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1 泌尿超声检查操作 曾晓英 1

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3 实验目的 1 掌握正常泌尿系统声像图表现 2 熟悉正常泌尿系统超声探测方法及正常泌尿系 统超声测量 B 型或 CDFI 超声诊断仪, 耦合剂 3

4 操作步骤 1 被检查前准备 检查体位等 (1) 检查肾脏一般不需特殊准备, 如要检查肾动 静脉时需空腹, 如同时还需检查输尿管 膀胱者需充盈膀胱后检查 (2) 被检者先取仰卧位, 俯卧位 侧卧位或站立位是必要的补充体位 4

5 2 检查者准备 仪器调节仪器准备 : (1) 开启电源及稳压器 - 稳压 - 开机 (2) 调节灵敏度, 使肾脏内结构显示清晰 ; 调节动态范围, 适当提高远场增益 ; 仪器调到腹部检查用条件 5

6 (3) 彩色多普勒超声测量肾内血流时, 应调节到肾动静脉血流测量条件上来, 调节好取样容积的大小 声束与被测血管之间的夹角及流速标尺 (4) 检查结束- 关机 - 关闭稳压器和电源 6

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8 3 探测手法与观察内容 肾脏 : (1) 冠状切面 : 患者取仰卧位或 肾脏标准冠状切面呈外凸内凹的蚕豆形, 此 侧卧位, 探头置于腋后线, 以肝脏 切面可清晰显示肾门结构, 观察肾脏的形态 大 和脾脏为声窗, 做纵向扫查, 使探 小 肾实质回声情况 肾窦是否分离等 头上部稍偏前, 下部稍偏后, 声束指向内前方, 可分别获得右肾和左肾的最大冠状切面声像图 8

9 (1) 仰卧位冠状切面扫查 : 便于观察整个肾, 适用于详细观察皮质和髓质及中心部高回声像 右肾以肝为声窗 ; 左肾以脾脏为声窗 ) 9

10 (2) 侧卧位经侧腰部扫查 : 有利于有肠道气体较多的患者的肾脏的显示 可对肾脏进行冠状切面及横切面的扫查 10

11 (2) 俯卧位经背侧扫查 : 受肋骨影响少, 但对于背肌发达的受检者, 衰减明显 可对肾脏进行冠状切面及横切面的扫查 11

12 输尿管 : (1) 仰卧位: 了解肾盂有无扩张外, 重点观察肾盂输尿管连接处及输尿管腹段有无扩张及其它病变 12

13 扫查时应适当加压, 以排除肠气干扰 然后经前腹壁沿输尿管走行方向自上而下行纵断扫查, 分别在下腔静脉或腹主动脉外侧约 1.0 cm 左右追踪观察双侧输尿管腹段, 利用膀胱作声窗观察盆段有无扩张等病变 最后在耻骨联合上方横断扫查膀胱三角区, 观察壁间段及其开口情况 13

14 (2) 侧卧位: 根据需要可采用左侧或右侧卧位, 充分暴露前腹 侧腹及背部 先显示肾脏长轴及肾门结构, 观察肾盂及输尿管连接处有无病变 14

15 (3) 俯卧位: 腹下垫枕以保持腰背部平坦 扫查先沿肾脏长轴向内纵断, 显示肾门结构和肾盂输尿管连接部后, 往下追踪显示输尿管直到髂后嵴 15

16 膀胱 : (1) 经腹部扫查 : 患者取仰卧位, 充盈膀胱, 进行正中矢状扫查 - 横断 -- 斜切扫查是十分必要的补充 观察膀胱壁的连续性与完整性, 膀胱腔内有无异常回声 16

17 (2) 经会阴部扫查 : 多为男性患者 病人取截石位或膝胸卧位, 探头置于会阴部进行纵切 横切扫查 (3) 经直肠扫查 : 适用于对膀胱顶部 三角区和后尿道细微病变的观察 17

18 前列腺 : (1) 经腹部扫查 : 患者取仰卧位, 充盈膀胱, 进行正中矢状扫查 - 横断 -- 斜切扫查是十分必要的补充 对前列腺做多切面扫查 18

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20 前列腺 : (1) 经直肠扫查 : 前列腺探查的最佳方法 探头套上避孕套, 缓慢插入直肠, 分别观察前列腺横切面和纵切面及双侧精囊腺 20

21 经直肠前列腺纵横切面 21

22 4 有关测量方法 (1) 肾脏长径: 标准肾脏冠状切面或肾脏最大纵切面, 从肾上极的上缘到肾下极下缘之间的距离 22

23 4 有关测量方法 (2) 肾脏横径 ( 宽径 ) : 标准肾门横切面, 从肾门内上缘到外侧缘的距离 (3) 肾脏前后径 : 标准肾门横切面, 从肾脏前缘到后缘的距离 23

24 (4) 膀胱容量及残余尿测定: 膀胱容量指膀胱充盈状态下急于排尿时, 膀胱所容纳的尿量, 需在排尿前测定 残余尿是指排尿后未能排尽而存留在膀胱内的尿量, 应在排尿后立即测定 正常成人膀胱容量为 400ml 左右, 残余尿量少于 10ml 24

25 注意事项 1 探头应于探测区内连续进行观察, 不要跳跃式探测 2 在每一肾脏探测切面进行观察时, 应将探头进行最大范围的弧形转动 3 判断肾脏的局限性病变, 应从多个切面仔细观察 25

26 4 在扫查过程中, 要注意正常肾脏变异和伪像干扰的识别, 勿将正常肾脏表面的分叶状切迹和肥大肾柱误为肾肿瘤 肠袢可类似异位肾脏并占据肾脏正常的位置, 可通过观察有无蠕动进行鉴别 26

27 5 在全面扫查泌尿系统时, 要注意泌尿系统周围的组织结构情况 6 检查输尿管全程难度较大, 干扰较多, 检查前应做必要的肠道准备, 以防肠内容物或肠内气体对图像产生干扰, 影响检查质量 27

28 7 在对膀胱的扫查过程中, 重点观察膀胱壁的轮廓 各层回声的连续性和完整性 厚度 ; 内壁有无局限性凹陷和隆起 ; 有无占位病变及其浸润程度 8 检查过程中要充分运用 CDFI, 其实性占位病变的诊断与鉴别诊断方面有重要的意义 28

29 9 当泌尿系统小结石的声影不明显或较淡时, 可 以适当减低增益仔细观察, 有利于提高小结石的 显示率 29

30 正常泌尿系统声像图 正常肾脏超声表现 1 肾脏的形态 结构: 纵断面类似长蚕豆形, 肾外围包有清晰光滑的肾轮廓线 肾实质呈低回声, 位于肾脏外侧部, 被肾轮廓线包围, 肾髓质位于内层, 呈放射状排列在肾窦回声周围, 呈卵圆形或三角形, 由于回声很低, 易误诊为囊肿 位于肾脏中央的椭圆形高回声是肾窦 30

31 2 肾脏的血管: 肾脏有较丰富的血管分布 在肾内, 肾动脉依次分为肾段动脉 叶间动脉 弓状动脉和小叶间动脉 左肾静脉沿左肾动脉前方向内侧, 绕过腹主动脉前方, 穿过肠系膜上动脉与腹主动脉之间向右汇入下腔静脉 31

32 3 肾脏正常测量值: (1) 肾脏大小 : 成人肾脏长径为 9~12cm, 宽径 5~6cm, 厚径 3~5cm; (2) 肾实质厚度 : 肾外缘至肾窦回声外缘距离, 成人一般为 1~2cm 肾皮质厚度的测量从肾外缘至肾锥体外缘的距离, 一般为 0.8~ 1cm; 32

33 (3) 肾窦分离间隙 : 即肾窦暗区的内 外侧缘之间的距离 生理情况下一般双侧对称, 测值不超过 1.5cm, 排尿后可消失或减轻 ; (4) 肾脏活动度 : 患者先取俯卧位, 标记肾下极位置, 并测量距髂后嵴的距离, 然后嘱患者取立位或坐位, 测量肾脏下移的程度 正常肾活动度一般 <3cm 33

34 正常输尿管超声表现 1 膀胱充盈时, 正常输尿管可以显示为管状结构, 其内为无回声 2 CDFI 可清楚显示输尿管开口喷射的彩色尿液流动信号 34

35 正常输尿管超声表现腹段 膀胱壁间段输尿管容易显示, 输尿管和骼血管交界处及其以下的盆段较难找到 腹段可经肾盂向下跟踪找到, 输尿管出口可经膀胱在三角区两侧找到 35

36 正常膀胱超声表现 1 充盈的正常膀胱, 内部呈均匀的无回声, 膀胱壁为完整 光滑的高回声带 正常膀胱壁厚度约 0.1~0.3cm, 充盈时壁薄, 排空后壁增厚, 膀胱内无回声暗区应基本消失 2 横断面在耻骨联合以上显示圆形或椭圆形或四方形, 纵断面略呈三角形 36

37 思考题 1 超声探测肾脏的体位主要有哪些? 2 膀胱残余尿量超声如何估测? 3 正常肾脏实质的回声表现? 37

38 38

39 实验目的 1 掌握肾结石 输尿管结石 膀胱结石主要 声像图表现 2 掌握肾肿瘤主要声像图表现 39

40 超声特征 1 肾结石 (1) 典型声像图表现为位于肾窦内的形态稳定的点状 团块或铸形强回声, 后方多伴有声影 ; 有的后方声影较弱或可无明显声影 (2) 肾结石继发肾积水时, 肾盂 肾盏可扩张 (3) 当肾内积液较多 结石相对较小时, 随着患者体位改变结石可以移动 40

41 2 输尿管结石直接征象 (1) 输尿管腔内可见点状 团块状或弧形带状强回声, 其后方多伴有声影, 较小或密度较疏松的结石后方声影较弱或可无明显声影 (2) 绝大多数上述强回声纵径与患侧输尿管走行一致 41

42 间接征象 (1) 一般输尿管腔内强回声以上的输尿管扩张, 并可波及肾盂 肾盏, 引起肾盂 肾盏积水, 少数亦可不扩张 (2) 输尿管腔内强回声以下的输尿管不扩张, 如扩张应继续向下寻找原因 (3) 注意无输尿管扩张的结石, 须确定结石在输尿管腔内 需与输尿管外的病变, 如静脉石 阑尾粪石 腹腔淋巴结钙化灶等进行鉴别 (4) 完全梗阻时患侧输尿管开口处无喷尿现象 42

43 3 膀胱结石 (1) 膀胱内出现形态稳定的点状或团块状强回声, 一般后方伴有声影 较小或密度较疏松的结石后方声影较弱或可无明显声影 (2) 膀胱内强回声在充盈膀胱内可随体位改变向重力方向在膀胱内滚动 (3) 膀胱结石可多发或单发, 大小不一 43

44 4 肾血管平滑肌脂肪瘤 (1) 当瘤体以脂肪成分为主时, 于肾实质内探及内部均匀的强回声, 边界清, 瘤体一般较小 (2) 当瘤体以血管 平滑肌成分为主时, 于肾实质内探及回声与肾皮质相当的回声, 不易与肾细胞癌鉴别 (3) 当瘤体以脂肪和平滑肌成分为主时, 于肾实质内探及回声强弱不等或强弱相间的洋葱样改变的不均质回声 (4) 当肿瘤较大或近表面者可向肾外凸出 肿瘤内部很少血流 44

45 5 肾细胞癌直接征象 (1) 肾实质内探及圆形或椭圆形的异常回声, 边界清楚, 以低回声多见, 亦可混合性或无回声 (2) 较大肿瘤内部有液化 坏死时, 局部可出现不规则的无回声暗区 若有钙化, 则出现强回声伴声影 (3) 多数肿瘤内可见彩色血流, 血流形态多样化, 多为动脉血流, 高速的动脉血流的出现有助于诊断 45

46 间接征象 (1) 肾脏局部向外凸出, 形态不规则, 或者全肾增大 (2) 患肾肾窦受压 变形, 部分可出现肾盂 肾盏积水 (3) 肾癌晚期常侵犯肾静脉 下腔静脉, 可见肾静脉 下腔静脉增宽, 内有实性低回声团块 46

47 6 肾母细胞瘤直接征象 (1) 在肾实质内可见圆形或椭圆形的异常回声, 边界清晰 规则, 一般瘤体直径多在 5cm 以上, 有明确的球体感, 残余肾 组织被明显推移 (2) 肿块内部呈强弱不等 分布不均的中等回声 内部有液 化 坏死时, 可有无回声出现 (3) 肿瘤的外围常可见低或无回声暗带 (4) 肿瘤内部血流丰富, 在肿瘤的内部可测得高速的动脉血 流频谱, 其周边有绕行的动静脉血流 47

48 间接征象 (1) 常见于小儿,3~4 岁多见, 一般单侧肾发病 (2) 患侧肾脏增大, 形态失常 发生于肾脏上极或下极的肿瘤使肾脏外形呈长茄或梨形 (3) 肿瘤向外侵犯, 可见肾包膜回声中断, 肿瘤异常回声由肾内向肾外延伸 右肾上极的大肿瘤极易误认为肝脏肿瘤 48

49 7 肾盂肿瘤直接征象 (1) 肾窦结构紊乱, 肾盂或肾盏扩张, 在肾窦高回声中有边界不规则的实性低回声团块影是肾盂肿瘤声像图的特征性表现 (2) 肿瘤内部血流很少, 肿瘤周围有丰富血流信号, 可见正常肾血管分支受肿瘤挤压而绕行征象 49

50 间接征象 (1) 肿瘤梗阻可见肾盂积水, 肿瘤波及到输尿管, 可见输尿管扩张 输尿管内异常回声 (2) 膀胱种植可见膀胱壁上有实性低回声结节 (3) 患肾体积可增大, 外形饱满 50

51 思考题 1 肾结石主要声像图表现? 2 输尿管结石主要声像图表现? 3 膀胱结石主要声像图表现? 4 肾血管平滑肌脂肪瘤主要声像图表现? 51

52 52

53 实验目的 (1) 掌握泌尿系统结石主要声像图表现. (2) 了解泌尿系统结石声像图主要鉴别诊断. 53

54 临床资料 1 症状: 患者女,42 岁, 十余天前无明显诱因出现腰部疼痛, 以左侧为甚, 呈绞痛, 向下腹及大腿根部放射, 伴恶心 呕吐, 血尿 2 体征: 体温 36.8, 脉搏 82 次 / 分, 呼吸 20 次 / 分, 血压 120/80 患者急性痛苦面容, 双肾叩击痛阳性, 以左侧为甚, 左下腹压痛 3 有关实验室检查: 尿分析, 隐血 ++++; 镜检 (+) 54

55 影像表现 1 超声表现: 左肾 mm, 肾窦分离暗区 20mm, 左肾中上盏可见多个大小不等的强回声, 后伴声影, 大者 11 16mm; 左输尿管上段内径 9mm, 下段探及一个大小约 5 6mm 点状强回声, 后伴淡声影 右肾 mm, 下盏见 5 4mm 点状强回声, 后伴淡声影, 右肾内未见积水 ; 右输尿管上 下段未见扩张 超声诊断 : 55

56 2 放射表现 : 腰椎体左侧横突旁 3.5cm 处见多 2 个大小不等致密影, 腰椎体右侧横突 3 旁见一点状致密影, 左侧坐骨棘内侧见一条状致密影 诊断 : 双肾结石, 左输尿管下段结石 56

57 随访检查 患者病情好转, 因经济关系带药出院, 嘱按时按量服药, 多饮水, 多运动, 以跳跃运动为主, 如 : 跳绳 爬楼梯等 患者一个月后随访超声检查, 左肾 mm, 左肾中上盏可见多个大小不等的强回声, 后伴声影, 大者 8 10mm; 右肾 mm, 下盏见 4 4mm 点状强回声, 后伴淡声影 ; 双肾内未见积水 膀胱充盈良好, 壁光整, 内未见占位 双输尿管上 下段未见扩张 超声诊断 :(1) 左肾多发性结石 ;(2) 右肾小结石 57

58 讨论 由学生们分析 提出 1 超声诊断与诊断依据 ;2 超声主要鉴别诊断与鉴别诊断依据等意见 诊断结果 由教师报告相应的病理结果和诊断意见, 归纳 进行小结 完成实验报告 学生们独自完成 提出 :1 超声诊断与诊断依据 2 超声主要鉴别诊断与鉴别诊断依据 58

59 思考题 1 泌尿系结石患者典型的症状有哪些? 2 泌尿系结石的主要声像图表现如何? 59

60 60

61 实验目的 (1) 掌握肾癌主要声像图表现 (2) 了解肾癌声像图的主要鉴别诊断 61

62 临床资料 1 症状: 患者女,60 岁, 平素体健, 半月前感腰部疼痛, 呈阵发性隐痛, 无恶心 呕吐 畏寒 发热, 无尿频 尿急 尿痛, 无血尿 2 体征: 无浮肿, 血压正常 腹平软, 肝脾肋下未触及, 沿双侧输尿管行径及耻骨上膀胱区无压痛, 双侧肋腰点无压痛, 左肾区叩击痛 3 有关实验室检查: 血常规 肝肾功能 心电图均正常 62

63 影像表现 1 超声表现: 播放图片资料超声检查所见 : 于左肾中上部实质内探及一大小约为 mm 的不均质稍高回声, 边界不规则, 欠清晰, 向外隆起 CDFI: 上述不均质回声周边可见血流 包绕 征, 内部血流信号丰富, 可测得动脉血流频谱, 最大速度约 20.7cm/s,RI 0.48; 周边可测得动脉血流频谱, 最大速度约 20 cm/s, RI:0.74 患侧肾脏靠下部的肾实质仍呈低回声, 肾窦未见积液, 未见明确的结石影 超声诊断 : 63

64 2 放射表现: 胸部正位片, 心 肺 膈未见异常 3 CT 表现 : 平扫左肾, 于左肾中上部见一椭圆形略高密度肿块, 大小约为 cm, 密度尚均匀, CT 值 36.8HU, 未见明显坏死灶, 其形态光整, 边界清楚 增强扫描动脉期见肿块强化明显且均匀, 静脉期待双肾强化均匀后肿块呈低密度, 边界清楚 右肾位置 形态 大小正常, 肾实质密度均匀, 肾盂肾盏未见结石 肾上腺未见异常 肝脾未见异常, 腹膜后未见肿块及肿大淋巴结, 无腹水征 诊断 : 左肾癌 64

65 随访检查 患者病情好转, 因经济关系带药出院, 嘱按时按量服药, 多饮水, 多运动, 以跳跃运动为主, 如 : 跳绳 爬楼梯等 患者一个月后随访超声检查, 左肾 mm, 左肾中上盏可见多个大小不等的强回声, 后伴声影, 大者 8 10mm; 右肾 mm, 下盏见 4 4mm 点状强回声, 后伴淡声影 ; 双肾内未见积水 膀胱充盈良好, 壁光整, 内未见占位 双输尿管上 下段未见扩张 超声诊断 :(1) 左肾多发性结石 ;(2) 右肾小结石 65

66 讨论 由学生们分析 提出 :1. 超声诊断与诊断依据 ;2. 超声主要鉴别诊断与鉴别诊断依据等意见 诊断结果 由教师报告相应的病理结果和诊断意见, 归纳 进行小结 完成实验报告 学生们独自完成 提出 :1. 超声诊断与诊断依据 2. 超声主要鉴别诊断与鉴别诊断依据 66

67 思考题 1 泌尿系结石患者典型的症状有哪些? 2 泌尿系结石的主要声像图表现如何? 67

肾 Kidney 肾为腹膜外位器官 位于脊柱两侧, 左肾平第 11 胸椎体下缘至第 2~3 腰椎间盘之间, 右肾比左肾低半个椎体 第 12 肋分别斜过左肾后面中部和右肾后面上部 Lie behind peritoneum one on each side of the vertebral column. Left kidney lies at the level from the lower border

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