品主檔案 (DRUG ASTR FIL,DF) 或便民包裝條件有異動時, 以同分組健保代碼第二碼為 C 之最低價核價, 但不得高於同分組健保代碼第二碼為 A 或 B 之藥品支付價格, 故本品項暫予支付為 6.9 元 (" 生達 "IGBOS F.C. TABLTS 100G "STANDARD" (IGLITOL)/AC ) 106/10/01 第二型糖尿病 11 AC STNGY F.C. TABLTS 5/80G VALSARTAN G/A LODIPIN BSYLAT (=ALODIPIN ) 5.000G 中化新豐工廠 本品項之藥品分類 :BA/B 學名藥 主管機關 105 年 12 月 19 日部授食字第 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/B 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 14.3 元 (1) 同規格原廠藥最低價 (X90%): 無 ; (2) 同規格 BA/B 學名藥最低價 :14.3 元 (" 瑩碩 "A- DAIANXO F.C. TABLTS 5/80G/AC ); (3) 同規格 B 對照品價格 :14.7 元 (" 台灣諾華 "XFORG FIL-COATD TABLT 5/80G/BC ); (4) 廠商建議價格 :14.7 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 11.7 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :11.7 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:11.7 元 ( %=11.7," 台灣諾華 "XFORG FIL-COATD TABLT 5/80G/BC );B. 同分組 PIC/S GP 品項之最低價 :12.9 元 (" 愛爾康 "DAFIRO 5/80G FIL- COATD TABLTS/BC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 14.3 元 106/10/01 治療高血壓, 此複方藥品不適用於起始治療

3 12 BC CRSTATIN 10G TABLTS ROSUVASTAT IN CALCIU G 安沛 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 16.7 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :17.0 元 (" 邁蘭 "ROSUVASTATIN YLAN 10G/BC ); (2) 同規格 BA/B 學名藥最低價 :17.4 元 (" 中生生技淡水 "ROSTIN F.C. TABLTS 10G/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:16.7 元 ( =16.7," 阿斯特捷利康 "CRSTOR 10G FIL-COATD TABLTS/BC ); (4) 廠商建議價格 :20.9 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 16.7 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :16.7 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:16.7 元 ( %=16.7," 阿斯特捷利康 "CRSTOR 10G FIL-COATD TABLTS/BC );B. 同分組 PIC/S GP 品項之最低價 :17.0 元 (" 邁蘭 "ROSUVASTATIN YLAN 10G/BC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 16.7 元 106/10/01 高膽固醇血症 高三酸甘油酯血症 13 AC BUTFIN CRA 10G/G 14 AC BUTFIN CRA 10G/G 15 AC BUTFIN CRA 10G/G BUTNAFIN G/G BUTNAFIN G G/G BUTNAFIN G G/G 5.000G 意欣 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 26.9 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :31.2 元 (" 十全 "ANKOR CRA "S.C."/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:26.9 元 ( =26.9," 杏輝 "NTAX CRA 1% "SINPHAR"/AC ); (4) 廠商建議價格 :33.7 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每支 26.9 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :26.9 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:26.9 元 ( %=26.9," 杏輝 "NTAX CRA 1% "SINPHAR"/AC ); B. 同分組 PIC/S GP 品項之最低價 :31.2 元 (" 十全 "ANKOR CRA "S.C."/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :10.0 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核 意欣 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 48.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :49.0 元 (" 東顥 "BUTAX CRA/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:48.0 元 ( =48.0," 杏輝 "NTAX CRA 1% "SINPHAR"/AC ); (4) 廠商建議價格 :60.0 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每支 48.0 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :48.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:48.0 元 ( %=48.0," 杏輝 "NTAX CRA 1% "SINPHAR"/AC ); B. 同分組 PIC/S GP 品項之最低價 :49.0 元 (" 東顥 "BUTAX CRA/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :10.0 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核 意欣 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 58.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :62.0 元 (" 元宙 "SUPRIN CRA "Y.C."/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:58.0 元 ( =58.0," 杏輝 "NTAX CRA 1% "SINPHAR"/AC ); (4) 廠商建議價格 :73.0 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每支 58.0 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :58.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:58.0 元 ( %=58.0," 杏輝 "NTAX CRA 1% "SINPHAR"/AC ); B. 同分組 PIC/S GP 品項之最低價 :62.0 元 (" 元宙 "SUPRIN CRA "Y.C."/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :10.0 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 58.0 元 106/10/01 指 ( 趾 ) 間黴菌病 ( 香港腳 ), 圓癬 ( 體癬 ), 股癬等皮膚真菌屬黴菌引起之皮膚感染症. 106/10/01 指 ( 趾 ) 間黴菌病 ( 香港腳 ), 圓癬 ( 體癬 ), 股癬等皮膚真菌屬黴菌引起之皮膚感染症. 106/10/01 指 ( 趾 ) 間黴菌病 ( 香港腳 ), 圓癬 ( 體癬 ), 股癬等皮膚真菌屬黴菌引起之皮膚感染症. 16 AC BUTFIN CRA 10G/G BUTNAFIN G G/G 意欣 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :586.0 元 (" 東顥 "BUTAX CRA/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:572.0 元 ( =572.0," 杏輝 "NTAX CRA 1% "SINPHAR"/AC ); (4) 廠商建議價格 :716.0 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每支 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :572.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:572.0 元 ( %=572.0," 杏輝 "NTAX CRA 1% "SINPHAR"/AC ); B. 同分組 PIC/S GP 品項之最低價 :586.0 元 (" 東顥 "BUTAX CRA/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :10.0 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 元 106/10/01 指 ( 趾 ) 間黴菌病 ( 香港腳 ), 圓癬 ( 體癬 ), 股癬等皮膚真菌屬黴菌引起之皮膚感染症.

4 17 KC HUIRA 40G SOLUTION FOR INJCTION[ 針筒裝注射劑, 筆型注射器 ( 內含單次使用預充填式注射器 )] ADALIUAB G/L CL 18 KC RSIA Infliximab G G 瑞士商艾伯維 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠, 有同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 元 (1) 同規格原廠藥最低價 : 元 (" 瑞士商艾伯維 "HUIRA 40G SOLUTION FOR INJCTION, PR-FILLD SYRING/KC ); (2) 本品項國際藥價中位數 :18690 元 ; (3) 廠商建議價格 : 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每支 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GP 品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同分組最高價藥品之 80%: 元 ( %= ," 瑞士商艾伯維 "HUIRA 40G SOLUTION FOR INJCTION, PR-FILLD SYRING/KC );B. 同分組 PIC/S GP 品項之最低價 : 元 (" 瑞士商艾伯維 "HUIRA 40G SOLUTION FOR INJCTION, PR-FILLD SYRING/KC ) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 元 賽特瑞恩 本品項之藥品分類 : 生物相似性藥品 2. 依生物相似性藥品之核價方式, 取下列條件之最低價, 暫核為每支 元 (1) 本標準已收載原開發廠藥品支付價 85%: 無 ;(2) 原開發廠藥品在十國藥價中位數 85%: 無 ; (3) 該藥品在十國藥價中位數 85%:13340 元 ( =13340);(4) 廠商建議價格 :13007 元 3. 綜上, 依說明 2 暫予支付每支 元 106/10/01 類風濕性關節炎 :HUIRA 適用於患有中度至重度類風濕性關節炎並且曾經對一種或超過一種的 DARDs 藥物有不適當反應的成人病患, 可減輕症狀與徵兆 ( 包括主要臨床反應和臨床緩解 ) 抑制結構上損害的惡化 HUIRA 可單獨使用也可以和 TX 或其他 DARDs 藥物併用 乾癬性關節炎 : 適用於對疾病緩解型抗風濕藥物無療效之成人活動性與進行性乾癬性關節炎 HUIRA 可單獨使用也可以和 TX 或 DARDs 藥物併用 僵直性脊椎炎 : 適用於減輕患有活動性僵直性脊椎炎的病患之症狀與徵兆 克隆氏症 : 適用於對傳統治療無效之成人中度至重度克隆氏症 (CD), 可減輕症狀與徵兆及誘導與維持臨床緩解 Humira 亦適用於對 infliximab 已經失去療效或無耐受性之成人中度至重度克隆氏症, 可減輕症狀與徵兆及誘導與維持臨床緩解 乾癬 : 對其他全身性治療, 包括 cyclosporine TX 或其他光化學療法無效 有禁忌或無法耐受之中度至重度乾癬成人患者 幼年型自發性多關節炎 :Humira 併用 TX 適用於 13 至 17 歲患有活動性幼年型自發性多關節炎, 並且曾經對一種或超過一種的 DARDs 藥物反應不佳的青少年病患 Humira 可單獨使用於對 TX 無法耐受或不適合持續使用之患者 106/10/01 1 克隆氏症: 適用於對傳統治療無效之成人中度至重度活動性克隆氏症, 可減輕症狀與徵兆及誘導與維持臨床緩解 ; 適用於對傳統治療 ( 包含抗生素 引流與免疫抑制劑 ) 反應不 佳之成人活動性管性克隆氏症 2 小兒克隆氏症: 適用於對皮質類固醇及免疫調節劑 (immunomodulators) 反應不佳之小兒 (6-17 歲 ) 中度至重度活動性克隆氏症, 可減輕症狀與徵兆及誘導與維持臨床緩解 3 潰瘍性結腸炎: 適用於對皮質類固醇和 6- mercaptopurine (6-P) 或 azathioprine (AZA) 等傳統治療無效 無法耐受或有醫療禁忌之中度至重度活動性潰瘍性結腸炎成人病患 4 小兒潰瘍性結腸炎: 適用於對皮質類固醇和 6- mercaptopurine (6-P) 或 azathioprine (AZA) 等傳統治療無效 無法耐受或有醫療禁忌之中度至重度活動性潰瘍性結腸炎小兒 (6-17 歲 ) 病患 19 AC LVI ORAL SOLUTION 100 G/L LVTIRACT A L G/L 瑩碩 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :800.0 元 (" 瑞士 "LTAPIN ORAL SOLUTION 100G/L/AC ); (2) 同規格 BA/B 學名藥最低價 :905.0 元 (" 晟德 "LVOTA ORAL SOLUTON 100G/L "CNTR"/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:772.0 元 ( =772.0," 荷商葛蘭素史克 "KPPRA ORAL SOLUTION 100G/L/BC ); (4) 廠商建議價格 :800.0 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每瓶 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :772.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:772.0 元 ( %=772.0," 荷商葛蘭素史克 "KPPRA ORAL SOLUTION 100G/L/BC );B. 同分組 PIC/S GP 品項之最低價 :800.0 元 (" 瑞士 "LTAPIN ORAL SOLUTION 100G/L/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :25.0 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 元 106/10/01 十六歲以上病患之局部癲癇發作 ( 併有或不併有次發性全身發作 ) 之單獨治療 四歲以上孩童及成人病患之局部癲癇發作 ( 併有或不併有次發性全身發作 ), 十二歲以上青少年與成人病患之肌抽躍性癲癇發作, 以及十六歲以上青少年與成人患有體質性泛發性癲癇的原發性泛發性強直陣攣發作之輔助治療 20 BC PROBALIN 75G CAPSULS G 舜詔 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 16.8 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :17.5 元 (" 南光 "PRBALIN HARD CAPSULS 75G/AC ); (2) 同規格 BA/B 學名藥最低價 :18.9 元 (" 永信 "PHUDIALIN HARD CAPSULS 75G/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:16.8 元 ( =16.8," 輝瑞 "LYRICA HARD CAPSUL 75G/BC ); (4) 廠商建議價格 :17.8 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核支付價為每粒 16.8 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :16.8 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:16.8 元 ( %=16.8," 輝瑞 "LYRICA HARD CAPSUL 75G/BC );B. 同分組 PIC/S GP 品項之最低價 :17.5 元 (" 南 106/10/01 成人局部癲癇的輔助治療, 帶狀泡疹後神經痛 纖維肌痛定 ( fibromyalgia) 糖尿病周邊神經病變引起的神經性疼痛 脊髓損傷所引起的神經性疼痛

5 21 BC ARITRO 5 (ARIPIPRAZOL TABLTS 5G) ARIPIPRAZOL 5.000G 品庠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 33.1 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :34.3 元 (" 吉富 "ZYDUS ARIPIPRAZOL TABLTS 5G/BC ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:33.1 元 ( =33.1," 大塚 "OTSUKA ABILIFY TABLTS 5G/BC ); (4) 廠商建議價格 :41.4 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 33.1 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :33.1 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:33.1 元 ( %=33.1," 大塚 "OTSUKA ABILIFY TABLTS 5G/BC ); B. 同分組 PIC/S GP 品項之最低價 :34.3 元 (" 吉富 "ZYDUS ARIPIPRAZOL TABLTS 5G/BC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 33.1 元 106/10/01 成人和青少年 (13 至 17 歲 ) 的思覺失調症 22 BC269422FV INVGA TRINZA PROLONGD- RLAS SUSPNSION FOR INJCTION PALIPRIDON G/L 0.875L 嬌生公司 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質符合 PIC/S GP 3. 未收載同規格學名藥品 4. 本新品項收載案, 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第 22 條第 9 款 5. 依已收載之品項 (" 嬌生 "INVGA SUSTNNA PROLONGD RLAS SUSPNSION FOR INTRAUSCULAR INJCTION 100G/L, 50G/ 支,BC ) 每支 4,729 元為核價參考品, 參考品一個月一次 50G 相當於本品三個月一次 175G, 以療程劑量比例法對等比例換算核算為每支 14,187 元 (4,729 元 X3= 14,187 元 106/10/01 精神分裂症 23 BC269422FW INVGA TRINZA PROLONGD- RLAS SUSPNSION FOR INJCTION PALIPRIDON G/L 1.315L 嬌生公司 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質符合 PIC/S GP 3. 未收載同規格學名藥品 4. 本新品項收載案, 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第 22 條第 9 款 5. 依已收載之品項 (" 嬌生 "INVGA SUSTNNA PROLONGD RLAS SUSPNSION FOR INTRAUSCULAR INJCTION 100G/L, 75G/ 支,BC ) 每支 7,643 元為核價參考品, 參考品一個月一次 75G 相當於本品三個月一次 263G, 以療程劑量比例法對等比例換算核算為每支 22,929 元 (7,643 元 X3= 22,929 元 106/10/01 治療精神分裂症 24 BC269422W INVGA TRINZA PROLONGD- RLAS SUSPNSION FOR INJCTION 25 BC269422FX INVGA TRINZA PROLONGD- RLAS SUSPNSION FOR INJCTION PALIPRIDON G/L PALIPRIDON G/L 1.750L 嬌生公司 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質符合 PIC/S GP 3. 未收載同規格學名藥品 4. 本新品項收載案, 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第 22 條第 9 款 5. 依已收載之品項 (" 嬌生 "INVGA SUSTNNA PROLONGD RLAS SUSPNSION FOR INTRAUSCULAR INJCTION 100G/L, 100G/ 支,BC ) 每支 9,046 元為核價參考品, 參考品一個月一次 100G 相當於本品三個月一次 350G, 以療程劑量比例法對等比例換算核算為每支 27,138 元 (9,046 元 X3= 27,138 元 106/10/01 治療精神分裂症 2.625L 嬌生公司 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質符合 PIC/S GP 3. 未收載同規格學名藥品 4. 本新品項收載案, 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第 22 條第 9 款 5. 依已收載之品項 (" 嬌生 "INVGA SUSTNNA PROLONGD RLAS SUSPNSION FOR INTRAUSCULAR INJCTION 100G/L, 150G/ 支,BC ) 每支 9,376 元為核價參考品, 參考品一個月一次 150G 相當於本品三個月一次 525G, 以療程劑量比例法對等比例換算核算為每支 28,128 元 (9,376 元 X3= 28,128 元 106/10/01 治療精神分裂症 26 AC BUDSONID NASAL BUDSONID D SPRAY 2G/L CG/D OS OS 一成 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :116.0 元 (" 衛達 "BUDSON AQUA NASAL SPRAY 100 CG/DOS WIDAR /AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :125.0 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每瓶 96.0 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :96.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:96.0 元 ( %=96.0," 健喬信元 "BSONIN AQUA NASAL SPRAY 100CG/DOS/AB );B. 同分組 PIC/S GP 品項之最低價 :116.0 元 (" 衛達 "BUDSON AQUA NASAL SPRAY 100 CG/DOS WIDAR /AC ) 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 元 106/10/01 季節性及經年性過敏鼻炎 血管性鼻炎 27 AC TRAPTAN OPHTHALIC SOLUTION 0.004% TRAVOPROST 2.500L 健亞 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 0.040G/L, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:407.0 元 ( =407.0," 愛爾康 "TRAVATAN 40 ICROGRAS/L Y DROPS, SOLUTION/BC ); (4) 廠商建議價格 :509.0 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核支付價為每瓶 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :407.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:407.0 元 ( %=407.0," 愛爾康 "TRAVATAN 40 ICROGRAS/L Y DROPS, SOLUTION/BC );B. 同分組 PIC/S GP 品項之最低價 :509.0 元 (" 愛爾康 "TRAVATAN 40 ICROGRAS/L Y DROPS, SOLUTION/BC ) ; 106/10/01 降低隅角開放性青光眼 慢性隅角閉鎖性青光眼且曾施行週邊虹膜切開術之病人或高眼壓患者之眼壓

6 28 KC KOVALTRY INJCTION 1000 IU FACTOR VIII IU/L 1.000IU 臺灣拜耳 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫予支付每單位 23 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :23 元 (" 美商惠氏 "XYNTHA 500 IU/KC ); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :25.4 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每單位 23 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :20.8 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:20.8 元 ( %=20.8," 百特 "ADVAT 500 IU POWDR AND SOLVNT FOR INJCTION/KC );B. 同分組 PIC/S GP 品項之最低價 :23 元 (" 美商惠氏 "XYNTHA 500 IU/KC ); (2) 劑型別基本價 : 無 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每單位 23 元 106/10/01 治療 A 型血友病 無關節損傷之 A 型血友病患童的常規預防 ( 限制使用至 12 歲為止 ) 29 KC KOVALTRY INJCTION 500 IU FACTOR VIII IU/L 1.000IU 臺灣拜耳 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫予支付每單位 23 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :23 元 (" 美商惠氏 "XYNTHA 500 IU/KC ); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :25.4 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每單位 23 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :20.8 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:20.8 元 ( %=20.8," 百特 "ADVAT 500 IU POWDR AND SOLVNT FOR INJCTION/KC );B. 同分組 PIC/S GP 品項之最低價 :23 元 (" 美商惠氏 "XYNTHA 500 IU/KC ); (2) 劑型別基本價 : 無 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每單位 23 元 106/10/01 治療 A 型血友病 無關節損傷之 A 型血友病患童的常規預防 ( 限制使用至 12 歲為止 ) 30 KC KOVALTRY INJCTION 250 IU FACTOR VIII IU/L 1.000IU 臺灣拜耳 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫予支付每單位 23 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :23 元 (" 美商惠氏 "XYNTHA 500 IU/KC ); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :25.4 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每單位 23 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :20.8 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:20.8 元 ( %=20.8," 百特 "ADVAT 500 IU POWDR AND SOLVNT FOR INJCTION/KC );B. 同分組 PIC/S GP 品項之最低價 :23 元 (" 美商惠氏 "XYNTHA 500 IU/KC ); (2) 劑型別基本價 : 無 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每單位 23 元 106/10/01 治療 A 型血友病 31 KC KOVALTRY INJCTION 2000 IU FACTOR VIII IU/L 1.000IU 臺灣拜耳 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫予支付每單位 23 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :23 元 (" 美商惠氏 "XYNTHA 500 IU/KC ); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :25.4 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每單位 23 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :20.8 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:20.8 元 ( %=20.8," 百特 "ADVAT 500 IU POWDR AND SOLVNT FOR INJCTION/KC );B. 同分組 PIC/S GP 品項之最低價 :23 元 (" 美商惠氏 "XYNTHA 500 IU/KC ); (2) 劑型別基本價 : 無 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每單位 23 元 106/10/01 治療 A 型血友病 無關節損傷之 A 型血友病患童的常規預防 ( 限制使用至 12 歲為止 ) 32 BC ADDAVN ZINC L CONCNTRAT FOR CHLORID SOLUTION FOR 1.050G/L/F INFUSION RRIC CHLORID HXAHYDRAT CG/ L/ANGAN S CHLORID CG/ L/SODIU SLNIT CG/ L/CHROIC (CHLORID) 5.330CG/L/ COPPR CG/ 費森尤斯卡比 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 95.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :95.0 元 (" 中化新豐工廠 "TRAC LNT INJCTION "C.C.P.C" /AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :220.0 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每支 76.0 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :76.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:76.0 元 ( %=76.0," 中化新豐工廠 "TRAC LNT INJCTION "C.C.P.C"/AC );B. 同分組 PIC/S GP 品項之最低價 :95.0 元 (" 中化新豐工廠 "TRAC LNT INJCTION "C.C.P.C" /AC ) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 95.0 元 106/10/01 To meet basal to moderately increased requirements of trace elements in intravenous nutrition.

7 33 AC T.T.Y. COLIYCIN INJCTION U (COLISTIN THANSULFONA T) U (UNIT) 2.000U 東洋 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本案藥品屬不可替代特殊藥品且符合 PIC/S GP 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :251.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:251.0 元 ( %=251.0," 東洋 "T.T.Y. COLIYCIN INJCTION U (COLISTIN THANSULFONAT)/A ); B. 同分組 PIC/S GP 品項之最低價 :314.0 元 (" 政德 "LOCOLIN POWDR FOR INJCTION 2,000,000U "GNTL"/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 106/10/01 限用於一般抗生素無效, 且具多重抗藥性之革蘭氏陰性菌之嚴重感染 34 BC GAZON PROLONGD- RLAS TABLTS 150G QUTIAPIN FUARAT G 西海生技 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 未收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 30.4 元 (1) 一般學名藥最低價高低規格換算之最低價 :30.4 元 A. 低規格換算 :51.0 元 ( =51.0," 西海生技 "GAZON PROLONGD-RLAS TABLTS 50G/BC );B. 高規格換算 :30.4 元 ( =30.4," 西海生技 "GAZON PROLONGD-RLAS TABLTS 200G/BC ) ; (2) BA/B 學名藥最低價高低規格換算之最低價 :34.8 元 A. 無低規格 B 學名藥 ;B. 高規格換算 :34.8 元 ( =34.8," 法德 "QULIP XR TABLTS 200G/AC ) ; (3) 原廠藥最低價高低規格換算之最低價 80%:30.4 元 (38 0.8=30.4), A. 低規格換算 :64.0 元 ( =64.0," 阿斯特捷利康 "SROQUL XR T 50 G XTNDD-RLAS TABLTS/BC );B. 高規格換算 :38.0 元 ( =38.0," 阿斯特捷利康 "SROQUL XR T 200 G XTNDD-RLAS TABLTS/BC ) ; (4) 原廠國際藥價中位數 :72 元 ; (5) 廠商建議價格 :64.26 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 1.5 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :0.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%: 無 ;B. 同分組 PIC/S GP 品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 30.4 元 106/10/01 治療思覺失調症 雙極性疾患之鬱症發作 躁症發作或混合發作 對於抗鬱劑單一藥物治療效果不佳的重鬱症 (DD) 病人, 可作為重鬱症發作的附加治療 開始治療之前, 臨床醫師應該考慮 Quetiapine XR 的安全性 35 AC KOULNING ORALBAS DXATHAS ON 1.000G/G 2.000G 仙台 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 39 元 106/10/01 糜爛或潰瘍伴隨口內炎或舌炎 36 AC KOULNING ORALBAS DXATHAS ON 1.000G/G 5.000G 仙台 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 48.8 元 106/10/01 糜爛或潰瘍伴隨口內炎或舌炎 37 AC KOULNING ORALBAS DXATHAS ON 1.000G/G 8.000G 仙台 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 61 元 106/10/01 糜爛或潰瘍伴隨口內炎或舌炎 38 AC WIJTON TABLT 200G "CHN TA" CITIDIN G 成大藥品 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 106/10/01 胃潰瘍 十二指腸潰瘍 39 AC475581G0 CIWI TABLTS 400G "LITA"( 鋁箔 / 膠箔 ) 40 AC WIJTON TABLT 400G "CHN TA" CITIDIN G CITIDIN G 利達 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GP 及具標準包裝, 成大藥品 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 106/10/01 胃潰瘍 十二指腸潰瘍, 消化性食道炎, 上胃腸道糜爛或潰瘍引起之出血, 再發性潰瘍, 孔性潰瘍 膽囊纖維性併發有胰臟功能不全時之輔助療法 106/10/01 胃潰瘍 十二指腸潰瘍及治療病理性分泌過多諸症 ( 如 ZOLLING R-LLISON 症 41 AC ANWNIN TABLTS 500G "C.L." 42 AC DICYCLOIN TABLTS 10G "SNTAI" SUCRALFAT( =BASIC ALUINU SUCROS SULFAT) G DICYCLOIN G 嘉林 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 106/10/01 胃潰瘍及十二指腸潰瘍 106/10/01 伴有平滑肌痙攣之諸疾患 ( 胃腸管痙攣 膽囊痙攣 膽管痙攣及輸尿管痙攣之疾患 ) 43 AC315071G0 DUORIDON TABLTS 10G (DOPRIDON) "LITA" ( 鋁箔 / 膠箔 ) 44 AC KNBO CAPSULS 150G (SILYARIN)"Y.C." 45 AC419521G0 BAO-GAN CAPSULS 150G "CHN TA"(SILYARIN)( 鋁箔 / 膠箔 ) 46 AC488441G0 SICAN CAPSULS 150 G ASTAR ( 鋁 箔 / 膠箔 ) DOPRIDON G SILYARIN (FRUCTUS CARDUI ARIA XTRACT) G SILYARIN (FRUCTUS CARDUI ARIA XTRACT) G SILYARIN (RTRACT CARDUI ARIA) G 利達 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GP 及具標準包裝, 106/10/01 噁心 嘔吐的症狀治療, 糖尿病引起 的胃腸蠕動異常 永昌 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.59 元 106/10/01 慢性肝炎 肝硬變及脂肪肝之佐藥 成大藥品 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GP 及具標準包裝, 106/10/01 慢性肝病之佐藥 安星 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GP 及具標準包裝, 106/10/01 慢性肝病 肝硬變及脂肪肝之佐藥

8 47 AC341031G0 PROLIVRIN CAPSULS "ROOT"( 鋁箔 / 膠箔 ) SILYARIN G/NIA CINAID (=NICOTINAI D) G/THI AIN (=THIAIN CHLORID HYDROCHLO RID) 4.000G/RIBO FLAVIN (=VIT B2) 4.000G/PYRI DOXIN 4.000G/PAN TOTHNAT CALCIU 8.000G 48 AC U-CITRA GRANULS POTASSIU CITRAT ONOHYDRA T G/G /CITRIC ACID ONOHYDRA T 49 AC LOPRAID CAPSULS "Y.C." LOPRAID 2.000G 羅得 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GP 及具標準包裝, 106/10/01 慢性肝病 肝硬變及脂肪肝之佐藥 5.000G 鎰浩 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每包為 7.9 元 106/10/01 鹼化劑 ( 用於須長期保持尿鹼性之場合如尿道結石 腎小管性酸毒症 ) 永昌 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 106/10/01 腹瀉 50 AC IN TABLTS 250G TFORIN "SNTAI"(TFORI G N) 106/10/01 糖尿病 51 AC GUFR TABLTS 500G TFORIN G 永勝 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 106/10/01 糖尿病 52 AC596541G0 GUFR TABLTS 500G( 鋁箔 / 膠箔 ) 53 AC GLUPIN TABLTS 850G TFORIN G TFORIN G 永勝 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GP 及具標準包裝, 106/10/01 糖尿病 十安 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 當原料藥具備藥品主檔案 (DF) 或便民包裝條件有異動, 依藥物給付項目及支付標準第 33 條之 1 第 1 項第 2 款規定, 以本標準收載同分組且符合 PIC/S GP 藥品支付價格核價, 故本品項暫予支付為 2.01 元 106/10/01 糖尿病 54 NC BILCININ INJCTION "ASTAR" 55 AC RLCON CAPSULS 250G "YUNG CHI" 56 AC COBALAIN INJCTION 0.5G/L "ASTAR" THIAIN (=THIAIN CHLORID HYDROCHLO RID) 5.000G/L/N ICOTINAID () G/L/ RIBOFLAVIN PHOSPHAT 0.500G/L/P YRIDOXIN 1.000G/L/A SCORBIC ACID (=VIT C) G/L TRANXAIC ACID G COBALAI N CG/ L 2.000L 安星 屬學名藥 2. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每支 4.0 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 106/10/01 腳氣症 多發性神經炎 產婦授乳期之營養補給 妊娠性多發神經炎 耳鼻科 齒齦出血 永吉 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 106/10/01 全身及局部出血或出血性疾病 L 安星 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 15.3 元 106/10/01 維他命 B12 缺乏引起之巨胚紅血球性貧血 末梢性神經障礙 57 AC COBAAID CAPSULS "Y.C." COBAAID 0.500G 永昌 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 106/10/01 多發性神經炎 神經痛 惡性貧血 巨赤芽球性貧血 寄生蟲性貧血 妊娠貧血 小兒赤芽球性貧血 58 AC178871G0 COBAAID CAPSULS "Y.C."( 鋁 箔 / 膠箔 ) COBAAID 0.500G 永昌 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GP 及具標準包裝, 106/10/01 多發性神經炎 神經痛 惡性貧血 巨赤芽球性貧血 寄生蟲性貧血 妊娠貧血 小兒赤芽球性貧血 59 AC NLAIN F.C TABLTS 100G "CHN TA" BROLAIN G 成大藥品 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 106/10/01 外傷後 手術後腫脹之緩解 乳房鬱積症 副鼻腔炎 呼吸器疾患引起之排出物困難 氣管內麻醉後排出物困難 痔核 60 AC NLAIN F.C. BROLAIN TABLTS "CHN TA" IU/C YSTIN L G 61 AC SPIRONOLACTON TABLTS 25 G "C. L." SPIRONOLAC TON G 成大藥品 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 4.69 元 106/10/01 手術後及外傷後腫脹之緩解 副鼻腔炎 乳房鬱積 呼吸器疾患伴隨喀痰喀出困難 氣管內麻醉後之喀痰喀出困難 痔核 嘉林 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 106/10/01 利尿 高血壓 原發性醛類脂醇過多症

9 62 AC PROPRANOL TAB. 40G "SNTAI" (PROPRANOLOL) PROPRANOL OL G 106/10/01 狹心症 不整律 ( 上心室性不整律 心室性心博過速 ) 原發性及腎性高血壓 偏頭痛 控制原發性震顛 控制焦慮性心博過速 甲狀腺毒症的輔助劑 親鉻細胞瘤 63 AC AOPIN TABLTS 5G "S.T" 64 BC ALOSIN 5 (ALODIPIN TABLTS 5G) ALODIPIN (BSYLAT) 5.000G ALODIPIN (BSYLAT) 5.000G 信東 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 當原料藥具備藥品主檔案 (DF) 或便民包裝條件有異動, 依藥物給付項目及支付標準第 33 條之 1 第 1 項第 2 款規定, 以本標準收載同分組且符合 PIC/S GP 藥品支付價格核價, 故本品項暫予支付為每粒 5.7 元 106/10/01 高血壓 心絞痛 品庠 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一 106/10/01 高血壓 心絞痛 個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分 類支付價, 暫予支付每粒為 5.7 元 65 BC ALOSIN 10 (ALODIPIN TABLTS 10G) ALODIPIN (BSYLAT) G 品庠 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 5.7 元 106/10/01 高血壓 心絞痛 66 AC294361G0 SINDIPIN ICRONCAPSULAT D CAPSUL 10G "Y.S."(NIFDIPIN)( 鋁箔 / 膠箔 ) 67 AC VALSARDIN FIL COATD TABLTS 80G "YUNG SHIN" NIFDIPIN G VALSARTAN G 68 AC VALSARDIN FIL VALSARTAN COATD TABLTS G 160G "YUNG SHIN" 優生 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GP 及具標準包裝, 106/10/01 狹心症 高血壓 永信 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 當原料藥具備藥品主檔案 (DF) 或便民包裝條件有異動, 依藥物給付項目及支付標準第 33 條之 1 第 1 項第 2 款規定, 以本標準收載同分組且符合 PIC/S GP 藥品支付價格核價, 故本品項暫予支付為 8.7 元 106/10/01 高血壓 心衰竭 (NYHA 二到四級 ) 心肌梗塞後左心室功能異常 永信 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 當原料藥具備藥品主檔案 (DF) 或便民包裝條件有異動, 依藥物給付項目及支付標準第 33 條之 1 第 1 項第 2 款規定, 以本標準收載同分組且符合 PIC/S GP 藥品支付價格核價, 故本品項暫予支付為 11 元 106/10/01 高血壓 心衰竭 (NYHA 二到四級 ) 心肌梗塞後左心室功能異常 69 AC ATOTIN F.C. TABLTS 10G ATORVASTAT IN (CALCIU) G 健喬信元 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 當原料藥具備藥品主檔案 (DF) 或便民包裝條件有異動, 依藥物給付項目及支付標準第 33 條之 1 第 1 項第 2 款規定, 以本標準收載同分組且符合 PIC/S GP 藥品支付價格核價, 故本品項暫予支付為 15.7 元 106/10/01 高膽固醇血症, 高三酸甘油脂血症 對於臨床上沒有冠心病的第二型糖尿病患者, 但是至少有任一其他冠心病危險因子, 包括高血壓 視網膜病變 白蛋白尿 或吸煙,atorvastatin calcium 適用於 : 降低心肌梗塞的風險 降低中風的風險 降低冠心病高危險群的心血管事件發生率對於臨床上沒有冠心病的高血壓患者, 但是至少有三個其他冠心病危險因子, 包括第二型糖尿病 年紀大於等於 55 歲 微白蛋白尿或蛋白尿 吸煙或第一等親在 55 歲 ( 男性 ) 或 60 歲 ( 女性 ) 前曾經發生冠心病,atorvastatin calcium 適用於 : 降低心肌梗塞的風險 降低中風的風險 降低血管再造術與心絞痛的風險 70 AC ATOTIN F.C. TABLTS 40G ATORVASTAT IN (CALCIU) G 健喬信元 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 當原料藥具備藥品主檔案 (DF) 或便民包裝條件有異動, 依藥物給付項目及支付標準第 33 條之 1 第 1 項第 2 款規定, 以本標準收載同分組且符合 PIC/S GP 藥品支付價格核價, 故本品項暫予支付為 29.6 元 106/10/01 高膽固醇血症 高三酸甘油脂血症 對於臨床上沒有冠心病的第二型糖尿病患者, 但是至少有任一其他冠心病危險因子, 包括高血壓 視網膜病變 白蛋白尿 或吸煙,atorvastatin 適用於 : 降低心肌梗塞的風險 降低中風的風險 降低冠心病高危險群的心血管事件發生率 對於臨床上沒有冠心病的高血壓患者, 但是至少有三個其他冠心病危險因子, 包括第二型糖尿病 年紀大於等於 55 歲 微白蛋白尿或蛋白尿 吸煙 或第一等親在 55 歲 ( 男性 ) 或 60 歲 ( 女性 ) 前曾經發生冠心病事件,atorvastatin 適用於 : 降低心肌梗塞的風險 降低中風的風險 降低血管再造術與心絞痛的風險 71 AC CHINSA TABLTS 200G "Y.C." (BZAFIBRAT) BZAFIBRAT G 永昌 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 5.3 元 106/10/01 高膽固醇血症 高脂質血症 72 AC YAFULIN CRA "Y.S." 73 AC PIFU CRA "SNTAI" 74 AC POLISU CRA 50 G/G SNTAI CONAZOL NITRAT G/G/ TRIACINOL ON ACTONID CONAZOL NITRAT G/G/ TRIACINOL ON ACTONID ACYCLOVIR G/G G G 陽生 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 35.7 元 仙台 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 35.7 元 5.000G 仙台 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 45 元 106/10/01 髮癬菌 皮癬菌 酵母菌 黴菌 革蘭氏陽性菌及念珠狀菌感染所引起之皮膚病 指甲癬 ( 灰指甲 ) 濕疹 汗斑 丘疹 牛皮癬 體癬 頭癬 股癬 鬚癬 尿布疹 擦疹 足癬 ( 香港腳 ) 106/10/01 髮癬菌 皮癬菌 酵母菌 黴菌 革蘭氏陽性菌及念珠狀菌感染所引起之皮膚病 指甲癬 ( 灰指甲 濕疹 汗斑 丘疹 牛皮疹 頭癬 體癬 股癬 鬚癬 尿布疹 擦疹 足癬 ( 香港腳 ) 106/10/01 單純庖疹引起之感染 75 AC POLISU CRA 50 G/G SNTAI ACYCLOVIR G G/G 仙台 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 45.6 元 106/10/01 由單純庖疹引起之感染 76 AC FULIJING CRA SNTAI FUSIDIC ACID 5.000G 仙台 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一 106/10/01 葡萄球菌 鏈球菌或其他對 FUSIDIC G/G 個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 48.2 元 ACID 敏感的細菌的皮膚感染症

10 77 AC FULIJING CRA SNTAI FUSIDIC ACID 8.000G 仙台 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一 106/10/01 葡萄球菌 鏈球菌或其他對 FUSIDIC G/G 個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 50 元 ACID 敏感的細菌的皮膚感染症 78 AC FULIJING CRA SNTAI FUSIDIC ACID G G/G 仙台 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 52 元 106/10/01 葡萄球菌 鏈球菌或其他對 FUSIDIC ACID 敏感的細菌的皮膚感染症 79 AC FULIJING CRA SNTAI FUSIDIC ACID G G/G 仙台 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 147 元 106/10/01 葡萄球菌 鏈球菌或其他對 FUSIDIC ACID 敏感的細菌的皮膚感染症 80 AC FULIJING CRA SNTAI FUSIDIC ACID G G/G 仙台 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 160 元 106/10/01 葡萄球菌 鏈球菌或其他對 FUSIDIC ACID 敏感的細菌的皮膚感染症 81 AC FULIJING CRA SNTAI FUSIDIC ACID G G/G 仙台 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 337 元 106/10/01 葡萄球菌 鏈球菌或其他對 FUSIDIC ACID 敏感的細菌的皮膚感染症 82 AC HULI GL 7.5G/G "SNTAI" 83 AC HULI GL 7.5G/G "SNTAI" 84 AC HULI GL 7.5G/G "SNTAI" 85 AC HULI GL 7.5G/G "SNTAI" 86 AC HULI GL 7.5G/G "SNTAI" TRONIDAZ OL 7.500G/G TRONIDAZ OL 7.500G/G TRONIDAZ OL 7.500G/G TRONIDAZ OL 7.500G/G TRONIDAZ OL 7.500G/G G G G G G 仙台 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 38.8 元 106/10/01 因酒渣鼻引起發炎性丘疹 膿庖及紅腫 仙台 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 39.5 元 106/10/01 因酒渣鼻引起發炎性丘疹 膿及紅腫 仙台 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 50 元 106/10/01 因酒渣鼻引起發炎性丘疹 膿庖及紅腫 仙台 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 74 元 106/10/01 因酒渣鼻引起發炎性丘疹 膿庖及紅腫 仙台 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 134 元 106/10/01 因酒渣鼻引起發炎性丘疹 膿庖及紅腫 87 AC PROPADO CRA 0.25G/G (BCLOTHASON )"N.C.P." BCLOTHA SON DIPROPIONAT 0.250G/G 5.000G 新喜 屬學名藥 2. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每支 24.1 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每支 24.1 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :10.0 元 106/10/01 濕疹及皮膚炎 包括皮脂溢出性及日晒皮膚炎 牛皮癬 過敏性皮膚炎 包括單純苔癬 擦爛 盤狀紅斑性狼瘡 88 AC PROPADO CRA 0.25G/G (BCLOTHASON )"N.C.P." 89 AC PROPADO CRA 0.25G/G (BCLOTHASON )"N.C.P." BCLOTHA SON DIPROPIONAT 0.250G/G BCLOTHA SON DIPROPIONAT 0.250G/G G G 新喜 屬學名藥 2. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每支 60.0 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每支 60.0 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :10.0 元 新喜 屬學名藥 2. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每支 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :10.0 元 106/10/01 濕疹及皮膚炎 包括皮脂溢出性及日晒皮膚炎 牛皮癬 過敏性皮膚炎 包括單純苔癬 擦爛 盤狀紅斑性狼瘡 106/10/01 濕疹及皮膚炎 包括皮脂溢出性及日晒皮膚炎 牛皮癬 過敏性皮膚炎 包括單純苔癬 擦爛 盤狀紅斑性狼瘡 90 AC CLOLUX CRA 0.5G/G SNTAI 91 AC CLOLUX CRA 0.5G/G SNTAI 92 AC CLOLUX CRA 0.5G/G SNTAI 93 AC CLOLUX CRA 0.5G/G SNTAI CLOBTASOL PROPIONAT 0.500G/G CLOBTASOL PROPIONAT 0.500G/G CLOBTASOL PROPIONAT 0.500G/G CLOBTASOL PROPIONAT 0.500G/G 4.000G 仙台 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 10 元 106/10/01 牛皮癬 濕疹 扁平苔癬 盤狀紅斑性狼瘡 5.000G 仙台 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 14.7 元 106/10/01 牛皮癬 濕疹 扁平苔癬 盤狀紅斑性狼瘡 6.000G 仙台 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 14.8 元 106/10/01 牛皮癬 扁平苔癬 盤狀紅斑性狼瘡 濕疹 7.000G 仙台 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 14.8 元 106/10/01 濕疹 扁平苔癬, 牛皮癬 盤狀紅斑性狼瘡 94 AC DROCUR CRA 0.5G/G"WIDAR" 95 AC CLOLUX CRA 0.5G/G SNTAI CLOBTASOL G 17- PROPIONAT 0.500G/G CLOBTASOL G PROPIONAT 0.500G/G 衛達 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 16.3 元 106/10/01 牛皮癬 扁平苔癬 溼疹 盤狀紅斑性狼瘡 仙台 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 16.3 元 106/10/01 牛皮癬 扁平苔癬 盤狀紅斑性狼瘡 濕疹

11 96 AC CLOLUX CRA 0.5G/G SNTAI 97 AC CLOLUX CRA 0.5G/G SNTAI 98 AC CLOLUX CRA 0.5G/G SNTAI 99 AC CLOLUX CRA 0.5G/G SNTAI CLOBTASOL G PROPIONAT 0.500G/G CLOBTASOL G PROPIONAT 0.500G/G CLOBTASOL G PROPIONAT 0.500G/G CLOBTASOL G PROPIONAT 0.500G/G 仙台 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 27.2 元 106/10/01 牛皮癬 濕疹 扁平苔癬 盤狀紅斑性狼瘡 仙台 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 46.9 元 106/10/01 牛皮癬 濕疹 扁平苔癬 盤狀紅斑性狼瘡 仙台 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 84 元 106/10/01 牛皮癬 濕疹 扁平苔癬 盤狀紅斑性狼瘡 仙台 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 195 元 106/10/01 牛皮癬 濕疹 扁平苔癬 盤狀紅斑狼瘡 100 AC FLUSON CRA 0.05% FLUTICASON PROPIONAT CG/ G (=UG/G) 5.000G 意欣 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 33 元 106/10/01 緩解皮膚病之發炎以及搔癢症狀, 如 : 溼疹 包括異位性 初期和盤狀溼疹 ; 結節性癢疹 ; 乾癬 ( 不包括廣泛性板塊之乾癬 ); 神經性皮膚炎, 包括單純苔癬 ; 扁平苔癬 脂漏性皮膚炎 接觸性過敏反應 圓盤狀紅斑性狼瘡 一般性紅皮症全身性類固醇治療之輔助治療 螫刺症 汗疹 ( 痱子 ) 101 AC FLUSON CRA 0.05% FLUTICASON G PROPIONAT CG/ G (=UG/G) 意欣 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 82 元 106/10/01 緩解皮膚病之發炎以及搔癢症狀 如 : 溼疹 包括異位性 初期和盤狀溼疹 ; 結節性癢疹 ; 乾癬 ( 不包括廣泛性板塊之乾癬 ) 神經性皮膚炎 包括單純苔癬 扁平苔癬 脂漏性皮膚炎 接觸性過敏反應 圓盤狀紅斑性狼瘡 一般性紅皮症全身性類固醇治療之輔助治療 螫刺症 汗疹 ( 痱子 ) 102 AC XTRACOB CRA "S.Y." 103 AC XTRACOB CRA "S.Y." 104 AC XTRACOB CRA 105 AC XTRACOB CRA "S.Y." NYSTATIN IU/ G/NOYCI N (SULFAT) 2.500G/G/T RIACINOLO N ACTONID 1.000G/G/ GRAICIDIN 0.250G/G 6.000G 健喬信元 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 15.5 元 106/10/01 濕疹 過敏性和發炎性皮膚病 細菌 黴菌之感染症 NYSTATIN G IU/ G/NOYCI N (SULFAT) 2.500G/G/T RIACINOLO N ACTONID 1.000G/G/ GRAICIDIN 0.250G/G NYSTATIN G U/ G/NOYCI N (SULFAT) 2.500G/G/T RIACINOLO N ACTONID 1.000G/G/ GRAICIDIN 0.250G/G NYSTATIN G IU/ G/NOYCI N (SULFAT) 2.500G/G/T RIACINOLO N (ACTONID) 1.000G/G/ GRAICIDIN 0.250G/G 健喬信元 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 19.4 元 106/10/01 濕疹 過敏性和發炎性皮膚病 細菌 黴菌之感染症 健喬信元 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 20.2 元 106/10/01 濕疹 過敏性和發炎性皮膚病 細菌 黴菌之感染症 健喬信元 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 32.7 元 106/10/01 濕疹 過敏性及發炎性皮膚病 細菌 黴菌之感染症 106 AC DOULISHU CRA 1G/G SNTAI ADAPALN 1.000G/G 5.000G 仙台 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 19.4 元 106/10/01 治療尋常性痤瘡 107 AC DOULISHU CRA 1G/G SNTAI ADAPALN 1.000G/G G 仙台 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 82 元 106/10/01 治療尋常性痤瘡 108 AC DOULISHU CRA 1G/G SNTAI ADAPALN 1.000G/G G 仙台 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 154 元 106/10/01 治療尋常性痤瘡 109 AC DOULISHU CRA 1G/G SNTAI ADAPALN 1.000G/G G 仙台 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 211 元 106/10/01 治療尋常性痤瘡

12 110 AC DOULISHU CRA 1G/G SNTAI ADAPALN 1.000G/G G 仙台 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 699 元 106/10/01 治療尋常性痤瘡 111 AC ACNAN CRA 200G/G AZLAIC ACID G/G 5.000G 意欣 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 27.2 元 106/10/01 尋常性座瘡 112 AC ACNAN CRA 200G/G AZLAIC ACID G/G G 意欣 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 48.9 元 106/10/01 尋常性痤瘡 113 AC ACNAN CRA 200G/G AZLAIC ACID G/G G 意欣 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 48.9 元 106/10/01 尋常性座瘡 114 AC ACNAN CRA 200G/G AZLAIC ACID G/G G 意欣 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 152 元 106/10/01 尋常性座瘡 115 AC ACNAN CRA 200G/G AZLAIC ACID G/G G 意欣 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 213 元 106/10/01 尋常性座瘡 116 AC Shuli qing Gel Sentai CLINDAYCIN (PHOSPHAT) G/G 5.000G 仙台 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 10 元 106/10/01 尋常性痤瘡 117 AC Shuli qing Gel Sentai CLINDAYCIN G (PHOSPHAT) G/G 118 AC Shuli qing Gel Sentai CLINDAYCIN G (PHOSPHAT) G/G 119 AC Shuli qing Gel Sentai CLINDAYCIN G (PHOSPHAT) G/G 仙台 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 17 元 106/10/01 尋常性痤瘡 仙台 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 25.9 元 106/10/01 尋常性痤瘡 仙台 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 77 元 106/10/01 尋常性痤瘡 120 AC029471G0 SHITON S.C. TABLTS "YU SHNG"( 鋁箔 / 膠箔 ) NORTHINDR ON 5.000G 優生 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GP 及具標準包裝, 106/10/01 切迫性及習慣性流產 月經過多症 出血性子宮血崩 月經困難 續發性及原發性無月經 乳汁分泌之促進 121 AC BLADATON TABLT 200G "SNTAI" (FLAVOXAT) 122 AC LAXURIN F.C. TABLTS 200G (FLAVOXAT) "S.T." FLAVOXAT G FLAVOXAT G 仙台 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 4.43 元 106/10/01 慢性前列腺炎及慢性膀胱炎頻尿 殘尿感 神經性頻尿 頻尿 信東 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 4.43 元 106/10/01 神經性頻尿 慢性前列腺炎 慢性膀胱炎之頻尿 殘尿感 123 AC AXFLOW PROLONGD- RLAS 0.4G TABLTS TASULOSIN 0.400G 貽丹 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 17.1 元 106/10/01 前列腺肥大症 ( 增生 ) 所伴隨的排尿障礙 124 NC063061G0 DXASON TABLTS 0.5G "LITA"( 鋁箔 / 膠箔 ) DXATHAS ON 0.500G 利達 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GP 及具標準包裝, 106/10/01 風濕性關節炎 支氣管氣喘 濕疹 125 NC DXATHASON TABLTS "SNTAI" 126 AC LICOLON TABLTS 4G "ASTAR" DXATHAS ON 0.500G THYLPRD NISOLON 4.000G 106/10/01 僂麻貿斯樣關節炎 僂麻質斯熱 過敏性疾患 皮膚疾患 肉芽腫 安星 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.61 元 106/10/01 風濕性熱 風濕樣關節炎及過敏性症狀 127 AC PRDNISOLON TABLTS "YUNG CHI" PRDNISOLO N 5.000G 永吉 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 106/10/01 僂麻質斯性疾患 過敏性疾患 膠原病 炎症性皮膚疾患 炎症性眼疾患 128 NC POLNIN TABLTS PRDNISOLO N 5.000G 106/10/01 風濕性關節炎 風濕熱 支氣管氣喘 蕁麻疹 過敏性皮膚炎 白血病 129 AC SAFRO POWDR FOR I.V. INJCTION 1G "STANDARD" CFPIRO (SULFAT) G 1.000G 生達 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 當原料藥具備藥品主檔案 (DF) 或便民包裝條件有異動, 依藥物給付項目及支付標準第 33 條之 1 第 1 項第 2 款規定, 以本標準收載同分組且符合 PIC/S GP 藥品支付價格核價, 故本品項暫予支付為 288 元 106/10/01 對 Cefpirome Sulphate 具感受性細菌引起之感染症

13 130 AC CLDOYCIN CAPSULS 150G "ASTAR" (CLINDAYCIN) CLINDAYCIN ( HYDRAT) G 安星 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 106/10/01 葡萄球菌 溶血性鏈球菌 肺炎雙球菌, 具有感受性細菌引起之感染症 131 AC CLDOYCIN CAPSULS 300G "ASTAR" (CLINDAYCIN) CLINDAYCIN ( HYDRAT) G 安星 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 2.8 元 106/10/01 葡萄球菌 鏈球菌 肺炎雙球菌等感染治療 132 AC247891G0 RYYCIN CAPSULS 250G (RYTHROYCIN RYTHROY CIN (STOLAT) STOLAT) "VPP"( 鋁 G 箔 / 膠箔 ) 133 AC DOYA FIL COATING TABLTS 250G "S.T."(PIPIDIC ACID) 134 AC493752CX BTAYCIN FOR INJCTION PIPIDIC ACID (TRIHYDRAT ) G 榮民製藥 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GP 及具標準包裝, 信東 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 4.63 元 PIPRACILLIN 2.250G 意欣 屬學名藥 SODIU 2.000G/TAZ OBACTA (AS SODIU) G 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 當原料藥具備藥品主檔案 (DF) 條件有異動, 依藥物給付項目及支付標準第 33 條之 1 第 1 項第 2 款規定, 以本標準收載同分組且符合 PIC/S GP 藥品支付價格核價, 故本品項暫予支付為 198 元 106/10/01 葡萄球菌 鏈球菌 肺炎雙球菌 腦膜炎球菌及其他具有感受性細菌引起之感染症 106/10/01 腎盂腎炎 腎盂炎 膀胱炎 尿道炎 前列腺炎 細菌性痢疾 腸炎 中耳炎 副鼻腔炎 106/10/01 對 PIPRACILLIN 具有感受性 以及對 PIPRACILL IN 具抗藥性但對 PIPRACI LLIN?TAZOBACTA 有感受性之 B-LACTAAS 產生菌株所引起之中至嚴重程度感染. 135 AC493752A BTAYCIN FOR INJCTION PIPRACILLIN 3.375G 意欣 屬學名藥 (SODIU) 3.000G/TAZ OBACTA (AS SODIU) 0.375G 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 當原料藥具備藥品主檔案 (DF) 條件有異動, 依藥物給付項目及支付標準第 33 條之 1 第 1 項第 2 款規定, 以本標準收載同分組且符合 PIC/S GP 藥品支付價格核價, 故本品項暫予支付為 295 元 106/10/01 對 PIPRACILLIN 具有感受性, 以及對 PIPRACILLIN 具抗藥性, 但對 PIPRACILLIN/TAZOBACTA 有感受性之 B-LACTAAS 產生菌株所引起之中至嚴重程度感染 136 AC BTAYCIN FOR INJCTION PIPRACILLIN 4.500G 意欣 屬學名藥 (SODIU) 4.000G/TAZ OBACTA (AS SODIU) G 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 當原料藥具備藥品主檔案 (DF) 條件有異動, 依藥物給付項目及支付標準第 33 條之 1 第 1 項第 2 款規定, 以本標準收載同分組且符合 PIC/S GP 藥品支付價格核價, 故本品項暫予支付為 365 元 106/10/01 對 PIPRACILLIN 具有感受性, 以及對 PIPRACILLIN 具抗藥性, 但對 PIPRACILLIN/TAZOBACTA 有感受性之 B-LACTAAS 產生菌株所引起之中至嚴重程度感染 137 AC TTRACYCLIN CAPSULS 500G "Y.C." TTRACYCLIN () G 永昌 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.53 元 106/10/01 革蘭氏陽性 陰性菌 立克次氏體及巨型濾過性病毒感染症 138 AC SUYA TABLTS 90G "C.L." LYSOZY (CHLORID) G 嘉林 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 106/10/01 慢性副鼻腔炎 呼吸器疾患的喀痰困難症狀 小手術時的術中術後出血 ( 齒科 泌尿科方面 ) 139 BC DOCTAXL YLAN DOCTAXL G/L 140 BC DOCTAXL YLAN DOCTAXL G/L 0.500L 邁蘭 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 4064 元 106/10/01 乳癌 非小細胞肺癌 前列腺癌 頭頸癌 2.000L 邁蘭 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 元 106/10/01 乳癌 非小細胞肺癌 前列腺癌 胃腺癌 頭頸癌 141 BC GCITABIN YLAN GCITABIN HYDROCHLO G RID G 邁蘭 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 940 元 106/10/01 非小細胞肺癌 胰臟癌 膀胱癌 膽道癌 GCITABIN 與 PACLITAXL 併用, 可使用於曾經使用過 ANTHRACYCLIN 之局部復發且無法手術切除或轉移性之乳癌病患 用於曾經使用含鉑類藥物 (PLATINU-BASD) 治療後復發且間隔至少 6 個月之卵巢癌, 作為第二線治療 142 BC GCITABIN YLAN GCITABIN HYDROCHLO RID G 1.000G 邁蘭 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 3883 元 106/10/01 非小細胞肺癌 胰臟癌 膀胱癌 膽道癌 GCITABIN 與 PACLITAXL 併用, 可使用於曾經使用過 ANTHRACYCLIN 之局部復發且無法手術切除或轉移性之乳癌病患 用於曾經使用含鉑類藥物 (PLATINU-BASD) 治療後復發且間隔至少 6 個月之卵巢癌, 作為第二線治療 143 AC309971G0 VNTON TABLTS DICLOFNAC 50G(DICLOFNAC) SODIU "LITA"( 鋁箔 / 膠箔 ) G 利達 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GP 及具標準包裝, 106/10/01 緩解發炎及因發炎反應引起之疼痛 144 AC DICLOFNAC.S.C. TABLTS 50G "YUNG CHI" DICLOFNAC SODIU G 永吉 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 106/10/01 類風性關炎 腱關節炎 滑囊炎及其他關節周圍疾患之消炎及鎮痛 145 AC DICORN TABLTS 50G "SNTAI"(DICLOFN AC) DICLOFNAC SODIU G 106/10/01 緩解發炎及因發炎反應引起之疼痛 146 AC NAPOFN TABLTS 200G(FNBUFN) FNBUFN G 健得方 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 106/10/01 骨關節炎 類風溼性關節炎 關節強直性脊椎炎 急性痛風關節炎手術後及外傷性疼痛

14 147 AC TONLAN CAPSUL 300G "CHN TA" (FNBUFN) FNBUFN G 成大藥品 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 2.26 元 106/10/01 骨關節炎 風濕性關節炎 類風濕性關節炎 急性痛風關節炎 關節強直性脊椎炎 手術後及外傷性疼痛 148 AC LNDACIN CAPSULS INDOTHAC IN G 健得方 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 106/10/01 慢性關節僂麻質斯 變形性關節症 變形性脊椎症 腰痛 痛風 膀胱炎等之消炎 鎮痛 解熱 149 AC INDOZU.C. TABLTS "YUNG CHI" INDOTHAC IN G 永吉 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 106/10/01 風濕性關節炎 變形性關節症等炎症疾患的消炎 解熱 150 AC KTOPROFN I KTOPROFN 2.000L 安星 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一 106/10/01 鎮痛 消炎 ( 風濕性關節炎 痛風 INJCTION 25G/L G/L "ASTAR" 個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 15 元 腰酸背痛及手術外傷後之疼痛 ) 151 AC YUNSTAN CAPSULS FNAIC ACID G 永吉 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 106/10/01 神經痛 月經痛 產後痛 關節炎 152 AC SUSTON CAPSULS (FNAIC ACID) FNAIC ACID G 106/10/01 鎮痛 ( 如頭痛 外傷性 產後 手術後疼痛以及牙痛 風濕性骨骼疼痛 ) 153 AC NAPUSIN TABLTS NAPROXN 250G (NAPROXN) G 154 AC PIROXICA CAPSULS 20G "YUNG CHI" PIROXICA G 永吉 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.53 元 106/10/01 急慢性風濕關節炎 關節局部腫脹 強直性脊椎關節炎 脊椎炎 椎關節炎 關節周圍炎 上腕肩甲骨炎及骨格肌不適之粘液囊炎 腱鞘炎之消炎 鎮痛 解熱 106/10/01 類風濕性關節炎 骨關節炎 僵直性脊椎炎 急性肌肉骨骼損傷 急性痛風 155 AC306121G0 SULINTON TABLTS 200G "Y.S." (SULINDAC)( 鋁箔 / 膠箔 ) SULINDAC G 優生 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GP 及具標準包裝, 106/10/01 骨關節炎 風濕性關節炎 關節粘連 性脊椎炎 急性痛風性關節炎 156 AC CHLOROZANON TABLTS "YUNG CHI" CHLORZA NON G 永吉 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 106/10/01 肌肉緊張 攣縮所引起之腰背痛 肩僵硬 神經症 緊張 157 AC SUJNLI TABLTS "CHN TA" CHLORZA NON G 成大藥品 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 106/10/01 腰痛 肩痠痛 震顫性癱瘓等症之肌肉痙攣 僵硬 158 AC238891G0 KONSUL TABLTS PRIDINOL (PRIDINOL) "LITA"( 鋁 THANSUL 箔 / 膠箔 ) FONAT 4.000G 159 AC293521G0 SUTNTN TABLTS APRONALID "CHN TA"( 鋁箔 / 膠箔 ) G/AC TAINOPH N (=PARACTA OL) G/T HNZAID (=THOXYB NZAID) G/CA FFIN ANHYDROUS 160 AC TONPN TABLTS "Y.C." RGOTAIN TARTRAT 1.000G/CAF FIN G 161 NC RGOLAR CAFFIN RGOTAIN TABLTS "NCP" TARTRAT 1.000G/CAF FIN G 162 AC RIVOPA TABLTS 0.5G "Y.Y." 163 AC596451G0 RIVOPA TABLTS 0.5G "Y.Y."( 鋁箔 / 膠 箔 ) CLONAZPA 0.500G CLONAZPA 0.500G 利達 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GP 及具標準包裝, 106/10/01 肌肉異常緊張及痙攣 ( 腰背痛症 頸 肩腕症候群 ) 變形性脊椎症 成大藥品 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GP 及具標準包裝, 106/10/01 解熱 鎮痛 ( 神經痛 風濕痛 肌肉 痛 關節痛 牙痛 ) 之緩解 永昌 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 106/10/01 偏頭痛 血管舒縮性頭痛 新喜 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 106/10/01 偏頭痛 應元 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 106/10/01 癲癇 應元 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GP 及具標準包裝, 106/10/01 癲癇 164 AC DRGINPIN TABLTS 5G(DIAZPA)"KO JAR" DIAZPA 5.000G 165 AC410621G0 DRGINPIN TABLTS 5G "KOJAR"(DIAZPA) ( 鋁箔 / 膠箔 ) DIAZPA 5.000G 國嘉幼獅三廠 國嘉幼獅三廠 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 106/10/01 焦慮狀態 失眠 肌肉痙攣 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GP 及具標準包裝, 106/10/01 焦慮狀態 失眠 肌肉痙攣 166 AC LILITIN TABLTS LITHIU CARBONAT G 鎰浩 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.52 元 106/10/01 躁病 預防躁鬱病