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1 检验医学 8 年 月第 33 卷第 期 Laboratory Medicine,January 8,Vol. 33,o. 3 文章编号 :673-86(8)-3-6 中图分类号 :R6.6 文献标志码 :A DOI :.3969/j.issn 自身免疫性疾病患者及健康体检者自身 相关实验室指标分析 陈水绵, 俞翀曌, 李恩灵, 朱昊明, 陆靖波, 郑冰 ( 上海交通大学医学院附属仁济医院检验科, 上海 7) 摘要 : 目的探讨抗核 (AA) 等相关实验室指标检测结果的差异对于不同自身免疫性疾病 (AID) 的鉴别诊断价值 方法回顾性分析 95 例 AID 患者 AA 抗可提取核抗原(EA) 抗双链 DA(ds- DA) 和抗核小体 (uc) 检测结果以及 33 名健康体检者的 AA 核型 分布 组间比较采用 t 检验 中位数检验, 相关性分析采用 pearman 相关分析, 诊断效能评估采用受试者工作特征 (ROC) 曲线分析 结果原发性胆汁性肝硬化 (PBC) 自身免疫性肝炎(AI) 患者 AA 核型以混合型及胞浆颗粒型为主, 其他 AID 以均质型 核颗粒型 混合型为主 ; 强直性脊柱炎 (A) 类风湿性关节炎(RA) 炎症性肌炎 (IM) 患者 AA ( 中位数 ) 6, 其余 AID 患者以高 ( 3) 为主 系统性红斑狼疮 (LE) 患者 AA 与抗 ds-da 呈正相关 (r=.39,p<.); 成人 LE 组 (898 例 ) 女性占比及 AA 抗 ds-da 抗 uc 抗尿嘧啶 低分子量核糖核蛋白 (URP) 阳性率明显高于小儿 LE 组 (3 例,P<.) ROC 曲线分析显示, 当 AID 组和健康体检组 AA 分别为 8 6 时,AA 的敏感性分别为 97.% 8.%, 特异性分别为 38.7% 8.8% 结论不同 AID 患者 AA 阳性率和存在差异, 通过某些特殊核型分析可为 AID( 如 PBC/AI) 的诊断提供重要依据 LE 患者中 AA 与抗 ds-da 呈正相关 建议将 AA 8 6 分别作为健康体检筛查和 AID 诊断的临界值 关键词 : 抗核 ; 自身免疫性疾病 ; 健康体检人群 ; 儿童系统性红斑狼疮 Autoantibody-related parameters in patients with autoimmune diseases and healthy subjects CE huimian,yu Chongzhao,LI Enling,ZU aoming,lu Jingbo,ZEG Bing. (Department of Clinical Laboratory,Renji ospital,hanghai Jiaotong University chool of Medicine,hanghai 7,China) Abstract:Objective To investigate the roles of anti-nuclear antibody (AA) and other related parameters for the diagnosis of different autoimmune diseases (AID). Methods A total of 95 AID patients were enrolled and studied retrospectively. AA and anti-extractable nuclear antigen (EA),anti-double-stranded DA (ds- DA) and anti-nucleosome (uc) antibodies were determined. Totally, 33 healthy subjects were enrolled for AA karyotypes and titer distribution. The results were collected and analyzed by t test and non-parameter test, pearman correlation analysis was used,and receiver operating characteristic (ROC) curve was used for evaluating diagnostic efficiency. Results The major patterns in primary biliary cirrhosis (PBC) and autoimmune hepatitis (AI) were mixed type and cytoplasmic granules for AA karyotypes,but there were homogenous, speckled and mixed patterns in other AID as well. Patients with ankylosing spondylitis (A),rheumatoid arthritis (RA) and inflammatory myositis (IM) had titer (median) 6,and other AID patients had high titer( 3). For systemic lupus erythematosus (LE) patients,the titers of AA were positively correlated with anti-ds-da antibody (r=.39,p<.). In adult LE group (898 cases),the proportion of females,aa and anti-ds-da antibody,anti-uc antibody and anti-uracil- low molecular weight ribonucleoprotein(urp) antibody positive rates were higher than those in pediatric LE group (3 cases,p<.). When the titer was 8,the sensitivity was 97.%,and the specificity was 38.7%. When the titer was 6,the sensitivity was 8.%,and the specificity was 8.8%. Conclusions The positive rates and titers of AA have difference among patients with different AID. ome 基金项目 : 国家自然科学基金 - 青年科学基金项目 (86853); 上海市医药卫生发展基金会优秀青年临床医技人才计划 (6-); 上海市卫生和计划生育委员会青年科研项目 (3Y9) 作者简介 : 陈水绵, 女,988 年生, 学士, 技师, 主要从事临床免疫学检验工作 通信作者 : 郑冰, 联系电话 :-5388

2 3 检验医学 8 年 月第 33 卷第 期 Laboratory Medicine,January 8,Vol. 33,o. special karyotype analysis can provide a reference for the diagnosis of AID. AA titer is positively correlated with antids-da antibody in patients with LE. The titers of AA ( 8 and 6)could be used for health examination screening and AID diagnosis. Key words:anti-nuclear antibody;autoimmune disease;ealthy subject;pediatric systemic lupus erythematosus 自身在自身免疫性疾病 (autoimmune disease,aid) 的诊断与鉴别诊断 病情监测 疗效观察及发病机制研究等方面有重要作用 抗核 (anti-nuclear antibody,aa) 是抗细胞内所有抗原成分的自身的总称, 以 IgG 型为主 随着分子免疫学的发展, 抗可提取核抗原 (extractable nuclear antigen,ea) 的检测也已应用于多种 AID 的诊断 [-] 对 AID 的深入研究发现, 一些 AID 如类风湿性关节炎 (rheumatoid arthritis,ra) 系统性红斑狼疮 (systemic lupus erythematosus,le) 等有一定的 潜伏期 [3], 在健康人群中也有一定的阳性率, 故而对 AID 患者与健康人群进行区分对临床诊断非常重要 本研究通过大样本分析 AID 确诊患者血清 AA EA 抗双链 DA (ds-da) 等自身水平, 以探讨 AA 相关实验室检测结果对临床的指导作用 材料和方法. 研究对象选取上海交通大学医学院附属仁济医院 6 年 3 9 月就诊 符合美国风湿病学会及肝病学会诊断标准的 LE 患者 例 RA 患者 8 例 干燥综合征 (jögren syndrome,) 患者 55 例 炎症性肌病 (inflammatory myositis,im) 患者 5 例 原发性系统性硬皮病 (primary systemic sclerosis,p) 患者 例 强直性脊柱炎 (ankylosing spondylitis, A) 患者 36 例 混合型结缔组织病 (mixed connective tissue disease,mctd) 患者 7 例 原发性胆汁性肝硬化 (primary biliary cirrhosis,pbc) 患者 57 例 自身免疫性肝炎 (autoimmune hepatitis, AI) 患者 37 例, 共 95 例患者, 设为 AID 组 ; 33 名健康体检者来自上海交通大学医学院附属仁济医院体检中心, 被检测人群无现有临床症状 无严重疾病史 ( 如癌症 传染病 糖尿病等 ) 排除孕期妇女 AID 组年龄 (.±6.3) 岁, 男 5 例 女 65 例 ; 健康体检组年龄 (8.3±.) 岁, 男 名 女 989 名. 方法 AA 采用 IOVA 间接免疫荧光法检测试剂盒在 Quanta lyser 免疫分析系统 ( 西班牙 BIOKIT..A 公司 ) 及 IOVA View 全自动免疫荧光显微镜上检测, 判为阳性 EA 采用免疫斑点法试剂盒 ( 德国 Euroimmun 公司 ) 在 BlotOne 免疫印迹仪 ( 德国 Euro 公司 ) 上检测, 包被的特异性有抗 m 抗尿嘧啶 低分子量核糖核蛋白 (uracil- low molecular weight ribonucleoprotein,urp) 抗 A- Ro6 抗 B 抗 Rib-P 抗 cl- 7 和抗 Jo- 抗 ds-da ( 试剂盒由爱尔兰 Trinity Biotech Plc 公司生产 ) 与抗核小体 (nucleosome,uc) ( 试剂盒由德国 Euroimmun 公司生产 ) 采用酶联免疫法在 print XL 仪器 ( 德国 Euroimmun 公司 ) 上检测, 临界值分别为 77. IU/mL 和 RU/mL, 样本吸光度 (A) 值 / 标准品 A 值. 样本检测严格按照试剂盒说明书进行.3 统计学方法采用 P 6. GraphPad Prism 5. 软件进行统计分析 正态分布数据以 x±s 表示, 采用 t 检验分析 非正态分布数据采用中位数 ( 四分位数 ) 表示, 用中位数检验进行分析 相关性采用 pearman 相关性分析, 指标的诊断效能采用受试者工作特征 (receiver operating characteristic, ROC) 曲线分析 以 P<.5 为差异有统计学意义 结果. AID 组 AA 阳性率及主要核型分析 AID 组 AA 阳性率为 88.%( 68/ 95) 核型检出以均质型 [37.8%(7/ 95)] 核颗粒型 [3.9%(67/ 95)] 混合型[8.8% (68/ 95)] 为主, 其中混合型主要为核颗粒 / 胞浆颗粒 [3.95%(5/68)] 均质/ 胞浆颗粒 [.3%(9/68)] 核膜/ 胞浆颗粒混合 [.7% (8/68)], 前 种混合型可见于各种 AID, 核膜 / 胞浆颗粒多见于 AI PBC 见表

3 检验医学 8 年 月第 33 卷第 期 Laboratory Medicine,January 8,Vol. 33,o. 33 表 不同 AID 患者 AA 核型分布 [ 例 (%)] 组别 例数 AA 核型均质型核颗粒型混合型胞浆颗粒型着丝点型核仁型其他型 AA 阴性 LE 组 6(.6) 396(39.6) 7(7.) 8(.8) (.) 5(.5) 6(.6) (.) RA 组 8 (9.3) 55(3.5) (.7) (.5) 7(.7) 7(.7) (.) 3(7.7) 组 55 9(9.) 38(5.) 9(7.5) 6(.) (7.8) (.8) (.8) 9(7.5) IM 组 5 7(3.) (8.5) (.) 5(9.3) (7.) (.9) 6(9.6) P 组 9(.5) 7(7.5) 5(.5) (5.) 7(7.5) 3(7.5) (.5) 6(5.) A 组 36 7(9.) (5.6) (.8) 6(7.) MCTD 组 7 (5.9) 5(88.) (5.9) PBC 组 57 (7.) 9(5.9) (35.) (.8) (3.5) (.8) AI 组 37 3(6.) 7(8.9) 3(8.) (.8) 合计 95 7(37.8) 67(3.9) 68(8.8) 68(3.6) 59(3.) (.) (.) (.6) 注 : 其他型包括纺锤体 核膜 中心粒 抗增殖细胞核抗原 高尔基体 胞浆纤维型. AID 患者的 AA 分布 AID 患者 AA ( 中位数 ) 为 3, 其中 A ( 8 ) R A ( 6 ) I M ( 6) 患者 AA ( 中位数 ) 6, 其余 AID 患者均以高 ( 3) 为主 AA 主要核型 ( 中位数 ) 分别是均质型 3 核颗粒型 6 混合型 3 胞浆颗粒型 3 着丝点型 3 见图 图 LE RA IM P A MCTD PBC AI 图 不同 AID 患者 AA 的 ( 中位数 ) (a) p PCA 5 (b) M Cy 5 Cy p (c) C G Cy (d) (e) (f) 5 5 p 5 5 M (g) 注 :(a)le;(b);(c)ra;(d)im;(e)p;(f)mctd;(g)ai;(h)pbc; 为均质型 ; 为核颗粒型 ; 为丝点型 ; 为胞浆颗粒型 ; 为核仁型 ;p 为纺锤体型 ;PCA 为抗增殖细胞核抗原型 ; 为混合型 ;M 为核膜型 ;Cy 为胞浆 纤维型 ;C 为中心粒型 ;G 为高尔基体型 ;L 为溶酶体型 ; 为中位数线 ;I 为四分间距线图 不同 AID 患者核型分布 L M (h)

4 3 检验医学 8 年 月第 33 卷第 期 Laboratory Medicine,January 8,Vol. 33,o..3 风湿类 AID 患者相关自身检出情况 8 例确诊风湿类 AID 患者血清各种自身抗 体检出率差异明显,EA 谱中检出率居前 3 位的 依次为抗 A-Ro6 (.9%) 抗 URP (9.%) 抗 B (.8%) AA EA 谱阳 性符合率为 5.%(96/ 8) 见表 组别 例数 抗 m LE 组 78 (96.3) RA 组 8 (.) 组 55 (.) A 组 3 MCTD 组 7 (.) IM 组 5 P 组 5 合计 8 8 (.5) 抗 URP 3 (87.) (.) 9 (5.5) 6 (.6) (.6) (.) 37 (9.) 表 不同风湿类 AID 患者相关自身的检出情况 [ 例 (%)] 抗 A-Ro6 55 (68.) (5.) 77 (3.9) (.) 6 (.8) 8 (.) 3 (.) 7 (.9) EA 谱 抗 B 3 (57.9) (.) 73 (37.) (.5) (.) (.) 95 (.8) 抗 cl-7 (.) 6 (6.) (.6) 抗 Jo- (8.) 3 (7.3) 6 (5.5) (.6) 抗 Rib-p 78 (9.8) (.) 5 (5.9) 85 (.7) 注 : 合计括号内的百分数为阳性数 / 总例数 ; 其他组别括号内的百分数为阳性数 / 总阳性数 抗 ds-da 53 (9.) (.8) 6 (5.) (.) 3 (.6) 98 (7.5) 抗 uc 33 (9.8) 9 (.7) (3.3) 5 (.5) (.3) (.3) 33 (8.) AA 96 (6.) 95 (8.5) 36 (.8) (.6) 7 (.) 38 (.) 3 (.) 59 (87.9) EA 657 (7.) 6 (5.) 8 (9.7) (.) 6 (.7) 8 (.9) (.) 96 (5.). LE 患者 AA 与抗 ds-da 的相关性分析 例确诊 LE 患者 AA 与抗 ds- DA 呈正相关 (r=.39,p<.), 抗 ds- DA 阳性率为 5.5%(53/ ) 抗 ds- DA 阳性 阴性组 ( 中位数 ) 分别为 6 和 3 (P=.); 按核型分类, 仅核颗粒型 均质型 AA ( 中位数 ) 差异有统计学意义 (P=.) 见图 3 AA 5 5 核颗粒型 * * 均质型 着丝点型 胞浆颗粒型 胞浆纤维型 混合型 注 :* P=.; 为阳性组 ; 为阴性组图 3 抗 ds-da 阴性 阳性的 LE 患者 AA 的分布.5 小儿 LE 与成人 LE 自身阳性率的差异 在 例 LE 患者中成人 898 例 ( 年龄 7~88 岁 ), 小儿 3 例 ( 年龄 ~6 岁 ) 成人 LE 组与小儿 LE 组 AA ( 中位数 ) 分别 为 6 和 3 (P=.) 见图 组间 女性占比及 AA 抗 URP 抗 ds-da 抗 uc 阳性率差异有统计学意义 (P<.5) 见表 3 各占总阳性比例 (%) AA 注 : 成人 ; 小儿图 成人 LE 与小儿 LE 患者 AA 的分布

5 检验医学 8 年 月第 33 卷第 期 Laboratory Medicine,January 8,Vol. 33,o. 35 LE 患者 例数 表 3 小儿 LE 与成人 LE 患者自身水平的比较 [ 例 (%)] 一般情况 EA 谱抗 性别 ( 女 ) 成人组 (9.8) 小儿组 3 8 (77.7) 年龄 ( 岁 ) 38.± ±.9 抗 m 66 (7.3) (.7) 抗 URP 83 (3.5) 9 (8.5) 抗 A- Ro6 6 (5.) (.7) 抗 B (.) (.7) 抗 cl-7 (.5) 抗 Jo- (.) (.7) 抗 Rib-p 69 (7.7) 9 (8.7) ds-da (7.) 3 (3.) 抗 uc 89 (3.) (3.6) AA 867 (96.5) 9 (9.3) P 值 健康体检者 AA 核型与分析 33 名健康体检者 AA 阳性率为.8% (568/ 33), 主要核型为均质型 [.8% (3/568)] 核颗粒型 [37.%(/568)] 核仁型 [6.9%(39/568)], ( 中位数 ) 为 8 高组 ( 3,.9%) 和低 组 ( ~ 6,99.%) 女性占比分别为 76.3% 和.6%(P=.) A I D 组和健康体检组 A A ( 中位 数 ) 分别为 3 8(P=.), 对 组的 AA 进行 ROC 曲线分析, 当 分别为 8 6 时,AA 的敏感性分 别为 97.% 和 8.%, 特异性分别为 38.7% 和 8.8% 见图 5 敏感性 注 :ROC 曲线下面积为.873,95% 可信区间为.857~.888, P<. 图 5 AID 组与健康体检组 AA 的 ROC 曲线 3 讨论 特异性 自身是诊断 AID 的重要依据, 每种 AID 都伴有特征性的自身谱 以往报道的结果 多为小样本研究, 且各学者报道也存在较大的 差异 本研究通过大样本分析了不同自身 在不同 AID 中的差异及健康人群 AA 的检出情 况, 结果显示 AID 组 AA 阳性率为 88.%, 与文 [] 献报道基本一致, 其中均质型在 LE RA P 及核颗粒型在 MCTD 中的阳性率高于其 他核型, 这与各疾病特异性靶抗原的抗 ds-da/ uc 抗 A/B 抗 URP 等在 ep- 细 胞内荧光染色位置具相关性有关 [5-7] ;RA 中 AA 阳性率高达 7.3%, 且以均质型为主, 与文献 [8] 报道较为一致,RA 患者中检出抗 ds-da 抗 体 (.8%) 抗 m (.%), 可能与上 海交通大学医学院附属仁济医院就诊患者疾病 复杂性相关, 部分患者并发 LE;PBC AI 核 型以混合型 胞浆颗粒型阳性率较高, 主要与 PBC AI 血清中常见的特异性抗线粒体 gp sp 抗平滑肌等靶抗原阳性有 关 [9], 说明通过某些特殊核型分析可为 AID( 如 PBC/AI) 诊断提供重要依据 各类 AID 患者 AA ( 中位数 ), 除 A ( 8) RA( 6) IM( 6) 外, [] 以高 ( 3) 为主, 与周仁芳等的 大样本研究结果相符 RA 患者可检出低 AA, 主要原因可能为 RA 的特异性如抗角 蛋白主要识别食管上皮细胞的丝集蛋白 [], 故少见以 ep- 细胞为基质的 AA 呈高阳 性 ; 另一种可能的原因是 AID 的发病机制复杂, 每种 AID 都可产生各种不同种类或不同亲合力 的自身, 造成某些 AID 以低 AA 检出 为主, 有文献报道 A 患者 AA 阳性率在 8% 左 右, 且以低为主 [6], 与本研究结果一致 因 此, 在诊断 A RA IM 时 AA 的参考意 义不大 目前有关 AA 核型 与病情活动的相 关性报道比较少, 本研究发现 LE 患者抗 ds-da 阳性组的 AA ( 中位数 ) 明显高于抗 ds-da 阴性组 (P<.),AA 也与 可作为病情监测指标的抗 ds-da 呈正相关 (r=.39,p<.) 小儿 LE 在很多方面与成 人 LE 相似, 但小儿 LE 临床表现多样 严重程 度相差悬殊, 该疾病病因不明确 有文献报道抗

6 36 检验医学 8 年 月第 33 卷第 期 Laboratory Medicine,January 8,Vol. 33,o. A 抗 B 属于 IgG 型自身, 可经 过胎盘屏障进入胎儿的血液循环, 与胎儿或新生 儿狼疮发生相关 [] 本研究小儿 LE 组女性占比 [] 明显少于成人 LE 组 (P<.), 与尧雨根的 研究结果相符 ; 成人 LE 组 AA 抗 ds-da 抗 体 抗 uc 抗 URP 阳性率明显高于 小儿 LE 组 (P<.5), 可能与小儿起病隐匿 疾病初期血清 AA 少, 医学技术的进步和人们健 康意识的提高, 早在发病前确诊等有关 AA 在 健康人群 呈弱表达, 在一定程 度上干扰了 AID 的早期诊断 在本研究健康体 [3] 检人群中 AA 阳性率为.8%, 与钱培新等 报道的 3.5% 相近, 而 AA 在健康人群中的阳 性率会随着年龄增加而升高,7 岁以上的老年 人 AA 阳性率可达.3% [] 目前 AA 阳性滴 度临界值仍存在较大的争议, 国内缺乏统一的 稀释系统和标准化报告程序 同时, 自身 检测的敏感性和特异性往往相悖, 因此临 界值的设定很重要, 而实际应用中根据不同的 检测目的, 可能需要设定不同的临界值 本研 究对 AID 组与健康体检组 AA 的诊断效能 进行 ROC 曲线分析, 结果显示 8 敏感性 (97.%) 好, 特异性 (38.7%) 差, 适合健康 体检筛查 ; 6 敏感性 (8.%) 特异 性 (8.8%) 均较为理想, 适合疾病辅助诊断 通过本次分析, 了解不同 AID 患者 AA 核 型 分布情况, 风湿类 AID 以均质型 核 颗粒型为主, 消化类 AID 则以混合型和胞浆颗 粒型为主, 除 A RA IM 外, 其他 AID 均以高 ( 3) 为主, 说明通过某些特殊核 型分析可为 AID( 如 PBC/A) 的诊断提供重要 依据 ;LE 患者中 AA 与抗 ds-da 呈 正相关, 临床应重视 AA 核型和的临床价 值 另外, 临床可将 6 作为 AA 阳性临界 值, 而 8 适合用于健康体检筛查 [] 参考文献 ZAFRIR Y,GILBURD B,CARRACO M G, et al. Evaluation of an automated chemiluminescent immunoassay kit for antinuclear antibodies in [] [3] [] [5] [6] [7] [8] [9] [] [] [] [3] [] autoimmune diseases[j]. Immunol Res,3,56 (-3):5-56. ALMOGRE A,AKOOR Z,AAATO R M,et al. Autoantibody detection:prevailing practices at a tertiary care hospital in Riyadh[J]. Clin Lab,,6(): AVOUAC J,GOEC L,DOUGADO M. Diagnostic and predictive value of anti-cyclic citrullinated protein antibodies in rheumatoid arthritis:a systematic literature review[j]. Ann Rheum Dis,6,65(7): 周仁芳, 胡朝军, 张蜀澜, 等. 临床标本抗核 65 例检测结果回顾性分析 [J]. 中华检验医学杂志,9,3(): 詹文丽, 李立新, 黄卓春, 等. 种检测系统测定抗核谱的一致性分析 [J]. 检验医学,6,3 (): 黄静芳, 徐红星. 系统性红斑狼疮患者抗核检测结果分析 [J]. 检验医学,,7(): 李正, 陈杰, 袁文娟, 等. 抗核核型分布及核型与特异性相关性分析 [J]. 标记免疫分析与临床,3,(6): ZOU Y,TA L,QUE Q,et al. tudy of association between LA-DR and DR53 and autoantibody detection in rheumatoid arthritis[j]. J Immunoassay Immunochem,3,3():6-33. 李晔, 刘兵兵, 刘旭, 等. AA 和自身免疫性肝病相关检测在自身免疫性肝病诊断中的价值 [J]. 中外医学研究,3,(3):6-66. YOUG B J,MALLYA R K,LELIE R D,et al. Anti-keratin antibodies in rheumatoid arthritis [J]. Br Med J,979,(68): PAZA F,ALCARO M C, PETRELLI F,et al. A novel DA/histone peptide complex detects autoantibodies in systemic lupus erythematosus sera[j]. Arthritis Res Ther,6,8():. 尧雨根. 儿童与成人系统性红斑狼疮的临床特点比较 [J]. 海南医学,,3():8-85. 钱培新, 王蕾. 健康体检人群中抗核的年龄及性别分布状况研究 [J]. 海南医学,5,6 ():-. 曾东良, 姜焕好. 自身检测作为体检体检项目的预警价值 [J]. 检验医学与临床,, (9):6-63. ( 收稿日期 :7-3-) ( 本文编辑 : 姜敏 )

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