复旦学报 医学版 年 月 % % %% % % % % % % 4 % %% % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 冠状动脉慢血流 是指冠状动脉造影 % 显示冠状动脉主要分支血管远端出现灌注延迟 但该血 管无明显狭窄性病变 表现为正常或接近正常 由于 患者血

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1 复旦学报 医学版 二维斑点追踪成像技术评价冠状动脉慢血流患者左室心肌分层应变 邢雨蒙 史 静 颜 彦 李 清 陈海燕 舒先红 潘翠珍 复旦大学附属中山医院心脏超声诊断科 上海 上海市心血管病研究所 上海 上海市影像医学研究所 上海 摘要 目的 应用二维斑点追踪成像技术 % % 分析冠状动脉慢血流 患者左室心肌分层应变 研究 在临床上评估 患者左室各层心肌收缩功能的准确性及应用价值 方法 设定 组 例 患者 及对照组 例 冠状动脉造影检查结果正常者 分别采集存储 个切面观 心尖左室长轴 心尖四腔 心尖两腔及二尖瓣 乳头肌 心尖水平左室短轴 的动态二维超声图像 利用软件于各切面观脱机分析 组和对照组左室 层心肌 心内膜下 中层和心外膜下 的分层应变 分别计算出两组左室 层心肌整体纵向应变 和整体环向应变 以及相应的跨壁应变梯度 结果 组及对照组左室 层心肌 心内膜下层 中层 心外膜下层 和 均保持由内向外逐层递减的跨壁梯度特征 组 较对照组减低 差异有统计学意义 尤以心内膜下层 和 降低更为显著 组 减低 但与对照组相比差异无统计学意义 应用 ( 曲线计算分层应变参数预测 左室收缩功能 的曲线下面积最大 当 取截断值为 时 灵敏度及特异度分别可达 及 结论 可通过评估心肌分层应变识别 患者左室 层心肌收缩功能受累的差异 心内膜下层为甚 心肌纵向应变跨壁梯度 可早期识别 患者的心肌收缩功能异常 具有临床诊断的应用前景 关键词 二维斑点追踪成像 冠状动脉慢血流 左室 分层应变 中图分类号 ( 文献标识码 1 % 8/ : :/ : 7 / 8% -/ % / /% % % / -%/ % % % % % % % %%%

2 复旦学报 医学版 年 月 % % %% % % % % % % 4 % %% % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 冠状动脉慢血流 是指冠状动脉造影 % 显示冠状动脉主要分支血管远端出现灌注延迟 但该血 管无明显狭窄性病变 表现为正常或接近正常 由于 患者血流灌注缓慢 且正常情况下 层心肌 心内膜下 中层和心外膜下 肌纤维分布和排列 各不相同 可能对不同心肌层造成不同程度的心肌缺血 从而导致不同程度的损伤 但目前国内外鲜有针对 患者左室心肌功能进行逐层观察的研究报道 本研究旨在应用二维斑点追踪技术 % % 评估 患者左室各层心肌收缩期应变特点 研究分层应变评估 患者心肌早期收缩功能异常的准确性及临床价值 资料和方法 研究对象 收集 年 月至 年 月在复旦大学附属中山医院经 确诊的 患者 例 组 男 例 女 例 纳入标准 存在胸闷 胸痛等典型或不典型心绞痛症状 造影显示冠状动脉无狭窄但存在血流灌注缓慢 校正的心肌梗死溶栓血流帧数法 存在至少 支及以上冠脉血管 帧 同一时期选取年龄与 组相匹配且 结果完全正常者 例 设为对照组 男 例 女 例 排除标准 合并严重心力衰竭 冠状动脉瘤扩张 心脏瓣膜结构功能失调 先天性心脏病 心律失常等 冠状动脉夹层 动脉畸形 心肌桥等 有甲亢 心肌梗死 脑卒中或难治性高血压病史等 血液系统功能紊乱 严重肺 肝 肾功能不全或重度营养不良 合并恶性肿瘤 感染 免疫系统缺陷等 仪器和方法 选用 4 彩色超声诊断仪 探头 频率 美国 公司 嘱患者左侧卧位 于胸前贴电极片并连接心电图 待呼吸平稳后 检查者于 个切面观 心尖左室长轴 四腔 两腔以及二尖瓣 乳头肌 心尖水平左室

3 邢雨蒙 等 二维斑点追踪成像技术评价冠状动脉慢血流患者左室心肌分层应变 短轴 采集清晰的动态二维超声图 每个切面观连续采集 个心动周期 存盘供脱机分析 常规超声心动图 于舒张期末和收缩期末 分别在心尖四腔和心尖两腔切面观勾勒出左室心内膜边界 运用双平面 法获取左室收缩末容积 4 4 左室舒张末容积 4 4 及左室射血分数 14 并于标准胸骨旁左室长轴切面观测量舒张期末室间隔厚度 % 4 和左室后壁厚度 % 4-5 心肌分层应变的脱机分析 选中 %- 软件中的 7 选项 打开 界面 系统根据操作者描记的上述 个切面观的左室心内膜轮廓自动追踪并生成感兴趣区 ( 适当调整 ( 宽度以保证分析效果 软件根据 ( 范围将左心室壁心肌自动划分为内 中 外 层 记录上述 个切面观相应各节段的分层应变参数 通过分别计算左室长轴 个切面观心肌整体纵向分层应变 和短轴 个切面观心肌整体环向分层应变 的平均值 获得左室 层 和 计算其相应外膜与内膜应变间的差值 得到相应跨壁应变梯度 所有分层应变参数均取 个不同心动周期分析结果的平均值 所有图像的分析由 名医师分别进行 慢血流数据的分析处理 在分析两组冠状动脉造影结果差异时 因为左前降支 % 比左回旋支 8 和右冠状动脉 % ( 长 根据上述 等推荐的方法将其 除以 得到 校正后的 用 表示 冠状动脉平均 帧数值 由 8 ( 三者 之和除以 得到 统计学处理 使用 - 软件进行数据分析 计量资料以 表示 所有计量数据进行正态检验 符合正态分布的计量资料采用独立样本均数 检验 非正态分布的计量资料采用非参数 5% 检验 应用受试者工作特性曲线 % ( 计算 分层应变参数预测 左室收缩功能的曲线下面积 为差异有统计学意义 观察者间和观察者内左室 层心肌 和 的变异性用组内相关系数 和 分析表示 结 果 一般临床资料及冠脉造影结果比较 一般临床资料诸如年龄 性别 体重 身高 心率 % ( 舒张压 - 收缩压 - 体表面积 体重指数 组和对照组间差异无统计学意义 两组的冠状动脉造影结果差异有统计学意义 表 表 一般临床资料及冠状动脉造影结果比较 % ( - - % 5 % 8 ( - 常规超声心动图参数比较 比较两组间常规超声心动图参数 差异无统计学意义 表 表 常规超声心动图参数比较 %

4 复旦学报医学版 年 月 % % %( 左室心肌纵向和环向分层应变参数比较 左室 ( 层 心 肌 心 内 膜 下 层中 层心 外 膜 下 层D> 和 其中以 心 内 膜 下 层 D> 和 跨 壁 应 变 梯 度 D> 降低 更 为 显 著 D 及 跨 壁 D 组与对照 组 均 存 在 由 内 向 外 逐 级 递 减 的 梯度 特 征% 组 左 室 ( 层 心 肌 D> 及 跨 壁 应 变 应变梯度 D 与 对 照 组 之 间 差 异 无 统 计 学 意 义 图 表 (% 梯度 D> 均 较 对 照 组 减 低差 异 有 统 计 学 意 义 1 74 (% - 1%5F / D> 图 C<@ 组和对照组的左室心肌二维应变参数图 DU ( L <@ 1 -( 1CP 表 H 左室心肌纵向和环向分层应变参数比较 左室 ( 层 心 肌 D>D 的 N % 9H :% 分 析 结 果见图 (% /HP O L5 5 ( ( L E : -% O? 1% 1 - D> 8%1 (/ ( (/ / ( FFC F/ 9>= / (/ ( (/ F/ FDG 84 / (/ % / / F/ FFG 8%1 ((/ (/ ((/ %%/ % 9>= / ( ((/ % ( 84 D / / % / / D> %/ (/ / ( % FFC F/ D / / / (/ %% 预测 <@ 应 曲 线 计 算 分 层 应 变 参 数 预测 左 室 收 缩 功 能 的 H结 果 显 示 左 室 ( 层心肌 D> 以及 D> 减低均能预测 左 室收 缩功能 其中 D> 的 H 最大 H 在截 断 值 为 时 灵敏度 %/ O 为 / O 特异度为 / (O 图 % 1; 1%5 % %DD 1; -: % D>D % 8G?C 8%1 B? 9 = 8EB 84 / 图 D 应变参数预测 <@ 左室收缩功能的 ;8< 曲线 ;8< ( L ( 1D% % - <@ 5 重复性检验 观察者内左室心内膜下层中层 心外膜 层 心 肌 D> 的 B 值 分 别 为 左室 ( 层 心 肌 D 的 B 值 分 别 为 讨 论 观察者间左 室 ( 层 心 肌 D> 的 B 值 分别为 (左室 ( 层心肌 D 的B 是指 在 冠 状 动 脉 造 影 时 出 现 末 端 冠 状 动 脉 血 管 显 影 延 迟 的 现 象其 检 出 率 为 O 值分别为 % % 观 察 者 内 和 观 察 者 间 O %尽 管 其 冠 状 动 脉 正 常 或 接 近 正 常 且 仅 表

5 邢雨蒙等 /二维斑点追踪成像技术评价冠状动脉慢血流患者左室心肌分层应变 % % ( 1%D>D 1; 1%5 % %DD 1; -: % %8G?C8%1 B? 9 = 8EB? 84 / 图 H 观察者内和观察者间 KP@ 和 K<@ 的 R O7 L 图 O7 L O O / KP@K<@ 1HR 5 5 现为血流缓慢在临床中仍有很多 患者表现出 不同形式的心肌缺血如不稳定性心绞痛室性心动 D 及 D 相 比 组 仅 较 对 照 组 有 减 低 趋 势但差异无统 计 学 意 义% 心 肌 缺 血 时 最 先 影 响 心 过速心 肌 梗 死 等生 活 质 量 受 到 严 重 影 响% 因 此 内膜下层随着病变及缺血程度加重将逐渐由内向 早期诊断出 对 准 确 制 定 治 疗 方 案 和 改 善 预 后 外累及至中层及心外膜下层心肌%研究证实呈螺旋 具有重要的临床意义%但由于心电图和常规超声心 形排列的心内膜下 心 肌 与 心 肌 纵 向 应 变 有 关呈 环 动图识别 时特异性和敏感性较低检查结果常 形排列的中层心肌 影 响 心 肌 环 向 应 变故 当 缺 血 程 为阴性故临床 漏 诊 率 较 高 - % 在 本 研 究 中 度较轻纵向应变受 损 减 低 时环 向 应 变 可 能 仍 保 持 组与对 照 组 之 间 的 常 规 超 声 心 动 图 参 数 BRK 正常即心肌缺血时 心 肌 纵 向 应 变 异 常 早 于 环 向 应 >RESK >R8?R>R8R>RR>R8差 异 变是更为 敏 感 的 评 估 指 标 -% 因 此对 于 临 床 中 同样无统计学意义这可能与早期缺血程度较轻导 具有典型或不典型胸痛症状而冠状动脉造影检查结 致的左室 壁 收 缩 活 动 异 常 难 以 被 检 查 者 肉 眼 发 现 果正常的早期 患者可通过检测左室心内膜下 有关% 层 D> 及 D> 是 否 减 低 协 助 评 估 左 室 收 缩?9K8 无角度 依 赖 性可 通 过 识 别 和 追 踪 不 功能% 同心动周期内心肌组织的形变信息评价心肌收缩功 此 外由 于 不 同 心 肌 层 心 肌 纤 维 排 列 和 走 向 存 能它不仅 可 以 定 量 评 价 心 肌 纵 向环 向 及 径 向 运 在差异导致收缩时 左 室 ( 层 心 肌 的 纵 向 应 变 和 环 动还可以通过分析左室心肌分层应变 -定量 评估 向应变都存在一定 的 跨 壁 梯 度即 心 内 膜 下 层 % 中 左室各层心肌收缩 功 能% 本 研 究 通 过 比 较?9K8 层 % 心外膜下层 -%本研究中 组这 一跨 壁 应 获取的 组间左室 心 肌 分 层 应 变 参 数 发 现与 对 照 变梯度特 征 仍 然 存 在D> 和 D 在 心 内 膜 层 仍 组相比 组 左 室 ( 层 心 肌 D> 和 D> 的 降 保持 最 大但 D> 显 著 低 于 对 照 组其 原 因 可 能 低差异具有统计学意 义其 中 心 内 膜 下 层 心 肌 D> 是由于正常情况下心 内 膜 下 心 肌 收 缩 以 及 室 壁 增 和 D> 降 低 最 为 显 著而 两 组 间 左 室 ( 层 心 肌 厚幅度都较心外膜下层大 (-且承受 更大的室壁

6 复旦学报 医学版 年 月 张力以及做功量 对氧的需求量更高 因此心内膜下 心肌对早期细微缺血更为敏感 心肌受损程度也更为严重 故降低最早 最明显的是心内膜下层 同时 为弥补心内膜下心肌受损所造成的心肌收缩活动减弱 心外膜下心肌增加自身做功以维持 心肌收缩力可能也起到一定作用 此时 心外膜层 可能保持不变甚至轻度增加 这两方面因素共同导致 组的 明显降低 本研究 ( 曲线分析结果也显示了左室 及 层心肌 对于 具有诊断效力 其中 的 最大 诊断准确性最高 而 5 等研究认为 组的 虽也较对照组降低 但未达到统计学差异 这一结果可能与两项研究中选取的 组患者各节段心肌病变程度 冠状动脉血流帧数以及受累冠状动脉分支分布不同而导致获取的左室心内膜下层与心外膜层心肌 的降低程度存在差异有关 本研究的不足在于由于当前分析软件尚不能分析左室 层心肌径向分层应变 故只对左室 层心肌 和 进行了分析 目前对短轴心尖水平尚无确切定义且病例组样本量较少 分析图像时容易受主观及检测机器影响 研究结果可行性有待更大规模的样本量进一步证实 综上所述 可通过评估心肌分层应变识别 患者左室各层心肌收缩功能的受累程度 在心肌分层应变各个相关指标中 左室心内膜下层 及 最为敏感 其中 甄别 患者左室心肌早期收缩功能异常的准确性较高 具有较好的临床应用前景 /(4 % % % ( : (5 9 % % % 5/ 4( ( / / ( /: % / /% 9/ -( % % ( (4( 9 5 % % % ( % / : :4(( ( % % % % % % % / -/ / % %% 1 / /% /- -- / ( (/ % % ( % / 李玉宏 马春燕 吴凤霞 等 超声二维斑点追踪显像技术检测犬顿抑心肌跨壁力学状态的变化 中国医学影像技术 ( / ( 参 考 文 献 /: 9( / %( ((/ - (/ % % % / / /// - : 5 % / ( % % % % % / /% 9 : % % % % / 5/ : 9 / : % % % 收稿日期 编辑 王蔚

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