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朗别
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1 疾病名肾细胞癌英文名 renal cell carcinoma 缩写别名 adenocarcinoma of kidney;dear-cell carcinoma of kidney; 肾癌 ; 肾实质癌 ; 肾腺癌 ; 透明细胞癌 ;hypernephroid carcinoma;renal cell carcinoma of kidney; 肾上腺样癌 ICD 号 C64 概述肾肿瘤 (renal tumor) 在泌尿系肿瘤中较常见, 仅次于膀胱肿瘤绝大多数原发性肾肿瘤为恶性, 包括肾细胞癌肾母细胞瘤 (Wilms 瘤 ) 及肾盂癌等肾脏的良性肿瘤包括肾腺瘤血管平滑肌脂肪瘤血管瘤脂肪瘤纤维瘤以及肾球旁细胞瘤等肾癌亦称肾细胞癌肾腺癌透明细胞癌肾实质癌等由于平均人寿延长和影像学技术的提高, 肾癌的发病率有增加趋势, 无临床症状而在体检中偶然发现的肾癌逐渐增多 Grawitz 在 1983 年观察到肾脏的小黄色腺瘤与肾上腺组织相似, 假定是肾上腺残余根据这一观察结果,Birch-Hirschfeld 介绍了肾上腺样瘤的术语从此肾上腺瘤这个不正确的名称就用来描述肾肿瘤随着电镜出现, 证明肾细胞癌起源于肾近曲小管上皮细胞的结论, 于是就称为肾细胞癌肾细胞癌目前分型如下 : 1. 透明细胞癌 2. 颗粒细胞癌 3. 嫌色细胞癌 4. 梭形细胞癌 5. 囊肿伴随性肾细胞癌 6. 乳头状肾细胞癌流行病学肾细胞癌 ( 肾癌 ) 约占全身恶性肿瘤的 3%, 处于泌尿生殖系统肿瘤第 2 位, 占原发性肾恶性肿瘤的 85%, 年发生率为 0.037%~0.01% 主要发病年龄 40~ 70 岁有时发生在较年轻的人群虽地域和种族不是引起肾脏肿瘤的重要因素, 但地区间肾肿瘤的发生率有一定差异, 北美和北欧明显高于亚非诸国在

2 美国北中部高于其他地区, 城市高于农村据美国国家癌症研究机构统计 (1990), 每年约有 2.4 万人发生肾癌, 其发病率尚无增加的趋势复旦大学泌尿外科研究所近 5 年收治肾癌患者 230 例, 发病中位数年龄为 53 岁但早期肾癌的检出率较前明显增加城市居民较农村发病率高, 男性发病率与女性之比是 2 1, 发病有家族性, 如患有视网膜血管瘤 (von Hippel-Lindau disease) 的家族有较高的发病率多囊肾有肾癌发生倾向病因肾脏肿瘤的病因至今未明, 近年认为芳香胺芳香族碳氢化合物黄曲霉毒素亚硝基化合物烷基化合物联胺铅镉等及某些药物如抗癌药非那西汀安非他明利尿剂和溴酸钾等咖啡食物的添加剂有致癌作用多数学者认为, 肾细胞癌起源于近曲小管, 在用烟管直接吸入烟草或雪茄的人群, 肾癌的发病率明显增加一项研究表明, 吸烟者肾癌的发病率较不吸烟者高 1.7 倍, 吸烟量和危险性之间有直接和显著的关系, 轻度吸烟发病的相对危险性为 1.1, 中度为 1.9, 重度为 2.3 吸烟的程度, 烟龄的长短都与肾癌的发生率呈正相关, 吸烟者即使戒掉吸烟也比从不吸烟者患肾癌的危险性高 2 倍烟草中的二甲基亚硝基胺诱发肾癌已经动物实验证实,Vecchia 认为吸烟加上酗酒, 职业接触等危险因素可进一步增加发生肾癌的危险性吸烟者尿中有 β- 萘胺和乙氨基 -7 萘酚, 这些物质已证实可致膀胱癌, 同样可能导致肾癌吕克疱疹病毒 (Luck e.herpesvires) 鼠乳肿瘤病毒可致动物肾肿瘤, 对人肾的致癌作用尚未证实肾癌多发生于男性, 特别是男性激素衰落的高龄男性易患此病, 表明性激素与肾癌的发生有关, 确切机理还不清楚超体重女性肾细胞癌的发生率高, 而超体重男性则不然何种营养物质促使肾癌的发生目前尚不能得知某些遗传性疾病如结节性硬化症多发性神经纤维瘤等可合并肾细胞癌肾结石由于长期局部炎症刺激可合并肾盂癌长期血液透析病人由于体内蓄积聚胺等血透不能清除的致囊肿和致癌变物质, 诱发获得性肾囊性病和癌变总之, 在肾细胞癌的发生中, 可能与许多化学的和生物的因素有关吸烟及 ( 或 ) 肥胖其他因素包括磷酸铝, 二甲基亚硝胺长期的雌激素摄入黄曲霉素 B 和链脲佐菌素以及某些特殊疾病如 Von~Hippel-Lindau 病, 均可引起肾细胞癌一些慢性肾衰或因透析治疗发生获得性肾囊肿的患者也可发生肾细

3 胞癌约 30% 至 50% 长期透析患者可发生获得性肾囊肿, 其中 6% 可发生伴有获得性囊性疾病的肾癌发病机制肾癌常为单侧单个病灶, 约 2% 为双侧或多病灶, 左右侧的发病率相似典型肾癌为圆形, 大小悬殊, 根据一组 100 例肾癌的报告, 病灶部位为 : 上部 44 例, 下部 41 例, 多病灶 15 例肿瘤无组织学包膜, 但有被压迫的肾实质和纤维组织形成的假性包膜少数为黄色或棕色, 多数伴有出血坏死纤维化斑块, 出血坏死可形成囊性肿瘤可有钙化灶呈点状或斑块排列青少年患者肾癌的钙化灶多于老年患者肿瘤可破坏全肾, 并可侵犯邻近脂肪组织肌肉组织血管淋巴管等肾癌易向静脉内扩展形成癌栓, 可进入肾静脉下腔静脉甚至右心房肾周筋膜是防止肿瘤局部扩散的屏障同侧肾上腺受累约占 10%, 远处转移常见于肺脑骨肝皮肤甲状腺等肾癌组织和细胞均呈多样性, 大体标本可为实性片状小梁状乳头状蜂窝状腺管状比较典型的肾癌细胞是透明细胞, 为多边形立方形或柱状, 细胞直径为 10~40μm 由于胞浆含有糖原和脂质,HE 染色胞浆透明或空泡胞浆所含脂质主要为膦酸酯和中性脂质,Hale 胶体铁染色电镜观察, 可见灶性微绒毛发育和胞浆内小泡形成核小而规则, 少数有丝分裂肾癌为颗粒细胞者, 其胞浆为玻璃状, 均匀, 细胞和核大小不一, 分裂象多见肾癌大多数为透明细胞, 亦可同时有颗粒细胞, 有的肾癌为梭形细胞, 难与纤维肉瘤区别肾癌的瘤体内透明细胞颗粒细胞或梭形细胞可单独或复合存在肾癌病理分级 :Fuhrman 等 (1982) 提出的肾癌形态分级系统, 已为世界上多数学者接受并采用依据细胞核的形态和大小进行分级具有标准明确, 易于掌握的优点当同一个肿瘤中不同分级的区域或同一区域中有不同级的细胞时, 以癌细胞的最高级为病理诊断的最终分级如多数细胞为 G, 少数细胞为 G 的肿瘤应定为 G 分期 : 肾癌分期尚不统一, 目前临床上以 Robson 的分期和 TNM 分期应用最广泛 Robson 分期 : Ⅰ 期 : 肿瘤局限于肾包膜内

4 Ⅱ 期 : 肿瘤穿破肾包膜, 侵犯肾周围脂肪, 但局限于肾筋膜内, 肾静脉和局部淋巴结无浸润 Ⅲ 期 : 肿瘤侵犯肾静脉或局部淋巴结, 有或无下腔静脉肾周围脂肪受累 Ⅳ 期 : 远处转移或侵犯邻近脏器以上是简化的 Robson 分期, 便于应用, 其缺点是 Ⅱ Ⅲ 期的预后一样, 1987 年国际抗癌协会提出的 TNM 分期如下 TNM 分期 : T : 无原发肿瘤 T : 肿瘤最大径 2.5cm, 局限在肾包膜内 T : 肿瘤最大径 >2.5cm, 局限在肾包膜内 T : 肿瘤侵犯大血管肾上腺和肾周围组织, 局限在肾筋膜内 T : 侵犯肾周围脂肪组织或肾上腺 T : 侵犯肾静脉或下腔静脉 T : 侵犯肾筋膜以外 N : 无淋巴结转移 N : 单个单侧淋巴结转移, 最大径 2.5cm N : 多个局部淋巴结转移, 或单个淋巴结最大径 2~5cm N : 局部转移淋巴结最大径超过 5cm M : 远处转移临床表现肾脏的位置隐蔽, 出现病变时, 多数是通过尿液的变化, 作为提醒患者就医的信号, 故血尿是肾癌常见的症状, 但在血尿出现以前, 肾癌的临床表现变化多样, 有时肿瘤体积很大, 甚至出现肺骨等转移征象, 可以无任何症状除血尿腰痛和肿块三大典型症状外, 肾癌还存在不少非泌尿系统的肾外表现, 如发热肝功能异常贫血高血压红细胞增多症和高钙血症等 1. 血尿肉眼血尿或镜下血尿是最常见的症状大多数病例显示肿瘤侵入肾盂肾盏而引起, 为间歇性发作, 常不伴有疼痛临床上常称间歇性无痛性肉眼血尿, 为泌尿系肿瘤特有的症状

5 2. 腰痛多数为钝痛不适感, 局限在腰部或背部因为肿瘤长大后, 肾包膜张力增加所致, 若肿瘤侵及肾周围组织也可引起疼痛出现持续性疼痛, 提示肿瘤已侵犯神经和腰椎血尿在输尿管内凝固成条索状血块, 经尿排出, 可以引起肾绞痛 3. 肿块肾癌患者腰部和上腹部可触及肿块者为 10%, 有时可为惟一的体征肿块质硬, 表面高低不平或结节状在消瘦患者和肿瘤位于下极时, 体格检查可扪到肿块若肿块固定, 表示肾周围有浸润, 预后不佳血尿腰痛和肿块三联征同时出现的病例不多, 若同时出现往往是晚期肿瘤的标志 4. 精索静脉曲张肾肿瘤侵及肾静脉, 或肿瘤压迫精索内静脉时出现, 常发生在左侧当下腔静脉受侵, 可同时伴有下肢水肿 5. 全身症状发热为肾癌常见的肾外表现之一, 有低热或高热, 在 38 以下约占 45%,38 以上约占 7%, 少数可高达 39 以上体温升高很可能与肾癌组织产生的致热源有关, 与肿瘤的坏死和出血无直接关系肾癌切除后体温恢复正常 2%~3% 的肾癌患者在临床上仅表现为发热, 因此, 中老年人原因不明发热, 应想到肾癌可能, 以便进行有关的检查由于肾癌为高度恶性肿瘤, 不少患者就诊时已有明显的消瘦贫血低热食欲减退等恶病质表现, 有时可以有肺和骨骼转移, 或因病理性骨折就诊大量血尿的患者可造成贫血临床上有些肾癌患者没有血尿, 但有明显贫血, 说明患者的贫血除了与血尿有关外, 还有其他原因, 有人认为与肿瘤毒素或大量肾组织被破坏影响造血功能有关约 15% 的肾透明细胞癌出现可逆的肝功能失常, 肾癌切除后肝功能恢复正常, 因此肝功能不全不是肾癌手术的禁忌证肝功能异常的指标有血清碱性磷酸酶活性增高溴磺酞排泄延迟血浆白蛋白降低凝血酶原时间延长间接胆红素升高球蛋白异常肾癌切除后多数患者肝功能恢复正常, 若肝功能持续异常, 提示体内有残留灶或转移灶, 这类患者预后不良 6. 内分泌紊乱的症状实验和临床研究证明, 肾癌能分泌多种内分泌物质引起一系列症状同一瘤体能分泌几种内分泌激素, 引起以下几种表现 : 肾癌合并红细胞增多症的病例占 2%, 研究证明肾肿瘤的渗出液具有使红细胞生成素活性增加的作用, 而正常肾组织则无作用, 从而说明红细胞增多症的

6 发生与红细胞生成素活性升高有关当肾癌切除后, 红细胞增多即可消失肿瘤复发或转移时又重新出现肾癌患者出现高血压的发生率约占 10%, 可能为以下原因 :1 肿瘤直接侵及肾动脉 ;2 肿瘤压迫肾动脉, 引起肾缺血 ;3 肿瘤内动静脉瘘形成, 致心输出量增加 ;4 肿瘤本身产生肾素等因素, 引起高血压肾癌引起的高血压患者, 血浆内肾素活性测定值升高, 手术时切下的肾癌组织与癌周围肾组织分别作肾素含量测定, 证明肾癌组织内肾素明显高于癌周肾组织有报道 57 例肾癌病例, 术前测定血浆肾素水平, 结果 37% 升高, 并认为肾素水平与肿瘤的进展恶性程度有关, 晚期及恶性程度高的肾癌, 肾素可能随之升高预后不良肾癌伴有高钙者为 3%~16.8%, 且大多为晚期病变以往认为, 骨转移为肾癌并发高钙血症的主要原因, 但临床上无骨转移的肾癌患者也有高钙血症, 肿瘤切除后血钙恢复正常一些学者提出肾癌组织既分泌甲状旁腺素也分泌促红细胞生长素 Fahn(1991) 报道 218 例肾癌, 其中高血钙者占 9.2%, 临床分期与高血钙的关系分别为 :Ⅰ 期 3% Ⅱ 期 5.9% Ⅲ 期 14.1% 无骨转移的 Ⅳ 期为 18.9% 目前认为甲状旁腺素为恶性高血钙的因素有报道肾癌组织分泌胰高血糖素和糖原分解素样活性物质导致胃肠道动力及吸收功能紊乱当肾癌患者有肠道功能紊乱时, 导致消化吸收不良蛋白质丧失肿瘤切除后则恢复正常肾癌血中癌胚抗原增高, 病灶切除后下降并发症少数肾癌并发促性腺激素增高, 在男性引起乳腺增大, 乳晕色素沉着及性欲减退女性则引起多毛及闭经等 1. 肾细胞癌患者发生继发性淀粉样变性淀粉样变本身可导致肾功能衰竭, 肾细胞癌继发淀粉样变性的患者预后不良在肾细胞癌患者中也可发生蛋白尿和肾病综合征 2. 肾细胞癌常出现转移并发多器官肿瘤实验室检查 1. 尿常规可见到肉眼和镜下血尿 2. 红细胞沉降率 ( 血沉 ) 可增快发生率为 50% 3.CEA 癌胚抗原可增高

7 4. 尿脱落细胞有 18%~58% 的患者尿中可查及癌细胞无定位价值 5. 纤维蛋白降解产物 (fibrin degradation product,fdp) 浸润性及转移性泌尿系肿瘤中血 FDP 含量远高于正常水平, 尤以肾癌为显著, 可能与肿瘤组织释放纤溶酶原激活因子有关, 促进了沉淀之纤维蛋白溶解 6.γ 烯醇酶肾癌组织中 γ 烯醇酶比正常肾组织高 34 倍肿瘤切除后, γ 烯醇酶值下降, 肿瘤复发病人血清中此酶升高者占 87.5%, 有助于疗效观察和病情追踪 7.β -MG(β 微球蛋白 ) 肾透明细胞癌中,87.5% 的病人血 β -MG 增高 8. 血常规检查部分患者表现单纯性红细胞增多, 血红蛋白 >155g/L, 血细胞比容 >50% 此系肿瘤产生的红细胞生成素及动- 静脉短路所致发生率为 3%~4% 血尿所致贫血, 占 30%~50% 9. 血钙增高发生率为 10% 可能由于肿瘤产生刺激甲状旁腺分泌的因子, 产生类甲状旁腺素物质, 或肿瘤骨转移 10. 肝功能异常占 15%~20% 11. 端粒酶活性测定端粒酶是合成端粒 DNA 的反转录酶在防止染色体复制过程中端粒发生融合重组变短中起重要作用它与肿瘤恶性程度有关端粒酶活性测定呈阳性表达, 强度高者恶性程度高其他辅助检查 1. 超声波诊断由于超声波检查方法简便, 无创伤性, 可反复进行, 因而在肾脏肿瘤的诊断以及普查中被广泛应用 B 型超声扫描在肾癌诊断中占有极重要地位现已于体检时常规应用, 并作为临床上肾癌首选检查方法超声影像学的主要表现有 : 肾外形局部增大或呈分叶状 ; 肾实质内可见均质 ( 强或低回声 ) 或非均质 ( 混合回声 ) 的团块状回声, 后者常表示肿瘤内部有出血坏死钙化, 肿块边缘常不光滑肾窦及肾盂肾盏回声受压及破坏而变形移位, 或显示不清如肿瘤侵入肾盂肾盏, 肾盂内可见不规则低回声肿块肾门或主动脉旁淋巴结转移, 超声可见低回声肿大的淋巴结 ; 下腔静脉或肾静脉瘤栓时, 血管内可探测到实性回声结构肾脏是实质性的脏器, 有一定体积, 肾周围及肾窦内脂肪和肾盂肾盏内尿液构成的良好回声反射界面, 有利于超声探测, 使正常和异常的肾组织能显示清晰的图像由于肿瘤因组织结构不同, 超声图像比较复杂, 表现为多种声

8 像图, 大体可分为 4 种类型 :1 低回声型, 肿瘤内部回声与皮质回声相等, 边界不清晰 2 高回声型, 肿瘤内部为较强的光点 3 强回声型, 肿瘤内部回声呈密集光点, 边界清晰, 无声影, 这类回声仅见于血管平滑肌脂肪瘤 ( 又称错构瘤 ) 4 不均匀回声型, 肿瘤内部回声为不均匀分布的光点, 是因肿瘤内部不均质或有坏死出血钙化或囊性变所致肾癌具有多种超声图像, 根据肿瘤大小, 有很大的差异瘤体较大的无坏死的肿瘤回声较正常肾组织有明显的增高, 内部有强烈的高回声波, 而直径 <1.5cm 的肿瘤回声较低由于超声对液体无回声的特点, 可鉴别肾囊性肿块和实质性肿块典型肾囊肿的图像内, 可见球形薄壁占位性病变和边缘整齐的无回声区, 超声显像对肾实质肿块和囊性病变鉴别的准确性可达 95% 以上有经验的医生对直径 0.5cm 以上的实质性肿块可作出准确诊断超声扫描还能显示癌肿的范围有无侵入邻近器官肝脏或脾脏有无转移肾蒂及腹膜后淋巴结是否肿大, 以及有无腔静脉瘤栓, 有助于肾癌的临床分期 2.X 线诊断是诊断肾肿瘤非常重要方法, 随着现代化诊断设备的应用和诊断水平的提高,X 线检查已不是惟一的诊断手段, 但仍是常规的诊断方法 (1) 尿路平片 : 在平片上可见肾影增大或不规则, 腰大肌影模糊, 少数肾恶性肿瘤有钙化静脉肾盂造影和逆行肾盂造影是诊断肾脏肿瘤最基本的方法肾肿瘤在肾盂造影片上常显示肾盂和肾盏受压变形拉长和扭曲, 使肾盏之间距离扩大, 呈新月形或蜘蛛足样等改变有时肾盂和肾盏充盈不全, 一个或一组肾盏缺如, 当肿瘤完全阻塞肾盂时, 患肾功能丧失, 在肾盂造影片上不显影, 此时可作逆行肾盂造影如肿瘤较小或位于肾脏边缘时, 应进行不同体位 ( 斜位侧位 ) 摄片在静脉尿路造影时为了显影清晰, 常用 40~60ml 造影剂, 从周围静脉内快速注入或静脉滴注, 定时摄片或肾断层摄片肾囊肿表现为边缘光滑无造影剂的透亮区, 而实质性肿瘤则表现为不均匀的阴影边缘不规则与周围分界不清少数肾癌突向肾盂时,X 线片上酷似肾盂肿瘤, 应注意鉴别 (2) 动脉造影 : 应用 Seldinger 导管, 经股动脉穿刺, 先行腹主动脉 - 肾动脉造影, 确定肾动脉的位置, 并将导管插入肾动脉, 作选择性肾动脉造影对肾癌的早期诊断, 特别是对 CT 检查不典型的肿瘤, 可明确病变性质和部位数字减影血管造影 (digital subtraction angiography,dsa) 可以消除其他组织

9 的重叠影, 使血管系统清楚的显影, 提高诊断的准确率肾动脉造影同时可根据需要进行肾动脉栓塞术肾肿瘤造影将肾肿瘤的表现可分为 3 期 :1 动脉期, 肾动脉主干增宽, 直径超过 8mm, 病灶区有较多的肿瘤血管, 造影片上显示迂曲粗细不均的血管影和分布不均的新生血管密集成团, 有时还可见形态不规则池状肿瘤血管因肿瘤内血流加速或动静脉瘘形成, 肾静脉或静脉主干在动脉期显出, 称为早期静脉显影 2 肾实质期, 大多数肿瘤血管丰富, 肿瘤边界与肾组织混在一起, 分界不清 3 静脉期, 肾静脉内造影剂排泄延缓, 静脉内有瘤栓或继发性血栓时, 表现为不同形态的密度减低区静脉血经侧支循环回流入下腔静脉, 故静脉期可见到侧支静脉显影, 如包膜静脉输尿管静脉肾上腺静脉腰静脉奇静脉半奇静脉等偶因肿瘤血管完全阻塞, 出现血管稀疏区或部分无血管区少血管肿瘤造影结果如上相反, 应予注意 (3) 下腔静脉造影 :5%~15% 肾癌发生静脉瘤栓, 造影可了解下腔静脉内肾静脉内有无瘤栓下腔静脉有无受到肿瘤压迫和浸润等改变 3.CT 检查能清楚的显示直径 1cm 以上的肾实质肿块, 对肾脏的占位性病变, 即囊性和实性占位的鉴别有重要价值, 准确率达 93% 肾癌的 CT 图像表现为 :1 肿瘤边缘不规则, 呈圆形或分叶状 2 平扫时肿瘤的密度随肿瘤细胞成分不同而表现为不同的密度, 透明细胞癌密度低于正常肾组织而颗粒细胞癌密度高于正常 3 增强扫描时, 肿瘤密度不同程度的增强但仍低于正常肾组织由于增强后肾肿瘤与组织之间的密度差加大, 可以更清楚地显示肿瘤的大小与分界线 4 肿瘤内常有出血液化和坏死区, 使肿瘤密度不均少数肿瘤内见密度增强的钙化灶, 位于肿瘤内或其边缘 5CT 能精确测量肾细胞癌病变的范围和大小, 还可了解肾周有无浸润淋巴结转移, 从而为肾癌分期提供依据 6 囊性肾癌, 与肾囊肿的图像酷似, 易误诊但囊性肾癌的囊肿壁厚, 囊液 CT 值较肾囊肿内的囊液高, 应注意鉴别 CT 对肾癌的临床分期较为准确, 与病理结果相比较, 其准确率 T 为 77.8%,N 为 95.6%, 分期标准根据以下几方面 : 肿块是否局限于肾包膜内是否局限于肾脂肪囊内有无静脉受侵淋巴结有无转移邻近器官受侵肾盂受侵

10 4.MRI 检查肾脏的 MRI 检查, 常用旋转回波 (SE) 脉冲序列扫描当回波时间 (Te) 为 30ms 脉冲重复时间 (TR) 为 500ms 时, 可清楚显示肾脏的皮髓质及其分界 MR 检查的优点在于一次扫描可获得肾脏横断面冠状面矢状面的图像, 没有 CT 存在的伪影, 不需注射造影剂 MRI 可十分清楚的显示肾实质肿块, 肾囊肿表现为均一的低密度团块, 边界光滑, 与肾实质分界清楚肾癌密度高低不等, 信号强度不均匀, 肿块边界不规则肾细胞癌的 T 比正常肾实质的 T 长,T 相同或稍长 MRI 显示肿瘤侵犯的范围优于 CT, 可用于肾肿瘤的术前分级和术后随访 5. 放射性核素检查 (1) 放射性核素肾脏扫描 : 主要是了解双侧肾脏功能, 同时也能用显像技术来显示肾脏形态它简便无痛苦, 对一些不能作静脉肾盂造影的患者更为合适由于这项检查灵敏度不高, 直径 <2cm 或位于肾脏边缘的占位性病变不能显示, 且不能鉴别占位性病变的性质肾肿瘤和肾囊肿在扫描图像上都显示放射性核素分布缺损, 因此, 需结合其他方法加以分辨, 常用的放射性核素为 Hg( 汞 ) 和 Hg( 汞 ) (2) 放射性核素 Tc( 锝 ) 动态肾显像 : 肾肿瘤的特点是, 病变部位灌注相可见放射性充盈, 充盈程度取决于肿瘤大小及有无囊性变肿瘤小血管丰富者, 病变部位呈现放射性过度充盈, 肿瘤大伴囊性变时, 病灶处充盈减低此法可同时了解肾功能 6. 彩色 Doppler 超声检查呈多血管供血特点, 并可了解肾静脉下腔静脉受侵犯情况以及动脉血流可与良性肿瘤的鉴别 7. 囊肿穿刺检查若囊性肿块不能确定为良性囊肿, 可在超声或 CT 引导下作经皮囊肿穿刺囊肿液可作脂肪蛋白质乳酸脱氢酶分析及细胞学检查在液体被抽取后, 囊肿内可注入造影剂及空气, 再作 X 线摄影良性囊肿呈均质性伴规则边缘血性抽出物高度提示为癌年龄在 50 岁以上人群至少 50% 有一个肾囊肿若无症状, 无血尿而超声波检查为典型良性囊肿, 则无必要作囊肿穿刺如有可疑则因考虑作穿刺 8. 膀胱镜检查有血尿时行此检查见患侧输尿管口喷血, 留取肾盂尿可查及癌细胞诊断

11 肾细胞癌早期无特殊表现, 病人可以无自觉症状, 偶尔因健康体检或其他原因行 B 超检查时发现以往常根据血尿腰痛和腹部肿块来诊断肾癌, 但此三联征大多为晚期肾癌的表现, 预后不良近来随着 B 超 CT 等检查的广泛应用, 肾癌的诊断准确率大大提高了鉴别诊断 1. 肾盂癌也可出现间歇性无痛性全程肉眼血尿, 但程度较重且发生早并频繁出现 IVU 及逆行造影示肾盂肾盏有不规则的充盈缺损, 肾脏大小及形态无明显改变, 无肾轴旋转肾盂镜检查可见突入肾盂腔内的新生物尿脱落细胞检查发现肿瘤细胞 2. 肾血管平滑肌脂肪瘤可有腰痛腰腹肿块及血尿尿路平片可见不规则低密度区 ; 超声检查为许多均匀分布的强光点 ; 肾动脉造影实质期因其组成的组织密度不同而呈葱皮样分层排列 CT 检查可见呈密度不均的肿块, 含脂肪量较多,CT 值为 -40~-90Hu 肿瘤易发生自发性破裂出血而致突发性严重血尿或休克 3. 成人肾胚胎瘤表现为腰痛及肿块但肿块生长迅速, 病人多以腹部肿块为主要症状, 血尿较不严重逆行肾盂造影可见肾盂肾盏常因肿瘤的破坏而大部分消失超声检查呈细小的散在光点, 其亮度与肾皮质的回声相等或略强 4. 单纯性肾囊肿表现为腰痛肿块, 但无严重血尿, 触之为囊性肿块尿路平片示囊壁呈蛋壳样或条纹样钙化 IVU( 静脉泌尿系统造影 ) 示肾实质占位性病变肾动脉造影病变为边界光滑的无血管区, 周围血管弧形移位超声检查可见肾实质内有边界清晰的圆形无回声暗区 5. 肾周囊肿表现为腰痛肿块及高血压但其有腰部外伤或肾脏手术史肿块边缘不清楚 IVU 示肾脏缩小, 向外上方移位, 伴有旋转不良及肾盏移位, 造影剂溢入囊肿内形成云雾状影像 6. 多囊肾腰痛肿块及血尿与本病相似, 但病变为双侧性高血压及肾功能损害较为常见 IVU 显示肾影显著增大, 肾盏普遍分离并伸长伴多处边缘光滑的弧形压迹超声检查显示双肾增大, 轮廓呈波浪状, 肾实质内散在大小不等的圆形液性暗区, 且彼此不相交通 CT 检查显示肾实质中充满大小不等的囊状低密度区

12 7. 肾包膜下血肿除表现为肿物低热及血尿外, 还有原发病如肾动脉硬化肾梗死肾外伤等起病急骤, 出血量较大者可发生休克 IVU 可见肾及输尿管受压移位 8. 肾脓肿临床表现为腰痛肾肿大, 但有发热, 肾区叩击痛明显, 血白细胞增高 IVU 可见肾盂肾盏变形及移位但肾动脉造影无肿瘤血管, 中央无血管区被增殖的血管包绕, 肾包膜下血管扩张迂曲, 静脉期可见边缘静脉回流 CT 检查表现为肾内边界清楚的圆形低密度区,CT 值为 10~25Hu, 增强扫描后可见厚壁强化环即为脓肿壁 9. 假蜘蛛腿样肾盂 IVU 也表现为肾脏增大, 肾大盏伸长, 盏距增宽但病人无腰痛血尿肿块等表现超声检查除肾长轴增长外无异常发现肾动脉造影各级血管均示正常治疗手术治疗是肾癌惟一有效的治疗方法, 放射治疗化疗免疫治疗无肯定效果, 有统计对 5 年生存率无影响 1. 外科治疗 (1) 根治性肾切除 : 是肾癌的基本治疗方法, 手术范围包括切除病肾肾周脂肪肾周筋膜和同侧肾上腺经腹途径可提供良好的显露手术时先结扎肾动脉, 后结扎肾静脉, 可减少术中出血和防止肿瘤细胞的扩散, 有时动静脉也可一起结扎由于肾癌扩散到肾周的机会较多, 肾蒂结扎后, 先不切开肾周筋膜, 而在后腹膜及腰肌间分离, 然后作整块切除手术结束前肾区放置银夹, 为术后放疗提供标志单纯性肾切除仅用于晚期肾癌, 作姑息性切除以缓解症状, 如疼痛出血控制发热等及全身情况差或并发重要脏器疾病, 不能耐受根治手术者 (2) 区域性淋巴结清扫 : 根治性肾切除时, 作区域性淋巴结清扫术, 可以降低局部肿瘤复发率, 提高生存率, 也有助于准确的临床分期区域性淋巴结清扫术后,Ⅰ 期病例 5 年生存率为 87.4%,Ⅱ 期为 60.6% Ⅲ 期为 44%, 而未作淋巴结清扫的 5 年生存率仅为 33% 淋巴结清扫的范围为 : 右侧从膈肌脚起, 沿腔静脉向下达腹主动脉分叉处左侧淋巴结清扫范围, 包括左腰膈下和主动脉前淋巴结, 从左膈肌脚开始, 向下达主动脉分叉处, 主动脉前后淋巴结均须切除

13 (3) 腔静脉内瘤栓的处理 : 约 10% 的肾癌患者瘤栓可扩散到腔静脉, 瘤栓在腔静脉内分为肝下型和肝上型腔静脉瘤栓不伴有远处转移和区域性淋巴结浸润的患者, 取栓手术后, 基本不影响患者生存率 1 肝下型腔静脉瘤栓 : 手术时先控制栓子范围的上下腔静脉和对侧肾静脉, 切开腔静脉, 吸出瘤栓肝上型手术, 宜采用胸腹联合切口, 或向上延长腹部切口, 正中切开胸骨和心包, 于膈上控制近段腔静脉, 切断镰状冠状和三角韧带, 以更好地显露肝后的腔静脉, 用无损伤钳阻断肝静脉, 控制肝循环, 然后在瘤栓远段腔静脉内插入气囊导管, 直到瘤栓上方, 充盈气囊后, 将静脉栓子完整取出 2 静脉旁路取栓法 : 应用静脉旁路法切除腔静脉内瘤栓, 经右侧腰部切口, 在第 7 肋间切开心包, 将一套管直接放至右心房, 另一套管从右侧股静脉插至下腔静脉, 两套管与静脉泵相连接, 夹闭瘤栓上方的静脉, 打开静脉泵, 静脉旁路开始工作这时术者可在清楚的视野内取出瘤栓, 若肿瘤浸润腔静脉壁, 将瘤栓及静脉壁一并切除, 酌情用人工血管替代缺损的静脉壁这是一种安全有效的方法 (4) 肾动脉栓塞术 : 肾癌是多血管肿瘤, 手术易出血, 经股动脉穿刺, 选择性肾动脉插管, 注入致栓物质, 使动脉闭塞根据肿瘤部位和范围选择栓塞肾动脉主干或其分支栓塞术可达到以下目的 :1 较大肿瘤术前行肾动脉栓塞, 使肿瘤发生广泛坏死, 肾肿瘤表面静脉萎缩, 瘤体缩小, 肾周围水肿, 肿瘤容易分离, 缩短手术时间, 减少手术中出血, 以提高手术切除率 2 便于肾切除前结扎肾血管, 以减少肿瘤细胞播散 3 对于难于切除的巨大肿瘤, 栓塞后肿瘤缩小从而增加手术切除的机会 4 姑息性栓塞治疗, 可控制和缓解患者的症状, 如血尿停止肿块减小疼痛减轻自觉症状改善发热及高血压好转 5 激活宿主的免疫机制 6 对肾癌大出血的患者, 肾动脉栓塞也是良好的适应证由于肾动脉栓塞可引起疼痛发热肠麻痹等, 不应常规应用常用的栓塞材料为 : 自体血块肌肉吸收性明胶海绵不锈钢圈无水乙醇等复旦大学泌尿外科研究所常用无水乙醇行肾动脉栓塞术方法 : 按 4 1 的比例, 将无水乙醇与 76% 的复方泛影葡胺混合, 肾动脉主干注入速度应 <1.5ml/s, 分支为 0.5ml/s, 为减少肾区痛, 栓塞前可先注入 0.5% 普鲁卡因

14 3~5ml 或 1% 的利多卡因 3~5ml, 根据肿瘤的大小决定乙醇的用量, 一般在 5~ 10ml 为了提高治疗效果, 可以将栓塞剂与抗癌药物一同注入肾动脉或先将抗癌药物注入后, 再注入栓塞剂常用的有丝裂霉素 (mitomycinc,mmc) 微胶囊, 待栓塞时间较久, 胶囊溶解后逸出的丝裂霉素在肾内维持的有效浓度达 6h, 全身不良反应少丝裂霉素微胶囊的主要成分是 80% 的丝裂霉素和 20% 的乙基纤维素, 平均颗粒直径为 225μm, 丝裂霉素总量为 20~40mg 1 个月后可再次进行栓塞治疗 (5) 肾癌治疗中特殊病例的处理 : 1 转移性肾癌的处理 : 有些病例在明确肾癌诊断时, 发现已有转移, 大部分为多处转移, 其中常见的为肺部转移对转移性肾癌, 多数专家认为 : 单个转移灶应争取患肾和转移灶一并切除, 术后辅以化疗或免疫治疗肺转移的临床表现主要有咳嗽咯血和呼吸困难等, 但不少病例并无症状, 往往于常规透视或胸部摄片时发现孤立性肺转移灶应作肺叶或楔状切除,5 年生存率为 25%~35% 多发性转移性肾癌, 若条件许可, 应切除原发灶后给予综合治疗, 可缓解症状, 延长生存期, 偶有转移灶自行消失的报道, 故对转移性肾癌应积极治疗 2 双侧肾癌和孤立性肾癌的处理 :A. 双肾同时或先后发生肾癌比较少见, 原复旦大学泌尿外科研究所在近 5 年收治的 230 例肾中有 5 例处理的原则是, 有较大肿瘤一侧肾脏作根治性肾切除, 对较小肿瘤的一侧行部分肾切除肿瘤局部切除或剜除术如果两侧病变较局限时, 行双侧部分肾切除肿瘤局部切除或剜除术 Novick 对 20 例包膜完整的肾癌, 行双侧肾癌剜除术,3 年生存率为 90%, 肿瘤局部复发的占 6% B. 肾癌可发生于先天性孤立肾因肾疾病致一侧肾无功能或已作肾切除者对孤立肾肾癌, 治疗原则是尽可能切除癌组织, 保留足够的肾组织, 争取不用透析而使患者继续存活对孤立肾肾癌早期局限性病变, 肿瘤小而包膜完整者, 作肿瘤剜除术若肿瘤位于肾脏一极, 行肾部分切除术多发或肾中央部位的肿瘤, 在原位手术有困难时, 可考虑离体肾手术, 包括部分肾切除术肿瘤切除和剜除术, 然后进行自体肾移植多发性肿瘤和肿瘤范围较广, 可进行高选择性抗癌药物栓塞或根治性肾切除, 术后血液透析

15 2. 其他治疗 (1) 放射治疗 : 作为手术前后的辅助治疗, 适用于 :1 肿瘤短期内增长很快, 全身中毒症状明显者 2 术前放疗可使肿瘤体积缩小, 减少术中癌细胞播散 3 对手术切除不彻底者, 术后放疗可减少局部复发 4 晚期肿瘤, 放疗可缓解毒性症状, 减轻疼痛血尿 (2) 免疫治疗 : 包括 :1 干扰素通过增强自然杀伤细胞的活性以及对肿瘤的细胞毒作用, 抑制肿瘤细胞的分裂, 是治疗转移性肾癌有效的方法用法 : 干扰素 300 万 U, 肌内注射, 隔天 1 次或每周 5 次, 连续 3 个月可重复使用 2 阿地白介素 (IL-2): 能促进和调节淋巴细胞的免疫功能 3 肿瘤浸润淋巴细胞 (tumor infiltrating lymphocytes,til): 术前将患者的 TIL 分离培养扩增后回输, 可提高机体淋巴细胞的反应, 增强患者的抗肿瘤能力 (3) 激素治疗 : 已有证明, 部分肾癌与体内激素失调有关正常肾和肾癌组织中含有雄激素和孕激素受体对晚期肾癌的患者, 激素可减轻症状, 延长生存期, 这可能与激素受体有关常用的激素为甲羟孕酮 ( 安宫黄体酮, 甲孕酮 )150mg,1 次 /d, 连用 3~6 个月 (4) 化疗 : 肾癌化疗的效果较差, 常用的化疗药物有 : 长春碱 ( 硫酸长春碱,VLB) 丝裂霉素博来霉素(BLM) 多柔比星( 阿霉素 )(ADM) 环磷酰胺 (CTX) 硫酸长春碱的有效率为 25% 为提高杀伤癌细胞的协同作用和减少毒性反应, 联合应用几种药物, 疗效明显, 优于单个用药预后肾癌的组织学结构对预后无影响, 乳头状囊腺癌预后尚好癌细胞的分化程度影响预后, 透明细胞癌预后好, 颗粒细胞癌和混合型预后略差, 梭形细胞癌和小细胞癌预后最差肾切除治疗后 5 年生存率为 35%~40%,10 年生存率为 17%~30% 肾癌预后有时难以估计, 可在肾切除后 20 年 30 年或更长时间出现转移对于肾静脉内或下腔静脉内癌栓, 如能手术彻底摘除, 则预后良好 ; 若肿瘤侵犯静脉壁, 则应切除受累静脉壁, 否则预后不良 ; 肿瘤侵入肾周脂肪和肾筋膜, 如能根治性切除, 近一半可生存 5 年 ; 有局部淋巴结转移者, 预后不良, 极少生存 5 年 ; 肾癌侵入邻近器官者的生存时间较短肿瘤大小, 对预后无明显影响

16 预防 1. 一级预防戒除烟酒嗜好, 建立良好的生活习惯, 进行经常而适度的体育锻炼, 对暴露镉工业环境的人员应进行严密防护 2. 二级预防普查是早期发现肾肿瘤的方法之一, 采用简便的 B 超肾脏检查方法 ; 对血沉快血钙高贫血者应进一步检查肾癌患者主诉和临床表现多变, 肾脏位置隐蔽, 对早期自我诊断自查造成困难, 血尿是肾肿瘤最常见的症状, 常为无痛性间歇性全血尿, 注意在老年人中血尿常认为是前列腺增生及结石所致, 应警惕肾癌可能性血尿伴有腰痛与肿块仅占肾肿瘤的 10%, 应警惕出现的肾外表现, 如发热高血压高血钙血沉加快贫血肝功能异常消瘦红细胞增多及平卧位不消失的左侧精索静脉曲张都有肾癌可能, 应及时就诊定期做健康体检, 尤其对有致癌诱变剂接触史者的健康监护, 重点查血尿常规, 肾脏的 B 超检查, 争取使直径小于 1cm 的肿瘤得以早期发现肾癌一经发现应尽快力争采取手术切除, 根治性肾切除包括切除肾周筋膜脂肪肾上腺淋巴组织及中上段输尿管, 肾静脉和下腔静脉内癌栓应予摘除肾癌采用化疗与放疗疗效欠佳, 免疫治疗有一定疗效 3. 三级预防病人晚期可出现恶病质, 局部疼痛明显, 肿瘤内出血引起严重贫血, 可采用支持疗法, 输血静脉高营养, 姑息性肾切除或选择性区域性动脉内化疗加栓塞治疗, 用于严重出血疼痛和肿瘤外症候群周围脏器受压等, 对症治疗如止痛等减少病人痛苦, 延长病人生命

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ÉöÏ¸°û°© 疾病名肾细胞癌英文名 renal cell carcinoma 缩写别名 adenocarcinoma of kidney;dear-cell carcinoma of kidney; 肾癌 ; 肾实质癌 ; 肾腺癌 ; 透明细胞癌 ;hypernephroid carcinoma;renal cell carcinoma of kidney; 肾上腺样癌 ICD 号 C64 概述肾肿瘤 (renal