ÉöÄ¸Ï¸°ûÁö

Size: px

Start display at page:

Download "ÉöÄ¸Ï¸°ûÁö"

堰毕
5 years ago
Views:

1 疾病名肾母细胞瘤英文名 nephroblastoma 缩写别名 embryonal carcinoscarcome;wilms tumor;wilms 瘤 ; 肾混合瘤 ; 肾肌腺肉瘤 ; 肾胚胎瘤 ; 肾胚胎性恶性混合瘤 ; 肾胚细胞瘤 ; 维尔姆斯瘤 ; embryoma of kidney;whilms tumor;wilm tumor of kidney; 肾胚胎母细胞瘤 ; 肾胚胎性癌肉瘤 ;Wilm s tumor ICD 号 C64 概述肾母细胞瘤又称维尔姆斯瘤 (Wilm s ) 肾胚胎瘤肾胚胎母细胞瘤肾胚胎性癌肉瘤肾母细胞瘤是来自胚胎性生肾组织 ( 后肾始基 ) 的混合型肾恶性肿瘤, 多为单发, 往往位于肾脏的一极, 有纤维包膜覆盖, 边界较清晰肿瘤剖面呈鱼肉样膨出, 灰白色, 常有出血及坏死, 则呈橘黄色红色或棕色, 间有囊腔形成肿瘤生长迅速, 破坏并压迫正常肾组织, 使仅有体积很小的肾组织附着于肿瘤上, 可使肾盂肾盏变形少数情况是肿瘤侵入肾盂, 并向输尿管发展, 可引起血尿和梗阻约 5% 病例合并钙化, 多位于坏死区, 呈线状位于周缘被膜区, 此与神经母细胞瘤之分散钙化点不同, 肿瘤突破肾被膜组织后, 可广泛浸润周围组织和器官肿瘤经淋巴转移至肾蒂及主动脉旁淋巴结, 亦可沿肾静脉延伸入下腔静脉, 甚至右心房血行转移可播散至全身各部位, 而以肝转移最为常见流行病学肾母细胞瘤在婴幼儿时期最常见, 发病率占儿童恶性肿瘤的 20%, 仅次于神经母细胞瘤和白血病发病高峰在 7 岁以前, 约占 90%, 尤以 3~4 岁最为常见, 男女发病数相似, 双侧者占 2.1%, 也可偶见于成年人男女左右侧发病数相似病因在本病的发生中, 可能与发育异常及许多化学的和生物的因素有关发病机制本病发病机制不详, 可能与肾胚胎期发育异常有关临床表现

2 1. 腹部包块许多 Wilms 瘤患儿早期无症状, 虚弱的婴幼儿腹部巨大包块是本病的特点常由家长或医生偶然触及肿块而发现肿块增长迅速,Wilms 瘤体积大小差异甚大, 小肿瘤直径可仅数厘米, 大肿瘤可十分巨大, 以至充满腹腔并影响呼吸, 产生呼吸困难 ; 肿瘤容易触及坚实光滑, 活动差, 偶尔也可有结节感坚实与不活动可与肾盂积水或肾囊肿鉴别其他体检发现包括虹膜缺如, 偏身肿胀等常有高血压及发热, 血中肾素活性和红细胞生成素也可高于正常 2. 血尿因肿瘤很少侵入肾盂, 故血尿不明显约 50% 病儿起始症状为腹痛, 血尿及发热占 20%~25% 全身症状如疲乏不适体重减轻多属后期表现 1/3 患儿初次就诊年龄在 2 岁以下,2/3 年龄在 4 岁以下 3. 高血压出现高血压者为继发于肿瘤产生肾素增多或肿块压迫肾动脉引起, 高血压发生率为 30%~65% 晚期 10%~25% 发生血尿, 预后不良手术切除肿瘤后血压可恢复正常 4. 腰痛或腹痛约 30% 病例有腰痛或腹部疼痛可能因肿瘤出血所致另外, 肾胚胎瘤可表现为红细胞增多症或库欣综合征本病大部分为单侧性, 10%~15% 为双侧性肾外肾胚胎瘤罕见, 全世界 1990 年以前仅报道了 10 例 5. 先天性虹膜缺乏发生率约为 1.4%, 又称为无虹膜 - 肾母细胞瘤综合征 6. 其他消化道可出现恶心呕吐腹胀等梗阻症状 ; 或有下肢水肿腹水及精索静脉曲张, 系肿瘤压迫下腔静脉所致 Wilms 瘤的分期 : 是一种临床与病理结合的分期体系, 约 1/2 属于 Ⅰ 期, 25% 为 Ⅱ 期,20% 为 Ⅲ 期, 其余为 Ⅳ 期对侧肾同时或先后出现肿瘤者为 5%~ 10% Ⅰ 期 : 肿瘤局限于 1 个肾内, 能完全切除 Ⅱ 期 : 肿瘤波及肾外, 但仍能完全切除 Ⅲ 期 : 肿瘤不能完全切除, 伴腹腔内残留病变 Ⅳ 期 : 血路转移 Ⅴ 期 : 双侧性 Wilms 瘤, 累及双肾 ( 同时或不同时 ) 并发症

3 肾母细胞瘤主要并发症是肿瘤生长迅速, 并可直接蔓延或血行转移至肺肝腹膜后纵隔胸膜肾上腺骨等, 引起多器官肿瘤实验室检查 1. 血常规血红蛋白低于正常 2. 血浆蛋白降低 3. 染色体检查无虹膜 - 肾母细胞瘤综合征者, 第 11 对染色体短臂区带缺失其他辅助检查 1. 泌尿系 X 线平片肾外形消失, 可见边缘清楚的软组织块影, 少数病例散在细点状钙化 2. 泌尿系造影包括肾动静脉造影肾动脉造影可见肾内血管被推移或伸直, 出现肿瘤血管, 肾静脉早期显影, 造影剂分布不均匀, 肾静脉增粗及瘤栓阻塞现象此项检查发现 2/3 患儿患侧肾盂肾盏被挤压移位伸长变形或破坏 ;1/3 患儿因患侧肾脏被压缩, 肾盂被肿瘤充满或肾血管栓塞而不显影, 或只有少许造影剂进入肾盂肿瘤较大时, 患侧输尿管向中线移位 3.B 超检查 B 超检查在鉴别囊性或实性肿块非常敏感, 借此可为囊性和实性混合的肾母细胞瘤提供诊断线索 4.CT 扫描除可显示巨大肾肿块外, 由于瘤内常有出血坏死囊性变, 肿块常为不均质性, 甚至形成以巨大囊性肿块为主的病变, 囊壁厚而不规则, 15% 病例可有钙化 CT 扫描是最有效方面为可识别实体或囊性, 并可发现其他器官病变排除对侧肾脏是否受累, 并鉴别诊断肾盂积水肾囊性疾病肾上腺肿瘤及血肿 Wilms 瘤最常出现的转移部位是肺, 胸片及肺 CT 扫描可用于排除转移其他检查可根据临床需要而定, 如骨扫描及肝扫描或骨髓检查 5. 穿刺活检肿瘤由胚胎性肾组织发生, 是一种上皮和间质组成的恶性混合瘤, 瘤组织包括腺体神经肌肉软骨脂肪等切面呈灰黄色, 可有囊性变片状出血和钙化, 与正常肾组织无明显界限肿瘤破坏正常肾组织, 使肾盂肾盏变形, 少见侵入肾盂转移途径同肾癌双侧肾母细胞瘤占 5%~ 10% 组织病理检查可见肿瘤大小不一, 有薄而脆的假包膜, 切面呈鱼肉样, 浅黄或灰色, 有坏死出血, 散在的假性囊肿内有清亮或血性液体

4 小儿腰部疑诊肿瘤性肿块时, 应避免穿刺活检, 以免肿瘤播散手术探查仍属必需诊断临床上婴幼儿或 10 岁以下儿童发现腹部进行性增大的肿块应首先考虑肾母细胞瘤的可能, 尤其若伴有腹痛高血压血尿者, 即可考虑诊断本病主要有以下临床表现 : 1. 腹部肿块早期无症状, 腹部肿物常为首发症状, 约占 90% 以上, 多在为患儿洗澡时偶然发现典型的症状是 : 虚弱婴幼儿腹部有大肿块罗汉肚肿块质地坚硬, 表面可有结节, 无明显压痛, 晚期肿块固定不动 2. 腰痛或腹痛约 1/3 病例有腰部或腹部疼痛, 可表现为局部不适甚或绞痛, 可能因肿瘤内出血所致如急性疼痛伴有发热腹部肿物贫血高血压, 常为肿瘤肾包膜下出血肿瘤腹腔内破裂可表现为急腹症 3. 血尿不常见, 可在病程晚期出现一般肉眼不能发现, 但 75% 症例可有镜下血尿 4. 消瘦和贫血面容和不规则发热 5. 高血压见于成年患者及部分病儿主要因肾组织受压, 肾素分泌过多所致 6. 先天性虹膜缺乏发生率约为 1.4%, 又称为无虹膜 - 肾母细胞瘤综合征 7. 其他消化道可出现恶心呕吐腹胀等梗阻症状 ; 或有下肢水肿腹水及精索静脉曲张, 系肿瘤压迫下腔静脉所致结合尿路平片可见患侧肾区软组织影, 造影所见和肾癌相似超声和 CT MRI 排泄性尿路造影可见肾外形增大, 肾盂肾盏变形伸长瘤体大, 残留肾组织少时, 病肾可不显影局部很少有钙化等, 可考虑本病诊断另外, 一旦明确的诊断, 便要进一步明确其局部及远处受累的范围, 并确定 Wilms 瘤的分期, 以便决定治疗方案鉴别诊断鉴别诊断包括肾盂积水肾囊性疾病肾上腺肿瘤血肿及与神经母细胞瘤等

5 1. 肾积水出现腹部肿块及腹胀, 但肿块呈囊性感, 随呼吸上下活动, 无明显贫血和消瘦静脉尿路造影显示肾盂肾盏扩张或患肾不显影 B 型超声显示大片液性暗区, 各液性暗区互相交通, 肾皮质变薄 CT 检查具有水样密度影和扩大的肾盂肾盏, 肾皮质变薄, 即可诊断为肾积水 MRI 检查可从横断像上, 也可从冠状像或矢状像上显示肾盂输尿管扩张积水情况放射性核素肾功能动态显像, 主要用于反映肾功能情况, 肾盂积水显示为肾盂肾盏位置和形态的放射性缺损区 2. 多囊肾表现为双侧腹部肿块, 其发病年龄较晚, 有蛋白尿等肾功能损害表现, 双肾区可触及囊性肿块, 随呼吸活动尿路 X 线平片一般无钙化 ; 尿路造影肾盂肾盏有多个弧形压迹, 或因受压而伸直拉长 B 型超声 CT 检查显示双肾影增大, 肾皮质为多发的大小囊肿所占据, 各个囊肿内的液体互不交通 3. 腹膜后神经母细胞瘤多发生于婴幼儿, 表现为腹部肿块但病程发展迅速尿路造影 B 型超声 CT 检查显示肾脏受压移位, 但肾盂肾盏形态无改变 4. 腹膜后畸胎瘤腹部肿块与其相似但肿瘤生长缓慢, 全身情况好尿路 X 线平片常见不规则钙化斑, 影像学检查显示肾受压移位, 肾盂肾盏正常治疗 Wilms 瘤的治疗原则涉及外科放疗及化疗等多种方法, 可使多数患儿得以治愈, 即使有转移的患者也能获得良好效果因肾母细胞瘤对放疗及化疗敏感, 故手术配合放射及化学治疗可显著提高手术生存率瘤体较大者, 术前放疗使瘤体缩小有利于手术, 可用长春新碱做术前准备肾母细胞瘤综合治疗 2 年, 生存率达 60%~94%,2~3 年无复发认为已治愈双侧肾母细胞瘤可行双侧肿瘤切除术, 并辅以放疗化疗成人肾母细胞瘤预后较差, 化疗方法同小儿 1. 外科手术治疗早期经腹行肾切除术, 经腹途径及应用 Chevron 切口为切除肾脏的较好方法腹腔需完全暴露, 特别注意患肾对侧肾脏局部及主动脉旁淋巴结未受累肾脏需小心触摸探查及切开肾筋膜观察有无转移病灶, 若有转移灶应作病灶切除或部分肾切除在松解原发肿瘤时, 应先结扎肾蒂结扎前肾静脉需触摸, 排除有无瘤栓另外, 避免在松解时造成肿瘤破裂, 因

6 许多 Wilms 瘤的质地软而脆, 手术中发生肿瘤散落使预后变差肿瘤散落可通过全腹腔治疗预防局部腹部复发一侧肾脏肾筋膜及同侧肾上腺以及局部淋巴结整块切除若肿瘤与邻近器官粘连, 如脾胰尾或腰肌, 可与肿瘤一并切除, 又若肿瘤侵犯重要器官如十二指肠胰腺或肠系膜根部, 则只能做活检后决定手术范围 2. 放射治疗 Wilms 瘤系放射反应敏感性肿瘤, 手术后加放疗可改善疗效, 但术前较少做放疗尤其 <2 岁的患儿不需做肿瘤前放疗,2 岁以上的患儿放疗有利 Ⅰ 期分化良好肿瘤不做术后放疗, 分化不好者肿瘤术后 1~3 天开始照射 Ⅱ Ⅲ 期者照射手术区 2Gy,Ⅲ 期有腹内扩散者全腹照射如有残余肿瘤, 局部增加 5~10Gy 1 岁以内照射 10Gy, 过量可能影响脊柱发育一般不主张对 1 岁以内婴儿进行放和化疗 3. 化学疗法化疗提高 Wilms 瘤生存率有明显作用放线菌素 D 及长春新碱均属有效药物化疗可使肿瘤体积缩小, 减少肺转移及提高生存率最敏感的药物为长春新碱和放线菌素 D, 两药联合效果更佳亦可采用多柔比星 ( 阿霉素 ) 和环磷酰胺放线菌素 D 15μg/(kg d), 共 5 天, 较理想的剂量可为每 3 周 1.2mg/m 第 6 周和 3 个月重复此后每 3 个月重复至第 15 个月有恶心呕吐腹泻口腔炎脱发骨髓抑制等副作用长春新碱 :1.5mg/m, 每周 1 次, 共 8~10 次, 以后在放线菌素 D 疗程前后 1 周重复可出现周围神经损害肌腱深反射消失脱发骨髓抑制红细胞生成等毒性反应环磷酰胺 :10mg/(kg d), 共 3 天, 每 6 周重复 1 次多柔比星 ( 阿霉素 ):20mg/m,1 次 /d, 共 3 天, 每 3 个月重复与放线菌素 D 交替进行除具有类似放线菌素 D 毒副作用外, 对心脏亦有毒性反应 Ⅰ 期采用放线菌素联合长春新碱半年, 分化不良者同时用多柔比星 ( 阿霉素 ) 其他期以三药联合较好总之, 化疗的应用已改变了 Wilms 瘤的生存率在普遍应用化疗前, 患者生存率在 25%~40% 目前手术结合化疗的治愈率为 86% 以及 80% Wilms 瘤可通过手术放疗及化疗治愈

7 4. 转移灶治疗肺转移局部照射 12Gy, 肝转移 30Gy, 照射 3~4 周, 同时需三药联合化疗双侧肾胚胎瘤, 可同时或先后发病, 一般不主张双肾切除后行肾移植, 因其预后不比肿瘤单纯切除配合放化疗效果好预后许多因素影响预后, 最重要者为组织病理学改变 Wilms 瘤的组织病理学分为有利与不利两类前者为高分化肿瘤, 后者为中低分化病变伴肉瘤样成分高分化肿瘤占 90%, 治愈率 85%~90%; 而中低分化肿瘤占 10%~15%, 治愈率为 25% 其他影响预后因素包括肿瘤体积大小包膜侵犯淋巴结或远处转移及集合系统或血管侵犯预防本病属恶性肿瘤, 病因不明确, 目前无有效预防措施