項次健保代碼藥品名稱成分及含量 1 K NOVOMIX 30 FLEXPEN 2 K NOVORAPID FLEXPEN 3 K NOVOMIX 50 FLEXPEN 4 B PLETAAL OD TABLETS 50MG 5

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1 1 K NOVOMIX 30 FLEXPEN 2 K NOVORAPID FLEXPEN 3 K NOVOMIX 50 FLEXPEN 4 B PLETAAL OD TABLETS 50MG 5 B PLETAAL OD TABLETS 100MG INSULIN ASPART 100U/ML (UNIT/ML) INSULIN ASPART 100U/ML (UNIT/ML) INSULIN ASPART 100U/ML (UNIT/ML) CILOSTAZOL 50MG CILOSTAZOL 100MG 300U (UNIT ) 300U (UNIT ) 300U (UNIT ) 藥商名稱 NOVO NO NOVO NO NOVO NO OTSU KA PHAR MA. OTSU KA PHAR MA. 原支付初核價初核說明價格 屬原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠, 有同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 元 (1) 同規格原廠藥最低價 :253.0 元 (" 臺灣諾和諾德 "NOVOMIX 30 PENFILL 3ML 100U/ML/K ); (2) 本品項國際藥價中位數 :323.0 元 ; (3) 廠商建議價格 :253.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 屬原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠, 有同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 元 (1) 同規格原廠藥最低價 :253.0 元 (" 臺灣諾和諾德 "NOVORAPID PENFILL 3ML 100U/ML/K ); (2) 本品項國際藥價中位數 :325.0 元 ; (3) 廠商建議價格 :253.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 屬原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠, 有同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 元 (1) 同規格原廠藥最低價 :253.0 元 (" 臺灣諾和諾德 "NOVOMIX 50 PENFILL/K ); (2) 本品項國際藥價中位數 :325.0 元 ; (3) 廠商建議價格 :253.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 屬原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠, 有同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 11.1 元 (1) 同規格原廠藥最低價 :11.1 元 (" 臺灣大塚 "PLETAAL TAB. 50/AC ); (2) 本品項國際藥價中位數 :37.6; (3) 廠商建議價格 :11.1 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 屬原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠, 有同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 19.9 元 (1) 同規格原廠藥最低價 :19.9 元 (" 大塚 "PLETAAL TABLETS 100/AC ); (2) 本品項國際藥價中位數 :43.0; (3) 廠商建議價格 :19.9 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

2 6 B AA LEUPLIN DEPOT 1M 3.75MG S.C. INJECTION 7 B G0 SIBELIUM CAPSULES 5MG( 鋁 箔 / 膠箔 ) 8 A ATOVA F.C. TABLETS 10MG "YU SHENG" LEUPROLIDE ACETATE 3.75MG FLUNARIZINE (HCL) 5MG ATORVASTATIN (CALCIUM) 10MG 3.75M G 藥商原支付名稱價 TAKE DA PHAR MACE UTICA JASEN K 初核價初核說明格 屬原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠, 有同規格藥品 3. 按下列條件之最低價暫予支付每支 元 (1) 同規格原廠藥最低價 : 元 (" 臺灣武田 "LEUPLIN DEPOT 3.75MG S.C. INJECTION/B AA); (2) 本品項國際藥價中位數 :5782 元 ; (3) 廠商建議價格 : 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 本案藥品為原開發廠藥品且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 規定 優生 屬 BA/BE 學名藥 依行政院衛生署 ( 改制前 )100 年 8 月 11 日署授食字第 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 17.3 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期內或非於本國監視期 ):22.2 元 ( =22.2," 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 10MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :17.3 元 (" 中化 "ATOTY F.C. TABLETS 10MG/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :24.7 元 (" 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 10MG/B ); (4) 廠商建議價格 :24.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 9 A EXEN S.R. TABLETS 400MG ETODOLAC MICRONIZED 400MG 衛達製造 屬 BA/BE 學名藥 依前行政院衛生署 ( 改制前 )101 年 12 月 26 日署授食字第 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 11.2 元 (1) 同規格原廠藥最低價 X90%: 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :11.2 元 (" 翰諾士 "LOSIN S.R. TABLETS 400MG/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :14.0 元 (" 東生華 "LACOXA SR TABLETS 400MG/AC ); (4) 廠商建議價格 :14.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 10 B OLANZAPINE SANDOZ FILM COATED TABLETS 5MG OLANZAPINE 5MG SAND OZ ILACS ANAY I VE 屬 BA/BE 學名藥 依行政院衛生署 ( 改制前 )102 年 5 月 31 日署授食字第 號同意函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 65.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):73.0 元 ( =73.0," 臺灣禮來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :65.0 元 (" 瑞士 "NODOFF F.C. TABLETS 5MG/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :82.0 元 (" 臺灣禮來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B ); (4) 廠商建議價格 :65.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

3 11 A DICYCLOMINE TABLETS 10MG "SENTAI" 12 A FERRUM INJECTION 13 B "CAPSUGEL" UTROGESTAN SOFT CAPSULE 100MG 14 A CX PIZOTAM POWDER FOR I.V. INJ. DICYCLOMINE HCL 10MG FERRIC- (HYDROXIDE- SUCROSE COMPLEX) 20MG/ML PROGESTERONE 100MG PIPERACILLIN SODIUM 2GM/TAZOBACT AM (AS SODIUM) 250MG 5ML 2.25G M 藥商名稱仙台製 壽元製 CAPS UGEL 原支付初核價初核說明價格 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付為 0.5 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :0.5 元 (" 陽生 "LUTUTIN TABLETS/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:1.2 元 ( =1.2," 臺灣鹽野義商 "BENTYL TABLETS 10MG/A ); (4) 廠商建議價格 :1.5 元 4. 藥品給付規定 : 適用通則規定 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 82.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :82.0 元 (" 安強 "SUCROFER INJECTION/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :84.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 9.2 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :9.2 元 (" 培力 "PROMONE 100MG SOFT CAPSULES "P.L."/AC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :10.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 政德 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 206 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :206 元 (" 世育 "TARO POWDER FOR IV INJECTION "VITAL PHARM"/A CX); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :290 元 (" 中國化學 "PISUTAM LYO FOR INJECTION/AC510362CX); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%:269 元 ( =269," 輝瑞 "TAZOCIN/B CX); (4) 廠商建議價格 :342 元 (5) 給付規定 : 適用通則及 10.1 規定

4 15 A PIZOTAM POWDER FOR I.V. INJ. 16 X AMBISOME FOR INJECTION 50 MG/ VIAL ( 專案進口 ) PIPERACILLIN SODIUM 4GM/TAZOBACT AM (AS SODIUM) 500MG AMPHOTERICIN B 50MG 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 4.5GM 政德 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 377 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :377 元 (" 聯邦 "JEITA FOR I.V. INJECTION UNION"/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :604 元 (" 中國化學 "PISUTAM LYO FOR INJECTION/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :604 元 (5) 給付規定 : 適用通則及 10.1 規定 50MG GILEA D SCIEN CES 本品項為經行政院衛生署食品藥物管理局 ( 現改制為衛生福利部食品藥物管理署 )102 年 7 月 19 日 FDA 藥字第 號函同意之專案進口藥品 2. 依據衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 19 日 FDA 藥字第 號函, 對於因禾利行股份有限公司預防性回收 AMBISOME FOR INJECTION( 衛署藥輸字第 號 ) 藥品, 而導致國內發生 LIPOSOMAL AMPHOTERICIN B 之藥品短缺事件, 雖已有其他廠商緊急生產供應, 但考量尚有相關作業未殆, 需予醫院及廠商緩衝時間準備, 且本品項與原藥品許可證之製造廠 劑型及劑量均相符等因素, 同意其專案進口, 以供國內短期需要 3. 屬一般學名藥 4. 有收載同規格藥品 5. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 元 (" 禾利行 "AMBISOME FOR INJECTION/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 元 (" 微脂體 "AMBIL LIPOSOME FOR INJECTION 50MG/AB ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 : 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定 102/10/01 17 A LIPO-AB FOR INJECTION AMPHOTERICIN B 50MG 50MG 東洋 屬一般學名藥 國外生體相等性試驗報告不予採認 ( 衛生福利部 102 年 7 月 29 日部授食字第 號書函 ) 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 元 (" 禾利行 "AMBISOME FOR INJECTION/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 元 (" 微脂體 "AMBIL LIPOSOME FOR INJECTION 50MG/AB ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 : 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

5 18 X BW-FLUCIL( FLUOROURACIL) 5000MG/100ML/VIA L( 專案進口 ) FLUOROURACIL 50MG/ML 規格藥商量名稱 100ML HAUP T PHAR MA GMBH. 原支付初核價初核說明價格 本案藥品為 FLUOROURACIL 成分注射劑, 為多種癌症, 如轉移性大腸直腸癌 102/08/01 頭頸癌 乳癌 胃癌等化學治療之標準用藥, 該成分藥品因國內供應廠商 ( 海喬國際股份有限公司及香港商英維達有限公司台灣分公司 ) 目前無法穩定供貨, 致國內發生缺藥問題 2. 依衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 號函同意專案進口藥品 3. 屬一般學名藥 4. 本品項成分業經 全民健康保險藥事小組第 9 屆第 9 次 (100 年 12 月 ) 會議 認屬必要藥品, 因未收載同規格藥品, 以高低近似規格最低價採換算取最低價, 暫予支付每支 元 A. 低規格換算 :414.0 元 ( =414.0," 赫士睿 "FLUOROURACIL INJECTION VIAL "DBL"/B ); B. 無高規格品項 5. 給付規定 : 適用通則規定 19 B GEMCITABINE SANDOZ 40MG/ML CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION GEMCITABINE HYDROCHLORI DE 40MG/ML 5ML EBEW E 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :843.0 元 (" 藥華 "GEMFLOR FOR INJECTION/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%: 元 ( =1124.0," 臺灣禮來 "GEMZAR/B ); (4) 廠商建議價格 :843.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.4. 規定 20 B GEMCITABINE SANDOZ 40MG/ML CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION GEMCITABINE HYDROCHLORI DE 40MG/ML 25ML EBEW E 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 元 (" 台灣東洋 "GEMMIS INJECTION 38 MG/ML/AB ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 : 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.4. 規定

6 21 B GEMCITABINE SANDOZ 40MG/ML CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION GEMCITABINE HYDROCHLORI DE 40MG/ML 50ML 藥商名稱 EBEW E 原支付初核價初核說明價格 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 元 (" 新加坡商赫士睿 "DBL GEMCITABINE FOR INJECTION/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 : 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.4. 規定 22 Y TYSABRI CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION 300MG natalizumab 20MG/ML 15ML VETT ER PHAR MA- FERTI G 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 元 (" 華宇 "TYSABRI SOLUTION FOR INFUSION 300MG/15ML/VIAL(NATALIZUMAB)/X ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 : 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 23 A IPROFEN TABLETS 400MG "MACRO" (IBUPROFEN) IBUPROFEN 400MG 羅得 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付 0.93 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :0.93 元 (" 龍德 "LONGMETON S. C. 400MG (IBUPROFEN) "LONG DER"/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :1.0 元 (" 井田 "IPUFEN F.C. TABLETS 400MG "CHINTENG"(IBUPROFEN)/A ); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 24 A RIPAM TABLETS0.5MG CLONAZEPAM 0.5MG 中生生技淡水 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 1.18 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :1.36 元 (" 海喬 "PAXAM TABLETS 0.5MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :1.18 元 (" 景德 "CLONOPAM TABLETS 0.5MG "KINGDOM"(CLONAZEPAM)/A ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:1.2 元 ( =1.2," 羅氏 "RIVOTRIL TABLETS 0.5MG (CLONAZEPAM)/A ); (4) 廠商建議價格 :1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

7 25 B EPIMATE 100 TOPIRAMATE 100MG 藥商名稱 TORR ENT 原支付初核價初核說明價格 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 33.2 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :33.2 元 (" 安成 "EPILRAMATE F.C. TABLETS 100MG/A ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:35.3 元 ( =35.3," 嬌生 "TOPAMAX FILM- COATED TABLETS 100MG/B ); (4) 廠商建議價格 :33.2 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 26 B APO-DONEPEZIL FILM TABLETS 5MG DONEPEZIL HCL 5MG APOT EX RESE ARCH PRIV 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 59.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :61.0 元 (" 瑩碩 "REWISE F.C. TABLETS 5MG/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :59.0 元 (" 信東 "DONEZIL F.C. TABLETS 5MG/A ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:69.0 元 ( =69.0," 衛采 "ARICEPT F.C. TABLETS 5MG/AC ); (4) 廠商建議價格 :59.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 27 B APO-DONEPEZIL FILM-COATED TABLETS 10MG DONEPEZIL HCL 10MG APOT EX RESE ARCH PRIV 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 69.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :73.0 元 (" 瑞安 "ARIN F.C. TABLET 10MG PURZER (DONEPEZIL HCL)/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:69.0 元 ( =69.0," 衛采 "ARICEPT F.C. TABLETS 10MG/AC ); (4) 廠商建議價格 :73.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 28 B CORYOL 40MG FILM COATED TABLETS GINKGO BILOBA FOLIUM EXTRACT 40MG SALU TAS 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付為每粒 2.18 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :2.18 元 (" 壽元 "GINTEC FILM COATED TABLET/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :2.18 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

8 29 B MONTELUKAST SANDOZ 4MG CHEWABLE TABLETS 30 A COUGHMEN TABLETS 20MG (BENPROPERINE) "ASTAR" MONTELUKAST (SODIUM) 4MG BENPROPERINE PHOSPHATE 20MG 31 B LIPOSIC EYE GEL CARBOMER (=CARBOPOL=C ARBOXYPOLYM ETHYLENE) 2MG/GM 32 B LIPOSIC FLUID EYE GEL CARBOMER (=CARBOPOL=C ARBOXYPOLYM ETHYLENE) 2MG/GM 10GM 10GM 藥商名稱 SAND OZ ILACS ANAY I VE 安星製造 GERH AM GERH AM 原支付初核價初核說明價格 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 15.4 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :15.4 元 (" 信東 "MONTEXIN CHEWABLE TABLETS 4 MG/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:17.6 元 ( =17.6," 美商默沙東 "SINGULAIR CHEWABLE TAB. 4MG/B ); (4) 廠商建議價格 :15.4 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 1.1 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :1.1 元 (" 中美 "CO-RELAX TABLETS 20MG "C.M."(BENPROPERINE)/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :1.24 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :126.0 元 (" 溫士頓 "GINPOL GEL/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :142.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :126.0 元 (" 溫士頓 "GINPOL GEL/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :142.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 33 TPN TPN-REGULAR 1ML 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.69 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.69 元 { 127+( ) (95 10) 2+( ) 250 } 1453=0.69 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.69 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定

9 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 34 TPN TPN-HD 1ML 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.97 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.97 元 { (3.9 20) (95 10) 2+( ) 250} 1153=0.97 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.97 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 35 TPN TPN-HEPA 1ML 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.66 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.66 元 { ( ) (95 10) 2+( ) 250 } 1553=0.66 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.66 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 36 TPN TPN-RF 1ML 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.79 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.79 元 { ( ) (95 10) 2+( ) 250 } 1553=0.79 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.79 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 37 TPN TPN-FLUID 1ML 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.77 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.77 元 { ( ) (95 10) 2+( ) 250 } 1153= 0.77 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.77 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 38 TPN OLICLINOMEL N4-550E 39 TPN OLICLINOMEL N ML 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.63 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.63 元 { (95 10) 2 } 1503= 0.63 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.63 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 1ML 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 1.01 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 1.01 元 { (95 10) 2 } 1503=1.01 ; ( 二 ) 院所建議價為 1.01 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 40 TPN TPN-NEO 1ML 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 1.37 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 1.37 元 { ( ) 30+(71 10) 5+(95 10) 0.06+(44 500) 34+0+( ) 0.33+( ) (28 20) ( ) 4.38+(92 5) 0.02 } 80.34=1.37 ; ( 二 ) 院所建議價為 1.44 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定

10 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 41 TPN TPN-ADULT 1ML 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.72 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.72 元 { (95 10) 2+(44 500) ( ) 1.67+( ) (28 20) ( ) } 998.6=0.72 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.77 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 42 TPN TPN-ADULT-BCAA RIBH 1ML 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.38 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.38 元 { ( ) (95 10) 2+(44 500) ( ) 4+( ) (28 20) ( ) } =0.38 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.46 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 43 TPN TPN-PED 1ML 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.64 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.64 元 { (95 10) 2+(44 500) ( ) 0.5+( ) (28 20) ( ) 4.21+(92 5) 0.05 } =0.64 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.71 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 44 TPN TPN-A3S 1ML 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.78 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.78 元 { ( ) 150+(44 500) 100+( ) (95 10) 2+(28 20) 12+(5.9 10) 3+(21.4 5) 12 } 319=0.78 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.78 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 45 TPN TPN-B1 1ML 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.6 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.6 元 { 27.3+( ) (95 10) 3.5+( ) 1180 } =0.6 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.6 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定

11 46 AB PLETAAL TAB. 50 CILOSTAZOL 50MG 47 AB PLETAAL TABLETS 100 CILOSTAZOL 100MG 48 AB FADIN F.C. TABLET FAMOTIDINE 20MG "STANDARD" 20MG (FAMOTIDINE) 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 大塚 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 5 月 16 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 7 月 9 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 11.1 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項 方式取其低者 :9.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:9.9 元 ( %=9.9," 臺灣大塚 "PLETAAL TAB. 50/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低 價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 11.1 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規 定 大塚 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 5 月 16 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 26 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 19.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :17.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:17.9 元 ( %=17.9," 臺灣大塚 "PLETAAL TABLETS 100/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 19.9 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 生達 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 4 月 23 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 20 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.26 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :2.13 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:2.13 元 ( %=2.13," 回春堂 "GASAFE F.C. TABLETS 20MG (FAMOTIDINE)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 2.26 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定

12 49 AB OMEZOL CAP. 20MG (OMEPRAZOLE) OMEPRAZOLE 20MG 藥商名稱生達二廠 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 ( 行政院衛生署 91 年 5 月 1 日衛署藥字第 號函 ) 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 衛生福利部食品藥物管理署 102 年 7 月 30 日 FDA 藥字第 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 12 月 22 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 5.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :5.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:5.7 元 (6.4 90%=5.7," 中生生技 "BIOZOLE TAB. 20MG/A );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 5.8 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 50 AB GLUZIDE TABLETS GLICLAZIDE 80MG "STANDARD" 80MG (GLICLAZIDE) 51 AB405831G0 GLUZIDE TABLETS GLICLAZIDE 80MG "STANDARD" 80MG (GLICLAZIDE)( 鋁箔 / 膠箔 ) 生達 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 3 月 29 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 24 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 美時 "MEZIDE TABLETS 80MG "M.S."(GLICLAZIDE) ( 鋁箔 / 膠箔 )/AC309701G0);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :1.8 元 (" 育生 "GLU-A TABLET 80MG (GLICLAZIDE)/AB ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 生達 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 3 月 29 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 24 日 FDA 藥字第 號書函 且具標準包裝, 暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定

13 52 AB Glucomin X.R. Tablets 500mg "P.L." METFORMIN HCL 500MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 培力 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 10 月 1 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 28 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.16 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項 方式取其低者 :2.16 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:2.16 元 ( %=2.16," 壽元 "ANSURES EXTENDED RELEASE TABLETS/A );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :2.16 元 (" 十全 "KOTANG X.R. TABLETS 500 MG/AB ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 1.98 元 4. 藥品給付規定 : 適用通則規定 53 AB LICODIN F.C.TABLET 250MG (TICLOPIDINE) TICLOPIDINE HCL 250MG 54 AB FURIDE TABLETS 40MG "STANDARD"(FURO SEMIDE) FUROSEMIDE 40MG 臺灣東洋中壢廠 生達第二廠 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 ( 行政院衛生署 95 年 8 月 2 日衛署藥字第 ) 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 3 月 5 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 1 月 9 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 5.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :4.77 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:4.77 元 (5.3 90%=4.77," 東生華 "LICODIN F.C.TABLET 250MG (TICLOPIDINE)"TAIWAN TUNG YANG"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 5.3 元 4. 適用通則及 規定 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局( 改制前 )99 年 7 月 9 日 FDA 藥字第 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 7 月 30 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 永信 "RASITOL TABLETS 40MG (FUROSEMIDE)/AB307491G0);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "RASITOL TABLETS 40MG (FUROSEMIDE)/AB ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

14 55 AB453631G0 FURIDE TABLETS 40MG "STANDARD"(FURO SEMIDE)( 鋁箔 / 膠箔 ) FUROSEMIDE 40MG 藥商名稱生達第二廠 原支付初核價初核說明價格 -- 2 本案藥品符合 PIC/S GMP+DMF 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 56 AB LOSARTAN F.C. TABLETS 50MG "CYH" LOSARTAN POTASSIUM 50MG 中化新豐製 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 ( 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 2 月 25 日 FDA 藥字第 號書函 ) 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 11 月 16 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 20 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 12.7 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :12.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:12.7 元 ( %=12.7," 倍斯特 "COXCO F.C.TABLETS 50MG/AA );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :14.2 元 (" 倍斯特 "COXCO F.C.TABLETS 50MG/AA ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 10.7 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 57 AB LOSART F.C. TABLETS 50MG "STANDARD" (LOSARTAN POTASSIUM) LOSARTAN POTASSIUM 50MG 生達二廠 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 ( 改制前 )100 年 9 月 2 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 7 月 19 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 12.7 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :12.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:12.7 元 ( %=12.7(" 倍斯特 "COXCO F.C.TABLETS 50MG/AA );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :12.7 元 (" 中化 "LOSARTAN F.C. TABLETS 50MG "CYH" /AB ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 10.7 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

15 58 AB ATOVER F.C. TABLETS 40 MG P.L. ATORVASTATIN (CALCIUM) 40MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 培力 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明 書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 6 月 3 日 FDA 藥字第 號 書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 7 月 30 日 FDA 藥字第 號書 函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 37.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項 方式取其低者 :37.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:37.9 元 ( %=37.9," 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 40MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :37.9 元 (" 瑩碩 "ANXOLIPO F.C TABLETS 40MG/AB ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 33.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 59 AB RIBARIN CAPSULES RIBAVIRIN 200MG 臺灣東洋中壢廠 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 ( 行政院衛生署 93 年 8 月 12 日衛署藥字第 號函 ) 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 8 月 22 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 20 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 24.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :21.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:21.8 元 ( %=21.8," 東生華 "RIBARIN CAPSULES/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 24.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 60 AB NO-TON F.C. TABLETS 500MG "STANDARD" NABUMETONE 500MG 生達化學 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 8 月 21 日 FDA 藥字第 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 7 月 30 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :4.24 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:4.24 元 ( %=4.24," 寶齡富錦 "TONLEX F.C. TABLETS 500MG/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 4.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

16 61 AB Neurtrol F.C. Tablets 300mg OXCARBAZEPIN E 300MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 健亞 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署 102 年 05 月 08 日署 授食字第 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 08 月 02 日 FDA 藥字 第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 11.4 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項 方式取其低者 :11.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:11.4 元 ( %=11.4," 台灣諾華 "TRILEPTAL FILM COATED TABLETS 300MG/B );B. 同成分 規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 8.9 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 62 AB CILOPA F.C TABLETS 20MG "S.C" CITALOPRAM HYDROBROMID E 20MG 十全 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 ( 改制前 )102 年 1 月 21 日 FDA 藥字第 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 19.5 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :17.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:17.7 元 ( %=17.7," 禾利行 "CIPRAM TABLETS 20MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 19.5 元 4. 藥品給付規定 : 適用通則及 規定 63 AB PICETAM CAPSULES 400MG "STANDARD" (PIRACETAM) PIRACETAM 400MG 生達二廠 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 99 年 12 月 10 日 FDA 藥字第 號書函 100 年 7 月 26 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 21 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 強生 "NOOJOHN CAPSULES 400MG. (PIRACETAM) "JOHNSON"( 鋁箔 / 膠箔 )/AB365341G0);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強生 "NOOJOHN CAPSULES 400MG. (PIRACETAM) "JOHNSON"/AB ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

17 64 AB289211G0 PICETAM CAPSULES 400MG "STANDARD" (PIRACETAM)( 鋁箔 / 膠箔 ) PIRACETAM 400MG 65 AB TAMEDIN F.C. TABLETS "STANDARD" (CIMETIDINE) 66 AB223451G0 TAMEDIN F.C. TABLETS "STANDARD" (CIMETIDINE)( 鋁箔 / 膠箔 ) CIMETIDINE 200MG CIMETIDINE 200MG 67 AB DOMPEDON SUPPOSITORY 10MG "STANDARD" (DOMPERIDONE) DOMPERIDONE 10MG 藥商名稱生達二廠 原支付初核價初核說明價格 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政 院衛生署食品藥物管理局 99 年 12 月 10 日 FDA 藥字第 號書函 100 年 7 月 26 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 21 日 FDA 藥字第 號書函 且具標準包裝, 暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 規定 生達 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 7 月 11 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 強生 "CIMETIN TABLETS "JOHNSON"(CIMETIDINE)/AC222961G0);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 生達 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 7 月 11 日 FDA 藥字第 號書函 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 生達二廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 6 月 2 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 20 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.39 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.05 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.05 元 ( %=3.05," 國嘉 "DOMPERID SUPP. 10MG/A );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 原品項 AC 之健保支付價為 3.39 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

18 68 AB ACARBOSE F.C. TABLETS 50MG "CYH" ACARBOSE 50MG 藥商名稱中化新豐製 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 4 月 1 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 7 月 11 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.53 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.53 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.53 元 ( %=3.53," 生達 "ACAROSE TABLETS 50MG "STANDARD" (ACARBOSE)/AB );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :3.53 元 (" 十全 "GLUCOCAR TABLETS "S.C."/AB ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 3.14 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 69 AB BENTOMIN TABLETS 1000MG S.C. METFORMIN HCL 1000MG 十全 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛 署藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 99 年 12 月 17 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 5 月 13 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付支付價每粒 2.38 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :2.38 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:2.38 元 ( %=2.38," 嘉德 "GLUCOPHAGE TABLETS 1000MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ;(3) 原品項 AC 之健保支付價為 2.12 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

19 70 AB GLITOS TABLETS 15MG PIOGLITAZONE 15MG 藥商名稱中化新豐製 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署 100 年 5 月 27 日署授食字第 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 號書函 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 12.5 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :12.5 元 (" 瑩碩 "ANXOTOS TABLETS 15 MG/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:16.5 元 ( =16.5," 武田 "ACTOS TABLETS 15MG/B ); (4) 廠商建議價格 :20.7 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 18.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :18.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:18.6 元 ( %=18.6," 武田 "ACTOS TABLETS 15MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 18.6 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 71 NB099311G0 SANYL S.C. TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 ) 72 AB PROPRANOLOL TABLETS 10MG NICAMETATE CITRATE 50MG PROPRANOLOL HCL 10MG 生達二廠 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署 98 年 11 月 2 日衛署藥字第 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 2 月 18 日 FDA 藥字第 號書函 且具標準包裝, 暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 生達 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 5 月 23 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 13 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 阿斯特捷利康 "INDERAL TABLETS 10MG(84 粒 / 瓶 )/B G0);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 1.6 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

20 73 AB091021G0 PROPRANOLOL TABLETS 10MG ( 鋁箔 / 膠箔 ) PROPRANOLOL HCL 10MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 生達 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政 院衛生署食品藥物管理局 100 年 5 月 23 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 13 日 FDA 藥字第 號書函 且具標準包裝, 暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 74 AB AMLOBIN TABLETS 10 MG STANDARD AMLODIPINE (BESYLATE) 10MG 生達二廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 1 月 10 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 20 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 7.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :7.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:7.6 元 (8.5 90%=7.6," 邁蘭 "AMILO TABLETS 10MG/A );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 7.6 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 75 AB IBESAA F.C. TABLETS 300MG IRBESARTAN 300MG 中化新豐製 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛 署藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局( 改制前 )101 年 1 月 30 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 7 月 9 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 18.2 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :18.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:18.2 元 ( %=18.2," 賽諾菲 "APROVEL 300MG FILM-COATED TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 16.2 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

21 76 AB ATORVA FILM- COATED TABLETS 10MG STANDARD (ATORVASTATIN) ATORVASTATIN (CALCIUM) 10MG 藥商名稱生達二廠 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署( 改制前 )100 年 8 月 3 日署授食字第 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 7 月 31 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 22.2 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :22.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:22.2 元 ( %=22.2," 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 10MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :22.2 元 (" 瑩碩 "ANXOLIPO F.C. TABLET 10 MG/AB ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 19.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 77 AB ATORVA F.C. TAB. 20MG "STANDARD" (ATORVASTATIN) ATORVASTATIN (CALCIUM) 20MG 生達二廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署( 改制前 )100 年 8 月 3 日署授食字第 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 7 月 31 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 34.7 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :34.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:34.7 元 ( %=34.7," 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 20MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :34.7 元 (" 瑩碩 "ANXOLIGHTOR F.C. TABLETS 20 MG/AB ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 30.8 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 78 AB BEFAT F.C. TAB. 200MG "STANDARD" (BEZAFIBRATE) BEZAFIBRATE 200MG 生達化學 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛 署藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 7 月 9 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 3 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 7.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :7.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:7.3 元 (8.2 90%=7.3," 禾利行 "BEZALIP COATED TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 6.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

22 79 AB BOJUM INTRAVENOUS INJECTION 0.25G MEROPENEM TRIHYDRATE 250MG 250M G 藥商名稱展旺針劑廠 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛 署藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 6 月 4 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 7 月 11 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :382.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:382.0 元 ( %=382.0," 文德 "MEPEM INTRAVENOUS INJECTION 0.25G/VIAL/B ); B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 及 規定 80 AB BOJUM INTRAVENOUS INJECTION 0.5G MEROPENEM TRIHYDRATE 500MG 500M G 展旺針劑廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛 署藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 6 月 4 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 7 月 11 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :468.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:468.0 元 ( %=468.0," 永信 "MEROPEM INTRAVENOUS INJECTION YUNG SHIN /AC );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 及 規定 81 BB ARBREAST F.C. TAB. 1MG (ANASTROZOLE) ANASTROZOLE 1MG STAS ON PHAR MACE UTICA 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 FDA 核准上市 行政院衛生署 101 年 4 月 11 日署授食字第 號函及行政院衛生署 102 年 7 月 15 日署授食字第 號書函 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 99 年 1 月 8 日 FDA 藥字第 號書函及 101 年 2 月 29 日 FDA 藥字第 號書函 之品質條件 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 94.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :94.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:94.0 元 ( %=94.0," 阿斯特捷利康 "ARIMIDEX TABLETS 1MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :94.0 元 (" 東洋 "ANAZO F.C. TABLETS/AB ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 74.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

23 82 AB DIFENA SUPP. 12.5MG "STANDARD" (DICLOFENAC SODIUM) DICLOFENAC SODIUM 12.5MG 藥商名稱生達二廠 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署 98 年 11 月 2 日衛署藥字第 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 6 月 26 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.75 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.62 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.62 元 (1.8 90%=1.62," 中化 "VETIN SUPPOSITORIES 12.5MG (DICLOFENAC) "C.C.P.C."/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :1.7 元 (" 永信 "VOREN SUPPOSITORIES 12.5MG (DICLOFENAC)/AB ) ; (2) 原品項 AC 之健保支付價為 1.75 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 83 AB VOTALIN SUPPOSITORY 12.5MG (DICLOFENAC SODIUM) "P.L." DICLOFENAC SODIUM 12.5MG 培力 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛 署藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署 98 年 10 月 28 日衛署藥字第 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 7 月 18 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付為每粒 1.73 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.62 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.62 元 (1.8 90%=1.62," 中化新豐 "VETIN SUPPOSITORIES 12.5MG (DICLOFENAC) "C.C.P.C."/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :1.7 元 (" 永信 "VOREN SUPPOSITORIES 12.5MG (DICLOFENAC)/AB ) ; (2) 原品項 AC 之健保支付價為 1.73 元 4. 藥品給付規定 : 適用通則規定 84 AB ARIPIPRAZOLE TABLETS 10MG "GENOVATE" ARIPIPRAZOLE 10MG 健亞 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛 署藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 4 月 9 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 21 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 88.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :88.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:88.0 元 ( %=88.0," 大塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 10MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :88.0 元 (" 中化新豐 "ARIZOLE TABLETS 10 MG/AB ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 77.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

24 85 AC PANTYL GASTRO- RESISTANT TABLETS 40MG PANTOPRAZOLE SODIUM SESQUIHYDRAT E 40MG 藥商名稱中化新豐製 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 ( 改制前 )102 年 3 月 29 日署授食字 第 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第(AP) 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 21.7 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):22.0 元 ( =22.0," 和聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :21.7 元 (" 優生 "GASTROLOC GASTRO-RESISTANT TABLETS 40MG/A ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :24.5 元 (" 和聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B ); (4) 廠商建議價格 :24.5 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 19.6 元, 二項方式取其低者 :19.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:19.6 元 ( %=19.6," 和聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :22.0 元 (" 十安 "PANHO ENTERIC F.C. TABLETS 40MG/AB ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付為 21.7 元 6. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 86 AC CAPTOPRI TABLETS 25MG (CAPTOPRIL) CAPTOPRIL 25MG 瑞士新市廠 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 ( 改制前 )85 年 12 月 26 日衛署藥字第 號備查簡便行文表 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核每粒 1.51 元 (1) 同規格原廠藥最低價 (X90%): 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :1.51 元 (" 健喬信元 "CABUDAN TABLETS 25MG (CAPTOPRIL) "S.Y."/A ); (3) 同規格 BE 對照品價格 : 無 ; (4) 廠商建議價格 :1.6 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 1.51 元, 二項方式取其低者 :1.51 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "CAPDON TABLETS 25MG "STANDARD" (CAPTOPRIL)( 鋁箔 / 膠箔 )/AB367881G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.51 元 (" 華興 "SMARTEN TABLETS 25MG "H.S." (CAPTOPRIL)/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 1.51 元 6. 給付規定 : 適用通則規定

25 87 AC TANZA F.C. TABLETS 50MG C.S. LOSARTAN POTASSIUM 50MG 藥商名稱正和新營廠 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 10.7 元, 二項方式取其低者 :10.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.3 元 ( %=11.3," 倍斯特 "COXCO F.C.TABLETS 50MG(28TABLETS/ 鋁箔盒裝 )/AA );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :10.7 元 (" 永信 "SLUXDIN FILM COATED TABLETS 50MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 9.6 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 88 AC RETONIN F.C. TABLETS 80MG VALSARTAN 80MG 瑞士新市廠 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 101 年 7 月 5 日署授食字第 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第(AP) 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 11.2 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或監視期內 ):12.6 元 ( =12.6," 台灣諾華 "DIOVAN FILM-COATED TAB. 80MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :11.2 元 (" 溫士頓 "DEPRESSURE FILM COATED TABLETS 80MG/A ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :14.0 元 (" 台灣諾華 "DIOVAN FILM-COATED TAB. 80MG/B ); (4) 廠商建議價格 :11.2 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 11.2 元, 二項方式取其低者 :11.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.2 元 ( %=11.2," 台灣諾華 "DIOVAN FILM-COATED TAB. 80MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :11.2 元 (" 健亞 "PREVAN FILM-COATED TABLETS 80MG/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 11.2 元 6. 給付規定 : 適用通則規定

26 89 AC LINICOR F.C.T. 500/20MG NIACIN (=NICOTINIC ACID) 500MG/LOVAST ATIN 20MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 健亞 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 ( 行政院衛生署 102 年 8 月 26 日 FDA 藥字第 號及 92 年 5 月 2 日衛署藥字第 號函 ) 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件 核價原則取最高價, 暫予支付每粒 12.2 元, 二項方式取其低者 :9.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.7 元 ( %=9.7," 東生華 "LINICOR F.C.T. 500/20MG/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 12.2 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規 定 90 AC ROSULATOR F.C. TABLETS 10MG "S.C." ROSUVASTATIN CALCIUM 10MG 十全 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 101 年 9 月 21 日署授食字第 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第(AP) 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核每粒 22.4 元 (1) 同規格原廠藥最低價 80%:22.4 元 ( =22.4," 臺灣阿斯特捷利康 "CRESTOR 10MG FILM-COATED TABLETS/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :22.4 元 (" 瑪科隆 "ROLIPOSTATIN 10MG F.C. TABLETS "MACRO"/A ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :28.0 元 (" 臺灣阿斯特捷利康 "CRESTOR 10MG FILM- COATED TABLETS/B ); (4) 廠商建議價格 :28.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 22.4 元, 二項方式取其低者 :22.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:22.4 元 ( %=22.4," 臺灣阿斯特捷利康 "CRESTOR 10MG FILM-COATED TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :22.4 元 (" 健亞 "ROTLIP FILM-COATED TABLETS 10MG/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 22.4 元 5. 給付規定 : 適用通則及 規定

27 91 AC NOSPASM TABLETS 10MG "Y.Y."(PIPOXOLAN) PIPOXOLAN HCL 10MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 應元 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之 品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.7 元, 二項方式取其低者 :3.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.7 元 ( %=3.7," 衛道 "ROWAPRAXIN F. C. TABLETS 10MG (PIPOXOLAN) "CHINTENG"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.7 元 (" 十全 "PIPOXIN TABLETS 10MG"S.C."(PIPOXOLAN)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.6 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 92 AC ZOTAN ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 0.2MG TAMSULOSIN HCL 0.2MG 中化新豐製 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 102 年 4 月 3 日署授食字第 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第(AP) 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 10.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):10.7 元 ( =10.7," 安斯泰來 "HARNALIDGE D TABLETS 0.2MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :10.0 元 (" 信東 "HOLIGIN S.R. CAPSULES 0.2MG/A ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :11.9 元 (" 安斯泰來 "HARNALIDGE D TABLETS 0.2MG/B ); (4) 廠商建議價格 :11.9 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 9.5 元, 二項方式取其低者 :9.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.5 元 ( %=9.5," 安斯泰來 "HARNALIDGE D TABLETS 0.2MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :10.0 元 (" 中化裕民 "TAMSULOSIN S.R. CAPSULES 0.2MG "CYH"/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付為每粒 10.0 元 6. 藥品給付規定 : 適用通則規定

28 93 AC LOFALIN INJECTION 1000MG "GENTLE" (CEFOZOLIN SODIUM) 94 AC CEXIME CAPSULES 100 MG (CEFIXIME) CEFAZOLIN (SODIUM) 1000MG CEFIXIME 100MG 95 AC LOFATIN INJECTION 1000MG CEFOXITIN (SODIUM) "GENTLE"(CEFOXIT 1000MG IN) 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 1GM 政德 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之 品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 18.0 元, 二項方式取其低者 :14.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:14.9 元 ( %=14.9," 國信 "CEPHA FOR INJECTION 1 GM "K.S."/A );B. 同成分規 格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.8 元 (" 永信 "CEFAZOLIN INJECTION 1GM "YUNG SHIN"/AB ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 18.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 信東觀音廠 本藥品信東生技股份有限公司向衛生福利部食品藥物管理署 ( 以下稱 TFDA) 申請撤銷 DMF(20)0249 之品質條件,TFDA 於 102 年 8 月 19 日以 FDA 藥字第 號書函同意備查 2. 依廠商 102 年 9 月 30 日信北字第 號函請取消原代碼 AB , 並建議新增健保代碼 AC /11/01 1GM 政德 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元, 二項方式取其低者 :113.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:113.0 元 ( %=113.0," 政德 "LOFATIN INJECTION 1000MG (CEFOXITIN) "GENTLE"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :120.0 元 (" 瑞士 "CEFMORE INJECTION "SWISS" (CEFOXITIN SODIUM)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

29 96 AC LOFADINE INJECTION 1000MG "GENTLE" (CEPHRADINE) CEPHRADINE 1000MG 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 1GM 政德 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 33.3 元, 二項方式取其低者 :27.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:27.4 元 ( %=27.4," 瑞士 "CEKODIN-A INJECTION (CEPHRADINE)/A );B. 同成分 規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :29.5 元 (" 瑞安 "RECEF-A FOR INJECTION (CEPHRADINE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 33.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 97 AC ANSUZOLE F.C TABLETS 1MG ANASTROZOLE 1MG 美時南投廠 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 94.0 元, 二項方式取其低者 :74.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:84.0 元 ( %=84.0," 阿斯特捷利康 "ARIMIDEX TABLETS 1MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :74.0 元 (" 杏輝 "ANASTROZOLE F.C. TABLETS 1MG "SINPHAR"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 94.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

30 98 AC CELECOLEN CAPSULES 200MG CELECOXIB 200MG 藥商名稱瑞士新市廠 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 101 年 7 月 17 日署授食字第 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第(AP) 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 15.4 元 (1) 同規格原廠藥最低價 80%( 原廠藥於專利期內 ):15.4 元 ( =15.4," 輝瑞 "CELEBREX CAPSULE 200MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格 BE 對照品價格 :19.3 元 (" 輝瑞 "CELEBREX CAPSULE 200MG/B ); (4) 廠商建議價格 :17.37 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 15.4 元, 二項方式取其低者 :15.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:15.4 元 ( %=15.4," 輝瑞公司 "CELEBREX CAPSULE 200MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 15.4 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定 99 AC PINTON SR TABLETS 400MG "C.H." ETODOLAC 400MG 正和新營廠 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 101 年 12 月 13 日署授食字第 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第(AP) 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 11.2 元 (1) 同規格原廠藥最低價 X90%( 原廠藥非於專利期或監視期內 ): 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :11.2 元 (" 翰諾士 "LOSIN S.R. TABLETS 400MG/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :14.0 元 (" 東生華 "LACOXA SR TABLETS 400MG/AC ); (4) 廠商建議價格 :11.2 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 11.2 元, 二項方式取其低者 :11.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.2 元 ( %=11.2," 東生華 "LACOXA SR TABLETS 400MG/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :11.2 元 (" 翰諾士 "LOSIN S.R. TABLETS 400MG/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 11.2 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定

31 100 AC LEVELIN F.C. TABLETS 100MG TOPIRAMATE 100MG 藥商名稱瑞士新市廠 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 101 年 5 月 23 日署授食字第 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第(AP) 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 33.2 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期亦非於監視期內 ):39.7 元 ( =39.7," 嬌生 "TOPAMAX FILM-COATED TABLETS 100MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :33.2 元 (" 安成 "EPILRAMATE F.C. TABLETS 100MG/A ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :44.2 元 (" 嬌生 "TOPAMAX FILM-COATED TABLETS 100MG/B ); (4) 廠商建議價格 :35.3 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 35.3 元, 二項方式取其低者 :35.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:35.3 元 ( %=35.3," 嬌生 "TOPAMAX FILM-COATED TABLETS 100MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :37.0 元 (" 美時 "TOPINMATE TABLETS 100MG "LOTUS"/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 35.3 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定 101 AC ARIZOLE ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 15MG ARIPIPRAZOLE 15MG 中化新豐製 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 102 年 5 月 14 日署授食字第 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第(AP) 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 77.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或監視期內 ):88.0 元 ( =88.0," 大塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 15MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :77.0 元 (" 健亞 "ARIPIPRAZOLE TABLETS 15MG "GENOVATE"/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 : 無 ; (4) 廠商建議價格 :78.4 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核支付價為每粒 77.0 元, 二項方式取其低者 :77.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:78.0 元 ( %=78.0," 大塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 15MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :77.0 元 (" 瑩碩 "ARIKA TABLETS 15MG/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 77.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定

32 102 AC FLUOXETINE CAPSULES 20MG "CYH" FLUOXETINE (HCL) 20MG 藥商名稱中化新豐製 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 88 年 2 月 2 日衛署藥字第 號核備函及行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 10 月 17 日 FDA 藥字第 號書函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 2.6 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 非於原廠國專利期或本國監視期內 ):3.78 元 ( =3.78," 裕利 "PROZAC 20MG DISPERSIBLE/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :2.6 元 (" 信東 "SINZAC CAP. 20MG/A ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :4.2 元 (" 裕利 "PROZAC 20MG DISPERSIBLE/B ); (4) 廠商建議價格 :3.36 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 3.36 元, 二項方式取其低者 :3.36 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.36 元 (4.2 80%=3.36," 裕利 "PROZAC 20MG DISPERSIBLE/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.36 元 (" 中化 "UXETINE CAPSULES 20MG (FLUOXETINE)/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格, 暫予支付為 3.36 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定 103 AC BENSAU SOFT CAPSULES 200MG "LOTUS" BENZONATATE 200MG 美時南投廠 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 101 年 1 月 16 日署授食字第 號函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載不同規格 BA/BE 學名藥或原廠藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 3.92 元 (1) 原廠藥最低價高低規格換算之最低價 0.9: 無 ; (2) BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 :3.92 元 A. 低規格換算 :3.92 元 ( =3.92," 美時 "BENSAU(BENZONATATE 100MG) SOFT CAPSULE/A );B. 無高規格 BE 學名藥 ; (3) 同規格原廠國際藥價中位數 85%: 無 (4) 同規格 BE 對照品價格 : 無 ; (5) 廠商建議價格 :4.47 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 : 無 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 無 ;B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 3.92 元 6. 給付規定 : 適用通則規定

33 104 AC CETIMIN FILM COATED TABLETS 10MG "C.H" CETIRIZINE DIHYDROCHLO RIDE 10MG 藥商名稱正和新營廠 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之 品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華興 "IZYMIN F. C. TABLETS 10MG "H.S"/AC442501G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 華興 "IZYMIN F. C. TABLETS 10MG "H.S"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.15 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 105 AC GENOL TABLETS 120MG "GENTLE" (DIBISMUTH TRIOXIDE) BISMUTH SUBCITRATE COLLOIDAL(=TR IPOTASSIUM DICITRATE BISMUTHATE) 300MG 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 7 月 30 日部授食字第 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 6.3 元, 二項方式取其低者 :5.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:5.1 元 (6.4 80%=5.1," 禾利行 "DE-NOL TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :6.3 元 (" 寶齡富錦 "ULCERTOP F.C. TABLET 300MG "B&F" (DIBISMUTH TRIOXIDE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 6.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 106 AC STOGAMET TABLETS 400MG "SWISS" (CIMETIDINE) CIMETIDINE 400MG 瑞士新市廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華興 "CIWEI TABLETS 400MG "H.H."(CIMETIDINE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC297981G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 寶齡富錦 "C.M.T. TABLETS 400MG (CIMETIDINE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 107 AC370541G0 STOGAMET TABLETS 400MG "SWISS" (CIMETIDINE)( 鋁箔 / 膠箔 ) CIMETIDINE 400MG 瑞士新市廠 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP) 號證明書 且具標準包裝之品質條件, 暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定

34 108 AC EMAZOLE POWDER FOR SOLUTION FOR INJECTION/INFUSI ON 40MG "STANDARD" ESOMEPRAZOLE (SODIUM) 40MG 規格藥商量名稱 40MG 生達化學 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:196.0 元 ( =196.0," 臺灣阿斯特捷利康 "NEXIUM POWDER FOR INJECTION AND INFUSION 40MG/B ); (4) 廠商建議價格 :196.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每支 元, 二項方式取其低者 :196.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:196.0 元 ( %=196.0," 臺灣阿斯特捷利康 "NEXIUM POWDER FOR INJECTION AND INFUSION 40MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價暫予支付每支 元 6. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 109 BC OMEPRAZOLE SANDOZ 40MG POWDER FOR SOLUTION FOR INFUSION OMEPRAZOLE 40MG 40MG LEK PHAR MACE UTICA LS 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 行政院衛生署 101 年 12 月 7 日署授食字第 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :145.0 元 (" 利達 "OMEPRAZOLE LYO I.V. INJECTION 40MG "LITA"/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:120.0 元 ( =120.0," 阿斯特捷利康 "LOSEC 40MG I.V. INJECTION/B ); (4) 廠商建議價格 :145.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 元, 二項方式取其低者 :120.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:120.0 元 ( %=120.0," 阿斯特捷利康 "LOSEC 40MG I.V. INJECTION/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :145.0 元 (" 生達 "OMEZOL LYO-INJ. 40MG/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 元 6. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定