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1 22 南方医科大学学报 J South Med Univ 2;32(8) 临床研究 实时三维超声节段收缩非同步指数评价慢性心功能不全患者左 室非同步运动与收缩功能的关系 刘表虎, 2 王全师 朱向明 2 李国杰 2 张 霞 2 南方医科大学南方医院 PET 中心 广东 广州 55 2 皖南医学院弋矶山医院超声医学科 安徽 芜湖 20 摘要 目的 应用实时三维超声心动图心室节段收缩非同步指数 regional systolic dyssynchrony index, R-SDI 定量评估慢性心 功能不全患者左室机械收缩非同步运动价值 并探讨R-SDI与收缩功能间的关系 方法 42例慢性心功能不全 LVEF<% 患 者 根据左室射血分数 LVEF 不同分为两亚组 心功能中-重度降低组 A组 LVEF<% 轻度降低组 B组 LVEF % 另 选择 33 例健康志愿者作正常对照组 C 组 LVEF>% 分别获取实时三维超声图像并描绘左室容积-时间曲线 计算出左室 6 节段 2 节段及 6 节段非同步指数 SDI 6R-SDI 6R-SDI 探讨 6R-SDI 6R-SDI 诊断左室收缩非同步运 动的价值及其与收缩功能 LVEF 的相关性 结果 慢性心功能不全组 R-SDI 显著高于正常对照组 P< 慢性心功能不全 A 组 R-SDI 明显大于 B 组 P< 6R-SDI 6R-SDI 与 LVEF 呈负相关 r= r=-0.8 r=-0.84 均 P< 结 论 心室节段收缩非同步指数可作为定量评价左室机械收缩非同步运动的有效指标 非同步运动程度与心室收缩功能呈负相 关 实时三维超声心动图可用于定量评价慢性心功能不全患者左心室非同步运动 关键词 超声心动描记术 实时三维 心室功能 慢性 中图分类号 R8 文献标志码 A 文章编号 doi: /j.issn Quantitative assessment of left ventricular systolic dyssynchrony in relation to systolic function by real-time three-dimensional echocardiography-derived regional systolic dyssynchrony index in chronic heart failure patients LIU Biaohu, 2, WANG Quanshi, ZHU Xiangming2, LI Guojie2, ZHANG Xia2 PET Center, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 55, China; 2Department of Ultrasound, Yijishan Hospital, Wannan Medical College, Wuhu 20, China Abstract: Objective To quantitatively assess the left ventricular systolic dyssynchrony in patients with chronic heart failure based on the regional systolic dyssynchrony index (R-SDI) derived from real-time three-dimensional echocardiography (RT-3DE), and investigate the relation between R-SDI and the left ventricular systolic function. Methods Forty-two patients with chronic heart failure (LVEF<% ) were classified into severe dysfunction group (group A, LVEF<% ) and mild dysfunction group (group B, LVEF %), with 33 healthy subjects as the control group (LVEF>%). RT-3DE was performed for each subject to obtain the left volume-time curves and the 6, 2, and 6 segment R-SDI. The value of R-SDI in assessing left ventricular systolic dyssynchrony and its correlation with LVEF were analyzed. Results The 6, 2, and 6R-SDI were significantly higher in the chronic heart failure group than in the control group (P<). The R-SDI of group A was significantly greater than those of group B in the chronic heart failure patients (P<), and 6R-SDI, 2R-SDI, and 6R-SDI were inversely correlated with LVEF of the patients (r=-0.843, -0.8, and -0.84, respectively, P<). Conclusion R-SDI can be used to assess the left ventricular mechanic systolic dyssynchrony, and the degree of the dyssynchorony is inversely correlated with LVEF. RT-3DE can serve as a valuable modality for quantitative evaluation of left ventricular dyssynchrony in chronic heart failure patients. Key words: echocardiography; real-time three-dimensional; left ventricular function; chronic heart failure 收稿日期 基金项目 国家自然科学基金 (873) 皖南医学院中青年科研基金 (WK2F29) Supported by National Natural Science Foundation of China (873). 作者简介 刘表虎 在读博士研究生 主治医师 lbhwuhu@63. com 通讯作者 王全师 博士 主任医师 博士生导师 电话 wqslph@63.net 心 脏 再 同 步 化 治 疗 cardiac resynchronization therapy, CRT 通过调整心室间收缩程序 使收缩不同步 的心肌实现再同步化 改善心功能 是治疗慢性心功能 不全的有效方法 目前临床评价心室收缩不同步主要 依赖于心电图QRS波群长短 一般以QRS间期> ms 作为心室不同步的截断值 但有研究显示约%慢性心 功能不全患者 CRT 术后心功能无明显改善 -3 因此术

2 第 8 期 刘表虎, 等. 实时三维超声节段收缩非同步指数评价慢性心功能不全患者左室非同步运动与收缩功能的关系 23 前准确评价左室收缩不同步程度对筛选适宜 CRT 术患者具有重要意义 本研究旨在应用实时三维超声心动图 (RT-3DE) 定量检测慢性心功能不全患者左室收缩非同步状况及范围, 分析节段收缩非同步指数与左室收缩功能间相关性, 从而为临床 CRT 术前评估 疗效及预后评价等方面提供一个新的方法 资料与方法. 研究对象自 0 年 5 月 ~ 年 6 月南方医院门诊及住院的慢性心功能不全患者 42 例, 其中男性 25 例, 女性 7 例, 年龄 42~72 岁, 平均 (58.6±8.2) 岁 入选标准 : 缺血性或扩张性心肌病导致的慢性心功能不全,NYHA 心功能分级 Ⅲ-Ⅳ 级 ; 心电图提示无严重心律失常 ; 二维超声心动图检查均存在室壁节段运动异常,Simpson's 法测量左室射血分数 (LVEF)<%, 根据 LVEF 将慢性心功能不全分为 A B 两个组,A 组为收缩功能中 - 重度降低组 (LVEF<%),8 例 ;B 组为收缩功能轻度降低组 (LVEF %),24 例 另选择健康志愿者 33 例作正常对照组 (C 组 :LVEF>%), 其中男性 例, 女性 3 例, 年龄 45~73 岁, 平均 (6.7±3.5) 岁, 经询问病史 详细体格检查 心电图及超声心动图检查未发现明显心脏疾患.2 仪器与方法采用 Philips ie-33 超声诊断仪,X3- 矩阵型相控阵三维探头, 另配 S5- 探头, 用于二维超声检查 机器内置 Qlab 定量分析软件, 自动描绘心室容积 - 时间曲线, 并进行左室整体及节段功能分析 受检者取左侧卧位, 连接 Ⅱ 导联心电图, 先行心脏二维超声扫查, 采用 Simpson's 法测量 LVEF, 随后启动全容积 Full Volume 显像模式, 采集心尖四腔切面, 帧频设置 22 容积帧 / 秒以上, 适当调节图像增益 壁滤波 脉冲重复频率及聚焦位置等使得图像更加清晰, 采集连续 7 个心动周期, 形成 金字塔 样全容积三维数据并存入机器硬盘 采集完成后打开 Qlab 3DQ Advanced 分析软件 ( 版本 5.0), 同时显示心尖四腔 两腔切面, 于舒张末期 收缩末期将 5 个取样点分别标记于左室侧壁 后间隔 前壁 下壁二尖瓣环及心尖部心内膜区, 软件自动完成心内膜勾画并进行序列分析, 得到左室射血分数 (LVEF) 左室舒张末容积(LVEDV) 左室收缩末容积 (LVESV) 左室整体及节段容积 - 时间曲线 (VTC) 及达左室最低收缩末容积时间 (Tmsv), 同时显示左室 6 节段 2 节段 6 节段 Tmsv 的标准差 (Tmsv6-SD Tmsv2-SD Tmsv6-SD) 为消除受检者间心率不同对数据评判的影响, 使不同个体间数据更具可比性, 将上述数据除以受检者的 R-R 间期 (ms), 得到校正后的百分数 :Tmsv6-SD% Tmsv2-SD% Tmsv6-SD%, 分别定义为左室 节段收缩非同步指数 (SDI), 即 6R-SDI 2R-SDI 6R-SDI.3 统计分析采用 SPSS 6.0 统计软件进行数据分析 所有呈正态分布的计量资料以均数 ± 标准差表示 多组间比较采用单向方差分析, 多组之间两两比较方差齐性时采用 LSD 检验, 方差不齐时采用 Dunett s T 3 检验 两指标间相关性检验采用直线相关分析 以 P<5 为差异有统计学意义,P< 为差异有显著统计学意义 2 结果 2. 一般临床资料比较除 3 例受检者 ( 慢性心功能不全组 2 例, 正常对照组 例 ) 图像采集欠佳被排除出统计分析外, 其余 72 例受检者均获得了较为满意的实时三维全容积图像 慢性心功能不全组 (A 组 B 组 ) 与正常对照组间 (C 组 ) 的年龄 心率 收缩压 舒张压等临床资料见附表 3 组间年龄 心率 血压的差异无统计学意义 (P>5), 慢性心功能不全组的 LVEDV LVESV 显著高于对照组,LVEF 显著低于正常组, 差异具有统计学意义 (P<5) 组间不同步指标比较及其与左室收缩功能间的关系 3 组间不同步指标 (6R-SDI 2R-SDI 6R-SDI) 差异有显著统计学意义 (P<) 慢性心功能不全 A B 组的各项收缩非同步指标均显著高于 C 组 (P<),A 组与 B 组间的收缩非同步指标差异也具统计学意义 (A 表 慢性心功能不全组 (A B 组 ) 与对照组 (C 组 ) 临床资料及超声心动图参数比较 Tab. Comparison of clinical and echocardiographic characteristics of patients with chronic heart failure (groups A and B) and control subjects (Mean±SD) 分组 A 组 B 组 C 组 n 年龄 ( 岁 ) 58.0± ± ±7.2 心率 ( 次 /min).8±6.3.2± ±7.4 收缩压 (mmhg).±.6* # 29.6± ±9.4 舒张压 (mmhg) 74.4±9.2.7± ±8.7 LVEDV (ml) 49.8±26.9 #.5±25.9* 45.4±28.2 LVESV (ml) 0.9±7.2** ## 78.4±6.3** 49.8±2.8 LVEF-3D (%) 33.±4.4** ## 44.3±2.8** 65.7±5.3 LVEF-Simpson's (%) 32.9±4.3** ## 45.4±2.3** 66.6±4.5 与 C 组比较 : *P<5, **P<; 与 B 组比较 : # P<5, ## P<. LVEDV: 左室舒张末容积 ; LVESV: 左室收缩末容积 ; LVEF-3D: 三维超声所测左室射血分数 ; LVEF-Simpson's: 二维 Simpson's 法所测射血分数

3 24 南方医科大学学报 J South Med Univ 第 32 卷 关 r= r=-0.8 r=-0.84 均P< 图~3 组非同步指标明显高于B组 见附表2 节段收缩非同 步指数 6R-SDI 6R-SDI 与LVEF间呈负相 表2 慢性心功能不全组 A组 B组 与对照组 C组 节段非同步运动参数比较 Tab.2 Comparison of echocardiography regional systolic dyssynchrony index of patients with chronic heart failures (groups A and B) and control subjects (Mean±SD) 分组 n Tmsv-6SD ms Tmsv-2SD ms Tmsv-6SD ms 6R-SDI % 2R-SDI % 6R-SDI % A组 ±22.3**##.5±9.7**## 46.8±.2**## 2.4±2.8**## 9.4±.9**## 7.3±.8**## B组 ±3.5** 29.4±9.6** 22.±7.** 7.±2.6** 5.5±2.2** 4.±.7** C组 ±5.5 2.±4.4.6±0.7.3±0.5.± ±3.4 与C组比较: *P<5, **P<; 与B组比较: #P<5, ##P<. Tmsv-6SD 2SD 6SD: 左室6 2 6节段达最低收缩末容积时间标准差; 6R 2R 6R-SDI: 左室6 2 6节段收缩非同步指数 左室 6 节段达最低收缩末容积 左室 2 节段达最低收缩末容积 左室 6 节段达最低收缩末容积.0 图 左室6节段收缩非同步指数 6R-SDI 与左室射血分数 LVEF 间相关性散点图 Fig. Scatter plots of correlation between left ventricular 6-segment regional systolic dyssynchrony index and left ventricular ejection fraction (r=-0.843, P<). 8.0 图2 左室2节段收缩非同步指数 2R-SDI 与LVEF间相关性散点图 6.0 Fig.2 Scatter plot of the correlation between left ventricular 2-segement regional systolic dyssynchrony index and left ventricular ejection fraction (r=-0.8, P<). 4.0 图3 左室6节段收缩非同步指数 6R-SDI 与LVEF间相关性散点图 Fig.3 Scatter plot of the correlation between left ventricular 6-segment regional systolic dyssynchrony index and left ventricular ejection fraction (r=-0.84, P<). 2.3 三组间容积-时间曲线形态比较 本研究发现正常对照组左室节段 VTC 排列有序 呈倒立抛物线状 上升支与下降支幅度较大 起伏较一 致 各节段达最低收缩末容量的时间点 Tmsv 比较集 中 表明左室壁各节段收缩协调性良好 呈同步收缩运 动 慢性心功能不全组左室节段 VTC 呈交错状态 不 规则 上升支与下降支运动幅度相对平坦 各节段达 Tmsv 分散 且发现这种杂乱分布趋势在心功能显著降 低组表现尤其明显 提示左室壁节段收缩非同步运动随 着心功能降低而加重 图4~5 3 讨论 目前对于慢性心功能不全患者心室收缩非同步运 动的程度 范围 评价方法等尚缺乏统一 客观的标准

4 第8期 刘表虎,等.实时三维超声节段收缩非同步指数评价慢性心功能不全患者 左室非同步运动与收缩功能的关系 25 图4 正常对照组左室节段容积-时间曲线图 Fig.4 Volume-time curves of the left ventricular regional wall in the control group. 图5 慢性心功能不全组左室节段容积-时间曲线图 Fig.5 Volume-time curves of the left ventricular regional wall in chronic heart failure group. 有研究表明慢性心功能不全患者由于心室收缩不同步 可能会对心功能下降产生比较严重的负面影响 而CRT 能改善心脏的收缩同步运动 可有效逆转慢性心功能不 3 全患者心室重构进程 临床对入选 运动不同步 主要 依赖 QRS 时限延长程度 但据此标准施行的 CRT 约有 %患者心功能并没有得到明显改善 这可能与心电图 QRS时限并不能完全反映机械的不同步有关 4-5 二维 超声心动图可发现左室形态异常 室壁运动不协调及射 血分数减低等情况 当局部心肌室壁运动异常时 心室 的形态 容积可能发生改变 应用二维超声难以全面 定 量评价发生形变的心室 心室收缩不同步形式主要有心电不同步和机械不 同步 有研究表明机械不同步是反映心室收缩不同步的 主要指标 而心电不同步是间接观察指标 6-8 目前超声 评价左室机械收缩不同步的主要方法是M型扫查或组 织多普勒显像 但局限是无法于一幅二维图像和同一个 心动周期内分析所有节段的运动 因此可能造成一定的 9 误差 实时三维超声心动图可分析左心室心肌全部 节段 包括心肌节段纵向 环向和径向收缩 通过对不同 节段达收缩末最低容积时间来分析左室收缩不同步 在 同一个心动周期内观察左室所有节段及任意两节段同 步运动状况进行比较 定量反映左心室收缩延迟部位及 程度 获取整体和局部收缩功能信息 且不易受心室重 构变形影响 对于慢性心功能不全心室机械收缩同步状 况 CRT 术前评价 术后疗效观察及预后评估等方面具 0-8 有独特优势 本研究发现慢性心功能不全患者收缩非同步指标 明显高于正常对照组 且心功能不全组中A亚组非同步 指数明显高于B亚组患者 说明心功能不全与心室收缩 非同步运动间存在一定的协同作用 心室机械收缩非 同步时 部分心肌节段提前收缩 而部分节段收缩延迟 收缩提前节段将心腔内血液挤入收缩相对延迟节段 致

5 26 南方医科大学学报 (J South Med Univ) 第 32 卷 使左室腔内部分血液呈无效循环, 血流动力学紊乱, 加重心功能损害程度, 而心功能减退又会进一步加剧收缩不同步, 故认为一旦检查明确提示心室收缩不同步时, 宜及早对这种心电传导活动与机械收缩不同步进行纠正, 尽可能地优化和提高患者心功能 本研究应用实时三维超声心动图对慢性心功能不全患者及正常组进行对照观察, 采用多节段非同步指数 (6R-SDI 2R-SDI 6R-SDI) 定量评价心室壁各节段的收缩同步运动状况, 直观显示心肌非同步运动最明显节段, 可用于指导 CRT 的起搏电极放置于心肌收缩延迟最明显部位, 认为可作为观察心室收缩非同步状况的可行性方法, 对于在评价左室整体及局部收缩同步性方面将起到积极的作用 参考文献 : [] Yu CM, Chau E, Sanderson JE, et al. Tissue doppler echocardiographic evidence of reverse remodeling and improved synchronicity by simultaneously delaying regional contraction after biventricular pacing therapy in heart failure[j]. Circulation, 02, 05(4): [2] Soliman OI, Krenning BJ, Geleijnse ML, et al. Quantification of left ventricular volumes and function in patients with cardiomyopathies by real-time three-dimensional echocardiography: a head-to-head comparison between two different semiautomated endocardial border detection algorithms[j]. J Am Soc Echocardiogr, 07, (9): [3] Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events[j]. N Engl J Med, 09, 36(4): [4] Vieira ML, Cury AF, Naccarato G, et al. Analysis of left ventricular regional dyssynchrony: comparison between real time 3D echocardiography and tissue Doppler imaging[j]. Echocardiography, 09, 26(6): [5] 贾妍, 郭瑞强, 陈金玲, 等. 实时三维超声心动图和斑点追踪显像技术评价心肌梗死患者左心室收缩同步性 [J]. 中华超声影像学杂志,, (2): [6] Nucifora G, Bertini M, Marsan NA, et al. Impact of left ventricular dyssynchrony early on left ventricular function after first acute myocardial infarction[j]. Am J Cardiol, 0, 05(3): 6-. [7] Delgado V, Sitges M, Vidal B, et al. Assessment of left ventricular dyssynchrony by Real-Time Three-Dimensional echocardiography [J]. Rev Esp Cardiol, 08, 6(8): [8] van Dijk J, Knaapen P, Russel IK, et al. Mechanical dyssynchrony by 3D echo correlates with acute haemodynamic response to biventricular pacing in heart failure patients[j]. Europace, 08, 0 (): [9] Agarwal R, Beshai JF, Lang RM. Can real-time three-dimensional echocardiography be used reliably for the assessment of left ventricular dyssynchrony[j]? Arch Cardiovasc Dis, 09, 02(6-7): [0] 王瑶, 高长青, 沈岩松, 等. 比较经食管实时三维和二维超声心动图评价二尖瓣反流功能解剖的准确性 [J]. 南方医科大学学报,, 3 (): [] 崔亮, 叶雪存, 张学洪, 等. 实时三维超声心动图容积 - 时间曲线评价扩张型心肌病患者左心室收缩及舒张早期同步性 [J]. 中国医学影像技术,, 27(6): [2] 王瑶, 高长青, 吴扬, 等. 实时三平面组织同步显像评价正常人左心室内心肌收缩的同步性 [J]. 南方医科大学学报,, 3(): [3] 李伟, 张振刚. 心肌炎后大鼠左心室重构的实验研究 [J]. 实用临床医药杂志,, 5(): 4-8. [4] 覃一玲. 左心室射血分数正常心力衰竭患者临床分析 [J]. 海南医学院学报,, 7(): [5] 蔡开灿, 王振康, 邹小明, 等. 左心室锐器伤的外科救治 [J]. 南方医科大学学报,, 3(2): [6]Mogelvang R, Sogaard P, Pedersen SA, et al. Cardiac dysfunction assessed by echocardiographic tissue Doppler imaging is an Independent predictor of mortality in the general population[j]. Circulation, 09, 9(): [7]Buss SJ, Humpert PM, Bekeredjian R, et al. Echocardiographic phase imaging to predict reverse remodeling after cardiac resynchronization therapy[j]. JACC Cardiovasc Imaging, 09, 2 (5): [8]Kaufman CL, Kaiser DR, Burns KV, et al. Multi-plane mechanical dyssynchrony in cardiac resynchronization therapy[j]. Clin Cardiol, 0, 33(2): E3-8. ( 编辑 : 陈望忠 )

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