戴辰晨 等 型和 型乳头状肾细胞癌的影像学表现及其差异 #%& "% "&& 1(!"& "!%!# %" & ""!// & &!#!#&%"&!!""!## &!" #"& - " #!#%&"!""% &!/ && &!&#!/# " /!&"#& - ( #& :! & 1( :! & 1(

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1 复旦学报 医学版 型和 型乳头状肾细胞癌的影像学表现及其差异 戴辰晨 丁玉芹 曹颖丽 周建军 复旦大学附属中山医院放射科 上海 上海市影像医学研究所 上海 复旦大学上海医学院影像医学系 上海 摘要 目的 探讨 型和 型乳头状肾细胞癌 " ""! 1( 的影像学表现及其差异 方法 回顾性分析经手术病理证实的 例 1( 患者资料 其中 型 个病灶 型 个病灶 例患者左肾含 个病灶 所有患者术前均行肾脏 - 或 ( 平扫及动态增强检查 对 1( 的形态学特征 肿瘤外侵征象 增强 - 表现进行定性和定量分析 采用独立样本 检验对病灶最大径 三期 - 值及皮髓交界期 - 实质期 - 进行比较 采用 1 "#! 检验或 # " 确切概率法对分类变量进行比较 结果 一般形态学上 型 1( 平均最大径大于 型 密度 信号更不均匀 更易出现囊变或坏死 且程度更明显 在 - 图像上 两型之间出血和钙化征象的差异均无统计学意义 分别有 : 型 1( 和 : 型 1( 出现乳头结节 两型之间的差异有显著统计学意义 在肿瘤外侵表现方面 除边界征象外 型较 型 1( 更易发生肾周脂肪侵犯 肾窦侵犯及转移 在增强 - 表现方面 两型在皮髓交界期 - 值 皮髓交界期 - 的差异均有统计学意义 而在平扫期 - 值 实质期 - 值 实质期 - 上的差异均无统计学意义 结论 型和 型 1( 在形态学特征 肿瘤外侵征象及强化程度上有一定差异 部分 型肿瘤具有侵袭性生物学行为 预后更差 关键词 肾肿瘤 乳头状肾细胞癌 鉴别诊断 断层摄影术 线计算机 中图分类号 ( ( 文献标识码 * ## # # # # "& #"& &## * )0 2 * 2% # #%% )! * % #, # - ##-%!#, - ###, #)! * % #, " " (" -! &&%% "!" " #/ && & " ""! 1( ) "&! #!#! &#!#! & & &#!#& &##" &"!#& 7* & &#&&!!% "! 1( "7/!&"#& -!" ( "! "&-!"!!%&" #!&# #!#%# "!"!!&"#& - "! " / && &&& #& # -7& "! &!"# -# -#!"&! " "!%" #"/ &!#& #&##"/ "! " / & 1 "#! & #&!"& # " 7 && #& "!"!!%/!"#& 1( " 上海市自然科学基金 (!"" #!%&!"! #!#&#

2 戴辰晨 等 型和 型乳头状肾细胞癌的影像学表现及其差异 #%& "% "&& 1(!"& "!%!# %" & ""!// & &!#!#&%"&!!""!## &!" #"& - " #!#%&"!""% &!/ && &!&#!/# " /!&"#& - ( #& :! & 1( :! & 1( "!&!/!##%&"!&# #!#%# 7&!" "%#&!"# " "&"###&&&#&##! " &&!&"#& -& "" #%&" # -# -#!"&! " # / && &!&#*& ""!#%& " "!%" #* ##- "" "&"!"!!%&" #!&# #!#%# & %"/ && & 1( "&! & 1( %%" ## /!!%/!"#&!"# "!%!## &, "! # # " " "! " & %!## &!!%" "! & ",-,"&" " / #0# "# /# 21 肾肿瘤发病率逐年提高 大多数为肾透明细胞癌 文献报道较多 相关研究较为深入 乳头状肾细胞癌 " ""! 1( 是肾细胞癌的一种少见亚型 约占全部肾细胞癌的 : : 传统观念认为 1( 是预后较好的低度恶性肿瘤 随着临床病例不断积累和分子基因的逐步进展 对 1( 的认识逐步加深 尤其是在病理学将 1( 分成 型和 型后 对相关影像学表现的认识得到进一步深化 目前鲜有国内文献报道两型 之间的鉴别诊断 且已知文献的病例数有限 本文回顾性分析 个 型和 个 型 1( 病灶的影像学资料 重点探讨两型 1( 的影像学表现及其差异 为术前鉴别诊断和预后分析提供临床参考信息 资料和方法 患者资料 回顾性分析复旦大学附属中山医院 年 月至 年 月期间 经手术病理证实 1* 系统有 - 或 ( 图像的 例 1( 患者资料 共计 个病灶 其中 例患者有 个病灶 左肾 个 右肾 个 男性 例 女性 例 年龄 岁 平均年龄 岁 检查前所有患者均签署知情同意书 检查方法 例患者行 - 平扫加增强检查 例患者行 ( 平扫加增强检查 例患者同时行 - ( 平扫加增强检查 - 扫描方案 常规平扫后 采用双筒高压注射器经肘静脉注射对比剂碘普胺 浓度为 % 剂量为 % 注射流率为 # 分别在开始注射对比剂后 # 及 # 行肾脏皮髓交界期 实质期扫描 ( 扫描序列包括 - 和屏气容积内插法抑脂 - 平扫加增强 对比剂为 0-1* 计量为! % 注射流率 # 动脉期 实质期扫描时间与 - 扫描相仿 图像分析 由两名放射科医师对病灶最大径 囊变或坏死 出血 钙化 乳头结节 均匀性 边界 肾周侵犯 肾窦侵犯 转移 静脉瘤栓 淋巴结及远处脏器转移 等征象及增强 - 三期 - 值及皮髓交界期 - 实质期 - 进行统计和分析 一旦发现乳头结节 则定义此病灶含有乳头结节 由于 ( 对出血评估受到出血时间影响且对钙化的显示有一定局限性 本研究仅讨论其在 - 图像上的表现 所有病例均与病理结果对照分析 两位医师意见不一致时协商达成一致意见 ( " %!! & " #& 置于病灶实质部分强化最明显的区域 避开钙化 囊变及坏死区等区域 ( 在动态增强前后各期取相同的大小及位置 以保证所测值的可比性 皮髓交界期 - - 皮髓交界期 - 平扫 实质期 - - 实质期 - 平扫

3 复旦学报 医学版 年 月 统计学方法 采用 1 对患者临床特征及病灶 - ( 表现进行统计分析 连续变量根据正态性检验及方差齐性检验结果 若符合正态分布 采用两独立样本 检验 分类变量采用 1 "#! 检验或 # " 确切概率法进行检验 所有检验均为双侧检验 为差异有统计学意义 结 果 临床资料 型 1( 患者平均年龄 岁 男女比例为 型平均年龄 岁 男女比例为 型和 型肿瘤平均最大径分别为 和 差异有统计学意义 因体检发现 型 个 型有 个 其他均因出现临床症状就诊时被发现 两者之间差异无统计学意义 此外 个出现转移病例均为 型 个经病理证实出现脉管浸润和肾门淋巴结转移 个分别出现肺 肝脏 骶骨转移同时伴有淋巴结转移 个同时出现了肾静脉 下腔静脉血栓及头颅转移 一般形态学及肿瘤外侵征象分析 型 个 型 个 个 型 1( : 密度或信号不均匀 图 个病灶内囊变或坏死 : 其中明显囊变或坏死 个 个 型 1( : 密度或信号不均匀 个囊变或坏死 : 其中明显囊变或坏死 个 图 个 型和 个 型 1( 的 - 图像显示 型病灶出血和钙化的发生率为 : 和 : 型病灶出血和钙化的发生率分别为 : 和 : 图 个 型 : 和 个 型 :1( 含有乳头结节 图 型病灶边界均较清晰 个 : 出现肾周侵犯 未发生肾窦侵犯及转移 型病灶中 个 : 边界模糊 个 : 出现肾周侵犯 个 : 转移病灶均发生肾窦侵犯 图 * 两型之间在病灶的囊变或坏死 乳头结节 不均匀性及发生肾周侵犯 肾窦侵犯 转移等方面的差异有统计学意义 余征象差异无统计学意义 表 表 型和 型 ** 的一般形态学特征比较 * # "" ",#"& #"& ** 1( # 7 & " & "!%& #&%"&!!""!##!""% &! 1 "! - - -!""#! &/ "! #&%"&!!""!##&& "#! &/ "!!/!##&%"&!!" "!##!& &/ "! #!# - 表 型和 型 ** 的肿瘤外侵征象比较 * # " ## #",#"& #"& ** 1( # * /%!# "% 1 " "&#! (###! &#&## - - 增强 * 表现 除 个明显出血病灶影响测量 - 平扫期 1( 平均 - 值为 其中 型为 型为 两型之间差异无统计学意义 皮髓交界期 和实质期平均 - 值分别为 和 其中 型分别为 和 型分别为 和 两型之间在皮髓

4 ! 戴辰晨#等?) 型和 型乳头状肾细胞癌的影像学表现及其差异 #(& 交界期 2E 值及 "2E 的 差 异 有 显 著 统 计 学 意 义!, 平扫 期&实 质 期 2E 值 及 "2E 差 异 无 统 计 学 意 义,!? (%# "#!,,&? #"*# """#在!表 &#图 #H& #N& # L" 表 I!" 型及 # 型 M!BB 的 B, 平扫%增强及强化程度的比较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图 %!" 型及 # 型 M!BB 的影像学特点 H 2 ; = / 1* 2 " ;) # M!BB %!N9; F F

5 复旦学报 医学版 年 月 讨 论 概述 1( 预后与肿瘤的分型密切相关 型 1( 核分级较低 -1 多阳 性 以染色体倍增为特征 包括 号 号染色体等 同时伴有 2 染色体缺失 主要和 - 基因突 变有关 型 1( 核分级较高 *%)( 2 多为阳性 染色体畸形 基因突变复杂多样 随着对 1( 分子基因的深入研究 等指出 )*1 基因突变与 型 1( 不良预后息息相关 即使 1( 转移发生率较肾透明细胞癌低 但对于进展期 1( 靶向药物的治疗疗 效明显低于肾透明细胞癌 本组中 个发生转移的病例均为 型 平均最大径为 稍大于 %/ "& 等报道的平均大小 2 等研究报道部分 型 1( 有向肾窦生长趋势 本组发生转移的病灶均发生不同程度肾窦侵犯 其中 个病灶边界模糊 与正常肾实质分界不清 图 * 说明发生肾窦侵犯和边界模糊的肿瘤高度提示 型 1( 符合其高侵袭性特点 一般形态学差异 肿瘤大小 本组中 型 1( 多较 型小 : 型肿瘤 型仅占 : 与 2 等报道相仿 这可能与 型肿瘤生长更快 发现时肿瘤已较大有关 囊变或坏死 1( 易囊变或坏死 与肿瘤易形 成囊腔结构和营养不良性坏死有关 也可能与肿瘤生长速度与肿瘤滋养血管不对称有关 本组中最大径 的 1( 大多发生不同程度的囊变或坏死 与," 等报道相仿 在最大径 肿瘤中 仅有 个 型 : 发生微小的囊变或坏死 而 型中 : 出现囊变或坏死 且范围更大 程度更明显 说明 型肿瘤更易发生囊变 坏死 且程度更明显 图 钙化 本组 型较 型钙化发生率低 与 %/ "& 等报道相仿 主要表现为病灶中央或周围点状钙化 图 乳头结节 1( 易出现乳头结节 推测与 病理上经典的乳头状结构有关 本研究中 乳头结节可表现为多发微小结节 图 单发的大小不等结节 图 还可表现沿四周分布的多发结节 图 我们认为 乳头结节可作为 1( 特征性表现 有助于提示 1( 的诊断及与其他亚型肾癌的鉴别诊断 此结果也待于进一步研究证实 本 组中 型 1( 出现乳头结节的概率明显高于 型 可能与 型 1( 含有纤细的管状乳头结构 表面覆盖单层小细胞 型 1( 盖丰富的细胞结构有关 乳头结构表面覆 增强 * 表现比较 1( 为乏血供肿瘤 强化程度明显低于透明细胞癌 大多呈渐进性轻度强 化 2 等报道 型和 型 1( 在强化程度上有所重叠 不能很好区分 而本组中 型 1( 在皮髓交界期较 型明显强化 两型之间有一定差异 我们分析认为 一方面与 型肿瘤内毛 细血管密度高于 型有关 另一方面可能与 型 1( 更易出现乳头结节 且与乳头结节内造影剂 充填有关 我们还发现 少数 型肿瘤可明显强化 稍低于或接近于同期正常肾实质 图 0 与多数恶性肿瘤强化程度相近 说明此征象有助于提示 型 1( 的诊断 也反映其恶性程度更高 主要鉴别诊断 肾透明细胞癌 富血供肿瘤 密度混杂 强化显著 呈 快进快出表现 出血 坏死和囊变明显 对于极少数不典型透明细胞癌 与 型 1( 鉴别困难 嫌色细胞癌 起源于肾髓质 密度相对均匀 少数病灶内可见出血 坏死或囊变 强化程度介于肾透明细胞癌和 1( 之间 肾囊肿 直径较小 或有伪强化表现的复杂囊肿有时与 型 1( 的鉴别困难 ( 可以提 供更多有价值的信息 总之 与 型 1( 相比 型 1( 病灶更大 欠均匀 出现囊变或坏死概率更大 且更为明显 更易出现乳头结节 强化程度更明显 此外 发生肾窦侵犯 边界模糊 较大的 型肿瘤具有侵袭性生物学行为 易转移 预后差 对于部分 1( 两种亚型的影像学表现重叠之处较多 鉴别困难 最终明确诊断依赖于手术病理 参 考 文 献 段崇锋 姜天娇 高耸 等 乳头状肾癌亚型的 - 鉴别诊断价值 临床放射学杂志 陈杰 曲源 陈永丽 等 - 在乳头状肾癌亚型鉴别诊断中的应用价值 临床放射学杂志 *)-)*-*(*) ( **( ) 1 &!%& &" # #% "!%!#& &! && " ""!,,# ()*)1 1&!!% & " "!%!##!" " "!)!! 2

6 戴辰晨 等 型和 型乳头状肾细胞癌的影像学表现及其差异 -*(1 * 1 *(* 1 1 " " "!"" &"!%" ## &" "&!#,!, )*) 1*) 1-( --! "#!" " & "&!!" " "!1&# 0, (* ()0 -*1 1 " " "! "!!% &!!%!""&!#&"! # ## % 0(- ) * *) ( " &&!!" ""! #/&#! - (0 0# 2* ** - ) - " &&!! &!!% #/&#!" ""!! - 0 0# 周俊林 赵建洪 李晓鸣 等 乳头状肾细胞癌的 - 表现与病理分析 中华放射学杂志 张永欢 贺慧颖 乳头状肾细胞癌组织学分型的探讨及其临床病理学观察 中华病理学杂志 2)0( *(0* " " "! # " &! "!!& """! #/&#!!&! & &# & &&!" - # ) (( ( ) -!"##! & "!% # "! &!" "!%" ##! " ""!" % 0( )*((*, *2 /&#! ""!( &!!%&" # #- *( ) ))! "#!!!&"#& &# ""!&!! - "## (!"%!##!" ""!0 0# 收稿日期 编辑 段佳 上接第 1 页 *(- ) ( 00 ) ( * - ( &! "! / &!! & &!"#"!#& "! " 7 "! #2 ( 2 ) *)0 ( 1"& "!%!#& &!"#!"&" &&#" & &# & %#&"!& #& "!! " "! 0& )( ) #& 2 *) *)0 -*)0 -! # " "!!%" * # "&!"! &!" /" *)0 2 2*)0 ) 2 "!!%"*# " "!"%!##&" &&#" & &# &%#&"! & "! " &"!! "! # ( (*2 ) * *) (* &/ &!"& &" &&! " & "!! " &!"# 1&# 0 2* * - - "!#!" " &"!! " &!"# 1 &# 0 & " & " #!#!!%" /# #"! "&!&! " & "!! " 收稿日期 编辑 王蔚 &!"# &" &#&# # &! 0 %

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