第 6 期 郑枫, 等. 二维斑点追踪技术联合实时三维超声心动图评价尿毒症心肌病左心室收缩功能及其同步性 533 segments(tmsv16,12,6 Dif)werealsoderivedfromQlabsoftware,Theaboveparametersasapercentage ofth

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1 第 26 卷第 6 期 2016 年 11 月 江苏大学学报 ( 医学版 ) JournalofJiangsuUniversity(MedicineEdition) Vol.26 No.6 Nov.2016 二维斑点追踪技术联合实时三维超声心动图评价尿毒症心肌病左心室收缩功能及其同步性 郑枫, 汪健飞, 徐莉, 张国辉 ( 江苏大学附属人民医院心内科, 江苏镇江 ) [ 摘要 ] 目的 : 联合应用二维斑点追踪技术 (two dimensionalspeckletrackingimaging,2dsti) 与实时三维超声心动图 (real timethree dimensionalechocardiography,rt 3DE) 评价尿毒症心肌病 (uremicmyocardiopathy,um) 患者左心室收缩功能与同步性 方法 : 对 33 例 UM 患者及 35 例健康体检者行常规超声心动图检查, 采用 M 型超声测量左室舒张末期内径 (LVEDd) 左室收缩末期内径 (LVESd) 室间隔厚度 (IVSd) 左室后壁厚度 (LVPWd) 以及左心室射血分数 (M EF); 留取左室短轴基底段 中间段及心尖段二维灰阶动态图像, 采用 Qlab 软件分析左室短轴 16 节段 ( 心尖除外 ) 收缩期峰值轴向应变及应变率 ; 采集左心室实时三维全容积图像, 测量左心室舒张末期容积 (LVEDV) 左心室收缩末期容积 (LVESV) 射血分数 (EF3d), 分析左心室 16 节段 ( 心尖除外 ) 达收缩期最小容积点时间的标准差 (Tmsv16 SD Tmsv12 SD Tmsv6 SD) 及最大时间差 (Tmsv16 Dif Tmsv12 Dif Tmsv6 Dif), 并对标准差及时间差进行心率校正 结果 :UM 组 LVESV LVEDd IVSd 及 LVPWd 均明显大于对照组 (P<0.05),EF3d 明显小于对照组 (P<0.05), 左室短轴 3 个切面的应变及应变率均比对照组明显降低 (P<0.01);UM 患者 16 节段 12 节段 ( 中间段和基底段 ) 和 6 节段 ( 基底段 )Tmsv 的标准差和最大时间差值均明显大于对照组 (P<0.01) 结论:2DSTI 和 RT 3DE 能更加准确无创地判断 UM 患者的左心收缩功能及同步性 [ 关键词 ] 二维斑点追踪技术 ; 实时三维超声心动图 ; 尿毒症性心肌病 ; 左心室收缩功能 ; 收缩同步性 [ 中图分类号 ] R445.1 [ 文献标志码 ] A [ 文章编号 ] (2016) DOI: /j.isn y Evaluationofleftventricularsystolicfunctionandsynchronyinpatients withuremicmyocardiopathyusingtwo dimensionalspeckletracking imagingandreal timethree dimensionalechocardiography ZHENGFeng,WANGJian fei,xuli,zhangguo hui (DepartmentofCardiology,theAfiliatedPeople shospitalofjiangsuuniversity,zhenjiangjiangsu212002,china) [Abstract] Objective:Usingtwo dimensionalspeckletrackingimaging(2dsti)andreal timethree di mensionalechocardiography(rt 3DE)toevaluatetheleftventricularsystolicfunctionandsynchronyinpa tientswithuremicmyocardiopathy(um).methods:thirty threecasesofum patientsand35normalsub jectswereenroledinthisstudy.theleftventricularend diastolicinternaldiameter(lvedd),leftventric ularend systolicinternaldiameter(lvesd),interventricularseptum diameter(ivsd),leftventricular posteriorwaldiameter(lvpwd)andm modeejectionfraction(m EF)wereobtainedonM Teichholz method.thetwo dimensionaldynamicgray scaleimagesofleftventricularshort axisviewsofthebasal, middleandapicalplanewereacquired.peaksystoliccircumferentialstrain(c.strain)andpeaksystolic circumferentialstrainrate(c.strain.rate)of16segments(exceptapexcordis)wereanalysedbyqlab software.rt 3DEwaswsedtoobtaintheleftventricularful volumeimagesandusedqlab9.0softwareto analyzedatas,suchastheenddiastolicvolume(lvedv),endsystolicvolume(lvesv)andejection fraction(ef3d)ofleftventricule,inadditionthetimetominimalsystolicvolume(tmsv)of16,12,6 seg mentalstandarddeviation(tmsv16,12,6 SD)wascalculated.Themaximaldiferenceofcorespongding [ 作者简介 ] 郑枫 (1983 ), 女, 主治医师, 硕士 ; 汪健飞 ( 通讯作者 ), 副主任医师, 硕士,E mail:941015wjf@163.com

2 第 6 期 郑枫, 等. 二维斑点追踪技术联合实时三维超声心动图评价尿毒症心肌病左心室收缩功能及其同步性 533 segments(tmsv16,12,6 Dif)werealsoderivedfromQlabsoftware,Theaboveparametersasapercentage ofthecardiaccyclewithdiferentheartratesbetweenpatientswerealsocalculatedfromtheqlabsoftware, whichweretmsv16,12,6 SD/R RandTmsv16,12,6 Dif/R R,rspectively.Results:Thein dicesoflvedd,ivsd,lvpwdandlvesvweresignificantlyhigherwhileef3dweresignificantlylower intheum groupthanthoseofcontrolgroup(p<0.05);bothc.strainandc.strain.ratesofum group weresignificantlylowerthanthoseofcontrolgroup(p<0.01).astotmsv16 SD,Tmsv12 SD,Tmsv6 SD, Tmsv16 Dif,Tmsv12 DifandTmsv6 Dif,alparametersinUM groupwerehigherthanthoseofcontrol group(p<0.01).conclusion:2dstiandrt 3DEcanbeusedtoevaluatetheleftventricularsystolicfunc tionandsynchronyinpatientswithuremicmyocardiopathymoreaccuratelyandnoninvasively. [Keywords] two dimensionalspeckletrackingimaging;real timethree dimensionalechocardiography; uremicmyocardiopathy;leftventricularsystolicfunction;leftventricularsystolicsynchrony 约 50% 的尿毒症患者死于心血管系统疾病并发症, 包括高血压 心力衰竭 心包积液 各种心律失常及心肌损害, 其中尿毒症心肌病 (uremicmyocardiopa thy,um) 是主要死亡原因之一 [1] UM 症状缺乏特异性, 不易引起重视, 患者往往错过最佳治疗时机 因此, 对 UM 患者左心室功能及相关指标的准确评价对于指导临床早期诊断 早期治疗 改善患者预后具有重要意义 本研究旨在探讨联合应用二维斑点追踪技术 (2DSTI) 与实时三维超声心动图 (RT 3DE) 评价 UM 患者左心室收缩功能及同步性的应用价值 1 对象与方法 1.1 对象 UM 组为 2013 年 9 月至 2014 年 12 月在本院肾内科住院的已明确诊断的 UM 患者 33 例, 其中男 19 例, 女 14 例 ; 年龄 22~68 岁, 平均 (40.1±14.1) 岁 ; 发现血肌酐升高时间为 1~13 年, 平均 (5±0.3) 年, 血肌酐 726~2160μmol/L, 平均 (987.3±425.9) μmol/l; 所有患者均进行规律的血液透析治疗, 并且在透析后 4h 内行超声心动图检查, 排除心律失常 心脏瓣膜疾病及特发性心肌病 冠心病 随机收集 35 例健康体检者为对照组, 其中男 20 例, 女 15 例 ; 年龄 21~66 岁, 平均 (35.2±10.1) 岁 ; 血压及肾功能正常, 心电图和超声心动图检查均无异常, 既往无心脏病史 两组间性别 年龄和心率差异无统计学意义 1.2 仪器与方法采用 PhilipsIE33 超声诊断仪, 所有受检者左侧卧位, 同步连接肢体导联心电图 ; 使用 S5 1 探头进行常规超声心动图检查, 通过 M 型超声获得左室舒张末期内径 (LVEDd) 左室收缩末期内径 (LVESd) 室间隔厚度 (IVSd) 左室后壁厚度 (LVPWd) 及左室射血分数 (M EF); 留取连续 3 个完整心动周期左室标准短轴二尖瓣水平 乳头肌水平及心尖水平切面二维灰阶动态图像, 图像采集过程中, 尽量使左室心肌显示清晰 ; 然后改用 X5 1 探头, 采集心尖四腔心切面图像, 尽量使左室心内膜显示清晰, 点击全容积成像功能键, 采集连续 4 个心动周期的 金字塔 形三维数据库 二维斑点追踪数据分析 : 选择图像所在的断面模式, 取心肌显示最清晰的一帧图像冻结, 调节系统自动设定的感兴趣区范围, 使得 2 条取样线分别对应左心室心内膜及心外膜, 且保证各个节段所在的位置基本一致 打开 Qlab9.0 分析软件, 用 CMQ 软件自动分析左室短轴 3 个切面的收缩期峰值应变数值和整体的环状平均应变数值, 并生成牛眼图, 在系统自动 生成的左心室短轴每个断面时间运动曲线里, 选中所要观察的参数轴向应变及应变率, 记录各个节段收缩期达峰时间所对应的数值, 以备进一步统计分析 三维数据库分析 : 打开 Qlab9.0 分析系统, 用 3DQ (A) 软件进行定量分析 按照美国心脏病协会推荐的 [2] 17 节段分类法划分左心室 17 节段, 软件将自动计算左室舒张末期容积 (LVEDV) 左室收缩末期容积 (LVESV) 左室射血分数 (EF3d) 和心率, 并显示左室整体的时间 容积曲线和 17 节段的时间 容积曲线, 自动计算左心室 16 节段 (6 个基底段 6 个中间段和 4 个心尖段 ),12 节段 (6 个基底段和 6 个中间段 ) 和 6 个基底段达到收缩期最小容积点时间 (Tmsv) 的标准差 (Tmsv16 SD Tmsv12 SD 和 Tmsv6 SD) 及最大时间差 (Tmsv16 Dif Tmsv12 Dif 和 Tmsv6 Dif), 将上述指标用心率进行校正, 分别表示为 Tmsv16 SD/R R Tmsv 12 SD/R R Tmsv6 SD/R R Tmsv16 Dif/R R Tmsv12 Dif/R R 及 Tmsv6 Dif/R R 1.3 统计学分析应用 SPSS16.0 软件进行统计分析, 计量资料

3 534 江苏大学学报 ( 医学版 ) 第 26 卷 以 x±s 珋表示, 两组间参数比较采用两样本 t 检验, P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 两组间结果定量比较 UM 组 LVEDd LVESV IVSd 及 LVPWd 均明显 大于对照组 (P<0.01),EF3d 明于小于对照组 (P< 0.05), 见表 1;UM 组左室短轴 3 个切面 16 个节段的轴向应变及应变率均比对照组降低 (P<0.01), 见表 2; 时间 容积曲线同步性参数比较显示,UM 组 16 个节段 Tmsv SD 及 Tmsv Dif 均明显大于对照组 (P<0.01), 见表 3 表 1 两组常规超声心动图参数比较 x±s 珔 组别 n LVEDV(mL) LVESV(mL) LVEDd(mm) EF3d M EF IVSd(mm) LVPWd(mm) UM 组 ± ± ± ± ± ± ±1.7 对照组 ± ± ± ± ± ± ±1.3 t 值 P 值 组别 基底段应变 中间段应变 表 2 两组左室短轴切面应变及应变率比较 心尖段应变 总应变 基底段应变率 中间段应变率 心尖段应变率 珔 x±s 总应变率 UM 组 11.3± ± ± ± ± ± ± ±0.26 对照组 22.4± ± ± ± ± ± ± ±0.29 t 值 P 值 表 3 两组 16 节段时间 容积曲线参数比较 x±s 珔 组别 Tmsv16 SD(ms) Tmsv12 SD(ms) Tmsv6 SD(ms) Tmsv16 Dif(ms) Tmsv12 Dif(ms) Tmsv6 Dif(ms) UM 组 59.4± ± ± ± ± ±10.22 对照组 16.17± ± ± ± ± ±2.25 t 值 P 值 组别 Tmsv16 SD/R R Tmsv12 SD/R R Tmsv6 SD/R R Tmsv16 Dif/R R Tmsv12 Dif/R R Tmsv6 Dif/R R UM 组 5.42± ± ± ± ± ±11.33 对照组 1.47± ± ± ± ± ±1.25 t 值 P 值 两组结果定性比较从左室短轴 16 节段时间 运动曲线上可以看出, 对照组曲线呈同步收缩, 排列整齐, 每个切面 6 个或 4 个节段几乎同时上升 下降 ( 图 1) UM 组曲线排列杂乱无章, 节段收缩呈现明显不同步 ( 图 2) 从左室 16 节段时间 容积心率校正曲线可见, 对照组曲线排列规整, 呈同步收缩运动, 上升支与下降支步调一致, 各节段几乎同时到达最低点 ( 图 3); UM 组上升支与下降支运动曲线低平, 排列错乱, 各节段达最低收缩末容积的时间点不一致, 杂乱无章, 提示左室内各节段收缩活动不同步 ( 图 4) 图 1 对照组时间运动曲线

4 第 6 期 郑枫, 等. 二维斑点追踪技术联合实时三维超声心动图评价尿毒症心肌病左心室收缩功能及其同步性 535 图 2 UM 组时间运动曲线图 3 对照组时间容积心率校正曲线图 4 UM 组时间容积心率校正曲线 3 讨论尿毒症是各种肾脏慢性疾病发展到终末期的表现, 多种因素都会对心脏的结构和功能产生不同程度的损害 [3], 包括心腔增大, 心室壁增厚, 收缩及舒张功能下降, 心包积液以及各种心律失常等 UM 患者心血管并发症发病率是普通人群的 10~30 倍, 主要有高血压 心力衰竭及心肌病等, 其中心肌病变最明显 [4] UM 患者的尿毒症毒素及继发的甲状旁腺功能亢进及钙磷代谢紊乱均可引起心脏收缩活动不同步 尿毒症患者存在各种心律失常及心室内收缩不同步性, 使得常规超声心动图准确判断心脏收缩活动受到一定局限性 组织多普勒成像可用于评价心肌扭转运动, 但受入射角度影响较大 2DSTI 评价心肌应变水平是继组织多普勒后的一项新的技术, 克服了组织多普勒角度依赖性的缺点 [5], 能够定性和定量地评价相应节段心肌在心动周期中相应参数达峰时间变化, 且较少受周围组织运动影响 同时在与磁共振心肌显像及超声显微镜的对照研究中发现,2DSTI 与后两者具有较好的相关性 本研究结果显示, 对照组左室短轴 16 节段时间运动曲线排列整齐, 呈现同步上升 下降, 几乎同时到达最低点, 牛眼图表现为颜色较均匀一致的红色 ;UM 患者曲线排列杂乱无章, 上升 下降没有规律, 有的甚至表现为反向运动, 牛眼图颜色深浅不一, 有的节段表现为蓝色, 呈现明显不同步 RT 3DE 及其定量分析软件弥补了常规超声心动图的不足, 与左室容积的金标准磁共振技术测值非常接近 [6] 本实验结果 M 型超声所测量的 M EF 两组之间差异无统计学意义, 而 RT 3DE 所测量的 EF3d,UM 组明显低于对照组, 表明 UM 患者左室射血分数也有一定程度下降 ; 两组 16 节段时间容积心率校正曲线显示, 正常对照组排列规整, 上升支与下降支步调一致, 各节段几乎同时到达最低点, 呈同步收缩运动 ;UM 组曲线上升支与下降支运动曲线低平, 排列错乱, 各节段 Tmsv 点不一致, 并且各节段达收缩末期最小容积时间的标准差 最大时间差及其心率校正值均高于对照组, 表明 UM 患者左室内节段收缩活动不同步 2DSTI 及 RT 3DE 的结果都表明 UM 患者左室收缩不同步, 而收缩活动的不同步将严重影响心脏的血流动力学及心脏泵血功能 可见尽早检测并分析 UM 患者心肌收缩运动的特点, 对准确判断心功能下降具有重要意义 同时说明左室内不同步收缩与左室收缩功能降低具有一定相关性, 与 Kapetanakis [7] 等的研究结果一致, 因此也说明 RT 3DE 测量的 EF3d 更能反映 UM 患者真实的收缩功能 心肌应变是一个新的评价心功能的敏感指标 通过测量心肌应变和应变率可评价心肌运动是否协调,2DSTI 技术能准确测量尿毒症患者左室短轴收缩期峰值应变数值和整体的环状平均应变数值, 但

5 536 江苏大学学报 ( 医学版 ) 第 26 卷 图像采集和分析受到主观因素和患者体位的影响 RT 3DE 能形象直观地显示心脏复杂的空间结构及整体收缩活动, 并同时显示左室各节段的时间容积曲线, 能定量分析同步化指标, 但受二维图像质量 呼吸运动及体位移动影响较大, 心腔明显增大者容易出现左室壁轮廓显示不全的情况, 从而不能获取满意的左心室全容积图像 我们将二者有机结合, 可以更加准确评价 UM 患者的心脏功能及收缩活动是否同步, 为临床准确判断病情 预后, 指导治疗提供了一种新的无创检查方法 [ 参考文献 ] [1] 田家玮. 心肌疾病超声诊断 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2002: [2] CerqueiraMD, Weisman NJ, Dilsizian V, etal. Standardizedmyocardialsegmentationandnomnclature fortomographicimagingoftheheart.a statementfor healthcareprofesionalsfrom thecardiacimagingcom miteeofthecouncilonclinicalcardiologyoftheamer icanheartasociation[j]. Circulation,2002,105 ( 上接第 531 页 ) [ 参考文献 ] [1] HuebschmannAG,RegensteinerJG,Vlasam H,etal. Diabetesandadvancedglycoxidationendproducts[J]. DiabetesCare,2006,29(6): [2] KandarakisSA,PiperiC,TopouzisF,etal.Emerging roleofadvancedglycation endproducts(ages)inthe pathobiologyofeyediseases[j].progretineyeres, 2014,42: [3] BierhausA,HofmannMA,ZieglerR,etal.AGEsand theirinteractionwithage receptorsinvasculardisease anddiabetesmelitus.i.theageconcept[j].cardio vascres,1998,37(3): [4] BrownleeM.Negativeconsequencesofglycation[J]. Metabolism,2000,49(2Suppl1):9-13. [5] 哈文静, 严宏, 丁正华, 等. 糖尿病大鼠血糖与视网膜微血管 RAGE 及 ICAM 1 表达的关系 [J]. 第四军医大学学报,2006,27(15): [6] BucalaR,TraceyKJ,CeramiA.Advancedglycosyla tionproductsquenchnitricoxideandmediatedefective endothelium dependentvasodilatationinexperimentaldi (4): [3] 纪淑姣, 袁建军, 魏常华. 实时三维超声心动图定量评价慢性肾功能衰竭患者左心室收缩同步性的研究 [J]. 中华医学超声杂志 ( 电子版 ),2008,5(2): [4] McmahonAC,GreenwaldSE,DoddSM,etal.Pro longedcalciumtransientsandmyocardialremodelingin earlyexperimentaluremia[j].nephroldialtransplan gt,2002,17(5): [5] 马兰, 吴卫华. 二维斑点追踪技术在心血管疾病中的应用进展 [J]. 中国心血管病研究杂志,2008,6(6): [6] 王玲, 王静, 郑敏, 等. 实时三维超声心动图评价尿毒症性心肌病左心室收缩功能及同步性 [J]. 医学影像学杂志,2010,20(8): [7] KapetanakisS,KearneyMT,SivaA,etal.Real time three dimensionalechocardiography:anoveltechnique toquantifygloballeftventricularmechanicaldysynchro ny[j].circulation,2005,112(7): [ 收稿日期 ] [ 编辑 ] 何承志 abetes[j].jclininvest,1991,87(2): [7] YokoiM,YamagishiSI,TakeuchiM,etal.Elevations ofageandvascularendothelialgrowthfactorwithde creasedtotalantioxidantstatusinthevitreousfluidofdi abeticpatientswithretinopathy[j].brjophthalmil, 2005,89(6): [8] 吴莹, 赵培. 糖基化终末产物与糖尿病视网膜病变的发生 [J]. 眼耳鼻喉科杂志,2003,3(1): [9] NavaratnaD,McGuirePG,MenicucciG,etal.Proteo lyticdegradationofve cadherinalterstheblood retinal barierindiabetes[j].diabetes,2007,56(9): [10] SoldatosG,CooperME.Advancedglycationendprod uctsandvascularstructureandfunction[j].curhy pertensrep,2006,8(6): [11] SchleicherE,FriesU.Oxidativestres,AGE,and atherosclerosis[j].kidneyintsuppl,2007(106):s17- S26. [ 收稿日期 ] [ 编辑 ] 何承志

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