中国临床医学 2017 年 10 月第 24 卷第 5 期 ChineseJournalofClinicalMedicine,2017,Vol.24,No SD%,andTmsv16 Dif%. 犚犲狊狌犾狋狊 :VTCbeforetheinterventionalocclusionsu

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1 690 ChineseJournalofClinicalMedicine,2017,Vol.24,No.5 中国临床医学 2017 年 10 月第 24 卷第 5 期 DOI: /j.issn 论著 应用实时三维超声心动图评价房间隔缺损介入封堵术前后左心室收缩 同步性 周 怡 1, 左武旭 2, 潘翠珍 2, 葛均波 3 1. 新疆喀什地区第二人民医院心内科, 喀什 复旦大学附属中山医院心脏超声诊断室, 上海 复旦大学附属中山医院心内科, 上海 [ 摘要 ] 目的 : 应用实时三维超声心动图 (real timethree dimensionalechocardiography,rt 3DE) 技术评价房间隔缺损 (atrialseptaldefect,asd) 患者介入封堵术前后左心室收缩同步性的变化 方法 : 选择 2015 年 9 月至 2016 年 1 月在复旦大学附属中山医院进行介入封堵术的 ASD 患者 52 例, 于术前 1d 术后 1d 和术后 1 个月分别对患者进行 RT 3DE 检查 应用 TomTec4DLV AnalysisCRT1.0 软件, 绘制左心室各节段的容积 时间曲线 (volume timecurve,vtc), 并计算 16 节段达到最小容积的时间 (timeto minimalsegmentalvolume,tmsv) 及其标准差 (timeto minimal16 segmentalvolume standard deviation,tmsv16 SD) 最大差值 (timetominimal16 segmentalvolume diference,tmsv16 Dif) 将上述数据与受检者心动周期时间相除之后标化, 得到 Tmsv% Tmsv16 SD% Tmsv16 Dif% 定量分析左心室各节段术前及术后收缩幅度的变化情况 结果 :VTC 显示 : 术前 1d,ASD 患者左心室 16 节段收缩同步性较差 ; 术后 1d, 左心室 16 节段收缩同步性得到改善 ; 术后 1 个月与术后 1d 改变相似 ASD 患者术后 1dTmsv 及 Tmsv% Tmsv16 SD 及 Tmsv16 SD% Tmsv16 Dif 及 Tmsv16 Dif% 均较术前 1d 改善 ( 犘 <0.05); 术后 1 个月与术后 1d 差异无统计学意义 术后 1d, 仅少数左心室节段出现收缩幅度的明显改变 ; 术后 1 个月大部分节段的收缩幅度明显改善 ( 犘 <0.05) 结论:ASD 患者术前左心室各节段收缩同步性及收缩幅度均较差 ; 术后 1d 左心室各节段收缩同步性即得到改善, 但收缩幅度改善不明显 ; 术后 1 个月, 左心室各节段收缩同步性改善不明显, 但收缩幅度改善明显 [ 关键词 ] 实时三维超声心动图 ; 左心室收缩同步性 ; 介入封堵术 [ 中图分类号 ] R [ 文献标志码 ] A 犚犲犪犾 狋犻犿犲狋犺狉犲犲 犱犻犿犲狀狊犻狅狀犪犾犲犮犺狅犮犪狉犱犻狅犵狉犪狆犺狔犻狀犲狏犪犾狌犪狋犻狀犵犾犲犳狋狏犲狀狋狉犻犮狌犾犪狉狊狔狊狋狅犾犻犮狊狔狀犮犺狉狅狀狔犻狀狆犪狋犻犲狀狋狊狑犻狋犺 犪狋狉犻犪犾狊犲狆狋犪犾犱犲犳犲犮狋犫犲犳狅狉犲犪狀犱犪犳狋犲狉犻狀狋犲狉狏犲狀狋犻狅狀犪犾狅犮犮犾狌狊犻狅狀 ZHOUYi 1,ZUO Wu xu 2,PANCui zhen 2,GEJun bo 3 1.DepartmentofCardiology,theSecondPeople shospitalofkashgarprefecture,kashgar844000,xinjiang,china 2.DepartmentofEchocardiography,Zhongshanhospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China 3.DepartmentofCardiology,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China [ 犃犫狊狋狉犪犮狋 ] 犗犫犼犲犮狋犻狏犲 :Toinvestigatethedynamicchangeofleftventricularsystolicsynchronyinpatientswithatrial septaldefect(asd)beforeandafterinterventionalocclusionusingreal timethree dimensionalechocardiography(rt 3DE). 犕犲狋犺狅犱狊 :Atotalof52patientsundergoinginterventionalocclusioninZhongshanHospitalfromSeptember2015toJanuary 2016wereenroledinthisstudy.AlsubjectswereassignedtotakeRT 3DEonedaybefore,onedayandonemonthafterthe interventionalocclusion.tomtec4dlv AnalysisCRT1.0softwarewasusedtoanalyzevolume timecurves(vtc)ofthe16 segmentsoftheleftventricle.parametersincludingtimetominimalsegmentalvolume(tmsv),timetominimalsegmental volume standarddeviation (Tmsv16 SD),andtimeto minimalsegmentalvolume diference (Tmsv16 Dif)wereanalysed. Thesethreeparameterswerestandardizedbydividingcardiaccycletogenerateotherthreeparameters:Tmsv%,Tmsv16 [ 收稿日期 ] [ 接受日期 ] [ 基金项目 ] 新疆维吾尔自治区自然科学基金 ( C230).SupportedbyNaturalScienceFoundationoftheXinjiangUygurAutonomous RegionofChina( C230). [ 作者简介 ] 周怡, 硕士, 主治医师.E mail: @qq.com 左武旭, 硕士生.E mail: @fudan.edu.cn 共同第一作者 (Co firstauthors). 通信作者 (Corespondingauthor).Tel: ,E mail:jbge@zs hospital.sh.cn

2 中国临床医学 2017 年 10 月第 24 卷第 5 期 ChineseJournalofClinicalMedicine,2017,Vol.24,No SD%,andTmsv16 Dif%. 犚犲狊狌犾狋狊 :VTCbeforetheinterventionalocclusionsuggesteddyssynchronationoftheleftventricular systole;vtcofonedayaftertheinterventionalocclusionsuggestedsynchronizationoftheleftventricle.sodidtheresultsof onemonthaftertheinterventionalocclusion.accordingly,parametersincludingtmsv,tmsv%,tmsv16 SD,Tmsv16 SD%, Tmsv16 Dif,andTmsv16 Dif% weresignificantlyimprovedonedayafterocclusionascomparedwithonedaybeforeocclusion. Theseparameterswerenotsignificantlychangedonemonthafterocclusionascomparedwithonedayafterocclusion.Interms ofthecontractionamplitude,onlyafewsegmentsshowedasignificantimprovementonedayaftertheinterventionalocclusion, mostsegmentsdidnotimproveuntilone monthlater. 犆狅狀犮犾狌狊犻狅狀狊 :Interventionalocclusionsignificantlyimprovedleft ventricularsystolicsynchronizationinpatientswithasdonedayafterocclusion.additionaly,thecontractionamplitudewas significantlyimprovedonemonthaftertheinterventionalocclusion. [ 犓犲狔犠狅狉犱狊 ] real time three dimensional echocardiography ; left ventricular systolic synchronization; interventionalocclusion 继发孔型房间隔缺损 (atrialseptaldefect, ASD) 是成人中最常见的先天性心脏病 [1] ASD 患者右心室容量负荷的增大会影响左心室的收缩功 能 [2] 随着介入治疗技术的发展,ASD 患者已从中 获益 [3] ASD 患者接受经皮导管介入封堵术治疗 后, 左心室的功能可得到明显改善 [4] 左心室收缩 同步性是评价左心室收缩功能的良好指标 [5 7] 本 研究采用实时三维超声心动图 (real timethree dimensionalechocardiography,rt 3DE) 技术, 从左心室收缩同步性方面进一步评价 ASD 患者介入封 堵术前后左心室收缩功能的变化, 评估该技术对于 ASD 患者左心室收缩功能的评价价值 1 资料与方法 1.1 一般资料选择 2015 年 9 月至 2016 年 1 月在复旦大学附属中山医院拟行介入封堵术的 ASD 患者, 进行前瞻性研究 入选标准 : 经胸或食管超 声心动图诊断为继发孔型 ASD; 经胸超声可见清晰 的右心室心内膜缘 ; 患者已知情, 有较好的依从性 排除标准 : 重度肺动脉高压伴右向左分流或双向分 流且有发绀者 ; 心电图示房颤或频发早搏 ; 活动性 心内膜炎, 心内有赘生物, 或引起菌血症的其他感 染 ; 合并需接受手术矫治的其他心脏畸形 ; 依从性 不良 共入选 ASD 患者 67 例, 其中 52 例成功完成 术前和术后 1d 的检查 52 例患者中, 男性 32 例 (61.5%), 女性 20 例 (38.5%), 年龄为 18~65 岁, 平均年龄 (41.5±13.6) 岁 本研究经医院伦理委 员会批准, 患者知情同意并签署知情同意书 1.2 仪器与方法 Philips 公司 ie33 型超声心动图仪 该仪器可进行 RT 3DE 和全容积三维超声 心动图 (ful volume three dimensional echocardiography,fv 3DE) 检测 配备 S5 1( 频率 为 1~5MHz) 和 X5 1 探头 ( 频率为 2~4MHz) ASD 患者在介入封堵术术前 1d 术后 1d 及术后 1 个月, 于静息状态下左侧卧位进行超声心动 图检查 (3 次测量采用随机盲法 ) 使用 S5 1 探头, 于心尖四腔观测量左心室舒张末期内径 (left ventricularenddiastolicdiameter,lvedd) 左心室收缩末期内径 (leftventricularend systolic diameter,lvesv) 右心室舒张末期左右径 (right ventricularenddiastolicdiameter,rvedd) 和右心室收缩末期左右径 (rightventricularendsystolic diameter,rvesd) 使用 X5 1 探头, 待患者呼吸维持平衡时, 在心 尖四腔观方位上, 调整图像深度和增益并提醒患者 保持静卧 短暂屏气, 以清楚呈现心室壁的心内膜 结构 ; 将仪器调整为全容积显像方式, 经心电图自 动触发, 收集 4 个相邻的 窄角 蛋糕块 立 体图像, 形成 的宽角 金字塔 样全容积成 像三维数据库 用机器附带的 TomTec4D LV AnalysisCRT1.0 软件进行三维图像分析 : 将获得的全容积三维图像实施切割旋转, 在这个过程中将 图像调整到三个平面中, 分别显示左心室心尖四腔 观 短轴观及两腔观 ; 同时在心尖四腔以及两腔剖 视面位置各自设定舒张末期以及收缩期, 标定室间 隔 前壁 侧壁 下壁 二尖瓣环的交接处及左心室 心尖 软件能按照标定点针对心内膜缘实现自动 识别, 但须手动调节勾勒线至能和心内膜缘完全 贴合 根据美国超声心动图学会相关标准, 采取自动方式把左心室划分成 16 个节段, 自动获得左心室舒张末期容积 (leftventricularenddiastolicvolume, LVEDV) 收缩末容积 (LVESV) 及三维射血分数 (leftventricularejectionfraction,lvef) 以及左心

3 Ch J o u o fc M d 2 0 1 7 Vo 2 4 No 5 692 室每 搏 输 出 量 f u ok o um LVSV 通过软件确定心电图 R 波顶点 作为时间 轴零点 用多种颜色代表各个节段 并绘制容积时 间曲线 o um m u VTC 计算 节段达 到最小容积的时间 m om m gm o um Tm 及 其 标 准 差 m o m m o um d dd o Tm gm 中国临床医学 2017年10月 第24卷 第 5期 较采用独立样本狋 检验 多组比较采用方差分析 所有统计学检验均为双边 检验水准 05 α 为0 2 结 果 2 1 ASD 患者手术前后左 右心室常规超声指标 比较 术前右心室明显增大 压迫室间隔朝向左心 室 使左心室在短轴上呈现 非圆形 的结构 术后 SD 最 大 差 值 m o m m gm D f 将上述数据与受 o um d f f Tm 1d左心室内径较术前明显增大 术后1个月左心室 内径较术后1d明显增大 犘 0 05 3 个时间点 检者 心 动 周 期 时 间 相 除 后 标 化 得 到 Tm Tm SD Tm D f 定量分析左心室各 左心室每搏输出量有同样的趋势 右心室内径术 节段术前及术后收缩幅度的变化情况 1 3 统计学处理 采用 SPSS2 0 0软件进行分析 所有呈正态分布的计量资料以狓 珔±狊表示 两组间比 后1d较术前明显减小 术后1个月较术前1d明显 减小 犘 0 05 ASD 患者接受房间隔缺损封堵术 后1d及术后1个月 LVEF 与术前1d差异均未见 统计学意义 表1 表1 犃犛犇 患者常规超声心动图指标 狀 52 狓 珔±狊 指 标 LVEDD犱 mm LVESD犱 mm LVEF LVSV犞 ml RVEDD犱 mm 术前1d 术后1d 术后1个月 41 51±3 86 44 57±4 01 46 06±4 06 26 17±2 97 27 27±2 68 28 27±2 84 67 21±4 71 68 70±3 80 68 55±3 88 53 05±10 66 56 75±11 61 62 18±11 04 37 84±5 87 EVESD犱 mm 33 49±5 48 31 53±4 81 28 72±5 07 左心室舒张末内径 左心室收缩末内径 左心室射血分数 左心室每搏输出量 LVEDD LVESD LVEF LVSV RVEDD 右心室舒张 末内径 EVESD 右心室收缩末内径 犘 0 05与术前1d相比 犘 0 05与术后1d相比 47 33±7 07 40 70±5 93 2 2 ASD 患者手术前后左 右心室收缩同步性比 较 术前 1d ASD 患者左心室 节段 VTC 呈不 规则抛物 线 形 达 峰 值 时 间 不 一 致 以 前 壁 前 间 1A 术后1d 节段 VTC 形态规则 起伏一致 各节段几乎同时达到最大容积和最小容积 提示术 隔 室间隔 最 为 显 著 说 明 左 心 室 收 缩 不 同 步 图 个月的节段 VTC 和术后1d相似 后1d左心室收缩同步性较术前好 图1B 术后 1 图1 犃犛犇 患者术前1犱 犃 及术后1犱 犅 左心室节段 犞犜犆 ASD 患 者 术 后 1d 及 术 后 1 个 月 Tm Tm Tm SD Tm SD Tm D f Tm D f 与术前 1d 差异均有统计学意义 犘 0 05 术后1个月与术后1d相比上述指标差异无 统计学意义 表2

4 中国临床医学 2017 年 10 月第 24 卷第 5 期 ChineseJournalofClinicalMedicine,2017,Vol.24,No 表 2 犚犜 3 犇犈对犃犛犇患者介入封堵术前后左心室收缩同步性的分析 狀 =52, 珔狓 ± 狊 指标术前 1d 术后 1d 术后 1 个月 Tmsv 狋 /ms 63.75± ± ±15.97 Tmsv%/% 9.11± ± ±2.32 Tmsv16 SD 狋 /ms 63.90± ± ±16.06 Tmsv16 SD%/% 9.11± ± ±2.32 Tmsv16 Dif 狋 /ms ± ± ±50.46 Tmsv16 Dif%/% 27.98± ± ±6.84 Tmsv:16 节段容积达到最小值时间 ;Tmsv%:Tmsv 占心动周期的百分率 ;Tmsv16 SD:16 节段 Tmsv 的标准差 ;Tmsv16 SD%: Tmsv16 SD 占心动周期的百分率 ;Tmsv16 Dif:16 节段 Tmsv 之间的最大差值 ;Tmsv16 Dif%:Tmsv16 Dif 占心动周期的百分率. 犘 <0.05 与术前 1d 相比 2.3 ASD 患者手术前后 16 节段收缩幅度术后 1d, 侧壁基底段和前壁中间段的收缩幅度较术前 1d 增加, 下壁基底段收缩幅度较术前 1d 降低 ( 犘 <0.05), 其余节段与术前 1d 差异无统计学意 义 ; 术后 1 个月前壁基底段 前间隔基底段 室间隔 基底段 侧壁基底段 前壁中间段 室间隔中间段 侧壁中间段和室间隔心尖段的收缩幅度较术前 1d 增加 ( 犘 <0.05, 表 3); 术后 1 个月前壁基底段 前间 隔基底段 室间隔基底段 室间隔中间段 下壁中间 段 后壁中间段 侧壁中间段 室间隔心尖段 下壁 心尖段和侧壁心尖段较术后 1d 增加 ( 犘 <0.05, 表 3) 表 3 犃犛犇患者手术前后 16 节段收缩幅度分析 狀 =52, 珔狓 ± 狊 ; 犞 /ml 节 段 术前 1d 术后 1d 术后 1 个月 前壁基底段 1.357± ± ±0.673 前间隔基底段 2.282± ± ±1.268 室间隔基底段 3.370± ± ±1.295 下壁基底段 2.899± ± ±1.094 后壁基底段 2.099± ± ±0.863 侧壁基底段 1.426± ± ±0.736 前壁中间段 1.499± ± ±0.660 前间隔中间段 1.845± ± ±1.154 室间隔中间段 2.731± ± ±1.163 下壁中间段 2.480± ± ±1.092 后壁中间段 1.658± ± ±0.805 侧壁中间段 1.492± ± ±0.747 前壁心尖段 1.645± ± ±0.725 室间隔心尖段 2.088± ± ±0.796 下壁心尖段 1.749± ± ±0.722 侧壁心尖段 1.638± ± ±0.753 犘 <0.05 与术前 1d 相比 ; 犘 <0.05 与术后 1d 相比 3 讨论在正常情况下, 左心室内各节段可同步 协调地收缩和舒张, 这对维持左心室正常的射血功能有重要作用 某些疾病会导致左心室内各个节段收缩活动不同步 心室运动的不同步可分为电不同步和机械不同步 电不同步在心电图上可表现为 QRS 波群持续时间 120ms 研究 [5 7] 表明, 通过 RT 3DE 获得的左心室机械同步性指标具有很高的临床应用价值 本研究中,ASD 患者术前 1d 左心室 16 节段 VTC 呈不规则抛物线形, 达峰时间不一致, 以前壁 前间隔 室间隔最为显著, 显示出左心室收缩不同 步 在术后 1d,16 节段 VTC 形态规则 起伏一致,

5 694 ChineseJournalofClinicalMedicine,2017,Vol.24,No.5 中国临床医学 2017 年 10 月第 24 卷第 5 期 各节段几乎同时达到最大容积和最小容积, 提示术 后 1d 左心室 16 节段收缩同步性较术前好 术后 1 个月的 16 节段 VTC 和术后 1d 相似 已有文献 [2] 表明, 由于心室间相互依赖, 右心室容量负荷的 增加会影响室间隔的活动, 继而影响左心室的收缩 功能 ASD 患者心脏由于存在左向右分流, 导致右 心室的容量负荷增加, 增大的右心室会推动室间隔 向左心室移动, 使左心室的内径减小, 在短轴上呈 现一个 非圆形 的形态改变 左心室的这种形态 改变是收缩不同步的主要原因 虽然室间隔被动 参与到右心室的运动中, 但是其结构及功能没有发 生不可逆的变化 因此,ASD 患者接受封堵术后, 右心室容量负荷减小, 左心室容积在短时间内即增 大, 形态也逐渐趋于正常, 左心室各节段的收缩活 动逐渐恢复正常 研究 [8] 表明,RT 3DE 和磁共振 评价 LVEF 有高度的一致性 但是, 本研究中, 与 术前 1d 相比, 术后 1d 和术后 1 个月 LVEF 没有 明显变化 值得注意的是,ASD 患者有一部分血液 进入右心而不是进入体循环, 因此术前 LVEF 可能 会高估 由此可见,LVEF 对于评价 ASD 患者左心 室的收缩功能存在一定的局限性 本研究还发现,ASD 患者术后 1d 术后 1 个月 相比, 左心室 16 节段 Tmsv Tmsv% Tmsv16 SD Tmsv16 SD% Tmsv16 Dif Tmsv16 Dif% 与术前 1 d 差异均有统计学意义, 且呈逐渐减小的趋势 Tmsv16 SD% 显示的是收缩不同步性指数 (systolic dyssynchronyindex,sdi),sdi 越大, 则同步性越差 [9] 在实时三维超声应用于临床前, 评价左心室 收缩同步性最常用的方法是二维组织多普勒超声 : 以 QRS 波起点到心肌收缩速度峰值之间的延迟时 间为收缩达峰时间 (Ts SD), 在心尖四腔切面, 测量 左心室基底段和心尖段 12 个节段的 Ts SD [10] ;Ts SD 33ms 被认为存在收缩不同步 RT 3DE 较二维超声操作更简便 结果更可靠 其不受心肌运动 方向及运动方式的影响, 可以提供时间对比, 同时 分析 16 个节段的左心室 VTC, 增强评价左心室收 缩同步性的准确性 RT 3DE 不仅可以分析长轴 径向和圆周方向的运动, 还能用不同颜色的曲线代 表不同的节段, 在同一个时间段内和同一个心动周 期, 判别比较各个节段的同步性, 进而清晰反映左 心室每个节段的收缩期达峰时间 本研究中, 各节段的收缩幅度在术后 1d 的变 化却并不显著, 至术后 1 个月明显改善 这说明相 比于收缩同步性, 左心室收缩幅度的恢复需要更长 的时间 但是术后 1d 左 右心室的内径即明显改 变, 左心室明显增大, 右心室明显减小 左心室内 径的变化与收缩幅度变化不一致, 这可能是因为 ASD( 右心室容量负荷过重 ) 患者的左心室收缩幅度也可能受心脏移动的影响, 即术前 右大左小 的 形态使得心脏整体畸形, 与周围组织的相对关系发 生改变, 而需要一定的时间才能恢复 此外, 研究 [11 12] 证实,RT 3DE 技术在 ASD 封 堵术中亦发挥着重要的作用, 不仅可以实时监测导 管和封堵器的位置以及固定情况, 观察有无反流等 并发症, 同时还能指导封堵器的释放, 对整个手术 过程进行监测 RT 3DE 技术亦有其局限性 :RT 3DE 不受性别及年龄的影响, 但是 Tmsv16 SD 和 Tmsv16 Dif 受到心率的影响 [14] 因此, 本研究将这两个数据用心动周期进行标化, 以消除这种影响 综上所述,ASD 患者术前左心室收缩同步性 及收缩幅度均较差, 术后 1d 左心室收缩同步性即 得到显著改善, 术后 1 个月各节段收缩幅度显著改 善 本研究结果说明,RT 3DE 技术可较好地评价 ASD 患者术前 术后左心室收缩同步性 参考文献 [1] GEVA T, MARTINSJ D, WALD R M.Atrialseptal defects[j].lancet,2014,383(9932): [2] WALKERR E,MORAN A M,GAUVREAU K,etal. Evidenceofadverseventricularinterdependenceinpatients withatrialseptaldefects[j].amjcardiol,2004,93(11): ,A6. [3] DUZD,HIJAZIZM,KLEINMANCS,etal.Comparison betweentranscatheterandsurgicalclosureofsecundumatrial septaldefectinchildrenandadults:resultsofamulticenter nonrandomizedtrial[j].jam ColCardiol,2002,39(11): [4] DONG L,ZHANG F,SHU X,etal.Leftventricular torsionaldeformationin patientsundergoingtranscatheter closureofsecundumatrialseptaldefect[j].intjcardiovasc Imaging,2009,25(5): [5] 薛衍敏, 潘翠珍, 王蔚, 等. 实时三维超声心动图评价右 室不同部位起搏对左室收缩功能及收缩同步性的影响 [J]. 中国临床医学,2014(3): [6] CHANGSA,KIM H K,KIM D H,etal.Leftventricular systolic and diastolic dyssynchrony in asymptomatic hypertensivepatients[j].jamsocechocardiogr,2009,22 (4): [7] TANAKA H,NESSERHJ,BUCKT,etal.Dyssynchrony byspeckle trackingechocardiographyandresponsetocardiac

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;54 ;1 ( ' ) Vol.54 No JournalofXiamenUniversity (NaturalScience) Jan.2015 doi: /j.issn RSTU V ; &! Y,,, [,2\ ;54 ;1 ( ' ) Vol.54 No.1 2015 1 JournalofXiamenUniversity (NaturalScience) Jan.2015 doi:10.6043/j.issn.0438 0479.2015.01.011 RSTU V ; &! Y,,, Z,@ [,2\] ( 8+ =,>^ E G,Y7,>^ 361102) ; : ( 犕狔犮犪犾犲狆犺狔犾狅狆犺犻犾犪

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