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令杜
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1 疾病名小儿肾母细胞瘤英文名 pediatric nephroblastoma 缩写别名 pediatric embryoma of kidney; 小儿 Willms' 瘤 ; 小儿肾胚胎瘤 ; 小儿肾胚细胞瘤 ; 小儿肾脏混合瘤 ;pediatric Whilms tumor;pediatric Wilm tumor;pediatric Wilm tumor of kidney;pediatric Wilms tumor ICD 号 C64 概述肾母细胞瘤 (nephroblastoma) 是小儿泌尿系统中最常见的恶性肿瘤, 属胚胎恶性混合瘤, 其发生率仅次于神经母细胞瘤, 又称肾胚胎瘤肾胚细胞瘤肾脏混合瘤 Rance 于 1814 年首先描述此瘤至 1899 年 Max Willms 对该瘤的特性作较详细的叙述, 故以其名而命之谓 Willms 瘤经多代学者的研究努力, 肾母细胞瘤的低存活率迅速得到提高, 其生存率 1940 年为 25%, 至今已上升至 90% 左右 20 世纪 60 年代开始, 相继成立了美国的 Willms 瘤研究组织 (National Willms Tumor Study,NWTS) 和欧洲的国际小儿肿瘤协会 (International Society of Pediatric Oncology,SIOP) 两个专业研究机构, 使该肿瘤的临床治疗有了进一步的发展流行病学肾母细胞瘤是小儿泌尿系统中最常见的恶性肿瘤, 占小儿所有实体肿瘤的 8% 在 5 岁以下儿童中, 占泌尿生殖系统恶性肿瘤的 80% 有关发病年龄, 全世界基本相同, 约 75% 的患儿于 1~5 岁做出诊断, 其发病高峰年龄为 3~4 岁少数新生儿亦可生长肾母细胞瘤, 成人病例罕见男女发病率大致相同, 双侧肾母细胞瘤据目前统计占全部肾母细胞瘤的 5% 左右, 如表 1 所示关于两侧肾脏的肿瘤是原发性的, 还是由一侧肿瘤转移至对侧的, 在理论上是有争议的, 但较多学者偏向于各自独立发生的双侧性肾母细胞瘤的发生年龄平均较单侧性为小, 诊断时平均年龄为 15 个月, 而其母亲年龄往往偏大必须指出, 伴发畸形在双侧肾母细胞瘤中更为多见双侧肾母细胞瘤的病理学检查常属良好组织类型, 故其 3 年生存率可达 76%( 图 1)

2 病因肾母细胞瘤可能由于未分化形成小管和小球的后肾胚芽异常增生所致肾母细胞瘤增生复合体 (nephroblastomatosis complex) 也可能是 Wilms 瘤瘤前病变近年来已确认肿瘤抑制基因 WT 与 WT 的缺失与部分肾母细胞瘤的发生有关肾母细胞瘤的发病原因尚不明了, 有一定的家族性发生倾向, 发生率为 1%~2% 也有人认为有遗传性, 一家几个孩子可先后生长本瘤 ;Schweisguth 报道在 600 例中, 有 5 对为兄弟姐妹新华医院也遇到 2 对兄弟先后生长本瘤, 并遇到一位年轻父亲, 幼时曾做过单侧肾母细胞瘤手术, 其子于 3 岁时也发生了肾母细胞瘤也有人报道 3 对孪生兄弟发病 Brown 等则遇到极罕见的三代连续发生本病的病例发病机制肾母细胞瘤起源于胚胎, 在肾脏实质中发展, 长大过程中形态畸变 (distortion), 侵犯周围的肾脏组织小儿的肾脏肿瘤几乎都属这一类来源于原始间胚叶, 故病理切片可见多种未分化组织有时肿瘤突破被膜侵入横膈肾上腺及结肠等组织在 10%~45% 手术标本中可见肾静脉中有肿瘤组织 1. 病理改变肾细胞癌起源于肾小管上皮细胞, 研究发现 88.5% 的透明细胞癌表达近曲小管抗原, 而 87.5% 的颗粒细胞癌表达远曲小管抗原, 因此推测透明细胞癌可能源于近曲小管, 而颗粒细胞癌可能源于远曲小管不同病理类型的肿瘤, 外观存在差异一般说来, 透明细胞癌呈黄色, 与正常组织分界清楚, 似有包膜, 生长缓慢, 预后较好颗粒细胞癌, 癌细胞呈立方形或多角形, 癌细胞胞浆富于细胞器特别是线粒体, 因而胞浆呈伊红色颗粒状, 腺管状

3 结构明确, 间质由毛细血管构成较透明细胞癌细胞核异型性显著, 细胞排列也较乱, 恶性度高, 预后较差未分化型癌细胞呈梭形或不规则形, 似肉瘤肿瘤的病理分级是评估预后的可靠因素, 同时也是制订治疗方案的重要依据 Fuhrman 核分级标准 (1992): 1 级 : 癌细胞具有小而圆的深染核, 染色质模糊, 无核仁 2 级 : 癌细胞稍大, 染色质较清楚, 高倍镜下一些细胞内可见核仁, 但不显著 3 级 : 癌细胞更大, 以核仁明显为特征 4 级 : 类似 3 级, 但核呈多形性, 多分叶及巨大核仁 2. 分期肾癌可发生于肾实质任何部位, 左右侧肾癌发病机会相等, 且绝大多数是单侧单发病灶, 双侧病变仅占 1%~2% 巨检 : 肿瘤外观为不规则的圆形或椭圆肿块, 有一层由被压迫的肾实质和纤维组织形成的假性纤维包膜呈质地致密的灰白色, 无明显包膜, 预后较差暗红色和红色部位通常是出血区, 有时伴有囊性变坏死及不规则钙化等显微镜检 : 未分化癌细胞呈梭形, 核较大或大小不一, 有较多的核分裂象, 恶性程度更高肾胚胎瘤的分期 : Ⅰ 期 : 局限于肾 Ⅱ 期 : 局限于肾周围 Ⅲ 期 : 局限于腹腔内邻近脏器 Ⅳ 期 : 有远处转移 Ⅴ 期 : 双侧性 3. 扩散转移肾母细胞瘤早期有完整的包膜, 当肿瘤增大后可引起破裂, 致肿瘤细胞直接侵入肾周围脂肪层内或邻近组织, 如肾上腺结肠系膜与其接触的肝脏部分肾母细胞瘤淋巴结转移并不多见, 且大多限于局部淋巴结, 但血源性扩散甚为多见, 首先是经肾静脉, 其中常有肿瘤栓子, 可蔓延至下腔静脉, 甚至到右心房, 血行性扩散 80% 到肺部, 有时到肝, 偶尔到骨骼 4. 显微镜检查肾细胞癌的主要病理类型包括 : 透明细胞癌颗粒细胞癌和未分化细胞癌等透明细胞癌最为常见, 透明细胞体积大, 边缘清楚, 呈多

4 角形, 核小均匀而染色深, 细胞质量多呈透明色, 细胞常排列成片状乳头状和管状颗粒细胞呈圆形多边形或不规则形态, 暗色, 胞浆为毛玻璃状, 细胞质内充满细小颗粒, 胞质量少, 核略深染两种类型的癌细胞可以单独存在, 也可以混合存在于同一肿瘤内, 若肿瘤大多为透明细胞则称为肾透明细胞癌, 反之为肾颗粒细胞癌本瘤 60%~70% 是由两种癌细胞组成的混合型肾癌未分化癌细胞呈梭形, 核较大或大小不一, 有较多的核分裂象, 恶性程度更高国际小儿肿瘤学会 (SIOP) 和美国 Wilms 肿瘤研究组织 (NWTS) 的经验证明细胞组织学类型对预后的估计起着重要的作用本瘤分为 2 型 : (1) 良好组织类型 (favorable histology,fh): 多囊型纤维瘤样的 (2) 不良组织类型 (unfavorable histology,uh): 间变型透明细胞肉瘤杆状细胞肉瘤目前,SIOP 和 NWTS 均根据上述组织学类型结合分期而制订治疗方案从组织学上还有些变异型肾母细胞瘤, 如胚胎横纹肌性肾母细胞瘤 (fetal rhabdomyomatous nephroblastoma) 骨软骨性肾母细胞瘤(osteocartilagino- us nephroblastoma) 和脂肪瘤性肾母细胞瘤 (lipomatous nephroblastoma) 等临床表现肾母细胞瘤不像成人肾胚胎瘤多见有血尿, 患儿首先引起人们注意的是腹中有肿块肾胚胎瘤可发生于肾脏的任何部位, 肾盂常被压迫变形肾母细胞瘤的临床表现并不复杂, 而是相当一致的一般为单侧, 双侧肿瘤较少见肿瘤表面光滑中度硬无压痛, 在上腹季肋部, 可超越中线将腹部内脏推向一侧少数病例可有贫血排尿异常偶见有血尿者常有高血压 1. 腹部肿块 80%~90% 病例以腹部肿块就诊, 大多是在无意中发现, 可无症状, 一般系母亲替小儿洗澡或穿衣时, 或医务人员因其他原因做全身检查而发现腹部有包块存在肿块位于腹部一侧季肋部, 呈椭圆形, 表面光滑平整, 质地坚实, 无压痛, 边缘内侧和下界清楚, 上界被肋缘所遮蔽多不能触及, 双手腹腰触诊可感到腰部被肿瘤所填肿瘤比较固定, 不能移动肿块大小不一, 较大的可占全腹的 1/3~1/2, 较晚期病例肿块往往超过腹中线, 将腹腔内脏推向对侧应该指出, 反复扪诊压挤肿瘤, 可促使瘤细胞进入血流而发生远处转移, 因而要特别注意

5 2. 疼痛和消化系统症状有人报道 25% 的肾母细胞瘤的第一症状是腰腿痛事实上, 由于疼痛大多不严重, 小儿又不善叙述, 故多数未被察觉患儿跌跤坠落或腹部创伤时可有急腹症症状偶尔患儿可有骤然的发作性疼痛, 此乃是肿瘤内突然出血, 肾包膜过度膨胀或血块暂时阻塞了输尿管所致患儿往往有含糊不清的消化道症状, 如恶心呕吐和食欲减退等 3. 血尿血尿发生于 20% 的病例, 约 10% 的病例血尿作为第一症状被引起注意而做出肿瘤的诊断一般为无痛性和间歇性全血尿, 量不多, 有时伴有血块儿科医生见到本症状时, 即使腹部未触及肿块, 也应做 B 超静脉肾盂造影或 CT 等检查, 有可能发现肾中央部小的肿瘤然而在大多数情况下, 血尿是一个较晚期的症状, 肿瘤已相当大, 浸润肾盏, 进入肾盂尿液显微镜检查, 约 1/3 的病例含多个红细胞 4. 发热肾母细胞瘤患儿可有不同程度的发热, 多为间歇性, 高热 (39 ) 少见有人注意到有呕吐的患儿因发生脱水和有转移或肿瘤中有坏死的病例, 几乎经常有体温增高的现象 5. 高血压伴有轻度或重度高血压的患儿可能为数不少, 但往往由于忽略测量婴幼儿血压, 故报道者不多但文献中也有不少严重高血压的病例, 当肿瘤被切除后高血压即下降, 这种现象提示两个可能性, 或者是因为肿瘤压迫肾动脉而引起血压升高, 或者是因为肿瘤本身产生某种升压物质当肿瘤局部或转移病灶复发时, 血压又重新升高, 用放疗和化疗后病灶消失, 血压也下降, 这就进一步说明可能是肿瘤分泌某种升压物质肾母细胞瘤患儿血浆的肾素或称高血压蛋白原酶含量较正常儿童为高, 肿瘤切除后恢复正常近年还有人从肾母细胞瘤的浸出液中做肾素的定量分析, 其量较正常肾皮质所含高得多 6. 全身情况一般都受到一定的影响, 食欲不振, 轻度消瘦, 精神萎靡而不如从前活泼好玩, 面色苍白和全身不舒适等等肺部有转移时, 全身情况更趋衰落, 但鲜有咳嗽咯血等症状 7. 肿瘤破裂与转移症状偶尔肿瘤自发性或损伤后发生破裂, 一般先有剧烈疼痛, 患儿出现急性贫血, 多诊断为肝或脾破裂肿瘤可能破裂在腹腔内, 或者在腹膜后间隙的腰窝内, 也有肿瘤仅呈裂缝, 包膜下有血肿肿瘤主要经血流转移, 故向肺转移最为多见, 转移后鲜有咳嗽咯血等症状, 故 X 线肺部检查至为重要肝转移较少见

6 并发症本症可有急腹症症状, 有贫血血尿高血压 12%~15% 的肾母细胞瘤可伴发其他先天性畸形, 有半身肥大尿道下裂睾丸未降双性输尿管双性肾脏马蹄肾无虹膜 (aniridia) 等症时, 应考虑到本病存在的可能常见者为 : 1. 虹膜缺如本瘤伴有非家族性双侧虹膜发育不良或完全缺如者并非少见, 约 70 例中有 1 例有时同时有先天性白内障, 还可有中枢神经异常, 如小头畸形头面异形耳郭异常泌尿系统畸形和智能迟缓等, 近年对虹膜缺如合并肾母细胞瘤患儿的细胞遗传学研究表明, 其均有 11 号染色体短臂移位或部分缺如的现象 2. 偏身肥大一般为左侧或右侧身体肥大, 或仅有下肢肥大婴儿期多未被发现, 甚至在诊断肿瘤时始被注意到偏身肥大的发生率在人群中为 , 而在肾母细胞瘤患儿 32 例中就有 1 例, 以女孩居多 3. 泌尿生殖系畸形发生率为 4.5%, 如肾重复畸形马蹄肾多囊肾异位肾等合并尿道下裂和隐睾者也非罕见此外, 近年来还发现肾母细胞瘤伴外生殖器雌雄难辨的两性畸形患儿,RaIFer 报道 10 例, 其中 7 例发生在单侧肾母细胞瘤,3 例双侧肾母细胞瘤 4.Beckwith-Wiedemann 综合征本综合征主要有内脏肥大 ( 肾胰肾上腺性腺肝等 ) 脐膨出巨舌和发育巨大或偏身肥大等患此综合征者的肾肾上腺皮质和肝等脏器容易发生恶性肿瘤,Reddy 等报道 34 例 Beckwith- Wiedemann 综合征中,3 例生长肾母细胞瘤,3 例肾上腺皮质癌, 肝母细胞瘤和性腺母细胞瘤各 1 例实验室检查 1. 血象检查血常规检查可正常, 一般有轻度贫血, 但也有少数有红细胞增多, 这可能与红细胞生成素增高有关可作为治疗时追踪了解有无骨髓造血抑制的指标 2. 血液检查肾功能正常红细胞沉降率一般均增快,15~90mm/h, 特大的晚期肿瘤沉降率增快更显著, 认为是预后不良的一个指标血尿素氮肌酐等化验反映肾脏受损情况肾脏破坏严重时血红细胞生成素 (erythropoietin) 减少肝功能检查可用作观察治疗的毒性反应

7 3. 尿液检查尿显微镜检查不少有血尿和蛋白尿, 但尿中多不能找到癌细胞尿化验及培养可查知血尿及泌尿系感染 4. 骨髓检查此病转移至骨髓者甚为罕见, 而神经母细胞瘤常常有骨髓转移, 故骨髓检查对此两病的鉴别诊断颇有帮助 5. 穿刺活检近年有人报道用细针快速穿刺抽吸细胞学检查诊断法, 手术前即能确诊, 方法简单, 正确率达 90% 穿刺活检对巨大肿瘤并估计无法切除者有一定意义, 因为在术前可明确组织学类型, 估计患儿的预后, 以利于制订术前和术后的化疗和放疗的方案但已有穿刺径路肿瘤种植的报道其他辅助检查 1.X 线检查 (1) 腹部平片 : 可显示肿瘤的部位及范围, 常见肠管被推向对侧在大多数病例可见患侧肋腹膨胀, 充气的肠管绕着肿瘤的软组织密度阴影, 并被肿块推移向腹中部钙化斑点极为罕见, 如有则多数出现在边缘呈弧线状侧位片见脊柱前软组织块物阴影, 将充气的胃肠道推向前方 (2) 胸部平片 : 进行胸腔后前位侧位及斜位照片以寻找肺部的转移病灶肺转移约占 10% 2. 静脉肾盂造影是主要的诊断方法, 对拟诊为肾母细胞瘤的病例均应做造影检查约 2/3 的患儿显示肾盂肾盏变形移位或缺损, 肿瘤挤压肾盂时, 它就被显著拉长或积水, 以上各种形态都应在正位和侧位照相上仔细观察肾上极肿瘤可能很少改变肾盏的形态, 或仅有转位和下降 ; 肾下极肿瘤往往将输尿管向中线推移, 形成一个凹度向外的弧形 1/3 患儿患侧肾脏因大部被压迫而在常规片上不显影, 此时应延迟至 6h, 甚至 24h 摄片, 一般均有不同程度的造影剂排泄, 如果患肾仍不显影则提示肾脏已被严重破坏, 国内有的报道达 36%, 国外仅 10% 左右必须重视对侧肾脏的形态和功能是否正常, 作者曾遇到对侧肾脏畸形 ( 如重复肾等 ) 的病例逆行肾盂造影一般来讲是没有指征的经股静脉作下腔静脉造影, 可了解肿瘤有否长入下腔静脉选择性肾动脉造影是一种损伤性检查, 只应用于双侧肾母细胞瘤, 为了解血管的分布情况而决定手术切除范围, 但为诊断本瘤一般并无必要偶尔也用于了解肝和腹腔其他器官的转移情况 CT 与 MRI 检查对诊断均很有价值

8 3.B 型超声波检查可区别肿块为实质型或囊性, 肾母细胞瘤超声回声图显示在腰壁前方一个以实质为主间隔小液平 ( 坏死出血肾盂积水 ) 的混合图像由于此法为无损伤性和无痛性, 故应列为首先采用的检查方法超声波检查对本病的鉴别诊断甚有帮助, 发现有囊性征则应注意有肾盂积水多囊肾或胆总管扩张症的可能超声波见此瘤有高辉度的不规则回声则显示为恶性肿瘤 4. 血管造影可做逆行性腹主动脉造影及下腔静脉造影患侧肾动脉分布区血流丰富, 在全肿瘤范围内可见异常血管形成可见肿瘤血管随肿瘤的增大而增多, 血管排列紊乱常甚明显血管造影且可协助发现较小的肿瘤下腔静脉造影可查知肿瘤对下腔静脉的侵压 5.CT 磁共振图(MRI) 及核素扫描图 CT MRI 核素扫描图, 对肿瘤及其转移灶, 皆有影像诊断的价值, 可借以了解肿瘤的部位范围对其周围组织的破坏以及有无明显的转移诊断肾母细胞瘤大多是由于腹部肿块而做出诊断 X 线及其他特殊检查有助于完全确诊和了解扩散情况等有关肿瘤转移扩散的诊断, 首先对所有患儿应拍摄肺部的正侧位 X 线片, 对细小的早期转移病灶必须仔细反复观看方能发现据国外统计约 10% 的患儿诊断时已有肺转移肝转移诊断较困难, 放射性核素扫描只是在肝肿块已相当大时才能显示骨骼转移有局部疼痛肿胀和压痛等临床表现, 只是在有症状时才摄骨 X 线片鉴别诊断肾母细胞瘤首先要与神经母细胞癌相鉴别, 与急性肾炎肾结核引起的血尿相鉴别肾母细胞瘤与神经母细胞瘤鉴别, 后者可以直接广泛长入肾脏, 此瘤一般表面有结节, 比较靠近腹中线, 儿茶酚胺代谢产物 (VMA 和 HVA) 的测定可确定诊断肾多房性囊肿可能是最难与肾母细胞瘤鉴别的一种疾病, 此种囊肿可很快增大, 质地坚实, 在静脉尿路造影 X 片上可有与肾母细胞瘤相类似的肾盂和肾盏变形, 超声波检查点亦然, 也是一个间隔有小液平的图像, 但肾多房性囊肿的发病率仅为肾母细胞瘤的 1/100, 其治疗甚为简单, 做肾切除术, 剖开肿物即见大小不等的蜂窝状房囊肾细胞癌偶见于儿童年龄, 术前很难与肾

9 母细胞瘤鉴别, 诊断有赖于病理学检查肾盂积水和胆总管囊肿因具有囊性, 超声波检查即可于肾母细胞瘤鉴别之治疗半个多世纪来肾母细胞瘤的治疗效果取得了惊人的进步在 20 世纪 50 年代和 60 年代初期, 由于外科手术的改进和放疗的配合, 使生存率由 20% 左右提高到 45%~50%, 放线菌素 D 的问世又提高了已有转移的肿瘤的疗效嗣后, 多种化疗药物的联合和长期应用使得 Ⅰ 期和 Ⅱ 期 FH 型的病例观察 4 年后, 存活率达到 90% 以上肾母细胞瘤的治疗方案目前世界上大多是按照 NWTS 研究的结果而制订的根据临床分期与病理类型所制订的治疗方案 ( 表 2) 1. 手术治疗当发现肿块后, 应该于 24~48h 内积极地完成各项必要的临床和实验室检查, 并做出明确的诊断肾母细胞瘤应在入院后 2~3 天内进行手术若有合并其他疾病者, 可酌情推迟手术时间, 如伴有高血压的肾母细胞瘤患儿偶见并发充血性心力衰竭或肺炎者对有较广泛肺部转移而影响肺功能者应在术前先做放疗或化疗对于巨大的肿瘤需在术前做化疗和放疗, 使肿瘤缩小, 并可减少由手术时挤压而产生瘤细胞的扩散, 手术时间的选择要根据肿瘤对放疗和化疗的敏感程度手术方法为在气管插管麻醉下, 一般采用经腹的上腹部越过中线的横切口, 以免牵拉肿瘤或转动肿瘤而引起肿瘤包膜的破裂和癌细胞的播散对巨大肿瘤也可做斜切口, 必要时延长为胸 - 膈 - 腹切口, 这对肿瘤上极的暴露和首先结扎肾动静脉带来方便腹腔一经广泛暴露, 就探查肝脏和腹膜后淋巴结是

10 否被侵犯或有可疑的转移病灶, 检查对侧肾脏是否有肿瘤同时存在然后将升 ( 降 ) 结肠向内推移, 并在其外侧切开后腹膜原则上应该争取先结扎肾蒂血管, 但并不强求手术治疗肾母细胞瘤的一个重要原则, 是将肿瘤包括邻近粘连和可疑的组织及区域淋巴结一并大块切除, 为此, 外科医生在手术时必须对从横膈至肠系膜下动脉间的淋巴结加以密切注意在肾蒂处理时应仔细检查静脉壁是否被肿瘤浸润, 静脉腔内有无肿瘤块物, 瘤栓是否长入下腔静脉, 如有, 可用下述方法处理 : 结扎肾动脉后, 将肿瘤累及的肾静脉及下腔静脉游离, 暂时阻断肾静脉上下的下腔静脉, 越远越好, 暂时阻断对侧肾静脉, 切开下腔静脉并取出肿瘤栓子, 一般并无粘连, 甚易取出, 然后外翻缝合下腔静脉患肾静脉在进入下腔静脉处予以切离还应注意肿瘤栓子是否蔓延很远进入下腔静脉的肝段, 甚至到达右心房, 最近有人报道开胸后在体外循环下切开心房取出肿瘤栓子的病例如肿瘤浸润下腔静脉 ( 在肾静脉下 ) 并与之粘连而无法分离时, 可将此段下腔静脉一并切去, 而不致引起下肢的充血水肿取除的肿瘤栓子及血管壁均应做详细的病理检查除肾上极肿瘤外, 如果肾上腺外表正常, 可不切除输尿管必须全部切除, 因肿瘤可在残留输尿管中复发双侧肾母细胞瘤术前应仔细考虑手术方案, 一般做较大肿瘤患侧肾切除, 较小的对侧做半肾切除或仅做肿瘤摘除亦有人主张双侧均做肿瘤摘除, 尽可能多保留健康肾组织 2. 放疗肾母细胞瘤对放疗相当敏感, 但各个肿瘤有所不同, 可能与其细胞组织学类型有关术前还是术后做放疗两种方法各有其赞成者术前放疗可使肿瘤缩小, 而使外科手术较为方便和安全, 可减少术中肿瘤破裂和细胞种植的危险此外, 部分病例可免除术后放疗然而, 术前放疗可因诊断错误而照射良性肿物术后放疗, 主要对准瘤床和可疑区域, 术后当天即可开始如果肿瘤已破裂, 整个腹腔应该给予放射治疗右侧肿瘤患儿接受放射线治疗容易发生放射线性肝炎, 在放射治疗时宜将剂量减少而佐以化学治疗手术治疗加放射治疗之外再加用放线菌素 D(dactinomycin) 进行化疗, 存活率可达 89%; 已有转移的病儿存活率则只有 15% 长春新碱可与放线菌素 D 合用手术后要注意伤口愈合问题要给予足够的营养以促进伤口愈合和体力恢复治

11 疗后应照胸片检查血象及肾肝功能, 以监测疗效及观察有无毒性反应治疗时间长短根据患儿年龄大小及肿瘤的范围而定 3. 化疗目前, 对肾母细胞瘤疗效最佳, 可显著控制局部复发和转移的药物为放线菌素 D 长春新碱和多柔比星( 阿霉素 ) 等早期患儿如果组织病理学检查结果良好, 可用较少的治疗量和治疗期程, 可不给放疗而仅用长春新碱加放线菌素 D 的数月化疗较重病例及已发生转移者则必须加用放射治疗, 且将化疗拉长期程, 并加用柔红霉素 ( 红比霉素 ) 环磷酰胺对肾胚胎瘤亦有些疗效治疗过程中要注意化疗药物的副作用长春新碱可以引起便秘神经炎腹痛脱发等 ; 渗出血管外可引起皮下组织坏死放线菌素 D 渗漏出血管外也可引起皮下组织坏死, 它的毒副作用有 : 呕吐脱发和骨髓造血抑制等 (1) 放线菌素 D(AMD): 术后当天开始应用, 每天静脉注射 15µg/kg, 连续 5 天, 总剂量 75µg/kg, 为 1 疗程每次剂量不能超过 500µg, 如患儿耐受力差, 剂量应小于 15µg/kg, 如每天给予 10µg/kg, 则需连续 7 天为 1 疗程, 总量为 70µg/kg (2) 长春新碱 (VCR): 术后当天开始, 每周静脉注射 1.5mg/m 1 次剂量不能超过 2mg/m (3) 多柔比星 ( 阿霉素 ): 术后第 6 周开始应用, 每天静脉注射 20mg/m, 连续 3 天为 1 疗程, 此后在第 4.5 月 7.5 月 10.5 月和 13.5 月重复注射如需做全腹全胸或胸腹部放疗者则上述剂量需减半使用如仅放射局部腰区者则可用全量对于小于 12 个月或体重低于 10kg 的婴幼儿, 上述药物的剂量应减半使用, 否则毒性太大, 对患儿不利上述 3 种药物均有一定的毒性, 应用时必须严格注意放线菌素 D 可引起恶心呕吐口腔炎腹泻脱发和骨髓抑制等长春新碱对神经系统有毒性, 可引起周围神经炎, 通过神经系统引起胃肠道的反应, 如腹痛和便秘等, 也可发生脱发和骨髓抑制阿霉素对骨髓有抑制作用, 心脏毒性, 胃肠道反应和其他不良反应如脱发肝功能损害和出血性红斑等在放疗和化疗过程中对反应较著者应随时采取对症疗法 : 如退热通便镇静鼻饲或静脉高营养等在每个过程的第 1,7,11 和 14 天做血常规检查, 包括血小板计数, 必要时随时输给新鲜血液

12 4. 转移肿瘤的治疗至少 20% 病例就诊时已有转移, 其中 80% 为肺转移, 由于化疗的应用, 再转移的病例大大减少 (1) 肺转移 : 肾母细胞瘤肺转移大多为两肺多发性病灶, 对放疗非常敏感, 放疗剂量一般不超过 20Gy, 照射野应包括整个双肺, 每周 4~5 次, 在 20 天左右完成, 并与化疗同时进行, 疗效显著一侧或双侧肺单个转移病灶比较少见, 在这种情况下, 可做外科手术, 肺局部楔形切除, 然后放疗和化疗 (2) 肝转移 : 较肺转移少见得多, 除非长得较大显著的肿块, 早期较小的病灶多不被发现如果转移是局限于肝脏一叶的单个病灶, 可考虑做肝叶切除术如果为播散性多个病灶的转移, 只能做放疗, 剂量为 30Gy, 辅以化疗近年文献报道肝转移治愈病例越来越多 (3) 骨转移 : 一般为多发性病灶, 即使用大剂量化疗和放疗, 很少有被治愈的但也有单一骨转移经化疗和放疗治愈的报道 (4) 脑转移 : 非常罕见, 单一转移脑瘤切除并辅以放疗是值得一试的, 有治愈的报道近 10 余年来, 已有不少学者在探讨和实践单侧肾母细胞瘤手术时仅做肿瘤摘除或半肾切除术在 NWTS-Ⅳ 讨论中指出对 FH 病例必须继续努力减少化疗和放疗的毒性, 提高生活质量 ; 对 UH 病例则是如何更加强化治疗或寻找更有效的抗癌药物, 以期提高这类患儿的生存率此外, 继续寻找肾母细胞瘤发生的环境和遗传原因预后肾胚胎瘤全部切除的治愈率约为 47%, 手术后放射治疗可增加存活率达 60%, 随患儿年龄大小和肿瘤的分期而增减对肾母细胞瘤预后有影响的因素是 : 1. 患儿的年龄根据广泛的经验,2 岁以下的小儿, 尤其 1 岁以下的婴儿治疗后不复发者远远超过较大年龄的儿童 2. 肿瘤的大小当然也是影响预后的因素之一, 越大预后越差 3. 肿瘤的组织学类型与预后有莫大关系 4. 肿瘤的侵犯和扩散对预后影响最大的是肿瘤的局部侵犯和远距离扩散的情况, 即肿瘤的临床 - 病理分期, 兹介绍于后 :

13 (1)Ⅰ 期 : 肿瘤局限于肾内, 能完整切除肾包膜表面无浸润, 肾肿瘤在术前或术中无破裂切除后无明显的肿瘤残留 (2)Ⅱ 期 : 肿瘤已扩散至肾周组织, 但能完整切除肾外血管有浸润或肾静脉内有瘤栓存在, 曾做肿瘤穿刺活检, 切除范围外无明显肿瘤残留 (3)Ⅲ 期 : 腹部残留有非血源性肿瘤, 并有下列一种或多种情况 : 1 肾门和腹主动脉旁淋巴结浸润 2 弥漫性腹腔播散, 术前或术中肿瘤散落 3 切除面镜检或肉眼示有肿瘤残留 4 腹膜有肿瘤种植 5 由于局部浸润粘连, 肿瘤无法被完整切除 (4)Ⅳ 期 : 有血源性转移至肺肝骨和脑 (5)Ⅴ 期 : 诊断时双侧均有肿瘤, 按各侧情况分别进行分期预防本症发生有一定的遗传性参照一般肿瘤的预防方法, 了解肿瘤的危险因素, 制定相应的防治策略可降低肿瘤的危险预防肿瘤的发生有 2 个基本线索, 即使肿瘤在体内已经开始形成, 它们也可帮助机体提高抵抗力, 这些策略如下所述 : 1. 避免有害物质侵袭 ( 促癌因素 ) 就是能够帮助我们避免或尽可能少接触有害物质肿瘤发生的一些相关因素在发病前进行预防很多癌症在它们形成以前是能够预防的 1988 年美国的一份报告详细比较了国际上恶性肿瘤相关情况, 提出许多已知的恶性肿瘤其外部因素原则上是可以预防的, 即大约 80% 的恶性肿瘤是可以通过简单的生活方式改变而预防继续追溯,1969 年 Higginson 医生所作的研究总结出 90% 的恶性肿瘤是由环境因素造成的环境因素生活方式即是指我们呼吸的空气喝的水选择制作的食品活动的习惯和社会关系等 2. 提高机体抵御肿瘤的免疫力能够帮助提高和加强机体免疫系统与肿瘤斗争

14 我们目前所面临的肿瘤防治工作重点应首先关注和改善那些与我们生活密切相关的因素, 例如戒烟合理饮食有规律锻炼和减少体重任何人只要遵守这些简单合理的生活方式常识就能减少患癌的机会提高免疫系统功能最重要的是 : 饮食锻炼和控制烦恼, 健康的生活方式选择可帮助我们远离癌症保持良好的情绪状态和适宜的体育锻炼可以使身体的免疫系统处于最佳状态, 对预防肿瘤和预防其他疾病的发生同样有好处另外有研究显示适当活动不仅增强人体免疫系统, 而且通过增加人体肠道系统蠕动而降低结肠癌的发病率在这里我们主要认识饮食在预防肿瘤发生方面的一些问题人类流行病学和动物实验研究显示维生素 A 对降低患癌的危险性起着重要的作用, 维生素 A 支持正常的黏膜和视觉, 它直接或间接参与身体大多数组织功能维生素 A 存在于动物组织中如肝脏全蛋和全牛奶, 植物中是以 β- 胡萝卜素和类胡萝卜素形式存在, 在人体内能转化为维生素 A 维生素 A 的过度摄入可以造成机体的不良反应而 β- 胡萝卜素和类胡萝卜素则无此现象, 血中低维生素 A 含量增加患恶性肿瘤的危险性, 研究表明那些血中低水平维生素 A 摄入的人增加患肺癌的可能, 而对于吸烟者血中低水平的维生素 A 摄入者有加倍患肺癌的可能维生素 A 及其混合物可以帮助清除体内的自由基 ( 自由基可以引起遗传物质的损害 ), 其次能够刺激免疫系统和帮助体内分化细胞, 发展成有序的组织 ( 而肿瘤的特征是无序的 ) 一些理论认为维生素 A 能够帮助早期受到致癌物质侵袭发生变异的细胞逆转过来而成为正常生长的细胞另外有一些研究建议单纯补充 β- 胡萝卜素药物并不能降低患癌症的风险, 相反使肺癌的发病略有增加然而, 当 β- 胡萝卜素结合维生素 C E 和其他抗毒素物质, 它的保护作用就显示出来了其原因是当它自己消耗时也可增加体内的自由基, 另外不同的维生素之间存在交互作用, 人和鼠的研究均显示应用 β- 胡萝卜素可以降低体内 40% 的维生素 E 水平, 比较安全的策略是吃不同的食物保持维生素的平衡来抵御癌症的侵袭, 因为有些保护因素至今我们还未发现维生素 C E 是另外一种抗肿瘤物质, 它们能够预防食物中致癌物质如亚硝胺的危害, 维生素 C 能保护精子不受基因学破坏而降低其后代患白血病肾癌和脑瘤的危险维生素 E 能降低皮肤癌的危险, 维生素 E 与维生素 C 一样具有

15 抗肿瘤作用, 它是抗毒素和清除自由基的清道夫维生素 A C E 的联合应用产生的保护机体抵抗毒素的作用要比单独应用为好目前有关植物化学的研究引起人们的普遍重视, 植物化学就是在植物中发现的化学物质, 包括在植物中发现的维生素和其他物质已经发现几千种植物中的化学成分, 其中许多具有抗癌作用这些化学物质的保护机制不但降低致癌物质的活性而且增强机体免疫力抵御致癌物质的侵袭大多数植物提供的抗氧化剂活性超过了单纯维生素 A C E 的保护作用, 例如一杯甘蓝只包含了 50mg 的维生素 C 和 13U 的维生素 E, 但它的抗氧化剂活性相当于 800mg 的维生素 C 和 1100U 的维生素 E 的抗氧化活性, 可以推断水果和蔬菜中的抗氧化剂效果远比我们所知道的维生素的效果要强无疑天然的植物产品将有助于今后的防癌工作

食品与生物技术学报第卷列入我国的植物多酚黄酮抗氧剂防治高血脂和心血管疾病

食品与生物技术学报第卷列入我国的植物多酚黄酮抗氧剂防治高血脂和心血管疾病第卷第期年月食品与生物技术学报植物多酚黄酮抗氧化剂与人体健康尤新中国食品添加剂和配料生产应用工业协会北京主要综述了对植物多酚黄酮类物质的生物活性和安全性其内容包括茶多酚甘草黄酮竹叶黄酮大豆异黄酮以及从各种鲜果提取物的功能成分如葡萄提取物杨梅提取物橄榄提取物乌饭树果提取物等介绍了植物多酚黄酮的国际市场信息及相关的研究机构和生产单位多酚黄酮健康食品与