158 江苏实用心电学杂志 2014 年第 23 卷第 3 期 monthsaftercrt.results Amongthe3SDI,radialSDI 6.6% wasthebestpredictorofre sponsetocrt,withsensitivityof83%,specificit

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才任
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1 江苏实用心电学杂志 2014 年第 23 卷第 3 期 157 论著应变延迟指数对心脏再同步治疗患者术后反应的评估陆娟戴敏钱大钧高怡王如兴 [ 摘要 ] 目的探讨斑点追踪成像应变延迟指数 (straindysynchronyindex,sdi) 对心脏再同步治疗 (cardiacresynchronizationtherapy,crt) 患者术后反应的评估价值方法采用常规超声心动图组织多普勒成像和斑点追踪成像测定 25 例 CRT 治疗患者术前及术后 6 个月左室同步性和左室收缩功能长轴 SDI 径向 SDI 和圆周 SDI 分别通过左室长轴径向和圆周应变峰值与收缩末期峰值差值之和的平均值计算得出 ; 同时评估术前及术后 6 个月患者心功能的变化,CRT 临床有反应定义为术后 6 个月心功能分级改善 1 级以上,CRT 超声心动图有反应定义为术后 6 个月左室收缩末期容积减少 15% 结果在评估 CRT 患者术后反应的 3 种 SDI 中, 径向 SDI 6.6% 时, 预测 CRT 有反应的敏感性为 82%, 特异性为 83%, 曲线下面积 0. 88(P<0.001); 圆周 SDI 3.2% 和长轴 SDI 3.5% 时, 预测 CRT 有反应的曲线下面积分别为 0.78 和 0.76(P<0.05) 3 种 SDI 均阳性预测 CRT 有反应率为 100%, 且它们均与左室收缩末期容积减少相关结论径向 SDI 能较好地预测 CRT 患者术后反应, 而联合使用 3 种 SDI 更能准确评估 CRT 患者术后的反应 [ 关键词 ] 心脏再同步治疗 ; 应变延迟指数 ; 斑点追踪成像 ; 心室不同步 ; 心力衰竭 [ 中图分类号 ] R541.6 [ 文献标志码 ] A [ 文章编号 ] (2014) Efectsofstraindysynchronyindexonresponseevaluationsinpatientswithcardiacresyn chronizationtherapypostoperatively Lujuan,Daimin,Qiandajun,Gaoyi,Wangruxing (HeartCenter,WuxiPeople shospitalafiliatedtonanjingmedicaluniversity,wuxijiangsu214023, China) [Abstract] Objective Toinvestigatetheefectsofstraindysynchronyindex(SDI)onresponse evaluationsinpatientswithcardiacresynchronizationtherapy(crt)postoperatively.methods The synchronyandsystolicfunctionofleftventricleof25patientswithcrtwereevaluatedwithconven tionalechocardiography,tisuedopplerimagingandspeckletrackingimagingbeforeand6months aftercrtprocedurerespectively.thelongitudinal,radialandcircumferentialsdiwascalculatedas theaverage sum ofdiference between the coresponding peak strain and end systolic peak respectively.meanwhile,changesinpatients heartfunctionbeforeand6monthsaftercrtproce durewerealsoasesedaccordingtoclinicalandechocardiographicperformance.responsetocrt inclinicwasdefinedasimprovementofmorethan1clasinheartfunctiongrade.responsetocrt inechocardiographywasdefinedasreductioninleftventricularend systolicvolume 15% 6 doi: /j.isn 基金项目 : 国家自然科学基金 ( ); 江苏省自然科学基金 (BK ); 江苏省人事厅六大人才高峰第七批高层次项目 (006); 江苏省医学重点人才资助项目 (RC201134) 作者单位 : 江苏无锡, 南京医科大学附属无锡市人民医院心脏中心作者简介 : 陆娟, 副主任医师, 主要从事心脏超声的临床研究通信作者 : 王如兴,E mail:ruxingw@aliyun.com

2 158 江苏实用心电学杂志 2014 年第 23 卷第 3 期 monthsaftercrt.results Amongthe3SDI,radialSDI 6.6% wasthebestpredictorofre sponsetocrt,withsensitivityof83%,specificityof83%,andanareaof0.88beneaththecurve (P<0.001).CircumferentialSDI 3.2% andlongitudinalsdi 3.5% werealsofoundtobe predictiveofresponsetocrt,withareasof0.78and0.76beneaththecurve,respectively(p<0. 05).TherateofresponsetoCRTinpatientswith3positiveSDIswas100%.Moreover,radial,cir cumferentialandlongitudinalsdiatbaselinewerecorelatedwithreductionofleftventricularend sys tolicvolume.conclusion TheradialSDIcanwelpredictpatients responsetocrtpostoperative ly,whereasacombinationof3sdiprovestobemoreaccurate. [Keywords] cardiacresynchronizationtheraphy;straindysynchronyindex;speckletracking imaging;ventriculardysynchrony;heartfailure 心脏再同步治疗 (cardiacresynchronizationthera py,crt) 已广泛应用于临床, 研究表明 CRT 可缓解左室不同步患者的心力衰竭症状, 从而提高患者的生活质量 ; 但即使完全用 CRT 治疗 Ⅰ 类适应证的心力衰竭患者, 治疗后仍有 20% ~30% 的患者无反应 [1] 因此, 术前如何客观准确地评估患者的心室同步性, 提高 CRT 术后患者有反应比例具有重大临床意义 [2-3] 斑点追踪成像 (speckletrackingimaging, STI) 具有无声束角度限制及不受心肌节段影响的优点, 可从纵向径向和环向多角度全方位分析心室各节段的室壁运动, 故可准确评估 CRT 治疗患者术后的反应近年来研究表明, 在 STI 评估 CRT 疗效时, 应变延迟指数 (straindysynchronyindex,sdi) 可能具有较大价值本研究从 STI 的纵向径向和环向 3 方面联合评估 CRT 的疗效, 以探讨 SDI 对 CRT 患者术后反应的评估价值 1 资料和方法 1.1 研究对象 25 例行 CRT 的扩张型心肌病患者, 男 17 例, 女 8 例, 年龄 49~82 岁, 平均 (62.5±11.2) 岁 ; 均符合 CRT 治疗的 Ⅰ 类适应证, 即经合理药物治疗后仍有严重心力衰竭症状, 心功能 Ⅲ ~Ⅳ 级, 左室射血分数 (LVEF) 35%,QRS 时限 >120ms 所有患者术前及术后 6 个月均采用常规超声心动图组织多普勒成像和 STI 测定左室同步性和左室收缩功能 1.2 仪器和方法常规超声心动图检查采用 GEVivi7 彩色多普勒超声仪, 二维心脏探头频率 2.0~3.5MHz, 配有 PAC 分析软件所有受检者均采取左侧卧位, 同步记录心电图, 帧频 (75±8) 帧 /s 图像采集过程中提醒患者尽量平稳呼吸, 以获得完整的二维彩色脉冲多普勒超声图像 ; 采用 Simpson 法在心尖四腔及两腔观测定左室收缩末容积 (LVESV) 和左室舒张末容积 (LVEDV), 计算 LVEF; 采用多普勒定量和半定量评估二尖瓣返流获取并储存清晰的心尖两腔观四腔观左室长轴观和胸骨旁左室短轴二尖瓣水平乳头肌及心尖水平的连续 3 个心动周期图像所有资料储存于硬盘内, 图像均以源格式拷贝至工作站上进行脱机分析测量采用盲法, 由 2 位经验丰富的主治医师完成, 数据取两者的平均值组织多普勒图像采集和测量参数调整增益色彩等参数, 设置扇区大小和深度等, 使帧幅 > 100 幅 /s, 以尽可能高的帧幅, 于呼气末采集左室心尖两腔及四腔观切面所需要的彩色编码组织多普勒超声图像, 超声多普勒方向与分析的心肌运动方向尽量保持直线应用 PAC 分析软件, 将取样容积置于室间隔和左室侧壁的基底部, 获取时间 - 速度曲线测量达峰时间 (Ts), 即从 QRS 波起点到室壁达到最大运动所用的时间间隔与侧壁的达峰时间之差 (Ts-SD), 即 Yu 指数 [4],Yu 指数 32ms 定义为室内不同步斑点追踪图像分析及参数测量应用工作站分析软件进行分析, 通过主动脉瓣血流频谱确定主动脉瓣开放与关闭的时间点, 依据软件手动勾画心内膜, 软件自动给出所追踪心肌节段的应变曲线应变峰值和达峰时间 1 分析测量自心电图 QRS 波起点至左室在心尖长轴观上的收缩期纵向应变达峰时间及胸骨旁短轴上的收缩期径向和环向应变达峰时间, 同时测量各节段应变值, 计算左室收缩期纵向径向和环向应变达峰时间标准差 (Tsl-SD,Tsr- SD,Tsc-SD) 及节段达峰时间最大差值 (Tsl-Dif, Tsr-Dif,Tsc-Dif), 以左室短轴观乳头肌水平前间隔和后壁的径向应变达峰时间之差 (ΔT) 130ms 作为左室收缩不同步标准 [5] 2 分别计算 18 节段纵向应变峰值 6 节段径向应变峰值以及 6 节段环形应变峰值与主动脉瓣关闭点对应的收缩末

１５９江苏实用心电学杂志２０１４年第２３卷第３期期应变差值之和作为ＳＤＩ取其平均值图１并分别以长轴延迟指数ＬＳＤＩ３５径向延迟指数ＤＩ６６和圆周延迟指数ＣＳＤＩ３２作ＲＳ为左室不同步指标ＡＢ和Ｃ分别为长轴径向和圆周的应变曲线应变指数是整体应变峰值 ε ｐｋＡＶＣ差值之和的平均值分别由径向６节段圆周６节段

3 １５９江苏实用心电学杂志２０１４年第２３卷第３期期应变差值之和作为ＳＤＩ取其平均值图１并分别以长轴延迟指数ＬＳＤＩ３５径向延迟指数ＤＩ６６和圆周延迟指数ＣＳＤＩ３２作ＲＳ为左室不同步指标ＡＢ和Ｃ分别为长轴径向和圆周的应变曲线应变指数是整体应变峰值 ε ｐｋＡＶＣ差值之和的平均值分别由径向６节段圆周６节段与收缩末期应变峰值 ε 和长轴１８节段计算得出图１长轴径向和圆周应变曲线及应变延迟指数的计算Ｆｇ１Ｌｏｎｇｔｕｄｎｌｒｄｌｎｄｃｒｃｕｍｆｒｎｔｌｓｔｒｎｃｕｒｖｓｎｄｓｄｉｃｌｃｕｌｔｏｎ１２４室间不同步参数的测量通过采集肺动脉和主动脉的脉冲多普勒频谱以ＱＲＳ波起点分别至主动脉或肺动脉频谱起始的时间即主动脉或肺动脉射血前期时间两者的差值４０ｍｓ提示室间不同步６

4 160 江苏实用心电学杂志 2014 年第 23 卷第 3 期 1.3 统计分析使用 SPSS17.0 统计软件进行分析, 计量资料以均数 ± 标准差 ( x±s) 珋表示, 纵向径向和圆周三者之间的比较采用方差分析, 两两比较采用 q 检验 ; 有反应组和无反应组之间比较采用成组 t 检验,CRT 治疗前后组内比较采用配对 t 检验, 率的比较用卡方检验或精确概率法, 以 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 CRT 有反应和无反应患者术前的一般情况及超声心动图特征 CRT 临床有反应定义为术后 6 个月 NYHA 心功能分级改善 1 级以上 ;CRT 超声心动图有反应定义为术后 6 个月左室收缩末期容积减少 15% 25 例患者中有反应者 18 例 (72%), 无反应者 7 例 (28%) 两组患者的性别年龄心率 NYHA 心功能分级 LVESV LVEDV LVEF 及二尖瓣返流容积差异均无统计学意义 (P>0.05),CRT 有反应组相对于无反应组的室内机械延迟较明显, 差异有统计学意义 (P<0.05),STI 评估的应变达峰时间差及 LSDI RSDI 和 CSDI 差异均有统计学意义 (P< 0.05), 而两组所测 Yu 指数差异无统计学意义 (P> 0.05)( 表 1) 表 1 心脏再同步治疗有反应和无反应患者术前的一般情况及超声心动图特征 Tab.1 Baselineandechocardiographycharacteristicsforpatientswithandwithout responsebeforecrtprocedures 项目总研究人群有反应患者无反应患者 t 值 /χ 2 值 P 值人数性别 ( 男 / 女 ) 17/8 12/6 5/ 年龄 / 岁 63.5± ± ± QRS 波间期 /ms 163±26 165±28 160± NYHA 心功能分级 2.5± ± ± 生活质量评分 30±18 31±19 29± min 步行距离 /m 340±45 338±42 342± LVEF/% 30±8 31±6 29± LVESV/mL 138±65 135±60 140± LVEDV/mL 175±70 172±67 180± MRV/mL 20±13 18±13 21± Yu 指数 /ms 45±15 47±16 46± IVD /ms 47±23 46±24 34± ΔT/ms 249±68 295±71 145± RSDI/% 8.0± ± ± CSDI/% 3.8± ± ± LSDI/% 4.2± ± ± LVESV: 左室收缩末期容积 ;LVEDV: 左室舒张末期容积 ;LVEF: 左室射血分数 ;MRV: 二尖瓣反流容积 ;Yu 指数 (Ts- SD): 组织多普勒不同步指数 ;IVD: 室间不同步指数 ;ΔT: 左室径向应变达峰时间之差 ;LSDI: 长轴应变延迟指数 ;RSDI: 径向应变延迟指数 ;CSDI: 圆周应变延迟指数 ;NS:P> 评估 CRT 的单个不同步参数的比较本研究中,LSDI 3.5%,RSDI 6.6% 和 CSDI 3.2% 均可预测 CRT 术后疗效, 尤其是 RSDI, 而传统不同步指数中以室间机械延迟 40ms Yu 指数 32ms 以及 ΔT 130ms 作为不同步标准预测 CRT 疗效, 其特异性和敏感性均较低 ( 表 2)

5 江苏实用心电学杂志 2014 年第 23 卷第 3 期 161 表 2 评估心脏再同步治疗单个不同步参数的比较 Tab.2 ComparisonofindividualdysynchronousparametersinevaluatingCRT 种类曲线下面积 ( 可信区间 ) 截点敏感性 ( 可信区间 ) 特异性 ( 可信区间 ) 传统不同步指数 Yu 指数 0.55(0.41~0.69) 32ms 87% (75% ~98%) 33% (15% ~58%) IVD 0.69(0.54~0.82) 40ms 67% (50% ~84%) 57% (32% ~78%) ΔT 0.70(0.56~0.84) 130ms 72% (61% ~89%) 57% (39% ~68%) 应变延迟指数 RSDI 0.88(0.77~0.98) 6.6% 83% (75% ~98%) 83% (72% ~96%) CSDI 0.78(0.67~0.93) 3.2% 72% (76% ~97%) 72% (62% ~88%) LSDI 0.76(0.66~0.89) 3.5% 72% (60% ~99%) 72% (58% ~84%) 2.3 有反应组和无反应组 CRT 前后 SDI 的对比 CRT 前后有反应组 LSDI RSDI 和 CSDI 分别为 (4.5±1.2)% vs.(2.7 ±1.2)%,(P<0.001);(9.9± 4.2)% vs.(3.7±2.6)%,(p<0.001);(4.4± 1.7)% vs.(2.5±1.5)%,(p<0.001) CRT 前后无反应组 LSDI RSDI 和 CSDI 分别为 (2.9±1.3)% vs.(2.9±1.0)%,(p>0.05);(4.3±2.3)% vs. (3.6±2.2)%,(P>0.05);(2.4±1.2)% vs.(2.2± 1.4)%,(P>0.05) 2.4 单个与联合 SDI 对 CRT 术后疗效预测的比较在 18 例 CRT 有反应患者中,8 例 (44%)LSDI RSDI 和 CSDI 均达到界值 (LSDI 3.5% RSDI 6.6% 和 CSDI 3.2%), 预测 CRT 术后有反应率为 100% 达到上述 2 个 SDI 界值的有反应患者 4 例 (22%), 预测 CRT 术后有反应率为 84% 三者中有一个或均没达到上述界值时, 预测 CRT 术后有反应率分别为 42% 和 22% 3 讨论在评价 CRT 术前和术后心室同步性时, 以往多采用组织多普勒超声心动图, 即通过测定组织多普勒心尖长轴切面组织速度差值来评估心室收缩同步性, 然而由于 CRT 术后心室收缩机械不同步受电极放置位置瘢痕心肌和存活心肌数量等许多因素影响, 故仅采用组织多普勒评估 CRT 术后心室收缩同步性, 其价值有待商榷 ; 最近大型临床试验 PROS PECT [7] 同样证明了采用组织多普勒评估心室同步性具有较大的局限性, 因此, 临床上需要一种相对全面而又简单的评估心室同步性和心功能的方法, 以尽量减少 CRT 术后无反应患者的数量近年来,STI 技术逐渐应用于心室同步性和心功能的评估 [8-11] [9] Lim 等报道运用 STI 技术测定 LSDI, 并据此分析左室同步性和心功能, 结果表明 LSDI 预测 CRT 术后反应的敏感性为 95%, 特异性为 83%, 且与心室逆重构相关, 提示 LSDI 可较好地预测 CRT 患者术后疗效但研究不足的是作者仅采用 STI 技术测定 LSDI, 尚未同时对 RSDI 和 CSDI 进行研究, 而 RSDI 和 CSDI 评估心室同步性是否优于 LSDI 以及 3 种 SDI 联合测定对评估 CRT 患者心室同步性和心功能是否具有更高的敏感性和特异性均需进一步研究本研究对采用 STI 技术分别测定 CRT 患者术后长轴径向和圆周 3 种 SDI 的变化, 即 LSDI RSDI 和 CSDI 的变化并联合评估 CRT 术后反应, 同时与传统评估 CRT 同步性指数进行比较, 结果表明在单个 SDI 中,RSDI 最能预测 CRT 患者术后反应, 而 LSDI RSDI 和 CSDI 联合运用更能进一步提高对 CRT 患者术后同步性和疗效的预测 ; 在与传统评估 CRT 同步性的 Yu 指数室间不同步指数 (IVD) 和左室径向应变达峰时间之差 (ΔT) 进行比较时发现, SDI 预测 CRT 术后反应的曲线下面积敏感性和特异性均优于传统评估指数由于心脏是三维立体结构, 心力衰竭时心肌形变通常在径向圆周和长轴上均会发生变化, 故单独径向圆周或长轴检查提供的信息存在局限性 ;STI 的优势是它在普通灰阶成像的基础上获得, 克服了组织多普勒角度依赖的缺陷, 可允许在 LSDI RSDI 和 CSDI3 种模式下对心室同步性进行评估, 且受心率影响小, 故与组织多普勒相比能更全面有效地评估心室同步性本研究还运用频谱多普勒测量主动脉关闭时作 [9] 为收缩末期取点, 时间较为固定, 而 Lim 等研究以运用整体应变峰值点作为收缩末期时间 ; 由于同

6 162 江苏实用心电学杂志 2014 年第 23 卷第 3 期一患者径向圆周和长轴的应变曲线不同, 故可能出 [9] 现误差另一方面,Lim 等研究 LSDI 时, 计算需要特殊软件, 而本研究的 SDI 采用整体应变峰值与收缩末期应变峰值差值之和的平均值计算获得, 故不需要任何特殊软件分析, 方法较为简单实用本研究的主要局限性是研究样本量较小, 可能需要多中心大样本研究才能得出更准确的结论总之,SDI 尤其是 RSDI 能较好地预测 CRT 患者术后反应, 而 3 种 SDI 联合使用更能准确评估 CRT 患者术后的反应参考文献 [1]ClelandJG,DaubertJC,ErdmannE,etal.Theefectofcar diacresynchronizationonmorbidityandmortalityinheart failure[j].nengljmed,2005,352(15): [2]Bax J,BleekerGB,MarwickTH,etal.Leftventricular dysynchronypredictsresponseandprognosisaftercardi acresynchronizationtherapy[j].jam ColCardiol, 2004,44(9): [3]GorcsanJ3rd,KanzakiH,BazazR,etal.Usefulnesof echocardiographictisuesynchronizationimagingtopredict acuteresponsetocardiacresynchronizationtherapy[j]. AmJCardiol,2004,93(9): [4]YuCM,ChauE,SandersonJE,etal.TisueDopplerech ocardiographicevidenceofreverseremodelingandim provedsynchronicitybysimultaneouslydelayingregional contractionafterbiventricularpacingtherapyinheartfai lure[j].circulation,2002,105(4): [5]SufoletoMS,DohiK,CannesonM,etal.Novelspeckle trackingradialstrainfrom routineblack and whiteecho cardiographicimagestoquantifydysynchronyandpredict responsetocardiacresynchronizationtherapy[j].circu lation,2006,113(7): [6]GorcsanJ3rd,TanabeM,BleekerGB,etal.Combined longitudinalandradialdysynchronypredictsventricular responseafterresynchronizationtherapy[j].jam Col Cardiol,2007,50(15): [7]ChungES,LeonAR,TavaziL,etal.Resultsofthepredic torsofresponsetocrt(prospect)trial[j].circula tion,2008,117(20): [8] 陆娟, 戴敏, 钱大钧, 等. 斑点追踪成像评估心脏再同步治疗对扩张型心肌病患者左心室舒张功能的影响 [J]. 中华心血管病杂志,2013,41(11): [9]Lim P,BuakhamsriA,PopovicZB,etal.Longitudinal straindelayindexbyspeckletrackingimaging:anew markerofresponsetocardiacresynchronizationtherapy [J].Circulation,2008,118(11): [10]TigenK,KaraahmetT,GurelE,etal.Theutilityoffrag mentedqrscomplexestopredictsignificantintraventricu lardysynchronyinnonischemicdilatedcardiomyopathy patientswithanarowqrsinterval[j].canjcardiol, 2009,25(9): [11]YusufJ,AgrawalDK,MukhopadhyayS,etal.Fragmented narowqrscomplex:predictorofleftventriculardysyn chronyinnon ischemicdilatedcardiomyopathy[j].indian HeartJ,2013,65(2): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 李政萍 ) 檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾浙江大学国家级继续医学教育项目第 26 期心电图学提高班招生通知会讯第 26 期全国心电图学提高班将于 8 月中下旬在杭州举办, 由中国医药生物技术分会副主任委员吴祥主持何方田协助, 由鲁端李忠杰潘大明贾邢倩等专家授课学习期满后学员将获得国家级继续医学教育项目 Ⅰ 类学分 10 分现将有关事项通知如下 : 授课时间及内容 2014 年 8 月 25 日下午 30 日 (8 月 25 日 8:00 12:00 报到 ) 授课内容包括 : 心律失常梯形图起搏心电图食道心电图 ( 电生理 ) 疑难心电图读片及备考心电图副高职称考试体会等培训费用培训及资料费合计 1800 元 ; 食宿由学校统一安排, 费用自理报名联系方式欲参加培训者请填写报名回执 ( 从网址 :zjgpe.zju.edu.cn 下载 ), 于 8 月 20 日前以传真或 E mail 形式发送到我中心 ( 联系人 : 陈艳,E mail: cy389@zju.edu.cn, 电话 / 传真 : ) 浙江大学医学部继续教育中心

第 6 期郑枫, 等. 二维斑点追踪技术联合实时三维超声心动图评价尿毒症心肌病左心室收缩功能及其同步性 533 segments(tmsv16,12,6 Dif)werealsoderivedfromQlabsoftware,Theaboveparametersasapercentage ofth

第 6 期郑枫, 等. 二维斑点追踪技术联合实时三维超声心动图评价尿毒症心肌病左心室收缩功能及其同步性 533 segments(tmsv16,12,6 Dif)werealsoderivedfromQlabsoftware,Theaboveparametersasapercentage ofth 第 26 卷第 6 期 2016 年 11 月江苏大学学报 ( 医学版 ) JournalofJiangsuUniversity(MedicineEdition) Vol.26 No.6 Nov.2016 二维斑点追踪技术联合实时三维超声心动图评价尿毒症心肌病左心室收缩功能及其同步性郑枫, 汪健飞, 徐莉, 张国辉 ( 江苏大学附属人民医院心内科, 江苏镇江 212002) [ 摘要 ] 目的