世界中医药 2018 年 8 月第 13 卷第 8 期 2075 的摄取和利用从而改善胰岛素抵抗国外学者对 38 项随机对照试验的荟萃分析 ( 包含 3495 例 PCOS 患者 ) 表明, 二甲双胍既能够降低 PCOS 患者 20%~ 25% 的雄激素水平, 又能改善胰岛素抵抗和减轻体重, 但对

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勋续司
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1 ＷＯＲＬＤＣＨＮＥＳＥＭＥＤＣＮＥＡＶ３Ｎ７多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗的中西医治疗进展何慧高敬书张多加张世科姜若文吴效科黑龙江中医药大学哈尔滨黑龙江中医药大学附属第一医院妇科哈尔滨摘要多囊卵巢综合征ＰＣＯＳ是妇科常见的生殖内分泌紊乱疾病患者一般因月经失调闭经不孕等就诊胰岛素抵抗Ｒ是其发病的中心环节也是ＰＣＯＳ远期并发症的重要因素因此多囊卵巢综合征胰岛素抵抗ＰＣＯＳＲ的治疗在整个诊治过程中尤其重要现在Ｐｍ和中国知网中检索了近几年ＰＣＯＳＲ的常用治疗方法包括运动饮食疗法西药中医中药针灸等方法且不同疗法各有所长现作一综述以期为临床医师的诊治提供更多思路关键词多囊卵巢综合征胰岛素抵抗中西医治疗西药中药针刺耳穴心理治疗ＰＴＣＭＷＭＴｍＰＯＳｍｗＲＨＨＧＪＺＤＺＳｋＪＲｗＷＸｋＨＵＣＭＨＣＤｍＧＦＡＨＨＵＣＭＨＣＡＰｍＰＣＯＳｍｍＰｗＰＣＯＳｍｍＲｍｍｍＴｍＰＣＯＳＲｍｍｍｍｍｍｍＰＣＯＳＲＰＭＣＮＫｍｗｘＷｍＣｍＫＷＰｍＣＷＭｍＷｍＴＣｍＡＡＰ中图分类号ＲＲ７文献标识码Ａ３９９７３７多囊卵巢综合征ＰＯＳｍＰ绍据其临床症状可参照不孕月经后期闭经ＣＯＳ是妇科常见的生殖功能障碍合并糖代谢异常等证候诊治现检索了近几年ＰＣＯＳＲ的不同治疗的内分泌紊乱疾病其病因不明多见于青春期和育方法发现中西医疗法各具优势特作一综述以指龄期女性发病率高达临床主要是以不孕肥胖月经稀发闭经痤疮黑棘皮症等多种表导临床治疗运动饮食疗法运动饮食疗法是肥胖型ＰＣＯＳＲ的一线疗法现的一种综合征胰岛素抵抗ＲＲ是其发病的重要机制据统计７的研究发现ＰＣＯＳ患者体重下降７便可改善Ｒ是指正常水平的胰岛素ＰＣＯＳ患者合并有ＲＲ状态甚至有望恢复自发排卵并受孕Ｍ不能促进葡萄糖的摄取和利用机体需要分泌更多等通过一项为期年的随机对照前瞻性研究发胰岛素来防止高血糖的发生这样就形成了高胰岛现通过增加运动与合理饮食来减低体重能降低素血症ＨｍＨＲ和Ｈ不仅是ＰＣＯＳ患者年内糖尿病及年内高血压的发病率ＰＣＯＳ发病的病理基础而且对远期并发症中也有重西药治疗要影响３有数据表明ＰＣＯＳ患者患型糖尿病等远期并发症的风险是常人的倍因此减轻Ｒ是ＰＣＯＳ治疗的核心中医学对ＰＣＯＳ和Ｒ并无介二甲双胍双胍类降糖药属于胰岛素增敏剂能够增加胰岛素与受体的结合并能抑制肝糖原合成抑制糖原分解与糖异生增加外周组织对葡萄糖基金项目黑龙江省教育厅７年度黑龙江省普通本科高等学校青年创新人才计划ＵＮＰＹＳＣＴ７黑龙江中医药大学科研基金项目７７年黑龙江省大学生创新创业训练计划项目作者简介何慧９９３女硕士研究生研究方向中医药治疗妇科相关疾病Ｅｍ９３７７ｑｑｍ通信作者高敬书９３女硕士研究方向大型临床科研项目管理与质控Ｅｍ７７９ｑｑｍ

2 世界中医药 2018 年 8 月第 13 卷第 8 期 2075 的摄取和利用从而改善胰岛素抵抗国外学者对 38 项随机对照试验的荟萃分析 ( 包含 3495 例 PCOS 患者 ) 表明, 二甲双胍既能够降低 PCOS 患者 20%~ 25% 的雄激素水平, 又能改善胰岛素抵抗和减轻体重, 但对月经改善不是很理想 [7] 2 2 噻唑烷二酮类药物过氧化酶增殖体活化受体 γ 激动剂, 能增强外周靶细胞 ( 肝细胞骨骼肌细胞脂肪细胞 ) 对胰岛素的敏感性, 从而改善高胰岛素血症, 常用药物为罗格列酮一项 Meta 分析比较了噻唑烷二酮药物 (TZDs) 与二甲双胍对 PCOS 的治疗效果, 结果显示,3 个月后,TZDs 在降糖方面优于二甲双胍 ;6 个月后, 二甲双胍组降低三酰甘油及体重指数水平更为明显, 但 2 组在降糖改善 IR 提高排卵率及妊娠率方面并无明显差异有动物实验显示,TZDs 对胎儿发育有致畸作用, 故限制了其在 PCOS 中的应用 [8] 2 3 其他降糖药阿卡波糖是一种新型口服降糖药, 在肠道内能竞争性抑制葡萄糖苷水解酶, 如麦芽糖酶异麦芽糖酶葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶的活性, 降低多糖及蔗糖分解成葡萄糖的速度, 使肠道对葡萄糖的吸收减缓, 从而降低餐后高血糖一项荟萃分析表明阿卡波糖能够降低 PCOS 患者的睾酮三酰甘油和极低密度脂蛋白并增加高密度脂蛋白, 但易导致胃肠道功能紊乱 [9] 2 4 奥曲肽奥曲肽是一种人工合成的药理作用与天然生长抑素相似的八肽衍生物, 但具有比生长抑素作用强且持久的优势其具有多种生理活性, 能够抑制胃酸胰酶胰高血糖素和胰岛素的分泌 [10] Gambineri 等用奥曲肽比较安慰剂治疗无排卵性 PCOS 患者, 结果奥曲肽不仅能够降低空腹胰岛素, 还能降低葡萄糖刺激的胰岛素水平, 改善 IR, 降低雄激素, 提高排卵率但近几年相关研究较少, 其疗效有待进一步研究西药在改善胰岛素抵抗方面作用迅速, 疗效肯定, 但某些药物不良反应较大, 在一定程度上使用受到了限制 3 中药治疗 3 1 辨证论治辨证论治是中医学的诊疗精髓现代医家普遍认为 PCOS 发病是由于肝脾肾等脏腑功能失调, 产生痰瘀等病理产物, 壅塞胞宫而形成的一组生殖代谢异常的综合征, 痰瘀胞宫是 PCOS IR 的核心机制中医各家根据证型制定不同 [11] 治法, 以改善 PCOS IR 刘迎萍等运用补肾活血法治疗 42 例肾虚血瘀型 PCOS IR 患者, 结果补肾化瘀方能够通过调节其内分泌水平, 改善胰岛素抵抗 [12] 刘敏和王惠兰以补肾化痰为大法治疗 39 例 PCOS IR 患者, 结果为补肾化痰方不仅能够改善 PCOS 患者的排卵功能, 还能通过改善下丘脑垂体卵巢轴功能, 而改善内分泌和糖脂代谢水平, 从而改 [13] 善胰岛素抵抗刘玲玲应用补肾疏肝调周中药可以有效降低 PCOS 患者雄激素水平, 改善胰岛素 [14] 抵抗状态王织针等根据辨证, 采用健脾调经方治疗脾虚痰湿型多囊卵巢综合征 30 例, 能明显降低 PCOS 患者的黄体生成素睾酮改善胰岛素抵抗, 促 [15] 进卵泡发育孙瑞琼等运用膈下逐瘀汤治疗气滞血瘀型 PCOS 患者 34 例, 结果显示 : 膈下逐瘀汤能够有效降低患者各项内分泌指标水平, 改善血管内皮功能, 降低血清雄激素和胰岛素水平 3 2 经方验方治疗现代医家结合时代背景, 将经典方剂创新性地运用于 PCOS 的治疗, 或者根据多年临床经验总结了一系列治疗 PCOS IR 的经验方, [16] 取得了良好的效果张丽芸和殷文俏运用桂枝茯苓丸结合西药治疗 PCOS 患者, 发现与单纯运用西药比较, 辅助使用桂枝茯苓丸更能显著改善 P [17] COS IR 及激素水平施燕用小柴胡汤加减治疗 PCOS 患者, 结果小柴胡加减可以降低 PCOS 患者雄 [18] 激素水平, 并能改善内分泌功能潘文等证实联合运用加味五苓散和补肾化瘀方能有效改善中心性肥胖型 PCOS 患者的卵巢功能, 调节内分泌, 改善胰 [19] 岛素抵抗以及降低雄激素鲁彩霞等观察导师侯丽辉教授运用自拟补肾化痰方 ( 药用 : 苍术茯苓丹参黄芪淫羊藿 ) 对 PCOS 患者的作用, 结果补肾化痰方在降低空腹血糖 60min 血糖 HOMA IR 和体重体重指数臀围腰围和黑棘皮评分方面优于二甲双胍组此外, 尚有动物实验研究作为理论支 [20] 撑刘颖等观察丹栀逍遥散对 PCOS 模型大鼠胰岛素抵抗的影响, 发现丹栀逍遥散能够显著降低 TG LDL 和 TC FINS HOMA IR 水平, 显著增高 HDL 水平, 抑制体重增长并减轻卵巢重量, 这表明丹栀逍遥散能够改善 PCOS 大鼠的胰岛素抵抗 3 3 中药调周疗法中药调周疗法是基于中医妇科理论, 在辨证论治基础上, 根据月经周期中阴阳转化消长节律和气血盈亏变化的规律而提出的一种治则该疗法普遍应用于临床, 对 PCOS IR 疗效显 [21] 著刘丽丽以温胆调周方 ( 药物 : 半夏陈皮茯苓枳实竹茹石菖蒲鸡血藤 ) 为基础, 根据月经周期变化, 于经前加桑寄生川续断巴戟天肉苁蓉温补肾阳, 经间加菟丝子鸡血藤桃仁红花牛膝等

3 2076 WORLDCHINESEMEDICINE August.2018,Vol.13,No.8 活血化瘀, 经后加枸杞山茱萸黄精何首乌补肾滋阴, 治疗 PCOS IR 患者 30 例, 结果显示温胆调周方能够显著降低 T LH 水平及胰岛素抵抗指数, 改善 [22] 胰岛素抵抗王丽丽和侯丽辉总结侯丽辉教授的多年经验, 在辨证施治基础上, 予以调周法治疗, 具体为经前期予右归丸加减以温肾助阳, 活血通经, 佐以滋阴 ; 经间期予左归丸配活血通络药加减以滋肾阴, 通血脉, 助排卵 ; 行经期予少腹逐瘀汤温经活血, 引血下行 ; 经后期予左归丸加减以滋肾助阳, 促进卵泡发育结果显示调周法能降低患者雄激素水平, 改善 IR, 调整月经周期, 恢复排卵以助孕 3 4 中药单体治疗中药单体是在中药现代化进程中, 运用中医药学与现代科学理论方法手段发现研制的现代中药近年来, 许多学者在临床和科学研究中发现中药单体治疗 PCOS IR 具有良好的疗 [23] 效 Li 等使用小檗碱治疗无排卵性 PCOS 女性 4 个月, 发现单独应用小檗碱可以增加正常体重的 P COS 女性的性激素结合球蛋白, 降低其血脂水平, 改善胰岛素抵抗此外, 动物实验也有研究 Huang [24] 等研究证实隐丹参酮能够通过激活胰岛素信号通路, 并调节葡萄糖转运蛋白和激素合成的酶来逆转由地塞米松诱导的雄激素过多和卵巢胰岛素抵抗大鼠模型, 为隐丹参酮治疗 PCOS 提供理论依据另一项动物研究证明葛根素能够增加糖尿病大鼠模型骨骼肌细胞上 μ 阿片受体的表达和磷酸化 [25], 升高了葡萄糖转运蛋白 4 的水平, 提高其对胰岛素的敏感性从而改善胰岛素抵抗, 可供临床治疗 PCOS [26] IR 参考李威等证实甘草次酸及水飞蓟宾能通过激活 PCOS IR 猪卵巢颗粒细胞 AMPK 途径, 降低 CYP17mRNA 的表达及分泌雄激素的能力, 从而改善胰岛素抵抗中医中药可以针对不同患者制定特异的治疗方案, 经过多年临床验证, 其治疗 PCOS IR 效果显著, 且不良反应较少, 易被患者接受, 但其作用机制有待进一步研究, 还不能被国际广泛认可 4 针灸治疗针刺是中医学的重要组成部分, 目前已逐渐运用到生殖内分泌领域, 尤其是治疗 PCOS 已成为国际研究的热点之一, 且具有一定优势现将近几年针刺治疗 PCOS 的方法介绍如下 4 1 单纯针刺单纯针刺治疗 PCOS IR 疗效显著 [27] Zheng 等将 86 例 PCOS 患者随机分成腹针组和二甲双胍组, 结果显示 2 组患者体重指数腰臀比多毛评分雄激素水平血糖血脂水平空腹胰岛素及胰岛素抵抗指数均显著降低, 月经频率和高密度脂蛋白均增加, 但针刺组在降低体重指数腰臂比改善月经频率方面显著优于二甲双胍组说明单纯针刺疗法在改善糖脂代谢紊乱及胰岛素抵抗状态方面更有优势, 且不良反应较少动物实验也证明针 [28] 刺改善 PCOS IR 疗效显著林莺等用针刺处理 PCOS IR 模型大鼠, 结果证明针刺在改善大鼠肥胖指数 FINS 含量及 HOMA IR 方面与二甲双胍组无明显差异 [29] 4 2 针刺联合电针郑艳华等探讨低频电针干预对 PCOS 大鼠氧化应激和糖代谢的影响, 对 30 只雌性 SD 大鼠进行研究, 结果显示与模型组比较, 低频电针组大鼠的血清雄激素空腹血糖空腹胰岛素胰岛素抵抗指数显著降低, 提示电针治疗能够调节 PCOS 大鼠的胰岛素敏感性, 改善胰岛素抵抗和 [30] 高胰岛素血症孔小娇观察电针对 PCOS 患者糖脂代谢的影响, 结果证明电针疗法可以改善 PCOS 患者体重指数 WC WHR FINS HOMA IR TG TC 及 T 水平, 恢复排卵, 改善月经周期, 改善糖脂代谢紊乱和胰岛素抵抗 4 3 针药结合许多临床研究都证实无论是结合中药还是西药, 针刺对改善 PCOS 患者的胰岛素抵 [31] 抗状态都有良好效果王晨晔等观察针刺 ( 选穴 : 气海关元中脘下脘外陵 ( 双 ) 水道 ( 双 ) 等 ) 联合苍附导痰汤加减 ( 黄芪法半夏陈皮苍术茯苓山药香附当归皂角刺川芎石菖蒲丹参荷叶淫羊藿等 ) 对肥胖型 PCOS 患者糖脂代谢及排卵率的影响, 治疗后患者体重指数 FINS FBG HOMA IR TC TG 及 LDL C 均显著降低, 且效果优于单纯 [32] 药物治疗李荔等用二甲双胍配合针灸 ( 取穴足三里关元三阴交中极子宫等 ) 治疗 PCOS 患者 6 个月, 结果针药并用能显著降低 PCOS 患者体重指数高雄激素血症及胰岛素抵抗, 提高排卵率及临床妊娠率, 效果优于针刺足及二甲双胍组 [33] 4 4 针灸并用段芳燕和曾科学用针刺 ( 取穴 : 气海关元三阴交 ( 双侧 ) 太溪 ( 双侧 ) 子宫 ( 双侧 ) 太冲 ( 双侧 ) 等 ), 再配合雷火灸, 治疗痰湿型 P COS 患者 30 例, 结果总有效率达 83 33%, 显著高于 [34] 对照组 60 00% 张彩荣和沈甜在卵泡期选穴足三里气海关元肾俞子宫等, 排卵期选取血海太冲合谷三阴交膈俞等, 行经期艾灸三阴交神阙穴, 在针刺基础上于神阙穴放置药饼进行艾灸, 结果显示针刺加隔药饼灸治疗 2 个月,PCOS 患者体重指数显著下降

4 世界中医药 2018 年 8 月第 13 卷第 8 期穴位埋线及穴位注射穴位埋线及注射是针刺手段的延伸和发展, 通过在穴位植入可吸收蛋白线, 对局部形成长效刺激, 与传统针刺比较, 治疗间隔时间更长, 刺激效应更持久,PCOS 患者更容易接 [35] 受, 依从性较好林莺运用穴位埋线疗法治疗对照模型组假埋线组及二甲双胍组, 发现穴位埋线能够显著调节 PCOS IR 模型大鼠的生殖内分泌水平, [36] 改善 IR 状态, 促进排卵王春凤采用穴位注射 HMG 法 ( 选穴关元气海子宫与中级 ) 对照肌内注射法, 治疗 PCOS 患者, 发现前法能够更好地调节患者的激素水平, 改善其内分泌紊乱 [37] 4 6 耳穴贴压李立楠等采用电针选穴子宫中极关元和三阴交, 配合王不留行籽耳穴贴压下丘脑脑垂体子宫卵巢内分泌等穴治疗 PCOS 患者, 结果联合治疗后患者 FSH LH HOMA IR 及 FIN 显著降低, 效果优于常规电针观察组针灸作为一种补充替代疗法, 在国际引起强烈反响, 除引起疼痛外基本无不良反应, 且操作简便, 省时省力, 节约成本, 越来越受到患者的青睐 5 心理疗法近年来, 越来越多临床研究发现 PCOS 患者除了常见的月经失调不孕肥胖等症状外, 一部分患者还存在抑郁倾向, 其患抑郁症的风险为正常人群的 3 倍 [38], 胰岛素抵抗可能是其发病因素之一 [39] Farel 和 Antoni [40] 研究发现在减轻 PCOS 患者的抑郁情况时, 其胰岛素抵抗的相关指标也随之改善因此, 临床医师应高度注重心理疏导对 PCOS IR 的作用综上所述,IR 是 PCOS 发病的中心环节, 现总结了近年来常用的治疗多囊卵巢综合征合并胰岛素抵抗的方法, 包括西医治疗中医辨证治疗周期疗法专方经验治疗中药单体治疗以及针灸治疗, 不同治法各具特色, 旨在为临床医师的提供更多治疗思路, 为患者制定个体化的治疗措施, 改善临床症状, 预防远期并发症, 得到最优化的治疗结果参考文献 [1]FauserBC,TarlatzisBC,RebarRW,etal.Consensusonwomen s healthaspectsofpolycysticovarysyndrome(pcos):theamsterdam ESHRE/ASRM Sponsored3rd PCOS ConsensusWorkshop Group [J].FertilSteril,2012,97(1):28 38.e25. [2]Cateau JonardS,DewailyD.Pathophysiologyofpolycysticovarysyn drome:theroleofhyperandrogenism[j].fronthorm Res,2013,40: [3]NaderpoorN,ShorakaeS,JohamA,etal.Obesityandpolycysticovary syndrome[j].minervaendocrinol,2015,40(1): [4]MoranLJ,MisoML,WildRA,etal.Impairedglucosetolerance,type 2diabetesandmetabolicsyndromeinpolycysticovarysyndrome:a systematicreviewandmeta analysis[j].hum ReprodUpdate,2010, 16(4): [5] 吴效科, 周珊英, 苏延华. 多囊卵巢综合征患者的胰岛素抵抗 [J]. 中华妇产科杂志,1999,34(11):698. [6]MoranLJ,BrinkworthG,NoakesM,etal.Efectsoflifestylemodifica tioninpolycysticovariansyndrome[j].reprodbiomedonline,2006, 12(5): [7]TangT,LordJM,NormanRJ,etal.Insulin sensitisingdrugs(met formin,rosiglitazone,pioglitazone,d chiro inositol)forwomen with polycysticovarysyndrome,oligoamenorhoeaandsubfertility[j].co chranedatabasesystrev,2010(1):cd [8]LiXJ,YuYX,LiuCQ,etal.Metforminvsthiazolidinedionesfortreat mentofclinical,hormonalandmetaboliccharacteristicsofpolycystic ovarysyndrome:ameta analysis[j].clinendocrinol(oxf),2011,74 (3): [9]ZhangYY,HouLQ,ZhaoTY.Efectsofacarboseonpolycysticovary syndrome:ameta analysis[j].expclinendocrinoldiabetes,2014, 122(6): [10]GambineriA,PatonL,DeIasioR,etal.Eficacyofoctreotide LAR indietingwomenwithabdominalobesityandpolycysticovarysyn drome[j].jclinendocrinolmetab,2005,90(7): [11] 刘迎萍, 潘文, 刘国安. 补肾化瘀方治疗多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗月经稀发 42 例 [J]. 中国中医药现代远程教育,2016,14 (16): [12] 刘敏, 王惠兰. 补肾化痰方治疗肾虚痰湿型多囊卵巢综合征临床研究 [J]. 四川中医,2015,33(3): [13] 刘玲玲. 补肾疏肝调周法治疗多囊卵巢综合征高雄激素血症的临床观察 [D]. 哈尔滨 : 黑龙江中医药大学,2015. [14] 王针织, 杨文, 蔡勤华, 等. 健牌祛痰利湿法治疗多囊卵巢综合征高雄激素血症 30 例 [J]. 内蒙古中医药,2017,36(5):3 4. [15] 孙瑞琼, 赵侠, 邹余粮, 等. 小剂量二甲双胍联合血府逐瘀丸对多囊卵巢综合征不孕女性糖代谢相关指标影响研究 [J]. 河北医学,2016,22(7): [16] 张丽芸, 殷文俏. 桂枝茯苓丸辅助治疗对 PCOS 伴胰岛素抵抗患者的影响 [J]. 中药材,2016,39(7): [17] 施燕. 小柴胡汤加减治疗多囊卵巢综合征 40 例临床观察 [J]. 浙江中医杂志,2011,46(2): [18] 潘文, 张翌蕾, 许彩凤. 补肾化瘀方合五苓散加减治疗中心性肥胖型 PCOS 临床观察 [J]. 新中医,2016,48(2): [19] 鲁彩霞, 苑程鲲, 侯丽辉. 补肾化痰方治疗胰岛素抵抗 PCOS 的临床研究 [J]. 中医药学报,2015,43(6): [20] 刘颖, 邢福祺, 张丽华, 等. 丹栀逍遥散调控多囊卵巢综合征大鼠胰岛素抵抗的作用机制 [J]. 实用医学杂志,2012,28(17): [21] 刘丽丽. 温胆调周方治疗多囊卵巢综合征疗效观察 [J]. 山西中医,2017,33(5): [22] 王丽丽, 侯丽辉. 调周法治疗多囊卵巢综合征 [J]. 吉林中医药, 2014,34(3): [23]LiL,LiC,PanP,etal.ASingleArmPilotStudyofEfectsofBer berineonthemenstrualpatern,ovulationrate,hormonalandmeta

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