130 第三军医大学学报,2019,41(2) htp://aammt.tmmu.edu.cn DOI: /j 肺动脉收缩压对心脏再同步化治疗患者术后超反应及预后的影响郭志念, 杨杰, 刘川, 刘小燕, 成小凤, 陈运龙, 张勇, 翁显贵, 王

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1 130 DOI: /j 肺动脉收缩压对心脏再同步化治疗患者术后超反应及预后的影响郭志念, 杨杰, 刘川, 刘小燕, 成小凤, 陈运龙, 张勇, 翁显贵, 王蓉, 王江重庆, 陆军军医大学 ( 第三军医大学 ) 第二附属医院心血管内科, 全军心血管病研究所 [ 摘要 ] 目的评估术前肺动脉收缩压 (pulmonaryarterysystolicpresure,pasp) 对心脏再同步化治疗 (cardiacresynchronizationtherapy,crt) 患者术后心功能左心室重构和预后的影响方法回顾性分析 2014 年 6 月至 2017 年 12 月在本院进行 CRT 的 73 例患者资料, 根据超声心动图估测的术前 PASP 分成两组 : 肺动脉高压组 (PASP 50mmHg)27 例和非肺动脉高压组 (PASP<50mmHg)46 例 CRT 术后 6 个月评估心功能, 复查心电图和超声心动图, 并比较两组之间的差异, 采用 ROC 曲线评估术前 PASP 对 CRT 超反应的预测价值, 采用 Kaplan Meier 法进行生存分析, 采用 Cox 回归模型分析影响长期预后的危险因素结果 73 例患者中男性 52 例, 女性 21 例, 年龄 (60.32±9.78) 岁 CRT 术后肺动脉高压组纽约心脏协会 (NewYorkHeartAsociation,NYHA) 心功能分级左室射血分数 (leftventricular ejectionfraction,lvef) 和左心室舒张末期内径 (leftventricularend diastolicdimension,lvedd) 改善程度较非肺动脉高压组差 (P<0.05), 肺动脉高压组 LVEDD 较术前无改善 (P>0.05) 术前 PASP 35mmHg 对 CRT 超反应有一定的预测价值 (AUC:0.709,95% CI:0.575~0.843,P<0.05) 肺动脉高压组复合终点事件 ( 心衰再入院或全因死亡 ) 发生率高于非肺动脉高压组 (P<0.05), 肺动脉高压 (HR:3.64, :1.25~10.61,P<0.05) 左心房内径 (leftatrialdimension,lad)(hr:1.10,:1.01~1.20, P<0.05) 是影响 CRT 术后患者预后的独立危险因素结论术前 PASP 升高的患者 CRT 术后心功能改善左室重构逆转的效果和临床预后较术前 PASP 正常的患者差, 术前 PASP 35mmHg 对 CRT 超反应有预测价值, 肺动脉高压 LAD 是 CRT 术后患者临床预后的独立危险因素 [ 关键词 ] 心脏再同步化治疗 ; 肺动脉收缩压 ; 超反应 ; 预后 [ 中图法分类号 ] R331.36;R540.4;R541.7 [ 文献标志码 ] A Efectofpulmonaryarterysystolicpresureonsuper responseandprognosisin patientsaftercardiacresynchronizationtherapy GUO Zhinian, YANG Jie, LIU Chuan, LIU Xiaoyan, CHENG Xiaofeng, CHEN Yunlong, ZHANG Yong, WENGXiangui,WANG Rong,WANG Jiang InstituteofCardiology,SecondAfiliatedHospital,ArmyMedical University(ThirdMilitaryMedicalUniversity),Chongqing,400037,China [Abstract] Objective Toevaluatetheimpactofbaselinepulmonaryarterysystolicpresure(PASP) oncardiacfunction,leftventriclereverseremodelingandclinicaloutcomesinpatientsreceivingcardiac resynchronizationtherapy(crt).methods Atotalof73patientsundergoingCRTinourhospitalbetween June,2014andDecember,2017wereenroledinthisretrospectiveanalysis.AccordingtobaselinePASP estimatedbyechocardiography,thepatientsweredividedintopulmonaryarteryhypertension(pah)group (PASP 50mmHg;n=27)andnon pulmonaryarteryhypertension(npah)group(pasp<50mmhg; n=46)forcomparisonofcardiacfunction,electrocardiogram andechocardiogram at6monthsaftercrt.a receiveroperatorcharacteristic(roc)curvewasusedtoevaluatethevalueofbaselinepaspinpredicting super responsetocrt.thecombinedendpointsincludingal causemortalityandrehospitalizationforheart [ 基金项目 ] 第三军医大学新桥医院临床科研项目 (2014YLC12); 教育部留学回国人员启动基金 (2015A497) [ 通信作者 ] 王江,E mail: @qq.com [ 网络首发 ] htp://kns.cnki.net/kcms/detail/ r html

2 htp://aammt.tmmu.edu.cn 第三军医大学学报,2019,41(2) 131 failurewerecomparedbetweenthe2 groupsusingkaplan Meieranalysis.Coxregresionmodelswere constructedtoanalyzetheriskfactorsforlong term prognosisofthepatients.results The73patients enroledincluded52maleand21femalepatientsatameanageof60.32±9.78years.at6monthsafterthe operation,thepatientsin PAH group had significantlypoorerimprovementsin cardiacfunctions, left ventricularejectionfraction(lvef)andleftventricularend diastolicdiameter(lvedd)thanthosein NPAHgroup(P<0.05),andshowednoobviousimprovementinLVEDD(P>0.05).ROCcurveanalysis showedthatpasp 35mmHgwascapableofpredictingsuper responsetocrtwithanareaundertheroc curveof0.709(: ,p<0.05).thepatientsinpah grouphadahigherincidenceof combinedendpointsthanthoseinnpahgroup.pah(hr=3.64,: ,p<0.05)and leftatrialdiameter(hr=1.10,95% CI: ,P<0.05)wereindependentpredictorsforthe clinicaloutcomes ofthe patients. Conclusion Patients with elevated baseline PASP have poorer improvementsincardiacfunction,leftventriclereverseremodelingandprognosisfolowingcrtthanthose withnormalpasp.abaselinepasp 35mmHgispredictiveofsuper responsetocrt,andpahandleft atrialdiameterareindependentpredictorsoftheclinicaloutcomesfolowingcrt. [Keywords] cardiacresynchronizationtherapy;pulmonaryarterysystolicpresure;super response; prognosis SupportedbytheClinicalResearchFundofXinqiaoHospitalofThirdMilitaryMedicalUniversity(2014YLC12)andtheStartingFundforTalentsReturning fromoverseasofministryofeducation(2015a497).corespondingauthor:wangjiang,e 心脏再同步化治疗 (cardiacresynchronization therapy,crt) 能够改善心室运动不同步心衰患者的症状, 提高运动耐量和生活质量, 减少心衰再入院率, 提高总体生存率 [1-2] 但是, 不同的患者对 CRT 的反应存在较大差异, 约 30% 的患者不能从 CRT 获益 [3] 因此, 识别哪些因素可以提高 CRT 的反应性非常重要有研究提出女性 QRS 波较宽缺血性心肌病较小的左心室等可预测 CRT 有反应 [4], 还有研究提出较短的心衰病程缺血性心肌病女性 QRS 波较宽左束支传导阻滞较小的肺动脉收缩压 (pulmonaryarterysystolic presure,pasp) 较小的左心房和左心室可预测 CRT 超反应 [4-6], 目前存在较大争议约 2/3 的慢性心衰患者可能合并 PASP 升高 [7], 研究表明 PASP 升高影响心衰患者的临床预后 [7-8] 因此,PASP 对心衰患者 CRT 术后反应性及预后的影响是值得探讨的课题 1 资料与方法 1.1 研究对象回顾性分析 2014 年 6 月至 2017 年 12 月因心衰收住本院心血管内科行心脏再同步化治疗起搏器 / 除颤器 (cardiac resynchronization therapy Pacemaker/ Defibrilator,CRT P/D) 的 73 例患者资料, 男性 52 例, 女性 21 例, 年龄 (60.32 ±9.78) 岁,53 例植入心脏再同步化治疗起搏器 (CRT P),20 例植入心脏再同步化治疗除颤器 (CRT D) 患者均满足 2016 年欧洲心脏病学会 (EuropeanSocietyofCardiology,ESC) 急慢性心力衰竭诊治指南中 CRT P/D 植入标准 [9] :1 症状性心衰患者, 窦性心率, 至少充分抗心衰药物治疗 3 个月后 QRS 波宽度 130ms, 左室射血分数 (leftventricular ejectionfraction,lvef) 35%;2 房颤, 至少充分抗心衰药物治疗 3 个月后 LVEF 35%, 纽约心脏协会 (New YorkHeartAsociation,NYHA) 心功能分级 Ⅲ ~Ⅳ 级,QRS 130ms;3 术前和术后 6 个月随访资料完整排除标准 :1 术前 3 个月内曾患急性心肌梗死 ;2 有精神类疾病不配合者患者及家属均知情同意本研究并签署知情同意书 2018 年 6 月 6 日通过陆军军医大学第二附属医院伦理委员会审查 1.2 观察指标收集所有患者的术前临床资料, 包括 : 年龄性别 NYHA 分级合并疾病 ( 高血压糖尿病肾功能不全 ) 超声心动图 [LVEF 左心房内径 (leftatrial dimension,lad) 左心室舒张末期内径 (leftventricular end diastolicdimension,lvedd) 右心房内径 (right atrialdimension,rad) 右心室舒张末期内径 (right ventricularend diastolicdimension,rvedd) 二尖瓣返流面积三尖瓣返流面积 ] 心电图 ( 心脏节律 QRS 波宽度 ) 抗心衰治疗用药情况 [ 血管紧张素转换酶抑制剂 / 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 (ACEI/ARB) β 受体阻滞剂螺内酯 ] 术后随访资料包括 :NYHA 分级超声心动图心电图起搏器程控参数复合终点事件 ( 心衰再入院或全因死亡 )

3 超声心动图检查超声心动图由心脏超声专业医师采集, 患者取左侧卧位, 采用 Simpson 双平面法在心尖四腔切面测得 LVEF, 使用 M 型超声心动图在胸骨旁长轴切面和心尖四腔切面测得各心腔大小和各瓣膜返流面积有三尖瓣返流的患者,PASP 由估测的三尖瓣返流压差 ( 测得三尖瓣最大返流速度 V, 根据 Bernouli 方程 Grad= 4V 2 计算 ) 加上右房压 (10mmHg) [10] 得出, 没有三尖瓣返流的患者, 我们将术前 PASP 设定为 25mmHg [11] 根据估测的 PASP 将患者分成两组 : 肺动脉高压组 (PASP 50mmHg) 和非肺动脉高压组 (PASP< 50mmHg) CRT 有反应定义为 : 术后 6 个月 LVEF 增加幅度 >5%,CRT 超反应定义为 : 术后 6 个月 NYHA 分级较术前下降 1 级,LVEF 50% [12], 逆转左心室重构定义为左心室缩小 1.4 CRT 植入过程 CRT 由本科室起搏电生理团队植入, 局麻后行左锁骨下静脉穿刺, 先行冠状静脉窦逆行造影, 首选的靶静脉为侧静脉或侧后静脉, 若左心室电极导线放置于靶静脉困难时, 可选择其他分支右心房和右心室电极导线固定于右心耳和右室心尖部测试起搏器参数满意后, 将脉冲发生器与电极导线连接并置于左胸前囊袋内, 缝合切口 1.5 统计学分析采用 SPSS20.0 统计软件正态分布的计量资料用 x±s 珋表示, 采用独立样本 t 检验比较组间差异 ; 不符合正态分布的计量资料用中位数 ( 四分位数 ) 表示, 采用 Mann WhitneyU 检验比较组间差异组内术后与术前差异用配对样本 t 检验比较分类变量采用计数或百分数表示, 采用 χ 2 检验比较计数资料组间差异 P<0.05 为差异具有统计学意义用受试者工作特征曲线 (ROC 曲线 ) 及曲线下面积 (AUC) 评价术前 PASP 对 CRT 有反应或超反应的预测价值, 并计算截断值以 Kaplan Meier 法进行生存分析, 并绘制生存曲线, 同时用 Log rank 法检验用单因素 Cox 回归分析影响 CRT 术后预后的危险因素,P<0.1 纳入多因素 Cox 回归模型分析 2 结果 2.1 两组患者基线特征的比较共纳入 73 例患者, 年龄 (60.32±9.78) 岁, 男性 52 例, 女性 21 例, 平均 NYHA 分级 3(3,3) 级,QRS 波宽度 (164.00±20.99)ms, 平均 LVEF[32% (27%, 34%)], 合并高血压 16 例, 糖尿病 8 例, 肾功能不全 11 例, 使用抗心衰治疗药物 ACEI/ARB β 受体阻滞剂螺内酯的比例分别为 91.78% 90.41% 83.56% 肺动脉高压组 27 例 (37%), 非肺动脉高压组 46 例 (63%), 两组在年龄性别 NYHA 分级合并高血压糖尿病肾功能不全的比例术前 QRS 波宽度房颤比例 LVEF LVEDD 使用抗心衰治疗药物 ACEI/ ARB β 受体阻滞剂螺内酯的比例差异均无统计学意义 (P>0.05), 而与非肺动脉高压组相比, 肺动脉高压组有更大的 LAD RAD RVEDD 二尖瓣返流面积和三尖瓣返流面积 (P<0.001, 表 1) 表 1 两组患者基线特征组别 n 年龄 / 岁女性 NYHA 分级高血压糖尿病肾功能不全肺动脉高压组 ± (25.93) 3.00(3.00,4.00) 7.00(25.93) 5.00(18.52) 3.00(11.11) 非肺动脉高压组 ± (30.43) 3.00(3.00,3.00) 9.00(19.57) 3.00(6.52) 8.00(17.39) 合计 ± (28.77) 3.00(3.00,3.00) 16.00(21.92) 8.00(10.96) 11.00(15.07) P 值组别房颤 QRS 波宽度 /ms LVEF/% LAD LVEDD RAD 肺动脉高压组 3.00(11.11) ± (25.00,34.00) 46.00(45.00,50.00) 71.10± (42.00,47.00) 非肺动脉高压组 6.00(13.04) ± (27.53,34.00) 41.75(38.50,46.08) 69.70± (34.00,41.50) 合计 9.00(12.33) ± (27.00,34.00) 45.00(39.75,47.00) 70.22± (36.0,45.25) P 值 < <0.001 组别 RVEDD 二尖瓣返流三尖瓣返流 β 受体阻 ACEI/ARB 面积 /cm 2 面积 /cm 2 滞剂螺内酯肺动脉高压组 42.00(36.00,44.00) 9.70(6.90,13.30) 5.50(3.70,7.30) 24.00(88.89) 25.00(92.59) 23.00(85.19) 非肺动脉高压组 35.00(33.00,40.18) 6.00(4.07,8.23) 1.40(0.00,2.60) 43.00(93.48) 41.00(89.13) 38.00(82.61) 合计 36.00(34.00,42.50) 7.00(4.50,9.98) 2.10(1.00,5.35) 67.00(91.78) 66.00(90.41) 61.00(83.56) P 值 <0.001 <0.001 < 计量资料以珋 x±s 或中位数 ( 四分位数 ) 表示, 计数资料以例 (%) 表示

4 htp://aammt.tmmu.edu.cn 第三军医大学学报,2019,41(2) 133 表 2 两组患者 CRT 术后 6 个月心功能 PASP 和心脏超声检查数据组别 n NYHA 分级 LVEF/% LVEF/% LVEDD LVEDD PASPHg PASPHg 肺动脉高压组 (0.00,8.20) 2.00 术前 ±7.96 (-5.50,7.00) (3.00,4.00) (25.00,34.00) (55.30,69.00) 术后 2.00 (2.00,3.00) (29.00,38.00) 69.30± (25.00,49.00) P 值 < <0.001 非肺动脉高压组 (3.75,20.75) 4.30 术前 ±8.03 (0.00,10.40) (3.00,3.00) (27.53,34.00) (25.00,39.08) 术后 2.00 (2.00,2.00) (35.00,56.00) 63.28± (25.00,34.25) P 值 <0.001 <0.001 < (17.60,32.00) <0.01(-6.25,7.03) P a 值 <0.001 LVEF:LVEF 变化值 ; LVEDD:LVEDD 变化值 ; PASP:PASP 变化值 ;a: 术后 6 个月两组比较 ; 计量资料以珋 x±s 或中位数 ( 四分位数 ) 表示 2.2 两组患者 CRT 术后 6 个月心功能 PASP 和心脏超声检查情况 CRT 术后 6 个月, 肺动脉高压组 NYHA 分级 LVEF 较术前有改善 (P<0.05),LVEDD 无改善 (P> 0.05), 而非肺动脉高压组在 NYHA 分级 LVEF 和 LVEDD 方面均有改善 (P<0.05), 且 NYHA 分级 LVEF 和 LVEDD 改善程度显著优于肺动脉高压组 (P<0.05) CRT 术后肺动脉高压组 PASP 较术前下降 (P<0.001), 非肺动脉高压组较术前无变化 (P> 0.05, 表 2) 2.3 术前 PASP 对 CRT 有反应和超反应的预测 CRT 术后 6 个月,73 例患者中 CRT 有反应和超反应的发生率分别为 60.3%(44/73) 23.3%(17/73) 非肺动脉高压组 CRT 有反应和超反应的发生率均高于肺动脉高压组 [71.7%(33/46) 32.6%(15/46)vs 40.7%(11/27) 7.4%(2/27),P<0.05] 术前 PASP 不能预测 CRT 有反应 (P>0.05), 但是对 CRT 超反应有预测价值 (AUC=0.709, 为 0.575~0.843,P<0.05), 取 PASP 35mmHg 为最佳截断值时,Youden 指数最大, 预测 CRT 超反应的灵敏度特异度分别为 76.5% 64.3% 2.4 肺动脉高压对预后的影响术后随访 1~36(22.56±10.38) 个月, 共有 6 例 (8.2%) 死亡,11 例 (15.1%) 因心衰再入院肺动脉高压组 3 例 (11.1%) 死亡,9 例 (33.3%) 因心衰再入院 ; 而非肺动脉高压组 3 例 (6.5%) 死亡,2 例 (4.3%) 因心衰再入院 Kaplan Meier 生存曲线 ( 图 1) 提示 :CRT 术后 3 年肺动脉高压组复合终点事件 ( 心衰再入院或全因死亡 ) 发生率显著高于非肺动脉高压组 (P<0.05)!"!" #$%&' 图 1 两组患者 CRT 术后 3 年的生存曲线分析 2.5 发生复合终点事件的危险因素单因素 Cox 回归分析提示肺动脉高压 LAD LVEDD RAD RVEDD 是影响复合终点事件发生的危险因素, 但是多因素 Cox 回归模型分析校正了术前 LVEF LAD LVEDD RAD RVEDD 后提示肺动脉高压 (HR:3.64,95% CI,1.25~10.61,P<0.05) LAD (HR:1.10,:1.01~1.20,P<0.05) 是影响预后的独立危险因素 ( 表 3) 3 讨论 20 世纪 90 年代初期开始应用 CRT 治疗心衰, 目前 CRT 已成为伴有心室收缩不同步心衰患者的标准疗法 CRT 术后最亟待解决的问题是约 30% 的患者不能从 CRT 获益, 且 40% ~50% 的患者术后不能逆转心室重构 [13] 因此, 研究如何通过常规术前检测预测 CRT 术后的反应, 对提高 CRT 植入后的疗效有重要的临床意义失代偿期左心衰会引起左心充盈压升高, 左房压升高使肺静脉回流障碍, 压力升高, 从而导致继发性肺

5 134 表 3 Cox 回归模型分析肺动脉高压对预后的影响统计学分析肺动脉高压女性年龄 / 岁 NYHA 分级高血压糖尿病肾功能不全房颤 QRS 波宽度 /ms 单因素 Cox 回归分析 HR ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~1.00 P 值多因素 Cox 回归分析 HR ~10.61 P 值统计学分析单因素 Cox 回归分析 LVEF/% LAD LVEDD RAD RVEDD 二尖瓣返流面积 /cm 2 三尖瓣返流面积 /cm 2 ACEI/ARB β 受体阻滞剂 HR 螺内酯 0.83~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~5.78 P 值多因素 Cox 回归分析 HR ~ ~ ~ ~1.14 P 值动脉高压, 在 2015ESC/ERS 肺动脉高压诊疗指南分类中属于第 2 大类左心疾病相关性肺动脉高压 [14], 肺动脉高压进一步引起右心充盈压升高, 右心衰竭植入 CRT 的患者中,PASP 升高的发病率是 35.0% ~ 50.3% [11,15-16], 本研究中 PASP 升高的发病率是 37.0%, 与之前的研究一致本研究中肺动脉高压组较非肺动脉高压组在术前有更大的 LAD RAD RVEDD 二尖瓣返流面积和三尖瓣返流面积, 可能是由于长期左心衰导致左心房扩大, 引起肺动脉高压, 从而导致右心衰关于合并肺动脉高压的心衰患者 CRT 术后能否逆转左室重构, 目前的研究较少, 且结论并不一致 [17] CHATTERJEE 等发现肺动脉高压组与非肺动脉高压组在逆转心室重构方面差异无统计学意义 ; 同样地, [16] STERN 等发现术前 PASP 与逆转心室重构无关但是,WANG 等 [15] [18] [19] 汪菁峰等和 WANG 等对中国人群的研究发现 CRT 术后, 术前 PASP 升高组 LVEDD 较术前差异无统计学意义, 并不能逆转心室重构本研究发现肺动脉高压组术后 LVEDD 较术前差异无统计学意义 (P>0.05), 我们推测与 [17] [16] CHATTERJEE 等和 STERN 等研究不同的原因可能是存在种族差异, 但尚需大样本多中心的数据进一步验证现有有限的研究大多证实术前 PASP 值对 CRT 术 [15] 后的反应性有一定的预测价值 WANG 等和汪菁 [18] 峰等证实术前 PASP 值能预测术后对 CRT 有反应 [6] KILLU 等观察到较低的术前 PASP 是 CRT 超反应的 [20] 独立预测因素刘丹等证实术前 PASP 30mmHg 的患者更容易发生超反应本研究发现术前 PASP 不 [15] [18] 能预测 CRT 有反应, 与 WANG 等和汪菁峰等研究不同的原因可能是定义 CRT 有反应的标准不同, 我们将术后 6 个月 LVEF 增加幅度 >5% 定义为有反应, [15] 而 WANG 等定义术后 6 个月 NYHA 下降 1 级为 CRT 临床有反应, 左室收缩末容积 (LVESV) 较术前缩 [18] 小 15% 为超声心动图有反应, 汪菁峰等定义 LVESV 较术前缩小 10% 为 CRT 治疗有效本研究发现术前 PASP 对 CRT 超反应有预测价值, 与 KILLU [6] [20] 等和刘丹等研究结果基本一致, 但是取 PASP 35mmHg 为截断值时预测的灵敏度特异度 (76.5% 64.3%) 不高, 可能原因是影响 CRT 超反应的术前因素较多, 单一的 PASP 预测 CRT 超反应有一定的局限性目前的研究认为术前 PASP 升高是全因死亡心脏移植或心衰再入院的独立危险因素 [11,15-17] 本研究的结果与上述研究结果一致, 术前 PASP 50mmHg 的患者预后差, 全因死亡或心衰再入院的风险几乎增加 3 倍,PASP 是全因死亡或心衰再入院的独立预测因 [16] 素 STERN 等发现右心功能衰竭可能与 CRT 临床预后不良有关, 但是在 Cox 回归分析中无统计学意义 [17] (P=0.31) CHATTERJEE 等报道右室扩张与预后有关本研究单因素 Cox 回归模型分析发现右心室内径是心衰再入院或全因死亡的危险因素 (HR:1.08,

6 htp://aammt.tmmu.edu.cn 第三军医大学学报,2019,41(2) % CI:1.01~1.16,P<0.05), 遗憾的是在 Cox 多因素回归分析中差异无统计学意义关于右心功能与 [21] CRT 预后的关系还需进一步研究 REANT 等观察到左心室容积 <55mL 是 CRT 超反应的独立预测因 [22] 素,STEFAN 等同样发现较小的 LAD 可预测 CRT 超反应本研究发现 LAD 是 CRT 术后预后的弱危险因素 (HR:1.10,:1.01~1.20,P<0.05), 提示 LAD 越大,CRT 术后预后越差本研究观察到 CRT 术后肺动脉高压组患者 PASP 下降, 证明 CRT 可以降低 PASP, 但是术前 PASP 升高的患者预后仍较差, 这提示应该对符合 CRT 植入术标准的患者尽早植入 CRT, 如果患者进一步发展成肺动脉高压, 则术后获益有限本研究的主要局限性是单中心研究, 且样本量较少, 有些患者由于随访资料不全没有纳入研究, 可能会出现偏倚 ; 另外, 本研究为回顾性研究, 缺少对照组, 且随访时间较短, 仍需多中心前瞻性研究进一步验证本研究结论综上所述,CRT 术后, 与非肺动脉高压组相比, 肺动脉高压组逆转左室重构的效应明显减低 ; 术前 PASP 不能预测 CRT 有反应, 但是 PASP 35mmHg 对 CRT 超反应有预测价值 ;CRT 术后 3 年肺动脉高压组复合终点事件 ( 心衰再入院或全因死亡 ) 发生率高于非肺动脉高压组 ; 肺动脉高压 LAD 是影响 CRT 术后预后的独立危险因素参考文献 : [1] CLELANDJG,DAUBERTJC,ERDMANNE,etal.The efectofcardiacresynchronizationonmorbidityandmortality inheartfailure[j].nengljmed,2005,352(15): doi: /nejmoa [2]BRISTOW M R,SAXONLA,BOEHMERJ,etal.Cardiac resynchronization therapy with orwithoutan implantable defibrilatorinadvancedchronicheartfailure[j].nenglj Med,2004,350(21): DOI: /NEJ Moa [3]ABRAHAM W T,FISHERW G,SMITHAL,etal.Cardiac resynchronizationinchronicheartfailure[j].nengljmed, 2002,346(24): DOI: /NEJMoa [5] GOLDENBERGI,MOSSAJ,HALLW J,etal.Predictors [4]ELLENBOGEN K A, HUIZAR J F. Foreseeing super responsetocardiacresynchronizationtherapy:aperspective forclinicians[j].jam ColCardiol,2012,59(25): DOI: /j.jacc ofresponsetocardiacresynchronizationtherapyinthemulti centerautomaticdefibrilatorimplantationtrialwithcardiac ResynchronizationTherapy(MADIT CRT)[J].Circulation, 2011,124(14): DOI: /CIRCULA TIONAHA [6]KILLUAM,GRUPPERA,FRIEDMANPA,etal.Predic torsandoutcomesof super response tocardiacresynchroni zationtherapy[j].jcardfail,2014,20(6): DOI: /j.cardfail [7] GUAZZIM,BORLAUGBA.Pulmonaryhypertensiondueto leftheartdisease[j].circulation,2012,126(8): doi: /circulationaha [8] SZWEJKOWSKIBR,ELDERDH J,SHEARERF,etal. Pulmonaryhypertensionpredictsal causemortalityinpatients withheartfailure:aretrospectivecohortstudy[j].eurj HeartFail,2012,14(2): DOI: /eur jhf/hfr159. [9] PONIKOWSKIP,VOORSAA,ANKERSD,etal.2016 ESCguidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteand chronicheartfailure[j].revespcardiol(engled),2016, 69(12):1167.DOI: /j.rec [10] CURRIEPJ,SEWARDJB,CHANKL,etal.Continuous wavedopplerdeterminationofrightventricularpresure:a simultaneousdoppler catheterizationstudyin127 patients [J].JAm ColCardiol,1985,6(4): DOI: /s (85) [11]SHALABYA,VOIGTA,EL SAEDA,etal.Usefulnesof pulmonaryarterypresurebyechocardiographytopredict outcome in patients receiving cardiac resynchronization therapyheartfailure[j].am JCardiol,2008,101(2): DOI: /j.amjcard [12]GASPARINIM,REGOLIF,CERIOTTIC,etal.Remis sionofleftventricularsystolicdysfunctionandofheartfail uresymptomsaftercardiacresynchronizationtherapy:tem poralpaternandclinicalpredictors[j].amheartj,2008, 155(3): DOI: /j.ahj [13] HOLZMEISTERJ,LECLERCQC.Implantablecardioverter defibrilatorsand cardiac resynchronisation therapy[j]. Lancet,2011,378(9792): DOI: / S (11) [14] GALI?N,HUMBERTM,VACHIERY JL,etal.2015 ESC/ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentofpul monaryhypertension:thejointtaskforceforthediagnosis andtreatmentofpulmonaryhypertensionoftheeuropean societyofcardiology(esc) andtheeuropeanrespiratory society(ers):endorsedby:asociationforeuropeanpae diatricand congenitalcardiology (AEPC),International

7 136 societyforheartandlungtransplantation(ishlt)[j].eur RespirJ,2015,46(4): DOI: / [15] WANGJ,SUY,BAIJ,etal.Elevatedpulmonaryartery presurepredictspooroutcomeaftercardiacresynchroniza tiontherapy[j].jintervcardelectrophysiol,2014,40 (2): DOI: /s [16]STERNJ,HEISTEK,MURRAYL,etal.Elevatedesti matedpulmonaryarterysystolicpresureisasociatedwith anadverseclinicaloutcomeinpatientsreceivingcardiacre synchronizationtherapy[j]. PacingClin Electrophysiol, 2007,30(5): DOI: /j x. [17] CHATTERJEENA,UPADHYAYGA,SINGALG,etal. Pre capilarypulmonaryhypertensionandrightventricular dilationpredictclinicaloutcomeincardiacresynchronization therapy[j].jaccheartfail,2014,2(3): DOI: /j.jchf [18] 汪菁峰, 秦胜梅, 宿燕岗, 等. 肺动脉压力与心脏再同步化治疗疗效的相关性研究 [J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志,2013,27(6): DOI: / zgxzqb WANGJF,QINSM,SUYG,etal.Asociationsbetween pulmonaryarterysystolicpresureandclinicaloutcomeof cardiacresynchronizationtherapy[j].chinjcardiacpacing Electrophysiol,2013,27(6): DOI: / zgxzqb [19] WANGD,HANY,ZANGH,etal.Prognosticefectsof pulmonaryhypertensioninpatientsundergoingcardiacresyn chronizationtherapy[j].jthoracdis,2010,2(2):71-75.doi: /hrt [20] 刘丹, 吴冬燕, 许静. 心脏再同步化治疗超反应患者临床特征分析 [J]. 临床心血管病杂志,2016,32(11): DOI: /j.isn LIUD,WUDY,XUJ.Researchofclinicalcharacteristics ofsuper responderstocardiacresynchronizationtherapy[j]. JClinCardiol,2016,32(11): DOI: /j.isn [21] REANTP,ZAROUIA,DONALE,etal.Identificationand characterizationofsuper respondersaftercardiacresynchro nizationtherapy[j].amjcardiol,2010,105(9): doi: /j.amjcard [22] STEFANL,SEDL?ČEKK,ČERN?D,etal.Smalleft atriumandmildmitralregurgitationpredictsuper responseto cardiacresynchronizationtherapy[j].europace,2012,14 (11): DOI: /europace/eus075. ( 收稿 : ; 修回 : ) ( 编辑王红 )

htp://aammt.tmmu.edu.cn 第三军医大学学报,2018,40(9) 811 ejectionfraction(lvef)at12monthspostoperatively,thesepatientsweredividedintosuper responsegroup (range

$htp://aammt.tmmu.edu.cn 第三军医大学学报,2018,40(9) 811 ejectionfraction(lvef)at12monthspostoperatively,thesepatientsweredividedintosuper responsegroup (range$ 810 第三军医大学学报,2018,40(9) htp://aammt.tmmu.edu.cn DOI:10.16016/j.1000 5404.201711196 CRT P/D 治疗射血分数降低的心力衰竭患者超反应发生的相关因素分析柴虹, 蒋周芩, 舒茂琴, 邓盛荣, 周扬, 宋治远, 李林峪 400038 重庆, 陆军军医大学 ( 第三军医大学 ) 第一附属医院心血管内科 [ 摘要 ] 目的探讨心脏再同步化治疗

130 第三军医大学学报,2019,41(2) htp://aammt.tmmu.edu.cn DOI: /j 肺动脉收缩压对心脏再同步化治疗患者术后超反应及预后的影响 郭志念, 杨杰, 刘川, 刘小燕, 成小凤, 陈运龙, 张勇, 翁显贵, 王

130 第三军医大学学报,2019,41(2) htp://aammt.tmmu.edu.cn DOI: /j 肺动脉收缩压对心脏再同步化治疗患者术后超反应及预后的影响郭志念, 杨杰, 刘川, 刘小燕, 成小凤, 陈运龙, 张勇, 翁显贵, 王